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Manual de Rotinas Instituto de Medicina
Manual de Rotinas Instituto de Medicina
Registro
1.
Vítima:
Benedito
Xavier
da
Silva
—
idade
45
anos,
data
do
óbito:
20
de
abril
de
1957.
Local:
Acampamento
do
Guará.
Causa
Mortis:
colapso
cardíaco.
Sepultado
em:
Formosa,
GO.
Em
meados
de
1957,
findavam-‐se
as
obras
do
Hospital
Craveiro
Lopes,
no
Núcleo
Bandeirante.
Segundo
o
relato
abaixo,
naquela
época
ocorreu
o
primeiro
caso
de
Traumatologia
Forense,
quando
um
motorista,
ao
ver
o
caminhão
desgovernar-‐se,
saltou
e
teve
a
perna
esmagada,
e,
logo
depois,
amputada
naquele
hospital
(que
nem
mesmo
havia
sido
inaugurado)
“por
uma
equipe
médica
improvisada,
mas
de
alta
qualidade
técnica”.
2
...
Na
missão
que
recebemos
o
trabalho
a
executar,
é
ainda
dos
mais
árduos,
pois
estamos
ainda
apenas
no
começo,
como
Brasília,
que
ainda
não
completou
seus
dois
anos
de
idade
e,
para
assegurar
à
Capital
da
República
a
primazia
nacional
e
mesmo
pan-americana
no
terreno
da
polícia
técnica,
não
basta
o
formidável
equipamento
de
que
estaremos
dotados
até
o
fim
do
corrente
ano.
A
partir
de
1963,
os
laudos
de
exame
começaram
a
apresentar
um
modelo
próximo
do
atual:
no
cabeçalho
consta
a
nomenclatura
Instituto
Médico-‐Legal
do
Departamento
Federal
de
Segurança
Pública
do
Ministério
da
Justiça
e
Negócios
Interiores;
os
legistas
passam
a
ser
nomeados
pelo
diretor
do
IML;
exige-‐se
assinatura
de
dois
legistas;
desaparece
a
assinatura
do
delegado.
Em
setembro
de
1963,
já
constava
solicitação
de
exames
de
verificação
de
idade
e
de
conjunção
carnal.
Em
novembro
de
1964,
o
DFSP
passou
por
uma
reorganização,
e
foi
criada
a
Divisão
de
Polícia
Técnica,
subordinada
à
Polícia
do
Distrito
Federal
(PDF).
Em
março
de
1967,
foi
criada
a
Secretaria
de
Segurança
Pública
do
DF,
em
cuja
estrutura
foi
inserida
o
Departamento
de
Polícia
Técnica.
Em
agosto
desse
mesmo
ano,
foi
estabelecida
a
estrutura
e
competência
básica
dos
órgãos
que
lhe
eram
subordinados,
compreendendo:
Divisão
de
Criminalística;
Divisão
de
Identificação;
Instituto
de
Medicina-‐Legal;
Divisão
Escolar.
3
Ainda
em
1967,
foi
realizado
o
primeiro
concurso
público
para
médico-‐
legista,
com
dez
vagas,
sendo
que
oito
dos
aprovados
assumiram
imediatamente
e
dois,
um
ano
depois.
Tal
concurso
foi
um
marco
na
história
da
medicina
legal
do
Distrito
Federal,
por
ser
o
primeiro;
por
ampliar
o
quadro
e
pela
qualidade
profissional
dos
novos
legistas.
Em
julho
de
1993,
foi
alterado
o
nome
da
carreira
de
médico-‐legista
para
perito
médico-‐legista.
4
OBJETIVO
Este
manual
tem
o
objetivo
de
ser
uma
contribuição
à
Instituição
PCDF
e
aos
destinatários
finais
do
trabalho
desenvolvido
pelo
IML,
como
fonte
rápida
de
consulta,
com
informações
básicas
sobre:
1)
estrutura
e
funcionamento
do
IML
2)
sistemática
das
diferentes
atividades
desenvolvidas
pelo
Instituto
3)
conhecimentos
teórico-‐práticos
que
cercam
as
diversas
perícias
realizadas
pelo
Instituto
Neste
texto,
apresentam-‐se
alguns
modelos
de
laudos
que
podem
subsidiar
o
trabalho
dos
peritos
em
perícias
menos
usuais
ou
mais
específicas
e
sugestões
de
procedimentos
a
serem
adotados
em
casos
mais
comuns,
amparados
pela
literatura
médica
e
pelas
capacidades
técnicas
atuais
do
Instituto.
Por
tudo
isso,
espera-‐se
que
este
trabalho
facilite
o
entendimento
das
atividades
periciais
desenvolvidas,
suas
possibilidades,
potencialidades
e
limitações,
visando
que
as
perícias
sejam
corretamente
realizadas,
solicitadas,
subsidiadas
por
informações
e
corretamente
interpretadas.
5
ÍNDICE
1.
PERITOS
DO
IML
EM
2014.............................................................................
009
2.
ORGANOGRAMA
DO
IML-DF
........................................................................
011
3.
CONTEXTUALIZAÇÃO
LEGAL
E
ÉTICA
....................................................
012
4.
DIVISÃO
DE
PERÍCIA
NO
VIVO
....................................................................
023
4.1.
EXAMES
AD
CAUTELAM
.........................................................................................
026
4.2.
EXAMES
DE
LESÕES
CORPORAIS
.......................................................................
026
4.3.
CONCEITOS
DE
LESÕES
CORPORAIS
................................................................
027
4.4.
CASOS
DE
DPVAT
.......................................................................................................
031
4.5.
LAUDOS
INDIRETOS
.................................................................................................
034
4.6.
PERÍCIAS
EXTERNAS
................................................................................................
035
4.7.
EXAME
PARA
VERIFICAÇÃO
DE
IDADE
...........................................................
036
4.8.
EXAMES
EM
VÍTIMAS
DE
VIOLÊNCIA
SEXUAL
..............................................
038
4.8.1.
EXAMES
DE
PESQUISA
DE
CORPO
ESTRANHO
EM
CAVIDADES......
038
4.8.2.
EXAMES
EM
CASO
DE
ABORTO
.....................................................................
041
4.8.3.
EXAMES
EM
CASOS
DE
ESTUPRO
E
CONJUNÇÃO
CARNAL
...............
044
4.8.4.
EXAMES
LABORATORIAIS
EM
CASO
DE
VIOLÊNCIA
SEXUAL
.........
046
4.9.
EXAME
DE
EMBRIAGUEZ
.........................................................................................
046
4.9.1.
CÓDIGO
DE
TRÂNSITO
BRASILEIRO
..........................................................
048
4.9.2.
EXAME
CLÍNICO
...................................................................................................
049
4.9.3.
MODELOS
UTILIZADOS
NO
IML-‐DF
............................................................
051
4.10.
EXAMES
DE
MAUS
TRATOS
E
ABUSO
SEXUAL
EM
CRIANÇA
.............
052
4.11.
SOLICITAÇÃO
DE
COLETA
DE
MATERIAL
PARA
DNA
............................
053
5.
DIVISÃO
DE
EXAMES
TÉCNICOS......................................................................
060
5.1.
COLETA
DE
MATERIAL
BIOLÓGICO....................................................................
061
5.1.1.
URINA
......................................................................................................................
061
5.1.2.
SECREÇÃO
VAGINAL
E
ANAL..........................................................................
061
5.1.3.
MATERIAL
PARA
DNA
.......................................................................................
061
5.2.
NORMAS
PARA
COLETA
DE
AMOSTRAS
PARA
HISTOLOGIA
..................
062
5.3.
PRINCIPAIS
DROGAS
TÓXICAS
..............................................................................
073
5.3.1.
COCAÍNA
...................................................................................................................
073
5.3.2.
MACONHA
...............................................................................................................
075
5.3.3.
ÁLCOOL
E
METANOL
..........................................................................................
077
5.3.4.
BENZODIAZEPÍNICOS
.......................................................................................
080
5.3.5.
ANFETAMINAS
.....................................................................................................
081
5.3.6.
PESTICIDAS
............................................................................................................
083
5.3.7.
LSD
.............................................................................................................................
084
5.3.8.
ARSÊNICO
...............................................................................................................
084
5.3.9.
MONÓXIDO
DE
CARBONO
................................................................................
084
5.3.10.
OPIOIDES
...............................................................................................................
085
5.3.11.
HEROÍNA
...............................................................................................................
085
5.4.
DESCRIÇÃO,
GRÁFICOS,
FOTOGRAFIAS
.............................................................
086
5.5.
EXAMES
RESIDUOGRÁFICOS
..................................................................................
087
5.6.
SEÇÃO
DE
MATERIAL
E
VESTÍGIOS
.....................................................................
087
6.
DIVISÃO
DE
TANATOLOGIA
...........................................................................
089
6.1.
REMOÇÃO
DE
CADÁVERES.......................................................................................
090
6.2.
ADMISSÃO
E
IDENTIFICAÇÃO
................................................................................
090
6.3.
PROCEDIMENTOS
DA
NECROPSIA
.......................................................................
091
6.4.
LIBERAÇÃO
DE
CADÁVERES....................................................................................
091
6.5.
LIBERAÇÃO
DE
CADÁVERES
PARA
CREMAÇÃO
............................................
091
6.6.
NORMA
PARA
CADÁVER
NÃO
RECLAMADO
..................................................
092
6
6.7.
NORMA
PARA
DOAÇÃO
DE
CADÁVER
PARA
PESQUISA
............................
093
6.8.
RADIOLOGIA
..................................................................................................................
093
7.
DECLARAÇÃO
DE
ÓBITO
.................................................................................
095
8.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
..............................................................................
100
8.1.
NECROPSIA
CLÍNICA
X
NECROPSIA
FORENSE
.............................................
101
8.2.
NORMAS
DE
FUNCIONAMENTO
DO
INSTITUTO
..........................................
101
8.3.
PROCEDIMENTOS
INICIAIS
PARA
O
EXAME
CADAVÉRICO
.....................
103
8.4.
ERROS
MAIS
COMUNS
EM
NECROPSIAS
MÉDICO-‐LEGAIS
.......................
104
8.5.
TÉCNICAS
DE
EXAME
NECROSCÓPICO
.............................................................
104
8.6.
PROCEDIMENTOS
PARA
CADÁVER
NÃO
IDENTIFICADO
.........................
106
8.7.
LAUDO
NECROSCÓPICO
PADRÃO
........................................................................
106
8.8.
COLETA
DE
MATERIAL
PARA
DNA
EM
CADÁVERES...................................
108
9.
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
CONTUNDENTES..
111
9.1.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ACIDENTES
DE
TRÂNSITO
.....................
114
9.2.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
..............................................................
116
9.3.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
QUEDAS
DE
ALTURAS
...............................
118
9.4.
LESÕES
PROVOCADAS
POR
MANOBRAS
DE
REANIMAÇÃO
....................
118
9.5.
OUTRAS
LESÕES
..........................................................................................................
119
10.
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
ARMAS
BRANCAS
..................................
120
10.1.
DESCRIÇÃO
MODELO
DE
LESÕES
POR
ARMA
BRANCA..........................
122
11.
LESÕES
POR
INSTRUMENTOS
PÉRFURO-CONTUNDENTES........
123
11.1.
INVESTIGAÇÃO
RADIOLÓGICA
...........................................................................
124
11.2.
ARMAZENAMENTO
DE
PROJETIS
......................................................................
124
11.3.
TIPOS
DE
LESÕES
......................................................................................................
124
11.4.
MODELO
DE
DESCRIÇÃO
PARA
LESÃO
............................................................
126
11.5.
LESÕES
POR
TIRO
DE
ESPINGARDA
.................................................................
126
11.6.
LESÕES
POR
PROJETIS
DE
ALTA
ENERGIA
...................................................
127
12.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
FETOS
E
RECÉM-NASCIDOS
............
128
12.1.
IDADE
GESTACIONAL
............................................................................................
129
12.2.
EXAME
DA
PLACENTA
.....................................
.....................................................
130
12.3.
CAUSAS
DE
MORTE
PERINATAL........................................................................
133
12.4.
DETERMINAÇÃO
DO
TEMPO
DE
SOBREVIDA
FETAL................................
133
12.5.
DETERMINAÇÃO
TEMPO
DE
MORTE
INTRAUTERINA.............................
134
12.6.
MODELO
DE
LAUDO
CADAVÉRICO
PARA
FETOS........................................
134
13.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CARBONIZADOS
...............................
136
14.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CORPOS
EM
DECOMPOSIÇÃO....
140
15.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ASFIXIAS
.............................................
147
16.
MORTE
SÚBITA
EM
ADULTOS
..................................................................
156
17.
MORTE
SÚBITA
EM
CRIANÇAS
..................................................................
163
18.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VITIMAS
DE
ENVENENAMENTO
..
167
19.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
QUEIMADURAS
.........
173
20.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
QUEIMADURAS
QUÍMICAS
.............
180
21.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ACIDENTES
COM
ELETRICIDADE
.
182
22.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ASMÁTICOS
...........................................
188
23.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
EPILEPSIA
..............................................
191
24.
MORTES
EM
ANAFILAXIA
...........................................................................
194
25.
EXAMES
EM
ANTROPOLOGIA
....................................................................
198
26.
NORMAS
PARA
EXUMAÇÃO
.........................................................................
204
27.
ACIDENTES
COM
GRANDE
NÚMERO
DE
VÍTIMAS
FATAIS
..........
206
28.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
CASOS
DE
DOENÇAS
INFECCIOSAS
211
29.
EXAMES
REALIZADOS
EM
PSIQUIATRIA
FORENSE
......................
214
29.1.
CONCEITOS
E
DEFINIÇÕES
.................................................................................
215
7
29.2.
TIPOS
DE
PERÍCIAS
PSIQUIÁTRICAS..............................................................
225
30.
ANEXOS
..................................................................................................................
240
31.
BIBLIOGRAFIA
...................................................................................................
246
8
1.
PERITOS
EM
2014
1.
Adriana
Vieira
de
Moraes
2.
Alexandre
França
Ricciardi
3.
Alexandre
Lacerda
de
Brito
4.
Aluísio
Trindade
Filho
5.
Ana
Lúcia
Silva
Néto
6.
Ana
Rosa
Villas
Boas
de
Souza
7.
André
Luiz
de
Faria
Leite
8.
Antonio
Gomes
Franqueiro
9.
Arquimedes
Tolentino
da
Silva
10.
Áurea
Sakr
Cherulli
11.
Carlúcio
Moura
Leão
12.
Cristiane
Alves
Costa
13.
Cristofer
Diego
Beraldi
Martins
14.
Cyntia
Gioconda
Honorato
Sobreira
15.
Edmilson
Mendes
Coutinho
16.
Elvis
Adriano
da
Silva
Oliveira
17.
Erudith
Mendes
Rocha
18.
Fábio
França
de
Souza
19.
Filipe
Barbosa
Cavalcanti
20.
Francisco
Antonio
de
Moraes
Neto
21.
Gilberto
Pereira
Alves
22.
Hildeci
José
Resende
23.
Hugo
Ricardo
Valim
de
Castro
24.
Jamile
Coelho
Soares
Noleto
25.
Joel
de
Souza
Matos
26.
José
Damião
de
Almeida
Júnior
27.
José
Flávio
de
Sousa
Bezerra
28.
José
Geraldo
De
Andrade
Júnior
29.
José
Gerardo
Ponte
Pierre
Filho
30.
José
Raimundo
Levino
da
Silva
31.
Luciana
Satie
Narita
do
Amaral
Gurgel
32.
Luciano
Ferreira
Morgado
33.
Maciel
dos
Santos
Rodrigues
34.
Malthus
Fonseca
Galvão
35.
Manoel
Eugenio
dos
Santos
Modelli
36.
Márcia
Cristina
Barros
e
S.
dos
Reis
37.
Márcia
Schelb
38.
Marco
de
Agassiz
Almeida
Vasques
39.
Marcos
Egberto
Brasil
de
Melo
40.
Margarida
Helena
Serejo
Machado
41.
Maria
Christina
da
Silva
Sá
42.
Maria
da
Conceição
de
C.C.
Krause
43.
Marinã
Ramthum
do
Amaral
44.
Nadja
Maria
N.L.
Scalassara
45.
Paulo
César
Dias
de
Oliveira
9
46.
Paulo
Machado
Ribeiro
Júnior
47.
Rafael
Souza
Maurno
48.
Regina
Maura
A.
U.
Brown
de
Andrade
49.
Ricardo
César
Frade
Nogueira
50.
Roberto
Ferreira
Wanderley
51.
Rodolfo
de
Paula
Gomes
52.
Rodrigo
Nascimento
Fonseca
53.
Ronney
Eustórgio
Machado
54.
Rubiane
Yoshimura
Alvarenga
55.
Samuel
Teixeira
Gomes
Ferreira
56.
Sérgio
de
Castro
Cunha
Júnior
57.
Silmara
Alves
Diniz
58.
Simone
Correa
Rosa
59.
Vilson
de
Matos
Lima
60.
Volnei
Paulino
Ferreira
T.
Mendes
61.
Zildinai
França
de
Oliveira
10
2.
ORGANOGRAMA
DO
IML-DF
DIRETOR - NÚCLEO DE ENSINO E PESQUISA
DIRETOR ADJUNTO - SECRETARIA ADMINISTRATIVA
- ASSESSORIA DO IML
11
3
CONTEXTUALIZAÇÃO
LEGAL
E
ÉTICA
DA
ATIVIDADE
PERICIAL
12
3.
Contextualização
legal
e
ética
da
atividade
pericial
A
análise
da
atividade
médica
pericial
em
perspectiva
é
fundamental
para
que
os
peritos
médicos-‐legistas
tenham
em
mente
o
porquê
e
o
para
quê
das
perícias
desempenhadas.
A
perícia
médico-‐legal
é
uma
atividade
médica,
contudo
com
viés
de
observação
pericial/criminal,
por
isso
deve
ser
diferenciada
da
prática
clínica
da
medicina
e
da
perícia
médica
nas
esferas
civil,
trabalhista
e
previdenciária.
Além
disso,
também
é
importante
ressaltar
a
natureza
médica
da
atividade
pericial,
estando
sujeita
aos
códigos
e
às
restrições
médicas.
O
Instituto
de
Medicina
Legal
é
ainda
um
Instituto
do
Departamento
de
Polícia
Técnica
da
Polícia
Civil
do
Distrito
Federal,
sujeito
ao
controle
externo
do
Ministério
Público
do
Distrito
Federal
e
Territórios.
Desempenha
o
IML/DF
atividade
pericial
e
administrativa,
esta
última
inerente
ao
Poder
Executivo.
Não
obstante
tal
localização
e
vinculações,
o
IML
presta
serviço
à
sociedade
de
PERÍCIA
MÉDICA
JUDICIAL,
com
vista
a
consubstanciar
o
inquérito
policial,
a
investigação
do
Ministério
Público
e,
fundamentalmente,
as
decisões
do
Poder
Judiciário,
tendo
em
vista
o
compromisso
do
perito
com
a
verdade
e
a
irrepetibilidade
da
prova
obtida
na
fase
inicial
da
apuração
penal.
A
seguir
os
artigos
relacionados
à
atividade
pericial
constantes
no
Código
de
Ética
Médica,
no
Código
Penal
Brasileiro
e
no
Código
de
Processo
Penal:
CONSELHO
FEDERAL
DE
MEDICINA
–
CÓDIGO
DE
ÉTICA
Artigo
118:
É
vedado
ao
médico
deixar
de
atuar
com
absoluta
isenção
quando
designado
para
servir
como
perito
ou
auditor,
assim
como
ultrapassar
os
limites
das
suas
atribuições
e
competência.
Artigo
119:
É
vedado
ao
médico
assinar
laudos
periciais
ou
de
verificação
médico-‐legal,
quando
não
o
tenha
realizado
ou
participado
pessoalmente
do
exame.
Artigo
120:
é
vedado
ser
perito
de
paciente
seu,
de
pessoa
da
família
ou
de
qualquer
pessoa
com
a
qual
tenha
relações
capazes
de
influir
em
seu
trabalho.
Artigo
121:
é
vedado
intervir,
quando
em
função
de
auditor
ou
perito,
nos
atos
profissionais
de
outro
médico,
ou
fazer
qualquer
apreciação
em
presença
do
examinado,
reservando
suas
observações
para
o
relatório.
CÓDIGO
PENAL
13
Psiquiatria
Art.
26
-‐
É
isento
de
pena
o
agente
que,
por
doença
mental
ou
desenvolvimento
mental
incompleto
ou
retardado,
era,
ao
tempo
da
ação
ou
da
omissão,
inteiramente
incapaz
de
entender
o
caráter
ilícito
do
fato
ou
de
determinar-‐se
de
acordo
com
esse
entendimento
(redação
dada
pela
Lei
nº
7.209,
de
11.7.1984).
Parágrafo
único
-‐
A
pena
pode
ser
reduzida
de
um
a
dois
terços,
se
o
agente,
em
virtude
de
perturbação
de
saúde
mental
ou
por
desenvolvimento
mental
incompleto
ou
retardado,
não
era
inteiramente
capaz
de
entender
o
caráter
ilícito
do
fato
ou
de
determinar-‐se
de
acordo
com
esse
entendimento
(redação
dada
pela
Lei
nº
7.209,
de
11.7.1984).
Art.
27.
Os
menores
de
18
(dezoito)
anos
são
penalmente
inimputáveis,
ficando
sujeitos
às
normas
estabelecidas
na
legislação
especial.
Embriaguez
Art.
28.
Não
excluem
a
imputabilidade
penal:
II.
A
embriaguez,
voluntária
ou
culposa,
pelo
álcool
ou
substância
de
efeitos
análogos.
§
1.
É
isento
de
pena
o
agente
que,
por
embriaguez
completa,
proveniente
de
caso
fortuito
ou
força
maior,
era,
ao
tempo
da
ação
ou
da
omissão,
inteiramente
incapaz
de
entender
o
caráter
ilícito
do
fato
ou
de
determinar-‐se
de
acordo
com
esse
entendimento.
§
2.
A
pena
pode
ser
reduzida
de
um
a
dois
terços,
se
o
agente,
por
embriaguez
proveniente
de
caso
fortuito
ou
força
maior,
não
possuía,
ao
tempo
da
ação
ou
da
omissão,
a
plena
capacidade
de
entender
o
caráter
ilícito
do
fato
ou
de
determinar-‐se
de
acordo
com
esse
entendimento.
Art.
41.
O
condenado
a
quem
sobrevém
doença
mental
deve
ser
recolhido
ao
hospital
de
custódia
e
tratamento
psiquiátrico
ou,
à
falta,
a
outro
estabelecimento
adequado.
Art.
47
–
As
penas
de
interdição
temporária
de
direitos
são:
I.
proibição
do
exercício
de
cargo,
função
ou
atividade
pública,
bem
como
de
mandato
eletivo;
II.
proibição
do
exercício
de
profissão,
atividade
ou
ofício
que
dependam
de
habilitação
especial,
de
licença
ou
autorização
do
poder
público;
III.
suspensão
de
autorização
ou
de
habilitação
para
dirigir
veículo;
IV.
proibição
de
frequentar
determinados
lugares;
V.
proibição
de
inscrever-‐se
em
concurso,
avaliação
ou
exames
públicos.
Homicídio
simples
Art.
121.
Matar
alguém.
Pena
–
reclusão
de
6
a
20
anos.
§
1.
Se
o
agente
comete
o
crime
impelido
por
motivo
de
relevante
valor
social
ou
moral,
ou
sob
o
domínio
de
violenta
emoção,
logo
em
seguida
a
injusta
provocação
da
vítima,
o
juiz
pode
reduzir
a
pena
de
um
sexto
a
um
terço.
14
§
2.
Homicídio
qualificado
se
for
cometido:
mediante
paga
ou
promessa
de
recompensa,
ou
por
outro
motivo
torpe;
por
motivo
fútil;
com
emprego
de
veneno,
fogo,
explosivo,
asfixia,
tortura
ou
outro
meio
insidioso
ou
cruel,
ou
de
que
possa
resultar
perigo
comum;
à
traição,
emboscada
ou
dissimulação......;
para
assegurar
a
execução,
a
ocultação,
a
impunidade
ou
vantagem
de
outro
crime.
Pena
de
reclusão
de
12-‐30
anos.
§
3.
Homicídio
culposo.
Detenção
de
1-‐3
anos.
§
5.
....
o
juiz
poderá
deixar
de
aplicar
a
pena,
se
as
consequências
da
infração
atingirem
o
próprio
agente
de
forma
tão
grave
que
a
sanção
penal
se
torne
desnecessária.
Suicídio
Art.
122.
Induzir
ou
instigar
alguém
a
suicidar-‐se
ou
prestar-‐lhe
auxílio
para
que
o
faça.
Pena
de
reclusão
de
2-‐6
anos,
se
o
suicídio
se
consumar;
ou
reclusão
de
1-‐
3
anos,
se
da
tentativa
resultar
lesão
corporal
de
natureza
grave.
Infanticídio
Artigo
123.
Matar,
sob
a
influência
do
estado
puerperal,
o
próprio
filho,
durante
o
parto
ou
logo
após.
Pena:
detenção
de
2-‐6
anos.
Aborto
Artigo
124.
Provocar
o
aborto
em
si
mesma
ou
consentir
que
outrem
lhe
provoque.
Pena:
detenção
de
1
-‐3
anos.
Artigo
125.
Provocar
aborto
sem
o
consentimento
da
gestante.
Pena:
reclusão
de
3-‐10
anos.
Artigo
126.
Provocar
aborto
com
o
consentimento
da
gestante.
Pena:
reclusão
de
1-‐4
anos.
Parágrafo
único:
aplica-‐se
a
pena
do
artigo
anterior,
se
a
gestante
não
for
maior
de
14
anos,
ou
for
alienada
ou
débil
mental,
ou
se
o
consentimento
for
obtido
mediante
fraude,
grave
ameaça
ou
violência.
Artigo
127.
As
penas
cominadas
nos
dois
artigos
anteriores
são
aumentadas
de
um
terço
se,
em
consequência
do
aborto
ou
dos
meios
empregados
para
provocá-‐lo,
a
gestante
sofrer
lesão
corporal
de
natureza
grave;
e
são
duplicadas
se,
por
qualquer
destas
causas,
lhe
sobrevier
à
morte.
Artigo
128.
Não
se
pune
o
aborto
provocado
por
médico:
I.
se
não
houver
outro
meio
de
salvar
a
vida
da
gestante;
II.
se
a
gravidez
resultar
de
estupro
e
o
aborto
é
precedido
do
consentimento
da
gestante
ou,
quando
incapaz,
de
seu
representante
legal.
Lesão
corporal
15
Art.
129
-‐
Ofender
a
integridade
corporal
ou
a
saúde
de
outrem:
Pena
-‐
detenção,
de
3
(três)
meses
a
1
(um)
ano.
Lesão
corporal
de
natureza
grave. §
1º
-‐
Se
resulta:
I
-‐
incapacidade
para
as
ocupações
habituais,
por
mais
de
30
(trinta)
dias;
II
-‐
perigo
de
vida;
III
-‐
debilidade
permanente;
IV
-‐
aceleração
de
parto:
Pena
-
reclusão,
de
1
(um)
a
5
(cinco)
anos.
§
2º
-‐
Se
resulta:
I
-‐
incapacidade
permanente
para
o
trabalho;
II
-‐
enfermidade
incurável;
III
-‐
perda
ou
inutilização
de
membro,
sentido
ou
função;
IV
-‐
deformidade
permanente;
V
-‐
aborto.
Pena
-
reclusão,
de
2
(dois)
a
8
(oito)
anos.
Lesão
corporal
seguida
de
morte. §
3º
-‐
Se
resulta
morte
e
as
circunstâncias
evidenciam
que
o
agente
não
quis
o
resultado,
nem
assumiu
o
risco
de
produzi-‐
lo:
Pena
-‐
reclusão,
de
4
(quatro)
a
12
(doze)
anos.
Diminuição
de
pena.
§
4º
-‐
Se
o
agente
comete
o
crime
impelido
por
motivo
de
relevante
valor
social
ou
moral
ou
sob
o
domínio
de
violenta
emoção,
logo
em
seguida
a
injusta
provocação
da
vítima,
o
juiz
pode
reduzir
a
pena
de
um
sexto
a
um
terço.
§
5º
-‐
O
juiz,
não
sendo
graves
as
lesões,
pode
ainda
substituir
a
pena
de
detenção
pela
de
multa:
I
-‐
se
ocorre
qualquer
das
hipóteses
do
parágrafo
anterior;
II
-‐
se
as
lesões
são
recíprocas.
Lesão
corporal
culposa.
§
6º
-‐
Se
a
lesão
for
culposa:
pena
-‐
detenção,
de
2
(dois)
meses
a
1
(um)
ano.
Aumento
de
pena.
§
7º
Aumenta-‐se
a
pena
de
1/3
(um
terço)
se
ocorrer
qualquer
das
hipóteses
dos
§§
4º
e
6º
do
art.
121
deste
Código.
§
8º
-‐
Aplica-‐se
à
lesão
culposa
o
disposto
no
§
5º
do
art.
121.
16
Omissão
de
socorro
Art.
135.
Deixar
de
prestar
assistência,
quando
possível
fazê-‐lo
sem
risco
pessoal,
à
criança
abandonada
ou
extraviada,
ou
à
pessoa
inválida
ou
ferida,
ao
desamparo
ou
em
grave
e
iminente
perigo;
ou
não
pedir,
nesses
casos,
o
socorro
da
autoridade
pública.
Pena
de
detenção
de
1
a
6
meses.
Maus
tratos
Art.
136.
Expor
ao
perigo
a
vida
ou
a
saúde
de
pessoa
sob
sua
autoridade,
guarda
ou
vigilância,
para
fim
de
educação,
ensino,
tratamento
ou
custódia,
quer
privando-‐a
de
alimentação
ou
cuidados
indispensáveis,
quer
sujeitando-‐a
a
trabalho
excessivo
ou
inadequado,
quer
abusando
de
meios
de
correção
ou
disciplina.
Pena
de
detenção
de
2
meses
a
1
ano.
Estupro
Art.
213.
Constranger
alguém,
mediante
violência
ou
grave
ameaça,
a
ter
conjunção
carnal
ou
a
praticar
ou
permitir
que
com
ele
se
pratique
outro
ato
libidinoso.
Pena
de
reclusão
de
6-‐10
anos.
§
1.
Se
da
conduta
resultar
lesão
corporal
de
natureza
grave
ou
se
a
vítima
for
menor
de
18
ou
maior
de
14
anos.
Pena
de
reclusão
de
8-‐12
anos.
§
2.
Se
resultar
em
morte
–
pena
de
reclusão
de
12-‐30
anos.
Violação
sexual
mediante
fraude
Art.
215.
Ter
conjunção
carnal
ou
praticar
outro
ato
libidinoso
com
alguém,
mediante
fraude
ou
outro
meio
que
impeça
ou
dificulte
a
livre
manifestação
de
vontade
da
vítima.
Pena
de
reclusão
de
2-‐6
anos.
Estupro
de
vulnerável
Art.
217-A.
Ter
conjunção
carnal
ou
praticar
outro
ato
libidinoso
com
menor
de
14
anos.
Pena
de
reclusão
de
8-‐15
anos.
Documentos
públicos
Art.
299
–
Omitir,
em
documento
público
ou
particular,
declaração
que
dele
devia
constar,
ou
nele
inserir
ou
fazer
inserir
declaração
falsa
ou
diversa
da
que
devia
ser
escrita,
como
fim
de
prejudicar
direito,
criar
obrigação
ou
alterar
a
verdade
sobre
fato
juridicamente
relevante.
Parágrafo
único:
se
o
agente
é
funcionário
público,
e
comete
o
crime
prevalecendo-‐se
do
cargo,
ou
se
a
falsificação
ou
alteração
é
de
assentamento
de
registro
civil,
aumenta-‐se
a
pena
de
sexta
parte.
Falsidade
de
atestado
médico
17
Art.
302.
Dar
o
médico,
no
exercício
da
sua
profissão,
atestado
falso.
Pena
de
detenção
de
1
mês
a
1
ano.
Falso
testemunho
ou
falsa
perícia
Art.
342
–
Fazer
afirmação
falsa,
ou
negar
ou
calar
a
verdade
como
testemunha,
perito,
contador,
tradutor
ou
intérprete
em
processo
judicial,
ou
administrativo,
inquérito
policial,
ou
em
juízo
arbitral.
Art.
343
–
Dar,
oferecer,
ou
prometer
dinheiro
ou
qualquer
outra
vantagem
à
testemunha,
perito,
contador,
tradutor
ou
intérprete,
para
fazer
afirmação
falsa,
negar
ou
calar
a
verdade
em
depoimento,
perícia,
cálculos,
tradução
ou
interpretação.
Exploração
de
prestígio
Art.
357
–
Solicitar
ou
receber
dinheiro
ou
qualquer
outra
utilidade,
a
pretexto
de
influir
em
juiz,
jurado,
órgão
do
Ministério
Público,
funcionário
de
justiça,
perito,
tradutor,
intérprete
ou
testemunha.
Pena
de
reclusão
de
1
a
5
anos.
CÓDIGO
DE
PROCESSO
PENAL
Infração
penal
Art.
,6
-‐
Logo
que
tiver
conhecimento
da
prática
da
infração
penal,
a
autoridade
policial
deverá:
I.
dirigir-‐se
ao
local,
providenciando
para
que
não
se
alterem
o
estado
e
conservação
das
coisas,
até
a
chegada
dos
peritos
criminais;
II.
apreender
os
objetos
que
tiverem
relação
com
o
fato,
após
liberados
pelos
peritos
criminais;
III:
determinar,
se
for
o
caso,
que
se
proceda
a
exame
de
corpo
de
delito
e
a
quaisquer
outras
perícias.
Art.
105
–
As
partes
poderão
também
arguir
de
suspeitos
os
peritos,
os
intérpretes
e
os
serventuários
ou
funcionários
de
justiça,
decidindo
o
juiz
de
plano
e
sem
recurso,
à
vista
da
matéria
alegada
e
prova
imediata.
Art.
112
–
o
juiz,
o
órgão
do
Ministério
Público,
os
serventuários
ou
funcionários
de
justiça
e
os
peritos
ou
intérpretes
abster-‐se-‐ão
de
servir
no
processo,
quando
houver
incompatibilidade
ou
impedimento
legal,
que
declararão
nos
autos.
Se
não
se
der
a
abstenção,
a
incompatibilidade
ou
impedimento
poderá
ser
arguido
pelas
partes,
seguindo-‐se
o
processo
estabelecido
para
a
exceção
de
suspeição.
Da
insanidade
mental
do
acusado
Art.
149.
Quando
houver
dúvida
sobre
a
integridade
mental
do
acusado,
o
juiz
ordenará
de
ofício
ou
a
requerimento
do
Ministério
Público,
do
defensor,
do
curador,
do
ascendente,
descendente,
irmão
ou
cônjuge
do
acusado,
seja
este
submetido
a
exame
médico-‐legal.
18
Art.
151.
Se
os
peritos
concluírem
que
o
acusado
era,
ao
tempo
da
infração,
irresponsável
nos
termos
do
art.
22
do
Código
Penal,
o
processo
prosseguirá,
com
a
presença
do
curador.
Art.
153.
O
incidente
da
insanidade
mental
processar-‐se-‐á
em
auto
apartado,
que
só
depois
da
apresentação
do
laudo,
será
apenso
ao
processo
principal.
Da
prova
Art.
155.
O
juiz
formará
sua
convicção
pela
livre
apreciação
da
prova
produzida
em
contraditório
judicial,
não
podendo
fundamentar
sua
decisão
exclusivamente
nos
elementos
informativos
colhidos
na
investigação,
ressalvadas
as
provas
cautelares,
não
repetíveis
e
antecipadas.
Art.
157.
São
inadmissíveis,
devendo
ser
desentranhadas
do
processo,
as
provas
ilícitas,
assim
entendidas
as
obtidas
em
violação
a
normas
constitucionais
ou
legais.
Do
exame
do
corpo
de
delito
Art.
158
-‐
Quando
a
infração
deixar
vestígios
será
indispensável
o
exame
de
corpo
de
delito,
direto
ou
indireto,
não
podendo
supri-‐lo
a
confissão
do
acusado.
Art.
159.
O
exame
de
corpo
de
delito
e
outras
perícias
serão
realizados
por
perito
oficial,
portador
de
diploma
de
curso
superior.
§
1º
Na
falta
de
perito
oficial,
o
exame
será
realizado
por
2
(duas)
pessoas
idôneas,
portadoras
de
diploma
de
curso
superior
preferencialmente
na
área
específica,
dentre
as
que
tiverem
habilitação
técnica
relacionada
com
a
natureza
do
exame.
§
2º
Os
peritos
não
oficiais
prestarão
o
compromisso
de
bem
e
fielmente
desempenhar
o
encargo.
§
3º
Serão
facultadas
ao
Ministério
Público,
ao
assistente
de
acusação,
ao
ofendido,
ao
querelante
e
ao
acusado
a
formulação
de
quesitos
e
indicação
de
assistente
técnico.
