Saúde Mental

e
Clínica Ampliada

Prof. Me. Mayk da Glória Machado

 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA
PLANO DE ENSINO

DISCIPLINA: SAÚDE MENTAL E CLÍNICA AMPLIADA

CARGA HORÁRIA: 80 HORAS - PERÍODO: 8°
PROFESSOR: ME. MAYK DIEGO GOMES DA GLÓRIA MACHADO
COORDENAÇÃO DO CURSO: PROF. DR. VINICIUS NOVAIS G. DE ANDRADE

1. EMENTA
A saúde mental como área do conhecimento da Psicologia. Os movimentos de luta
antimanicomial no mundo e no Brasil. As contribuições da Psiquiatria, da Psicanálise e da
Psicologia Social no campo da saúde mental. Estratégias individuais e coletivas de promoção
da saúde mental. Instrumentos de mediação simbólica como promotores de saúde mental.
Perspectiva multidisciplinar na promoção da saúde. A saúde mental e os modelos
comunitários de atendimento psicológico. A intervenção psicológica no contexto
interdisciplinar.

2. OBJETIVOS

2.1. Geral
Analisar o processo saúde-doença mental e suas articulações nos diversos eventos da vida,
bem como os processos de cuidado a partir do modelo psicossocial e de clínica ampliada.

2.2. Específicos
• Desenvolver a capacidade de análise dos processos psicossociais e a clínica ampliada;
• Compreender o processo saúde-doença mental nos diversos eventos da vida;
• Analisar o sofrimento psíquico como fenômeno inerente à condição humana;
• Discutir a interdisciplinaridade e sua aplicação no campo da saúde mental;
• Avaliar o processo de reabilitação psicossocial no contexto da reforma psiquiátrica;
• Observar o cuidado em saúde mental nos dispositivos da rede de atenção psicossocial;
• Compreender o vínculo terapêutico como ética do cuidado na clínica ampliada.

3. CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

3.1. Aspectos históricos e conceituais da Reforma Psiquiátrica

• Conceito de Reforma Psiquiátrica
• Conceito de clínica ampliada
• Conceito de clínica peripatética
• Cuidado em saúde mental
• Conceito de tecnologias leves e cuidado em saúde

3.2. Atenção Psicossocial, Clínica Ampliada e Saúde Mental

• Integralidade na atenção à Saúde Mental
• Psicologia e Atenção Psicossocial
• Atenção Psicossocial e Família
• Saúde mental de drogas
 • Estratégias de Redução de Danos
• Atenção à Crise em saúde mental
• Saúde Mental e Atenção Básica.

4. METODOLOGIA

• Aulas expositivas e dialogadas com utilização de recursos audiovisuais

• Filmes e vídeos explicativos
• Discussão de casos reais e fictícios
• Apresentação de seminários pelos discentes

5. ATIVIDADES DISCENTES

• Pesquisa bibliográfica
• Pesquisa interativa (internet)
• Pesquisa de campo
• Material audiovisual
• Leituras complementares

6. AVALIAÇÃO

• P1: Atividade grupal 1 (4,0) + Atividade individual/PROVA 1 (6,0) = 10,0

• P2: Apresentação de seminário 2 (3,0) + Atividade individual/PROVA 2 (6,0) + AIDE
(1,0) = 10,0

OBS.: Atividade grupal = em grupo, escrita e com consulta

Atividade individual/Prova = individual, escrita e com possibilidade de
consulta
Seminário = apresentação oral e em grupo

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7.1 Bibliografia Básica

BRUM, R. M. Estudos Sobre a Loucura. Rio de Janeiro: Editora, 2002.

CHENIAUX, E. Manual de Psicopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
JESUS, A. F. de. Saúde mental no contexto da realidade brasileira: as peripécias de uma
equipe multiprofissional. Curitiba: APPRIS, 2013.

7.2 Bibliografia Complementar

ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA (AAP). Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais – Manual Revisado IV-TR. São Paulo: Artes Médicas,
2002.
CAETANO, D. Classificação de Transtornos mentais na Cid-10: descrições clínicas. São
Paulo: Artmed, 2002.
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
FRAYZE-PEREIRA, J. F. O que é Loucura. 11ª edição. São Paulo: Brasiliense, 1994.
NEVES, R.; PAULON, S. M. Saúde mental na atenção básica: territorialização do cuidado.
Porto Alegre: Sulina, 2013.

8. CRONOGRAMA
DATAS ATIVIDADES/TEMAS TEXTOS
AGOSTO
04 – Terça-feira Acolhimento dos alunos: Atividade: Exposição da ementa e plano de ensino
apresentação do professor, da
disciplina e plano de ensino
05 – Quarta-feira Introdução ao conceito de clínica Atividade: Exposição do conceito de Clínica
ampliada Ampliada
08 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
11 – Terça-feira TEXTO 1 – HIRDES, Alice. A reforma psiquiátrica
Introdução à Reforma Psiquiátrica no
no Brasil: uma (re) visão. Ciênc. saúde coletiva,
Brasil
Rio de Janeiro , v. 14, n. 1, p. 297-305, Feb. 2009.
12 – Quarta-feira TEXTO 1 – HIRDES, Alice. A reforma psiquiátrica
Introdução à Reforma Psiquiátrica no
no Brasil: uma (re) visão. Ciênc. saúde coletiva,
Brasil
Rio de Janeiro , v. 14, n. 1, p. 297-305, Feb. 2009.
15 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
18 – Terça-feira TEXTO 2 - ALES, André Luis Leite de Figueiredo;
DIMENSTEIN, Magda. Psicólogos no processo de
Psicologia e Reforma Psiquiátrica reforma psiquiátrica: práticas em
desconstrução?. Psicol. estud., Maringá , v. 14, n.
2, p. 277-285, Jun 2009.
19 - Quarta-feira TEXTO 3 - Do manicômio à desinstitucionalização.
História da Reforma Psiquiátrica
PUC-RIO.
22 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
25 – Terça-feira TEXTO 4 – CAMPOS, G. W. S. A clínica do
sujeito: por uma clínica reformulada e
Clínica Reformulada e Ampliada
ampliada. In: Campos GWS. Saúde Paidéia. São
Paulo: Hucitec; 2003.
26 - Quarta-feira TEXTO 5 - LANCETTI, A. Clínica Peripatética.
Clínica Peripatética
São Paulo: Hucitec, 2014
29 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
SETEMBRO
01 – Terça -feira Clínica Peripatética TEXTO 5 - LANCETTI, A. Clínica Peripatética.
São Paulo: Hucitec, 2014
02 - Quarta-feira Clínica Peripatética TEXTO 5 - LANCETTI, A. Clínica Peripatética.
São Paulo: Hucitec, 2014
05 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
08 – Terça -feira TEXTO 6 - DHEIN, Gisele. A clínica ampliada
(Cap. 3). In: Pausa!: Clínica. Clínica política.
Clínica ampliada : a produção do sujeito autônomo.
Clínica Política e Clínica Ampliada
2010. 190 f. Dissertação (Mestrado em Psicologia)
- Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, 2010.
09 - Quarta-feira Clínica Política e Clínica Ampliada TEXTO 6 - DHEIN, Gisele. A clínica ampliada
 (Cap. 3). In: Pausa!: Clínica. Clínica política.
Clínica ampliada : a produção do sujeito autônomo.
2010. 190 f. Dissertação (Mestrado em Psicologia)
- Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, 2010.
12 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
15 – Terça-feira TEXTO 7 –NASI, C.; CARDOSO, A. S. R.;
SCHENEIDER, J. F.; OLSCHOWSKY, A.;
Integralidade na atenção à Saúde WETZEL, C. Conceito de integralidade na atenção
Mental em saúde mental no contexto da reforma
psiquiátrica. Rev. Min. Enferm. v. 13, n. 1, p. 139-
146, jan./mar., 2009.
16 - Quarta-feira TEXTO 8 - TRAJANO, M. P.; BERNARDES, S.
M.; ZURBA, M. C. O cuidado em saúde mental:
Cuidado em Saúde Mental caminhos possíveis na rede de atenção psicossocial.
Cadernos Brasileiros de Saúde Mental,
Florianópolis, v. 10, n. 25, p. 20-37, 2018.
19 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
22 - Terça-feira Revisão para Avaliação P1
23 – Quarta-feira Avaliação P1
26 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
29 – Terça-feira TEXTO 9 – MERHY, E. E.; FRANCO, T.B., Por
Devolutiva de P1/ Tecnologias leves uma composição técnica do trabalho centrada nas
na atenção à saúde tecnologias leves e no campo relacional. Saúde em
Debate, v.27, n. 65, p. 316-323, Set/Dez, 2003.
30 - Quarta-feira TEXTO 9 – MERHY, E. E.; FRANCO, T.B., Por
uma composição técnica do trabalho centrada nas
Tecnologias leves na atenção à saúde
tecnologias leves e no campo relacional. Saúde em
Debate, v.27, n. 65, p. 316-323, Set/Dez, 2003.
OUTUBRO
03 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
06 – Terça-feira TEXTO 10 – ALVES, Edvânia dos Santos;
FRANCISCO, Ana Lúcia. Ação psicológica em
Psicologia e Atenção Psicossocial saúde mental: uma abordagem psicossocial. Psicol.
cienc. prof., Brasília , v. 29, n. 4, p. 768-779,
2009 .
07 - Quarta-feira TEXTO 11 - PIETROLUONGO, Ana Paula da
Cunha; RESENDE, Tania Inessa Martins de. Visita
Psicologia e Atenção Psicossocial domiciliar em saúde mental: o papel do psicólogo
em questão. Psicol. cienc. prof., Brasília , v. 27, n.
1, p. 22-31, mar. 2007.
10 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
13 – Terça-feira TEXTO 12 - DE SOUZA, Mayra Silva;
BAPTISTA, Makilim Nunes. ASSOCIAÇÕES
Atenção Psicossocial e Família ENTRE SUPORTE FAMILIAR E SAÚDE
MENTAL. Psicologia Argumento, v. 26, n. 54, p.
207-215, nov. 2017.
14 - Quarta-feira TEXTO 13 - DIMENSTEIN, Magda et al .
Estratégia da Atenção Psicossocial e participação
Atenção Psicossocial e Família
da família no cuidado em saúde mental. Physis,
Rio de Janeiro , v. 20, n. 4, p. 1209-1226, Dec.
 2010
17 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
20 – Terça-feira PESQUISAR
21 - Quarta-feira PESQUISAR
24 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
27 – Terça -feira TEXTO 14 - SHIMOGUIRI, Ana Flávia Dias
Tanaka; SERRALVO, Fernanda Silveira. A
importância da abordagem familiar na atenção
Atenção Psicossocial e Família
psicossocial: um relato de experiência. Nova
perspect. sist., São Paulo , v. 26, n. 57, p. 69-
84, abr. 2017.
28 - Quarta-feira TEXTO 14 - SHIMOGUIRI, Ana Flávia Dias
Tanaka; SERRALVO, Fernanda Silveira. A
importância da abordagem familiar na atenção
Atenção Psicossocial e Família
psicossocial: um relato de experiência. Nova
perspect. sist., São Paulo , v. 26, n. 57, p. 69-
84, abr. 2017.
31 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
NOVEMBRO
03 – Terça -feira TEXTO 15 – KARAM, Maria Lúcia. Proibição às
drogas e violação a direitos fundamentais. Revista
Saúde mental de drogas
Brasileira de Estudos Constitucionais. Belo
Horizonte, v. 7, n. 25, jan./abr. 2013
04 - Quarta-feira TEXTO 16 - MOREIRA BARBOSA, V. L.
Facilitando uma Conversa sobre Álcool e outras
Saúde mental de drogas
Drogas – um Convite à Reflexão. Nova
Perspectiva Sistêmica, v. 21, n. 42, p. 28-41, 2012.
07 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
10 – Terça -feira TEXTO 17 – NESS, O.; BORG, M.; SEMB, R.;
KARLSSON, B. “Caminhando lado a lado:” práticas
Saúde mental de drogas colaborativas nos tratamentos de saúde mental e
uso de substâncias. Nova Perspectiva Sistêmica, v.
27, n. 61, p. 6-21, 8 jan. 2019.
11 - Quarta-feira TEXTO 18 - PASSOS, Eduardo Henrique;
SOUZA, Tadeu Paula. Redução de danos e saúde
Estratégias de Redução de Danos pública: construções alternativas à política global
de "guerra às drogas". Psicol. Soc., Florianópolis ,
v. 23, n. 1, p. 154-162, Apr. 2011.
14 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
17 – Terça -feira TEXTO 19 – BARROS, Erika Bernardino.
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E A ATUAÇÃO
Estratégias de Redução de Danos DO PSICÓLOGO COMO REDUÇÃO DE
DANOS. REVISTA UNINGÁ, [S.l.], v. 56, n. S1,
p. 172-185, mar. 2019.
18 - Quarta-feira TEXTO 20 - DIAS, Marcelo Kimati; FERIGATO,
Sabrina Helena; FERNANDES, Amanda Dourado
Souza Akahosi. Atenção à Crise em saúde mental:
Atenção à Crise em saúde mental
centralização e descentralização das
práticas. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v.
25, n. 2, p. 595-602, Feb. 2020
21 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
24 – Terça -feira TEXTO 21 - MARTINS, Aline Gomes. A noção de
crise no campo da saúde mental: saberes e práticas
Atenção à Crise em saúde mental
em um centro de atenção psicossocial. Mental,
Barbacena , v. 11, n. 20, p. 226-242, jun. 2017
25 - Quarta-feira TEXTO 22 - DORSA FIGUEIREDO, Mariana.;
ONOCKO CAMPOS, Rosana. Saúde Mental e
Saúde Mental e Atenção Básica Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na
construção de uma rede multicêntrica. Saúde em
Debate, v. 32, n. 78-80, p. 143-149, 2008.
28 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
DEZEMBRO
01 - Terça -feira Revisão para Avaliação P2
02 – Quarta-feira Avaliação P2
05 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
08 – Terça -feira Devolutiva de P2
09 - Quarta-feira Entrega de notas de N2
12 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
15 – Terça -feira Lançamento de notas no sistema
16 - Quarta-feira Atendimento aos alunos
19 – Sábado Atividade Acadêmica Discente A escolha do aluno
22 – Terça -feira Atendimento aos alunos
23 - Quarta-feira Encerramento do semestre

_________________________________________________________
Mayk Diego Gomes da Glória Machado
Professor responsável pela disciplina

A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re) visão
The psychiatric reform in Brazil: a (re)view
Alice Hirdes 1
Abstract This paper aims at contextualizing the
Brazilian Psychiatric Reform by reviewing theoret-
ical and practical milestones in the country’s poli-
cies. Theses, dissertations, papers published in a da-
tabase (Scielo), books on the theme, and official doc-
uments (conference reports, laws, bills) published
between 1990 and 2007 were studied. The results show
the advances and challenges of the Psychiatric Re-
form and point to the immediate need of a program
for qualifying personnel; the need to use primary care,
mainly the Family Health Program; the need to fi-
nance primary care; the adoption of the principles of
the psychiatric reform; the need to individualize
treatment, psychosocial rehabilitation; integrated
care; and therapeutic project constructed collectively
through the use of interdisciplinary and trans-disci-
plinary approaches, as well as constant assessment of
the current practices. It is also pointed out that Re-
form projects are not homogeneous, i. e., practices
happen according to the professionals’ theoretical
conception. This means that there are general guide-
lines, but that they are subordinated to the specific
settings where the practices are carried out.
Key words Mental health, Primary care, Mental
health services, Rehabilitation, Rehabilitation cen-
1
ters, Health services evaluation
Universidade Luterana do
Brasil, Unidade
Universitária de Gravataí.
Av. Itacolomi 3.600, São
Vicente. 94170-240
Gravataí RS.
alicehirdes@gmail.com
297
REVISÃO REVIEW
Resumo Este artigo tem por objetivo contextuali-
zar a reforma psiquiátrica brasileira, a partir da re-
visão dos marcos políticos, teóricos e práticos. Fo-
ram pesquisadas dissertações, teses, artigos em bases
de dados (Scielo), livros sobre a temática e documen-
tos oficiais (relatórios de conferências, leis, portari-
as) de 1990 a 2007. Os resultados evidenciam os avan-
ços e desafios da reforma psiquiátrica, apontam para
a necessidade urgente da capacitação dos operadores,
a utilização da atenção básica, particularmente a
estratégia do Programa de Saúde da Família; o fi-
nanciamento da atenção básica; a adoção dos prin-
cípios da reforma psiquiátrica; a articulação trata-
mento, reabilitação psicossocial; clínica ampliada;
projetos terapêuticos individualizados, construídos
coletivamente, mediante abordagens inter/transdis-
ciplinares; e a avaliação das práticas em curso. Fina-
liza apontando que os projetos de reforma não são
homogêneos, as práticas são executadas conforme a
concepção teórica dos trabalhadores de saúde men-
tal, ou seja, existem princípios orientadores gerais,
mas que, em última análise, estão subordinados aos
settings específicos onde ocorrem as práticas.
Palavras-chave Saúde mental, Atenção primária à
saúde, Serviços de saúde mental, Reabilitação, Cen-
tros de reabilitação, Avaliação de serviços de saúde
298
Hirdes A
Introdução
Marcos políticos, teóricos e práticos
A superação do modelo manicomial encontra
ressonância nas políticas de saúde do Brasil que
tiveram um marco teórico e político na 8ª Confe-
rência Nacional de Saúde (1986), na 1ª Conferência
Nacional de Saúde Mental (1987), na 2ª Conferên-
cia Nacional de Saúde Mental (1992), culminando
na 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental (2001).
Observa-se, na reforma psiquiátrica brasileira, nas
últimas décadas, intercalação de períodos de inten-
sificação das discussões e de surgimento de novos
serviços e programas, com períodos em que ocor-
reu uma lentificação do processo. Historicamente,
podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como
marcos significativos nas discussões pela reestru-
turação da assistência psiquiátrica no país.
Um marco histórico para o setor de saúde men-
tal, possibilitador de mudanças ao nível do Minis-
tério da Saúde, foi a Conferência Regional para a
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, reali-
zada em Caracas, em 1990. Neste encontro, no qual
o Brasil foi representado e signatário, foi promul-
gado o documento final intitulado “Declaração de
Caracas”. Nele, os países da América Latina, inclu-
sive o Brasil, comprometem-se a promover a rees-
truturação da assistência psiquiátrica, rever criti-
camente o papel hegemônico e centralizador do
hospital psiquiátrico, salvaguardar os direitos ci-
vis, a dignidade pessoal, os direitos humanos dos
usuários e propiciar a sua permanência em seu meio
comunitário1.
Em 2005, foi retomada a “Declaração de Cara-
cas” sob a forma de um documento intitulado
“Princípios Orientadores para o Desenvolvimento
da Atenção em Saúde Mental nas Américas”, a Carta
de Brasília, com o objetivo de avaliar os resultados
obtidos desde 1990. Neste documento, os organi-
zadores reconhecem os avanços que se produzi-
ram nos últimos quinze anos na reestruturação da
atenção psiquiátrica, constatam que existem expe-
riências exitosas desenvolvidas em vários países,
assim como obstáculos e dificuldades. Reafirmam
a validade dos princípios contidos na “Declaração
de Caracas” em relação à proteção dos direitos
humanos e de cidadania dos portadores de trans-
tornos mentais e a necessidade da construção de
redes de serviços alternativos aos hospitais psiqui-
átricos. Advertem para o aumento da vulnerabili-
dade psicossocial e das diferentes modalidades de
violência. Convocam todos os atores envolvidos
para a implementação dos princípios éticos, polí-
ticos e técnicos da “Declaração de Caracas”2.
Como marcos práticos de reversão do modelo
manicomial, podemos citar a intervenção na Casa
de Saúde Anchieta, em Santos, o Centro de Aten-
ção Psicossocial Dr. Luís da Rocha Cerqueira, am-
bos localizados em São Paulo, e o Centro Comu-
nitário de Saúde Mental de São Lourenço do Sul,
Rio Grande do Sul, conhecido como “Nossa Casa”.
Nicácio3, Bezerra Júnior4 e Aguiar5 consideram a
intervenção na Casa de Saúde Anchieta, em San-
tos, em 1989, um marco na história da psiquiatria
brasileira, por se tratar de uma experiência inova-
dora, em que ocorreu uma intervenção médico-
legal num asilo. Esta pode ser considerada a pri-
meira experiência concreta de desconstrução do
aparato manicomial no Brasil, e de construção de
estruturas substitutivas.
A partir destes marcos, passou-se a privilegiar
a criação de serviços substitutivos ao hospital psi-
quiátrico, quais sejam: redes de atenção à saúde
mental, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
leitos psiquiátricos em hospitais gerais, oficinas
terapêuticas, residências terapêuticas, respeitando-
se as particularidades e necessidades de cada local.
As iniciativas dos municípios, em que pese a von-
tade política dos gestores municipais, passaram a
ser ressarcidas através das portarias ministeriais,
objetivando o deslocamento dos recursos para
modalidades alternativas à internação psiquiátri-
ca e compatibilizando os procedimentos das ações
de saúde mental com o modelo assistencial.
No Rio Grande do Sul, um marco político im-
portante foi a aprovação da Lei da Reforma Psi-
quiátrica, a Lei Estadual nº 9.716, em 1992, que
trata da reforma psiquiátrica em âmbito do esta-
do, enquanto a Lei nº 10.216, que trata da reforma
psiquiátrica em âmbito nacional, foi sancionada
no dia 06 de abril de 2001, quase dez anos depois6.
O Ministério da Saúde igualmente iniciava, na dé-
cada de 1990, a emissão de uma vasta legislação
que viria a nortear todas as ações no sentido de
tratar adequadamente as pessoas acometidas de
doenças mentais. Deste modo, passados mais de
dez anos, o processo de implantação da reforma
psiquiátrica deveria encontrar-se em plena conso-
lidação, em todo o país e, em especial, no Rio Gran-
de do Sul7.
Entretanto, o Rio Grande do Sul, um estado
pioneiro na aprovação de uma legislação específi-
ca na área, e detentor do maior número de CAPS
por estado, apresenta diferenças regionais impor-
tantes na estruturação de serviços8. Enquanto a
metade sul protagonizou experiências inéditas de
desinstitucionalização, o norte apresenta carência
na estruturação de serviços e na inserção das ações
de saúde mental nos serviços gerais de saúde. Esta

realidade descortina-se em outros estados e regiões
brasileiras.
Aspectos conceituais
O termo desinstitucionalização significa deslo-
car o centro da atenção da instituição para a comu-
nidade, distrito, território. Este termo tem sua ori-
gem no movimento italiano de reforma psiquiátri-
ca. Para Rotelli e colaboradores9, o mal obscuro da
psiquiatria está em haver separado um objeto fictí-
cio, a “doença”, da “existência global complexa e con-
creta” dos pacientes e do corpo social. Sobre esta sepa-
ração artificial se constrói um conjunto de aparatos
científicos, legisladores, administrativos (precisamen-
te a “instituição”), todos referidos à “doença”.
A desinstitucionalização tem uma conotação
muito mais ampla do que simplesmente deslocar
o centro da atenção do hospício, do manicômio,
para a comunidade. Enquanto este existir como
realidade concreta, as ações perpassarão, necessa-
riamente, por desmontar este aparato, mas não
acabam aí. Para o autor acima referido e também
ator do processo, é o conjunto que é necessário
desmontar (desinstitucionalizar) para o contato
efetivo com o paciente na sua “existência” doente.
Rotelli e colaboradores9 nos fazem ver que con-
cretamente se transformam os modos nos quais as
pessoas são tratadas (ou não tratadas) para trans-
formar o seu sofrimento, porque a terapia não é mais
entendida como a perseguição da solução – cura [...]
o problema não é a cura (a vida produtiva), mas a
produção de vida, de sentido, de sociabilidade, a uti-
lização das formas (dos espaços coletivos) de convi-
vência dispersa.
Amarante10 traça três formulações importan-
tes de desinstitucionalização, a saber: a desinstitu-
cionalização como desospitalização, a desinstitu-
cionalização como desassistência e, por último, a
desinstitucionalização como desconstrução. Esta
última, abordada acima, nas ponderações de Ro-
telli e outros9. A compreensão e distinção é funda-
mental para a compreensão do processo e, de acor-
do com Amarante, irá determinar a forma de lidar
prático e teórico com a desinstitucionalização.
A desinstitucionalização
como desospitalização
A noção de desinstitucionalização surge nos
Estados Unidos, no governo Kennedy, mas seus
princípios e as medidas adotadas são basicamente
de desospitalização. Nesta modalidade, há uma críti-
ca ao sistema psiquiátrico, na centralização da aten-
ção na assistência hospitalar, mas não é questiona-
do o saber que o legitima. Esta configuração está
299
Ciência & Saúde Coletiva, 14(1):297-305, 2009
baseada e construída a partir dos projetos de psi-
quiatria preventiva e comunitária. Para Amaran-
te10, “a desinstitucionalização nesta tradição está
voltada principalmente para objetivos administrati-
vos (redução dos custos da assistência para os co-
fres públicos) e menos para uma real transforma-
ção da natureza da assistência”. Este autor coloca,
também, que o hospital psiquiátrico não é questio-
nado nesta formulação de desinstitucionalização.
A desinstitucionalização
como desassistência
Para Amarante, alguns setores entendem a de-
sinstitucionalização como desospitalização, ou, ain-
da, como desassistência – abandonar os doentes à
própria sorte. O autor considera que neste rol estão
incluídos determinados segmentos atavicamente
conservadores, resistentes a qualquer idéia sobre
direitos de grupos minoritários. Há, ainda, um gru-
po que tem interesses econômicos em jogo e opõe-
se à desinstitucionalização em virtude dos interesses
constituídos. Coloca que a tendência contra-des-
institucionalizante assume maior magnitude após
o Projeto de Lei Paulo Delgado - 3.657/89, que pro-
põe a substituição progressiva dos hospitais psi-
quiátricos por outras modalidades de assistência.
A desinstitucionalização
como desconstrução
De acordo com Amarante, esta tendência está
caracterizada pela crítica epistemológica ao saber
médico constituinte da psiquiatria. É nesta tendên-
cia que o movimento pela reforma psiquiátrica
brasileira se inspira. E este movimento, por sua
vez, identifica-se com a trajetória de desinstitucio-
nalização prático-teórica desenvolvida por Franco
Basaglia, na Itália. No final da década de 1970, as
idéias de Basaglia chegam ao Brasil, sobretudo em
virtude da repercussão internacional do processo
italiano que englobou a desativação do hospital de
Gorizia, a criação da “psiquiatria democrática” e
de “redes alternativas à psiquiatria”e, posterior-
mente, a promulgação da Lei 180 na Itália, conhe-
cida como Lei Basaglia.
Amarante compara o movimento pela refor-
ma sanitária com o movimento pela reforma psi-
quiátrica. Observa que a reforma sanitária, de uma
perspectiva inicial de crítica quanto à natureza do
saber médico, torna-se um conjunto de medidas
de cunho administrativo, sem o questionamento
das abordagens técnicas centradas quase exclusi-
vamente em sintomas, no especialismo, na cultura
medicalizante e no intervencionismo diagnóstico e
terapêutico. Considera que o movimento pela re-
forma psiquiátrica foi além, porque busca trans-
300
Hirdes A
formações qualitativas no modelo de saúde e não
meramente de reorganização administrativa.
Para Amarante10, a produção de Basaglia foi e
continua sendo um marco importante de referên-
cia para os projetos de reforma psiquiátrica e para
o redimensionamento atual da desinstitucionaliza-
ção em psiquiatria. Coloca que “o projeto de de-
sinstitucionalização volta-se para a superação do
ideal de positividade absoluta da ciência moderna
em sua racionalidade de causa e efeito, para voltar-
se para a invenção da realidade enquanto um pro-
cesso histórico”10.
Princípios para a organização dos serviços
A seguir, citamos os princípios de Rotelli9 para
um trabalho efetivo de desinstitucionalização. Pen-
samos que estes indicam um caminho norteador,
que deveria estar presente na prática dos serviços
de saúde mental e, periodicamente, deveria ser con-
sultado, para corroborar a prática executada com
a teoria e ver se há congruência e pertinência entre o
desenvolvido e o anunciado.
Rotelli9 vê a desinstitucionalização como um
trabalho prático de transformação que contem-
pla: a ruptura do paradigma clínico e a reconstru-
ção da possibilidade – probabilidade; o desloca-
mento da ênfase no processo de “cura” para a “in-
venção de saúde”; a construção de uma nova polí-
tica de saúde mental; a centralização do trabalho
terapêutico no objetivo de enriquecer a existência
global; a construção de estruturas externas total-
mente substitutivas à internação no manicômio; a
não-fixação dos serviços em um modelo estável,
mas dinâmico e em transformação; a transforma-
ção das relações de poder entre a instituição e os
sujeitos; o investimento menor dos recursos em
aparatos e maior nas pessoas.
Além destes aspectos, o autor refere o cuidado
como elemento-chave para transformar os modos
de viver e sentir o sofrimento do “paciente” em sua
concretude, no cotidiano; a mobilização de todos
os atores envolvidos – técnicos e pacientes –, isto
irá produzir comunicação, solidariedade e confli-
tos, ingredientes fundamentais para a mudança das
estruturas e dos sujeitos; a promoção da capacida-
de de auto-ajuda e de autonomia das pessoas; o
enriquecimento das competências profissionais e
dos espaços de autonomia e decisão; a demolição
da compartimentalização das terapias (médica,
psicológica, social, farmacológica, etc.); a valoriza-
ção da dimensão afetiva na relação terapêutica, de
figuras não profissionais no campo, utilização de
esforços sociais e; a liberdade é terapêutica9.
Dentre os princípios para a organização dos
serviços de saúde mental, traz a necessidade do
deslocamento essencial da perspectiva da interven-
ção dos hospitais psiquiátricos para a comunida-
de; o deslocamento do centro do interesse somente
da doença para a pessoa e para a sua desabilidade
social e o deslocamento de uma ação individual
para uma ação coletiva nos confrontos dos pa-
cientes com seus contextos9.
Pela inquestionável importância que assume a
produção prático-teórica basagliana, estas idéias e
conceitos deverão sempre estar presentes no coti-
diano dos trabalhadores de saúde mental que se
espelham nos pressupostos da reforma psiquiá-
trica. Igualmente, pensamos que estes conceitos
devem ser uma linguagem universal, acessível a
todos os profissionais, técnicos e não-técnicos. Isto
evitaria as “derrapagens” eventuais que porventu-
ra possam ocorrer.
O projeto de desinstitucionalização busca a re-
construção do objeto (enquanto sujeito histórico)
que o modelo tradicional reduziu e simplificou
(causalidade linear doença/cura – problema/solu-
ção). Mas para alcançar este objetivo, faz-se neces-
sário que as novas instituições estejam à altura do
objeto que está em constante reconstrução na sua
existência – sofrimento: esta é a base da instituição
inventada9.
Os projetos de atendimento surgidos nos últi-
mos anos têm de saída a recusa do modelo sinto-
mático em benefício da criação de uma clínica psi-
quiátrica renovada, deslocando o processo do tra-
tamento da figura da doença para a pessoa doente.
Nestes novos espaços, as ações antes centradas nos
sinais e sintomas, na classificação dos diferentes
quadros nosográficos, em suma, na medicaliza-
ção da loucura, passam a ter outro enfoque, que é
o de falar de saúde, de projetos terapêuticos, de
cidadania, de reabilitação e reinserção social e, so-
bretudo, de projetos de vida11.
Os Centros de Atenção Psicossocial
e demais serviços substitutivos
De acordo com dados do Ministério da Saúde,
existem no país 918 CAPS em funcionamento, 120
deles voltados, exclusivamente, ao atendimento de
dependentes de álcool e drogas. Os CAPS, os 475
serviços residenciais terapêuticos e os 350 ambula-
tórios, ao lado dos 36 Centros de Convivência e
Cultura e do Programa de Volta para Casa e Inclu-
são Social pelo Trabalho, compõem a rede extra-
hospitalar que substitui, aos poucos, o atendimento
prestado pelos hospitais psiquiátricos, no Brasil12,13.
O maior número de CAPS por 100 mil habi-
tantes localiza-se na Região Sul – Rio Grande do

Sul, Santa Catarina e Paraná, seguidos pela Região
Sudeste – São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais
e Espírito Santo. As regiões Sudeste e Nordeste de-
têm, ainda, o maior número de hospitais psiquiá-
tricos. O estado do Amazonas é o único estado
brasileiro sem nenhuma referência de rede12.
Apesar de os hospitais psiquiátricos consumi-
rem 88% dos recursos orçamentários do SUS des-
tinados à saúde mental, e do relatório da III Con-
ferência Nacional de Saúde Mental prever que até
o ano 2004 fossem extintos todos os leitos em hos-
pitais psiquiátricos no Brasil, consolidando o pro-
jeto “Por uma Sociedade sem Manicômios”, atra-
vés da estruturação de uma rede substitutiva de
saúde mental, a realidade nacional que se descorti-
na ainda contempla o hospital psiquiátrico. Cabe
destacar que os investimentos nos serviços substi-
tutivos vêm aumentando desde 2004. A reorienta-
ção do modelo assistencial em saúde mental de-
manda investimentos políticos, técnicos, financei-
ros e éticos, entre outros, assim como a articula-
ção com outras instâncias – educação, trabalho,
cultura, habitação e habilitação profissional, obje-
tivando a cidadania, a emancipação12-15.
Bichaff16 investigou o processo de trabalho nos
CAPS, tomando por base o atual momento da re-
forma psiquiátrica no Brasil. Os resultados apon-
tam que os trabalhadores apresentam uma traje-
tória de formação profissional tradicional, as ações
sendo norteadas, fundamentalmente, por concep-
ções coerentes com o modelo hegemônico, cujo
objeto de trabalho é o indivíduo e sua doença. A
análise evidencia também que as relações entre o
saber e o fazer resultam em práticas e intervenções
tradicionais. A autora conclui que as ações que es-
tariam dirigidas ao contexto concreto de vida des-
ses usuários, além de pouco representativas, estão
fundamentadas no conhecimento advindo da pró-
pria prática e do senso comum. O estudo mostra a
necessidade de revisão dos processos de trabalho
da equipe, para possibilitar a construção de novos
saberes, instrumentos e práticas, bem como o en-
volvimento dos trabalhadores enquanto atores
sociais da reforma.
Outra pesquisadora, Oliveira17, investigando a
mesma temática, o processo de trabalho das equi-
pes de saúde mental nos serviços extra-hospitala-
res de atenção à saúde mental, aponta que a cida-
dania é dissociada da vivência e organização do
trabalho de profissionais e usuários. A referência
de cidadania predominante nos processos de tra-
balho foi a cidadania tutelada. O estudo destaca
ainda que não são exploradas as contradições das
práticas que os profissionais operam: simultanea-
mente restrição de liberdade e atenção psicossoci-
301
Ciência & Saúde Coletiva, 14(1):297-305, 2009
al; alienação dos mesmos em relação ao seu traba-
lho, sendo a medicalização o mecanismo estrutu-
rante de todas as práticas analisadas e os instru-
mentos mais evidentes na abordagem terapêutica.
Arejano18, analisando as relações de poder nos
serviços de saúde mental, entende que a discussão
sobre o processo da reforma está centrada princi-
palmente no caráter administrativo, sendo as ques-
tões técnicas, éticas e políticas contempladas por
uma pequena parcela dos trabalhadores. A autora
realizou o seu estudo na Pensão Pública Protegida
“Nova Vida”, de Porto Alegre, uma moradia tem-
porária para pessoas portadoras de sofrimento
psíquico que precede a aprovação da Lei no 9.716
da reforma psiquiátrica do estado do Rio Grande
do Sul. Conclui que a instrumentalização do fazer
em saúde mental é construída no cotidiano, ob-
serva que o comprometimento dos trabalhadores
com o processo de reforma deriva de uma questão
mais pessoal, do que propriamente de conheci-
mento histórico-político do processo. O estudo
aponta para a necessidade urgente da criação de
estratégias de cuidado em saúde mental aliadas aos
princípios da legislação; constata uma lacuna en-
tre um referencialteórico arcaico e um novo refe-
rencial, ainda incipiente na sua ação prática.
Os estudos anteriormente citados trazem à tona
a questão da instrumentalização dos operadores
para a mudança do paradigma. Os novos serviços
necessitam de profissionais capacitados para ope-
rar dentro de novas estratégias. O processamento
de mudanças em nível de reformulação do modelo
de assistência não se dará somente através de me-
didas de cunho legislativo, mas fundamentalmen-
te pelas rupturas realizadas nos microespaços e
através da desconstrução do modelo manicomial
fortemente arraigado nos profissionais e no senso
comum. De acordo com Saraceno19, as experiênci-
as de transformação da assistência psiquiátrica no
que chama de sul do mundo (entendemos que es-
tamos situados neste contexto), são “inventadas”
e obtidas da conjugação da pobreza de recursos
institucionais associada à capacidade de identificar
recursos da comunidade.
Para Saraceno19, a história natural das doenças
encontra a história natural dos serviços. Assinala a
importância da revisão e crítica dos serviços para
as transformações efetivas na vida dos pacientes,
uma vez que estas variáveis – os serviços – têm um
peso significativamente mais importante do que
as variáveis clínicas. O autor ressalta que um servi-
ço de alta qualidade deverá ser permeável e dinâ-
mico, com uma alta integração interna e externa.
Saraceno19 enfatiza que “a organização (seja em
termos de acesso da demanda, seja em termos da
302
Hirdes A
não-estereotipia da resposta) orientada às necessi-
dades do paciente e não às do serviço”. A integração
interna dos serviços não pode estar voltada para a
burocratização estandardizada dos próprios pro-
cedimentos, mas antes, centrada às especificidades
de cada pessoa. A integração externa é referida como
a permeabilidade do serviço a saberes e recursos
existentes que circundam estes saberes e recursos.
Esta permeabilidade não se restringe somente aos
recursos disponíveis, mas a sua concreta ativação.
O autor entende que os muros a serem demolidos
são aqueles que impedem a utilização de outros
saberes e recursos.
Os serviços constituem-se, para Saraceno19,
como a variável que influi no processo reabilitati-
vo. Assinala que somente serviços de alta qualidade
podem garantir programas reabilitativos confiá-
veis. Dentre as características de um serviço de alta
qualidade, identifica aquelas que se ocupam de to-
dos os pacientes e a todos oferecem possibilidades
de reabilitação. Pontua que os serviços que não ofe-
recem estas possibilidades acabam gerando hierar-
quias de intervenção e, os menos dotados, acabam
sendo excluídos do processo. Além desta caracte-
rística, Saraceno ressalta que um serviço de alta
qualidade deverá ser permeável e dinâmico, com
uma alta integração interna e externa: “um serviço
onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos
prevalece sobre a separação dos mesmos”.
Neste sentido, as abordagens a partir de uma
perspectiva transdisciplinar permitem uma multi-
plicidade de intervenções no processo de trabalho
que favorecem a “reformulação ampliada do tra-
balho em saúde”20 , ou clínica ampliada21 e o tra-
balho vivo em saúde22,23. O paradigma da saúde
mental, o deslocamento das práticas para a comu-
nidade, o campo psicossocial remetem ao entre-
cruzamento de saberes e práticas que não pode se
dar pela soma de disciplinas conexas, mas através
de uma redefinição da transdisciplinaridade.
Para Almeida Filho24, não são os campos disci-
plinares que interagem entre si, sendo construídos
na prática científica cotidiana através dos sujeitos que
atuam como agentes institucionais representativos.
Uma das problemáticas daí decorrentes diz respeito
ao fato de que as relações transdisciplinares em prin-
cípio tendem mais para o conflito do que para o
diálogo. O enriquecimento disciplinar depende de
aportes transdisciplinares que retornam através de
conhecimento renovado e novas formas de inter-
venção. Os profissionais que operam neste campo
deverão ser capazes de ultrapassar limites impostos
pela doença, pelo estigma, pelas condições de vida
adversas, para construir outros modos de operar,
mediante as situações específicas que se apresentam.
Para Souza25, a criatividade e individualização
nos cuidados em saúde mental têm se mostrado
indispensáveis; porém, questiona as técnicas de tra-
balho. O autor defende a ampliação da projeção
dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) fren-
te às políticas sociais de uma forma mais ampla,
através da articulação e integração com as equipes
de saúde da família, para a construção cotidiana
de novos espaços. Traz a necessidade de ter clareza
do referencial, para agenciar o processo de inova-
ção das práticas, através da solidificação de princí-
pios fundamentais, para que não se incorra no erro
de reproduzir as técnicas tão questionadas do
modelo hospitalocêntrico ao se aproximar das
comunidades.
Para Rotelli e colaboradores9, a base da institui-
ção inventada a partir dos projetos de desinstituci-
onalização reside na ruptura da causalidade linear
doença-cura, problema-solução e na reconstrução
do objeto enquanto sujeito histórico. O autor res-
salta que as novas instituições deverão estar à altu-
ra da complexidade da tarefa de intervir na sua exis-
tência – sofrimento, remetendo ao processo da cons-
tante reconstrução deste sujeito.
Para que isto ocorra, há a necessidade da confor-
mação de espaços coletivos, de lugares de reflexão
crítica, de produção de subjetividade e constituição
de sujeitos. Espaços coletivos são espaços concre-
tos (de lugar e tempo) destinados à comunicação
(escuta e circulação de informações sobre desejos,
interesses e aspectos da realidade), à elaboração
(análise da escuta e das informações) e à tomada de
decisão (prioridades, projetos e contratos)26.
Saúde Mental
e a Estratégia (Programa) Saúde da Família
Diversos autores têm estudado a questão PSF e
a reforma psiquiátrica7,21,25,27-32. Scóz e Fenili29 tra-
zem um novo conceito de reforma intitulada de
reforma substitutiva, que caracterizam por ser todo
tipo de ação que visa a apresentar novas formas de
cuidado da pessoa no seu processo de vida, através
da reorientação do modelo assistencial, com a in-
clusão da família.
Tanaka e Lauridsen-Ribeiro32, com o objetivo
de avaliar a atenção em saúde mental na atenção
básica de saúde, realizaram um estudo comparati-
vo entre os diagnósticos de problemas de saúde
mental feitos pelos pediatras e os prováveis pro-
blemas de saúde mental identificados por meio da
aplicação de um questionário padronizado aos
pais. Os resultados encontrados apontam para a
necessidade de mudanças na formação profissio-
nal do médico, otimizando sua capacidade de di-

agnósticos precoces e encaminhamentos adequa-
dos, assim como a necessidade do aperfeiçoamen-
to do processo de trabalho, no que tange ao aten-
dimento em si, como na articulação entre as dife-
rentes instâncias da rede.
Campos e Soares30, investigando a produção
de serviços de saúde mental, descrevem as concep-
ções de saúde mental de trabalhadores de diferen-
tes serviços de saúde mental do município de São
Paulo. No âmbito hospitalar, ambulatorial e da
unidade básica de saúde, a concepção de saúde-
doença é multifatorial e centrada no indivíduo,
enquanto no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS), a concepção aproximou-se da teoria da
determinação social. Quanto ao processo de tra-
balho, o objeto recortado foi predominantemente
o indivíduo doente e o sintoma da doença. Os au-
tores concluem que o desafio é avançar no enten-
dimento da concepção do processo saúde-doença
e na formulação de processos de trabalho pauta-
dos no âmbito dos determinantes, através da com-
preensão de que a saúde mental também tem suas
raízes no âmbito da reprodução social e não so-
mente nos resultados do processo saúde-doença.
Consoli, Hirdes e Costa7 investigaram as ca-
racterísticas dos cuidados em saúde mental na re-
gião do Alto Uruguai, levando em conta as diretri-
zes do SUS e da reforma psiquiátrica. Os resulta-
dos apontam a inserção marginal dos profissio-
nais na questão da saúde mental, embora a totali-
dade dos municípios disponham de Programas de
Saúde da Família, as consultas clínicas como base
da intervenção em saúde mental, a utilização da
ambulancioterapia como solução para os casos
agudos e crônicos, a centralização dos atendimen-
tos no modelo do dano, da doença. Concluem que
a questão da municipalização da saúde mental na
região norte do Rio Grande do Sul é ainda incipi-
ente e sua concretização depende fundamentalmente
da vontade política dos gestores, da capacitação
técnica dos profissionais e da real inserção das ações
de saúde mental no PSF.
Machado e Mocinho31 realizaram um estudo
com o objetivo de mostrar os limites e possibilida-
des da atuação dos profissionais das equipes de
PFS, em um município de pequeno porte do Rio
Grande do Sul. Os resultados apontam que as
ações em saúde mental concentram-se em uma clí-
nica tradicional hospitalocêntrica e medicalizada,
em razão de os sujeitos do estudo operarem com a
lógica da exclusão e com conceitos psiquiátricos
reducionistas e organicistas.
Tanto a Saúde Mental como a Estratégia de
Saúde da Família têm apresentado novas modali-
dades de cuidado do processo de adoecimento,
303
Ciência & Saúde Coletiva, 14(1):297-305, 2009
produzindo tecnologias diversas que propiciam um
melhor cuidado. Essa é uma preocupação que en-
volve as pessoas e as relações. O cuidado requer
envolvimento com o outro, está ligado à idéia de
co-responsabilizar-se pelo outro, de envolver-se
com o sofrimento do outro, de solidarizar-se com
o outro. Então, pressupõe vincular-se a alguém e
isso requer disponibilidade para o outro, para o
inusitado, para a relação25.
Campos20, contextualizando a co-produção do
singular no processo saúde-doença, a partir dos
conceitos de clínica e saúde coletiva compartilha-
das dentro de uma perspectiva de reformulação
ampliada do trabalho em saúde, defende o méto-
do Paidéia: neste conceito, as mudanças são inevi-
táveis, mesmo quando em resistência ao novo.
Neste sentido, o método Paidéia tem a finalidade
de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos
sujeitos, de compreender e interferir na ampliação,
na co-responsabilidade pela constituição de con-
textos singulares. A co-produção do singular de-
corre da interação entre fatores universais e parti-
culares, resultando em sínteses específicas. O sin-
gular é o contexto situacional, produto do encon-
tro entre sujeitos em um dado contexto organiza-
cional, cultural, político e social. Diferentes fatores
(biológicos, psicológicos, socioeconômicos) exer-
cem influência na constituição dos modos de vida
dos sujeitos e nos seus estados de saúde e de doen-
ça. A diferença está no grau com que cada fator
atua em uma dada situação específica. O desafio
consiste em captar esta variabilidade e propor pro-
jetos singulares adequados a cada situação.
Lancetti28, ao relatar a experiência no Projeto
Qualis, de São Paulo, que introduziu a saúde men-
tal no Programa Saúde da Família, reforça que no
PSF não é possível passar os casos, apesar do en-
caminhamento de pessoas para tratamentos mais
complexos, em razão de esses pacientes morarem
no mesmo bairro; assim, o vínculo e a continuida-
de exigem lidar com o sofrimento humano, pro-
cesso para o qual a maioria dos técnicos ainda não
está preparada, exigindo dos profissionais um tra-
balho psíquico e uma capacitação continuada.
As ações precisam estar onde as pessoas estão,
inverte-se o paradigma asilar, o sujeito não é a es-
pecificidade individual, mas o conjunto de víncu-
los, de relações compartilhadas. A acessibilidade
geográfica traduz-se pela facilidade de ser atendido,
a acessibilidade política traduz-se pela capacidade
de planejar e decidir de modo participativo. A par-
ceria PSF e saúde mental não quer dizer treinamen-
to das equipes de saúde da família em procedimen-
tos simplificados de psiquiatria. Requer, sobretu-
do, uma construção recíproca e responsável de uma
304
Hirdes A
teoria, de uma prática e de uma ética, mediante o
estabelecimento de um acordo político. Saúde men-
tal e PSF implicam transformações profundas nas
práticas do Estado, em todos os seus níveis27.
Considerações finais
Muitos avanços ocorreram com as experiências de
desinstitucionalização. Entretanto, pensamos que,
a despeito de muitos serviços que trabalham sob a
égide da reforma psiquiátrica em nosso país, há a
necessidade de constantemente redimensionarmos
o olhar para as práticas em curso, para que aos
novos serviços correspondam as balizas propos-
tas, no nosso caso, o referencial da reforma psi-
quiátrica italiana. Há que lembrar, também, que
os dispositivos como os Centros de Atenção Psi-
cossocial (CAPS) deverão se constituir como luga-
res de passagem; do contrário, sem esta revisão e
crítica, a tendência dos novos serviços que traba-
lham no contexto da reforma psiquiátrica poderá
encaminhar-se para a institucionalização. Para que
isto não ocorra, torna-se crucial a instrumentali-
zação dos trabalhadores de saúde e de saúde men-
tal, a sensibilização dos gestores de saúde e a per-
manente preocupação com a qualidade dos servi-
ços oferecidos.
A inserção das ações de saúde mental no PSF
constitui-se em estratégia adotada pelo Ministério
da Saúde. A ênfase das ações de saúde mental no
território constitui-se na própria essência da de-
sinstitucionalização da psiquiatria. Para que efeti-
vamente haja o deslocamento das ações de saúde
mental para um contexto comunitário, a vontade
política para a implantação de estruturas substi-
tutivas à internação será crucial e, concretamente,
irá redimensionar novos espaços para o sofrimen-
to psíquico, a partir da produção de uma nova
cultura de saúde/doença mental e das relações es-
tabelecidas neste campo. Entretanto, estas ações
devem transpor a centralização das ações no mo-
delo biomédico, na doença, através de uma abor-
dagem que articule tratamento, reabilitação psi-
cossocial, clínica ampliada e projetos terapêuticos
individualizados.
Cabe destacar a necessidade de investimento na
instrumentalização dos profissionais para alavan-
car a inclusão do cuidado à saúde mental no Siste-
ma Único de Saúde, com vistas à reversão do mode-
lo assistencial. A inserção das ações de saúde men-
tal no PSF perpassa fundamentalmente a capacita-
ção e apropriação de conceitos de clínica ampliada
dos profissionais para a mudança do paradigma.
A reforma psiquiátrica brasileira, através da cri-
ação dos novos dispositivos em saúde mental, as-
sim como através da inserção das ações de saúde
mental na saúde pública, possibilita novas aborda-
gens, novos princípios, valores e olhares às pessoas
em situação de sofrimento psíquico, impulsionan-
do formas mais adequadas de cuidado à loucura
no seu âmbito familiar, social e cultural. Os proje-
tos de reforma não são homogêneos, as práticas
são executadas conforme a concepção teórica dos
trabalhadores de saúde mental. Concluímos, enfa-
tizando que existem princípios orientadores gerais,
mas que, em última análise, estão subordinados
aos settings específicos onde ocorrem as práticas.

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Artigo apresentado em 10/10/2007
Aprovado em 31/03/2008
 PSICÓLOGOS NO PROCESSO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA:
PRÁTICAS EM DESCONSTRUÇÃO?
*
André Luis Leite de Figueiredo Sales
#
Magda Dimenstein

RESUMO. Esse trabalho é resultado de uma investigação realizada com psicólogos da rede de CAPS do município de
Natal/RN. Trata-se de uma pesquisa de cunho qualitativo feita a partir de entrevistas semiestruturadas e observações
sistemáticas orientadas por um olhar cartográfico. Os focos da investigação foram: a relação entre a formação acadêmica
recebida nos cursos de graduação e as demandas de trabalho, e um mapeamento das atividades realizadas no cotidiano dos
serviços. No primeiro eixo encontrou-se um distanciamento entre os conteúdos discutidos na universidade e as questões
presentes no cotidiano do serviço, apontando para as fragilidades da formação dos profissionais para atuação nestes espaços.
As principais atividades realizadas foram: acolhimento dos usuários, triagens, coordenação e participação de oficinas diversas,
grupos operativos e terapêuticos, além de atendimentos individuais, sendo esse último alvo de análise.
Palavras-chave: Psicólogos; formação profissional; trabalho em saúde.

PSYCHOLOGIST IN THE PSYCHIATRIC REFORM PROCESS:

DECONSTRUCTION PRACTICES?

ABSTRACT. This work is the result of an investigation conducted with psychologists of the CAPS network in the
municipality of Natal/RN. It is a qualitative study that utilized semi-structured interviews and systematic observations with a
cartographic perspective. The investigation focused on the relation between the academic formation obtained in the
undergraduate courses and the work demands, and on the mapping of the daily activities conducted in the service settings. In
the first point of focus, a distance was observed between the contents discussed in the university and the questions presented
in the service environment, indicating weaknesses in the formation of health professionals for practice settings. The main
activities conducted were: reception of service users, triage, coordination of, and participation in, diverse workshops and
operational therapeutic groups, and individual assistance, with the latter being the focus of analysis.
Key words: Psychologists; professional formation; health work.

PSICÓLOGOS EN EL PROCESO DE LA REFORMA PSIQUIÁTRICA:

PRÁCTICAS EN DESCONSTRUCIÓN?

RESUMEN. Ese trabajo es resultado de una investigación hecha con psicólogos de la red de CAPS de la provincia de
Natal/RN. Es una investigación cualitativa hecha a partir de una entrevista estructurada y observaciones sistemáticas
orientadas por una perspectiva cartográfica. Los ejes de análisis fueron: la relación entre formación académica recibida en los
cursos de grado y las demandas de trabajo, y una identificación de las actividades hechas en el cotidiano de los servicios de
salud. Hay problemas en relación a los contenidos discutidos en la universidad y las cuestiones del cotidiano indicando una
fragilidad de la formación de los profesionales para actuación en estos espacios. Las principales actividades son: recepción de
los usuarios, coordinación y participación en oficinas, grupos operativos y terapéuticos, además de las consultas individuales,
que fueron foco de análisis.
Palabras-clave: Psicólogo; formación profesional; trabajo en salud.

O presente trabalho visa discutir os resultados de CAPS do município de Natal. Trata-se de uma
uma investigação realizada com psicólogos da rede de pesquisa de cunho qualitativo feita a partir de

* Psicólogo pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Bolsista de IC/CNPq/PIBIC.

#
Doutora em Saúde Mental. Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009

278
entrevistas semiestruturadas e observações
sistemáticas orientadas por um olhar cartográfico
(Andreoli, Costa, Ribeiro, Giacomel, Kirst, 2003).
Buscamos conhecer como tais profissionais estão
vivenciando o cotidiano desses serviços e nos
propomos a pensar o lugar da psicologia enquanto um
dos saberes convocados a trabalhar em favor da
efetivação de mudanças no modelo manicomial de
assistência.
No fim da Segunda Grande Guerra Mundial se
intensificaram por todo o mundo movimentos de
contestação do modelo asilar predominante em termos
de assistência aos portadores de transtorno mental
(Amarante, 2003). Dentre esses movimentos, destaca-
se a Psiquiatria Democrática Italiana, cujo ideário
influenciou sobremaneira a construção da proposta de
reforma no Brasil. As propostas terapêuticas postas
em ação por Franco Basaglia na Itália visavam abolir
os métodos de tratamento dotados de caráter
coercitivo e violento, bem como implementar ações de
restituição dos direitos civis dos loucos. O pressuposto
era o de que um tratamento eficaz precisaria reinseri-
los no jogo das relações sociais (Amarante, 2003). A
mudança no foco do tratamento acabou trazendo à
tona a vinculação entre produção da “doença mental”
e questões de ordem jurídica, policial e
socioeconômica (Castel, 1978; Foucault, 2005).
No contexto nacional a revisão do paradigma
psiquiátrico de assistência à saúde mental esteve
atrelada às reivindicações da reforma sanitária, com o
engajamento dos profissionais de saúde e da sociedade
civil na busca da construção de um conjunto de
políticas públicas que assegurassem a saúde da
população (Amarante, 1995). Essas lutas sociais
culminaram na criação do SUS e na aprovação de uma
legislação específica que visava orientar a
desconstrução do modelo manicomial vigente no
Brasil.
A instrumentalização da mudança do modelo de
assistência psiquiátrica tem se dado principalmente
por via dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Trata-se de unidades de atendimento em saúde que
oferecem aos seus usuários um programa de cuidados
intensivos, elaborado por uma equipe multidisciplinar.
A proposta do Ministério da Saúde (MS) para esse
serviço especifica, em relação aos usuários,
Dar um atendimento diuturno às pessoas que
sofrem com transtornos mentais severos e
persistentes, num dado território, oferecendo
cuidados clínicos e de reabilitação
psicossocial, com o objetivo de substituir o
modelo hospitalocêntrico, evitando as
internações e favorecendo o exercício da
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
Sales e Dimenstein
cidadania e da inclusão social dos usuários e
de suas famílias (MS, 2004; p.12).
A consolidação desses serviços tanto em âmbito
nacional quanto estadual é uma realidade, conforme
pode ser visto nos dados do Ministério da Saúde
(2007). Em 2002, a quantidade total de CAPSs
existentes no país totalizava 424 unidades – sendo seis
no Estado do Rio Grande do Norte. Ao final de 2006,
o número total já chegava a 1001 no país, e em âmbito
estadual somavam-se 21 CAPSs. Esse serviço se
encontra em uma posição privilegiada para efetivar a
mudança no modelo de assistência, na medida em que
também cabe ao CAPS
Assumir seu papel estratégico na articulação e no
tecimento dessas redes, tanto cumprindo suas
funções na assistência direta e na regulação da
rede de serviços de saúde, trabalhando em
conjunto com as equipes de Saúde da Família e
Agentes Comunitários de Saúde, quanto na
promoção da vida comunitária e da autonomia
dos usuários, articulando os recursos existentes
em outras redes: sociossanitárias, jurídicas,
cooperativas de trabalho, escolas, empresas etc.
(MS, 2004; p. 12).
Uma análise dos dados apresentados no relatório
de Gestão da Coordenação Nacional de Saúde Mental
no período de 2003-2006 (MS, 2007) mostra com que
força se tem apostado nos serviços extra-hospitalares
como via de implementação da reforma psiquiátrica no
país. Em 1997, 93,14% dos recursos destinados ao
Programa de Saúde Mental eram empregados em
gastos hospitalares, restando apenas 6,86% para todos
os demais serviços1. Ao longo dos últimos três anos
estes recursos foram progressivamente deslocados,
tendo em 2006 os gastos com os recursos extra-
hospitalares atingido 51,33% do total investido. Os
crescentes gastos com as APACS – autorização para
procedimento de alta complexidade -, elemento
importante no financiamento dos CAPSs, deixam
ainda mais clara a importância que tem sido dada a
estes serviços. Em 2006, mais de cento e cinquenta
milhões de reais foram empregados para pagar tais
procedimentos, montante que corresponde a 18,93%
de todos os recursos dispensados para o programa de
uma forma geral. Em Natal, as ações em saúde mental
desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) estão:
1
Incentivos financeiros destinados aos CAPSs, residências,
inclusão social pelo trabalho, qualificação para o CAPS,
além dos procedimentos ambulatoriais, medicamentos,
hospitais-dia, convênios e o Programa de Volta para Casa.
Psicólogos e suas práticas no contexto da Reforma
Alicerçadas nas diretrizes da reforma
psiquiátrica nacional, garantindo dispositivos
assistenciais para clientela dessa linha de
cuidado, através de uma rede articulada de
serviços a partir da atenção básica, Centros
Psicossociais – CAPS, residência terapêutica,
leitos em hospitais gerais e ambulatórios
(SMS, 2007, p. 53).
O Plano Municipal de Saúde de Natal (SMS,
2006) estabelece como metas estratégicas a serem
alcançadas nos próximos três anos
A expansão da rede extra-hospitalar, buscando
ampliar a rede de Saúde Mental em 100%,
reestruturar 50% dos serviços existentes, criar
leitos de observação para urgências psiquiátricas
em cada pronto atendimento, ampliar em 100%
os leitos psiquiátricos em Hospital Geral e
implementar o serviço de urgência móvel
psiquiátrica. Além disso, serão implantados os
projetos das Oficinas Itinerantes de Arte e Saúde
Mental e de Apoio Matricial às unidades básicas
de saúde (p.30).
Atualmente estão em funcionamento no município
dois CAPSs II, dois CAPSad’s, um CAPSi, um
ambulatório, uma residência terapêutica e um APTAD2,
distribuídos entre os cinco distritos sanitários da cidade.
Embora sejam notórios os avanços no campo da reforma,
sabemos que ainda são muitos os impasses que precisam
ser vencidos a fim promover cuidado em liberdade para
aqueles que por tanto tempo foram condenados ao
isolamento e à exclusão. Alverga e Dimenstein (2006)
apontam como problemáticos:
A forma de alocação dos recursos financeiros do
SUS e suas repercussões no modelo assistencial
proposto para os serviços substitutivos; aumento
considerável da demanda em saúde mental (...)
diminuição importante, mas ainda insuficiente,
dos gastos com internação psiquiátrica (...);
fragilidade em termos de abrangência,
acessibilidade, diversificação das ações,
qualificação do cuidado e da formação
profissional, bem como um imaginário social
calcado no preconceito/rejeição em relação à
loucura (p.300).
É, principalmente, no que tange à diversificação das
formas de assistência que tem sido oferecidas e no trabalho
2
APTAD - Ambulatório de prevenção e tratamento do
tabagismo, alcoolismo e outras drogadições. Realiza o
atendimento preventivo e tratamento de dependência
química para usuários a partir de 14 anos, promovendo
também, orientação para os familiares (Natal, 2007, p. 54).
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
279
visando à mudança das relações entre a sociedade e loucura
que esse artigo se propõe a discutir as práticas dos
psicólogos na rede de saúde mental do município de Natal.
Essa discussão se justifica não só pelos desafios
enfrentados na construção de projetos políticos terapêuticos
para efetivar a desinstitucionalização, mas também pelas
constantes críticas dirigidas à atuação dessa categoria
profissional nos serviços públicos de saúde.
Um levantamento da bibliografia acerca desses
profissionais nesse campo nos mostra que a sua atuação
está pautada em um modelo de atendimento
predominantemente clínico e preferencialmente individual,
com pouca ênfase na realidade sociocultural de onde os
usuários provêm, bem como nas peculiaridades decorrentes
disso. Outras questões apontadas são a falta de articulação
da prática com as demandas sociais e dificuldades em
relação o trabalho multidisciplinar (Benevides, 2005;
Dimenstein, 2001 e 2004; Lima, 2005). Sendo assim,
interessou-nos mapear as ações que esses profissionais têm
desenvolvido cotidianamente nos CAPSs. Especificamente,
propusemo-nos pensar as relações entre as práticas e as
ideias que norteiam a reforma; conhecer sua formação
acadêmica e a forma como se percebem enquanto
trabalhadores do campo da saúde mental, de modo a traçar,
pela via da inspiração cartográfica, um mapa de como esses
elementos produzem os territórios onde se concretiza o
trabalho.
PERSPECTIVA METODOLÓGICA
O trabalho de pesquisa no campo da saúde
coletiva é algo que impele o pesquisador a explorar a
sua criatividade e as diversas formas possíveis de
interagir com o campo, e acessá-lo em sua dimensão
de trabalho vivo tal como pensado por Merhy3.
3
Merhy (2002) utiliza a noção de trabalho vivo e trabalho
morto para pensar os atos produtivos humanos tanto em sua
dimensão de produção de materiais e artefatos – como um
sapato ou uma bicicleta – como também para problematizar
a dimensão das relações interpessoais. O trabalho morto
seria aquele oriundo de ações anteriores na quais foi
produzido conhecimento, saber, tecnologia e que hoje se
colocam como parte de um dado ato produtivo e
pressupostos orientadores para realizá-lo. Já o trabalho vivo
seria aquele no qual o trabalhador executaria um ato
intencional e criador a partir das diversas combinações
possíveis que lhe são permitidas pelo acúmulo das
tecnologias e saberes oriundos dos trabalhos mortos
anteriores. Seria o momento no qual, tendo consigo uma
intenção implícita ou explícita, aquele que age tem diante
de si a oportunidade de agenciar algo, algo que não estava
posto. Ou que mesmo que já o estivesse isto agora poderá
ser feito de modo particular, singular e próprio daquele que
realiza a ação.
280
Construir conhecimentos tendo em vista os inúmeros
determinantes políticos, sociais e ideológicos que
perpassam esse campo é uma tarefa complexa,
cabendo ao pesquisador inventar tanto seu arsenal
metodológico quanto sua forma de estar em campo
(Silveira, 2003). Nesse sentido, o olhar cartográfico
pode contribuir para problematizar a construção de
conhecimento nessa área. Nessa perspectiva busca-se
traçar um mapa das diversas linhas que compõem um
dado território existencial. A cartografia se contrapõe
“a uma topologia quantitativa que categoriza o terreno
de forma estática e extensa” (Andreoli, Costa, Ribeiro,
Giacomel, Kirst, 2003, p.92), propondo outra “de
cunho dinâmico, que procura capturar intensidades, ou
seja, disponível ao registro do acompanhamento das
transformações decorridas no terreno percorrido e à
implicação do sujeito percebedor no mundo
cartografado” (op.cit, p.92).
É preciso ressaltar que a cartografia não é uma
metodologia de pesquisa como esta se entende
usualmente. Trata-se bem mais de uma disposição do
pesquisador, de um modo de conceber, de elaborar
questões e discutir os efeitos do seu encontro com seu
campo. Sendo assim, caberia ao cartógrafo tentar
construir conhecimentos a partir de um referencial
ético-estético-político, valorizando os afetos,
localizando virtualidades e acreditando na
inseparabilidade do par sujeito pesquisador/objeto da
pesquisa. Cartografar é, pois, uma tentativa de
apreensão do mundo em sua dimensão de força, e não
de forma, tentando preservar ao máximo o
processualidade da realidade (Kastrup, 2007).
As ferramentas através das quais foi viabilizado o
nosso encontro com o campo foram entrevistas
semiestruturadas e observação participante. A função
da entrevista foi servir de elemento disparador para
uma conversa a partir da qual fosse possível captar
com maior liberdade a forma como o profissional se
posicionava em relação às questões levantadas pela
pesquisa. O nosso pressuposto para isso era que o
acesso ao relato verbal de um sujeito acaba por dar
visibilidade a uma construção de realidade que se dá
de forma coletiva e compartilhada. No discurso de um
é possível captar o jogo de sentido, valores, normas e
ideias que perpassam o dia-a-dia do grupo ou da
instituição (Silveira, 2003). Sobre a observação
participante no nosso trabalho, buscamos aquilo que
escapa às palavras, que vai além do dito, que se
inscreve nas práticas mais simples e mais corriqueiras;
ou seja, atentamos para tudo aquilo que faz parte do
cotidiano dos serviços (as práticas, os movimentos) e
compõe o cenário no qual estão inseridos os
psicólogos que entrevistamos.
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
Sales e Dimenstein
Nosso campo de intervenção foi constituído dos
dois CAPSs II e dois CAPSs Ad localizados na cidade
do Natal. Os participantes foram 10 psicólogos que
compõem o quadro de técnicos desses serviços
Conforme já ressaltamos anteriormente, tais encontros
foram norteados por um roteiro onde abordávamos
quatro eixos temáticos, a saber: relação da formação
acadêmica recebida nos cursos de graduação e as
demandas dos serviços; mapeamento das principais
atividades desenvolvidas; conhecimento dos princípios
ordenadores da reforma psiquiátrica e autopercepção
enquanto trabalhadores do campo da saúde mental.
Vamos restringir nossa discussão aos dois primeiros
eixos, em função dos limites presentes nas normas da
revista em termos da extensão do artigo.
RESULTADOS
Formação acadêmica e atuação profissional: algumas
interfaces
Encontramos um perfil profissional semelhante
àquele descrito por Oliveira et al. (2004) em sua
caracterização da psicologia no Estado do Rio Grande
do Norte. Dentre os dez profissionais entrevistados,
dois eram homens e oito mulheres, em sua maioria,
formados pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Os quesitos área de estágio e direcionamento
do currículo durante a graduação estão marcadamente
voltados para o trabalho clínico com enfoque teórico
da Psicanálise. O tempo de formação é superior a dez
anos 4.
Um dos pontos da entrevista visava conhecer as
relações entre a formação e as práticas profissionais
que hoje constituem as rotinas de trabalho.
Observamos uma defasagem entre os conteúdos
discutidos na formação e o que esses profissionais
atualmente vivem e observam no seu cotidiano. Os
participantes referem-se à graduação como o momento
em que receberam apenas as bases para o trabalho.
Afirmam que ela foi insuficiente especialmente pela
ausência de conteúdos vinculados à saúde pública e à
reforma psiquiátrica. Observamos, assim, uma
fragilidade no que diz respeito à formação acadêmica
desses profissionais para o trabalho específico nos
serviços substitutivos.
O fator “tempo de formação” poderia justificar a
ausência de tais conteúdos, pois no fim da década de
1980 e início dos anos 1990 a discussão sobre saúde
4
Apenas uma das entrevistadas não atende a este critério,
tendo concluído a formação no ano de 2002 e ingressado na
rede há pouco tempo via concurso público.
Psicólogos e suas práticas no contexto da Reforma
pública e reforma psiquiátrica ainda era muito
incipiente, dado o pouco tempo de implementação do
SUS e a pouca difusão da luta antimanicomial.
Entretanto, o fato de ter profissionais formados em
2002 indica que não se trata de tempo, mas do não-
acesso a essas discussões de forma sistemática e
constante no curso de Psicologia da UFRN, já que se
trata da instituição mais citada.
Quando eu tava na graduação o meu único
contato com o CAPS e com o tema da
reforma foi em uma visita a esse serviço.
Agora, se os profissionais da saúde não têm
conhecimento, você imagina o resto do povo.
[E4]
A entrevistada, inclusive, refere que tal lacuna é
um dos obstáculos para o avanço da reforma
psiquiátrica e um indicativo da pouca difusão que as
ideias do movimento têm alcançado na sociedade, na
medida em que elas não estão sequer presentes nos
cursos de formação dos profissionais que participam
desses serviços. Diante disso, os profissionais
precisam desenvolver algumas estratégias para
orientar seu trabalho nos CAPSs. Mapeamos as
seguintes: formação complementar voltada para a área
específica; participação na construção dos próprios
serviços, bem como de grupos de estudos sobre a
reforma psiquiátrica em Natal junto à Secretaria
Municipal de Saúde; participação em fóruns e
capacitações para a abertura de CAPSs. Além disso, o
interesse pessoal de cada profissional suscitado pela
demanda do trabalho faz com que busque ampliar seu
leque de conhecimentos, e a experiência adquirida ao
longo do tempo vai orientando a proposição de novas
estratégias de trabalho.
A literatura da área aponta que tal fragilidade é
um dos maiores desafios a serem vencidos pela
psicologia, tendo-se em vista a entrada cada vez mais
frequente e numerosa dessa categoria no SUS (Bastos
& Achcar, 1994; Boarini, 1996; Dimenstein, 2001 e
2004; Oliveira et al, 2004). Esses novos espaços de
atuação pedem um profissional crítico, capaz de
refletir sobre as condições socioeconômicas e culturais
dos contextos onde trabalha e dos indivíduos reais -
cujas problemáticas vão além daquelas propostas pelos
modelos clínicos que norteiam suas práticas - e
habilitado para o trabalho em equipe multidisciplinar
(Lima, 2005; Ronzano & Rodrigues, 2006).
Esses autores, quando questionam o papel do
psicólogo em um contexto como o SUS, caracterizam
o trabalho de tais profissionais como tendo suas ações
voltadas para a normatização das condutas e das ações
e para a patologização e naturalização de problemas
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
281
sociais, e como sendo incapaz de dar respostas
eficazes a parcelas significativas da população. As
práticas são ancoradas em um discurso que assume
uma posição de neutralidade, como se as pessoas,
alvos de suas intervenções, não fossem sujeitos
políticos em uma sociedade conflituosa. A inserção do
psicólogo em contextos de luta como o da reforma
psiquiátrica implica na desconstrução desses modos
conservadores de atuação e a proposição de novos
modos de trabalho.
Localizando historicamente alguns dos pilares que
sustentam a cisão entre psicologia e política,
Nascimento, Manzine e Bocco (2006) assim se
expressam:
No início, quando começou a formar-se
enquanto campo específico, [a psicologia]
esforçou-se por atingir um status de
objetividade e rigor, priorizando o psi
cientista sobre o psi sujeito no mundo (na
cidade, polis) na busca do ideal de ciência.
Mais adiante, com o surgimento da
psicanálise no fim do século XIX, insistiu-se
na importância de que o analista estivesse
desprovido de suas questões pessoais no
atendimento (...). Desse modo, a psicologia
foi fazendo uma trajetória na qual não
parecia haver lugar para o psicólogo político,
implicado com as questões de sua época
(p.18).
Essa crença na neutralidade, tão cara a um saber
que almejava se estabelecer dentro dos moldes da
ciência positiva, norteia ainda hoje a ação de boa parte
dos profissionais. Muitos perdem de vista seu papel
normatizador dentro de uma sociedade onde o poder
se exerce, dentre tantas formas, pela via da produção
de subjetividades.
Na perspectiva que adotamos as subjetividades
são entendidas “como algo que se faz, se desfaz e se
refaz a cada instante, atravessada por uma
multiplicidade de forças que, também a cada
momento, se compõem, decompõem e recompõem”
(Coelho, 2005, s/n). Para além de modelos estáticos,
congelados e fixos, pensamos subjetividades
dinâmicas, flexíveis, inventivas e diversas que vão se
constituindo como um sistema complexo,
heterogenético e distante do equilíbrio, sofrendo
constantes bifurcações a partir dos diversos encontros
com as várias forças que se apresentam na vida dos
indivíduos (Rolnik, 1999).
Visando dar visibilidade à dimensão de produção
subjetiva do trabalho do psicólogo, Nascimento,
Manzine e Bocco (2006) apontam que “o fazer da
psicologia não apenas acolhe sujeitos e formas de ser,
282
mas também produz subjetividades, reforçando ou
questionando, favorecendo ou constrangendo, em uma
constante interferência com o plano político” (p.18).
Já Romagnoli (2006) nos dá mais elementos para
problematizarmos essa relação quando, pensando as
práticas “psi” e partindo de elementos de análise
foucaultianos, vem interrogar o lugar do especialista
nas sociedades contemporâneas. Ela explicita o poder
normatizador que os discursos e saberes dos mais
diferentes campos disciplinares têm na sociedade, na
medida em que ganham um estatuto de verdade.
Assim, eses discursos e saberes acabam se
configurando como uma “tecnologia de poder [que]
tem como foco a vida dos homens e apresenta-se
como positivo, no sentido de ser constitutivo,
determinante, de participar ativamente da produção de
subjetivação, (...) sujeitando-as a verdades normativas
que prefixam suas vidas e suas relações” (p.09). Nesse
sentido, Ferreira Neto (2006) chama a atenção para a
crítica feita por Foucault ao intelectual universal,
portador da verdade e da justiça, na medida em que
representaria a consciência da classe proletária e não
letrada. Avançando nessas ideias, o autor pontua que,
atualmente, já não cabe aos intelectuais pensarem-se
como portadores de uma verdade universal, mas,
Promover a conexão entre o saber erudito e o
saber comum das pessoas, politizando a ação
cotidiana de indivíduos e coletivos nos
diversos espaços sociais. E nesse aspecto,
importa menos a pessoa do intelectual e mais
essa função promotora de agenciamentos
(Ferreira Neto, 2006, p. 68).
O profissional de psicologia deveria ser capaz de
fazer um diagnóstico do presente a partir do qual o
indivíduo conseguisse não só atentar para aquilo que
está posto enquanto materialidade concreta, mas
também acessar a dimensão das virtualidades, dos
possíveis, daquilo que ainda se encontra em uma
dimensão de possibilidade.
Seguindo as linhas de vulnerabilidade da
atualidade, em conseguir aprender por onde e
como isso que existe hoje poderia não ser
mais o que é na produção de subjetivações
instituintes. Trata-se de buscar uma espécie
de fratura virtual, que abre um espaço de
liberdade (...) de transformação possível
(Foucault, 1979 citado por Ferreira Neto,
2006, p. 70).
Trabalhando na perspectiva de buscar em seu
cotidiano onde é possível agir para produzir
interferências na vida das pessoas, para além das
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
Sales e Dimenstein
cristalizações e adaptações às formas de subjetivação
que estão postas, é dada à psicologia a possibilidade
de sair do lugar de legitimador e normatizador do
instituído.
Essa proposta é, sem dúvida, um
compromisso político que aposta na criação e
na mudança, em formas diversas de
existência, de sociabilidade. Trata-se de
afirmar as potências, as diferenças, as
multiplicidades e possibilidades finitas e
ilimitadas do homem, da sociedade, da
psicologia e da política (Coimbra & Leitão,
2003, p.14)
Engajar-se em um projeto tão radical como esse é
trabalhar na efetivação da Reforma Psiquiátrica na sua
vertente de desinstitucionalização como defendida por
Rotelli, Leonardis e Mauri (2001); é juntar forças para
mudar o modo como temos convivido com a loucura e
com a diferença.
Mapeamento das atividades realizadas
Foi solicitada aos profissionais uma descrição de
um dia típico de trabalho. Com isso objetivávamos
captar os principais movimentos na rotina do serviço.
Identificamos os seguintes: acolhimento dos usuários,
triagens e re-triagens, coordenação de oficinas
diversas, participação em oficinas coordenadas por
outros técnicos, grupos operativos, grupos terapêuticos
e atendimentos individuais. Dois dos nossos
entrevistados atuam como coordenadores dos serviços,
sendo sua atribuição lidar com questões burocráticas e
de logística do funcionamento do CAPS.
Na fala de todos os participantes há uma
preocupação em demarcar o tom coletivo das
atividades realizadas:
(...) é um trabalho de equipe onde a gente
tem um intercruzamento dos saberes,
ninguém se fecha no seu mundo, ninguém se
fecha no seu saber, é, na verdade, uma
prática cotidianamente construída (E1).
Os entrevistados ressaltam ainda que a maior
parte das decisões sobre o funcionamento da
instituição é tomada na reunião de passagem –
encontro diário ao meio-dia em que a equipe passa as
informações do turno da manhã para a do turno da
tarde. Esse espaço também é usado para troca de
informações, discussão de casos e planejamento das
atividades.
Os atendimentos clínicos são realizados tanto a
pedido dos próprios usuários do serviço quanto por
recomendação da equipe. Nove dos dez profissionais
Psicólogos e suas práticas no contexto da Reforma
entrevistados referem-se aos atendimentos individuais
nos moldes de uma escuta clínica tecnicamente
qualificada como sendo a especificidade da atuação do
psicólogo dentro da instituição. É preciso ressaltar
mais uma vez que boa parte das críticas dirigidas à
inserção dos psicólogos nos serviços de saúde pública
refere-se ao fato de suas práticas serem eminentemente
individuais e alicerçadas em modelos identitários, em
teorias descontextualizadas. Dimenstein (2000),
alertando-nos sobre os riscos de tais procedimentos,
afirma que tal ação decorre do fato de que os
profissionais psi
Partem de uma perspectiva universalista-
essencialista em torno da natureza humana e
de uma crença na eficácia intrínseca dos
procedimentos psicoterápicos de qualquer
natureza. Desta forma, ficam inabilitados
para perceber que nem sempre esse arsenal
teórico-técnico é adequado para as ações
específicas do campo da assistência pública à
saúde e para a clientela que freqüenta estas
instituições (p.111).
Ao longo das entrevistas, foi ficando claro que o
olhar e escuta diferenciados, definidores da atuação do
psicólogo, seriam fruto da apropriação de uma dada
teoria a partir da qual fosse possível empreender a
“análise psicológica dos movimentos psíquicos, de
como a pessoa está internamente estruturada, de
como tem se colocado diante da vida” (E8). Diante da
importância atribuída à apropriação de um referencial
teórico que oriente e sensibilize a escuta, tornou-se
fundamental problematizarmos como tem se dado no
dia-a-dia a prática clínica desses profissionais. Que
modelos de subjetividade embasam tais perspectivas
clínicas? Qual a clínica que tem sido desenvolvida no
contexto da reforma?
No discurso dos técnicos há uma preocupação em
demarcar que o atendimento realizado no serviço é
diferente daquele que boa parte realiza em seus
consultórios particulares. As razões apontadas para
isso passam pela noção, oriunda dos anos de
experiência profissional nos serviços públicos, de que
o modelo de atendimento da clínica privada não se
sustenta dentro da proposta do CAPS. As justificativas
para tal inadequação foram de duas ordens. De um
lado, havia a ideia de que o modelo clínico não
respondia às demandas que eram apresentadas, sendo
necessárias intervenções diferentes das da clínica
tradicional; de outro, a ideia de que os usuários não se
engajam no tratamento, de que são resistentes e que a
dinâmica do serviço não permite a realização de
atendimentos eficazes. Como exemplo da primeira
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
283
posição, temos a fala de uma das entrevistadas sobre
sua ação ante uma crescente demanda de crianças com
problemas de comportamento. Ao invés de procurar o
problema em um âmbito individual, ela resolveu ir à
escola, onde encontrou professoras despreparadas,
crianças ociosas e um clima de total desorganização.
Sua intervenção acabou sendo uma oficina de
acompanhamento para as professoras, que findou por
sanar o problema. Para exemplificar a segunda
posição traremos a fala de um entrevistado:
Em saúde pública, você não pode fazer o
trabalho que você faz no consultório,
infelizmente, porque o serviço público requer
uma dinamicidade muito maior do que
aquela do consultório (E2).
Entender a dinâmica e as demandas específicas
dos serviços públicos de saúde como um problema, na
medida em que é preciso rever o arsenal teórico e
metodológico hegemonicamente empregado pelo
psicólogo, indica os embates enfrentados pela
categoria profissional. Alguns se referem ao fato de
que o cotidiano tem pressionado no sentido de rever
tais posturas e de que fazer uma avaliação e autocrítica
é fundamental ao trabalho clínico.
A clínica (...) não é estática, não é estanque,
ela é dinâmica, é movimento. Toda hora está
se transformando, trazendo novas
informações, novos signos e te fazendo
pensar sobre o que você está vendo. O que é
possível pensar a partir das minhas teorias
sobre isso que eu estou vendo? (...) Nem
prática, nem teoria se sustentam por si só.
Quando eu falo técnicas, estou falando de
práticas, de teorias e de experiências do dia
a dia. É viver, pensar, refletir e se perguntar
a toda hora o que raios se está fazendo aqui
(E7).
A dinamicidade do trabalho clínico força uma
mudança nas concepções que sustentaram por muito
tempo as intervenções junto aos portadores de
transtornos mentais. Tais práticas já não devem ser
norteadas por referenciais de normatização e
adaptação, de silêncio e exclusão das diferenças, tão
presentes ainda. Fonseca e Kirst (2004) denunciam as
fragilidades do modelo clínico hegemônico ao mostrar
que ele parte de bases e princípios epistemológicos
que
Privilegiam a dicotomização entre sujeito e
vida, consciente e inconsciente, interioridade
e exterioridade, clínica e política. Fundado na
crença de uma postura neutra busca produzir
284
a correção daquilo que entende como estar
desviado e fora da norma. Alimentam-se pela
representação de modos de ser considerados
ideais e que, do alto da sua certeza,
constituem-se e impõem-se como modelos de
identificação a serem reproduzidos em nome
da ordem e do bem estar (p.30).
Já Paulon (2004) afirma que as teorias
norteadoras das práticas psicológicas já não
conseguem acompanhar a velocidade e a
multiplicidade dos acontecimentos na vida dos
indivíduos, e que o nível de complexidade das
questões é tamanho, que prender-se a referencias
construídos há mais de um século e em condições
materiais e históricas completamente diversas pode
levar a atuações pobres e limitantes:
Não é definitivamente culpabilizando o
indivíduos pelo próprio adoecimento,
naturalizando o que é da ordem da história,
enfim, disseminando práticas que só
aprofundam a ideologia de um “sujeito
psicológico” que algo no plano da
flexibilização dos diferentes modos de existir
poderá se ampliar (Paulon, 2004, p.265).
Diante disso, a autora nos convida a pensar o
lugar da clínica como um trabalho de busca constante
de novas propostas de entendimento e intervenção nas
formas contemporâneas de sofrimento psíquico,
objetivando produzir desvios, diferenças. O lugar do
psicólogo especialista a serviço das instâncias
normatizadoras é radicalmente questionado, pois nesta
perspectiva de reforma a atividade clínica seria o palco
de intervenções ousadas que apostam na potência de
sujeitos vivos:
Clínica aqui passa a ser entendida como
tecnologia da subjetividade inventando
sempre novas formas de reordenar a
existência. Uma clínica comprometida em
remexer as formas de se estar no mundo,
fazendo-as sempre potencializadora de vida,
produtoras de uma nova saúde (Paulon,
2004, p.269).
Trata-se da clínica da criação, do inusitado, das
diferenças, de outras possibilidades de existência, do
desvio, do novo, da “interrogação da paralisia do
processo, na descrença dos referenciais absolutos de
julgamento da subjetividade para recolocá-la a
caminho de outras formas ainda impensáveis, para
fazê-la afirmar-se como real inventora de si”
(Tedesco, 2006, p. 361).
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 14, n. 2, p. 277-285, abr./jun. 2009
Sales e Dimenstein
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho buscou, entre outros aspectos,
conhecer e analisar as práticas dos psicólogos que
atuam em CAPSs. Como parte integrante das equipes
de saúde mental, atualmente em expansão por todo o
país, consideramos que o psicólogo ocupa um espaço
importante nos rumos do processo de reforma
psiquiátrica no Brasil. Vivemos diversas barreiras à
implantação de novos serviços, de redução do estigma
da loucura na sociedade, de ruptura com a reprodução
de práticas asilares e de cronificação em curso nos
serviços substitutivos. Para o enfrentamento desses
problemas precisamos conhecer as condições de
produção de nossos saberes e competências
profissionais e utilizar criticamente esses
conhecimentos. Cumpre não esquecer que eles forjam
verdades, subjetividades, modos de vida, e nesse
sentido, podem estar a serviço da manutenção de uma
lógica manicomial ou da criação e reinvenção da vida.
Buscamos contribuir com esse debate trazendo a
realidade de um coletivo de trabalhadores de CAPSs
de Natal.
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Recebido em 18/03/2008
Aceito em 05/11/2008
 2.
Do manicômio à desinstitucionalização

Para refletir sobre a atuação dos agentes comunitários de saúde junto aos
portadores de transtorno mental a partir do paradigma preconizado pela Reforma
Psiquiátrica necessário se faz abordar o processo de construção do paradigma
psiquiátrico convencional, buscando conhecer e resgatar um pouco da trajetória do
cuidado com a loucura. Assim, neste capítulo fazemos um breve resgate histórico
da loucura; do movimento da Reforma Psiquiátrica; da trajetória da Reforma
Psiquiátrica no Brasil e da reestruturação da rede psiquiátrica tendo em vista as
exigências do processo de desinstitucionalização.
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2.1.
Breve resgate histórico da loucura

Na atual conjuntura brasileira, o campo de saúde mental tem sido

fortemente marcado por debates em torno da Reforma Psiquiátrica e do novo
modelo de tratamento voltado para a promoção e inclusão social do portador de
transtorno mental e que tem como princípio a desinstitucionalização do paciente
psiquiátrico. Com o processo de desinstitucionalização, torna-se necessário
investimento de novos recursos de atenção à saúde mental com o objetivo de
diminuir as demandas de internação psiquiátrica e, assim, possibilitar um
tratamento ambulatorial, setorizado, com vistas a uma não reincidência do quadro
de internação e de isolamento. Este novo modelo, contudo, é fruto de um processo
histórico de desconstrução dos antigos hospitais gerais que tinham no isolamento
e na exclusão a base de suas intervenções e cujos fundamentos são encontrados no
Séc. XVII, em vários países europeus.
Até o século XVIII, na Europa, os hospitais não possuíam finalidade
médicas. Eram grandes instituições filantrópicas destinadas
a abrigar os indivíduos considerados "indesejáveis" à sociedade, como os
 18

leprosos, sifilíticos, aleijados, mendigos e loucos, sendo lugares de exclusão social

da pobreza e da miséria produzidas pelos regimes absolutistas da época. No
entanto, as pessoas eram internadas nessas instituições não para serem curadas,
mas, para serem separadas da sociedade à qual poderiam ameaçar, contagiar ou,
ainda, para morrer em um ambiente protegido. A essa estrutura institucional,
Michel Foucault (2005) denominou de Grande Internação ou Grande
Enclausuramento por sua natureza de controle e segregação. Vale sinalizar que o
poder exercido no interior dessas Instituições pertencia à Igreja e ao Estado, mas
em função das revoluções francesa e industrial, do surgimento de novos atores
sociais – a burguesia, a classe média, o proletariado - e do surgimento de uma
nova racionalidade na produção do conhecimento, essas instituições vão
gradativamente se transformando em instituições médicas.
Em fins do século XVIII a loucura passa a ser percebida inicialmente
como uma alienação e mais tarde como doença que precisava ser observada,
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estudada, classificada e tratada. A Psiquiatria surge como uma área de saber

próprio e o manicômio se torna o local privilegiado de tratamento da doença
mental.

A princípio, a Psiquiatria não surge como uma especialização do saber ou

área da ciência médica, mas como um ramo especializado da higiene pública.
Foucault argumenta que:

Antes de ser uma especialidade da medicina, a psiquiatria se institucionalizou

como domínio particular da proteção social, contra todos os perigos que o fato da
doença, ou de tudo o que se pode assimilar direta ou indiretamente à doença pode
acarretar à sociedade. Foi como precaução social, foi como higiene do corpo
social inteiro que a psiquiatria se institucionalizou. (2005, p. 175)

O médico Phillipe Pinel - um dos primeiros alienistas (como eram

chamados os médicos que foram os precursores da psiquiatria), ao ser nomeado
diretor do Hospital de Bicetrê, uma instituição assistencial e filantrópica na França
no final do século XVIII, inspirado nos ideais da Revolução Francesa começou a
separar e classificar os diversos tipos de "desvio" ou "alienação mental" que
encontrava, com o objetivo de estudá-los e tratá-los. A loucura para Pinel era
merecedora de uma atenção especial, pois acreditava-se que as principais causas
da alienação/loucura eram de ordem moral e, no entanto, justificava a necessidade
 19

de isolar o louco no asilo para que recebesse um tratamento digno de acordo com
os princípios humanitários e libertários do período revolucionário em questão.
(Amarante, 1996)
Desse modo, percebe-se a passagem da visão da loucura para uma esfera
crítica e destaca-se Foucault (2005) que historiciza criticamente as condições que
possibilitam a construção do saber sobre a loucura.
Conforme Basaglia (2005), o doente mental era uma figura que deveria ser
mantida à distância, para que não perturbasse o cotidiano e a ordem da sociedade.
A necessidade de isolar o doente mental também resulta no fato da sociedade
buscar a eliminação do que limita sua expansão. Além disso, a doença mental é
vista como um problema social que necessita ser resolvido “fora” da sociedade,
uma vez que o doente mental significa uma ameaça à ordem social.
Nesse sentido,
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Foram construídos locais de tratamento, onde se pode isolar o doente mental,

tendo sido delegada ao psiquiatra a tarefa de tutelá-lo em seu isolamento, de
modo a proteger e defender a sociedade do medo que continua a lhe provocar... O
manicômio nasceu para a defesa dos sãos. Os muros, quando a ausência de
terapias impossibilitava a cura, serviam para excluir e isolar a loucura, a fim de
que não invadisse o nosso espaço. Mas, até hoje eles conservam essa função:
dividir, separar, defender os sãos mediante a exclusão de quem já não é são.
(Basaglia, 2005, p. 49)

Deste modo surgiu o hospital psiquiátrico ou manicômio, como instituição

de estudo e tratamento da alienação mental. O chamado "tratamento moral"
praticado pelos alienistas incluía o afastamento dos doentes do contato exterior
com todas as influências da vida social e de qualquer contato que pudesse
modificar o que era considerado o "desenvolvimento natural" da doença. Segundo
Basaglia (2005), o manicômio surgiu nas periferias das cidades, em zonas isoladas
e cercadas por muros. A figura do doente mental deveria ser mantida à distância,
para que não perturbasse a ordem e o ritmo da sociedade. Esse fato retrata que a
sociedade tende a eliminar tudo o que perturba sua expansão, sem refletir sob sua
responsabilidade nesses processos.
De acordo com Basaglia,
 20

A institucionalização é o complexo de danos derivados de uma longa

permanência coagida no hospital psiquiátrico, quando o instituto se baseia sobre
princípios de autoritarismo e coerção. Tais princípios, donde surgem as regras sob
as quais o doente deve submeter-se incondicionalmente, são expressão e
determinam nele uma progressiva perda de interesse que através de um processo
de regressão e restrição do EU, o induz a um vazio emocional. (2005, p. 259)

Os estudos de Goffman (1990)3 sobre as instituições totais revelaram que

numa instituição total, mesmo quando o sujeito tinha a capacidade física e mental
para realizar determinadas atividades, não o fazia porque não tinha autoridade
para isso. A submissão dos corpos e mentes era total.
O espaço fechado do hospital psiquiátrico resulta na perda da liberdade e
individualidade do doente mental, além da fragilização dos laços familiares e
sociais. Na visão de Basaglia (2005), quando o doente é internado em uma
instituição psiquiátrica, ele encontra um mundo com novas regras e estruturas que
resultam em uma maior alienação, uma vez que ele encontra-se segregado,
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excluído, isolado da vida em sociedade. O referido autor discorre que a

institucionalização corresponde a um homem imóvel, sem objetivo, sem futuro,
destruído pelo poder da instituição que têm o objetivo de limitar e coagir o doente
mental.
A institucionalização trouxe inúmeras conseqüências para o portador de
transtorno mental como, por exemplo, a fragmentação e/ou extinção do convívio
familiar; perda da identidade, liberdade; negação da subjetividade e de todos os
direitos; incapacidade de exercer a cidadania.
O poder institucionalizante, por conseguinte,

É o conjunto de forças, mecanismos e aparatos institucionais que ocorrem quando

o doente fechado no espaço da sua individualidade perdida, oprimido pelos
limites impostos pela doença, é forçado, pelo poder institucionalizante da
reclusão, a objetivar-se nas regras próprias que o determinam, em um processo de
redução e de restrição de si que, originariamente sobreposto à doença, não é
sempre reversível. (Basaglia 1985, p. 250)

O autor explicita claramente o significado da institucionalização à qual o

doente mental é submetido a opressão e vítima do abuso de poder dos técnicos.

