ANAMNESE

A primeira avaliação do paciente é seu estado geral, uma avaliação subjetiva baseada num conjunto de
dados apresentados pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência profissional de cada
enfermeiro. É realizada por uma inspeção geral, na qual deve ser avaliada a resposta do indivíduo à
doença/processos de vida, verificando a existência de perda de força muscular, perda de peso e estado
psíquico do paciente. Em geral, faz-se uma classificação entre bom, regular e mau estado geral.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/______Idade:______ Sexo: □F □M Filhos: _______
Raça ou Etnia:_____________
Escolaridade:______________
Profissao: _____________Estado Civil: ___________ Naturalidade: _______________
Tipo de moradia:
□ Alvenaria □ Madeira □Alugada □ Propria □ Cedida □ Outros_____
□ Quantas pessoas residem na casa: ________
Água Encanada: □Sim □Nao
Rede de Esgoto: □Sim □Nao Fossa Septica: □Sim □Nao
Energia Eletrica: □Sim □Não
Renda Familiar:

HÁBITOS E COSTUMES
Religiao: ___________________ Praticante: □Sim □Nao
Tabagista: □Nao □Sim Qtd/dia.: _____________
Drogas: □Nao □Sim Tipo: __________Frequencia:________________
Etilista: □Nao □Nao, mas bebe socialmente □Sim Qtd.: _______ Frequencia: ______
Alimentacao: Apetite: □Preservado □Diminuido
Quantas refeicoes durante o dia:________________
Quais os alimentos preferidos: ________________________
Problemas: □Mastigacao □Degluticao □Digestao □Nauseas □Pirose
Ingesta Hidrica: volume diario:______ml
Recreacao e Lazer: □TV □Jornal □Livros □Musicas □Outros:________
Atividade Fisica: □Nao praticante □Praticante Qual: ____________Frequencia:
____________
Sono e Repouso:
Tem dificuldades para dormir: □Nao □Sim Tempo normal de sono: _________ horas
Atividade sexual: □Nao □Sim Frequencia:________
Alteracoes:______Sente dor:________ Uso de contraceptivo:_________
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doencas cronicas: □DM □HAS □IRC □Neoplasias □Obesidade
□Doencas Respiratorias:____________□Cardiopatias:________□Outras:___________
Internacoes anteriores: □Nao □Sim Motivo: __________Quando: ______
Cirurgias Anteriores: □Nao □Sim Motivo: _____________ Quando: _______
Alergias: □Nao □Sim Alergeno: __________ Manifestacoes: _________________
Ciclo Menstrual: □Regular □ Irregular Obs.:__________
Uso de medicamentos: □Nao □Sim Quais: ____________Ha quanto
tempo:____________
Esquema vacinal: □Nao □Sim Adequado para a idade: □Nao □Sim
Obs.:____________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (citar o grau de parentesco)
□DM: _________ □HAS: _________ □IRC: _________ □Neoplasias:
_________□Obesidade: _________
□Doencas Respiratorias: _________ □Cardiopatias: _________□Outras:
______________________
Queixa Principal:_____________________________________________________
EXAME FÍSICO
SSVV:
PA:_________mm/hg FC:_________bpm FR:______rpm T:_________oC Dados
Antropométricos: Peso: ______ kg Altura: ______cm PC: ____ cm PT: _____ cm
IMC:
_______Kg/m2 Cintura:________Quadril: ____________
Obs.: ___________________________________
Regulação Neurológica:
Escala de Glasgow: Total: _________ Sedação: □Nao □Sim
Pupilas: □Isocoricas □Anisocoricas □Midriase □Miose Fotorreatividade: □Nao □Sim