§
4º
O
assistente
técnico
atuará
a
partir
de
sua
admissão
pelo
juiz
e
após
a
conclusão
dos
exames
e
elaboração
do
laudo
pelos
peritos
oficiais,
sendo
as
partes
intimadas
desta
decisão.
§
5º
Durante
o
curso
do
processo
judicial,
é
permitido
às
partes,
quanto
à
perícia:
I
-
requerer
a
oitiva
dos
peritos
para
esclarecerem
a
prova
ou
para
responderem
a
quesitos,
desde
que
o
mandado
de
intimação
e
os
quesitos
ou
questões
a
serem
esclarecidas
sejam
encaminhados
com
antecedência
mínima
de
10
(dez)
dias,
podendo
apresentar
as
respostas
em
laudo
complementar;
II
-
indicar
assistentes
técnicos
que
poderão
apresentar
pareceres
em
prazo
a
ser
fixado
pelo
juiz
ou
ser
inquiridos
em
audiência.
§
6º
Havendo
requerimento
das
partes,
o
material
probatório
que
serviu
de
base
à
perícia
será
disponibilizado
no
ambiente
do
órgão
oficial,
que
manterá
sempre
sua
guarda,
e
na
presença
de
perito
oficial,
para
exame
pelos
assistentes,
salvo
se
for
impossível
a
sua
conservação.
§
7º
Tratando-‐se
de
perícia
complexa
que
abranja
mais
de
uma
área
de
conhecimento
especializado,
poder-‐se-‐á
designar
a
atuação
de
mais
de
um
perito
oficial
e
a
parte
indicar
mais
de
um
assistente
técnico.
19
Art.
160
-‐
Os
peritos
elaborarão
o
laudo
pericial,
em
que
descreverão
minuciosamente
o
que
examinarem,
e
responderão
aos
quesitos
formulados.
Parágrafo
único
-‐
O
laudo
pericial
será
elaborado
no
prazo
máximo
de
10
(dez)
dias,
podendo
este
prazo
ser
prorrogado,
em
casos
excepcionais,
a
requerimento
dos
peritos.
Art.
161
-‐
O
exame
de
corpo
de
delito
poderá
ser
feito
em
qualquer
dia
e
a
qualquer
hora.
Art.
162
-‐
A
autópsia
será
feita
pelo
menos
6
(seis)
horas
depois
do
óbito,
salvo
se
os
peritos,
pela
evidência
dos
sinais
de
morte,
julgarem
que
possa
ser
feita
antes
daquele
prazo,
o
que
declararão
no
auto.
Parágrafo
único
-‐
Nos
casos
de
morte
violenta,
bastará
o
simples
exame
externo
do
cadáver,
quando
não
houver
infração
penal
que
apurar,
ou
quando
as
lesões
externas
permitirem
precisar
a
causa
da
morte
e
não
houver
necessidade
de
exame
interno
para
a
verificação
de
alguma
circunstância
relevante.
Art.
163
-‐
Em
caso
de
exumação
para
exame
cadavérico,
a
autoridade
providenciará
para
que,
em
dia
e
hora
previamente
marcados,
se
realize
a
diligência,
da
qual
se
lavrará
auto
circunstanciado.
Parágrafo
único
-‐
O
administrador
de
cemitério
público
ou
particular
indicará
o
lugar
da
sepultura,
sob
pena
de
desobediência.
No
caso
de
recusa
ou
de
falta
de
quem
indique
a
sepultura,
ou
de
encontrar-‐se
o
cadáver
em
lugar
não
destinado
a
inumações,
a
autoridade
procederá
às
pesquisas
necessárias,
o
que
tudo
constará
do
auto.
Art.
164
-‐
Os
cadáveres
serão
sempre
fotografados
na
posição
em
que
forem
encontrados,
bem
como,
na
medida
do
possível,
todas
as
lesões
externas
e
vestígios
deixados
no
local
do
crime.
Art.
165
-‐
Para
representar
as
lesões
encontradas
no
cadáver,
os
peritos,
quando
possível,
juntarão
ao
laudo
do
exame
provas
fotográficas,
esquemas
ou
desenhos,
devidamente
rubricados.
Art.
166
-‐
Havendo
dúvida
sobre
a
identidade
do
cadáver
exumado,
proceder-‐se-‐
á
ao
reconhecimento
pelo
Instituto
de
Identificação
e
Estatística
ou
repartição
congênere
ou
pela
inquirição
de
testemunhas,
lavrando-‐se
auto
de
reconhecimento
e
de
identidade,
no
qual
se
descreverá
o
cadáver,
com
todos
os
sinais
e
indicações.
Parágrafo
único
-‐
Em
qualquer
caso,
serão
arrecadados
e
autenticados
todos
os
objetos
encontrados,
que
possam
ser
úteis
para
a
identificação
do
cadáver.
Art.
167
-‐
Não
sendo
possível
o
exame
de
corpo
de
delito,
por
haverem
desaparecido
os
vestígios,
a
prova
testemunhal
poderá
suprir-‐lhe
a
falta.
20
Art.
168
-‐
Em
caso
de
lesões
corporais,
se
o
primeiro
exame
pericial
tiver
sido
incompleto,
proceder-‐se-‐á
a
exame
complementar
por
determinação
da
autoridade
policial
ou
judiciária,
de
ofício,
ou
a
requerimento
do
Ministério
Público,
do
ofendido
ou
do
acusado,
ou
de
seu
defensor.
§
1º
-‐
No
exame
complementar,
os
peritos
terão
presente
o
auto
de
corpo
de
delito,
a
fim
de
suprir-‐lhe
a
deficiência
ou
retificá-‐lo.
§
2º
-‐
Se
o
exame
tiver
por
fim
precisar
a
classificação
do
delito
no
art.
129,
§
1º,
I,
do
Código
Penal,
deverá
ser
feito
logo
que
decorra
o
prazo
de
30
(trinta)
dias,
contado
da
data
do
crime.
§
3º
-‐
A
falta
de
exame
complementar
poderá
ser
suprida
pela
prova
testemunhal.
Art.
169
-‐
Para
o
efeito
de
exame
do
local
onde
houver
sido
praticada
a
infração,
a
autoridade
providenciará
imediatamente
para
que
não
se
altere
o
estado
das
coisas
até
a
chegada
dos
peritos,
que
poderão
instruir
seus
laudos
com
fotografias,
desenhos
ou
esquemas
elucidativos.
Parágrafo
único
-‐
Os
peritos
registrarão,
no
laudo,
as
alterações
do
estado
das
coisas
e
discutirão,
no
relatório,
as
consequências
dessas
alterações
na
dinâmica
dos
fatos.
Art.
170
-‐
Nas
perícias
de
laboratório,
os
peritos
guardarão
material
suficiente
para
a
eventualidade
de
nova
perícia.
Sempre
que
conveniente,
os
laudos
serão
ilustrados
com
provas
fotográficas,
ou
microfotográficas,
desenhos
ou
esquemas.
Art.
176
–
A
autoridade
e
as
partes
poderão
formular
quesitos
até
o
ato
da
diligência.
Art.
177
–
No
exame
por
precatória,
a
nomeação
dos
peritos
far-‐se-‐á
no
juízo
deprecado.
Havendo,
porém,
no
caso
de
ação
privada,
acordo
das
partes,
essa
nomeação
poderá
ser
feita
pelo
juiz
deprecante.
Parágrafo
único.
Os
quesitos
do
juiz
e
das
partes
serão
transcritos
na
precatória.
Art.
178
-‐
No
caso
do
art.
159,
o
exame
será
requisitado
pela
autoridade
ao
diretor
da
repartição,
juntando-‐se
ao
processo
o
laudo
assinado
pelos
peritos.
Art.
179
-‐
No
caso
do
§
1º
do
art.
159,
o
escrivão
lavrará
o
auto
respectivo,
que
será
assinado
pelos
peritos
e,
se
presente
ao
exame,
também
pela
autoridade.
Parágrafo
único
-‐
No
caso
do
art.
160,
parágrafo
único,
o
laudo,
que
poderá
ser
datilografado,
será
subscrito
e
rubricado
em
suas
folhas
por
todos
os
peritos.
Art.
180
-‐
Se
houver
divergência
entre
os
peritos,
serão
consignadas
no
auto
do
exame
as
declarações
e
respostas
de
um
e
de
outro,
ou
cada
um
redigirá
separadamente
o
seu
laudo,
e
a
autoridade
nomeará
um
terceiro;
se
este
divergir
de
ambos,
a
autoridade
poderá
mandar
proceder
a
novo
exame
por
outros
peritos.
Art.
181
-‐
No
caso
de
inobservância
de
formalidades,
ou
no
caso
de
omissões,
obscuridades
ou
contradições,
a
autoridade
judiciária
mandará
suprir
a
formalidade,
complementar
ou
esclarecer
o
laudo.
21
Parágrafo
único
-‐
A
autoridade
poderá
também
ordenar
que
se
proceda
a
novo
exame,
por
outros
peritos,
se
julgar
conveniente.
Art.
182
-‐
O
juiz
não
ficará
adstrito
ao
laudo,
podendo
aceitá-‐lo
ou
rejeitá-‐lo,
no
todo
ou
em
parte.
Art.
183
-‐
Nos
crimes
em
que
não
couber
ação
pública,
observar-‐se-‐á
o
disposto
no
art.
19.
Art.
184
-‐
Salvo
o
caso
de
exame
de
corpo
de
delito,
o
juiz
ou
a
autoridade
policial
negará
a
perícia
requerida
pelas
partes,
quando
não
for
necessária
ao
esclarecimento
da
verdade.
Dos
peritos
e
intérpretes
Art.
275
–
O
perito,
ainda
quando
não
oficial,
estará
sujeito
à
disciplina
judiciária.
Art.
276
–
As
partes
não
intervirão
na
nomeação
do
perito.
Art.
277
–
O
perito
nomeado
pela
autoridade
será
obrigado
a
aceitar
o
encargo,
sob
pena
de
multa
de
cem
a
quinhentos
mil-‐réis,
salvo
escusa
atendível.
Parágrafo
único:
incorrerá
na
mesma
multa
o
perito
que,
sem
justa
causa,
provada
imediatamente:
a)
deixar
de
acudir
à
intimação
ou
ao
chamado
da
autoridade;
b)
não
comparecer
no
dia
e
local
designados
para
o
exame;
c)
não
der
o
laudo,
ou
concorrer
para
que
a
perícia
não
seja
feita,
nos
prazos
estabelecidos.
Art.
278
–
No
caso
de
não
comparecimento
do
perito,
sem
justa
causa,
a
autoridade
poderá
determinar
a
sua
condução.
Art.
279
–
Não
poderão
ser
peritos:
I.
Os
que
estiverem
sujeitos
à
interdição
de
direito
mencionada
nos
no
I
e
IV
do
art.
69
do
Código
Penal;
II.
Os
que
tiverem
prestado
depoimento
no
processo
ou
opinado
anteriormente
sobre
o
objeto
da
perícia;
III.
Os
analfabetos
e
os
menores
de
21
anos.
Art.
280
–
É
extensivo
aos
peritos,
no
que
lhes
for
aplicável,
o
disposto
sobre
suspeição
dos
juízes.
22
4
DIVISÃO
DE
PERÍCIA
NO
VIVO
23
4.
DIVISÃO
DE
PERÍCIAS
NO
VIVO
Os
exames
médico-‐legais
deverão
ser
realizados
somente
mediante
requisição
escrita,
por
parte
de
autoridade
competente,
em
que
conste
o
tipo
de
exame
a
ser
realizado,
o
órgão
solicitante
e
o
registro
da
ocorrência
(se
for
solicitado
por
juiz,
constará
o
número
do
processo
e
não
da
ocorrência.
Em
caráter
excepcional
poderá
ser
solicitado
verbalmente
e
depois
formalizado.
Nestas
solicitações
necessariamente
o
pedido
do
exame
deverá
estar
consignado
conforme
consta
na
relação
de
exames
realizados
pelo
IML.
Cabe
ao
solicitante
especificar
o
exame
desejado
para
esclarecimento
do
caso,
não
podendo
o
perito
subtrair,
alterar
ou
acrescentar
pedidos
de
exame.
As
solicitações
de
exames
podem
ser
emitidas
pelas
seguintes
autoridades:
delegado
de
Polícia,
promotor
de
Justiça,
juiz
de
Direito
ou
autoridade
militar
presidindo
inquérito.
A
realização
de
exames
preliminares,
ou
seja,
os
laudos
entregues
no
momento
do
exame,
está
restrita
aos
casos
de
determinação
de
embriaguez
e
aos
exames
sumários
de
lesões
corporais.
Não
serão
emitidos
exames
preliminares
ou
parciais,
em
outras
solicitações
eventuais,
incluindo
casos
de
conjunção
carnal,
ato
libidinoso
ou
exames
cadavéricos.
A
Seção
de
Perícias
no
Vivo
funciona
24
horas,
todos
os
dias
da
semana.
Com
exceção
do
período
diurno
de
domingo,
as
equipes
são
fixas,
com
pelo
menos
dois
plantonistas
por
período.
No
domingo
de
dia,
são
dois
plantonistas
por
turno
(matutino
e
vespertino).
Os
exames
não
emergenciais
são
realizados
somente
durante
o
dia.
Após
entendimentos
com
a
Direção-‐Geral
da
Polícia
Civil,
foi
publicitado
no
Boletim
de
Serviço
no
040/2013,
publicado
em
28
de
fevereiro
de
2013,
que
os
exames
realizados
durante
o
período
noturno
(19h
às
6h59)
serão
apenas
os
seguintes:
cautelares;
de
atos
libidinosos;
toxicológicos
no
vivo;
avaliação
da
capacidade
psicomotora;
verificação
de
aborto;
verificação
de
substância
entorpecente
em
cavidades
naturais
do
corpo;
exame
de
lesões
corporais
em
que
o
evento
tenha
ocorrido
até
24
horas
antes
da
realização
da
perícia;
aqueles
em
que
haja
risco
de
perda
da
materialidade
do
vestígio.
Todos
os
demais
exames
serão
realizados
apenas
no
período
diurno.
Antes
da
realização
do
exame,
o
perito
deve
conferir
a
identificação
do
periciando,
apresentar-‐se
a
ele
e
notificá-‐lo
da
realização
do
exame.
Em
caso
de
recusa
do
periciando
em
se
submeter
ao
exame,
deve
ser
consignado
no
laudo,
tal
recusa.
Nesse
caso,
a
conclusão
da
perícia
fica
prejudicada,
bem
como
a
resposta
aos
quesitos,
sendo
recomendado
o
uso
desse
termo
nas
suas
respostas.
São
partes
integrantes
do
laudo
médico-‐legal:
Histórico
24
Toda
perícia
médico-‐legal
está
baseada
no
item
histórico.
O
objetivo
da
perícia
é
exatamente
comprovar
o
nexo
de
causalidade
entre
os
achados
da
perícia
e
o
histórico.
É
importante
salientar
que,
nos
casos
de
perícias
necroscópicas,
o
histórico
será
informado
pela
Guia
de
Recolhimento
de
Cadáver,
pela
Ocorrência
Policial,
produzidas
pelas
Delegacias
de
Polícia
e
pela
solicitação
de
necropsia,
nos
casos
em
que
houve
algum
atendimento
hospitalar.
Nos
casos
de
perícias
no
vivo,
o
histórico
é
narrado
pelo
periciando,
não
tendo
qualquer
interferência
do
médico-‐legista.
Assim,
o
histórico
é
um
item
sobre
o
qual
o
perito
não
tem
nenhuma
influência.
Descrição
É
o
item
no
qual
o
perito
descreve
os
achados
encontrados
no
exame.
O
perito
não
deve
tecer
comentários
ou
conclusões,
apenas
descrever
o
que
está
vendo,
como
localização,
características
e
dimensões
das
lesões.
É
o
item
mais
importante
do
laudo,
visto
que
a
partir
daí,
pode-‐se
chegar
à
conclusão
e
responder
aos
quesitos.
O
perito
deve
lembrar
que
esta
é
uma
parte
do
exame,
cuja
oportunidade
é
única,
portanto
deve
reportar
todas
as
lesões
minuciosamente.
A
caracterização
das
lesões
pode
e
deve
ser
feita
com
ilustrações,
gráficos
e
fotografias.
Discussão
Neste
item
o
perito
pode
tecer
comentários
acerca
dos
achados
descritos
e
afirmar
ou
negar
o
nexo
de
causalidade
entre
os
achados
e
o
histórico.
Pode
ainda
levantar
hipóteses
médico-‐legais,
como
distância
e
trajeto
de
disparos,
número
e
posição
de
gúmens
de
instrumentos
perfurocortantes,
se
uma
lesão
foi
produzida
antes
ou
na
data
do
histórico,
se
uma
lesão
foi
produzida
em
vida
ou
pós-‐morte
etc.
Para
tanto,
o
médico-‐legista
lança
de
alguns
termos
que
devem
ser
esclarecidos:
Compatível
com:
significa
que
o
achado
pode
ter
sido
produzido
na
data
e/ou
da
forma
como
está
no
histórico,
sem
dar
qualquer
probabilidade.
Neste
caso,
o
perito
não
está
sugerindo
que
o
fato
tenha
ocorrido
daquela
forma
e
sim
que
apenas
pode
ter
ocorrido.
Sugestivo
de:
significa
que
o
achado
é
característico
daquele
histórico;
que
esta
é
a
hipótese
mais
provável.
Neste
caso,
o
perito
sugere,
sem
afirmar
com
certeza,
que
aquele
histórico
é
o
mais
provável.
Patognomônico
de:
neste
caso
o
perito
afirma
que
aquele
achado
foi
produzido
por
aquele
instrumento
ou
meio;
não
há
dúvidas
sobre
esse
nexo.
Conclusão
Neste
item,
o
perito
afirma
qual(ais)
lesão(ões)
foram
encontradas
e
qual(is)
agente
a(as)
causou(aram).
25
Respostas
aos
quesitos
Basicamente,
existem
quatro
tipos
de
respostas:
Sim:
resposta
afirmativa
quando
houver
nexo
causal
entre
o
histórico
e
o
quesito.
Uma
vez
respondido
sim,
o
perito
afirma
que
há
o
nexo
causal
entre
o
histórico
e
a
que
se
está
perguntando.
Não:
quando
o
perito
conclui
que
não
há
nexo
de
causalidade
entre
o
histórico
e
o
que
se
está
perguntando.
Prejudicado:
quando
o
quesito
não
faz
sentido,
seja
porque
o
nexo
de
causalidade
não
pode
ser
configurado,
seja
por
ausência
de
lesões
no
exame
pericial.
Sem
elementos:
quando
o
nexo
de
causalidade
não
pode
ser
afirmado
ou
negado;
é
diferente
de
não.
Quando
o
perito
responde
sem
elementos,
não
está
nem
afirmando
e
nem
negado
o
nexo
de
causalidade.
4.1.
EXAMES
AD
CAUTELAM
A
realização
dos
exames
de
lesões
corporais
em
pacientes
acompanhados
pela
autoridade
policial
não
pode
estar
baseada
somente
na
negativa
de
lesões
por
parte
do
periciando.
Como
parte
do
exame
físico,
a
inspeção
corporal
deve
ser
feita
da
forma
mais
completa
possível,
dentro
da
prudência
e
da
segurança
que
a
ocasião
exigir.
Durante
a
realização
do
exame,
o
custodiado
não
pode
estar
acompanhado
de
escolta
nem
algemado,
salvo
nos
casos
em
que
a
segurança
do
perito
esteja
em
risco.
A
ilustração
das
lesões,
por
meio
de
gráficos
ou
fotografias
fica
a
critério
do
perito,
sendo
recomendada
nos
casos
em
que
ajudem
a
esclarecer,
complementar
e
facilitar
a
interpretação
dos
laudos.
4.2.
EXAMES
DE
LESÕES
CORPORAIS
Deverá
ser
realizado
nos
casos
de
lesões
corporais
que
apresentam
algum
dos
resultados
previstos
nos
parágrafos
1°,
2°
e
3°
do
artigo
129
do
Código
Penal
ou
nos
casos
de
lesões
leves
se
a
autoridade
policial
ou
judiciária
solicitar.
Exame
complementar
de
lesão
corporal:
deverá
ser
realizado
quando,
depois
de
realizado
o
primeiro
exame,
resultarem
pendentes
as
respostas
aos
quesitos
4°,
5°,
6°,
7°
ou
8°.
Para
responder
ao
quarto
quesito,
o
periciando
deverá
retornar
decorridos
trinta
dias
após
o
evento.
A
marcação
do
retorno
deverá
ser
feita
pelo
perito,
quando
do
exame
inicial.
26
Conforme
Resolução
CFM
n°
1635/2002:
“é
vedado
ao
médico
realizar
exames
médico-‐periciais
de
corpo
de
delito
em
seres
humanos
no
interior
dos
prédios
e/ou
dependências
de
delegacias,
seccionais
ou
sucursais
de
Polícia,
unidades
militares,
casas
de
dentenção
e
presídios.
Essa
resolução
também
tem
força
de
lei.
No
caso
de
requisição
por
parte
de
delegado
de
polícia
ou
autoridade
judiciária
deve
o
perito
justificar-‐se
perante
as
referidas
autoridades
do
mesmo
modo.
Esta
resolução
define
também
que
“é
vedado
ao
médico
realizar
exames
médico-‐periciais
de
corpo
de
delito
em
seres
humanos
contidos
por
meio
de
algemas
ou
qualquer
outro
meio,
exceto
quando
o
periciando
oferecer
risco
à
integridade
física
do
médico
perito”.
Quando
o
periciando
se
negar
a
realizar
os
testes
neurológicos
para
a
avaliação
da
capacidade
psicomotora
ou
a
retirar
toda
a
roupa
para
a
realização
do
exame
de
lesão
corporal,
o
exame
pericial
deverá
ser
descrito
com
os
achados
que
puderam
ser
identificados,
ficando
consignado
no
laudo
as
condições
em
que
este
exame
foi
realizado.
O
exame
de
lesões
corporais
é
realizado
com
a
finalidade
de
se
constatar
vestígios
de
ofensa
à
sua
integridade
corporal,
ou
à
sua
saúde,
provocada
por
ação
de
energias
vulnerantes.
Recomenda-‐se
agrupar
as
lesões
conforme
sua
classificação,
descrevendo-‐as
em
sua
localização,
tamanho,
número
e
forma,
no
sentido
crâniocaudal,
medial
para
lateral
e
de
anterior
para
posterior.
Todas
as
lesões
observadas
devem
ser
descritas,
mesmo
as
que
não
se
relacionam
diretamente
com
o
evento
em
questão.
Deve-‐se
atentar
para
as
repercussões
funcionais,
transitórias
ou
permanentes,
provocadas
pelo
agente
vulnerante
no
funcionamento
do
organismo
do
lesionado,
a
restrição
de
movimentos,
a
presença
de
hipotrofias
musculares,
as
assimetrias,
a
utilização
de
próteses
e/ou
órteses
e
alterações
da
marcha.
O
ambiente
de
exame
deve
ser
bem
iluminado
e,
quando
possível,
as
lesões
devem
ser
documentadas
com
fotografias
e
gráficos.
O
exame
do
periciando
deverá
ser
realizado
sem
a
presença
de
outras
pessoas,
salvo
quando
se
fizer
necessária
a
presença
do
acompanhante.
O
resultado
do
exame
deverá
ser
informado
apenas
ao
solicitante
da
perícia
por
meio
de
laudo
médico-‐legal.
4.3.
CONCEITO
DE
LESÕES
CORPORAIS
CONCEITO:
ofender
a
integridade
corporal
ou
a
saúde
de
outrem.
E
a
saúde,
obviamente
é
física
e
psíquica.
Lesão,
para
medicina
legal,
é
qualquer
alteração
ou
desordem
da
normalidade,
de
origem
externa
e
violenta,
capaz
de
provocar
um
dano
pessoal
em
decorrência
de
culpa,
dolo,
acidente
ou
autolesão.
A
distinção
entre
causa
e
concausa
é
importante:
concausas
são
outras
consequências
independentes
do
ferimento
produzido,
anteriores
ou
posteriores
à
agressão.
Fatores
preexistentes
ou
supervenientes
são
susceptíveis
de
27
modificar
o
curso
natural
do
resultado,
fatores
esses
que
o
agente
desconhecia
ou
não
podia
evitar.
As
lesões
corporais
dividem-‐se
em
dolosas
e
culposas,
e
somente
as
primeiras
têm
a
subdivisão
de
LEVES,
GRAVES
E
GRAVÍSSIMAS.
LESÕES
LEVES
Seu
conceito
é
tido
como
de
exclusão,
isto
é,
as
lesões
leves
não
apresentam
nenhum
resultado
estabelecido
nos
parágrafos
1°,
2°
e
3°
do
artigo
129
do
Código
Penal.
Sua
pena
é
de
três
meses
a
um
ano
de
detenção.
Em
geral,
são
pequenos
danos
superficiais,
comprometendo
apenas
a
pele,
a
tela
subcutânea
e
pequenos
vasos
sanguíneos.
Têm
pouca
repercussão
orgânica
e
recuperação
rápida.
Em
se
tratando
de
lesões
corporais
leves,
dispensa-‐se
o
exame
médico
legal,
como
está
evidente
no
artigo
77,
#1.
Nestes
casos,
a
perícia
pode
ser
substituída
por
relatório
do
médico
assistente.
LESÕES
GRAVES
INCAPACIDADE
para
as
ocupações
habituais
por
mais
de
30
dias:
não
necessita
ser
total,
pode
ser
parcial.
Deve
ser
real,
não
uma
incapacidade
sugerida.
Necessita
de
uma
cura
clínica.
A
cura
é
funcional
e
não
anatômica.
O
exame
de
sanidade
deveria
ser,
sob
o
prisma
do
ideal,
feito
no
31°
dia
após
a
data
do
delito.
PERIGO
de
vida:
probabilidade
concreta
e
iminente
de
um
êxito
letal.
Exige-‐se
uma
realidade
palpável
para
se
comprovar
o
mesmo.
Decorre
de
um
diagnóstico
e
não
de
mero
prognóstico
de
peritos.
Deve-‐se
fazer
a
distinção
entre
perigo
de
vida
e
risco
de
vida.
Este
último
é
uma
probabilidade
remota,
condicionada
a
possíveis
complicações
e
meramente
presumido.
É
uma
hipótese.
Para
haver
o
perigo
de
vida,
os
sintomas
devem
ser
tão
graves
e
evidentes
que
a
vida
esteja
inquestionavelmente
ameaçada.
DEBILIDADE
permanente
de
um
membro,
sentido
ou
função:
enfraquecimento
ou
redução
na
capacidade
de
uso.
Deve
ser
permanente.
Desclassifica-‐se
o
crime
de
lesão
corporal
gravíssima
para
grave
quando
ocorrer
ablação
ou
inutilização
de
apenas
um
dos
elementos
componentes
de
determinada
função
ou
sentido.
No
caso
de
perda
dos
dentes,
os
peritos
quando
respondem
aos
quesitos
relativos
à
debilidade
e
à
perda
funcional,
nesse
particular,
levam
em
conta
apenas
os
índices
mastigatórios
relativos
às
peças
dentárias
lesadas.
Se
a
lesão
não
chegar
a
3%
de
redução
da
capacidade
funcional,
considerando
o
individuo
como
um
todo,
é
lesão
leve.
Entretanto,
se
a
debilidade
permanente
ultrapassar
o
limite
teórico
dos
70%,
deve
ser
considerada
como
perda
e,
portanto,
lesão
gravíssima.
Debilidade:
o
enfraquecimento
funcional
que
a
pessoa
sofre
em
relação
à
si
próprio.
28
ACELERACÃO
do
parto:
na
verdade
é
parto
prematuro.
Se
o
feto
morrer
antes,
durante
ou
após
o
parto,
a
lesão
é
gravíssima,
pois
resultou
em
aborto.
LESÃO
GRAVÍSSIMA
INCAPACIDADE
PERMANENTE
para
o
trabalho:
é
a
invalidez
total
e
permanente.
Na
incapacidade
permanente,
o
ofendido
deve
ficar
privado
da
possibilidade
física
ou
psíquica,
de
aplicar-‐se
a
qualquer
atividade
lucrativa.
ENFERMIDADE
incurável:
hemiplegia
e
a
cegueira
permanente.
Moléstia,
doença
e
afecção
(são
exemplos
de
moléstia
a
lepra
e
a
tuberculose;
de
doença
o
diabetes
e
o
hipertireoidismo
e
de
afecção
a
arterite
e
a
artrite).
PERDA
ou
inutilização
de
membro,
sentido
ou
função:
é
uma
contingência
mais
séria
que
acarreta
um
dano
em
grau
máximo
em
sua
funcionalidade.
DEFORMIDADE
permanente:
deformidade
duradoura,
para
a
qual
não
existe
reparação.
O
dano
estético
é
antes
de
tudo
um
dano
moral.
Como
exemplos
podemos
citar
lesões
faciais
permanentes
(compreendem
desde
a
linha
frontal
superior
até
o
bordo
inferior
da
mandíbula
e
lateralmente,
incluindo
as
orelhas.
Não
importa
a
parte
do
corpo
em
que
esteja
localizada
a
deformidade.
A
perda
dos
incisivos,
principalmente
dos
superiores,
contribui
também
de
forma
negativa
na
emissão
das
palavras.
ABORTO:
lesão
gravíssima,
qualquer
que
seja
a
idade
do
feto.
Chama
atenção
especial
o
aborto
preterdoloso
(empregar
violência
contra
mulher
cuja
gravidez
não
ignora
ou
é
manifesta,
causando-‐lhe
o
abortamento).
LESÕES
CORPORAIS
SEGUIDAS
DE
MORTE:
aqui,
o
agente,
alheio
ao
dolo,
lesa
a
vítima,
produzindo-‐lhe
a
morte
e
as
circunstâncias
evidenciam
que
ele
não
assumiu
o
risco
do
desfecho
nem
o
quis.
A
ação
é
dolosa,
mas
o
resultado
é
culposo.
O
dano
produzido
não
está
relacionado
com
a
vontade
do
agente.
Seu
propósito
era
de
ferir
de
modo
insignificante.
A
estrutura
básica
do
laudo
compreende
os
seguintes
itens:
1.
Preâmbulo:
hora,
dia,
mês,
ano
e
a
cidade
em
que
a
perícia
foi
realizada,
nome
da
autoridade
requisitante,
nome
do
médico-‐legista,
nome
do
diretor
do
IML,
nome
do
exame
solicitado
e
a
qualificação
do
periciando.
2.
Quesitos:
O
laudo
de
Lesões
corporais
do
IML-‐DF
é
composto
dos
seguintes
quesitos:
1.
Há
ofensa
à
integridade
corporal
ou
à
saúde?
2.
Qual
o
instrumento
ou
meio
que
o
produziu?
3.
Foi
produzido
por
meio
de
veneno,
fogo,
explosivo
ou
tortura,
ou
outro
meio
insidioso
ou
cruel?
(especificar)
29
4.
Houve
perigo
de
vida?
5.
Resultou
em
incapacidade
para
as
ocupações
habituais
por
mais
de
trinta
dias?
6.
Resultou
em
debilidade
permanente
de
membro,
sentido
ou
função,
ou
aceleração
de
parto?
(especificar)
7.
Resultou
em
incapacidade
permanente
para
o
trabalho,
enfermidade
incurável,
perda
ou
inutilização
de
membro,
sentido
ou
função,
deformidade
permanente
ou
aborto?
(especificar)
3.
Histórico:
relato
do
periciando
sobre
o
que,
quando
e
como
ocorreu
o
fato.
Deve-‐se
usar
os
termos
relatados
pelo
periciando.
O
histórico
poderá
nortear
o
perito
a
respeito
do
estabelecimento
dos
nexos
causal
e
temporal
entre
as
lesões
encontradas
e
o
fato
ocorrido.
4.
Descrição:
todas
as
lesões
encontradas
devem
ser
descritas
detalhadamente,
utilizando-‐se
a
terminologia
anatômica,
quanto
às
suas
características
de
tamanho,
número,
forma
e
localização.
Se
necessário,
para
melhor
compreensão
da
magnitude
das
lesões,
estas
devem
ser
documentadas
por
fotografias
ou
gráficos.
As
lesões
que
não
guardam
relação
com
o
fato
delituoso,
quando
existirem
serão
relatadas
à
parte.
5.
Discussão:
o
perito
pode
estabelecer
nexo
causal
entre
as
lesões
e
o
fato
ocorrido.
Anotar
todos
os
exames
e
relatórios
médicos
trazidos
pelo
periciando,
indicando
o
nome
e
CRM
do
médico.
Deve
também
informar
a
necessidade
de
exame
complementar
e/ou
solicitar
novos
relatórios
para
a
conclusão
da
perícia.
6.
Conclusão:
o
perito
deve
informar
de
forma
sintética
a
natureza
das
lesões
encontradas,
se
elas
estão
em
evolução
ou
cicatrizadas
e
se
deixaram
sequelas.
7.
Resposta
aos
quesitos:
os
seguintes
termos
são
utilizados
no
nosso
instituto:
1.
SIM
(quando
tem
convicção
de
que
ocorreu
o
que
o
quesito
pergunta)
2.
NÃO
(quando
tem
convicção
de
que
não
ocorreu
o
que
o
quesito
pergunta)
3.
SEM
ELEMENTOS
(quando
não
tem
convicção
para
responder
nem
sim,
nem
não
ao
que
o
quesito
pergunta)
4.
PREJUDICADO
(quando
a
pergunta
que
o
quesito
faz
não
se
aplica
àquela
situação,
ou
quando
a
resposta
anterior
prejudica
a
resposta
do
quesito
seguinte)
5.
AGUARDAR
(quando
a
resposta
depende
de
exame
laboratorial,
da
juntada
de
documentos
médicos
ou
da
evolução
da
lesão,
com
o
objetivo
de
reunir
os
elementos
necessários
para
responder
ao
quesito)
O
laudo
pericial
será
elaborado
no
prazo
máximo
de
10
dias,
podendo
este
prazo
ser
prorrogado,
em
casos
excepcionais,
a
requerimento
dos
peritos
(redação
dada
pela
Lei
nº
8.862,
de
28.3.1994).
Os
laudos
serão
encaminhados
à
autoridade
requisitante
por
meio
da
Seção
de
Protocolo
do
Instituto.
30
4.4.
CASOS
DE
DPVAT
A
Lei
nº
6194,
de
19
de
dezembro
de
1974,
dispõe
sobre
Seguro
Obrigatório
de
Danos
Pessoais
causados
por
veículos
automotores
de
via
terrestre,
ou
por
sua
carga,
a
pessoas
transportadas
ou
não.
A
perícia
do
DPVAT
tem
alcance
essencialmente
administrativo.
De
acordo
com
a
Lei
nº
6.194/74,
art
5º
§5º.
O
Instituto
de
Medicina
Legal
da
jurisdição
do
acidente
ou
da
residência
da
vítima
deverá
fornecer,
no
prazo
de
até
90
(noventa)
dias,
LAUDO
A
VITIMA
com
a
verificação
da
existência
e
quantificação
das
lesões
permanentes,
totais
ou
parciais.
Art.
32.
A
Lei
no
6.194,
de
19
de
dezembro
de
1974,
passa
a
vigorar
acrescida
da
tabela
anexa
a
esta
lei.
(Produção
de
efeitos).
31
ANEXO
Perda completa da visão em ambos os olhos (cegueira bilateral) ou cegueira legal bilateral
Lesões neurológicas que cursem com: (a) dano cognitivo-comportamental 100
alienante; (b) impedimento do senso de orientação espacial e/ou do livre
deslocamento corporal; (c) perda completa do controle esfincteriano; (d)
32
Algumas
decisões
judiciais
são
importantes
para
o
conhecimento
dos
peritos
médico-‐legistas,
a
saber:
Agravo
de
Instrumento.
TJPR.
2ª
Vara
Cível
Relator:
Juiz
Sérgio
Luiz
Patitucci-‐
Curitiba/
PR.
15/07/2012
O
Instituto
Médico-Legal
é
um
órgão
estatal
mal
aparelhado
e
deficitário,
não
sendo
possível
obriga-lo
a
prestação
de
mais
este
encargo,
que
ao
final
só
se
presta
ao
interesse
da
empresa
seguradora.
Assim,
por
se
tratar
de
seguro
privado,
não
se
pode
utilizar
de
um
órgão
público
-
Instituto
Médico-Legal-
para
a
expedição
do
laudo.
Sabe-se
que
o
IML,
tanto
da
Capital
como
do
interior,
onde
presta
atendimento,
o
serviço
é
precário,
pela
falta
de
pessoal
e
equipamentos,
onde
os
profissionais
trabalham
além
da
sua
capacidade
para
o
atendimento
das
ocorrências
policiais
e
do
juízo
criminal.
Assim,
em
ajuizando
a
vítima
ação
de
cobrança,
torna-se
desnecessário
a
realização
de
perícia
pelo
IML,
pois
a
perícia
judicial
é
muito
mais
abrangente
e
permite
o
contraditório,
inclusive
com
a
indicação
de
assistente
pelas
partes.