3
Refiro-me ao livro Manicômios, prisões e conventos, Ed. Perspectiva, 2206.
 21

Também ressalta que a internação está permeada por situações de exclusão,

distanciamento da realidade social, perda da liberdade e direitos.

2.2.
O movimento da Reforma Psiquiátrica

De acordo com Amarante (2005), existem dois grandes e importantes

períodos que demarcam o campo teórico da psiquiatria. O primeiro refere-se ao
processo de crítica à estrutura asilar, responsável pelo alto índice de cronificação
na qual acreditava-se que o manicômio era uma “instituição de cura” e, nesse
sentido, fez-se necessário uma reforma da organização psiquiátrica. Esta reforma
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envolveu os movimentos de Comunidades Terapêuticas (Inglaterra, EUA) e de

Psicoterapia Institucional (França). O segundo período é marcado pela expansão
da psiquiatria no espaço público, objetivando prevenir e promover a “saúde
mental”. Este momento é representado pelas experiências da Psiquiatria de Setor
(França) e Psiquiatria Comunitária ou Preventiva (EUA).
O termo comunidade terapêutica caracteriza um processo de reformas
institucionais, restritas ao hospital psiquiátrico, e marcadas por medidas
administrativas, democráticas, participativas e coletivas com objetivo de
transformar a dinâmica asilar institucional (Amarante, 1995, p. 28).
Amarante (1995) discorre:

Datada sócio-historicamente do período do pós-guerra, a experiência da

comunidade terapêutica chama atenção da sociedade para a deprimente condição
dos institucionalizados em hospitais psiquiátricos, mal comparada a lembrança
dos campos de concentração com que a Europa democrática daquele período não
tolerava mais conviver. Não mais era possível assistir-se passivamente ao
deteriorante espetáculo asilar: não era mais possível aceitar uma situação, em que
um conjunto de homens, passíveis de atividades, pudessem estar espantosamente
estragados nos hospícios. (Amarante, 1995, p. 28)

Nesse contexto, os asilos psiquiátricos encontravam-se em um quadro de

extrema precariedade e não cumpriam a função de recuperação dos doentes
 22

mentais. Perante essa situação, tem início o surgimento de propostas de

reformulações do espaço asilar. Uma dessas propostas é a “terapêutica ativa”
fundada por Hermann Simon na década de 20. Para ele o trabalho do enfermo
mental revelou-se proveitoso e o ambiente do estabelecimento foi todo
transformado. Segundo Amarante (1995), essa foi a primeira referência para o
surgimento da comunidade terapêutica e também da psicoterapia institucional
francesa.
De acordo com Birman

A praxiterapia dos anos vinte, estabelecida por Simon, retomou o mito de que o
trabalho será a forma básica para a transformação dos doentes mentais, pois
mediante o trabalho se estabeleceria um sujeito marcado pela sociabilidade da
produção. (1992, p. 74)

Segundo Amarante (1995), vale destacar que Maxwell Jones foi o

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principal autor e operador prático da comunidade terapêutica, organizando os

internos do Hospital de Belmont (Inglaterra) em grupos de discussão, grupos
operativos e grupos de atividades, objetivando o envolvimento do sujeito com sua
própria terapia e com as demais. As reuniões diárias e assembléias tinham o
intuito de dar conta das atividades, participar da administração do hospital, gerir a
terapêutica, dinamizar a instituição e a vida das pessoas.
Segundo Jones appud Amarante:

A idéia de comunidade terapêutica pauta-se na tentativa de tratar grupos de

pacientes como se fosse um único organismo psicológico. Mais que isso, através
da concepção de comunidade, procurava-se desarticular a estrutura hospitalar
considerada segregadora e cronificadora: o hospital deve ser constituído de
pessoas, doentes e funcionários, que executem de modo igualitário as tarefas
pertinentes ao funcionamento da instituição. Uma comunidade é vista como
terapêutica porque é entendida como contendo princípios que levam a uma
atitude comum, não se limitando somente ao poder hierárquico da instituição.
(1972, p. 55)

Basaglia que administrou a Comunidade Terapêutica do Hospital de

Gorizia, relata que:

A comunidade terapêutica é um local que todos os componentes, doentes,

enfermeiros e médicos estão unidos em um total comprometimento, onde as
contradições da realidade representam o húmus de onde germina a ação
 23

terapêutica recíproca. É o jogo das contradições - mesmo no nível dos médicos

entre eles, médicos e enfermeiros, enfermeiros e doentes, doentes e médicos –
que continua a romper uma situação que, não fosse isso, poderia facilmente
conduzir a uma cristalização dos papéis. (1985, p.118)

A comunidade terapêutica foi um momento importante para o início da

superação do modelo hospitalocêntrico, contribuindo para a humanização das
instituições, socialização das ações e convivência e dinâmicas de grupo entre
pacientes, profissionais e familiares.
Além da comunidade terapêutica, é importante citar a psicoterapia
institucional institucionalizada em 1952 sendo utilizada por Daumezon e
Koechlin, em hospitais franceses. Segundo Amarante (1995), o objetivo da
psicoterapia institucional refere-se ao coletivo dos pacientes e técnicos, de todas
as categorias, em oposição ao modelo tradicional da hierarquia e da verticalidade,
uma vez que a mesma produz um campo de alienação social em que é reprimido
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todo o desejo atrás de uma “couraça” de defesa: estatuto, uniforme, poder.

Para Birman (1992), na comunidade terapêutica e na psicoterapia
institucional, “a pedagogia da sociabilidade realiza-se num registro discursivo e
num contexto grupal em que se pretende a regulação do excesso passional da
loucura pelo controle do discurso e dos atos dos internados” (p. 85).
É importante destacar outros movimentos de contestação da psiquiatria
asilar, como por exemplo, a psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva. A
psiquiatria de setor visava dividir o hospital psiquiátrico em várias áreas da
comunidade de tal forma que cada divisão hospitalar correspondesse a uma área
geográfica e social.
De acordo com Amarante (1995), a psiquiatria de setor produz uma
relação direta entre a origem geográfica e cultural dos pacientes com o pavilhão
em que serão tratados, possibilitando uma adequação de cultura e hábitos entre os
de uma mesma região, e dar continuidade ao tratamento na comunidade com a
mesma equipe que os tratavam no hospital. Além disso, a psiquiatria de setor
restringe a internação a uma etapa, destinando o principal momento para a
comunidade e, com isso, o paciente recebe o tratamento em sua própria
comunidade o que se torna um fator terapêutico e, ao mesmo tempo, inclusivo.

Amarante (1995) ressalta:

 24

Com a oficialização desta política, os territórios passam a ser divididos em

setores geográficos, contendo uma parcela da população não superior a setenta
mil habitantes, contando cada um deles, com uma equipe constituída por
psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e um arsenal de
instituições que têm a função de assegurar o tratamento, a prevenção e a pós-cura
das doenças mentais. Desta forma, são implantadas inúmeras instituições que têm
a responsabilidade de tratar o paciente psiquiátrico em seu próprio meio social e
cultural, antes ou depois de uma internação psiquiátrica. (p. 35)

Em que pese o avanço apresentado pela psiquiatria de setor, na opinião de

Rotelli (1994),

A experiência francesa de setor não apenas não pode ir além do hospital

psiquiátrico porque ela, de alguma forma, conciliava o hospital psiquiátrico com
os serviços externos e não fazia nenhum tipo de transformação cultural em
relação à psiquiatria. As práticas psicanalíticas tornavam-se cada vez mais
dirigidas ao tratamento dos “normais” e cada vez mais distantes do tratamento
das situações da loucura. (p. 150)
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Percebe-se que se iniciava uma discussão em torno de novas práticas

voltadas para uma psiquiatria que visava instituir uma superação ao modelo
manicomial, mas, todas as práticas discutidas até aqui ainda possuíam resquícios
conservadores quanto à institucionalização dos pacientes.
A proposta da psiquiatria preventiva nasce nos EUA, nos anos de 1960,
propondo intervir nas causas ou no surgimento das doenças mentais, almejando
não apenas a prevenção das mesmas, mas, a promoção da saúde mental. Segundo
Amarante (1995, p. 36) os EUA estavam vivenciando problemas extremamente
graves, tais como a Guerra do Vietnã, o brusco crescimento do uso de drogas
pelos jovens, o aparecimento de gangues de jovens ‘desviantes’, o movimento
beatnik, enfim, toda uma série de indícios de profundas conturbações no nível da
adaptação da sociedade e da cultura, da política e da economia.
Assim, o ponto central dessa perspectiva é o conceito de “crise”, entendido
como momento crucial no qual um sujeito vivencia um problema que poderá ou
não se desdobrar em transtornos mais graves.
No entendimento de Birman & Costa, os três níveis de psiquiatria
preventiva são assim definidos:

1º- Prevenção Primária: intervenção nas condições possíveis de formação da

doença mental, condições etiológicas, que podem ser de origem individual e/ou
 25

do meio. 2º - Prevenção Secundária: intervenção que busca a realização de

diagnóstico e tratamento precoces da doença mental. 3º - Prevenção terciária: que
se define pela busca da readaptação do paciente à vida social, após a sua
melhoria. (1994, 54)

O projeto da psiquiatria preventiva determinava que as intervenções

precoces, primária e secundária, evitassem o surgimento ou o desenvolvimento de
casos de doenças, dessa forma, decretando a ineficiência do hospício psiquiátrico.
De acordo com Koda (2002), os movimentos desenvolvidos na Inglaterra,
França e EUA trouxeram avanços significativos no sentido de questionar o modo
como estava estruturada a assistência à doença mental e a desumanidade do
tratamento nos hospitais psiquiátricos. Porém, isso não implicou em um
questionamento mais profundo sobre o próprio papel da psiquiatria como
instrumento de controle social. O percurso de críticas ao saber psiquiátrico e de
suas instituições foi desenvolvido posteriormente pelo Movimento de
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Desinstitucionalização na Itália.
Nesse sentido, com o objetivo de modificar o modelo de tratamento
destinado aos doentes mentais, surge na Europa o Movimento de Reforma
Psiquiátrica, liderado pelo psiquiatra Franco Basaglia. A experiência do
Movimento da Reforma Psiquiátrica, a princípio, segundo Barros (1994) iniciou-
se em 1961 com a transformação do hospital psiquiátrico de Gorizia em
comunidade terapêutica. A partir de Gorizia, inúmeras experiências tiveram início
sendo a mais famosa a que foi realizada em Trieste. A referida autora revela que
na Itália em 1965, havia mais de 100 mil pessoas internadas. No início da década
de sessenta um grupo de psiquiatras iniciou atividades de humanização no
hospital de Gorizia. O modelo visava abandonar a violência como recurso,
eliminando práticas repressivas, sistemas de punições, eletro-choques e
impregnação provocada pelo excesso de psicofármacos. Ambas as experiências
(Gorizia e Triste) iniciaram-se sob o olhar de Franco Basaglia.
O Movimento de Reforma Psiquiátrica visava à extinção dos manicômios,
das práticas de exclusão social e violência. Ainda nesse contexto, foi aprovada a
Lei 180, em 13 de maio de 1978, que determinou o fim dos manicômios em todo
o território italiano, ocasionando o progressivo esvaziamento dos manicômios,
definindo a necessidade da criação de estruturas territoriais que respondessem às
 26

demandas, abolindo a ligação entre doença mental e periculosidade social

(Basaglia, 2005). Além disso, consolidou o processo de criação de novas práticas
de atenção psicossocial e de saúde mental, essa lei ficou mundialmente conhecida
como a Lei Basaglia.
A Reforma Psiquiátrica pode ser denominada como o percurso iniciado no
final da década de 1970 e pode ser compreendido como:

Processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e

estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação crítica
do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. (Amarante, 1998, p. 87).

Rotelli discorre sobre a Reforma Psiquiátrica Italiana, explicando que ela

fez parte de um processo de questionamento sobre o lugar das instituições na
sociedade. A vida na comunidade dos ex-internos de manicômios passou a
privilegiar a qualidade de vida, produção de saúde e cidadania plena. (Rotelli
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1991, p. 120).
Amarante (1995) revela que a Reforma Psiquiátrica Italiana refere-se a um
conjunto de iniciativas operado nos campos legislativo, jurídico, administrativo e
cultural visando à transformação da relação entre sociedade e loucura. Além disso,
representa a desconstrução de saberes e formas de lidar com o doente mental e
demonstra a possibilidade de responsabilizar-se com o sofrimento de sujeitos,
através de um paradigma centrado em um cuidar humano, solidário, afetivo e na
(re) construção da cidadania.
No contexto contemporâneo, a Reforma Psiquiátrica intervém no campo
das relações da sociedade com a loucura, transformando as relações desta para
com o transtorno mental. Segundo Amarante (2003) isso ocorre através de
práticas contra a exclusão e, por outro lado, de estratégias de inclusão social dos
sujeitos. Trata-se de um processo com princípios éticos, de inclusão, solidariedade
e de cidadania.
Amarante (1995) explicita que:

Entende-se por Reforma Psiquiátrica um processo dinâmico, plural, articulado

entre si por várias dimensões que são simultâneas e que se intercomunicam, se
complementam. Desta forma, com essa dinâmica e pluralidade é, antes de mais
nada, um processo. Isto é, algo que tem movimento, que não é estático e nem tem
um fim ótimo. É um processo em construção permanente, porque mudam os
 27

sujeitos, mudam os conceitos, mudam as práticas, muda a história! (p. 59)

(Grifo meu)

O processo de Reforma Psiquiátrica, conforme Amarante (2003) envolve

diversos atores sociais, que são sujeitos das experiências de transformação,
incluindo o técnico, o familiar e os demais sujeitos sociais que se envolvem no
processo por compreenderem a proposta ética, social e política do processo em
questão.
Para resumir a reflexão desenvolvida até o presente momento, cito
novamente Basaglia (2005), que afirma que a Reforma Psiquiátrica propõe
transformar o modelo assistencial em saúde mental, construir um novo estatuto
social para o louco - o de cidadão como todos os outros e eliminar a prática do
internamento como forma de exclusão social dos indivíduos portadores de
transtornos mentais. Portanto, propõe-se a substituição do modelo manicomial
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pela criação de uma rede de serviços territoriais de atenção psicossocial e de base

comunitária.

2.3.
A trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil

No Brasil, a história da assistência psiquiátrica também apresenta uma

trajetória bastante semelhante à que acabamos de descrever nas páginas anteriores.
O Hospício Pedro II, inaugurado em 1852, tem no isolamento dos considerados
“loucos” a base do tratamento indo de acordo com o pensamento do médico
francês Philippe Pinel, que, como visto, colocava o isolamento, entendido como
institucionalização /hospitalização integral, um imperativo fundamental para que
o alienado pudesse ser tratado adequadamente. Desta forma, o funcionamento do
referido Hospício tem em sua base a segregação, o confinamento e a tutela, com
vistas a conter as pessoas que ameaçam a ordem social. O tratamento dispensado
aos portadores de transtorno mental caracterizava-se pela exclusão da vida em
sociedade, via hospitalização, e cronificação da doença.
 28

Após um salto histórico, chegamos no século 20 mais especificamente nos

anos de 1940, quando, de acordo com Machado (2004), houve o surgimento do
Serviço Nacional de Doença Mental, mas com escassas novidades no aspecto
assistencial. A década seguinte foi marcada pela superlotação dos asilos e
surgimento de inúmeros hospitais psiquiátricos que se espalhavam pelo país. A
referida autora relata que nos anos 60, a maioria dos hospitais públicos
encontrava-se em precárias condições de manutenção administrativa e,
principalmente, sem perspectivas assistenciais humanas. Nesse sentido, iniciou-se
a contratação de leitos psiquiátricos privados pelo Estado. Segundo suas palavras,

Nos anos 70, proliferaram os ambulatórios com o intuito de internar pacientes nos
leitos privados. É sabido o que ocorreu a partir daí: tempo exagerado de
permanência nos hospitais, atendimento desumano, uso abusivo e quase exclusivo
de psicofármacos como alternativa de tratamento, investimento na hotelaria dos
hospitais. (Machado, 2004, p. 4)
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Esta realidade em muito contribuirá para o que Amarante (1995) considera

como o estopim do Movimento de Reforma Psiquiátrica no Brasil ou seja, o
episódio conhecido como a “Crise da Divisão Nacional de Saúde Mental
(DINSAM)”, órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação das
políticas de saúde. Os profissionais das quatro unidades da DINSAM, (Centro
Psiquiátrico Dom Pedro II (CPPII), Hospital Pinel, Colônia Juliano Moreira e
Manicômio Judiciário Heitor Carrilho) deflagraram greve em abril de 1978,
seguida da demissão de 260 estagiários e profissionais. Segundo o referido autor:

A crise da DINSAM foi efetivada a partir da denúncia realizada por três médicos
bolsistas do CPPII ao registrarem no livro de ocorrências do plantão do pronto-
socorro as irregularidades da unidade hospitalar, trazendo ao público a trágica
situação existente naquele hospital. Este ato mobilizou profissionais de outras
unidades e recebeu o apoio imediato do Movimento de Renovação Médica.
(Amarante, 1995, p.52)

Esse movimento coincide com o período do processo de redemocratização

brasileira junto com as pressões dos movimentos sociais interligadas à luta pelos
direitos humanos. A partir do processo de redemocratização do país nos anos 70,
verificam-se novas exigências relacionadas ao atendimento das necessidades da
população, aumento da equidade e justiça social na implementação de políticas
 29

públicas e melhoria na qualidade do serviço público, principalmente na área da

saúde. (Teixeira, 2006)
No final dos anos 70, no bojo do Movimento da Reforma Sanitária,
constatam-se críticas ao modelo "hospitalocêntrico" em diversas regiões do Brasil,
feitas pelo Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental que nasce da crise da
DINSAM e, posteriormente, é denominado Movimento Antimanicomial. Tais
críticas se pautavam no combate à segregação dos doentes mentais, com ênfase na
mudança das condições de tratamento asilar dispensado aos pacientes.
O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), formado por
trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares,
sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo
histórico de internações psiquiátricas, almejava denunciar a violência ocorrida nos
manicômios, a mercantilização da loucura e a hegemonia de uma rede privada de
assistência ao portador de transtorno mental. Para Amarante (1996), o MTSM
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caracterizava-se por ser: o primeiro movimento em saúde com participação

popular não sendo identificado como um movimento ou entidade da saúde, mas,
pela luta popular no campo da saúde mental. De acordo com o autor,

O MTSM tinha o objetivo de constituir-se em um espaço de luta não

institucional, em um lócus de debate e encaminhamento de propostas de
transformação da assistência psiquiátrica, que aglutinava informações, organizava
encontros, reunia trabalhadores em saúde, associações de classe, bem como
entidades e setores mais amplos da sociedade. (Amarante, 1996, p. 52)

O autor relata ainda que as reivindicações do MTSM giravam em torno da

regularização da situação trabalhista, aumento salarial, redução do número
excessivo de consultas por turno de trabalho, críticas à cronificação do manicômio
e ao uso do eletro-choque, por melhores condições de assistência à população e
pela humanização dos serviços de saúde mental. O MTSM refletia sob um
conjunto heterogêneo de denúncias e reivindicações que oscilava entre
transformação psiquiátrica e organização corporativa.
Nesse contexto, os ideais da Reforma Psiquiátrica no Brasil ganham
visibilidade com o MTSM e, nos anos 80, a crítica à realidade manicomial entra
na discussão da esfera pública e inicia a formulação do Projeto de Lei de autoria
do deputado Paulo Delgado (1989) que propunha a regulamentação dos direitos
 30

das pessoas portadoras de transtorno mental e a extinção progressiva dos

manicômios. De acordo com Gondim (2001), o Projeto Paulo Delgado visava em
linhas gerais: a proibição da expansão dos leitos manicomiais públicos; um novo
tipo de cuidado perante o portador de transtorno mental; uma rede de serviços a
ser construída pelas administrações regionais de saúde e o fim das internações
compulsórias.
No contexto da efetivação da Lei 10.216, iniciam-se as Conferências
Nacionais de Saúde Mental. A I Conferência Nacional de Saúde Mental aconteceu
em junho de 1987 e teve como pauta a discussão de uma nova política de saúde
mental, assegurando a cidadania plena ao indivíduo considerado doente mental.
Em 1992 foi realizada a II Conferência Nacional de Saúde Mental, determinando
uma rede de atenção integral à saúde mental, respeitando o portador de transtorno
mental em sua individualidade e direito. Já a III Conferência Nacional de Saúde
Mental (2001) estabeleceu princípios e estratégias para uma significativa mudança
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na área de atenção em saúde mental no Brasil, consolidando alguns objetivos da

Reforma Psiquiátrica.
Assim, a partir do Movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil iniciado
nos anos 70 tem início o delineamento de uma nova assistência em saúde mental,
envolvendo princípios como a humanização do atendimento, a integralidade da
atenção e a participação social do usuário, da família e dos técnicos. Estes direitos
serão amparados pela Constituição Federal de 1988, na qual se pode vislumbrar a
defesa do usuário de saúde mental, que passa a ser visto como um cidadão
portador de direitos e digno de receber um tratamento humano visando sua
reinserção na sociedade. Dessa forma, é enfocada a humanização no atendimento
hospitalar, a partir da década de 1980, com vistas à constituição de um projeto que
garanta a operacionalização de um serviço de saúde mental, considerando a
dignidade do usuário e respeitando-o como cidadão.
É importante apresentar as diversas dimensões que a Reforma Psiquiátrica
envolve no interior do seu processo. Amarante (1996) aponta quatro dimensões da
Reforma Psiquiátrica, quais sejam:
• Dimensão teórico-conceitual: no processo da Reforma
Psiquiátrica questionam-se os conceitos de doença, de normalidade, de cura, de
periculosidade, a questão do hospital psiquiátrico, as relações entre os técnicos de
 31

saúde, a sociedade e os indivíduos considerados loucos. Nesse sentido, a Reforma

Psiquiátrica propõe o que denomina de desconstrução das teorias e conceitos da
psiquiatria tradicional e o processo começa a operar no modelo de atenção
psicossocial. O paciente que no modelo tradicional era visto como louco e
incapaz, passa a ser compreendido como um sujeito portador de direitos e com
deveres e responsabilidades.
• Dimensão técnico-assistencial: essa dimensão possui três
aspectos básicos, sendo eles: o primeiro destina-se ao planejamento das novas
estruturas assistenciais que são os novos serviços de atenção psicossocial; o
segundo refere-se ao tipo de atendimento às diferentes demandas de tratamento e
o último associa-se com o modelo de atendimento, tipos de terapia
medicamentosa, psicoterápica e de sociabilidade. Vale sinalizar que ao mudar a
lógica de tratamento, mudam-se as propostas de assistência.
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È importante relatar que um dos objetivos específicos da Reforma

Psiquiátrica é a substituição do modelo de atendimento centrado na hospitalização
por uma atenção integrada ao indivíduo em seu território a partir de uma rede de
atenção à saúde mental.
A Reforma Psiquiátrica procura consolidar a formação de uma rede
territorial de atenção em saúde mental diversificada, atendendo os diversos tipos
de problemas psiquiátricos. Essa rede propicia diferentes projetos assistenciais
que não limitam ao tratamento da doença mental em si, mas tratam o sujeito em
sua integralidade, visando à inserção social.
• Dimensão jurídico-política: no espaço manicomial o “louco”
não tem voz, cidadania e direitos. É considerado um sujeito incapaz,
irresponsável, inimputável, esse é o legado da psiquiatria tradicional. Porém, o
processo de Reforma Psiquiátrica procura romper esses estigmas e rótulos, um
exemplo é a Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, denominada Lei da Reforma
Psiquiátrica Brasileira.
• Dimensão sócio-cultural: propõe o deslocamento da loucura do
espaço médico e psicológico para os diversos espaços do meio social, criando
mecanismos de inserção social como grupos teatrais, de lazer, movimentos
sociais, entre outros.
 32

Nesse sentido, os profissionais que atuam na saúde e, principalmente direta

ou indiretamente com as demandas da saúde mental devem estar preparados para
lidar com um modelo de tratamento baseado no território e na integralidade das
ações e dos serviços. Além disso, tais profissionais necessitam adquirir uma
postura desprovida de preconceitos e estigmas, voltada para a promoção social do
portador de transtorno mental.
Contudo, cabe ressaltar que, em que pese toda a articulação do MTSM e as
determinações, princípios e estratégias propostas pelas Conferências Nacionais de
Saúde Mental o Projeto do Deputado Paulo Delgado será sancionado no país doze
anos após sua proposição. No ano de 2001 a Lei Federal4 10.216 determinando a
substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede de atenção à saúde
mental.
Como se poderá observar, assim como aconteceu na Itália, a Reforma
Psiquiátrica no Brasil irá priorizar a desinstitucionalização dos pacientes
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psiquiátricos e tem o objetivo de consolidar o cuidado em saúde mental, ou seja,

focar na rede de cuidados da atenção básica, buscando desconstruir a lógica
excludente do hospital psiquiátrico e possibilitar ao doente mental estratégias para
a inclusão social.
Nesse novo modelo, a sociedade é chamada a assumir sua
responsabilidade com o portador de transtorno mental, e constata-se que o regime
aberto não oferece risco para ninguém, que o doente mental não é um
impossibilitado e que a inclusão social é mais eficaz para a sua reabilitação
psicossocial. Nesse sentido, a política de saúde mental necessita de ser
implementada a partir de uma agenda empenhada com a promoção, prevenção e
tratamento, na perspectiva da integração social e na produção da autonomia das
pessoas.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira irá possibilitar a construção de uma rede
de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo centrado na internação
hospitalar; a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos

4
“Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o
oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas com transtorno mental, mas não institui mecanismos claros para a progressiva
extinção dos manicômios. A Lei 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o progresso da
Reforma Psiquiátrica no Brasil.” (Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde
Mental, 2005, p. 3)
 33

psiquiátricos existentes e a consolidação de uma rede de atenção psicossocial,

como será abordado a seguir.

2.4.
Reestruturação da rede psiquiátrica e o processo de
desinstitucionalização

A partir de 1992 iniciam-se as mudanças institucionais no quadro da saúde

mental do Brasil. Tais alterações estavam interligadas ao Projeto de Lei Paulo
Delgado e atrelada aos movimentos sociais.
A década de 90 foi marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na
Declaração de Caracas e também pela realização da II Conferência Nacional de
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Saúde Mental, tais acontecimentos resultam nas primeiras normas federais

regulamentando a implantação de serviços de atenção diárias, fundadas nas
experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais Dia e também as primeiras
normas para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos.
O processo de redução dos leitos em instituições psiquiátricas e de
desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação passa a fazer
parte da política pública do Brasil a partir dos anos 90 e ganha expressiva
visibilidade em 2002 com normatizações do ministério da Saúde.
O processo de desinstitucionalização pressupõe transformações culturais,
políticas e sociais na sociedade e depende das três esferas de governo: federal,
estadual e municipal, pois, para implementar as alterações previstas pela Reforma
Psiquiátrica é fundamental que a União, estado e municípios estejam interessados
e articulados com os ideais da desinstitucionalização.
Segundo Rotelli (1991) o termo desinstitucionalização significa deslocar o
centro da atenção da instituição para a comunidade, distrito, território. Este termo
tem sua origem no movimento italiano de Reforma Psiquiátrica. A
desinstitucionalização tem um significado muito mais amplo do que simplesmente
deslocar o centro da atenção do hospício, do manicômio, para a comunidade. Para
o autor acima referido é o conjunto que é necessário desmontar
 34

(desinstitucionalizar) para o contato efetivo com o paciente na sua “existência”

doente. Rotelli (1991) vê a desinstitucionalização como:

Um trabalho prático de transformação que contempla: a ruptura do paradigma

clínico e a reconstrução da possibilidade – probabilidade; o deslocamento da
ênfase no processo de “cura” para a “invenção de saúde”; a construção de uma
nova política de saúde mental; a centralização do trabalho terapêutico no objetivo
de enriquecer a existência global; a construção de estruturas externas totalmente
substitutivas à internação no manicômio; a não-fixação dos serviços em um
modelo estável, mas dinâmico e em transformação; a transformação das relações
de poder entre a instituição e os sujeitos; o investimento menor dos recursos em
aparatos e maior nas pessoas. (p. 56)

Destacamos, a seguir algumas ações que foram desenvolvidas para colocar

em prática a nova Política de Saúde Mental5 segundo o Ministério da Saúde
(2002):
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5
Dentre os principais instrumentos que definem a Política Nacional de Saúde no Brasil, de acordo
com o Ministério da Saúde, incluem-se: a) Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS /
SUS) 2001/2002; estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde e de busca de maior eqüidade; b) Lei nº 10.216 de 06/04/2001, redireciona o
modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por
longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação involuntária arbitrária ou
desnecessária; c) Lei nº 10.708 de 31/07/2003, Lei do Programa de Volta para Casa estabelece
um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a
desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico,
pela concessão de auxílio reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de
atenção em saúde mental; d) Portaria SNAS nº 224 de 29/01/1992, regulamenta o funcionamento
de todos os serviços de saúde mental. Estabelece normas para o funcionamento de serviços
ambulatoriais e hospitalares; e) Portaria GM nº 106 de 11/02/2000, cria e regulamenta o
funcionamento dos Serviços Residenciais Terapêuticos. Esta Portaria tem papel importante na
consolidação do processo de substituição do modelo tradicional, pois possibilita desenvolver uma
estrutura de acolhimento ao paciente egresso de internação psiquiátrica de longa permanência e
sem suporte sócio-familiar; f) Portaria GM nº 251 de 31/01/2002, estabelece diretrizes e normas
para a assistência hospitalar em psiquiatria reclassificam os 39 hospitais psiquiátricos, define e
estrutura a porta de entrada para as internações psiquiátricas na rede do SUS; g) Portaria GM nº
336 de 19/02/2002, acrescenta novos parâmetros para a área ambulatorial, ampliando a
abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária; estabelece portes diferenciados a partir de
critérios populacionais e direciona novos serviços específicos para área de álcool e outras drogas e
infância e adolescência; h) Portaria GM nº 2.391 de 26/12/2002, notificação das internações
psiquiátricas involuntárias; define critérios e mecanismos para acompanhamento sistemático, pelo
Ministério Público e instâncias gestoras do SUS, das internações psiquiátricas involuntárias,
configurando-se como um dos pontos necessários de regulamentação da Lei 10.216; i) Portaria
GM nº 2.077 de 31/10/2003, define os critérios de cadastramento dos beneficiários do Programa
de Volta para Casa, de habilitação dos municípios e de acompanhamento dos benefícios
concedido; j) Portaria GM nº 52 de 20/01/2004, cria o Programa Anual de Reestruturação da
Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS – 2004 reafirmando a diretriz de redução progressiva
de leitos; k) Portaria GM nº 1.608 de 03/08/2004, constitui o Fórum Nacional sobre Saúde
Mental de Crianças e Adolescentes, tendo em vista, a grave situação de vulnerabilidade deste
segmento em alguns contextos específicos, exigindo iniciativas eficazes de inclusão social; l)
 35

• Redução progressiva dos leitos psiquiátricos de hospitais

especializados: o processo de mudança do modelo assistencial que vem sendo
conduzido visa à redução dos leitos de hospitais psiquiátricos acompanhada da
construção de alternativas de atenção no modelo comunitário.
• Qualificação, expansão e fortalecimento da rede extra-
hospitalar: os serviços de saúde como, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
Residências Terapêuticas em saúde, Clube de Convivência, entre outros.
• Programa permanente de formação de recursos humanos para
a Reforma Psiquiátrica: o avanço da Reforma Psiquiátrica no Brasil requer
ampliar as instâncias de capacitação dos diferentes agentes do cuidado no campo
da Saúde Mental para além das universidades. Requer o estabelecimento de bases
para criar programas estratégicos interdisciplinares e permanentes de formação em
saúde mental para o SUS, por meio de capacitação/educação continuada,
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monitoramento dos trabalhadores e atores envolvidos no processo da Reforma.

• Implantação do Programa de Volta para Casa: este programa
atende ao disposto na Lei nº 10.216 de 06/04/2001 e faz parte do processo de
Reforma Psiquiátrica, que visa reduzir progressivamente os leitos psiquiátricos,
qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar. Como estratégia principal
para a implementação do Programa foi instituído o auxílio-reabilitação
psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de
internações.
• Implementação da Política de Atenção Integral a usuários de
álcool e outras drogas: a Lei nº 10.216 de 06/04/2001, marco legal da Reforma
Psiquiátrica, ratificou as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de
Saúde: garante aos usuários dos serviços de saúde mental e, conseqüentemente,
aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas,
a universalidade de acesso e direito à assistência. Estabelece, como partícipes do
Programa de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas, unidades de
atenção básica, CAPS ad, hospitais gerais de referência, a rede de suporte social
(associações de ajuda mútua) e, como características principais, estar implicada a

Portaria GM nº 1.935 de 16/09/2004, destina incentivo financeiro antecipado para Centros

Atenção Psicossocial em fase de implantação. (Ministério as Saúde, 2002, p. 120)
 36

rede de cuidados em DST/AIDS e adoção da lógica de redução de danos, que é

estratégica para o êxito das ações desenvolvidas por essas unidades.
● Inclusão das ações de saúde mental na Atenção Básica: a atenção
básica em saúde se constitui como um espaço propício aos serviços com bases
territoriais que visam buscar modificações sociais, superar o viés da simples
assistência e incorporar uma nova forma de cuidar que ultrapasse os muros
institucionais.
O modelo de tratamento previsto pela Reforma Psiquiátrica Brasileira visa
atender às pessoas que necessitam de cuidados psíquicos em sua individualidade e
em sua relação com o meio social; possui caráter autenticamente democrático e
social, pois, busca os direitos do doente enquanto ser humano defende sua
cidadania e novas formas de tratamento; luta por mudanças de hábitos, por
mudanças culturais, por tecnologias e por uma nova ética na assistência ao doente
mental.
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De acordo com Barros (1994), o movimento de desinstitucionalização ao

revelar o manicômio como lócus de uma psiquiatria que se articula às imagens de
miséria, periculosidade social, marginalidade e improdutividade, irá centrar-se na
desconstrução desta imagem buscando um modelo de cuidado humanizado.
Goffman (1990) afirma que após um primeiro momento de denúncia da
violência das instituições totais, a desinstitucionalização assumiu um caráter de
desospitalização ou transinstitucionalização. Ou seja, ocorreu um processo de
altas administrativas para instituições não psiquiátricas. Nesse sentido, desse
processo resultou uma população que passava a girar de uma instituição para
outra, sendo que nenhum serviço assumisse a responsabilidade perante tais
pacientes.
Barros (1994) ressalta que os processos de desinstitucionalização partiram
da necessidade de por em discussão as instituições criadas no período que
Foucault denominou de grande Internação e da necessidade de redefinir para uns e
desconstruir para outros a noção de doença mental. Além disso, vale sinalizar que
é necessário desconstruir não apenas a instituição manicomial, mas também, as
idéias, noções e os preconceitos que a acompanham e modelam.
Ainda segundo Barros (1994), a desinstitucionalização seria desconstrução
quando é capaz de decompor o agir institucional, isto é, quando se compõe um
 37

feixe de estratégias que desmonta e desconstrói as soluções para compreender os

problemas, usando os mesmos espaços, os mesmos recursos, decompondo os
sistemas de ações, de internação e de justificação no qual cada elemento se insere.
Com base na necessidade de se colocar em prática as ações previstas na
nova política de Saúde Mental são criados serviços de saúde e programas
enquanto estratégias de desinstitucionalização voltados para a qualificação,
expansão e fortalecimento da rede extra-hospitalar, com o objetivo de inserir o
portador de transtorno mental em suas atividades diárias, no convívio familiar e
na sociedade. São eles:

A) Residências Terapêuticas

Os Serviços Residenciais Terapêuticos como componente da Política

Nacional de Saúde Mental, surgem visando à superação do modelo
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hospitalocêntrico. Esses serviços consistem em moradias terapêuticas localizadas

geralmente no espaço urbano e visam responder às necessidades de moradias de
pessoas portadoras de transtorno mental egressas de hospitais psiquiátricos ou
não.
As Residências Terapêuticas promovem a inclusão dos portadores de
transtorno mental egressos de hospitais psiquiátricos a partir de uma equipe
técnica, de um cuidador e deve acolher no máximo oito moradores. De forma
geral, o cuidador deve apoiar os moradores nas tarefas, conflitos cotidianos do
morar, do circular na cidade visando à autonomia do usuário. Vale sinalizar que
os direitos de morar e de circular nos espaços da cidade e da comunidade são
fundamentais com a implantação da Residência Terapêutica e tais residências
estão referenciadas a um Centro de Atenção Psicossocial, bem como à rede de
saúde mental do município.
A implantação das residências terapêuticas exige dos gestores do SUS uma
permanente articulação com a comunidade, vizinhança, profissionais e agentes
comunitários de saúde. O Ministério da Saúde pautou-se pela orientação dos
municípios para a condução de um trabalho terapêutico com as pessoas que estão
saindo de hospitais psiquiátricos, respeitando cada caso e o ritmo de readaptação
de cada pessoa à vida em sociedade. (Ministério da Saúde, 2007)
 38

B) Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são unidades de atendimento

intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, constituindo uma
alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico, caracterizado por
internações de longa permanência e regime asilar. Os Centros de Atenção, ao
contrário, permitem que os usuários permaneçam junto às suas famílias e
comunidades.
Os CAPS foram oficializados pela Portaria GM 224/92 que os define
como “unidade de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população
adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados
intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou
dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional. Atualmente, são
regulamentados pela Portaria nº 336/GM de 19 de fevereiro de 2002, tal portaria
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inclui os CAPS no Sistema Único de Saúde (SUS), reconhecendo sua

complexidade de serviços prestados e sua amplitude de atuação – tanto no
território onde se encontra, quanto na luta pela substituição do modelo
hospitalocêntrico de atenção à saúde.
Os CAPS têm a finalidade de acolher pacientes com transtornos mentais,
viabilizar a integração social e autonomia, fortalecer os vínculos familiares e
comunitários, oferecer atendimento psicossocial através de uma equipe
multiprofissional (psiquiatra, enfermeiro, assistente social, psicólogo, monitor de
oficina...).

Os CAPS visam: prestar atendimento em regime de atenção diária; gerenciar

projetos terapêuticos; promover a inserção social dos usuários através de ações
intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura, lazer; dar
suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica PSF; regular a
porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; coordenar
junto com o gestor local as atividades de supervisão de unidades hospitalares
psiquiátricas; manter atualizada a listagem dos pacientes de sua região que
utilizam medicamentos para saúde mental. (Saúde Mental no SUS, 2004, p.13)

De acordo com o Ministério da Saúde, "um CAPS é um serviço de saúde

aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS). Ele é um lugar de
referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais,
 39

psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade ou persistência

justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário,
personalizado e promotor de vida, realizando acompanhamento clínico e a
reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos
civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários”. (Saúde Mental no
SUS, 2004, p.18)

C) Programa de Volta para Casa

O Programa de Volta para Casa foi instituído pelo Presidente Lula, por
meio da assinatura da Lei Federal 10.708 de 31 de julho de 2003 e dispõe sobre a
regulamentação do auxílio-reabilitação psicossocial a pacientes que tenham
permanecido em longas internações psiquiátricas. O objetivo deste programa é
contribuir efetivamente para o processo de inserção social dessas pessoas,
incentivando a organização de uma rede ampla e diversificada de recursos
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assistenciais e de cuidados, facilitadora do convívio social, capaz de assegurar o

bem-estar global e estimular o exercício pleno de seus direitos civis, políticos e de
cidadania. Além disso, é uma estratégia de emancipação de pessoas com
transtornos mentais e dos processos de desinstitucionalização e redução dos leitos
psiquiátricos.
O Programa De Volta para Casa atende ao disposto na Lei 10.216 que
determina que os pacientes longamente internados ou para os quais se caracteriza
a situação de grave dependência institucional, sejam objeto de política específica
de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida. Para receber o auxílio
reabilitação do Programa a pessoa deve ser egressa de hospital psiquiátrico e ter
indicação para a inclusão em programa municipal de reintegração social.
Em conjunto com o Programa de Redução de Leitos Hospitalares de longa
permanência e os Serviços Residenciais Terapêuticos, o Programa de Volta para
Casa forma o tripé essencial para o efetivo processo de desinstitucionalização e
resgate da cidadania das pessoas acometidas por transtornos mentais submetidas à
privação da liberdade nos hospitais psiquiátricos brasileiros.
É necessário uma reflexão a respeito da constituição da rede de atenção
básica à saúde mental no Brasil, a partir das mudanças postas pela Reforma
Psiquiátrica. Considerando que a partir da Reforma Sanitária a proposta de
 40

atenção básica à saúde reforça entre outros, o atendimento de base territorial, a

articulação em rede dos serviços e a integralidade das ações e a territorialidade
componentes essenciais para a realização do processo de desinstitucionalização.
Essa reflexão será desenvolvida no próximo capítulo quando abordaremos as
ações desenvolvidas pelo Programa Saúde da Família (PSF) e pelos agentes
comunitários de saúde que em muito podem contribuir enquanto substitutivos do
processo de institucionalização do portador de transtorno mental, uma vez que
ambos têm como proposta a prevenção e a integralidade das ações.
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A CLÍNICA DO SUJEITO: POR UMA CLÍNICA REFORMULADA E
AMPLIADA.

Gastão Wagner de Sousa Campos - 1996/1997

Este trabalho está dedicado à Franco Basaglia.

1- A CLÍNICA EM GRAMSCI, SARTRE E BASAGLIA:

Um trabalho sobre a Clínica que começasse discutindo com Gramsci, em

seguida citasse Sartre e, depois, rendesse homenagem à Basaglia. Um dos
primeiros médicos modernos a sugerir que as práticas em saúde deveriam se
orientar por uma fenomenologia materialista. Sim, Franco Basaglia sentiu-se
obrigado a responder de maneira concreta à materialidade horripilante
produzida pela psiquiatria aplicada em pacientes reclusos nos manicômios, e
este seu compromisso com a prática e com as pessoas pelas quais ele se
responsabilizara o impediram de operar apenas com conceitos críticos. Por isto
ele necessitou inventar alguma coisa que operasse no lugar do saber negado.
Paulo Amarante analisou este movimento de negação e de reinvenção das
políticas e das práticas em saúde mental em seu livro O Homem e a Serpente
(Amarante, P., 1996).
Em certo sentido, um pioneiro neste esforço de compatibilizar
determinação estrutural com processos mutantes operados por Sujeitos
concretos foi o filósofo e militante esquerdista Antônio Gramsci. Alguém com
quem a medicina nunca dialogou e a quem, a Saúde Coletiva, bastante
influenciada pelas várias nuances do chamado materialismo estruturalista,
sempre desdenhou. Pena, porque com isto perdeu-se uma oportunidade de
recolocar em cena alguém que, sem aderir ao idealismo, havia reconhecido o
potencial criativo das massas, dos agrupamentos e dos indivíduos. A
possibilidade de inventar o novo, apesar das determinações ou dos
condicionamentos estruturais, quer fossem eles biológicos, biográficos,
econômicos, políticos ou históricos. Isto lhe valeu a acusação de voluntarismo,
de subjetivismo e de hipervalorizar o papel instituinte dos sujeitos fazendo
história. E para ele se fazia história de múltiplas e variadas maneiras. Ele foi
um dos primeiros a falar em processos de mudança molecular: a educação, a
cultura, o trabalho, a política, a igreja, os meios de comunicação, em todos
estes espaços se construiria o novo ou se reforçaria a velha dominação. A
revolução não seria o único nem o principal meio para se constituir o novo em
novas sociedades (Gramsci, A., 1978). Basaglia recuperou muito de Gramsci
para pensar instituições e práticas sanitárias.
No entanto, Gramsci nunca chegou a elaborar uma Teoria sobre o
Sujeito. Sua prioridade era pensar o novo intelectual orgânico, o Maquiavel
moderno: o partido dos trabalhadores, que para ele seria o partido comunista.
Forneceu muitas indicações valiosas sobre a complexidade das relações sociais,
mas não trabalhou fundo a dialética alienação/libertação, ou seja, sobre as
maneiras de se produzir Sujeitos com altos coeficientes de autonomia e de
iniciativa em situações em que a maioria dos determinantes estariam voltados
para a produção da submissão.
Neste ponto, Basaglia viu-se obrigado a apoiar-se em Sartre. Um francês
originário do existencialismo radical, herdeiro de uma fenomenologia que
praticamente liqüidava qualquer relação dialética entre Sujeito e Objeto, ao
atribuir ao Sujeito quase que a responsabilidade total pela construção de
Sentido ou de Significado para as coisas ou para os fenômenos. Tudo partiria
do Sujeito, quase uma onipotência significadora de um Sujeito que nomeava o
Mundo, sem que fosse por ele influenciado. Pois bem, este mesmo Jean Paul
Sartre, mais tarde, tentaria modular esta perspectiva excessivamente subjetiva,
combinando-a com o marxismo. Deste esforço resultou um esboço de Teoria
sobre algumas possibilidades de desalienação dos Sujeitos. Sartre falava em
serialidade, em Grupos que repetiam comportamentos condicionados por
estruturas dominantes, mas apontava também para a possibilidade da
construção de Grupos Sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com estas
determinações de forma mais livre, agrupamentos voltados para a construção
da liberdade, do novo e de modos de convivência mais justos. Inegavelmente,
há uma pitada de Freud em tudo isto, de qualquer forma, Sartre valorizava o
Sujeito dentro de uma perspectiva ao mesmo tempo humanista e materialista
(Sartre, J. P., 1963).
Mas e a Clínica com tudo isto? Basaglia aproveitou-se de todo este caldo
para repensar políticas e práticas em saúde. Amarante sintetiza bem a
contribuição de Basaglia com a seguinte frase:
"Se a doença é colocada entre parênteses, o olhar deixa de ser
exlusivamente técnico, exclusivamente clínico. Então, é o doente, é a pessoa o
objetivo do trabalho, e não a doença. Desta forma a ênfase não é mais
colocada no 'processo de cura', mas no processo de 'invenção da saúde' e de
'reprodução social do paciente' " (Amarante, 1996).
 Bem, a perspectiva é bem fenomenológica: sai o objeto ontologizado da
medicina - a doença - e entra em seu lugar o doente. Mas não um enfermo em
geral, mas um Sujeito concreto, social e subjetivamente constituído. Toda
ênfase sobre uma existência concreta e sobre a possibilidade de se inventar
saúde para estes enfermos. Mas inventar saúde, para Basaglia, implicaria mais
do que uma intervenção técnica e estaria ligada à noção de reprodução social
do paciente. Noção esta profundamente influenciada pela perspectiva de
cidadania ativa e de protagonismo; ou seja, partia-se do reconhecimento do
paciente como uma pessoa com direitos, mas, ao mesmo tempo, argumentava-
se sobre a necessidade de preparar-se para fazer valer os próprios direitos,
construindo um mundo melhor para o Sujeito e para os outros. Uma miscelânea
de atividades políticas, gerenciais, de promoção e de assistência à saúde
(Basaglia, F., et al., 1985).
A proposta aqui desenvolvida parte deste patamar e compartilha desta
mesma convicção. A reforma da clínica moderna deve assentar-se sobre um
deslocamento da ênfase na doença para centrá-la sobre o Sujeito concreto, no
caso, um Sujeito portador de alguma enfermidade. Daí o título, Clínica do
Sujeito. Entretanto, mais do que louvá-lo é necessário dar mais alguns passos
nesta picada aberta por Basaglia. Primeiro, porque, agora, estar-se-ia
discutindo a clínica em geral e não apenas aquela praticada em manicômios; e,
segundo, porque, com certeza, os movimentos que operaram sobre inspiração
basagliana cuidaram muito mais do protagonismo político do que esclareceram
sobre a nova instituição que estavam reinventando.
Centrar a ação clínica sobre o Sujeito, tudo bem, no entanto, este Sujeito
seria um Sujeito concreto, não somente marcado por uma biografia singular,
mas também o seu corpo e sua dinâmcia corporal estariam marcados por uma
singularidade: algum tipo de enfermidade, ou de sofrimento ou de deficiência
relativa à maioria dos circundantes em um dado contexto social específico.
Colocar a doença entre parênteses é um ótimo exercício para quebrar a
onipotência dos médicos, mas nem sempre ajuda o enfermo. Evita que sofra
iatrogenia, intervenções exageradas, mas não, necessariamente, melhora sua
relação com o mundo. Como ressaltar o Sujeito trazendo junto sua
integralidade humana; humanidade que, no caso, incluie também distúrbios,
sofrimentos, dores, risco de morte, doença enfim?
Ou como produzir saúde para aqueles Sujeitos portadores de qualquer
enfermidade sem considerar também o combate a esta enfermidade? Assim,
partindo de Basaglia, creio, importante, buscar-se uma nova dialética entre
Sujeito e doença. Nem a antidialética positivista da medicina que fica com a
doença descartando-se de qualquer responsabilidade pela história dos Sujeitos
concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doença entre parênteses, como se
não existisse, quando, na verdade, ela está lá, no corpo, todo o tempo, fazendo
barulho, desmanchando o silêncio dos órgãos. A doença está lá, dependendo
dos médicos e da medicina, é verdade, mas também independente da medicina;
dependente da vontade de viver das pessoas, com certeza, mas também
independente da vontade dos Sujeitos. Está lá, simplesmente, enquanto
processo humano de nascer, crescer, gastar a vida, minguar e morrer. E
sabendo que as coisas nem sempre acontecem nesta ordem exata, cartesiana.
Então, colocar a doença entre parênteses, sim, mas apenas para permitir a
reentrada em cena do paciente, do sujeito enfermo, mas, em seguida, agora, em
homenagem a Basaglia, sem descartar o doente e o seu contexto, voltar o olhar
também para a doença do doente concreto. Senão qual especificidade teriam os
serviços ou os profissionais de saúde?

2- A DOENÇA TOTAL OU A DOENÇA COMO PARTE DA VIDA

HUMANA:

Clínica do Sujeito? Sim uma clínica centrada nos Sujeitos, nas pessoas
reais, em sua existência concreta, inclusive considerando-se a doença como
parte destas existências. No entanto, a medicina não somente trabalha com uma
ontologização das enfermidades - as doenças são o verdadeiro objeto de
trabalho da clínica -, como acaba por tomar as pessoas por suas doenças. Seria
como se a doença ocupasse toda personalidade, todo o corpo, todo o Ser do
doente. Seu João da Silva desapareceria para dar lugar a um psicótico, ou a um
hipertenso, ou a um canceroso, ou a um poliqueixoso, quando não se acerta
imediatamente com algum diagnóstico. Fala-se até em uma arte psicopatológica
para se referir a pinturas elaboradas por doentes mentais, como se a doença
substituisse a mente, o cérebro, a vontade, todo o Ser do enfermo. Para a
medicina a essência do Sujeito seria esvaziada pela doença, a qual ocuparia o
seu lugar a posteriori.
Fazendo uma analogia com o conceito de Instituição Total de Goffman
(Goffman;1996) poder-se-ia falar em Doença Total. Para a medicina haveria
um apagamento de todas as outras dimensões existenciais ou sociais do
enfermo, a doença o recobriria como uma segunda pele, uma nova identidade.
As pessoas deixariam de ser velhas, jovens, pais ou mães, trabalhadores,
aposentados ou desempregados, músicos ou professores, e todos seriam
enfermos de alguma coisa, assim, pouco importaria lidar com a doença como
um dos componentes destas existências concretas. Não são sequer levantadas
questões sobre como combinar uma dada enfermidade e o Ser concreto
acometido, como combinar o enfrentamento de uma determinada doença com a
luta contra o desemprego, o combate a uma certa enfermidade com o
cumprimento de funções maternas, o cuidado e tratamento de um dado mal-
estar com a conservação de algum conforto e de algum prazer.
Esta polêmica haveria que se estabelecer com a Clínica, sem o que nunca
haveria Clínica reformada e muito menos ampliada. Uma enfermidade perturba,
transforma e até mata Sujeitos, contudo, apenas raramente, liqüida com todas
as demais dimensões da existência de cada um. Assim, hipertensões arteriais
semelhantes segundo critérios clínicos tradicionais, teriam conseqüências e
gravidades distintas conforme o Sujeito e o Contexto em questão. A clínica se
empobrece toda vez que ignora estas inter-relações, perdendo capacidade de
resolver problemas estritamente clínicos, inclusive.
Sugere-se, portanto, uma ampliação do objeto de saber e de intervenção
da Clínica. Da enfermidade como objeto de conhecimento e de intervenção,
pretende-se também incluir o Sujeito e seu Contexto como objeto de estudo e
de práticas da Clínica.
Entretanto, tratar-se-ia de uma ampliação, não de uma troca. O objeto a
ser estudado e a partir do qual se desdobraria um Campo de Responsabilidades
para a Clínica, seria um composto, uma mescla, resultante de uma síntese
dialética entre o Sujeito e sua Doença. Considerar a doença é muito importante
porque influie inclusive na definição sobre a que clínica se deveria recorrer. Em
casos de enfermidades ou de deficiências crônicas, de longa duração e, em
geral, incuráveis, pensar-se na Clínica do Sujeito. Em geral, estas pessoas
estariam quase sempre muito dependentes de algum tipo de apoio técnico
(medicação, hormônios, insulina, reabilitação física, etc), sujeitas a variação de
humor em virtude de suas enfermidades que os inferiorizam em relação à média
da espécie ou do contexto socio-cultural (terapia individual, trabalho em
grupo), e ainda mais expostas às dificuldades do contexto e que se
beneficiariam de programas sociais específicos(cooperativas de trabalho, apoio
educacional, viagens, habitações coletivas, etc). Enfim, pessoas com qualquer
destas características se beneficiariam de uma Clinica reformulada e amplida.
Nesta relação entre doença e Sujeito há, portanto, muitas posições
possíveis. Desde aquelas em que a doença ocupa grandes espaços na existência
do Sujeito, até outras em que a enfermidade é um risco na água, um evento
transitório e fugaz. Por outro lado, doenças semelhantes do ponto de vista
classificatório podem incidir de forma diferenciada conforme a história e os
recursos subjetivos e materiais de cada Sujeito. Os serviços de saúde deveriam
operar com plasticidade suficiente para dar conta desta variedade.
 Sobra a questão: haveria mais de uma Clínica? O que seria a Clínica?
Haveria uma Clínica somente Clínica, uma Clinica sem adjetivos que a
qualificasse?

3- A CLÍNICA E SUAS VARIAÇÕES DE SEMBLANTE:

A medicina imagina a existência de uma clínica única, de uma clínica

totalizante: a clínica científica e ética. No entanto, trata-se de uma pura
declaração ideológica, talvez assentada sobre a preocupação em vender a
imagem de uma instituição racional e humana. Nos principais manuais de
Semiologia já se encontra que a Clínica seria ciência e arte(Campos;1992),
uma contradição em termos, já que ciência refere-se a saberes e procedimentos
normalizados e arte à invenção ou à improvisação. Historicamente, a instituição
médica vem resolvendo este dilema tratando de transformar a doença em objeto
científico, passível de elaborações estruturadas e, portanto, base de apoio para
uma ação orientada dos profissionais; ao mesmo tempo que imagina a relação
médico-paciente, ou seja, o trabalho com Sujeitos concretos, como vinculada
ao campo da arte e, portanto, do imprevisível; o espaço em que cada caso seria
um caso diferente dos demais.
Apesar de ideologia esta ideologia existe e, portanto, existe uma Clínica
clínica, pelo menos enquanto sistema de referência, e, convenhamos, alguns
sistemas de referência exercem bastante influência sobre a materialidade das
coisas e dos fenômenos. E no caso da Medicina, operar em nome de um
sistema de referência, ao mesmo tempo, duro de certezas e cheio de vazios,
tem lhe assegurado respeitabilidade e longevidade. Por este motivo, optou-se
por trabalhar com a idéia de semblantes, de faces ou de dobras da Clínica. Há,
de fato, na prática, inúmeras clínicas. Contudo, existie contiguidade entre elas,
mas há também muitas diferenças entre estas clínicas. Neste sentido, é
importante considerar três semblantes principais sobre os quais a Clínica se
apresenta. Há uma Clínica Oficial ( a Clínica clínica), uma Clínica Degradada e
uma outra Ampliada (Clínica do Sujeito).
Clínica Degradada ou Ampliada, sempre, em relação àquela considerada
Oficial, é óbvio. Degradada por quê? Este conceito procura reconhecer que
contextos socio-econômicos específicos podem exercer uma determinação tão
absoluta sobre a prática clínica, que esta teria sua potencialidade para resolver
problemas de saúde diminuída. Então o degradado aqui se refere a limites
externos impostos à potência da Clínica clínica. Muitos críticos da medicina
têm se valido destas degradações decorrentes de interesses econômicos
corporativos ou de políticas de saúde muito deficientes para criticar a Clínica
enquanto instituição(Illich;1975), este expediente lhes têm simplificado a
tarefa, gerando, contudo, bastante confusão. Quando uma empresa médica
dificulta o livre-arbítrio dos médicos, ou lhes impõem restrições independente
da gravidade de cada caso, a baixa eficácia das práticas não poderia ser
atribuída à clínica em si, mas àquela clínica degrada por aquelas condições
específicas. Outro exemplo, o modelo de Pronto-atendimento praticado em
milhares de instituições públicas brasileiras e que já foi brilhantemente
criticado por Ricardo Bruno, que o denominou de sistema de trabalho queixa-
conduta (Gonçalvez, R.B.; 1994). Ora, este estilo de trabalho viola princípios
básicos dos próprios manuais da Clínica Oficial; a degradação existente resulta
de uma mescla de uma política de saúde inadequada com um comportamento
alienado de médicos que a praticam, atendem os casos de uma forma
padronizada, quase que independente da gravidade e das necessidades de cada
um dos seus pacientes.
Portanto, há uma Clínica Degradada por interesses econômicos ou por
desequilíbrios muito pronunciados de poder. Toda vez que a racionalidade
estritamente clínica é atravessada por outras racionalidades do tipo instrumental
ou estratégica, há uma degradação de sua potencialidade teórica e perde-se
oportunidade de resolver problemas de saúde.
Não que se esteja imaginando uma situação ideal em que a racionalidade
clínica pudesse se desenvolver de forma pura. Isto seria idealismo, seria não
reconhecer o conceito de prática social, que afirma que toda ação de saúde é
uma prática sempre submetida a determinantes sociais, políticos e econômicos .
Entretanto, as organizações de saúde podem criar ambientes e situações mais
ou menos protegidos de todas estas determinações. Instituições mais ou menos
permeáveis a estas múltiplas forças e interesses em jogo. Existem serviços de
saúde que subordinam todas estas outras lógicas àquela da produção de saúde;
que sempre procuram assegurar supremacia ao interesse do paciente. Não que
esta postura seja sempre vencedora, o que se está reconhecendo aqui é a
existência de organizações em que o interesse econômico aparece antes que o
do paciente, em que a lógica política e de poder se sobrepõem à razão da cura
ou da reabilitação de pessoas. Isto produz uma Clínica Degradada.
No entanto, a Clínica Oficial (Clínica clínica) é também bastante
limitada. E estes limites, ao contrário daquilo divulgado pela ideologia médica,
não resultam apenas de aspectos obscuros - desconhecidos - dos processos
saúde-doença. Inúmeros autores demonstraram suas limitações ontológicas,
suas debilidades de constituição(Foucault;1980),(Canguilhem;1982). É verdade
que a Medicina sempre os ignorou. Recentemente, com a crise de custos e de
eficácia, sem nenhuma citação à estes críticos originais, constata-se alguma
abertura entre alguns epígonos da Instituição Médica. As Faculdades de
Medicina admitem rever o seu modelo pedagógico, por exemplo. De qualquer
forma, produziu-se abundante literatura criticando a Medicina Oficial. Pode-se,
inclusive, afirmar que nas últimas três décadas importante parcela da pesquisa
em Saúde Coletiva teve como objeto o estudo crítico das práticas médicas.
Demonstrou-se que a Medicina opera com um objeto de estudo e de trabalho
reduzido, o que traria implicações negativas tanto para o seu campo de saberes
quanto para os seus métodos e técnicas de intervenção (Camargo, Jr.;1990).
Além do mais, poder-se-ia constatar hoje, que esta redução autorizaria a
Clínica Oficial a se desresponsabilizar pela integralidade dos Sujeitos. Mesmo
a Clínica somente se responsabiliza pela enfermidade, nunca pela pessoa do
enfermo.
Este objeto de estudo e de intervenção estaria reduzido em múltiplas
dimensões: por um lado, um enfoque desequilibrado para o lado biológico,
esquecendo-se das dimensões subjetiva e social das pessoas. O que acarretaria
em saberes e práticas marcados pelo mecanicismo e pela unilateralidade de
abordagem. Por outro lado, aborda-se mais a doença do que o indivíduo, e
mesmo quando este é considerado, pensa-se em um indivíduo fragmentado, um
ser composto de partes que apenas, teoricamente, guardariam alguma noção de
interdependência. Este reducionismo tem inúmeras conseqüências negativas:
abordagem terapêutica excessivamente voltada para a noção de cura -
freqüentemente confundida com a simples eliminação de sintomas e, no melhor
dos casos, com a correção de lesões anatômicas ou funcionais - , ficando em
segundo plano tanto as possibilidades de promoção da saúde, ou de prevenção
e, até mesmo aquelas, de reabilitação. Além do mais, este objeto reduzido
autorizaria a multiplicação de especialidades, que terminaram por fragmentar,
em um grau insuportável, o processo de trabalho em saúde. Em decorrência,
vem se reduzindo a capacidade operacional de cada Clinico, estabelecendo-se
uma cadeia de dependência quase impossível de ser integrada em projetos
terapêuticos coerentes.
Todo este sistema vem produzindo relações bastante paradoxais com a
sociedade. Em certa medida, a Medicina nunca perdeu sua capacidade de
exercer controle social sobre a maioria das pessoas, seu papel de árbitro e seu
discurso competente sobre temas ligados à vida continuam vigentes. No
entanto, percebe-se, no dia-a-dia, um grau cada vez maior de alienação de seus
agentes em relação aos sujeitos concretos dependentes de seus cuidados.
Alienação, afastamento, desinteresse, fixação em procedimentos técnicos
padronizados, dificuldade para escutar queixas, impossibilidade de comunicar
qualquer coisa além da seqüência automática de procedimentos e, no entanto,
grande capacidade de influenciar o imaginário social. Talvez pela articulação
da Clínica com a Mídia e com o Complexo Médico-industrial. Talvez pela
funça social de adversários da morte e do sofrimento, talvez pela capacidade de
resolver uma séria de problemas de saúde e de aliviar muitos sofrimentos que a
Clínica, mesmo quando degradada, ainda conserve, por tudo isto, a Clínica
segue sendo uma instituição importante e influente. Um espaço em que as
pessoas investem afetos e esperanças, onde, ainda se produz valores de uso e,
inevitável, disputa-se poder, e, muitas vezes, transmuta-se valores de uso em
puros valores de troca, interesse econômico, realização de mais-valia dos
outros, quase nunca dos enfermos.
Pois bem, e a Clínica do Sujeito? Ampliada e revisada, revista. Disto
trata este trabalho. Contudo, ela teria que enfrentar e derrotar estes principais
nós críticos que a Clínica Oficial não tem conseguido sequer analisar e muito
menos resolver. Como criticar a fragmentação decorrente da especialização
progressiva sem cair em um obscurantismo simplista? Um obscurantismo que
negasse o progressivo desenvolvimento de saberes e de tecnologias. Haveria
que se enfrentar esse desafio não apenas se socorrendo do lugar comum pós-
moderno da transdiplinariedade. Os conceitos de Campo e Núcleo de saberes e
de responsabilidades tentaram operar esta difícil travessia. Depois articulá-los
às noções de Equipe (Clínico) de Referência - organização vertical do processo
de trabalho, organização baseada no Campo, espaço de uma clínica ampliada -,
com àquela de Apoio Especializado Matricial - organização horizontal do
processo de trabalho, em que se tenta combinar especialização com
interdisciplinariedade, especialistas apoiando o trabalho do Clínico de
Referência conforme Projeto Terapêutico coordenado pelo próprio Referência,
mas elaborado em permanente negociação com a Equipe envolvida na atenção
matricial. Além disto, superar a alienação e a fragmentação e o tecnicismo
biologicista, centrando-se no eixo da reconstituição de Vínculos entre Clínico
de Referência e sua clientela. Superar a fragmentação entre a biologia,
subjetividade e sociabilidade operando-se com Projetos Terapêuticos amplos,
que explicitem objetivos e técnicas da ação profissional e que reconheçam um
papel ativo para o ex-paciente, para o enfermo em luta e em defesa de sua
saúde, em geral, interligada, com a saúde de outros. Uma crítica que se
pretenda dialética da Clínica clínica está obrigada a desconstruir reconstruindo
alternativas concretas de saberes e de práxis: uma clínica reformulada e
ampliada.
4- ENTRE A ONTOLOGIA DA DOENÇA E A FENOMELOGIA DO
SUJEITO DOENTE: (UMA PRIMEIRA AMPLIAÇÃO DO OBJETO DE
TRABALHO DA CLÍNICA)

O objeto da Clínica do Sujeito inclui a doença, o contexto e o próprio

sujeito. Não há como ignorar a enfermidade, senão não seria clínica mas
sociologia ou filosofia existencial. E não há como abordar a doença sem
enquadrá-la dentro de uma certa ontologia. A doença existe e não-existe, antes
de Weber a clínica já operava, na prática, com um conceito muito semelhante
ao de tipo-ideal. Uma abstração concreta: a doença. Um Ser inanimada mas
dotado de animação externa. Um Ser provável, ainda que inexistente na prática.
Uma regularidade que nunca se repete exatamente igual. Então por que
considerá-los, estes padrões teóricos? Porque dentro da ontologia há todo um
mundo de certeza, que infunde segurança aos Sujeitos Operadores, ao agentes
de saúde. Tratar a doença como um Ser com identidade próprio é a base que
autoriza um profissional de saúde a intervir em casos concretos. O problema
ocorre quando este Ser da Doença substitui completamente o Ser realmente
existente e perde-se a capacidade de se operar com a singularidade de cada
caso. No entanto, saber sobre a hipertensão em geral ajuda bastante. Como
conhecer desdobramentos genéricos sobre o processo de gestação considerado
normal, também ajuda muito. E, embora se saiba que esta suposta normalidade
inexiste, saber sobre o tipo ideal de gestação ajuda. Ajuda mas atrapalha
também, atrapalha porque em nome desta abstração autorizam-se intervenções
descabidas, intervenções que desconhecem a variabilidade possível do singular.
Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a
transformar o objeto de análise em um Ser com vida própria. A política procede
assim com o Estado, os estados se transformam em Sujeitos, quase que
independente dos seres concretos que os operam. A medicina transformou-se a
si própria em um ser dotado de vida própria, com desenvolvimento,
enfermidades e capacidade de autocorreção. Toda padronização, toda
programação e todo planejamento implicam em supor um mundo de
regularidades. Um mundo em que as doenças seriam a mesma em cada uma de
suas múltiplas manifestações, um mundo em que estas variações jamais
destruiriam a identidade da doença, ou do problema institucional ou social
enfrentado por estas formas de práxis. Em resumo, aprender sobre uma práxis
pressupõe supor casos que se repetiriam mais ou menos iguais. Da ontologia à
ortodoxia, no entanto, há apenas um passo. Sobre estas supostas verdades, em
geral, organiza-se todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardiães, de
fiéis defensores da identidade da ontologia contra a variação da vida.
Entretanto, tratados sobre a doença ou sobre a fisiologia padrão dos seres
humanos ajuda a clínica. Mais do que a ajudar, a torna possível.
O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de regularidades
mais ou menos seguras, ao campo da imprevisibilidade radical da vida
cotidiana. Situação e estrutura. O saber seguro e preso às estruturas; ou a
imprevisibilidade caótica das situações sempre distintas. Como realizar este
percurso com segurança? Uma primeira resposta: o reconhecimento explícito
dos limites de qualquer saber estruturado já seria uma primeira solução, pois
obrigaria todo especialistas a reconsiderar seus saberes quando diante de
qualquer caso concreto. Sempre.
No entanto, fica a questão: Como realizar este trajeto do geral ao
particular com um pouco mais de segurança do que aquela, por exemplo,
exigida do artista? A Clínica como arte? Mas a vida de uma pessoa não é um
amontoado de argila ou de pedra que se possa atirar fora caso a intuição do
artista não tenha funcionado. Por isto é muito importante conhecer aspectos
genéricos dos processos saúde-doença-atenção. Por isto é importante aprender
com a variação, por isto é importante saber escutar e, mais, saber também
perscrutar o caso singular. E decidir, mas decidir ponderando, ouvindo outros
profissionais, expondo incertezas, compartilhando dúvidas. Por isto a Clínica
do Sujeito demanda trabalho em equipe e um agir comunicativo, Habermas e a
Clínica. A arrogância de um sábio que conhece quase toda a história de um Ser
inexistente pode atrapalhar mais do que ajudar. No entanto, há que se saber
sobre as regularidades possíveis.
Note-se como esta exigência básica da prática clínica é antagônica a
tendência contemporânea de realizar uma clínica sem riscos de insucesso.
Pressionados pelos sucessivos processos por má-prática, empresas e
profisionais de saúde, particularmente nos EUA, atuam apenas em situações em
que o risco de insucesso é muito pequeno. No fundo, todos perdem com este
novo círculo vicioso. A tendência medicalizante e intervencionista é substituída
por uma postura omissa. De um extremo ao outro, sem mediações mais
profícuas.
Neste sentido, as organizações de saúde, inclusive para assegurar o
exercício de uma Clínica de qualidade, estariam obrigadas a adotar uma cultura
da comunicação. E o primeiro passo é quebrar a arrogância pétrea da Medicina,
com seus doutores e com seus protocolos, que seriam bem-vindos, desde que
houvesse espaço para se duvidar deles, para que as Equipes agissem apoiado
neles mas duvidando deles. A Gestão Colegiada e a divisão dos serviços de
saúde em Unidades de Produção, compostas por Equipes multiprofissionais,
criam condições institucionais favoráveis à troca de informação e à construção
coletiva dos projetos terapêuticos. Construção coletiva, portanto; no entanto
evitando-se a diluição de responsabilidades e a omissão diante do desconhecido
ou diante do imprevisto.

Bibliografia:
- Amarante, Paulo; 1996. O homem e a serpente. Rio de Janeiro, editora
FIOCRUZ.
- Basaglia, F et al;1985. A instituição Negada, tradução de Heloísa Jahn. Rio
de Janeiro, editora Graal.
- Campos, Gastão W.S.;1992. Reforma da Reforma: repensando a saúde. São
Paulo, editora Hucitec.
- Canguilhem, G.;1982. O Normal e o Patológico. Rio de Janeiro, editora
Forense.
- Camargo, Jr.;1990. (Ir)racionalidade Médica: os paradoxos da clínica. Rio
de Janeiro, dissertação de mestrado Instituto de Medicina Social da UERJ.
- Foucault, M.;1980. O nascimento da Clínica. Rio de Janeiro, editora
Forense universitária.
- Goffman, E.;1996. Manicômios, prisões e conventos, tradução de Dante
Leite. São Paulo Editora Perspectiva.
- Gramsci, Antonio; 1978. Concepção dialética da história tradução de Carlos
Nelson Coutinho. Rio de Janeiro, editora Civilização Brasileira.
- Illich, I.;1975. A expropriação da saúde: gênese da Medicina. Rio de
Janeiro, Nova Fronteira.
- Mendes-Gonçalvez, R.B.;1994. Tecnoloiga e Organização Social das
Práticas de Saúde. São Paulo, Hucitec.
- Sartre, J.P.;1963. Crítica de la razón dialética. Buenos Aires, ed. Lousada.
 1

Gisele Dhein

PAUSA! Clínica. Clínica política. Clínica ampliada:

a produção do sujeito autônomo

Dissertação apresentada como requisito para

obtenção do grau de Mestre pelo Programa de
Pós-Graduação da Faculdade de Psicologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul, área de concentração Psicologia Social.

Orientadora: Dra. Neuza Maria de Fátima Guareschi

Porto Alegre
2010
 53

3 A CLÍNICA AMPLIADA

Para poder demonstrar como se constituem as práticas da clínica ampliada e quais os

sujeitos produzidos por ela, os manuais do Ministério da Saúde Clínica Ampliada (2004a) e

Clínica Ampliada e Compartilhada (2009) nos servem enquanto analisadores, uma vez que

possibilitam evidenciar os modos pelos quais o SUS produz as tecnologias de atenção à

saúde.

O documento Clínica ampliada (2004a) é um material emitido pelo Ministério da

Saúde, mais especificamente pelo Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. O

material é composto por dezoito páginas, nas quais encontramos, primeiramente, uma

contextualização sobre a implementação, pelo Ministério da Saúde, da Política Nacional de

Humanização (PNH), também conhecido como o movimento HumanizaSUS. Essa

contextualização faz-se necessária, pois esta cartilha compõe um conjunto de oito cartilhas

que foram emitidos por este núcleo, enquanto diretrizes para a implantação da PNH. As

demais cartilhas dizem respeito: ao acolhimento, à ambiência, à equipe de referência e apoio

matricial, à gestão, ao grupo de trabalho de humanização, ao prontuário transdisciplinar e

projeto terapêutico e à visita aberta. Posteriormente, a cartilha apresenta o conceito de clínica

ampliada com o qual os profissionais da saúde devem trabalhar, trazendo exemplos e dicas

práticas para sua operacionalização.

Já o documento Clínica Ampliada e Compartilhada, foi emitido no ano de 2009,

também pelo Ministério da Saúde, no entanto, vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde, à

Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Este já é um documento

maior, onde em suas sessenta e quatro páginas encontramos os eixos nos quais a clínica

ampliada se sustenta, além de sugestões práticas. Diferentemente do material emitido em

2004, o qual apresenta-se muito mais enquanto uma apresentação – pois está confeccionado
 54

em forma de slides – este material desenvolve os conceitos de forma mais explicativa. Novos

itens são incorporados à discussão, como, por exemplo, o projeto terapêutico singular.

Importante salientar também a ampliação do nome: de Clínica Ampliada passamos à Clínica

Ampliada e Compartilhada.

Destes documentos poderíamos elencar vários marcadores para discutir a clínica

ampliada. No entanto, detemo-nos em dois especificamente, os quais entendemos darem conta

da discussão que nos propomos. O primeiro é um marcador que atravessa os manuais de

forma contundente e tem muito a nos dizer sobre as práticas de atenção à saúde: a

humanização. Já o outro, diz respeito ao conceito de saúde – e nesse sentido ao conceito de

sujeito da saúde também – com o qual o SUS opera nesta política.

3.1 Humanização: a porta de entrada para clínica ampliada

A clínica ampliada apresenta-se enquanto tecnologia de humanização da atenção à saúde

no SUS. Da clínica enquanto tecnologia passa-se à clínica ampliada e compartilhada

enquanto tecnologia de humanização. Humanização entendida enquanto oferta de

“atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com

melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais” (Brasil,

2004b, p. 6). O HumanizaSUS aparece enquanto política nacional norteadora para atenção e

gestão de todas as instâncias do SUS.

A humanização recebeu acolhimento na gestão do presidente Fernando Henrique

Cardoso (década de 1990), com a implantação do Programa Nacional de Humanização. No

governo do presidente Luiz Inácio Lula da Silva (década de 2000), o programa recebeu

continuidade e incremento, alcançando a dimensão de Política Nacional de Humanização

(PNH)6.
6“Tanto a política como o programa dizem respeito a uma forma epistemológica e uma forma substantiva,
 55

Primeiramente, em 2001, o Ministério da Saúde lança o Programa Nacional de

Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Este programa propunha um conjunto de

ações integradas com o objetivo de alterar os padrões de assistência aos usuários no ambiente

hospitalar público, enfocando a necessidade de ocorrer uma transformação cultural no

ambiente hospitalar. Esta deveria ser orientada pelo atendimento humanizado ao usuário,

entendendo que resultaria em maior qualidade e eficácia das ações desenvolvidas (Reis,

Marazina, & Gallo, 2004).

Em 2003, a nova gestão do Ministério da Saúde inicia a condução de uma proposta que

expandisse a humanização para além do ambiente hospitalar e estabeleceu a Política Nacional

de Humanização da Atenção e Gestão em Saúde no SUS – HumanizaSUS. Esta política

pretende ter um caráter transversal, visando atingir todos os níveis de atenção à saúde,

entendendo humanização como uma transformação cultural da atenção aos usuários e da

gestão de processos de trabalho que deve perpassar todas as ações e serviços de saúde (Brasil,

2004b).

A proposta do HumanizaSUS apresenta algumas diferenciações com as anteriores ao

incorporar no conceito de humanização – além dos direitos dos usuários e do “cuidar do

cuidador” – a necessidade da melhoria de aspectos organizacionais do sistema e dos serviços

de saúde, aspectos que se tornam fundamentais para proporcionar adequadas condições para o

desenvolvimento de medidas humanizadoras. Com isto, resgatam-se princípios e diretrizes da

construção do SUS, contidos nas leis e atos regulamentadores, tais como assistência integral,

universalidade, hierarquização e regionalização de serviços, além do controle social (Reis et

al., 2004).

A Política de Humanização entende humanização como a valorização dos diferentes

sujeitos – usuário, trabalhadores e gestores – implicados no processo de produção de saúde.

porém as políticas são diretrizes do sistema de saúde, enquanto os programas são modos de operacionalizar essas
diretrizes” (Bernardes & Guareschi, 2007, p. 464).
 56

A Humanização, como um conjunto de estratégias para alcançar a qualificação da

atenção e da gestão em saúde no SUS, estabelece-se, portanto, como a

construção/ativação de atitudes ético-estético-políticas em sintonia com um projeto de

co-responsabilidade e qualificação dos vínculos interprofissionais e entre estes e os

usuários na produção de saúde. Éticas porque tomam a defesa da vida como eixo de

suas ações. Estéticas porque estão voltadas para a invenção das normas que regulam a

vida, para os processos de criação que constituem o mais específico do homem em

relação aos demais seres vivos. Políticas porque é na pólis, na relação entre os homens

que as relações sociais e de poder se operam, que o mundo se faz (Brasil, 2004b, p. 8).

A clínica ampliada entra enquanto diretriz para a implementação da PNH, entendendo

que esta dá conta do compromisso com o sujeito e seu coletivo, estimulando diferentes

práticas terapêuticas e coresponsabilizando tanto gestores quanto trabalhadores e usuários no

processo de produção de saúde (Brasil, 2004b).

Para Bernardes e Guareschi (2007), a humanização “é uma objetivação das práticas

discursivas produzidas pelo SUS” (p. 464), ou seja, ao ser uma prática discursiva, ela produz

sujeitos, produz modos de viver em um determinado espaço-tempo. Dessa forma, ela é uma

“tecnologia de vida” (p. 466), uma vez que produz maneiras de o indivíduo/usuário

“relacionar-se consigo mesmo, de tornar-se objeto de si por meio da humanização de si – um

si edificado pela relação que se estabelece entre saúde, vida e tecnologias” (p. 466).

No momento que a humanização, em forma de política, constitui um modo de

subjetivação no campo da saúde, percebemos que os sujeitos que são produzidos por essa

política dizem de sujeitos de “uma racionalidade que possibilite ao sujeito dar-se a conhecer a

si mesmo” (Bernardes & Guareschi, 2007, p. 466). Como veremos mais adiante, a

humanização é a 'porta de entrada' para uma clínica ampliada onde os sujeitos que se
 57

produzem dizem de sujeitos psíquicos, isto é, usuários e trabalhadores subjetivados pelos

discursos da psicologia através de “tecnologias de conhecer a si mesmo” (Bernardes &

Guareschi, 2007).

Diferentemente do século XVIII, onde a humanização era uma forma de objetivar o

sujeito da razão, nos séculos XIX e XX, com a necessidade de uma neutralidade científica

objetiva, a humanização passa a ser algo também passível de controle. Como já vimos

anteriormente, torna-se necessário criar formas de governo que dêem conta desta nova

estratégia. É por meio de disciplina e de biopolíticas, que são estratégias de biopoder, que se

passa a governar a população.

O biopoder é uma conformação do poder em que os jogos de força investem na vida,

fundamentalmente nas formas de viver da população. O biopoder tem, como finalidade,

o fazer viver. O controle das populações investe na humanidade, no controle dos modos

de viver: habitação, natalidade, mortalidade, casamentos (Bernardes & Guareschi, 2007,

p. 467).

São através das políticas públicas que os governos conseguirão administrar a população.

As políticas públicas caracterizam-se, dessa forma, como biopolíticas. Os movimentos da

reforma sanitária e da redemocratização do Brasil, como vimos no capítulo anterior, mostram-

nos algumas outras formas de objetivação da humanização. Nesse sentido, a diferença entra

em jogo, sendo “a vida humana” (Brasil, 2004b, p. 9), “e as condições de vida da população”

(p. 9), isto é, as diferentes histórias de vida, que “criam a necessidade de diferentes

tecnologias de governo” (Bernardes & Guareschi, 2007, p. 469).

Ao ser uma política que tranversaliza diferentes práticas – sejam elas de atenção ou

gestão –, caracteriza-se enquanto uma diretriz que atravessa todas as instâncias e ações em

saúde. Assim, enquanto biopolítica, a humanização “não se volta para a vida, mas para as
 58

distintas formas de vida” (Bernardes & Guareschi, 2007, p. 469). Dessa forma, ao considerar

a humanização uma biopolítica, não há como escapar das regras que as constituem e, nesse

sentido, a clínica ampliada ao se tornar uma “tecnologia de humanização da atenção e da

gestão no campo da saúde” (Brasil, 2004a, p. 4), acaba por subjetivar sujeitos “conhecedores

de si”, reforçando a “noção de um 'eu', de uma autoria nos processos de saúde (Bernardes &

Guareschi, 2007, p. 473).

Para Rose (2001a), essa forma de pensar, onde os indivíduos são vistos como “eus”,

emerge apenas no século XIX. É somente neste momento histórico que o ser humano é

compreendido desta forma, isto é, “como uma entidade naturalmente singular e distinta” (p.

33).

Antes de entrarmos na analítica do segundo marcador, vamos fazer uma pausa e

remontar um pouco aos acontecimentos que permeiam a clínica ampliada e algumas

mudanças que foram ocorrendo – seja de nomenclatura ou conceitual.

3.2 Pausa. Clínica, clínica política, clínica ampliada?

Atualmente, falar em clínica no SUS é falar em clínica ampliada. No entanto, nem

sempre este conceito esteve presente. A clínica ampliada é um conceito que surge em meio à

redemocratização do Brasil, quando as políticas públicas da saúde, educação, dentre outras,

estavam sendo formuladas sob uma ótica mais democrática. Paralelamente, vê-se,

mundialmente, um movimento muito forte na saúde mental, especificamente, na luta por uma

sociedade sem manicômios. Com isso, no Brasil, surgem os Centro de Apoio Psicossocial,

mais conhecidos como CAPs, que iniciam uma nova forma de assistência/atenção à saúde.

Em 1987 vemos aparecer as primeiras referências à clínica ampliada, muito mais vinculadas a

uma discussão de trabalho em equipe – multidisciplinaridade e transdisciplinaridade – e ao

 59

conceito de saúde da nova Constituição, isto é, um olhar biopsicossocial ao usuário em

atendimento.

A discussão se estende durante a construção do SUS. Autores como Regina Benevides

de Barros e Eduardo Passos remetem suas produções a também estes temas. Além de

ocuparem cargos no Ministério da Saúde, sendo responsáveis pela implementação das

políticas públicas à saúde, são teóricos de referência nesta área (Benevides, 2005; Passos &

Barros, 2000).

No entanto, percebe-se que suas produções voltam-se à discussão de uma clínica

articulada com a transdisciplinaridade7 e a política. Em sua grande maioria, a clínica vem

desacompanhada da adjetivação “ampliada” ou “compartilhada”, remetendo, assim, à forma

tradicional da clínica. Além disso, vinculando a discussão à psicologia e à medicina somente,

como se a clínica fosse campo somente dessas duas disciplinas, evidenciando uma incoerência

com a questão da transdisciplinaridade, por exemplo (Passos & Barros, 2000).

Passos e Barros (2000), por exemplo, remetem suas discussões aos modelos de clínica,

fazendo críticas à psicologia e à psicanálise, e à medicina biocentrada. Direcionam seus

posicionamentos muito mais às questões epistemológicas da disciplina – afirmando que toda

clínica é transdisciplinar – do que propriamente às questões conceituais desta nova proposta,

da clínica ampliada.
7 Ressaltamos que nos materiais/documentos do Ministério da Saúde, em suas políticas e programas,
encontramos referência a interdisciplinaridade e a multidisciplinaridade. Sabe-se que epistemologicamente há
diferenças entre o entendimento das fronteiras entre as disciplinas. Quanto à transdisciplinaridade,
encontramos em alguns documentos sua referência, mas sempre atrelado à “equipe transdisciplinar”,
remetendo ao trabalho em equipe. Autores como Benevides, Passos e Campos, no entanto, discutem e
problematizam estas políticas pelo viés epistemológico da transdisciplinaridade. Segundo Passos (2002), a
multidisciplinaridade é resultado de uma maneira de articular diferentes disciplinas na tentativa de dar conta
da complexidade do objeto e cuja complexidade faria dele como que um sólido de muitas faces e, para cada
face, seria exigido uma perspectiva disciplinar, um diagnóstico. Na multidisciplinaridade há a manutenção
dos limites identitários; os regimes identitários das disciplinas que estão articuladas e o regime identitário do
próprio objeto. Já a interdisciplinaridade tem-se um objeto que convoca duas ou mais disciplinas a se
articular. Esta articulação vai pressupor a criação de uma zona de intersecção, que vai tornar-se independente
e formar uma terceira disciplina, como é o caso, por exemplo, da Psicopedagogia. Tanto na
multidisciplinaridade quanto na interdisciplinaridade se tem a manutenção dos sistemas identitários, uma vez
que mantenho os sistemas de identidade, isto é, não há a desestabilização das fronteiras e sim, sua
multiplicação. No entanto, a transdisciplinaridade, para o autor, é pensada através do conceito de intercessor
de Deleuze, onde “a potência de diferenciação que um outro produz sobre um determinado regime identitário
desestabilizará o que nele havia de identidade” (p. 42).
 60

Percebe-se que mesmo sendo um campo novo dentro da discussão da saúde coletiva, os

textos8 sobre o tema preocupam-se mais com as críticas à saúde pública e seus modelos do

que com a construção de um novo plano para a clínica. Contraditoriamente, defendem

relações transdisciplinares, mas perpetuam as discussões na clínica da psicologia

(principalmente fazendo críticas à psicanálise e a transposição de seu modelo ao campo da

saúde) e na clínica médica, deixando de lado muitas vezes as demais profissões da área da

saúde, como fisioterapia, enfermagem, nutrição, odontologia, por exemplo.

Regina Benevides foi Diretora de Programas da Secretaria Executiva do Ministério da

Saúde, coordenando a Política Nacional de Humanização (PNH) e a Política Nacional de

Promoção à Saúde entre os anos de 2003 e 2005. Interessante percebermos, que foi neste

período que foram lançadas as Cartilhas da Humanização, sendo a Clínica Ampliada uma

delas. Este foi o primeiro material oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Em 2005,

Benevides publica um artigo intitulado A psicologia e o Sistema Único de Saúde: quais

interfaces?9, onde coloca a Psicologia no entrecruzamento daqueles que ela considera os três

princípios das políticas públicas em saúde, quais sejam: o da inseparabilidade, o da autonomia

e coresponsabilidade e o da transversalidade. Traz, mais uma vez, a discussão da

indissociabilidade entre clínica e política. No entanto, em nenhum momento apresenta a

questão da clínica ampliada. No auge de sua discussão e implementação, nem mesmo os

gestores das políticas públicas se autorizam ao debate.

Talvez esses artigos trazidos até agora evidenciam uma transição quanto ao objeto da

psicologia. No momento em que ela passa a ocupar um lugar na saúde, mais especificamente

na saúde coletiva, algumas novas questões se colocam a ela. Questões que vão além do

indivíduo x sociedade ou individual x coletivo. Seu foco de investimento, seu 'objeto' de

intervenção não é mais o psíquico, não é mais a patologia, e sim, a promoção de saúde de um

8 Por exemplo, Paim e Almeida Filho (1998); Luz (1991); Campos (2003).
9 Este texto e fruto de uma palestra realizada pela autora no V Fórum Social Mundial, em 2005, em Porto
Alegre.
 61

coletivo. Talvez resida aí a inquietação que trazíamos no início da dissertação, quando do

descontentamento frente a algumas produções científicas sobre a clínica. Ainda não nos

sentimos – aqui falo especificamente dos profissionais psi – autorizados a falarmos daquilo

que não conhecemos, e continuamos fazendo críticas a conceitos e teorias que não dizem mais

respeito da psicologia nesta nova ordem discursiva e institucional na qual ela está inserida.

Benevides (2005) nos dá algumas pistas sobre a despolitização das práticas psi10. Talvez

estas mesmas pistas podem ser pensadas para a Psicologia enquanto disciplina da saúde:

[...] é a partir da fundação da Psicologia nestas dicotomias que o individual se separou

do social, que a clínica se separou da política, que o cuidado com a saúde das pessoas se

separou do cuidado com a saúde das populações, que a clínica se separou da saúde

coletiva, que a Psicologia se colocou à margem de um debate sobre o SUS (p. 22).

Não é mais nem somente o biológico, nem somente o social, nem somente o psíquico

que estão em jogo. São todos eles e mais alguns outros atravessamentos que constituem

aquilo que nomeamos de “condições de vida de uma população”, isto é, aquilo que nomeamos

na saúde coletiva enquanto promoção de saúde. Nesta esfera, são outros olhares e outras

práticas que estão sendo demandadas. Talvez resida aí a transdisciplinaridade tanto sugerida

pelos autores outrora citados. Talvez a questão epistemológica sobre a constituição do objeto

da saúde coletiva seja anterior a formulação de programas e projetos de intervenção, como é o

caso da clínica ampliada.

No entanto, Gastão Wagner de Sousa Campos é quem começa a nos dar os primeiros

indícios daquilo que se entende por clínica ampliada – ou talvez seja ele quem começa a

nomear a clínica enquanto ampliada, que começa a se apropriar do termo. Segundo o autor, a

reforma da clínica moderna dá-se através do deslocamento da ênfase na doença para o

centramento sobre o sujeito concreto.

10 Antes de Benevides, Cecília Coimbra (1995, 2005) já trazia o debate sobre a despolitização das práticas psi.
 62

Centrar a ação clínica sobre o Sujeito, tudo bem, no entanto, este Sujeito seria um

Sujeito concreto, não somente marcado por biografia singular, mas também seu corpo e

sua dinâmica corporal estariam marcados por uma singularidade: algum tipo de

enfermidade, ou de sofrimento ou de deficiência relativa à maioria dos circundantes em

um dado contexto social específico. Pôr a doença entre parênteses é um ótimo exercício

para quebrar a onipotência dos médicos, mas nem sempre ajuda o enfermo. Evita que

sofra iatrogenia, intervenções exageradas, mas não, necessariamente, melhora sua

relação com o mundo. Como ressaltar o Sujeito trazendo junto sua integralidade

humana; humanidade que, no caso, inclui também distúrbios, sofrimentos, dores, risco

de morte, doença enfim? (Campos, 2003, pp. 54-5).

O autor sugere, portanto, uma ampliação do objeto de saber e de intervenção da clínica.

O movimento da clínica é o mesmo do movimento do conceito de saúde na saúde coletiva: da

enfermidade como objeto de conhecimento e de intervenção, inclui-se também o sujeito e seu

contexto como objeto de estudo e de práticas da clínica (Campos, 2003). Dessa forma, ao

adjetivarmos o substantivo clínica, estamos acrescentando algo a ele. No nosso caso, estamos

qualificando a clínica. A pergunta que surge é 'com o que' estamos a qualificando.

Campos e Amaral (2007) sugerem duas ampliações fundamentais à clínica: uma diz

respeito ao objeto de trabalho e a outra ao objetivo do trabalho clínico. Na primeira, referem-

se “aquilo sobre o que aquela prática se responsabiliza” (p. 852), ou seja, diferentemente da

medicina tradicional (à qual se vincula o 'velho' conceito de clínica), onde a doença é o foco

de tratamento, temos uma ampliação para também os problemas de saúde, onde o risco e a

vulnerabilidade das pessoas entram em jogo. Isto é, “não há problema de saúde ou doença

sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas” (p. 852).

Quanto ao objetivo do trabalho clínico, vê-se a ampliação em busca da autonomia dos

 63

usuários. Autonomia entendida, neste contexto, como a capacidade do usuário de

compreender e lidar com a rede de dependência que será submetido. Além da produção de

saúde (por meios curativos, preventivos, reabilitação ou cuidados paliativos), a clínica

ampliada se responsabilizará também “pelo aumento da capacidade dos usuários

compreenderem e atuarem sobre si mesmo e sobre o mundo da vida” (Campos & Amaral,

2007, p. 852). Ou seja, essas duas ampliações trazidas desafiam os trabalhadores em saúde a

lidarem não mais somente com a dimensão biológica da vida, para abarcarem também as

dimensões social e subjetiva, indo ao encontro da proposta do conceito de saúde, onde o

sujeito é compreendido em suas dimensões biopsicossociais.

Nesse sentido, a clínica ampliada entra na ordem discursiva da saúde. De um poder

voltado ao corpo – anátomo-política, vimos surgir também um poder voltado à vida –

biopolítia. É o biopoder enquanto racionalidade governamental do século XXI se organizando

e tomando corpo num Brasil em face de construção de suas políticas públicas. Uma resposta à

ordem neoliberal, onde a população passa a ser foco de investimento.

Para tanto, também, há alguns elementos da conjuntura científica e de política de saúde

que são favoráveis a estimular essa abertura cultural de médicos e de outros profissionais.

Além de uma aproximação de áreas do conhecimento que têm um entendimento sobre “o

funcionamento do sujeito quando considerado para além de sua dimensão orgânica ou

biológica” (Campos & Amaral, 2007, p. 853), como, por exemplo, a Psicologia, a

Antropologia, as Ciência Sociais, a própria Saúde Coletiva, há, também, programas e políticas

governamentais investindo nestas diretrizes.

