1

ARTIGO – RELATO DE CASO

Professor Fernando
22.11.2021

O artigo vai cair na prova!!!!

Resumo do caso:
Este caso é uma descrição de uma paciente que tinha uma doença de
base (osteoporose) foi agravada pela presença de doença celíaca.
Acima temos o resumo do caso clínico.
É comum em mulheres idosas. A taxa de estrógeno cai, a densidade
óssea cai mesmo. A manutenção óssea é garantida pela presença de
estrógeno e patologia tendem a surgir.
Essa mulher em uso de cálcio e vitamina D. Ela tinha baixa densidade
óssea e tinha que manter o que estava em quantidade baixa.
Foi detectado que ela tinha hipertireoidismo – hormônios T3 e T4 em
baixa intensidade. Tinha que repor esses hormônios.

1
 2

Osteoblasto (constrói uma nova massa óssea) e osteoclasto (célula que

destrói a matriz óssea). Temos que reconstituir o ósseo de forma gradativa.
O ósseo vai estar sempre se renovando. A mulher na ausência de estrógeno
causa fragilidade na renovação. Utilizou o alendronato de cálcio (reposição
do cálcio – impede o ataque de osteoclasto).
Indicações: O alendronato de sódio é indicado para o tratamento da osteoporose em
mulheres após a menopausa para prevenir fraturas, inclusive do quadril e da coluna
(fraturas por compressão vertebral). alendronato de sódio é indicado para o
tratamento da osteoporose em homens para prevenir fraturas.

A paciente estava com a densidade óssea baixa. Ela teve recuperou um

pouco da massa óssea deficitária. Após de 5 anos de acompanhamento, do
uso de alndronato, ela apresentou emagrecimento e piora do aumento da
densidade óssea.
Por que houve a piora?
Teve 12% na lombar e 20% no fêmur. Isso tem que ser investigado.
Há 2 anos, ela tem relatado episódios de diarreia frequente, levando a
suspeita de doença celíaca. Foram investigados a presença de anticorpos que
resultou positivos. A bioquímica com cálcio e fosforo normal.
Hiperparatireoidismo secundário. Doença celíaca com fator agravante. O
objetivo foi analisar se a doença celíaca estava agravando o caso.
DISCUSSÃO DA PATOLOGIA

Doença celíaca: reação do organismo a uma alguma partícula

estranha. O organismo reage contra ele mesmo, pois os anticorpos acabam
lesionando comprometendo o organismo no qual essa manifestação imune

2
 3

se observou. É provocada pelo glúten (proteína encontra em alguns

alimentos: derivados do trigo, da cevada, etc).

Essa reação acaba comprometendo o próprio intestino. Este glúten vai

ter a reação do intestino. A reação do glúten é tão forte que acaba destruindo
as vilosidades no intestino delgado. Este processo autoimune, que em tese
era para reagir somente contra o glúten, mas acaba reagindo contra o
intestino delgado. Diminui a quantidade de vilosidade, causando síndrome
absortiva. Se destrói as vilosidades, acaba comprometendo o intestino
delgado.

3
 4

A doença celíaca acaba comprometendo o intestino delgado. Ocorre

na parede interna do interno delgado, gerando a diminuindo a absorção dos
nutrientes. A pessoa deixa de absorver cálcio, pois houve o
comprometimento das vilosidades. Com isso, a tendência é piorar a
osteosporose.
Há uma restrição dos alimentos: deve evitar o glúten.

4
 5

O glúten é esta proteína. Ele vai ser divido em duas subunidades

menores: gliadina + glutenina = proteína no alimento. Os celíacos
manifestam uma sensibilidade a esse alimento e manifestam uma reação
contra o glúten.

Anticorpo angliadina: a anglidina é um dos componentes do glúten.

Ela começou a produzir anticorpos contra a angliadina.
Essa reação fez com que se lesionassem também a parede interna do
intestino delgado.
A doença celíaca consiste numa patologia para toda a vida, na qual a ingestão de
glúten, gliadina do trigo insolúvel em água, prolaminas do centeio e cevada
provocam uma inflamação crônica, causando lesões na mucosa do intestino delgado.