Ademais
os
laudos
fornecidos
pelo
IML
respondem
aos
quesitos
de
interesse
da
área
criminal,
sem
definição
do
grau
de
invalidez,
sendo,
portanto
incompleto
para
a
formação
do
conjunto
probatório
em
ação
de
cobrança
na
esfera
cível.
A
Lei
no
12.030/2009.
Art.
2º-‐
fala
sobre
a
autonomia
técnica,
científica
e
funcional
do
perito
oficial.
Acrescenta:
As
perícias
do
DPVAT
nas
ações
judiciais
são
feitas
por:
-‐
perito
judicial
nomeado
pelo
juiz,
ou
-‐
Instituto
Médico-‐Legal
quando
nomeado
pelo
juiz
“Em
juízo
tal
matéria
é
disposta
pelo
CPC,
que
estabelece
as
regras
como
esta
deve
ser
apurada,
não
sendo
então
necessário
que
isto
se
faça
por
aquele
órgão
oficial
(IML),
pois
o
juiz
pode
se
servir
de
perito
de
sua
confiança
e
do
outros
meios
de
prova.”
TJ/PR
-‐
Recurso
23/03/2012
Relator:
Francisco
Luiz
Macedo
Júnior
O
laudo
de
DPVAT
deve
apresentar
os
seguintes
itens:
1.
histórico
resumido,
mas
sem
omitir
a
data
do
acidente
e
o
registro
das
informações
de
documentação
médica
que
possam
comprovar
nexo
causal
entre
o
acidente
e
as
sequelas
presentes;
2.
Descrição;
3.
Conclusão,
mencionando
de
forma
objetiva
a
33
questão
do
nexo
causal
e
a
caracterização
da
sequela.
As
perícias
serão
realizadas
por
solicitação
de
autoridade
competente.
Em
relação
ao
nexo
causal,
a
única
forma
de
defini-‐lo
é
por
meio
de
um
“documento
de
ligação”
como,
por
exemplo,
um
boletim
com
a
data
correspondente
a
do
acidente
no
qual
sejam
descritas
lesões
compatíveis
com
as
sequelas
observadas
ao
exame
atual.
As
informações
relevantes
de
tal
documento
devem
ser
transcritas
no
laudo
pericial.
Em
relação
ao
grau
de
invalidez,
deverão
ser
usadas
expressões
da
TABELA
PARA
CÁLCULO
DE
INDENIZAÇÃO
POR
INVALIDEZ
PERMANENTE,
anexada
ao
quadro.
Com
base
no
exame
físico
e
nos
documentos
recebidos,
algumas
conclusões
possíveis
quanto
ao
grau
de
invalidez
são:
As
alterações
observadas
ao
exame
físico
de
XXXX
representam
uma
INVALIDEZ.........
(Tabela).
Outrossim,
os
elementos
disponíveis
indicam
que
há
nexo
causal
entre
o
alegado
incidente
e
as
sequelas
(ou
lesões)
descritas.
As
alterações
observadas
ao
exame
físico
de
XXXX
representam
uma
INVALIDEZ
........
(TABELA).
Contudo
os
elementos
disponíveis
são
insuficientes
para
estabelecer
nexo
causal
entre
o
alegado
acidente
e
as
sequelas
(ou
lesões)
observadas
ao
exame
físico.
Considerando
que
os
elementos
disponíveis
são
insuficientes
para
o
diagnóstico
definitivo
no
presente
caso,
recomendamos
que
XXXX
seja
submetido
a
novo
exame,
devendo
trazer
cópias
de
todos
os
documentos
médico-hospitalares
relativos
ao
caso.
Ao
exame
físico
de
XXXX
não
foram
observadas
alterações
determinantes
de
invalidez.
4.5.
LAUDOS
INDIRETOS
O
laudo
indireto
é
solicitado
ao
Instituto
de
Medicina-‐Legal
pelas
autoridades
competentes,
quando
da
impossibilidade
do
periciando
comparecer
perante
os
peritos
de
ofício
ou
quando
já
houver
decorrido
prazo
suficientemente
longo
para
descaracterizar
as
lesões
ocorridas
no
fato
delituoso.
Esta
prova
origina-‐se
da
constatação
ou
não
das
lesões
sofridas
pelas
vítimas,
obtidas
de
prontuários
médicos,
relatórios
médico-‐hospitalares,
boletins
de
atendimento
médico,
exames
complementares
etc.
Segundo
o
Código
de
Ética
Médica,
é
vedado
aos
leigos
o
acesso
a
estas
informações,
portanto,
se
depreende
que
tanto
hospitais,
como
clínicas
ou
médicos
particulares,
deverão
enviar
os
documentos
solicitados
diretamente
aos
peritos
designados
para
a
elaboração
do
laudo
indireto.
34
De
modo
geral,
o
laudo
indireto
respeita
os
mesmos
critérios
utilizados
na
confecção
do
laudo
direto,
constando
de
histórico,
descrição
das
lesões,
discussão
e
conclusão,
seguidos
da
resposta
aos
quesitos
formulados.
No
histórico
deve
conter
obrigatoriamente
a
identificação
da
autoridade
requisitante,
bem
como
a
informação
de
que
se
trata
de
um
exame
indireto,
bem
como
as
circunstâncias
que
motivaram
a
requisição
da
peça
pericial.
Na
descrição
deverá
constar
obrigatoriamente
a
origem
das
informações
obtidas,
ou
seja,
a
entidade
hospitalar
que
forneceu
o
relatório,
bem
como
o
médico
que
assina
tal
relatório.
Deverá
ser
elaborada
por
meio
de
transcrição
direta
dos
dados
fornecidos.
Na
discussão
e
conclusão,
o
perito
deve
deixar
bem
claro
que
não
examinou
a
vítima
e
que
baseou
suas
conclusões
e
respostas
tão
somente
nas
informações
colhidas
de
modo
indireto
e
que
em
nenhum
momento
atendeu
ou
examinou
as
vítimas.
O
perito
deve
ressaltar
que
seu
parecer
não
é
definitivo
e
que
pode
estar
sujeito
às
modificações
ditadas
pela
evolução,
complicações
inesperadas
ou
fatos
que
porventura
não
estejam
consignadas
nas
peças
fornecidas
para
análise.
Finalmente,
na
resposta
aos
quesitos,
os
mesmos
devem
ser
respondidos
sempre
que
possível
de
modo
claro
e
conciso.
Quando
os
documentos
apresentados
não
fornecerem
dados
suficientes
para
uma
resposta
precisa,
o
perito
deverá
consignar
que
não
possui
elementos
suficientes
para
responder
e
que
necessita
de
exame
direto
para
a
resposta
de
alguns
quesitos.
A
necessidade
de
exame
direto
também
se
faz,
nos
casos
em
que
o
perito
precisa
verificar
a
evolução
das
sequelas,
incapacidades
e
resolução
de
algum
problema
crônico.
Também
podem
ocorrer
perícias
indiretas
de
óbitos
em
que
não
foi
feita
a
necropsia
no
IML
e,
para
isso,
o
perito
deverá
se
valer
de
todas
as
informações
de
prontuários
e
atendimentos
médicos
ou
até
mesmo
laudos
necroscópicos,
realizados
em
outras
instituições.
4.6.
PERÍCIAS
EXTERNAS
Considera-‐se
exame
externo
aquela
perícia
cuja
realização
deverá
ser
feita
fora
das
dependências
do
IML,
normalmente
em
hospitais
ou
residências.
As
perícias
externas
podem
ter
caráter
eletivo
ou
de
urgência.
Todas
as
perícias
externas
são
feitas
pelos
peritos
pertencentes
à
equipe
de
Perícia
do
Vivo.
As
perícias
externas
urgentes
geralmente
compreendem
casos
de
pessoas
internadas,
que
necessitam
de
tratamento
médico
e
que
não
podem
se
deslocar
35
para
o
IML,
nas
quais
se
faz
necessária
uma
avaliação
pericial
(ex.
violência
sexual,
maus
tratos).
A
urgência
se
faz
necessária
para
não
ocorrer
perda
de
elementos
objetivos
de
interesse
pericial.
4.7.
EXAME
PARA
VERIFICAÇÃO
DE
IDADE
A
estimativa
da
idade
em
pessoas
vivas
é
uma
área
recente
na
medicina
legal.
Em
muitos
países,
a
idade
válida
para
a
responsabilidade
varia
de
14-‐22
anos.
Na
faixa
etária
mais
elevada,
o
mais
frequente
é
se
a
pessoa
alcançou
60-‐65
anos.
Em
março
de
2001,
foi
criado,
em
Berlim,
o
Interdisciplinary
Study
Group
on
Forensic
Age
Diagnostics,
que
publica
diretrizes
para
o
diagnóstico
de
idade
em
pessoas
vivas,
com
objetivos
criminais,
civis,
procedimentos
de
pensão.
No
caso
dos
adultos,
há
três
categorias
de
métodos,
distinguidos
pela
precisão
de
seus
resultados:
1.
Entre
os
métodos
muito
bons:
racemisação
do
ácido
aspártico
na
dentina
é
o
melhor,
com
estimativa
de
erro
de
2,1
anos.
Outro
bom
método
é
contar
as
camadas
de
crescimento
do
cimento
dentário
(estimativa
de
erro
de
4
anos).
2.
O
grupo
de
métodos
bons
inclui
o
exame
combinado
de
várias
características
histológicas
do
osso
e
o
exame
combinado
(histológico,
radiológico
e
macroscópico)
dos
dentes.
Estimativa
de
erro
de
6-‐8
anos.
3.
O
terceiro
grupo
de
métodos,
não
muito
bons
são
os
métodos
combinados,
proposto
por
Nemeskéri,
a
avaliação
da
sínfise
pélvica
ou
da
extremidade
medial
da
clavícula.
Erros
de
até
10
anos.
O
grupo
recomenda
que,
para
a
estimativa
da
idade
sejam
feitos:
1.
Exame
físico,
com
medidas
antropométricas,
sinais
de
maturação
sexual
e
qualquer
dado
relativa
à
alteração
do
desenvolvimento;
2.
Exame
de
raios-‐x
da
mão
esquerda;
3.
Exame
dental
com
detalhes
do
estado
de
dentição
e
radiografia
panorâmica.
Em
adição,
se
a
análise
do
raios-‐x
da
mão
achou
que
os
ossos
da
mão
estão
totalmente
desenvolvidos,
um
exame
radiológico
ou
tomográfico
da
parte
medial
da
clavícula
é
recomendado
para
estabelecer
se
a
pessoa
atingiu
21
anos
de
idade.
Genival
Veloso
recomenda
a
avaliação
dos
seguintes
parâmetros:
aparência
(sem
precisão);
pele
(importância
pequena,
reside
na
formação
de
rugas
–
aos
20-‐30
anos,
surgem
na
comissura
externa
das
pálpebras,
e
a
seguir
nas
regiões
nasobaliais
e
após
os
30
anos,
surgem
na
parte
anterior
do
tragus;
pelos
(pubianos
aos
13
no
sexo
feminino
e
13-‐15
no
masculino,
depois
de
dois
anos
aparecem
nas
axilas);
globo
ocular
(arco
senil
ou
lipídico,
faixa
acizentada
e
periférica
da
córnea,
presente
em
20%
dos
quadragenários
e
100%
dos
octagenários,
sendo
mais
constante
no
sexo
masculino
e
em
algumas
patologias
(diabetes,
hipertensão
arterial,
carências
vitamínicas);
dentes
(fórmula
dentária
16/16
pressupões
idade
superior
a
18
anos,
14/14
idade
entre
14-‐18
anos
e
12/12
menor
de
14
anos);
radiografia
dos
ossos
(O
núcleo
da
epífise
radial
surge
36
em
torno
do
18-‐24º
mês
de
vida;
da
ulna
(entre
5-‐8
anos).
O
escafóide
surge
entre
os
8-‐9
anos,
o
psiforme
dos
10-‐13
anos,
o
semilunar
e
o
piramidal
(4-‐7
anos),
trapézio
e
trapezóide
(4-‐5
anos).
A
soldadura
das
epífises
ocorre
dois
anos
mais
cedo
nas
mulheres
(rádio
entre
18-‐19
anos
nas
mulheres
e
20-‐21
anos
nos
homens),
na
ulna
da
mulher
entre
17-‐18
anos
e
no
homem
entre
19-‐20
anos);
suturas
do
crânio-‐apagamento
(médio
frontal
com
2-‐8
anos,
coronal
com
25-‐50
anos,
biparietal
com
20-‐40
anos,
parieto-‐ocipital
em
torno
dos
cinquenta
anos
e
temporoparietal
entre
30-‐80
anos).
O
ângulo
mandibular
também
pode
ser
utilizado.
Para
Hygino
a
determinação
da
idade
nos
vivos
é
necessária
nos
casos
de
estabelecer
os
limites
de
maioridade
penal
e
civil.
Os
elementos
a
serem
pesquisados
sofrem
influência
de
vários
fatores.
Existe
um
tipo
hereditário
de
nanismo
(progéria)
em
que
o
individuo
novo
apresenta
pele
enrugada
e
aspecto
senil.
O
mesmo
envelhecimento
precoce
surge
nos
albinos.
Além
disso,
a
exposição
prolongada
ao
sol
antecipa
o
aparecimento
de
rugas
e
condiciona
o
aparecimento
de
pequenas
lesões
pré-‐malignas,
chamadas
de
ceratose
actínica
ou
senil.
A
análise
da
pele
tem
sua
importância
pela
presença
e
distribuição
dos
pelos,
presença
de
rugas
e
alterações
pigmentares.
O
esqueleto
e
a
dentição
são
os
elementos
mais
fidedignos,
do
ponto
de
vista
pericial.
O
exame
do
esqueleto
é
feito
pela
identificação
dos
pontos
de
ossificação
e
pelas
cartilagens
de
crescimento.
Na
adolescência
são
muito
importantes
as
metáfises
dos
ossos
longos
e
a
fusão
dos
pontos
de
ossificação
do
ilíaco.
Hermes
divide
a
estimativa
da
idade
em
periciandos
desde
a
vida
intrauterina
(vernix
caseoso
no
quinto
mês,
pregas
palmares
e
plantares),
levando
em
consideração
pelos,
índice
de
Capurro
(exame
somático
e
neurológico
que
faz
a
estimativa
da
idade
gestacional
do
feto);
fórmula
de
Balthazard-‐Dervieux
(idade
fetal
(em
dias)=comprimento
fetal
(cm)
x
5,6.
Existe
uma
tabela,
cujos
parâmetros
são
os
pontos
de
ossificação
primitivos,
podendo-‐
se
estimar
a
idade
do
feto.
O
teste
de
Voluter
(radiografia
em
perfil
do
crânio,
com
objetivo
de
medir
os
diâmetros
da
sela
túrcica),
serve
para
estimar
faixas
etárias
muito
amplas,
como
12-‐16,
16-‐20,
e
20-‐60
anos).
Também
considera
o
exame
radiográfico
do
cotovelo,
o
apagamento
das
suturas
cranianas,
sendo
que
a
face
externa
apaga-‐se
antes
e
a
face
interna
mais
tardiamente.
A
sutura
que
se
apaga
mais
tardiamente
é
a
temporoparietal.
Existem
algumas
tabelas
que
levam
em
consideração
peso
e
estatura,
mas
são
muito
variáveis.
Em
suma,
hoje,
os
achados
de
sinais
de
maturidade
de
três
sistemas
de
desenvolvimento
independentes
são
combinados
para
adquirir
o
máximo
possível
de
precisão
diagnóstica
e
para
aumentar
a
precisão
da
estimativa.
1. Exame
físico,
incluindo
medidas
antropométricas,
inspeção
de
sinais
de
maturidade
sexual
e,
ao
mesmo
tempo,
oferecendo
a
oportunidade
de
diagnosticar
doenças
que
podem
ter
impacto
na
maturação.
2. Exame
dentário,
que
inclui
inspeção
da
cavidade
oral
e
radiografia
panorâmica.
3. Sinais
de
maturidade
de
desenvolvimento
do
esqueleto,
com
raios-‐x
da
mão
esquerda
e
raios-‐x
ou
tomografia
da
clavícula.
37
Algumas
alterações
na
face
e
no
crânio
são
importantes
durante
a
vida:
o
nariz
aumenta
e
mostra
um
ligeiro
direcionamento
para
baixo,
os
lábios
movem-‐
se
para
baixo,
achatam-‐se
e
encompridam-‐se
e
as
orelhas
ficam
mais
compridas.
O
esqueleto
facial
desenvolve
uma
convexidade
que
ressalta
alguns
elementos
do
rosto.
Dois
outros
trabalhos
foram
publicados
recentemente:
análise
das
alterações
da
proteína
do
humor
vítreo,
pelos
processos
oxidativos,
que
ocorrem
com
o
passar
do
tempo
(Kumagai
et
cols)
e
estudo
do
desenvolvimento
do
terceiro
molar,
na
Espanha
(Martin-‐De
Las
Heras).
4.8.
EXAMES
EM
VÍTIMAS
DE
VIOLÊNCIA
SEXUAL
Fatores
como
gestação
ou
menstruação
não
são
impedimentos
para
a
realização
de
exames
de
conjunção
carnal,
verificação
de
aborto,
nem
para
eventuais
coletas
de
material.
Estas
condições
devem
ser
mencionadas
no
laudo,
na
descrição
do
exame.
Os
exames
de
sexologia
forense
demandam
uma
estrutura
adequada
para
a
sua
realização.
Nos
consultórios
destinados
a
estes
tipos
de
exames
devem
constar:
balança,
biombo,
mesa
ginecológica,
escada
para
subir
à
mesa,
esfignomanômetro,
espéculos
vaginais,
estetoscópio,
fita
métrica,
foco,
lençol
descartável,
luvas
de
procedimento,
pia
para
lavagem
das
mãos,
recipiente
para
coleta
de
urina,
sabonete,
iluminação
adequada
e
material
para
coleta
de
secreções
como
envelopes
com
lacre,
fixador
de
esfregaço
citológico,
lâminas
de
vidro
para
coleta
de
material,
suporte
para
lâmina
e
swabs
esterilizados
com
ponta
de
algodão.
O
exame
de
sexologia
forense
deve
ser
obrigatoriamente
realizado
com
a
presença
de
um
atendente
auxiliar
na
sala,
preferencialmente
do
sexo
feminino.
Antes
do
exame
a
pericianda
deve
ser
pesada
e
medida,
verificada
sua
idade,
seu
estado
nutricional
e
compleição
física,
bem
como
se
há
alguma
deficiência
física
ou
mental.
Qualquer
sinal
de
violência
efetiva
deve
ser
registrado
no
laudo.
4.8.1.
EXAMES
DE
PESQUISA
DE
CORPO
ESTRANHO
EM
CAVIDADES
Body
packers
(mulas)
são
contrabandistas
que
dissimulam
drogas
(cocaína,
heroína,
maconha,
haxixe,
anfetaminas
etc)
em
cápsulas,
preservativos,
sacos
plásticos,
luvas
etc.
em
várias
cavidades
anatômicas
ou
orifícios
corpóreos.
A
boca,
reto,
trato
gastrointestinal,
orelha
e
vagina
são
reportados
como
lugares
utilizados.
Body
stuffer
é
definido
como
um
sujeito
portador
de
corpos
estranhos,
após
a
ingesta
compulsiva
desses
para
não
ser
flagrado
por
agentes
da
lei.
Habitualmente
estes
ingerem
quantidades
muito
menores
dessas
substâncias,
mas
com
revestimentos
inadequados
para
a
ingestão
e
risco
maior
de
rotura.
Alguns
autores
atribuem
o
termo
body
pusher
às
pessoas
que
escondem
pacotes
com
a
droga
no
reto
ou
na
vagina.
38
A
substância
psicotrópica
mais
frequentemente
associada
aos
body
packers
é
a
cocaína,
um
alcaloide
psicoestimulante
obtido
da
planta
Erythroxylon
coca.
Sua
vida
média
é
de
30-‐90
minutos,
sendo
metabolizada
por
enzimas
plasmáticas
e
hepáticas
em
compostos
hidrossolúveis
que
são
excretados
na
urina.
O
tráfico
internacional
usa
desse
tipo
de
transporte
(body-packers)
mais
frequentemente
e
há
vários
relatos
de
casos
fatais
por
rompimento
da
embalagem.
No
Distrito
Federal,
ainda
é
rara
a
ocorrência
de
casos
fatais,
sendo
mais
comum
o
transporte
de
pequenas
quantidades
de
drogas,
escondidas
em
cavidades
naturais,
principalmente
de
mulheres,
com
a
intenção
de
transportar
drogas
para
dentro
de
presídios.
No
caso
dos
body
packers,
o
número
de
pacotes
deglutidos
oscila
entre
2
e
200,
média
de
100,
com
um
peso
total
entre
750
e
1300
g
de
droga.
Geralmente
os
pacotes
são
deglutidos
e
cada
um
contém
em
média
10
g,
com
altos
índices
de
pureza
da
droga
(75-‐99%).
As
drogas
são
acondicionadas
em
pequenos
pacotes,
usualmente
embalados
em
celofane,
látex,
preservativos,
sacos
plásticos,
folhas
de
alumínio
etc.
Geralmente
é
um
homem
entre
20
e
40
anos
de
idade
com
história
característica:
retorno
de
países
suspeitos,
viagens
repetidas
e
alto
perfil
para
drogas.
Alguns
indivíduos
ingerem
medicação
anticolinérgica
e
opioides
(sulfato
de
atropina,
escopolamina)
para
inibir
a
peristalse
intestinal
e
consequentemente
a
evacuação.
Esses,
uma
vez
alcançado
os
seus
destinos,
usam
laxativos
orais
ou
enemas
para
expulsar
os
pacotes
ingeridos.
Os
pacotes
têm
em
média
12
g,
quando
a
liberação
de
1
a
3
g
já
é
suficiente
para
a
morte
visto
que,
o
grau
de
pureza
destas
é
usualmente
5-‐8
vezes
maior
do
que
a
droga
vendida
nas
ruas.
Altas
concentrações
sanguíneas
de
cocaína
e
seus
derivados
confirmam
a
morte
por
overdose.
A
cocaína
é
rapidamente
absorvida
e
degradada
depois
de
ingerida
oralmente.
A
absorção
máxima
geralmente
ocorre
após
30
minutos,
quando
chega
ao
duodeno
(meio
alcalino).
Diferente
da
cocaína,
seus
metabólitos
(benzoilecgonine
e
ecgonine
metilester)
são
excretados
lentamente
pelo
corpo
e
aumentam
a
pressão
sanguínea
pelos
seus
efeitos
simpaticomiméticos,
criando
sérias
complicações
cardiovasculares.
A
dose
letal
mínima
estimada
é
de
1,2
g
via
oral,
mas
pessoas
susceptíveis
morrem
com
30
mg
quando
a
droga
é
aplicada
em
mucosas.
Os
usuários
crônicos
podem
tolerar
até
5
g/dia.
As
embalagens
são
preparadas
para
aguentar
o
trânsito
intestinal.
A
intoxicação
por
cocaína
manifesta-‐se
como
uma
síndrome
simpaticomimética,
com
taquicardia,
hipertensão,
agitação
leve,
midríase
e
sudorese
excessiva.
Intoxicações
mais
severas
podem
produzir
convulsões,
agitação
severa,
hipertermia
e
arritmias.
Além
destas
alterações,
podem
ocorrer
fenômenos
oxidativos,
resultando
na
formação
de
substâncias
altamente
tóxicas
tais
como
aminocromos
e
radicais
livres,
que
causam
sobrecarga
de
cálcio
39
intracelular
e
dano
da
célula
miocárdica.
Esse
processo
de
oxidação
causa
uma
necrose
da
célula
miocárdica
não
relacionada
a
isquemia,
e
sim
ao
processo
oxidativo,
responsável
por
arritmias
malignas.
O
diagnóstico
destes
suspeitos
é
feito
pela
história
(quando
referida),
pela
sintomatologia
(quando
ocorre
a
rotura
de
algum
destes
pacotes),
pelos
exames
de
imagem
(ultrassonografia
e
raio-‐x
simples
ou
contrastado)
e
pelos
exames
toxicológicos.
A
radiografia
simples
de
abdome
é
considerada
a
técnica
diagnóstica
de
eleição,
possui
uma
sensibilidade
de
75-‐95%.
Geralmente
são
vistos
múltiplos
corpos
radiopacos,
bem
definidos,
densos
e
homogêneos,
ovais
ou
cilindricos
e
rodeados
por
uma
imagem
radiolúcida
(ar
entre
as
camadas
do
envoltório).
A
tomografia
computadorizada
tem
taxas
de
erro
inferiores
a
4%.
A
ressonância
magnética
não
é
recomendada,
pois
os
pacotes
contém
pouca
quantidade
de
água.
A
determinação
de
cocaína
e
metabólitos
na
urina
tem
sensibilidade
geral
de
37-‐78%;
pode
revelar
valores
positivos,
inclusive
com
pacotes
íntegros,
por
difusão
entre
as
membrans
do
envoltório
ou
resíduos
da
substância
nos
pacotes.
A
negatividade
da
análise
urinária
não
exclui
o
diagnóstico
de
body
packer.
A
presença
de
pacotes
no
cólon
não
é
perigosa,
pois
há
poucas
enzimas
e
não
há
muita
turbulência.
Geralmente
a
rotura
ocorre
no
estômago
ou
duodeno.
Em
casos
suspeitos
justifica-‐se
o
exame
físico,
teste
de
urina
e
raios-‐x
de
abdome.
Testes
de
urina
podem
dar
resultados
falsos
negativos.
A
ultrassonografia
é
um
exame
menos
invasivo.
A
apresentação
dos
suspeitos
faz-‐se
de
três
formas:
assintomáticos
(na
maioria
das
vezes-‐88%),
obstrução
intestinal
e
intoxicação
pela
droga
(1-‐9%
dos
casos).
Nos
casos
assintomáticos,
o
objetivo
terapêutico
é
conseguir
a
evacuação
de
todos
os
pacotes
e
prevenir
as
possíveis
complicações.
No
paciente
assintomático,
as
laparotomias
são
reservadas
para
casos
de
emergência
e
a
remoção
endoscópica
não
é
recomendada,
devido
ao
risco
de
danificar
uma
embalagem.
A
eliminação
espontânea
é
a
conduta
mais
adequada
e
segura,
devendo-‐se
manter
o
paciente
sob
vigilância
constante.
A
utilização
de
laxativos
e
emolientes
é
usada
para
facilitar
a
evacuação
dos
pacotes,
que
pode
levar
de
2-‐6
dias.
Nos
casos
de
drogas
em
cavidades
naturais,
principalmente
a
vagina,
que
é
o
tipo
mais
comum
de
dissimulação
de
drogas
na
nossa
região,
elas
geralmente
são
retiradas
pela
própria
pessoa
ou
por
perito
médico-‐legista,
quando
do
exame
ginecológico.
É
rara
a
necessidade
de
encaminhamento
para
hospitais,
para
retirada
cirúrgica
ou
com
emprego
de
fórceps
obstétrico,
como
relatado
por
Benjamim
e
colaboradores.
É
importante
resssaltar
que
o
exame
de
verificação
de
presença
de
substância
entorpecente
em
cavidade
naturais
do
corpo
só
pode
ser
realizado
com
o
consentimento
do
periciando.
Em
casos
duvidosos
ou
em
que
haja
negativa
do
periciando
de
submeter-‐se
ao
exame,
o
perito
pode
solicitar
em
40
formulário
próprio,
disponível
no
SICOLA,
exames
radiológicos
complementares
que
serão
realizados
na
rede
pública.
Nos
casos
em
que
o
periciando
ou
próprio
médico-‐legista
faz
a
retirada
do
corpo
estranho,
o
profissional
deve
comunicar
o
ocorrido
imediatamente
à
escolta
policial
e
proceder
à
identificação
do
material.
O
médico
deve
emitir
o
laudo
preliminar,
entregando-‐o
à
escolta
policial
junto
com
o
material
recolhido
e
o
formulário
de
encaminhamento
de
corpos
estranhos
(disponível
no
SICOLA).
CONCLUSÃO:
Nenhum
sistema
prisional
está
isento
dos
problemas
das
drogas
e
de
seu
uso.
Pelo
fato
de
serem
em
pequenas
quantidades,
são
mais
fáceis
de
esconder
e
difíceis
de
achar.
A
obtenção
de
drogas
nas
prisões
é
mais
difícil
que
na
comunidade,
elas
são
mais
caras
(10-‐20
vezes)
e
servem
como
formas
alternativas
de
pagamento
de
outros
serviços
que
incluem
desde
prostituição,
limpeza
das
celas,
cigarros,
créditos
de
telefone
etc.
Envolvem
também
intimidação,
crime
e
morte.
Cada
prisão
tem
de
aperfeiçoar
meios
para
impedir
a
entrada
de
drogas.
Na
nossa
casuística,
cerca
de
10%
das
pessoas
suspeitas
estavam
portando
drogas.
Esse
índice
subiu
consideravelmente
após
a
aquisição
e
utilização
de
scanners
corporais
nas
unidades
prisionais
do
DF.
Estatísticas
atualizadas
estão
sendo
elaboradas.
Com
o
aumento
do
tráfico
de
drogas
surgem
cada
vez
mais
a
ocorrência
de
mortes
súbitas
devido
à
ingestão
de
pacotes
de
cocaína,
com
rotura
associada.
Os
traficantes
utilizam-‐se
de
pessoas
(corpos)
para
o
transporte
das
drogas
entre
países.
Os
casos
fatais
são
relatados
por
hospitais
ou
ocorrem
em
locais
(hotéis)
próximos
a
aeroportos.
Alguns
contrabandistas,
com
receio
da
prisão
ou
desconhecimento
da
gravidade
da
sua
situação,
não
procuram
atendimento
médico
em
tempo
hábil
para
evitar
complicações
e
óbito.
4.8.2.
EXAMES
EM
CASOS
DE
ABORTO
Os
obstetras
chamam
de
aborto
o
produto
eliminado
pelo
trabalho
de
abortamento.
Para
eles,
há
aborto
quando
a
interrupção
da
gravidez
ocorre
antes
da
20ª
semana.
De
acordo
com
a
Organização
Mundial
de
Saúde
e
a
Federação
Internacional
de
Ginecologia
e
Obstetrícia
é
a
eliminação
de
um
produto
com
menos
de
500
g,
o
que
equivale
mais
ou
menos
a
20-‐22
semanas,
contando-‐se
a
partir
da
data
de
início
da
última
menstruação.
Perante
a
lei,
aborto
é
a
interrupção
dolosa
da
gravidez,
à
qual
se
segue
a
morte
do
concepto,
independente
da
duração
da
gestação.
Nos
países
onde
a
legislação
é
restritiva,
a
verdadeira
incidência
é
desconhecida.
Dados
recolhidos
avaliaram
que,
no
mundo
inteiro,
são
feitos
cerca
de
26
milhões
de
abortos
legais
e
20
milhões
de
abortos
ilegais.
No
nosso
país
tivemos
um
aumento
acentuado
da
prática
de
aborto,
principalmente
a
partir
dos
anos
90.
Entre
as
explicações
propostas,
estão
o
mau
uso
de
métodos
anticoncepcionais,
o
aumento
da
proporção
de
jovens
solteiras
com
vida
sexual
ativa
e
de
mulheres
independentes
sem
parceiro
fixo
e,
fundamentalmente,
o
41
aparecimento
de
uma
droga
abortiva
de
baixo
custo,
alta
eficiência
e
baixa
incidência
de
complicações
–
o
misoprostol.
O
misoprostol
é
uma
prostaglandina
E1
sintética
que
foi
introduzida
no
Brasil,
em
1986,
como
adjuvante
no
tratamento
da
úlcera
péptica
com
o
nome
comercial
de
Cytotec.
Legislação:
o
Código
Penal
Brasileiro,
de
1940,
caracteriza
três
possibilidades:
o
autoaborto,
o
aborto
consentido
e
o
aborto
não
consentido.
Além
disso,
prevê
a
forma
qualificada
e
estabelece
os
casos
excepcionais
em
que
o
médico
pode
praticá-‐lo
sem
ser
punido.
O
aborto
é
um
crime
doloso,
contra
a
vida,
de
ação
pública
incondicionada,
sujeito,
portanto,
a
julgamento
pelo
tribunal
de
júri.
A
lei
protege
a
vida
humana,
a
pessoa
humana
em
formação
e
não
a
vida
autônoma.
O
crime
tem
que
ser
doloso,
pois
não
existe
previsão
da
forma
culposa
de
aborto
no
Código
Penal.
A
Hungria
reconhece
quatro
elementos
no
tipo:
dolo,
gravidez,
uso
dos
meios
necessários
e
morte
do
concepto.
Não
constitui
crime
o
aborto
praticado
por
médico
se
não
há
outro
meio
de
salvar
a
vida
da
gestante
(aborto
terapêutico
ou
necessário).
Também
não
é
crime
o
aborto
quando
a
gravidez
for
resultado
de
estupro
e
o
aborto
é
precedido
do
consentimento
da
gestante
ou,
quando
incapaz,
de
seu
representante
legal
(aborto
sentimental,
humanitário
ou
ético).
As
autoridades
esperam
dos
peritos
respostas
às
seguintes
indagações:
havia
gravidez,
se
houve
aborto,
se
o
aborto
foi
provocado,
qual
o
mecanismo
empregado,
em
que
época
se
deu
a
interrupção
e
que
lesões
ocorreram
além
do
aborto.
O
histórico
deve
ser
conciso
e
esclarecedor,
que
mencione
dados
relevantes,
como:
-‐
Abortou
ou
permaneceu
grávida?
-‐
Em
que
idade
gestacional
se
encontrava
na
ocasião
do
incidente?
-‐
A
data
do
incidente,
o
que
o
ocasionou
e
sua
consequência?
-‐
Citar
os
sinais
e
sintomas
alegados.
-‐
Quais
providências
tomou,
se
procurou
assistência
médica?
-‐
História
ginecológica
constando
data
da
última
menstruação,
menarca,
número
de
gestações
pregressas,
partos
ou
abortos
anteriores,
cirurgias
ginecológicas
prévias,
respeitando
a
ordem
cronológica
dos
fatos.
O
exame
pericial
deve
considerar
os
seguintes
pontos:
1.
exame
físico
geral:
exame
das
mucosas,
palidez,
cianose,
orientação
têmporo-‐
espacial
e
qualquer
lesão
corporal
detectável;
2.
exame
físico
especializado:
visam
basicamente
atestar
sinais
de
gravidez
e
lesões
decorrentes
do
aborto.
Podem
ser
encontrados
na
mulher
viva
e
na
mulher
morta.
42
Mulher
viva:
inspeção
do
abdome,
presença
de
cicatrizes,
pigmentação,
estrias
e
sua
coloração;
útero
palpável
(com
suas
medidas,
características
e
consistência)
ou
não;
presença
ou
ausência
de
batimentos
cardíacos
fetais;
inspeção
cuidadosa
da
genitália
externa,
sinais
de
DST,
características
do
hímen,
vulva.
Exame
especular:
observar
a
parede
vaginal
para
a
pesquisa
de
lesões
traumáticas,
presença
de
objetos
ou
corpos
estranhos
ou
restos
ovulares/placentários.
Descrever
a
característica
do
orifício
externo
do
colo,
se
puntiforme
ou
fenda
transversa.
Mencionar
presença
e
coloração
de
secreções
intravaginais.
É
preciso
lembrar
que
o
abortamento
realizado
em
ambiente
cirúrgico
por
meio
de
curetagem
uterina
quase
sempre
é
realizado
com
o
pinçamento
da
porção
anterior
do
colo
uterino.
Assim,
espera-‐se,
nesses
casos,
encontrar
duas
feridas
punctórias
em
cada
lado
da
porção
anterior
do
colo
uterino
durante
os
primeiros
dias
após
a
realização
do
procedimento.
Quando
alegado
o
aborto,
o
toque
deve
fornecer
a
localização
do
colo,
sua
consistência,
orificio
impérveo
ou
pérveo
para
quantas
polpas
digitais.
Exames
complementares
como
a
dosagem
de
betagonadotrofina
coriônica
podem
ser
utilizados
para
o
diagnóstico
de
gravidez.
A
ultrassonografia,
exame
indolor,
não
invasivo,
fornece
dados
importantes
para
o
diagnóstico,
avaliação
e
evolução
da
gravidez.
Seu
valor,
nas
pesquisas
de
aborto
fica
limitado,
porque,
na
maioria
das
vezes,
o
embrião
foi
eliminado.
Cadáver:
os
dados
do
exame
externo
também
devem
ser
pesquisados
no
cadáver.
O
exame
cadavérico
vai
permitir
a
análise
do
útero,
forma
e
tamanho,
seus
componentes,
restos
placentários
e
partes
do
embrião.
Um
dado
importante
pode
ser
obtido
pela
pesquisa
de
células
do
sinciciotrofoblasto
(parte
da
placenta)
que
se
desprendem
das
vilosidades
coriais
e
penetram
nas
veias
uterinas
levadas
pelo
sangue
materno
que
circula
nos
espaços
intervilositários.