Fim da pausa.
 64

3.3 Do sujeito biológico ao sujeito biopsíquico: eis a ampliação!

Após a pausa, retomamos os documentos do Ministério da Saúde (Clínica Ampliada e

Clínica Ampliada e Compartilhada) para evidenciarmos as regularidades dos discursos que

produzem o(s) sujeito(s) da clínica através de alguns enunciados. Diríamos que esta pausa

talvez tenha nos trazido as maiores evidências para identificarmos os elementos que compõem

a “ampliação da clínica”. As dúvidas e colocações nela trazidas, são indícios para algumas

respostas às questões que nos fizemos anteriormente. Vejamos!

Segundo Campos (2003), “[...] a Clínica segue sendo uma instituição importante e

influente. Um espaço em que as pessoas investem afetos e esperanças, onde ainda se

produzem valores de uso e, inevitável, disputa-se poder” (p. 63). No campo da saúde, vê-se os

jogos de poder através das diversas disciplinas que compõem seu campo. Esses jogos são

evidenciada de diferentes formas, seja por meio de tecnologias de atenção ou modelos de

gestão, por exemplo.

Na saúde pública, o conceito de saúde – e consequentemente suas práticas – estavam

vinculados ao saber médico, numa intervenção voltada ao biológico, sendo as prevenções

muito mais epidemiológicas. Na saúde coletiva, com a incorporação de novas áreas do

conhecimento, e, em decorrência disso, mudanças conceituais, o poder se capilariza

(Foucault, 2007) e as práticas que emanam muitas vezes dizem de uma articulação estratégica

de algumas disciplinas. A clínica ampliada é um exemplo disso. Isto é, como veremos a

seguir, a clínica – que antes era uma clínica médica, voltada ao biológico – amplia-se com a

incorporação de alguns conceitos e técnicas da psicologia.

Veremos que a clínica ampliada nada mais é que uma clínica “biopsico”, onde a

medicina e a psicologia se aliam naquilo que delas é característico e específico. A psicologia

entra na área da saúde através da psicanálise. É através daquela que talvez seja sua
 65

especificidade mais legitimada no campo científico que a psicologia consegue se enquadrar e

ter espaço na saúde. Ou mais ainda, como nos diz Rose (2008), “[porque] a psicologia através

do século XX ajudou a construir a sociedade em que nós vivemos e também o tipo de pessoa

em que nos transformamos” (p. 155).

Nesse âmbito, convém assinalar que parte do aporte significativo da psicanálise no

remanejamento dos paradigmas da Saúde foi dada pelo conceito de singularização do

acontecer psíquico. Vale dizer que enquanto a Psiquiatria procedia pelo estabelecimento

da ordenação do mal-estar dentro dos grandes quadros psicopatológicos, a psicanálise

propunha uma abordagem singular do paciente, no sentido de considerar a maneira

própria pela qual os pacientes conseguiam organizar o seu sofrimento dentro de um

sentido possível para eles. Torna-se mais claro que a questão sobre a qual se desenrola o

embate não incide sobre o indivíduo, mas sobre a singularidade do sujeito em sua

dimensão psíquica (Reis et al., 2004, p. 39).

O documento Clínica Ampliada e Compartilhada (2009) inicia respondendo à pergunta

Por que precisamos de Clínica Ampliada. Acentua dois aspectos importantes para a resposta:

o primeiro diz às diferentes correntes teóricas que contribuem ao trabalho em saúde,

acentuando aos enfoques biomédico, social e psicológico; e o segundo refere-se ao

compartilhamento dos diagnósticos e condutas em saúde com os usuários.

Interessante apontar, que não somente nesta resposta, mas nas demais respostas às

perguntas que o documento traz, os enfoques trazidos são somente os biomédicos e

psicológicos. Como o modelo biomédico tem sofrido muitas críticas dos teóricos da saúde

coletiva, a ênfase dada neste documento recai aos aspectos psicológicos. É nesse sentido que

passaremos a descrever e evidenciar alguns marcadores que nos permitem afirmar que o que

amplia na clínica é a psicologia, isto é, a clínica passa a ser não somente mais uma clínica
 66

médica, mas também uma clínica psicológica, ou seja, uma clínica biopsico.

Assim, ao trazer o conceito de clínica ampliada e seus cinco eixos fundamentais, o

documento nos apresenta talvez de forma mais objetiva aquilo que entende por ampliação da

clínica. “A Clínica Ampliada busca construir sínteses singulares tencionando os limites de

cada matriz disciplinar (Brasil, 2009, p. 14)”. É através deste enunciado que o documento

evidencia aquilo que ele denomina “compreensão ampliada do processo saúde-doença” (p.

14) – primeiro eixo fundamental descrito. Compreensão ampliada que se limita aos aspectos

psicológicos e biológicos.

No segundo eixo fundamental, descreve “a construção compartilhada dos diagnósticos e

terapêuticas” (p. 15). Acentua a necessidade do compartilhamento dos diagnósticos.

Interessante observar que o primeiro material emitido pelo Ministério da Saúde, em 2004,

sobre a clínica ampliada, era nomeado tão-somente de Clínica Ampliada. Em 2009 vimos

acrescentado o termo compartilhada. A ênfase no material de 2009 recai muitas vezes no

“compartilhamento de diagnósticos”, fato este inexistente no material de 2004. No material

Clínica Ampliada vimos ainda uma concepção de sujeito ligada muito mais à crítica ao

modelo biomédico, ao centramento na doença. Àquilo que herdaria da psicologia ainda

aparece de forma incipiente.

Outro aspecto fundamental da clínica ampliada é a capacidade de equilibrar o combate à

doença com a PRODUÇÃO DE VIDA (Brasil, 2004a, p. 10).

O real significado e as expectativas das pessoas quando procuram um serviço de saúde

precisam ser trabalhados na clínica ampliada, para diminuir o número de doenças

causadas por tratamento médico e para não iludir as pessoas (Brasil, 2004a, p. 16).

Já no documento Clínica Ampliada e Compartilhada há o aparecimento de um

vocabulário da psicologia – principalmente da psicanálise – dando a entender que além da

 67

ampliação, o compartilhamento sugerido pelo documento remete às trocas que podem ser

efetivadas entre a Medicina e a Psicologia. Compartilhamento de certa forma de uma mesma

área, uma vez que Sigmund Freud, médico de formação, e precursor da psicanálise, demonstra

em sua teoria alguns resquícios da clínica médica.

[...] por mais que frequentemente não seja possível, diante de uma compreensão

ampliada do processo saúde-doença, uma solução mágica e unilateral, se aposta que

aprender a fazer algo de forma compartilhada é infinitamente mais potente do que

insistir em uma abordagem pontual e individual (Brasil, 2009, p. 15).

Expressões como: “participação e adesão do sujeito no seu projeto terapêutico”,

“Projeto Terapêutico Singular”, “singularidades do sujeito”, “capacidade de escuta”,

“profissionais que apresentem algum sintoma para os serviços de saúde mental”, “capacidade

de ajudar cada pessoa a transformar-se”, “sentimentos inconscientes”, “perguntar por que ele

acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma”, “vínculos e

afetos”, “outras possibilidades de diálogo”, “ouvir as associações causais”, “ajudando o

usuário a ampliar sua capacidade de superar a crise”, “implicações e interações”, “negação da

doença”, “procurar perceber a chamada contratransferência”, “procurar conhecer quais os

projetos e desejos do usuário”, “fazer a 'história de vida', permitindo que se faça uma

narrativa” – são alguns enunciados que nos permitem falar numa ampliação da clínica através

da psicologia.

Já no terceiro eixo, que se refere à “ampliação do 'objeto de trabalho'”, o documento

Clínica Ampliada e Compartilhada traz a discussão sobre o objeto de trabalho do profissional

da saúde, salientando que os profissionais são “responsáveis por pessoas” (p. 16), não

devendo reduzir-se a meros diagnósticos ou procedimentos. Para tanto, há a incorporação

neste documento da proposta de Equipe de Referência e Apoio Matricial, outra cartilha da

 68

PNH, que no material emitido em 2004 não apresenta esta interlocução. Vê-se, assim, que a

ampliação da qual o documento nos fala é de uma ampliação no nível das relações, dos

sujeitos.

A própria questão da mudança de uma concepção de indivíduo/pessoa para uma

concepção de usuário/sujeito, remete a uma discussão muito comum na psicologia. Produção

de sujeitos, produção de subjetividade são discursos que, de modo geral, são atrelados à

psicologia. Como afirma Canguilhem (1972), “[o] declínio da física aristotélica, no século

XVII, marca o fim da psicologia como para-física, como ciência de um objeto natural, e

correlativamente, o nascimento da psicologia como ciência da subjetividade” (p. 104).

Rose (2008) nos mostra em seu artigo Psicologia como uma ciência social a

“'psicologização' da vida coletiva” (p. 156), isto é, a forma como problemas sociais são

abalizados em termos psicológicos no século XX. A criminalidade, questões de preconceito,

de educação, de saúde, passam a ser entendidos em termos de “dinâmicas psicológicas das

relações interpessoais” (p. 156).

Assim [...], isso não foi apenas uma questão da psicologia se estabelecer como uma

disciplina ou como uma profissão; é uma maneira característica de pensar sobre

profissões nas ciências sociais, como disciplinas que tentam exercer sua autonomia

como profissões e manter o controle de determinadas técnicas. Mas, com a psicologia

não foi assim. A psicologia foi uma disciplina muito generosa, ela se doou para todos os

tipos de profissões, da polícia a comandantes militares, numa condição de fazê-los

pensar e agir, pelo menos de alguma maneira, como psicólogos (p. 156).

Da mesma forma, vimos isto acontecer na saúde. As novas propostas de atenção e

gestão em saúde remetem a modelos de dinâmica de grupos propostos pela psicologia. Não é

à toa que a PNH traz em seu subtítulo a humanização enquanto “eixo norteador das práticas
 69

de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS” (Brasil, 2004b). É a psicologia através de

seus saberes, mantendo e controlando determinadas técnicas de intervenção em saúde. É, de

alguma forma, a disciplinarização de técnicas – e corpos – através de saberes e práticas até

então exclusivas da psicologia.

Sendo um híbrido “entre os projetos administrativos e projetos filosóficos mais antigos”

(Rose, 2008, p. 157), a psicologia passa a ser incorporada pela saúde coletiva, de forma

estratégica, uma vez que ela poderá dar conta de lacunas ainda existentes no projeto do SUS,

principalmente no que diz respeito à gestão.

A psicologia ganhou seu poder [na saúde], precisamente pela necessidade desses órgãos

de administrar seres humanos à luz de um conhecimento de sua natureza, e, fazendo

isso, ajudou a dar uma nova legitimidade à autoridade: a autoridade deixou de ser

arbitrária (Rose, 2008, p. 158).

O quarto eixo fundamental da clínica ampliada é “a transformação dos 'meios' ou

instrumentos de trabalho”. Neste eixo “a capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a

capacidade de lidar com condutas automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de

problemas sociais e subjetivos, com família e com comunidade” (Brasil, 2009, p. 17) são

elencados enquanto técnicas/instrumentos de trabalho que são necessários à clínica ampliada.

Interessante perceber a incorporação de termos da psicologia na descrição das características

que são esperadas no ambiente de trabalho.

Por fim, o quinto eixo, trata do “suporte para os profissionais da saúde”. Talvez mera

coincidência, no entanto, a descrição do eixo nos remete à supervisão e/ou

terapia/acompanhamento individual que é indicado aos profissionais da psicologia. “É

necessário criar instrumentos de suporte aos profissionais da saúde para que eles possam lidar

com as próprias dificuldades, com identificações positivas e negativas, com os diversos tipos
 70

de situação” (Brasil, 2009, p. 18).

Dessa forma, percebemos o quanto os eixos fundamentais da clínica ampliada estão

atrelados a conceitos e práticas da psicologia. Percebe-se que a ampliação da clínica dá-se,

como já mencionamos, através da psicologia, como evidenciamos com os enunciados acima.

3.4 O sujeito autônomo: o sujeito da clínica ampliada

Entramos agora na produção do sujeito da clínica ampliada, ou seja, no sujeito

autônomo. Tanto no material Clínica Ampliada quanto no Clínica Ampliada e Compartilhada

encontramos uma afirmação da necessidade do profissional da saúde proporcionar autonomia

ao usuário. Na medida em que governar é exercer uma ação sobre ações possíveis, age-se

sobre os sujeitos que devem ser considerados como livres, como autônomos.

Quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior a necessidade de

participação e adesão do sujeito no seu projeto terapêutico, maior será o desafio de lidar

com o usuário enquanto sujeito, buscando sua participação e autonomia em seu projeto

terapêutico (Brasil, 2009, p. 10).

[...] Isto ajuda a melhor compreender-se e a compreender o outro, aumentando a chance

de ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doença de modo

proveitoso para ela (Brasil, 2009, p. 25).

[...] E poder ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doença de

modo proveitoso para ela (Brasil, 2004a, p. 14).

E não são somente as práticas específicas – como a clínica ampliada, por exemplo – que

enfatizam a autonomia enquanto pressuposto. Na PNH, como consta na introdução do

documento Cartilha Ampliada, reitera que “os valores que norteiam esta política são a
 71

autonomia e o protagonismo dos sujeitos” (Brasil, 2004a, p. 3). Ou seja, enquanto uma

democracia liberal de governo, as políticas públicas seguem uma racionalidade onde “noções

abstratas da liberdade do indivíduo são acompanhadas pela proliferação de práticas

racionalizadas que procuram moldar, transformar e reformar indivíduos” (Rose, 2008, p. 158).

Campos e Amaral (2007) apontam que a ênfase na autonomia remonta às décadas de

1980 e 1990, aparecendo articulada à doutrina neoliberal, pois esta visa maior respeito à

dinâmica de mercado, privatização de serviços públicos, constituição de organizações

autônomas, submetidas a mecanismos de concorrência. “Esse receituário, em teoria, seria

potente para estimular correções de rota, já que seriam eliminados os modelos de gestão

tradicionais dos sistemas públicos, considerados ineficazes e ineficientes” (p. 856).

Dessa forma, a psicologia corrobora com a prática governamental democrática vigente,

uma vez que proporciona tanto tecnologia humana quanto intelectual para regular cidadãos

democraticamente, isto é, “regrá-los através de suas relações com o outro, conhecendo e

modelando essas relações de acordo com uma concepção de como elas funcionam – alinhando

o governo com a dinâmica social daquilo que será governado” (Rose, 2008, p. 159). É a

integração do serviço com a comunidade, dos profissionais da saúde com os usuários e

controle social.

Nesse sentido, “analisar política públicas significa, muitas vezes, estudar o 'governo em

ação'” (Souza, 2006, p. 39). No nosso caso, estudar os efeitos de algumas instituições – como

a psicologia e também a medicina – enquanto balizadoras de algumas ações governamentais.

Interessante perceber que os elementos principais que compõem as políticas públicas nos

ajudam e evidenciar aquilo que Souza (2006) nos coloca como 'governo em ação'. Quais são

eles:

- a política pública permite distinguir o que o governo pretende fazer daquilo que de

fato faz;
 72

- a política pública envolve vários atores, sejam eles governamentais ou não;

- a política pública é abrangente, não se restringindo a leis e regras;

- a política pública é intencional;

- a política pública, embora tenha impacto a curto prazo, é uma política de longo prazo.

No momento que entendemos a política pública num âmbito de intencionalidade,

podemos também olhar os documento Clínica Ampliada e Clínica Ampliada e Compartilhada

buscando evidenciar suas intencionalidades. Neste caso, a busca pela produção de uma

sujeito/usuário cidadão e autônomo, onde os pressupostos da cientificidade psicológica

possam auxiliar na produção deste sujeito, através de uma clínica não mais focada na doença

e sim no sujeito doente.

A subjetivação é, assim, o nome que se pode dar aos efeitos da composição e da

recomposição de forças, práticas e relações que tentam transformar – ou operam para

transformar – o ser humano em variadas formas de sujeito, em seres capazes de tornar a

si próprios como os sujeitos de suas próprias práticas e das práticas de outros sobre eles

(Rose, 2001b, p. 143).

Dessa forma, ao entender a clínica ampliada como “um compromisso radical com o

sujeito doente visto de modo singular; assumir a responsabilidade sobre os usuários dos

serviços de saúde; buscar ajuda em outros setores, reconhecer os limites do conhecimento dos

profissionais de saúde e das tecnologias por eles empregadas; e assumir um compromisso

ético profundo” (Brasil, 2004a, pp. 8-9), as ações governamentais já começam a dar indício de

como governam os sujeitos-cidadãos e sujeitos-trabalhadores.

Assim, voltamos à nossa pausa, onde elencamos algumas inquietações e algumas

evidências – tanto no plano acadêmico quanto no plano governamental – que agora passam a
 73

tomar outro sentido. Pensar que os teóricos que são reconhecidos no campo da saúde coletiva

foram (e são) vinculados ao governo, faz-nos ler e refletir sobre seus escritos de outra forma.

No momento que escrevem as e sobre as políticas públicas, suas produções seguem uma

mesma intencionalidade. Interessante perceber que Regina Benevides de Barros é psicóloga e,

dessa forma, quando trazíamos do estranhamento dela não falar sobre a clínica ampliada em

seus artigos, permite-nos pensar que não havia necessidade para isso. Não havia necessidade,

pois a intencionalidade da política era de formar cidadãos autônomos e, dessa forma, falar em

implicação política diz muito mais desta intenção do que falar propriamente o que é a clínica

ampliada. A clínica ampliada é a própria psicologia no espaço das políticas públicas. E isto,

para ela, já era evidente.

Para mim, o que está em jogo aqui não é a questão psicológica de produção de

subjetividades, uma questão de alterar as maneiras pelas quais indivíduos se

“relacionam com seu eu”. Para mim, isso aprece ser uma questão aberta à investigação

histórica – uma história das relações que os indivíduos têm consigo mesmos. A

psicologia nasceu, como uma disciplina, dentro de uma variedade de projetos políticos

para o controle de indivíduos: teve uma vocação social desde o início (Rose, 2008b, p.

158).

Como salientamos no início do capítulo, a política de humanização, enquanto política

que tranversaliza as ações em saúde, corrobora com o incentivo à autonomia do usuário-

cidadão. As estratégias de governo se direcionam a equipes de referência e projetos

terapêuticos singulares, onde há a possibilidade “de uma gestão mais centrada nos fins

(coprodução de saúde e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e

tende a produzir maior corresponsabilização entre profissionais, equipe e usuários” (Brasil,

2009, p. 32).
 74

As equipes de referência aparecem enquanto solução para uma gestão menos

verticalizada, mais humanizada, pois a intenção é a de “possibilitar a troca de saberes e de

práticas em ato, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos” (Brasil, 2009, p.

33). Além disso, há uma responsabilização da equipe pelo usuário. Ao mesmo tempo em que

entendem que o usuário não será mais atendido, “aos pedaços” (p. 34), o sujeito é de

responsabilidade da equipe de referência, em todas as instâncias. Segundo o documento

Clínica Ampliada e Compartilhada (2009), a Equipe de Referência

é importante para a humanização porque, se os serviços e os saberes profissionais

muitas vezes “recortam” os pacientes em partes ou patologias, as Equipes de Referência

são uma forma de resgatar o compromisso com o sujeito, reconhecendo toda a

complexidade do seu adoecer e do seu projeto terapêutico (p. 39).

Vêem-se, mais uma vez, os discursos – que também são práticas – direcionando-se e

intensificando-se na produção de sujeitos livres e autônomos; governados pela liberdade e

autonomia. O Projeto Terapêutico Singular busca a “singularidade (a diferença) como

elemento central de articulação (lembrando que os diagnósticos tendem a igualar os sujeitos e

minimizar as diferenças)” (Brasil, 2009, p. 40). Uma forma encontrada para também “cuidar

do cuidador”, uma vez que este projeto abre espaço para as trocas entre a equipe e o

compartilhamento das dificuldades. O próprio documento equipara o Projeto Terapêutico

Singular à antiga “discussão de caso”. No entanto, no Projeto Terapêutico Singular, o usuário

participa da construção, pois “o caminho do usuário ou do coletivo é somente dele, e é ele que

dirá se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de saúde” (p. 47).

A Clínica Ampliada e a proposta do Projeto Terapêutico Singular são classificadas

enquanto solução para casos de difícil resolução que esbarram na clínica tradicional. A busca

por autonomia, tanto de usuários quanto trabalhadores, é intensificada nos discursos que
 75

circundam o material de 2009. Governar por meio de estratégias de produção de si tem sido,

parece-nos, a saída das políticas públicas em saúde.

 Reflexivo
CONCEITO DE INTEGRALIDADE NA ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO
CONTEXTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA
THE CONCEPT OF INTEGRALITY IN MENTAL HEALTH CARE IN THE CONTEXT OF PSYCHIATRIC REFORM

CONCEPTO DE INTEGRALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL DENTRO DEL CONTEXTO DE LA

REFORMA PSIQUIÁTRICA

Cíntia Nasi1
Adriana Serdotte Freitas Cardoso2
Jacó Fernando Schneider3
Agnes Olschowsky4
Christine Wetzel5

RESUMO
A integralidade, no campo da saúde mental, visa permitir o contato e o acolhimento do sujeito em sofrimento
psíquico, com destaque na vertente assistencial, para a construção de redes de atenção integral em saúde mental.
O objetivo com este estudo é refletir sobre o princípio da integralidade e sua inserção na área da saúde mental.
Também se discute sobre esse princípio na rede de serviços substitutivos em saúde mental como dispositivo indicador
de uma nova maneira de pensar e de atenção em saúde mental. Para tanto, faz-se necessário que os profissionais
dos serviços de saúde desenvolvam um atendimento integral aos seus usuários, compartilhando experiências, com
a participação da família e da comunidade.
Palavras-chave: Saúde Mental; Assistência Integral à Saúde; Serviços de Saúde Mental.

ABSTRACT
In mental health care, integrality aims to enable an initial contact of patients with mental suffering. It emphasizes
the assistential service and the construction of full attention networks in mental health. This article aims to reflect
about the concept of integrality and its application in mental health care. It also discusses the importance of integrality
in the network of substitute mental health services as a means of promoting new ways of thinking about mental
health. With this goal, it is necessary that healthcare professionals provide an integral assistance to the patients by
sharing their experiences and stimulating the participation of the family and the community.
Key words: Mental Health; Comprehensive Health Care ; Mental Health Services.

RESUMEN
La integralidad, dentro del campo de la salud mental, tiene por finalidad permitir el contacto y la acogida al sujeto
en sufrimiento psíquico, sobre todo en el aspecto asistencial, para construir redes de atención integral en salud
mental. Este estudio tiene por objetivo reflexionar sobre el principio de la integralidad y su inserción en el ámbito
de la salud mental. Se debate también este principio en la red de servicios sustitutivos en salud mental como
dispositivos indicadores de una nueva forma de pensar y de asistencia en salud mental. Es necesario que los
profesionales de los servicios de salud dispensen atención integral a sus usuarios, compartiendo experiencias con
participación de la familia y de la comunidad.
Palabras clave: Salud Mental; Atención Integral de Salud; Servicios de Salud Mental.

1
Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
E-mail: cintianasi@yahoo.com.br.
2
Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
E-mail: aserdotte@hcpa.ufrgs.br.
3
Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). E-mail: jaco_schneider@uol.com.br.
4
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). E-mail: agnes@enf.ufrgs.br.
5
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Assistência e Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: cwetzel@ibest.com.br.

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152,

139-146, jan./mar., 2009 147
A Antropologia como ferramenta para compreender as práticas de saúde nos diferentes contextos da vida humana
INTRODUÇÃO
A integralidade, como um dos princípios que norteiam
o Sistema Único de Saúde (SUS), vem ganhando
destaque no campo da saúde mental, especialmente a
partir do Movimento da Reforma Psiquiátrica, que se
desdobra na sua vertente assistencial em uma proposta
de construção de redes de atenção integral na saúde
mental.
A integralidade assume posição importante nas
discussões presentes desde a década de 1970, com as
manifestações pela redemocratização do País e pelo
Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, ganhando
destaque como uma das diretrizes do Sistema Único
de Saúde (SUS), sob a denominação de “atendimento
integral”. Tal diretriz tem sua relevância, já que vai contra
a formação médica de base flexneriana, reducionista,
que privilegia a especialização.1
Nesse sentido, esse conceito passa a ser um dos
princípios que direcionam e ampliam as ações de saúde
na busca de uma transformação no modelo de atenção,
e sua incorporação possibilita o questionamento do
paradigma biomédico, bem como uma crítica das
práticas de saúde.
Vários autores têm discutido e desenvolvido esse
conceito, evidenciando a importância dele no
desenvolvimento de saberes e práticas articulados com
a proposta do SUS.1-4
Não se propõe, aqui, discutir a integralidade como um
conceito único, mas, sim, como articulador de diferentes
olhares que permitem a (re)invenção da saúde numa
ótica mais flexível, criativa, que agrega diferentes
saberes e modos de intervenção.
Assim, a integralidade é entendida em várias dimensões,
que não são estanques ou lineares, mas se entrelaçam
e se complementam tendo em vista a complexidade
do objeto da saúde.
Com base nesse fato, uma das dimensões do conceito
de integralidade remete à necessidade da identificação
do sujeito em sua totalidade, preconizando que o
cuidado de pessoas, grupos e coletividade consiste em
compreender o indivíduo nos contextos social, político
e histórico, relacionando-o à família, ao meio ambiente
e à sociedade da qual ele faz parte.5
A ideia de que o indivíduo é um “ser humano completo”
e que aspectos do seu contexto devem ser considerados
é uma reflexão que estabelece uma crítica à visão
reducionista e fragmentária dos sujeitos. Essa visão tem
suas origens na incapacidade de estabelecer uma
relação com o outro, a não ser transformando-o em um
objeto.6
Esse aspecto da atenção integral está relacionado à
dimensão das práticas, cabendo quase que
exclusivamente ao profissional realizá-la. Refere-se a
atributos ligados ao que se pode considerar uma boa
prática. Mas, mesmo que a postura dos profissionais seja
algo fundamental para a integralidade, em muitas
situações ela só se realizará com a incorporação ou
148 remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152, jan./mar., 2009
redefinição mais radical da equipe de saúde e seus
processos de trabalho.1
Desse modo, a atenção integral em saúde pressupõe
que, além das ações curativas, tenha-se um enfoque
especial nas ações de promoção, de prevenção e de
reabilitação, bem como que a organização dos serviços
e das práticas de saúde deve relacionar as ações em
saúde coletiva com a atenção individual, sendo
necessário, para tanto, a horizontalização dos
programas.7
A noção de integralidade não admite conceber a ideia
de que um usuário com várias enfermidades necessite
encaminhar-se a pontos distintos do sistema de saúde
para a resolução de seus problemas. As práticas das
equipes de saúde devem ser pensadas vislumbrando o
horizonte da população atendida, e não este ou aquele
programa do Ministério da Saúde. Assim, os serviços de
saúde não podem estar organizados exclusivamente
para atender às doenças de uma comunidade, mas é
indispensável que sejam capazes de apreender
amplamente as necessidades da sua população, mesmo
aquelas não contempladas ou que venham a surgir ao
longo do processo de trabalho.1
Outro aspecto é que o conceito de integralidade
também se aplica às respostas governamentais aos
problemas de saúde. Também nas políticas é
fundamental a busca de uma visão mais abrangente
daqueles que serão alvo das políticas de saúde e a
recusa em aceitar um recorte do problema que o reduza
a algumas das suas dimensões, o que configura a
integralidade.1
Com base nessas delimitações, busca-se refletir sobre
o princípio da integralidade e sua inserção na área da
saúde mental. Para tanto, pensamos que o conceito da
integralidade pode ser discutido tomando por base três
sentidos propostos para o conceito integralidade como
norteador de práticas, de organizações de serviços e
de políticas de saúde.1
A INTEGRALIDADE NA ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Para discutirmos o princípio da integralidade na atenção
em saúde mental, faz-se necessária a contextualização
da transformação do modelo assistencial nesse campo
que, gradativamente, passa de uma lógica manicomial,
hospitalocêntrica, para o modo psicossocial, com a
valorização do sujeito em sofrimento psíquico.
Tal transformação passou a ocorrer com o Movimento
da Reforma Psiquiátrica Brasileira, em um contexto de
redemocratização do País, e do projeto da Reforma
Sanitária. Esse movimento, de contestação da
psiquiatria vigente, foi influenciado, principalmente,
pela psiquiatria democrática italiana, por volta do final
da década de 1970, que buscou operar uma mudança
da psiquiatria tradicional para o modo psicossocial.
Costa-Rosa 8 considera a subjetividade do doente
mental, valorizando-o como cidadão e singularizando-
lhe a existência. A luta é a favor da desospitalização e
da desmedicalização, recolocando o usuário como
sujeito de sua vida. A interdisciplinaridade aparece
objetivando a integralidade da atenção, considerando
a liberdade do usuário, sua circulação nos serviços e na
comunidade e a territorialização do atendimento como
modos de intervenção.
Atribui-se, então, no modo psicossocial, importância ao
sujeito, considerando-o como participante principal do
tratamento. Esse sujeito é visto como um ser inserido
em um grupo familiar e social, que deve ser considerado
como agente das mudanças buscadas e incluídas no
tratamento.8
Na saúde mental, a integralidade da atenção objetiva
permitir o contato e o acolhimento do sofrimento
psíquico, apresentando respostas diferentes daquelas
orientadas pelo modelo biomédico, que tem a doença
como foco de intervenção. O desafio que se coloca é
romper como a visão linear para ações de saúde e
abarcar uma gama plural de outros profissionais para
uma prática clínica que exige individualização do sujeito
para que sua subjetividade seja escutada.9
A noção de integralidade pode ser considerada,
também, como um eixo norteador de práticas e saberes
que não estão restritos à organização de serviços ou à
criação de modelos ideais, sendo essa noção
compreendida como acesso e equidade. Para tanto, não
basta a criação de novas unidades assistenciais, mas,
sim, a ruptura com os valores segregadores de uma
cultura psiquiátrica centrada no manicômio.10
Nesse sentido, concordamos que não é suficiente
apenas a criação de novos serviços de saúde mental
para a busca do princípio da integralidade, mas é
necessário articular propostas que considerem as
dimensões políticas, sociais, técnicas e científicas para
a construção de modos de atenção orientadas pelo
paradigma psicossocial, procurando garantir uma
ruptura com o atendimento prestado no modelo
biomédico.
Essa transformação na saúde mental pressupõe a
inclusão de outros paradigmas na atenção aos sujeitos
em sofrimento psíquico, substituindo a palavra “tratar”,
que leva a uma nomeação diagnóstica, por “cuidar”,
termo que inclui várias dimensões a serem superadas
no cuidado ao sujeito, uma vez que a pessoa em
sofrimento psíquico não pode ser reduzida a um
conjunto de sintomas e causas.4
A noção de cuidado não é vista como nível de atenção
do sistema de saúde ou como um procedimento técnico
simplificado, mas como uma ação integral, que é tratar,
respeitar, acolher, atender o ser humano em seu
sofrimento.11
A atitude de cuidar se apresenta quando alguém tem
importância para nós, recolocando para a saúde a
importância da subjetividade, pois o cuidado constitui
o meio e o fim das ações desenvolvidas pelos
profissionais, servindo para interrogar os modos como
são produzidas as intervenções, bem como a
remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152, jan./mar., 2009
organização delas. O cuidado ganha materialidade na
atitude dos profissionais, nas tecnologias priorizadas,
caracterizando-se como uma unidade nucleadora de
saberes e práticas sobre a integralidade, pois revela-se
como um fio condutor para a construção de saúde.12
Assim, o cuidado pressupoõe capacidade de escuta e
disponibilidade para acolher e interagir com os sujeitos
que demandam atenção em saúde. O cuidado também
deve ser orientado para a busca da reabilitação
psicossocial dos sujeitos e da reinserção social deles na
comunidade.
Na saúde mental, podemos entender a integralidade
como uma ação compromissada para romper
barreiras, desmontando o ideal de hospitalização,
medicalização, isolamento e perda da autonomia
como a melhor forma de intervenção. O que se procura
é resgatar um conceito mais positivo sobre a loucura,
exigindo que o cuidado ocorra em diferentes espaços
e uma prática assistencial que considere a
subjetividade e a singularidade do sujeito em
sofrimento psíquico, na qual a inclusão, a cidadania, a
autonomia e a solidariedade aparecem como
conceitos norteadores para ações integrais.13
Ainda contrapondo-se à lógica manicomial, surgem
questões relativas à natureza ideológica e técnica, no
que diz respeito à condenação da segregação e ao
isolamento como método terapêutico. Nesse sentido,
a negação do papel do isolamento em hospitais
psiquiátricos e a compreensão de que o que deve ser
cuidado é o indivíduo e seus problemas, e não somente
o seu diagnóstico, é que determinam um olhar integral
no atendimento em saúde mental.4
As Portarias SNAS n° 189, de 19 de novembro de 1991,
e a SNASn° 224, de 29 de janeiro de 1992, que
regulamentaram a Política Nacional de Saúde Mental
no País, são contribuições importantes para a
substituição da lógica manicomial para a psicossocial,
incentivando a integralidade da atenção em saúde
mental.14
Além do mais, a Lei Federal nº 10.216, de abril de 2001,
redireciona o modelo assistencial em saúde mental e
dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais. Destaque-se que nessa
lei está previsto o atendimento integral ao sujeito em
sofrimento psíquico com serviços médicos, psicológicos,
ocupacionais, de assistência social e de lazer.14
Nossa posição vai ao encontro de que esse novo modo
de cuidar em saúde mental preconiza a necessidade de
uma Rede de Atenção Integral em Saúde Mental que
ofereça um cuidado não excludente, de escuta, e
possibilite a inserção social dos sujeitos em sua
comunidade, em articulação com sua família.
Assim, a Rede de Atenção Integral em Saúde Mental
deliberada na Segunda Conferência Nacional de Saúde
Mental é definida como “um conjunto de dispositivos
sanitários e socioculturais que partam de uma visão
integrada de várias dimensões da vida do indivíduo, em
149
A Antropologia como ferramenta para compreender as práticas de saúde nos diferentes contextos da vida humana
diferentes e múltiplos âmbitos de intervenção:
educativo, assistencial e reabilitação”.15
Entendemos que essa rede deve ser formada por
diversos dispositivos, substitutivos à lógica manicomial,
como CAPs, ambulatório especializado, internação em
hospital geral, residenciais terapêuticos, atenção nas
unidades básicas de saúde. Além do mais, essa rede de
atenção deve buscar articulação com serviços de outras
áreas, como o serviço social, a cultura, a justiça, a
habitação, dentre outros. Corroborando, Alves 4
considera a intersetorialidade e a diversificação como
componentes indissociáveis da integralidade, já que
para lidar com problemas complexos há que diversificar
ofertas de maneira integrada e buscar articulação em
outros setores.
Identificamos a riqueza de articulações em nível setorial
para a área da saúde mental, já que nesse campo não
basta somente o oferecimento de dispositivos ligados
à saúde, mas, também, de setores de cultura, lazer, de
moradia, que possibilitem maior circulação dos sujeitos
em sofrimento psíquico no espaço da cidade,
promovendo a reinserção social e o resgate da
autonomia.
Para a construção da rede integral de atenção em saúde
mental, alguns conceitos e referências devem ser
debatidos e incorporados, como a universalidade e a
integralidade da atenção, a equidade, o sistema de
referência e contrarreferência, a participação popular,
as mediações sociais, a inserção social nas relações de
trocas sociais, a horizontalidade do sistema, a
habilitação social e a perspectiva da convivência dos
diferentes.16
A noção de integralidade da atenção ocorre pelo
reconhecimento no cotidiano dos serviços de que cada
pessoa é um todo indivisível e social, que as ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde não
podem ser fragmentadas e que as unidades prestadoras
de serviço, em seus diversos graus de complexidade,
configuram-se como um sistema indissociável, capaz de
oferecer atenção em saúde mental.
Para promover a integralidade nas ações de saúde
mental aos usuários em sofrimento psíquico, é
necessário o envolvimento de todos os níveis de
atenção em saúde, desde os serviços da rede básica de
saúde, como os serviços especializados, como os CAPs,
até a internação em hospital geral. Destaque-se que
nessa Rede de Atenção em Saúde Mental, os CAPs
deveriam ter a função de articulação, possibilitando
melhor fluxo e atendimento.
Os CAPs compreendem unidades de atendimento em
saúde mental que oferecem aos usuários um programa
de cuidados intensivos elaborado por uma equipe
multidisciplinar. 17 São dispositivos estratégicos,
concebidos, inicialmente, como alternativa terapêutica
em substituição ao modelo centrado no hospital
psiquiátrico. Por serem comunitários, inserem-se em
determinada cultura, em território definido, com seus
150 remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152, jan./mar., 2009
problemas e suas potencialidades, e constituem locais
em que as crises devem ser enfrentadas, resultado que
são, geralmente, de fatores do indivíduo, de sua família,
eventualmente de seu trabalho e, seguramente, de seu
meio social.4
Nessa posição de articulação e construção da Rede de
Saúde Mental, os CAPs devem cumprir sua função na
assistência direta e na regulação da rede de serviços de
saúde, com um trabalho em conjunto com as equipes
de saúde da família e agentes comunitários, bem como
trabalhar na promoção da vida comunitária e da
autonomia dos usuários, articulando os recursos
existentes em outras redes sociossanitárias, jurídicas,
cooperativas de trabalho, escolas, empresas, etc.18
Desse modo, a integralidade da atenção na Rede
Integral de Saúde Mental deve considerar o modo
singular das pessoas com transtornos mentais, ou seja,
sua relação consigo e com o mundo, remetendo-nos a
uma noção de clínica ampliada que organiza o cuidado
com a ideia de encontro do serviço com a comunidade
e com o sofrimento psíquico apresentado pelo usuário.
O dia a dia dos serviços e seu contexto são elementos
fundamentais, pois é nesse lugar que a vida acontece e
o cuidado é oferecido.
Além disso, é fundamental que o trabalho dos serviços
da Rede de Saúde Mental seja desenvolvido por uma
equipe interdisciplinar de profissionais que busque a
interação interdisciplinar, com troca e produção de
saberes, visando à integralidade no atendimento dos
usuários. Entretanto, identificou-se que tal atendimento
interdisciplinar ainda é um desafio que necessita ser
enfrentando pelas equipes de saúde mental, já que
muitas vezes o atendimento tem sido prestado por
profissionais atuando em uma mesma disciplina, em
conformidade com o modelo biomédico, sem haver
complementaridade entre os saberes.
Especificamente sobre o cuidado em Saúde Mental na
Atenção Básica, as equipes de saúde da família devem
ser preparadas na concepção geral da reforma
psiquiátrica e da reforma sanitária, considerando ambas
como processos sociais complexos cujo objetivo é a
melhoria da assistência médica quanto à promoção da
saúde e à construção de consciência sanitária nas
comunidades.19
Saliente-se que, para a efetivação de uma Rede de
Saúde Mental que promova a autonomia, o respeito, a
liberdade, a reinserção social dos seus usuários e a
almejada consolidação da Reforma Psiquiátrica
Brasileira, é necessário muito mais que portarias e
legislações, embora se reconheça a extrema
importância que elas representam para a saúde mental.
Para que tais parâmetros se efetivem, é fundamental a
criação de serviços de base territorial que fortaleçam a
rede de atenção à saúde mental, além do envolvimento
dos atores que fazem parte dela, ou seja, profissionais,
usuários, familiares e comunidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim, a compreensão da integralidade da atenção está
permeada pelo entendimento de que o sujeito é um
ser de amplas e diferentes necessidades que não podem
ser abordadas de forma isolada e, por vezes,
descontínua. Ao contrário, para que se possa planejar e
garantir a promoção e o exercício da saúde como
qualidade de vida, é fundamental gerar o máximo de
interfaces possíveis, sejam entre as diferentes pastas e
serviços do campo da saúde, sejam entre outros
campos.20
consolidação desses, para que atuem possibilitando
diversas ofertas para uma diversidade de demandas dos
sujeitos em sofrimento psíquico.
Dessa forma, deve-se ter atenção para que os
profissionais dos serviços de saúde prestem um
atendimento integral, compartilhando experiências,
com o envolvimento de familiares e da comunidade. É
preciso disponibilizar um cuidado com o ser e não
somente com a doença, levando em consideração as
experiências dos sujeitos, especialmente em serviços
substitutivos ao modelo manicomial.

Entretanto, a integralidade talvez só se realize com o
estabelecimento de uma relação sujeito-sujeito, quer
nas práticas nos serviços de saúde, quer nos debates
sobre a organização dos serviços, quer nas discussões
sobre as políticas.1
Há necessidade de investimento na rede de serviços de
saúde mental tanto em relação a criação de serviços
que se contraponham à lógica manicomial como na
Torna-se necessário assumir a integralidade como um
eixo norteador de novas formas de agir social em saúde,
de uma nova forma de gestão de cuidados nas
instituições de saúde, permitindo o surgimento de
experiências inovadoras na incorporação e no
desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais. É
preciso exercitar a prática de compartilhar saberes e
olhar os problemas em conjunto para, assim, cuidar de
forma integral.

REFERÊNCIAS
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organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2006.
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In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/
CEPESC/ABRASCO; 2006.
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Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/
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atenção e no cuidado à saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2006.
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do SUS – uma revisão conceitual. Ciênc Saúde Coletiva. 2007; 12(2):335-42.
6. Wetzel C. Avaliação de serviço em saúde mental: a construção de um processo participativo [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo;
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saúde mental, sociedade. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2000. p. 141-68.
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10. Amarante P, Guljor AP. Reforma Psiquiátrica e Desinstituicionalização: a (Re)construção da Demanda no corpo Social. In: Pinheiro R,
Mattos RA, organizadores. Construção Social da Demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de
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11. Luz MT. Fragilidade Social e busca de cuidado na sociedade civil de hoje. In: Pinheiro R, Mattos R. Cuidado: as fronteiras da integralidade.
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13. Olschowsky A. O ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental: análise da pós-graduação “Lato Sensu” [tese]. São Paulo: Escola de
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remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152, jan./mar., 2009 151

A Antropologia como ferramenta para compreender as práticas de saúde nos diferentes contextos da vida humana

16. Pereira AA, Andrade LOM. Rede integral de atenção à saúde mental, de Sobral, Ceará. In: Lancetti A, organizadora. Saúde Mental e Saúde
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18(1):141-55.

Data de submissão: 24/6/2008

Data de aprovação: 2/6/2009

152 remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 147-152, jan./mar., 2009

 O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL: CAMINHOS POSSÍVEIS NA REDE DE
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

The Mental Health Care: possible paths in the psychosocial attention’s net

Mariana Peres Trajano¹

Suela Maiara Bernardes²
Magda do Canto Zurba³
_______________________
Artigo encaminhado: 31/03/2017
Aceito para publicação: 09/12/2017

RESUMO: O presente estudo tem como objetivo apresentar reflexões sobre o tema
cuidado em saúde mental. Será discutido o conceito de Clínica Ampliada e a
trajetória da Psicopatologia, perpassando sua posição tradicional, como entidade
que estuda os transtornos mentais e intervém através das práticas curativas, até sua
posição crítica, onde promove uma nova forma de pensar o cuidado com pessoas
em sofrimento psíquico. Muitos desenhos do cuidado já foram pensados e
planejados. Todavia, os diversos olhares transbordam na prática e iluminam os
desencontros epistemológicos. Os caminhos possíveis neste cenário onde tantas
perspectivas se entrelaçam e se chocam são, em alguns momentos, invisíveis, mas
estão lá, à espreita de uma oportunidade para tomar conta do espaço. Neste
sentido, faz-se necessário pensarmos em premissas para que os conflitos
epistemológicos e práticos não absorvam o cuidado em saúde mental à um lugar
ineficaz e perigoso.
Palavras-Chave: Cuidado em Saúde Mental. Reforma Psiquiátrica. Clínica.

ABSTRACT: The present study aimed to present reflections about mental health
care. The concept of extended clinic and psychopathology trajectory will be
discussed, extending its traditional position as an entity that studies mental disorders
and intervene through curative practices, to its critical position, where it promotes a
new way of thinking about caring for people in distress psychic. Many models of care
have already been thought out and planned. However, the various glances overflow
in practice and illuminate epistemological mismatches. The possible paths in this
scenario where so many perspectives are intertwined, and clashing are at times
invisible, but there are, on the lookout for an opportunity to take charge of space. In
this sense, it is necessary to think of premises so that epistemological and practical
conflicts do not absorb mental health care into an ineffective and dangerous place.
Keywords: Mental Health Care. Psychiatric Reform. Clinic.

¹ Psicóloga e Mestre Profissional em Saúde Mental e Atenção Psicossocial – UFSC

² Psicóloga e Mestre Profissional em Saúde Mental e Atenção Psicossocial – UFSC
³ Coordenadora do Mestrado em Saúde Mental e Atenção Psicossocial. KOAN -Núcleo de Pesquisa em
Psicologia da Saúde e do Desenvolvimento Humano/UFSC. Departamento de Psicologia - Universidade Federal
de Santa Catarina.

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 1984-2147, Florianópolis, v.10, n.25, p.20-37, 2018.
1 PRIMEIRAS CONSIDERAÇÕES
A Ciência da Saúde, assim como qualquer outra área do conhecimento,
evolui, desenvolve-se, ganha novos atores, perde outros, promove discussões
diferentes. Esta ciência percorreu um caminho importante e o positivismo fez parte
da construção do conhecimento da saúde. Para tanto, o pensamento positivista
atravessou a ciência e não seria diferente no que tange as práticas de saúde mental.
Os manuais de classificação dos transtornos mentais fizeram e ainda fazem parte
deste contexto. Assim, o CID-10 e o DSM-V, por exemplo, trazem ainda a busca por
uma classificação dos transtornos mentais, porém devem ser usados com cautela e
não como único instrumento de compreensão dos transtornos mentais. Logo, no
cuidado em saúde mental, buscamos compreender o sujeito em seu sofrimento
psíquico, sua dimensão histórica e social e não o transtorno mental em si,
dissociado da pessoa.
A herança estigmatizante e normativa das classificações servem de
exclusão e enquadramento social, sem compreender a história de vida do sujeito
que sofre e desconsiderando a construção vivencial e familiar. As formas de
avaliação, como nos manuais classificatórios, e mesmo nas práticas terapêuticas,
carregam em sua trama padrões normativos até os dias de hoje (AMARANTE, 1996;
AMARANTE e TORRE, 2007).
O surgimento do movimento da Reforma Psiquiátrica possibilitou um novo
olhar para a saúde mental, para a loucura, para o diferente. Busca ainda uma
mudança epistemológica da compreensão das pessoas que estão em sofrimento
psíquico e uma transição de paradigma. A loucura pode ser compreendida enquanto
fenômeno social. Retomaremos adiante alguns entraves surgidos também com
ideologias vindas da Reforma Psiquiátrica; pois corremos o risco de negar a doença,
idealizar a loucura e minimizar o sofrimento sentido pelo sujeito (CAMPOS, 2001).
De acordo com Bachelar (1996) não podemos invalidar os conhecimentos e
as ciências tradicionais. Para o autor, o surgimento de novas tendências, modelos e
posturas epistemológicas não significa que as antigas serão abandonadas de uma
hora para outra. Isto porque é difícil abrir mão do conhecido, do usual, do habitual.
Contribuindo com esta ideia de Bachelar (1996), Vasconcellos (2002)
também traz discussões epistemológicas importantes para a Ciência da Saúde. A
autora busca apresentar o novo paradigma da ciência, nomeando-o como
pensamento sistêmico. Isto se dá pelo fato de olhar o fenômeno com uma postura

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 1984-2147, Florianópolis, v.10, n.25, p.20-37, 2018
21
diferente da tradicional. O pensamento sistêmico favorece o pensamento complexo,
onde o foco é relacional; instável, disseminando a ideia de que não existe uma
causa e um efeito único para os acontecimentos e/ou fenômenos.
Neste sentido, suspender a doença e deixá-la entre parênteses, possibilita
compreender a história da pessoa e sua construção social e histórica. Esta postura
frente ao processo saúde/doença promove olhar para o sujeito, transformando a
clínica tradicional da exclusão social e instituindo a ruptura epistemológica com o
modelo hospitalocêntrico e medicalizante. (AMARANTE e TORRE, 2007).

2 CIÊNCIA TRADICIONAL
O nascimento da Psicopatologia ocorre no século XIX e é concomitante com
a história da loucura, que tem a área médica, mais especificamente a psiquiatria,
como sua detentora. Nesse período, a doença mental tinha como referência o
homem natural e normal, e este era o estado que precedia a doença. Essa
compreensão desvela o caráter positivista da Psicopatologia da época (MOREIRA,
2002).
A função da Psicopatologia Positivista era a teorização dos transtornos
mentais e da psiquiatria e da Psicologia clínica era a terapêutica, a explicação era
necessária, por vezes havia confusão em relação as finalidades de cada área. A
classificação a que a Psicopatologia da época proponha era identificar os sintomas
como normal e patológico. Estudos realizados por Canguilhem (1946), apontavam
que não era a ciência detentora do saber sobre o normal e patológico e sim a vida
enquanto um sistema de valores (MOREIRA, 2002).
As formas de avaliação, como os manuais classificatórios, e mesmo as
práticas terapêuticas são normativas ainda hoje. “Desta forma, é possível perceber
com clareza uma história dos processos avaliativos que demonstra a natureza
normativa e positivista do campo da avaliação e suas práticas” (AMARANTE e
TORRES, 2007, p. 42)

3 REFORMA PSIQUIÁTRICA E A PSICOPATOLOGIA CRÍTICA

Com os movimentos mundiais da Reforma Psiquiátrica, é notório as
transformações que vem acontecendo no campo da Saúde Mental. Franco Basaglia,
importante personagem da Reforma Psiquiátrica italiana, o movimento adquire
caráter de desinstitucionalização do hospital psiquiátrico. Basaglia não concordava

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 1984-2147, Florianópolis, v.10, n.25, p.20-37, 2018.
22
com o tratamento despendido aos pacientes com transtornos psíquicos nos hospitais
e busca serviços substitutivos à internação psiquiátrica (AMARANTE, 2007).
A busca pela desinstitucionalização acontece devido à prática de poder
exercido pela psiquiatria da época, sendo que os pacientes ficavam longos períodos
internados e eram rendidos a coerção e submissão do modelo psiquiátrico . Assim,
há uma negação do saber psiquiátrico como ideologia e superação do paradigma
psiquiátrico (AMARANTE, 1996; COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2003):
No Brasil, o movimento aconteceu no final dos anos 80. Surge, então, a
possibilidade de cuidar das pessoas denominadas loucas longe da clausura dos
hospitais. Impossível desconsiderar os impactos dos movimentos da Luta
Antimanicomial e Reforma Psiquiatria em nosso contexto atual.
As Políticas de Saúde Mental, que promovem a reinserção psicossocial,
estão em concordância com as inquietações de Amarante (1996) quando o autor
discute sobre a desinstitucionalização da saúde mental e dos sujeitos em sofrimento
psíquico. Para o autor, a desinstitucionalização se dá a partir de algumas facetas:
epistemológica, técnico-assistencial, jurídico-política e cultural.
Entretanto, é na dimensão cultural, segundo Amarante (1996), que se
concretiza a desinstitucionalização. Neste lugar que está a transformação do
imaginário social sobre a loucura. Isto se dá através da aproximação do cuidado em
saúde mental nos diversos níveis de cuidado em saúde (UBS e outros espaços); dos
movimentos sociais, da inclusão social do sujeito em sofrimento psíquico nos
espaços sociais, etc.
No entanto, muito ainda é necessário para avançar no cuidado do sujeito em
sofrimento psíquico. Estudos demonstram a dificuldade dos profissionais em
compreender o processo de cuidado e de atenção psicossocial e ampliado. Isto se
dá pelo novo olhar e prática pensados nesse contexto, incluindo também nova
formação profissional e treinamentos nos dispositivos de saúde (DIMENSTEIN et.
al., 2012; RÉZIO et. al., 2015; PEIXOTO et. al., 2016; VASCONCELOS et. al., 2016;
LIMA et. al., 2013; ELY et. al., 2014; PEREIRA e SANTOS, 2012; CHAVES e
PEGORARO, 2013).
A transição paradigmática em que estamos vivendo pode ser compreendida
quando atentamos para a história da loucura e do cuidado das pessoas em
sofrimento psíquico até os tempos atuais. Estamos numa constante contradição e

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23
tensionamento entre as práticas positivistas e as práticas psicossociais. Como
afirma os autores,

“(...) o lugar da Saúde Mental é um lugar de conflito, confronto e

contradição. Talvez esteja aí uma certa característica ontológico-
social, pois isso é expressão e resultante de relações e situações
sociais concretas” (COSTA-ROSA, LUZIO, YASUI, 2003, p. 29).

A Reforma Psiquiátrica possibilita um novo olhar para a loucura, para o

diferente. Busca ainda, uma mudança epistemológica da compreensão das pessoas
que estão em sofrimento psíquico e uma transição de paradigma. A loucura pode ser
compreendida enquanto fenômeno social.
Para tanto, utilizemos a proposta basagliana, coloquemos entre parênteses
a doença e pensemos no cuidado do sujeito em sofrimento psíquico. Colocar entre
parênteses é compreendido pela fenomenologia como suspensão fenomenológica,
não se considera somente a doença ou o sintoma, mas o sujeito, sem esquecer que
a experiência da doença e o sintoma também fazem parte da existência do sujeito,
mas não apenas isso (AMARANTE e TORRE, 2007).
Suspender a doença, possibilita compreender a história da pessoa e sua
construção social e histórica. Olhar para o sujeito significa uma ruptura com a clínica
tradicional e “a doença entre parênteses é, ao mesmo tempo, a denúncia social e
política da exclusão e a ruptura epistemológica com a psiquiatria que adotou o
modelo de ciências naturais para pretender conhecer a subjetividade” (AMARANTE
e TORRE, 2007, p. 49)
A partir dos avanços da Reforma Psiquiátrica e da crítica à Psicopatologia
Positivista, é possível pensar em uma compreensão do sofrimento psíquico diferente
do modelo normativo, fragmentador e culpabilizatório do sujeito pela sua doença. A
Psicopatologia Crítica entende o sofrimento construído, também, pela esfera
histórica e cultural e, assim, busca romper com a responsabilização da pessoa pela
doença mental e é desideologizadora. A compreensão da Psicopatologia Crítica
permite um ensaio para um novo olhar na atenção das pessoas em sofrimento
psíquico. Com essas reflexões podemos pensar na clínica do sujeito, não a clínica
tradicional ou voltada à demanda das instituições. Mas uma clínica do olhar para o
sujeito e para suas relações (MOREIRA, 2002).

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4 O CAMINHO DA CLÍNICA PSICOSSOCIAL: A CLÍNICA AMPLIADA
A palavra clínica apresenta diversos significados. Apresentaremos aqui o
significado que contribui para os fins da Reforma Psiquiátrica. Assim, como o
desenvolvimento da ciência, como discutimos no início deste artigo, o significado de
clínica também passou por transições importantes, seguindo assim a potencialidade
das práticas e fazeres que vislumbram o cuidado com os sujeitos em sofrimento
psíquico.
A clínica ainda é vista por muitos profissionais da Reforma Psiquiátrica e
mesmo pelos profissionais da Saúde Pública como terapêutica, ineficiente e elitista.
Isso talvez decorra dos resquícios vindos da clínica psiquiátrica e da sua construção
de uma clínica voltada para a pessoa, para o individual.
Num primeiro momento, onde a ciência da saúde se dá de forma positivista,
objetiva e pragmática, a interrupção dos sintomas tem maior importância do que o
cuidado do sujeito na sua integralidade. A eficiência e a produção são vistas como
objetivo primordial na degradação da clínica. Esta clínica trabalha com a produção
de saúde de modo padronizado, ou seja, o interesse volta-se à economia
corporativa, independente da necessidade e da vontade da pessoa (CAMPOS,
2001).
A clínica tradicional trata o indivíduo, o interno, fazendo uma cisão entre
“dentro” e “fora” da pessoa. Essa forma de pensar se apóia numa ideologia de
construção biológica da loucura e culpabilização do sujeito por ser louco. No século
XX Freud com a psicanálise faz o resgate da escuta, nesse mesmo momento faz
uma cisão da subjetividade e do biológico e até hoje proporciona esse olhar
(CAMPOS, 2001).
Na década de sessenta, na América Latina, surgem os trabalhos da
epidemiologia social, decorrentes da medicina social, o que de alguma forma
persiste cindindo o homem, seu olhar é voltado para os grupos e comunidade com
bases epidemiológicas, criticando o fazer clínico. Criou-se um tensionamento entre a
clínica individual e as práticas coletivas e ambas acabam por exercer um
reducionismo frente ao sujeito. Ou só o individual está em questão ou só a
construção coletiva (CAMPOS, 2001).
Muitas vezes, quando falamos da influência social na construção da doença,
compreende-se, erroneamente, que a doença não faz parte do sujeito ou não deve

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25
ser levada em conta. Não podemos negar a doença, esta faz parte do contexto de
vida da pessoa, mas não só a doença, mas sim o sofrimento psíquico do sujeito.

“(...) é possível reconhecer no discurso de alguns membros da

comunidade antimanicomial certa idealização da loucura, negação
das dificuldades concretas e materiais do que significa viver como
portador de sofrimento psíquico e minimização do verdadeiro
sofrimento que se encarna nesses pacientes, por exemplo, no surto
psicótico” (CAMPOS, 2001, p. 102).

Para melhor compreensão e para repensar o fazer clínico na saúde,

Campos (2013) elenca três modelos para a clínica: a clínica oficial (clínica
tradicional), a clínica degradada e a Clínica Ampliada (a clínica do sujeito).
A clínica oficial tem seu alcance limitado. Sua concepção é voltada para o
biológico e preocupação com a doença. A doença sobressai a pessoa de modo
fragmentado, voltada para o esbatimento dos sintomas. Existe uma
desresponsabilização com a integralidade do sujeito, com a prevenção e a
promoção de saúde. As técnicas padronizadas persistem e são herdadas da ciência
positivista e reducionista, como o modelo biomédico (CAMPOS, 2013).
A clínica degradada responde aos interesses políticos e econômicos em que
a demanda precisa ser atendida. A interrupção dos sintomas tem maior importância
do que o cuidado do sujeito na sua integralidade, a eficiência e a produção são
vistas como objetivo primordial na degradação da clínica. Esta clínica trabalha com a
produção de saúde de modo padronizado, ou seja, o interesse volta-se à economia
corporativa, independente da necessidade e da vontade do paciente (CAMPOS,
2013).
A Clínica Ampliada ou do sujeito surge da mudança de olhar para o
fenômeno, de uma mudança epistemológica. Na Clínica Ampliada o olhar retorna ao
sujeito a partir da sua vivência social, histórica e também biológica. No entanto, não
só a doença e/ou os sintomas são tratados. Nessa forma de cuidado a incerteza e
questionamentos são aceitos, e também o trabalho em conjunto com outros
profissionais. O olhar é para pessoa em toda sua completude e existência. Trabalha-
se pela busca da autonomia e reformulação de suas vivências (CAMPOS, 2013).
Assim, para a construção de uma Clínica Ampliada nos serviços
substitutivos ainda precisamos avançar e mudar o modo linear em que os
profissionais compreendem o sofrimento psíquico. A qualificação dos serviços
substitutivos pode evitar as internações e reinternações, e assim o entra e sai de
hospitais, ou porta giratória (CAMPOS, 2001)

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 1984-2147, Florianópolis, v.10, n.25, p.20-37, 2018.
26
 O radical Klin traz a ideia de inclinação, não para baixo, mas para os lados,
no sentido de bifurcação, divergir, de buscar novos sentidos. E é a partir deste
significado que a Clínica Ampliada vai tomando forma. Teríamos assim uma das
acepções fundamentais, alcançando uma dimensão criativa, oportunidades de
transformação de estados e situações insustentáveis (COSTA-ROSA, LUZIO e
YASUI, 2003).
Aqui também não se trata mais de uma clínica do olhar, mas da escuta, ou
do ‘olhar’ que vai além do sintoma. A clínica como encontro, capaz de produzir
senso, sentidos; produção de sentidos no lugar de reprodução; como lugar onde as
identidades dos participantes já não estão predefinidas (COSTA-ROSA, LUZIO e
YASUI, 2003)
Seguindo esta discussão, Campos (2013) evidencia as ideias de Basaglia ao
discutir o que é a Clínica e qual o papel que esta tem no processo terapêutico do
sujeito que apresenta sofrimento psíquico. Segundo o autor, Basaglia fundamenta
sua teoria, prática e discussões nas ideias de Antônio Gramsci e de Sartre.
Basaglia procurou em Gramsci suporte para repensar as instituições e as
práticas sanitárias. Antônio Gramsci acreditava no potencial criativo das massas,
dos agrupamentos e dos indivíduos. Ressaltava a importância em pensar nas
diversas possibilidades em fazer história incluindo os espaços da sociedade como
lugares onde se dá a criação de novas ou o enrijecimento das velhas formas de
dominação (CAMPOS, 2013).
Porém, a leitura de Gramsci dá conta da complexidade das relações sociais
e não aprofunda-se sobre como se dá a produção dos sujeitos. Desta forma,
Basaglia ampara-se na teoria de Sartre para discutir o papel do sujeito quanto à
construção de Sentido ou de Significado para as coisas ou para os fenômenos. O
sujeito, então, seria responsável por tudo àquilo que acontecera com ele (CAMPOS,
2013).
Partindo destas ideias, Basaglia repensa políticas e práticas em saúde. A
partir destas reflexões, o autor, segundo Campos (2013), considera a doença como
fazendo parte de um contexto maior, o Sujeito e seu mundo. A clínica aqui se dá
através da reprodução social do paciente, trabalhando junto ao paciente seu
protagonismo e considerando este sujeito com direitos, cidadão.
Nessa perspectiva, trabalha-se pela busca da autonomia e reformulação de
suas vivências. Logo, para a prática da Clínica Ampliada ou clínica psicossocial, é

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preciso partir da compreensão da Psicopatologia Crítica que entende o sofrimento
da pessoa por meio da sua existência e de suas relações com o mundo. Passa-se a
compreender a integração da dimensão social nas enfermidades (COSTA-ROSA,
LUZIO e YASUI, 2003).

5 OS CAMINHOS TRILHADOS
Os caminhos trilhados para o desenvolvimento do cuidado em Saúde Mental
começam muito antes da Reforma Psiquiátrica no Brasil. O Sistema Único de
Saúde, conforme Lei nº 8080 (Brasil, 1990), prioriza a saúde como direito civil de
todos - dever do Estado – e norteia todas as ações da Saúde Mental nos
dispositivos de saúde; sejam eles na atenção básica ou na alta complexidade (PAIM,
2009).
Os princípios norteadores do SUS, que promovem o cuidado, são:
universalidade, integralidade e equidade. Estes princípios garantem aos cidadãos o
acesso livre aos serviços, com um olhar para o ser humano como ser total e
conforme suas necessidades e realidades. O SUS também estabelece diretrizes a
fim de fundamentar o processo de cuidado: regionalização, hierarquização,
descentralização, racionalização e resolução, complementaridade do setor privado e
a participação da comunidade na construção e fiscalização do SUS (PAIM, 2009).
O trabalho em saúde se difere do trabalho das ciências exatas. Para Merhy
(2014), o processo de cuidado em saúde acontece por meio do encontro do
profissional e sujeito que busca os serviços de saúde. Assim, os atos de cuidar 1 se
dão a partir do manejo do profissional no desenho deste encontro.
Campos (2013) deixa claro que a Clínica Ampliada não se dá através do
esquecimento dos saberes médicos, das generalidades diagnósticas, mas sim pela
escuta qualificada dos sintomas e do contexto do usuário que está no encontro com
o profissional. Para além da categorização, indo ao encontro da construção coletiva
da compreensão dos casos na equipe de saúde, diluindo as responsabilidades nos
dispositivos, com coparticipação das diversas áreas da saúde que permeiam o
cuidado em saúde.
A Política Nacional de Saúde Mental tem conquistado espaço no campo das
Políticas Públicas voltadas às pessoas em sofrimento psíquico a partir da Luta

1
Expressão utilizada pelo autor (MERHY, 2014) para designar os atos dos profissionais que visão
cuidar do usuário.

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28
Antimanicomial e com a Reforma Psiquiátrica. Desde a Lei 10.2016 de abril de 2001,
que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas em sofrimento psíquico e
redireciona o modelo assistencial em Saúde Mental, a atenção psicossocial vem
sofrendo mudanças significativas. A construção de Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) inicia com o intuito de prestar cuidado às pessoas em sofrimento psíquico.
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), conforme a Portaria N 3.088, de
dezembro de 2011, surge com o objetivo de descentralizar o cuidado em Saúde
Mental e o direciona para o território. Atualmente a RAPS é constituída pela atenção
básica em saúde, atenção psicossocial estratégica, atenção de urgência e
emergência, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar,
estratégias de desintustionalização, estratégia de reabilitação psicossocial.
Com a constituição da RAPS outros serviços passam a fazer parte da
atenção psicossocial, buscando atender a pessoa em seu território. Dessa forma,
além do CAPS, é possível acessar outros serviços de cuidado em atenção
psicossocial em seu território.

“(...) o território é o chão e mais a população, isto é, uma identidade,

o fato e o sentimento de pertencer àquilo que nos pertence. O
território é a base do trabalho, da residência, das trocas materiais e
espirituais e da vida, sobre as quais ele influi. Quando se fala em
território deve-se, pois, de logo, entender que está falando em
território usado, utilizado por uma população” (SANTOS, 2003, p.
97).

Com o cuidado sendo ampliado e percorrendo o território, lugar onde a

pessoa vive e circula, começa um movimento de cuidado na própria comunidade, no
lugar que se faz parte. Ao fazer parte de um território, a pessoa em sofrimento
psíquico não só recebe o cuidado da equipe de saúde, mas também da comunidade.
A partir de ong’s, centro comunitários e mesmo dos vizinhos, que muitas vezes
sinalizam à equipe de saúde algum sinal de vulnerabilidade. Assim, o cuidado torna-
se possível no território como substituição dos hospitais psiquiátricos, como afirma
Lancetti (2001):

“(...) a substituição dos cuidados nos hospitais psiquiátricos pelo

cuidado comunitário das pessoas que sofrem com transtornos
mentais é meta fundamental da organização de serviços de saúde. E
a estratégia para atingir essa meta é a intervenção conjunta da
equipe especializada em Saúde Mental e a equipe do ESF”
(LANCETTI, 2001, p. 166).

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29
 A compreensão de RAPS do Conselho Federal de Psicologia inclui outros
componentes em relação ao Ministério da Saúde. O CFP (Conselho Federal de
Psicologia) tem como ponto de partida, como exposto na figura 1, incluindo além das
esferas da saúde, também áreas da Educação, Assistência, Social, Segurança
Pública, Recursos Comunitários, Idosos, Associações e Ong`s, Mulheres, Cultura,
Lazer e Esporte. Assim, podemos pensar a Atenção Psicossocial de modo mais
ampliado e com a participação de outras áreas.
Figura 1 – Rede de Atenção Psicossocial na concepção do CFP:

Fonte: Conselho Federal de Psicologia, 2011.

Este modelo de cuidado em rede propicia a articulação dos serviços de

saúde com as demandas da Saúde Mental, corroborando com a continuidade do
cuidado em todos os dispositivos da saúde, transformando o setor especializado em
mais um local de cuidado e não no único. Promovendo, assim, o olhar nas atenções
de baixa, média e alta complexidade. Para o funcionamento da RAPS o respeito aos
direitos humanos, com garantias de liberdade e autonomia, combate a estigmas e
preconceitos, e a diversificação das estratégias de cuidado, sob a ótica
interdisciplinar são diretrizes inerentes ao cuidado.
A RAPS foi estrategicamente pensada e estruturada a partir da lógica da
desisntitucionalização, indo ao encontro das discussões fomentadas pela Reforma
Psiquiátrica. Propõe a superação do modo de atenção hospitalocêntrico através do
enfraquecimento referencial do cuidado especializado e dos hospitais psiquiátricos.

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30
Desta forma, os dispositivos da rede, assim como os profissionais de saúde, são
direcionados a um movimento de tessitura de suas práticas, intervenções e
compreensão do sofrimento psíquico a partir da lógica de cuidado ampliado.

6 OS CAMINHOS POSSÍVEIS
Muitos desenhos do cuidado já foram pensados e planejados. Todavia, os
diversos olhares transbordam na prática e iluminam os desencontros
epistemológicos. Os caminhos possíveis neste cenário onde tantas perspectivas se
entrelaçam e se chocam são, em alguns momentos, invisíveis, mas estão lá, à
espreita de uma oportunidade para tomar conta do espaço.
Neste sentido, faz-se necessário pensarmos em premissas para que os
conflitos epistemológicos e práticos não absorvam o cuidado em Saúde Mental à um
lugar ineficaz e perigoso. Começaremos pelo território, onde “é o lugar psicossocial
do sujeito; é onde a vida acontece” (BRASIL, 2005, p. 13). Trazer o território como
balizador do cuidado em Saúde Mental nos proporciona pensar o sujeito em uma
totalidade. Um território, uma comunidade, um bairro, uma rua, uma vizinhança, um
número da casa. Instiga, desta forma, o olhar singular, cuidadoso para a história do
sujeito que experiência o sofrimento psíquico.
Pensar sobre o território nos obriga a questionar o cuidado através do
diagnóstico e da normatização de sintomas. Uma vez que eu olho o sujeito singular
e único, eu incluo no meu diagnóstico e na minha prática as minúcias desta
construção social do sofrimento psíquico e introduzo na minha prática as perguntas
para além dos sintomas, por exemplo, como acontece esse sofrimento? Para que
este sofrimento neste lugar? De que forma este sofrimento atinge este lugar, esta
família? De que forma isto foi construído? Será que existem outras pessoas que
apresentam sofrimentos semelhantes a estes? Como a família vê e lida com este
sofrimento? São questionamentos que vão tecendo uma nova perspectiva
epistemológica do cuidado.
Como você pôde observar, destacamos os “estes” e “istos” das perguntas
instigadoras. Por quê? Para quê? Bom, discutiremos, então, sobre outra premissa
importante para guiar a prática do cuidado em Saúde Mental com cuidado.
Pensamos que o diagnóstico faz parte do cuidado. Negar o diagnóstico e os
sintomas é o descuidado. Aproximarmo-nos de Amarante (1995) para refletir sobre

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31
este tema. O autor contribui no que diz respeito ao cuidado para além da
administração de fármacos e sintomas/diagnósticos:

“Desinstitucionalização significa tratar o sujeito em sua existência e

em relação com suas condições concretas de vida. Isto significa não
administrar-lhe apenas fármacos ou psicoterapias, mas construir
possibilidades. O tratamento deixa de ser a exclusão em espaços de
violência e mortificação para tornar-se criação de possibilidades
concretas de sociabilidade a subjetividade” (Amarante, 1995, p. 494).

O que quer dizer tudo isto? O novo caminho do cuidado em Saúde Mental
busca agregar novas práticas, sem deixar de lado o já conhecido pelas Ciências da
Saúde. Não nega o conhecimento construído do cuidado biologicista, onde o foco do
cuidado é eliminação de sintomas. Mas promove uma reflexão sobre a construção
social e histórica do sujeito, construindo possibilidades diferentes de se colocar no
mundo.
A próxima premissa seria a participação e autonomia do sujeito para
construir possibilidades, estratégias, planos terapêuticos. Ou seja, estar presente e
se fazer presente nas escolhas do seu cuidado. Neste sentido, se apoiando no seu
conhecimento adquirido durante a formação profissional e prática, a equipe torna-se
facilitadora e mediadora do cuidado. O profissional não é o processo, mas sim faz
parte do processo de cuidado.
Vasconcelos (2003) busca através do empoderamento o “aumento do poder
e autonomia pessoal e coletiva de indivíduos e grupos sociais nas relações
interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relações de
opressão, dominação e discriminação social” (p. 20). Pensar o empoderamento da
pessoa em sofrimento psíquico, no cuidado em Saúde Mental, possibilita a ela fazer
parte do seu processo de cuidado, refletindo, pensando, criando, visualizando novos
olhares sobre o seu território, suas escolhas, sua família e sobre si mesmo. Assim, o
empoderamento promove a mudança do sujeito.
Outro caminho importante para o cuidado em Saúde Mental é o trabalho em
equipe. Trabalhar em equipe no cuidado em saúde, e não somente em Saúde
Mental, é muito mais do que o envolvimento de conjunto de profissionais de áreas
diferentes que atuam num espaço em comum com uma população específica. O
cuidado em equipe requer um afinamento respeitoso. Não significa que o
profissional A precisa pensar igual ao profissional B, muito pelo contrário.
No entanto, existem parâmetros e normas reguladoras do cuidado inerentes
a cada classe profissional. Desta forma, o cuidado, primeiramente, deve ser pautado

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32
conforme a ética dos conselhos regionais e federais das respectivas áreas de
conhecimento. À exemplo, partindo da experiência das autoras deste artigo,
trazemos a Psicologia enquanto ciência e profissão que, apesar da multiplicidade de
olhares à respeito do cuidado em Saúde Mental, traz diversas normas reguladoras
das práticas em saúde do profissional psicólogo. Segundo o material construído pelo
CREPOP (Centro de Referência Técnica em Psicologia e Políticas Públicas, 2013),
a atuação nos espaços de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico e de
rompimentos paradigmáticos do dito louco e da saúde/doença, tem de visar suas
estratégias de reinserção psicossocial para a cidade e não institucionalizar
novamente o cuidado e o tratamento no CAPS.
A interdisciplinaridade deve entrar como viabilizador da própria
desinstitucionalização. De acordo com o material do CREPOP (2013), a atuação do
profissional no serviço deve ser guiada não por teorias ou áreas do conhecimento,
mas sim pela desconstrução social da loucura e do dito louco. Não obstante, as
práticas devem ser pensadas para além do espaço físico do CAPS, porém com uma
equipe que secretaria este sujeito viabilizando o empoderamento e o protagonismo
social.
Desta forma, Bachelar (1996) discute que é impossível invalidar os
conhecimentos e as ciências habituais. Quando surgem novas tendências
epistemológicas, torna-se difícil abrir mão das compreensões e práticas ensinadas e
vivenciadas, uma vez que é irresistível presumir o jeito aprendido como o jeito mais
correto. Para tanto, o cuidado em saúde, aqui mental, é esse conjunto de saberes e
práticas, onde existe o biológico, o emocional, o ocupacional, o físico, a arte. É um
híbrido de saberes que juntos proporcionam o cuidado.

7 UM NOVO OLHAR PARA O SUJEITO

A visão da Clínica Ampliada se apoia na Lei 10.216 de 6 de abril de 2001
(BRASIL, 2001), que garante a proteção das pessoas com transtorno mental e
compreende o tratamento das pessoas em sofrimento psíquico num contexto
humanizado e ampliado, abrangendo as várias facetas do ser humano. Compreende
o sujeito na sua diversidade social e histórica, sem excluir os aspectos biológicos.
A compreensão da História da Loucura e seu lugar na sociedade, permite-
nos desconstruir um lugar de louco como infantil, anormal e incapaz. A loucura é

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construída na família e na comunidade. Somos sujeitos e sujeitados. Ao mesmo
tempo que construímos, também somos construídos.
A busca por um novo fazer na clínica, possibilita uma compreensão mais
ampliada da vivência de quem sofre. Neste sentido, refletir sobre o que baliza este
novo cuidado e esta nova clínica nos coloca em um lugar de constante busca e
compreensão. Apresentamos neste artigo as premissas para o caminho do cuidado
em Saúde Mental como partindo do território, do cuidado para além da
administração dos fármacos (desinstitucionalização), do empoderamento do sujeito
em sofrimento psíquico e do trabalho em equipe com uma postura respeitosa e
agregadora.

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37
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Por uma Composição Técnica do Trabalho em saúde centrada no

campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças
para os modelos tecno-assistenciais
For a Technical Composition of Health Work based on the relationship field and
light technology. Pointing to changes in the technical-assistance models

RESUMO
Emerson Elias Merhy1
Túlio Batista Franco2 A idéia central do artigo sugere que, ao realizar o cuidado, o trabalhador
opera um núcleo tecnológico no seu processo de trabalho, composto por
‘trabalho morto’ (instrumental) e ‘trabalho vivo’ em ato. Os dois formam
uma certa razão entre si, à qual chamamos de Composição Técnica do Trabalho
(CTT), que pode trazer a hegemonia do ‘trabalho morto’, quando o modelo
assistencial se caracteriza como médico-hegemônico, produtor de
procedimentos. A mudança do modelo assistencial pressupõe impactar o
núcleo do cuidado, compondo uma hegemonia do ‘trabalho vivo’ sobre
o ‘trabalho morto’, quando então se caracteriza uma ‘transição tecnológica’,
que no conceito aqui trabalhado, significa a produção da saúde, com base
nas tecnologias leves, relacionais, e a produção do cuidado de forma
integralizada, operando em ‘linhas de cuidado’ por toda a extensão dos
serviços de saúde, centrado nas necessidades dos usuários.

DESCRITORES: Pessoal de Saúde; Serviços de Saúde; Recursos Humanos em Saúde.

ABSTRACT
1 Médico sanitarista, professor livre The core idea of this article suggests that when performing care, the worker
docente da Universidade Estadual de operates a technological core within his/her work process, composed of a
Campinas (UNICAMP)
Dead Work (instrumental) and a Live Work. Both types form a certain reason
Departamento de Medicina Preventiva da
UNICAMP between them, which we call Technical Work Composition (CTT), that can
Rua Ana Fratta de Paula, 176 turn Dead Work homogeneous when the assistance-based model is
CEP 13104-028 – Rio de Janeiro – RJ characterized as a hegemonic physician, producer of processes. The change in
e-mail: emerhy@fcm.unicamp.br
the assistance-based model must cause impacts on the care core, turning
2
Psicólogo sanitarista, doutor em Saúde Live Work hegemonic over Dead Work, and this moment is called Technological
Coletiva pela Universidade Estadual de
Transition, which in the concept handled here means the production of health
Campinas (UNICAMP)
Assessor da Secretaria Municipal de based on light and relationship-based technologies and the production of
Saúde de Belo Horizonte care in an integral way, operating in “lines of care” throughout the health
Rua das Flores, 365/103 services, based on the users’ needs.
CEP 30460-210 – Belo Horizonte – MG
e-mail: tuliofranco@uol.com.br

316 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
 Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
INTRODUÇÃO: MODELOS
TECNO-ASSISTENCIAIS NA SAÚDE
Há algum tempo tem-se obser-
vado que a mudança do modelo tec-
no-assistencial para a saúde depen-
de menos de normas gerais e mais
da produção da saúde, que se dá no
espaço da micropolítica de organi-
zação dos processos de trabalho. Os
estudos que têm se dedicado a ob-
servar e analisar a forma como se
produz saúde indicam que esse é um
lugar em que os sujeitos trabalha-
dores, individuais e coletivos, agem
de forma interessada, isto é, de acor-
do com projetos próprios, sejam es-
tes de uma dada corporação, ou
mesmo da pessoa que ocupa um
certo espaço de trabalho. É um lu-
gar de permanente tensão à medida
que os interesses podem ser diver-
sos, e como é um espaço de produ-
ção, por natureza há o encontro de
diferentes vontades, como a dos pró-
prios trabalhadores, dos usuários,
do governo instituído, dos mercados
que se entrecruzam na esfera da
saúde, entre outros.
Todos os atores que se colocam
em cena, implicados com a produ-
ção da saúde, governam certos es-
paços, dado o grau de liberdade que
existe no agir cotidiano do trabalho
em saúde. Isso pressupõe que o
modelo assistencial se constitui
sempre, a partir de certas contratua-
lidades entre estes atores sociais e
políticos. Mesmo que esta pactua-
ção se dê sob forte tensão, a forma
de organização da assistência é pro-
duto dela (M ERHY, 2003). No âmbito
da Reforma Sanitária brasileira e
nos primórdios da construção do Sis-
tema Único de Saúde (SUS), nas dé-
cadas de 1970 e 1980, o modelo as-
sistencial, entendido como a forma
de organização da assistência, or-
ganizou-se para a distribuição dos
serviços de saúde, de forma estru-
tural hierarquizada, formalizando
uma intervenção sobre o território.
Neste cenário, o debate se organiza-
O MODELO ASSISTENCIAL
SE CONSTITUI A PARTIR DE
CERTAS CONTRATUALIDADES
ENTRE ESTES ATORES
SOCIAIS E POLÍTICOS
va muito em torno da oferta e da
demanda por serviços, com um pro-
cesso de trabalho que operava cen-
trado no conhecimento da vigilân-
cia à saúde, instrumentalizada pela
epidemiologia, e com pouca inter-
venção sobre as práticas desenvol-
vidas no campo da clínica (MENDES ,
1994; F RANCO ; MERHY, 1999).
Temos buscado compreender os
modelos assistenciais como formas
de organização da produção de ser-
viços, a partir de um determinado
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
arranjo de saberes da área (MERHY ,
1991; CAMPOS, 1992). Esta produção
está associada, portanto, aos pro-
cessos e tecnologias de trabalho, a
um certo modo de agir no sentido
de ofertar certos produtos e deles
obter resultados capazes de melho-
rar a situação de saúde do usuá-
rio, individual e coletivo. Assim, en-
tendemos que o campo de saberes e
práticas da clínica é parte fundamen-
tal no debate sobre a organização da
produção da saúde, associado aos
outros saberes, sem excluir nenhum
campo específico. Estudada a com-
plexidade dos problemas de saúde,
somente é possível resolvê-los, con-
tando também com multiplicidade de
saberes e fazeres. Para melhor com-
preender a dimensão do problema que
temos, recuperamos as contribuições
de Cecilio (1999) em torno da questão
das necessidades, em que os autores
apresentam uma taxonomia organi-
zada em quatro grandes conjuntos:
Em se ter ‘boas condições de vida’
(...) ter acesso e se poder consumir
toda tecnologia de saúde capaz de me-
lhorar e prolongar a vida (...) criação
de vínculos (a)efetivos entre cada
usuário e uma equipe e/ou um profis-
sional (...) necessidade de cada pes-
soa ter graus crescentes de autono-
mia no seu modo de levar a vida.
Identificamos o campo da saúde
coletiva como o lugar privilegiado de
fazer esta discussão, visto que con-
grega em torno de si os saberes da
área, como a clínica, epidemiologia,
planejamento, a psicanálise, filosofia,
estando ainda aberta a incluir outros
317
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista

como o saber da análise institucio-
nal, que recentemente vem sendo in-
corporado ao campo de debate em
torno da saúde (L’ABBATE, 2003).
A MICROPOLÍTICA DE ORGANIZAÇÃO
DO TRABALHO NA CONSTITUIÇÃO
DO MODELO ASSISTENCIAL
Olhando sobre a conformação
dos modelos assistenciais, com foco
na micropolítica de organização dos
processos de trabalho, temos como
primeira referência as contribuições
de Ricardo Bruno Mendes Gonçalves
(1994) que trouxe para este campo
de análise, os conceitos de ‘tecnolo-
gias materiais’ para os instrumen-
tos e ‘tecnologias não-materiais’ para
o conhecimento técnico usados na
produção da saúde.
Nossas observações têm concluí-
do que, para além dos instrumentos
e conhecimento técnico, lugar de tec-
nologias mais estruturadas, há um
outro, o das relações, que se tem
verificado como fundamental para a
produção do cuidado. Partimos do
pressuposto que o trabalho em saú-
de é sempre relacional, porque de-
pende de ‘trabalho vivo’ em ato, isto
é, o trabalho no momento em que este
está produzindo. Estas relações po-
dem ser de um lado, sumárias e bu-
rocráticas, onde a assistência se pro-
duz centrada no ato prescritivo, com-
pondo um modelo que tem, na sua
natureza, o saber médico hegemôni-
co, produtor de procedimentos. Por
outro lado, estas podem se dar como
relações intersessoras estabelecidas
1
no trabalho em ato, realizado no cui-
dado à saúde (MERHY, 2002). A estas,
chamamos de tecnologias leves, pelo
seu caráter relacional, que a coloca
como forma de agir entre sujeitos tra-
balhadores e usuários, individuais e
coletivos, implicados com a produ-
O TRABALHO EM SAÚDE É SEMPRE
RELACIONAL , PORQUE DEPENDE DE
‘TRABALHO VIVO ’ EM ATO , ISTO É,
O TRABALHO NO MOMENTO EM
QUE ESTE ESTÁ PRODUZINDO
ção do cuidado. As tecnologias ins-
critas nos instrumentos, identifica-
mos como tecnologias duras, porque
já estão estruturadas para elaborar
certos produtos da saúde, e ao co-
nhecimento técnico, identificamos
uma parte dura (estruturada e outra
leve, que diz respeito ao modo sin-
gular como cada profissional aplica
seu conhecimento para produzir o
cuidado (M ERHY, 1997).
Historicamente, a formação do
modelo assistencial para a saúde
esteve centrado nas tecnologias du-
ras e leve-duras, visto que, aquele
se deu a partir de interesses corpo-
rativos, especialmente dos grupos
econômicos que atuam na saúde.
No plano da organização micropo-
lítica do trabalho em saúde, este
modelo produziu uma organização
do trabalho com fluxo voltado à
consulta médica, em que o saber
médico estrutura o trabalho de ou-
tros profissionais, ficando a produ-
ção do cuidado dependente de tec-
nologias duras e leve-duras.
Observando o fazer cotidiano de
um trabalhador da saúde, no seu
micro-espaço de trabalho, em espe-
cial a micropolítica que ali se desen-
volve, temos constatado que, ao re-
alizar o cuidado, ele opera, no seu
processo de trabalho, um núcleo tec-
nológico composto de ‘trabalho mor-
to’ (TM) e ‘trabalho vivo’ (TV) (FRAN-
CO, 2003). No caso, ‘trabalho morto’
são os instrumentos, e é definido as-
sim porque sobre eles já se aplicou
um trabalho pregresso para sua ela-
boração. ‘Trabalho vivo” é o traba-
lho em ato, campo próprio das tec-
nologias leves (MARX , 2001; MERHY,

1
“Intersessoras está sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversações, que discorre sobre a interseção que
Deleuze e Guattari constituíram quando produziram o livro Antiedipo, que não é um somatório de um com outro e produto de quatro mãos,
mas um ‘inter’, interventor. Assim, uso esse termo para designar o que se produz nas relações entre ‘sujeitos’, no espaço das suas interseções,
que é um produto que existe para os ‘dois’ em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam
como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro” (M ERHY, 2002. p. 50-51).

318 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
 Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
2003). Este encontro em TM e TV no
interior do processo de trabalho re-
flete uma certa correlação entre eles,
no núcleo tecnológico do cuidado. A
esta correlação chamamos de Com-
posição Técnica do Trabalho (CTT),
isto é, a CTT é a razão entre TM e TV.
Inferimos daí que a Composi-
ção Técnica do Trabalho, quando
favorável ao ‘trabalho morto’, re-
flete um processo de trabalho, tec-
nologias duras dependente, volta-
do à produção de procedimentos e
quando, ao contrário, houver pre-
dominância do ‘trabalho vivo’ em
ato, haverá uma produção do cui-
dado centrado nas tecnologias le-
ves. Como exemplo, utilizamos o
trabalho de um profissional da
saúde, para atender à necessidade
do usuário, no cuidado à hiperten-
são arterial. Aqui podemos dizer que
pode haver duas alternativas de
projeto terapêutico: 1 ) ele cuida do
a
problema de saúde, utilizando quase
exclusivamente dos exames e medi-
camentos, e tem um processo de tra-
balho centrado no ato prescritivo. Nes-
te caso, o núcleo tecnológico do cui-
dado está centrado no ‘trabalho mor-
to’ (instrumental); 2 ) ele trabalha um
a
projeto terapêutico mais relacional
com o usuário e, mesmo utilizando-
se do instrumental (exames e medi-
camentos), reconhece que aquele usu-
ário, além de apresentar um proble-
ma de saúde, traz consigo uma certa
origem social, relações sociais e fa-
2
Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado, ver Cecílio e Merhy (2003); Franco e Magalhães Júnior (2003).
miliares, uma dada subjetividade que campos de necessidades relaciona-
expressa sua história e, portanto, este dos acima. Observamos que o ins-
conjunto deve ser olhado. Aqui ele tra- trumental e o ‘trabalho vivo’ estão
balha com a transferência de conhe- juntos no processo de trabalho, mas,
cimentos para o auto-cuidado, formas ao mesmo tempo, o TV exerce hege-
diversas de intervir sobre sua subjeti- monia sobre o TM.
vidade, valorizando-o e aumentando Importa registrar que a CTT não é
sua auto-estima e, assim, de forma mensurável, é um analisador quali-
criativa, o projeto terapêutico deve ter tativo das tecnologias de cuidado
o objetivo de realizar ganhos de au- presentes no processo de trabalho
tonomia para viver a vida. (F RANCO, 2003). Se a razão existente aí
No segundo caso, há um proces- estiver centrada no ‘trabalho vivo’, é
so de trabalho cujo núcleo de tecno- indicador que a relação entre traba-
lhador e usuário, para a produção da
saúde, se dá sob parâmetros de im-
plicação mútua, no reconhecimento
que ali há o encontro de sujeitos que
O MODELO ASSISTENCIAL têm juntos protagonismos na produ-
QUE ADVOGAMOS, PORTANTO, ção da saúde e, sobretudo, estão pre-
sentes diretrizes de intervenção/rela-
DEVE OFERTAR TODOS OS ção de acolhimento, estabelecimento
RECURSOS TECNOLÓGICOS de vínculo e responsabilização.
O modelo assistencial que ad-
AOS CUIDADO DOS USUÁRIOS
vogamos, portanto, deve ofertar
todos os recursos tecnológicos aos
cuidado dos usuários e mesmo
que este necessite, para sua assis-
logias está centrado no ‘trabalho tência, de insumos de alta tecno-
vivo’, formas de abordagens mais logia, o processo de trabalho pode
relacionais, operando dentro da ainda ter no seu núcleo de cuida-
idéia de que no encontro entre tra- do, a hegemonia do ‘trabalho vivo’,
balhador e usuário, este é também desde que aquela seja a necessi-
sujeito da produção da saúde e dade real do usuário e o acesso à
pode, desta forma, ser também pro- mesma e sua utilização sejam sus-
tagonista de atos cuidadores, gera- tentados pelo encaminhamento se-
dores de autonomia. Esta forma de guro e trânsito tranqüilo em uma
agir para a produção do cuidado é dada ‘linha do cuidado’ que garan-
capaz de intervir sobre os quatro ta a integralidade da atenção 2, isto
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003 319
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista

é, o seu ‘caminhar na rede assis- vas tecnologias na produção da as- do modo de produzir saúde, no en-
tencial’ acompanhado pelo profis- sistência em dois hospitais, um pú- tanto, a micropolítica de organiza-
sional ou pela equipe com a qual blico e outro privado. No caso anali- ção do trabalho revela, especialmen-
formou seu vínculo, onde esta se sado, é notório o impacto que cau- te na atividade clínica, um núcleo
responsabiliza pelo encaminhamen- sa a incorporação tecnológica no do cuidado que continua operando
to do seu projeto terapêutico. É hospital, mudando o processo de um processo centrado na lógica ins-
como se houvesse um lastro de cui- trabalho, mas ao mesmo tempo, o trumental de produção da saúde
dado, sustentando todos os atos as- núcleo tecnológico do cuidado per- (F RANCO ; MERHY , 2003).
sistenciais ao usuário, o que pres- manece inalterado, isto é, centrado A saúde suplementar tem rees-
supõe a freqüente presença do ‘tra- no trabalho morto, pouco relacio- truturado sua produção, com o ob-
balho vivo’, a sustentar o princípio nal, o que revela a captura do ‘tra- jetivo de impactar os custos da as-
da integralidade da assistência e a balho vivo’ pelo instrumental, a sistência à saúde. Isto vem sendo
operação das linhas de cuidado. feito, introduzindo no campo da
micro-regulação do trabalho, dire-
REESTRUTURAÇÃO PRODUTIVA E trizes do managed care, que pres-
TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA: PENSANDO supõe o controle do ato prescritivo
A MUDANÇA NA SAÚDE, A PARTIR DA do médico, com base em protocolos
MICROPOLÍTICA DO PROCESSO A SAÚDE SUPLEMENTAR técnicos e a auditoria de um admi-
DE TRABALHO nistrador, ao qual, muitas vezes, é
TEM REESTRUTURADO SUA
delegado o poder de autorizar pro-
O debate em torno da reestrutu- PRODUÇÃO, COM O OBJETIVO cedimentos que fogem à norma pre-
ração produtiva da saúde vem se DE IMPACTAR OS CUSTOS viamente estabelecida. No entanto,
colocando em torno da discussão a produção do cuidado continua ten-
DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
dos modelos tecno-assistenciais. do a hegemonia das tecnologias
Entendemos que a Reestruturação duras, apesar de haver impacto im-
Produtiva é caracterizada por um portante no processo de trabalho do
modo de produzir saúde, diferente médico, especialmente pela captura
de um certo modelo adotado em não valoração da tecnologia leve no do seu micro processo decisório.
momento anterior, em uma dada processo produtivo. (IRIART, 1999; MERHY , 2002).
unidade produtiva de saúde, que Outro processo de Reestrutura- Em todos estes casos, observa-
impacta processos de trabalho, sem ção Produtiva pode ser verificado mos que há mudanças em curso, a
no entanto operar uma mudança na no Programa Saúde da Família, que partir da alteração verificada no pro-
Composição Técnica do Trabalho em muitos casos, muda a forma de cesso de trabalho, mas ao mesmo
(CTT). Identificamos que há vários produzir, sem no entanto alterar o tempo, a Composição Técnica do
processos de Reestruturação Produ- processo de trabalho centrado nas Trabalho, isto é, a razão entre ‘tra-
tiva da saúde, em curso no Brasil. tecnologias duras. A formação da balho vivo’ e ‘trabalho morto’, no
Para ficarmos em três exemplos, de equipe, o deslocamento do traba- núcleo do cuidado, permanece sob
lugares diferentes, mencionamos o lho para o território e o incentivo hegemonia do segundo, nos revelan-
trabalho de Pires (1998) que relata ao trabalho de vigilância à saúde, do que não há uma alteração estru-
o processo de incorporação de no- dão uma idéia de que há mudança tural no modo de produzir saúde.