A doença celíaca resulta da intolerância ao glúten, evidenciada pela atrofia da

vilosidade do intestino, subseqüente a uma absorção ruim e uma nutrição deficiente.

5
 6

PARTE TEÓRICA
Essa proteína que o sistema imunológico que a paciente reagiu é o
glúten. Foi perceptível no sangue da paciente. Se percebeu que no sangue
existia um anticorpo antigliadina. Ela produzia anticorpos contra partículas
do alimento.

Como a reação do glúten se dá no intestino delgado, há um desarranjo

desse órgão. Houve uma destruição maciça das vilosidades. A musculatura
causa o peristaltismo. Quando tem uma lesão tecidual, houve uma
desorganização tecidual.
Lesão muscular: pode dosar a presença de enzimas musculares.
Enzimas que eram para estar no músculo e estar na corrente sanguínea.

6
 7

No sangue dessa paciente se encontrou o anticorpo anti-endomísio (é

um anticorpo contra essa partícula).
Membrana que cobre o músculo: epimísio. O endomísio está muito
bem escondido no músculo. Para encontrar esse endomísio: esse tecido
muscular foi destruído e foi encontrado no sangue. Essa lesão chegou até a
musculatura lisa das vilosidades, expondo o tecido da musculatura lisa na
corrente sanguínea e a paciente produziu esse anticorpo, pois ela teve essa
lesão. Isso ocorreu porque partículas do endomísio estava na corrente
sanguínea. Portanto, essa lesão ocorreu em razão da doença celíaca.
Sangue: foi encontrado os anticorpos antigliadina e anti-endomisio
(reage contra a membrana protetora).

7
 8

- Diarreia: A doença celíaca compromete a absorção de agua. Se

acumula água no intestino, a tendência é que as fezes fiquem mais aquosas.
- Prisão de ventre: excesso de material que não é absorvido. Quanto
mais se acumula materiais vai prejudicar a evacuação.
- Perda de peso: a pessoa absorve bem menos cálcio, proteínas,
fósforo. Ela perdeu seu grau melhor de absorção. Se ela perde o grau de
absorção, ela perde peso, pois não absorve nutrientes. O acúmulo gera ciclo
de doença patológica.
Há situações que a pessoa consegue absorver água. É algo cíclico:
diarreia e prisão de ventre. Às vezes, acontece uma coisa, em outros casos
acontece outro: ou seja, hora acontece diarreia, ora acontece prisão de ventre.
A perda de vilosidade gera a perda da capacidade de absorver água.
Esses anticorpos são parâmetros laboratoriais: antigliadina e anti-
endomísio. A paciente apresentou positividade para os dois anticorpos.
A doença celíaca estava em uma situação acuda.
- Anemia: não absorve ferro, vitamina B12.
- Estofamento: não consegue absorver e o material se acumula no
abdômen.

8
 9

- Cólica: excesso de material no intestino, a tendência é ter crise de

peristaltismo.

É uma perda da densidade óssea. A fragilidade óssea é cada vez mais

perceptível. Se a massa óssea perde resistência, ela está mais sujeita a sofrer
fratura. Isso ocorre muito em idoso por conta da fragilidade óssea.

Faz-se a densitometria óssea. É um mapeamento da estrutura óssea.

Esse parâmetro (T-score) vai dizer se é osteoporose ou não.
9
 10

A região lombar e o cólon do fêmur foram analisados. Se o score T for

menos que 1: normalidade óssea. Se for entre 1 e 2 (fraqueza óssea –
osteopenia óssea). Se este score for abaixo de -2,5 (osteoporose).
A paciente fez esse exame e deu o score T. No início, foi bem baixo.

É um mapeamento da estrutura óssea.

A densidade mineral óssea é para analisar o teor de minerais na
estrutura óssea. O osso tem uma parte proteica e de sais minerais
(hidroxiapatita - importante para a mineralização do osso). O valor da
densidade do osso por gramas por centímetros cúbicos.
DMO (densidade mineral óssea): analisa o nível de calcificação do
osso. Para cada região do osso tem um parâmetro.
Tem um valor de referência para o colo do fêmur e região lombar.
Há limites inferiores. Abaixo dos valores menores estaria com
osteoporose. Ex: abaixo de 0,88 g/cm².
Qualquer exame laboratorial tem valores de referência.