Essas
células
passam,
sucessivamente,
pela
veia
cava
inferior,
aurícula
e
ventrículos
direitos,
artéria
pulmonar
e
suas
ramificações.
Esse
fenômeno,
a
embolia
pulmonar
de
células
trofoblásticas
pode
ser
muito
útil
nas
perícias
de
aborto
qualificado
pela
morte
da
gestante,
principalmente
quando
tiver
havido
a
remoção
cirúrgica
do
útero
ainda
em
vida.
A
finalidade
da
perícia,
nestes
casos,
se
destina
a:
-‐diagnosticar
a
existência
de
gravidez
atual
ou
pregressa
-‐
diagnosticar
o
aborto
-‐
diferenciar
aborto
espontâneo
de
traumático,
intencional
ou
decorrente
de
lesão
corporal
-‐
comprovar
a
prática
abortiva
-‐
identificar
o
meio
causador
do
aborto
-‐
examinar
os
restos
fetais
(necroscópico
ou
anatomopatológico)
-‐
obter
material
genético
fetal
e
materno
Detecção
de
misoprostol:
Não
é
possível
detectar
o
misoprostol
no
plasma
sanguíneo
mesmo
cinco
minutos
depois
de
tomar
uma
dose
oral.
O
misoprostol
é
rapidamente
metabolizado
em
ácido
de
misoprostol.
O
ácido
de
misoprostol,
tem
uma
vida
média
de
20-‐40
minutos.
Isto
significa
que
depois
de
20-‐40
minutos
a
substância
perdeu
metade
da
sua
atividade
farmacológica.
Com
43
as
técnicas
de
detecção
atualmente
disponíveis,
uma
dose
de
600
mcg
de
misoprostol
por
via
oral
não
é
mais
detectável
após
seis
horas.
Os
picos
plasmáticos
mais
altos
são
atingidos
na
administração
por
via
sublingual,
e
observa-‐se
um
declínio
mais
lento
após
administração
via
vaginal,
mas,
independentemente
da
via
de
administração,
a
curta
vida
média
requer
que
a
coleta
de
sangue
seja
feita
dentro
de
poucas
horas
após
a
administração.
Estudos
de
ensaio,
com
pacientes
controle,
com
técnicas
especiais,
tem
sido
testados,
mas
na
prática
diária
isto
não
é
viável.
4.8.3.
ESTUPRO
E
CONJUNÇÃO
CARNAL
A
partir
da
Lei
no
1.2015/09,
de
07/08/2009,
passa
a
ser
estupro
tanto
a
conjunção
carnal
quanto
os
atos
libidinosos
diversos.
Note
que
não
se
distingue
o
gênero
da
vítima.
Portanto,
o
homem
pode
ser
vítima
do
crime
de
estupro.
A
pena
mínima
foi
equiparada
à
do
homicídio
simples,
ou
seja,
06
(seis)
anos
de
reclusão.
De
acordo
com
a
redação
antiga,
somente
cometia
estupro
aquele
que
sujeitava
a
mulher,
mediante
violência
ou
grave
ameaça,
à
conjunção
carnal
(cópula
vagínica).
Qualquer
ato
libidinoso
diverso
era
considerado
atentado
violento
ao
pudor
(exemplos:
coito
anal,
sexo
oral
etc).
Estupro
de
vulnerável:
De
acordo
com
a
redação,
ocorre
o
estupro
de
vulnerável
na
hipótese
da
prática
de
conjunção
carnal
ou
ato
libidinoso
diverso
contra
menores
de
14
(catorze)
anos.
Incorre
na
mesma
pena
quem
pratica
as
ações
descritas
acima
contra
alguém
que,
por
enfermidade
ou
deficiência
mental,
não
tem
o
necessário
discernimento
para
a
prática
do
ato,
ou
que,
por
qualquer
outra
causa,
não
pode
oferecer
resistência.
Elementos
importantes
para
a
perícia:
-‐
realizar
anamnese
cuidadosa,
evitando-‐se
a
revitimização.
Recomenda-‐
se
a
leitura
atenta
do
histórico
da
ocorrência
policial
antes
da
anamnese
propriamente
dita.
Recomenda-‐se
questionar
o
periciando
em
relação
aos
pontos
omissos
ou
relevantes
do
histórico,
evitando-‐se
perguntas
desnecessária;
-‐
realizar
a
perícia
sempre
com
a
presença
de
uma
auxiliar
de
enfermagem;
-‐
anotar
as
lesões
corporais
(se
presentes).
Após
a
vítima
estar
posicionada
na
mesa
ginecológica,
deve-‐se
verificar
a
região
cervical,
as
mamas,
raiz
de
coxas,
glúteos,
os
genitais
externos,
períneo
e
hímen;
-‐
detalhar
as
lesões
encontradas
e
características
dos
órgãos;
-‐
proceder
à
coleta
de
materiais
e
ao
exame
especular,
se
necessário.
O
44
exame
anal
pode
ser
realizado
com
a
paciente
em
posição
genopeitoral
ou
pode
aproveitar
a
posição
de
litotomia
utilizada
para
o
exame
vagina;
-‐
se
houver
possibilidade,
usar
o
colposcópio
para
verificar
as
lesões
himenais.
Para
a
descrição
das
lesões
himenais,
recomenda-‐se
seguir
o
roteiro
abaixo:
-‐
na
descrição
do
hímen
o
primeiro
espaço
destina-‐se
a
descrever
a
forma
(anular,
septado,
semilunar,
presença
de
carúnculas
hímenais
etc);
-‐
na
descrição
das
roturas
deve-‐se
descrever
a
sua
posição
conforme
os
quadrantes
(anterior
esquerdo,
posterior
direito,
junção
dos
quadrantes
posteriores,.......)
em
relação
à
examinanda.
A
utilização
da
posição
dos
ponteiros
do
relógio
para
a
descrição
da
localização
das
lesões
pode
ser
utilizada.
Para
o
exame
correto
do
hímen,
seguram-‐se
os
grandes
e
pequenos
lábios
entre
as
extremidades
dos
polegares
e
dos
dedos
médios,
puxando-‐os
para
fora
e
para
cima,
de
modo
que
se
exponha
inteiramente
o
hímen.
Procede-‐se,
a
seguir,
o
exame
da
região
anal
e
de
outras
possíveis
regiões
que
tenham
sido
sede
da
prática
libidinosa,
descrevendo-‐se
as
lesões,
sua
sede,
tamanho,
número,
forma
e
posição.
No
caso
de
suspeita
de
coito
anal,
coloca-‐se
a
(o)
pericianda
(o)
em
posição
genopeitoral
e
realiza-‐se
o
exame
das
lesões
macroscopicamente
visíveis,
em
especial
das
regiões
perianal
e
anal,
descrevendo-‐se
às
lesões,
sua
sede,
tamanho,
número,
forma
e
posição.
Em
casos
de
suspeita
de
deposição
de
secreções
ou
fluidos
(saliva,
sêmen,
sangue
etc)
em
outras
regiões
do
corpo
como,
por
exemplo,
regiões
perioral,
tórax,
abdome,
coxa,
seios,
ou
regiões
como
mordidas,
pode-‐se
umedecer
levemente
o
swab
com
água
destilada
e
em
seguida
proceder
a
coleta,
que
deverá
ser
realizada,
utilizando-‐se,
pelo
menos
dois
swabs
esterilizados
para
cada
região.
Em
casos
de
suspeita
de
ter
havido
luta
corporal
entre
o
agressor
e
a
vítima,
deverá
ser
coletado
material
subungueal
dos
dedos
da
vítima
a
fim
de
se
buscar
detectar
material
biológico
do
possível
agressor.
Esta
coleta
deverá
ser
realizada
com
swab
esterilizado
e
se,
possível,
com
corte
da
extremidade
das
unhas.
O
IML-‐DF
dispõe
de
tesouras
esterilizadas
para
este
fim,
devidamente
acondicionadas
em
pacotes
esterilizados.
Nos
casos
em
que
o
suspeito
de
ter
cometido
crime
sexual
for
detido
em
flagrante
ou
logo
após
ter
cometido
o
delito,
é
possível
realizar
a
coleta
de
material
biológico
no
pênis
do
agressor.
A
coleta
deve
ser
realizada
na
região
do
sulco
balanoprepucial,
com
swab
esterilizado,
previamente
umedecido
com
água
destilada.
Deverão
ser
coletados
pelo
menos
dois
swabs.
O
acondicionamento
e
45
armazenamento
deve
ser
realizado
como
os
demais,
já
relatados,
após
secagem.
Também
pode
ser
realizada
coleta
de
material
subungueal
como
já
descrito.
No
caso
de
material
suspeito
ser
sêmen
depositado
sobre
as
vestes
da
vítima
a
área
suspeita
deverá
ser
recortada
e
enviada
ao
laboratório,
em
envelope
próprio.
4.8.4.
EXAMES
LABORATORIAIS
EM
CASOS
DE
VIOLÊNCIA
SEXUAL
1.
Beta-‐hcg:
dosagem
da
fração
beta
do
hormônio
gonadotrofina
coriônica.
Coleta
de
urina.
2.
Coleta
de
secreção
vaginal
para
pesquisa
de
espermatozóides:
proceder
a
coleta
de
secreção
no
canal
vaginal
até
72
horas
após
o
fato,
e
na
pele,
boca
ou
ânus,
até
24
horas
após
o
fato.
Deve-‐se
utilizar
cotonetes,
devendo
introduzir
delicadamente
até
o
fundo
de
saco
posterior,
que
é
região
natural
de
acúmulo.
O
material
deve
ser
colocado
em
três
lâminas
(a
primeira
destina-‐se
à
leitura
e
a
segunda,
para
contraprova).
A
terceira
deve
ser
armazenada
para
eventual
confronto
de
DNA
e
acondicionadas
em
tubetes
identificados
com
o
nome
completo
da
vítima
e
o
número
de
laudo
(sem
qualquer
conservante
e
sem
qualquer
fixação).
As
mesmas
secreções
devem
ser
colhidas
com
swabs,
para
eventual
confronto
genético
(DNA).
O
material
deve
ser
secado
em
temperatura
ambiente
(4-‐6
horas),
acondicionado
em
envelope
de
papel
e,
finalmente,
em
saco
plástico,
devidamente
identificado
e
armazenar
em
geladeira.
O
confronto
só
é
possível
se
na
lâmina
houver
mais
de
20
espermatozóides
(massa
crítica
mínima
necessária
para
a
extração
de
DNA).
Após
o
exame,
a
vítima
deverá
ser
encaminhada
a
um
serviço
ginecológico
de
urgência
para
os
procedimentos
cabíveis
nas
primeiras
72
horas
do
ocorrido,
ou
seja,
prevenção
de
doenças
venéreas
e
contracepção
de
emergência.
Se
passadas
as
72
horas,
poderá
ser
encaminhada
a
um
ambulatório
de
ginecologia
ou
DST-‐AIDS.
4.9.
EXAME
DE
EMBRIAGUEZ
/
AVALIAÇÃO
DA
CAPACIDADE
PSICOMOTORA
Segundo
o
artigo
277
(CBT,
Lei
no
9.503/97,
modificado
pela
Lei
no
11.275/2006)
o
suspeito
de
embriaguez
terá
de
ser
submetido
a
testes
de
alcoolemia,
exames
clínicos,
perícia,
ou
outro
exame,
em
aparelhos
homologados
pelo
Cotran.
Embora
alguns
continuem
defendendo
a
dosagem
bioquímica
como
melhor
pârametro
para
se
avaliar
uma
embriaguez,
a
maioria
entende
que
a
melhor
forma
de
se
apreciar
com
segurança
uma
embriaguez
alcoólica
é
por
meio
do
exame
clínico
(alterações
físicas,
neurológicas
e
psíquicas).
Se
o
analista
quer
saber
como
se
portava
o
indivíduo,
no
que
diz
respeito
a
sua
capacidade
de
46
se
autodeterminar
ou
de
entender
o
carater
criminoso
do
fato,
é
muito
difícil
se
ter
tal
resposta
a
partir
de
um
número
isolado.
Tudo
isto
explicado
por
um
fenômeno
chamado
de
tolerância
(depende
de
vários
fatores
constitucionais
ou
circunstanciais
como:
peso,
idade,
hábito
de
beber,
estados
emotivos,
estafa,
sono,
convalescença,
ritmo
da
ingestão
da
bebida,
absorção
gástrica
e
vacuidade
ou
plenitude
do
estômago).
Os
testes
psicofísicos
mais
confiáveis
e
práticos
usam
o
conceito
da
atenção
dividida.
Requerem
que
um
indivíduo
se
concentre
em
duas
coisas
ao
mesmo
tempo,
pois
dirigir
exige
este
tipo
de
atenção.
O
álcool
significativamente
reduz
a
habilidade
da
pessoa
de
dividir
a
sua
atenção.
Os
melhores
testes
usam
a
mesma
capacidade
física
e
mental
que
uma
pessoa
usa
para
dirigir:
processamento
da
informação,
memória
recente,
julgamento
e
processamento,
equilíbrio,
visão
clara,
reação
rápida,
controle
de
pequenos
músculos
e
coordenação
dos
membros.
No
exame
clínico,
proposto
pelo
prof.
Genival
Veloso,
constam
os
seguintes
itens:
exame
clínico
(fácies,
conjuntivas,
hálito,
pulsos
radiais);
o
exame
neurológico
(equilíbrio,
marcha,
coordenação
motora,
articulação
da
palavra
e
nistagmo)
e
o
exame
psíquico
(apresentação,
orientação
no
tempo
e
no
espaço,
atenção,
memória,
curso
do
pensamento).
O
prof.
Hermes
Alcântara
divide
seu
exame
em
dois
subtipos:
o
subjetivo
(em
que
se
analisam
a
sintomatologia,
as
funções
mentais
relacionadas
com
a
atenção,
memória,
raciocínio
e
afetividade);
e
o
exame
objetivo,
que
avalia
sinais
neurológicos
como
marcha
ebriosa,
reflexos
retardados,
coordenação
motora
comprometida
(índex-‐índex,
índex-‐nariz;
disdiadococinesia
-‐
dificuldade
na
realização
de
movimentos
rápidos
e
opostos),
sensibilidade,
equilíbrio
estático
prejudicado
(Romberg
simples
e
combinado),
fala
-‐
disartria;
e
sinais
físicos
como
frequência
cardíaca
alterada,
soluções,
vômitos,
palidez
cutânea
e
congestão
da
conjuntiva.
No
IML
de
Brasília,
há
um
protocolo
em
que
são
verificados
os
seguintes
parâmetros:
marcha,
equilíbrio
estático,
orientação
no
tempo
e
espaço,
memória,
pensamento,
coordenação
motora,
estado
emocional,
elocução,
hálito
etílico,
conjuntivas
e
estado
das
pupilas.
O
Manual
para
médicos-‐legistas
do
Cremesp
recomenda
no
teste
de
embriaguez
os
seguintes
itens:
fácies,
hálito
etílico,
aparência
e
atitude,
orientação
no
tempo
e
no
espaço,
avaliação
do
pulso
e
avaliação
neurológica
(coordenação
motora,
por
meio
dos
exames
índex-‐índex,
índex-‐nariz,
movimentos
finos),
marcha,
equilíbrio
(Romberg)
e
sinais
oculares,
além
dos
exames
laboratoriais.
Nos
Estados
Unidos,
um
exame
clínico
foi
desenvolvido
em
1977,
pelo
National
Highway
Traffic
Safety,
chamado
de
The
Standardized
Field
Sobriety
Test
(SFST),
que
é
aplicado
pelo
agente
policial
e
serve
como
instrumento
de
triagem
de
pacientes
que
serão
encaminhados
para
exames
de
ar
expirado
47
(bafômetro)
ou
alcoolemia.
O
SFST
é
constituído
de
três
subtestes:
nistagmo
horizontal,
andar
e
virar,
e
permanecer
em
uma
perna
só.
Este
exame,
apesar
das
críticas,
é
muito
utilizado
e
aceito
em
várias
instâncias
superiores
e
com
sensibilidade
que
chega
a
80-‐90%.
A
avaliação
do
nistagmo
é
o
mais
confiável
na
detecção
do
comprometimento
clínico
do
periciando
em
estado
de
embriaguez.
O
teste
do
nistagmo
(movimento
involuntário
da
pupila),
consta
de
três
partes:
1.
capacidade
do
olho
seguir
um
objeto
fixo,
de
maneira
uniforme;
2.
presença
de
nistagmo
com
desvio
máximo
do
olho
para
fora
e
3.
início
do
movimento
dentro
de
45
graus
do
centro.
O
exame
é
feito
nos
dois
olhos
e
se
aparecerem
quatro
ou
mais
alterações,
o
periciando
tem
uma
probabilidade
grande
de
ter
um
índice
de
alcoolemia
maior
de
1,0
g/l.
Deve-‐se
lembrar
que
existem
várias
causas
de
nistagmo
(fisiológicas
e
patológicas).
Os
outros
dois
testes
são
chamados
de
“atenção
dividida”.
Necessitam
que
o
suspeito
escute
e
siga
as
instruções
enquanto
realiza
movimentos
físicos.
No
exame
de
andar
e
virar,
o
suspeito
é
orientado
a
dar
nove
passos,
calcanhar
justaposto
ao
dedo,
ao
longo
de
uma
linha
reta.
Depois
dos
nove
passos,
tem
que
virar
e
retornar
na
mesma
linha.
Há
sete
possibilidades
de
anormalidades:
se
o
suspeito
não
mantém
o
equilíbrio
enquanto
escutando
as
instruções,
começa
antes
das
instruções
serem
iniciadas,
para
enquanto
anda
para
obter
equilíbrio,
não
toca
o
dedo
com
o
calcanhar,
usa
os
braços
para
manter
o
equilíbrio,
perde
o
equilíbrio
enquanto
vira,
ou
realiza
um
número
incorreto
de
passos.
Pesquisas
do
NHTSA
indicam
que
68%
dos
indivíduos
que
exibem
dois
ou
mais
indicadores
do
teste
terão
um
BAC
de
1,0
g/l
ou
mais.
No
teste
de
levantar
a
perna,
o
suspeito
é
instruído
a
permanecer
com
um
pé
aproximadamente
15
cm
acima
do
chão
e
contar
em
voz
alta
(cento
e
um,
cento
e
dois)
até
30
segundos.
O
examinador
procura
por
indicadores
de
comprometimento:
balançar
enquanto
se
equilibra,
usar
os
braços
para
se
equilibrar
ou
colocar
o
pé
no
chão.
Pesquisas
do
NHTSA
indicam
que
65
%
dos
indivíduos
que
exibem
dois
ou
mais
itens
terão
um
BAC
de
1,0
g/l
ou
mais.
Realização
de
exames
preliminares,
ou
seja,
laudos
entregues
no
momento
do
exame,
está
restrita
aos
casos
para
determinação
de
embriaguez
e
os
exames
sumários
de
lesões
corporais.
4.9.1.
CÓDIGO
DE
TRÂNSITO
BRASILEIRO
Lei
no
9.503/1997:
artigo
165
(infração
administrativa)
e
artigo
306
(crime
de
embriaguez
ao
volante):
sob
a
influência
de
álcool
ou
substância
de
efeitos
análogos.
Nível
superior
a
6
decigramas
artigo
277:
...
deveria
ser
submetido
aos
testes
de
alcoolemia,
exames
clínicos,
perícia
ou
outro
exame
em
aparelhos
homologados
pelo
Detran
...
48
Resolução
81/1998
Contran:
especificava
os
referidos
exames
–
1.
Teste
em
aparelho
de
ar
alveolar
(bafômetro);
2.
Exame
clínico
com
laudo
conclusivo
firmado
pelo
médico
examinador
da
Polícia
Judiciária;
3.
Exames
realizados
por
laboratórios
especializados
indicados
pelo
órgão
de
trânsito
competente....
Lei
no
11.275/2006.
Deu
nova
redação
aos
artigos
165,
277
e
302
do
CTB.
Artigo
165
(dirigir
sob
influência
de
álcool
ou
qualquer
substância
entorpecente
ou
que
determine
dependência
física
ou
psíquica).
Artigo
277
(...
no
caso
de
recusa
do
condutor
à
realização
de
exames,
o
agente
de
trânsito
poderia
prover
provas
acerca
dos
notórios
sinais
de
embriaguez....
Resolução
206/2006
(Contran)
disciplina
o
procedimento
dos
agentes
de
trânsito
diante
de
tal
situação,
incluindo
relatório
detalhado,
assinado
pelo
agente
e
por
testemunhas
(é
como
um
exame
clínico).
Lei
no
11.705/08,
Lei
Seca:
artigo
165,
dirigir
sob
influência
de
álcool
ou
qualquer
outra
substância
psicoativa
e
o
artigo
277
(qualquer
concentração
de
álcool...).
No
entanto,
para
fins
penais
(artigo
306)
manteve
o
valor
de
...
igual
ou
superior
a
6
decigramas.
Esta
lei
criou
um
problema,
pois
para
efeitos
penais
exigia
um
valor
laboratorial
para
a
condenação,
sendo
este
ainda
de
6
decigramas/l,
embora
para
sanções
administrativas
o
limite
era
zero.
Lei
no
12.760/2012
-‐
Nova
Lei
Seca.
Alterou
os
artigos
165
(infração
administrativa),
artigos
262,
276,
277
e
306
(penalidade
criminal).
A
multa
foi
aumentada
em
dez
vezes,
com
suspensão
do
direito
de
dirigir
por
12
meses.
No
artigo
165,
passa
a
ser
....
qualquer
concentração
de
álcool
por
litro
de
sangue
ou
por
litro
de
ar
alveolar
sujeita
o
condutor
às
penalidades
previstas
no
artigo
165.
A
infração
prevista
também
poderá
ser
caracterizada
mediante:
imagem,
vídeo,
constatação
de
sinais
que
indiquem,
na
forma
disciplicada
pelo
Contran,
alteração
da
CAPACIDADE
PSICOMOTORA
ou
produção
de
quaisquer
outras
provas
em
direito
admitidas.
O
artigo
306
passa
a
ser:
conduzir
veículo
automotor
com
CAPACIDADE
PSICOMOTORA
alterada
em
razão
da
influência
de
álcool
ou
de
outra
substância
psicoativa
que
determine
dependência.
Retirou-‐se
o
caput
do
tipo
penal
a
exigência
de
determinada
dosagem
alcoólica
para
a
sua
consumação.
As
formas
previstas
passam
a
ser:
teste
de
alcolemia,
exame
clínico,
perícia,
vídeo,
prova
testemunhal
ou
outros
meio
de
prova
em
direito
administrativo,
observado
o
direito
à
contraprova.
4.9.2.
EXAME
CLÍNICO
Embora
alguns
continuem
defendendo
a
dosagem
bioquímica
do
alcool
no
sangue
como
o
melhor
parâmetro
para
se
avaliar
uma
embriaguez
e,
até,
com
cifras
determinadas
em
valores
de
0,6
a
2,0
g/litro,
a
maioria
entende
que
a
melhor
forma
de
se
apreciar
com
segurança
uma
embriaguez
alcoólica
é
através
do
exame
clínico.
Isto
porque
se
passou
a
entender
que
é
mais
importante
se
determinar
e
avaliar
as
manifestações
clínicas
(físicas,
neurológicas
e
psíquicas)
49
do
examinado
por
intermédio
de
um
raciocínio
intelectivo
do
que
se
deter
apenas
numa
simples
taxa
de
álcool
encontrada
no
sangue
circulante
ditada
por
uma
máquina.
A
pesquisa
bioquíca
objetiva
simplesmente
a
presença
de
álcool
no
organismo,
mas
não
responde
às
indagações
de
como
o
indivíduo
se
revelava
de
acordo
quanto
ao
seu
entendimento
numa
ação
ou
omissão
delituosa,
considerando
que
há
grande
variação
de
um
bebedor
para
outro
tendo
em
conta
a
ingestão
de
uma
certa
quantidade
de
bebida.
Sendo
relativa,
para
cada
indivíduo,
a
influência
do
álcool,
prevalece
a
prova
testemunhal
sobre
o
laudo
positivo
da
dosagem
alcoólica.
Impõe-se
a
solução,
eis
que
aquela
informa
com
maior
segurança
sobre
as
condições
físicas
do
agente
(TACRIM
-AC-Juricrim
-
relator
Correia
das
Neves
Franceschini.
Nº
2.008).
Nestas
condições,
a
caracterização
de
um
estado
de
embriaguez
é
sempre
alcançada
por
um
critério
clínico
em
que
se
procura
evidenciar
a
capacidade
de
autodeterminar-‐se
normalmente,
revelada
pelo
agente
ao
tempo
do
evento
criminoso,
competindo
ao
perito
averiguar
se
as
suas
condições
somatoneuropsíquicas
configuram
ou
não
as
especificações
de
sua
imputabilidade.
Levando
em
conta
que
uma
mesma
quantidade
de
álcool
ministrada
a
várias
pessoas
pode
acarretar,
em
cada
uma,
efeitos
diversos,
e
até
num
mesmo
indivíduo
causar,
em
épocas
diferentes,
efeitos
também
desiguais,
chega-‐se
hoje
à
conclusão
de
se
ter
no
exame
clínico
a
melhor
forma
de
avaliação
de
uma
embriaguez.
Tudo
isto
explicado
por
um
fenômeno
chamado
de
tolerância,
tido
como
uma
estranha
forma
de
resistência
ao
álcool.
Assim,
tolerância
é
a
capacidade
maior
ou
menor
que
uma
pessoa
tem
de
se
embriagar.
A
tolerância
depende
de
vários
fatores
constitucionais
ou
circunstancias,
tais
como:
peso,
idade,
hábito
de
beber,
estados
emotivos,
estafa,
sono,
convalescença,
rítmo
da
ingestão
da
bebida,
absorção
gástrica
e
vacuidade
ou
plenitude
do
estômago.
Sendo
assim,
tudo
aponta
para
o
exame
clínico
como
o
melhor
aferidor
da
embriaguez
tida
como
um
estágio
e
que
jamais
poderia
ser
definida
simplesmente
por
meio
de
um
resultado
dado
pela
insenbilidade
dos
números
e
pela
frieza
dos
aparelhos.
RECUSA
AO
EXAME
PERICIAL
Em
artigo
publicado
na
Revista
de
Medicina
Legal
(http://www.revistademedicinalegal.com.br/a2.1.htm)
Genival
Veloso
de
França
comenta
sobre
a
recusa
do
periciando
em
fazer
o
exame
pericial
em
casos
de
alcoolemia.
Diz:
A
posição
correta,
respeitando
o
direito
constitucional
de
que
ninguém
está
obrigado
a
"produzir
prova
contra
si
próprio",
é
não
realizar
o
exame,
mas
elaborar
um
TERMO
50
CIRCUNSTANCIADO
DOS
FATOS,
inclusive
com
registros
de
todos
elementos
técnicos,
próprios
do
laudo
pericial,
que
eventualmente,
tenham
sido
detectados
durante
a
interlocução.
Outra
posição
é
elaborar
termo
circunstanciado,
que
tem
valor
de
prova
documental,
estando
apenas
o
perito
sujeito
a
prestar
depoimento
testemunhal,
uma
vez
que
não
atuou
como
Perito.
Segundo
Hermes
Alcântara,
a
finalidade
do
exame
de
embriaguez
é:
na
contravenção
penal
da
embriaguez,
na
infração
ao
CBT,
na
situação
de
agravante
ou
atenuante
da
pena
nos
crimes
cometidos
em
estado
de
embriaguez,
de
justa
causa
para
dispensa
de
empregado
e
de
motivo
para
punição
de
militar.
O
exame
pode
ser:
Exame
subjetivo:
recolher
a
sintomatologia,
as
simulações
e
dissimulações,
analisar
as
funções
mentais
relacionadas
com
a
atenção,
memória,
o
raciocínio,
a
afetividade.
Exame
objetivo:
procura
sinais
de
embriaguez:
neurológicos
(marcha,
reflexos,
coordenação
motora,
sensibilidade,
fala),
sinais
físicos
(frequência
cardíaca
alterada,
soluços,
vômitos,
palidez
cutânea,
congestão
da
conjuntiva).
A
marcha
é
cambaleante
ou
cerebelar
(ebriosa),
reflexos
lentos
e
embotados,
apresenta
ataxia
(incoordenação
dos
movimentos
–
dedo
com
dedo,
dedo
na
ponta
do
nariz).
Equilíbrio
estático
prejudicado,
presentes
o
Romberg
simples
e
o
combinado.
A
fala
apresenta
disartria,
movimentos
lentos
e
incoordenados:
dismetria,
aminergia
e
disdiadococinesia
(dificuldade
na
realização
de
movimentos
rápidos
e
opostos.
Apresenta
ainda
sinais
de
desorientação
no
tempo
e
espaço,
memória
comprometida.
Exame
complementar:
dosagem
de
álcool
no
sangue
ou
ar
expirado.
Os
testes
psicofísicos
mais
confiáveis
e
práticos
usam
o
conceito
da
atenção
dividida.
Requerem
que
um
indivíduo
se
concentre
em
duas
coisas
ao
mesmo
tempo.
Dirigir
exige
este
tipo
de
atenção.
O
álcool
significativamente
reduz
a
habilidade
da
pessoa
de
dividir
a
sua
atenção
em
duas
coisas.
Mesmo
sob
a
influência
do
álcool,
a
pessoa
pode
realizar
uma
tarefa,
mas
não
duas.
Os
melhores
testes
usam
a
mesma
capacidade
física
e
mental
que
uma
pessoa
usa
para
dirigir:
processamento
da
informação,
memória
recente,
julgamento
e
processamento,
equilíbrio,
visão
clara,
reação
rápida,
controle
de
pequenos
músculos
e
coordenação
dos
membros.
Dois
testes
que
tem
se
mostrado
efetivos
são:
andar
e
retornar
e
permanecer
em
uma
perna.
4.9.3.
MODELO
UTILIZADOS
NO
IML-DF
51
No
IML-‐DF
há
um
laudo
padrão,
em
que
são
pesquisados
os
seguintes
itens
no
exame
clínico
da
embriaguez:
Marcha:
normal,
titubeante,
ebriosa,
ausente
Equilíbrio
estático:
preservado,
alterado
Orientação:
preservada,
alterada
Memória:
preservada,
alterada
Pensamento:
lógico,
mágico,
embotado,
fuga
de
ideias,
bloqueado,
prolixo
Coordenação
motora:
preservada,
alterada
Estado
emocional:
eufórico,
agressivo,
exaltado,
irritado,
deprimido,
confuso,
labilidade
afetiva,
calmo,
indiferente,
ansioso,
agitado,
hiperativo,
queixoso
Elocução:
logorreico,
loquaz,
arrastada,
incoerente,
normal
Hálito
etílico:
presente,
ausente
Conjuntivas:
normais
hiperemiadas
Pupilas:
normais,
anisocóricas
Em
virtude
da
modificação
da
lei,
proposta
pelo
Contran,
o
IML
propôs
a
criação
de
novo
modelo
de
laudo,
o
que
foi
aceito
pela
Corregedoria
e
está
em
fase
de
criação
na
seção
de
informática,
nos
seguintes
termos:
Laudo
de
Exame
de
Corpo
de
Delito
no_______/2014.
(Avaliação
de
alteração
da
capacidade
psicomotora
por
influência
de
álcool
ou
outra
substância
psicoativa
que
determine
dependência
–
CTB).
Os
quesitos
ficaram
da
seguinte
forma:
1.
O
periciando
apresenta
alteração
da
capacidade
psicomotora?
2.
Essa
alteração
da
capacidade
psicomotora
ocorreu
em
razão
da
influência
de
álcool
ou
outra
substância
que
cause
dependência?
Especificar
se
possível.
4.10.
EXAMES
DE
MAUS
TRATOS
E
ABUSO
SEXUAL
EM
CRIANÇAS
Síndrome
de
maus
tratos
(battered
child)
é
o
termo
usado
para
definir
uma
condição
clínica
em
crianças
jovens,
que
receberam
lesão
ou
violência
não
acidental,
em
uma
ou
mais
ocasiões,
nas
mãos
de
um
adulto
na
posição
de
confiança,
geralmente
pais,
guardadores
ou
parentes.
Inconsistências
são
comuns
entre
a
história
oferecida
de
acidente
leve
e
os
achados
físicos
de
grandes
lesões.
É
um
quadro
de
abuso
e
violência
contra
a
criança,
que
não
se
limita
ao
espancamento,
mas
também
inclui
a
negligência
com
as
necessidades
básicas
da
criança,
assim
como
a
abandono
e
o
abuso
sexual.
Síndrome
de
maus
tratos
pode
referir
à
criança
exposta
a
tratamento
físico
inadequado,
o
qual
impede
o
desenvolvimento
físico,
cognitivo
e
espiritual.
52
As
que
se
situam
na
faixa
etária
de
0-‐4
anos
são
as
vítimas
mais
frequentes,
os
adolescentes
também,
principalmente
as
ofensas
nas
esferas
emocional
e
sexual.
As
principais
formas
são
o
abuso
físico,
a
privação
de
alimentos
e
de
cuidados
de
higiene,
a
administração
intencional
de
drogas
e
venenos,
o
abuso
sexual,
a
negligência
na
assistência
médica,
segurança
e
o
abuso
emocional.
Desnutrição
é
frequentemente
difícil
de
diagnosticar
e
é
raramente
observada
em
países
industrializados.
Pode
estar
associado
com
violência
física
ou
ocorrer
isoladamente.
Os
sinais
clínicos
essenciais
são
retardo
no
crescimento
e
ganho
de
peso,
mas
a
desnutrição
também
causa
uma
série
de
lesões
ósseas
e
internas,
que
levam
a
sequelas
neuropsicológicas
e
morte.
Em
casos
de
maus
tratos,
as
fraturas
são
a
segunda
forma
mais
comum
de
apresentação,
seguida
das
lesões
em
tecidos
moles.
As
fraturas
mais
comuns
são
as
de
costelas,
seguidas
pelas
metáfises
de
ossos
longos.
Krishnan
mostrou
que
mais
de
70%
das
crianças
vitimas
de
maus
tratos
(<
1
ano)
têm
múltiplas
fraturas
em
diferentes
estágios
de
cicatrização.
Uma
fratura
única
pode
ser
vista
em
50-‐65%
dos
casos,
2-‐3
fraturas
em
33%
dos
casos
e
múltiplas
fraturas
(>3)
em
17%
dos
casos.
Devido
à
aumentada
vascularidade
e
atividade
osteogênica
dos
ossos
das
crianças,
eles
curam
mais
rapidamente
que
os
adultos.
A
taxa
de
cura
em
crianças
menores
é
mais
rápida.
Por
exemplo,
em
um
recém-‐nascido,
fraturas
de
diáfise
femoral
cura
em
3-‐4
semanas,
com
um
adolescente
demorando
até
12-‐16
semanas
para
cicatrizar.
O
turnover
ósseo
é
mais
rápido
nas
metáfises.
Comparada
aos
adultos,
a
diáfise
da
criança
é
mais
fina
e
porosa,
que
ajuda
a
prevenir
fraturas
completas,
aumentando
as
fraturas
em
galho
verde.
O
diagnóstico
destas
fraturas
é
difícil
mesmo
com
raios-‐x,
sendo
indicadas
as
tomografias.
Trauma
craniano
é
reconhecido
como
a
principal
causa
de
abuso
em
crianças
menores
de
dois
anos.
Rubin
estabeleceu
critérios
de
alto
risco,
que
incluíam
fraturas
de
costelas,
múltiplas
fraturas,
lesão
facial,
ou
idade
menor
de
seis
meses.
O
abuso
físico
é
a
principal
causa
de
morte
em
crianças.
10%
de
todas
as
lesões
em
crianças
abaixo
de
dois
anos
são
por
abuso.
40-‐50%
de
todas
as
lesões
abusivas
são
cranianas
80%
das
fatais
são
cranianas.
Nas
crianças
abaixo
de
dois
anos,
80%
das
mortes
por
lesões
cranianas
são
derivadas
de
abuso.
Das
crianças
com
lesões
cranianas
infligidas,
mais
de
30%
morrem,
30-‐50%
tem
déficit
neurológico
severo
e
30%
tem
chance
de
recuperação
plena.
Na
criança
jovem,
o
trauma
afeta
um
órgão
que
está
em
processo
de
amadurecimento
e
desenvolvimento.
As
consequências
são
diferentes
dos
adultos.
O
cérebro
jovem
é
envolto
em
um
crânio
fino
e
maleável,
a
calota
craniana
não
está
ossificada,
as
suturas
não
estão
fundidas
e
as
fontanelas
estão
abertas.
O
cérebro
atinge
75%
do
seu
peso
total
na
idade
de
dois
anos
e
seu
peso
adulto
por
idade
de
5-‐6
anos.
O
peso
da
cabeça
do
RN
é
cerca
de
10-‐15%
do
seu
peso
total
e
no
adulto
é
apenas
2-‐3%.
Tem
um
espaço
subaracnoide
grande.