320 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
 Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os modelos tecno-assistenciais
O trabalho executado a partir da re-
lação entre sujeitos, acolhedor e pro-
dutor de vínculo com responsabili-
zação sobre a clientela, acompa-
nhando projetos terapêuticos cuida-
dores, é suprimido por uma lógica
instrumental, tecnologias duras cen-
tradas, realizado a partir do ato
prescritivo. A mudança verificada
nestes casos não chega a alterar de
fato as estruturas do modelo assis-
tencial vigente, médico hegemônico
produtor de procedimentos.
A reestruturação produtiva pode
vir a produzir mudanças no núcleo
tecnológico do cuidado, compondo
uma hegemonia do ‘trabalho vivo’
e, neste caso então, passamos a tra-
balhar com outro conceito, que aju-
da a pensar a mudança neste nível,
no modo de produzir saúde, que é o
de Transição Tecnológica. Esta é
caracterizada por mudanças no
modo de produzir saúde, impacta
processos de trabalho, alterando a
correlação das tecnologias existen-
tes no núcleo tecnológico do cuida-
do, a Composição Técnica do Tra-
balho. É sempre um processo de
construção social, política, cultural,
subjetiva e tecnologicamente deter-
minado. Assim deve configurar um
novo sentido para as práticas assis-
tenciais tendo como conseqüência o
impacto nos resultados a serem ob-
tidos, por intermédio dos usuários
e na resolução dos seus problemas.
A princípio pode-se imaginar que há
uma tênue linha divisória entre os
dois conceitos (Reestruturação Pro-
dutiva e Transição Tecnológica), mas
ao debruçarmos sobre os efeitos que
têm no cuidado ao usuário, um pro-
cesso produtivo guiado por uma ló-
gica instrumental e outro, por ‘tra-
balho vivo’ em ato, que pressupõe
uma lógica relacional, tecnologias
leves dependentes, observamos que
são dois mundos muito distintos.
O TRABALHO VIVO COMO
POTÊNCIA INSTITUINTE PARA A
MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL
O TEMA DA INTEGRALIDADE
DA ATENÇÃO À SAÚDE GANHA
RELEVÂNCIA E VEM SE PRODUZINDO
EM TORNO DE UMA IMAGEM DE
CONSTRUÇÃO DE ‘LINHAS DO CUIDADO’
O debate em torno da organiza-
ção da assistência à saúde ocupou-
se, até o momento, principalmente
da discussão em torno do equipa-
mento hospitalar, pela flagrante he-
gemonia do hospital na história da
formação do modelo assistencial, e
de outro lado, a atenção básica sur-
giu como um projeto contra-hegemô-
nico, ao qual se dedica grande par-
te dos estudos e da literatura dispo-
nível. Entre estes dois pólos, a aten-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
ção secundária não teve o mesmo
tratamento por parte dos formula-
dores das políticas de saúde, tendo
as formulações para gestão deste
nível de cuidado, centrado sua aten-
ção na questão da oferta e deman-
da, sem no entanto avançar para
imaginar um cenário de construção
de um modelo mais interativo com
os outros equipamentos. A integra-
lidade pressupõe e, portanto, exige
um esforço em entender este outro
conjunto de saberes e práticas no
cuidado à saúde. Ao mesmo tempo
estes serviços têm sido um ‘nó críti-
co’ para gestores e usuários, onde
esses têm o seu ‘caminhar na rede’
dificultado por falta de integração
destes recursos assistenciais.
O tema da integralidade da aten-
ção à saúde ganha relevância e vem
se produzindo em torno de uma ima-
gem de construção de ‘linhas do cui-
dado’, que significam a constituição
de fluxos seguros a todos serviços
que venham atender às necessidades
dos usuários (CECILIO; MERHY, 2003;
FRANCO ; MAGALHÃES JÚNIOR , 2003). Sur-
ge como um tema que é transversal
ao conjunto de necessidades de saú-
de, já mencionados neste texto. As-
sim, a integralidade aparece em todo
núcleo de competências que se es-
truturam em unidades produtivas
que ofertam cuidados à saúde. A ‘li-
nha do cuidado’ disponibilizada aos
usuários movimenta-se acionada por
certos projetos terapêuticos que re-
quisitam recursos para a assistên-
cia aos usuários, e aí forma-se o en-
321
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Túlio Batista
contro entre o mundo das necessida-
des com o das intencionalidades dos
trabalhadores protagonistas de cer-
tas cartografias que vão se desenhan-
do e dando forma à integralidade na
saúde. Este agir na saúde traz consi-
go inúmeros elementos, inclusive os
das tecnologias de cuidado, as quais
sugerimos que tenham a hegemonia
do ‘trabalho vivo’ em ato, calçando
um trabalho mais relacional, tecno-
logias leves centradas. Isto significa
romper com a lógica prescritiva da
atividade assistencial, que a captu-
ra do ‘trabalho morto’ exerce, em to-
dos os níveis da assistência.
Entendemos que para conseguir
operar satisfatoriamente a integra-
lidade, nos campos de necessidades
descritos aqui, o espaço da micro-
política do processo de trabalho,
como vimos, aparece com evidên-
cia na medida que este é um lugar
por excelência de encontro entre os
sujeitos trabalhadores e usuários,
portanto, onde se dá o agir no coti-
diano do cuidado à saúde.
Uma pergunta que surge freqüen-
temente em coletivos de trabalhado-
res e gestores dos serviços de saúde
é: como isto se dá, ou seja, como
operar para constituir ‘linhas de cui-
dado’ que agem interessadamente em
defesa da vida, centradas nas neces-
sidades dos usuários? Aqui aparece
como fundamental, a necessária pac-
tuação entre os diversos gestores dos
serviços implicados em ofertar os re-
cursos em produzir o cuidado aos
usuários. A definição dos fluxos en-
322 Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-323, set./dez. 2003
tre unidades produtivas em diversos
níveis de atenção depende, fundamen-
talmente, do esforço e vontade polí-
tica em integrar estes serviços. Em
outro nível, aparecem como funda-
mentais a rede de conversas que se
estabelece em cada serviço deste, que
vão compor a ‘linha do cuidado’.
Esta deve ocorrer entre os trabalha-
dores, como parte integrante de uma
rede de petição, onde há mútua im-
plicação com o processo produtivo
que é, por natureza, formado a par-
tir dos saberes e fazeres, que vão se
expressar em atos como o do acolhi-
mento em cada serviço deste, a vin-
culação de clientela e responsabili-
zação com seu cuidado e sobretudo,
para um trânsito seguro na linha do
cuidado, é necessária uma gestão
eficaz por parte da equipe de saúde,
à qual o usuário está vinculado, do
seu projeto terapêutico. Isto se dá,
com objetivo de garantir que os atos
cuidadores sejam de fato eficazes
para conseguir os resultados de au-
tonomização, fazendo da integrali-
dade um importante dispositivo
para a abertura de muitos proces-
sos de mudança em toda rede as-
sistencial. Sobretudo, age assim
como dispositivo instituinte do pro-
cesso de trabalho e da produção do
cuidado em saúde.
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 768 768

Ação Psicológica em Saúde

Mental:Uma Abordagem
Psicossocial

Psychological Action in Mental Health:

A Psychosocial Approach

Acción Psicológica en Salud Mental:

Un Abordaje Psicosocial

Edvânia dos Santos

Alves &
Ana Lúcia Francisco

Universidade
Católica de
Pernambuco
Artigo

PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2009, 29 (4), 768-779

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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
2009, 29 (4), 768-779

Resumo: Este artigo se propõe refletir sobre aspectos pertinentes à clínica dos transtornos mentais, com
base na abordagem psicossocial. Nesse sentido, a prática complexa do saber/fazer, no contexto da referida
abordagem, apresenta-se no âmbito de uma clínica ampliada, ratificando a importância de se contemplar
a cultura e o cotidiano daqueles que buscam por atenção psicológica, o que implica o fazer clínico voltado
para a interlocução e a avaliação contínua de intervenções comprometidas com o sujeito sociohistórico.
Assim, tem-se uma clínica voltada para as múltiplas faces do humano – ­em sua singularidade e coletividade
–, problematizando as ações psicológicas em instituições e nas comunidades.
Palavras-chave: Abordagem psicossocial. Saúde mental. Práticas interventivas. Redes sociais.

Abstract: This article has as proposal to reflect about aspects that are related to the mental disorders clinic
in a psychosocial approach. In this direction, it presents the complex work in the context of the psychosocial
approach, considering the transdisciplinary perspective and ratifying the importance of contemplating the
culture and the daily life of those who demand for psychological attention, which means a clinic work that
includes dialogue and the continuous assessment of assistance committed to the social and historical subject.
Therefore, this is a clinic that takes into account the human being in his multiple aspects – individually and
collectively –, examining the psychological actions in institutions and communities.
Keywords: Psychosocial approach. Mental health. Psychological practice. Social nets.

Resumen: Este artículo se propone reflexionar sobre aspectos pertinentes a la clínica de los trastornos
mentales, con base en el abordaje psicosocial. En ese sentido, la práctica compleja del saber/hacer, en el
contexto del referido abordaje, se presenta en el ámbito de una clínica ampliada, ratificando la importancia
de contemplar la cultura y el cotidiano de aquéllos que buscan atención psicológica, lo que implica el hacer
clínico devotado a la interlocución y la evaluación continuada de intervenciones comprometidas con el sujeto
sociohistórico. Así, se tiene una clínica devotada para las múltiples caras del humano – en su singularidad
y colectividad –, haciendo problemáticas las acciones psicológicas en instituciones y en las comunidades.
Palabras clave: Abordaje psicosocial. Salud mental. Prácticas interventivas. Redes sociales.

Pensando o fazer psicossocial

A Psicologia, nas últimas décadas, tem refletido o individual e o coletivo. A abordagem

sobre sua postura teórica e metodológica por
meio de estudos e pesquisas que demonstram
influências das relações sociais, econômicas
e políticas nas dimensões intrapsíquicas,
construindo um terreno fértil e propício
a ser explorado e vivido. Nesse sentido,
no campo da Psicologia, as abordagens
caracterizadas como psicossociais têm-se
mostrado mais atentas às demandas da área
social desde o final de 1950, na América
Latina, conseguindo um espaço significativo
nas discussões e na construção de um corpo
teórico próprio.
As intervenções nesse campo, na perspectiva
de Enriquez (1997), baseiam-se nos seguintes
elementos: as palavras, as representações
e as condutas, bem como as relações
intersubjetivas, pois esses expressam, no
cotidiano, tensões que afetam e confrontam
psicossocial contempla, portanto, articulações
entre o que está na ordem da sociedade e
o que faz parte do psíquico, concebendo o
sujeito em suas múltiplas dimensões. Assim,
ela considera a multidimensionalidade da
clínica, em que estão envolvidos aspectos
de interação entre o físico, o psicológico, o
meio ambiente natural e o social. Em outras
palavras, essa abordagem compreende que a
nossa história de vida é marcada pelas relações
em rede, cujas estruturas social e familiar, bem
como as experiências culturais, se manifestam
no dia a dia; concebe, pois, o sujeito como
um todo que afeta e é afetado no mundo,
enfatizando a interação e a interdependência
dos fenômenos biopsicossociais e buscando
pesquisar a natureza dos processos dinâmicos
subjacentes que compõem o homem em sua
vivência.

Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial

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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
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As relações do sujeito com sua rede familiar
e comunitária passam a ocupar um lugar
privilegiado, convocando-se os atores
sociais envolvidos, em uma dada situação, a
participarem da compreensão dos processos
que os envolvem e a responsabilizarem-se
pela transformação do seu entorno.
No que diz respeito ao transtorno mental,
faz parte dessa perspectiva superar a visão
que o concebe como unicamente da ordem
individual, dissociada das demais instâncias
em que vive o indivíduo. Ao contrário, tal
perspectiva propõe a criação e a reinvenção
de caminhos para contínuas avaliações,
a fim de que as ações se reflitam e se
fortaleçam com base nas responsabilidades
compartilhadas.
O referencial teórico de uma psicologia
voltada para o social norteia seus pressupostos
para a implicação mútua dos agentes,
considerando o universo simbólico presente
nos âmbitos de relações intra e interpessoais.
Por conseguinte, espera-se que os atores
sociais envolvidos em dada situação e/ou
contexto construam a própria história, o
que implica comprometimento político e
consciência cidadã. Isso nos impulsiona
a fazer a reavaliação crítica dos processos
relacionados à saúde/doença, à formação
profissional e aos modelos assistenciais
desenvolvidos ao longo da história;
pressupõe, ainda, a posição de permanente
autocrítica sobre a nossa participação, como
profissionais, nesses processos. Tal como
afirma Rosa (2003, p. 328): “É preciso assumir
espaços coletivos de decisão, de construção,
e, para tanto, a palavra precisa circular. Isso
significa romper hierarquias, sobretudo a
hierarquia médico-paciente sobre a qual está
calcada a doença mental”.
As abordagens psicossociais se respaldam
em campos teóricos diversificados que
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
consideram o lado empírico, o histórico, o
cultural e o científico dos agentes sociais.
Elas procuram conhecer a realidade desses
agentes em busca de possibilidades para
uma escuta mais analítica e atenta, e, ainda,
interagem, refletindo e objetivando os saberes
da realidade atual, porquanto o mundo
interno e suas expressões se constroem nas
relações sociais.
Partindo dessa compreensão, o psicólogo
procura, para além do intrapsíquico, caminhar
– de forma cautelosa e comprometida com o
político e o ser sujeito em sua singularidade e
coletividade –, alicerçando ações capazes de
romper a individualização. Além do mais, tal
visão concebe o homem como ser histórico,
perpassado e, ao mesmo tempo, porta-voz de
sua “época”, um ser autônomo-dependente
que reconhece sua cultura e a reconstrói,
criando e recriando dispositivos constitutivos
das relações humanas e institucionais.
A complexidade do ser
humano na abordagem
psicossocial
A ação clínica, em uma perspectiva psicossocial,
tenta compreender a complexidade do
ser humano em seus processos de troca e
no desenvolvimento de ligações baseadas
nas experiências construídas. A adoção
dessa estratégia exige a consideração do
permanente intercâmbio das áreas social
e psíquica na construção da subjetividade.
Segundo tal concepção, compreende-se o
mundo objetivo não como fator de influência
para legitimar a subjetividade, mas como
pertinente a sua construção. Assim, acredita-
se, o ser humano é permanentemente afetado
pelas histórias que o constituem como sujeito
no mundo, histórias que permeiam suas ações
e relações, criando modos de subjetivação e
de sofrimentos.
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CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
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Conforme Safra (2004), “O ser humano
é a singularização de toda história da
humanidade. Cada pessoa é única e
múltipla, pois, ao mesmo tempo em que
se individualiza, o faz presentificando seus
ancestrais e aqueles com quem compartilha
a sua existência” (p. 25).
Nessa perspectiva, o olhar complexo resgata
a dimensão ética do psicólogo, promovendo
e acolhendo processos permanentes
de transformação e inclusão do sujeito
sociohistórico. Ademais, leva-o a repensar
outras possibilidades de ser e estar no mundo,
abrindo espaços para as diferenças, para a
desconstrução de conceitos rígidos e para a
busca de caminhos alternativos.
Conforme Safra
(2004), “O ser
humano é a Conceber o homem em movimento é uma
singularização
de toda história das metas da abordagem psicossocial, na
da humanidade. consideração de que a consciência e a
Cada pessoa é
identidade constituem elementos importantes
única e múltipla,
pois, ao mesmo para a expressão da condição humana.
tempo em que se Gaulejac (2001) refere-se ao homem como
individualiza, o faz
presentificando um complexo de histórias simultâneas
seus ancestrais construídas a partir da existência singular e
e aqueles
social. Questionar o lugar desse sujeito, o
com quem
compartilha a limite de sua autonomia e liberdade, é desafio
sua existência” permanente, e constitui uma das questões
(p. 25).
fundamentais no campo da saúde mental.
Saraceno (1998) enfatiza a relevância da
abordagem psicossocial voltada para os
usuários da saúde mental, pois fortalecê-los
implica criar instrumentos que potencializem
o sujeito para a produção de projetos de
vida, no sentido da ressocialização. Nessa
direção, as atividades que envolvem os
usuários têm eficácia quando inseridas em
um campo repleto de sentidos produzidos
por ele (usuário) em relação à cultura e ao
meio ambiente.
A perspectiva psicossocial – no campo da
saúde mental – reafirma a subjetividade
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
como construção a partir de um campo
de forças, assim como a aproximação com
ações horizontais na relação entre técnicos e
instituições. Tal prática indica pontos relevantes
que norteiam a interdisciplinaridade, a
relação com o usuário e suas implicações
subjetivas e socioculturais; além disso,
indica a necessidade de estimular a família
e de criar meios a fim de que a sociedade
compreenda o sujeito com transtorno mental
e se responsabilize pela atenção e apoio a ele.
Nessa abordagem, os profissionais assumem
a assistência comprometida e envolvida com
ações dirigidas para a atenção ao sofrimento
integral, o que requer o questionamento de
posições excludentes voltadas exclusivamente
para a atenção biológica e direcionadas
para as perspectivas fisiopatológicas do ser.
O cuidado deve fundamentar-se em uma
visão que supere a dicotomia corpo/mente
e outras tantas cisões perpetuadas ao longo
de muitos anos, configurando-se como
uma prática apoiada em perspectivas em
que a interdisciplinaridade seja um desafio
constante.
As experiências, os conceitos, vão sendo
significados e compreendidos no mundo
das relações psíquicas, sociais, culturais,
econômicas e outras, gerando peculiaridades
quanto às formas de atendimento às
demandas, de modo a se reconhecerem as
diversas manifestações das experiências. A
esse respeito, Naubern (2004) traz importante
reflexão:
O momento é também o de uma mudança
de olhar... ligado ao incerto, do olhar ligado
àquele que procura e não encontra mais do
que respostas parciais e inacabadas, que
não encontra objetos sólidos, mas corre
o sério risco de se perder por uma teia de
articulações que não terminam. (p. 20)
Tal enunciado encontra eco nas propostas
relacionadas ao paradigma da complexidade,
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defendidas por Morin (1996). Elas revelam
a concepção de homem como um conjunto
de incertezas que busca elementos para
auto-atualização, mas que logo se percebe
em meio a ambigüidades próprias da
natureza humana. A propósito, entende-
se complexidade como “um todo mais
ou menos coerente, cujos componentes
funcionam entre si em numerosas relações
de interdependência ou de subordinação,
de apreensão muitas vezes difícil para
o intelecto” Houaiss (2001, p. 776). E,
segundo Morin (1996, pp. 274-287), o termo
complexidade reafirma uma relação de
indissociabilidade, o homem implicado nesse
“todo mais ou menos coerente”, vinculado a
inúmeras teias que estabelecem elos quase
imperceptíveis, mas integrantes do humano,
constituindo-o como sujeito em relação ao
outro e a si mesmo. Nesse contexto, ele se
posiciona, se reorganiza constantemente,
questiona a própria postura. De acordo com
Levy (2001, p.72),
a psicossociologia se define recusando
o corte que institui uma divisão entre
os fenômenos psicológicos e sociais. Ela
afirma, como já o escrevia Bérgson (1932),
que o “social é no indivíduo” como “o
indivíduo é no social”, que o indivíduo
como tal não existe independentemente
da sociedade e de suas relações.
Em consonância com os mentores da
Associação de Pesquisa e Intervenção
Psicossociais – Araújo e Carretero –, Gaulejac
(2001) refere-se ao campo da Sociologia
clínica ou psicossociologia como elemento
que se constrói no espaço social a partir
de projetos psicossociológicos. Conforme
o mesmo autor, a psicossociologia nasceu
de práticas multidisciplinares que se
comprometiam com questões marginalizadas
pelo campo psi e pelo campo sociológico.
As aludidas práticas demonstravam interesse
pelas múltiplas facetas do sujeito, sem
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
cindi-lo, escutando-lhe a individualidade
e a coletividade, a afetividade e o que
se apresentava institucionalizado em seu
inconsciente e no mundo social. Nesse
sentido, a psicossociologia fundou seus pilares,
analisando o aspecto social e articulando-o
ao psíquico, assim como tem questionado o
sujeito das ciências humanas e sociais.
Conceber o sujeito como protagonista de
sua história – aqui tomada como o que
constitui o lado humano na dimensão
cultural, influenciado pelos símbolos, pela
língua e, em conseqüência, pela sociedade
– é mais uma das tarefas a que se propõe a
abordagem psicossociológica. Acredita-se que
o homem, ao assumir a própria historicidade,
cria e recria mudanças no mundo interno e
externo, gerando relações de sentido e de
responsabilidades compartilhadas.
A intervenção psicossocial nos
atendimentos de saúde
Torna-se um desafio permanente, no campo
da saúde pública, fortalecer e contextualizar
as intervenções psicossociais, tendo em vista
as mudanças que vêm sendo realizadas no
atendimento em saúde e até mesmo no
conceito de saúde, transformações que, na
área de políticas públicas, trazem implicações
significativas para a ação de uma clínica
ampliada.
Essas intervenções, ainda que incipientes,
trazem em seu bojo problematizações que,
em suas raízes, se dirigem a uma questão
fundamental: como tornar o atendimento
psicológico mais acessível e útil ao serviço
público da saúde? Na medida em que a
perspectiva psicossocial se sustenta em um
campo de conhecimentos que envolve
a família, a abordagem transdisciplinar,
o trabalho com grupos e a consideração
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da realidade social, a clínica ampliada
parece caminhar na direção desse objetivo,
sobretudo se considerarmos a estreita
vinculação que mantém com o conceito de
rede.
Esse conceito é, aqui, compreendido como
uma necessidade de se estabelecer vínculos
entre as diversas esferas governamentais
e não governamentais, a sociedade civil e
os recursos da comunidade, com vistas a
fortalecer as organizações sociais como um
todo na promoção da (re)inserção social e
na construção da cidadania. Nesse sentido,
a constituição desse dispositivo se dá a partir
das relações interpessoais que marcam seus
protagonistas.
A partir da perspectiva de uma clínica
ampliada, os serviços de saúde consideram
os atores sociais como agentes do fazer
cotidiano, incorporando a premissa de
assumir como referência o usuário, a família
e a comunidade em suas potencialidades,
além de fortalecer, no âmbito multidisciplinar
e multiprofissional, as relações dos grupos
em um território de vida onde os fazeres se
constroem.
Mas acreditamos que o nosso maior desafio
seja o modo de operar esse dispositivo. Os
eixos que constituem as políticas públicas de
saúde se efetivam quando criamos modos
de fazer, saindo do âmbito das reflexões
para o das ações. Interessa-nos, portanto, o
como fazer. Nesse caminho, a experiência
e as pesquisas nesse âmbito nos revelam a
necessidade de permanente diálogo entre
os diversos campos do saber e os atores
que compõem as redes de saúde, o que
pressupõe a formulação, a regulação e o
controle de políticas em proximidade e o
reconhecimento do território em que são
realizadas.
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
Na área da saúde mental, a abordagem
psicossocial possibilita articular ciência, práticas
clínicas e sociopolíticas, compreendendo os
atores em seu cotidiano, o que envolve
as dimensões psíquicas, sociais e culturais
através das quais os protagonistas, individual
e coletivamente, se posicionam.
Atualmente, a saúde pública, especificamente
a saúde mental, propõe-se a um olhar que
procura romper o modelo hospitalocêntrico
dominante de tratamento, o que implica
a desconstrução do lugar do “doente” e a
potencialização de sua saúde e dos recursos
de que dispõe.
Assim, o sentido da intervenção psicossocial,
no espaço da saúde mental, busca superar
a dualidade sujeito/objeto, saúde/doença,
individual/social, questionando a verticalidade
do tratamento e o poder biomédico. Nessa
dinâmica, a clínica ampliada na saúde mental
realiza intervenções com vistas à promoção de
espaços de invenção e criação, objetivando
trabalhar a desinstitucionalização dos usuários
de serviços de saúde mental. Compreende-
se a desinstitucionalização não só como
mecanismo de redução de leitos em hospitais
psiquiátricos mas também como um conjunto
de ações que consideram os atores sociais em
suas experiências cotidianas, voltadas para
a superação da condição de exclusão que,
historicamente, estigmatiza esses atores. A
partir dessa perspectiva, não basta refletir
sobre a desinstitucionalização a partir das
relações de poder e da produção. Como
afirma Rosa (2003), “é necessário que essa
ruptura se estenda ao campo epistemológico,
cultural e sociopolítico” (p. 329).
Ainda que as ações na esfera burocrática
sejam necessárias, tais como o cumprimento
da legislação na busca da territorialização
dos serviços e da descentralização dos
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atendimentos em saúde mental, essas
estratégias não se mostram suficientes.
Quando mantidas apenas nessa esfera, tais
ações parecem não contemplar as relações
entre os fenômenos coletivos e sociais que
constituem os protagonistas na perspectiva
psicossocial. Os questionamentos sobre
a divisão de poder, por exemplo, não se
esgotam na perspectiva política de um grupo,
mas revelam sentimentos e interações entre
seus agentes. Observamos, nos espaços
coletivos da saúde mental, usuários dos
serviços solicitando atenção: da família,
da instituição, dos técnicos, da sociedade.
Intervir junto a esses usuários implica
promover transformações em práticas e
reconhecer que há vínculos entre instâncias
que até então pareciam distantes e isoladas,
sem perder de vista que o objetivo da ação
clínica é cuidar.
O fazer clínico na saúde mental
A prática da Psicologia dirigida para a saúde
mental e os princípios norteadores do
Sistema Único de Saúde (SUS) se constituem
a partir da relação de intercessão com
outros saberes. Como menciona Ribeiro
(1996), o exercício profissional em saúde
mental tende a dialogar, de forma a criar
espaços para aproximações. É no entre que
a criação acontece, é no limiar do poder
que os saberes podem revelar contribuições
e reconstruir caminhos.
A contribuição da Psicologia – em razão
das diretrizes do SUS e da integralidade das
ações por meio de um conjunto articulado
e contínuo de reflexões e atitudes – se
efetiva, verdadeiramente, quando consegue
reinventar o fazer das experiências para
a construção de uma rede de relações
entre aqueles que sofrem e suas reais
condições sociais. O SUS – vale ressaltar – foi
constituído sob a influência de movimentos
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
que deram origem à reforma sanitária,
atrelada a outros atos políticos e sociais
contrários à imposição militar na ditadura
e, em conseqüência, a favor da legitimação
dos processos democráticos e dos direitos
humanos.
Na atualidade, o desafio é construir uma
política humanizada, voltada para a
população, pensada e avaliada continuamente
de acordo com seus próprios princípios. No
campo específico da atenção à saúde mental,
as diversas instituições comprometidas com
as políticas de atendimento a essa demanda
apontam a necessidade de abordagem
psicossocial nas redes ampliadas, pautadas na
intersetorialidade e na co-responsabilidade,
a fim de superar os modelos tradicionais,
sobretudo o hospitalocêntrico.
Um dos princípios propostos pelo SUS e
que leva em consideração a singularidade,
buscando atender às demandas específicas
do sujeito em seu contexto, é e eqüidade.
Segundo tal princípio, as condições
sociais, econômicas e familiares, por serem
diferentes, requerem abordagem específica,
caso a caso. Assim sendo, esse conceito se
aproxima da diretriz de humanização das
políticas de saúde mental, o que possibilita
a criação de práticas e serviços de saúde
com o olhar voltado para o cuidado integral
dos usuários e familiares, buscando, de
forma sensível, competente e coerente,
compreender o contexto em sua totalidade.
Então, a construção de espaços em que a
necessidade de criação, de reinvenção de
modos de fazer e agir, é permanente, exige
do profissional habilidade, sensibilidade
e comprometimento para legitimar o seu
poder de contratualidade com os diversos
atores envolvidos. Segundo Lévy (2001, p. 9),
“organizar-se, cooperar e criar coletivamente
é, antes de tudo, recusar que um ‘senhor do
sentido’ dite sua lei”.
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Torna-se possível discutir os conflitos gerados
da intercessão entre saberes e disciplinas
quando se está junto ao outro, partilhando e
problematizando as situações que emergem
no cotidiano das experiências. O jogo de
interesses e conflitos, portanto, transforma-
se em elemento positivo e pode auxiliar o
desenvolvimento de instrumentos conceituais
e atuações integradas entre diversos saberes.
De acordo com Campos (2000), as ações
psicológicas não articuladas nem voltadas
para a realidade socioeconômica e para
as condições de vida dos sujeitos não
reconhecem a condição de autonomia dos
atores sociais como protagonistas de sua
história.
Francisco e Barbosa (2008), ao realizarem
breve reflexão sobre a evolução da Psicologia
como ciência e profissão, chamam a atenção
para o fato de que é relativamente recente
o questionamento acerca da pertinência do
modelo das ciências naturais sobre as ciências
humanas. Segundo os mesmos autores,
É historicamente reconhecida a influência da
ciência positivista, sobretudo na Sociologia
e na Psicologia, influência que produziu um
saber em que sujeito e objeto, observador
e fenômeno observado deveriam se manter
o mais distantes possível, distanciamento
validado em nome de um maior controle,
uma melhor medição e maior certeza em
suas possibilidades de previsão. (Francisco
& Barbosa, 2008, p. 12)
Nesse sentido, as ações freqüentes no campo
da clínica eram pautadas em concepções
que, claramente, distanciavam o indivíduo
de seu entorno. Como lembra Ferreira
Neto (2004, p. 167), “a ética preconizada
era da neutralidade asséptica e da atenção
à realidade subjetiva em detrimento da
realidade material”. Tais ações, que não
contemplavam os projetos sociopolíticos,
afastavam-se das experiências daqueles que
solicitavam escuta como partícipes do social.
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
Nos anos 80, cresceu a necessidade de se
construir e se fortalecer outras possibilidades
de relação com o ser-cidadão proveniente
de demandas que exigiam abertura para
diálogos e novas formas de organização
na busca de alianças entre o Estado e a
sociedade civil. A democratização incitou
a ampliação de movimentos dirigidos para
as transformações, inclusive no campo da
saúde mental. Os aspectos políticos, sociais,
culturais e econômicos passaram a ser
cuidadosamente considerados na construção
das subjetividades, o que não implicava
negar o aspecto psíquico, ao contrário,
permitia contextualizá-lo, possibilitando a
compreensão das múltiplas dimensões do
sujeito.
Na atualidade, o psicólogo que trabalha no
campo da saúde mental vem sendo convidado
a participar de inúmeras ações que reivindicam
posições éticas e de compromissos mútuos
entre profissionais, instituições, usuários e
familiares. Com certeza, trata-se de postura
que exige criatividade e disponibilidade para
lidar com situações de compreensão e de
reconhecimento de um sujeito multifacetado.
Segundo Freitas (1998), as influências de
homem e de mundo que recebe o profissional
intervêm em sua postura e direcionam-lhe a
prática na ação clínica do âmbito social. Assim,
o seu fazer/saber pode tanto contribuir para
manter a “ordem” da realidade social cotidiana
quanto para provocar transformações com
reflexos no grupo.
A idéia de uma clínica cujo saber/fazer
transgride a ordem vai além da concepção de
saúde/doença como dualidades opostas; ao
contrário, rompe essa lógica, pois compreende
tal relação como necessariamente dialógica,
o que possibilita a construção de um sujeito
capaz de reinventar-se e reinventar o seu
modo de estar junto à família, nas instituições
e no corpo social e político que o atravessam.
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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
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Gaulejac (2001, p. 37), ao refletir sobre a
constituição do indivíduo, afirma:
Ele é o produto de uma história complexa
que diz respeito, ao mesmo tempo, à
sua existência singular, portanto, ao seu
desenvolvimento psíquico inscrito numa
dinâmica familiar e à sua existência
social, vista como a encarnação das
relações sociais de uma época, de uma
cultura, de uma classe social. Todas essas
determinações não são equivalentes,
embora sejam dificilmente dissociadas.
Nessa concepção, o cuidado com a saúde
mental apóia-se em uma rede de relações,
no sentido de ativar, na comunidade,
intercâmbios e recursos disponíveis para
manter um canal cooperativo com os usuários
que formam a rede. A noção de rede é
compreendida como unidades sociais que
se fortalecem à medida que entrecruzam
recursos disponíveis, sejam formais ou
informais. Assim, o fortalecimento das redes
de assistência em saúde mental – acredita-
se – possibilita a abertura de espaços para
movimentos de transformações. Mas isso não
basta. É preciso também a disponibilidade dos
profissionais para enfrentar o desconhecido e
arriscar-se, responsavelmente, por caminhos
inusitados, capazes de gerar reflexões e,
concretamente, mudanças de atitudes.
Clínica psicossocial
Nos espaços de inter-relações, seria
incoerente aprisionar o indivíduo em
dimensões psicológicas ou sociológicas e
negar os efeitos destes e de outros campos
na historicidade do sujeito. “O psiquismo (o
mental) e sua dinâmica”, para Levy (1994,
p. 116), “são, por excelência, o lugar da
mudança, da possibilidade de desligamentos
e de novas combinações. As condições
materiais, objetivas, só têm valor de mudança
quando elas são apropriadas mentalmente ao
nível de suas significações”.
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
Com efeito, o individual e o coletivo
são imprescindíveis na abordagem da
psicossociologia francesa, assim como
as relações que permeiam os processos
constitutivos do inconsciente e do social.
Tal abordagem se volta para situações que
emergem de grupos, de organizações e
do cotidiano das comunidades, além dos
possíveis vínculos entre os sujeitos. Nesse
contexto, a função do profissional deve
primar pela relação contratual terapêutica
na qual os envolvidos tecem diálogos em
direção a direitos e deveres, visando a co-
responsabilidades entre todos (profissionais,
usuários dos serviços e familiares).
Em situações assim, compreender os
processos empáticos por meio das habilidades
que envolvem o cognitivo e o afetivo,
aproximando-se do outro, disponibilizando-
se ao sujeito que sofre, indica a possibilidade
de um caminho para uma prática em saúde
mental humanizadora. Segundo Falcone
(1999, p. 23),
A empatia tem sido considerada como um
atributo necessário aos psicoterapeutas
e profissionais de ajuda. Ao adotarem
uma atitude empática, esses profissionais
contribuem para aumentar a auto-estima
de seus pacientes, favorecendo a auto-
revelação, o vínculo terapêutico e a adesão
ao tratamento.
Portanto, no espaço de construção, a
interação parece minimizar o sofrimento
e possibilitar abertura para reflexão e ação
sobre a angústia sentida. O profissional
se torna figura facilitadora para a qual os
afetos se direcionam de forma confiável e
acolhedora. A habilidade de estabelecer
vínculos, considerando a clínica e as
demandas familiares, constitui importante
ferramenta na abordagem psicossocial.
O campo das intervenções psicossociais
direciona-se para a potencialização das
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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
2009, 29 (4), 768-779
capacidades existentes no sujeito, visando à
sua autonomia, à superação das dificuldades
vividas e à reinvenção e ao fortalecimento de
caminhos possíveis.
Intervir implica contextualizar-se em
determinada realidade, questionar ações
e tomar posições de transformação com
conscientização. A intervenção psicossocial
– convém ressaltar – precisa ser constituída
com respaldo na atitude dialógica, ou seja,
deve criar diálogos e, daí, definir sentidos,
isso porque o princípio dialógico indica
a possibilidade de expressão dos atores
envolvidos, rejeita formas de opressão e de
“coisificação” do ser em detrimento do ter.
Além do mais, considera o sujeito ativo e
potente em sua condição de reinventar o
instituído, e, dessa forma, articular um olhar
consciente para mudanças nos processos da
área social.
Compreende-se, então, porque, nas relações
terapêuticas pautadas pelo olhar psicossocial,
a dialogicidade parece ser condição sine
qua non. O cuidado envolve o processo
de relação sujeito-sociedade-consciência,
transformando as ações institucionalizadas.
Nesse sentido, o não-estabelecimento de
regras contratuais terapêuticas e o não-
compartilhamento de afetos talvez não
contribuam para se construir a dialogicidade
no cuidar. Torna-se importante, também,
avaliar cotidianamente as relações entre o
poder e o fazer, tensão constante na relação
terapêutica. No entendimento de Barus-
Michel (2004), o sujeito social assume a
postura de protagonista quando se reconhece
como ator dos processos sociais e se apropria
do sentido de sua existência. Assim, a relação
de encontro e de legitimidade na construção
de uma vida social perpassa por questões que
envolvem compromisso e construção de uma
ética (ethos-morada) fortalecida no contrato
terapêutico.
Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial
A tentativa de se estabelecer uma relação
dialógica no processo terapêutico expressa
certo esforço para minimizar o jogo de
poderes nos quais os dispositivos estão
inscritos. Como nos faz refletir Foucault
(2007, p. 246), “o dispositivo... trata-se... de
certa manipulação das relações de força, seja
para desenvolvê-las em determinada direção,
seja para bloqueá-las...”. Nesse percurso,
necessitamos de reavaliações contínuas em
nosso saber/fazer.
As reflexões de Basaglia (1985) acerca dos
pacientes institucionalizados ratificam o
pensamento de Foucault, na medida em
que trazem à tona a necessidade de se
reconhecerem ações do social sobre o sujeito
institucionalizado e, por conseqüência, do
instituído sobre o sujeito, além da exclusão
como ferramenta de poder nas diversas
esferas da formação humana. Ressalta que
a relação terapêutica impõe a necessidade
de se transpor as barreiras dos aspectos
fisiológicos ou unicamente emocionais e
de se visualizar um campo mais ampliado
onde se encontra o homem. No dia a dia
das instituições, percebe-se que o sujeito
não só apresenta demandas geradas pelo seu
sofrimento psíquico mas também traz consigo
sofrimentos advindos de construtos sociais.
Assim, estar atento às diversas possibilidades
do discurso e de seus significantes em
contextos amplos e complexos implica
comprometimento e responsabilidade
com aqueles que se apresentam frágeis e
necessitam de olhar cuidadoso e responsável.
As problematizações aqui compartilhadas
sugerem uma proposta de desconstrução de
movimentos que defendem a unilateralidade
de ações no campo da saúde mental e
abrem a possibilidade de se compreender o
sujeito nas suas relações pessoais ou sociais,
objetivando a (re) invenção de estratégias, o
que parece um caminho possível.
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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
2009, 29 (4), 768-779

Refletir sobre o papel do psicólogo e o deveres e direitos implica fortalecer agentes

atravessamento ideológico em suas ações exige
a reavaliação de conceitos e pré-conceitos
em busca de postura comprometida. Assim,
assumir o olhar psicossocial, orientando a
população na busca de reconhecimento,
ou melhor, de conhecimento de seus
de saúde mental na construção de seus
próprios projetos e na conquista de espaços
sociais, visando à convivência comunitária
saudável em que o respeito, a singularidade,
as diferenças sejam condições fundamentais
para relações socialmente éticas e justas.

Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial

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PSICOLOGIA
CIÊNCIA E PROFISSÃO, Edvânia dos Santos Alves & Ana Lúcia Francisco
2009, 29 (4), 768-779

Edvânia dos Santos Alves*

Mestre em Psicologia Clínica pela Universidade Católica de Pernambuco, psicóloga da Saúde Mental e da
Unidade Interinstitucional de Apoio Psicopedagógico do Estado de Pernambuco, Recife, PE - Brasil.

Ana Lúcia Francisco

Doutora em Psicologia Clínica – PUC-SP, professora e pesquisadora da Universidade Católica de Pernambuco,
Recife, PE - Brasil.
E-mail: ana.francisco@terra.com.br

*Endereço para envio de correspondência:

Rua Teles Júnior, 65/1802 - Aflitos, Recife – PE - Brasil - CEP: 52050-040
E-mail: edvaniaalves@uol.com.br

Recebido 26/09/2008, Reformulado 19/03/2009, Aprovado 18/04/2009

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Ação Psicológica em Saúde Mental: Uma Abordagem Psicossocial

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 22

Visita Domiciliar em Saúde

Mental – O Papel do Psicólogo
em Questão
Mental health home visits – The psychologist’s role

Ana Paula da Cunha

Pietroluongo

& Tania Inessa Martins

de Resende

Centro Universitário
de Brasília
Artigo

PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31

 23
PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31

Resumo: Este artigo tem por objetivo principal discutir a visita domiciliar
em saúde mental, refletindo acerca dos sentidos construídos nas relações
estabelecidas entre os membros da equipe multidisciplinar, entre equipe
e família e intermembros do sistema familiar, e, assim, contribuir para a
capacitação familiar e conseqüente inclusão social do usuário de saúde
mental. Tendo como base a experiência em um hospital psiquiátrico do
DF, foi delineada uma tríade atitudinal para ancorar este trabalho dentro
dos pressupostos da reforma psiquiátrica: a ética, a ação teórica e a
postura reflexiva. Concluiu-se que é a partir do questionamento de
conceitos já naturalizados sobre a doença mental como incapacitadora e
alienante, e a família como culpada e incapaz de cuidar, que o usuário
pode ter a sua cidadania retomada. Por ser conhecedor da importância
das relações para a construção de sentidos e pela sua disponibilidade
para a escuta, definiu-se o papel do psicólogo dentro da equipe, na
visita domiciliar, como precursor dessa mudança relacional.
Palavras-chave: visita domiciliar, tríade atitudinal, capacitação familiar,
inclusão social.

Abstract: This article discusses the home visiting in mental health, bringing
up the meaning of the relationships built among the staff members,
inside the family attended and its members and among the staff and the
family.This way it can contribute to the family development and to the
user social inclusion. The study basis is an experience in a psychiatric
hospital and an attitude triangle was designed inside the psychiatric reform
principles: ethics, theoric action and reflexive atitude. Conclusions are
that questioning concepts as the inability of the psychiatric patient to
deal with the world, the family as the main question leading to the
disease and its inability to take care of the patient can lead the user to
regain his citizenship. Since the psychologist knows the importance of
the relations for the building of meaning and due to his capacity of
listening to others, his role in the home visiting staff was defined as the
forerunner of this relationship change.
Key-words: home visiting, attitude triangle, family development, social
inclusion.
 24
Visita Domiciliar em Saúde Mental – O Papel do Psicólogo em Questão
Diante do pressuposto da reforma psiquiátrica
de desinstitucionalização, proposto por
Basaglia (1985), o núcleo de atenção ao usuário
de saúde mental deixa de ser o hospital
psiquiátrico, e seu acompanhamento passa a
estar diluído em vários centros de atenção
territorializados, como, por exemplo, CAPS/
NAPS, hospitais-dia, hospitais-noite,
residências terapêuticas, dentre outros. O
atendimento territorializado é importante, já
que a desinstitucionalização tem como
principal objetivo a inclusão social do “louco”,
investindo em relações de apoio ao diferente
dentro da comunidade.
Como o usuário não vai estar mais recluso
em uma instituição total (Goffman, 2003), mas
Com a construção
da loucura sim, presente na sua comunidade, um
enquanto doença acompanhamento comunitário e familiar se
orgânica, a família faz necessário. Com isso, pode-se dizer que
se sente, cada vez
mais, excluída do a comunidade, bem como a família nuclear,
processo de
serão os principais núcleos de acolhimento
tratamento por
do sujeito com sofrimento mental grave. Os
não ter o
instrumental principais dispositivos utilizados para o
necessário para
acompanhamento da rede social do usuário
lidar com uma
doença de fundo
são a visita domiciliar, mais focada no trabalho
estritamente com o sistema familiar, e a terapia comunitária,
orgânico. focada no trabalho com a comunidade em
geral.
Este artigo irá discutir a visita domiciliar, sua
importância, os efeitos e o papel do psicólogo
dentro desse processo. Tomará por base a
vivência prática das autoras – em suas distintas
funções de estagiária e supervisora – em um
programa de visita domiciliar, implantado em
um hospital do DF. Com base na Lei nº
10.216, de 06.04.2001, que atende aos
pressupostos da reforma psiquiátrica, esse
projeto tem por objetivo prestar atendimento
em domicílio para os pacientes que já
passaram pela internação psiquiátrica, visando
ao seu acompanhamento e reintegração social.
O trabalho de visita domiciliar faz todo o
sentido, já que, com a desconstrução da
loucura como doença e reconstrução desta
PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
enquanto um fenômeno complexo e
existencial, a família é incluída no processo
de tratamento, ou seja, como fenômeno
multideterminado, a família tem um papel de
extrema importância no acompanhamento do
sujeito que sofre, já que várias relações são
estabelecidas no convívio com o usuário,
relações essas que vão construir lugares e
formas de agir dentro do sistema familiar.
Com a construção da loucura enquanto doença
orgânica, a família se sente, cada vez mais,
excluída do processo de tratamento por não
ter o instrumental necessário para lidar com
uma doença de fundo estritamente orgânico.
Além disso, com as primeiras construções dos
saberes “psi” acerca do desenvolvimento
infantil e da etiologia de alguns transtornos, a
família passa, também, a se sentir
culpabilizada, fracassada em educar.
Essa visão faz com que a família se sinta cada
vez menos capaz de resolver os seus problemas
e mais dependente dos técnicos que detêm o
saber, construindo o que Brandão (2001)
chama de ciclo de dependência.
É importante ressaltar que a inclusão da família
no tratamento só é possível a partir do
momento em que se questiona a episteme
do paradigma médico dominante, ou seja, a
partir desse questionamento, amplia-se a visão
acerca do tratamento da loucura – que deixa
de ser apenas medicamentoso e passa a
abarcar a sua complexidade discursiva/
relacional e psicodinâmica.
De acordo com Brandão (2001), o
atendimento domiciliar reflete as limitações
do atendimento institucional e da atuação
individual do profissional, e, em saúde mental,
dentro dos pressupostos da reforma
psiquiátrica, de busca da inclusão social do
louco pela quebra de padrões culturais e pela
forma de ver a loucura como um fenômeno
complexo, a limitação da instituição e do
profissional se faz mais evidente.
 25
Ana Paula da Cunha Pietroluongo & Tania Inessa Martins de Resende
Pode-se dizer que o objetivo primordial da
visita domiciliar é buscar a capacitação das
famílias para que estas possam utilizar recursos
próprios, a fim de resolverem os seus
problemas, incluindo-as no processo de
tratamento (Brandão, 2001), já que é só a partir
dessa capacitação que a família pode se sentir
segura e confiante para lidar com os problemas
suscitados com o convívio com a loucura,
evitando as internações recorrentes e a
conseqüente alienação social e a cronificação
do usuário de saúde mental.
A partir do paradigma emergente, onde se
coloca a importância da crítica epistemológica
para conseguir alcançar o sujeito que sofre,
desconstruindo pré-conceitos elaborados e
construídos socialmente, fala-se da
necessidade de o profissional ter uma escuta
diferenciada, escuta essa que abarque o
sujeito, sem julgamentos ou tentativas de
encaixe deste na teoria. É importante salientar
que a crítica epistemológica é um dos princípios
norteadores da reforma psiquiátrica.
Tenório (2001) destaca que um técnico só
pode chegar a compreender o sujeito e a
família a partir do momento em que ele se
permite sempre ser surpreendido com algo
novo que surge no relacionamento,
questionando os seus conceitos a priori. Essa
atitude contribui para o surgimento de
momentos de subjetivação.
Enfocando a visita domiciliar, para que o
profissional possa abarcar a dinâmica familiar
subjetiva, é necessária a modificação do
conceito e da culpa dos familiares com a
conseqüente valorização de seus saberes e
habilidades e da loucura enquanto doença
orgânica e incapacitante, devolvendo o poder
de verdade à palavra do louco (Tenório, 2001).
No momento em que a equipe, dentro do
processo de visita domiciliar, abre a
possibilidade de subjetivação, a partir da
desconstrução da psicose enquanto doença,
PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
vendo-a como saída existencial legítima, outras
facetas do sujeito que sofre começam a surgir,
seu discurso passa a ser valorizado bem como
a sua capacidade para escolher e para resolver
problemas. A família pode começar a ver esse
sujeito como um novo ser, alguém não mais
idealizado, normatizado, mas sim, um sujeito
que, apesar, por exemplo, de delirar, tem
muito a contribuir para o sistema familiar e
social. Este novo olhar pode ajudar o sujeito a
encontrar novos lugares nos sistemas aonde
está inserido
Com isso, pode-se concluir que um dos
objetivos principais da equipe, na visita
domiciliar, está na tentativa de integração e
de fazer compreender o discurso psicótico, já
que é só a partir dessa compreensão que novos
sentidos para os problemas demandados pela
A família pode
família podem ser descobertos, ampliando a começar a ver
possibilidade de implementação de futuras esse sujeito como
um novo ser,
ações.
alguém não mais
idealizado,
A valorização das saídas que a própria família normatizado, mas
sim, um sujeito
encontra para os impasses suscitados, bem
que, apesar, por
como a busca da habilidade de cada membro exemplo, de
do sistema para resolver os problemas delirar, tem muito a
contribuir para o
pontuais colocados na visita, também são
sistema familiar e
procedimentos que caracterizam a importância social, com a
da visita domiciliar. Essa valorização só é possibilidade de
que ele encontre
possível, como já foi explicitado anteriormente,
um novo lugar nos
a partir da substituição das imagens sociais sistemas em que
culpabilizadoras e incapacitadoras que o técnico está inserido.
em saúde mental, assim como a sociedade,
pode ter da família.
É a partir dessa valorização que a família pode
se sentir segura e autônoma, construindo as
suas saídas para a resolução de problemas.
Com isso, pode-se notar que essa segurança
favorece a sua autonomia e a independência
com relação à instituição de referência,
atingindo, assim, o objetivo de capacitação
familiar.
De acordo com Silva (2001), a doença mental
é caracterizada por sua multidimensionalidade
 26
Visita Domiciliar em Saúde Mental – O Papel do Psicólogo em Questão
e multideterminação, e, com isso, deve ser
abarcada em todos os campos: biológico,
psicológico, individual, familiar e social. Para
alcançar esse objetivo, o trabalho em equipe
multidisciplinar se faz de grande importância
por sua heterogeneidade de saberes. Essa
característica da equipe permite aos
profissionais ter uma visão ampliada do
fenômeno da loucura.
Um outro ponto de grande importância na
visita com equipe multidisciplinar é que esse
trabalho permite, também, que o sujeito que
sofre e sua família tenham maiores
possibilidades de vinculação afetiva com
alguns dos profissionais, sejam eles quem
forem. Esse profissional seria o técnico de
referência, no qual a família se apoiaria para
falar de seu sofrimento.
A equipe multidisciplinar pode ser estruturada
de duas formas: vertical e horizontal. A
estrutura verticalizada ou hierarquizada, em
saúde mental, é marcada pela soberania do
saber médico sobre os demais saberes. Esse
tipo de estrutura está fundado no princípio
básico da psiquiatria tradicional de loucura
enquanto doença eminentemente orgânica.
Já a estrutura horizontalizada remete a uma
relação de aliança entre os saberes, onde a
loucura é vista como plurideterminada, e, com
isso, como um fenômeno de ordem
existencial e psicodinâmico. Tal estrutura está
mais condizente com o modelo de reforma
psiquiátrica que passa a ver a loucura enquanto
um fenômeno de ordem complexa,
abarcando a existência do sujeito em sua
totalidade (biológica, psicológica, social/
relacional). Nesse sentido, o médico seria
mais um membro da equipe e o fator
biológico não seria a causa determinante, mas
sim, mais um fator que contribui para a
manutenção do sofrimento psíquico grave.
A horizontalização dos saberes faz todo o
sentido dentro da reforma psiquiátrica, pois é
só a partir dessa ampliação da visão sobre o
PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
fenômeno da loucura, resultado da valorização
de diversos e diferentes saberes/percepções
acerca de um problema específico, que se
pode alcançar o sujeito, podendo compreender
sua subjetividade sem dicotomizá-lo em uma
teoria específica, além de poder compreender,
também, a família em sua totalidade, já que
esta, dentro de uma visão complexa sobre a
doença mental, tem um papel primordial para
o acompanhamento desse sujeito em sua lida
com o social.
Assim, nota-se que as relações intermembros
da equipe, dentro dos pressupostos
reformistas, deixam de ser relações de poder
unidirecional, onde o saber da psiquiatria
delimitava os outros saberes, para serem
relações de horizontalidade, onde todo saber
soma, sendo mais uma contribuição na forma
de ver o problema suscitado pela família, o
que amplia, assim, as possibilidades de solução.
Pode-se dizer que a horizontalização, por seu
princípio básico de valorização dos diversos
saberes, conta com uma construção conjunta
intermembros da equipe, entre a equipe e a
família e intermembros da família acerca das
saídas possíveis para os problemas suscitados
pelo sistema familiar.
Com isso, conclui-se que é apenas com a
horizontalização dos saberes dentro da equipe
que o trabalho multidisciplinar pode fazer
sentido em saúde mental, já que essa
horizontalização conta com um questionamento
epistemológico maior, e, assim, dá abertura para
se compreender o sujeito em sua complexidade
e multideterminação.
As três dimensões atitudinais
Diante da importância da visita domiciliar
enquanto dispositivo que ajuda na inclusão
social do sujeito com sofrimento mental grave,
que tipo de relação deve ser estabelecida para
que a família e o sujeito possam, realmente,
estar no lugar de sujeitos capacitados para lidar
com seus problemas? Postulamos três
dimensões atitudinais que são de fundamental
 27
Ana Paula da Cunha Pietroluongo & Tania Inessa Martins de Resende
importância para que se consiga alcançar o
objetivo de capacitação do núcleo familiar: a
ética, a ação-teórica e a postura reflexiva.
De acordo com Araújo (2003), para se trabalhar
em saúde mental dentro dos pressupostos
reformistas, faz-se necessária a construção de
uma ética para a loucura, pois, além de a ética
ser o princípio norteador de qualquer prática
profissional em saúde mental, esta também
perpassa pela questão da reconstrução da
moralidade, ou seja, a atitude ética não seria
apenas uma tentativa de reprodução da moral,
mas sim, uma reconstrução desta a partir do
contato com o outro.
A transformação do social é um dos princípios
da luta antimanicomial. Segundo Lobosque
(1997), é necessária uma flexibilização dos
limites sociais para “fazer caber” a diferença.
É só a partir dessa flexibilização que pode existir,
realmente, uma inclusão social.
Segundo Guarechi (2003), a ética seria
definida como uma postura crítica, na relação
dialógica com o outro, diante de todo conceito
criado e institucionalizado. Essa dimensão da
ética discute a importância da transformação,
do aperfeiçoamento de todo o criado que, no
caso específico da doença mental, seria o
discurso normatizador e culpabilizador da
família, para que se possa ser ético, justo com
o outro.
Assim, pode-se dizer que a transformação da
moral, em visita domiciliar, teria como ponto
de partida a destituição da imagem social da
família enquanto culpada e incapacitada de
cuidar. Só assim pode-se entrar no cerne do
sofrimento familiar, encapsulado pela
normatização, e, desse sofrimento, buscar a
saúde que existe no sistema, permitindo que
os membros da família se sintam valorizados
e seguros para encontrar soluções criativas para
o seu sofrimento.
Segundo Neubern (2004), a ação teórica é
definida como “um conjunto de princípios que
PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
evitam a tentativa da cosmovisão e narrativa,
ou ainda, a tentativa de moldar os pacientes
em princípios universais” (p. 122). Com isso,
pode-se entender que a ação teórica tem por
objetivo evitar a “objetalização” do sujeito ao
pressuposto teórico dominante da equipe, ou
seja, que esse pressuposto não seja o norte
principal em que a equipe se baseia para
construir sentidos acerca das experiências
vivenciadas na visita domiciliar, mas sim, que
o sentido das experiências sejam resgatados
na família, tendo por base seu cenário
subjetivo.
Ainda de acordo com Neubern (2004), a
teoria, como qualquer construto a priori, deve
ser apenas uma referência, um ponto inicial
na tentativa de se apreender a dinâmica
familiar, e não um critério absoluto de verdade.
Nesse caso, a relação se inverte, já que, do
singular, se constrói um geral, que pode e deve
estar aberto às novas construções e
interpretações. Essa visão vai de encontro à
visão atual legitimada pelo paradigma
dominante, em que, do geral naturalizado, Assim, pode-se
dizer que a
constrói-se o singular (leis universais).
transformação da
moral, em visita
Dentro dessa dimensão da ação teórica, a domiciliar, teria
teoria ganha o status de dinamicidade e como ponto de
partida a
historicidade, ou seja, a teoria ou a técnica é
destituição da
sempre relacionada a um sujeito específico, imagem social da
está sempre aberta ao novo, ao singular de família enquanto
culpada e
cada dinâmica familiar. Segundo Gonzalez Rey incapacitada de
(2002), essa nova forma de atuação fala da cuidar.
transição de uma epistemologia da resposta
para uma epistemologia da construção.
Para que a família possa emergir enquanto
fenômeno singular e único na relação com o
técnico, a postura reflexiva, também, se faz
de grande importância. O sujeito é formado
pelo social, ou seja, pelos espaços sociais em
que circula. Esses espaços sociais são de
fundamental importância para a percepção que
o sujeito vai construir acerca de si e do mundo,
fundando a sua configuração subjetiva, sendo
que, a partir dessa configuração, o sujeito vai
 28
Visita Domiciliar em Saúde Mental – O Papel do Psicólogo em Questão
atribuir sentidos aos fenômenos observados
e agir de acordo com esse sentido.
Um dos espaços sociais em que os técnicos
circulam é a própria instituição psiquiátrica,
que reproduz os construtos do paradigma
dominante passados na formação acadêmica
e moral: o técnico tem o saber, o usuário está
fora de si e precisa ser tutelado e ser paciente,
a loucura é uma doença orgânica, e a família
é incapaz de cuidar se não tiver a
instrumentalização necessária, que se adquire
a partir do conhecimento técnico.
Com isso, o técnico constrói os conceitos sobre
si, enquanto profissional, baseado nesses
construtos, além de também estar inserido
no senso comum, que reproduz vários mitos
relacionados à loucura e à família. Dessa
forma, pode-se dizer que, para se construir
uma relação que subjetive a família, é
necessária uma reforma pessoal, de reflexão
acerca dos valores dos próprios profissionais,
construídos nos seus espaços sociais e
concretizados nas atitudes que estes
constroem com a família e com o usuário de
saúde mental.
É a partir da reflexão de quais valores subjetivos
do técnico estão sendo passados no discurso,
e que lugar está sendo construído para a família
a partir deste discurso, que o técnico pode se
diferenciar da família e buscar uma relação
onde essa possa surgir enquanto singularidade.
É importante lembrar que a ética e a ação
teórica só ganham vida na relação pela postura
reflexiva, já que, como já foi discutido
anteriormente, a equipe dá sentido aos
conceitos a priori acerca de um sujeito
específico, sentido esse que é subjetivo e diz
da configuração subjetiva de cada técnico.
Logo, a teoria e a moral não são puras, mas
sim, pessoalizadas.
Além dessa dimensão da auto-reflexão, a
postura reflexiva também deve estar presente
em uma outra dimensão: a de refletir com a
PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
família. Segundo Guidano (1997), o sujeito não
observa o objeto, mas sim, experencia-o a
partir de seu próprio corpo. “Como seres
humanos, não podemos fugir da nossa maneira
particular de ser” (p. 79).
A partir do momento em que se entende a
percepção de um dado fenômeno enquanto
intrinsecamente ligado à configuração subjetiva
de quem observa, pode-se dizer que um
fenômeno nunca é visto de maneira pura, mas
sim, personalizada.
Dessa forma, Andersen (1998) cita a existência
de tantas versões de uma dada situação
quantos forem os sujeitos que a observam.
Assim, a reflexão com a família tem por
objetivo desconstruir a relação ou-ou, onde
apenas um discurso traz a verdade, para
construir a relação tanto-como,
horizontalizando o saber entre equipe e família.
Seria a passagem da atribuição de um saber
único para o compartilhamento desse saber
(idem, 1998).
Com isso, percebe-se que a postura reflexiva
ou reflexividade é um conceito que está
ancorado em duas dimensões diretamente
relacionadas e que necessariamente devem
estar presentes na relação com a família: a
auto-reflexão, que permite que cada sujeito
perceba de que forma os seus valores estão
influenciando a forma de perceber a família e
de construir um lugar para esta, e a reflexão
conjunta, que proporciona um
compartilhamento de percepções entre equipe
e família e amplia a compreensão acerca da
dinâmica familiar.
Pelo que foi discutido, conclui-se que, a partir
de uma relação ancorada nas três dimensões
atitudinais (ética, ação teórica e postura
reflexiva), pode-se construir um novo lugar para
a família, lugar onde se possa concretizar o
objetivo da visita domiciliar de capacitação do
sistema familiar e, assim, ajudar na
concretização do objetivo principal da reforma
 29
Ana Paula da Cunha Pietroluongo & Tania Inessa Martins de Resende
psiquiátrica: a inclusão social e cidadania do
usuário de saúde mental.
O papel do psicólogo
De acordo com a prática vivenciada que está
em reflexão no presente artigo, o psicólogo,
por sua formação diferenciada, pode ter um
papel fundamental dentro da equipe
multidisciplinar, a escuta. É a partir da escuta
que o profissional pode proporcionar
momentos de subjetivação do sistema familiar,
favorecendo a ampliação da percepção da
equipe e da própria família acerca dos
problemas suscitados por esta.
Um outro papel do psicólogo, que está
intimamente ligado ao seu papel principal de
escuta, é a de ser um intermediador entre a
instituição e a família, ajustando as demandas
e “limpando” os canais de comunicação. Essa
atitude, em muitos momentos, é necessária,
já que a equipe institucional, pela grande
demanda de visitas e falta de instrumental
teórico, muitas vezes pode entrar em conflito
com as famílias, conflitos esses que podem
ser solucionados pelo diálogo intermediado.
Muitos conflitos que podem surgir entre equipe
e família estão ligados à tentativa de
“objetalização” dessa família pela equipe. Essa
“objetalização” é realizada como uma
tentativa de negação da impotência por parte
da equipe. A partir da vivência no projeto
“Vida em Casa”, observou-se que a saída
encontrada pelos técnicos para lidar com a
impotência era, muitas vezes, a instauração
das relações de violência.
Com isso, um outro papel do psicólogo surge:
o acolhimento da própria equipe. Esse
acolhimento pode ser de grande importância
para os membros da equipe, incluindo o
próprio psicólogo, para estes poderem suportar
estar no lugar de não-saber, mesmo que a
família lhes atribua o poder de saber.
A posição de não-saber exige, em muitos
PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
momentos, a reflexão acerca dos valores de
cada técnico, e, por outro lado, traz a limitação
teórica de sua atuação. Dessa forma, o
acolhimento pode ajudar a equipe a encontrar
novas formas de lidar com a própria
impotência, suscitada pelo contato com a
loucura e com a configuração familiar.
Além dos papéis de acolhimento e
intermediação realizados pelo psicólogo, este,
como conhecedor da função das relações
dialógicas na construção de sentidos subjetivos,
bem como do papel dos construtos sociais na
construção dessas relações, pode exercer,
também, o papel de incentivador da reflexão
técnica dentro da equipe. Ressalta-se que o
acolhimento e a intermediação são resultado
da postura de escuta do profissional de
Psicologia. Em outras palavras, por conhecer
os processos relacionais, o psicólogo pode
ajudar a compreender, dentro de um espaço
social, que lugares estão sendo construídos
para os sujeitos (equipe, usuários e família) e
de que forma podem-se construir novas
relações para que esses lugares sejam
condizentes com os pressupostos da reforma.
Com isso, pode-se notar que é a partir da crítica
epistemológica, concretizada na posição do
psicólogo dentro da equipe, pela escuta
diferenciada, que novas formas de se relacionar
com a família e com os próprios membros da
equipe vão sendo delimitadas, e, assim,
buscando a capacitação da família ao invés da
normatização desta, e a inclusão do sujeito
que sofre ao invés da sua exclusão e punição
por ser diferente.
É importante salientar que qualquer
profissional é capaz de estabelecer relações
que favoreçam a capacitação familiar. Se assim
não fosse, o saber soberano apenas mudaria
de especialidade, deixando de ser a psiquiatria
para ser a Psicologia. Como a reforma tem
como principal pressuposto a desconstrução
da loucura enquanto doença eminentemente
orgânica, para ser vista em sua complexidade,
não faz o menor sentido instituir um poder
 30
Visita Domiciliar em Saúde Mental – O Papel do Psicólogo em Questão
soberano ao psicólogo, já que, da mesma
forma que no paradigma psiquiátrico, a visão
da loucura e da família seria reduzida, nesse
caso, ao viés psicodinâmico.
Na equipe Assim, pode-se dizer que o psicólogo, pelo seu
multidisciplinar, o papel de escuta, pode ser o precursor do
grande desafio
movimento de reflexão e mudança. É
para todos os
técnicos é não só importante ressaltar que essa escuta
poder conhecer o diferenciada e conseqüentes acolhimento,
seu papel mas
compreensão e mediação só são possíveis se a
também conseguir
valorizar e formação desse psicólogo, assim como sua
reconhecer o atuação, privilegiarem o sujeito, o
papel do outro
conhecimento e a compreensão deste, ao invés
como de
fundamental da pura “objetalização” e “psiquiatrização” do
importância para social.
se ter uma visão
complexa dos
Na equipe multidisciplinar, o grande desafio
fenômenos. Só
assim pode-se ter para todos os técnicos é não só poder
uma equipe conhecer o seu papel mas também conseguir
horizontalizada,
valorizar e reconhecer o papel do outro como
aberta à reflexão e
a novas de fundamental importância para se ter uma
alternativas visão complexa dos fenômenos. Só assim
relacionais e de
pode-se ter uma equipe horizontalizada,
ação terapêutica.
aberta à reflexão e a novas alternativas
relacionais e de ação terapêutica.
Conclusão
A partir do que foi discutido, pode-se concluir
que, para ser um sujeito que tem seu lugar
na comunidade, o louco deve recobrar as suas
referências afetivas e sociais. Só assim ele
pode sair da alienação que a instituição da
exclusão promove. Para ter de volta essas
referências, é importante que esse sujeito em
sofrimento retorne à sua rede social. Esta deve
se sentir capaz de lidar com esse sujeito,
sentindo-se parte integrante do tratamento. É
nesse momento que a visita domiciliar pode
ter um papel fundamental de capacitação do
sistema familiar para que este possa se sentir
seguro e confiante, podendo lidar com os
problemas suscitados pelo convívio com a
loucura sem a dependência dos técnicos.
Salienta-se que, em muitos momentos, o
atendimento técnico é de grande relevância
PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
para o sujeito com sofrimento psíquico grave.
Assim, mesmo com o atendimento domiciliar,
é importante que esse sujeito tenha outras
possibilidades de ser assistido, outros projetos
terapêuticos dos quais possa participar.
Segundo Tenório (2001), há de haver tantos
projetos terapêuticos quantos forem os sujeitos
que sofrem.
O objetivo de capacitação familiar, como já
foi colocado, só pode ser atingido se o
profissional de saúde mental buscar uma nova
postura relacional, saindo da “objetalização”
e normatização do diferente e do seu sistema
familiar. Essa postura pode estar ancorada, de
acordo com este artigo, em três dimensões
atitudinais: a ética, na busca da transformação
do social; a ação teórica, que tem por objetivo
a flexibilização teórica para fazer caber a
diferença, e a postura reflexiva, de
fundamental importância para que as outras
duas dimensões possam, de fato, se
concretizar e, assim, atingir a epistemologia
da construção.
Além disso, neste artigo, foi discutida a
importância do trabalho em equipe. Segundo
Brandão (2001), “a intervenção em equipe
possibilita que diferentes olhares auxiliem a
criação de diferentes hipóteses” (p. 90). Só
assim pode-se tentar vislumbrar a
complexidade do sistema familiar e da loucura.
Dessa forma, pode-se dizer que o papel do
psiquiatra na reforma foge do lugar central de
atendimento à loucura, deixando de ser o
profissional de referência e passando a ser
equiparado aos outros saberes. Diante da visão
da loucura enquanto complexidade, todos os
aspectos da vivência do sujeito passam a ser
considerados: sua configuração subjetiva, seu
corpo fisiológico e a relação desse sujeito e
sua família com o social.
De acordo com o que foi discutido, pôde-se
concluir que, para se ter essa visão ecológica
do adoecimento mental e da configuração
familiar, faz-se necessária uma horizontalização
dos saberes dentro da equipe, horizontalização
 31
Ana Paula da Cunha Pietroluongo & Tania Inessa Martins de Resende
essa que pode ser promovida, inicialmente,
pelo profissional da Psicologia.
Esse profissional, por sua postura diferenciada
de escuta, pode, dentro da equipe, ajudar na
ampliação acerca da percepção de um
problema específico suscitado pela família;
fazer o papel de intermediação entre a equipe
e a família; e incentivar a reflexão técnica
intermembros da equipe.Todos esses papéis
só podem ser alcançados se esse profissional
tiver uma formação diferenciada, de crítica
epistemológica, deixando de ser um
profissional de reprodução e controle social
Psicóloga graduada no Centro Universitário de Brasília – UniCEUB
Professora do Curso de Psicologia do Centro Universitário de Brasília - UniCEUB, psicóloga, psicanalista
SQN 114 Bloco D Ap. 406, Asa Norte Brasília – DF CEP: 70764-040
Recebido 13/02/06 Reformulado 18/07/06 Aprovado 24/07/06
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PSICOLOGIA CIÊNCIA E
PROFISSÃO, 2007, 27 (1), 22-31
para ser um profissional transformador desse
social. Desta forma, sua atuação vai estar
ancorada nas três dimensões atitudinais
discutidas neste trabalho.
É só a partir dessa nova formação que o
psicólogo pode privilegiar o sujeito, sua
configuração subjetiva, subjetivando a
demanda do usuário e de seu sistema familiar
e ajudando a buscar as habilidades dentro do
sistema para resolver os problemas suscitados,
e, assim, buscar, propriamente, a saúde mental
ao invés da doença.
Ana Paula da Cunha Pietroluongo
Tania Inessa Martins de Resende
e orientadora deste trabalho.
Tel.: 92677777/ 99771763.
E-mails: anapaula.pietroluongo@gmail.com
tania@hades.com.br
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Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia,
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 ASSOCIAÇÕES ENTRE SUPORTE FAMILIAR
E SAÚDE MENTAL

Associations between family support and mental health

Mayra Silva de Souzaa, Makilim Nunes Baptistab

a
Mayra Silva de Souza: Doutoranda em Psicologia pela Universidade São Francisco - USF. Bolsista CAPES Itatiba, SP - Brasil,
e-mail: souza.mayra@gmail.com
b
Makilim Nunes Baptista: Doutor em Psiquiatria e Psicologia Médica, Docente do Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em
Psicologia da Universidade São Francisco - USF. Bolsista produtividade CNPq. Itatiba, SP - Brasil, e-mail:
makilim.baptista@saofrancisco.edu.br

Resumo
A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas em ausência
de doença ou enfermidade. A saúde mental constitui-se como parte indispensável da saúde geral,
permitindo ao indivíduo o aproveitamento pleno de suas capacidades cognitivas, relacionais e afetivas,
o enfrentamento de dificuldades na vida, a produção no trabalho e a contribuição para ações em
sociedade. Os critérios para saúde e doença mental não podem ser considerados independentemente,
restritos ao indivíduo, uma vez que sua identidade a todo momento reflete uma experiência grupal. A
saúde mental resulta do bom funcionamento interno do indivíduo, bem como sua capacidade de
estabelecer ótimas relações com pessoas, sociedade e família. No grupo familiar, é possível que haja
uma predisposição à enfermidade, acarretando regressão, desintegração e ruptura na comunicação,
porém, quando as funções familiares primordiais são cumpridas, a possibilidade existente é a de um
potencial de promoção à saúde. O suporte familiar pode ser compreendido como manifestação de
atenção, carinho, diálogo, liberdade, proximidade afetiva, autonomia e independência existente entre os
integrantes da família e pode ser pensado como agente de proteção frente ao risco a doenças mentais,
e agente amortecedor frente aos eventos estressantes, o que sustenta a criação de programas de prevenção
e tratamento, visando ao restabelecimento da saúde.

Palavras-chave: Suporte familiar; Família; Saúde mental.

Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215

208 Mayra Silva de Souza; Makilim Nunes Baptista

Abstract
Health is a complete state of physical, mental and social well-being, not consisting only in the
absence of illness or disease. Mental health can be considered an essential part of general health,
allowing the individual full use of his cognitive, relational and affective abilities, coping strategies,
work production and contributions to actions in society. The criteria for health and mental illness
cannot be considered independent ones, restricted to the individual, once his identity, in all
moments, reflects a group experience. Good health is a result of intern good function and the
ability to establish great relations to people, society and family as well. In the family group, the
existence of a tendency to illnesses is possible, resulting in communication’s regression,
disintegration and tearing, however, when primary family functions are fulfilled, the existent
possibility is of a potential to health promotion. Family support may be understood as attention,
care, dialog, freedom, affective proximity, autonomy and independence manifestations occurring
among family members and it can be thought as a protective agent towards mental health’s
risks and also, a softener agent facing stress events, what can support the creation of prevention
and treatment programs, considering health’s reestablishment.

Keywords: Family support; Family; Mental health.

INTRODUÇÃO estabelece seus primeiros vínculos de uma

A saúde mental é um conceito de difícil
definição, pois diferencia-se de acordo com cada
cultura, em um dado momento histórico, em uma
determinada população, o que servirá de modelo
para se considerar o que é um comportamento
normal (conduta seguida pela maioria das pessoas
que caracterizam essa população) e um
comportamento desviante (como indica o próprio
nome, conduta explicada pela minoria das pessoas
que destacam-se por diferir das ditas “normais”).
(Loureiro, 2000; Pasquali, Gouveia, Andriola,
Miranda & Ramos, 1996). Nota-se aqui, a influência
do aspecto cultural e histórico na consideração dos
estados de saúde e doença mental.
Ainda que seja difícil a conceituação da
saúde mental, vários outros aspectos se veem
imbricados e indispensáveis na determinação do
estado de saúde de um indivíduo. Assim, é importante
considerar o aspecto biológico, no que tange a uma
predisposição genética e hereditária do indivíduo
para a doença mental, e também o aspecto sócio-
psicológico, no que se refere à qualidade das relações
que o indivíduo estabelece com grupos, que pode
contribuir tanto para a saúde quanto para a doença
mental. (Basic Behavioral Science Task Force of the
National Advisory Mental Health Council, 1996).
As relações mais profundas e duradouras
são estabelecidas dentro da família, principalmente
nos primeiros anos de vida. É nela que um indivíduo
convivência grupal. A família é que vai mediar a
relação do indivíduo com o mundo, provendo apoio
afetivo e material (Ackerman, 1986; Campos, 2004;
Ceberio, 2006). Quando a família consegue oferecer
a seus membros cuidado, carinho, atenção, diálogo,
autonomia, empatia, afetividade, aceitação e
liberdade, ela passa a funcionar como uma
importante fonte suporte, indispensável ao
desenvolvimento saudável de seus integrantes.
Histórico e evolução de conceito
de doença e saúde mental
O conceito de doença mental vem
evoluindo desde as sociedades primitivas, nas
quais a causa da manifestação de tal doença era
atribuída ao sobrenatural. Antigos egípcios,
hebreus e árabes acreditavam que manifestações
como essas traduziam a possessão de maus
espíritos, demônios e deuses irados (Ribeiro, 1996,
Vietta, Kodato & Furlan, 2001).
Hipócrates, considerado o pai da medicina
moderna, introduziu explicações fisiológicas que
negavam essa abordagem sobrenatural como
justificativa para o comportamento anormal. Suas
explicações baseavam-se na noção de equilíbrio-
desequilíbrio entre substâncias, sistemas e órgãos,
nas quais o comportamento era resultante da
alteração dos níveis de quatro humores (bile negra,
bile amarela, fleuma e sangue). O desequilíbrio de

Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215

 Associações entre suporte familiar e saúde mental
tais substâncias resultava em depressão, ansiedade
e alterações bruscas de humor (Holmes, 1997).
Na Idade Média, e mais adiante no
Renascimento, os doentes mentais não eram
considerados apenas como possuídos pelo demônio,
mas também como ameaça para a sociedade,
devendo ser perseguidos e mortos. Essa concepção
deve-se à prevalência da religião cristã, que lançava
mão da ideia de luta constante entre as forças do
bem contra as forças do mal (Bastos, 1997).
As doenças mentais tornaram-se objeto de
uma ciência que acabara de surgir, a psiquiatria. As
explicações para as desordens de comportamento,
afetividade e pensamento, mais uma vez pautavam-
se numa abordagem orgânica, estudada a partir de
descobertas da neurofisiologia e da neuropsiquiatria.
Mais tarde, as explicações para o comportamento
anormal, concentraram-se em causas psicológicas e
as várias abordagens da psicologia explicavam essa
relação a sua maneira (Holmes, 1997, Ribeiro, 1996).
A saúde mental, para a Organização
Mundial de Saúde (2000) é o estado que permite ao
indivíduo o aproveitamento total de suas capacidades
cognitivas, afetivas e relacionais, o enfrentamento
de dificuldades na vida, a contribuição para ações em
sociedade e a produção no trabalho. A partir desse
conceito fica explícito o caráter transdisciplinar da
saúde mental, uma vez que esta é influenciada por
várias dimensões, inclusive a dimensão social. Sendo
assim, os critérios para a saúde e doença mental não
podem ser considerados independentemente, restritos
ao indivíduo, uma vez que sua identidade, a todo
momento, reflete uma experiência grupal. A saúde
mental resulta do bom funcionamento psíquico
interno do indivíduo, bem como sua capacidade de
estabelecer relações adequadas com pessoas,
sociedade e família. (Ackerman,1986; Ramos, 2002).
Família e suporte familiar
A família é entendida como rede primária
de interação social e provedora de apoio indispensável
à manutenção da integridade física e psicológica do
indivíduo. Assim, a família torna-se referência nas
crenças, valores e comportamentos do indivíduo, à
medida que pune ou premia suas atitudes, orientando-
o quanto à forma de agir (Campos, 2004).
De acordo com Cobb (1976), o suporte tem
início desde o início do ciclo vital, é melhor
manifestado nas primeiras relações estabelecidas
Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215
209
com a mãe e é demonstrado de várias maneiras,
porém, especialmente da maneira que o bebê é
apoiado. Com o passar do tempo, o suporte se
expande, se originando cada vez de outros membros
da família, daí então dos colegas de trabalho e da
comunidade, e talvez, em caso de necessidade
especial, de um membro cuja profissão é de ajuda
humana. À medida que o fim da vida se aproxima, o
apoio social, em determinadas culturas, outra vez se
origina, principalmente de membros da família.
A primeira e essencial função psíquica da
família é dispensar afeto, fundamental à
sobrevivência emocional dos recém-nascidos.
Transmitir as experiências individuais e grupais
acumuladas é uma tarefa psicológica e social, na
medida em que os pais colaboram com a formação
da identidade pessoal de seus filhos. Cabe ainda à
família o fornecimento de um ambiente adequado
para a aprendizagem empírica, assim como a
mediação de informações com o universo
circunjacente (Osório, 1996). É fundamental na
dinâmica familiar a comunicação congruente,
direcional, funcional e com carga emocional; regras
coerentes e flexíveis; liderança compartilhada com
filhos de forma democrática; autoestima; relação
conjugal integrada, porém de forma que possibilite
à família atuar como um todo, preservando a
individualidade de cada um (Féres-Carneiro, 1992).
Ao cumprir essas funções e sendo
percebida como afetuosa, coesa, com boa
comunicação, com regras flexíveis, mas com limites
e fronteiras claras, a família consegue fornecer a
seus membros, instrumentos fundamentais ao
crescimento individual e pode ser entendida como
um sistema de suporte (Lidchi & Eisenstein, 2004).
O suporte familiar é traduzido como o
cumprimento de determinadas funções da família,
tais como: coletar e disseminar informações sobre
o mundo, transmitir ideologias, ajudar na formação
de identidades, oferecer serviços práticos de ajuda
concreta, apoio emocional, orientação e feedback e
ainda guiar e mediar na solução de problemas,
servindo de refúgio para repouso e recuperação de
seus membros (Caplan, 1976 apud Campos, 2004).
Para Parker, Tupling e Brown (1979) o
suporte familiar se traduz na quantidade de cuidados
e proteção que os pais delegam a seus filhos, incluindo
comportamentos de afeto, cooperação, sensibilidade,
aceitação, indiferença, rigor, rejeição, punição,
controle, superproteção, estímulo à autonomia e à
independência. Procidano e Heller (1983) apontam
210 Mayra Silva de Souza; Makilim Nunes Baptista
uma compreensão na qual o suporte é entendido
como grau de satisfação pela família diante das
necessidades de informação, apoio e feedback. Para
Moos (1990), suporte familiar inclui grau de confiança,
afeto, apoio e ajuda entre os membros da família.
Suporte familiar pode ser entendido como
a capacidade da família em oferecer a seus membros:
constância, cuidado, carinho, atenção, diálogo,
informação, autonomia, empatia, afetividade,
aceitação e liberdade (Baptista & Oliveira, 2004).
Sendo assim, esse conceito refere-se às
características psicológicas que a família oferece a
seu membro, o que se diferencia do conceito de
estrutura familiar, que se refere às características
físicas tais como o número de pessoas pertencentes
a uma família, sua disposição e composição. De
acordo com os estudos de McFarlene, Bellissimo e
Norman (1995), não há relação direta entre estrutura
familiar e suporte familiar, uma vez que as diferentes
estruturas familiares têm capacidade de oferecer
suporte familiar adequado.
De acordo com Campos (2004), o efeito
principal do suporte fundamenta-se à medida que é
percebido pelo receptor como satisfatório, de maneira
que esse receptor sinta-se valorizado, amado,
reconhecido, compreendido, cuidado e protegido e,
ainda, fazendo parte de uma rede de informações e
recursos que com ele são partilhados. É essa
percepção que vai permitir ao indivíduo enfrentar o
ambiente, de forma a lhe trazer resultados positivos
que contribuam para o seu bem-estar psicológico,
aumento da autoestima e redução do estresse.
Suporte familiar e saúde mental
As relações estabelecidas na família
parecem constituir uma fonte de relações que
contribui nos processos de saúde ou doença. No
agrupamento familiar é possível que haja uma
predisposição à enfermidade, ocasionando
desintegração, regressão e ruptura na comunicação,
porém, quando as funções primordiais da família
são desempenhadas, tais como afeição, proteção,
formação social, autonomia, etc., a possibilidade
existente é a de um potencial de promoção à saúde
(Féres-Carneiro, 1996). Segundo Osório (1996), o
oferecimento de um adequado suporte pelo grupo
familiar favorece a superação das crises vitais, ou
melhor, da desestruturação causada por essas crises.
Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215
A família, ao mesmo tempo em que é vista
como a mais importante fonte de suporte, é também
concebida como fonte mais importante de estresse
para seus membros, afetando de maneira poderosa
nos processos de saúde e doença. Na família, o
suporte se estrutura de forma mais consistente, pois
é nela que os vínculos tornam-se estáveis e duradouros
e, talvez por isso, as crises que afetam o
funcionamento familiar são estressantes. O estresse
vivenciado na família está ligado ao comportamento,
à necessidade e à personalidade de cada membro da
família, o que gera impacto na interação com os
outros membros do sistema familiar, algumas vezes
produzindo estresse. Os conflitos entre os membros
da família podem vir de comportamentos
imprudentes, problemas financeiros e de objetivos
contrários (Campos, 2004).
Segundo Féres-Carneiro (1992), a
configuração da dinâmica familiar, cujo
funcionamento pode ser facilitador ou dificultador,
traduz a formação da saúde mental dos membros de
uma família. Para Zamberlan e Biasoli-Alves (1996),
a promoção de um saudável e adequado
desenvolvimento da criança está intimamente
relacionada com a qualidade das relações e
interações constituídas entre os membros da família.
De acordo com Steinhausen (1985), mudanças no
funcionamento da família, no que tange às práticas
inadequadas de atenção às crianças, estão
relacionadas com a gravidade dos distúrbios infantis.
O provimento e o recebimento do suporte
familiar influi diretamente no bem-estar físico,
psíquico e social do indivíduo, sendo que a falta
desse suporte é um dos fatores que traduz
predisposições à doença mental. A percepção e o
recebimento de suporte pelos membros da família,
constituem fontes fundamentais para a manutenção
da saúde mental, no que tange à promoção de
benefícios nos processos fisiológicos (sistema
endócrino, cardiovascular e imunológico), ao
enfrentamento de situações estressantes, e no alívio
dos estresses físico e mental. (Basic Behavioral
Science Task Force of the National Advisory Mental
Health Council, 1996; Uchino, Cacioppo e Kiecolt-
Glaser, 1996).
O relacionamento que os pais ou
cuidadores estabelecem com a criança durante a
infância é de suma importância. O afeto, a atenção
e o cuidado constante dispensado permite que a
criança se desenvolva normalmente. Já a não-
 Associações entre suporte familiar e saúde mental
transmissão desses cuidados pode aumentar a
probabilidade dessa criança manifestar distúrbios
mentais e comportamentais, tanto durante a infância
quanto em fases posteriores da vida (Organização
Mundial da Saúde, 2001).
Evidências científicas indicam que altos
níveis de controle, especialmente a afirmação do
poder (demandas acompanhadas por frequente
punição física), podem ter consequências
prejudiciais para a criança. Assim, a concepção de
controle tem sido distinguida de duas formas: a
primeira forma de controle proporciona estrutura
ao indivíduo, baseia-se em padrões racionais para o
comportamento infantil, envolvendo comunicação
e encorajando a criança a se desenvolver, ser
independente, cooperar e conviver em sociedade; a
segunda forma combina rigidez com cumprimento
de regras fixas com pobre fundamento,
desencorajando o desenvolvimento de atributos
positivos na criança (Basic Behavioral Science Task
Force of the National Advisory Mental Health
Council, 1996).
Parker, Tupling e Brown (1979) postularam
que os pais que dispensam afeto e são empáticos
permitem que o filho tenha uma maior autoestima e
isso proporciona proteção contra a depressão na fase
adulta. Os autores explicaram que a superproteção
está relacionada à depressão através da inibição da
autonomia e da competência social. Ao desencorajar
a independência e nutrir uma expectativa de que as
consequências não dependem de respostas, o
abandono e a depressão são providos quando são
enfrentados os fatores de estresse.
Kashani, Canfield, Borduin, Soltys e Reid
(1994) investigaram a relação da percepção familiar
em crianças e o suporte social para o comportamento
de desesperança destas. Participaram dessa pesquisa
100 crianças pacientes psiquiátricas que
responderam uma série de medidas de autorelato,
incluindo o Social Support Questionnaire-Self Report, a
Scale of Independent Behavior, e a Hopelessness Scale for
Children. Crianças com baixo nível de suporte familiar
e social mostraram-se mais desatentas, ofensivas e
não-cooperativas. Em adição, crianças que
relataram menos pessoas suportivas em suas vidas
apresentaram alto nível de desesperança. Esses
dados enfatizam a conexão entre sistemas de suporte
social, psicopatologia e desesperança. Esses
relacionamentos poderiam indicar que crianças
necessitam sentir que estão sendo cuidadas e
Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215
211
acolhidas por algum tipo de suporte, e que isso
serviria então para diminuir as probabilidades destas
desenvolverem sérios problemas psicopatológicos
e sentimentos de desesperança.
Em um estudo de revisão, Baptista,
Baptista e Dias (2001), estudaram a estrutura e o
suporte familiar como fatores de risco para a
depressão em adolescentes. Os autores ressaltam
que não se pode pensar em uma causa específica
para o desenvolvimento da depressão, que é
multifacetária, sendo influenciada por fatores
biológicos/genéticos, psicológicos e sociais.
Porém, as rápidas mudanças sociais familiares, no
que tange às mudanças na composição, estrutura
física e, consequentemente, nas regras e papéis da
família, acabam por colaborar com a prevalência
de depressão na população adolescente. A família
ainda deve ser considerada como amortecedora
frente aos eventos estressantes, enfrentados no
cotidiano de adolescentes.
O estudo de McFarlene, Bellissimo e Norman
(1995) avaliou a associação entre a estrutura familiar,
a integração familiar e o bem-estar dos filhos na
adolescência, estabelecendo o contraste de famílias
intactas com aquelas que foram afetadas por alguma
mudança. Foi feita uma pesquisa com 810 estudantes
de 11 escolas de um único sistema educacional. Os
resultados indicaram que a configuração familiar não
foi o principal fator determinante na eficiência da parte
funcional da família. Em vez disso, a maneira como os
pais tratam os filhos foi considerado o fator
determinante para a integração familiar e o bem-estar
dos adolescentes. Os cuidados da mãe e do pai foram
associados à integração familiar saudável ao passo que
a superproteção foi negativamente associada a este
resultado. As famílias nas quais houve morte de um
dos pais pareceram funcionar (integrar-se) tão bem
como as famílias cujos pais estavam sempre presentes,
mais uma vez ressaltando a ideia que a função familiar
não é determinada pela estrutura. No entanto, não está
bem estabelecida ainda a inexistência da associação
entre saúde mental e estrutura familiar.
Bassuk, Mickelson, Bissel e Perloff (2002)
investigaram o papel de vários membros da família,
diferenciando os pais e os filhos, e descobriram que
a relação com os irmãos proporcionou resultados
positivos para a saúde mental (frequentemente
mais forte que a relação com os pais). Em algumas
famílias pobres que compuseram a amostra, as
relações entre irmãos podem ter assumido um nível
212 Mayra Silva de Souza; Makilim Nunes Baptista
maior de importância por causa de rupturas na
família de origem e a falta compreensível de uma
criação consistente por parte dos pais, resultando
no estresse inevitável associado à pobreza. Quando
os adultos são incapazes de fornecer proteção,
segurança, e alimentação, os irmãos podem recorrer
uns aos outros.
Determinadas experiências infantis, como
maus tratos emocionais por parte dos pais ou
cuidadores, perda dos pais, seja por separação
(divórcio) ou por morte de algum deles, podem
resultar em prejuízos duradouros no desen-
volvimento das crianças e adolescentes, compro-
metendo a vida adulta (Heim & Nemeroff, 2001).
Bemporad e Romano (1993), em uma revisão acerca
das experiências infantis e depressão na vida adulta,
encontraram um alto grau de disfunções nas histórias
infantis de pacientes deprimidos, quando
comparados aos controles. Nesse estudo, a
depressão adulta relacionou-se com mau tratamento
na infância, como rejeição e falta de afeto.
Em uma meta-análise, que reuniu dados
de 2432 sujeitos, foi encontrada uma associação
significativamente alta entre a perda de um dos pais
com indivíduos que sofriam de depressão, quando
comparados aos que não sofriam de depressão. A
perda de um dos pais antes dos 11 anos relacionou-
se com mulheres deprimidas; e o fato de ter perdido
a mãe mais cedo ainda poderia representar um risco
aumentado para a depressão. (Patten, 1991).
Bron, Strack e Rudolph (1991) estudaram
328 pacientes com depressão, desordem distímica
ou desordem de ajuste com humor deprimido. Eles
foram questionados sobre perdas sofridas na infância
por morte de um ou ambos os pai e também por
divórcio dos pais com pelo menos um ano de
separação. Não houve estatísticas significativas
entre experiências de perda na infância e tipo de
depressão, sexo e idade. Contudo, foi encontrado
um aumento na incidência de tentativas de suicídio
naqueles pacientes com experiências de perdas na
infância, por separação dos pais e por morte de um
deles, sendo o aumento da tendência suicida
atribuído principalmente à perda do pai.
Landerman, George e Blazer (1991)
investigaram a vulnerabilidade de adultos para
desordens psiquiátricas diante da separação dos
pais antes dos 10 anos de vida, devido a divórcio ou
morte e diante da presença de doença mental nos
pais durante os primeiros anos da infância. Os
dados obtidos foram de uma amostra estratificada
Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215
composta por 3801 adultos. Os resultados sugerem
que ter um dos pais com doença mental aumenta a
probabilidade dos eventos de vida estressantes
resultarem em depressão, porém, ainda não se sabe
a que se deve esse aumento (fatores genéticos ou
ambientais) . A separação por divórcio dos pais,
associada com eventos de vida estressantes, apontam
para o aumento da vulnerabilidade para problemas
psiquiátricos e alcoolismo. E a separação por morte
de um dos pais não interage com eventos de vida
estressantes no sentido de afetar a probabilidade de
problemas psiquiátricos, ao menos nesse estudo.
McLeod (1991) concluiu que o evento da
perda de um dos pais por divórcio estava mais
fortemente relacionado com consequências negativas
na vida adulta do que a perda por morte. E as
correlações dos eventos de perda e das consequências
negativas eram mais fortes nas mulheres do que nos
homens. A morte de um cônjuge pode aumentar a
probabilidade do outro ficar doente ou morrer, ao
menos durante dois anos. E os viúvos que não se
casam novamente têm maiores taxas de mortalidade
do que os que casam (Ramos, 2002).
Kendler, Neale, Keesler, Health e Eaves
(1992), examinaram a relação entre perda dos pais
antes dos 17 anos e psicopatologia na idade adulta.
Essa relação variou de acordo com o tipo de perda
(por separação conjugal ou morte dos pais) e de
acordo com a forma de psicopatologia. A perda dos
pais por separação conjugal associou-se
principalmente com maior risco para depressão e
ansiedade generalizada. Já a perda por morte da mãe
especificadamente relacionou-se ao maior risco para
transtorno do pânico e perda por morte dos pais,
tanto morte materna como morte paterna, associou-
se a risco maior para fobias.
Em uma amostra japonesa composta por
122 pacientes internados com quadro de depressão
unipolar e 94 que nunca estiveram deprimidos foi
comparada a ocorrência de perda dos pais por morte
e por separação conjugal antes dos 17 anos de
idade. A perda por morte materna foi
significativamente mais comum em depressivos
que no grupo controle. E a perda por separação dos
pais teve tendência aumentada no grupo deprimido
(Knugi, Sugawara, Aoki, Nanko, Hirose &
Kazamatsuri, 1995).
Luecken (2000) estudou a associação
entre perda por morte de um dos pais, sentimentos
de hostilidade, depressão, suporte social e
qualidade das relações familiares em adolescentes.
 Associações entre suporte familiar e saúde mental
Participaram dessa pesquisa 30 estudantes
universitários que experimentaram a morte de um
dos pais antes dos 16 anos, e 31 estudantes em
condição controle. Foram utilizados questionários
para medir o suporte social (The Interpersonal Support
Evaluation), a hostilidade (Cook Medley Hostility
Scale), a depressão (Beck Depression Inventory) e a
qualidade das relações familiares (Moos Family
Environment Scale). Aqueles com perda de um dos
pais apresentaram altos escores de hostilidade,
maior intensidade de sintomas depressivos e menor
suporte social apenas quando apresentavam pobres
relações familiares atuais.
Souza (2007) estudou a relação entre o
suporte familiar e a saúde mental em 520 universitários,
utilizando o Inventário de Percepção de Suporte
Familiar (IPSF) e o Questionário de Saúde Geral de
Goldberg (QSG). Foram encontradas correlações
significativas entre os instrumentos, o que demonstra
que a percepção de demonstrações de afeto, carinho,
expressões verbais e não-verbais, habilidade na
resolução de situações-problema, sentimentos
positivos, tais como inclusão e compreensão, além do
estabelecimento de relações de confiança, liberdade
e privacidade entre os membros da família, colaboram
para menor sintomatologia de estresse psíquico, desejo
de morte, desconfiança do próprio desempenho,
distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e
severidade de doença mental.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da literatura pesquisada nessa
revisão, é possível destacar características
importantes na associação entre o suporte familiar
e a saúde mental, como a investigação da estrutura
familiar, sexo, raça, curso, nível econômico. Outras
variáveis ainda se mostram relacionadas, a saber:
eventos de vida estressantes, estratégias de
enfrentamento (coping), personalidade, resiliência,
lócus de controle, autoeficácia, dentre outras. Todas
essas variáveis podem diferenciar os sujeitos quanto
à percepção do suporte familiar e quanto ao estado
de saúde mental destes, e por isso mostram-se
relevantes no estudo com os construtos envolvidos.
O estudo da associação entre suporte
familiar e saúde mental fundamenta-se na crescente
importância que vários autores têm dado ao fato
de que as relações sociais podem ter um papel
essencial para manter ou mesmo promover a saúde
Psicol. Argum. 2008 jul./set., 26(54), 207-215
213
mental (Ackerman, 1986; Baptista, 2004; Basic
Behavioral Science Task Force of the National
Advisory Mental Health Council, 1996; Bassuk,
Mickelson, Bissel, & Perloff, 2002; Campos, 2004;
Féres-Carneiro, 1992; Kashani, Canfield, Borduin,
Soltys, & Reid, 1994; OMS, 2001; Ramos, 2002;
Souza, 2007). Pensando numa forma de
intervenção para a saúde mental, programas que
enfatizem o suporte da família podem atuar como
agente preventivo e protetivo frente aos riscos
para doenças mentais, o que sustenta a criação de
programas de prevenção e tratamento, visando o
restabelecimento da saúde.
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Recebido: 11/08/2007
Received: 08/11/2007
Aprovado: 21/03/2008
Approved: 03/21/2008
Estratégia da Atenção Psicossocial e 1209

participação da família no cuidado em

saúde mental
| 1 Magda Dimenstein, 2
André Luis Sales, 3 Ellen Galvão,
4
Ana Kalliny Severo |

Resumo: Este trabalho tem como objetivo discutir Psicóloga, Doutora em Saúde
1

Mental pelo Instituto de

Psiquiatria da UFRJ, professora
como familiares de portadores de transtornos mentais da UFRN. Pesquisadora do
CNPq. Endereço eletrônico:
têm experienciado as mudanças nas políticas da área, o magda@ufrnet.br
que pensam sobre as novas demandas de participação e 2
Psicólogo pela UFRN.
como as mesmas têm impactado na sua relação cotidiana Bolsista de Apoio Técnico pelo
CNPq. Endereço eletrônico:
com os serviços de saúde mental e nas práticas de cuidado andreluislfs@gmail.com

junto a seus familiares. A pesquisa foi realizada no 3

Graduanda em Psicologia na
UFRN. Bolsista de IC/CNPq.
ambulatório de saúde mental de Natal entre novembro Endereço eletrônico: ellen_
ufrn_galvao@yahoo.com.br
de 2008 e fevereiro de 2009, como parte de um trabalho
4
Psicóloga, Mestre em
de mestrado que objetivava analisar processos de Psicologia pela UFRN e
Professora do Curso de
cronificação em curso nesse serviço. Foram realizadas Psicologia da Universidade
12 entrevistas, sendo sete com familiares e cinco Potiguar. Endereço eletrônico:
akssevero@gmail.com
com usuários. Os resultados evidenciam as inúmeras
dificuldades dos familiares junto às novas propostas de
cuidados em saúde mental, que interferem diretamente na
perspectiva de corresponsabilização posta pela Estratégia
da Atenção Psicossocial. Acreditamos que tal construção
entre técnicos e familiares deve vir acompanhada de
ações de suporte às famílias, de mudanças nos modos
de trabalho e gestão, bem como de avanços em relação
às políticas de inclusão social e reabilitação psicossocial,
de fortalecimento de mecanismos de controle social,
de estímulo ao empoderamento dos usuários e
familiares no sentido de fazer avançar o processo de
desinstitucionalização em saúde mental.
 Palavras-chave: reforma psiquiátrica; saúde mental; Recebido em: 27/10/2009.
reabilitação psicossocial, co-responsabilidade, família. Aprovado em: 30/04/2010.
 1210 Introdução
A Reforma Psiquiátrica em curso no país, com o envolvimento de diversos atores
| Magda Dimenstein et al. |

sociais, tem por objetivo substituir o modelo hospitalar, segregador, excludente

e tutelar que por muito tempo teve, e ainda tem, a primazia nos cuidados no
campo dos transtornos mentais (AMARANTE, 1995). Os avanços dessas
discussões culminaram na criação de uma série de políticas públicas que têm
como objetivo a redução progressiva dos leitos em hospitais psiquiátricos, pari
passu a construção de uma rede de serviços substitutivos capazes de prestar
assistência mais qualificada à população que outrora dependia exclusivamente do
hospital. Os principais recursos que hoje estão implementados como alternativas
terapêuticas aos manicômios são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
Serviços de Residência Terapêutica (SRTs), os leitos psiquiátricos em hospitais
gerais, o Programa de Volta para Casa e os atendimentos prestados pelas equipes
de saúde da Atenção Básica (BRASIL, 2004).
Esses dispositivos visam a estabelecer cuidados em saúde mental dentro de um
modelo de atendimento integral que preza a permanência dos indivíduos na sua
comunidade, favorecendo a formação de vínculos estáveis e garantindo seus direitos
de cidadãos. O intuito deste movimento é mudar o paradigma manicomial de
atenção ainda vigente no país e, em seu lugar, consolidar o paradigma psicossocial.
Isto implica mudanças de diversas ordens, desde realocar as verbas do setor – que
se concentravam historicamente nos dispositivos hospitalares – para os serviços
substitutivos, até os modos de trabalho desenvolvidos pelas equipes dentro do
cotidiano dos serviços (Consoli; Hirdes; Costa, 2009; Hirdes, 2009).
Um dos pontos críticos das transformações em curso diz respeito à participação dos
familiares no cuidado e reabilitação do portador de transtorno mental (WAIDMAN;
ELSENS, 2005). A proposta deste trabalho é pensar as implicações da adoção do
paradigma psicossocial (COSTA-ROSA, 2003), enquanto política que direciona as
ações em saúde mental, em relação ao lugar da família nesse processo.
Tomaremos o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquiátrico
Hospitalocêntrico Medicalizador como modelos de referência no campo da
saúde mental. Paradigma é entendido aqui como uma “agregação dos diferentes
vetores das pulsações tanto em termos de ação instituinte quanto de resistências
do instituído no campo da Saúde Mental” (COSTA-ROSA, 2006, apud YASUI;
COSTA-ROSA, 2008, p. 28).