10
 11

Hipotireoidismo: baixa produção dos hormônios. Quando a tirosina,

recebe 4 iodos T4 e 3 iodos T3. Na falta deles é necessário a reposição dos
hormônios que a tireoide não produz mais.

11
 12

Devido a pouca produção dos hormônios, o metabolismo estav lento.

Essa curva vermelha tem a ver com o paratormônio. Quando o

paratormônio causa aumenta, o paratormônio diminui a produção. É
produzida pelas glândulas paratireoides.

12
 13

Essas glândulas produzem isso quando o cálcio plasmático baixa.

Paratormônio: é um hormônio garantidor da calcitemia. Se a concentração
de cálcio está baixa, prejudica, por exemplo, a contração muscular.
Temos muito cálcio no osso. O nível de paratormônio está muito alto,
ou seja, ela está retirando cálcio do osso. O paratormônio aumenta a sua
produção quando o cálcio está baixo. O cálcio pode estar baixo pela
diminuição de vilosidades disponíveis.

13
 14

O paratormônio induz a reabsorção óssea. Se a calcitemia está baixo,

ele vai fazer com que ocorre o aumento da retirada de cálcio no osso e colocar
na corrente sanguínea. Ele vai ter também receptor no rim (o cálcio foi
filtrado, mas pode ser reconduzido para a corrente sanguínea). Ele quer
garantir a quantidade de cálcio, ou seja, ele vai aumentar a absorção de
cálcio.
Esse papel do paratormônio nesta paciente está restrito, pois ela perdeu
grande parte das suas vilosidades.
Se o paratormônio não consegue atuar, haverá o aumento da
reabsorção renal ou intestinal. Na paciente, foi o aumento da absorção
intestinal.

14
 15

A vitamina D é importante pois haverá o banho de sol convertendo a

molécula inativa em ativa. Colecalciferol: vitamina D ativa.
Alendronato: evita o ataque da matriz óssea.
Objetivo: tentar repor o que a osteroporose estava fazendo com que
ocorre a perda.
A osteoporose é mais prevalente na mulher idoso: ela entra na
menopausa (os níveis de estrógeno cai bastante – é um hormônio produzido
nos homens e nas mulheres). Esse hormônio é garantidor da estabilidade
óssea.

15
 16

O osso tem receptor para estrógeno. Quando o osso recebe estrógeno,

ele tem sinal para manter o osso estável. O estrógeno é um dos principais
garantidores da estabilidade óssea. A mulher que entra na menopausa
diminui bastante a produção de estrógeno.
O metabolismo ósseo é garantido pela presença do estrógeno (possui
receptores). O principal indutor para a estabilidade óssea é o estrógeno.

Retirada do cálcio do osso para a corrente sanguínea  a massa óssea

16
 17

diminuir. Alendronato vai tentar impedir a reabsorção óssea. Ele vai inibir a
ação dos osteoclastos (célula que destrói a matriz óssea).

17
 18

DEBATE DO CASO
- Menopausa: diminuição da produção de estrógeno (garante a
quantidade de cálcio para a densidade ósseo). A taxa desse hormônio há 8
anos estava baixa (menopausa: 55 anos). Ela deveria ter feito reposição
hormonal.
- Hipotireoidismo: diminuição da produção de hormônio da tireoide
causa a diminuição da produção do metabolismo ósseo. É mais fácil tratar o
hipo do que o hipertireoidismo. Muitas vezes, o clínico induz o hipo para ter
medicamento para tratar, pois os medicamentos de hiper tem muitos efeitos
adversos.

18
 19

Abaixo de 0,88  osteosporose; A paciente tinha 0,766 (abaixo).

Score T: - 3,5 (abaixo)

Colo do fêmur: paciente (0,716)  tecnicamente, é um osteopenia.
Ela está no limite mínimo.

19
 20

Os parâmetros da densimetria percebeu-se que é osteoporose.