A
53
musculatura
do
pescoço
da
criança
também
é
imatura
e
não
suporta
adequadamente
o
peso
da
cabeça.
Ao
nascimento,
a
mielinização
está
apenas
começando
nos
hemisférios
cerebrais,
embora
esteja
bem
desenvolvida
na
medula
e
tronco
cerebral.
Progride
além
dos
dois
anos
de
idade.
Células
gliais,
conexões
sinápticas
e
dendríticas
também
são
mínimas
ao
nascimento.
O
conteúdo
de
água
do
cérebro
é
muito
maior,
resultando
em
um
cérebro
mole
e
facilmente
deformável.
Movimentos
em
linha
reta
têm
efeito
mínimo
sobre
o
cérebro
exceto
pelo
contato,
que
podem
resultar
em
equimoses
do
escalpo,
fraturas
de
crânio,
hemorragia
epidural
e
hemorragia
subdural
focal.
Em
raras
ocasiões
de
quedas
dentro
de
casa,
de
curtas
distâncias,
forças
de
contato
podem
produzir
uma
lesão
craniana
fatal.
Em
contraste
com
estes
movimentos
retilíneos,
os
movimentos
de
rotação
sobre
o
centro
de
gravidade
são
muito
mais
fatais,
aceleração
e
desaceleração
(maioria
das
lesões
de
abuso).
Shaking
é
um
mecanismo
deste
tipo,
sem
impacto.
Cria
estiramento
dos
anexos
vasculares
e
dos
processos
axonais
da
superfície
do
cérebro.
A
falta
de
mielinização
favorece
as
lesões.
Em
1972,
Caffey
descreveu
um
mecanismo
de
lesão
que
causava
uma
síndrome:
hemorragia
subaracnoide
e
subdural,
hemorragia
retiniana
e
fraturas
metafisárias.
Ausência
de
uma
equimose
no
escalpo
ou
hematoma
subgaleal
não
necessariamente
indica
que
não
tenha
havido
impacto.
Se
há
lesões
focais
como
fraturas,
equimoses
ou
hemorragia
subgaleal,
certamente
deve
ter
tido
impacto.
Nas
lesões
de
abuso,
encontramos
hemorragias
subdurais,
subaracnoides,
retinianas
e
lesão
axonal
difusa.
Hemorragias
subdurais
resultam
da
rotura
de
veias
pontinas,
que
passam
abaixo
da
córtex,
nos
seios
venosos.
Subdural
é
evidente
em
90%
dos
casos
de
abuso
em
crianças
a
autópsia.
É
uma
fina
camada
de
sangue
sobre
a
convexidade
cerebral.
Pode
ser
unilateral
ou
bilateral
(tendência
maior).
Uma
vez
que
a
dura
é
firmemente
aderida
ao
crânio
e
a
aracnoide
ao
cérebro,
é
no
espaço
subdural
que
os
movimentos
ocorrem.
Hemorragia
subaracnóide
geralmente
acompanha
a
hemorragia
subdural
(ambas
por
lesões
venosas).
Hemorragias
retinianas
estão
presentes
em
70-‐85%
das
lesões
abusivas
(altamente
relacionadas
com
movimentos
de
aceleração
e
desaceleração).
Causas
não
traumáticas
de
hemorragias
retinianas
são
distúrbios
de
coagulação,
sepse,
meningite,
vasculopatias,
aumento
da
pressão
intracraniana.
Lesão
axonal
difusa
consiste
de
pequenas
roturas
dos
processos
axonais
e
pequenos
vasos
sanguíneos.
As
áreas
de
predileção
para
a
lesão
axonal
difusa
são
o
corpo
caloso,
a
substância
branca
subcortical,
as
áreas
periventriculares
e
o
tronco
dorsal.
Abuso
sexual:
contato
ou
interação
entre
uma
criança
e
um
adulto,
quando
a
criança
está
sendo
usada
para
a
estimulação
sexual
daquele
adulto
ou
de
outra
pessoa
(menor),
quando
o
agressor
está
em
uma
posição
de
poder
ou
controle
sobre
a
criança.
A
ausência
de
achados
físicos
não
significa
que
a
criança
não
foi
abusada.
O
diagnóstico
de
abuso
sexual
é
feito
baseado
primariamente
na
história
da
54
criança.
A
maioria
dos
casos
envolve
alguém
dentro
da
família
ou
é
pessoa
conhecida,
a
maioria
das
vítimas
são
crianças.
Já
os
pedófilos
contumazes
escolhem
meninos.
Indicadores
comportamentais:
mudança
de
comportamento,
irritabilidade,
perda
do
controle
urinário
e
fecal,
distúrbios
do
sono,
pesadelos,
problemas
escolares,
dificuldades
para
se
alimentar,
problemas
escolares,
agressividade
ou
depressão.
Indicadores
clínicos:
equimoses,
mordidas,
doença
sexual,
secreções
sanguinolentas,
dor
nas
áreas
genitais,
enurese
e
encoprese,
fissuras
anais,
edema
peniano,
secreções
vaginais,
fissuras.
A
maioria
das
vítimas
de
abuso
não
apresenta
alterações
no
exame
físico.
O
abuso
sexual
em
crianças
jovens
raramente
envolve
trauma
penetrante.
Quando
penetração
vaginal
ocorre,
os
achados
físicos
são
mais
evidentes,
mas
as
crianças
raramente
queixam-‐se
na
fase
aguda.
Equimoses
e
escoriações
resolvem
rapidamente,
por
isso,
recomenda-‐se
que
o
exame
pericial
seja
feito
nas
primeiras
72
horas.
Dilatação
anal
não
é
um
indicador
confiável
de
abuso
sexual.
Outros
achados
como
sinéquias
peri-‐hímenais,
sinéquias
intravaginais,
tecido
himenal
ausente
na
região
ventral
e
fusão
labial
são
indicativos
importantes
de
abuso
sexual.
Fatores
de
risco:
os
fatores
de
risco
associados
com
abuso
sexual
são:
presença
de
padrasto
na
família,
nível
escolar
baixo
dos
pais,
renda
familiar
baixa,
parente
com
problemas
psicológicos,
idade,
sexo
e
presença
de
doença
crônica.
EXAME
PERICIAL
Para
um
bom
exame,
deve-‐se,
inicialmente,
estabelecer
uma
atmosfera
confiável,
confortável
e
segura,
com
a
intenção
de
transmitir
segurança
à
criança.
Começar
inicialmente
com
perguntas
mais
genéricas
e
depois
mais
específicas.
Assegurar-‐se
de
que
a
criança
está
entendendo
cada
questão
e
pode
dar
respostas
consistentes.
As
crianças
mais
velhas
podem
se
sentir
culpadas
ou
envergonhadas
sobre
o
abuso
e
ficarem
reticentes
em
comentar
sobre
o
acidente.
O
uso
de
colposcópio
oferece
as
vantagens
de
iluminação,
medida
direta
das
dimensões
do
orifício
himenal
e
possibilidade
de
documentação
fotográfica.
A
maioria
das
crianças
vítimas
de
abuso
apresenta
exame
físico
normal,
com
taxas
variando
de
16-‐90%.
Mesmo
quando
o
agressor
refere
penetração
vaginal,
achados
não
específicos
foram
descritos
em
39%
das
vítimas.
Três
formas
de
exame
podem
ser
utilizadas:
posição
supina
e
separação
labial,
posição
supina
e
tração
labial
e
a
posição
prona.
Todas
as
meninas
nascem
com
hímen.
Frequentemente
são
observadas
fendas,
bordas,
elevações
e
55
apêndices
himenais.
A
maioria
tem
uma
configuração
crescente
do
hímen.
As
três
configurações
mais
comuns
em
crianças
pré-‐púberes
são
hímen
crescente,
hímen
anular
e
hímen
redundante.
O
uso
do
diâmetro
himenal
como
indicador
de
abuso
é
controverso,
a
abertura
himenal
pode
ser
útil
se
outros
sinais
estiverem
presentes.
As
dimensões
são
grandemente
alteradas
pela
posição
da
criança
durante
o
exame.
É
modificado
pela
quantidade
de
tecido
himenal
presente,
pela
tração
que
é
feita
e
pelo
relaxamento
do
mesmo.
Nos
casos
de
abuso
sexual
recente
em
crianças
e
adolescentes
recomenda-‐se
a
coleta
de
amostra
úmida
para
procurar
espermatozoides,
swabs
da
vagina,
vulva
e
qualquer
área
mostrando
fluorescência
à
lâmpada
de
Wood.
O
sêmen
fica
fluorescente
quando
submetido
à
lâmpada
de
Wood,
até
72
horas
depois
do
ato.
A
dosagem
de
substâncias
presentes
no
sêmen
como
a
fosfatase
ácida
e
a
glicoproteína
P30
podem
ser
utilizadas.
O
ânus
é
inspecionado
com
a
criança
na
posição
lateral
ou
supina
(dobrando
os
joelhos
sobre
o
abdome.
Deve-‐se
lembrar
que
lacerações,
eritemas
e
inchaços
curam
rapidamente.
Em
meninas
pré-‐púberes,
o
exame
da
genitália
externa
merece
atenção
especial.
O
posicionamento
correto
ajuda
o
perito
na
visualização
de
determinadas
regiões.
A
posição
conhecida
como
“de
rã”
(pés
juntos,
joelhos
separados),
associada
ao
uso
de
iluminação
adequada
e
ampliação
melhora
os
resultados.
Para
avaliar
a
metade
inferior
do
hímen,
a
posição
de
joelho-‐tórax
(decúbito
dorsal)
é
mais
adequada.
A
criança
pode
ser
examinada
no
colo
da
mãe,
se
ela
se
sentir
mais
confortável.
Coleta
de
material
e
exame
retal,
se
indicados
devem
ser
feitos
depois.
Se
o
perito
achar
necessário,
pode
ser
passado
um
cotonete
sobre
as
bordas
himenais.
As
duas
posições
são
ilustradas
na
figura
abaixo:
56
Meninos
requerem
a
mesma
atenção
que
as
meninas.
O
exame
deveria
focar
no
pênis,
testículo
e
particularmente
no
ânus,
já
que
sodomia
é
a
forma
mais
frequente
de
abuso
em
meninos.
Crianças
mais
jovens
podem
ser
examinadas
na
posição
supina,
logo
depois
do
exame
peniano.
Crianças
mais
velhas
podem
ser
examinadas
em
decúbito
lateral,
com
uma
perna
flexionada.
Exame
forense:
a
coleta
de
evidências
tem
de
ser
feitas
tão
logo
quanto
possível.
Espermatozoides
foram
encontrados
na
vagina
por
até
17
dias.
A
fosfatase
ácida
foi
recuperada
em
amostras
de
até
cinco
dias.
Um
tempo
razoável
para
o
exame
é
nas
primeiras
72
horas.
Para
a
manutenção
de
amostras
de
DNA,
os
freezers
tem
que
manter
uma
temperatura
estável
de
menos
10
graus.
Exame
físico
geral:
os
sapatos
e
as
roupas
devem
ser
recolhidos
para
análise,
o
paciente
se
despe
sobre
dois
pedaços
de
papel
para
recuperar
alguma
possível
prova.
Se
há
história
de
arranhadura
do
agressor
pela
vítima,
amostras
das
unhas
deveriam
ser
retiradas
(raspar
ou
cortar
as
unhas).
Também
devem
ser
pesquisadas:
existência
de
pelos
pubianos,
lesões
no
pescoço,
axilas,
coxas,
petéquias
no
palato
ou
marcas
nos
pulsos.
Equimoses
com
suas
dimensões
e
coloração
devem
ser
anotadas.
A
evolução
da
cor
ocorre
mais
rapidamente
na
área
genital
que
em
outros
locais
devido
ao
melhor
suprimento
sanguíneo
dos
tecidos
nesta
região.
As
equimoses
podem
não
aparecer
até
24
horas
depois
da
lesão
e
demorar
1-‐4
semanas
para
desaparecer.
O
azul
de
toluidina
pode
ser
utilizado
para
as
lesões
superficiais.
O
corante
detecta
a
rotura
da
camada
epitelial
superficial.
Espermatozoides
móveis
podem
ser
encontrados
no
cérvix
até
seis
dias
depois
do
intercurso.
Nas
amostras
vaginais
espermatozoides
móveis
são
encontrados
apenas
nas
primeiras
horas.
Na
boca,
o
sêmen
desaparece
rapidamente
(horas)
devido
à
ação
limpadora
da
saliva
e
à
degradação
bacteriana.
Na
vagina
os
espermatozoides
persistem
por
maior
tempo
que
no
reto.
Fosfatase
ácida:
achada
em
grandes
quantidades
nas
secreções
prostáticas.
Pode
ser
encontrada
em
níveis
significativos
em
50%
dos
swabs
vaginais,
depois
de
12
horas
do
intercurso.
É
encontrada
no
sêmen
mesmo
em
indivíduos
vasectomizados.
Proteína
P30:
é
uma
glicoproteína
específica
do
sêmen,
de
origem
prostática.
Detectada
por
imunoensaio.
Tempo
médio
de
perda
da
detecção
no
fluido
vaginal
é
27
horas
depois
do
intercurso.
É
mais
específica
e
sensível
na
detecção
do
sêmen
do
que
o
teste
da
fosfatase
ácida.
MHS-5:
é
um
anticorpo
monoclonal
desenvolvido
para
reconhecer
um
produto
secretor
proteico
do
epitélio
das
vesículas
seminais
humanas.
Altamente
especifico
e
sensível
para
sêmen.
Não
disponível
no
IML-‐DF.
Mais
recentemente,
o
isolamento
e
a
caracterização
do
DNA
mitocondrial
achado
no
cabelo
têm
sido
usados
para
identificar
indivíduos.
57
Diagnóstico
diferencial:
Os
estrógenos
maternos
estimulam
a
genitália
feminina,
os
efeitos
são
particularmente
evidentes
no
hímen,
o
qual
é
espesso
e
túrgido.
Os
lábios
maiores
e
menores
são
proeminentes,
aumentados
e
espessos.
Variações
anatômicas
e
condições
médicas
que
podem
confundir
o
examinador:
falha
de
fusão
na
linha
média,
eritema
típico
do
hímen
não
estrogeneizado,
ulcerações
vulvares
não
específicas,
dermatite
de
contato
e
hemangiomas,
rugas
intravaginais
expostas
podem
ser
confundidas
com
transecções
cicatrizadas.
Lembrar-‐se
de
algumas
patologias
como
líquen
escleroso
atrófico,
pênfigo
vulvar,
hemangiomas
vaginais,
pólipos
uretrais,
doença
de
Crohn,
celulites
perineais
e
anomalias
congênitas.
A
incidência
de
DST
em
crianças
abusadas
sexualmente
é
de
1-‐5%.
Devem
ser
investigadas
as
crianças
com
sinais
e
sintomas
de
DST,
de
infecção
genital
que
pode
ser
transmitida
através
de
contato
sexual,
cujo
agressor
é
conhecido
portador
de
doença
sexual,
ou
tem
alto
risco
de
ter,
quando
há
uma
alta
prevalência
de
DST
na
comunidade,
quando
há
história
de
penetração
e
ejaculação,
quando
parentes
ou
outros
membros
da
casa
têm
ou
já
tiveram.
4.11.
SOLICITAÇÃO
DE
COLETA
DE
MATERIAL
PARA
DNA
Em
casos
de
periciandos
vivos
com
solicitação
de
coleta
de
material
para
DNA,
os
mesmos
deverão
ser
encaminhados
ao
IPDNA,
nos
horários
de
segunda
a
sexta-‐feira,
das
8
às
19h.
Nos
demais
horários,
caso
haja
urgência
na
coleta,
o
material
deverá
ser
colhido
pelos
peritos
do
plantão
e
depois
encaminhado
ao
IPDNA.
Antes
da
coleta,
o
periciando
deverá
assinar
o
termo
de
consentimento,
em
duas
vias,
que
está
disponível
no
sistema,
sendo
que
uma
cópia
fica
anexada
ao
laudo
e
a
outra
é
encaminhada
com
o
material
ao
IPDNA.
Modelo
disponível
no
sistema,
que
deverá
ser
assinado
pelo
periciando.
DECLARAÇÃO
DE
DOAÇÃO
VOLUNTÁRIA
Eu,
..................................................................................(nome
completo),
de
nacionalidade
brasileira,
natural
da
cidade
de
...........................,
Estado
de
.................................,
portador
da
carteira
de
identidade
número
...........................,
expedida
por
.......................................,
nascido
ao(s)
............../........./.........
(data
de
nascimento),
filho
de
...................................................................................................
e
..........................................................................................................
(nome
dos
genitores),
autorizo
a
coleta
de
material
biológico
(swab)
de
minha
pessoa
para
ser
submetido
a
exame
de
DNA.
Declaro
que
não
fui
submetido
à
transfusão
de
sangue
nos
últimos
90
dias
e/ou
a
transplante
de
medula
óssea
e
serem
verdadeiras
as
informações
por
mim
prestadas.
Brasília,
........
de
................................
de
............
58
Assinatura:
.......................................................................................
59
5
DIVISÃO
DE
EXAMES
TÉCNICOS
60
5.1.
COLETA
DE
MATERIAL
BIOLÓGICO
5.1.1.
URINA
A
coleta
de
urina
para
exame
toxicológico
é
bastante
frequente.
O
periciando
deve
colher
a
urina
na
frente
do
perito,
em
ambiente
adequado,
no
próprio
consultório,
evitando-‐se
assim
contaminações
ou
tentativas
de
burlar
os
resultados.
A
urina
deve
ser
colocada
em
frascos
próprios
para
a
coleta.
Esses
deverão
ser
identificados
e
encaminhados
à
Central
de
Material
e
Vestígios.
5.1.2.
SECREÇÃO
VAGINAL,
ANAL
E
BUCAL
Para
a
busca
de
material
do
agressor
na
vítima
deve-‐se
coletar
pelo
menos
três
amostras
de
cada
uma
das
cavidades,
sendo
uma
superficial
(região
dos
grandes
e
pequenos
lábios,
vulva
e
região
perianal),
outra
mediana
e
a
terceira,
mais
interna,
no
“fundo
de
saco
vaginal”.
Da
boca
faz-‐se
a
coleta
apenas
quando
houver
informação
de
sexo
oral
e
possibilidade
de
preservação
de
material
do
agressor.
A
região
do
mamilo
pode
também
ser
de
interesse
forense.
Deve
ser
investigada
a
presença
de
pelos
pubianos
do
agressor
nos
pelos
pubianos
da
vítima
bem
como
em
regiões
diversas
do
corpo
da
mesma.
Para
a
coleta
das
secreções
deve-‐se
utilizar
swabs,
cotonetes
umedecidos
em
água
bidestilada
ou
pura.
A
utilização
do
espéculo
é
mandatória.
5.1.3.
MATERIAL
PARA
DNA
O
exame
pericial
do
DNA
é
realizado
para
identificação
genética
de
amostras
biológicas,
comparação
entre
amostras
de
identidade
conhecida
(amostra
referência)
com
amostras
cuja
identidade
deseja-‐se
saber
(vestígio
ou
elemento
de
prova
ou
peça
de
identidade
questionada).
O
exame
pericial
do
DNA,
no
âmbito
penal,
pode
ser
aplicado
às
seguintes
situações:
a.
identificação
civil
de
cadáveres
ou
restos
mortais
por
meio
do
relacionamento
de
parentesco
ou
vínculo
genético
(relações
de
maternidade,
paternidade
e
bebês
em
maternidades,
acidentes
de
massa
etc.);
b.
crimes
de
natureza
sexual
(violência
sexual);
c.
criminalística
biológica
(confronto
de
vestígios)
d.
identificação
de
criminosos
(não
existe
legislação
brasileira
que
regulamente
este
procedimento
ou
que
imponha
a
doação
de
amostras
para
este
finalidade);
e.
relacionamento
de
parentesco
ou
vínculo
genético
(relação
de
maternidade,
paternidade
e
outros
para
estabelecer
a
identificação
humana
e
constatação
de
troca
de
bebês
em
maternidades,
acidentes
de
massa
etc.).
61
Qualquer
coleta
de
material
biológico
deve
seguir
regras
para
minimizar
os
problemas
de
contaminação
e/ou
degradação
do
DNA.
Todos
os
esforços
devem
ser
feitos
para
manutenção
da
cadeia
de
custódia
dos
vestígios,
desde
a
coleta
até
o
encaminhamento
final.
Durante
qualquer
coleta
ou
manuseio
de
material
biológico
é
imprescindível
a
utilização
de
luvas
descartáveis
e
máscara,
para
que
se
evite
contaminação
exógena.
Não
há
regras
fechadas
quanto
ao
procedimento
de
coleta
para
o
Exame
Pericial
de
DNA.
Cada
situação
deve
ser
tratada
observando-‐se
as
particularidades
do
caso
em
si.
A
escolha
da
amostra
levará
em
conta
sempre
a
quantidade
e
a
qualidade,
definida
pelo
estado
“saudável”
do
material
biológico
disponível.
Na
coleta
de
amostras
há
também
de
se
considerar
a
integridade,
autenticidade,
privacidade,
confiabilidade
e
legalidade.
Devem-‐se
utilizar,
preferencialmente,
instrumentos
e
materiais
descartáveis
para
efetuar
a
coleta,
individualizados
para
cada
tipo
de
vestígio.
Os
instrumentos
cirúrgicos
metálicos
devem
ser
esterilizados
ou,
alternativamente,
lavados
com
sabão
e
água
corrente,
água
sanitária
e
enxaguados
em
água
corrente,
nesta
ordem.
Outros
membros
da
equipe
de
local
ou
pessoas
estranhas
que
não
estejam
usando
máscara
e
luvas
devem
evitar
aproximar-‐se
do
vestígio,
conversar
próximo
a
ele,
não
podendo
tocá-‐lo
em
nenhuma
circunstância.
O
acondicionamento
do
material
coletado
deve
ser
feito
em
recipiente
apropriado
e
ao
abrigo
da
luz,
umidade
e
altas
temperaturas.
Para
a
coleta
de
material
de
DNA
há
disponível
na
Central
de
Material
e
Vestígios
um
kit,
com
tesoura
esterilizada,
para
a
coleta
de
material
ungueal
ou
outro
material.
Em
manchas
secas
de
secreções
procede-‐se
a
raspagem
utilizando
bisturi
ou
espátulas
descartáveis.
A
utilização
de
swabs
umedecidos
em
água
também
pode
ser
realizada.
5.2.
NORMAS
PARA
COLETA
DE
AMOSTRAS
PARA
HISTOLOGIA
Exames
post
mortem
são
realizados
por
uma
série
de
razões.
Necropsias
clínicas
são
realizadas
com
o
consentimento
dos
descendentes
para
determinar
a
extensão
da
doença
ou
para
avaliar
a
terapia.
Em
contraste,
necropsias
médico-‐
legais
são
realizadas
por
um
patologista
forense
primariamente
para
determinar
a
causa
e
o
mecanismo
da
morte,
mas
também
para
documentar
o
trauma,
diagnosticar
potenciais
doenças
infecciosas
e
relatar
às
autoridades
devidas.
Como
elas
diferem
em
seus
propósitos,
também
diferem
em
seus
procedimentos.
Necropsias
médico-‐legais
frequentemente
incluem
análise
histológica,
mas
nem
sempre.
62
Nos
casos
de
necropsias
médico-‐legais,
estudos
mostram
que
a
causa
e
o
mecanismo
da
morte
são
demonstrados
durante
o
exame
macroscópico
do
cadáver
e
que
os
exames
histopatológicos
mudarão
a
causa
da
morte
em
menos
de
1%
dos
casos.
Então,
acreditam
que
o
exame
microscópico
de
rotina
não
é
útil
em
patologia
forense
quando
a
causa
e
o
mecanismo
da
morte
são
evidentes
ao
tempo
do
exame
cadavérico,
posição
esta
aceita
pelo
College
of
American
Pathology
e
National
Association
of
Medical
Examiners.
Os
tipos
de
dissecção,
utilizados
em
exames
cadavéricos
são
classificados
em:
-‐
Dissecção
in
situ
:
Técnica
de
Rokitansky
-‐
Órgãos
retirados
um
por
um:
Técnica
de
Virchow
-‐
Órgãos
retirados
por
bloco:
Técnica
de
Ghon
-‐
Dissecção
em
monobloco:
Técnica
de
Letulle
No
exame
cadavérico
básico,
alguns
itens
merecem
atenção,
a
saber:
-‐
verificar
a
presença
de
pneumotórax,
por
meio
da
colocação
de
pequena
quantidade
de
água
entre
os
tecidos
moles
e
o
gradil
costal
antes
de
abrir
a
pleura.
Descrever,
aspirar
e
quantificar
qualquer
fluído
pleural,
que
pode
ser:
•
liquido
vermelho-‐vinhoso
(hemotórax
por
trauma
ou
rotura
de
aneurisma);
amarelo
citrino
(derrames
pleurais
por
doenças
crônicas,
insuficiência
cardíaca
congestiva,
neoplasias
malignas
etc.);
liquido
amarelo
turvo
(processos
infecciosos
–
pneumonias);
•
romper
qualquer
aderência
pleural
(sempre
processo
crônico,
por
manipulação
prévia,
processos
infecciosos,
doenças
pulmonares
obstrutivas
etc.);
•
examinar
e
pesar
o
timo
em
crianças
(visível
em
criança,
não
mensurável
em
adulto,
exceção
processos
neoplásicos,
miastenia
grave
etc.);
•
aspirar
e
quantificar
qualquer
fluido
pericárdico
ou
coágulo
sanguíneo
(até
30
ml
de
líquido
amarelo
citrino
é
normal);
•
verificar
a
altura
da
cúpula
diafragmática
(pode
indicar
hepatomegalia,
esplenomegalia,
insuficiência
cardíaca
congestiva
e
derrames
cavitários);
•
abrir
a
artéria
pulmonar
acima
da
sua
valva
e
examinar
a
presença
de
êmbolo
central
(colocando
o
dedo
no
tronco
principal
e
ramificações).
Exame
dos
órgãos
torácicos
Pulmões:
inspecionar
superfície
externa,
examinar
os
grandes
vasos.
O
pulmão
normal
tem
entre
350-‐450
g,
é
de
coloração
rósea,
com
antracose
pouco
evidente,
presença
de
crepitação
e
ausência
de
líquido.
A
traqueia,
nos
quadros
de
asma,
apresenta-‐se
com
mucosa
edemaciada
e
com
produção
de
muco
63
espesso.
Nas
broncopneumonias,
a
coloração
é
vermelho-‐vinhosa,
com
crepitação
ausente
e
parênquima
friável.
Para
a
pesquisa
de
tromboembolismo
pulmonar:
deve-‐se
seccionar
o
hilo
pulmonar.
Os
trombos
têm
coloração
heterogênea,
com
estrias,
são
aderidos
à
parede,
não
dissolvem
na
água
e
contêm
fibrina.
Os
coágulos
possuem
coloração
homogênea,
ausência
de
estrias,
soltam
com
facilidade
e
se
dissolvem
na
água.
Coração:
o
coração
pode
ser
abordado
cortando-‐se
em
fatias
de
1
cm
no
menor
eixo
(plano
horizontal)
no
ápice
e
continuando
até
abaixo
da
margem
inferior
das
valvas
ou
cortar
em
“V”,
seguindo
o
fluxo
sanguíneo.
Deve-‐se
medir
o
miocárdio
de
ventrículos
e
observar
o
endocárdio
e
as
valvas.
O
coração
normal
tem
a
forma
apiculada,
do
tamanho
de
uma
mão
fechada,
com
peso
entre
250-‐350g,
a
espessura
do
miocárdio
esquerdo
é
normal
até
2,0
cm
e
a
do
direito
até
0,5
cm.
As
valvas
não
devem
ter
espessamentos
ou
vegetações.
As
cardiopatias
congênitas
mais
comuns
são
comunicação
interatrial
(CIA),
comunicação
interventricular
(CIV),
persistência
do
canal
arterial
(PCA).
PROTOCOLO
OPERACIONAL
PADRÃOPARA
COLETA,
ACONDICIONAMENTO,
PRESERVAÇÃO
E
ENCAMINHAMENTO
DE
MATERIAL
BIOLÓGICO
PARA
ANÁLISE
CITOLÓGICA,
HISTO-PATOLÓGICA
E
TOXICOLÓGICA
O
objetivo
do
Laboratório
do
IMLLR-‐DF
é
realizar
todo
e
qualquer
procedimento
experimental,
formalmente
pré-‐estabelecido
e
disponível,
em
amostras
biológicas,
coletadas
por
perito
médico-‐legista
em
seres
humanos,
vivos
ou
mortos,
envolvidos
em
ilícitos
penais,
para
gerar
provas
judiciais.
A
coleta
de
material
biológico
e
os
procedimentos
para
exames
toxicológicos
ou
anatomopatológicos
deverão
seguir
as
normas
e
os
procedimentos
dispostos
no
Anexo
I.
As
amostras
serão
coletadas
e
enviadas
exclusivamente
por
perito
médico-‐legista
no
próprio
IMLLR-‐DF
ou,
extraordinariamente,
em
local
indicado
por
determinação
judicial.
O
perito
médico-‐legista
que
coletou
a
amostra
elaborará
o
respectivo
laudo
pericial,
do
qual
fará
parte
o
relatório
do
exame
laboratorial
requisitado.
Somente
serão
analisadas
as
amostras
coletadas
de
acordo
com
as
normas
aqui
estabelecidas,
garantindo
a
qualidade
dos
exames
realizados.
64
É
competência
exclusiva
de
médico-‐legista
a
coleta
de
material
biológico
para
fins
de
identificação
de
pessoas
vivas
ou
cadáveres.
A
coleta
do
material
biológico
em
pessoas
vivas
será
feita
somente
em
local
apropriado
e
com
o
expresso
consentimento
do
periciando.
Toda
coleta
de
material
biológico
de
pessoas
vivas
ou
mortas,
envolvidos
em
crimes,
deverá
ser
identificada
com
etiqueta
própria,
na
qual
conterá:
a)
nome
do
periciando
b)
nome
do
perito
medico-‐legista
que
procedeu
a
coleta
c)
número
do
laudo
da
perícia
médico-‐legal
d)
nome
da
amostra
coletada
e)
exame
solicitado
f)
data
da
coleta
Todo
material
coletado
deverá
ser
entregue
a
um
funcionário
da
Seção
de
Material
e
Vestígios,
que
receberá
a
amostra
mediante
conferência
da
solicitação
do
exame
feita
pelo
perito
médico-‐legista.
Este
funcionário
será
responsável
pela
conferência
da
amostra,
devendo
proceder
posteriormente
o
encaminhamento
do
material
ao
setor
competente
para
a
realização
dos
exames
solicitados.
ANEXO
I
DISPOSIÇÕES
PRELIMINARES
I.
Durante
qualquer
coleta
de
material
biológico
é
imprescindível
a
utilização
de
luvas
descartáveis,
para
que
se
evite
contaminação
exógena.
II.
Todos
os
instrumentos
e
materiais
utilizados
na
coleta
deverão
ser
estéreis.
III.
Deverão
ser
evitadas
coletas
de
amostras
contaminadas
por
terra,
vegetais
e
outros
elementos
orgânicos.
IV.
Cada
vestígio
eleito
para
coleta
deverá
ter
seu
local
de
coleta
descrito
e
deverá
ser
acondicionado
e
preservado
conforme
descrito
a
seguir.
V.
Qualquer
material
que
se
destine
à
análise
forense
deverá
ser
acondicionado
isoladamente
e
devidamente
identificado.
DA
COLETA,
ACONDICIONAMENTO,
PRESERVAÇÃO
E
ENCAMINHAMENTO
DE
MATERIAL
BIOLÓGICO
PARA
ANÁLISE
CITOLÓGICA,
HISTOPATOLÓGICA
OU
TOXICOLÓGICA
A)
AMOSTRAS
COLETADAS
EM
PERICIANDOS
VIVOS
A.1.
Para
realização
do
exame
toxicológico
(urina)
65
VI.
Deverá
ser
colhida
diretamente
no
frasco
coletor
universal
estéril
e
armazenada
sob
refrigeração.
Volume
recomendado
para
coleta:
30
ml.
VII.
O
frasco
deverá
ser
identificado
com
etiqueta
padrão
e
armazenado
no
freezer
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐20ºC).
A.2.
Para
pesquisa
de
espermatozoide
(secreção
vaginal
ou
outros)
VIII.
Os
fluidos
líquidos
deverão
ser
colhidos
por
meio
de
dispositivos
próprios
para
coleta
deste
tipo
de
material,
composto
por
haste
longa,
flexível,
com
ponta
de
algodão
(denominados
swab).
Deverão
ser
colhidos
dois
swabs
de
cada
local
a
ser
examinado
e
para
cada
swab
colhido
deverá
ser
feita,
de
imediato,
uma
lâmina
para
pesquisa
de
espermatozoide.
IX.
O
swab
vaginal
deverá
ser
passado
no
colo
do
útero
e,
principalmente,
contornando
todo
o
fundo
de
saco
vaginal,
de
forma
a
deixar
o
swab
bastante
úmido.
X.
O
swab
anal
deverá
ser
umedecido
com
água
Mili-‐Q
antes
da
coleta,
de
forma
a
deixá-‐lo
úmido,
facilitando
a
coleta,
além
de
melhorar
a
qualidade
da
leitura
da
lâmina.
XI.
O
swab
oral
deverá
ser
realizado
em
toda
a
mucosa
oral,
passando
na
língua,
no
recesso
sublingual,
no
palato
e,
principalmente,
nos
recessos
gengivais.
XII.
O
esfregaço
na
lâmina
deverá
ser
feito
tão
logo
for
coletado
o
sawb,
não
esperando
secá-‐lo,
o
que
prejudica
a
qualidade
do
exame.
O
esfregaço
deverá
ser
realizado
utilizando
a
ponta
e
toda
a
superfície
lateral
do
swab,
esfregando-‐o
em
direção
única
no
centro
da
lâmina,
poupando
os
limites
externos
da
lâmina
e
a
sua
parte
fosca
(locais
que
a
análise
é
prejudicada).
XIII.
As
duas
lâminas
geradas
de
cada
sítio
de
coleta
deverão
ser
imediatamente
guardadas
no
mesmo
frasco
porta
lâmina
raiado,
que
deverá
conter
álcool
a
70%.
O
frasco
deverá
ser
identificado
com
etiqueta
padrão.
Não
devem
ser
acondicionadas
no
mesmo
frasco
lâminas
com
conteúdos
distintos.
Não
há
necessidade
de
refrigeração.
XIV.
Os
swabs
colhidos
deverão
secar
a
temperatura
ambiente
em
local
ventilado
e
abrigado
da
luz
solar.
Os
swabs
deverão,
necessariamente,
ter
suas
hastes
cortadas
ou
quebradas
a
cerca
de
4
cm
da
base
de
algodão
e,
somente
após
este
procedimento,
deverão
ser
acondicionados
isoladamente
na
própria
embalagem
do
swab
e,
posteriormente,
no
envelope
de
papel
da
Central
de
Guarda
e
Custódia
de
Vestígios
(CGCV),
que
será
lacrado
com
etiqueta
lacre
da
CGCV.
No
mesmo
envelope
deverão
constar
apenas
os
swabs
coletados
de
um
mesmo
sítio.
Os
envelopes
deverão
ser
armazenados
preferencialmente
em
congelador
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐20ºC)
ou,
na
impossibilidade,
em
geladeira,
a
quatro
graus
Celsius
(4ºC).
66
B)
AMOSTRAS
COLETADAS
POST
MORTEM
B.1.
Para
realização
de
exames
toxicológicos
XV.
Coletar
amostra
de
urina
com
seringa
estéril
e
acondicioná-‐la
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4
mL,
sem
anticoagulante
e
em
um
frasco
coletor
universal
estéril.
O
Vacuette
deverá
ser
identificado
com
o
número
do
laudo
e
iniciais
do
nome
do
periciando.
O
frasco
coletor
universal
deverá
ser
identificado
com
etiqueta
padrão.
Armazenar
no
freezer
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐20ºC).
Volume
recomendado
para
coleta:
50
ml.
XVI.
Nos
casos
de
bexiga
rota
ou
vazia
proceder
a
coleta
de
sangue
de
grandes
vasos/coração
ou
humor
vítreo.
a) O
sangue
deverá
ser
colhido
por
puncionamento
da
veia
cava
superior,
femoral
ou
do
coração
com
seringa
estéril.
Acondicioná-‐lo
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4
mL,
sem
anticoagulante
e
em
um
frasco
coletor
universal
estéril.
Armazenar
no
freezer
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐
20ºC).
Volume
recomendado
para
coleta:
50
ml
(volume
a
ser
utilizado
para
alcoolemia
e
exame
toxicológico).
b) Em
não
havendo
sangue
para
coleta,
o
humor
vítreo
deverá
ser
coletado
por
meio
de
punção
com
seringa
estéril,
agulha
de
22
a
23
G
(“cinza
ou
azul”),
a
ser
realizada
na
esclera,
na
região
lateral,
a
4
mm
da
córnea,
aprofundando
a
agulha
no
interior
do
globo
ocular
por
cerca
de
1cm.