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 O Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador fundamenta- 1211
se no princípio doença-cura, em uma organização de serviços estratificada

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

e hierarquizada, com a busca de remissão de sintomas. Já o Paradigma
Psicossocial compreende o processo de saúde-doença como “processos sociais
complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar” (Yasui;
Costa-Rosa, 2008, p. 29). Está inspirado nos movimentos reformistas que
visam a colocar a existência de sofrimento e as condições materiais de produção
deste como foco do tratamento. Preza práticas sociais que possibilitem a
inclusão de indivíduos que historicamente são alvo de forte exclusão social,
estigma e preconceito. Em outras palavras, o paradigma psicossocial preconiza
um trabalho na perspectiva da desinstitucionalização, não focada na cura da
doença, na readaptação dos indivíduos, na normalização dos sujeitos, mas
na existência de sofrimento humano como objeto real de uma intervenção
(Rotelli; Leonardis; Mauri, 2001).
Na perspectiva acima, a família representa um problema. O paciente deve ser
isolado na medida em que esta é tomada como fator determinante no processo
de enlouquecimento e adoecimento (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI,
2008; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). A experiência da loucura é tomada
como doença mental justificando e fundamentando tratamentos que têm
por base a medicação, o isolamento, a exclusão e adoção de uma perspectiva
moralizante. O foco do tratamento é a doença em si, tomada como decorrente
de uma patologia orgânica. Portanto, a família é mais um elemento patógeno
que precisa ser eliminado. As mudanças que vêm se processando no campo
da saúde mental indicam uma perspectiva diferente em relação ao lugar da
família, que vem sendo chamada a atuar como corresponsável pelo cuidado e
reinserção social de seus membros (BIELEMANN et al., 2009; CAMATTA;
SCHNEIDER, 2009; BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008;
COLVERO; IDE; ROLIM, 2004).
Sendo assim, nosso intuito é discutir como familiares de portadores de
transtornos mentais têm experienciado essas mudanças nas políticas da área, o
que pensam sobre as novas demandas de participação e como as mesmas têm
impactado sua relação cotidiana com os serviços de saúde mental e nas práticas
de cuidado junto a seus familiares, de modo a contribuir para uma melhor
compreensão do lugar desses familiares dentro desses arranjos de cuidado.

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 1212 O Paradigma Psicossocial e as
demandas para família e/ou cuidadores
| Magda Dimenstein et al. |

O uso que fazemos aqui do termo “paradigma” diz respeito também a uma
aproximação da forma como ele é usado por Kunh (2006). Trata-se de um
conjunto de conceitos e arranjos que são tomados como válidos para que seja
possível, a partir dele, construir conhecimento. Um paradigma forneceria os
fundamentos sobre os quais uma dada comunidade científica desenvolve suas
atividades. Ele seria algo parecido com um “mapa” a ser usado pelos cientistas
na exploração da natureza. Este guia de observação, este referencial sobre o qual
as práticas se erigem é algo que modela a produção do conhecimento. É esta
aproximação que nos interessa, na medida em que estão em voga hoje diversos
princípios orientadores para o trabalho em saúde mental, que estão exercendo
uma função paradigmática. Tais princípios são diferentes dos outrora vigentes
e, sendo assim, seus efeitos se materializam de outros modos no cotidiano dos
indivíduos que são alvo desse cuidado (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009;
SILVA; SADIGURSKY, 2008; CAMPOS; SOARES, 2005).
Como dito anteriormente, a principal característica do modelo tradicional
hospitalocêntrico e manicomial é estar ancorado no princípio da doença-cura,
atendo-se, preferencialmente, ao aspecto orgânico do sofrimento – fator do qual
decorre a ênfase em terapêuticas medicamentosas. Sua base tende a ser atualizada
cotidianamente pela via de atendimentos centrados em sintomatologias,
classificações nosológicas e pela prática da reclusão – fruto da aliança histórica
entre loucura, pobreza e exclusão (FOUCAULT, 2004). Há no horizonte uma
perspectiva de cura e de normatização/normalização das condutas (COSTA-
ROSA, 2003). O atendimento ao paciente se dá de forma segmentarizada, dentro
de uma perspectiva de especialidades múltiplas, mas atuando em separado. Não
estão previstos atendimentos conjuntos, nem muito menos trocas de informações
e planejamento das ações dos diferentes profissionais. O instrumento a partir
do qual eles se comunicam é o prontuário – muitas vezes preenchido de modo
burocrático e com poucas informações sobre a vida do paciente.
No que diz respeito ao Paradigma de Atenção Psicossocial, situado na
interface entre Saúde Mental e Saúde Coletiva, parte-se do entendimento de
que saúde-doença é resultante de processos sociais complexos, demanda uma
abordagem interdisciplinar e intersetorial e a construção de uma diversidade

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

de dispositivos territorializados de atenção e de cuidado. Nele, o sujeito em 1213
sofrimento é o alvo da intervenção. Seu entorno social, seu contexto de vida,

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

trabalho e relações sociais são tomados como fatores importantes no processo de
atenção. A medicação passa a ser encarada como mais um recurso – e não como
o único e principal artefato ao redor dos qual todos os demais orbitam. Para
além do tratamento medicamentoso, são investidas novas formas de atenção e
cuidado que prezam pela interdisciplinaridade, pelo intercâmbio, pela mistura,
pela mixagem de diferentes saberes, de modo a produzir uma intervenção que
considere a complexidade dos problemas relacionados à saúde mental, visando,
especialmente, à construção de redes sociais de suporte nas quais o indivíduo
possa se inserir (YASUI; COSTA-ROSA, 2008).
A aposta é no aumento do poder de contratualidade, de modo que os
portadores de transtornos mentais possam construir laços, participar da vida
cotidiana, circular nos mais diversos espaços sociais. A perspectiva de reclusão
presente no paradigma manicomial é abolida na medida em que a vida cotidiana
e os laços sociais são valorizados e retomados, caracterizando a Estratégia da
Atenção Psicossocial como eminentemente territorial. Como foi dito acima, o
foco da atenção e do cuidado não é a doença, nem muito menos seus sintomas
na perspectiva biológica e normalizante, mas a existência de sofrimento e as
condições materiais de produção de vida e, consequentemente, de produção de
saúde e adoecimento. De acordo com a perspectiva de reabilitação psicossocial
proposta por Saraceno (1996), um foco importante a ser trabalhado é a questão
do poder de contratualidade. Este seria a capacidade do indivíduo de realizar
suas trocas afetivas e materiais dentro do meio social. Os manicômios são espaços
onde o nível das trocas é eminentemente baixo, devido, dentre outros fatores, ao
caráter assimétrico das relações que lá se estabelecem. Na perspectiva desse autor,
aumentar o poder de troca e a circulação dos indivíduos dentro dos espaços da
cidade onde estas trocas acontecem deve ser uma das preocupações centrais dos
movimentos reformadores.
Franco Basaglia, psiquiatra reformista italiano que influenciou fortemente o
processo de reforma desencadeado no Brasil, já defendia em 1960 o fortalecimento
dos vínculos existentes entre familiares e profissionais que atuam nos serviços.
Entendia que essa articulação é a base de uma perspectiva de corresponsabilização
do cuidado – vista como fundamental na proposta terapêutica defendida

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1214 atualmente pelos reformadores no país. Basaglia também apontava como
fundamental a transformação dos modos de relação com os indivíduos
| Magda Dimenstein et al. |

portadores de sofrimento mental. Nesse ponto, defendia o reordenamento das

posições, papéis e mesmo das motivações que se presentificam no ato de cuidar.
Segundo ele, as ações de cunho mais terapêutico são aquelas que combatem a
infantilização do doente, sua manutenção na condição de inválido, de incapaz, e
que favorecem uma vida menos tutelada (BASAGLIA, 1991).
Muitos são os desafios nesse processo de transformação dos modos tradicionais
de cuidado em saúde mental, passando pela formação dos profissionais, até os
interesses políticos e econômicos da indústria farmacêutica, que vê na mudança
de modelo uma potencial perda de mercado (YASUI; COSTA-ROSA, 2008).
Entretanto, um dos pontos mais desafiantes na atualidade é a adesão da família a
esses novos princípios, pois uma implicação direta dessa mudança paradigmática
para familiares e cuidadores de portadores de transtornos mentais é a necessidade
de corresponsabilização pelo cuidado. Os vínculos com os familiares que tendiam
a ser enfraquecidos durante os longos períodos de internação (CAMATTA;
SCHNEIDER, 2009; SILVA; SADIGURSKY, 2008; CAMPOS; SOARES,
2005) passam a ser prezados, cultivados e trabalhados dentro da perspectiva de
atenção territorial (COSTA-ROSA, 2003).
Dimenstein e outros autores (2007) indicam que o investimento das políticas
públicas na família não é recente. Desde o século XIX, o Estado tem direcionado
seus esforços no sentido de ter a família como aliada e multiplicadora de seus
princípios visando à produção de um ordenamento social. No campo da saúde
pública, isso fica evidenciado especialmente em políticas sociais mais recentes, como
o SUS, PACS, Sistema Único de Assistência Social (SUAS) etc. No entanto, essas
alianças sempre estiveram pautadas em perspectivas etnocêntricas e normativas
acerca dos modelos familiares, do seu funcionamento, da sua dinâmica social e
psicológica, bem como dos modos como cuidam uns dos outros. Seus saberes e
práticas foram desconsiderados, tornando-os meros consumidores de prescrições
calcadas no modelo biomédico e coadjuvantes dos mais diversos especialistas.
Melman (2001) analisa que, historicamente, o aprisionamento do louco
em hospitais psiquiátricos foi justificado por teorias médicas que afirmavam
a necessidade do seu isolamento da família, ora explicando que a família
precisava ser protegida da loucura, prevenindo-a das influências negativas

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

como indisciplina e desordem moral, ora porque a família foi tomada como 1215
propiciadora de doença mental. A família era encarada como um fator adoecedor

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

do qual o indivíduo adoecido deveria se proteger e se afastar para que a cura fosse
alcançada. Além disso, a exclusão familiar do tratamento devia-se ao fato de ser
vergonhoso socialmente ter um membro em sofrimento mental dentro de casa.
Essas concepções ainda circulam e estão presentes em nosso imaginário cultural,
tornando ainda mais problemática a adesão dos familiares ao tratamento.
Contudo, as relações entre a família e o portador de transtorno mental foram se
modificando a partir das produções científicas e culturais em torno da loucura.
A antipsiquiatria e as propostas reformistas da Psiquiatria Democrática Italiana,
a partir das décadas de 1960 e 1970, detiveram atenção especial à forma como
a família vinha sendo escamoteada pela psiquiatria. Além de realizarem uma
crítica ao modo como o saber médico-psiquiátrico contribuía para a manutenção
da situação de abandono dos indivíduos dentro dos manicômios, convocaram as
famílias a se inserirem no tratamento, na medida em que passaram a questionar
a base psiquiátrica de compreensão da loucura e da própria família.
Observa-se, de um modo geral na literatura do campo, que as mudanças nas
formas de tratamento oferecidas aos pacientes portadores de transtorno mental
produzem nas famílias o sentimento de desamparo, descuido, incapacidade
de prestar um cuidado adequado e despreparo para enfrentar situações de
crise e o manejo do cotidiano. Além disso, também enfrentam dificuldades
financeiras de atender às necessidades de novos medicamentos e atividades extra-
hospitalares, bem como fragilidade emocional provocada pelo adoecimento de
um dos membros da família (Jorge et al., 2008; NAVARINI; HIRDES,
2008; borba; SCHRANK; kantorski, 2008; dimENSTEIN et al.;
2007; ROMAGNOLI, 2006; CAMPOS; SOARES, 2005). Alguns autores,
discorrendo sobre as insatisfações e dificuldades enfrentadas por esses familiares,
apontam os mesmos precisam manejar constantemente
a dificuldade para lidarem com as situações de crise vividas, com os conflitos familia-
res emergentes, com a culpa, com o pessimismo por não conseguir ver uma saída aos
problemas enfrentados, pelo isolamento social a que ficam sujeitos, pelas dificuldades
materiais da vida cotidiana, pelas complexidades do relacionamento com o doente
mental, sua expectativa frustrada de cura, bem como pelo desconhecimento da doen-
ça propriamente dita, para assinalarmos, algumas dentre tantas outras insatisfações
(Colvero; Ide; Rolim, 2004, p. 198).

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1216 Dessa forma, tais estudos indicam a necessidade de dar mais suporte às famílias
e/ou cuidadores, de modo a ampará-los nesse contexto de mudanças, seja na vida
| Magda Dimenstein et al. |

familiar, seja em termos da responsabilização, pelo cuidado e da relação com equipe

e serviços de atenção. O presente trabalho é fruto de uma pesquisa que teve como
um de seus eixos de investigação as implicações da mudança em termos de atenção
para as famílias de usuários de serviços de saúde mental. Tem ainda por objetivo
traçar alguns caminhos na perspectiva de corresponsabilização família/técnicos.

Apresentação do campo e procedimentos metodológicos

A pesquisa1 foi realizada no ambulatório de saúde mental de Natal, entre
novembro de 2008 e fevereiro de 2009, como parte de um trabalho de mestrado2
que objetivava analisar processos de cronificação em curso nesse serviço. O
Ambulatório de Saúde Mental está em funcionamento desde 2001, apenas no
período da manhã, e disponibiliza atendimento em grupo, consultas, oficinas
terapêuticas, bem como passeios, sessões de cinema e outras atividades que
trabalhem na perspectiva da reinserção social, ainda que com menor frequência.
A equipe do serviço é composta por dez técnicos, sendo três psicólogas, uma
assistente social, uma filósofa, uma arte-educadora, uma auxiliar de enfermagem
e três psiquiatras. Os procedimentos realizados foram análise dos prontuários e
livros de registros do serviço de saúde objetivando traçar um perfil da clientela,
rodas de conversa (Afonso; Abade, 2008) com os técnicos, observação do
cotidiano do serviço e entrevista semiestruturada com alguns usuários e familiares
definidos a partir desse perfil. Priorizamos os usuários que já pudessem estar de
alta do serviço e os familiares correspondentes.
A partir das informações levantadas junto aos registros do serviço – tipo de
atendimento prestado pelo serviço ao indivíduo, tempo de inserção no serviço,
grau de instrução, contexto familiar onde está inserido, renda mensal e distrito
sanitário onde reside –, realizamos quatro rodas de conversa com parte da equipe
técnica do serviço (com exceção dos psiquiatras), abordando principalmente
o tema da cronificação dos usuários dentro dos serviços substitutivos. Este
tema disparou outras questões, como a falta de assistência da rede básica em
saúde mental, as atividades realizadas no serviço, a demanda atendida, a falta
de articulação do serviço com a comunidade, a participação das famílias dos
usuários no tratamento e o tema da alta do serviço.

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 Nessas rodas de conversas junto à equipe, selecionamos dez usuários que 1217
já poderiam estar de alta para integrar a segunda parte da pesquisa. A partir

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

dessa escolha, contatamos os usuários e fizemos uma visita domiciliar com a
finalidade de entrevistar os cuidadores. A entrevista foi guiada por um roteiro
semiestruturado que abordava os seguintes aspectos: necessidades de cuidado do
usuário; dificuldades encontradas pelos familiares para atendê-las; participação
do ambulatório na oferta de cuidados; impacto da saída do usuário do serviço e
os recursos comunitários e de assistência à saúde de que os participantes dispõem.
Dos dez usuários selecionados, encontramos apenas sete com os quais se realizou
as entrevistas – os endereços dos outros três não foram localizados. Ainda que
não tivesse sido o planejado, optamos por realizar entrevistas com os usuários
que estavam presentes no momento das visitas. Ao todo foram realizadas 12
entrevistas, sendo sete com familiares e cinco com usuários. O registro das
atividades de pesquisa foi feito a partir de diários de campo e de gravação –
previamente autorizada pelos participantes – das entrevistas.

Resultados e análise
Sobre os usuários e seus familiares
Os usuários entrevistados nesta etapa específica da pesquisa fazem parte dos 214
cadastrados no ambulatório no momento em que se realizou a investigação. Apesar
da inexistência de muitas informações nos prontuários, observamos que o perfil
predominante no serviço é de usuários do sexo feminino, solteiros e natural de
Natal-RN. A faixa etária da maioria está entre 41 e 50 anos, e o grau de instrução
é bastante diversificado, sendo que o nível fundamental incompleto se destaca.
Quanto à renda, a grande maioria não possui salário ou benefícios sociais. Muitos
usuários residem com familiares e/ou cônjuge e os domicílios localizam-se
predominantemente nos distritos sanitários leste e oeste da cidade de Natal. Muitos
apresentam o diagnóstico de esquizofrenia, têm histórico de internação psiquiátrica,
são oriundos de outros serviços substitutivos como CAPS e Hospital-Dia e fazem
uso do ambulatório, especialmente em função das consultas psiquiátricas mensais.
Dos 214 usuários, 42% utilizam o serviço para consultas psiquiátricas,
participação no grupo Bom Dia – espaço de acolhimento onde os usuários conversam
sobre diferentes temas escolhidos por eles e os técnicos fornecem avisos acerca das
atividades e dinâmica do serviço e oficinas. O restante vai ao ambulatório apenas

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1218 para consultas psiquiátricas e participação no grupo. Dos sete usuários encontrados
que tinham indicação de alta pela equipe, apenas cinco concordaram em participar
| Magda Dimenstein et al. |

da pesquisa. Estavam na faixa etária de 50 a 60 anos e frequentavam o ambulatório

há mais de seis anos, indo às consultas psiquiátricas e participando de atividades
como as oficinas de arte e do grupo Bom Dia. Apenas uma mora sozinha, porém
perto da mãe, e os outros usuários residem com o que categorizamos enquanto
família mais ampla, que engloba pais, sobrinhos, cunhados, irmãos, tios(as),
vizinhos e outros. Quanto ao histórico de internação psiquiátrica desses usuários,
apenas dois usuários foram internados. Quanto à passagem por outros serviços
substitutivos, apenas um usuário já havia passado por outros serviços e os outros
não possuíam dados nos prontuários nesse sentido.
Em relação aos familiares entrevistados, seis eram mulheres e apenas um homem,
com idades variando, sobretudo, entre 30 e 50 anos. As mulheres entrevistadas
variavam bastante em seu grau de parentesco com o usuário, existindo irmã,
cunhada, duas filhas, mãe, esposa. O homem entrevistado era filho da usuária.
Pelos dados disponíveis, observamos que a maior parte dos familiares não tem
participação ativa nas atividades propostas pelo ambulatório. Eventualmente
acompanham o usuário, pelo fato de considerarem que eles têm autonomia para se
deslocarem sozinhos. Quanto à situação de moradia, o número de pessoas da família
residentes no mesmo domicílio varia, predominando cinco pessoas por casa. Essas
famílias residem no Distrito Sanitário Oeste do município de Natal, área carente da
capital que apresenta graves indicadores sociais, a saber: maior índice de mortalidade
infantil da cidade; maior índice de gravidez precoce e maior incidência de doenças
sexualmente transmissíveis e Aids. Além disso, a Zona Oeste apresenta o maior
índice de homicídios, além de um nível bastante alto de transgressões cometidas
pela população jovem. É uma área da cidade com pouca oferta de opções de lazer e
cultura, bem como de dispositivos de apoio social e comunitário.
Ressaltamos que a ausência de muitos dados no serviço acerca desses usuários
e seus familiares reflete a falta de um trabalho mais consistente pela Secretaria
Municipal de Saúde do município, de estimular e organizar o uso das ferramentas
institucionais tais como os prontuários, de maneira que sirvam, de fato, para
orientar as equipes dos diferentes serviços por onde passa esse usuário, em termos
do seu histórico de vida, incluindo questões sanitárias, familiares e sociais. Além
disso, a ausência de informações dificulta o trabalho das equipes, no sentido

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

de pensar intervenções contextualizadas de acordo com os recursos pessoais, 1219
familiares e sociais disponíveis em seu entorno.

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

A seguir, apresentaremos os resultados encontrados a partir dos eixos que
compuseram o roteiro de entrevista, a saber: necessidades de cuidado do usuário,
dificuldades encontradas pelos familiares para atendê-las, participação do
ambulatório na oferta de cuidados e os recursos comunitários e de assistência a
saúde de que os participantes dispõem e utilizam.
Sobre as dificuldades enfrentadas pelos familiares, observamos que eles
buscam estimular a autonomia dos usuários, instigando a saída de casa sem
companhia, a realização das atividades cotidianas e o controle sobre sua própria
medicação como forma de compartilhar responsabilidades. Em função disso,
declararam que os usuários não necessitavam de nenhum cuidado especial,
pois eles eram independentes para sair, resolver seus problemas, realizar
atividades de casa. Entretanto, esses mesmos familiares, quando indagados sobre
dificuldades enfrentadas para prestar o cuidado, relataram falta de tempo, falta
de conhecimento específico sobre o transtorno mental, falta de habilidade e
suporte para lidar com situação de crise e com as mudanças ocorridas na rotina
familiar mediante a situação de adoecimento. Indicaram a necessidade de, em
certos momentos, adotar uma postura de maior vigilância, queixando-se, então,
de sobrecarga física e financeira, tendo em vista que esta é apenas mais umas
das inúmeras funções que exercem em seus contextos familiares. Tais achados se
juntam a uma diversidade de estudos que apontam para este acúmulo de função
como algo que torna a questão do cuidado ao indivíduo em sofrimento mental
crônico ainda mais complexa (NavarinI; Hirdes, 2008).
A situação de não poder atender às demandas de cuidado tem gerado um
desconforto para os familiares, provocando um sentimento de culpa muito forte.
Notamos, assim, que o convite a uma maior participação familiar tem levado
essas famílias a desejarem integrar-se mais aos projetos de cuidado dos usuários.
Contudo, este imperativo de participação familiar, que implica a realização de
uma série de atividades, inclusive fora do espaço doméstico, acaba contribuindo
para a sobrecarga visivelmente sentida entre tais cuidadores, o que reforça
a necessidade de serem também acolhidos pelas políticas da área (BORBA;
SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008; JORGE et al., 2008; NAVARIN;
HIRDES, 2008; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004). E isso foi claramente

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1220 percebido na pesquisa: os familiares são convocados a participar, percebem sua
importância no processo, mas não têm disponibilidade para isso. Por outro lado,
| Magda Dimenstein et al. |

os profissionais se queixam dessa ausência e do aumento de trabalho para a equipe

que tal ausência provoca. Dessa situação derivou o reconhecimento, pela equipe,
da necessidade de oferecer algum tipo de suporte para estas famílias, de modo
que possam sustentar uma perspectiva de corresponsabilização pelo cuidado.
Contudo, na rotina no ambulatório, existem poucos espaços e momentos onde
este acolhimento e suporte ao familiar são discutidos como uma prática de
cuidados básicos a ser incorporada e ofertada.
Já nas conversas com os usuários sobre suas necessidades de cuidado, evidenciou-
se que o ambulatório de saúde mental é utilizado como um espaço de lazer,
socialização e diversão. Notamos que estes usuários não estão vinculados a outros
serviços de saúde, nem a outros espaços sociais, mantendo-se no restrito circuito
casa-serviço-casa. Isso indica que, além das demandas de acompanhamento e
seguimento psiquiátrico, que poderiam continuar a ser atendidas no ambulatório,
esses usuários necessitam circular em outras redes que possam dar suporte às suas
diversas necessidades de saúde e socialização. Em função disso, a possibilidade
de desvinculação do serviço ou de “alta” é incômoda, sendo vista como algo
extremamente negativo ou mesmo como punição por mau comportamento.
Em outras palavras, encontramos um cenário onde o ambulatório ocupa
lugar central no cotidiano dos usuários e familiares, suprindo precariamente
necessidades de assistência, de suporte social e assessoramento às famílias. O
fato de os usuários serem egressos de longos períodos de CAPS II e estarem em
condição de maior estabilidade torna o ambulatório o ponto final de ancoragem
de pessoas que poderiam seguramente estar vinculadas às equipes de saúde da
família, às unidades de atenção básica, com retaguarda dos CAPS em caso de
necessidade e/ou crise. Por outro lado, é uma segurança para as famílias que se
sentem cotidianamente desamparadas e exigidas de participar de um processo
do qual foram historicamente excluídas, conforme ressaltado anteriormente. A
convocação de que se faça presente no tratamento tem sido vista como um ato
autoritário, um exercício de poder no qual o Estado/profissionais impõe(m) uma
diretriz e as mesmas têm que cumprir de um momento para o outro.
Nas entrevistas, um familiar discutia a duração das internações e não entendia
por que agora eram tão curtas, quando outrora os pacientes passavam meses dentro

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

dos hospitais, o que dava certo alívio às famílias. Se isso não é mais possível, se a 1221
assistência extra-hospitalar e a reinserção social são as metas da reforma, as famílias

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

têm apresentado resistências para se engajar nos projetos terapêuticos. Quando a
internação era a única alternativa, o peso que representa um indivíduo acometido
por uma doença crônica era reduzido, como apontam nossos participantes
e a literatura (CAMPOS; SOARES, 2005; SILVA; SADIGURSKY, 2008;
CAMATTA; SCHNEIDER, 2009). Assim, “frente ao impacto do adoecimento,
as possibilidades de trocas afetivas que, de fato, sejam verdadeiras ficam reduzidas,
impondo aos familiares a vivência de sentimentos e emoções que são difíceis de
elaborar e entender” (Borba; Schwartz; Kantorski, 2008, p. 589).
Portanto, não tem sido um processo muito simples para estas famílias aderir às
perspectivas de tratamento preconizadas pelo paradigma psicossocial, fato este que,
somado à desassistência que ainda existe, faz com que alguns familiares resistam à
implementação das novas propostas de cuidado.
Entendemos, assim, que as dificuldades encontradas por usuários, familiares
e equipes de saúde mental são decorrentes, em parte, das mudanças em curso em
termos dos modelos assistenciais e do que isso representa em termos de organização
dos serviços, da rede de saúde, dos modos de trabalho, gestão e participação da
família no cuidado. Produzir um cuidado em saúde mental baseado no acolhimento,
no vínculo e na responsabilização requer o enfrentamento dos problemas em
relação ao modo de funcionamento dos serviços substitutivos e da rede de saúde
de uma forma geral. Sabemos que há uma articulação precária entre os CAPS e
a rede de atenção básica, bem como da necessidade de repensar sua função na
rede, rever o modelo de funcionamento ambulatorial pregnante e a formação
acadêmica dos profissionais, que é insatisfatória para o cuidado de portadores de
transtornos mentais. Além disso, as possibilidades de referenciamento são pequenas
em função da precariedade da rede de serviços substitutivos na nossa realidade e
destes com a rede SUS como um todo. Sabemos, por sua vez, que isso decorre de
um desequilíbrio entre os recursos e investimentos da área hospitalar e da atenção
básica e da falta de uma rede de atenção não hospitalar e comunitária ampla e
efetiva, fruto de um planejamento inadequado de como se tem dado a transição
entre os modelos (Desviat, 1999; Lima; Silva, 2004).
A quantidade de Centros de Atenção Psicossocial do tipo III – onde é possível
realizar internação em caso de crise – ainda é pequena, existindo hoje apenas

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1222 41 serviços em todo o território nacional, sendo que não há nenhum em Natal.
A existência de leitos psiquiátricos em hospitais gerais ainda é insignificante,
| Magda Dimenstein et al. |

existindo apenas 40 no país. Os Centros de Convivência e Cultura estão restritos a

51, indicando claramente a carência desse dispositivo importante para a circulação
dos usuários na rede social, também indisponível na nossa realidade (BRASIL,
2009a). Dificuldades como estas são usadas pelos movimentos antirreforma para
questionar a eficácia da atenção à saúde mental extra-hospitalar. A expansão dos
CAPS tipo III e a implementação de leitos em hospitais gerais são apontados
pelo Ministério da Saúde como os pontos nodais a serem trabalhados neste
momento da reforma (BRASIL, 2009b). Assim, o cenário de dificuldades dos
serviços substitutivos em atender à demanda crescente, de dar respostas à crise
e oferecer suporte às famílias, dificuldades aparentemente resolvidas no modelo
manicomial, tem produzido insegurança e descrédito junto a alguns familiares,
no que diz respeito ao movimento da reforma psiquiátrica.
Por fim, isso aponta para questões importantes em termos de organização das
práticas profissionais nos serviços substitutivos, no que diz respeito à incorporação
das famílias no processo de reinserção social de portadores de transtornos
mentais. Essas pessoas apresentam dificuldades em termos de autonomia e
integração social, que repercutem no funcionamento familiar. Mudar uma lógica
de cuidado em saúde mental que avance no sentido da não exclusão das mesmas
não se consegue sem oferecer apoio, assessoramento e capacitação às famílias para
lidar com seus membros. A primeira preocupação da equipe é que tais familiares
tenham informações claras, atualizadas e consistentes sobre os rumos da política
de saúde mental e da realidade dos serviços locais, como funcionam, quais seus
objetivos e sua equipe de cuidadores. Sem isso, ficam vulneráveis às informações
distorcidas, na maioria dos casos, veiculadas na mídia, acerca da falta de êxito das
propostas reformistas.
Em segundo lugar, é preciso ajudar as famílias em termos da estruturação da
sua vida cotidiana e convívio com seu familiar, orientá-las em termos de estratégias
práticas de manejo da enfermidade, esclarecer sobre as propostas terapêuticas,
compartilhar informações sobre diagnóstico, medicação, o que fazer em situação
de crise, dentre outros aspectos. Estimular a família acerca da participação nas
diversas redes de suporte social e comunitário que possam existir no seu entorno,
bem como em associações de familiares e usuários de saúde mental, são ações

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

importantes também. Além disso, é preciso discutir as condições em que se 1223
encontra essa família, sejam financeiras, sociais, emocionais, etc, para daí traçar

Estratégia da Atenção Psicossocial e participação da família no cuidado em saúde mental

as reais possibilidades de suporte familiar e, consequentemente, que ela possa ser
um recurso ativo no processo de cuidado e reinserção social desse usuário.
Sabemos que nem todas as famílias se engajam e se responsabilizam pelo
cuidado de seus membros, o que dificulta em muito o processo de trabalho nesse
campo, mas a maioria desses familiares está implicada e participa, apenas não se
sente preparada para cuidar, tem medo e não recebe nenhum apoio e capacitação
dos serviços. É nesse sentido que chamamos atenção para a urgência em incorporar
os familiares às propostas terapêuticas e de reabilitação de acordo com o paradigma
psicossocial, pois sem eles as possibilidades de êxito ficam reduzidas.

Considerações finais
Do complexo panorama exposto, evidencia-se que a construção da corresponsabilidade
entre técnicos e familiares, no que toca ao cuidado no campo da saúde mental,
deve vir acompanhada de ações de suporte às famílias, de mudanças nos modos de
trabalho e gestão, bem como de avanços em relação às políticas de inclusão social
e reabilitação psicossocial, de fortalecimento de mecanismos de controle social, de
estímulo ao empoderamento dos usuários e familiares, no sentido de fazer avançar
o processo de desinstitucionalização em saúde mental.

Referências
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humanos. Belo Horizonte: RECIMAM, 2008.
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Notas
1
Esta pesquisa contou com o apoio financeiro do CNPq na forma de Bolsa de Produtividade em
Pesquisa, Apoio Técnico, Mestrado e Iniciação Científica.
2
Pesquisa de Iniciação Científica vinculada ao projeto de mestrado “A cronificação nos serviços sub-
stitutivos na rede de saúde mental de Natal/RN” (SEVERO, 2009).

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 1226
Abstract
| Magda Dimenstein et al. |

The Psychosocial Care Strategy and family

participation in mental health care
This study aimed to discuss the way that families of
individuals with mental health disturbances experience
the political changes in the area, what they think about
the new participation demands and about the impact
that these demands have on their daily relations with
the mental health services, and on their family care
practices. The study was conducted from November
2008 to February 2009 in a mental health service in the
city of Natal, Brazil. It is part of a master´s dissertation
project that sought to analyze the chronic processes
in this service. The results brought into evidence the
several difficulties experienced by family members with
the new mental health care proposals, that directly
interfere in the co-responsibility perspective proposed
by the Psychosocial Care Strategy. We believe that in
order to promote the mental health deinstitutionalization
process, the construction of co-responsibility between
technical workers and family members must include:
supportive actions to the families; changes in the work
and management modes; advances in the social inclusion
and psychosocial rehabilitation policies; mechanisms for
the strengthening of social control; and empowerment
stimulus for the client and his family members.

 Key words: psychiatric reform; mental health; psychosocial

rehabilitation, co-responsibility, family.

Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1209-1226, 2010

 artigo

A IMPORTÂNCIA DA ABORDAGEM FAMILIAR

NA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: UM RELATO DE
EXPERIÊNCIA

THE IMPORTANCE OF FAMILY APPROACH IN THE PSYCHOSOCIAL CARE

FIELD: AN EXPERIENCE REPORT

RESUMO: A iniciativa de escrever sobre as tera-
pias sistêmicas de família no contexto da Atenção
Psicossocial partiu de experiências de uma das
pesquisadoras enquanto terapeuta de família e
ao mesmo tempo trabalhadora de um Centro de
atenção psicossocial álcool e drogas. Este artigo
se destinou a fazer uma breve contextualização,
partindo da Política Nacional sobre Drogas, das
ofertas de tratamento disponíveis para os pacien-
tes e suas famílias nos Caps, e, principalmente,
por um relato de caso, a partir de uma experiência
prática, buscou-se sublinhar a aplicabilidade das
terapias sistêmicas nos estabelecimentos psicos-
sociais, como mais um recurso de tratamento à
dependência química. Os resultados da pesquisa
reiteram a importância de inserir o atendimento à
família nos serviços de saúde mental.
Palavras-chaves: terapia de família, Caps, re-
forma psiquiátrica, política nacional sobre drogas.
ABSTRACT: The initiative to write about systemic Ana Flávia Dias
family therapies in the context of Psychosocial Tanaka Shimoguiri
Care cames from the experiences of one of the Doutoranda e Mestra em
researchers, who is a family therapist and works Psicologia pela Universidade
in a psychosocial alcohol and drug center. This Estadual Paulista “Júlio de
article intended to make a brief contextualization, Mesquita Filho” – Faculdade
from the National Policy on Drugs, of the treat- de Ciências e Letras de
ments offered to the patients and their families in Assis/São Paulo/ Brasil;
the psychosocial alcohol and drug center, and, Terapeuta Ocupacional;
mainly, by a case report, from a practical expe- Terapeuta de Família e de
rience, the applicability of systemic therapies in Casal
af_tanaka@hotmail.com
psychosocial establishments was emphasized, as
a further treatment for drug addiction. The results
of the research reiterate the importance of inser- Fernanda Silveira
ting family care in mental health services. Serralvo
Assistente Social; Terapeuta
Keywords: family therapies, Caps, psychiatric de Família e de Casal;
reform, national policy on drugs. Membro da Associação
Brasileira de Terapia de
Família – ABRATEF
fserralvo@live.com

A reforma psiquiátrica brasileira e a atenção psicossocial

Ao longo da história, a psiquiatria clássica, baseada no conhecimento do corpo

biológico, constituiu-se hegemonicamente como principal, e muitas vezes, único
meio de tratamento para as psicopatologias (Amarante, 1995; 2003; 2007), den-
tre elas a dependência do álcool e outras drogas. No decorrer dos anos as diver-
sas problemáticas psíquicas passaram a ser atendidas em diferentes instituições
sociais, passando pelos hospitais gerais e instituições psiquiátricas até chegar às
instituições extra hospitalares, com destaque para os Centros de Atenção Psicos-
social (Caps).
Assim como nos demais países, aqui no Brasil, a situação dos pacientes nos hos-
pitais psiquiátricos era deplorável; muitas vezes, ocorreram agressões físicas, estu-
pros, trabalho escravo, uso do eletrochoque e da camisa de força, levando até mes-
mo a algumas mortes não esclarecidas (Pereira, 2011; Amarante, 2007). Foi neste
esteio que surgiram os movimentos da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB), Recebido em: 28/09/2016
a fim de redirecionar a assistência preponderante em Saúde Mental, no sentido Aprovado em: 07/03/2017

NPS 57.indd 69 08/06/2017 10:42:29

 de torná-la menos hospitalocêntrica
70 NPS 57 | Abril 2017
e mais comunitária. A RPB também
deu visibilidade para outras formas
de tratamento, inclusive com a articu-
lação de diferentes saberes e práticas
até então negligenciados (Shimoguiri
& Périco, 2014; Pereira, 2011; Rinaldi
& Bursztyn, 2008; Yasui, 2006; Ama-
rante, 1995; 2003; 2007; Costa-Rosa,
1987), por exemplo, as terapêuticas
que incluem as relações familiares.
A iniciativa de escrever sobre as Te-
rapias Sistêmicas de Família no con-
texto da Atenção Psicossocial partiu
de experiências de uma das pesquisa-
doras enquanto terapeuta de família e
ao mesmo tempo trabalhadora de um
Caps álcool e outras drogas (CAPSad).
Nesta direção, este trabalho se des-
tinou a fazer uma breve contextuali-
zação, partindo da Política Nacional
sobre Drogas quanto às ofertas de tra-
tamento disponíveis para os pacientes
e suas famílias nos Caps, e, principal-
mente, por um relato de caso, a partir
de uma experiência prática, buscou-se
reiterar a aplicabilidade das terapias
sistêmicas nos estabelecimentos psi-
cossociais, como mais um recurso de
tratamento.
Os ideais da atenção psicossocial
não se encerram no fechamento dos
hospitais psiquiátricos, mas abran-
gem toda uma desconstrução de pa-
radigmas socialmente estabelecidos e
mantidos pelas práticas de exclusão e
violência (Shimoguiri & Périco, 2014;
Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2009; Ya-
sui & Costa-Rosa, 2008). Com efeito,
trata-se de um processo complexo de
recolocar o problema, de reconstruir
saberes e práticas sobre o sofrimento
psíquico e de estabelecer novas rela-
ções sociais. Amarante (2003) apon-
ta o conceito de complexidade como
fundamental para se pensar a RPB e
a atenção psicossocial, então, a doen-
ça deixa de ser um objeto de estudo
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
NPS 57.indd 70
e intervenção e torna-se uma experi-
ência nas vidas dos sujeitos. “A com-
plexidade aponta para a superação do
paradigma clássico inaugurado com a
dualidade cartesiana da causa-efeito”
(Amarante, 2003, p. 54).
Desinstitucionalizar não se restrin-
ge e nem muito menos se confunde
com desospitalizar, na medida em
que desospitalizar significa ape-
nas identificar transformação com
extinção de organizações hospita-
lares/manicomiais. Enquanto de-
sinstitucionalizar significa entender
instituição no sentido dinâmico
e necessariamente complexo das
práticas e saberes que produzem
determinadas formas de perceber,
entender e relacionar-se com os fe-
nômenos sociais e históricos (Ama-
rante, 1995, p. 49).
Os Caps são os principais responsá-
veis pelas estratégias de desinstitucio-
nalização, por exemplo, pela organi-
zação da rede substitutiva ao hospital
psiquiátrico, por isso são tão impor-
tantes. São serviços de saúde munici-
pais, abertos e comunitários que ofe-
recem atendimento diariamente com
objetivo de realizar o acompanhamen-
to clínico e a reinserção social pelo
acesso ao trabalho, lazer, exercício dos
direitos civis e fortalecimento dos la-
ços familiares e comunitários; a aten-
ção psicossocial inclui no tratamento
o contexto familiar e sociocultural,
indo além do que tradicionalmente
caracterizava a clínica médica (Brasil
2002a; 2002b). Nos Caps têm-se uma
pluralidade de orientações, que vão
desde aquelas voltadas para os mode-
los médicos psiquiátricos, de cunho
nosológicos, àquelas que abrangem
mais a dimensão da clínica ampliada
(Rinaldi & Bursztyn, 2008), todavia,
apesar dos avanços e conquistas, a
08/06/2017 10:42:30
 compreensão do que é saúde ainda se
pauta no modelo biomédico (Costa-
-Rosa, 2013; Shimoguiri & Périco,
2014; Pereira, 2011).
Os CAPS são instituições pequenas
na estrutura, mas com múltiplas
formas de atendimento, que in-
cluem visitas domiciliares, atendi-
mento médico com fornecimento
de medicação, psicoterapia, ofici-
nas, acompanhamento terapêutico,
atendimento à família, trabalho as-
sistido e atividades de lazer. [...] os
CAPS estão estruturados de forma
a ter uma grande maleabilidade, po-
dendo lidar com virtualmente qual-
quer situação na assistência àqueles
que, em outros tempos, estariam
condenados a passar seus dias entre
as paredes de um hospital psiquiá-
trico (Amarante, 2003, p. 123).
Na abordagem biopsicossocial,
o foco que em vez de estar na doen-
ça, deveria estar nas interações entre
pessoas, portanto é necessário incluir
a comunidade e a família. Ainda há
poucas considerações sobre outros
fatores socioculturais envolvidos nos
impasses psíquicos desencadeadores
de crises (Nunes, 2006), sendo que o
objetivo do tratamento, no mais das
vezes, continua restrito à dimensão
psicológica e orgânica do indivíduo.
Segundo Pereira (2011), a maioria das
intervenções possuem caráter pedagó-
gico e assistencialista, não inserindo
elementos essenciais no tratamento,
como os recursos do território; e, ain-
da, excluindo ou dando pouca ênfase
à família.
Pela postura de culpabilização e
isolamento da família no tratamen-
to de doentes mentais, existe ain-
da pouco conhecimento efetivo da
especificidade desses grupos que
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considere tanto sua articulação com A importância da abordagem
a realidade psicossocial na qual es- familiar na atenção 71
psicossocial
tão inseridos quanto sua capacida- Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
Fernanda Silveira Serralvo
de de invenção (Romagnoli, 2005,
p. 253).
Dada a complexidade de um quadro
de dependência de substâncias psicoa-
tivas, as ações direcionadas às relações
familiares são valorizadas pelo Minis-
tério da Saúde (Brasil, 2002a; 2002b).
Assim, partimos da hipótese de que o
atendimento à família segundo a te-
rapia sistêmica pode contribuir para
que de fato haja um acompanhamento
integral, pois passa-se a compreender
o contexto de vida do sujeito em tra-
tamento, sua historicidade. De acordo
com Romagnoli (2005), o trabalho com
famílias na atenção psicossocial é um
campo em desenvolvimento, em que há
muito que se conhecer. Moreno e Alen-
castre (2003) postulam que conviver
com os familiares tem sido uma tarefa
difícil para as equipes dos serviços de
Saúde Mental, que acabam por rotu-
lar as famílias e responsabilizá-las pelo
adoecimento de um de seus membros.
A atenção aos usuários de
álcool e outras drogas na
Saúde Coletiva
Não diferente do que ocorria com os
outros tipos de impasses psíquicos e
sociais, a assistência ao usuário de ál-
cool e outras drogas era sobremaneira
hospitalocêntrica, marcada pelo pre-
conceito e estigmatização, inadequada
para execução de projetos terapêuticos
específicos que vislumbrem a produ-
ção de saúde tal como idealizada no
Sistema Único de Saúde. Pensando
nisso, propôs-se que:
[…] o atendimento às pessoas usuá-
rias de álcool e outras drogas e seus
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 familiares seja integral e humaniza-
72 NPS 57 | Abril 2017
do, realizado por equipe multidisci-
plinar, na rede de serviços públicos
(UBS, CS, PSF, NAPS, CAPS, hos-
pital-dia e unidade mista para tra-
tamento de farmacodependência,
serviço ambulatorial especializado,
atendimento 24 horas), de acor-
do com a realidade local (Brasil,
2002c).
No Ministério da Saúde não exis-
tiam ações sistemáticas relativas ao
tratamento e prevenção das depen-
dências, sendo esta uma falha notável
nas políticas de saúde, os poucos am-
bulatórios e serviços de atendimento
existentes trabalhavam sem articula-
ção e de forma assistemática (Cruz &
Ferreira, 2011). Somente em 2005, ti-
vemos a publicação Política Nacional
sobre Drogas – PNAD (Brasil, 2005);
os princípios fundamentais que nor-
teiam essa política são:
• atenção integral: o usuário deve
ser visto de forma geral e não
apenas na questão específica da
saúde;
• base comunitária: o cuidado do
usuário deve acontecer priori-
tariamente na comunidade, no
espaço onde ele vive, perto da
família;
• territorialização: cada unidade
deve atender um espaço determi-
nado, para facilitar o vínculo;
• lógica da redução de danos: não
existe o objetivo único de se che-
gar à abstinência, pois o principal
objetivo das ações de tratamento
é melhorar a qualidade de vida
dos usuários;
• intersetorialidade: a questão do
tratamento não é só da saúde,
por isso é necessário que se con-
cretizem parcerias para incluir o
usuário em outros espaços de ci-
dadania.
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
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A PNAD reforça a necessidade de
ações de reinserção familiar, social e
ocupacional, introduzindo o concei-
to de trabalho em “Rede”, sendo que
podemos considerar a família um dos
componentes dessa rede, além de ou-
tros componentes como a comunida-
de e a escola (Cruz & Ferreira, 2011;
Duarte, 2011). Dessa forma, a atuação
dos profissionais não pode se restrin-
gir ao ambiente dos CAPS, mas deve
estender-se a visitas domiciliares,
atendimentos grupais de família, entre
outros. Essa visão implica que o trata-
mento não inclua apenas os profissio-
nais e serviços de saúde, mas também
os familiares e outras pessoas da co-
munidade, que podem ser facilitadores
do tratamento (Cruz & Ferreira, 2011).
As abordagens familiares têm se
des­tacado como uma estratégia para o
tratamento de dependentes de álcool e
outras drogas no Brasil (Cruz & Fer-
reira, 2011; Duarte, 2011). Entretanto,
ressaltamos que o reconhecimento da
importância do contexto familiar ainda
não compartilhado por todo, ademais,
há poucas pesquisas sobre a aborda-
gem familiar no tratamento para de-
pendência química (Oliveira, 2012).
O lugar da família na Saúde
Mental
Philippe Pinel (2007) apontava três
causas principais para a alienação: he-
reditariedade, influência de uma edu-
cação corrompida e desregramento no
modo de viver; essas seriam as “cau-
sas morais”, os fatores predisponentes
para o adoecer. O tratamento proposto
objetivava a substituição do ambiente
onde residia o paciente para curá-lo,
já que a família era responsabilizada
como causadora de doença, na medi-
da em que não tinha controle sobre a
educação falha e as paixões insuportá-
08/06/2017 10:42:30
 veis que acometiam o sujeito, logo, o
“doente mental” deveria ser separado
da família, buscando-se reproduzir no
asilo um modelo funcional de família,
onde era enfatizada a reeducação mo-
ral baseada em normas de “bons cos-
tumes” (Pinel, 2007).
A família foi banida do tratamento
ao “alienado mental”, cabendo apenas
ao asilo e ao poder médico “curá-lo”.
Cabe ressaltar que havia determina-
ções para os familiares ficassem longe
dos pacientes durante o período de
internamento, só podiam visitá-los
quando a instituição permitia, pois
acreditava-se que havia piora da sinto-
matologia quando o paciente entrava
em contato com seu núcleo familiar;
até as correspondências antes de se-
rem entregues eram avaliadas pelos
profissionais, para não propiciarem
“reações negativas” no doente (Mo-
reno & Alencastre, 2003). Enquanto
a instituição psiquiátrica manteve-se
como centro da assistência, a família
teve pequena ou nenhuma participa-
ção nos tratamentos em Saúde Mental.
Por volta dos anos de 1950, a An-
tipsiquiatria foi impulsionada na In-
glaterra. A Antipsiquiatria, um dos
movimentos da Reforma Psiquiátrica,
questionou a estrutura social, ponde-
rando que os sofrimentos psíquicos
são produções sociais, advêm de inter-
-relações subjetivas (Pereira, 2011).
Neste cenário, as teorias relacionadas
à abordagem familiar tiveram seu auge
nos anos 50 e 60 do século XX (Me-
nezes, 1981), visto que os movimentos
de Reforma Psiquiátrica culminaram
com a saída dos pacientes dos hospi-
tais. De volta aos núcleos familiares,
eles trouxeram consigo a necessidade
de novas teorias que incluíssem a fa-
mília no tratamento.
Os novos pressupostos teóricos de-
fendiam que o diagnóstico, anterior-
mente restrito ao paciente, indicava
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
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dificuldades em todo o núcleo fami- A importância da abordagem
liar, portanto, a família seria uma es- familiar na atenção 73
psicossocial
trutura para ser tratada e transforma- Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
Fernanda Silveira Serralvo
da (Moreira, 1983; Minuchin, 1982).
“As famílias passaram a ser entendidas
como sistemas que possuem um fun-
cionamento e uma forma de comuni-
cação que precisam ser modificados,
pois causam sofrimento em um dos
seus componentes” (Moreno & Alen-
castre, 2003, p. 45).
De acordo com o pensamento sistê-
mico, a família é uma unidade dinami-
camente estruturada e condicionante
dos fenômenos humanos. O grupo
familiar deve ser visto como um todo
no qual seus membros se encontram
articulados em diferentes níveis, mas
todos em interação. Nesta perspectiva,
família não se restringe à somatória de
seus membros, mas deve ser entendida
dialeticamente, de maneira que qual-
quer movimento em qualquer parte
interfere em todas as outras (Mioto,
1998). A visão sistêmica da família
supõe a integração de várias áreas de
conhecimento: medicina, psicologia,
sociologia, antropologia etc. Nas dé-
cadas de 70 e 80 do século XX, hou-
ve uma ampliação de várias escolas
das chamadas abordagens familiares
sistêmicas, as terapias passaram a ser
mais colaborativas, dialógicas, sob a
influência das ideias do movimento
construcionista social, de maneira que
essa forma de tratamento psicológico
passou a ser mais utilizada.
No contexto da assistência às pes-
soas com problemáticas referidas ao
alcoolismo e à dependência química,
recentemente, o atendimento familiar
tem se destacado dentre os modos de
tratamento, pois a adicção é um fenô-
meno complexos multicausal, que en-
volve não só aspectos biológicos, como
também psicológicos e relacionais,
além do que o uso de álcool e outras
drogas gera muito desconforto, sofri-
08/06/2017 10:42:30
 mento psíquico e crises no sistema fa-
74 NPS 57 | Abril 2017
miliar. No Brasil, houve mudança no
que se refere aos modelos assistenciais
à família, somente a partir de 1980,
concomitante ao início da Reforma
Psiquiátrica Brasileira (RPB).
Foi na II Conferência de Saúde Men-
tal que a família teve sua representati-
vidade assegurada, constando como
recomendações evitar culpabilizá-la
e promover seu atendimento integra-
do inserido no contexto comunitário
e social, outrossim, a Terceira Confe-
rência buscou reiterar a importância
da família como aliada na redução do
sofrimento psíquico, prevendo cuida-
dos domiciliares e enfatizando a im-
portância da formulação de estratégias
nas quais os familiares estejam incluí-
dos (SENAD, 2011). Nos caminhos da
RPB, a família é apontada como fator
essencial para as transformações rela-
tivas aos cuidados junto aos sujeitos
em sofrimento psíquico (Romagnoli,
2005; Moreno & Alencastre, 2003).
O trabalho de desinstitucionaliza-
ção constitui-se um esforço per-
manente de desconstruir condutas
tidas como únicas e verdadeiras e
construir na multiplicidade de fato-
res que envolvem o relacionamento
do portador de sofrimento psíqui-
co e seus familiares uma experiên-
cia de convivência, a mais saudável
possível (Moreno & Alencastre,
2003, p. 46).
A RPB trouxe uma visão mais am-
pliada que permitiu compreender
que “o sofrimento, antes tomado ape-
nas como algo individual, passou a
ser visto como parte de um contexto
onde outras pessoas estão envolvidas e
também merecem cuidado e atenção”
(Mioto, 1998, p. 21). A família está re-
lacionada com a experiência compar-
tilhada de uma estrutura grupal e com
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
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a introjeção desta estrutura, portanto
é responsável pela transmissão de pa-
drões de relacionamento (Berenstein,
2002; Cruz & Ramos, 2002). “A famí-
lia, como uma unidade, desenvolve
um sistema de valores, crenças e ati-
tudes face à saúde e doença que são
expressas e demonstradas através dos
comportamentos de saúde-doença dos
seus membros” (Stanhope, 1999, p.
503).
Com efeito, antes de traçar qual-
quer projeto terapêutico junto ao usu-
ário de álcool e drogas é importante
atentarmos para os aspectos familia-
res, pois “é na família que o indivíduo
aprende a se relacionar com o mundo”
(Duarte, 2011, p. 10), e a família sem-
pre será para o sujeito um referencial
de comportamento e atitude diante da
vida. No âmbito da prática, podemos
observar os inúmeros desafios do tra-
balho com os sujeitos que recorrem ao
CAPSad e suas famílias, o que vemos é
que, na maioria das vezes, a família é
excluída das terapêuticas (Brasil, 2004;
Senad, 2011; Bordin, Figlie & Laran-
jeira, 2004).
Quando os sujeitos vivenciam si-
tuações de crises, a participação da
família no tratamento tem se mostra-
do fundamental; as diretrizes do SUS
concebem a família de “forma integral
e sistêmica, como espaço de desen-
volvimento individual e de grupo, di-
nâmico e passível de crises” (Pagani,
Minozzo & Quaglia, 2011, p. 40), de
maneira que o sistema familiar deve
ser objeto de cuidado e promoção da
saúde na Atenção Psicossocial. Entre-
mentes, intervenções na família e/ou
na rede social dos alcoolistas e droga-
dictos apresentam melhores resulta-
dos quanto ao tratamento se compa-
rados a intervenções individuais (Paz
& Colossi, 2013; Moreira, 2004; Payá
& Figlie, 2004; Berenstein, 2002). Nes-
ta direção, Geberowicz (2004) afirma
08/06/2017 10:42:30
 que intervenções com a família com-
plementam a função de outros trata-
mentos, tanto em nível ambulatorial
quanto de internação.
Todavia, consoante com a Senad
(2011), os programas de tratamento
enfrentam um impasse considerável:
se por um lado, a família é a base para
a saúde, por outro lado, muitos am-
bientes familiares predispõem seus
membros ao uso abusivo de álcool e
outras drogas. Entende-se que a famí-
lia pode ser um fator de proteção ou de
risco para o abuso de substâncias psi-
coativas (Moreira, 2004; Payá & Figlie,
2004; Berenstein, 2002). Para dimen-
sionarmos o exposto basta citar que
filhos de pais dependentes de álcool
e/ou outras drogas têm uma chan-
ce quatro vezes maiores de também
se tornarem dependentes (Patterson,
1982; Brickman et. al, 1988; Wang et.
al, 1995), mas, mesmo que famílias em
que os pais são dependentes possam
influenciar que os filhos também o
sejam, considerando as interações de-
senvolvidas no sistema familiar, é im-
prescindível excluir a visão psicopato-
logizante da família, que faz com que
os agentes de saúde culpabilizem-na
pelo surgimento do problema, bloque-
ando as possibilidades de convivência:
“essa postura não só persegue o grupo
em questão, como também não con-
tribui para ajudar no estabelecimento
de vínculos de acolhimento do sujeito,
nem para que essas famílias utilizem o
serviço como apoio e referência” (Ro-
magnoli, 2005, p. 252).
Estudo de Caso
Optamos por incluir no texto um re-
lato de caso, o qual torna mais com-
preensível como nossa experiência
prática foi sistematizada para inte-
grar a discussão sobre a importância
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
NPS 57.indd 75
da abordagem familiar como um re- A importância da abordagem
curso necessário das propostas de familiar na atenção 75
psicossocial
atenção psicossocial. Os nomes aqui Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
Fernanda Silveira Serralvo
utilizados são todos fictícios, a fim
de preservar a identidade dos sujei-
tos e das instituições. Alice, 14 anos,
chegou ao CAPSad com queixas de
comportamentos disruptivos: uso de
drogas, nervosismo, crises de choro,
dificuldades escolares e heteroagressi-
vidade. No momento, estava abrigada
numa instituição de acolhimento (a
qual chamaremos de “Raio de Luz”)
devido à tentativa de suicídio da mãe
com posterior internação psiquiá-
trica da mesma por dependência de
crack. Desde o abrigamento, as ina-
dequações comportamentais intensi-
ficaram-se, culminando inclusive em
episódios de autoagressão com cortes
(cutting). A família, composta pela
mãe e mais três filhas, além de Alice,
vivia em situação extrema de vulne-
rabilidade, desde privações físicas e
materiais, indo de condições péssimas
de moradia à violência sexual sofrida
pelas meninas.
Da primeira união estável de Cristi-
na (mãe), nasceram Eliane (16 anos) e
Elaine (15 anos), e da segunda união,
Alice (14 anos) e Aline (11 anos), im-
portante frisar que os dois cônjuges
que Cristina tivera eram dependentes
de drogas. As meninas não tinham
contato nenhum com os pais ou com
a família extensa, apenas com a espo-
sa do avô materno, quem esporadica-
mente lhes prestava algum cuidado. Os
atendimentos em Terapia Sistêmica de
Família foram propostos em razão das
complexidades em questão e dos fato-
res multicausais para o adoecimento
de Alice. Assim, mediante aprovação
da equipe do CAPSad iniciou-se o tra-
tamento. Sempre havia uma educado-
ra social do “Raio de Luz” que levava
Alice ao CAPSad e acompanhava a fa-
mília nas sessões.
08/06/2017 10:42:30
 Sessão 1
76 NPS 57 | Abril 2017
No primeiro atendimento foi feito
contrato terapêutico de 12 sessões e
aplicada a Entrevista Familiar; esta-
vam presentes, Cristina, Alice e Aline.
A mãe relatou dificuldades para criar
as filhas, pois sozinha não conseguia
suprir as necessidades financeiras do
lar, também assinalou que as filhas
eram “rebeldes” e não obedeciam. In-
teressante destacar que Alice não era
apontada como paciente identificada
no discurso da mãe. As meninas foram
muito resistentes ao contato, falaram
palavrões e estiveram completamente
alheias a regras e limites, sendo que a
mãe não era para elas figura de autori-
dade. Foi sugerido que em conjunto, as
meninas elaborassem um desenho da
família, pois era notável que elas não
se engajariam na entrevista.
Observou-se que as fronteiras do
sistema familiar eram sobremaneira
aglutinadas, a mãe faz aliança com a
filha mais nova, a única que respeita
minimamente seu papel de autoridade.
Cristina, por vezes, apresentou com-
portamentos infantilizados, por exem-
plo, mostrar a língua para as filhas
durante uma discussão; percebeu-se
que a autoridade, ora era exercida pela
avó das meninas, ora pela filha mais
velha. Os diversos comprometimentos
advindos do uso de drogas fazem com
que um dos filhos, usualmente o mais
velho, assuma a posição de filho paren-
tal (Osório & Valle, 2009), passando a
exercer a função do genitor acometido.
Sessão 2
Compareceram apenas Alice e Aline, a
educadora social, informou que, Eliane
e Elaine teriam atendimentos no Cen-
tro de Referência Especializado em As-
sistência Social (CREAS), por isso não
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poderiam participar, informou ainda
que Cristina não fora visitar as filhas
durante a semana, que tivera uma re-
caída no uso de drogas e, que, portan-
to, também não viria para sessão. Alice
falou sobre a visita da avó, que a mes-
ma lhe contara que a Cristina havia
sido agredida por não pagar dívidas de
droga. Na impossibilidade de falar so-
bre o sentimento que isso lhe causava,
Alice desenhou uma faca, simbolizan-
do o sentimento de raiva e a vontade
que lhe dava de se cortar para sentir-se
aliviada. Aline brincava com bonecos
no chão da sala, desatenta a essas ques-
tões, provavelmente pela pouca idade.
Com o recurso da casa de madeira e
os bonecos de pano, propôs-se brincar
de “casinha”. As irmãs colocaram cada
boneca num cômodo da casa e a mãe
no quarto, deitada na cama. Alice tirou
a roupa da mãe e contou que a mesma
vivia nua, pois se prostituía para com-
prar drogas, falou que por várias vezes
presenciara cenas de sexo; apresentou
alterações de humor, gritou e xingou,
dizendo sentir muita raiva. Utilizando
a terapia da narrativa, trabalhou-se a
reconstrução dessa história, enfatizan-
do conotações positivas sobre a mãe e a
família. Essa terapia se baseia na teoria
do construtivismo, Sequeira (2012) diz
que quando contamos a história de ou-
tra forma, isso muda o que pensamos
e o que sentimos. Aline ficou por toda
a sessão fazendo “comidinhas” e pen-
teando os cabelos das bonecas, não ex-
pressou o mesmo sofrimento da irmã,
provavelmente porque não tinha ampla
compreensão e crítica dos fatos.
Sessão 3
A assistente social do “Raio de Luz” in-
formou que Cristina falecera devido a
um quadro de overdose, relatou que Ali-
ce tinha agredido outras crianças e havia
08/06/2017 10:42:30
 se cortado com cacos de vidro. Apesar
da ausência de Cristina, os atendimen-
tos foram mantidos, considerando que
é possível lançar mão do raciocínio sis-
têmico mesmo se um único membro
do sistema familiar se dispõe ao aten-
dimento. Vieram para a sessão Alice e
Aline. Alice, com falas desconexas e afe-
tos dissociados, ora dizia amar a mãe e
sentir sua falta, ora dizia não ligar para
sua morte, e mesmo tê-la desejado. No-
vamente foi utilizada a terapia da nar-
rativa, visualizando ressignificações do
sofrimento do luto. Aline relatou que es-
tava bem, contou que, enquanto tomava
banho para ir ao velório, a mãe apareceu
no banheiro para dizer que estava mo-
rando no céu com deus. O significado
da morte para a criança varia de acordo
com a idade (Bromberg, 1994).
A educadora social falou que, prova-
velmente, a guarda de Elaine ficaria com
a avó materna e a de Eliane, com uma
tia, e quanto à Alice e à Aline, a equipe
do “Raio de Luz” estava tentando viabi-
lizar visitas do pai. Informou que Aline
trocaria de período letivo, não podendo
mais comparecer aos atendimentos.
Sessão 4
Foi utilizada com Alice uma técnica da
gestalt-terapia, a Cadeira Vazia (Me-
negazzo & Zuretti, 1992). A terapeuta
sentou-se numa poltrona e pediu que
Alice imaginasse que quem estava ali
era Cristina. Alice, ambivalente, ao
mesmo tempo em que pedia que a mãe
voltasse, proferia xingamentos, dizen-
do que a odiava; chorou muito e pediu
para ir embora.
Sessão 5
Alice trouxe uma chave, referindo ser
“a chave do inferno”; pediu à terapeuta
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ajuda para buscar a mãe e mostrar-lhe A importância da abordagem
o caminho do céu. Considerando a familiar na atenção 77
psicossocial
demanda ainda emergente, a Cadeira Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
Fernanda Silveira Serralvo
Vazia foi utilizada de novo. Alice ver-
balizou que não estava mais ligando
para a morte da mãe, ocasião em que
se usou a técnica Duplo (Gonçalves,
1998), com fins de assinalar sua difi-
culdade para reconhecer e lidar com
a dor do luto. Na técnica do Duplo, o
terapeuta fala como se fosse o pacien-
te, como se estivesse traduzindo em
palavras o que a paciente expressa por
emoções e gestos. Também foi utiliza-
da a técnica do Espelho (Gonçalves,
1998), para facilitar o reconhecimen-
to dos afetos associados à ausência da
mãe; no Espelho, o terapeuta dramati-
za a fala do paciente maximizando os
postos-chaves.
Sessão 6
Partindo do referencial do psicodra-
ma, propôs-se a construção do brasão
da família, no intuito de elencar as
principais características relacionais
familiares. Alice rememorou histó-
rias de gestações não planejadas e
agressões domésticas, uso de álcool e
outras drogas pelos avôs, tios, pais e
primos e prostituições. Confeccionou
na massa de modelar um pênis, as-
sociando-o à promiscuidade da mãe.
Novamente utilizou-se a terapia da
narrativa como via de significação-
-elaboração desses conteúdos emer-
gentes.
Antes de entrarmos para sétima ses-
são, a educadora contou que as irmãs
mais velhas seriam desabrigadas nos
dias subsequentes, também o pai pas-
saria a visitar Alice e Aline semanal-
mente, podendo levá-las para passar a
tarde de sábado com ele. Segundo ela,
Alice recusava atendimentos com a
psicóloga do “Raio de Luz”.
08/06/2017 10:42:30
 Sessão 7
78 NPS 57 | Abril 2017
Com a terapia da narrativa, foi propos-
to que Alice recontasse a história da
saída das irmãs do Lar, e da reaproxi-
mação do pai, fazendo conotações po-
sitivas disso. Foi conversado com ela
que o fato das irmãs morarem separa-
das não desfaria o vínculo ou o senti-
mento que elas tinham uma pela ou-
tra. Alice confeccionou porta-retratos
com fotos suas para as irmãs levarem
para a casa nova.
Sessão 8
Alice contou que as irmãs e a avó fo-
ram visitá-la. Apresentou-se tranquila
e com menos confusão de afetos. So-
bre o pai, contou que foram ao merca-
do e depois fizeram lanche, que ela e
Aline gostaram de ficar com ele. Para
sessão, utilizou-se o recurso lúdico
“Jogo da Vida”, trata-se de um jogo no
qual os participantes vivenciam estres-
sores do ciclo vital. Nas etapas do jogo,
Alice respondeu com os mesmos pa-
drões comportamentais da mãe, tias e
primas: abandono dos filhos, no senti-
do de não conseguir exercer autorida-
de sobre eles; reproduziu situação de
evasão escolar e não conseguiu pensar
num trabalho formal, profissão. Pon-
tuados tais aspectos observados, uti-
lizando a terapia da narrativa, Alice
falou sobre esses legados familiares.
Sessão 9
Na intenção de trabalhar a repetição
de certos comportamentos na família,
assistimos ao vídeo “Vida Maria”, Alice
teve ampla compreensão do assunto,
verbalizou não querer ser igual à mãe,
e, nesse momento, chorou compulsiva-
mente, contou que fazia dois meses que
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Cristina havia falecido. Foram feitas a
escuta e o acolhimento, ao final do aten-
dimento, conversei com ela sobre a pos-
sibilidade de convidarmos seu pai para
dividir conosco aquele espaço, proposta
a qual ela aderiu sem resistência. Feito
contato com ele, acordamos sua partici-
pação a partir da décima sessão.
Sessão 10
Vieram José (pai), Alessandra (esposa
de José), Alice e Aline, que não tivera
aula naquele dia. Os três fizeram a es-
cultura da família (foto), atividade que
lhes impôs muita dificuldade, pois as
meninas mal conheciam a madrasta, e
não viam o pai há mais de seis anos. A
foto foi remontada várias vezes, o que,
de fato, expressa o esforço dessa família
para recompor-se nos seus novos rear-
ranjos, até que por fim conseguiram
finalizar a proposta. As meninas foram
hostis com Alessandra e com o pai,
este, por sua vez, destacou o sentimen-
to de culpa por ter estado ausente tanto
tempo, e o quanto isso agora compro-
metia sua função de autoridade, no
sentido de impor regras e limites.
Em conversa com a assistente social
do “Raio de Luz”, a mesma me infor-
mou que José e Alessandra estavam
sendo bastante receptivos às orienta-
ções, que a equipe via boas perspectivas
de desabrigamento; informou também
que, após aproximação do pai, Alice
melhorara muito, estava sem intercor-
rências no “Raio de Luz” ou na escola.
Sessão 11
Veio apenas Alice, pois o pai e a ma-
drasta estavam trabalhando. Antes que
qualquer atividade fosse sugerida, ela
fez um pedido, disse que precisava fa-
lar com a mãe, que se sentia culpada
08/06/2017 10:42:30
 pela sua morte, que achava que ela ti-
nha morrido porque deus estava cas-
tigando-a por não ser uma boa filha.
Mais uma vez, introduzimos a cadeira
vazia, Alice, ao contrário do que fazia
usualmente, não xingou a mãe, chorou
muito, pediu-lhe perdão e despediu-se
dela. Para a décima segunda sessão,
que seria a última, pedi que o pai e
Aline comparecessem.
Sessão 12
Foi proposto confeccionar um mural
de fotos, onde a nova história daquela
família seria escrita. O novo brasão re-
presentativo da família produzido por
Alice foi um coração, e ao lado dele,
as meninas escolheram fixar a música
“Coração com Buraquinhos”. Conver-
samos sobre a música escolhida por
elas, contaram que se identificavam
muito com a história das personagens,
era uma música de uma novela infantil
cujo enredo era a vida de crianças num
orfanato; falaram do “Raio de Luz” e
do CAPS, pontuando que coisas boas
aconteceram, apesar da situação ruim
que as trouxe para os atendimentos.
A família respirava ares de espe-
rança de uma vida nova, mas não sem
muitos impasses que já se enunciavam,
pois, era certo que o pai precisaria de
muito apoio nesse processo de assun-
ção da guarda das filhas, por isso, mes-
mo encerradas as 12 sessões, mantive-
mos o espaço à disposição, explicando
que poderíamos retomar os atendi-
mentos havendo demanda. Quanto à
Alice, seguiu inserida no CAPS, em
acompanhamento individual e grupal;
ela e a irmã foram residir com o pai,
e, na medida do possível, visto que o
período de adaptação é naturalmente
difícil, seguiam sem maiores proble-
mas. O pai e a madrasta tornaram-se
assíduos ao tratamento no CAPSad.
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
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Discussão A importância da abordagem
familiar na atenção 79
psicossocial
É preciso compreender que as famílias Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
enfrentam impasses intensos para vi- Fernanda Silveira Serralvo
ver os processos de transição e adap-
tação exigidos no decorrer do ciclo
de vida familiar, o que, muitas vezes,
resulta na impossibilidade de evolução
para uma nova estrutura, perpetuando
assim, padrões disfuncionais de com-
portamento. O ciclo de vida da família
abrange uma série de eventos previsí-
veis ou não, que tencionam a organiza-
ção familiar; é na fase de transição, de
superação de um dado problema, que
a família se encontra mais vulnerável.
Falamos em estressores horizontais do
ciclo de vida familiar quando se trata
de eventos previsíveis, por exemplo, o
nascimento dos filhos ou a adolescên-
cia dos mesmos (Pagani, Minozzo &
Quaglia, 2011).
Além dos estressores horizontais,
temos os estressores verticais que cor-
respondem à cultura própria de cada
família, onde circulam seus próprios
códigos: normas de convivência, re-
gras ou acordos relacionais, ritos, jo-
gos, crenças ou mitos familiares, com
um modo próprio de expressar e in-
terpretar emoções e comunicações;
assim as ações são interpretadas num
contexto de emoções e de significa-
dos pessoais, familiares e culturais. As
principais características, estressores
verticais, observadas do sistema fa-
miliar atendido que nos chamaram a
atenção foram: estilos de comunicação
defeituosa, violência doméstica, filho
parental, além de alguns padrões fami-
liares transgeracionais repetitivos, por
exemplo, respostas ineficazes e estere-
otipadas para resolver problemas, se-
parações, gestações sem planejamento
e abuso de álcool e drogas.
A adolescência é uma das etapas
do desenvolvimento de maior vulne-
rabilidade para experimentação e uso
08/06/2017 10:42:30
 abusivo de substâncias psicoativas.
80 NPS 57 | Abril 2017
Neste período, o papel protetivo dos
pais é indispensável, deve haver uma
clara definição hierárquica no sistema
familiar (Silva & Padilha, 2011), além
do que a organização familiar é um as-
pecto determinante no prognóstico do
quadro de dependência química.
Na maioria das sessões terapêuticas,
estava presente apenas um membro da
família, o que, por sua vez, não desca-
racteriza a terapia familiar, pois ainda
que os demais membros da família
não tenham participado integralmen-
te das sessões, não foram excluídos do
tratamento já que o norte de todo o
trabalho realizado foi a teoria sistêmi-
ca, dessa forma, mesmo quando aten-
demos uma única pessoa da unidade
familiar, a terapêutica se volta para as
relações, para as interações.
Após 12 semanas de atendimentos,
houve melhoras quanto às demandas
trazidas, sobremaneira, destacamos o
retorno do pai à família e o posterior
desabrigamento das meninas, que fo-
ram residir com ele. Também a cessa-
ção de alguns sintomas pontuais que
Alice vinha apresentando, dentre eles,
o uso de drogas, o que nos leva a pen-
sar que este comportamento em muito
se referia às relações familiares fragili-
zadas, visto que equacionados os pro-
blemas fundamentais do sistema fami-
liar, a adolescente interrompeu o uso
de drogas, inclusive, ao término da te-
rapia familiar a equipe do CAPSad co-
gitava a possibilidade de Alice receber
alta e ser acompanhada pelo CREAS.
Considerações
Trabalhar com a perspectiva sistêmi-
ca de família implica conceber que a
saúde da família vai além da soma da
saúde dos indivíduos que a compõem.
A análise da saúde da família deve in-
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cluir simultaneamente saúde e doença,
indivíduo e coletivo; essa é a perspec-
tiva que deve nortear o processo de
trabalho. No tocante ao tratamento da
dependência química, acredita-se que
a terapia familiar está diretamente li-
gada à diminuição/interrompimento
do consumo de drogas (Braun, Della-
zzana-Zanon & Halpern, 2014; Payá,
201; Schenker & Minayo, 2004), de
acordo com Halpern (2001, p. 123) “a
drogadição pode ser considerada um
problema familiar”, outrossim, as rela-
ções familiares são elementos-chaves
tanto para a prevenção quanto para a
predisposição ao consumo de drogas
(Edwards, Marshall, & Cook, 1999;
Schenker, 2008); tanto que Mason e
Spoth (2012) defendem que interven-
ções focadas na família são eficazes
para tratar o uso precoce de drogas
entre adolescentes.
Consideramos que o grande avan-
ço das terapias sistêmicas é o deslo-
camento do eixo de compreensão do
problema individual para o familiar/
social que tem como consequência
o acolhimento da família como uma
unidade que necessita de cuidado. Essa
postura pressupõe um novo olhar so-
bre as possibilidades das famílias para
enfrentarem suas crises. Impõe-se a
necessidade não só de reconhecer a
importância do atendimento ao grupo
familiar, mas também de oferecer uma
atenção singular que leve em conta as
especificidades de cada família consi-
derando sua história, estrutura, dinâ-
mica e sua inserção no contexto social.
O pressuposto de que as demandas
de ajuda que interpelam os serviços de
saúde mental necessitam ser compre-
endidas para além dos aspectos indi-
viduais do sujeito identificado como
“doente”, mas dentro de um contexto
amplo onde toda a família está incluí-
da, é o ponto de partida para o desen-
volvimento de formas de atenção aos
08/06/2017 10:42:31
 usuários da saúde mental coletiva que
incorporem a família como aspecto
basal da visão psicossocial. É essencial
considerar que:
A família que exclui é também a fa-
mília que poderá acolher. A família
“problemática” é também a famí-
lia que carrega a “solução”. Assim,
numa visão baseada no paradigma
da complexidade, pode-se pensar a
família como um espaço de risco, e
também, como contexto de prote-
ção, sem que haja exclusão ou sepa-
ração das partes (Dios, 1999, p. 83).
Neste ponto, enunciamos a necessi-
dade da inserção das terapias sistêmi-
cas de família como novos dispositivos,
consoantes com a atenção psicossocial
e os ideais de reforma psiquiátrica.
Após o trabalho de revisão bibliográ-
fica, e, levando em conta nossas expe-
riências profissionais, concluímos que
os tratamentos que incluem a família
são atualmente recomendados como
abordagens efetivas para o tratamen-
to do abuso de álcool e outras drogas.
Entretanto, salientamos que as sín-
dromes de dependência química são
multideterminadas, trazendo à baila
fatores subjetivos do dependente, fa-
tores familiares e ainda problemas so-
ciais macroestruturais. No caso espe-
cífico que trouxemos para discussão,
observa-se que o uso de drogas foi um
evento pontual na vida da adolescente,
uma resposta inadequada às rupturas
constantes no sistema familiar, por
outro lado, no CAPSad geralmente
atendemos casos mais complexos de
dependência, marcados pelo uso crô-
nico de álcool/drogas e por ciclos de
abstinência e recaídas.
Em última análise: “É possível afir-
mar que a inclusão da família é um dos
fatores que favorecem a recuperação e
que a família precisa necessariamente
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 57, p. 69-84, abril 2017.
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ser incluída no tratamento da depen- A importância da abordagem
dência química” (Braun, Dellazzana- familiar na atenção 81
psicossocial
-Zanon & Halpern, 2014, p. 136), mas Ana Flávia Dias Tanaka Shimoguiri
Fernanda Silveira Serralvo
cada caso tem sua peculiaridade, sen-
do que os resultados não serão sempre
os mesmos, ou seja, a interrupção no
consumo de drogas. Sobre isso, cabe
considerar que o objetivo principal
não é necessariamente promover a
abstinência, mas sim buscar melhoria
na qualidade de vida. A política de re-
dução de danos visa diminuir as con-
sequências adversas do uso de álcool e
outras drogas para a pessoa, a família
e a sociedade, diminuir o impacto dos
problemas socioeconômicos, culturais
e dos agravos à saúde associados à de-
pendência de substâncias psicoativas,
tendo no horizonte não apenas uma
abordagem curativa, mas, sobretudo,
a prevenção/promoção, que inclui os
contextos familiares e comunitários
como primordiais para a produção da
saúde.
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 PROIBIÇÃO ÀS DROGAS E VIOLAÇÃO A DIREITOS FUNDAMENTAIS

Maria Lucia Karam

1. “Guerra às drogas” e expansão do poder punitivo

As notáveis mudanças registradas no mundo contemporâneo, os avanços no campo da

informação e das comunicações, a integração planetária, a inauguração de uma era digital não têm
apontado para a superação dos desequilíbrios econômicos e sociais. Ao contrário, a desigualdade, a
pobreza, a marginalização subsistem e se aprofundam por toda parte.
Rompidas delimitações espaciais e temporais, os riscos que sempre acompanharam as
atividades humanas, apenas se diversificando conforme estas se diversificam, adquirem nova
dimensão, sua percepção se tornando globalizada, vizinha, assustadora. Na era digital, os riscos não
são percebidos apenas como um resultado possível da ação, com consequências positivas ou
negativas, mas sim sob uma forma predominantemente negativa, como uma ameaça – e uma
ameaça muito próxima.
A necessidade de controle dos marginalizados, excluídos das próprias atividades produtivas,
aliada a essa percepção negativa dos riscos, a sentimentos difusos de incômodo e de medo, a
relações sociais baseadas na competição, no imediatismo e na ausência de solidariedade no convívio,
coloca a busca de um ideal de segurança no centro das preocupações da maioria. Tudo isso propicia
a expansão do poder punitivo que vem se registrando em escala global desde as últimas décadas do
século XX.
A maior intervenção do sistema penal, peça-chave para o controle de marginalizados e
dissidentes, torna-se a propagandeada solução para todos os apontados males, sendo apresentada,
em todo o mundo, por políticos dos mais variados matizes, não só como uma fácil – mas decerto
falsa – resposta aos anseios individuais por segurança, mas até como um pretenso – mas
obviamente inviável – instrumento de transformação social.1
Alimentando-se de totalitárias propostas de troca da liberdade por segurança, de danosas
ideias que colocam a ordem acima da dignidade e das vidas de seres humanos; de inúteis e
autodestrutivos desejos de vingança; de intensificadas buscas de bodes expiatórios; de renovadas
fantasias acerca de crimes e de penas, o poder punitivo se expande e, com sua expansão, aprofunda
a violência, os danos e as dores tradicionalmente provocados pela atuação do sistema penal.

1
Sobre as tendências punitivas contemporâneas, à direita e à esquerda do espectro político, ver Karam (2009.a).
 A expansão do poder punitivo incorpora ao controle social exercido através do sistema penal
parâmetros bélicos que exacerbam a hostilidade contra os selecionados sofredores concretos e
potenciais da pena, ao acrescentar às ideias sobre o “criminoso” – tradicionalmente visto como o
“mau”, o “outro”, o “perigoso” – e a seu papel de “bode expiatório” o ainda mais excludente perfil
do “inimigo”2.
Principal instrumento propiciador dessa contemporânea expansão do poder punitivo é a
proibição às drogas tornadas ilícitas, materializada na criminalização das condutas de seus
produtores, comerciantes e consumidores. Globalmente inaugurada no início do século XX, a política
proibicionista subiu de tom a partir da década de 1970, passando a explicitamente associar o
sistema penal à guerra. Com efeito, em 1971, o então presidente norte-americano Richard Nixon
declarava uma “guerra às drogas”, que logo se expandia para o mundo. A disseminada expressão
“guerra às drogas” deixa explícita, em sua própria denominação, a moldura bélica que dá a tônica do
controle social exercitado através do sistema penal nas sociedades contemporâneas.
Materializando-se na criminalização de condutas massivamente praticadas em todo o
mundo, a proibição às drogas tornadas ilícitas forneceu e fornece o impulso requerido pela
consolidação de uma globalmente uniforme tendência punitiva3 e uma expansão do poder punitivo
sem paralelos.
Após a declaração de guerra, o número de pessoas encarceradas nos Estados Unidos da
América por crimes relacionados a drogas aumentou em mais de 2.000%. Em duas décadas, entre
1980 e 2000, o número total de presos norte-americanos passou de cerca de 300.000 para mais de 2
milhões4, transformando a antiga “land of the free” no país que mais encarcera em todo o mundo.
O Brasil segue a mesma tendência, tendo hoje a quarta maior população carcerária do
mundo. São mais de 500 mil presos: conforme dados do Ministério da Justiça eram 548.003 em
dezembro de 2012, o que corresponde a 287,31 presos por cem mil habitantes. A média mundial
(em maio de 2011) é de 146 por cem mil habitantes. Nos últimos vinte anos o Brasil praticamente
quadruplicou sua população carcerária. Se o crescimento do número de presos nos Estados Unidos
da América, após anos de estrondoso aumento, parece ter chegado a seu auge, estancando ou

2
O “inimigo” é aquele que assume o perfil do estranho à comunidade, a quem, por sua apontada
“periculosidade”, não são reconhecidos os mesmos direitos dos pertencentes à comunidade e que, assim,
desprovido de dignidade e de direitos, perde sua qualidade de pessoa, tornando-se uma “não-pessoa”. Ver
Zaffaroni, E.R. (2006).
3
Sobre a globalizada atuação do sistema penal e o lugar de destaque ocupado pela “guerra às drogas”, ver
Andreas, P. e Nadelmann, E. (2006).
4
Em dezembro de 2011, os presos norte-americanos eram 2.239.800. Fontes: US Department of Justice, Bureau
of Justice Statistics; International Centre for Prison Studies.
apresentando ligeira queda nos últimos anos5, no Brasil o crescimento é ininterrupto. Em 1992, eram
74 presos por cem mil habitantes; em 2004, 183 por cem mil habitantes; em junho de 2011, 269 por
cem mil habitantes. Acusados e condenados por “tráfico” que, em dezembro de 2005 (a partir de
quando começaram a ser fornecidos dados relacionando o número de presos com as espécies de
crimes), eram 9,1% do total dos presos brasileiros, em dezembro de 2012, chegavam a 26,9%. Entre
as mulheres, essa proporção alcança praticamente metade das presas (47,35%), tendo chegado a
quase 60% no ano anterior (em dezembro de 2011, eram 57,62%)6.
A “guerra às drogas” não é e nunca foi propriamente uma guerra contra as drogas. Não se
trata de uma guerra contra coisas. Dirige-se sim, como quaisquer outras guerras, contra pessoas: os
produtores, comerciantes e consumidores das selecionadas substâncias psicoativas tornadas ilícitas.
Mas, não exatamente todos eles. Os alvos nessa guerra são os mais vulneráveis dentre os
produtores, comerciantes e consumidores das drogas proibidas; os “inimigos” nessa guerra, são seus
produtores, comerciantes e consumidores pobres, não brancos, marginalizados, desprovidos de
poder.
Nos cárceres dos Estados Unidos da América, repletos de condenados por crimes
relacionados às drogas tornadas ilícitas, sua população não está representada de maneira uniforme.
Os índices de prisões de afro-americanos são muito superiores aos índices de prisões de brancos, em
gritante desproporcionalidade com sua presença na população como um todo. Negros são dez vezes
mais suscetíveis de serem abordados, revistados e detidos do que brancos. Negros formam 13,5% da
população dos Estados Unidos da América, mas 37% dos que são detidos por violações a leis de
drogas são negros; mais de 42% dos que estão em prisões federais e quase 60% dos que estão em
prisões estaduais por violações a leis de drogas são negros. A taxa de encarceramento nos Estados
Unidos da América é de 716 presos por 100 mil habitantes. Quando se consideram apenas os
homens afro-americanos, sobe para cerca de 4.700 presos por 100 mil habitantes. Na África do Sul,
em 1993, à época do apartheid, eram 815 por 100.000 habitantes os homens negros sul-africanos
nas prisões7.
O encarceramento massivo de afro-americanos nos Estados Unidos da América nitidamente
revela o alvo e a função da “guerra às drogas” naquele país: perpetuar a discriminação e a

5
Se em dezembro de 2011, os presos norte-americanos eram 2.239.800, correspondendo a 716 presos por cem
mil habitantes, em 2007, eram 2.298.041, correspondendo a 758 por cem mil habitantes. Fontes: US Department
of Justice, Bureau of Justice Statistics; International Centre for Prison Studies.
6
Fontes: Ministério da Justiça do Brasil; International Centre for Prison Studies.
7
Fontes: FBI; Bureau of Justice Statistics, US Department of Justice; Substance Abuse and Mental Health
Services Administration; Human Rights Watch; The Sentencing Project.
marginalização fundadas na cor da pele, anteriormente exercitadas de forma mais explícita com a
escravidão e o sistema de segregação racial conhecido como Jim Crow8.
O alvo preferencial da “guerra às drogas” brasileira também é claro: os mortos e presos
nessa guerra – os “inimigos” – são os “traficantes” das favelas e aqueles que, pobres, não-brancos,
marginalizados, desprovidos de poder, a eles se assemelham.
A explícita opção bélica deixa claro o descompromisso com os direitos fundamentais dos
indivíduos: guerras e direitos humanos são naturalmente incompatíveis. Violência, mortes, doenças,
encarceramento massivo são o resultado dessa danosa e sanguinária política, institucionalizada nas
convenções internacionais da Organização das Nações Unidas (ONU)9 que impõem as diretrizes
criminalizadoras adotadas pelas legislações internas dos mais diversos Estados nacionais em matéria
de drogas. Característica marcante de tais diplomas internacionais e nacionais é a sistemática
violação a princípios garantidores positivados em normas inscritas nas declarações internacionais de
direitos e constituições democráticas.