Fosfatase alcalina: normal.
Hipocalciuria: baixa total de urina da paciente e dividiu pelo peso.
Para cada 1 kg da paciente, eliminou meio 0,5. O normal é 0,2. Ela está
eliminando pouco cálcio na urina. Isso é um sinal que está faltando cálcio.
Apesar de usar a suplementação, ela tinha uma calciuria baixa,
provavelmente porque não tem cálcio suficiente para eliminar.
Creatinina: 0,7 – normal. É um parâmetro renal. Quer dizer que os
rins estão normais.
Ela não tem distúrbio hematológico diagnostico.
A paciente tem baixo nível de cálcio e baixa densidade óssea: o clínico
prescreveu alendronato para tentar aumentar densidade óssea. Ele bloqueia
a destruição da densidade óssea.

Após 1:
- Houve uma parcial recuperação da densidade óssea: 6,1%. Com isso,
a terapia teve resultado.
- Ela continuou tendo acompanhamento.
Após 5 anos, do início do alendronato, o controle do hipertireoidismo
foi difícil de controle.

20
 21

A lombar teve a densidade constante. O colo do fêmur, aumentou,

baixou e depois se manteve constante. Após 5 anos, houve uma queda do
aumento da densidade óssea.

Se a hemácia tem tamanho menor, ocorre a dificuldade das trocas

gasosas, causando anemia.

21
 22

Hemoglobina normal: 12 a 15. A paciente está com quadro anêmico,

pois as suas hemácias estão baixas. Para ser a hemácia ser adequadamente
funcional, precisa de vitamina B12 e ferro. Talvez ela estava absorvendo
pouca quantidade de vitamina B12 e ferro.

Queda dos índices densitométricos: diminuição na densidade da

lombar e do colo do fêmur, apesar de está usando o alendronato.
Hepatomegalia: crescimento do fígado de forma homogenia. O
quadro metabólico deficitário não tinha nada a ver com neoplasia.

Paratormônio aumentado: baixo nível de cálcio, levando a tireoide

a alta produção paratormônio. Com a coleta de sangue, percebe-se que a
quantidade de cálcio está normal porque está tendo a alta produção de
paratormônio. Essa alta produção está roubando o cálcio do osso.
Fosfatase alcalina: normal.
Osteocalcina: um pouco acima.
São fatores associados à construção da matriz óssea: fosfatase alcanina
e osteocalcina. Ambos são parâmetros de manutenção óssea.

22
 23

Hidroxiprolina: degeneração óssea.

No caso da paciente, percebe-se que há uma grande mobilização do
osso para manter esses parâmetros, apesar da função renal está normal.
Houve um aumento da atividade óssea devido ao aumento da atividade óssea.
O paratormônio aumentou e tem uma intensidade atividade óssea de
construção e reconstrução óssea. A principal atividade é a perda de cálcio do
organismo.

O paciente está com anemia, diarreia e baixa densidade óssea.

Solicitou a pesquisa de anticorpos.
Anti-gliadina: é para ser menor que 20.
Anti-endomísio: não tem que ter endomísio no sangue. Isso quer dizer
que tem endomísio no sangue decorrente de uma lesão.
A biopsia não foi feita pois a paciente já estava muito debilitada e os
parâmetros apresentados já dava para confirmar o diagnóstico.
O clínico entendeu que era doença celíaca e recomentou a paciente
não consumir mais alimentos ricos em glúten.
A doença celíaca fez com que ocorresse a diminuição da absorção de
vários nutrientes. Houve a perda das vilosidades que faz com que até os
medicamentos sejam menos absorvidos.

23
 24

Após um ano da dieta isenta de glúten, ela teve melhora do quadro

malabsortido.

Ela começou a ter uma dieta isenta de glúten, aumentando a densidade

óssea. Houve uma reconstrução das vilosidades, aumentando a sua
capacidade absortiva (nutrientes), voltando a absorção de cálcio e de
medicamento.

24
 25

Nesse caso, a produção de paratormônio diminuiu.

Hiperpatireoidismo secundário.
O artigo indicou a melhora do quadro da paciente quando a paciente
diminui a consumação de glúten.
OBS: Procurar os termos desconhecidos (ex: hiperpatiroidismo).

25