Aspirar
2
ml
de
cada
olho.
Acondicionar
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4
mL,
sem
anticoagulante.
Armazenar
no
freezer
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐20ºC).
Volume
recomendado
para
coleta:
4
ml.
B.2.
Para
realização
de
alcoolemia
e
pesquisa
de
álcool
etílico
É
obrigatória
a
realização
de
alcoolemia
nas
vítimas
fatais
de
trânsito,
segundo
o
artigo
2º
da
Resolução
nº
81,
de
18
de
novembro
de
1998
do
Contran.
XVIII.
Coletar
sangue
por
puncionamento
de
veia
com
seringa
estéril,
conforme
o
tempo
de
óbito
abaixo
descrito.
a) Exame
necroscópico
realizado
nas
primeiras
24
horas
após
o
óbito:
puncionamento
da
veia
cava
superior,
da
subclávia
ou
do
coração
com
seringa
estéril.
Acondicioná-‐lo
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4mL,
sem
anticoagulante
e
em
um
frasco
coletor
universal
estéril.
Volume
recomendado:
50
mL.
b) Exame
necroscópico
realizado
após
24
horas
do
óbito:
coleta
nas
femorais,
para
evitar
erro
resultante
da
passagem
por
difusão
do
álcool,
contido
no
estômago,
para
o
coração
e
regiões
vizinhas.
Acondicioná-‐lo
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4
mL,
sem
anticoagulante
e
em
um
frasco
coletor
universal
estéril.
Volume
recomendado:
50
mL.
67
Para
as
dosagens
de
álcool
é
recomendado
que
sejam
coletadas
duas
amostras,
uma
de
sangue
periférico
e
outra
de
humor
vítreo
ou
urina.
Devido
o
humor
vítreo
situar-‐se
em
um
compartimento
estanque,
menos
susceptível
à
contaminação
por
bactérias
e
de
fácil
coleta,
padronizaremos
a
sua
coleta
como
segunda
amostra.
XIX.
O
humor
vítreo
deverá
ser
coletado
por
meio
de
punção
com
seringa
estéril,
agulha
de
22
a
23
G
(“cinza
ou
azul”),
a
ser
realizada
na
esclera,
na
região
lateral,
a
4
mm
da
córnea,
aprofundando
a
agulha
em
direção
ao
centro
do
globo
ocular
por
cerca
de
10mm.
Aspirar
2
ml
de
cada
olho.
Acondicioná-‐lo
em
um
frasco
do
tipo
Vacuette,
de
4
mL,
sem
anticoagulante.
Volume
recomendado
para
coleta:
4
mL.
XX.
Na
impossibilidade
da
coleta
de
sangue,
coletar
o
humor
vítreo,
conforme
técnica
anteriormente
descrita.
B.3.
Para
pesquisa
de
envenenamento
por
CCD
(cromatografia
em
camada
delgada)
XXI.
Coletar
as
seguintes
amostras:
Sangue:
50
mL
Cérebro:
50
g
Fígado:
50
g
Rim:
50
g
Humor
vítreo:
Todo
o
volume
disponível
(4
mL)
Conteúdo
Gástrico:
Todo
o
volume
disponível
Bile:
Todo
o
volume
disponível
XXII.
Cada
amostra
deverá
ser
colhida
da
porção
central
da
víscera
e
acondicionada
isoladamente
no
frasco
coletor
universal
estéril
e
identificar
com
etiqueta
padrão.
Armazenar
no
freezer
a
vinte
graus
Celsius
negativos
(-‐20ºC).
O
volume
sugerido
da
coleta
é
compatível
com
o
volume
do
frasco
coletor.
OBS:
jamais
adicionar
formol
ao
frasco.
B.4.
Para
exame
anatomopatológico
I.
Deverá
ser
encaminhado
para
exame
anatomopatológico,
por
meio
da
coleta
de
fragmentos
viscerais,
os
seguintes
casos:
a. Todos
os
cadáveres
com
idade
abaixo
de
30
anos
com
suspeita
de
morte
natural.
b. Cadáveres
com
idade
acima
de
30
anos
quando
os
achados
macroscópicos
não
forem
suficientes
para
o
estabelecimento
da
causa
da
morte.
c. Os
cadáveres
acima
de
65
anos
só
deverão
ser
encaminhados
ao
exame
anatomopatológico
em
casos
excepcionais,
quando
não
68
houver
nenhuma
informação
de
doença
prévia,
nenhum
achado
macroscópico
que
possa
justificar
a
causa
da
morte
ou
para
descartar
crime
(apenas
nos
casos
em
que
houver
essa
suspeita).
d. Todos
os
casos
de
suspeita
de
erro
médico/enfermagem.
e. Casos
de
morte
pós-‐procedimento
cirúrgico.
II.
Os
fragmentos
deverão
ser
coletados
pelos
peritos
signatários
do
laudo
ou
sob
supervisão
destes.
III.
Os
fragmentos
coletados
deverão
ser
acondicionados
em
frascos
contendo
o
fixador
formol
a
10%
na
proporção
de
1
volume
do(s)
fragmento(s)/10
volumes
do
fixador.
IV.
Os
fragmentos
deverão
ter
dimensão
máxima
de
3,0
x
2,0
x
0,5
cm,
garantindo
assim
que
todo
o
fragmento
enviado
será
examinado.
V.
Não
é
possível
o
exame
anatomopatológico
em
tecidos
autolisados
decorrentes
de
fixação
inadequada
ou
proveniente
de
cadáveres
com
sinais
de
putrefação.
VI.
Em
casos
excepcionais
poderá
ser
enviado
o
órgão
inteiro,
após
prévio
contato
com
o
patologista
de
plantão
e
justificativa
do
procedimento.
VII.
Nos
órgãos
macroscopicamente
normais,
a
localização
e
o
número
mínimo
de
fragmentos
poderão
obedecer
a
seguinte
sugestão:
a.
coração:
número
mínimo
de
fragmentos:
4
(quatro),
em
parede
de
ventrículo
esquerdo,
parede
de
ventrículo
direito,
fragmento
de
válvula
mitral
e
fragmento
de
válvula
tricúspide.
Em
caso
de
coração
macroscopicamente
alterado:
3
(três)
fragmentos
da
área
comprometida;
fragmento
de
transição
da
área
alterada/tecido
normal.
Tamanho
máximo:
3,0
x
3,0
x
0,5
cm.
b.
pulmões:
número
mínimo
de
fragmentos:
7
(sete),
nas
seguintes
localizações:
lobo
superior
direito
(1),
lobo
médio
direito
(1),
lobo
inferior
direito
(1),
lobo
superior
esquerdo
(1),
lobo
inferior
esquerdo
(1),
hilo
direito
(1),
e
hilo
esquerdo
(1).
Pulmão
macroscopicamente
alterado:
3
(três)
fragmentos
da
área
alterada;
fragmento
de
transição
da
área
alterada/tecido
normal.
Tamanho
máximo:
3,0
x
3,0
x
0,5
cm.
c.
rins:
número
mínimo
de
fragmentos:
4
(quatro),
nas
seguintes
localizações:
limite
corticomedular
direito,
limite
corticomedular
esquerdo,
hilo
renal
direito,
hilo
renal
esquerdo.
Rim
alterado
macroscopicamente:
3
(três)
fragmentos
da
área
comprometida;
fragmento
de
transição
da
área
alterada/tecido
normal.
Tamanho
máximo:
3,0
x
3,0
x
0,5
cm.
d.
baço:
número
mínimo
de
fragmentos:
2
(dois),
localização
aleatória,
incluindo
a
cápsula;
69
e.
encéfalo:
número
mínimo
de
fragmentos:
6
(seis),
incluindo
substância
branca,
substância
cinza
e
meninges.
f.
Em
órgãos
macroscopicamente
alterados
deverão
ser
colhidos
no
mínimo
3
(três
fragmentos)
da
área
alterada
e
fragmento
de
área
de
transição
tecido
normal/tecido
alterado.
VIII.
Considera-‐se
alteradas
as
áreas
que,
bem
ou
mal
delimitadas,
apresentem
consistência
ou
coloração
diferentes
do
parênquima
adjacente.
IX.
As
peças
anatômicas
coletadas
para
exame
anatomopatológico
devem
ter
pequeno
tamanho,
representar
a
lesão
e
ser
acondicionadas
em
frasco
contendo
formol
a
10%.
O
volume
de
formol
deve
ser
10x
o
da
peça
para
uma
boa
fixação.
B.5.
Em
casos
de
crimes
sexuais
XIX.
Nos
crimes
sexuais,
além
da
coleta
de
sangue
para
identificação
da
vítima,
como
preceituada
no
POP
específico
do
IPDNA,
deverão
ser
colhidas,
com
a
utilização
de
swab,
amostras
da
vagina,
do
ânus,
da
boca
e
de
possíveis
vestígios
contidos
sob
as
unhas.
Realizar
esfregaços
em
lâminas
conforme
descrição
prévia.
XX.
Sêmen
contido
na
face,
ou
outras
áreas
do
corpo,
também
pode
ser
removido
com
swab
umedecido
em
água
destilada
estéril/água
Mili-‐Q.
Nestes
casos,
outra
área
adjacente,
livre
de
sêmen,
deverá
ser
também
esfregada
com
swab
para
a
obtenção
de
um
controle.
XXI.
Após
secagem
em
temperatura
ambiente,
ao
abrigo
da
luz
solar
e
em
local
ventilado,
cada
swab
deverá
ser
isoladamente
acondicionado
em
sua
própria
embalagem
e
armazenado
sob
refrigeração.
70
Nesta
tela
aparecem
os
principais
tópicos
que
podem
ser
solicitados,
assim
como
uma
tela
em
branco
para
fornecer
as
principais
informações
sobre
o
caso,
com
objetivo
de
auxiliar
o
patologista
ou
o
médico
do
laboratório
na
pesquisa
dos
resultados.
Ao
clicar
em
cada
um
dos
tópicos
acima,
aparecerão
novas
possibilidades
de
exames,
mais
detalhados,
como
na
tela
abaixo:
71
72
5.3.
PRINCIPAIS
DROGAS
TÓXICAS
A
tarefa
mais
difícil
do
perito
é
quantificar
o
papel
de
determinada
droga
na
morte.
Conclusões
injustas
podem
ser
evitadas
se
as
limitações
da
ciência
são
compreendidas.
A
abreviação
LD50
significa
que
metade
daqueles
que
tomarão
a
droga
morrerão.
A
biodisponibilidade
depende
também
da
via
de
administração.
Por
via
endovenosa
a
biodisponibilidade
é
de
100%.
Depois
de
ingestão
oral
a
quantidade
é
variável.
Não
se
podem
estender
os
resultados
de
estudos
animais
para
os
humanos.
Drogas
exercem
seus
efeitos
ligando-‐se
a
receptores.
Tolerância
ocorre
depois
da
exposição
crônica
à
droga.
A
tolerância
pode
se
desenvolver
rapidamente,
por
exemplo,
a
tolerância
à
cocaína
começa
a
ser
adquirida
depois
da
primeira
dose.
Sangue:
sangue
ainda
é
a
matriz
preferida
para
a
detecção
de
droga.
Deve
ser
sempre
coletado
em
tubo
com
fluoreto
de
sódio
(conservante).
Quando
retirado
de
vivos,
somente
o
plasma
é
analisado,
nos
mortos
todo
o
sangue
é
analisado.
Concentrações
de
álcool
são
diferentes
no
plasma
e
no
sangue
total.
Soro
e
plasma
contém
10-‐15%
mais
água,
consequentemente
as
concentrações
de
etanol
no
plasma
é
10-‐15%
maior
que
no
sangue
total.
Urina
já
foi
a
melhor
matriz
para
dosagem
de
drogas.
Depois
da
morte,
a
concentração
de
drogas
tende
a
aumentar
mais
rápido
no
sangue
cardíaco
do
que
em
qualquer
local
do
corpo,
tornando
suas
medidas
mais
sensíveis.
Analisam
com
cromatografia
gasosa
ou
espectrometria
de
massa.
Urina:
é
a
principal
amostra
analisada,
principalmente
nos
exames
realizados
em
periciandos
vivos.
A
sua
coleta
é
não
invasiva.
O
IML-‐DF
não
faz
coleta
de
sangue
em
periciandos
vivos,
somente
a
urina
é
coletada
para
análise
toxicológica.
Humor
vítreo:
nos
EUA,
a
maioria
dos
peritos
colhe
humor
vítreo.
É
um
meio
útil,
especialmente
para
diagnóstico
de
distúrbios
eletrolíticos,
insuficiência
renal,
hiperglicemia
e
ingestão
de
álcool.
É
um
meio
protegido
do
meio
externo.
Pode
ser
utilizado
para
diagnóstico
em
casos
de
afogados
(ingestão
ante
mortem
ou
produção
post
mortem).
Cabelos:
produzem
resultados
importantes.
Uma
vez
depositadas
nos
cabelos,
as
drogas
permanecem
estáveis
indefinidamente.
Fígado:
válido
quando
a
droga
se
liga
às
proteínas,
ex.
antidepressivos
tricíclicos.
Ocorre
também
com
drogas
que
passam
pela
circulação
entero-‐
hepática.
Morfina
é
uma
delas.
Somente
o
lobo
esquerdo
do
fígado
deveria
ser
retirado
para
análise
5.3.1.
COCAÍNA
73
A
cocaína
é
um
alcaloide
extraído
das
folhas
de
coca
(Erythroxylon
coca).
Consumida
normalmente
por
inalação
sob
a
forma
de
um
sal
(cloridrato
de
cocaína).
Na
forma
de
crack,
é
pouco
solúvel
em
água.
É
rapidamente
hidrolisada
no
seu
metabólito
maioritário,
ecgonina
metiléster
(30-‐50%
do
produto
original).
Da
hidrólise
não
enzimática
resulta
a
formação
de
outros
metabólitos,
sendo
o
majoritário,
a
benzoilecgonina
(40%
do
produto
inicial).
A
cocaína
tem
meia
vida
de
0,5
a
1,5
horas.
Pequena
porção
é
excretada
inalterada
pela
urina.
A
meia
vida
da
benzoilecgonina
é
de
5-‐8
h
e
da
EME
de
3,5
a
6
h.
Normalmente,
a
presença
de
cocaína
e
seus
metabólitos
podem
ser
detectadas
durante
as
48-‐72
horas
após
o
uso.
Usando
métodos
mais
sensíveis,
os
metabólitos
da
cocaína
poderão
ser
detectados
semanas
após
o
uso.
A
cocaína
age
inibindo
a
recaptação
de
catecolaminas
nas
terminações
colinérgicas,
potencializando
a
atividade
do
sistema
nervoso
simpático.
Devido
ao
processo
de
redistribuição
das
drogas
post
mortem
e
o
fato
de
que
o
efeito
tóxico
da
droga
está
nos
neurotransmissores;
os
níveis
sanguíneos
e
urinários
não
se
relacionam
necessariamente
com
o
efeito
direto
da
droga.
A
cocaína
é
aterogênica.
Estudos
histológicos
do
coração
frequentemente
revelam
necrose
das
miofibrilas
fibrose
(crônica
ou
aguda)
bem
como
espessamento
da
parede
dos
pequenos
vasos.
As
alterações
histológicas
ou
anatômicas
do
uso
crônico
(estenose
da
artéria
coronária,
cicatrizes
miocárdicas
focais)
geralmente
levam
a
mortes
naturais.
Pontos
importantes
para
o
estabelecimento
causal
da
morte
com
a
cocaína:
análise
criteriosa
do
cenário,
presença
de
suores,
hipertermia,
roupas,
histórico,
episódios
de
delírio,
calos
nas
superfícies
palmares
do
polegar,
indícios
de
pó
branco
nas
narinas,
perfurações
do
septo.
Material
suspeito
pode
ser
coletado
com
um
pouco
de
clorofórmio
ou
metanol
em
um
swab.
Amostra
de
sangue
central
ou
do
coração
deve
ser
evitada,
devido
à
redistribuição
e
difusão,
preferir
sangue
periférico.
As
amostras
devem
ser
estocadas
com
conservantes
(Fluoreto
de
sódio
5-‐
10
mg/ml)
e
congeladas.
A
redistribuição
da
droga
e
a
conversão
em
metabólitos
(esterases
no
sangue)
continua
no
período
post
mortem.
O
cérebro
deve
ser
coletado
tão
logo
quanto
possível,
de
preferência
antes
de
12
horas
e
com
o
corpo
mantido
em
refrigeração.
Material
do
estômago
deve
ser
coletado
(em
casos
de
deglutição
de
pedras
de
crack).
O
coração
inteiro
deve
ser
retirado
para
analisar
o
sistema
condutor,
segmentos
de
miocárdio
e
válvulas.
Pulmão
pode
apresentar
depósitos
alveolares
negros
(partículas
de
carbono).
O
cabelo
(com
a
raiz)
deve
ser
colhido
para
a
diferenciação
de
usuário
crônico
(múltiplos
depósitos).
A
concentração
alta
de
cocaína
no
cérebro,
mas
baixa
de
benzoylecgonine
reflete
uso
recente,
pois
o
metabólito
não
atravessa
a
barreira
hematoencefálica.
Amostras
de
sangue,
com
NaF
(conservante)
são
estáveis
por
uma
semana
no
refrigerador
e
no
mínimo
três
meses
em
um
freezer.
74
Cocaína
é
eliminada
na
urina
por
muitas
horas
ou
mesmo
dias
após
uma
única
exposição.
Pode
estar
presente
por
uma
semana
ou
mais
em
usuários
crônicos.
Não
é
possível
determinar
o
grau
de
intoxicação
ou
o
significado
de
determinada
concentração
a
partir
da
concentração
urinária
de
cocaína
ou
seus
metabólitos.
A
bile
é
útil
quando
a
decomposição
já
tenha
ocorrido
ou
a
necropsia
é
tardia.
O
líquido
espinhal
é
protegido
e
pode
ser
útil
no
caso
de
transfusões
ou
reposição
de
líquidos.
Há
poucos
estudos
sobre
a
distribuição
de
cocaína
no
humor
vítreo.
O
efeito
tóxico
dos
metabólitos
não
está
definido.
Um
número
grande
de
estudos,
assim
como
a
experiência
de
especialistas
em
todo
o
mundo,
comprova
que
não
pode
ser
feito
nenhuma
correlação
verdadeira
entre
os
níveis
plasmáticos
ou
sanguíneos
e
a
intoxicação
por
cocaína,
delírios
ou
morte.
De
fato,
casos
de
delírios
são
frequentemente
associados
com
baixos
níveis
de
cocaína.
O
efeito
da
cocaína
sobre
os
canais
de
sódio
e
potássio
do
coração
parece
estar
relacionado
à
dose
e
variação
genotípica.
A
interpretação
dos
achados
toxicológicos
nas
mortes
associadas
à
cocaína
é
prejudicada
por
vários
fatores,
incluindo
a
via
de
administração,
a
absorção
continuada
depois
da
morte,
o
metabolismo
diferente
no
usuário
crônico
ou
no
ocasional.
A
necropsia
deve
ser
realizada
dentro
de
24-‐48
horas
após
a
morte
com
o
corpo
estocado
em
temperatura
de
4o
C,
para
tentar
evitar
a
redistribuição
da
cocaína
e
seu
principal
metabólito
(BZG)
(a
droga
é
sequestrada
por
alguma
extensão
em
tecidos
tais
como
o
músculo
cardíaco
e,
portanto,
tem
o
potencial
de
ser
liberada
no
sangue
no
intervalo
post
mortem).
Sangue
do
coração
nunca
deve
ser
usado
para
avaliação
toxicológica.
Jenkins
et
al
(1999)
fizeram
um
estudo
no
qual
examinaram
as
concentrações
de
cocaína
e
BZG
em
100
casos
selecionados,
para
verificar
se
podiam
estabelecer
alguma
relação.
A
concentração
média
de
cocaína,
em
47
mortes
relacionadas
à
cocaína
foi
de
908
ng/ml;
três
casos
tinham
concentrações
maiores
de
2000
ng/ml.
Nas
outras
causas
a
concentração
detectada
foi
de
146
ng/ml.
Entretanto,
a
concentração
média
sanguínea
de
BZG
nas
13
mortes
por
cocaína
foi
significativamente
maior
que
nas
19
mortes
não
cocaína
(3960
x
888
ng/ml).
O
tempo
de
meia-‐vida
biológica
da
cocaína
é
de
0,5
a
1,5
horas.
Uma
pequena
porção
é
excretada
inalterada
pela
urina.
Apesar
do
curto
tempo
de
meia-‐vida
da
cocaína,
é
possível
que,
mesmo
algumas
semanas
após
a
última
tomada,
se
verifiquem
acidentes
vasculares,
relacionados
com
o
seu
uso.
A
benzoilecgonina
e
o
EME
são
também
excretados
na
urina
com
um
tempo
de
meia-‐vida
de
5
a
8
horas
e
de
3,5
a
6
horas,
respectivamente.
Devido
ao
longo
tempo
de
meia-‐vida
de
eliminação,
os
ensaios
normalmente
detectam
benzoilecgonina
durante
as
48-72
horas
que
se
seguem
ao
uso
de
cocaína.
5.3.2.
MACONHA
75
Também
conhecida
como
marijuana,
diamba,
liamba
etc.
É
extraída
das
folhas
da
Cannabis
sativa.
É
a
droga
mais
consumida
no
mundo
inteiro.
Alguns
não
a
consideram
um
tóxico
por
não
trazer
dependência
nem
crises
de
abstinência.
Mas
é
um
excitante
de
graves
perturbações
psíquicas
e
leva
o
viciado
a
associar
outro
tipo
de
droga.
Traz
como
regra,
a
lassidão,
o
olhar
perdido
a
distância,
comportamento
excêntrico,
memória
afetada
e
falta
de
orientação
no
tempo
e
no
espaço.
Perdem
a
ambição
e
valorizam
apenas
o
presente.
Sua
percepção
é
deformada
e
surgem
problemas
psicológicos
como:
fuga
da
realidade,
indiferença
e
desligamento
completo
na
fase
mais
aguda.
Seus
metabólitos
(principalmente
o
THC)
podem
ser
detectados
na
urina
de
1-‐3
dias
em
usuários
ocasionais
e
de
5
a
28
dias
após
o
uso
em
usuários
crônicos.
Há
significativo
número
de
estudos
que
confirmam
que
o
uso
regular
pode
causar
doença
pulmonar
grave
(enfisema
bolhoso,
bronquite
e
câncer
pulmonar),
problemas
com
concentração
(prejuízo
na
direção),
desmotivação
(falhas
no
aprendizado),
problemas
mentais
(ansiedade,
paranoia
e
doença
do
pânico)
e
dependência
(cerca
de
5-‐10%
dos
usuários
se
tornam
psicologicamente
dependentes).
Grandes
quantidades
de
maconha
podem
produzir
estados
psicóticos,
durando
vários
dias.
Pode
também
estar
relacionada
à
esquizofrenia
(usuários,
com
predisposição
genética,
têm,
em
média,
41%
de
risco
aumentado
de
desenvolver
psicose
que
não
usuários).
Muitos
dos
efeitos
são
dose
relacionados.
O
uso
concomitante
com
tabaco
ou
uso
precoce
e
a
predisposição
genética
aumentam
o
risco
de
psicose.
As
formas
mais
concentradas
(skunk)
também
são
as
mais
perigosas.
O
hábito
de
inalar
profundamente
e
depois
exalar
aumenta
o
risco
de
doença
pulmonar.
Sua
associação
com
álcool
realça
os
efeitos
dos
dois.
O
haxixe
é
uma
substância
extraída
das
folhas
da
Cannabis
sativa,
uma
planta
herbácea
da
família
das
Canabiáceas
–
a
mesma
planta
usada
para
produzir
maconha.
Porém,
enquanto
a
maconha
tem
4%
de
THC
(tetrahidrocannabinol),
o
haxixe
concentra
até
14%.
O
consumo
é
feito
através
do
fumo
em
cachimbos
ou
também
ingerido
sozinho
ou
com
água
em
uma
espécie
de
chá.
Também
é
alucinógeno.
A
substância
ativa
é
o
tetrahidrocannabinol
(THC),
ele
é
metabolizado
em
seu
principal
metabólito
(carboxi
THC),
conjugado
e
excretado
na
urina.
Segundo
a
World
AntiDoping
Agency,
a
amostra
de
urina
é
positiva
se
a
soma
do
THC
livre
e
conjugado
é
maior
de
15
microg/l,
por
cromatografia
gasosa.
Este
limite
distingue
os
usuários
ativos
dos
passivos.
A
quantificação
de
carboxi-‐THC
na
urina
não
pode
predizer
o
tempo
do
último
uso
da
maconha
ou
sugerir
qualquer
relação
entre
a
concentração
urinária
e
os
efeitos
psicomotores.
Usuários
ocasionais
têm
amostras
positivas
por
3-‐4
dias,
depois
de
uma
dose
padrão.
Em
usuários
crônicos,
a
droga
pode
aparecer
na
urina
por
7-‐10
dias.
Ellis
relatou
um
tempo
médio
até
o
último
resultado
positivo
de
31,5
dias
(4-‐77)
para
metabólitos
THC
analisados
por
imunoensaio,
com
cut-off
de
20
76
ng/ml.
Uma
concentração
maior
de
1,5
ng/ml
sugere
uso
nas
últimas
cinco
horas
(tempo
de
ocorrência
dos
efeitos).
Esportistas
que
usam
derivados
de
cannabis
restringem
seu
uso
a
pequenas
doses,
uma
vez
que
os
testes
são
feitos
apenas
em
competições.
Causa
leve
intoxicação,
sedação,
diminuição
do
tempo
de
reação,
problemas
de
memória
e
tendência
à
sonolência.
O
THC
provoca
também
lassidão,
marcado
relaxamento
e
excessiva
fadiga
dos
membros.
Com
o
aumento
da
dose,
podem
aparecer
alucinações,
alteração
da
percepção
da
realidade
e
marcada
diminuição
da
concentração.
Pode
ter
efeito
eufórico,
reduzindo
a
ansiedade
e
aumentando
a
sociabilidade
de
um
jogador
que
está
nervoso.
A
eliminação
de
THC
pela
urina
é
um
processo
lento
e
individual.
A
quantidade
descoberta
na
urina
depende:
quantidade
consumida
recentemente,
tempo
entre
o
consumo
e
a
análise,
maneira
do
consumo,
metabolismo
individual.
5.3.3.
ÁLCOOL
E
METANOL
Após
a
ingestão,
o
álcool
começa
a
ser
absorvido
pela
via
digestiva
(estômago
e
intestino
delgado).
Passa
para
a
veia
porta
e
para
o
fígado,
depois
para
a
circulação
sanguínea
e
linfática,
de
onde
vai
ser
distribuído
para
os
tecidos.
No
instante
em
que
a
absorção
se
equilibra
com
a
difusão,
a
concentração
de
álcool
no
sangue
mantém-‐se
uniforme.
A
isso
se
chama
equilíbrio
de
difusão.
A
partir
daí,
o
organismo
começa
o
processo
de
desintoxicação
por
fases
continuadas
de
oxidação
transformando-‐se
em
aldeído,
ácido
acético,
gás
carbônico
e
água
(7,2
cal
por
grama
de
álcool).
Posteriormente,
o
restante
do
álcool
tende
a
se
localizar
nos
tecidos
lipossolúveis,
com
predominância
no
cérebro.
Pequeníssimas
quantidades
de
álcool
são
eliminadas
sem
se
oxidar,
através
dos
pulmões,
rins,
pele
e
intestinos.
CURVA
ALCOOLÊMICA:
a
primeira
linha
(curva
de
difusão
ou
absorção)
é
ascendente
e
corresponde
ao
período
de
absorção,
durando
cerca
de
30-‐60
min,
isso
quando
se
trata
de
absorção
única.
Em
casos
de
absorções
sucessivas,
teremos
uma
linha
quebrada
e
escalonada.
Um
pico
(nível
de
manutenção),
no
qual
se
tem
a
concentração
máxima
da
alcoolemia.
A
duração
dessa
fase
é
mínima
e
em
alguns
casos
este
pico
não
existe.
A
curva
de
eliminação
é
uma
linha
descendente,
com
forma
irregular
e
gradativa,
que
corresponde
ao
período
de
desintoxicação
e
onde
predomina
o
processo
de
oxidação,
iniciando-‐se
a
partir
de
uma
hora
e
meia
pós-‐ingestão.
PESQUISA
BIOQUÍMICA
DO
ÁLCOOL:
Para
se
dosar
o
álcool
no
organismo
humano
podem
ser
usados
a
saliva,
a
urina,
o
liquor,
o
ar
expirado
e
o
sangue.
Na
saliva
seria
de
grande
valia
em
virtude
de
se
aproximar
da
concentração
alcoólica
no
sangue,
porém
é
desaconselhada
na
prática
pelos
falsos
resultados
que
pode
proporcionar.
Na
urina,
não
tem
valor
absoluto.
No
liquor
é
menos
usada.
No
ar
expirado,
consiste
em
fazer
soprar
e
o
ar
expirado
passar
através
de
uma
mistura
de
permanganato
de
potássio
e
ácido
sulfúrico.
Desse
modo,
é
77
oxidado
o
álcool
ali
presente,
descorando-‐se
o
permanganato.
MÉTODO
DE
HARGER.
Outro
processo
é
o
MÉTODO
DE
FORRESTER
(utiliza
perclorato
de
magnésio).
A
taxa
de
concentração
do
álcool
no
sangue
pode
ser
determinada
pelo
método
macrométrico
de
NICLOUX,
que
consiste
na
oxidação
a
quente
do
álcool
pelo
bicarbonato
de
potássio
em
meio
sulfúrico.
Segundo
ARBENZ,
para
uma
estimativa
de
cálculo
de
álcool
no
sangue
no
exato
momento
do
fato
usa-‐se
a
fórmula:
A1=
A2
+
E
(t2-‐t1
),
em
que:
A1=
taxa
procurada,
A2=
taxa
no
momento
da
dosagem,
E=
coeficiente
de
etiloxidação
(0,22
no
homem
e
0,20
na
mulher),
t2=
tempo
de
coleta
e
t1=
tempo
do
evento.
DOSAGEM
DE
ÁLCOOL
EM
CADÁVER:
desde
que
não
tenham
surgido
os
fenômenos
putrefativos
do
cadáver,
a
perícia
poderá
ser
realizada.
A
putrefação
produz
substâncias
redutoras
que
se
assemelham
ao
álcool
etílico.
Nos
casos
de
morte
violenta,
em
caso
de
acidentes
de
trânsito,
é
sempre
aconselhável
a
prática
de
dosagem
de
álcool
no
sangue,
de
preferência
nas
vísceras
ou
do
hemicoração
direito.
Após
48
horas
deve
ser
colhido
na
veia
femoral.
AVALIAÇÃO
DOS
RESULTADOS:
mais
importante
do
que
determinar
as
taxas
é
caracterizar
as
manifestações
clínicas
de
uma
embriaguez
logo
após
o
delito.
Uma
simples
cifra
não
tem
nenhum
valor.
Alguns
autores
consideram
uma
alcoolemia
inferior
a
0,5
ml/1000
uma
intoxicação
aparente,
entre
0,5
e
2,0
presença
de
distúrbios
tóxicos,
e
acima
de
2,0
ml/1000
o
estado
de
embriaguez.
A
caracterização
de
um
estado
de
embriaguez
é
sempre
um
critério
clínico.
A
perícia
da
embriaguez
é,
na
verdade,
uma
tarefa
difícil
devido
justamente
à
complexidade
em
seus
aspectos
pessoais
e
circunstanciais.
Se
o
examinado
não
permite
a
coleta
de
sangue
está
defendendo
sua
liberdade
individual
e
um
direito
constitucional
que
é
seu.
Ninguém
está
obrigado
a
depor
contra
si
próprio
ou
a
oferecer
provas
que
lhe
condenem.
Quando
alguém
insiste
em
fazê-‐lo,
contrariando
a
vontade
do
paciente,
caracteriza-‐se
uma
agressão
física.
As
principais
lesões
ocasionadas
pelo
uso
crônico
de
álcool
são:
ATROFIA
CEREBRAL,
geralmente
visto
em
alcoólatras
com
complicações
adicionais,
tais
como
desnutrição
e
dano
hepático.
Esta
perda
deve-‐se
principalmente
por
diminuição
da
substância
branca
e
ocorre
mais
no
lobo
frontal.
Explica
a
alta
incidência
de
disfunção
cognitiva,
com
alterações
de
comportamento,
desinibição
etc.
Estima-‐se
que
quase
a
metade
dos
alcoólatras
crônicos
tenha
atrofia
do
vermis
cerebelar
superior,
caracterizado
clinicamente
por
ataxia
e
incoordenação
dos
membros
inferiores.
Além
da
perda
significativa
das
células
de
Purkinje,
a
camada
cerebelar
molecular
parece
ser
outra
região
vulnerável
nestes
pacientes.
MIELINÓLISE
CENTRAL
PONTINA:
doença
desmielinizante
da
área
central
da
ponte,
frequentemente
associada
com
outras
áreas
do
cérebro.
Ocorre
em
associação
com
rápida
correção
de
hiponatremia,
agentes
imunossupressores
e
78
aidéticos.
Lesões
destrutivas
do
trato
corticoespinhal
e
corticobulbar
levam
a
paralisia
pseudobulbar
com
disfagia,
disartria,
fraqueza
da
língua
e
labilidade
emocional.
Pode
passar
assintomática
ou
causar
o
óbito.
WERNICKE-‐KORSAKOFF
SÍNDROME:
é
uma
das
mais
frequentes
alterações
neurológicas
associadas
com
uso
crônico
de
álcool.
A
encefalopatia
de
Wernicke
é
a
fase
aguda
desta
síndrome
e
inclui
confusão
mental,
oftalmoplegia
(nistagmo),
ataxia
e
perda
da
memória
recente.
Apesar
da
abstinência
e
altas
doses
de
tiamina,
cerca
de
25%
das
pessoas
desenvolvem
sérios
problemas
de
memória.
A
síndrome
é
caracterizada
por:
perda
da
memória,
déficits
de
aprendizagem
e
confabulação.
A
psicose
de
WK
é
o
resultado
final
de
várias
encefalopatias.
A
etiologia
é
a
deficiência
de
vitamina
B1
(tiamina),
um
cofator
de
várias
enzimas
implicadas
no
metabolismo
da
glicose,
mais
que
um
efeito
tóxico
direto
do
álcool.
Caracteriza-se
por
hemorragias
ao
redor
do
sistema
ventricular.
O
achado
macroscópico
mais
consistente
é
a
diminuição
e
descoloração
amarronzada
dos
corpos
mamilares,
que
variam
de
visíveis
a
destruição
quase
total
do
tecido.
Na
maioria
dos
casos
crônicos
a
lesão
está
restrita
aos
corpos
mamilares
e
ao
tálamo.
ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA:
pode
originar-‐se
como
complicação
da
doença
hepática,
particularmente
em
curso
de
cirrose,
resultando
em
alterações
cognitivas,
psiquiátricas
e
motoras.
O
fígado
perde
a
capacidade
de
metabolizar
substâncias
tóxicas
ao
cérebro,
possibilitando
sua
entrada
no
cérebro
e
destruição
de
neurônios
e
astrócitos.
O
quadro
clínico
consiste
de
deterioração
do
nível
de
consciência,
acompanhada
por
diminuição
da
atividade
psicomotora,
que
pode
progredir
para
o
coma.
Com
o
progredir
da
doença,
sinais
de
disfunção
do
trato
piramidal
como
hipertonia
e
hiperreflexia
são
comuns.
O
prognóstico
é
reservado.
Seguindo
o
primeiro
episódio,
a
sobrevida
no
primeiro
ano
é
de
40%.
Acredita-‐se
que
o
principal
fator
seja
a
disfunção
ocasionada
pela
amônia.
SÍNDROME
DE
MARCHIAFAVA-‐BIGNAMI:
é
uma
doença
severa,
usualmente
fatal
e
rara,
associada
com
alcoolismo
crônico.
É
caracterizada
por
desmielinização
e
necrose
primária
do
corpo
caloso
e,
subsequentemente
atrofia.
Afeta
também
projeções
corticoespinhais
e
causa
a
síndrome
do
lobo
frontal
e
demência.
É
um
fator
de
risco
independente
para
acidentes
vasculares
encefálicos,
na
área
do
putâmen
e
artéria
cerebral
anterossuperior.
A
eliminação
de
álcool
ocorre
a
uma
taxa
de
10-‐20mg%
por
hora.
Algumas
considerações
sobre
o
metabolismo
do
álcool
post
mortem
são
importantes:
as
enzimas
bacterianas
agem
sobre
os
carboidratos
fazendo
que
o
glicogênio
e/ou
o
lactato
sejam
convertidos
em
piruvato
e
então
álcool.
A
hipertermia
terminal
(sepse)
e
os
corpos
estocados
em
ambiente
quente
apresentam
aceleração
na
produção
de
álcool
post
mortem.