2. Proibição e contrariedade a normas fundamentais

Os dispositivos criminalizadores que institucionalizam a proibição e a “guerra às drogas”

partem de uma distinção arbitrariamente feita entre substâncias psicoativas tornadas ilícitas (como
a maconha, a cocaína, a heroína, etc.) e outras substâncias da mesma natureza que permanecem
lícitas (como o álcool, o tabaco, a cafeína, etc.). Tornando ilícitas algumas dessas drogas e mantendo
outras na legalidade, as convenções internacionais e leis nacionais introduzem assim uma arbitrária
diferenciação entre as condutas de produtores, comerciantes e consumidores de umas e outras
substâncias: umas constituem crime e outras são perfeitamente lícitas; produtores, comerciantes e
consumidores de certas drogas são “criminosos”, enquanto produtores, comerciantes e
consumidores de outras drogas agem em plena legalidade. Esse tratamento diferenciado a condutas
essencialmente iguais configura uma distinção discriminatória inteiramente incompatível com o
princípio da isonomia.

8
Sobre esse ponto é indispensável a leitura da obra de Michelle Alexander (2010).
9
São três as convenções da ONU sobre a matéria, vigentes e complementares: a Convenção Única sobre
entorpecentes de 1961, que revogou as convenções anteriores e foi revista através de um protocolo de 1972; o
Convênio sobre substâncias psicotrópicas de 1971; e a Convenção das Nações Unidas contra o tráfico ilícito de
entorpecentes e substâncias psicotrópicas de 1988 (Convenção de Viena). Ainda ao tempo da Liga das Nações,
já tinham sido estabelecidas convenções internacionais sobre drogas, a primeira delas a Convenção
Internacional sobre o Ópio, adotada em Haia em 23 de janeiro de 1912. A imposição de criminalização só se
concretiza, porém, com as convenções da ONU.
 Situado na base do modelo do Estado democrático e destacadamente positivado em normas
fundamentais inscritas nas declarações internacionais de direitos e nas constituições democráticas10,
o princípio da isonomia exige que o mesmo tratamento seja dado e os mesmos direitos sejam
reconhecidos a todos que estejam em igualdade de condições e situações. Como na feliz afirmação
de Fábio Konder Comparato, direitos nunca podem ser reconhecidos a alguns apenas, ou a uns mais
do que a outros.11
O tratamento diferenciado somente é admissível quando exista uma correlação lógica entre
a peculiaridade diferencial acolhida e a desigualdade de tratamento em função dela conferida. Essa
peculiaridade diferencial há de estar radicada na diferença que as coisas, pessoas ou situações
possuam em si mesmas, não se autorizando a discriminação quando nelas não se encontram fatores
desiguais. Há de se notar ainda que não existem duas situações tão iguais que não possam ser
distinguidas, da mesma forma que inexistem situações tão distintas que não possuam algum
denominador comum em função do qual possam ser equiparadas, por isso não sendo qualquer
distinção entre as situações ou as pessoas que estaria a autorizar a discriminação, a eventual
existência de alguma diferença havendo de ser efetivamente relevante para o tratamento
diferenciado que se quiser introduzir legislativamente12.
Certamente, não há qualquer peculiaridade ou qualquer diferença relevante entre as
arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas e as demais drogas que permanecem lícitas.
Todas são substâncias que provocam alterações no psiquismo, podendo gerar dependência e causar
doenças físicas e mentais. Todas são potencialmente perigosas e viciantes. Todas são drogas. Seus
efeitos mais ou menos danosos dependem, muito mais, da forma como quem as usa se relaciona
com elas do que de sua própria composição. Uma droga mais potente consumida com moderação
pode ter efeitos menos danosos do que uma droga menos potente consumida abusivamente. Como
há muito já mostrou Claude Olievenstein, “o problema da droga não existe em si, mas é o resultado
do encontro de um produto, uma personalidade e um modelo sócio-cultural”13. Se, assim mesmo, se
quisesse levar em conta tão somente o maior ou menor potencial danoso de cada droga em si
mesma (seus efeitos primários), a arbitrariedade do tratamento diferenciado se revelaria ainda mais

10
Declaração Universal dos Direitos Humanos – “Artigo VII. Todos são iguais perante a lei e têm direito, sem
qualquer distinção, a igual proteção da lei. (...)”.
Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos – “Artigo 14. 1. Todas as pessoas são iguais perante as
cortes e tribunais. (...)”.
Constituição Federal brasileira – “Artigo 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer
natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à
liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...)”.
11
Comparato, F.K. (1996).
12
Ver Bandeira de Mello, C.A.(1993).
13
Olivenstein, C. (1984).
claramente, pois algumas drogas lícitas são potencialmente mais danosas, em sua própria
composição, do que algumas drogas tornadas ilícitas.14
A violação ao princípio da isonomia estampada na proibição criminalizadora das condutas de
produtores, comerciantes e consumidores das arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas
já demonstra a manifesta incompatibilidade das convenções internacionais e leis nacionais em
matéria de drogas com normas inscritas nas declarações internacionais de direitos e constituições
democráticas.
Mas, a violação a princípios garantidores inscritos nessas normas fundamentais vai além. As
convenções internacionais e leis nacionais que discriminatoriamente proíbem condutas de
produtores, comerciantes e consumidores das arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas
criam crimes sem vítimas, ao criminalizarem a mera posse daquelas substâncias e sua negociação
entre adultos, assim violando a exigência de ofensividade da conduta proibida.
A criminalização de qualquer ação ou omissão há de estar sempre referida a uma ofensa
relevante a um bem jurídico alheio, relacionado ou relacionável a direitos individuais concretos, ou à
exposição deste bem jurídico a um perigo de lesão concreto, direto e imediato. Condutas só podem
ser proibidas se forem aptas a causar dano ou perigo concreto de dano a um bem jurídico alheio,
isto é quando impedem a possibilidade de seu titular usar ou se servir (isto é, dispor) do objeto
concreto relacionado ao bem jurídico (tais como a vida, a saúde, o patrimônio, etc.)15. Ainda quando
eventualmente reconhecíveis bens jurídicos de caráter coletivo, estes hão de estar sempre
referenciados a direitos individuais concretos.
A desvinculação de regras criminalizadoras da afetação de direitos individuais concretos dilui
o indivíduo em uma abstrata coletividade, despersonalizando-o e conduzindo-o ao anônimo papel
de instrumento a serviço de fins que, divorciados da referência individualizada, sacrificam a
liberdade e alimentam totalitarismos de todos os matizes. A visão de que abstratos interesses de
uma também abstrata sociedade devessem prevalecer sobre os direitos individuais não esconde
essa inspiração totalitária. A sociedade há de ser concretizada. A sociedade não é algo abstrato, mas
sim o conjunto de indivíduos concretos. Os ditos interesses da sociedade só se legitimam quando
referidos a bens individualizáveis.
Em uma democracia, o Estado não está autorizado a intervir em condutas que não envolvem
um risco concreto, direto e imediato para terceiros, não estando assim autorizado a criminalizar a

14
Ver Nutt, D.; King, L.A.; Saulsbury, W.; Blakemore, C. (2007).
15
Conforme a apropriada conceituação de Eugenio Raúl Zaffaroni, Alejandro Alagia e Alejandro Slokar (2000),
o bem jurídico é uma relação de disponibilidade de um sujeito com um objeto. Embora costumeiramente o bem
jurídico seja identificado ao objeto (como a vida, a saúde, o patrimônio, etc.), o que o direito protege (ou
pretende proteger) não é o objeto em si mesmo, mas sim a possibilidade que o sujeito tem de usar ou de se servir
(ou seja, de dispor) daqueles objetos concretos.
posse para uso pessoal de drogas ilícitas, que, equivalente a um mero perigo de autolesão, não afeta
qualquer bem jurídico individualizável. Também não está o Estado autorizado a intervir quando o
responsável pela conduta age de acordo com a vontade do titular do bem jurídico, não estando
assim autorizado a criminalizar a venda ou qualquer outra forma de fornecimento de drogas ilícitas
para um adulto que quer adquiri-las, conduta que, tendo o consentimento do suposto ofendido,
tampouco tem potencialidade para afetar concretamente qualquer bem jurídico individualizável.
Leis que desconsideram o consentimento do titular do bem jurídico e criminalizam a conduta
do terceiro que age de acordo com sua vontade ilegitimamente criam um mecanismo destinado a
indiretamente impedir que aquele titular do bem jurídico exerça seu direito de dele dispor (no caso
em foco, dispor de sua própria saúde). A proibição de uma conduta teoricamente lesiva de um
direito de um indivíduo não pode servir, ainda que indiretamente, para tolher a liberdade desse
mesmo indivíduo que a lei diz querer proteger.
Como há muito assinalava Bustos Ramírez, “cuando se sanciona el tráfico de droga y
todos los actos relativos o que le sirven de presupuesto, ciertamente lo que se está haciendo
es impedir o prohibir el consumo”16.
A realização dos direitos fundamentais não se compatibiliza com a obstrução e
impedimentos a desejos e direitos dos próprios titulares dos bens para os quais se direciona a tutela
jurídica. A racionalidade indispensável aos atos de governo, em um Estado democrático,
evidentemente, não convive com a contrariedade aos anseios e aos direitos dos próprios titulares
dos bens destinatários da tutela jurídica. O Estado democrático não está autorizado a substituir o
indivíduo em decisões que dizem respeito apenas a si mesmo. Em uma democracia, o Estado não
pode tolher a liberdade dos indivíduos sob o pretexto de pretender protegê-los. Ninguém pode ser
coagido a ser protegido contra sua própria vontade. Intervenções do Estado supostamente dirigidas
à proteção de um direito contra a vontade do indivíduo que é seu titular contrariam a própria ideia
de democracia, pois excluem a capacidade de escolha na qual esta ideia se baseia.
O princípio da legalidade e o princípio das liberdades iguais submetem todo poder estatal ao
império da lei e asseguram a liberdade individual como regra geral, situando quaisquer proibições e
restrições no campo da exceção e condicionando sua validade ao objetivo de assegurar o igualmente
livre exercício de direitos de terceiros. Enquanto não atinja concreta, direta e imediatamente um
direito alheio, o indivíduo é e deve ser livre para pensar, dizer e fazer o que bem quiser. Essa
afirmação, que reproduz o conteúdo do princípio das liberdades iguais, é uma conquista histórica da
humanidade, proclamada nos ideais das revoluções francesa e americana do século XVIII. No artigo

16
Bustos Ramírez, J. (1990).
4º da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, da França de 1789, já se afirmava que “a
liberdade consiste em poder fazer tudo aquilo que não prejudica terceiros”.
Daí se extrai o conteúdo do princípio da exigência de ofensividade da conduta proibida, que,
além de se vincular ao postulado da proporcionalidade, extraído do aspecto material da cláusula do
devido processo legal, também claramente se vincula ao próprio princípio da legalidade, dada a
sólida relação deste com o princípio das liberdades iguais.
Partindo da violação ao princípio da isonomia e à exigência de ofensividade da conduta
proibida, as convenções internacionais e leis nacionais que discriminatoriamente criminalizam a
produção, o comércio e o consumo das arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas, ainda
vão mais além. À medida que cresce o tom repressor, multiplicam-se regras que, estabelecendo
especial rigor penal e processual contra condutas relacionadas àquelas substâncias proibidas, sob a
falaciosa alegação de que tais ilegitimamente criminalizadas condutas não poderiam ser controladas
por meios regulares, reiteram e ampliam a contrariedade a princípios garantidores inscritos nas
declarações internacionais de direitos humanos e constituições democráticas17.

3. Inadequação da proibição para a consecução de seu objetivo explícito: falência e danos

Passados 100 anos da proibição, com seus mais de 40 anos de guerra, os resultados são
mortes, prisões superlotadas, doenças se espalhando, milhares de vidas destruídas e nenhuma
redução na disponibilidade das substâncias proibidas. Ao contrário, nesses anos todos, as
arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas foram se tornando mais baratas, mais potentes,
mais diversificadas e muito mais acessíveis do que eram antes de serem proibidas e de seus
produtores, comerciantes e consumidores serem combatidos como “inimigos” nessa nociva e
sanguinária guerra.
A própria Organização das Nações Unidas que, em 1998, tomada por delirante euforia,
prometia um mundo sem drogas em dez anos18, posteriormente teve de reconhecer a expansão e
diversificação do mercado das drogas ilícitas. Em recente relatório, o Secretariado de seu Escritório
para Drogas e Crimes (UNODC) estimou que, de 153 milhões a 300 milhões de pessoas entre 15 e 64
anos teriam usado uma substância proibida pelo menos uma vez no ano de 201019. O mesmo
relatório, destacando o fato da maconha continuar a ser a droga ilícita mais utilizada, seguida pelas

17
Ver Karam (2009.b).
18
Na Sessão Especial da Assembleia-Geral das Nações Unidas (UNGASS) de 1988 foi lançado o slogan que se
tornou famoso “A Drug-Free World – We Can Do It”, transmitindo a anunciada intenção de erradicar todas as
drogas ilícitas – da maconha ao ópio e à coca – até 2008.
19
Relatório do Secretariado para a 56ª Sessão da Comissão de Drogas Narcóticas (CND), em março de 2013.
anfetaminas, revela que foram identificadas quarenta e nove novas substâncias psicoativas,
consumidas em Estados membros da União Europeia em 2011, número superior às quarenta e uma
novas substâncias identificadas em 2010 e às vinte e quatro em 2009.
Dados da Drug Enforcement Agency (DEA) apontam que, em 1970 – ou seja, antes da
declaração de “guerra às drogas” –, 4 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América, maiores
de 12 anos, tinham usado uma droga ilícita, correspondendo a 2 por cento da população de então,
enquanto em 2003 esse número era de 112 milhões, correspondendo a 46 por cento da população20.
Em pesquisas periodicamente realizadas nos Estados Unidos da América entre alunos de escolas
médias as respostas têm sido que é mais fácil comprar drogas ilícitas do que cerveja e cigarros21.
As apreensões realizadas em operações policiais, que, antes da declaração de “guerra às
drogas” se faziam em quilos e, agora, se fazem em toneladas, além de revelarem a expansão da
produção e do comércio, ao reduzirem momentaneamente a oferta, acabam por proporcionar uma
imediata supervalorização das mercadorias, assim criando maiores incentivos econômicos e
financeiros para o prosseguimento daquelas atividades econômicas tornadas ilegais.
Por outro lado, eventuais êxitos repressivos em determinado local conduzem a um mero
deslocamento dos empreendimentos ilícitos. Recentemente, parte significativa da produção de
cocaína na Colômbia se deslocou para o Peru, em movimento que simplesmente inverte o que
aconteceu nos anos 1990, quando houve um deslocamento da produção do Peru e da Bolívia para a
Colômbia22.
Eventuais êxitos repressivos muitas vezes também acabam por incentivar produtores,
comerciantes e consumidores a buscar outras substâncias, podendo conduzir – como, de fato, têm
conduzido – à chegada ao mercado ilegal de novos produtos mais lucrativos e/ou mais potentes em
seus efeitos primários (efeitos derivados da própria natureza da substância). Assim reconheceu o
diretor-geral da Polícia Federal brasileira, por ocasião de conferência internacional realizada no Rio
de Janeiro em 2010: pretendendo louvar um suposto sucesso da repressão, acabou por afirmar que
dificuldades impostas pela repressão à produção de cocaína fizeram com que as “quadrilhas de
traficantes” buscassem uma alternativa que se concretizou no crack.23 Este não é apenas o caso do
crack. O ópio que costumava ser fumado ou bebido acabou sendo substituído pela heroína injetável.
Durante a proibição do álcool nos Estados Unidos da América, no período de 1920 a 1933, o

20
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA).
21
Johnston, L.; Bachman, J.; O'Malley, P. (2001).
22
The New York Times (13/06/2010); The Economist (02/04/2013).Veja-se ainda UNODC: World Drug Report
2012.
23
27ª International Drug Enforcement Conference, realizada no Rio de Janeiro em abril de 2010. Veja-se
matéria em O Estado de São Paulo (27/04/2010).
comércio de cerveja e vinho perdeu espaço para vendas de outras bebidas alcoólicas mais fortes,
mais concentradas, lucrativas e perigosas, como uísque e gin.
O fracasso da proibição, além de ser evidente, seria facilmente previsível. Drogas são usadas
desde as origens da história da humanidade. Milhões de pessoas em todo o mundo fizeram e fazem
uso delas. A realidade tem mostrado que, por maior que seja a repressão, esse quadro não muda:
sempre há e haverá quem queira usar essas substâncias. E havendo quem queira comprar, sempre
haverá pessoas querendo correr o risco de produzir e vender. Os empresários e empregados das
empresas produtoras e distribuidoras das substâncias proibidas, quando são mortos ou presos, logo
são substituídos por outros igualmente desejosos de acumular capital ou necessitados de trabalho.
Essa é uma lei da economia: onde houver demanda, sempre haverá oferta. As artificiais leis penais
não conseguem revogar as naturais leis da economia.
O fracasso da política proibicionista demonstra a inadequação das regras constantes das
convenções internacionais e leis nacionais que discriminatoriamente criminalizam as condutas de
produtores, comerciantes e consumidores das arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas
para atingir seu declarado objetivo de eliminar ou pelo menos reduzir a circulação de tais
substâncias psicoativas. Não bastassem, pois, as originárias violações ao princípio da isonomia e à
exigência de ofensividade da conduta proibida e as acrescidas violações a outros princípios
garantidores inscritos em normas fundamentais, a insistência na aplicação de tais ilegítimas regras
criminalizadoras, demonstradamente inadequadas para atingir o fim a que se propõem, ainda se
revela contrária ao postulado da proporcionalidade, já na consideração do primeiro de seus
requisitos.
Mas, o manifesto fracasso da proibição não é o dado mais relevante de sua inadequação. A
proibição não é apenas uma política falida. É muito pior do que simplesmente ser ineficiente. Mais
do que a inaptidão para atingir o declarado objetivo de eliminar ou pelo menos reduzir a circulação
das arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas, a proibição acrescenta danos muito mais
graves aos riscos e os danos que podem ser causados pelas drogas em si mesmas. O mais evidente e
dramático desses riscos e danos provocados pela proibição é a violência, resultado lógico de uma
política fundada na guerra.
Não são as drogas que causam violência. O que causa violência é a proibição. A produção e o
comércio de drogas não são atividades violentas em si mesmas.
Não há pessoas fortemente armadas, trocando tiros nas ruas, junto às fábricas de cerveja,
ou junto aos postos de venda dessa e outras bebidas. Mas, isso já aconteceu. Foi nos Estados Unidos
da América, entre 1920 e 1933, quando lá existiu a proibição do álcool. Naquela época, Al Capone e
outros gangsters trocavam tiros nas ruas, enfrentando a polícia, se matando na disputa do controle
sobre o lucrativo mercado do álcool tornado ilícito, cobrando dívidas dos que não lhes pagavam;
atingindo inocentes pegos no fogo cruzado.
Hoje, não há violência na produção e no comércio do álcool, ou na produção e no comércio
de tabaco. Por que é diferente na produção e no comércio de maconha ou de cocaína? A resposta é
óbvia: a diferença está na proibição.
Só existem armas e violência na produção e no comércio de maconha, de cocaína e das
demais drogas tornadas ilícitas porque o mercado é ilegal. É a ilegalidade que cria e coloca no
mercado empresas criminalizadas que se valem de armas não apenas para enfrentar a repressão. As
armas se fazem necessárias também em razão da ausência de regulamentação e da consequente
impossibilidade de acesso aos meios legais de resolução de conflitos.
Estudos apontam que o aumento da repressão acaba por aumentar também a violência,
especialmente homicídios24. Sem dúvida, a “guerra às drogas” mata muito mais do que as drogas.
No México, a partir de dezembro de 2006, com a posse do presidente Felipe Calderón, a
“guerra às drogas” foi intensificada, inclusive com a utilização das Forças Armadas na repressão aos
chamados “cartéis”. Desde então, as estimativas são de 60 a 70.000 mortes relacionadas à
proibição25. A taxa de homicídios dolosos no México no período de 2000 a 2006 se mantinha em
torno de 9 a 10 homicídios por cem mil habitantes (em 2006 foi de 9,7). Após uma queda no ano
seguinte (em 2007 foi de 8,1), esse índice começou a subir, chegando em 2009 a 17,7 e em 2011 a
23,7 homicídios por cem mil habitantes26.
No Brasil, a taxa de homicídios é ainda superior à do México – aproximadamente 26
homicídios por cem mil habitantes27. Grande parte desses homicídios está relacionada aos conflitos
estabelecidos nas disputas pelo mercado ilegal. Grande parte desses homicídios está relacionada à
nociva e sanguinária política baseada na guerra. Na cidade do Rio de Janeiro, nos últimos anos, uma
média de vinte por cento dos homicídios dolosos – ou seja, um em cada cinco – tem sido resultado
de execuções sumárias em operações policiais de “combate” ao comércio varejista das drogas nas
favelas28. Policiais brasileiros são autorizados formal ou informalmente e mesmo estimulados a
praticar a violência contra os “inimigos” personificados nos vendedores de drogas das favelas.
Certamente, quem atua em uma guerra, quem deve “combater” o “inimigo”, deve eliminá-lo. Como
24
Werb, D.; Rowell, G.; Kerr, T.; Guyatt, G.; Montaner, J.; Wood. E. (2010).
25
Veja-se matéria do The Observer (08/08/2010), quando as mortes no México ainda estavam no patamar de
28.000. No início de 2012, o patamar subira para 50.000 mortes: The Washington Post (02/01/2012). Em 2013,
já se falava em 70.000 mortes: International Herald Tribune (08/03/2013). A precariedade das informações
conduz a que esses números se refiram a estimativas, podendo, na realidade, ser ainda maior o número de
mortes.
26
Fonte: UNODC (2012).
27
Fonte: Mapa da Violência 2012.
28
Dados sobre homicídios no Rio de Janeiro podem ser encontrados no Instituto de Segurança Pública do
Governo do estado. As mortes resultantes de ações policiais não são computadas nos dados sobre homicídios.
Vêm travestidas nos “autos de resistência”.
se espantar com a violência policial? Do outro lado, os ditos “inimigos” desempenham esse único
papel que lhes foi reservado. Matam e morrem, envolvidos pela violência causada pela ilegalidade
imposta ao mercado onde trabalham.
A intervenção do sistema penal em um mercado que responde a uma demanda de grandes
proporções, como é a demanda pelas arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas, traz
mais uma consequência inevitável: a corrupção. A amplitude do mercado ilegal faz da produção e
do comércio dessas substâncias proibidas a principal oportunidade de lucro vindo de negócios
ilícitos e, consequentemente, o maior incentivo à corrupção de agentes estatais. São bilhões de
dólares em circulação. A ONU estimou o valor desse mercado em US$ 320 bilhões no ano de 2003.29
Assim como a violência, a corrupção também é um acompanhante necessário das atividades
econômicas que se realizam no mercado posto na ilegalidade.
A ilegítima e inadequada proibição da produção, do comércio e do consumo das
arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas, tendo por objetivo declarado a eliminação ou
pelo menos a redução da circulação dessas substâncias psicoativas, foi instituída e se mantém sob o
pretexto de proteção à saúde.
Esse pretexto de proteção à saúde já se dissolve, no entanto, na própria arbitrariedade da
seleção das drogas tornadas ilícitas. Como assinala Bustos Ramírez, “no hay argumento para
justificar la función declarada (protección de la salud pública) de la ley penal, pues no se
protege frente a toda droga la salud pública y, por otra parte, tampoco las drogas
ilegalizadas aparecen como aquellas con una mayor dañosidad social, sino todo lo contrario,
esto es, aquellas permitidas.”30
Mas, além de dissolvido na arbitrariedade da seleção das drogas tornadas ilícitas, o pretexto
de proteção à saúde revela o que talvez seja o maior dos paradoxos dessa danosa política: a própria
proibição causa maiores riscos e danos à mesma saúde que enganosamente anuncia pretender
proteger.
Com a irracional decisão de enfrentar um problema de saúde com o sistema penal, o Estado
agrava esse próprio problema de saúde. Com a proibição, o Estado acaba por entregar o próspero
mercado das drogas tornadas ilícitas a agentes econômicos que, atuando na clandestinidade, não
estão sujeitos a qualquer limitação reguladora de suas atividades. A ilegalidade significa exatamente
a falta de qualquer controle sobre o supostamente indesejado mercado. São esses criminalizados
agentes – os ditos “traficantes”, ou os “inimigos” da “guerra às drogas” – que decidem quais as
drogas que serão fornecidas, qual seu potencial tóxico, com que substâncias serão misturadas, qual
será seu preço, a quem serão vendidas e onde serão vendidas.
29
UNODC: World Drug Report 2012.
30
Bustos Ramírez, J. (1990).
 No mercado ilegal não há controle de qualidade dos produtos comercializados, o que
aumenta as possibilidades de adulteração, de impureza e desconhecimento do potencial tóxico das
drogas proibidas. Overdoses acontecem, na maior parte dos casos, em razão do desconhecimento
daquilo que se está consumindo.
A ilegalidade cria a necessidade de aproveitamento imediato de circunstâncias que
permitam um consumo que não seja descoberto, o que acaba por se tornar um caldo de cultura para
o consumo descuidado e não higiênico, cujas consequências aparecem de forma dramática na
difusão de doenças transmissíveis como a Aids e a hepatite.
Com a proibição, as arbitrariamente selecionadas drogas tornadas ilícitas são apresentadas
como um mal em si mesmas, sem que se levem em conta as diferentes formas em que pode se dar
seu consumo. Fazem-se campanhas aterrorizadoras, seguidas de imagens de degradação de pessoas
apresentadas como se representassem a totalidade do universo de consumidores, quando a própria
ONU reconhece que apenas 10 a 13% dos que consomem drogas se tornam usuários problemáticos,
sofrendo de dependência ou de outras doenças relacionadas àquelas substâncias.31 A falta de
credibilidade do discurso aterrorizador acaba por levar à desconsideração de quaisquer
recomendações ou advertências seriamente feitas sobre riscos e danos à saúde que realmente
podem advir de um consumo excessivo, descuidado ou descontrolado não só das drogas tornadas
ilícitas, como também de todas as substâncias psicoativas, ou mesmo dos mais diversos produtos
alimentícios.
A proibição sugere a ocultação, assim dificultando o diálogo, a busca de esclarecimentos e
informações, especialmente entre adolescentes e seus familiares ou educadores. Além disso, a
artificial distinção entre drogas lícitas e ilícitas, concentrando sobre estas últimas os medos e os
perigos anunciados, costuma conduzir à total despreocupação familiar e pedagógica com o eventual
abuso das primeiras. Por outro lado, a ideia de estar fazendo algo proibido, o apelo desafiador
daquilo que é ilegal e o lado aparentemente glamouroso da marginalização podem se tornar um
incentivo no que diz respeito às buscas, às descobertas e aos desejos que caracterizam a
adolescência, faixa etária em que as sensações provocadas pelas drogas costumam exercer especial
e natural atração e em que os controles internos são menos atuantes.
A proibição dificulta também a assistência e o tratamento eventualmente necessários, seja
ao impor “tratamentos” compulsórios, que, além de reconhecidamente ineficazes, violam direitos
fundamentais, seja por inibir sua busca voluntária, que pressupõe a revelação da prática de uma
conduta tida como ilícita. Muitas vezes, essa inibição tem trágicas consequências, como em

31
Veja-se, por exemplo, o relatório citado na nota 19.
episódios de overdose em que o medo daquela revelação paralisa os companheiros de quem a sofre,
impedindo a busca do socorro imediato.
A proibição ainda impõe obstáculos até mesmo ao livre emprego das arbitrariamente
selecionadas drogas tornadas ilícitas com fins terapêuticos, como, dentre tantos outros usos
reconhecidamente eficazes, no uso da maconha para aliviar dores, náuseas e perda de apetite em
pacientes com Aids ou sob tratamento quimioterápico.
Ainda com reflexos no campo da saúde, devem ser mencionados os danos ambientais
provocados pela repressão, seja diretamente com a erradicação manual de plantas proibidas e,
ainda pior, com as fumigações aéreas de herbicidas sobre áreas cultivadas, como ocorreu na região
andina, especialmente com o Plano Colômbia, seja indiretamente, na medida em que a erradicação
manual ou química não só provoca o desflorestamento das áreas atingidas, como as multiplica,
levando os produtores a desflorestar novas áreas para o cultivo, geralmente em ecossistemas ainda
mais frágeis. Além disso, como acontece na comercialização dos produtos proibidos, também no que
se refere à produção, a clandestinidade provocada pela proibição impede qualquer controle ou
regulação, o que naturalmente eleva os riscos e danos ambientais. Pense-se, por exemplo, no
despejo no solo ou em rios de resíduos tóxicos resultantes do processamento químico das plantas
colhidas. Agindo na ilegalidade, produtores das substâncias proibidas, além de terem de evitar maior
exposição à repressão, não estão submetidos a quaisquer restrições, despejando os resíduos tóxicos
nos lugares que lhes forem mais convenientes, sem qualquer atenção para com o ambiente.

4. A necessidade de legalização da produção, do comércio e do consumo de todas as drogas

Mudar esse quadro é necessário e urgente. O fim da insana e sanguinária “guerra às drogas”
e a substituição da proibição por um sistema de legalização e consequente regulação da produção,
do comércio e do consumo de todas as drogas são passos primordiais para conter a expansão do
poder punitivo; para afastar leis violadoras de direitos fundamentais; para eliminar a violência e a
corrupção provocadas pela proibição; para efetivamente proteger a saúde.
Legalizar a produção, o comércio e o consumo de todas as drogas não significa
permissividade, como insinuam os enganosos discursos dos partidários da fracassada e danosa
proibição. Ao contrário. A legalização significa o fim do mercado clandestino e, assim, o começo de
um sistema de regulação daquelas atividades. Legalizar significa exatamente regular e controlar, o
que hoje não acontece, pois um mercado ilegal é necessariamente desregulado e descontrolado.
Legalizar significa devolver ao Estado o poder de regular, limitar, controlar, fiscalizar e taxar a
produção, o comércio e o consumo dessas substâncias, da mesma forma que o faz em relação às
drogas já lícitas, como o álcool e o tabaco32.
Não basta descriminalizar a posse para uso pessoal ou legalizar apenas uma ou outra
substância considerada mais “leve”, como a maconha. É preciso sim legalizar a produção, o comércio
e o consumo de todas as drogas. Quanto mais potente e mais perigosa uma droga, maiores razões
para que seja legalizada, pois não se pode controlar ou regular algo que é ilegal. É preciso que a
produção, o comércio e o consumo de todas as drogas venham para a luz do dia, para assim se
submeterem a controle e regulação.
Legalizar tampouco significa que haveria um aumento incontrolável do consumo, como
insinuam os enganosos discursos dos partidários da fracassada e danosa proibição. Pesquisa
realizada pelo Zogby, nos Estados Unidos da América, em dezembro de 2007, registrou 99% de
respostas negativas à indagação sobre se, uma vez legalizadas drogas como cocaína ou heroína, os
entrevistados passariam a consumi-las, assim se projetando um consumo de tais substâncias em
proporções semelhantes às já ocorrentes. Na Holanda, onde o consumo de derivados da cannabis é
acessível nos tolerados coffee-shops, o percentual de seus consumidores entre jovens é bastante
inferior ao registrado nos Estados Unidos da América33.
Vale notar que a única diminuição significativa no consumo de drogas, nos últimos anos, foi
de uma droga legalizada: o tabaco, cujo consumo, inclusive no Brasil, se reduziu pela metade.34 Esse
resultado foi obtido sem proibição, sem “guerras”, sem prisões. Ninguém foi morto ou preso por
produzir, vender ou usar tabaco. Ao contrário, foram instituídos muito mais eficientes programas
educativos e regulações (vedação de publicidade, restrições ao consumo em lugares públicos, maior
divulgação dos danos provocados pelo tabaco), além de todo um esforço de desconstrução do
glamour do cigarro.
Por outro lado, é preciso ter claro que a legalização não significa que todos os problemas
estarão solucionados. A legalização não é, nem pretende ser, uma panaceia para todos os males. A
necessária legalização apenas porá fim aos riscos e aos danos criados pela proibição, assim
removendo uma grande parcela de violência, o que já significa enorme conquista para o bem-estar
social e a segurança pública. Com efeito, não há como se ter “guerra às drogas” e segurança pública
ao mesmo tempo. Preocupações verdadeiras com a segurança pública também exigem o fim da
proibição. Eliminando a violência provocada pela “guerra às drogas”, a legalização também eliminará

32
Vejam-se sugestões para regulamentação do mercado das drogas em Transform Drug Policy Foundation
(2009).
33
O percentual de consumidores entre jovens de 15 a 24 anos na Holanda gira em torno de 12%, enquanto nos
Estados Unidos da América esse percentual é de cerca de 27% entre os jovens de 18 a 25 anos Fontes: European
Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction (2005); National Survey on Drug Use and Health (2004-
2005).
34
Ministério da Saúde (2009).
a maior fonte de renda advinda de atividades ilícitas. Os rendimentos gerados nas atividades de
produção e comércio das drogas legalizadas se integrarão às finanças legais, como são integrados os
rendimentos obtidos com a produção e o comércio das drogas já lícitas. Impostos serão pagos e
recebidos pelos Estados, da mesma forma que são pagos e recebidos os impostos devidos pelos
produtores e comerciantes das drogas já lícitas. E os Estados ainda economizarão o dinheiro gasto
com a repressão e com suas consequências. Os recursos econômico-financeiros assim
redirecionados poderão ser investidos em programas e ações voltados para a promoção da saúde e
da educação, para a construção de moradias decentes, para a criação de postos de trabalho, para a
preparação profissional, enfim, programas e ações efetivamente úteis socialmente.
A realidade e a história demonstram que o mercado das drogas não desaparecerá. As
pessoas continuarão a usar substâncias psicoativas, como o fazem desde as origens da história da
humanidade. Com o fim da proibição, estarão mais protegidas, tendo maiores possibilidades de usar
tais substâncias de forma menos arriscada e mais saudável.
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drug-gangs
 ARTIGO

FACILITANDO UMA CONVERSA SOBRE ÁLCOOL E

OUTRAS DROGAS: UM CONVITE À REFLEXÃO

FACILITATING A CONVERSATION ON ALCOHOL AND OTHER DRUGS: A CALL

FOR REFLECTION

VIRGINIA LUCIA DE
MOREIRA BARBOSA
Psicóloga, grupoterapeuta,
terapeuta de família,
especialista para atendimento
a usuários de álcool e outras
drogas (Ipub/UFRJ).
e-mail: virginiabarbosa2@
gmail.com
Recebido em 05/11/2011.
Aprovado em 10/12/2011.
RESUMO: Relato da experiência com alunos ado-
lescentes, com a promoção de diálogo em torno
do tema álcool e outras drogas, visando ampliar
o ponto de vista do jovem para além do binômio
proibir/legalizar. Partindo do paradigma da com-
plexidade, na trilha do construcionismo social, e
apoiado na lógica de redução de danos, o artigo
pretende contribuir para a discussão a respeito
das ações de prevenção. Foi utilizada como mé-
todo a facilitação sistêmica de processos cole-
tivos, na criação de contexto colaborativo e no
acompanhamento do processo de construção do
saber coletivo. Alunos e professores entraram em
contato com os múltiplos aspectos que envolvem
o assunto, exercitaram a reflexão e experimenta-
ram o sentimento de protagonismo na busca de
soluções para o enfrentamento do problema.
ABSTRACT: Description of an experience with
teenager students, involving conversations about
the alcohol issue as well as other drugs, aiming
to enlarge the point of view of youngsters to a
dimension beyond the forbid/ legalize binomial.
Based on the complexity paradigm, on the trail
of social constructionism, and supported by the
harm reduction logics, the article intends to fur-
ther contribute to the discussion concerning pre-
vention actions. The method used here was that
of systemic facilitation for collective processes, in
the creation of a collaborative context and in the
following up of the process for construction of the
collective knowledge. Students and teachers have
gotten into contact with the multiple aspects that
involve the issue, exercised reflection and experi-
mented the feeling of protagonism in the pursuit
of solutions to face the problem.

PALAVRAS-CHAVE: Álcool e outras drogas, cons- KEYWORDS: Alcohol and other drugs, social
trucionismo social, redução de danos, prevenção, constructionism, harm reduction, prevention, sys-
facilitação sistêmica de processos coletivos. temic facilitation for collective processes..

Alterar a consciência usando algum tipo de substância é um costume muito

antigo na história da humanidade, mas se restringia a contextos de festas e cele-
brações, em ocasiões de cunho religioso ou pagão. O uso circunscrito favorecia
o consumo moderado já que ficava relacionado ao momento, reduzindo os pre-
juízos potenciais associados às substâncias. No cenário contemporâneo, o que se
observa é um perfil de consumo mais atrelado à busca de prazer imediato e de
bem-estar ilimitado, muito de acordo com o tipo de sociedade em que vivemos –
imediatista e consumista.
Ao conversar sobre drogas é preciso estar atento aos significados que estão
acompanhando o termo, principalmente àqueles que remetem a valores morais,
socialmente construídos, muitas vezes forjados para atender interesses assentados
no controle social (Bucher, 1994). Ora, de que tipo de droga está se falando? São
tantos os tipos: fazem bem e fazem mal; usadas e abusadas; para remédio e para
veneno; para fazer rir; para fazer dormir; para acordar; para curar; para muitas
outras finalidades. Por que algumas são permitidas e outras são proibidas? De que
forma a sociedade irá lidar com o problema droga no futuro?

NPS42_miolo.indd 28 4/20/12 3:59 PM

 O assunto álcool e outras drogas é
complexo e não cabe ficar limitado aos
efeitos no organismo e aos prejuízos
associados, mantendo o foco da abor-
dagem na substância. Pelo critério de
danos à saúde, de que forma se justifi-
ca o uso consentido de álcool e a proi-
bição de outras drogas?
E já que tocamos no tema da proibi-
ção, é com ele que chegamos às políti-
cas – nacionais e internacionais – para
enfrentamento do problema (Chagas,
2010). Qual é a estratégia adotada por
cada país e de que maneira os gover-
nantes e a sociedade têm se posicio-
nado? A proibição ao uso de algumas
substâncias não tem conseguido im-
pedir o consumo, inclusive entre os
jovens cujo primeiro contato ou expe-
rimentação têm acontecido cada vez
mais cedo (Brasiliano, 2006).
O jovem é um ator de peso no qual
se encena a trama da droga. Mal che-
gando à adolescência, com alguma au-
tonomia conquistada, pode deparar-se
com desafios e cobranças que invo-
quem maturidade, responsabilidade e
escolha: o início da vida sexual (Ribei-
ro, 2011), a profissão, seu papel na so-
ciedade, dentre outros (Brasil, 1999).
Experimenta sentimentos contraditó-
rios a respeito disso tudo, principal-
mente por ainda estar sob a tutela de
adultos, dependente financeira e emo-
cionalmente (Raupp & Sapiro, 2009).
Nesse momento, o uso de algum
tipo de droga pode ser uma tentativa
para – ou a própria – solução aos im-
passes enfrentados no dia a dia como,
por exemplo, as exigências para ser
aceito no grupo de iguais ou a en-
trada no território social mais amplo
– o mundo dos adultos –, com regras
e compromissos que precisam ser as-
similados (Ferreira, Farias & Silvares,
2010). É também uma época de vul-
nerabilidade, sem dúvida, mas o con-
tato com a droga não é o único nem o
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 42, p. 28-41, abr. 2012.
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principal risco enfrentado (Schenker Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 29
& Minayo, 2005). Além disso, é im-
um convite à reflexão
portante não se esquecer de que a Virginia Lucia de Moreira Barbosa
droga per si, a substância, não carrega
em seu substrato os descaminhos tri-
lhados por alguns.
O ditado popular diz que prevenir
é melhor do que remediar, e a adoles-
cência tem sido o principal alvo das
campanhas de prevenção objetivando
evitar ou impedir o uso de drogas. Ge-
ralmente baseadas no medo (Moreira,
2006), essas campanhas não têm se
mostrado eficientes e acabam por ficar
desacreditadas por entre a maioria dos
rapazes e moças, que convivem com
situações e experiências diversificadas
em que conhecem tanto o consumo
abusivo quanto o controlado. A maio-
ria relativiza a questão do lícito ou ilí-
cito e descarta o discurso moralista.
Trabalhar a prevenção no caso das
drogas não é a mesma coisa do que fa-
zê-lo em relação a moléstias como den-
gue, diabetes e outras, cujo sentido é o
de se evitar que algo aconteça. Em rela-
ção às drogas psicotrópicas é diferente
porque é o individuo que vai ao encon-
tro do efeito, da sensação, do imediato.
Quando se considera que na sociedade
atual é quase impossível evitar a expe-
rimentação, sob o ponto de vista do
cuidado, e para alcançar efetividade,
a estratégia deve ser direcionada para
alcançar a prevenção ao uso prejudicial
ou à dependência (Rosenbaum, 2002).
É uma meta diferente daquela em
que se busca a abstinência como so-
lução, invocando a necessidade de se
promover reflexão (Freire, 2001) na
questão do uso de drogas, incentivan-
do que as escolas trabalhem o assunto
com foco em resiliência, autonomia e
responsabilidade (Campos, 2005).
Como deve ser o trabalho de pre-
venção ao uso indevido e/ou abusivo
de álcool e outras drogas que promova
a reflexão e que desenvolva o protago-
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* Tendo como referência a
Idade Moderna, século XVII.
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nismo dentre os jovens? Como alertar
para o risco e o perigo sem escorregar
para o paternalismo? Como contribuir
para uma conscientização que amplie
o ponto de vista do jovem para além
do binômio proibir/legalizar?
Este artigo traz o relato da experiên-
cia desenvolvida com alunos do últi-
mo ano do ensino fundamental, com
idades entre 14 e 15 anos, em que a
ideia principal foi promover o diálogo,
uma conversação (Anderson, 2009) em
torno do tema droga.
Ao propor o formato que será des-
crito mais adiante, busquei superar o
modelo mais comum onde o assunto é
abordado por especialista-que-detém-
-conhecimento. Ao contrário, cheguei
mais com perguntas do que com res-
postas, querendo saber que tipo de
conhecimento eles tinham; o que eles
pensam sobre o assunto; como rela-
cionam sua experiência com a infor-
mação que chega a eles e de que forma
se veem em relação ao tema.
Mas não foi a curiosidade pura e
simples que determinou as perguntas
(Freedeman & Combs, 1996). Com-
prometida com a visão de mundo que
pressupõe a complexidade, quis dar
visibilidade aos diferentes aspectos
que compõem o cenário onde o uso de
drogas está inserido, e chamar a aten-
ção para a inter-relação existente; quis
incentivar a reflexão acerca do papel de
cada um neste contexto, em diferentes
níveis de participação na sociedade.
Quando falo de visão de mundo que
pressupõe a complexidade, me refiro
ao paradigma sistêmico tal como foi
formulado por Vasconcellos (2005):
novo paradigma da ciência. Partindo
desse paradigma, e na trilha do cons-
trucionismo social (Gergen, 2010), a
proposta para prevenção ao uso inde-
vido de drogas que apresento se dá na
promoção de contexto para conversa-
ção e conhecimento coconstruído.
Como contraponto à difundida po-
lítica proibicionista (Rosa, 2010) trago
para o debate a lógica da redução de da-
nos (Brasil, 2001). Esta estratégia ofere-
ce uma compreensão ampliada sobre
o uso de álcool e outras drogas, já que
não se baseia exclusivamente na absti-
nência, apresentando uma abordagem
menos fragmentada e reducionista.
Essa articulação pretende contribuir
para a discussão a respeito das ações de
prevenção, tanto no âmbito das políti-
cas públicas quanto em outros setores
da sociedade civil, lançando luz sobre
a forma como estas têm sido elabora-
das, marcadamente influenciadas pelo
discurso da biologia e com o foco diri-
gido ao usuário em potencial.
Mencionei meu comprometimento
com a visão de mundo que pressupõe
a complexidade e com isso me referi
ao paradigma sistêmico como o “novo
paradigma da ciência”, entendido aqui
como uma nova maneira de pensar so-
bre nós mesmos, e um questionamen-
to em relação à atitude científica tra-
dicional. De certa maneira, podemos
dizer que são formas de pensar que
servem de base para as formas de fazer.
A forma de pensar e de fazer do
paradigma tradicional, ou da ciência
moderna*, fundamentada sobre as
ideias racionalistas de Descartes, com
critérios de objetividade, certeza e ver-
dade (Grandesso, 2000), pressupõe
uma realidade existente a priori, pas-
sível de ser conhecida, representada e
controlada. “Assim, o discurso filosó-
fico da modernidade ressalta o caráter
desvendador de um sujeito que des-
cobre verdades universais, que podem
ser expressas em leis gerais, atemporais
e descontextualizadas” (idem, p. 50).
Em relação à questão das drogas, a
abordagem predominante sugere que
estas têm sido as premissas que servem
de orientação na busca por solução,
na medida em que a complexidade do
4/20/12 3:59 PM
 tema é reduzida à dimensão da subs-
tância, sem considerar as caracterís-
ticas quanto ao efeito e outros aspec-
tos que as diferem entre si. Também
homogeneizam os tipos de usuários
(Pires, Carrieri & Carrieri, 2008) igno-
rando aspectos como padrão de consu-
mo e contexto de uso, acreditando na
possibilidade de “uma-regra-geral-pa-
ra-as-drogas”. Como essa perspectiva
influencia o modo de fazer das ações?
Morin (1996) ressalta que é a par-
tir da nossa construção de mundo que
enxergamos os fenômenos de uma
forma que eles se “encaixem” em nos-
sos modelos, sendo nossas crenças as
lentes através das quais enxergamos e
compreendemos o mundo. Em relação
às drogas psicotrópicas, existem hoje,
basicamente, duas lentes pelas quais a
questão é abordada: a lente proibicio-
nista e a lente da redução de danos.
A primeira apoia-se em um discurso
de déficit (Gergen, 2010) que estigma-
tiza o usuário – adoecendo e/ou crimi-
nalizando, fazendo uso de vocabulário
que desqualifica o indivíduo como,
“drogado”, “viciado”, “dependente quí-
mico”; quando não usam outras como,
“fraco”, “coitado”, “problemático”. Um
equívoco gestado na noção tradicional
de linguagem, compreendida como re-
presentação de uma dada realidade ob-
servável. Usados no dia a dia para falar
de um comportamento, recursivamen-
te estes termos acabam por alcançar
status de verdade e passam a designar
o próprio sujeito que, sem escapatória,
assume a identidade que lhe é confe-
rida. Como diz Guanaes (2006, p. 43):
(...) ao se descreverem e serem descritas
por outros de determinadas maneiras, as
pessoas emergem como sendo pessoas de
um determinado tipo, com um conjunto
de características pessoais. Assim, o que
normalmente entendemos como sendo o
si mesmo ou self pode ser visto como uma
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“realização retórica” momentânea, isto é, Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 31
a construção de uma história possível de
um convite à reflexão
si, no diálogo com outros. Virginia Lucia de Moreira Barbosa
Ao enxergar o usuário de drogas
como vítima da substância, o discurso
majoritário dissemina a ideia de que é
preciso “combater o inimigo”, e cons-
trói uma política de enfrentamento
que tem se mostrado ineficaz, geran-
do um círculo vicioso que alimenta
a sensação de impotência diante dos
desafios trazidos pelo aumento do uso
de drogas, sejam elas lícitas ou ilícitas.
Sendo assim, quais são as condições
necessárias para se desconstruir sen-
tidos de fragilização e propiciar a (re)
construção de sentidos mais promis-
sores acerca do uso de drogas?
Na perspectiva construcionista, a
linguagem não reflete a realidade, mas a
constrói a todo o momento, “através da
utilização de determinadas descrições e
explicações (...) a partir das condições
sócio-históricas concretas dos sistemas
de significação” (Rasera & Japur, 2007,
p. 22). Essa forma de compreender os
eventos que perpassam a existência
humana traz a possibilidade de que a
partir de novas descrições acerca do
tema drogas se chegue a soluções ainda
impensadas na construção de políticas
de enfrentamento. Burr (1995) ressalta
que conhecimento e ação andam jun-
tos, e que as diferentes formas de des-
crever o mundo implicam – ou convi-
dam diferentes formas de ação/prática
social. Como escrevi aqui anteriormen-
te, são formas de pensar que influen-
ciam as formas de fazer. E se queremos
que o futuro traga novas formas de nos
relacionarmos com as drogas, pensar
sobre como temos lidado com o assun-
to até agora, e sobre os resultados obti-
dos, pode ser o início de um de proces-
so que provoque mudança.
A segunda lente, menos conhecida
pela sociedade, é a lógica da redução
4/20/12 3:59 PM

32 NPS 42 | Abril 2012
* UNESCO – Organização
das Nações Unidas para a
Educação, a Ciência e a Cultura
– na sigla em inglês.
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de danos, que busca diversificar as
formas para lidar com a questão do
uso de drogas em nosso país (Brasil,
2004). Redução de danos – ou RD – é
um conjunto de ações que visam mi-
nimizar as consequências adversas do
uso de drogas. Essa estratégia de saú-
de pública começou na Inglaterra, em
1926, quando médicos entenderam
que prescrever opiáceos para os de-
pendentes dessa droga era uma forma
de tratamento: no manejo da síndro-
me de abstinência, nas situações em
que o uso não pode ser descontinuado
sem risco ao usuário e/ou quando este
não pretende deixar de usar a droga. A
partir dos anos 1980, as ações baseadas
nesse princípio foram sistematizadas
em forma de programas, primeiro na
Holanda, tendo como principal obje-
tivo evitar a disseminação de hepati-
tes entre usuários de drogas injetáveis
(UDI) (Souza, 2007).
Souza (2007) observa a transfor-
mação da redução de danos ao longo
de seu percurso histórico, desde um
conjunto de ações localizadas, até ser
o paradigma que sustenta as ações
governamentais de enfrentamento do
problema droga. Ao deslocar o foco da
atenção, do objetivo da abstinência
para a atenção e o cuidado ao sujeito, a
redução de danos oferece perspectivas
que provocam reflexão na forma de
compreender o uso de drogas.
Em relação à prevenção essa abor-
dagem tem a atenção voltada para o
uso abusivo e/ou prejudicial, seguindo
modelos de atenção que ampliam o
modelo biomédico. Segundo Müller,
Paul e Santos (2008), foi a partir da dé-
cada de 1970 que a UNESCO* “passou
a enfatizar a abordagem preventiva ao
abuso de drogas, tendo a escola como
o espaço principal para esse processo,
pois parte significativa da população
passa por esta instituição”. (Müller,
Paul, &  Santos, 2008, p. 3). Na pers-
pectiva da redução de danos, a preven-
ção não visa à abstinência ou à ausên-
cia de contato com a droga, pois parte
do princípio de que o jovem conscien-
te tem menores chances de se envolver
com drogas de forma prejudicial.
Inspirada na ideia de responsabi-
lidade e consciência crítica que essa
visão oferece, a experiência que relato
neste artigo buscou propiciar a refle-
xão e a construção conjunta de possi-
bilidades, a partir da experiência dos
próprios participantes, estimulando
o protagonismo cidadão daqueles a
quem o futuro pertence.
MÉTODO
Para atingir o objetivo mencionado
acima, utilizei como método a facilita-
ção sistêmica de processos coletivos, na
criação de contexto colaborativo para
trabalho e no acompanhamento do pro-
cesso de construção coletiva. Descreve-
rei a ferramenta de diálogo denomina-
da World Café, e como esta foi usada
na concepção e execução do trabalho,
cujo objetivo é a prevenção ao uso in-
devido de álcool e outras drogas.
FACILITAÇÃO SISTÊMICA DE
PROCESSOS COLETIVOS
Inicialmente, o termo facilitação foi
utilizado para um conjunto de práti-
cas voltadas para o manejo de grupos,
através de procedimentos que visavam
à solução das dificuldades no trabalho
compartilhado, cabendo ao facilitador
ajudar o grupo a alcançar um objetivo
comum; estimulando a discussão e a
participação dos integrantes, sem ex-
pressar opiniões ou influir na tomada
de decisões. Estas técnicas, desenvolvi-
das a partir de um olhar para o funcio-
namento dos grupos e para o conteúdo,
4/20/12 3:59 PM
 orientadas pelo racionalismo da ciên-
cia moderna, foram sendo utilizadas
em situações bastante diversas, como
negociação e intermediação, gestão de
conflitos, tomadas de decisões e outras.
Isso fez com que a facilitação se tornas-
se objeto de atenção e de reflexão sobre
o fazer, com os facilitadores aprenden-
do a partir da própria prática.
Com o passar do tempo, as mudan-
ças na sociedade e nas organizações, e
a crescente necessidade de práticas que
estimulassem relações colaborativas e
participativas geraram modificações
e a facilitação adquiriu um perfil de
acompanhamento para processos co-
letivos, tornando-se um modelo e, se-
gundo Fuks e Rosas (2009, p.26), “se
diferenciou rapidamente das formas
tradicionais de trabalho grupal ou das
abordagens institucionais, graças a
sua comprometida orientação mais ao
‘processo’ do que ao ‘conteúdo’”*.
Para Hunter (1995), o facilitador
é um “guia de processo”, alguém que
deve estar atento, que não interfere na
decisão do grupo, mas que não é nem
pode ser uma figura neutra. Ele cola-
bora para a conversação e acompanha
o movimento do grupo, propiciando
o processo através de perguntas ou
sugestões.
Fuks e Rosas (2009) e Bojer (2010)
concordam que a principal ferramenta
de que dispõe o FSPC (a sigla pode ser
usada tanto para a facilitação quanto
para o facilitador) é a si mesmo. “A
habilidade de se conectar com clareza
e de maneira firme às intenções e aos
princípios de um encontro ou proces-
so está diretamente relacionada à quão
integralmente presente o facilitador
é capaz de estar. (Bojer, 2010, p.26).”
Além de si mesmo, o facilitador con-
ta ainda com organizadores, algumas
dinâmicas e exercícios que também
servem como ferramentas no decorrer
do processo.
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 42, p. 28-41, abr. 2012.
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Para o trabalho relatado, usei uma Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 33
ferramenta de diálogo (Bojer, 2010)
um convite à reflexão
denominada World Café, metodologia Virginia Lucia de Moreira Barbosa
que propicia que grupos, com desde
dezenas até milhares de pessoas pos-
sam estar juntas, envolvidas em conver-
sações sobre questões que importam.
FERRAMENTA DE DIÁLOGO WORLD
CAFÉ
Partindo da suposição de que as
pessoas têm o conhecimento e a sa-
bedoria para lidar com seus impasses,
“o ‘world café’ é uma forma de, inten-
cionalmente, criar uma rede viva de
conversas em torno de questões que
importam”. (Bojer, 2010, p.130). A me-
todologia permite que se trabalhe com
grupos desde poucas até centenas de
pessoas, pensando juntas e envolvidas
pela inspiração de uma sabedoria cole-
tiva que é coconstruída, e que emerge
na tessitura de ideias e reflexões, e no
compartilhamento de significados.
Os criadores da técnica (Brown &
Isaacs, 2007) estimulam a criatividade
de quem a utiliza, pois o formato é bas-
tante flexível e pode ser usado em situa-
ções diversas, considerando o número
de participantes, o contexto, o local e a
finalidade. Dessa forma, cabe ressaltar
que a maneira como a ferramenta foi
usada apresenta a solução encontrada
por mim para sua utilização.
Na organização do processo, de-
ve-se estar atento a sete princípios
(Brown & Isaacs, 2007) que ajudarão
a potencializar o resultado das conver-
sações: a) consciência do propósito – o
motivo pelo qual as pessoas serão reu-
nidas; b) criação de um espaço recep-
tivo e hospitaleiro – como o convite e
o espaço físico podem contribuir para
uma atmosfera acolhedora; c) encon-
tre perguntas relevantes para o grupo
– pode haver apenas uma ou diversas * Tradução da autora.
4/20/12 3:59 PM
 questões a serem exploradas; d) esti-
34 NPS 42 | Abril 2012
mule a contribuição de todos – enco-
raje que todos contribuam com ideias
e perspectivas, mas permita que qual-
quer um possa participar apenas ou-
vindo, se este for seu estilo; e) conecte
perspectivas diversificadas – os parti-
cipantes passeiam entre as mesas de
conversa e compartilham perspectivas
enriquecendo a possibilidade de novos
insights; f) escute os insights – o dom
de escutar uns aos outros, a qualida-
de da escuta, talvez seja o fator mais
importante para determinar o sucesso
de um “world café”; g) compartilhe as
descobertas coletivas – a última fase do
world café, muitas vezes chamada de
colheita, envolve a todos em uma gran-
de conversação a respeito das ideias
que apareceram. É importante poder
capturar as ideias e talvez confeccionar
um painel gráfico com os registros.
A metodologia é inspirada nos
encontros criativos que geralmente
acontecem em torno de uma mesa,
onde os participantes estão descon-
traídos e sentem-se estimulados a
experimentar novas ideias e ações.
O ambiente deve ser organizado em
subgrupos, com os participantes de
preferência em torno de uma mesa,
com papel, lápis e/ou canetas colori-
das. Acontecem duas ou três rodadas
de conversa, com aproximadamente
vinte minutos, motivadas por pergun-
tas ou questões a respeito do assunto
que as reuniu. Devem-se evitar aque-
las questões que possam ser resumidas
com respostas do tipo “sim ou não”.
No final de cada rodada de conver-
sa, um dos participantes – chamado
anfitrião, continua à mesa enquanto os
outros procuram outro grupo ou ou-
tra pergunta/questão para a próxima
rodada. Ao anfitrião cabe recepcionar
o novo grupo e transmitir-lhes quais
as ideias surgidas ali e incentivar novas
discussões. Depois das rodadas com os
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pequenos grupos, chega o momento
de compartilhar no grupo grande, com
todos os participantes, as ideias e a sa-
bedoria que emergiram do encontro.
É recomendado que seja construído
um painel gráfico, ou qualquer outro
recurso onde todos possam visualizar
a produção do encontro.
FACILITANDO UMA CONVERSA SOBRE
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: A
PRÁTICA
Os participantes foram alunos com
idades entre 14 e 15 anos, cursando o
nono ano do ensino fundamental em
um colégio católico. Alguns profes-
sores das matérias regulares também
participaram. Respeitados os proce-
dimentos éticos necessários, houve
cuidado com o anonimato dos parti-
cipantes e dos dados obtidos.
O trabalho realizado teve início
a partir do pedido do colégio para
uma palestra sobre o tema álcool. No
encontro com o coordenador res-
ponsável, argumentei que as palestras
tradicionais costumam surtir pouco
ou quase nenhum efeito no sentido
da prevenção ao uso e/ou abuso de
substâncias. Justifiquei o argumento
expondo a visão tradicional a respeito
das drogas, os resultados obtidos, e so-
bre a abordagem de redução de danos.
O diálogo estendeu-se à construção
da identidade na fase da adolescência
e a respeito de como nossa socieda-
de incentiva o consumo (inclusive de
substâncias). Dessa conversa surgiu a
ideia de oferecer aos alunos um espa-
ço de reflexão acerca da complexidade
que o assunto “álcool e outras drogas”
abrange, ampliando a discussão para
os aspectos além do biologismo e do
discurso jurídico/moral.
As premissas (incentivadas pelo mé-
todo) da criatividade, flexibilidade e
4/20/12 3:59 PM
 inovação permitiram o planejamento
do trabalho para ser executado em duas
etapas, sempre dentro do tempo de aula
que é de 45 minutos: a primeira etapa,
a de construção do contexto, consistiu
em estar com os alunos de cada turma
separadamente, acompanhada de um
professor, para explicar-lhes o forma-
to e o objetivo do trabalho: haveria um
encontro seguinte, onde a turma estaria
dividida em subgrupos para conversar
sobre uso de drogas. O debate aconte-
ceria a partir de questões propostas por
mim, com a intenção de provocar refle-
xão acerca do tema. Nessa etapa tam-
bém foi distribuído material impresso,
semelhante a uma cartilha e elaborado
por mim, onde organizei informações
gerais que foram subdivididas em qua-
tro eixos: “sobre drogas”, “sobre uso de
drogas”, “sobre a adolescência” e “sobre
tudo isso e mais um pouco”.
No primeiro eixo, “sobre drogas”,
foi abordado o aspecto químico pro-
priamente dito, a classificação quanto
à ação no sistema nervoso, e a dife-
rença entre dependência física e psí-
quica, por exemplo. No eixo seguinte,
“sobre o uso de drogas”, é incluída a
subjetividade, o usuário, não como
vítima ou algoz, mas como sendo a
dimensão do imponderável e também
o lugar da relativização quanto aos
prejuízos e o que se fazer com eles.
“Sobre a adolescência” aproxima a
discussão para o contexto vivido por
eles, servindo a uma conexão com o
que é familiar ao jovem – o momento
que estão vivenciando, com os desa-
fios e impasses inerentes.
E por fim, “sobre tudo isso e mais
um pouco” traz a multiplicidade de
aspectos e a inter-relação existente en-
tre eles, como por exemplo, o debate
internacional sobre descriminalização
da maconha, a economia que gira em
torno do comércio legal e ilegal, o im-
pacto sobre a economia dos países, as
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políticas de enfrentamento adotadas Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 35
– proibicionismo e redução de danos
um convite à reflexão
–, a necessária diferenciação entre as Virginia Lucia de Moreira Barbosa
ações para repressão, para tratamento
e para prevenção; e outros. Esta é a di-
mensão da complexidade.
Com o formato do trabalho enten-
dido e com as informações da carti-
lha em mãos, naturalmente começa-
ram as perguntas que geram debate.
Considerando que a sensibilização foi
atingida, este seria o momento para
ampliar a discussão, o que acontecerá
na etapa seguinte.
Na segunda etapa do processo, cada
turma de uma vez e no tempo de aula,
os alunos chegaram à sala arrumada
em subgrupos, tendo mesas e cadeiras
arranjadas de modo que cada parti-
cipante tivesse contato visual com os
outros. O tamanho do grupo deve ser
o suficiente para tanto enriquecer o
debate, quanto possibilitar que todos
participem – nesse caso foram em
média seis alunos por grupo. Em cada
conjunto deste havia uma folha de pa-
pel com a questão a ser debatida.
As questões (também podem ser
notícias de jornal, textos, quadrinhos)
apresentadas foram formuladas de
maneira a disparar a conversa, com
ênfase na reflexão, evitando o forma-
to que pode ser respondido com “sim”
ou “não”. Apenas a título de exempli-
ficação, posto que não haja modelo
para tal, cito dois exemplos de questão
apresentada: a) “O consumo de drogas
pela humanidade é muito antigo e o de-
sejo de alterar a consciência é universal.
Gostando ou não, concordando ou não,
não há mundo sem drogas. A partir des-
sas afirmações, qual deveria ser o modo
como vamos nos relacionar no futuro
com as drogas?”; b) “Proibir o uso de al-
gumas substâncias não tem conseguido
impedir que as pessoas façam uso delas.
Além disso, o estigma que acompanha o
usuário dificulta que ele procure ajuda.
4/20/12 3:59 PM
 Em sua opinião, que tipo de mudança
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seria necessária para que o objetivo es-
teja mais no controle de consumo do que
na proibição?”
Os participantes foram orientados
sobre o objetivo da conversação pro-
posta, que privilegia a diversidade de
opiniões ao invés da busca por con-
senso. A ideia era que, a partir de um
assunto que interessa a todos, eles pu-
dessem exercitar a escuta e a reflexão,
tendo em mente que o método e a
proposta do trabalho têm sua ênfase
no processo de construção de diálogo
e não no conteúdo. Durante a conver-
sação, cada anfitrião anotou as princi-
pais ideias, para transmiti-las a quem
chegasse ao grupo na(s) próxima(s)
rodada(s). O critério para escolha do
anfitrião não é predeterminado pelo
método “world café”. Contei com o au-
xílio do professor regular, que escolheu
antecipadamente em cada turma os
alunos com habilidade para sintetizar e
transmitir ideias. Isso agilizou a organi-
zação dos subgrupos e poupou tempo.
É importante proporcionar formas
alternativas à oral como forma de ex-
pressão, potencializando a participação
de todos os alunos, e explorando a an-
cestral vocação humana para usar de-
senhos e/ou grafismo ao expor ideias,
contar história. Foi fixada sobre o qua-
dro negro uma grande folha de papel
em branco e foram oferecidos alguns
pilots coloridos, onde o aluno interessa-
do, a qualquer momento do processo,
podia desenhar ou escrever frases de
efeito, slogans e letras de músicas, desde
que remetessem ao tema em debate.
O tempo de duração de cada rodada
sofreu uma adaptação para que pudes-
se se acomodar à rotina de aulas do co-
légio. Portanto, ao invés dos habituais
vinte minutos sugeridos pela metodo-
logia, fizemos cada rodada com dez
minutos (duas vezes). E foi reservado
o tempo final de 10/15 minutos para o
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momento da colheita de ideias, quan-
do os anfitriões se reuniram e compar-
tilharam as conversas de seus grupos
numa roda com todos os participan-
tes juntos. Aqui foi necessário, ainda,
considerar o tempo de deslocamento
dos alunos de uma sala para outra, e a
chegada da turma seguinte.
Eu circulava entre os grupos ouvin-
do a discussão, os debates acalorados,
às vezes tirando alguma dúvida; outras
vezes estimulando a reflexão e a escuta
respeitosa àquele que pensa de forma
diferente, colaborando para o foco não
se distanciar do debate proposto.
Tive a engajada colaboração do pro-
fessor, que funcionou como cofacilita-
dor, contribuindo com sua presença
para a disciplina e a organização dos
alunos (e do tempo), e na elaboração
do painel gráfico final com as ideias
compartilhadas pelos anfitriões. Ao fi-
nal as anotações dos anfitriões foram
recolhidas, assim como os dois pai-
néis – com os desenhos e com as ideias
transcritas, e a sala preparada para a
próxima turma.
RESULTADOS
Os alunos chegavam à sala demons-
trando curiosidade e engajamento.
Lembravam-se das orientações e fo-
ram logo tomando assento, os anfi-
triões assumindo seus lugares, física
e simbolicamente. Houve quem fosse
ao painel para fazer grafismo, e quem
participasse só ouvindo, porém atento,
mas todos participaram.
Por meio das questões propostas
os alunos entraram em contato com
os múltiplos aspectos que envolvem o
assunto, com mais atenção ao uso, ao
invés da polarização entre o “é proi-
bido proibir” e o “diga não às drogas”.
Esse fato atendeu à intenção do traba-
lho, ampliando o ponto de vista para
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 além do biologismo, gerando novos
significados a respeito de ideias esta-
belecidas. Digna de nota foi a maneira
como os jovens estiveram dispostos
à conversação, expressando opiniões
e trazendo à tona o conhecimento
adquirido na sua experiência diária.
Parece-me que o debate propiciou
que essa experiência encontrasse eco
em uma perspectiva que se aproxima
mais da vivência cotidiana do jovem.
Chamou atenção a maneira próxima e
desassombrada como eles chegavam a
mim, fazendo perguntas e afirmações
provocativas, sem demonstrar cons-
trangimento. Entendo essa interação
como sendo reflexo do enfoque que
a proposta apresenta, que privilegia
o protagonismo dos participantes,
dando voz e expressão à sua sabedo-
ria (Bojer, 2010), contribuindo para a
discussão do modelo baseado no saber
especialista (Vasconcellos, 2005).
Ficou claro que não há unanimida-
de entre eles quanto a proibir/legali-
zar o uso de alguma(s) substância(s),
e foi importante que essa informação
tenha emergido, dando oportunidade
a uma reflexão sobre a necessidade de
integração das diferentes vozes repre-
sentativas da sociedade na discussão,
superando posições do tipo “ou isso
ou aquilo” (Gergen, 2010). Expres-
saram confusão e desinformação a
respeito de determinados conceitos
como, “proibir/liberar” ou “legalizar/
descriminalizar”, mostrando a neces-
sidade de informação que diferencie
e esclareça as nuances existentes. Para
eles, como para a sociedade em geral, a
principal forma de tratamento é a in-
ternação e o usuário é visto através do
véu do estigma que isola, manifestan-
do em relação às drogas o comporta-
mento análogo ao dispensado à loucu-
ra no século passado (Delgado, 2003).
Muitos reproduzem o discurso he-
gemônico do tipo “diga não às drogas”,
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com vocabulário e comportamento Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 37
aversivo, mas foi interessante ouvir
um convite à reflexão
alguns termos sendo assimilados por Virginia Lucia de Moreira Barbosa
eles, tais como “usuário”, “cuidado”,
“risco”, que trazem em seu bojo uma
compreensão ampliada acerca do
tema. Ao assistir um rapaz explican-
do a outro sobre o estigma que há nas
palavras “viciado” e “drogado” e como
isso dificulta que a pessoa procure
ajuda, vislumbrei a possibilidade de
mudança na abordagem atual, apon-
tando na direção de novos significados
(Grandesso, 2000) para o entendimen-
to do fenômeno do uso prejudicial.
Um aspecto relevante foi a parti-
cipação e o interesse dos professores
que acompanharam o processo e que
se engajaram ativamente no trabalho.
De todos ouvi comentários sobre a
originalidade da metodologia e do
conteúdo oferecido, dizendo-se esti-
mulados a abordar o tema em sala de
aula sob o prisma da disciplina corres-
pondente – redação, matemática, geo-
grafia, ciências e que tais. Por meio das
discussões, os alunos – e também os
professores – puderam experimentar
sentimento de protagonismo na bus-
ca de soluções para o enfrentamento
do problema, exercitando a escuta
atenta e respeitosa, princípio inerente
ao contexto de trabalho colaborativo
(Fuks & Rosas, 2009), gerador de so-
luções compartilhadas.
Ao final dos encontros, à saída de
cada turma, os alunos vinham se des-
pedir e falavam sobre o interesse des-
pertado para o assunto, demonstran-
do satisfação, e muitos manifestaram
o desejo de outros encontros, “...com
mais tempo pra conversar”.
Esses são resultados observados in
loco, durante a atividade e logo a se-
guir. Acredito que o tempo, trazendo a
possibilidade de outros e/ou novos en-
contros, poderá proporcionar aspec-
tos ainda não observados, como por
4/20/12 3:59 PM
 exemplo, acerca de se houve mudança
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no ponto de vista que o participante
tinha antes do trabalho.
COMENTÁRIOS
No mundo todo existem encontros
em torno da droga: seja para consu-
mir, seja para comercializar, seja para
pensar em como vamos nos relacionar
com elas daqui para frente.
A proposta do trabalho em pre-
venção que apresentei está baseada na
ideia de que o jovem que desenvolve a
consciência crítica, não apenas em re-
lação ao uso de drogas, terá mais chan-
ce de não se envolver em situações de
risco, reforçando recursivamente a
participação cidadã. Para tal, parece
ser necessário propiciar acesso à infor-
mação mais ampla e que considere os
múltiplos aspectos relacionados e esti-
mular à reflexão. Acredito que o cami-
nho que leva à superação dos impasses
em relação ao uso de drogas passa pela
forma como entendemos a questão
(Morin, 1996).
A adolescência costuma ser com-
preendida como um período crítico
da vida, temido como uma fase de
riscos em potencial para o indivíduo.
Entretanto, como apontam Ferreira,
Farias e Silvares (2010), “a questão da
universalidade ou não da adolescên-
cia é um tema importante e alguns
historiadores interessados nesse pro-
blema defendem que a adolescência
é uma construção social” (sem pa-
ginação). Ressaltam que essa etapa
não precisa ser, necessariamente, um
período turbulento.
Nesse sentido, o colégio teve papel
importante ao acolher a ideia e a pro-
posta, investindo numa forma não con-
vencional de abordagem e dando cré-
dito ao protagonismo do aluno. Com
a colaboração engajada do coordena-
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dor de ensino fundamental do colégio,
interlocutor atento e coconstrutor da
atividade, o desenho do trabalho se tor-
nou um instigante desafio à medida que
eram discutidos os limites e possibilida-
des para organizar os cerca de 180 alu-
nos, divididos em seis turmas, em um
ambiente que propiciasse a conversação.
A participação dos professores foi
um aspecto não previsto no desenho
original, mas que revelou a possibili-
dade de ampliar a proposta de trabalho
realizada com os alunos, estendendo-
-a aos professores, funcionários e aos
pais. Imagino o dia em que poderemos
ter, em cada grupo ou mesa de discus-
são, a mescla desses atores e usufruir
a experiência de ver emergir a coope-
ração. Que ideias poderão surgir em
direção à solução, com a participação
conjunta desses atores, com idades, vi-
vências e prioridades distintas?
E não vamos esquecer o contexto.
A experiência foi desenvolvida em (e
para) um colégio católico, na zona sul
da cidade do Rio de Janeiro/BR; os
alunos são moradores das redondezas,
a maioria de classe média e com aces-
so a informações. O fato de esta ex-
periência ter acontecido no ambiente
escolar e com o referido público, não
invalida que o trabalho seja desenvol-
vido em outros contextos. Também o
engajamento espontâneo dos profes-
sores mostrou que os jovens não são os
únicos que podem se beneficiar com o
fruto de uma reflexão acerca do tema.
A postura de acompanhamento de
processo, preconizada pelo método da
facilitação sistêmica de processos cole-
tivos, incentiva o aparecimento das di-
versas vozes que compõem o território
social. Em diferentes níveis de partici-
pação, toda a sociedade deve ser envol-
vida na discussão do tema das drogas.
O método e as ferramentas (e o world
café é apenas uma delas) utilizados fo-
ram os meios para se promover o en-
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 gajamento e a cooperação na busca de
soluções compartilhadas.
Em cada encontro foi produzido um
rico material, proveniente das anota-
ções dos anfitriões, das folhas com os
grafismos dos alunos, e das anotações
feitas pelo professor no mural no mo-
mento em que há a discussão entre os
anfitriões no final de todas as rodadas.
Esse material pode ser utilizado em sala
de aula para alimentar novas conversas,
talvez relacionadas à matéria curricular
como mencionou mais de um professor.
O trabalho revela o quanto há para
ser feito e discutido, e quanto o jovem
está disposto a participar. Torna-se im-
portante proporcionar o debate amplo,
de modo que as diferentes instâncias
representativas da sociedade possam
ser ouvidas e que nesse contexto o jo-
vem, principal alvo das campanhas de
prevenção, tome seu assento.
Reflexões sobre a prática são infin-
dáveis. No momento em que escrevo
já estive com os mesmos alunos mais
uma vez, porém agora eles já estão no
primeiro ano do ensino médio, alguns
poucos não participaram do trabalho
anterior. A dinâmica foi a mesma, as
questões propostas foram apresenta-
das por meio de recortes de jornal que
traziam opiniões bem diversas, de-
senvolvidas por articulistas ou profis-
sionais reconhecidos. Foi gratificante
vê-los debatendo a partir de uma pers-
pectiva mais ampliada, mesmo cons-
ciente de que é um trabalho de médio
a longo prazo a desconstrução de con-
ceitos ainda arraigados que mantém o
foco na substância. Isso sugere a pos-
sibilidade de desenvolver um progra-
ma permanente sobre o tema para o
colégio, ao invés de uma intervenção
anual, pontual e descontinuada.
Reconhecer que a forma como des-
crevemos os fenômenos criam reali-
dades e influenciam as ações (Burr,
1995), gerar uma postura crítica frente
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às diferentes abordagens e propiciar a Facilitando uma conversa
sobre álcool e outras drogas: 39
conversação como caminho a novas
um convite à reflexão
descrições podem desencadear novas Virginia Lucia de Moreira Barbosa
realidades e novas ações.
CONCLUSÃO
Este artigo, assim como a experiên-
cia relatada, procura apresentar uma
visão ampliada para a questão do uso
de drogas, aliada a uma metodologia
que visa à promoção de diálogo e à
reflexão. Sem intenção de compilar
dados, já que o foco está no proces-
so e não no conteúdo, considero im-
portante ter atenção aos aspectos que
emergiram durante a conversação, e
que falam a respeito dos atores, do ce-
nário, e da trama que sustenta a cena
no consumo de álcool e outras drogas.
Certamente muito ainda poderá ser
acrescentado para colaborar com o
debate. O caráter inovador da propos-
ta, com o potencial de ajustes a serem
feitos, suscitará, acredito, aprofunda-
mentos possivelmente ausentes aqui.
Espero que a incompletude estimule
o diálogo, alimentando outras e mais
conversações. Esse relato é uma contri-
buição à discussão a respeito das ações
de prevenção, lançando luz sobre a for-
ma como estas têm sido elaboradas e
oferecendo uma proposta alternativa.
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4/20/12 3:59 PM
 FRONTEIRAS
OTTAR NESS
MARIT BORG
RANDI SEMB
BENGT KARLSSON
Buskerud e Vestfold
University College, Noruega
* Este artigo foi originalmente
publicado pelo International
Journal of Mental Health
Systems (Ness et al., 2014,
8:55) e pode ser acessado em:
www.ijmhs.com/content/8/1/55.
Tradução do inglês por Cristiane
Pessuti. Revisão técnica por
Leonora Corsini.
“CAMINHANDO LADO A LADO”: PRÁTICAS
COLABORATIVAS NOS TRATAMENTOS DE SAÚDE
MENTAL E USO DE SUBSTÂNCIAS*
RESUMO
Apesar da importância das práticas colaborativas
na pesquisa e na teoria estar bem consolidada
entre os profissionais da saúde mental, pouca
atenção tem sido dada ao que significa realmente
entrar e se engajar numa relação colaborativa. O
objetivo deste estudo foi identificar os principais
elementos e maneiras pelas quais os profissionais
da saúde mental podem colaborar, na prática, com
os usuários do serviço e suas famílias. Foi feito
um estudo qualitativo, na modalidade pesquisa-
-ação, utilizando a abordagem da investigação
cooperativa incluindo discussões em grupo focal
multietapas com terapeutas, médicos, assistentes
sociais e demais profissionais da área, especia-
lizados em atenção e cuidado em saúde mental
e uso problemático de substâncias. Utilizamos
análise de conteúdo temática com o propósito de
identificar características comuns.A partir da aná-
lise de conteúdo identificamos três grandes temas
relacionados às experiências dos profissionais de
práticas colaborativas: (a) caminhar lado a lado
através de diálogos negociados, (b) manter rela-
cionamentos humanos e (c) manejar relações e
serviços. Concluímos que mesmo com a sólida
e rica base de conhecimento que se desenvolveu
a partir das relações e práticas colaborativas, é
ainda um desafio para os profissionais reorientar a
sua prática adequadamente. Nossas descobertas
parecem indicar que os profissionais se concen-
tram em dois tipos de processos que caracterizam
a prática colaborativa: um que foca nas conversas
entre os profissionais e usuários dos serviços e
suas famílias e outro com foco na gestão e con-
trole entre os prestadores de serviços de saúde,
setores de serviços e usuários de serviços (ou
seja, uma colaboração inter/intra).
PALAVRAS-CHAVE: saúde mental comunitária,
práticas colaborativas, comorbidades de pro-
blemas de saúde mental e uso de substâncias,
superação, tomada de decisão compartilhada,
pesquisa-ação, investigação cooperativa.
ABSTRACT
Although the importance of collaboration is
well established as a principle in research and
in theory, what it actually means for practitio-
ners to collaborate in practice, to be partners in
a collaborative relationship, has thus far been
given less attention. The aim of this study was
to identify key characteristics of the ways in
which mental health practitioners collaborate
with service users and their families in practi-
ce. This was a qualitative action research study,
with a cooperative inquiry approach that used
multi-staged focus group discussions with ten
mental health care and social work practitioners
in community mental health and substance use
care. Thematic analysis was applied to identify
common characteristics. We identified three ma-
jor themes related to practitioners’ experiences
of collaborative practices: (1) walking alongside
through negotiated dialogues, (2) maintaining
human relationships, and (3) maneuvering rela-
tionships and services. It appears that even with
the rich knowledgebase that has developed on
the merits of collaborative relationships, it con-
tinues to be challenging for practitioners to reo-
rient their practice accordingly. The findings of
this study indicate that the practitioners focus on
two types of processes as characterizing colla-
borative practice: one focusing on conversations
among practitioners and service users and their
families and the other focusing on management
and control among health care providers, servi-
ce sectors, and service users (i.e., inter/intra-
-system collaboration).
KEYWORDS: community mental health care,
collaborative practices, co-occurring mental
health and substance use problems, recovery,
shared decision-making, action research, coo-
perative inquiry.
FUNDAMENTOS
A forma de engajamento – a maneira
como desenvolvemos um relaciona-
mento com outra pessoa – influencia
o tipo e a qualidade das conversas
que podemos ter uns com os outros
e, da mesma forma, as conversas que
começamos a ter um com o outro
irão influenciar o tipo e a qualidade
dos nossos relacionamentos.
Harlene Anderson
No contexto atual dos tratamentos
em saúde mental os profissionais bus-
cam relações colaborativas e práticas
que incluam no processo a participa-
ção ativa dos usuários dos serviços e
suas famílias (Beresford & Carr, 2012;
Karlsson & Borg, 2013). No centro
dessas relações colaborativas estão a
competência e a capacidade das pesso-
as em ouvir, levar a sério um ao outro
e respeitar as diversas perspectivas,
tanto no que diz respeito às relações
quanto à própria parceria em que essas
pessoas se engajam (Anderson, 2012;
London, St. George, & Wulff, 2009;
Strong, Sutherland, & Ness, 2011).
Para que a colaboração seja bem suce-
dida no tratamento em saúde mental é
preciso ainda haver um fluxo livre de
informação e compartilhamento dos
feedbacks recebidos entre todos para
que tais informações se alinhem com
as mudanças de rumo que muitas ve-
zes acontecem (Sundet, 2011).
Na literatura voltada para pesquisas
sobre serviços e práticas que colocam
a pessoa no centro da tomada de deci-
são, existem várias premissas ou prin-
cípios fundamentais. Tais princípios
incluem poder trabalhar com crenças,
valores e prioridades às vezes antagô-
nicos; administrar as relações de po-
der e o equilíbrio de poder; estabele-
cer estratégias para engajar as pessoas;
oferecer consistência na prestação do “Caminhando lado a lado”:
tratamento; ter competências rela- práticas colaborativas nos 7
tratamentos de saúde mental
cionais; sair do lugar de “especialista” e uso de substâncias
Ottar Ness
(role blurring); e tomar decisões de
Marit Borg
forma negociada (Laitila, Nikkonen, Randi Semb
& Pietilä, 2011; Strong, 2000, Strong, Bengt Karlsson
Sutherland, & Ness, 2011). Todos esses
conceitos complexos estão presentes
nas “ideologias” dos profissionais e
em suas aspirações individuais, e en-
frentar essas complexidades pode ser
fundamental para determinar boas
práticas colaborativas e conversas dia-
lógicas (Anderson, 2012; Strong, Su-
therland, & Ness, 2011).
Existe uma vasta literatura indi-
cando que a base fundamental para
as práticas colaborativas e conversas
dialógicas nos tratamentos em saúde
mental é o relacionamento entre os
usuários do serviços e os profissio-
nais (Bordin, 1979; Sweeney, Fahmy,
Nolan, Morant, Fox et al. 2014). Esta
noção de colaboração tem sido descri-
ta como o “cliente e o terapeuta for-
mando uma parceria contra o inimigo
comum, a dor do cliente” (Horvath &
Greenberg, 1994). Assim, o conceito
de colaboração carrega também um
sentido de confiança, flexibilidade,
trabalho em equipe, parceria, coope-
ração e trabalho conjunto visando ob-
jetivos compartilhados (Borg, Karls-
son, & Stenhammer, 2013; Davidson,
Andres-Hyman, Bedregal, Tondora,
Frey, & Kirk, 2008). A combinação
deste tipo de relação colaborativa com
a ideia de superação passa por um re-
posicionamento do profissional, que
se torna um expert em ajudar pessoas
a encontrar suas próprias formas de
administrar seus problemas e batalhas
pessoais (Borg, Karlsson, & Stenham-
mer, 2013; Borg & Kristiansen, 2004).
A superação tem a ver com o empe-
nho e o trabalho da própria pessoa no
sentido de tocar sua vida e viver em
comunidade, apesar dos desafios que
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 tem que enfrentar (como transtornos
8 NPS 61 | Agosto 2018
de saúde mental e uso problemático
de substâncias), com e sem ajuda de
profissionais (Borg, Karlsson, & Ste-
nhammer, 2013). No que concerne
aos profissionais da área, as práticas
orientadas para a superação têm a ver
com o que eles podem oferecer e fa-
zer para ajudar as pessoas em seu pro-
cesso de superação. Este suporte pode
se dar tanto em nível pessoal (ou seja,
através de relacionamentos estáveis)
como em nível do sistema (defesa de
direitos humanos, luta contra o estig-
ma) (Borg, Karlsson, & Stenhammer,
2013; Borg & Kristiansen, 2004; Davi-
dson, Andres-Hyman, Bedregal, Ton-
dora, Frey, & Kirk, 2008).
A partir de relatos em primeira
pessoa sobre as lições aprendidas para
superar os problemas, fica evidente
que os processos de superação acon-
tecem cotidianamente na vida dessas
pessoas (Borg & Davidson, 2008; To-
por, Borg, Di Girolamo, & Davidson,
2011). As pesquisas mostram que os
processos de superação são facilitados
quando a pessoa tem uma vida signi-
ficativa, desempenhando atividades
que façam sentido para elas (Behr-
man, 2005; Edward & Robins, 2012;
Davidson, Andres-Hyman, Bedregal,
Tondora, Frey, & Kirk, 2008), enfati-
zando os pontos fortes, a orientação
para o futuro, e o restabelecimento
da vida social e das relações de apoio
(Borg & Davidson, 2008; Brooks, Mal-
fait, Brooke, Gallagher, & Penn, 2007;
Ness, Karlsson, Borg, Biong, Sundet,
McCormack, & Kim, 2014). A lite-
ratura sobre superação aponta ainda
que as barreiras à superação incluem
a falta de uma ajuda “customizada” e
ter de transitar em sistemas comple-
xos e passar por serviços descoorde-
nados (Ness, Karlsson, Borg, Biong,
Sundet, McCormack, & Kim (2014).
Pessoas em processo de superação va-
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
lorizam profissionais que transmitem
esperança, compartilham poder, que
estão disponíveis quando necessário,
que estão abertos para a diversidade
quando isso é útil, e que estão dis-
postos a ampliar os limites do que é
considerado o papel do “profissional”
nesses serviços (Borg & Kristiansen,
2004). Profissionais orientados para a
superação são aqueles que têm a co-
ragem de abordar as complexidades e
a individualidade das pessoas em seu
processo de mudança, bem como de
usar suas habilidades e experiência
profissional em prol de uma parceria
colaborativa.
Embora o significado de colabora-
ção esteja bastante consolidado teo-
ricamente no campo da saúde mental
(Horvath & Symonds, 1991; Norcross,
2011), o significado de colaborar, de
ser parceiro ou se engajar numa rela-
ção mútua de parceria tem recebido
menos atenção na literatura. Além
disso, é notável que, mesmo contan-
do com uma sólida base de conheci-
mento sobre colaboração e superação,
ainda seja um desafio para os profis-
sionais poder efetivamente colocar
em prática essas ideias. Embora, em
geral, os profissionais queiram ser co-
laborativos, muitas vezes suas práticas
revelam o contrário (Karlsson & Borg,
2013; Ness, Karlsson, Borg, Biong,
Sundet, McCormack, & Kim, 2014;
Strong, Sutherland, & Ness, 2011).
O objetivo deste artigo é apresen-
tar as perspectivas dos próprios pro-
fissionais sobre a prática colaborati-
va no trabalho conjunto com jovens
adultos com comorbidades em saúde
mental e uso problemático de subs-
tâncias, e suas famílias. A pergunta
que orientou o estudo foi: como os
profissionais de saúde entendem e des-
crevem a prática colaborativa com es-
ses jovens adultos usuários do serviço e
seus familiares?
MÉTODO
Desenho
O desenho geral do trabalho é de
uma pesquisa-ação na perspectiva
da investigação cooperativa (Heron,
1996). A Investigação Cooperativa
refere-se a uma variedade de aborda-
gens e é considerada particularmente
apropriada na pesquisa-ação com base
na tradição da filosofia participativa
(Heron & Reason, 2001). As perguntas
que orientaram nossa pesquisa foram
identificadas a partir do envolvimen-
to dos profissionais de um serviço de
saúde mental e uso de substâncias que
atende crianças, adolescentes e suas
famílias em um município da Norue-
ga. Foi, portanto, um desenho longi-
tudinal, qualitativo e cooperativo de
pesquisa. Os pesquisadores e partici-
pantes que desempenharam o papel
de co-pesquisadores trabalharam co-
laborativamente na identificação de
problemas, decidindo sobre os temas
a serem investigados, selecionando o
escopo da pesquisa e desenhando os
projetos a serem implementados (Re-
ason, 1999). Uma pessoa que tinha
experiência como usuário neste ser-
viço participou como moderador, em
conjunto com o pesquisador, nas dis-
cussões do grupo focal e foi inserido
como co-pesquisador neste projeto de
pesquisa participativa.
Como parte da metodologia de
pesquisa-ação, criamos um “grupo de
competência” para trabalhar com a
equipe da pesquisa em todas as etapas.
O grupo de competência consistiu em
dois membros da família, dois usuá-
rios do serviço e três profissionais do
município, embora eles não tenham
participado das discussões do grupo
focal. Inspirado pelo conceito de pes-
quisa participativa (Borg, Karlsson,
Kim, & McCormack, 2012; Moltu, Ste-
fansen, Svisdahl, & Veseth, 2013), esse “Caminhando lado a lado”:
grupo desenvolveu detalhadamente o práticas colaborativas nos 9
tratamentos de saúde mental
projeto de pesquisa elaborando, por e uso de substâncias
Ottar Ness
exemplo, os roteiros das entrevistas,
Marit Borg
os critérios de inclusão, analisando os Randi Semb
dados e participando no planejamento Bengt Karlsson
e discussões ao longo de todo o pro-
cesso. O grupo de competência parti-
cipou de todo o projeto, reunindo-se
quatro vezes por ano durante a imple-
mentação. O relatório que apresenta-
mos neste artigo foi extraído de uma
parte deste projeto.
COLETA DE DADOS
Neste estudo adotamos discussões
em grupos focais multiestágio com
o objetivo de envolver ativamente os
profissionais na pesquisa. A discus-
são em grupo focal multiestágios é
caracterizada pela exploração de um
determinado tema ou fenômeno atra-
vés de várias discussões em grupo,
e é descrita por Hummelvoll (2008)
como uma investigação nos diálogos
que surgem do material experiencial.
Gravamos três discussões mensais em
grupos focais, e a partir deste material
transcrevemos as sessões. As discus-
sões do grupo focal foram realizadas
com os participantes no papel de co-
-pesquisadores, tendo o primeiro e o
terceiro autores participado de todas
as discussões. As discussões do gru-
po focal duravam geralmente de uma
hora e meia a duas horas, e eram mo-
deradas pelos pesquisadores que apre-
sentavam os temas a partir de ideias
e práticas colaborativas vividas pelos
participantes do trabalho. Os resumos
das transcrições de cada reunião eram
compartilhados com os participantes
no início da reunião subsequente para
fornecer um contexto para uma con-
versa mais profunda sobre a prática
colaborativa. Dessa forma foi possível
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 tanto articular o conhecimento profis-
10 NPS 61 | Agosto 2018
sional dos participantes quanto elevar
esse conhecimento a um nível supe-
rior de abstração. A abordagem aberta
do mundo da vida (open life world ap-
proach) foi incorporada nas discussões
do grupo focal, atestando que o desen-
volvimento e a compreensão dos pro-
cessos das práticas colaborativas surgi-
ram das experiências profissionais.
PARTICIPANTES
Os participantes foram recrutados
no departamento de Serviços em Saú-
de Mental, Uso Problemático de Subs-
tâncias para Crianças e Famílias em
um município do leste da Noruega.
O critério foi o de terem pelo menos
dois anos de experiência no trabalho
com jovens adultos com problemas
concomitantes em saúde mental e uso
de substâncias. Havia oito enfermei-
ros de saúde mental e dois assistentes
sociais, todos com especialização no
tratamento de saúde mental, uso pro-
blemático de substâncias e em terapia
de família. Nas três discussões do gru-
po focal, seis integrantes participaram
três vezes, quatro participaram duas
vezes e dois participaram apenas uma
vez. Aconteceram algumas ausências
devido a responsabilidades clínicas e
enfermidades pessoais.
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Para atender os objetivos do estudo,
o texto proveniente das transcrições
das discussões do grupo focal foi ana-
lisado através de análise de conteúdo
temática (Braun & Clarke, 2006; Cla-
rke & Braun, 2013). O primeiro autor
fez a análise inicial lendo as trans-
crições para se familiarizar com os
dados, anotando os primeiros pensa-
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
mentos, ideias e temas que emergiam.
O material foi em seguida codificado,
usando a pergunta da pesquisa como
guia. As ideias iniciais e os temas
emergentes foram então condensados,
interpretados, rotulados e categoriza-
dos e, posteriormente, condensados
em um texto coerente que se fundiu
com os temas emergentes da primei-
ra leitura. Os elementos significativos,
tais como citações e descrições dos
temas emergentes, foram identifica-
dos, listados e agrupados e, em segui-
da, classificados em sete categorias
temáticas tentativas: (1) construindo
uma relação de confiança e apoio; (2)
criando contextos para a colaboração;
(3) processos relacionais; (4) bases es-
truturais e organizacionais para a co-
laboração; (5) objetivos dos próprios
participantes; (6) negociando um ca-
minho futuro; (7) foco nos contextos
da vida cotidiana e no envolvimento
colaborativo com a comunidade. Os
dados foram examinados várias ve-
zes para completar as categorias, for-
mando um arco temático abrangente.
O grupo de competência também se
envolveu na discussão do processo de
análise junto com os pesquisadores. O
primeiro autor apresentou os achados
preliminares aos membros do grupo
de competência em uma reunião. Os
membros do grupo de competência
em seguida leram os resumos, o que
deu a oportunidade de comentar ou
compartilhar ideias sobre como esses
achados preliminares poderiam ser
compreendidos e relacionados às prá-
ticas colaborativas na perspectiva dos
profissionais dentro do município. A
validade interna dos achados foi re-
forçada pelas discussões do segundo,
terceiro e quarto autores durante o
processo de análise e pelo cruzamento
dos resultados encontrados pelo pri-
meiro autor. Também contribuíram
na escrita do texto de descrição das
categorias temáticas e nas discussões
subsequentes. Pudemos identificar,
além disso, três grandes temas rela-
cionados às experiências dos profis-
sionais de práticas colaborativas no
tratamento da saúde mental e da de-
pendência. São eles: (a) caminhar lado
a lado, através de diálogos negociados;
(b) manejar relações e serviços; e (c)
manter relacionamentos humanos.
APROVAÇÃO ÉTICA
O estudo foi conduzido em confor-
midade com os Comitês Nacionais de
Ética em Pesquisa da Noruega. A apro-
vação ética para a realização do estu-
do foi concedida pelo Serviço de Da-
dos das Ciências Sociais da Noruega
(NSD). Após a descrição completa dos
procedimentos aos participantes, obti-
vemos seu consentimento por escrito.
Além disso, asseguramos confidencia-
lidade aos participantes.
RESULTADOS
Caminhando lado a lado através de
diálogos negociados
Os profissionais que participaram
do estudo descreveram como a prática
colaborativa com jovens adultos com
problemas concomitantes em saúde
mental e uso de substâncias incluia o
“caminhar lado a lado”. Descreveram
este tipo de parceria como diálogos
negociados em direção a uma meta
mutuamente acordada. Disseram
ainda que, ao estabelecer uma parce-
ria colaborativa com um usuário do
serviço, tinha sido crucial usar como
ponto de partida sua situação de vida,
suas esperanças e sonhos para, em
seguida, discutir a melhor forma de
trabalharem juntos. Nas palavras de
um dos participantes: Em uma cola- “Caminhando lado a lado”:
boração frutífera, não se trata apenas práticas colaborativas nos 11
tratamentos de saúde mental
de dar informações uns aos outros, mas e uso de substâncias
Ottar Ness
de acordar uma maneira de trabalhar
Marit Borg
juntos para que possamos ter uma Randi Semb
compreensão conjunta de como proce- Bengt Karlsson
der com o trabalho.
Discutimos também que o cami-
nhar lado a lado a jovens adultos e seus
familiares envolve construir (ou nego-
ciar) um bom relacionamento. Eles
relataram que, quando trabalham com
usuários do serviço, é “muito impor-
tante não assumir a vida deles, mas es-
tar com eles e ajudá-los no que eles que-
rem”. Nesta forma de caminhar lado a
lado, os participantes enfatizaram que
precisam ter flexibilidade na forma
de trabalhar; precisam estar disponí-
veis para os usuários do serviço e suas
famílias. Foi também destacada na
discussão a importância de informar
os usuários sobre seus direitos civis e
humanos e sobre a natureza da assis-
tência que podem receber dos pres-
tadores do serviço, para que possam
fazer suas próprias escolhas. Como
disse um participante: “É importante
para os usuários saberem que estamos
disponíveis e que somos flexíveis; você
não pode simplesmente sentar em seu
escritório; você precisa encontrar e co-
nhecer esses usuários onde eles estão, e
isso pode mudar muito rapidamente”.
Os profissionais participantes tam-
bém falaram sobre como este cami-
nhar lado a lado envolve apoiar os
usuários em seus desafios cotidianos.
Nas palavras de um deles: “Sinto que
meu trabalho é principalmente ajudar
os usuários do serviço em suas ques-
tões cotidianas, desafios escolares, no
trabalho, em suas atividades, ter um
lugar para morar etc. Então, tenho que
acompanhá-los e não lhes impor a mi-
nha forma de vida”. Encontrar formas
de trabalhar junto dessa maneira, ne-
gociando com as pessoas o caminho
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 a seguir, exige “respeito pela integrida-
12 NPS 61 | Agosto 2018
de e vida das pessoas”, como disse um
participante. No entanto, “isso nem
sempre é fácil de fazer”, como observou
um outro, particularmente devido a
condições de trabalho muito rígidas e
a grande quantidade de casos que os
profissionais têm que acompanhar.
Disseram não ser fácil ter paciência
para atender as necessidades dos usu-
ários do serviço a todo instante. Isso
porque muitas vezes eles tinham uma
ideia prévia do que achavam que seria
importante os usuários fazerem para
melhorar sua vida. Colocar o clien-
te em primeiro lugar e apenas segui-
-lo ou segui-la requer deixar de lado
a própria percepção do que pode ser
mais útil e eficaz. Outro tópico sobre
o qual falaram foi o acordo de confi-
dencialidade. Eles enfatizaram a im-
portância de sempre negociar o acor-
do de confidencialidade com usuários
de serviços e familiares. Esta sempre
foi uma tarefa desafiadora para eles.
Como relataram, um dia, o usuário
poderia autorizar os profissionais para
falar sobre questões sensíveis com ou-
tros profissionais ou com membros da
família e no dia seguinte retirar esse
consentimento. Isso pode ser conside-
rado frustrante pelos praticantes e por
membros da família que desejam mais
colaboração e envolvimento dos pro-
fissionais com filhos ou filhas. Os par-
ticipantes também concordaram que
precisavam melhorar no engajamento
dos membros da família no serviço,
embora isso sempre passe por nego-
ciar a forma como este engajamento se
dará. Como observou um deles: “Você
também precisa dar tempo, estar dis-
ponível e flexível para os membros da
família para poder criar um contexto
seguro em que eles possam se engajar
numa relação colaborativa.” Ao que
outro participante respondeu: “Esta-
mos tentando colaborar bastante com
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
os membros da família, mas sempre
existem dilemas, porque alguns usuá-
rios regulam seu contrato de confiden-
cialidade, mas você precisa ser flexível,
disponível e criativo para negociar uma
boa colaboração entre todos”.
Na discussão em grupo, os parti-
cipantes enfatizaram que caminhar
lado a lado dos usuários sem apressar
o processo ajudou a estabelecer uma
relação de confiança, desde que man-
tivessem os objetivos dos usuários em
primeiro plano e negociassem manei-
ras de continuar juntos.
MANTENDO RELAÇÕES HUMANAS
Outro tema explorado nos grupos
focais foi o de não desistir e de man-
ter relações humanas. Isto requer dos
profissionais continuidade e disponi-
bilidade para poder “estar lá ao lon-
go do tempo, junto com as pessoas”,
como um deles disse. É importante
não desistir das pessoas; “você preci-
sa dar mais do que as pessoas espe-
ram”, observou outro participante. O
profissional, sendo a pessoa de refe-
rência desses usuários, deve abordá-
-los de maneira amigável, a partir
de sua própria iniciativa ao invés de
esperar que os usuários do serviço te-
nham a iniciativa de procurá-los. Um
dos participantes trouxe esta reflexão:
“Tenho notado que é muito impor-
tante visitá-los, ligar para eles, mes-
mo que eles não tenham aparecido
nos últimos encontros”. Este parece
ser outro aspecto muito importante;
os profissionais aprenderam com os
usuários do serviço que as pessoas
de referência mudam tanto que mui-
tas vezes eles desistem porque terão
que contar sua história novamente
para outra pessoa. “Não é apenas a
qualidade do tempo que importa, mas
que você seja persistente ao longo do
tempo para que os usuários saibam
que você está disponível para eles”.
Mantendo relações humanas foi como
os profissionais conseguiram um
envolvimento sério e concreto dos
clientes em sua prática cotidiana. Isso
pressupõe enxergar cada cliente como
pessoa singular, e não desistir. Como
disse um dos participantes: “Traba-
lhamos com pessoas que são diferen-
tes; temos que estar lá para insistir
nos pontos fortes e nas possibilidades
dessas pessoas. São seres humanos
que estamos ajudando; não podemos
desistir deles”. Eles também disse-
ram que precisam ajudar os usuários
do serviço a enxergar suas próprias
forças e possibilidades; “importante
que as ideias que os profissionais fa-
zem de como viver uma vida boa não
sejam a medida; são os pensamentos,
esperanças e sonhos próprios de cada
pessoa que precisam estar no foco”.
Em suma, nas discussões do grupo, os
participantes reafirmaram que as prá-
ticas colaborativas têm a ver com não
desistir, ser persistente, insistir nas
relações humanas, mesmo se os sis-
temas nos quais trabalham são frag-
mentados e difíceis de entender para
pessoas que solicitam ajuda.
MANEJANDO RELAÇÕES E SERVIÇOS
Nos encontros nos grupos focais os
profissionais discutiram sobre as práti-
cas colaborativas enquanto manjeo de
relações e serviços. Como os serviços
no município (e em qualquer lugar no
sistema de saúde norueguês) são orga-
nizados de forma bastante fragmen-
tada, eles estão de acordo de que “há
tantos atores nesta rede de colaboração
– o usuário do serviço, os membros da
família, escolas, médicos, assistentes so-
ciais, colegas, outros serviços etc. – que
acho muito difícil manejar as relações
com esta miríade de elementos”. Nas “Caminhando lado a lado”:
discussões dos grupos focais foi tam- práticas colaborativas nos 13
tratamentos de saúde mental
bém trazida a preocupação com as e uso de substâncias
Ottar Ness
inúmeras burocracias com as quais as
Marit Borg
pessoas com problemas de saúde men- Randi Semb
tal e uso de substâncias se deparam Bengt Karlsson
quando pedem ajuda. Esses múltiplos
sistemas acabam criando situações em
que os profissionais acabam tendo que
gastar um tempo assessorando os usu-
ários em meio a esses sistemas com-
plexos, da mesma forma que precisam
ajudá-los com suas questões cotidia-
nas. Nas palavras de um participante:
Fico frustrado por essas pessoas
quando sei que elas têm tantos ob-
jetivos para sua vida, mas quando
vão usar os nossos serviços encon-
tram tamanha burocracia e esse
emaranhado de sistemas. O que
temos que fazer então é ajudar es-
sas pessoas em paralelo para que
não fiquem perdidas; precisamos
fazer quase o mesmo trabalho de
motivação que fazemos quando ofe-
recemos ajuda prática e convida-
mos para as conversas, para que a
pessoa não se canse ao se deparar
com este sistema tão complexo e
emaranhado.
Os participantes relataram como
todos os diferentes aspectos da buro-
cracia, documentação e serviços frag-
mentados resultam em menos tempo
para colaborar diretamente com as
pessoas pedindo ajuda. Nas palavras
de um deles: “Por causa de todas as
coisas que devemos fazer, fica tudo
muito demorado… O tempo que eu
disponho para os usuários do serviço
agora é cerca de um terço menor do que
antes... o tempo é consumido em lidar
com a burocracia, ter de escrever dife-
rentes relatórios etc.” Neste sentido, os
participantes enfatizaram a importân-
cia de os usuários terem um coorde-
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 nador para acompanhá-los. Também
14 NPS 61 | Agosto 2018
mencionaram ser importante que os
profissionais possuam uma visão geral
de todas as atividades e redes de pres-
tadores de serviço que os usuários po-
dem acessar dentro do município.
Discutiu-se também sobre como
percebiam que os profissionais e ge-
rentes do serviço, de vários níveis hie-
rárquicos, às vezes se mostravam mais
leais ao sistema do que ao usuário en-
quanto ser humano. Um deles trouxe
a reflexão: “Precisamos nos lembrar de
que o sistema precisa cuidar dos dese-
jos e necessidades dos usuários, e não o
contrário”. Um dos participantes inter-
rogou: “Existem muitos profissionais e
serviços competentes no município, mas
será que estamos usando essas compe-
tências eficientemente?” Outro aspec-
to importante no manejo de todas as
relações e serviços seria poder contar
com abordagens e estruturas de traba-
lho flexíveis. Os participantes disseram
que é muito importante ter bons ge-
rentes, que realmente entendam o que
é colaborar com pessoas que lutam, e
que não há um modo padrão de ajudá-
-las: “Você precisa de bons gerentes que
apoiem o que você faz e que realmente
saibam na prática como é fazer esse tipo
de trabalho”. No entanto, os participan-
tes disseram estar preocupados de que
seus gerentes ficassem tão envolvidos
com as tarefas de administração que
não tivessem tempo para acompanhar
ou apoiar seu trabalho. Discutiram
também a importância de conhecer
pessoalmente outros profissionais de
diferentes áreas dentro do serviço. Ale-
garam que isso melhoraria seu modo
de colaborar e manejar o sistema. A
este respeito, um deles disse:
É muito importante nos encontrarmos
regularmente com outros profissionais
prestadores de outros serviços para
que possamos saber o que podemos
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
fazer juntos, ficando mais fácil requi-
sitar as diversas competências neces-
sárias para ajudar um usuário.
Por fim, foram discutidos os de-
safios que um sistema fragmentado
apresenta, especialmente no estabele-
cimento de relações colaborativas com
tantas pessoas e serviços diferentes no
município. Assim, o manejo das rela-
ções e dos sistemas é de grande impor-
tância nas práticas colaborativas.
DISCUSSÃO
Apresentamos a seguir nossa dis-
cussão em torno de dois processos de
colaboração um pouco diferentes, a
partir de nossas descobertas. São eles:
(1) práticas colaborativas com usuários
do serviço e suas famílias e (2) práticas
colaborativas no nível do sistema.
Práticas colaborativas com usuários do
serviço e suas famílias
Nossas descobertas sugerem que
construir práticas colaborativas com
usuários e seus familiares no serviço de
saúde mental significa “caminhar lado
a lado” dessas pessoas. Para isso é pre-
ciso que os profissionais utilizem como
ponto de partida os objetivos, esperan-
ças e sonhos dos próprios usuários e
negociem maneiras de trabalhar juntos
a partir daí. Como os profissionais não
podem fazer com que as pessoas “su-
perem” seus problemas diretamente,
os serviços precisam oferecer as pré-
-condições para que se estabeleçam
relações que promovam a superação,
fortalecendo as pessoas para que pos-
sam acessar as oportunidades e redes
de apoio (Roberts & Boardman, 2014).
Um profissional orientado para a supe-
ração que trabalha em parceria com os
usuários será capaz de acompanhá-los
e apoiá-los em seus processos na vida,
auxiliando na construção de relações
e conversas. Em saúde mental e nos
tratamentos para uso problemático de
substâncias, relações e conversas são
inseparáveis e se alimentam recipro-
camente (Strong, Sutherland, & Ness,
2011). A abordagem centrada na pes-
soa que os profissionais muitas vezes
usam para construir uma relação co-
laborativa com os usuários influencia
o tipo e a qualidade das conversas que
eles poderão ter. Da mesma forma, as
conversas que os profissionais come-
çam a ter com cada usuário influen-
ciarão o tipo e a qualidade da relação
que se estabelecerá (Anderson, 2012;
Topor & Denhov, 2012).
Por exemplo, o usuário do serviço e
o profissional trazem seu conhecimen-
to e “expertise” para a relação: pessoas
com problemas concomitantes pos-
suem suas próprias percepções e ex-
periências significativas para si e para
suas vidas, e os profissionais têm expe-
riência nos processos de tratamento,
na prestação de serviços e atividades
especiais. Além disso, também trazem
em sua bagagem conhecimentos pes-
soais e experiências de vida, podendo
criar espaço para relações colaborati-
vas e conversas dialógicas. Juntos de-
senvolvem expertise e conhecimento,
que é uma forma intersubjetiva e com-
partilhada de conhecer com base nas
respectivas perspectivas. Dessa forma,
podem avançar na construção de di-
álogos e relações. O foco, no entanto,
está em identificar e nutrir a expertise
do usuário e fortalecer sua capacida-
de de lidar com a vida cotidiana. O
usuário também ajuda a orquestrar
sua própria ajuda, compartilhando a
tomada de decisão em todos os aspec-
tos do tratamento. Se os profissionais
tiverem uma opinião, por exemplo,
sobre os participantes de uma equi-
pe de tratamento, devem expressá-la,
justificar e incentivar a discussão. Mas “Caminhando lado a lado”:
devem, ao mesmo tempo, respeitar práticas colaborativas nos 15
tratamentos de saúde mental
as preferências da pessoa e negociar e uso de substâncias
Ottar Ness
o caminho a seguir (Anderson, 2012;
Marit Borg
Strong, Sutherland, & Ness, 2011). Este Randi Semb
tipo de tomada de decisão comparti- Bengt Karlsson
lhada entre todas as partes interessadas
é essencial nas práticas colaborativas
(Deegan, Rapp, Holter, & Riefer, 2008).
É o imperativo ético no qual se baseia
o compartilhamento de decisões e a
colaboração (Drake & Deegan, 2009).
Manter relações humanas foi outro
tema central na revelação dos proces-
sos nas práticas colaborativas. Isso sig-
nifica que os profissionais sustentaram
a ideia de que os usuários do serviço
são, em primeiro lugar, seres humanos
lutando com diferentes problemas de
saúde mental e de uso de substâncias
(Davidson, 2005, Estroff, 1995). Pesso-
as com estes desafios de vida podem se
sentir envergonhadas, tentar por longo
tempo esconder suas dificuldades e,
muitas vezes, se sentirem estigmatiza-
das (Davidson, 2005). O estigma e a
discriminação têm um efeito incômo-
do sobre a vida de muitas pessoas, di-
minuindo sua esperança e rebaixando
sua autoestima (Corrigan, Rafacz, &
Rüsch, 2011). Podem fazer com que se
sintam menosprezadas, suspeitas ou
percebidas como difíceis de ajudar, não
cooperativas e desmotivadas (Ness,
Karlsson, Borg, Biong, Sundet, McCor-
mack, & Kim, 2014). Os resultados de
nosso estudo sugerem a necessidade de
reconhecer a importância do contexto
e das relações. Isso representa uma
mudança no foco, da identificação da
doença para a ênfase nas vidas das pes-
soas, prestando atenção nos cotidianos
dos usuários, suas atividades, traba-
lhos, parcerias em desenvolvimento,
no sentimento de pertencer e o de
‘se sentir em casa’ (Borg, Sells, Topor,
Mezzina, Marin, & Davidson, 2005;
Jensen, Borg, & Topor, 2010). Os seres
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 humanos precisam de continuidade e
16 NPS 61 | Agosto 2018
segurança, e em relacionamentos úteis,
autonomia e flexibilidade são ingre-
dientes essenciais. Nossas descobertas
sugerem que os processos das práticas
colaborativas envolvem assegurar rela-
ções humanas igualitárias, que podem
evoluir para relações colaborativas e
dialógicas ao longo do tempo (Ander-
son, 2012; Karlsson & Borg, 2013).
Práticas colaborativas no nível do
sistema
Outro aspecto das práticas colabo-
rativas que emergiu no estudo é a cola-
boração entre sistemas. A ideia-chave
é que os profissionais se tornem “de-
fensores” dos usuários e familiares,
trabalhando com as partes no sistema
de atendimento e coordenando com
outros prestadores de serviços, em di-
ferentes níveis do sistema. A maneira
como os profissionais fazem isso na
prática é manejar as relações e serviços
disponíveis para os usuários e famílias.
Contextos organizacionais, sociais e
culturais são as fontes que moldam e
influenciam as práticas colaborativas
(Borg & Kristiansen, 2004; Ekeland,
1999). A complexidade dos proble-
mas de saúde mental e a diversidade
dos processos de superação devem ser
consideradas nos contextos multifa-
cetados em que são expressas tanto as
experiências dos usuários dos serviços
quanto a prestação dos serviço (Borg
& Kristiansen, 2004). Profissionais e
gerentes precisam estar cientes de que
a colaboração não ocorre no vazio.
Como em qualquer relação, é influen-
ciada por muitos fatores, tais como
atitudes significativas de colaboração,
condições do ambiente, estruturas eco-
nômicas e contextos nos quais os en-
contros entre os profissionais de saúde
mental e usuários do serviço ocorrem.
Um sistema de tratamento de saúde
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
fragmentado, sem contar com um pro-
cesso de coordenação integrado, pode
resultar na duplicidade de serviços, na
falta de serviços críticos ou mesmo
em confusão, que resultam no que Le
Boutillier et al. (2014) nomeiam como
“prioridades concorrentes”.
Profissionais que trabalham num
sistema de saúde mental sofrem para
sustentar uma prática colaborativa
com os usuários do serviço e familia-
res, muitas vezes tendo que lidar com
as forças internas ao sistema, tais como
a incapacidade de manter a continui-
dade na prestação dos serviços ou a fal-
ta de apoio do sistema como um todo.
Profissionais relatam que não recebem
o apoio contextual e de liderança ne-
cessários para caminhar lado a lado
das pessoas que estão passando por
dificuldade na vida. Isso significa que
estão identificando prioridades con-
correntes nas diferentes camadas do
sistema de saúde. Por exemplo, o as-
pecto crítico da “ajuda útil” menciona-
da pelos usuários implica que os profis-
sionais tenham a coragem de abordar
as complexidades e a individualidade
dos próprios processos de mudança e
a capacidade de usar suas habilidades
e conhecimentos profissionais em uma
parceria colaborativa com os usuários
no âmbito do sistema de tratamento.
No entanto, os profissionais relatam
que experimentam tensão entre o que
sabem e percebem como útil para as
pessoas e a forma como os serviços
são organizados e desenvolvidos, o que
não estimula a autonomia e a flexibili-
dade necessárias.
Os profissionais que participaram
deste estudo lidaram com essas ques-
tões, flexibilizando algumas das re-
gras do sistema, manejando o sistema
em nome dos usuários dos serviços e
seus familiares. Puderam se responsa-
bilizar por negociar nos vários níveis
do sistema de saúde e encontrar aber-
turas para os usuários, protegendo-os
de uma fragmentação prejudicial e
tentando oferecer a eles o melhor tra-
tamento possível.
LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS
Uma limitação deste estudo resi-
de na dificuldade de distinguir entre
o que é praticado e o que se acredita
ser ideal em discussões de grupos fo-
cais. Uma boa abordagem alternati-
va seria fazer um estudo de campo
participativo para descrever o que os
profissionais realmente fazem na prá-
tica colaborativa. Outra limitação é o
desequilíbrio de conhecimento, pers-
pectivas, estratégias e objetivos entre
pesquisadores, profissionais, usuários
dos serviços e familiares. Quão de-
mocrático é um processo de pesquisa
quando pesquisadores bem instruídos
convidam usuários e familiares a co-
laborar em um projeto de pesquisa?
Serão equivalentes as relações colabo-
rativas nas diferentes etapas do pro-
jeto e na análise dos dados? A última
limitação é que apenas profissionais
participaram das discussões em gru-
pos focais; seria interessante convidar
usuários e membros da família para
levantar semelhanças e diferenças em
experiências de práticas colaborativas.
CONCLUSÕES
Embora o significado da colabora-
ção esteja bem estabelecido na teoria e
na prática no campo da saúde mental
(Horvath & Symonds, 1991; Norcross,
2011), o significado de colaborar na
prática nem sempre está claro. O real
significado de ser parceiro também
tem recebido pouca atenção na lite-
ratura. Vale a pena notar que, apesar
da extensa base de conhecimento so-
bre colaboração e superação, continua “Caminhando lado a lado”:
sendo um desafio para os profissio- práticas colaborativas nos 17
tratamentos de saúde mental
nais atuarem adequadamente. Além e uso de substâncias
Ottar Ness
disso, os profissionais percebem que
Marit Borg
os sistemas que deveriam apoiar as Randi Semb
parcerias colaborativas envolvendo Bengt Karlsson
serviços de bem-estar social, adminis-
trativos ou jurídicos, acabam muitas
vezes criando barreiras à colaboração
e à superação. Modelos de negócio e
avaliações caracterizam a introdução
de uma Nova Gestão Pública (NGP)
neoliberal nos serviços atuais de saúde
na Noruega (Hermansen, 2011). Sta-
msø (2009) afirma que profissionais
de saúde sentem que há maior foco na
eficiência e nos resultados do que na
qualidade dos serviços.
Ness et al. (2014) propõem dois
componentes críticos e interconecta-
dos na prática colaborativa: (a) cola-
boração entre profissionais, usuários
e famílias/redes (isto é, processos de
ajuda e de suporte); e (b) colaboração
entre os prestadores de serviço, seto-
res de serviços e usuários de serviços
(ou seja, processos do sistema). Os re-
sultados deste estudo indicam que os
profissionais, no processo de ajudar e
apoiar as pessoas em superação, po-
dem atuar tanto com foco na comuni-
cação e nas relações quanto com foco
na gestão e controle do sistema, em
vez de colaboração
Os praticantes enxergaram algumas
sutis habilidades de comunicação que
poderiam ser mobilizadas para apoiar
os usuários em seus caminhos para a
superação e relações futuras. Também
fizeram uso de seu conhecimento do
sistema para apoiar os clientes com
quem trabalhavam. Muitas vezes era
necessário priorizar as necessidades
da pessoa e colocá-las acima das exi-
gências do sistema. As competências
profissionais englobam a coordenação
dos dois componentes de colaboração
acima citados para obter melhores
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
 resultados. Será necessário exami-
18 NPS 61 | Agosto 2018
nar como essa coordenação pode ser
realmente desenvolvida e manejada
em estudos futuros. Além disso, para
que a colaboração ocorra no segundo
componente (ou seja, colaboração no
nível de sistema), parece fundamen-
tal contar com estruturas e processos
organizacionais que promovam a co-
laboração entre provedores, setores e
usuários do serviço.
Sem uma estrutura consolidada de
colaboração neste contexto, os profis-
sionais ficam mais propensos a recor-
rer à gestão, manipulação e controle
dos elementos do sistema ao invés de
se envolver verdadeiramente em pro-
cessos colaborativos com os usuários
do serviço de saúde mental. Além dis-
so, pode-se imaginar que os aspectos
de gestão, manipulação e controle po-
deriam estar atravessando as relações
entre profissionais e usuários, dificul-
tando o estabelecimento de práticas e
relações colaborativas.
INTERESSES CONFLITANTES
Os autores declaram não ter interes-
ses conflitantes.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Os quatro autores participaram ativa-
mente do projeto de pesquisa e contri-
buíram em todos os aspectos na prepa-
ração do manuscrito. Todos os autores
leram e aprovaram o manuscrito final.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho é resultado do pro-
jeto de pesquisa: “Equal Footing, Em
Pé de Igualdade: Práticas colaborati-
vas em parcerias multifacetadas nos
Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.
serviços de saúde mental e abuso
de substâncias”, que tem o professor
Marit Borg como diretor e o Dr. Ot-
tar Ness como principal pesquisador.
Este projeto recebeu financiamento
do Conselho de Pesquisa da Norue-
ga de 2012 a 2015. Agradecemos o
apoio e a prestimosa ajuda de vários
funcionários e usuários dos serviços
e de organizações de família do mu-
nicípio onde a pesquisa foi realizada.
Agradecemos ainda aos professores
Hesook Suzie Kim e Larry Davidson
por seus comentários e feedbacks no
esboço do artigo.
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Ela trabalha como pesquisadora
nos tratamentos de saúde mental
em Buskerud e Vestfold University
© 2014 Ness et al.; licenciado College, Noruega.
BioMed Central. Este é um artigo de
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dução em qualquer meio, desde que nos tratamentos de saúde mental
o trabalho original seja devidamente em Buskerud e Vestfold University.
creditado. A renúncia do The Creative
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tion http://creativecommons.org/
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salvo informação contrária.

