DECLARAÇÃO DE CONSUMO PRÓPRIO DE MATÉRIA PRIMA FLORESTAL

1. DADOS DO PROJETO/EMPREENDIMENTO
a. Nome do empreendimento/Interessado;
b. E-mail.

2. DADOS DA PESSO FÍSICA

a. Nome;
b. CPF:
c. Endereço de residência
d. UF:

3. DADOS DO IMÓVEL
a. Denominação:
b. Localização/Lote/Gleba:
c. N° do Recibo do CAR:
d. Município/UF:

4. DECLARAÇÃO
O responsável acima identificado, detentor de pequena propriedade ou posse rural familiar
conforme definido no inciso V do Art. 3º da Lei 12.651/2012 declara ao receber a
Autorização de Supressão Vegetal assumir o compromisso perante o IPAAM de:

- Não transportar e/ou comercializar o material lenhoso proveniente do desmate realizado no

imóvel acima identificado, comprometendo-se a utilizá-lo apenas para o consumo no próprio
imóvel rural em conformidade ao que determina a Legislação Ambiental (§ 5º do Art. 56 da
Lei 12.651/2012, § 1º do Art 4º da Resolução/CEMAAM/nº03/08);

-Estar ciente de que, no caso de inobservância das mesmas, ficará sujeito a obrigatoriedade
de apresentar a Reposição Florestal conforme Termo de Referência (modelo IPAAM), bem
como às penalidades previstas na legislação vigente.

Por fim, declaro que possuo ciência das penalidades previstas na Legislação Estadual e
Federal, bem como no regulamento quanto à prática de informações, especialmente no que
tange às falsas informações, estudos em desacordo com suas determinações e execução
em desconformidade com o autorizado.

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Local Data

Assinatura
CPF:

OBS:

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 1. Este Declaração e os documentos anexos (caso haja) devem conter o ciente do
empreendedor com a respectiva assinatura, não se excluindo a possibilidade de se exigir
alguma documentação adicional a ser anexada, se for solicitada pelo IPAAM.

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