Corpos
mutilados
também.
É
possível
verificar
se
o
álcool
encontrado
é
oriundo
de
ingestão
ou
se
foi
produzido
post
mortem,
por
meio
da
comparação
dos
níveis
de
álcool
na
urina
-‐
UAC
(não
contém
carboidrato),
com
o
do
humor
vítreo
(pequena
quantidade
de
carboidrato)
e
com
o
do
sangue
-‐
BAC.
Se
UAC:
BAC
é
menor
que
1,2
se
considera
que
a
concentração
de
álcool
estava
aumentando
ao
tempo
da
morte.
A
relação
79
de
UAC:
BAC
maior
que
1:3
sugere
que
o
individuo
estava
em
fase
pós-‐absortiva
e
taxas
muito
maiores
sugerem
alto
consumo
antes
da
morte.
METANOL:
é
um
álcool
de
estrutura
simples,
líquido
volátil,
insípido
e
incolor.
É
usado
na
fabricação
de
bebidas
alcoólicas,
em
pequena
quantidade.
Como
é
barato
e
fácil
de
ser
obtido,
pode
ser
utilizado
na
fabricação
de
bebidas
alcoólicas
ilegais.
Sua
toxicidade
decorre
dos
seus
metabólitos:
ácido
fórmico
e
formaldeído.
O
ácido
fórmico
induz
severa
acidose
metabólica
e
toxicidade
ocular.
Os
sintomas
são
fraqueza,
visão
turva,
náuseas,
vômitos,
dor
de
cabeça,
dor
epigástrica,
cianose
e
dispneia.
De
acordo
com
Di
Maio,
o
nível
letal
mínimo
para
o
envenenamento
com
metanol
é
aproximadamente
80
mg%.
O
álcool
etílico,
quando
consumido
junto
com
metanol,
atenua
os
efeitos
tóxicos
deste
último
(o
álcool
etílico
tem
a
capacidade
de
inibir
a
oxidação
metabólica
do
metanol).
Pode
estar
presente
em
cachaças
de
alambiques,
uísques
falsificados,
licores
artesanais,
em
quantidades
não
recomendadas.
5.3.4.
BENZODIAZEPÍNICOS
Sedativos
hipnóticos:
são
os
benzodiazepínicos
e
antidepressivos.
Os
barbitúricos
e
o
hidrato
de
cloral
são
menos
usados.
Benzodiazepínicos
aumentam
o
efeito
dos
neurotransmissores
GABA.
Qualquer
droga
que
possa
se
ligar
ao
receptor
GABA
exerce
efeito
sedativo,
anticonvulsivante
e
ansiolítico.
A
morte
por
intoxicação
é
rara,
no
entanto,
a
associação
com
outras
drogas
pode
levar
a
depressão
respiratória
e
morte.
Flumazenil
é
um
agente
apropriado
para
reversão.
5.3.5.
ANFETAMINAS
Anfetaminas
são
estimulantes
do
sistema
nervoso
central.
São
utilizadas
por
caminhoneiros,
estudantes
e
em
regimes
de
emagrecimento.
Metanfetaminas
e
MDMA
(ecstasy)
são
duas
anfetaminas.
Metanfetaminas
são
estimulantes
sintéticos
que
afetam
o
cérebro
e
sistema
nervoso
central.
Quando
fumado
ou
injetado,
produz
um
rush
inicial
que
dura
somente
alguns
minutos,
mas
é
muito
agradável.
É
seguido
por
um
período
prolongado
de
euforia.
A
vida
média
das
metanfetaminas
varia
de
10-‐30
horas
dependendo
da
pureza
da
droga;
do
ph
urinário
e
da
quantidade
consumida.
Induz
tolerância,
assim
como
outras
drogas
psicoativas.
Produzem
efeitos
semelhantes
aos
da
cocaína,
estimulando
a
liberação
de
dopamina,
norepinefrina
e
serotonina
e
bloqueando
a
sua
recaptação.
A
excessiva
quantidade
de
neurotransmissores
nas
sinapses
produz
sensações
de
euforia,
altera
a
inibição,
dá
sensação
de
invencibilidade,
aumenta
o
estado
de
alerta,
realça
as
experiências
sexuais
e
leva
à
hiperatividade.
A
cocaína
diminui
a
recaptação
de
dopamina
enquanto
as
anfetaminas
liberam
a
dopamina
nas
sinapses.
A
cocaína
também
inibe
a
recaptação
de
serotonina
e
outras
80
catecolaminas,
como
a
norepinefrina.
Esta
é
a
causa
da
maioria
das
doenças
vasculares
associadas.
Levam
a
fibrose
do
miocárdio
e
microinfartos.
Este
processo
rompe
o
fluxo
elétrico
normal
e
pode
levar
a
morte.
A
cocaína
tem
uma
vida
média
de
uma
hora,
enquanto
as
metanfetaminas
têm
uma
vida
média
de
12
horas.
Provocam
dilatação
das
pupilas,
aumento
da
frequência
cardíaca
e
da
pressão
arterial.
As
metanfetaminas
podem
causar
dano
à
substância
branca
cortical
e
causar
síndromes
psicóticas.
Os
efeitos
deletérios,
em
curto
prazo
incluem
aumento
da
frequência
cardíaca
e
respiratória,
diminuição
do
apetite,
anorexia,
irritabilidade,
confusão,
tremores,
convulsões,
ansiedade,
agressividade
e
sintomas
de
psicose
tais
como
alucinação
e
paranoia.
São
seguidos
por
exaustão
física
e
mental,
dor
de
cabeça,
irritabilidade
e
redução
da
concentração.
Comprometimento
cognitivo
e
alterações
cerebrais
podem
resultar
em
sintomas
similares
aos
produzidos
pela
Doença
de
Parkinson.
O
uso
prolongado
está
associado
com
neurotoxicidade,
neurodegeneração
e
depressão
clínica
que
podem
levar
a
ideias
suicidas.
A
mais
assustadora
manifestação
do
abuso
de
qualquer
estimulante
é
a
síndrome
conhecida
como
delírio
excitatório:
frequentemente
letal,
é
notada
por
início
súbito
de
hipertermia
e
comportamento
violento
agitado,
que
culmina
com
morte
súbita.
Metanfetaminas
podem
ser
produzidas
rapidamente,
de
forma
simples
e
barata,
usando
ingredientes
disponíveis
como
efedrina,
fósforo,
iodo,
amônia,
tintas
corantes,
solventes
e
lítio.
Muitos
destes
produtos
são
explosivos,
corrosivos
e
tóxicos.
Os
homens
tendem
a
usar
mais
que
as
mulheres,
seu
uso
está
associado
ao
uso
de
álcool,
fumo
e
outras
drogas.
Ecstasy
(MDMA-‐
3,4
–
methylenedioxy-‐N-‐methylamphetamine)
pode
levar
a
efeitos
psiquiátricos
e
outras
reações
imprevisíveis,
como
a
morte.
Os
efeitos
colaterais
do
MDMA
não
dependem
da
dose,
uma
pequena
quantidade
de
ecstasy
pode
levar
a
severa
toxicidade
sistêmica
e
morte
devido
à
predisposição
genética,
hipersensibilidade
individual
ou
idiossincrasia.
A
toxicidade
letal
pode
ser
atingida
com
apenas
metade
de
um
tablete.
Entretanto,
a
morte
pode
ocorrer
também
por
toxicidade
cardíaca
e
além
de
arritmias,
infarto
do
miocárdio
e
hipertrofia
miocárdica,
uma
causa
mais
rara
é
a
necrose
por
contrações
de
bandas
cardíacas
(lesão
comum
em
usuários
de
estimulantes).
A
maioria
das
mortes
relacionadas
diretamente
com
MDMA
e
anfetamina,
ocorreu
com
concentrações
sanguíneas
acima
de
1,5
e
0,8
mg/l,
respectivamente.
Entretanto,
concentrações
de
MDMA
e
anfetamina
não
devem
ser
utilizadas
isoladamente
para
estabelecer
a
causa
da
morte.
A
pesquisa
é
feita
através
da
urina
ou
do
sangue.
5.3.6.
PESTICIDAS
81
De
acordo
com
a
Organização
Mundial
de
Saúde
(OMS),
um
milhão
de
acidentes
sérios
e
2
milhões
de
envenenamentos,
devido
a
inseticidas,
ocorrem
em
todo
o
mundo,
com
200.000
mortes
e
a
maioria
delas
nos
países
em
desenvolvimento.
Os
compostos
anticolinesterásticos
são
os
mais
comuns,
principalmente
organofosforados
e
carbamatos.
Ambos
causam
diminuição
na
atividade
colinesterática,
a
qual
pode
ser
medida
através
da
colinesterase
sanguínea
e
níveis
de
pseudocolinesterase
plasmática.
Exposição
a
carbamatos
podem
levar
a
crises
colinérgicas
com
sinais
e
sintomas
de
estimulação
muscarínica
e
nicotínica
seguida
por
fraqueza.
Carbofuran
é
um
metil
carbamato,
conhecido
como
Furadan
(nome
comercial).
É
um
sólido
branco,
cristalino
e
sem
cheiro;
é
usado
como
inseticida
de
amplo
espectro,
nematicida
e
acaricida.
Usado
em
flores,
frutas,
fumo,
tomates,
arroz,
algodão
e
café.
Fosfato
de
alumínio
é
comum
na
Índia.
O
herbicida
Paraquat
é
a
principal
causa
de
envenenamento
na
Inglaterra
e
em
Trinidad
e
Tobago.
Na
Jordânia,
no
período
de
1999-‐2002,
ocorreram
140
mortes
e
o
principal
pesticida
utilizado
foi
carbamato,
seguido
por
organofosforados.
A
faixa
etária
mais
comum
foi
de
20-‐29
anos.
O
Brasil
é
um
dos
maiores
consumidores
de
produtos
agrotóxicos.
Acredita-‐se
que
para
cada
caso
notificado
existam
outros
50
não
notificados.
Todos
os
casos
suspeitos
de
intoxicação
devem
ser
notificados.
Os
agrotóxicos
são
produtos
destinados
ao
uso
nos
setores
de
produção,
armazenamento
e
beneficiamento
de
produtos
agrícolas,
cuja
finalidade
é
alterar
a
composição
da
fauna
e
flora,
a
fim
de
preservá-‐la
da
ação
danosa
de
seres
vivos
considerados
nocivos,
bem
como
substâncias
e
produtos
empregados
como
desfolhantes,
dessecantes,
estimuladores
e
inibidores
do
crescimento.
Exclui
os
fertilizantes.
São
também
chamados
de
praguicidas
e
pesticidas.
São
classificados
em:
inseticidas,
fungicidas,
herbicidas
e
outros,
de
acordo
com
a
seguinte
divisão:
Inseticidas:
combatem
insetos,
larvas
e
formigas.
São
divididos
em
quatro
grupos:
organofosforados
(azodrin,
malation,
tamaron,
rhodiatox);
organoclorados
(derivados
do
benzeno,
uso
proibido,
Aldrin,
BNC,
DDT,
Endossulfan);
carbamatos
(carbamil,
furadan,
temik)
e
Piretróides
(compostos
sintéticos,
SBP).
Também
temos
os
fungicidas
(Captan),
herbicidas
(Paraquat)
e
outros
grupos
também
importantes
como
raticidas
(dicumarínicos),
acaricidas
e
nematicidas.
O
“chumbinho”
é
um
produto
clandestino,
irregularmente
utilizado
como
raticida.
Não
possui
registro
na
Anvisa.
Trata-‐se
de
um
produto
ilegal,
composto
de
agrotóxicos,
desviado
do
campo
para
serem
indevidamente
utilizados
como
raticidas.
Os
agrotóxicos
mais
encontrados
nos
granulados
tipo
“chumbinho”
pertencem
ao
grupo
químico
dos
carbamatos
e
organofosforados.
O
agrotóxico
Aldicarb
figura
como
o
preferido
pelos
contraventores,
encontrado
em
cerca
de
50%
dos
chumbinhos
analisados.
Outros
agrotóxicos
também
encontrados
em
82
amostras
analisadas
de
chumbinho
são
o
carbofurano
(carbamato),
terbufós
(organofosforado),
forato
(organofosforado),
monocrotofós
(organofosforado)
e
metomil
(carbamato).
A
acetilcolinesterase
interrompe
a
ação
transmissora
da
acetilcolina
nas
junções
das
várias
terminações
nervosas
colinérgicas.
As
substâncias
que
inibem
ou
inativam
a
acetilcolinesterase
são
os
anticolinesterásicos.
Determinam,
desta
forma,
o
acúmulo
de
acetilcolina
nos
centros
colinérgicos,
produzindo
os
seguintes
sintomas
clínicos:
miose
acentuada,
congestão
conjuntival,
espasmo
ciliar,
dor
no
supercílio,
corrimento
nasal
aquoso,
opressão
torácica,
respiração
sibilante
(broncoconstrição
e
aumento
da
secreção
brônquica),
anorexia,
náuseas
e
vômitos,
cólicas
abdominais
e
diarreia.
Os
efeitos
muscarínicos,
na
intoxicação
grave,
manifestam-‐se
com
sialorreia
intensa,
eliminação
involuntária
de
fezes
e
urina,
sudorese,
lacrimejamento,
bradicardia
e
hipotensão.
Efeitos
nicotínicos:
fadiga
e
fraqueza
generalizada,
abalos
musculares
involuntários,
fasciculações
esparsas.
A
consequência
mais
séria
é
a
paralisia
dos
músculos
respiratórios.
A
causa
da
morte
é
primariamente
parada
respiratória
que,
em
geral,
é
acompanhada
de
um
componente
cardiovascular
secundário.
O
conjunto
de
ações
que
contribui
para
o
colapso
respiratório
é:
laringoespasmo,
broncoconstrição,
aumento
das
secreções
brônquicas
e
salivares
e
paralisia
respiratória
periférica
e
central.
O
tratamento
é
específico:
atropina
em
altas
doses
e
reativadores
da
colinesterase,
como
a
pralidoxima.
Os
carbamatos
têm
melhor
prognóstico,
pois
a
inibição
da
acetilcolinesterase
é
reversível,
enquanto
nos
organofosforados
não.
A
atividade
da
acetilcolinesterase
pode
ser
determinada
por
meio
de
teste
específico
em
sangue
total,
plasma
ou
eritrócitos.
A
acetilcolinesterase
eritrocitária
é
mais
específica,
conhecida
como
verdadeira.
Intoxicações
graves
apresentarão
níveis
muito
baixos.
Em
se
tratando
de
carbamatos,
o
exame
deve
ser
feito
logo
após
a
exposição,
mas
no
caso
dos
organofosforados,
a
atividade
pode
permanecer
diminuída
por
até
noventa
dias
após
o
ultimo
contato.
No
caso
dos
fosforados
pode
ser
usado
Contrathion
como
antídoto
químico,
estando
contraindicado
seu
uso
nas
intoxicações
por
carbamatos.
Em
casos
fatais
de
intoxicação
por
agrotóxicos,
a
conduta
deve
ser
a
seguinte:
-‐
coleta
de
sangue
(50
ml);
-‐
urina
(50
ml
ou
quantidade
disponível);
-‐
conteúdo
gástrico;
-‐
fígado
e
rim
(100
g
cada),
sem
formol;
-‐
pulmão,
em
caso
de
substâncias
voláteis.
Os
exames
histopatológicos
podem
ser
solicitados
a
critério
dos
peritos.
5.3.7.
LSD
25
É
uma
droga
eminentemente
alucinógena,
um
produto
semissintético,
extraído
da
ergotina
do
centeio
(dietilamina
de
ácido
lisérgico).
Consome-‐se
em
tabletes
de
açúcar
ou
num
fragmento
de
cartolina,
dissolvido
na
água
e
ingerido.
83
É
a
droga
de
maior
poder
alucinógeno
conhecido.
O
viciado
tem
aspecto
de
uma
pessoa
com
náuseas.
Mostra
intensa
depressão,
tristeza
e
fadiga.
Perturbações
da
percepção,
delírios
e
convulsões.
Surgem
pesadelos
terríveis,
podendo
levar
ao
suicídio.
Produz
quatro
tipos
de
reação:
a
primeira-‐>
reação
megalomaníaca,
o
segundo
grupo
é
o
oposto,
depressão
profunda,
angústia
e
solidão.
Sente-‐se
indigno,
pecador,
incapaz,
tendendo
ao
suicídio.
As
reações
do
terceiro
grupo
compreendem
as
perturbações
paranoicas.
Sentem-‐se
perseguidos
por
pessoas
que
tentam
contra
sua
vida.
Assim,
partem
logo
para
o
ataque,
causando
lesões
graves
nas
pessoas.
O
quarto
grupo
é
caracterizado
por
um
estado
de
confusão
geral
cujos
sintomas
se
assemelham
aos
das
doenças
mentais.
5.3.8.
ARSÊNICO
Quando
arsênico
é
encontrado
em
amostras
de
tecido
post
mortem,
o
significado
de
sua
presença
é
difícil
de
determinar.
Pode
indicar
envenenamento
ou
nada.
Existe
em
duas
formas:
orgânico
(ligado
à
outra
molécula
e
incapaz
de
exercer
toxicidade)
e
inorgânico
(como
um
sal
ligado
a
um
cátion,
potencialmente
venenoso).
Os
métodos
usados
para
detectar
arsênico
post
mortem
não
diferenciam
os
dois
tipos.
Em
sua
forma
livre,
é
altamente
tóxico.
Arsênico
está
presente
na
água
de
diversos
países,
no
entanto,
o
fígado
tem
capacidade
de
detoxificar
e
eliminar,
em
condições
normais.
Três
formas
de
envenenamento
são
conhecidas:
agudo,
subagudo
e
crônico.
Em
qualquer
estágio
da
doença,
a
respiração
pode
ter
o
odor
de
alho
(como
os
cadáveres).
Na
forma
aguda,
quando
1
g
ou
mais
de
arsênico
inorgânico
foi
administrado,
sintomas
gastrointestinais
predominam
com
vômitos
sanguinolentos
e
diarreia
(suficientemente
grave
para
causar
morte).
Pode
ser
difícil
de
diagnosticar,
dependendo
do
tempo
de
morte,
se
encontrar
alterações
inflamatórias
no
esôfago
e
intestino.
Ocasionalmente
provocam
neuropatia.
5.3.9.
MONÓXIDO
DE
CARBONO
É
um
gás
inodoro,
incolor
e
não
irritante,
produzido
pela
combustão
incompleta
de
hidrocarbonos.
O
monóxido
de
carbono
(CO)
dissolve-‐se
no
plasma
e
liga-‐se
à
hemoglobina,
mioglobina
e
sistema
de
cromossomos.
A
afinidade
maior
é
pela
hemoglobina,
formando
a
carboxihemoglobina.
A
afinidade
da
hemoglobina
pelo
monóxido
de
carbono
é
250
vezes
maior
que
pelo
oxigênio.
Resulta
em
hipóxia
celular.
Envenenamento
por
CO
é
uma
doença
de
múltiplas
faces.
Sinais
clássicos
incluem
lábios
róseos,
cianose
e
hemorragia
retiniana.
Níveis
de
carboxihemoglobina
acima
de
10%
confirmam
o
diagnóstico,
a
menos
que
o
individuo
seja
um
fumante
crônico.
Pode
ser
coletado
sangue
arterial
ou
venoso.
O
laboratório
do
IML-‐DF
faz
a
análise
da
carboxihemoglobina,
apenas
de
forma
qualitativa,
não
podendo
ser
medida
quantitativamente.
5.3.10.
OPIOIDES
Referem-‐se
à
morfina,
outros
componentes
como
codeína
e
compostos
sintéticos
derivados
da
morfina.
Exercem
seus
efeitos
ligando-‐se
a
receptores
µ1
84
presentes
no
cérebro
e
intestino
(constipação).
Estimulação
destes
causa
alívio
da
dor,
depressão
respiratória
e
reduzem
a
motilidade
intestinal.
Seus
efeitos
dependem
da
sua
especificidade
aos
receptores.
Alguns
sintéticos
tem
efeito
1000
vezes
maior
que
a
morfina.
Tolerância
é
uma
característica
dos
opioides,
a
tolerância
à
dor
desenvolve-‐se
mais
rapidamente,
enquanto
a
da
depressão
respiratória
não.
Talvez
o
sinal
mais
conhecido
de
intoxicação
por
opioide
seja
a
miose
pupilar.
Síndrome
de
abstinência
ocorre
com
rinorreia,
lacrimejamento,
dor
abdominal,
muscular,
diarreia
e
vômitos.
Alguns
opiáceos
são
mais
potentes
que
outros,
fentanil
é
100
vezes
mais
poderoso
que
morfina.
Adulterantes
são
usados
para
aumentar
o
volume.
Grande
parte
da
cocaína
vendida
nas
ruas
dos
EUA
é
adulterada
com
levamisole
(piperazina),
com
potencial
de
causar
supressão
da
medula
óssea.
A
presença
de
fentanil
não
é
detectada
por
exames
de
rotina.
Dependendo
do
tipo
de
mutação
dos
receptores
e
enzimas
hepáticas,
o
efeito
dos
opiáceos
pode
ser
diminuído,
aumentado
ou
não
alterado.
5.3.11.
HEROÍNA
É
a
diacetilmorfina.
Produzida
a
partir
da
morfina,
que,
por
sua
vez,
provém
do
ópio,
extraído
da
papoula.
Na
maioria
das
vezes
é
injetada
por
via
venosa.
É
a
droga
que
está
envolvida
com
maior
frequência
nos
casos
de
superdosagem.
Após
a
injeção
é
rapidamente
hidrolisada
a
morfina.
Sua
meia
vida
no
organismo
é
de
3-‐10
minutos,
enquanto
a
da
morfina
gira
em
torno
de
1
hora
e
30
minutos
a
4
horas.
Em
sobreviventes
é
possível
achar
morfina
na
urina
dias
ou
semanas
após
e
na
bile,
até
depois
de
um
mês.
Existem
três
tipos
de
receptores
para
os
opiáceos
em
geral,
o
miµ,
kapaĸ
e
deltaδ.
A
heroína
é
um
agonista
que
atua
principalmente
nos
agonistas
mi.
Ela
atua
nos
receptores
mi
do
sistema
simpático
de
forma
inibitória,
diminuindo
a
produção
de
noradrenalina,
por
isso,
os
receptores
adrenérgicos
tornam-‐se
hipersensíveis
para
compensar
a
falta
de
neurotransmissores.
Por
isso,
quando
se
tira
a
heroína,
na
crise
de
abstinência
há
uma
descarga
adrenérgica
grande.
5.4.
DESCRIÇÃO,
GRÁFICOS,
FOTOGRAFIAS
A
ilustração
dos
laudos
periciais
com
gráficos
e
fotografias
são
importantes
na
medida
em
que
facilitam
a
compreensão
da
dimensão
e
localização
das
lesões
descritas.
Particularmente
nas
lesões
provocadas
pelos
projetis
de
armas
de
fogo,
o
gráfico
e
as
fotografias
ajudam
a
compreender
a
dinâmica
do
evento.
É
importante
a
caracterização
dos
orifícios
de
entrada,
de
saída,
o
trajeto
dos
projetis
no
corpo
e
os
órgãos
lesionados.
A
trajetória
do
disparo
deve
ser
feita,
considerando-‐se
a
posição
anatômica
do
corpo,
utilizando-‐se
três
referências:
cima-‐baixo,
direita-‐esquerda,
frente-‐trás.
85
A
descrição
da
localização
dos
orifícios
produzidos
pelo
projetil
de
arma
de
fogo
deve
ser
a
mais
detalhada
possível.
Recomenda-‐se
que
além
de
descrever
a
região
comprometida,
o
perito
relacione
estruturas
anatômicas
e
distância
com
pontos
que
sirvam
de
referência.
Atentar
sempre
para
a
adequada
descrição,
no
laudo
pericial,
das
zonas
de
esfumaçamento,
tatuagem
e/ou
chamuscamento,
informando,
quando
possível,
as
suas
dimensões.
A
utilização
de
fotografias
e
gráficos
ajuda
a
compreensão
e
robustece
o
laudo
pericial.
Deve-‐se
atentar
para
o
fato
da
fotografia
revelar
o
local
da
lesão,
com
alguma
referência
anatômica
que
permita
compreensão
adequada
das
lesões.
O
IML-‐DF
dispõe
de
máquinas
fotográficas
que
podem
ser
utilizadas
pelos
peritos
e
que
se
encontram
disponíveis
na
Central
de
Material
e
Vestígios.
5.5.
EXAMES
RESIDUOGRÁFICOS
Pesquisas
e
avanços
tecnológicos
trouxeram
alterações
nos
exames
residuográficos.
A
discussão
da
coleta,
análise,
interpretação
e
do
relato
requerem
a
compreensão
da
formação
dos
resíduos.
Resíduos
de
armas
de
fogo
podem
ser
removidos
facilmente.
Atividades
regulares
como
colocar
as
mãos
nos
bolsos,
esfregar
as
mãos
ou
manipular
objetos
podem
retirá-‐los.
A
lavagem
das
mãos
pode
remover
a
maioria,
senão
todas
as
partículas.
Dependendo
das
condições
a
atividade
do
indivíduo,
as
partículas
podem
ser
removidas
das
suas
mãos
dentro
das
4-‐5
horas
após
o
disparo.
Também
podem
ser
transferidas
de
uma
pessoa
à
outra.
Pessoas
tão
próximas
quanto
um
metro
ao
lado
de
um
atirador
pode
ser
contaminada
por
resíduos.
Armas
longas
como
rifles
deixam
menos
resíduos
que
armas
menores.
Atualmente,
o
método
mais
prestigiado
pelos
cientistas
forenses
é
a
microscopia
eletrônica
de
varredura
complementada
pela
espectometria
aos
raios
X.
A
coleta
é
feita
por
fitas
ou
tubos.
Com
isso,
as
partículas
contendo
chumbo,
bário
e/ou
antimônio,
são
removidas
e
levadas
ao
mesmo
suporte
ao
microscópio.
Os
autores
são
acordes
em
considerar
a
presença
de
partículas
que
contenham
os
três
elementos
como
diagnósticas
de
realização
do
disparo
de
arma
de
fogo.
Se
forem
encontradas
partículas
formadas
por
apenas
dois
desses
elementos,
a
conclusão
será
de
indicativo
de
disparo.
Mas
se
as
partículas
encontradas
forem
compostas
cada
uma
por
apenas
um
dos
elementos,
nada
se
concluirá,
pois
deve
ser
contaminação.
Em
1998,
a
Companhia
Brasileira
de
Cartuchos
colocou
no
mercado
cartuchos
em
que
a
espoleta
não
contém
mais
os
sais
de
chumbo,
bário
e
antimônio.
É
formada
por
diazol,
nitrato
de
estrôncio,
tetrazeno
e
pólvora.
O
IML-‐DF
dispõe
de
um
kit
(GSR
Collection
–
Ted
Pella,
INC),
composto
por
dois
tubos,
contendo
discos
adesivos,
um
para
cada
mão.
Os
cuidados
na
utilização
são:
86
1.
os
resíduos
desaparecem
rapidamente
depois
do
disparo;
2.
na
prática,
não
deve
ser
esperada
depois
de
6
horas
em
uma
pessoa
viva;
3.
nos
suicidas,
podem
demorar
mais
tempo;
4.
lave
as
mãos
antes
de
fazer
a
coleta
e
use
luvas
cirúrgicas;
5.
abra
o
kit
e
posicione
a
mão
a
ser
pesquisada;
6.
remova
o
protetor
sobre
o
disco
adesivo;
7.
pressione
o
disco
sobre
as
áreas
a
serem
pesquisadas,
não
deslize
ou
faça
movimentos
rotacionais
com
o
disco;
8.
concentre
a
pesquisa
nas
seguintes
áreas:
áreas
ventral
e
dorsal
do
polegar
e
indicador,
conforme
ilustração;
9.
depois
de
ser
coletada
a
amostra,
acondicione
o
disco
no
local
apropriado.
Região
Região
ventral
da
dorsal
da
mão
mão
5.6.
SEÇÃO
DE
MATERIAL
E
VESTÍGIOS
A
criação
da
Seção
de
Material
e
Vestígios
(SMV),
em
04
de
julho
de
2013,
se
deu
no
intuito
de
garantir
a
implantação
definitiva
da
Cadeia
de
Custódia
de
Vestígios
do
Instituto
de
Medicina
Legal
Leonído
Ribeiro,
responsável
pelas
perícias
médicas
oficiais
de
natureza
criminal.
Atualmente,
a
SMV
centraliza
o
recebimento
e
armazenamento
de
todos
os
vestígios
coletados
no
IML,
garantindo
o
encaminhamento
para
os
laboratórios
do
próprio
IML
e
para
os
demais
institutos
do
Departamento
de
Polícia
Técnica
da
Policia
Civil
do
Distrito
Federal.
Além
disso,
realiza
a
desinfecção,
lavagem,
secagem,
embalagem
e
esterilização
de
instrumentais
e
recipientes
para
coleta
de
vestígios;
confecciona
kits
para
uso
pericial;
controla,
armazena
e
distribui
EPIs
para
todos
os
servidores
do
IML
e
promove
o
incentivo
a
imunização
dos
servidores.
Ocupa
uma
área
própria,
de
aproximadamente
30
metros
quadrados,
localizada
ao
lado
da
sala
de
geladeiras
e
em
frente
à
sala
de
necropsias,
o
que
facilita
a
circulação
e
o
acesso
ao
material
limpo
(EPI
e
material
esterilizado)
e
a
entrega
e
recebimento
de
material
contaminado
(vestígios
coletados
e
instrumentos
utilizados).
A
Seção
conta
com
uma
equipe
que
trabalha
em
escala
de
plantão
24h/dia
e
que
foi
treinada
e
habilitada
para
operar
o
STAR
LIMS,
sistema
informatizado
que
possibilita
o
cadastro
de
vestígios
e
o
acompanhamento
de
recipientes
87
produzidos
pelo
IML
e
tramitados
para
a
Central
de
Guarda
e
Custódia
de
Vestígios
e
Instituto
de
Pesquisa
e
DNA
Forense.
Os
procedimentos
técnicos
realizados
pela
equipe
da
SMV
estão
descritos
no
Protocolo
de
Recomendações
Técnicas
da
SMV/PCDF,
sob
a
responsabilidade
dos
servidores
da
Seção.
88
6
DIVISÃO
DE
TANATOLOGIA
89
6.
PROTOCOLO
PARA
REMOÇÃO
E
LIBERAÇÃO
DE
CADÁVERES
As
normas
relacionadas
abaixo
estão
publicadas
no
Procedimento
Operacional
Padrão,
Protocolo
1379422/2013
–
IML,
de
forma
mais
detalhada.
6.1.
REMOÇÃO
DE
CADÁVERES
A
remoção
de
cadáveres
deve
ser
feita
por
3
(três)
servidores
(2
AACSP
–
agentes
de
Atividades
Complementares
de
Segurança
Pública)
e
um
agente
de
Apoio
de
Atividade
Policial
–
motorista.
Obs.
Caso
o
motorista
seja
AASCP,
serão
necessários
um
motorista
e
um
AACSP.
Os
equipamentos
necessários
são:
EPI,
invólucro
cadavérico,
bandeja,
lanterna
(se
necessário).
Procedimentos:
1.
O
coordenador
da
equipe
designará
os
servidores
para
a
remoção,
já
indicando
as
prioridades
de
deslocamento.
2.
A
equipe
designada
solicitará
a
GUIA
DE
REMOÇÃO
DE
CADÁVERES
na
recepção
e
anotará
no
livro
próprio,
a
hora
do
deslocamento.
3.
Verificar
prioridades
de
deslocamento
junto
ao
coordenador
do
plantão.
4.
Anotar
o
horário
do
deslocamento.
No
local:
-‐
orientar
os
familiares
quanto
aos
procedimentos
para
retirada
do
corpo
do
IML;
-‐
verificar
a
existência
de
pertences,
caso
haja,
entregá-‐los
aos
familiares;
anotando
o
nome
e
grau
de
parentesco
do
mesmo;
-‐
colocar
o
corpo
em
invólucro
cadavérico;
-‐
colocá-‐lo
na
bandeja;
-‐
colocá-‐lo
na
viatura;
-‐
recolher
o
lixo
do
local
(luvas,
embalagens
etc.);
-‐
não
depositar
luvas
sobre
os
cadáveres,
acondicioná-‐las
em
local
próprio.
5.
Quando
houver
dificuldade
na
remoção
de
determinado
corpo
(acesso,
iluminação,
locais
ermos
etc.),
a
equipe
deverá
solicitar
suporte
(ex.
Corpo
de
Bombeiros).
6.
Ao
retornar
ao
IML,
a
equipe
anotará
a
hora
de
retorno.
7.
Se
houver
necessidade
e
sob
a
orientação
do
coordenador
de
plantão,
a
equipe
fará
outros
deslocamentos.
6.2.
ADMISSÃO
E
IDENTIFICAÇÃO
O
descarregamento
do
cadáver
e
admissão
será
feita
da
seguinte
maneira:
1.
pegar
carrinho
com
bandeja
limpa.
2.
Colocar
a
bandeja
limpa
na
viatura
em
substituição
aquela
que
veio
com
o
cadáver.
3.
Retirar
da
viatura
a
bandeja
contendo
o
corpo,
utilizando
o
elevador.
4.
Transferir
a
bandeja
com
o
cadáver
para
o
carrinho.
5.
Verificar
a
massa
do
cadáver
em
balança
própria.
6.
Preencher
a
FICHA
DE
IDENTIFICAÇÃO.
7.
Fixar
a
ficha
de
identificação
ao
cadáver.
8.
Acondicionamento:
-‐
se
noite:
câmara
fria
junto
com
o
carrinho;
-‐
se
dia:
na
sala
de
necropsia;
-‐
avisar
ao
coordenador
sobre
a
localização.
9.
Entregar
a
GUIA
DE
REMOÇÃO
DE
CADÁVER
na
recepção.
90
6.3.
PROCEDIMENTOS
DA
NECROPSIA
Equipamentos:
EPI,
kit
instrumental
cirúrgico
(deve
ser
retirado
na
Seção
de
Materiais
e
Vestígios).
Os
seguintes
procedimentos
devem
ser
obedecidos:
1.
localizar
o
cadáver
e
completar
o
procedimento
de
identificação,
preenchendo
o
número
de
laudo
no
pulseira,
confirmando
as
informações
com
o
perito
médico
legista.
2.
Despir
o
cadáver,
após
a
autorização
do
perito.
3.
Verificar
a
presença
de
pertences
e
entregar
ao
coordenador.
4.
Aplicar
a
técnica
de
necropsia
adequada
a
cada
caso.
5.
Ao
término
do
procedimento:
-‐
reconstituir
e
lavar
o
cadáver
-‐
checar
as
identificações
(pulseira
e
ficha).
6.
Vestimenta
do
cadáver:
-‐
identificado:
desprezar
(em
alguns
casos
de
objetos
de
valor
(tênis,
jaquetas),
que
deverão
ser
acondicionados
para
consultar
a
família
sobre
o
destino
dos
mesmos)
-‐
ignorado:
relacionar
e
fotografar,
depois
desprezar.
7.
Cobrir
o
corpo
(não
utilizar
as
vestes).
8.
Colocar
o
corpo
na
sala
de
geladeiras.
9.
Aguardar
coleta
de
impressões
digitais
do
Instituto
de
Identificação.
Obs.
Se
o
cadáver
não
for
entregue
no
mesmo
período
da
necropsia,
acondicioná-‐
lo
na
geladeira.
Se
for
ignorado,
acondicioná-‐lo
na
câmara
fria.
6.4.
LIBERAÇÃO
DE
CADÁVERES
Para
a
entrega
do
corpo
aos
familiares
serão
obedecidos
os
seguintes
procedimentos:
serão
necessários
três
servidores
da
carreira
de
agente
de
Atividades
Complementares
de
Segurança
Pública
–
Anatomia
(Proc.
004/2013)
tendo
como
equipamentos:
EPI,
carrinho
de
transporte
de
urnas
e
sendo
o
responsável
o
coordenador
de
equipe.
1.
Os
servidores
designados
recepcionarão
os
familiares.
2.
Deverão
identificar
o
responsável
pela
retirada
do
corpo.
3.
Solicitarão
os
documentos
relacionados
(RG
do
familiar,
certidão
de
óbito
ou
guia
de
sepultamento,
RG
do
motorista.
4.
Verificarão
se
a
funerária
está
devidamente
licenciada,
atentando
para
a
validade
do
documento.
Caso
não
esteja
licenciada,
será
solicitado
documento
de
vistoria
e
cópia.
Caso
não
tenha,
deverá
ser
orientada
quanto
à
obtenção.
5.
Pegar
a
urna
e
colocá-‐la
no
carrinho
de
transporte
de
urnas;
6.
Consultar
o
sistema
para
verificar
se
o
corpo
está
liberado
ou
se
há
alguma
pendência.
7.
Identificar
o
cadáver
(todos
os
AACSPs
envolvidos
deverão
localizar
e
conferir
os
dados
de
identificação
checando
pulseira
e
ficha
de
identificação,
comparando
com
os
documentos
de
identificação
apresentado
pela
família).