Acesso Livre

Nova Perspectiva Sistêmica, n. 61, p. 100-119, agosto 2018.

Passos, E. H. & Souza, T. P. “Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra às drogas””

REDUÇÃO DE DANOS E SAÚDE PÚBLICA: CONSTRUÇÕES

ALTERNATIVAS À POLÍTICA GLOBAL DE “GUERRA ÀS DROGAS”*
HARM REDUCTION AND PUBLIC HEALTH: BUILDING
ALTERNATIVES TO GLOBAL POLICY OF “WAR ON DRUGS”

Eduardo Henrique Passos

Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil

Tadeu Paula Souza

Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

RESUMO
A Redução de Danos (RD) vem se consolidando como um importante movimento nacional, impulsionando a
construção de uma política de drogas democrática. Neste artigo destacaremos o modo como a RD se constituiu
frente aos embates com as forças totalitárias da política global de “guerra às drogas”. Enfocaremos tanto aspectos
internacionais quanto aspectos nacionais que confluíram para a construção de uma política antidrogas. É dentro
desse cenário político que a RD vem se consolidando como uma outra política de drogas possível. Analisaremos
como a inclusão dos usuários de drogas em arranjos coletivos de gestão é uma importante direção clínica e política
do movimento da RD, definindo uma nova proposta de atenção em saúde. A partir desses espaços coletivos de cui-
dado, os usuários de drogas puderam tecer uma rede nacional de cooperação e de produção de uma luta comum.
Palavras-chave: políticas públicas; saúde pública; uso de drogas.

ABSTRACT
Harm Reduction (HR) has been consolidated as an important national movement, promoting the building of a
democratic drug policy. In this article we will highlight how HR has been shaped in the face of clashes with to-
talitarian forces of the “war on drugs” global policy. We will focus on both international and national aspects that
came together to build an anti-drug policy. It is within this political scenario that HR is consolidating itself as a
different and feasible drug policy. We intend to show the extent to which the inclusion of drug users in collective
arrangements of management is an important clinical and political direction of the HD movement, defining a
new proposal for health care. From these collective spaces of care, drug users have been able to weave a national
network of cooperation and production of a common struggle.
Keywords: public policies, public health, drug use

A Redução de Danos (RD) foi adotada como es-
tratégia de saúde pública pela primeira vez no Brasil no
município de Santos-SP no ano de 1989, quando altos
índices de transmissão de HIV estavam relacionados
ao uso indevido de drogas injetáveis (Mesquita, 1991).
Proposta inicialmente como uma estratégia de prevenção
ao HIV entre usuários de drogas injetáveis – Programa de
Troca de Seringas (PTSs) – a Redução de Danos foi ao
longo dos anos se tornando uma estratégia de produção
de saúde alternativa às estratégias pautadas na lógica
da abstinência, incluindo a diversidade de demandas
e ampliando as ofertas em saúde para a população de
usuários de drogas. A diversificação das ofertas em saúde
para usuários de drogas sofreu significativo impulso
quando, a partir de 2003, as ações de RD deixam de ser
uma estratégia exclusiva dos Programas de DST/AIDS
e se tornam uma estratégia norteadora da Política do
Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de
Álcool e Ouras Drogas e da política de Saúde Mental.
Esse processo de ampliação e definição da RD
como um novo paradigma ético, clínico e político
para a política pública brasileira de saúde de álcool e
outras drogas implicou um processo de enfrentamento
e embates com as políticas antidrogas que tiveram suas
bases fundadas no período ditatorial.
A construção de uma política de Redução de Da-
nos será analisada a partir da interface entre o processo
nacional de abertura política e a construção de uma

154

política global de “guerra às drogas”. O lento processo
de abertura política no Brasil foi acompanhado de rear-
ranjos macropolíticos que possibilitaram a manutenção
de práticas autoritárias no interior do próprio Estado
Democrático. As políticas de drogas passaram a assumir
uma posição estratégica nesta reforma estatal, impondo
impasses para o amplo processo de democratização e
restrições para a atenção equânime, integral e universal
as pessoas usuárias de drogas.
No cenário nacional, vivemos na década de 80, o
fracasso do, então, “milagre econômico”, o alto índice
da inflação, a explosão demográfica nos grandes centros
urbanos, aumentando os cinturões de pobreza nas perife-
rias e favelas. A falência do modelo econômico nacional
e o desemprego conjuntural vieram acompanhados do
aumento do mercado ilícito. Podemos agregar a esse pro-
cesso econômico o sucateamento da educação pública e
o aumento da violência urbana. É dentro desse contexto
nacional que, no final da década de 80 e início da década
de 90, o tráfico de drogas, sobretudo de cocaína, ganha
projeção tanto no mercado nacional quanto no mercado
internacional (Batista, 1998, 2001).
As favelas e periferias urbanas passam a ocupar
um lugar estratégico para o forte mercado de drogas,
recrutando jovens pobres para o tráfico. As disputas
por pontos de venda de drogas entre facções inimigas
e o enfrentamento direto com a polícia agregaram ao
mercado de drogas o mercado de armas, dando início
a uma verdadeira guerra civil que se encontra inserida
num “ciclo global de guerras”.
No cenário internacional, as drogas - e posterior-
mente o terrorismo - passaram gradativamente a subs-
tituir o comunismo como figura ideológica de ameaça
à democracia mundial (Batista, 2001; Negri & Cocco,
2005). A emergência da política global de “guerra às
drogas”, liderada pelos EUA, ampliaram e fortaleceram
a economia bélica, fomentando práticas totalitárias em
diferentes pontos do planeta, chegando a intervenções
militares diretas, como as ocorridas na Bolívia, no
Panamá e na Colômbia (Karam, 2003).
A “guerra às drogas” e a “guerra ao terrorismo”
trouxeram um novo sentido para o conceito de guerra,
na medida em que essas guerras passam a lidar com um
“objeto” global que torna cada vez mais imprecisa a dis-
tinção entre “conflitos externos” e “segurança interna”.
Enquanto as ditas “classes perigosas” eram o alvo da
segurança interna, os conflitos externos tinham como
alvo de intervenção os ditos “inimigos”. Entretanto,
no mundo contemporâneo, as ameaças externas e as
ameaças internas tornam-se cada vez mais híbridas e,
a um só tempo, alvos de uma guerra globalizada (Negri
& Hardt, 2005).
No atual estado de guerra global, as guerras
passam a ser declaradas a inimigos não geográficos,
Psicologia & Sociedade; 23 (1): 154-162, 2011
inimigos transnacionais como são as “drogas” e o
“terrorismo”, ampliando seu alcance temporal e espa-
cial, tornando seu estado cada vez mais permanente. A
aposta na guerra como forma de manter a ordem social
acaba por torná-la um estado contínuo nas sociedades
contemporâneas, ao invés de um estado de exceção.
A amplitude transnacional do problema gerado
pelo tráfico de drogas confere a essa guerra um caráter
difuso, ao mesmo tempo em que intensifica o controle
social, identificando as drogas como a encarnação do
mal. No campo da guerra global às drogas toda hu-
manidade pode, por um lado, unir-se contra o mal e,
por outro lado, qualquer um pode ser um inimigo da
humanidade.
A guerra às drogas se tornou ao mesmo tempo
um exercício de controle social e uma estratégia para
a ampliação da economia neoliberal a partir do exercí-
cio do poder e da violência. A economia neoliberal se
fortalece através da intensificação de uma economia
bélica, já que a lógica de guerra às drogas e a lógica de
consumo não são lógicas opostas, elas se alimentam e
se fortalecem mutuamente.
A lógica de guerra às drogas busca combater
a produção da substância, dividindo os países entre
produtores, exportadores e consumidores, reprimindo
a oferta dos países produtores, a procura dos países
consumidores e a exportação nas fronteiras, portos e
aeroportos. Tal estratégia se baseia numa lógica ge-
ográfica e desloca para os países periféricos a fonte
causadora dos problemas gerados pelo trafico de dro-
gas. Tal estratégia bélica e econômica não inclui como
problema a ser enfrentado a produção de subjetividade
consumista que movimenta o mercado internacional de
drogas e que caminha de mãos dadas ao processo de
transnacionalização da economia de mercado.
Nas sociedades de consumo os produtos são intan-
gíveis, como uma “sensação de bem-estar”, um “estilo
de vida”, uma “identidade pré-fabricada”. O marketing
e os meios de comunicação investem, sobretudo, na
produção desejante como motor da economia. Dentro
desse contexto, as drogas se inserem numa rede de
produção de substâncias que se agencia a uma ampla
rede de produção de subjetividade. As drogas permitem
acessar de modo prático, rápido e de qualquer lugar a
rede de produção de subjetividade consumista.
O tráfico de drogas não pode se reduzir à produção
da substância, mas deve se estender ao plano de produ-
ção de subjetividade consumista. Os produtos (drogas)
representam uma pequena parte do processo de produ-
ção do mercado transnacional de drogas que, apesar de
ser uma prática ilícita, se beneficia e se fortalece dos
meios lícitos de produção de subjetividade. Da mesma
forma, as favelas representam um pequeno ponto den-
tro de uma ampla rede transnacional, que se constitui
155
Passos, E. H. & Souza, T. P. “Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra às drogas””
como um plano que articula produção lícita e produção
ilícita através de um diversificado cardápio de meios
de comunicação. Entretanto, ao focalizar esforços em
combater a produção das drogas, as estratégias policiais
e militares assumem a função de controle social das ca-
madas pobres, pois passam a localizar geograficamente
um processo de produção transnacional: responsabili-
zar as favelas e os países periféricos por um mercado
que é movimentado por uma lógica de consumo que é
acionada pelos países do primeiro mundo.
No Brasil, práticas da ditadura, como a tortura,
passaram a ser exercidas sobre comunidades pobres
mediante uma intensificação do poder policial. Sobre
a justificativa de defesa da democracia e combate às
drogas, forças antidemocráticas constituíram uma
complexa rede bélica no cerne da própria democracia.
Mais do que um combate às drogas, esse arranjo vem
garantindo um exercício de combate às próprias forças
democráticas emergentes. Não estamos falando de
guerra às drogas, e sim de uma repressão generalizada
à própria democracia, um “Estado de Guerra” no cerne
do “Estado Democrático de Direito” que se apoia ora
sobre o eixo drogas, ora sobre o eixo terrorismo.
É dentro dessa lógica que, em 1998, instituiu-se
a “Secretaria Nacional Antidrogas, que, na sua origem,
subordinava-se à Casa Militar da Presidência da Repú-
blica, transformada em 1999, sem perder seu caráter
militarista, em Gabinete de Segurança Institucional do
Presidente da República” (Karam, 2003, p.79).
O exercício de poder gerado no embate entre
forças democráticas e forças totalitárias constituiu
um jogo de contradições entre uma Constituição que
garante direito a liberdades individuais e uma lei do
Direito Penal que impede que as pessoas usem certas
substâncias. Cabe destacar que a lei 6368/762 foi profe-
rida em pleno período ditatorial e seu caráter autoritário
não foi reformulado a partir da Constituição de 1988.
A contradição do próprio arcabouço jurídico remete,
antes de tudo, à conciliação sinistra entre democracia
e totalitarismo sobre o eixo das drogas.
A repressão ao tráfico de drogas que se exerce
de forma mais violenta nas zonas de maior pobreza
revela uma “falsa oposição” criada entre Estado Nação
e Capitalismo Globalizado, que se atualizam sobre o
eixo drogas. O desafio é poder captar o momento em
que as aparentes oposições determinam uma aliança
entre o avanço da lógica de consumo produzido pelo
capital mundial e os modos de sujeição dos Estados
Nacionais, ou seja, uma estranha e paradoxal aliança
entre repressão e liberação.
O modelo repressivo da política estatal contra as
drogas evidencia um modo de operar no qual o Estado
se vê às voltas com os efeitos da própria globalização da
156
economia e do avanço da lógica neoliberal, ampliando
o poder repressivo do Estado-Mínimo e o poder de
governo do mercado transnacional sobre os próprios
Estados Nacionais. Estabelece-se uma aliança entre ter-
mos aparentemente contraditórios, mas que comungam
de interesses comuns, de modo a preservar a lógica de
mercado. É neste cenário macropolítico que as drogas
tornaram-se um mal a ser eliminado pelo Estado e, ao
mesmo tempo, um produto a ser altamente consumido
pela classe média e alta.
É nesse mesmo cenário, de constituição de uma
política de guerra às drogas, que ocorre a primeira ação
de Redução de Danos no Brasil, em 1989, no município
de Santos-SP. Santos vivia, nesse momento, um das ges-
tões municipais mais promissoras para a implementação
do Sistema Único de Saúde (SUS) através de práticas
concretas que animariam o sentido de saúde democrá-
tica. Apesar desse cenário, aparentemente favorável a
práticas progressistas de atenção e gestão em saúde, o
então secretário municipal de saúde, David Capistrano,
e o Coordenador do programa de DST/AIDS, Fábio
Mesquita, sofrem uma ação judicial por adotarem a
estratégia de Redução de Danos, acusados de incentiva-
rem o uso de drogas. Nessa época, Santos era conhecida
como “capital da AIDS”, cidade portuária, a maior da
América Latina, lugar de trocas e encontros de todas
as ordens, ponto estratégico do tráfico internacional de
drogas. Dados epidemiológicos indicavam que 51%
dos casos de contaminação de HIV/AIDS estavam re-
lacionados ao compartilhamento de seringa para o uso
de drogas injetáveis (Mesquita, 1991).
A ação judicial que David Capistrano sofreu não
será tomada como um episódio de uma história pessoal,
mas sim como um acontecimento político que evidencia
o encontro entre as forças conservadoras que sustentam
uma política antidrogas e as forças progressistas que
adotavam a RD como uma estratégia em defesa da vida
e da democracia. A retaliação judicial e policial sofrida
por essa secretaria municipal de saúde pôs em evidência
a contradição da própria máquina estatal, na medida em
que o poder judiciário suspende o direito constitucional
de acesso universal à saúde. É dentro deste enfoque, da
problematização entre políticas totalitárias e políticas
democráticas que coexistem e compõem o funciona-
mento da máquina estatal, que iremos situar os embates
travados pela RD no Brasil.
A restrição que sofre a RD no Brasil permite não
só identificarmos atitudes arbitrárias, como a própria
contradição do arcabouço jurídico do Estado. Essa ação
inconstitucional não pode ser explicada unicamente a
partir da Lei 6368/76, mas sim através dos meios pelos
quais o autoritarismo mantém práticas que limitam o
exercício da democracia.

O paradigma da abstinência: articulação
entre justiça, psiquiatria e moral religiosa
A tarefa de entender os embates recorrentes entre
RD e os aparelhos de Estado acaba nos colocando diante
do conflito histórico que essa estratégia vem travando
com a política antidrogas, legitimada judicialmente tal
qual a Lei 6368/76 vigente até o ano de 2006, quando
entrou em vigor a nova lei de drogas, 11.346/06. Expor
as relações de poder que se teceram historicamente para
a produção de uma política de guerra às drogas exige
que realizemos uma análise micropolítica da política
antidrogas objetivando apreender seus dispositivos
capilares de reprodução do paradigma da abstinência.
Em outras palavras, mudaremos o objeto de análise:
desviaremos o olhar antes lançado sobre o Estado e pas-
saremos a focalizar os dispositivos de poder (Deleuze,
1988, 1996; Foucault, 1988) que se consolidam junto
da justiça e da Lei. É nesse ponto que encontramos a
proximidade entre a política antidrogas e o paradigma
da abstinência. Veremos como a abstinência se torna um
eixo articulador entre a justiça, a psiquiatria e a moral
religiosa que, em sua articulação, definem uma política
do tratamento para usuários de drogas.
Por paradigma da abstinência entendemos algo
diferente da abstinência enquanto uma direção clínica
possível e muitas vezes necessária. Por paradigma da
abstinência entendemos uma rede de instituições que
define uma governabilidade das políticas de drogas e
que se exerce de forma coercitiva na medida em que
faz da abstinência a única direção de tratamento possí-
vel, submetendo o campo da saúde ao poder jurídico,
psiquiátrico e religioso.
A articulação entre criminologia e psiquiatria no
Brasil vem de um diálogo iniciado na segunda metade
do século XIX, numa interlocução direta com o Direi-
to Penal. Uma diferença entre essas duas disciplinas
consiste no fato de a criminologia surgir no interior
do Direito Penal, enquanto a “psiquiatria se insurge
do exterior, disputando com o direito penal o papel de
gestora do criminoso, através de uma relação, progres-
sivamente mais íntima, entre crime e doença mental”
(Rauter, 2003, p. 41).
Apesar das alianças, na história do Brasil, a rela-
ção entre criminologia e psiquiatria não foi harmônica
e complementar. A ambição da psiquiatria encontrou
resistência no interior do próprio Direto Penal, prin-
cipalmente no século XX. Embora a psiquiatria tenha
conquistado um espaço dentro do Direito Penal, os
juristas determinaram um limite para essa atuação. É
dentro deste jogo de poder que o usuário de drogas ora
se vê perante o poder da criminologia, ora diante do
poder da psiquiatria; ora encarcerado na prisão, ora
internado no hospício. O saber psiquiátrico, bem como
Psicologia & Sociedade; 23 (1): 154-162, 2011
o saber criminológico, definiu uma forma, um enquadre,
um “estrato” (Deleuze, 1988; Foucault, 1993) para o
usuário de drogas.
A histórica articulação entre poder psiquiátrico e
direito penal se consolidou ao logo das décadas e pode
ser entendida como uma das forças contrárias à imple-
mentação da Redução de Danos no Brasil. A produção
histórica do estigma do usuário de drogas como uma
figura perigosa ou doente nos permite compreender
parte dos problemas que a RD passa a enfrentar quan-
do essa se torna um método de cuidado em saúde que
acolhe as pessoas que usam drogas como cidadãos de
direitos e sujeitos políticos.
A construção das políticas de saúde para usuários
de drogas centradas no hospital psiquiátrico demarca
uma significativa interferência do Direito Penal sobre
os procedimentos clínicos, como também uma aproxi-
mação entre práticas jurídicas e práticas médicas. As
diversas retaliações judiciais que ações de RD vêm
sofrendo no Brasil apontam para um embate que não
se reduz às limitações impostas pelo Direito Penal, mas
apontam para a delimitação imposta ao campo da saúde
constituída entre a psiquiatria e a justiça em torno do
paradigma da abstinência. Logo, compreender essas
relações de poder obriga-nos a situá-las na articulação
entre as práticas discursivas da psiquiatria e as práti-
cas não-discursivas das instituições de confinamento.
O enfrentamento da RD não é só com o discurso da
lei, mas também com as práticas não-discursivas das
instituições disciplinares. Em última instância, pode-se
dizer que a RD coloca em questão as relações de força
mobilizadas sócio-historicamente para a criminalização
e a patologização do usuário de drogas, já que coloca em
cena uma diversidade de possibilidades de uso de drogas
sem que os usuários de drogas sejam identificados aos
estereótipos de criminoso e doente: pessoas que usam
drogas e não precisam de tratamento, pessoas que não
querem parar de usar drogas e não querem ser tratadas,
pessoas que querem diminuir o uso sem necessariamen-
te parar de usar drogas.
O Direito Penal e a psiquiatria explicam parte do
poder que submete os usuários de drogas. O poder dis-
ciplinar opera por meio da normalização das condutas
desviantes, em que o saber médico e o criminológico
privilegiam como objeto de intervenção o criminoso,
o louco, o delinquente, o “drogado”. Desse ponto de
vista, poderíamos facilmente concluir que os embates
da RD acontecem, exclusivamente, contra os disposi-
tivos disciplinares: a prisão e o manicômio. Porém não
é somente dentro das prisões e dos hospícios que os
usuários de drogas são confinados hoje em dia. As ditas
Comunidades Terapêuticas e Fazendas Terapêuticas
trazem outro elemento que não exclui a disciplina, mas
a complementa: a moral religiosa.
157
Passos, E. H. & Souza, T. P. “Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra às drogas””
A moral cristã compõe, junto com a justiça e a
psiquiatria, uma rede de instituições que tem por finali-
dade única e comum a abstinência. Porém, ao contrário
da psiquiatria que se volta mais para a doença mental e
da justiça que se volta mais para a delinquência, a moral
religiosa inclui um terceiro elemento, a associação do
prazer ao mal. O prazer da carne, que frequentemente
tem sido associado ao uso de drogas, é objeto histórico
de intervenção do poder pastoral e, atualmente, se as-
socia ao poder disciplinar; mas a gênese desse poder é
muito mais antiga do que a própria disciplina. O poder
da Igreja sobre os usuários de drogas se justifica muito
mais por uma problemática do “prazer” do que, exclu-
sivamente, pela problemática da “razão”. Enquanto a
psiquiatria e a criminologia produziam verdades sobre
a razão e práticas de “cura” do anormal, fosse louco
ou criminoso, a moral cristã atém-se aos desvios da
“carne”, aos prazeres apetitosos.
A problematização moral do uso de drogas se
assenta em certa medida em um conjunto de regras mo-
rais de fundamento cristão, naquilo que o cristianismo
historicamente definiu como conduta frente aos prazeres
da carne. Coube ao cristianismo situar o prazer sob signo
do mal e da morte, produzindo, segundo Foucault, uma
inversão histórica na passagem da Antiguidade para a
Era Cristã. Dessa forma, o uso dos prazeres se tornou
objeto de interdição moral e “poder-se-ia acrescentar
o alto valor moral e espiritual que o cristianismo,
diferentemente da moral pagã, teria atribuído à absti-
nência rigorosa, à castidade permanente, à virgindade”
(Foucault, 1994, p. 17). Trata-se de uma malha fina,
um poder capilar que, antes de fundar as práticas de
tratamento, fundou a própria individualidade pecadora.
Nesta semiótica, o prazer passa a ser identificado a um
espaço interior, regido pelos pensamentos, sentimentos:
intenções obscuras da alma. O espaço interior do desejo,
a vigília e o pecado original redefiniram a própria sub-
jetividade e as práticas que passaram a reger o prazer:
confissão, retiro, punição. O poder pastoral sobre a carne
atravessou séculos e constitui o mais longo diagrama
de poder que Foucault pôde estabelecer.
É dentro deste eixo de problematização e produ-
ção de verdades sobre o corpo e sobre o prazer que a
RD abre um novo campo de possibilidades clínicas, po-
líticas e existenciais. Sendo assim, não podemos reduzir
os desafios que a RD vem enfrentando à sua dimensão
de embate com a Lei. A ação judicial que o Secretário
de Saúde de Santos sofreu revelou um embate com as
práticas de sujeição dos usuários de drogas, relações de
saber-poder que constituem na contemporaneidade o
paradigma da abstinência, tecido entre o Direito Penal,
poder psiquiátrico e a moral cristã.
O encontro com essas relações de poder, construí-
das em torno do paradigma da abstinência, exige a criação
158
de estratégias de mobilização e um sentido de luta para
as ações de RD. O sentido de luta, comum à RD, coloca
um novo desafio para esse dispositivo. O objetivo da RD
não pode mais ser reduzido à prevenção de DST/AIDS,
da mesma forma que o objeto de intervenção desse mo-
vimento não se reduz a um confronto com a justiça.
Produção e gestão do comum
Em 1994 boletins do Ministério da Saúde indi-
cavam que 25% dos casos de AIDS no Brasil estavam
associados ao uso indevido de drogas injetáveis (Mar-
ques & Doneda, 1998). Essa realidade epidemiológica
exigia que a RD deixasse de ser uma ação pontual do
município de Santos e se tornasse uma ação dentro da
política nacional. A construção dessa política passou
por vários desdobramentos e interfaces em função do
conjunto de instituições que se construíram ao redor do
tema AIDS/drogas.
Nesse mesmo ano (1994) iniciou-se um projeto
de articulação política em torno da interface AIDS e
Drogas: “Projeto Drogas” do Programa Nacional de
DST/AIDS. Tal projeto contava com o apoio político
e financeiro da Organização das Nações Unidas, por
meio do Programa das Nações Unidas para o Contro-
le Internacional de Drogas (UNDCP)3. Esse projeto
buscou articular, em torno do tema drogas, a Coorde-
nação Nacional de Saúde Mental, o então Conselho
Federal de Entorpecentes - CONFEN - do Ministério
da Justiça e as Secretarias do Ministério de Educação
e do Desporto (Marques & Doneda, 1998). A RD foi
inserida em diferentes programas e secretarias que
criaram, junto ao Projeto Drogas, diferentes linhas de
intervenção estadual e municipal, principalmente a
criação dos Programas de Redução de Danos (PRDs).
Como na Holanda, onde foram criadas as ações de
troca de seringa entre usuários de drogas injetáveis, os
PRDs foram fundados em muitos casos por usuários
de drogas responsáveis tanto pelos processos de gestão
quanto pelos processos de atenção, sendo denominados
de Redutores de Danos.
Ao inserir, no cenário nacional, um conjunto de
estratégias de Redução de Danos, o PN - DST/AIDS
criou um jogo de articulações e tensões no interior da
própria máquina estatal. É esse jogo de tensões e arti-
culações que ocorreram no interior da máquina estatal
que nos permite acompanhar como a RD vai aos poucos
deixando de ser uma estratégia de prevenção as DST/
AIDS e vai se tornando um novo paradigma, na medida
em que inclui os usuários de drogas como protagonis-
tas dessas ações. Os investimentos do PN-DST/AIDS
possibilitaram a criação de outro plano de sustentação
da RD, não mais local, mas sim nacional. A RD tornou-
se uma política de governo com pretensão de vir a ser

política de Estado, encontrando forte tensionamento
com outros setores da máquina posicionados a favor de
uma política antidrogas. Apesar dos embates no âmbito
federal, foi na esfera municipal, no plano concreto das
ações que a RD sofreu as maiores restrições. Dessa
forma, mesclavam-se um plano de articulação federal
e um plano municipal.
Diante dessa realidade política, foi fundada, no
ano de 1996, a Associação Brasileira de Redutores de
Danos (ABORDA), com a função de capacitar e arti-
cular os Programas de Redução de Danos. A ABORDA
mobilizou redutores de danos e usuários de drogas para
que se organizassem politicamente, fundando diversas
ONGs pelo Brasil.
A direção política da ABORDA foi ao encontro
da necessidade dos redutores de danos de alcançarem
maior autonomia para gerir as políticas de RD, pois os
mesmos não encontravam ambiente favorável para se
expressarem dentro dos PRDs. Por serem, inicialmente,
aparelhos estatais, os PRDs encontravam-se inseridos
num contexto institucional que impunha obstáculos à
nascente militância dos redutores de danos e usuários
de drogas. A militância política forçou a criação de es-
paços de gestão “exteriores” ao próprio Estado, como
as associações nas quais os usuários de drogas viam a
possibilidade de não serem identificados a doentes ou
criminosos (Ministério da Saúde, 2003b). A ABORDA
criou junto com as ONGs um método de inclusão das
minorias, que foi ativado, principalmente, pelos redu-
tores de danos.
A ABORDA, por meio de encontros nacionais e
redes de interação virtual (internet), colaborou na fun-
dação e articulação das ONGs. Dessa forma, as diversas
ONGs, dentre elas a própria ABORDA, teceram uma
rede nacional de redutores de danos que contava com
a participação tanto daqueles que atuavam em ONGs
quanto dos que vinham dos PRDs que não fundaram
ONGs (Ministério da Saúde, 2003b). Redutores de
danos, travestis, usuários de drogas, profissionais de
saúde, pessoas vivendo com HIV, estudantes e pes-
quisadores criaram uma gestão democrática através de
redes abertas de interação e cooperação, evitando que os
PRDs ficassem isolados e restritos a um contexto local.
A consolidação dessa rede fez emergir um outro plano
de produção das políticas de RD, que não se reduzia
nem ao plano e local, nem ao plano estatal e federal. A
tecedura dessa rede possibilitou a inclusão de grupos
minoritários num circuito de relação, em que se passou
a trocar muito mais do que seringas descartáveis. O
método da RD foi, aos poucos, se descolando do foco
específico de prevenir, efetivado através do dispositivo
de troca de seringas, e assumiu objetivos mais amplos,
acionados por novos dispositivos de gestão e atenção.
A cooperação em rede fundou uma plataforma política
Psicologia & Sociedade; 23 (1): 154-162, 2011
situada entre as ações locais disparadas pelas ONGs
(associações) e a máquina de Estado, criando um atra-
vessamento entre as mesmas.
Mais importante do que localizar as instâncias de
formulação das ações de RD é analisar o modo como
essas passaram a serem apropriadas pelos usuários de
drogas, gerando um grande efeito de mobilização (Mi-
nistério da Saúde, 2003b). A rede nacional de redutores
de danos passou a exercer um papel importante de
mobilização e articulação nacional por uma nova po-
lítica de drogas. Mobilizadas em redes, as associações
passaram a lutar pelos direitos dos redutores de danos
e dos usuários de drogas. Nesse contexto, algumas
associações foram fundadas por redutores de danos
que trabalhavam em PRDs e passaram a se organizar
politicamente, enquanto outras foram fundadas por
usuários de drogas que lutavam mais abertamente pela
descriminalização do usuário de drogas dentro de uma
proposta antiproibicionista 4.
As ONGs desempenharam um importante papel
na história da RD no Brasil, já que, a partir delas, os
redutores de danos puderam construir uma rede coop-
erativa e democrática. Entretanto, a criação das redes de
redução de danos não representou um desatrelamento
da máquina estatal. Ao invés disso, a mobilização dos
redutores de danos gerou uma estranha e paradoxal
relação com o Estado: receber financiamento do Estado
e, ao mesmo tempo, conjurar a política antidrogas ainda
hegemônica na máquina estatal.
Essa relação paradoxal da RD com o Estado leva à
construção, na prática concreta dos redutores de danos,
de um novo sentido de política pública, não mais iden-
tificada à política de Estado ou política de governo. Tal
sentido de público se expressa doravante como gestão
do comum (Benevides & Passos, 2005).
O plano de articulação política criada pelas as-
sociações permitiu que os embates locais fossem in-
seridos num circuito de trocas e mobilizações através
de redes nacionais. A inclusão do usuário de drogas
nos serviços de saúde não só como um paciente, mas
como ator corresponsável pelas políticas, vem sendo o
desafio da RD. Nas associações de redutores de danos,
os usuários de drogas participam como agentes políticos
colaboradores na produção de redes de cuidado e de
comunicação, criando uma mobilização coletiva, uma
gestão do comum.
O que estamos chamando de comum? Tomemos,
então, o conceito de “multidão” de Negri e Hardt
(2005). Segundo os autores, o conceito de multidão
se distingue tanto do de povo quanto do de massa. O
povo preservaria um caráter identitário e unitário do
governo. Uma certa tradição da filosofia política define
que somente o que é uno pode governar, seja o monarca,
o partido, o povo ou indivíduos. Para essa corrente
159
Passos, E. H. & Souza, T. P. “Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra às drogas””
filosófica, sujeitos sociais que não são unificados, mas
múltiplos, não podem governar, devendo pelo contrário
ser governados.
A multidão, ao contrário, é uma multiplicidade
composta por diferenças singulares que encontram na
gestão do comum um novo modo de governo. A RD in-
dicou uma forma de governo da multiplicidade, lutando
pela manutenção da heterogeneidade que se encontra
numa multidão e ao mesmo tempo pela consolidação de
um compromisso comum, sem reduzir o usuário de dro-
gas a formas identitárias como o doente ou criminoso.
Através das associações, os usuários de drogas foram
incluídos numa gestão comum organizada em rede.
Segundo Negri e Hardt (2005), a mobilização
do comum segue dois aspectos: um aumento intensivo
das forças democráticas na esfera local e um aumento
extensivo das lutas, quando passam a se comunicar com
outras lutas, constituindo uma organização em rede.
O modo como o movimento da RD foi se orga-
nizando permitiu que singularidades locais fossem in-
seridas numa rede de interação nacional e internacional.
Podemos dizer que as associações de redução de danos
são como nós de uma rede que consolidou um movimen-
to social de grupos minoritários, dando passagem para
uma gestão do comum baseada na diferença, articulando
com outros movimentos sociais: luta antiproibicionista,
luta dos portadores de HIV, luta dos gays, travestis e
profissionais do sexo e luta antimanicomial. A RD se
coloca como uma luta que comunica e, sobretudo, cria
uma plano de comunicação entre lutas.
Nesse modo de organização, o movimento de RD
propôs e construiu uma gestão do comum exercida por
uma multiplicidade, não reduzindo as singularidades a
um governo unitário: uma gestão de grupos que lutam
pela expressão das diferenças, constituindo redes de
mobilização e comunicação.
O comum é este plano de comunicação entre lutas
fazendo da gestão do comum o acordo que se tece entre
os que estão em luta. Pensar a dimensão pública das
políticas de drogas como gestão do comum é afirmar
a um só tempo que a prática democrática no campo da
saúde é a condução comunitária da gestão e também a
gestão que se faz do que nos é comum, isto é, o comum
como agente da gestão e o comum como objeto da
gestão; o comum que gere e é gerido a um só tempo.
O método da cogestão e o cuidado de si
A mobilização em rede introduziu os usuários de
drogas em diversos dispositivos de gestão, nos quais era
possível compartilhar interesses singulares e construir
diretrizes comuns. A gestão do comum é um modo de
operar com os efeitos gerados pela mobilização, é um
método de cogestão realizado em Espaços Coletivos
160
(Campos, 2000, p. 42). Como exemplo, nas associa-
ções de RD os usuários de drogas podem colaborar na
produção de projetos, construir projetos, estabelecer
contratos, votar e se candidatar para a direção das ins-
tituições em que participam.
Observa-se na experiência de gestão da RD que
muitos usuários de drogas abandonam ou diminuem o
uso de drogas quando experimentam um contexto no qual
se sentem acolhidos. Além disso, o uso abusivo pode
comprometer a execução de compromissos assumidos
coletivamente: seja o trabalho de campo, acessar outros
usuários de drogas em situações de vulnerabilidade,
participar de uma reunião nos conselhos municipais
ou nas assembleias da associação de que faça parte. A
mobilização introduziu os usuários de drogas em redes
locais de gestão comum, nas quais o consumo de drogas
é constantemente ressignificado por acordos coletivos.
Podemos observar, a partir da RD, uma construção
coletiva e comum para as experiências com as drogas,
indicando uma inseparabilidade entre atenção e gestão.
Mediante esse modo de organização, além de participa-
rem na gestão das políticas, muitas pessoas cessaram ou
diminuíram o uso de drogas: das pessoas que usavam
drogas abusivamente, 70% dos que se tornaram redu-
tores de danos deixaram de ser dependentes químicos
(Lancetti, 2006). A RD evidenciou que o governo de uma
associação, por exemplo, e o governo de si são instâncias
que se distinguem, porém não se separam.
Segundo Campos, o método da cogestão realizado
em Espaços Coletivos nos permite pensar uma copro-
dução de coletivos e de sujeitos autônomos. “Espaços
existenciais contíguos, interagindo uns sob os outros,
criando zonas autônomas, mescladas e de mútua in-
fluência, a que os Sujeitos estariam constrangidos a
desvendar e a lidar para seguir vivendo” (Campos,
2000, p. 68). A gestão comum, ou cogestão, produz
uma inseparabilidade entre coprodução de coletivos e
coprodução de sujeitos autônomos, o que nos traz uma
importante indicação para analisarmos a inseparabili-
dade entre governo comum e governo de si enquanto
prática ou cuidado de si.
A criação de uma rede coletiva e participativa
produziu efeitos clínicos altamente significativos.
Chama a atenção, nesse caso, que a RD não impôs aos
usuários, como condição de participação coletiva, parar
de usar drogas. No entanto, cabe ressaltar que o método
da RD propõe certas regras de conduta que devem ser
pactuadas coletivamente.
Enquanto a abstinência está articulada com uma
proposta de remissão do sintoma e a cura do doente, a
proposta de reduzir danos possui como direção a pro-
dução de saúde, considerada como produção de regras
autônomas de cuidado de si. No caso da RD, a própria
abstinência pode ser uma meta a ser alcançada, porém

mesmo nesses casos trata-se de uma meta pactuada, e
não de uma regra imposta por uma instituição. As regras
da RD, mesmo a abstinência, são imanentes à própria
experiência e não se exercem de forma coercitiva, en-
quanto regras transcendentais.
A corresponsabilidade emerge como efeito da
coprodução de saúde, uma vez que as regras de conduta
são criadas na situação de um encontro e a partir dos
vínculos que esse encontro é capaz de instaurar. Muitas
vezes, os redutores de danos propõem determinadas
regras de conduta como, por exemplo, substituir crack
por maconha, ou substituir a via injetável pela inalável.
Entretanto, o processo de corresponsabilização depende
do modo como os usuários de drogas se apropriam dessa
regra, depende das atitudes que começam a emergir desse
encontro, gerando muitos desdobramentos possíveis,
pois são muitos os dispositivos que a RD dispõe para
dar continuidade a esse processo. O protagonismo dos
usuários pode caminhar de uma dimensão mais indivi-
dual para uma dimensão mais coletiva, passando de um
cuidado de si para um cuidado do outro, dependendo dos
dispositivos que os usuários de drogas passam a integrar.
Esses podem ser colaboradores no território, podem fazer
parte da gestão das associações, podem ser redutores de
danos, ou podem simplesmente cuidar de si.
É preciso entender como a criação de redes de
cooperação altera a relação com as drogas à medida
que delimita um território existencial para os usuários
de drogas. O método empírico de cuidado se apresenta
como um pragmatismo clínico já que refuta uma moral
aplicada de forma homogênea a todos os sujeitos, como,
por exemplo, a ideia transcendental de cura. O usuário
de drogas deixa de ser considerado um doente a ser cura-
do, e os encaminhamentos passam a ser múltiplos: parar
de usar? Diminuir o uso? Substituir cocaína injetável
por maconha? Usar somente nos finais de semana?
Não podemos esquecer, e certamente isto é o
mais essencial, que a RD é um método construído
pelos próprios usuários de drogas e que restitui, na
contemporaneidade, um cuidado de si subversivo às
regras de conduta coercitivas. Os usuários de drogas
são corresponsáveis pela produção de saúde à medida
que tomam para si a tarefa de cuidado. Reduzir danos
é, portanto, ampliar as ofertas de cuidado dentro de um
cenário democrático e participativo.
A RD se torna uma estratégia ampliada de clínica
que tem ofertas concretas de acolhimento e cuidado
para pessoas que usam drogas, dentro de arranjos de
cogestão do cuidado, tendo como um dos principais
desafios a construção de redes de produção de saúde
que incluam os serviços de atenção do próprio Sistema
Único de Saúde, Emergências Hospitalares e interna-
ções breves, Postos de Saúde, Estratégias de Saúde da
Família, Caps-ad.
Psicologia & Sociedade; 23 (1): 154-162, 2011
Paradoxos e desafios
A partir de 2004, muitas associações tiveram
suas ações paralisadas e algumas acabaram pela falta
de financiamento. O movimento da RD mostrou uma
certa fragilidade e dificuldade de se manter ativo fren-
te às descontinuidades e instabilidades das políticas
de financiamento do PN – DST/AIDS (Ministério da
Saúde, 2003b). Apesar de as associações terem ativado
importantes ações na consolidação desse movimento,
a estreita relação com as políticas estatais eram mar-
cadas por processos de terceirização e precarização do
trabalho em saúde. Eis aí um jogo paradoxal diante do
qual se encontra o movimento da RD.
Esses acontecimentos representaram uma frag-
mentação da rede de redução de danos. Porém, o fim dos
financiamentos a associações de RD foi antecedido por
um importante acontecimento institucional para a RD: a
Política do Ministério da Saúde para Usuário de Álcool
e Outras Drogas, criada em 2003 (Ministério da Saúde,
2003a). Nesse momento, a RD passou por um grande
rearranjo, migrando do campo exclusivo das políticas
de DST/AIDS e se tornando uma importante diretriz na
constituição dos Centros de Atenção Psicossocial Álco-
ol e outras Drogas (Caps-AD). Apesar dos incentivos
criados pela Coordenação Nacional de Saúde Mental
para implementação de ações de RD em Caps-AD, não
houve uma adesão significativa que permitisse uma
nova institucionalidade para a Redução de Danos.
Esses impasses político-institucionais colocam
desafios para a continuidade desse movimento, que
vem ao longo doa anos ganhando novos contornos e
novas direções. Quais direções o movimento de RD vai
criar diante desses desafios? Que redes se constituirão?
Devemos manter essas perguntas vivas ativando e
acompanhando o devir do movimento da RD.
Notas
* Agencia de financiamento: CNPq
1
A Lei de Entorpecentes 6368/76 foi sancionada no ano de
1976 e ficou em vigor até 2006, ano em que é sancionada a
nova lei de drogas: Lei 11.343 (http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11343.htm)
2
Durou quatro anos, terminando em dezembro de 1998 e cus-
tou, aproximadamente, dez milhões de dólares, sendo cerca
de 80% desse montante proveniente do Tesouro Nacional.
3
Dessas últimas, destaca-se a Associação de Usuário de Álcool
e Drogas de Pernambuco, fundada em 2002, constituindo-se
de forma diferencial, pois a maioria dos associados não é
vinculada a projetos de troca de seringas, “embora se consi-
derem redutores, quanto ao significado político que o termo
tem” (Ministério da Saúde, 2003b, p. 21).
161
Passos, E. H. & Souza, T. P. “Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de “guerra às drogas””

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154-162.
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162
Revista UNINGÁ ISSN 2318-0579

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E A ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO COMO

REDUÇÃO DE DANOS

PSYCHOACTIVE SUBSTANCES AND THE PSYCHOLOGIST'S ACTION AS

DAMAGE REDUCTION

ERIKA BERNARDINO BARROS. Centro Universitário Ingá – Uningá.

Rod PR 317, n. 6114, Maringá-PR, CEP 87035-5, E-mail:

erika_barros_13@hotmail.com

RESUMO
Este artigo apresenta reflexões acerca da atuação do psicólogo na área das
chamadas substâncias psicoativas. De que forma o profissional se
responsabiliza pelo cuidado com os indivíduos? Em um primeiro momento,
apresenta-se uma periodização para história das substâncias psicoativas. Faz-
se uma revisão bibliográfica sobre o percurso do homem relacionado às
“drogas”. Em seguida, um apanhado sobre as Comunidades Terapêuticas (CT),
bem como o modo de funcionamento e estrutura dessas instituições. Ainda há
considerações voltadas para as Estratégias de Redução de Danos e seus
planejamentos para a intervenção junto ao usuário. A fim de cumprir os
objetivos propostos nesse trabalho, de pensar a atuação do profissional de
psicologia, finaliza-se com um comparativo pautado no Código de Ética. Assim,
esse artigo aponta olhares sobre a ética na saúde, que sustentam a postura
profissional do psicólogo.

PALAVRAS-CHAVE: Substâncias psicoativas. Ética. Redução dos danos.

Drogas. Psicologia.

ABSTRACT
This article presents reflections about the performance of the psychologist in the
area of so-called psychoactive substances. In what way the professional is
responsible for beware of individuals? In a first moment a periodization for
history of the psychoactive substances is presented. A bibliographical review is
done on the man's course related to "drugs". Then, a survey on the Therapeutic
Communities (CT) is made, as well as the mode of operation and structure of
these institutions. There are still considerations regarding Harm Reduction
Strategies and their plans for intervention with the user. In order to fulfill the
objectives proposed in this work, to think the performance of the psychology
professional, ends with a comparative guided by the Code of Ethics. Therefore,
this article points to the ethics of health, which support the psychologist's
professional posture.

KEYWORDS: Psychoactive Substances. Ethic. Harm reduction. Drugs.

Psychology.

INTRODUÇÃO

O presente artigo se constitui enquanto um trabalho de conclusão do

curso de Psicologia do Centro Universitário Ingá (UNINGÁ). A oportunidade de

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estágio, no Centro de Referência Especializado para pessoas em situação de

rua (CENTRO POP), propiciou o interesse pelo assunto substâncias
psicoativas, relacionado a estratégias de cuidado. Essa experiência, realizada
no ano de 2016, favoreceu a percepção e a sensibilidade em relação ao
usuário de “drogas”. Assim, surgiu o desejo de pesquisar sobre o assunto, em
especial sobre as Comunidades Terapêuticas e as Estratégias de Redução de
Danos. Busca-se compreender em que medida tais estratégias de cuidados
são coerentes com a atuação do profissional psicólogo.
Analisando a evolução histórica do homem e sua relação com
substâncias, nota-se que sempre houve o consumo de “drogas”. Também é
observado que nem todo usuário tem a relação de dependência, ou seja, é
necessário compreender a relação sujeito-substância-sociedade, para
compreendê-lo como dependente. Assim, tem-se a busca de prevenir e
amenizar as consequências causadas pelo uso abusivo de tais substâncias.
Abordam-se, nessa pesquisa, dois modelos de cuidado com aquele que
faz uso abusivo de álcool e “drogas”: o primeiro deles é representado pelas
comunidades terapêuticas, às chamadas instituições. São ligados à religião, às
práticas laborais, tendo como objetivo principal a internação e abstinência total.
Utiliza-se de um único modelo terapêutico para todos os pacientes; O segundo
é conhecido pela estratégia de redução de danos, que se caracteriza em criar
uma estratégia conjunta com o usuário. Não existe uma estratégia já
preestabelecida, ela é criada de acordo com os interesses e subjetividade do
usuário, a fim de amenizar os riscos causados pelas substâncias psicoativas.
Pretende-se ainda, por meio da análise comparativa com o código de
ética da Psicologia, estabelecer padrões esperados. Quanto às práticas
exigidas pela profissão, compreender qual dos modelos é mais coerente à ética
profissional.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo caracteriza-se como pesquisa bibliográfica. Essa

metodologia é considerada uma caixa de ferramentas para as ciências
humanas. Desenvolvida com base em materiais já elaborados, utiliza-se
principalmente de livros e artigos científicos disponíveis nos bancos de dados,
como Scielo e Revistas eletrônicas conceituadas. Segundo a literatura
consultada, a pesquisa bibliográfica trata-se de um trabalho científico, que tem
como objetivo permitir ao pesquisador contato com os estudos e materiais já
elaborados sobre o tema que será investigado (GIL, 2002).
Acredita-se que a realização de um levantamento histórico a respeito do
tema: “Consumo de substâncias psicoativas” possibilita alcançar o objetivo
proposto nesse investimento de pesquisa. Busca-se recuperar as relações do
uso das consideradas substâncias psicoativas nas primeiras civilizações, um
levantamento de como esse tema é abordado na atualidade, também as
estratégias de cuidado.
Ainda se propõe um levantamento breve sobre a história da Psicologia e
os princípios éticos na atuação do psicólogo, a fim de compreender em que
medida os modelos de cuidado estão relacionados à ética profissional.

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DESENVOLVIMENTO

ASPECTOS HISTÓRICOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

A Organização Mundial da Saúde (OMS,1993) define: “substâncias

psicoativas como toda substância química, natural ou artificial, que modifica os
processos psicológicos ou a atividade mental dos seres humanos” (OMS, 1993,
p.69-82). Segundo o Conselho Regional de Psicologia (2013), a “Droga” faz
parte da experiência humana. Em toda a sociedade e em diferentes épocas,
existem registros da utilização de substâncias psicoativas. São consumidas
para diversas finalidades, como em rituais, atos sagrados, práticas curativas ou
mesmo por razões recreativas e lúdicas.
Nessa perspectiva plural, pode-se notar a existência de relatos sobre o
consumo de alguns tipos de substâncias psicoativas muito antes dos tempos
de Cristo. Por exemplo, a utilização da erva Cannabis, comumente conhecida
como maconha. O uso da Cannabis, com o propósito medicinal, é largamente
utilizado na Europa. No Brasil também há relatos do uso nesse sentido. Seu
uso está relatado desde 2.700 a.C. com esse propósito (BRASIL. 2014). Outro
exemplo é o café. Já foi visto como uma substância psicoativa ilícita, tendo até
mesmo o seu consumo proibido em alguns países, por ter efeitos estimulantes.
Conforme afirma Gorgulho (2012), na Rússia, a população era proibida de
consumir café, e quando consumido havia severas punições, há registros de
mutilação de algumas partes do corpo como o nariz ou orelhas.
Outra bebida muito consumida em nosso país e que detém uma história
e finalidade muito particular, ao ser associada como substância psicoativa, é a
cachaça. Sobre isso, temos que:
A cachaça é conhecida de muito tempo, desde os primeiros momentos
em que se começava a fazer do Brasil o Brasil. O açúcar para adoçar as bocas
dos europeus, como disse o antropólogo Darcy Ribeiro, da amargura, da
escravidão, a cachaça para alterar a consciência, para calar as dores da alma
(BRASIL, 2014, p. 12).
Podemos afirmar que as escolhas das tais substâncias estão na origem
das civilizações, pois fizeram e fazem parte da cultura do ser humano (BRASIL,
2014). O vinho, por exemplo, está inserido em períodos históricos e relatos
bíblicos, comprovando, assim, que a humanidade já desfrutava dos prazeres
das “drogas” sem tornarem-se dependentes delas. Ainda, de modo sutil, o
vinho passou a fazer parte de cerimonias religiosas como a católica, a judaica e
o candomblé (LESSA, 1998).
Existem relatos de que as “drogas”, consideradas alucinógenas, eram
utilizadas para fins de experiências místicas, para curar doenças e também
para pedir proteção dos deuses (ROEHRS et al., 2008). Isto é, substâncias
psicoativas que excitam o sistema psíquico. Assim como as anfetaminas, que
causam um efeito estimulante no indivíduo que a consome. Ambas não se
constituem enquanto um fenômeno recente, conforme aponta Lessa (1998):
As anfetaminas, ao serem lançadas em forma de comprimidos, em 1837,
ficaram conhecidas como a nova maravilha capaz de revigorar as energias e
elevar o estado de humor. Na segunda Guerra Mundial foram legalmente
“utilizadas pela população e pelos soldados para aplacar a fome, a fadiga e o
sono” (LESSA, 1998, p. 1).
É possível observar que as substâncias sintéticas - criadas em

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laboratórios com a finalidade de aumentar as capacidades físicas e psíquicas -

ao serem usadas por soldados em situações precárias de guerra, foram de
grande serventia para aumentar o sentido de alerta e vigia (LESSA 1998). O
ópio, em contrapartida, é uma substância natural, extraído da papoula, cujo
nome científico é papaver somniferum. Houve indícios do cultivo da papoula
datados há 5.000 anos, sendo descrita como a “planta da alegria”. Considerada
um poderoso analgésico, é utilizada em casos de fortes diarreias e doenças
oculares (DUARTE 2005).
Com o avanço da ciência, logo surgiram debates sobre as definições
acerca do descobrimento das “drogas” anestésicas, com o intuito de controlar
dores crônicas ou agudas, usadas muitas vezes como analgésicas. Uma das
contribuições é a de Friedrich Serturner, alemão, assistente de farmacêutico,
que trabalhou no isolamento de princípios ativos do ópio, realizando estudos e
experiências com a morfina. Por volta dos anos de 1820, essa substância se
tornou comercialmente disponível na Europa e na América do Norte. Onde se
popularizou e rapidamente cresceu como analgésico, contribuindo fortemente
para o avanço da medicina (DUARTE, 2005). Atualmente, existem muitas
“drogas” sintéticas com efeito tranquilizante, como as Benzodiazepinas, que
são utilizadas com a finalidade de aliviar tensões e permitir um sono mais
tranquilo. Fizeram e ainda fazem parte da cultura da medicação.
Conforme as informações supracitadas, é possível afirmar que sempre
houve o consumo de substâncias psicoativas. Também se pode afirmar que
esta utilização é/foi feita por todas as classes sociais. Para Roehrs et al.
(2008), o consumo está ligado à cultura e não se conhece nenhuma sociedade
que não tenha recorrido ao seu uso pelas mais diversas finalidades, tratando-
se de uma prática humana e milenar. O mesmo autor ainda afirma que é
incomum, nos dias de hoje, encontrarmos lares que não possuam bebidas
alcoólicas, ou outras variadas substâncias psicoativas como, calmantes,
sedativos, anfetaminas, que são utilizadas como uma visão fragmentada de
sua funcionalidade, denominando-os como “medicamentos prescritos”
(ROEHRS et al., 2008).
A utilização de substâncias psicoativas, durante muito tempo, não esteve
vinculada necessariamente a noção de “doença”. Porém, na
contemporaneidade, alguns fatores fazem com que essa relação fique mais
polissêmica. Há uma polêmica, que divide opiniões sobre: proibição, a
influência da religião, os quesitos da moral, os interesses do sistema capitalista
e até mesmo a finalidade de exercer controle. Como cita Lessa (1998):
No entanto, há uma tendência a enfatizar os perigos e malefícios que a
droga pode trazer, sendo ela associada à marginalidade, á violência, ao crime,
á degradação, dando à “falsa ideia de que está presente só nas classes
inferiores.” (LESSA, 1998, p. 1).
Sendo assim, conforme todas as informações expostas, deveríamos
considerar a historicidade das substâncias psicoativas. É preciso rever as
atuais práticas, buscar compreender a dinâmica e possível transformação
desse cenário. Parte-se então de um princípio e de um olhar diferenciado sobre
esse tema.
Para Fiore (2012), o uso das substâncias em questão também tem sua
importância para humanidade, pois auxiliam no tratamento de doenças, aliviam
a dor, amenizam a ansiedade, inspiram reflexões e suspendem a forma de
conhecer o mundo. Portanto, os seres humanos procuraram e continuarão

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procurando o consumo de substâncias psicoativas.

Conforme apresentado nos relatos históricos, acredita-se que
determinadas substâncias psicoativas foram destinadas para cada grupo
econômico-social. Algumas, consumidas pelas elites sociais, e outras
produzidas para classes sociais mais desfavorecidas. Essa ditocomização
justifica elementos tais como os estereótipos e julgamentos morais, bem como,
certa glamourização em torno de algumas substâncias.
Nesta perspectiva, considera-se de extrema importância a compreensão
acerca de todos os elementos que envolvem esse problema/fenômeno, a fim
de que possam ser construídas saídas possíveis, para àqueles que
estabelecem relações não saudáveis com as substâncias psicoativas.

ESTRATÉGIAS DE CUIDADO

Na atualidade, as expressões de dependência química correspondem a

um fenômeno amplamente discutido. As “drogas” vêm sendo considerado como
um problema social e de saúde pública. Devido a essa concepção, várias
estratégias de cuidados foram criadas.
Dentre as práticas existentes, a estratégia da política proibicionista é
uma das mais antigas implantadas. Efetivou-se por volta de 1961, na época
havia um comprometimento em lutar contra as “drogas”, e para tanto, punir
quem produzisse, vendesse ou consumisse (FIORE 2012). As medidas
proibicionistas são alvo de muitas críticas, por se aliarem ao modelo na qual o
usuário de “drogas” é retirado do convívio social e encarcerado, perdendo
muitas vezes seus vínculos sociais e sua própria identidade. O que pode
causar uma morte social (PRATTA; SANTOS, 2009).
Não obstante às críticas, as pessoas, que faziam o uso abusivo de
substâncias psicoativas e necessitavam de cuidado especial, foram e ainda são
internadas em instituições psiquiátricas, juntamente com internos
diagnosticados com outros transtornos mentais. Gomes e Capponi (2012) citam
que esses métodos são retrógrados, pois além de desrespeitar os avanços já
consolidados em relação aos direitos humanos, estão conectados com muitos
outros interesses que formulam as políticas públicas. Para tanto, há uma luta
no movimento de Reforma Psiquiátrica, que tem como objetivo o fim da
instituição psiquiátrica, enquanto lugar de exclusão social e o isolamento
(JUSTI, 2010). De acordo com Arenari e Dutra (2016), a compreensão desse
fenômeno é importante para auxiliar na construção de políticas públicas
direcionadas a romper o ciclo vicioso da exclusão social.
Na mesma medida em que proíbe a produção, o comércio e o consumo
de drogas, o Estado potencializa um mercado clandestino. Esse movimento de
naturalizar a proibição, como única forma de solucionar a situação, cria novos
problemas (FIORE, 2012). Nesse contexto, deve-se reconhecer que as
“drogas” continuarão a existir. Cabe ao Estado promover controles sociais
necessários para gerar autocuidado, melhorar as formas de prevenção, estas,
ignoradas pelo proibicionismo (FIORE, 2012).
Ao encontro das informações supracitadas, está o estudo de Gorgulho
(2012). O autor afirma que existe a importância de se criar formas preventivas
efetivas que podem, de fato, auxiliar na redução de danos. Por exemplo:
educar a população. “Educar”, é um conceito amplo e discutido, mas, na
perspectiva adotada, educar seria desenvolver, não simplesmente, uma

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população obediente, mas sim crítica. Nesse sentido, uma sociedade educada
teria acesso às futuras formas de intervenção, com o objetivo de reformular os
métodos de prevenção quanto ao consumo de “drogas”.
A compreensão desses aspectos é fundamental para se refletir sobre o
modelo moral e idealizado. O desejo almejando em alcançar uma sociedade
livre de drogas, não condiz com a história da humanidade. Pode-se assim
pensar em estratégias e cuidados menos nocivos e respeitosos à autonomia
dos sujeitos.
Essas novas possibilidades devem ter como principal objetivo a eficácia
de sua ação: reduzir sintomas, pensar no indivíduo em sua totalidade. Portanto,
a título de explicação, nos deteremos a duas perspectivas de “cuidado”, sendo
estas as comunidades terapêuticas e as estratégias de redução de danos.

Comunidade Terapêutica

Historicamente, as comunidades terapêuticas (CT) surgiram com a

finalidade de tratar os soldados ingleses neuróticos, vindos da guerra em 1950.
A observação clínica do psiquiatra inglês, Maxwell Jones, baseia-se em
abordagens educativas, encenações dramáticas e discussões em grupo
(DAMAS 2013). De acordo com Oliveira (2017), esse método inicial de Maxwell
Jones foi logo desviado para o tratamento de “dependentes químicos”,
transformando práticas educativas em “penitências” religiosas, práticas laborais
como pilar de “cura”, partindo de uma ação voltada
á humilhação e a culpa, que, segundo a linha proposta, possibilita a mudança
do sujeito.
A situação nacional sobre CT hoje está incorporada, principalmente, às
igrejas evangélicas e católicas. Em 1968, na cidade de Goiânia, surge a
primeira Comunidade Terapêutica, denominada “Desafio Jovem”, originário de
um movimento religioso (FOSSI; GUARESCHI 2015). Deve-se evidenciar a
abertura de CT para grupos de ajuda, como Alcoólicos Anônimos (AA),
Narcóticos Anônimos (NA) e Amor Exigente, que tem como objetivo
proporcionar um espaço para a troca de sentimentos e experiências (SABINO;
CAZENAVE, 2005).
No Brasil, as CT são geralmente sítios ou fazendas nas zonas rurais e
periferias. Elas têm o objetivo de receber indivíduos com problemas
relacionados às substâncias psicoativas, prevalecendo o modelo religioso, a
prática laboral e ao modelo médico (DAMAS, 2013). Segundo Fossi e
Guareschi (2015), as CT se caracterizam por um modelo residencial, na qual o
usuário do serviço compromete-se com o programa de tratamento da
instituição. O tratamento pode durar de três meses a um ano, nesse período os
usuários são mantidos entre atividades laborais, psicoterapia individual ou em
grupo. Também contam com momentos para a espiritualidade, tendo, por
vezes, nesse processo a família atuando como coparticipante. As CT tem como
finalidade, uma transformação da personalidade, amadurecimento pessoal e
favorece uma possibilidade de melhor reinserção á sociedade. Por meio de
novos valores como: espiritualidade, responsabilidade, solidariedade,
honestidade e amor (SABINO; CAZENAVE 2005).
As CT estão intimamente ligadas á politica de segurança vinculadas ao
Ministério da Justiça. Assim, passam a ser conveniadas, funcionam contando
com os saberes e práticas religiosas de moralização dos sujeitos (FOSSI;

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GUARESCHI 2015). O público alvo, para esses tratamentos, são os indivíduos

que apresentam um padrão mais “grave” de dependência química. Geralmente,
a esses sujeitos, estão associados a problemas de ordem social, pobreza,
menor grau de escolarização, desemprego, problemas com a justiça, etc
(DAMAS 2013).
Tendo como perspectiva basilar Fossi; Guareschi (2015), concorda-se
que de um lado, o Ministério da Saúde, indica a Redução de Danos para
substâncias psicoativas, por outro, o Ministério da Justiça, a abstinência total,
por meio de políticas sobre as drogas (SENAD), tendo como premissa a
internação - inclusive a de longa duração, em comunidades terapêuticas.
Partindo dessa premissa, um relatório recente do Conselho Federal de
Psicologia indagou problemas graves em muitas comunidades, inclusive
tortura. Ademais, em inspeções realizadas, constataram-se diversas CT
trabalhando em sistema carcerário, na qual as pessoas são submetidas à
humilhação e tortura. Poucos profissionais da saúde, como: médicos,
psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros, foram registrados, o que acabou
por desmoralizar ainda mais as CT (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA
2015).
Entretanto, é importante pontuar que, essa metodologia de tratamento
para a dependência de substâncias psicoativas, requer uma atenção voltada
para o “isolamento” do mundo. Partindo ainda do pressuposto de que no
momento de saída da CT, o sujeito possa ter uma possível recaída, devido á
desadaptação social - já que a abstinência ocorreu em um local de privação
tanto da substância, quanto do grupo social (SABINO; CAZENAVE 2005).
Ao encontro está Fossi e Guareschi (2015), afirmando que as
características das CT, podem se relacionar com o modelo manicomial. O
surgimento dessas instituições se apoia na compreensão que a exclusão está
justificada pela necessidade de um local “protegido”, com regras, horários para
as atividades. Embora as CT tenham crescido de forma acelerada, existem
poucas evidências científicas sobre a eficácia e o modo de operação destes
métodos (DAMAS, 2013).
Portanto, as CT caracterizam-se por serem instituições totais, definidas
como um local de residência e trabalho. A partir do momento que segregam
uma grande parte dos indivíduos, todos com situações semelhantes, separados
da sociedade por um período de tempo e levam uma vida formalmente
administrada (GOFFMAN, 1961).
Observa-se que para esse tratamento de instituição fechada, é inevitável
o “choque cultural”, na qual se deve adquirir o sistema cultural e de valores da
própria instituição, quando adentram nas CT (DAMAS, 2013). Embasada em
um modelo moral, que dificulta o desenvolvimento da singularidade e
potencialidade dos internos. Consequência desse fato é a possível dificuldade
desse indivíduo ter uma recuperação duradoura, já que não há distinção entre
o uso, abuso e dependência de Substâncias Psicoativas. Por fim, o mesmo
programa terapêutico é aplicado a todos os usuários das instituições,
homogeneizando os problemas e necessidades apresentados pelos sujeitos.
(FOSSI; GUARESCHI 2015).
Desta forma, as comunidades terapêuticas utilizam-se de métodos de
recolhimento prisional - podem ser comparados com manicômios. O movimento
de Reforma Psiquiátrica mostrou ser desnecessário e ineficiente, além de
poder configurar-se como doutrinação religiosa e perda de identidade devido

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ao confinamento. Portanto, trata-se de um modelo rígido e ultrapassado para

características do mundo contemporâneo.

Reduções de Danos

A estratégia de “Redução de Danos” passou a ser considerada no Brasil

a partir da década de 1990. Seu inicio foi marcado com muita polêmica. Para
Silveira et al (2003) foi em Santos, no estado de São Paulo, que se deu início
ao uso das estratégias de redução de danos, onde se concentrava grande
parte dos casos de AIDS, decorrentes do uso de drogas injetáveis. A iniciativa
foi do médico sanitarista David Capistrano, que realizou programas de
distribuição de seringas. Nessa época, muitas pessoas foram processadas. Os
que lutavam pela Redução de Danos, eram julgados da mesma forma que
aqueles que cometiam o crime de tráfico de drogas (PETUCO, 2012).
Essas estratégias têm conseguido se manter e se solidificar. Foram
desenvolvidas a partir de ações de prevenção contra AIDS, ampliando e
englobando o conceito de vulnerabilidade. A iniciativa vem de movimentos
sociais, que se organizaram com o objetivo de promover ações voltadas para a
prevenção de comportamento de risco (MACHADO; BOARINI 2013). Ao
encontro dessa perspectiva, Petuco (2012) afirma que existem várias formas
para definir o que é “Redução de Danos”. É, portanto, construir outro olhar,
novas formas de intervenção comprometidas a respeitar as diferentes formas
de ser e estar no mundo. Eminentemente, é a promoção da saúde.
Essa abordagem se constitui em uma estratégia conjunta com o usuário.
Promovendo o autocuidado, minimizando o risco á saúde, concebendo
estratégias práticas, que o próprio indivíduo possa utilizar no seu cotidiano. É
construída de acordo com o interesse e experiência do próprio usuário
(SILVEIRA; RODRIGUES 2013). No entanto, para que ocorra de forma
completa, é necessário o estabelecimento de um vínculo e de diálogo entre
executores e os usuários dessas ações. Não há uma estratégia
preestabelecida que possa ser classificada como redução de danos, mas, sim
criada de acordo com a escolha e interesses individual (MACHADO; BOARINI
2013). Afirma ainda o mesmo autor, que deve delimitar qual o dano que se
pretende minimizar, a partir da relação entre o indivíduo que faz o uso da
“droga”, a substância propriamente dita e dos danos a ela associados
(MACHADO; BOARINI 2013).
Vivemos em um período de intensas reformulações de políticas públicas,
estratégias e ações voltadas para redução de danos. Em relação ao problema
do uso abusivo do álcool, criaram-se estratégias como instruções a garçons
sobre o consumo seguro de álcool, fornecimento gratuito de água potável e
campanhas “se for dirigir não beba” (MACHADO; BORINI 2013). Para Petuco
(2012), é uma nova forma de política pública centrada no sujeito, com o intuito
de promoção de saúde e cidadania, respeitando o princípio de que a saúde é
um direito de todos. Em relação às ações voltadas para o crack, incluem
confecções de cachimbos, evitando recipientes contaminados, protetores
labiais, projetos sociais que envolvam arte, trabalho grupal e informações
educacionais sobre doenças associadas ao seu consumo (MACHADO; BORINI
2013).
Cruz et al. (2003) admitem que o ideal seria que os indivíduos não
fizessem o uso, contanto não sendo isso possível, que, ao fazerem, façam-no

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com o menor risco possível. Em contrapartida, para Schenker e Minayo (2005)

a questão não é a “droga” em si, e sim, a relação que o indivíduo estabelece
com ela, essa influência é formada pelo universo de interação. Para tanto, não
tem como objetivo uma sociedade “livre de drogas”, mas parte de ações que
diminuam os danos provocados sobre o indivíduo e para a sociedade (CRUZ et
al., 2003).
As estratégias foram incorporadas na legislação brasileira de redução de
danos. São reguladas pela Portaria nº 1.028 do Ministério da Saúde
São conteúdos necessários das ações de informação, educação e
aconselhamento: I - informação sobre os possíveis riscos e danos relacionados
ao consumo de produtos, substâncias ou drogas que causem dependência; II –
desestímulos ao compartilhamento de instrumentos utilizados para o consumo
de produtos, substâncias ou drogas que causem dependência; III – orientação
sobre prevenção e conduta em caso de intoxicação aguda (overdose) (BRASIL,
2005, p.1).
Assim, a estratégia de redução de danos ganha visibilidade, por meio
da política do Ministério da Saúde para atenção integral aos usuários. Para
Silveira e Rodrigues (2013), as ações partem de um contexto sociocultural e
econômico, os profissionais que trabalham - a partir da ótica de Redução de
danos - procuram compreender a hierarquizar os riscos que transpassam as
práticas do uso de substâncias psicoativas. Partem de uma política que se
alinha aos pressupostos dos direitos aos usuários. Para que assim seja
garantido o devido funcionamento do serviço, regularizado também na Portaria
nº 3.088 Brasil (2011), na qual se devem respeitar os direitos humanos, garantir
autonomia e a liberdade das pessoas, combater os estigmas e preconceitos,
ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional.
De acordo com Silveira e Rodrigues (2013), o objetivo é possibilitar que
cada pessoa perceba o seu movimento e possa se recolocar diante disso,
construindo novas possibilidades de cuidado ao promover saúde.
Nessa perspectiva a estratégia de Redução de danos passa a ser
elaborada a partir de fatos e não partilha moral ou crenças. Utiliza-se de
medidas para diminuir os danos causados pelo uso de substâncias psicoativas,
mesmo que o indivíduo não pretende ou não consegue interromper tais
substâncias, portanto, não tem como prioridade, necessariamente, a
abstinência. Trata-se de uma abordagem realista, que fortalece a autonomia,
fomenta a responsabilidade individual e tem o intuito de ser isenta de
julgamentos.

RELAÇÃO ENTRE A PSICOLOGIA E ESTRATÉGIA DE CUIDADO

Historicamente a profissão de psicólogo esteve vinculada à elite. O

trabalho voltado para área clínica já foi significado como sinal de status social,
pelo acesso restrito as pessoas de classe média ou alta (PEREIRA; NETO
2003). Posteriormente, conforme citato por Pereira e Neto (2003), em
decorrência de funções legais, documentadas por leis, deu-se ao psicólogo a
possibilidade de trabalhar em diferentes campos. Dentre eles: organizações,
escolas, o campo para atividades sociais e atividades jurídicas. Portanto,
podemos considerar o psicólogo hoje como um profissional vinculado á
sociedade, na qual se deve desenvolver práticas que respondem às áreas
emergentes, atendendo indivíduos em situação de vulnerabilidade, sendo

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assim, um compromisso social na qual as políticas públicas estão inseridas

(CONSTANTINO, 2010).
Para Pereira e Neto (2003), para que uma ação possa ser reconhecida
como uma atividade profissional é preciso que organize seus interesses em
associações profissionais. Também que padronize uma conduta dos deveres,
responsabilidades, por meio de fiscalizações das condutas dos membros, entre
os quais habitualmente é denominado de Código de Ética Profissional. A
Psicologia, como qualquer outra profissão, constitui e define-se a partir de um
corpo de práticas. Práticas que buscam atender as demandas sociais, visando
um padrão técnico e normas éticas que garantam uma relação adequada do
profissional para com a sociedade como um todo.
Tendo como missão primordial assegurar um padrão de conduta, onde
estão explícitos os direitos, deveres que fortaleça o reconhecimento social
(CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005).
Código este que entrou em vigor nos meados de 1975. A partir de então,
a profissão de psicologia passou a ser organizada e estabelecida, movimentou-
se a ter um conhecimento próprio e reconhecimento no mercado de trabalho,
percorreu várias reformulações (PEREIRA; NETO 2003). Sendo assim, os
princípios do Código de Ética, em sua última versão (2005), trazem que o
psicólogo deve basear o seu trabalho: no respeito, na promoção de
liberdade/da dignidade/da igualdade/da autonomia e da integridade do ser
humano. Ele, o profissional, deve se apoiar em princípios da Declaração
Universal dos Direitos Humanos. Além de promover a saúde e a qualidade de
vida, deve contribuir para a eliminação de quaisquer prática de negligência,
discriminação, exploração e violência, crueldade e opressão (CONSELHO
FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005).
Para isso, a estratégia de cuidado deve seguir um planejamento,
estabelecer os objetivos e metas do tratamento, reconhecer a situação de
risco, criar estratégias de enfrentamento e aprender novas habilidades para
lidar com as fissuras (SILVA, 2012). Contudo, é importante o profissional
construir um diálogo entre o saber popular e o saber científico, manter por meio
de um contínuo aprimoramento teórico, não deve “patologizar” ou categorizar o
usuário, mas proporcionar um tratamento para que o sujeito tenha a
possibilidade de escolher aquilo que acredita ser melhor pra si, intervir e utilizar
de seus recursos teóricos e técnicos para esclarecer as alternativas. Também,
para possíveis consequências, contribuir para a prevenção e desenvolvimento
da autonomia (CONSTANTINO; 2010).
Portanto, segundo o Conselho Federal de Psicologia (2005), é vedado a
utilização de práticas psicológicas que violem os direitos dos cidadãos, como:
instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de discriminação ou
violência. Existe incompatibilidade da prática profissional com algumas
estratégias de cuidados. As sociedades mudam, transformam-se e exigem uma
reflexão contínua sobre tais práticas.

DISCUSSÃO

Diante desse artigo é possível esclarecer, a partir de um resgate

histórico, a dinâmica da relação entre indivíduo, sociedade e substâncias
psicoativas. Observou-se que as mesmas foram usadas conforme época e
cultura. Sendo considerada no contexto atual como um problema de saúde

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pública, na qual utiliza-se de diversas estratégias de cuidado, como as C.T e as

R.D, perspectivas citadas no presente artigo. Durante muito tempo utilizou-se e
ainda utiliza-se de políticas proibicionistas, que estão relacionadas às
comunidades terapêuticas. São métodos que se constituem em instituições,
manicômios para a “recuperação” do usuário. Nessa linha há um confronto
entra a prática ética do profissional de psicologia, por negligenciar e patologizar
o indivíduo. As teorias que abordam a relação entre poder e conhecimento são
usadas como uma forma de controle social por meio de instituições sociais.
São considerados atos cruéis contra o usuário.
Segundo Xaud (1999), o agravante do funcionamento dessas
instituições, é que passam a ser um verdadeiro depósito humano. Elas
trabalham com camuflagem, discriminando, para esconder o problema dos
olhos da sociedade. Preferem ressaltar somente o problema da conduta anti-
social, como se o indivíduo pudesse ser e existir sozinho no mundo. Ao
contrário de promover o crescimento, o desenvolvimento social e pessoal,
promovem o isolamento, ainda que criados com as melhores intenções. É
neste movimento dialético que faz necessário ressaltar a estratégia de R.D.
Esse diferente propósito valoriza o autocuidado, reconhecendo que é
impossível superar os problemas que o consumo de “drogas” inevitavelmente
pode causar, percebendo com mais facilidade que nenhuma medida preventiva
será mais eficiente do que o fortalecimento de laços sociais (FIORE, 2012).
Portanto, muitos são os desafios a se enfrentar tanto nas C.T como nas
R.D, porém o profissional deve pautar dos princípios do código de ética que
estruturam a profissão, tendo em vista que, as sociedades mudam, as
profissões se transformam e isso exige também uma reflexão contínua sobre o
próprio código de ética que nos orienta (CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2005). Conforme citado por Xaud (1999), esse processo exige
novos olhares, novas crenças, novas práticas, mudança na cultura de
atendimento. O desafio não é mudar o discurso, mas transformar o agir. É
adotar uma postura coerente e abandonar ideias de caráter moralista.
Despedir-se do modelo preconceituoso, de velhas práticas, contando nesse
processo, acima de tudo com uma equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

Nessa reflexão foi possível constatar que “Substâncias Psicoativas”,

incluindo café, maconha, tabaco, lsd, Benzodiazepinas, entre outras, em algum
lugar do mundo foram ou ainda são proibidas. Esse artigo se elabora em torno
de problemas não somente relacionados ao uso de substâncias psicoativas,
mas também de politicas públicas e estratégias de cuidados para com o
usuário. Faz-se necessário a compreensão da relação entre substância,
indivíduo e sociedade, afim de que investimentos públicos sejam feitos nas
diversas áreas envolvidas como saúde, assistência social, educação e
trabalho. O que só é possível por meio de reflexão sobre os aspectos teóricos
partindo de uma conduta ética.
São encontrados muitos problemas referentes às estratégias de
cuidados. Deve-se permitir um planejamento terapêutico dentro de uma
perspectiva individualizada de evolução contínua, trabalhar a partir de uma
lógica multiprofissional, na qual tem como objetivo o desenvolvimento de
autonomia e potencialidade do indivíduo. Assim, não ficar presos aos velhos

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métodos de lidar com os problemas associados ao uso de “drogas”, que

segregam, estigmatizam e violentam os usuários, e sim, com o intuito de
oferecer um trabalho digno, práticas inovadoras, por respeitar os direitos
humanos, partir de uma ideia de acolhimento total, intervenção psicológica.
Como parte da equipe interdisciplinar, desempenhar um papel na promoção de
uma nova cultura de atendimento, um novo pensar, um novo fazer, envolvendo
mudanças de crenças e valores.
Portanto, não pensar que está “tudo liberado” ou “tudo proibido” em
termos de ética e moral. É necessário buscar e respeitar as escolhas e o direito
do indivíduo. Para a psicologia é importante que o psicólogo tenha uma
conduta de acordo com os princípios do Código de Ética, que não priorizem
crenças ou valores pessoais. Somente assim, terá uma postura profissional
frente os usuários, a equipe de trabalho e situações cotidianas, cujo objetivo é
garantir coerência profissional.

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Rev. UNINGÁ, Maringá, v. 56, n. S1, p. 172-185, jan./mar. 2019 185

 DOI: 10.1590/1413-81232020252.09182018 595

Atenção à Crise em saúde mental: centralização e

opinião opinion
descentralização das práticas

Attention to the Crisis in mental health: centralization and

decentralization of practices

Marcelo Kimati Dias (https://orcid.org/0000-0001-9190-8222) 1

Sabrina Helena Ferigato (https://orcid.org/0000-0001-7567-7225) 2
Amanda Dourado Souza Akahosi Fernandes (https://orcid.org/0000-0001-8006-8117) 2

Abstract This article focuses on the attention to
the crisis in mental health within the scope of Bra-
zilian public health policies. It sets out to show the
theoretical and practical disputes of significance
about the notions of crisis that unfold in different
models of care in situations of urgency and emer-
gency in mental health, as well as in challenges to
the effectiveness of the care process in the health
network. The survey began with a descriptive and
exploratory study, with emphasis on the study of
protocols and institutional documents in mental
health, from the sociotechnical standpoint. As an
original contribution of this article, the main so-
cio-technical dichotomies that emerged from the
processes of attention to the crisis in Brazil (in the
use of terminologies, clinical practice and atten-
tion models, the main challenges for consolidation
of network care and in the vacancy regulation
strategies) were highlighted.
Key words Mental health, Public health, Urgen-
cy, Emergencies
Resumo Este artigo desenvolve uma reflexão da
atenção às situações de crise em saúde mental no
âmbito das políticas públicas de saúde brasileiras.
Tem como objetivo analisar as disputas de senti-
do teóricas e práticas sobre a noção de crise que
se desdobram em diferentes modelos de atenção
às situações de urgência e emergência em saúde
mental, bem como em desafios para a efetivação
do processo de cuidado em rede. Partimos de um
estudo exploratório, com ênfase na análise de
protocolos e documentos institucionais em saúde
mental, à luz da abordagem sociotécnica. Como
contribuição original deste artigo, foram elen-
cadas as principais dicotomias sociotécnicas que
emergem dos processos de atenção à crise no Brasil
(no uso das terminologias, na prática clínica, na
conformação dos modelos de atenção em rede e em
suas estratégias de regulação de vagas).
Palavras-chave Saúde mental, Saúde coletiva,
Urgência, Emergências

1
Departamento de Saúde
Coletiva, Universidade
Federal do Paraná. R. XV
de Novembro 1299, Centro.
80060-000 Curitiba PR
Brasil. kimati@hotmail.com
2
Departamento de Terapia
Ocupacional, Universidade
Federal de São Carlos. São
Carlos SP Brasil.
596
Dias MK et al.
Introdução
Atenção à crise em saúde mental é o nome dado
a um conjunto de práticas de cuidado desenvol-
vidas no âmbito do modelo comunitário de aten-
ção e se desenvolve junto a usuários em situações
consideradas agudas e graves1,2. Na literatura na-
cional, o termo e suas práticas ganham impor-
tância na medida em que a expansão da rede de
saúde mental e a diminuição de leitos psiquiátri-
cos redirecionaram as práticas assistenciais. Nes-
te contexto, a atenção à crise ganha significado
especial na medida em que propõe novas termi-
nologias, estratégias, mudanças na organização
institucional e nas práticas de cuidados em con-
traposição a um conjunto de discursos e práticas
produzidos e abordados no interior de hospitais
psiquiátricos.
A crise em saúde mental corresponde a casos
psiquiátricos considerados agudos, com referên-
cia na intensidade, frequência e gravidade de sin-
tomas em uma correspondência histórica entre
gravidade, periculosidade e internação psiqui-
átrica3. Esta perspectiva é hegemônica ainda no
meio biomédico4. Neste sentido, o caráter agudo,
a noção de risco, necessidade de intervenção ime-
diata e gravidade definem o espaço institucional
de cuidado. A maior parte dos quadros entendi-
dos hoje como crise eram classificados como re-
ferência médica, como urgência ou emergências
psiquiátricas. Entretanto, há divergências entre
estes termos. Atualmente, predomina o referen-
cial de que nem toda crise é uma urgência ou
emergência psiquiátrica e não pode ser manejada
de forma acrítica com as mesmas tecnologias de
cuidado5.
Ainda com referência a conceituação biomé-
dica, emergência é definida como a constatação
de condições de agravo à saúde que implicam em
risco de morte ou sofrimento intenso, lesões irre-
paráveis, normalmente caracterizadas por decla-
ração do médico assistente. Estes conceitos, no
entanto, não distinguem eventos relacionados à
saúde mental e demais situações emergenciais,
como traumas e doenças infectocontagiosas3. Em
publicação anterior4, discutimos como o termo
emergência ou urgência têm algumas aproxima-
ções com a noção de crise sendo, entretanto, ter-
mos insuficientes para incorporar todas as situa-
ções denominadas como tal. A distinção está no
fato de urgência e emergência terem como base
a noção temporal de risco, ao contrário de crise.
Definições de urgência e de emergência mé-
dica e no setor saúde em geral têm referenciais
diferentes daqueles utilizados na saúde mental.
Diante disso, o tema atenção à crise é uma área
com contradições: por um lado a saúde mental
é estruturada a partir de referenciais norteados
pela inclusão, vínculo, conhecimento da história
e contextos do sujeito, valorização dos aspectos
subjetivos e respeito à temporalidade da crise5.
Por outro lado, no setor de urgência predomi-
nam a objetividade e o pragmatismo de interven-
ções pontuais, incluindo a otimização do tempo
gasto e de equipamentos para a intervenção. Da
mesma forma, a área de urgência e emergência
desenvolve a formalização técnica de suas prá-
ticas, especialmente na forma de protocolos6. Já
na abordagem psicossocial, prioriza-se a singu-
laridade das intervenções a partir da avaliação de
cada caso.
No Brasil, a existência de concepções antagô-
nicas que correspondem ao mesmo fenômeno,
coloca em evidência as disputas de sentido teó-
ricas e das práticas não só sobre a noção de cri-
se, mas sobre as diferentes abordagens em saúde
mental. Um dos dispositivos capazes de eviden-
ciar essas disputas são os protocolos e documen-
tos institucionais que servem como instrumentos
norteadores de práticas de gestão e de cuidado
em saúde mental.
Nesse artigo de opinião, a partir de um estu-
do reflexivo sobre esses documentos, procuramos
discutir o que denominamos como dicotomias
sociotécnicas a serem superadas para o fortale-
cimento da rede de atenção psicossocial (RAPS),
e apresentar como essas dicotomias podem se re-
fletir na produção de diferentes modelos coexis-
tentes de atenção à crise.
Metodologia
Este estudo foi elaborado a partir de reflexões
dos autores fundamentados em um estudo ex-
ploratório de protocolos discutidos à luz de pro-
duções científicas no campo da saúde mental e
coletiva brasileiras. Foram utilizados 2 diferentes
tipos de documentos: 1) protocolos de centrais
regulatórias e de serviços de atendimento móvel
à urgência (SAMU) que contivessem fluxos rela-
cionados à saúde mental. 2) protocolos relacio-
nados à saúde mental de municípios que estabe-
lecem fluxos, serviços de referência em atenção à
crise. Todas as publicações identificadas haviam
sido escritas e divulgadas por órgãos oficiais e
constituíam normas do funcionamento da rede
pública de saúde. Os protocolos foram obtidos a
partir da procura sistematizada em sites oficiais
de governos estaduais e municipais das capitais

brasileiras, assim como de municípios presentes
em regiões metropolitanas e municípios de gran-
de porte. Os documentos encontrados foram pu-
blicados entre os anos de 2006 a 2016. A escolha
dos protocolos como documentos de eleição se
deu por estes conterem informações oficiais que
se traduzem em normas operacionais. Essas nor-
mas induzem um conjunto de técnicas em detri-
mento de outras, produzindo impacto direto no
processo de trabalho e de cuidado, com efeitos
sociais, clínicos e políticos específicos. Protocolos
definem, por exemplo, quais as características do
usuário para que se defina seu acesso a um deter-
minado espaço institucional de cuidado na crise,
estipulam parâmetros de hospitalização e, assim,
apresentam um retrato do funcionamento for-
mal da rede, isto é, qual a atribuição dada a cada
dispositivo, por exemplo, a partir da organização
dos serviços, da concepção de saúde mental e de
um projeto de governo.
Os documentos estudados estão no Quadro 1.
Nossas análises se deram à luz da abordagem
sóciotecnica que, refere-se à inter-relação dos
aspectos sociais e técnicos de uma organização7.
A sóciotécnica pode ser vista como uma decom-
posição analítica (com posterior integração) de
processos produtivos em seus elementos consti-
tutivos8. Ou seja, nesse caso específico, utilizamos
dessa abordagem para desvendar os requisitos e
enunciados dos regimes tecnológicos e técnicos
de intervenção em saúde mental e as possíveis
influências destes na conformação dos modelos
de atenção à crise, partindo do pressuposto que
a eficácia (ou ineficácia) social da rede de aten-
ção às urgências e emergências em saúde mental
sofre influência direta dos requisitos e protocolos
do seu sistema técnico-tecnológico, ao mesmo
tempo em que pode explicitar suas contradições.
Discussão
Rede CAPS 24 horas e regulação
Os protocolos dos municípios analisados se
diferenciaram em relação ao (1) aparato estrutu-
ral para o cuidado, (2) a terminologia técnica e
referenciais teóricos de base, (3) ao processo de
trabalho e articulação em rede; e (4) o papel da
regulação das vagas.
No item 1, a presença de serviços comuni-
tários de funcionamento 24 horas (CAPS-III) é
um diferencial importante. Dois dos protocolos
analisados, de Curitiba e Belo Horizonte, que
possuem rede de CAPS III, entendem estes espa-
597
Ciência & Saúde Coletiva, 25(2):595-602, 2020
ços como locais de atenção à crise, mas mediante
apoio técnico de serviços de urgência, bem arti-
culados com o restante da rede. Uma segunda ca-
tegoria de municípios, como o caso de Ribeirão
Preto, Estado do Paraná e Florianópolis, é clara
em estabelecer critérios para internação psiquiá-
trica, com base exclusiva no quadro clínico iden-
tificado. Uma terceira categoria, como o Muni-
cípio de Fortaleza, destaca diretrizes a partir de
referenciais clínicos, mas não indica para a rede
substitutiva, o que pode apontar para uma desar-
ticulação entre as redes.
Os documentos analisados apresentaram um
contraste discursivo visível: ou adotavam uma
terminologia que remetia continuamente à re-
forma psiquiátrica e seus princípios norteado-
res ou adotavam uma terminologia pautada na
descrição diagnóstica psiquiátrica, envolvendo,
em alguns casos, a descrição de critérios diagnós-
ticos e estratégia de medicalização. No caso dos
protocolos do SAMU, com exceção de Curitiba,
há sempre a referência do tipo de unidade móvel
utilizada na ocorrência.
Em relação ao processo de trabalho e a arti-
culação em rede, os municípios que apresentam
uma rede de saúde mental com serviços 24 horas
(Curitiba e Belo Horizonte) apresentam formu-
lação mais detalhada em relação à articulação en-
tre serviços. Isto se retrata no detalhamento dado
aos critérios de encaminhamento, à definição do
tempo de permanência no serviço, finalidade da
abordagem. Estes municípios, ainda, fazem uma
referência constante à importância do desen-
volvimento de projetos terapêuticos singulares,
como norteadores das práticas de um cuidado
interdisciplinar.
A caracterização dos documentos e, conse-
quentemente, das redes de saúde mental que são
retratadas por eles, apresentam diferenciações
que estabelecem relação entre rede e diretrizes
apontadas nos protocolos. Este é o caso da pre-
sença de serviços de funcionamento 24 horas.
Municípios que os adotaram como modelo ins-
titucional de atenção tendem a realizar ações de
atendimento à crise em um número maior de
pontos de cuidado e com referências interdisci-
plinares. Este é o caso de Curitiba, que dispõe de
serviço de psiquiatria que se desloca até os CAPS
para prestar apoio em situações de crise. Entre-
tanto, serviços comunitários de funcionamento
24 horas são raros. Desde 2003 houve um avanço
lento na abertura de CAPS-III, que dá às redes de
atenção mais recursos (humanos, espaços insti-
tucionais, disponibilidade de leitos) para o aten-
dimento de usuários em crise. Entre 2002 e 2014,
598
Dias MK et al.
Quadro 1. Documentos.
Autor e ano de publicação
1 Secretaria Municipal de Saúde Belo Horizonte
(2008)
2 Prefeitura Municipal de Curitiba (2016)
3 Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis-
MG- Diretoria de Regulação de Saúde (2015)
4 Secretaria Municipal de Saúde de Colombo-PR
(2011)
5 Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza- CE
(2016)
6 Prefeitura de Londrina-PR, Núcleo de Estudos
de Saúde Coletiva (UEL)
7 Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis
SC (2010)
8 Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão
Preto (Alexandre F. Souza Cruz, coord de saúde
mental) 2016
09 Secretaria De Estado De Saúde De Minas Gerais
Belo Horizonte, 2006
10 Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (2006)
11 Secretaria Municipal de Curitiba, Departamento
de Urgência e Emergência (2014)
12 Secretaria Municipal de Betim (2006)
o número de CAPS no país cresceu de 208 para
2209, em contraste com a expansão de CAPS III,
de funcionamento 24 horas; para 38, em 2006;
para 85 unidades, em 20149. Outro elemento de-
finidor das práticas de atenção à crise é o caráter
da regulação de leitos psiquiátricos, definida pela
portaria 1899, de 2008, e pela portaria 148, de
2012.
Num modelo de atenção à crise pautada na
baixa interlocução entre as redes de saúde mental
e urgência, a regulação tem o papel de distribuir
vagas de internação em hospitais psiquiátricos
com critérios predominantemente biomédicos.
Neste cenário, a terminologia para internação
passa por noções de periculosidade associadas
aos sintomas e por alguns sintomas chave que
são associados diretamente à internação psiquiá-
trica (“risco de suicídio”, “agitação psicomotora”,
“delírios e alucinações”), presentes em boa parte
dos protocolos. Esta regulação tem papel norma-
tivo, independente de processos de interlocução
ou conhecimento prévio do funcionamento da
rede de saúde mental.
No segundo modelo descrito, a regulação
negocia acesso de usuários a diferentes serviços,
preferencialmente comunitários, sendo o regula-
dor um interlocutor entre os serviços, e para tal,
Título e Município de Origem
Política de Saúde mental de Belo Horizonte
A Gestão Participativa na Saúde de Curitiba
Protocolo Técnico Operacional de Regulação em
Saúde- SUS Divinópolis
Protocolo de Saúde Mental
Protocolos de Regulação das Urgências- Normas de
Conduta Técnica e Gestora Para Profissionais do SAMU
Protocolo de Saúde Mental de Londrina PR
Protocolo de Atenção em Saúde Mental
Protocolos do Programa de saúde mental
Atenção em Saúde Mental
Crise e Urgência em Saúde Mental
Protocolo de Atendimento Inicial ao Paciente
Psiquiatrico da Central de Regulação SAMU 192
Protocolo De AssistênciaEm Saúde Mental - Agitação
Psicomotora E Abstinência Alcoólica
o conhecimento do modo de funcionamento da
rede de saúde mental é valorizado.
Outro aspecto importante a ser considerado é
o fato da Política Nacional de Atenção às Urgên-
cias não considerar a especificidade das deman-
das psiquiátricas, colocando-as no mesmo refe-
rencial de urgências clínicas5. Na Portaria 2048/
GM (2002), que regulamenta o atendimento das
urgências e emergências, a urgência psiquiátrica
é entendida como uma das atribuições do SAMU
em conjunto com a rede saúde mental, e, se ne-
cessário, a polícia e o corpo de bombeiros.
Além das diferenças pautadas pela assistên-
cia às urgências e emergências de forma geral e
as da saúde mental em específico, é importante
também a diferenciação entre as categorias psi-
quiátricas e aquelas incorporadas à saúde mental
no âmbito da reforma psiquiátrica. Esta diferen-
ça diz respeito em especial à referência etiológica
impressa na noção de crise.
Autores apontam para o fato de que, para a
psiquiatria tradicional, as crises implicam na de-
sestabilização de um sistema aberto, que deixa
de ter capacidade de manter sua homeostase2. A
noção geral de crise implica em desequilíbrio e
as ações da psiquiatria clássica seriam no sentido
de resgate do equilíbrio, a intervenção no sujeito

individual com a utilização de fármacos e con-
tenção ou sobre o meio, tirando-o do convívio
social e em práticas de internação em ambientes
fechados3. Deste modo, as unidades de urgência
psiquiátrica constituiriam aparatos de normali-
zação, contenção mecânica e/ou medicamentosa
e isolamento social.
Além disso, a psiquiatria hegemônica, desde
o advento dos manuais diagnósticos, rejeita o
referencial etiológico como definidor de catego-
rias médicas. Desde o início da década de 1980,
a psiquiatria assume um referencial que ela pró-
pria considera “ateórica”, pautada na definição
de categorias por consistência epidemiológica,
afastando-se de modelos teóricos explicativos10.
Neste contexto, urgências psiquiátricas seriam
definidas a partir de referencial descritivo, não
etiológico.
Atenção à Crise e Rede de Saúde
Na contramão desse processo, na concepção
de crise a partir de um modelo etiológico de
base psicossocial, coexistem as situações de ris-
co e vulnerabilidade como determinantes para
o adoecimento e possível agravo. Neste para-
digma, o conceito de redes de atenção em saú-
de vem sendo desenvolvido como uma crítica a
sistemas fragmentados, que estabelecem relações
hierarquizadas entre si, num conjunto incapaz de
acompanhar as transformações epidemiológicas
ocorridas no país no último século11. A discussão
acerca da centralidade (ser realizado num dispo-
sitivo específico) ou não da atenção à crise per-
meia o desenvolvimento deste conceito. Uma das
características das redes de atenção é ser poliár-
quica, isto é, com os diferentes pontos de atenção,
estabelecendo entre si uma relação horizontal, o
que contraria uma das características de sistemas
excessivamente hierarquizados e com o investi-
mento de recursos ocorrendo predominante-
mente na rede hospitalar. Outra característica
é a relação que esta rede de serviços estabelece
com o território ao qual é referenciada, uma vez
que este referencial pressupõe uma capacidade de
adequação das práticas de cuidado às caracterís-
ticas da população de referência11.
A partir dos achados na análise dos docu-
mentos, foi possível propor uma tipologia na
qual são diferenciadas 3 categorias principais de
organização da rede em função do atendimento
à crise, a partir do binômio centralização x não
centralização. O primeiro deles é aquele no qual
o atendimento centralizado é realizado em um
dispositivo específico. Neste modelo, é a atenção
599
Ciência & Saúde Coletiva, 25(2):595-602, 2020
à crise, realizada por um serviço especializado,
que por este motivo apresenta maior concen-
tração de poder, menor articulação com a rede
e nele o conhecimento biomédico é hegemônico.
Esta caracterização implica em abordagens vol-
tadas a um conjunto de perfis clínicos e aborda-
gens voltadas à estabilização. Este modelo tem
em prontos-socorros de psiquiatria e no próprio
hospital psiquiátrico as principais referências à
atenção em situações de crise. O fluxograma de
atendimento a psicóticos em Ribeirão Preto é
um exemplo deste modelo, na medida em que o
espaço de cuidado (incluindo a hospitalização) é
definido a partir da identificação de sintomas e
ao resultado a abordagens médicas anteriores. Da
mesma forma, o fluxograma de atendimento do
Estado do Paraná define critérios de internação a
partir de referenciais clínicos.
Numa segunda categoria, estão redes que
dispõem de dispositivos de atenção centraliza-
dos, mas com grande capacidade de articulação
com o restante da rede. Este arranjo permite que
as práticas desenvolvidas em outros serviços do
município (em alguns casos os dispositivos mais
territorializados como os CAPS) sejam consi-
deradas, tornando as abordagens articuladas e
complementares. Algumas experiências nacio-
nais, como o SUP (Serviço de Urgências Psi-
quiátricas), em Belo Horizonte, consideradas
retaguardas especializadas em atenção à crise,
encontram-se articuladas com outros serviços,
têm período de permanência muito curto e atu-
am de forma referenciada no Projeto Terapêu-
tico Singular (PTS), desenvolvido pelo serviço
comunitário ao qual o usuário é vinculado. Im-
portante salientar que, ainda que este modelo em
geral adote um modo de produção que pode ser
caracterizado como taylorista12, isto não implica
no comprometimento da rede como um todo, o
que depende também do quanto este serviço atua
“em rede”, isto é, seu grau de articulação com os
demais serviços.
Um terceiro modelo, hipotético e convergen-
te ao conceito de rede substitutiva, parte do re-
ferencial de que o sistema como um todo deve
realizar cuidado à crise, ampliando o “lugar da
urgência” para uma rede de atenção à crise (e
que inclui diferentes serviços da rede de atenção
saúde/intersetorial e de suporte dos usuários).
Na medida em que o espaço institucional histo-
ricamente ligado a situações de crise é substitu-
ído por um conjunto de serviços em redes, esta
forma de atenção é diluída em diferentes espa-
ços, em uma pluralidade de intervenções. Mais
do que isso, as abordagens devem ser norteadas
600
Dias MK et al.

por um projeto que preveja as situações de crise,
apontando para formas diferentes de abordagens
com corresponsabilização entre serviços especia-
lizados, enfermarias de saúde mental em hospital
geral, atenção básica, rede de urgência/emergên-
cia e rede intersetorial.
Há diversos entraves para o desenvolvimen-
to desta última estratégia, especialmente por
que, cada um desses pontos da rede apresenta
linguagem, timing e aparelhagem muito diferen-
te daquela utilizada pela rede de saúde mental13.
Em estudo das demandas de saúde mental aten-
didas pelo SAMU de Aracaju foi identificada na
coleta de dados que a maior parte dos pedidos
de viatura são categorizados como “agitação”. Por
outro lado, a maior parte dos usuários atendidos
é conduzida a prontos-socorros de urgência, não
para centros de atenção psicossocial, para onde
são levados apenas 1,1% dos casos14.
Estes dados se apresentam como um analisa-
dor da rede nacional a partir do qual é possível
inferir que as redes de saúde mental e de urgên-
cia/emergências se caracterizam como redes pa-
ralelas13,14. Apresentam fluxos próprios, lógica de
condução própria e terminologia própria. Por
exemplo, as redes de urgência tendem a ter no tri-
nômio SAMU – unidade de pronto atendimento
(ou pronto socorro) – Hospital Psiquiátrico sua
rede de atenção preferencial. A utilização des-
te fluxo que culmina na internação psiquiátrica
ocorre independente do usuário estar ou não em
acompanhamento num centro de atenção psi-
cossocial (CAPS). Autores apontam para o fato
de que este processo não só “devolve o usuário ao
manicômio” como fortalece uma noção de que
a rede de atenção psicossocial é alternativa e de
baixa capacidade resolutiva13-15.
A partir destes elementos, sistematizamos
teórica e didaticamente, 3 modelos principais
de atenção à crise, com referência na legislação
vigente (Portaria 3.088 MS/GM - RAPS) e no bi-
nômio centralização-descentralização, apresen-
tados no Quadro 2.

Quadro 2. Modelos de atenção à crise em rede.

Atenção centralizada e Atenção centralizada e Rede integrada e
rede não integrada rede integrada autorregulada
Integração rede de urgência Baixa integração Grande integração Grande integração
e rede de saúde mental
Existência de serviços Sim (situações de Sim (situações de Não
específicos para crise são atendidas crises são atendidas
atendimento de crise exclusivamente nestes preferencialmente nestes
serviços) serviços)
Atendimento a situações de Não Sim ou não Sim
crise na rede comunitária
Regulação de leitos Normativa, baseada Considera capacidade Realiza internações
psiquiátricos em parâmetros dos serviços exclusivamente a pedido
médicos substitutivos atenderem dos serviços de referência. O
a crise. Negocia sistema se auto regula através
de projetos terapêuticos
compartilhados.
Serviços comunitários de Não Sim Sim
funcionamento 24 horas
Projeto terapêutico singular Não tem o projeto O projeto terapêutico é Todas as práticas de atenção
como norteador de práticas terapêutico como desenvolvido, ainda que à crise são pautadas na
em rede norteador. Modelo serviços de referência execução do projeto
terapêutico médico tenham práticas terapêutico do usuário,
centrado protocolares,com com assistência multi/
assistência multi/ interdisciplinar
interdisciplinar
Vinculação do usuário ao Baixa vinculação, Boa vinculação, o Ótima vinculação. Há um
serviço e do serviço ao o usuário recorre usuário/familiar recorre planejamento para situações
território exclusivamente à à rede de urgência de crise e o usuário participa
rede de urgência em como parte do projeto de sua formulação.
situações de crise. terapêutico
Fonte própria.

Considerações finais
Os conceitos discutidos implicam na adoção de
tecnologias, técnicas e práticas de atenção à crise
que modificam os resultados ou níveis de eficácia
em relação à superação e ressignificação da crise.
Modificam também a relação entre profissionais
e usuários, produzem diferentes graus de partici-
pação de diferentes atores sociais, e portanto, por
meio da técnica, fabricam novas respostas sociais
à crise e à loucura. Ou seja, o técnico e o social
produzem agenciamentos necessariamente em
conjunto, produzindo movimentos de “co-mo-
dificação”.
Buscamos nesse artigo, traçar e discutir parte
das dicotomias ou antagonismos sociotécnicos
que ganham relevo na atenção à crise em saúde
mental no Brasil. Dentre elas, destacamos: (a) os
antagonismos no plano das terminologias ou re-
ferenciais teóricos; (b) O aparato teórico-prático
das redes de urgência/emergência em geral e as
abordagens às urgências na saúde mental em es-
601
Ciência & Saúde Coletiva, 25(2):595-602, 2020
pecífico; (c) o cuidado médico-centrado e o cui-
dado em equipe interdisciplinar; (d) a atenção
centrada na rede hospitalar e a atenção em rede
comunitária.
A partir dessa análise delineamos os princi-
pais modelos de intervenção à crise que emer-
gem desse campo de disputas técnicas e políticas
e que coexistem nas práticas de atenção à crise
existentes no Brasil. O estudo, como um artigo
de opinião que se distancia mais enfaticamente
da pretensão da neutralidade, foi construído com
a perspectiva de sistematizar e construir elemen-
tos teórico-práticos para evidenciar os desafios
da Reforma Psiquiátrica, mas, sobretudo para
a afirmação de uma forma de abordagem à cri-
se construída em rede, com ênfase nos serviços
comunitários de saúde e em uma perspectiva de
transversalização do saber-poder entre profis-
sionais e entre equipe e usuários para a atenção
eficaz à de situações complexas como são os mo-
mentos de crise em saúde mental.
Colaboradores
O autor MK Dias trabalhou na elaboração do
texto, revisão, redação final; SH Ferigato também
trabalhou na elaboração do texto, revisão, reda-
ção final e a autora ADSA Fernandes trabalhou na
elaboração do texto, redação final e formatação.
602
Dias MK et al.
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Artigo apresentado em 01/11/2017
Aprovado em 25/06/2018
Versão final apresentada em 27/06/2018
 A noção de crise no campo da saúde
mental: saberes e práticas em
um centro de atenção psicossocial
Aline Gomes Martins1

RESUMO: Este trabalho é originado de pesquisa de mestrado que teve por objetivo
problematizar a noção de crise que dá sustentação à atuação dos centros de atenção psicossocial
(CAPSs), por meio de estudo realizado em uma unidade de atenção nesse formato. Foram
feitos levantamento bibliográfico em torno do tema, observações da rotina do serviço e
entrevistas com técnicos do CAPS. As entrevistas foram gravadas e submetidas à análise de
conteúdo, resultando em categorias de análise. Elas mostram que existe uma multiplicidade
de saberes e de noções convivendo, mas predomina a noção de crise aos moldes da clínica
médica. O sujeito é avaliado com base em seu comportamento, e não se abrem possibilidades
para outros tratamentos que levem em consideração aspectos subjetivos e intersubjetivos.
Palavras-chave: centro de atenção psicossocial; crise; saúde mental; clínica ampliada;
reforma psiquiátrica.

The notion of crisis in the mental health field: knowledge

and practices in a center for psychosocial care
ABSTRACT: This article is derived from a master’s research that aimed to question the
notion of crisis that supports the Centers for Psychosocial Care (CAPS) work, through a
study developed in a CAPS. It was made review about the topic, observation of the work
routine and interviews with employees from CAPS. These interviews were recorded and
submitted to content analysis, resulting in categories of analysis. They showed that there it a
multiplicity of knowledge and notions coexisting, but a sense of crisis based on the medical
clinic view prevails. The topic is assessed based on their behavior and does not give chance
to other treatments that take into account subjective and intersubjective aspects.
Keywords: psychosocial care center; crisis; mental health; expanded clinic; psychiatric reform.

1
Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestre em Psicologia Social pela
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Doutoranda em Psicologia Social pela UFMG.
Endereço para correspondência: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Avenida Antônio Carlos,
6.627 – Campus Pampulha, Belo Horizonte, MG. CEP: 31270-901. E-mail: alinepsicomartins@gmail.com
Artigo recebido em: 09/07/2016. Aprovado para publicação em: 02/11/2016.

Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242

A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

La noción de crisis en el campo de la salud mental:

conocimientos y prácticas en un centro de atención psicosocial
RESUMEN: Este trabajo se deriva de la investigación de maestría que tenía por
objeto cuestionar la noción de crisis, que apoya el trabajo de los Centros de Atención
Psicosocial (CAPS), a través del estudio realizado en una unidad de atención en ese
formato.. Fueron hechos literatura sobre el tema, observación del servicio de rutina y
las entrevistas con los técnicos de CAPS. Las entrevistas fueron grabadas y se sometió a
análisis de contenido, lo que resulta en categorías de análisis. Las entrevistas muestran
que hay una gran cantidad de conocimiento y coexistentes nociones, pero prevalece una
sensación de crisis para moldear la clínica médica. El sujeto se evalúa sobre la base de su
comportamiento y no se abren posibilidades para otros tratamientos que tengan en cuenta
los aspectos subjetivos e intersubjetivos.
Palabras clave: centro de atención psicosocial; crisis; salud mental; clínica expandida;
reforma psiquiátrica.

1 REVENDO A NOÇÃO DE CRISE

A palavra crise é polissêmica, ou seja, é permeada por significados e senti-
dos diversos. Ela está presente no nosso cotidiano desde o discurso mais corri-
queiro até os especializados em saúde mental dos centros de atenção psicossocial
(CAPSs), interesse deste trabalho.
De acordo com Leonardo Boff (2002), a palavra em sânscrito para crise é
kri, ou kir, e significa desembaraçar, purificar, limpar. No português, foram conser-
vadas as palavras acrisolar e crisol. O crisol é um elemento químico que purifica o
ouro, limpa-o. Portanto, crise apresenta, na sua origem filológica, a ideia de purifi-
cação. Em grego, crise (ou simplesmente krisis, krínein) significa decisão em um
juízo. Toda situação de crise, para ser superada, exige uma decisão, e seu processo
está rodeado de mudanças, criações e questionamentos.
Para Boff (2002), a crise possui vitalidade criadora, que leva a pessoa a
questionar sua existência e o mundo que a cerca. Ela é convocada a opinar e a
decidir. É um momento crítico, uma descontinuidade e uma perturbação na norma-
lidade da vida, quando algo é deixado para trás e abrem-se novas possibilidades de
ser e de estar no mundo.
Apesar de o momento de crise possuir dimensão de possibilidade, de inova-
ção, acarreta uma turbulência na vida de quem passa por ela, pois retira a pessoa do

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 Aline Gomes Martins

seu estado habitual de ordem e a coloca em uma situação de incômodo, de tomada

de decisão. Na crise, o sofrimento é inegável. A pessoa sente-se deslocada do lugar-
-comum, da rotina estável e segura, da experiência da maioria. Em um mundo de
identidades rígidas, essa experiência é dolorosa (BICHUETTI, 2000).
Especificamente no campo da saúde mental, é necessário levarmos em
consideração que qualquer esquema para definir crise deve analisar a organização
psiquiátrica existente em determinada época e em um momento histórico parti-
cular, uma vez que é problemática uma definição única de crise em saúde mental
(DELL’ACQUA; MEZZINA, 1991).
O levantamento bibliográfico exploratório realizado na pesquisa deixou
claro que existem basicamente duas noções de crise que se revezam na história
da saúde mental. Uma delas vincula-se a um saber de tipo biomédico, em que a
doença se resume ao sintoma. É uma noção típica dos autores da psiquiatria clássi-
ca: Pinel, Esquirol, Morel, Kraepelin, entre outros. A outra ideia de crise vincula-se
às iniciativas de reformas psiquiátricas que surgiram a partir da segunda metade do
século XX como crítica a esse saber, tais como a antipsiquiatria inglesa, a psico-
terapia institucional e a psiquiatria de setor francesas, a psiquiatria democrática
italiana e a luta antimanicomial brasileira.
Os autores da psiquiatria clássica, movimento que teve início no século
XVIII e que propagava a visão do louco como aquele desprovido de razão, lança-
ram um olhar ora moral, ora biologicista sobre a loucura, classificando-a como
doença e sugerindo uma forma de tratamento baseada na internação hospitalar, que
promovia a exclusão do doente mental do seio da sociedade, sendo o tratamento
feito no isolamento.
Durante a maior parte da história de atendimento ao paciente psiquiátri-
co, principalmente no período de predomínio da psiquiatria clássica, a crise foi
reduzida ao que podemos chamar de agudização da sintomatologia psiquiátrica.
Isto é, a uma gama de sinais e sintomas catalogados como característicos: delírios,
alucinações visuais e auditivas, agressividade, agitação psicomotora, embotamento
afetivo, entre outros. O objetivo dessa linha de raciocínio era a supressão da sinto-
matologia, a fim de atingir a homeostase, por meio de um modelo de adaptação e
estabilização do quadro de crise. Para os estudiosos da psiquiatria clássica, o que
rompe com a homeostase e com a organização mental do indivíduo é algo negativo
e destrutivo, que coloca o sujeito em um lugar não aceito socialmente (Ferigato;
Campos; Ballarin, 2007).
Nessa perspectiva, o hospital psiquiátrico representou o principal instru-
mento de intervenção em situações de crise. Dell’Acqua e Mezzina (1991) apontam

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A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

o papel central do hospital psiquiátrico no atendimento à saúde mental, o qual

permaneceu por muito tempo como carro-chefe do tratamento mental, por questões
históricas, ideológicas e sociais que não nos cabe aqui aprofundar1.
O hospital psiquiátrico, típico do modelo que antecede as reformas,
permitia o uso acrítico de esquemas técnicos impermeáveis e seletivos que
classificavam comportamentos e homogeneizavam grupos de problemas, para
os quais previa respostas, buscando interpretar as situações de crise conforme
parâmetros definidos e controláveis. Não se reconhecia o paciente como uma
entidade complexa; o sistema tendia a reduções, sendo a crise o ponto máximo
de simplificação. O serviço equipou-se para perceber e reconhecer a doença
por meio do próprio sintoma. A complexidade da existência de sofrimento do
sujeito reduzia-se a um mero sinal característico de crise (DELL’ACQUA;
MEZZINA, 1991).
Contrária às colocações da psiquiatria clássica, a antipsiquiatria, movimento
inglês das décadas de 1960 e 70, ampliou as concepções de crise por intermédio de
reflexões que iam além da sua sintomatologia, incluindo nela aspectos do contexto
social, familiar e relacional, aprofundando a reflexão sobre a vivência subjetiva da
crise e sua singularidade para o sujeito que a vivencia concretamente.
Com o movimento da antipsiquiatria, que propunha a desconstrução literal
do modelo hegemônico pregado pela psiquiatria clássica, a representação social da
loucura mudou. O chamado doente mental passou a ser visto como um sujeito que
fala e que questiona a realidade mediante a doença. Ele não é mais percebido como
um alienado da realidade, um desprovido de razão, mas o sujeito de sua história.
A antipsiquiatria, com outras propostas revolucionárias europeias
contemporâneas, como a psicoterapia institucional francesa e a desinstitucio-
nalização italiana, começou um movimento de reforma psiquiátrica centrado
na crítica ao próprio saber médico, e não apenas nas formas de tratamento
(AMARANTE, 1996).
Com o início da reforma psiquiátrica no Brasil, especialmente com o
movimento da luta antimanicomial, percebemos uma enorme mudança na assis-
tência em saúde mental, como a institucionalização dos CAPSs, equipamentos
públicos caracterizados como, entre outras funções de promoção da saúde mental,
serviços de atenção à crise e ao tratamento dos casos graves e persistentes de trans-
torno mental (BRASIL, 2002).

1
O hospital psiquiátrico como o principal instrumento de atendimento à saúde mental é abordado na
obra de diversos autores. Entre eles, destacam-se no cenário internacional: Michel Foucault (2006),
Erving Goffman (1987), Franco Basaglia (1985), Robert Castel (1978), Manuel Desviat (1999), e no cenário
nacional: Paulo Amarante (1998) e Eduardo Vasconcelos (1992).

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 Aline Gomes Martins

O abandono do hospital psiquiátrico e a constituição dos centros de saúde

mental como etapa fundamental do trabalho de desinstitucionalização trouxeram à
baila o problema prático e teórico da necessidade de se compreender a complexi-
dade coexistente ao aparecimento da demanda psiquiátrica e, de acordo com essa
demanda, a complexidade da crise (DELL’ACQUA; MEZZINA, 1991).
A reforma psiquiátrica prioriza a capacidade dos serviços de elaborar a
rede de relações e de conflitos psicossociais que constituem os limites da crise,
antes escondidos e banalizados em razão do processo de simplificação do modelo
biomédico, com base na centralidade do hospital psiquiátrico (DELL’ACQUA;
MEZZINA, 1991). No modelo que podemos chamar de “clínica ampliada”,
proposto pela reforma, o conflito que se manifesta com a crise não deve ser contido
nem ocultado pelo serviço, mas assumido como estímulo à transformação e ao
crescimento do próprio sujeito (LOBOSQUE, 2003).
Com a reforma psiquiátrica e os novos dispositivos de atenção à saúde,
podemos verificar que a noção de crise mudou significativamente. Ela passou
a ser encarada de maneira não uniformizante, de modo a permitir encontrar sua
especificidade na singularidade do sujeito. O sintoma passou a ser reelaborado
como significante de uma realidade que se torna inteligível. Objetivava-se conec-
tar o sujeito em crise ao seu sistema de relações e de recursos humanos, materiais
e simbólicos. O paciente deveria conseguir atravessar a crise conservando sua
continuidade existencial e histórica. A intervenção na crise podia ocorrer em
qualquer lugar, em lugares da vida do paciente, e a finalidade central dos novos
dispositivos de atenção à crise e da política da reforma eram a manutenção dos
vínculos do paciente e a construção de novas redes de relação (DELL’ACQUA;
MEZZINA, 1991).
A reforma psiquiátrica defende novas formas de pensar e agir em torno de
situações de crise, entretanto as práticas clínicas, muitas vezes enrijecidas, deter-
minam significações e consequentes intervenções que não levam em consideração
a sua complexidade nem o seu caráter subjetivo e intersubjetivo.
Na maioria das vezes, focalizamos a crise no indivíduo. Individualizando-a
e referindo-nos apenas ao paciente, não problematizamos o serviço, a instituição
psiquiátrica, as concepções que vigoram nos centros de atenção à saúde mental
nem o contexto de vida do usuário (DELL’ACQUA; MEZZINA, 1991). Para
Dell’Acqua e Mezzina, as individualizações da crise dizem respeito à impossibili-
dade dos serviços de se colocarem em crise, de questionarem a sua complexidade e
de entenderem que ela denuncia algo que vai além do sujeito, além da agudização
de sintomas característicos.

230 Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242

A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

2 UM ESTUDO DE CASO CONCRETO

Passamos a relatar o estudo realizado em um CAPS de uma cidade do
interior de Minas Gerais que teve por objetivo central investigar os sentidos atribu-
ídos à noção de crise por seus profissionais. A metodologia utilizada dividiu-se em
três fases: a primeira constituiu a fase de exploração, na qual se buscou delinear
o objeto de pesquisa e a preparação para a entrada em campo e se compreendeu o
levantamento bibliográfico que subsidiou a discussão feita anteriormente; a segun-
da correspondeu ao trabalho de campo propriamente dito, no qual a pesquisadora
fez observações da rotina do serviço e entrevistas com os profissionais; e a terceira
e última etapa referiu-se à análise e ao tratamento do material empírico levantado.
O CAPS foi escolhido por ser um dispositivo que, segundo a Portaria
n.º 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, que o regulamenta, está capacitado a reali-
zar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e
persistentes (BRASIL, 2002).
Após três semanas de observações e de convívio no serviço, deu-se início
às entrevistas com os profissionais da saúde. Foi utilizada a entrevista semies-
truturada, composta de perguntas abertas e não diretivas, o que possibilitou aos
entrevistados discorrer sobre o tema proposto sem respostas pré-fixadas. Dos 11
profissionais que trabalham na instituição escolhida para o estudo, foram entre-
vistados seis (psiquiatra, psicóloga, enfermeira, técnica de enfermagem, farma-
cêutico e coordenadora). Todos são profissionais com formação superior na área
da saúde, exceto a coordenadora do serviço, que possui apenas o segundo grau
completo. Os demais trabalhadores (de apoio administrativo) não participaram da
entrevista, mas contribuíram com algumas informações. Também foram organiza-
das conversas com alguns usuários. As entrevistas e as conversas foram gravadas
e transcritas na íntegra.
As entrevistas foram analisadas sob o prisma da análise de conteúdo.
Para Minayo (2004), a proposta que acompanha a análise de conteúdo se refere à
decomposição do discurso e à identificação de unidades de análise ou grupos de
representações para categorização de fenômenos, movimento pelo qual se torna
possível reconstruir significados que apresentam compreensão mais profunda
da realidade do grupo estudado. A presença de determinados temas na fala dos
entrevistados denota os valores de referência e os modelos de comportamento
presentes no discurso. Após a leitura exaustiva das entrevistas transcritas e das
anotações das observações, foi possível agrupar os temas emergentes em catego-
rias de análise. Estas foram moldadas aos poucos, por conta da preocupação em

Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242 231

 Aline Gomes Martins

construir categorias que obedecessem a critérios de homogeneidade, exclusividade

e consistência.
Com base na análise de conteúdo das entrevistas, foram formuladas quatro
categorias de análise que representam temas emergentes nas falas dos profissio-
nais. Esses temas articulam-se e estão presentes na rotina do serviço, compondo
os saberes e as práticas dos profissionais do CAPS em questão. São elas: hierar-
quização do saber; medicalização; supervalorização do protocolo; e, finalmente,
concepções de crise.

3 HIERARQUIZAÇÃO DO SABER
Um dos aspectos centrais encontrados nas observações das práticas e nas
entrevistas está descrito na categoria que denominamos de hierarquização do saber.
O CAPS é composto de saberes multiprofissionais, e cada profissional contribui, de
acordo com sua competência, com o tratamento do usuário. Essa contribuição deve
ser feita de forma conjunta e interativa, sendo fundamental a troca de informações
entre os membros da equipe interdisciplinar. Contudo, a análise das entrevistas
mostra que existe certo conflito entre esses saberes multidisciplinares e o lugar que
ocupam dentro do CAPS.

Como diz o outro, eu faço o que vem de lá, o que me mandar. [...] Eu não
acho nada, eu acho que eu tô aqui, mas vem a hierarquia. Médico, psicólogo
e nós aqui, pra cuidar. [...] Eu acho que é pelo respeito à hierarquia. Eu tenho
opinião, mas eu fico com ela pra mim, entendeu? (técnica de enfermagem).

Os especialistas presentes na instituição trabalham de forma isolada, sendo

o saber médico, como apontado na sequência, o ápice da pirâmide hierárquica de
saberes. Essa hierarquia culmina em uma relação de poder entre os pares, superva-
lorizando alguns saberes e negligenciando outros.

Quem dá a voz final do tratamento tem que ser o médico, né? Ele é que sabe
manusear as medicações. Se o pessoal insiste eu falo: — então, vamos usar
o seu [tratamento/conhecimento], vamos ver? [Risos.] Quem dá a voz final
do tratamento é o médico. Ele é aquele profissional que se especializou em
fazer a terapêutica (psiquiatra).

O lugar que o saber psiquiátrico ocupa no CAPS está relacionado à constru-

ção sócio-histórica do lugar social do médico. Para Foucault (2006), na clínica,
tão importante na história da psiquiatria, a palavra do médico aparece como tendo

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A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

um poder maior do que a de qualquer outra pessoa. Desde o início do século XIX
até os dias de hoje, o médico constitui, por meio da clínica, o mestre da verdade.
Na clínica, o doente é obrigado a reconhecer tudo o que se diz sobre ele. As marcas
do saber permitem que o médico reine no interior dos asilos e exerça o sobrepoder.
Esse jogo de saber e poder faz com que a figura de autoridade do psiquiatra se
corporifique no serviço.
Contrária à supremacia médica, Lobosque (2003) explica que os princí-
pios e as propostas dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico modificam
significativamente a forma de presença do psiquiatra nos equipamentos de saúde
mental. Isso porque a demanda deixa de ser endereçada de forma específica ao
psiquiatra. Um traço comum aos serviços substitutivos diz respeito ao fato de o
psiquiatra não ocupar posição central. O CAPS, como um dispositivo de atenção
à crise e aos transtornos graves e persistentes, foi criado a fim de oferecer ajuda
ao sujeito, mas sem exercer controle nem domínio, como o hospital psiquiátrico.
Segundo Lobosque (2003), cabe aos profissionais da saúde oferecer uma ajuda que
se encontre subordinada a um projeto político e social. Essa ajuda é chamada pela
autora de “clínica em movimento”, uma clínica que não caminha para si mesma,
mas combina e se articula com tudo o que se movimenta e se transforma na cultura,
na vida, no convívio entre os homens.
Sobre a fragmentação de saberes, ainda presente nos serviços substitutivos
ao hospital psiquiátrico, Dell’Acqua e Mezzina (1991) afirmam que os CAPSs,
por exemplo, com outros dispositivos, como os centros de convivência, tendem a
efetuar ações especializadas de reabilitação e ressocialização. Porém frequente-
mente essas intervenções são propostas de modo fragmentado e não coordenado.
Ainda que esses serviços contribuam para a diminuição de internação, não preveem
a elaboração do fracasso; são feitos para atender a necessidades específicas, são
seletivos e impermeáveis entre si.
Os profissionais que compõem o CAPS ainda não assumiram cabalmente o
referencial epistemológico da reforma psiquiátrica atual. A dimensão epistemoló-
gica refere-se ao conjunto de questões que se situam no campo teórico-conceitual
e que dizem respeito à produção de conhecimentos que fundamentam e autorizam
o saber-fazer médico-psiquiátrico. A desinstitucionalização proposta pela reforma
não se restringe à reestruturação técnica de serviços, de novas e modernas terapias,
mas torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir
saberes e práticas, de estabelecer novas relações (AMARANTE, 2009).

Eu acho que a ideia é bem individualizada, cada um tem a sua. É uma

questão de formação profissional. Dentro da formação você tem várias

Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242 233

 Aline Gomes Martins

formas de abordar o transtorno mental. Cada um tem sua terapêutica, né?

Que é diferente da psiquiátrica, que é única, né? Diferente da psicologia.
Cada um segue um caminho pra chegar ao mesmo lugar. Cada um tem sua
técnica, diferente de cada um, e nesse aspecto a gente tem muita dificuldade
de discutir, pois são muitas linhas, o conceito da psiquiatria... Na hora da
discussão tem um conceito muito mecanizado, né? (psicóloga).

O circuito psiquiátrico, que contava apenas com o hospital, caminhou

em direção à articulação de um modelo operativo mais complexo, porém não se
modificou e ainda se encontra centrado na figura do médico e no seu saber.

4 MEDICALIZAÇÃO
A segunda categoria encontrada na análise das entrevistas expõe a impor-
tância atribuída à medicação no tratamento da crise. Embora o conceito de medica-
lização se refira a um processo mais complexo que apenas o uso excessivo de
medicação, pois significa reduzir à ordem médica problemas de ordem psicossocial
ou afetiva, o remédio é visto como principal agente fomentador da cura do pacien-
te. Essa categoria está intimamente relacionada com a anteriormente descrita, da
supremacia do saber médico.

Não existe tratamento ideal. Existe tratamento de acordo com os sintomas.

Pela pouca experiência que a gente tem, a gente medica tentando diminuir
aquilo que, aquele quadro de transtorno no qual ele apresenta. Você não tem
um plano terapêutico. Agora, quando há determinadas coincidências, a gente
segue o mesmo plano daquela coincidência, entendeu? Ou com doses menores
ou com doses maiores. Depende da resistência do paciente (psiquiatra).

O uso da medicação insere-se no campo da relação médico e paciente, em

que são estabelecidos lugares sociais nos quais o médico é aquele que sabe e o
doente aquele que espera, pacientemente, a cura. Nesse sistema vertical e hierár-
quico implicado no ato da prescrição e da receita médica, o medicamento atuará
na confirmação dessa relação de dependência do paciente para com o médico
(HORA, 2006).
As estereotipias e limitações do modelo médico-centrado, que parecem ainda
guiar as práticas de muitos profissionais desses serviços de saúde, contrapõem-se
às orientações que preconizam a atenção psicossocial sensível às complexidades e
às especificidades do sujeito em sofrimento psíquico (FERRAZZA, 2009).
Não pretendemos aqui questionar a eficácia da medicação no tratamento,
mas alertar para a importância de outras intervenções. A crítica que podemos

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A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

fazer ao CAPS em questão diz respeito ao papel primordial que a medicação

ocupa no tratamento do sujeito, especialmente quando em crise, e na dinâmica
do CAPS. Se é atribuído ao medicamento o poder de curar, de retirar do sujeito
o incômodo produzido pela doença, e nenhuma outra intervenção é utilizada,
a especialidade profissional que detém o conhecimento com relação à medica-
ção acaba por assumir o tratamento, retirando ou diminuindo a credibilidade de
outras práticas. Essa situação seguramente está relacionada com os saberes estan-
ques que existem no serviço e com a hierarquização que alguns profissionais
questionaram nas entrevistas.
Portanto, é prudente destacar as dificuldades em superar o modelo da
psiquiatria tradicional que parece se perpetuar, de maneira especial na estrutura
ambulatorial. Infelizmente, os CAPSs, dispositivos considerados estratégicos na
constituição da atenção psicossocial, não estão isentos do risco de se tornarem
serviços que reproduzem práticas medicalizadoras e de controle social tão caracte-
rísticas dos ambulatórios de saúde mental (FERRAZZA, 2009).

5 SUPERVALORIZAÇÃO DO PROTOCOLO
Os entrevistados fizerem repetidas referências à necessidade de se ter um
protocolo para orientá-los na forma de agir no serviço. Protocolos são considerados
importantes instrumentos para o enfrentamento de diversos problemas na assistên-
cia e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza técnica, organi-
zacional e política, têm como fundamentação estudos validados pelos pressupostos
das evidências científicas (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).
No CAPS estudado, fica a cargo de cada profissional adotar o protocolo que
lhe convenha, desde que em acordo com as diretrizes do Sistema Único de Saúde
(SUS). Ainda não existe no serviço um protocolo que “organize” o atendimento
e a forma como os profissionais devem proceder, de maneira especial no que diz
respeito à crise. Possivelmente, a dificuldade de comunicação entre os profissio-
nais, de interlocução entre os saberes, como apresentado na primeira categoria,
dificulta a construção do protocolo.
De acordo com os profissionais do CAPS, o protocolo ajudaria a definir
quem está em crise e quem não está. Além disso, determinaria como agir diante da
crise e quais procedimentos adotar.

A gente tem que protocolar e a gente ainda pretende adotar o protocolo.

Inclusive, na última reunião que nós tivemos aqui, a gente começou a rever
o protocolo de crise, justamente para isso, pra ter um roteiro a seguir, pois a

Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242 235

 Aline Gomes Martins

gente não tem ainda e é o que a gente tá buscando agora, fazer o protocolo de
crise, o que é pra gente receber, o que não é pra gente atender. A gente tá com
essa missão, mas não temos ainda. Somente temos a avaliação do psicólogo
e psiquiatra (coordenadora).

Acreditamos que os profissionais do CAPS mencionaram o protocolo tantas

vezes por conta da necessidade que o serviço possui de se organizar e de permitir
que todos os saberes possam trabalhar em igualdade, tendo o mesmo instrumento
para guiá-los. Autores que discutem essa questão, como, por exemplo, Werneck
et al. (2009), sustentam que a existência do protocolo não garante ao serviço plena
funcionalidade livre de conflitos. Os protocolos apresentam limites. Por  isso,
embora alicerçados em referências científicas e tecnológicas, não devem ser
tomados para além de sua real dimensão. Sua utilização, desprovida de avaliação,
acompanhamento gerencial sistemático e revisões científicas periódicas, constitui
significativo risco de se produzir um processo de trabalho pobre e desestimulante,
em que planejamento e avaliação não acontecem e não há lugar para a renovação
nem para a inovação.
Os serviços de saúde devem prezar por um constante trabalho de avalia-
ção sobre o lugar que o protocolo assume. Mesmo que exista o protocolo para
facilitar a comunicação entre os membros da equipe e que ele seja um instrumento
que direcione o profissional, a atitude a ser assumida diante de cada caso deve ser
concluída por meio da equipe em conjunto com o paciente. O que há de primordial
no trabalho em equipe é a integração dos saberes, saber como lidar com a demanda
e com os progressos da ciência, e como escapar das armadilhas dos protocolos.
Para que seja construído um novo lugar para a loucura, é necessária uma
abertura epistemológica no processo de construção de saberes não protocolizados,
não definidos a priori. É tarefa de todo profissional de saúde deixar-se surpreender
pelas pessoas que acolhe a cada dia, oferecendo intervenções que se constroem
por meio do contato com o paciente. Isso não significa que o tratamento do sujeito
em crise deva se basear unicamente na experiência cotidiana e no improviso do
momento, mas sim estar aberto ao inesperado, à singularidade de cada paciente.

6 CONCEPÇÕES SOBRE CRISE

Essa última categoria de análise constitui a questão primordial da pesquisa.
Os profissionais do CAPS que participaram das entrevistas responderam, em um
determinado momento, à seguinte pergunta: o que é crise para você?

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A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

Cada profissional apresentou nas entrevistas sua ideia sobre crise. Por se
tratar de um estudo acerca de significações relacionadas a uma prática instituciona-
lizada de cuidado, as diretrizes do serviço tiveram reflexo no que diz respeito aos
posicionamentos. Desse modo, foi percebida, na fala da maioria dos profissionais,
a noção de crise vinculada à descrição de agudez da sintomatologia psiquiátrica,
que culminaria em comportamentos desviantes da normalidade.

Mais ou menos aquela questão, se o paciente está desorganizado, agitado,

depende muito do quadro atual, né? Geralmente é quem está mais desorga-
nizado. Quem está mais estabilizado, ou está assim com uma depressão leve,
aquelas pessoas que ficam numa depressão leve, aconteceu algum motivo,
não consideramos crise, aí encaminhamos para o PSF [Programa Saúde da
Família] de volta. Mais definido como o estado da pessoa atual. Mais desor-
ganizado, mais agressivo, com delírio mais persistente (coordenadora).

O que seria crise? Um indivíduo, um indivíduo que foge às normas do que

pede a sociedade. Nem sempre a sociedade pra mim está correta, mas desde
que ele esteja agredindo as pessoas na rua, desde que ele esteja delirando,
falando sozinho, cantando, fazendo um punhado de coisa que a sociedade
reprime, ele vem aqui e a gente tenta encaminhá-lo de maneira que ele volte
a se comportar dentro de um meio social mais brando, né? Que fique[m]
mais brando[s] os quadros de distúrbio de comportamento, de distúrbio de
percepção, distúrbio de conduta em relação à sociedade. Pra conviver bem
com ela, porque ela não aceita, né? (psiquiatra).

De acordo com Silva apud Silva et al. (2008), o que aparece como crise
são aqueles aspectos que causam certa ordem de estranheza e perturbação social.
Sem ressonância social, o fato psíquico em si é irrelevante. Essa concepção não
perpassa apenas a equipe de profissionais, mas também a sociedade. O ideal de
normalidade ainda está presente em nossa sociedade.
A família, quando chega com o familiar à emergência psiquiátrica ou a
algum serviço substitutivo de atenção à crise, é motivada por aquilo que correspon-
de à perturbação psíquica que gera certa ressonância social, por ser atípica e causar
estranhamento. Em alguns casos, o paciente é levado ao CAPS pela polícia ou
pelo corpo de bombeiros. Motivados pela estranheza do comportamento do sujeito,
esses dispositivos tendem a “recolher” o sujeito e levá-los até o CAPS, atribuindo
ao serviço a ideia de restauração da normalidade2.
2
De acordo com a coordenadora, o sujeito chega ao CAPS por meio de encaminhamento do Programa
de Saúde da Família (PSF), ou é levado pelo corpo de bombeiros, pela polícia e pela família. Quando o
paciente chega ao CAPS por outras vias que não o PSF, é classificado como “demanda espontânea”.

Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242 237

 Aline Gomes Martins

Para um paciente em crise não há necessidade de um roteiro, ele vem trazi-

do. Ele vem quase que manietado pela família, pelos familiares, porque ele
tá trazendo um transtorno muito grande para a sociedade. [...] Normalmente
ele passa primeiro pelo psicólogo. [...] (psiquiatra).

A situação relatada é explicada por Laing (1978), quando o autor afirma que
a experiência de ser no mundo do indivíduo portador de uma patologia rompe com
o que é permitido no grupo social. Ele diz e faz o que não se pode. A loucura, por
não ser compreendida, é cerceada pela sociedade.
Em contrapartida, alguns profissionais, em certos momentos da entrevista,
defendem uma noção de crise para além da dimensão social e comportamental-
-sintomática, abrangendo todo o contexto de relações em que o sujeito está inserido
e levando em consideração aspectos subjetivos.

É algo que acontece com aquela pessoa, de qualquer ordem, de natureza

psíquica, né? Que paralisa ela, que interrompe ela e ela não consegue lidar
com seus relacionamentos, no seu trabalho, na sua vida familiar. Começa a
se sentir perturbada nas suas emoções, entendeu? (psicóloga).

Para atender a pessoas “em crise”, os profissionais da saúde precisam

apreender as diversas formas e os momentos da existência de quem sofre, sempre
considerando seu contexto sociocultural, histórico e familiar. O profissional da
saúde que está de acordo com as ideias da clínica ampliada busca oferecer uma
clínica singular e compartilhada com o sujeito. Nos momentos de crise, ele deve
funcionar para o usuário como um agente que liga e cimenta os fragmentos do
sujeito (KNOBLOCH, 1998).
As entrevistas mostram-nos que noções divergentes de crise convivem
dentro do CAPS. Alguns profissionais percebem a crise e lidam com ela com base
em uma perspectiva “comportamental”, caracterizando-a como um “desajuste
social”, um estado de agudização dos sintomas que compõem a doença. Outros se
permitem compreendê-la de forma diferente, como um acontecimento subjetivo
que deve ser tratado levando-se em conta toda a complexidade da vida do sujeito,
suas relações familiares, sociais e emocionais. Cada noção de crise se vincula a um
tipo de tratamento oferecido. A forma como cada profissional percebe esse aconte-
cimento gera consequências sobre a terapêutica oferecida.
O serviço parece encontrar-se em um processo de conflito epistemológico,
pois a escuta subjetiva nem sempre é compartilhada por todos os profissionais:

Tem muito profissional que apenas passa por aqui, que viu um paciente
agitado e foi embora. Tem profissional que questiona. Por que tal paciente

238 Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242

A noção de crise no campo da saúde mental: saberes e práticas em um centro de atenção psicossocial

tá aqui? Ele não tá agressivo. Hoje eu consigo compreender isso mais. Tem
funcionário que tá aqui há dez anos, por que ele não consegue compreender
isso, a perceber diferente a crise, que não é apenas estar agitado e eu conse-
gui? Eu acho que meu interesse me fez ver diferente. É isso. (coordenadora).

O CAPS é um serviço fruto da reforma psiquiátrica, portanto a noção de

crise que vigora dentro dele deveria estar de acordo com os saberes da reforma.
Todavia, ainda predomina nele uma noção de crise aos moldes da clínica médica,
aparecendo poucos questionamentos sobre ela.
Acreditamos que a situação ambígua vivenciada pelo serviço é decorrente
do referencial histórico-cultural que entende a loucura como doença e que ainda
se encontra enraizado na mente das pessoas. Estamos vivendo um momento de
construção de novos paradigmas.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na conjectura atual, com o movimento da reforma psiquiátrica, é possí-
vel perceber que vivenciamos uma dicotomia entre os saberes defendidos pela
reforma e o saber biomédico que predominou por muitos anos. A tentativa
incansável da reforma psiquiátrica é desmistificar as ideias que o saber biomé-
dico construiu sobre a loucura. Durante décadas, o louco foi encarado como
desprovido de razão, como um sujeito que deveria ter sua loucura domada por
meio da contenção física ou moral. Hoje, por mais que exista uma militância
objetivando quebrar esse paradigma, ainda convivemos com os resquícios da
época manicomial.
No CAPS onde foi realizada a pesquisa, fica clara essa dicotomia
de saberes, gerando como consequência conflitos de poder que refletem na
prática. Na lógica da clínica ampliada proposta pela reforma, nenhum saber
profissional tem mais valor que o outro. Todos os profissionais trabalham em
conjunto a fim de oferecer um tratamento que leve em consideração as dimen-
sões biopsicossociais que perpassam o sujeito e sua crise. Contudo, o CAPS
em questão encontra barreiras que impedem o serviço de funcionar conforme
essa lógica descrita.
As entrevistas permitem afirmar que a maioria dos profissionais não se
mostra à vontade para falar de crise. O tema parece instalar uma espécie de mal-estar
entre os profissionais. De acordo com Knobloch (1998), a clínica da crise é sempre
uma clínica do mal-estar, no sentido em que entrar no traumático é possibilitar

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 Aline Gomes Martins

o encontro com esse lugar estranho e, ao mesmo tempo, familiar. Esse mal-estar

dá-se por diversos aspectos: pelos frequentes paradoxos que a loucura e sua relação
com a sociedade nos impõem e pelos limites da técnica com os quais deparamos
no cotidiano da clínica.
Concluímos as colocações deste artigo com a fala de uma usuária do CAPS
sobre a temática da crise:

A minhas crises é um pandedê. Eu fico ruim mesmo. Aí eu fico mais no meu

mundo do que no outro e fica mais difícil ainda de recuperar. Parece que
o mundo fica diferente. Eu só quero andar, não ligo pros meus filhos, pra
minha família, só quero andar. Não sei falar da crise... É uma coisa estranha,
esquisita... Só quero andar, fugir dela... Mas não tem jeito. [...] Na verda-
de ninguém sabe... Nem esse povo tudo, esses doutor sabe falar dela. Você
sente... E sabe, mas não dá pra falar (usuária do CAPS).

A fala anterior ilustra muito bem a complexidade da crise pela constatação

de que ela talvez seja a obnubilação de nossa capacidade de linguagem. Capacidade
que, quando reassumida, já se encontra distanciada da vivência psíquica solapado-
ra. A ausência de representação não significa ausência de sensações nem de afetos;
ao contrário, seu transbordamento representa um acolhimento, na mesma medida
afetuoso, que possibilita suportar.
Por se tratar de um acontecimento particular que acomete cada pessoa à
sua maneira e gera consequências variáveis, não é possível um conceito definido.
É impossível falar sobre crise sem um referencial de análise. Com isso, forcemo-
-nos a aprender as diversas formas e momentos da existência que sofre, dentro e
fora da crise, sempre considerando seu contexto sociocultural, histórico e familiar.
Partindo desse ponto, estaremos mais próximos da denominada clínica ampliada,
localizando a crise no interior de uma série de fatores que dão a ela algum nexo e a
deixam mais próxima de nossa compreensão.

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242 Mental - v. 11 - n. 20 - Barbacena-MG - Jan-Jun 2017 - p. 226-242

 Saúde em Debate
ISSN: 0103-1104
revista@saudeemdebate.org.br
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil

Dorsa Figueiredo, Mariana; Onocko Campos, Rosana

Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede
multicêntrica
Saúde em Debate, vol. 32, núm. 78-79-80, enero-diciembre, 2008, pp. 143-149
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406341773014

Como citar este artigo

Número completo
Sistema de Informação Científica
Mais artigos Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe , Espanha e Portugal
Home da revista no Redalyc Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica
Mariana Dorsa Figueiredo
Rosana Onocko Campos 2
1Mestre; doutoranda em Saúde
Coleriva pelo Departamento de
Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
(DMPSI FCMI UNlCAMI').
madorsa@hormail.com
2 Doutora em Saúde Coleriv3;
professora do DMPS/FCM/UNICAMI'.
rosanaoC@mpc.com.br
ARTIGO ORIGINAL I ORIGINALARTICLE 143
Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde:
Mental Health andprimary health care:
the matrix support building a multicentric net
"En medio de la marafia, Dios, la arafia':
I
A1ejandra Pizarnik
RESUMO Neste artigo discute-se a inserção da Saúde Mental na Atenção Bdsica
como uma das necessidades atuaispara a continuidade da Refàrma Psiquidtrica,
considerando que a atenção em Saúde Mental deve serfeita dentro de uma rede
ampla e interligada de cuidados capaz de agenciar as demandas dos usudrios. Em
seguida, éproblematizado oapoio matricial como arranjo de gestãopara organizar
as ações de Saúde Mental na Atenção Básica esua potencialidade como disparador
da ampliação da clínica das equipes interdisciplinares para as dimensões subjetiva
e social dos sujeitos, a fim de produzir uma assistência resolutiva à saúde.
PALAVRAS-CHAVE: Gestão; Saúde Mental; Atenção bdsica à saúde; Apoio
matricial.
ABSTRACT ln this article, it is argued the insertion 01Mental Health in the
basic system, as one 01the current necessities fór the continuity 01the Psychiatric
Refórm, considering that the attention to Mental Health must be made inside
an ample and linked net 01cares. After that, the matrix support is analyzed as a
powerful management arrangement to organize the actions 01Mental Health in
the basic attention and as a triggerfór the amplification olthe clinic in the health
teams, in order to produce a more resolute assistance to the health system.
KEYWORDS: Management; Mental Health; Primary health care; Matrix
support.
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 143-149. jan.ldt."Z. 2008
144 FIGUEIREDO, M.O.; CAMPOS, R.O. • Sallde Mental e Atenç.ío Básica 11. Saúde: o apoio matricial na cOllsrruçáo de lima rede mulricêntrica

INTRODUÇÃO disciplinar, por meio de wna rede inrerligada de serviços

de saúde, a qual permira a arriculação das ações que, em
Saúde Menral, é uma necessidade inquesrionável.

Uma rede ou um emaranhado?

Duranre as últimas duas décadas, a implemenração UMA REDE MULTICÊNTRICA
do modelo dos Cenrros de Atenção Psicossocial (CAPS)
tem sido o principal investimento da política de Saúde Considerando a complexidade das demandas em
Mental no Brasil. O processo de extensão da cobertura Saúde Mental, há atualmente uma grande discussão
desses serviços demonstra a crescenre e inrensiva difusão sobre a necessidade de arricular a assistência prestada
da rede substitutiva de Saúde Menral pelo país, numa nos CAPS com outros serviços de saúde, equipamentos
trajetória frutífera de teversão do modelo assistencial cen- sociais e a rede social nos territórios, na construção de
trado no hospital psiquiátrico para um modelo baseado no
uma diversidade de possibilidades de produção de saúde,
restabelecimento das relações afetivas e sociais dos sujeitos
desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos
e na reconquista de seu poder social. Com o desafio de
vínculos sociais.
desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as
Ainda que a clínica das psicoses e das neuroses
formas de tratamento já há muito tempo arraigadas na
graves esteja baseada em cuidados intensivos de especifi-
lógica sanitária hegemônica (AMARANTE, 2001), o modelo
cidade de equipamentos como os CAPS (TEN6RJo, 2002),
dos CAPS ganhou grande visibilidade no decorrer da Refor-
a Atenção Básica rem um imporrante papel no processo
ma Psiquiátrica brasileira, ocupando wn lugar de destaque
de reinserção social, já que está imersa nos territórios e
na reorganização da assistência em Saúde Mental.
é, afinal, um espaço de produção de saúde, tanto para os
Porém, essa rede de atenção à doença mental grave,
usuários, quanto para suas famílias. Além disso, atende
ainda que inserida no rol das políticas públicas de saúde
a uma diversidade de demandas em Saúde Mental e
e alinhada aos princípios do SUS, veio se constituindo
de forma bastante afastada da rede de Atenção Básica é o espaço de promoção, prevenção e tratamento dos

à saúde, resultando num cerro descompasso entre as principais problemas de saúde. A questão mencionada

práticas de Saúde Mental e as práticas de saúde em sua aqui vai além da definição de qual serviço deveria se

acepção mais ampla. Essa configuração traz desdobra- incumbir das demandas de maior gravidade, se os CAPS

mentos imporrantes para o SUS, enquanto sistema ou a Atenção Básica, também, e está na relação a ser

unificado e integral, assim como para a eficácia ranto da construída entre os dois tipos de serviços.

Atenção Básica, quanto dos CAPS, devido a dificuldade O Ministério da Saúde, em sua Portaria 336, define
de estabelecer parcerias necessárias para uma atenção que um CAPS deve:
resolutiva em Saúde Mental.
Uma atenção integral, como a pretendida pelo SUS, responsabilizar-se { ..} pela organização da demanda
e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do
só poderá ser alcançada através da troca de saberes, prá-
seu território e{ ..} desempenhar opapel de regulador
ticas e de profundas alterações nas estrururas de poder da porta de entrada da rede assistencial. (BRASIL,
estabelecidas, instiruindo uma lógica do trabalho inter- 2004, p. 126).

Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan./dez. 2008
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. • Saúde Menml e Atençáo Básica à Sallde: o apoio mauiciaJ na consrruçáo de uma rede multicêntrica
Ora, se os CAPS forem considerados ordenadores da
rede, como propõe o Ministério, não estará se reiterando
o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relação
àquela rede ampla e entrelaçada de saúde que é tanto
almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar
com O conceito e imagem de uma rede multicêntrica,
em que o CAPS pode funcionar como agenciador das
demandas em Saúde Mental, mas no qual, por outro
lado, cada um dos atores sociais e serviços envolvidos
na atenção se destacam, em determinado momento, de
acordo com O andamento do Projeto Terapêutico de cada
usuário, tendo uma rede que permita o entrelaçamento
das ações e relações. Uma rede pulsante e viva, que se
movimente para dar sustentação às necessidades dos
usuários, que seja sem centralidade, porém suficiente
para agenciar as demandas dos usuários, e se transformar
em um suporte efetivo para as dificuldades que esses
, .
usuanos possuem.
Assim, destaca-se a necessidade da integração dos
serviços, há casos com uns entre os serviços, ou si tuações
que dizem respeito tanto aos CAPS quanro à Atenção
Básica. Seria o caso do usuário do CAPS, aquele da
região de abrangência de determinada equipe da UBS
ou o garoto usuário de drogas que em dado momento
precisa de uma contensão de crise. Nestas situações é
fundamental a articulação dos serviços, a discussão do
caso comum e o envolvimenro dos diversos arores no
caso em q uestao. -
É emergente a discussão sobre a inserção da Saúde
Mental no Programa de Saúde da Família (PSF), já
que tem sido crescente a demanda pela atenção aos
transrornos psíquicos leves, mais prevalentes, manifestos
geralmente sob a forma de queixas somáticas e 'nervosas',
transtornos de ansiedade, quadros depressivos, relacio-
nados a problemas sociais e familiares, decorrentes do
abuso de psicotrópicos. Para além destes transtornos,
são diversos os problemas advindos das faltas concretas
na vida, geradas pela ordem socioeconâmica vigente. A
145
miséria em que se encontra a maior parte da população
brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se
traduz em condições de existência favoráveis às dificul-
dades afetivas, emocionais e relacionais.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)
os problemas de Saúde Mental respondem por 12% da
carga mundial de doenças (OMS, 2001). No Brasil, o
Ministério da Saúde avalia que cerca de 3% da popula-
ção apresenta transtornos mentais severos e necessita de
cuidados contínuos, intensivos (específicos dos CAPS).
Nove por cento da população apresenta transtornos
mentais leves e de 6 a 8% apresentam transtornos de-
correntes do uso prejudicial de álcool e outras drogas,
pelos quais a Atenção Básica que deve responsabilizar-se
(BRASIL, 2003).
Existe, ainda, um componente subjetivo associado
ao processo de adoecimento. Muitas vezes ele atua como
entrave ao tratamenro, à adesão as práticas preventivas e
até mesmo como intensificador da doença. Por exemplo,
uma pessoa que já não vê tanto valor na vida e não mais
se importa se o cigarro potencializa sua doença cardíaca;
• A _ • A •
ou o paciente com cancer que nao encontra reslstenCla
para enfrentar a doença. Esses casos poderiam se bene-
ficiar com a ampliação da clínica das equipes do PSF
(CAMPOS, G.WS., 2003).
Atualmente, o desenvolvimento do PSF na rede de
Atenção Básica vem tencionando a incorporação das
dimensões subjetiva e social na prática clínica, através
do princípio da atenção integral ao sujeito e por meio
do vínculo, a fim de propiciar maior resolutividade
aos problemas de saúde. Isso faz com que as equipes
se deparem cotidianamente com problemas de Saúde
Mental. Uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra
que 56% das equipes de PSF referem realizar 'alguma
ação de Saúde Mental' (BRASIL, 2003), ainda que essas
equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com
esta demanda. Por outro lado, por sua proximidade
com as famílias e as comunidades, elas se constituem
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 143-149. jan.ldt."Z. 2008
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num recurso estratégico para o enfrentamento do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) aprovou a criação
sofrimento psíquico. dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Similar
Além disso, a OMS e o Ministério da Saúde esti- ao modelo do apoio matricial que ora apresentamos, os
mam que quase 80% dos usuários encaminhados aos NASF são compostos por profissionais de diferentes áreas
profissionais de Saúde Mental não trazem, a priori, especializadas as quais atuarão no apoio às Equipes de
uma demanda específica que justifique a necessidade Saúde da Família, ampliando a abrangência das ações e
de uma atenção especializada (BRASIL, 2003). É o caso resolutividade dessas equipes.
da senhora que se costuma denominar 'poli-queixosà,
e que representa uma demanda freqüente para a Aten-
ção Básica. Se for ampliada a escuta, é possível deparar
com sua existência pobre de sentido, com a ausência de O APOIO MATRICIAL: IMBRICANDO SAÚDE
espaços de convivência, lazer e trabalho. Nesses casos, E SAÚDE MENTAL
o empreendimento de longos processos psicoterápicos
e a administração de antidepressivos são insuficientes
"Onde a brasa mora e devora o breu
como únicas respostas, sendo preciso mobilizar outros
Como a chuva molha o que se escondeu
dispositivos de atenção, disparadores de produção de O seu olhar melhora o meu"
vida, de fortalecimento da auto-estima e de sociabilidade Arnaldo Antunes e Paulo Tatit
(CAMPOS; NASCIMENTO, 2003).
Assim, na continuidade da Reforma Psiquiátrica Na proposta de Campos (1999), profundas refor-
... ..
e para propIcIar maIOr conSlstenCla as Intervençoes
-,,','
mas estruturais seriam necessárias para produzir saúde
em Saúde Mental, torna-se fundamental desenvolver com maior grau de resolutividade e desalienar os tra-
estratégias que modulem a inserção da Saúde Mental balhadores em relação ao objetivo de seu trabalho. O
na Atenção Básica, promovendo a interlocução entre autor propõe uma rotação dos organogramas, de modo
os diferentes profissionais e serviços de saúde e qualifi- que os antigos departamentos especializados (outrora
cando as equipes de Saúde da Família para uma atenção verticais) passam a ser horizontais, oferecendo apoio
ampliada em saúde que contemple a subjetividade e o especializado às equipes interdisciplinares.
conjunto de relações sociais que determinam desejos, Essas equipes, denominadas pelo autor como
interesses e necessidades, conforme Gastão Wagner de Equipes de Referência, têm como princípio a adscri-
Souza Campos (2000; 2003). ção de clientela, garantindo um sistema de referência
Campos (1999) propôs, ainda, a reorganização da e valorizando o vínculo entre profissionais e usuários.
Atenção Básica, a partir do arranjo de gestão denominado A relação terapêutica, horizontal no tempo, passa en-
por ele como apoio matricial. Esse arranjo permite se inse- tão a ser a linha reguladora do processo de trabalho.
rir a Saúde Men tal e outras áreas especializadas na Atenção Assim, toda vez que o usuário procura o serviço, ele
Básica, ao mesmo tempo em que opera como disparador é atendido por sua Equipe de Referência, o que per-
da ampliação da clínica das equipes locais de saúde. Trata- mite o acompanhamento do processo saúde/doença/
se de uma importante discussão na atualidade, já que a intervenção (CAMPOS, 1999). Gradativamente, isto es-
estratégia do apoio matricial foi recentemente incorporada timula a responsabilização pela produção de saúde, pois
em nível nacional a partir da Portaria nO 154, na qual o quando o usuário passa a ter um nome e uma história,

Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan.ldez. 2008
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O.
a implicação da equipe rende a aumentar e as resposras
profissionais a serem menos esrereoripadas. As Equipes
de Referência, porranro, seriam responsáveis por realizar
os projeros rerapêuricos, promovendo, assim, o vínculo
e a responsabilização.
Dessa forma, o apoio marricial seria uma ferramen-
ra para agenciar a indispensável insrrumentalização das
equipes na ampliação da clínica', subverrendo O modelo
médico dominanre que se rraduz na fragmentação do
rrabalho e na produção excessiva de encaminhamentos,
muiras vezes desnecessários, às diversas especialidades,
segundo Rosana Onocko Campos (2003).
O apoio marricial se configura como um suporre
récnico especializado (CAMPOS, 1999) que é oferrado a
uma equipe inrerdisciplinar de saúde, a fim de ampliar
seu campo de amação e qualificar suas ações. Ele pode
ser realizado por profissionais de diversas áreas especia-
lizadas, mas esramos romando aqui a especificidade da
Saúde Mental, considerando que as questões subjerivas
transpassam quaisquer problemas de saúde e devem ser
abordadas em roda relação rerapêutica.
A proposta é que os profissionais possam aprender a
lidar com os sujeiros em sua complexidade, incorporan-
do as dimensões subjeriva e social do ser humano, mas
que esrejam acompanhados por alguém especializado
que lhes dê suporre para compreender e intervir nesre
campo. No apoio matricial da Saúde Mental, conhe-
cimentos e ações, hisroricamente reconhecidos como
inerentes à área 'psi', são oferrados aos profissionais de
saúde de uma equipe, de modo a auxiliá-los a ampliar
sua clínica e a sua escuta, a acolher o sofrimenro psí-
quico e a lidar com a subjetividade dos usuários. Seria
uma oferta do núcleo profissional 'psi' ao campo dos
profissionais de saúde (CAMPOS, 2000), na construção
de um novo saber, um saber que se pretende transdis-
ICampos, G. WS. (2003) denomina clínica ampliada, uma resignificação da clínica tradicional, de modo a deslocar sua ênfase na doença para cenrrâ-Ia num
sujeiro concreto e singular, porrador de cerra enfermidade. Ampliar a clínica significa que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeiros em sua tota-
lidade, considerando o biológico como dererminanre do processo saúde e doença, mas rambém incorporando em suas práticas as dimensões subjetiva, social e
cultural como outros determinanres.
• Saúde Menral e Atençáo Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede mulricênrrica 147
ciplinar. A rransdisciplinaridade que, no sentido dado
por Passos e Barros (2000) é urna das grandes apostas
do apoio matricial.
A noção de transdisciplinaridade subverte o eixo de
sustentação dos campos epistemológicos, graças ao efeito
de desestabilização {..} da unidade das disciplinas e
dos especialismos. (p. 76).
A Saúde Mental sai do eixo das especialidades e passa
a compor a rede matricial de apoio. Consumi uma linha
de interseção entre as diferentes áreas, a fim de superar a
lógica da especialização e da fragmentação do trabalho e
romper com o sistema de referência e contra-referência,
que produzem encaminhamenros consecutivos para as
diferentes especialidades e que se traduzem em desrespon-
sabilização pela produção de saúde (CAMPOS, 1999).
A parrir de discussões clínicas conjuntas, apoio para
a construção de projeros terapêuricos ou mesmo inter-
venções conjuntas concretas com as equipes (consultas,
visiras domiciliares, entre outras), os profissionais matri-
ciais podem contribuir para o aumento da capacidade
resoluriva das equipes, qualificando-as para uma arenção
ampliada em saúde que contemple a complexidade da
vida dos sujeiros.
Os atendimentos conjuntos com o profissional ma-
rricial têm uma imporrante função pedagógica, já que as
equipes podem aprender in loco a inrervir no campo da
Saúde Mental e se aurorizar nas ações que nem sempre
cabem nos prorocolos, lidando com situações de exclu-
são social, violência, luro, as mais diversas perdas, que
não devem ser encaminhadas e sim acolhidas durante a
própria consulta clínica. Ou ainda quando se trata de um
usuário de referência do CAPS que está em tratamenro na
Atenção Básica: muitas vezes, os profissionais sentem-se
inseguros para lidar com pacientes psicóticos ou com
Smidum ~bnt~, Rio de Janeiro, v. 32, n. 7809/80, p. 143-149, jan.ldez.. 2008
148 FIGUEIREDO, M.O.; CAMPOS, R.O.
quadros psiquiátricos mais graves e o atendimenro
conjunto com O apoiador matricial pode proporcionar
um encontro desmistificador do sofrimento psíquico e
da doença mental, ajudando a diminuir
e a segregação da loucura.
Nesse sentido, o trabalho na lógica matricial permi-
te distinguir as situações individuais e sociais, comuns
à vida cotidiana, que podem ser acompanhadas pela
Equipe de Referência e por outros recursos sociais do
entorno, daquelas demandas que necessitam de uma
atenção especializada da Saúde Mental a ser oferecida
na própria Unidade Básica pelos profissionais matriciais
ou de acordo com o risco, vulnerabilidade e gravidade,
pelo CAPS da região de abrangência. Pretende-se, com
isso, produzir co-responsabilização entre Equipe de
Referência e profissionais matriciais, de modo que o
encaminhamento preserve o vínculo e possa ser feito
de forma dialogada.
Assim, é possível promover a eqüidade e o acesso,
garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as
vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário, fa-
vorecendo a construção de novos dispositivos de atenção
em resposta às diferentes necessidades dos usuários e a
articulação entre os profissionais na elaboração de proje-
tos terapêuticos pensados para cada situação singular.
O apoio matricial, portanto, provoca e explicita
uma intensa imprecisão das fronteiras entre os diversos
papéis e as diversas áreas de atuação profissional. Quando
as questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
diagnósticos, como as dificuldades afetivas e relacionais,
a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas
cotidianos, a potência do apoio matricial está justamente
em desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e
tecnologias, e, através das discussões de caso e da regulação
de Auxo, evitar práticas que levam à 'psiquiatrização' e à
'medicalização' do sofrimento humano.
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32. 11. 78/79/80, p. 143-149, jan./dez. 2008
• Sallde Mental e Atenç.ío Básica
O preconceito
11. Saúde: o apoio matricial na cOllsrruçáo de lima rede mulricêntrica
Segundo Campos (1999), essa reordenação do
desenho institucional da rede de Atenção Básica per-
mite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas
necessidades seja trazida para o coletivo e possa ser
enfrentada através do trabalho conjunto, favorecendo
a gestão do processo de trabalho e a formação de outra
subjetividade profissional, centrada no diálogo e na
transdisci plinaridade.
No entanto, deve-se reconhecer que a mudança
da lógica de trabalho proposta pelo apoio matricial
não é fácil de ser assumida pelas equipes e não ocorre
automaticamente. Ela deve ser especificamente traba-
lhada junto às equipes, instalando espaços destinados
à reAexão e análise crítica sobre o próprio trabalho, e
que possam ser continentes aos problemas na relação
entre a equipe, aos preconceitos em relação à loucura,
à dificuldade de entrar em contato com o sofrimento
do outro e à sobrecarga trazida pela lida diária com
a pobreza e a violência. Todas essas questões podem
dificultar o trabalho com o apoio matricial, se os pro-
fissionais não tiverem espaços de reAexão e formação
permanentes para processá-las, que sejam capazes de
realimentar constantemente a potencialidade do apoio
matricial, enquanto arranjo transformador das práticas
hegemônicas na saúde.
Assim, afirmamos a importância de espaços
coletivos em que se possa agenciar uma rede na qual
saúde e Saúde Mental sejam tomadas como instân-
cias interligadas e complementares. Uma rede que,
sobretudo, incite o movimento de acordo com as
necessidades sociais e de saúde das pessoas às quais
ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao
usuário da Saúde Mental e não uma teia na qual ele
fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da
desresponsabilização, uma rede de salvamento e não
de captura e impotência.
 FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. • Saúde Menml e Atençáo Básica à Sallde: o apoio mauiciaJ na consrruçáo de uma rede multicêntrica 149

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