7.
A
seguir,
deverão
colocar
o
corpo
na
urna.
8.
Lançar
os
dados
no
sistema.
9.
Solicitar
ao
responsável
pela
retirada
que
faça
o
reconhecimento
visual
do
cadáver,
caso
seja
possível).
10.
Fechar
a
urna.
11.
Se
o
responsável
assim
o
desejar,
poderá
designar
outra
pessoa
para
fazer
o
reconhecimento,
devendo
preencher
a
assinar
a
“Declaração
de
Reconhecimento”.
12.
Imprimir
a
Guia
de
Remoção,
Traslado
e
Conservação
de
Cadáver
no
Âmbito
do
Distrito
Federal.
13.
Proceder
à
assinatura
dos
documentos.
14.
Liberar
o
cadáver
para
o
agente
de
funerária.
6.5.
LIBERAÇÃO
DE
CADÁVERES
PARA
CREMAÇÃO
91
A
cremação
de
corpo
cadavérico
humano
é
regida
pela
Lei
Federal
no
6.015,
de
31
de
dezembro
de
1973
(Lei
de
Registros
Públicos).
1.
A
cremação
do
corpo
cadavérico
humano
somente
poderá
ser
efetuada
no
decurso
de
48
horas
contadas
a
partir
do
falecimento
atendidos
os
seguintes
requisitos:
a)
a
autorização
para
cremação
deverá
ser
do
parente
de
grau
direto,
na
sequência:
cônjuge,
filhos,
pais
e
irmãos;
sempre
na
falta
de
um
ou
outro,
falta
esta
devidamente
justificada
com
documentos
comprobatórios
(óbitos,
certidões,
atestados
etc.).
No
ato
da
assinatura
da
Ata
de
Cremação
é
necessária
a
presença
do
parente
de
grau
direto
e
também
de
duas
testemunhas,
ambos
portando
RG
e
CPF.
b)
no
caso
de
morte
natural:
-‐
prova
de
manifestação
de
vontade
do
falecido
constante
de
declaração
expressa,
assinada,
por
instrumento
público
ou
particular
neste
caso,
com
a
firma
reconhecida
e
registrada
em
cartório
de
títulos
e
documentos;
-‐
na
apresentação
da
declaração
de
óbito
será
indicado
o
crematório
onde
se
dará
a
incineração
e
os
nomes
dos
médicos
ou
legista
serão
acompanhados
dos
respectivos
endereços
e
números
de
registros
no
Conselho
Regional
de
Medicina
(CRM)
e
assinatura
dos
mesmos.
c)
no
caso
de
morte
violenta:
-‐
a
autorização
da
autoridade
jurídica
e
apresentação
de
óbito
firmada
por
legista.
2.
Se
a
pessoa
não
tiver
parente
de
grau
direto
e
não
deixou
declaração
específica
para
cremação,
é
necessário
obter
autorização
judicial.
Para
obter
autorização
judicial
a
família
deverá
ir
ao
Poder
Judiciário,
estando
de
posse
dos
seguintes
documentos:
declaração
de
óbito,
boletim
de
ocorrência,
declaração
do
delegado
não
se
opondo
à
cremação.
A
autorização
judicial
não
supre
a
presença
e
assinatura
de
parente
de
grau
direto
para
a
ata
de
cremação.
3.
No
caso
de
morte
natural
de
cidadão
estrangeiro,
não
residente
no
país,
a
cremação
deverá
ser
devidamente
autorizada
por
autoridade
judicial
competente,
mediante
solicitação
formulada
pelo
consulado
do
país
expedidor
do
passaporte
do
falecido
da
qual
conste
o
nome
de
quem
a
formulou.
No
sistema
do
IML-‐DF,
há
um
modelo
de
declaração
do
perito
médico-‐
legista,
que
deverá
ser
preenchida,
quando
da
solicitação
de
autorização
judicial.
Nesta
declaração
consta
não
haver
mais
nenhuma
pendência
médico-‐legal
para
identificação
da
causa
da
morte.
6.6.
NORMA
PARA
CADÁVER
NÃO
RECLAMADO
Não
há
lei
específica
sobre
o
assunto,
mas
para
marcar
o
prazo
de
30
dias
têm-‐se
referido
à
lei
para
utilização
de
cadáveres,
que,
ao
exigir
o
mínimo
de
30
92
dias
para
a
destinação,
marcou
este
prazo
como
mínimo
para
ser
considerado
indigente
o
cadáver
sem
identificação.
O
prazo
para
registro
cartorial
da
declaração
de
óbito
é
de
15
dias
(art.78
c/c
art.
50
da
Lei
no
6.015/73;
art.
645
do
Código
de
Normas),
estendido
até
três
meses
para
os
lugares
distantes
mais
de
trinta
quilômetros
da
sede
do
cartório
ou
por
qualquer
outro
motivo
relevante.
Art.
645
do
Código
de
Normas:
na
impossibilidade
de
ser
feito
o
registro
dentro
de
vinte
e
quatro
horas
do
falecimento,
pela
distância
ou
qualquer
outro
motivo
relevante,
o
assento
será
lavrado
depois,
com
a
maior
urgência,
e
dentro
do
prazo
de
quinze
dias,
que
será
ampliado
em
até
três
meses
para
os
lugares
distantes
mais
de
trinta
quilômetros
da
sede
do
cartório.
Parágrafo
único.
Excedido
o
prazo
legal,
o
assento
de
óbito
somente
será
lavrado
por
determinação
judicial.
O
Instituto
de
Medicina
Legal
do
DF
tem
como
norma
aguardar
por
15
dias
a
reclamação
do
corpo
identificado,
por
familiares.
Findo
o
período
é
registrada
a
Declaração
de
óbito
e
solicitada
autorização
judicial
para
sepultamento.
O
mesmo
procedimento
é
utilizado
para
corpos
não
identificados
(prazo
de
15
dias).
6.7.
NORMA
PARA
DOAÇÃO
DE
CADÁVER
PARA
PESQUISA
A
Lei
n°
8.501,
de
30
de
novembro
de
1992
dispõe
sobre
a
utilização
de
cadáver
não
reclamado,
para
fins
de
estudos
ou
pesquisas
científicas
e
dá
outras
providências.
Em
seu
artigo
2°
diz
que
o
cadáver
não
reclamado
junto
às
autoridades
públicas,
no
prazo
de
trinta
dias,
poderá
ser
destinado
às
escolas
de
medicina.
O
artigo
3°
diz
que
será
destinado
para
estudo,
na
forma
do
artigo
anterior,
o
cadáver:
i.
sem
qualquer
documentação;
ii.
identificado,
sobre
o
qual
inexistem
informações
relativas
a
endereços
de
parentes
ou
responsáveis
legais
(neste
caso,
a
autoridade
competente
fará
publicar,
nos
principais
jornais
da
cidade,
a
título
de
utilidade
pública,
pelo
menos
dez
dias,
a
notícia
do
falecimento);
é
proibido
encaminhar
o
cadáver
para
fins
de
estudo,
quando
houver
indício
de
que
a
morte
tenha
resultado
de
ação
criminosa.
A
autoridade
ou
instituição
responsável
manterá,
sobre
o
falecido:
dados
relativos
às
características
gerais,
identificação,
fotos,
ficha
datiloscópica,
resultado
da
necropsia,
instituição
para
o
qual
foi
doado
e
outros
dados
que
julgar
necessários.
6.8.
RADIOLOGIA
Procedimento:
Radiografia
digitalizada.
Número
de
servidores:
2
AACSP
(Radiologia).
Equipamentos:
EPI,
saco
transparente,
cassete.
1.
Identificar
o
cadáver.
2.
Localizar
áreas
de
interesses
radiográficos.
3.
Transferir
o
cadáver
do
carrinho
para
a
mesa
de
exames.
4.
Posicionar
o
cadáver.
5.
Inserir
dados
de
identificação
do
cadáver.
6.
Escolher
no
sistema
opções
de
acordo
com
as
93
incidências
realizadas.
7.
Inserir
cassete
na
gaveta
da
mesa
de
exames.
8.
Colocar
o
cassete
na
gaveta
da
mesa
de
exames.
;
9.
Alinhar
o
raio
central
à
linha
longitudinal
da
mesa
e
do
cassete.
10.
Aplicar
fatores
radiográficos
adequados
(Kv,
Mas).
11.
Posicionar-‐se
atrás
do
biombo
plumbífero
para
a
exposição
radiológica.
94
7
DECLARAÇÃO
DE
ÓBITO
95
7.
DECLARAÇÃO
DE
ÓBITO
O
fornecimento
da
Declaração
de
Óbito
é
um
ato
médico,
segundo
a
legislação
do
país.
Ocorrida
uma
morte,
é
o
médico
quem
deve
constatá-‐la
e
fornecer
a
declaração
–
obrigatória
por
lei.
A
Declaração
de
Óbito
é
ligada
a
quatro
documentos
principais:
Lei
no
6.015,
de
31/12/1973
(Lei
dos
Registros
Públicos),
Resolução
CFM
1290/89,
Resolução
1779/2005
e
1931/2009,
do
CFM.
O
formulário
oficial
da
Declaração
de
Óbito
serve
como
base
para
registro
civil
da
morte
em
cartório.
É
o
documento-‐base
do
Sistema
de
Informações
sobre
Mortalidade
do
Ministério
da
Saúde
(SIM/MS).
É
composto
de
três
vias
autocopiativas.
Seus
dados
são
utilizados
para
se
ter
uma
ideia
da
situação
de
saúde
da
população,
gerar
ações
visando
a
sua
melhoria
e
prover
estatísticas
de
mortalidade.
A
primeira
via
da
declaração
(cor
branca)
fica
no
cartório,
a
segunda
via
(cor
amarela)
é
encaminhada
ao
Ministério
da
Saúde
e
a
terceira
via
(cor
rósea)
fica
armazenada
no
órgão
que
a
emitiu.
Para
a
família
é
emitida
uma
Certidão
de
Óbito,
pelo
cartório.
Tem
como
finalidades:
confirmar
a
morte,
definir
a
causa
e
atender
o
interesse
médico-‐sanitário.
As
mortes
podem
ser
classificadas
em
naturais,
suspeitas
ou
violentas
(causas
externas).
Morte
suspeita
é
aquela
em
que
há
a
possibilidade
de
não
ter
sido
natural
a
sua
causa,
que
ocorre
de
forma
duvidosa
e
que
haja
elementos
de
interesse
pericial
(com
história
comprovada,
ou
seja,
fundamentação).
As
mortes
violentas
podem
ser
classificadas
em
homicídios,
suicídios
ou
acidentais.
Quando
o
óbito
ocorrer
em
hospital
caberá
ao
médico
que
houver
dado
assistência
ao
paciente
a
obrigatoriedade
de
fornecimento
do
atestado,
ou
em
seu
impedimento,
ao
médico
de
plantão,
em
casos
de
mortes
naturais.
(CFM
1290/89)
No
caso
de
morte
violenta
ou
suspeita
é
vedado
ao
médico
assistente
atestar
o
óbito,
o
que
caberá
ao
médico
legalmente
autorizado.
(CFM
1290/89)
Art.
83
CEM.
É
vedado
ao
médico
atestar
óbito
que
não
o
tenha
verificado
pessoalmente,
ou
quando
não
tenha
prestado
assistência
ao
paciente
salvo,
no
último
caso,
se
o
fizer
como
plantonista
ou
médico
substituto
e
nos
casos
de
necropsia
médico-‐legal.
**
Baseando-‐se
neste
artigo,
principalmente
na
fase
sublinhada,
alguns
médicos
se
recusam
a
assinar
a
Declaração
de
Óbito,
interpretação
errônea,
pois
se
entende
que
o
médico
não
deve
preencher
Declaração
de
Óbito
sem
ter
visto
o
cadáver.
É,
portanto,
obrigado
a
cumprir
esta
exigência,
desde
que
tenha
visto
o
corpo
e
efetuado
exames
superficiais
para
afastar
probabilidade
de
morte
violenta.
96
Art.
84
CEM.
É
vedado
ao
médico
deixar
de
atestar
óbito
de
paciente
ao
qual
vinha
prestando
assistência,
exceto
quando
houver
indícios
de
morte
violenta.
Art.
340
CP.
Provocar
a
ação
de
autoridade,
comunicando-‐lhe
a
ocorrência
de
crime
ou
de
contravenção
que
sabe
não
se
ter
verificado:
pena
–
detenção,
de
um
a
seis
meses,
ou
multa.
Comunicação
falsa
de
crime
ou
de
contravenção.
Óbitos
fetais
(natimortos):
morte
de
um
produto
de
concepção
humana,
antes
da
expulsão
ou
extração
completa
do
corpo
materno,
INDEPENDENTE
da
duração
da
gravidez.
Entende-‐se
por
nenhum
sinal
de
vida:
ausência
de
respiração,
de
batimentos
cardíacos,
pulsações
do
cordão
umbilical
ou
movimentos
efetivos
dos
músculos
de
contração
voluntária.
Morte
natural,
com
assistência
médica:
a
responsabilidade
da
Declaração
de
Óbito
é
do
médico
que
prestava
assistência,
se
possível;
do
médico
substituto
ou
plantonista,
em
pacientes
internados;
do
médico
designado
pela
instituição;
ou
do
médico
do
programa
de
saúde
da
família,
quando
em
tratamento
domiciliar.
Morte
natural,
sem
assistência
médica:
a
responsabilidade
da
Declaração
de
Óbito
é
de
médicos
do
SVO
(se
existir)
ou
do
médico
do
serviço
público
de
saúde
mais
próximo.
Óbito
em
localidade
sem
médico:
a
Declaração
de
Óbito
deverá
ser
preenchida
no
Cartório
de
Registro
Civil
mediante
informações
prestadas
pelo
responsável
pelo
falecido
acompanhado
com
duas
testemunhas
idôneas
que
tenham
presenciado
o
evento.
Morte
não
natural:
perito
médico-‐legista
ou
perito
legista
eventual
(ad
hoc).
A
Declaração
de
Óbito
é
constituída
de
nove
partes.
A
I
parte
refere-‐se
à
identificação
do
falecido
(importância
jurídica).
A
parte
II
refere-‐se
ao
endereço
do
falecido
e
a
parte
III
ao
local
da
ocorrência
do
óbito.
A
parte
IV
é
específica
para
óbitos
fetais
e
de
menores
de
um
ano
e
tem
importância
para
estudos
de
saúde
materno-‐infantil.
A
parte
V
é
a
mais
importante
do
ponto
de
vista
médico-‐
legal,
pois
se
refere
às
condições
e
causas
do
óbito:
destacam-‐se
os
diagnósticos
que
levaram
à
morte,
ou
contribuíram
para
a
mesma,
ou
estiveram
presentes
no
momento
do
óbito.
Na
primeira
linha
deve
ser
colocada
a
causa
imediata
ou
terminal
da
morte.
Na
última
linha
deve
ser
colocada
a
causa
básica
da
morte
(doença
ou
lesão
que
iniciou
a
cadeia
de
acontecimentos
patológicos
que
conduziram
diretamente
a
morte,
ou
as
circunstâncias
do
acidente
ou
da
violência
que
produziram
a
lesão
fatal).
97
Na
parte
VI,
colocam-‐se
os
dados
do
médico
(nome,
CRM,
telefone,
data
e
assinatura).
Na
parte
VII
os
dados
referentes
às
mortes
por
causas
externas.
A
parte
VIII
é
a
parte
preenchida
exclusivamente
pelo
Cartório
de
Registro
Civil.
Os
dados
apresentados
na
última
parte
deverão
ser
preenchidos
em
localidades
que
não
existe
médico,
quando
o
registro
do
óbito
será
feito
por
duas
testemunhas.
Óbito
ocorrido
em
ambulância,
com
médico:
a
responsabilidade
é
do
médico
que
faz
o
transporte,
portanto,
a
emissão
da
Declaração
de
Óbito
será
feita
pelo
médico
da
ambulância,
se
a
causa
for
natural.
Se
a
causa
for
externa,
assim
que
chegar
ao
hospital
será
encaminhado
ao
IML.
Óbito
ocorrido
em
ambulância,
sem
médico,
é
considerado
sem
assistência
médica
e
o
corpo
deve
ser
encaminhado
ao
SVO
(sem
sinais
externos
de
violência)
ou
IML
(mortes
violentas).
Se
não
houver
SVO,
deve
ser
emitida
por
qualquer
médico
do
serviço
público.
Recém-‐nascido
com
450g
que
morreu
minutos
após
o
nascimento,
o
hospital
deve
providenciar
a
declaração
de
nascido
vivo
e
a
Declaração
de
Óbito.
Não
se
trata
de
óbito
fetal,
dado
que
existiu
vida
extrauterina.
Médico
do
serviço
público
emite
DO
para
paciente
que
morreu
sem
assistência
médica.
Posteriormente
surge
suspeita
de
envenenamento.
Mesmo
se
houver
exumação
e
confirmação
do
envenenamento,
o
médico
estará
isento
da
responsabilidade
se
tiver
anotado
no
campo
apropriado
que
não
há
sinais
externos
de
violência.
Paciente
chega
ao
PS
e,
em
seguida
tem
parada
cardiorrespiratória.
Em
caso
de
morte
natural,
o
médico
assistente
deve
procurar
uma
causa
(história
e
exame
físico).
Na
dúvida,
encaminhar
ao
SVO,
se
não
houver,
o
médico
deve
emitir
a
DO
esclarecendo
que
a
causa
é
desconhecida.
PEÇAS
ANATÔMICAS
amputadas:
o
médico
fornecerá
um
relatório
sobre
as
circunstâncias
da
amputação,
em
receituário
ou
formulário
próprio
(nunca
DO).
PEÇAS
ANATÔMICAS:
são
definidas
como
vísceras,
órgãos
ou
membros
retirados
no
seu
todo
ou
em
parte
de
um
paciente
por
ato
cirúrgico.
Peças
anatômicas
não
recebem
Declaração
de
Óbito.
O
melhor
destino
para
as
peças
anatômicas
é
a
incineração;
na
falta
de
um
incinerador
hospitalar,
estas
peças
podem
ser
enterradas.
Nesta
situação,
o
hospital
elabora
um
documento,
semelhante
a
um
laudo,
especificando
o
procedimento
que
foi
realizado,
e
este
laudo
é
encaminhado
juntamente
com
a
peça
ao
cemitério.
CADÁVER:
juridicamente
existe
cadáver
“enquanto
persistir
conexão
entre
suas
partes”.
Desta
forma,
partes
de
cadáver,
é
um
problema
de
ordem
policial.
Ossadas
ou
partes
do
corpo
humano
encontradas
fora
de
locais
próprios
para
sepultamento
(cemitérios)
serão
encaminhados
ao
IML
pela
autoridade
policial
que
recebeu
a
notificação.
Ao
IML
cabe
a
realização
da
perícia,
com
a
98
identificação,
se
possível,
e
a
emissão
de
um
laudo
pericial
e
da
Declaração
de
Óbito.
99
8
EXAMES
NECROSCÓPICOS
100
8.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
Exame
necroscópico,
autópsia,
necropsia,
necroscopia,
tanatoscopia,
necrotomopsia
é
um
conjunto
de
operações
que
tem
como
meta
fundamental
evidenciar
a
causa
mortis,
quer
sob
o
ponto
de
vista
médico,
quer
jurídico.
É
a
maior
de
todas
as
pericias.
Ela
é
obrigatória
e
justificada
em
todos
os
casos
de
morte
violenta
ou
suspeita.
O
parágrafo
único
do
artigo
162
do
CPP
faculta
ao
perito
a
dispensa
do
exame
interno
quando
o
exame
externo
é
suficiente
para
o
diagnóstico,
ou
quando
não
houver
infração
penal
a
apurar.
Mortes
evidenciadas
são
aquelas
cujas
multiplicidades
das
lesões
ou
vultosa
gravidade
dão
mostra
de
que
alguém,
em
tal
estado,
impossivelmente
estaria
vivo
(espostejamento
de
um
corpo
por
acidente
ferroviário,
decapitação,
secção
de
um
corpo
ao
meio).
Dão
ao
perito
a
certeza
de
morte,
mas,
para
nós
ainda
não
podem
oferecer
a
certeza
da
causa
mortis
e
sua
natureza
jurídica,
pois
todas
estas
lesões
poderiam
ter
sido
provocadas
por
simulação
após
a
morte.
8.1.
NECROPSIA
CLINICA
X
NECROPSIA
MEDICO-LEGAL
Necropsia
clínica:
visa
o
diagnóstico
clínico
e
é
feita,
mediante
autorização
familiar,
por
patologista
em
ambiente
hospitalar.
Necropsia
forense:
visa
o
diagnóstico
jurídico
(homicídio,
suicídio
ou
acidente)
e
não
necessita
de
autorização
familiar.
Realizada
em
IML.
NECROPSIA
BRANCA:
como
se
viu,
a
finalidade
da
necropsia
médico-‐
legal
é
a
determinação
da
causa
mortis,
da
causa
jurídica
de
morte,
do
tempo
decorrido
do
óbito,
do
registro
da
existência
de
lesões
e
dos
meios
causadores
da
morte
e
da
identificação
do
corpo.
No
entanto,
mesmo
após
uma
necropsia,
podem
os
peritos
não
chegar
à
conclusão
da
causa
mortis,
o
que
se
chama
de
necropsia
branca,
que
é
admitida
em
1/200
casos.
Seja
por
razões
da
limitação
da
ciência,
seja
pelos
fenômenos
transformativos
do
cadáver,
seja
por
condições
pessoais
ou
estruturais
na
prática
do
exame.
8.2.
NORMAS
DE
FUNCIONAMENTO
DO
INSTITUTO
De
acordo
com
Ordem
de
Serviço
001
de
7
de
março
de
1997,
considerando
a
necessidade
de
regulamentar
os
horários
em
que
as
equipes
de
plantão
deverão
proceder
aos
exames
necroscópicos,
resolve:
1.
determinar
que
no
plantão
do
período
matutino,
as
necropsias
deverão
ser
iniciadas
impreterivelmente
até
às
8h,
sendo
que
os
cadáveres
que
derem
entrada
neste
instituto
até
às
11h30
também
deverão
ser
necropsiados
por
esta
mesma
equipe
responsável
pelo
plantão.
101
2.
Determinar
que
no
plantão
do
período
vespertino,
as
necropsias
deverão
ser
iniciadas
impreterivelmente
até
às
14h,
sendo
que
os
cadáveres
que
derem
entrada
neste
Instituto
até
às
17h30
também
deverão
ser
necropsiados
por
esta
mesma
equipe
responsável
pelo
plantão.
3.
Os
laudos
de
Exame
de
Corpo
de
Delito,
em
geral,
deverão
ser
entregues
pelos
peritos
médicos-‐legistas,
em
sua
forma
definitiva,
em
até
10
dias
corridos,
conforme
prazo
estabelecido
no
artigo
160
do
Código
de
Processo
Penal
Brasileiro.
A
técnica
médico-‐legal
pressupõe
a
abertura
das
três
cavidades
(tórax,
abdome
e
crânio),
salvo
em
casos
em
que
o
estado
do
corpo
torne
tal
procedimento
desnecessário
o
quando
os
achados
são
conclusivos
para
o
estabelecimento
da
causa
mortis,
sem
que
seja
preciso
realizar
o
procedimento
completo.
Caso
julgue
necessário,
o
perito
pode
solicitar
pesquisa
de
psicotrópicos
e
venenos
e
exames
anatomopatológicos,
principalmente
nos
casos
de
mortes
suspeitas
ou
mortes
súbitas
em
jovens.
O
cadáver
deve
ser
medido
e
pesado
previamente.
Expressões
como
“aproximadamente”
ou
“cerca
de”
podem
ser
utilizadas
nas
situações
em
que
a
posição
do
cadáver
ou
algum
outro
fator
impeçam
uma
medida
exata.
A
genitália
e
a
região
anal
devem
ser
sempre
examinadas
e
nos
casos
suspeitos
de
violência
sexual,
solicitar
a
pesquisa
de
espermatozoides.
Deverá
ser
feita
a
coleta
de
dois
swabs
para
exame
de
DNA
e
uma
lâmina
para
pesquisa
de
espermatozoide
do
conteúdo
vaginal
e/ou
anal
em
todos
os
casos
de
suspeita
de
conjunção
carnal
e/ou
coito
anal.
Em
cadáveres,
o
sangue
para
pesquisa
de
álcool
deverá
ser
coletado
na
veia
femoral
ou
nas
câmaras
cardíacas
(em
volume
de
3
a
5
mililitros).
Em
casos
de
cadáveres
putrefeitos
ou
carbonizados
a
análise
de
etanol
será
feita
em
amostra
de
humor
vítreo.
Os
cadáveres
que
chegarem
ao
Instituto
como
ignorados
devem
ser
analisados
pelos
peritos
papiloscopistas
e
terem
seus
pertences
fotografados,
assim
como
seu
corpo,
além
de
ser
necessária
a
coleta
de
material
para
análise
genética
(swab
de
sangue
ou
cartilagem),
para
confronto
genético
posterior,
se
necessário.
Os
materiais
coletados
dos
cadáveres
para
exames
laboratoriais
durante
a
necropsia
devem
ser
encaminhados
à
Central
de
Material
e
Vestígios,
após
a
devida
identificação.
Nos
casos
de
mortes
violentas
ou
mortes
suspeitas,
recomenda-‐se
aos
peritos,
que,
de
acordo
com
o
disposto
no
artigo
165
do
Código
de
Processo
Penal:
“Para
representar
as
lesões
encontradas
no
cadáver,
os
peritos,
quando
102
possível,
juntarão
ao
laudo
do
exame
provas
fotográficas,
esquemas
ou
desenhos,
devidamente
rubricados”.
8.3.
PROCEDIMENTOS
INICIAIS
PARA
O
EXAME
CADAVÉRICO
O
perito
deve
checar
a
identificação
do
cadáver
(há
no
IML-‐DF
a
disposição
guia
de
remoção
de
cadáver,
etiqueta
adesiva
circular
que
deve
ser
colocada
no
cadáver
assim
que
ele
tiver
o
número
do
laudo
protocolado
e
também
uma
unidade
do
Instituto
de
Identificação,
que
examina
todos
os
cadáveres).
A
solicitação
de
necropsia
(quando
houver)
e
a
ocorrência
policial
também
devem
ser
checadas.
Após
a
verificação
do
histórico,
da
ocorrência
e
dos
documentos
anexos
à
solicitação
de
necropsia,
o
campo
descrição
do
exame
cadavérico
do
IML-‐DF
consta
de
quatro
partes
básicas:
Apresentação,
Identificação,
Exame
externo
e
Exame
interno.
Alguns
pontos
são
importantes
e
merecem
atenção:
1.
iniciar
o
exame
pela
análise
das
vestes,
buscas
de
detalhes
que
possam
influenciar
na
condução
da
necropsia,
como
zonas
de
esfumaçamento,
queimadura
e
tatuagem;
2.
radiografar
antes
do
exame
os
corpos
vítimas
de
projetis
de
arma
de
foto
e
os
corpos
em
decomposição;
3.
examinar
o
cadáver
em
seu
todo,
da
região
cranial
para
a
caudal,
anterior
e
posteriormente,
atentando-‐se
para
os
membros
superiores
e
inferiores,
bem
como
as
áreas
genitais,
na
busca
por
lesões;
4.
descrever
todas
as
lesões,
mesmo
as
que
não
se
relacionam
com
o
evento
em
apuração;
5.
acessar
as
cavidades
craniana,
torácica
e
abdominal,
para
análise
de
possíveis
lesões
e
alterações
macroscópicas.
A
cavidade
raquimedular
deve
ser
acessada
quando
houver
suspeita
de
trauma
raquimedular.
A
região
cervical
deve
ser
dissecada
nos
casos
de
enforcamento,
estrangulamento,
esganadura
e
trauma
raquimedular
cervical;
6.
coletar
amostras
de
sangue
e
urina
nos
casos
de
morte
violenta
e
mortes
suspeitas.
A
coleta
de
material
para
exame
histopatológico
deve
ser
realizada
em
casos
de
mortes
suspeitas,
casos
de
erros
médicos
ou
a
critério
do
perito;
7.
ilustrar
com
fotografias
e/ou
gráficos
as
lesões
externas
e
internas
encontradas,
de
preferência
com
legendas,
que
ajudem
a
identificar
as
lesões
e
locais
fotografados;
8.
estabelecer
contato
com
os
peritos
que
realizaram
o
exame
do
local
de
crime
de
homicídio
é
importante
para
subsidiar
a
condução
da
necropsia.
9.
redigir
o
laudo,
como
qualquer
peça
técnica
na
terceira
pessoa,
respeitando-‐se
a
impessoalidade,
e
a
linguagem
utilizada
deve
ser
acessível
ao
seu
destinatário.
103
8.4.
ERROS
MAIS
COMUNS
NAS
NECROPSIAS
MÉDICO-LEGAIS
Os
erros
mais
comuns
nas
necropsias
médico-‐legais
são:
exame
externo
sumário
ou
omisso;
interpretações
por
intuição;
falta
de
ilustração
(esquemas,
fotos
sem
escalas);
entendimento
errado
dos
fenômenos
post
mortem:
entre
os
erros
mais
comuns
podem-‐se
citar
as
disjunções
das
suturas
cranianas
dos
carbonizados
como
sendo
fraturas,
as
lacerações
do
ventre
e
evisceração
dos
queimados
de
4º
grau,
como
lesões
cortantes
ou
perfurocortantes,
a
presença
de
mancha
verde
como
equimose,
a
autólise
pancreática
como
a
pancreatite
hemorrágica,
a
perfuração
da
parede
do
estômago
pela
acidez
post
mortem
como
úlcera
perfurada;
necropsias
incompletas:
o
certo
é
a
abertura
das
três
grandes
cavidades;
incisões
desnecessárias
e
obscuridade
descritiva.
8.5.
TÉCNICA
DE
EXAME
NECROSCÓPICO
Conforme
modelo
de
laudo,
descrito
abaixo,
o
nosso
exame
consta
dos
seguintes
itens:
Apresentação,
Dados
tanatológicos,
Identificação,
Exame
externo
e
Exame
interno.
No
campo
Apresentação
devem
ser
descritos
como
o
cadáver
se
encontra,
suas
vestes,
invólucros
e
procedência.
No
campo
de
Dados
tanatológicos
descrevem-‐se
os
sinais
característicos
da
morte,
imediatos
e
consecutivos,
como
rigidez,
livores,
temperatura,
alterações
oculares
e
sinais
de
decomposição,
se
existentes.
No
campo
Identificação
são
descritas
todas
as
características
do
periciando
como
sexo,
idade,
cor,
cabelos,
olhos,
altura,
peso,
tatuagens,
cicatrizes,
dentição
e
compleição
física.
No
campo
Exame
externo
são
anotadas
todas
as
lesões
de
forma
segmentar
começando
pela
cabeça,
seguindo-‐se
pescoço,
tórax,
abdome,
membros
superiores,
membros
inferiores,
dorso
e
genitália
externa.
As
lesões
devem
ser
documentadas
em
formas
de
gráficos
ou
fotos.
No
campo
Exame
interno,
a
inspeção
começa
pela
cavidade
craniana,
seguindo-‐se
a
cavidade
torácica
e
a
cavidade
abdominal.
Se
necessário,
estende-‐
se
para
a
cavidade
vertebral,
exame
do
pescoço
e
das
cavidades
acessórias
do
crânio.
CAVIDADE
CRANIANA:
começa-‐se
com
um
incisão
bimastóidea,
vertical
tendo-‐se
o
cuidado
de
desviá-‐la
em
caso
de
lesão.
Rebatem-‐se
para
diante
e
para
trás
os
retalhos
de
couro
cabeludo,
anotando-‐se
as
infiltrações
hemorrágicas.
Em
seguida,
retira-‐se
o
periósteo
da
calvária,
rebatendo
os
músculos
temporais,
descrevendo-‐se
as
suturas
e
disjunções.
Depois
se
serra
a
calvária
em
sentido
horizontal.
Retirada
a
calvária,
descreve-‐se
a
dura-‐máter
e,
se
houver,
as
104
coleções.
Corta-‐se
a
dura-‐máter
rente
ao
corte
da
calvária.
Verifica-‐se
o
encéfalo,
ventrículos,
cerebelo
etc.
Finalmente,
descola-‐se
toda
a
dura-‐máter
da
base
do
crânio,
a
fim
de
examinar
detidamente
as
estruturas
ósseas.
CAVIDADES
TORÁCICA/
ABDOMINAL:
espáduas
calçadas,
pescoço
distendido,
inicia-‐se
a
incisão
biacrômio
esterno-‐pubiana
ou
mento-‐pubiana.
Deverá
atingir
o
plano
aponeurótico
do
tórax
e
do
pescoço.
A
seguir,
desarticulam-‐se
as
clavículas
e
abre-‐se
o
gradil
costal.
Em
casos
de
pneumonia,
os
pulmões
apresentam-‐se
com
tonalidade
especial:
azul-‐róseo-‐marmóreo.
Para
a
pesquisa
de
embolias,
devem-‐se
verificar
brônquios
e
os
vasos
pulmonares.
Na
cavidade
abdominal,
o
primeiro
órgão
a
ser
estudado
isoladamente
é
o
fígado.
Logo
a
seguir,
passa-‐se
para
o
estômago
em
sua
posição
habitual,
baço,
intestino
e
região
pélvica.
Posteriormente,
verificam-‐se
as
estruturas
do
retroperitônio,
como
pâncreas,
rins
e
vasos.
No
final
do
exame
abre-‐se
a
cavidade
gástrica.
A
mucosa
normal
do
estômago
tem
tonalidade
pardo-‐avermelhada
(cuidado
para
não
se
confundir
com
as
manchas
de
hipóstase).
Outro
fenômeno
que
deve
merecer
atenção
é
o
amolecimento
gástrico
(gastromalácia
ácida),
resultante
da
autodigestão
do
estômago.
Outro
fenômeno
também
surgido
na
putrefação
é
o
enfisema
de
parede
do
estômago.
Finalmente,
pode-‐se
ter
uma
tonalidade
verde-‐enegrecida
da
mucosa
do
estômago
na
formação
de
gás
sulfídrico
pela
putrefação.
PÂNCREAS:
quando
normal,
ao
corte,
tem
uma
tonalidade
branco-‐
amarelada,
sem
brilho,
de
consistência
dura
e
tem-‐se,
pela
palpação,
uma
sensação
de
corpo
granuloso.
Tem
um
comprimento
aproximado
de
25
cm,
pesando
em
geral
90-‐120
g.
BAÇO:
tem
em
média
de
12
a
15
cm,
em
seu
maior
diâmetro
e
pesa
120-‐
150
g.
JEJUNO-‐ÍLEO:
deve-‐se
verificar
seu
posicionamento,
conteúdo
e
lesões
traumáticas.
RINS:
devem
ser
estudados
in
situ
e
depois
retirados,
tendo-‐se
antes
cuidado
de
observar
os
ureteres.
Verificar
se
são
tópicos
e
se
têm
alguma
dilatação
ou
diferença
significativa
entre
os
lados.
GLÂNDULA
SUPRARRENAL:
tem
3-‐7
g
e
sua
consistência
é
firme.
BEXIGA,
ÚTERO
E
OVÁRIO:
elemento
de
grande
valor
médico-‐legal
é
o
corpo
amarelo,
principalmente
nos
casos
de
aborto,
o
qual
deverá
ser
descrito
quanto
à
sua
dimensão.
CAVIDADE
VERTEBRAL:
com
o
cadáver
em
decúbito
ventral,
sobre
dois
cepos,
um
no
tórax
e
outro
no
abdome,
faz-‐se
uma
longa
incisão
sobre
os
processos
espinhosos,
desde
a
protuberância
occipital
externa
até
o
cóccix.
Usando-‐se
a
serra
dupla
de
Luer,
ou
os
raquiótomos
de
Brunetti
ou
de
Amussat,
seccionam-‐se
as
lâminas
vertebrais
de
um
lado
e
de
outro
até
achar
a
superfície
105
externa
da
dura-‐máter,
que
normalmente
é
lisa
e
vermelho-‐acinzentada.
Ao
abrir-‐se
a
dura-‐máter,
observa-‐se
o
liquor
quanto
ao
seu
aspecto,
palpa-‐se
a
medula,
para
sentir
sua
consistência
e
procura-‐se,
em
seguida,
retirá-‐la
por
inteira
e
sem
dobrá-‐la.
O
mais
importante
é
o
estudo
do
traumatismo
medular,
por
isso,
deve-‐se
atentar
para
a
hematomielia
traumática
acompanhada
de
rotura
medular,
que
sempre
são
produzidas
por
fratura
vertebral.
PESCOÇO:
examinam-‐se
as
carótidas
dando
certo
valor
à
sufusão
hemorrágica
na
túnica
externa
(Sinal
de
Friedeberg)
e
à
secção
transversal
na
túnica
interna
(Sinal
de
Amussat)
ou
às
roturas
longitudinais
em
meia-‐lua
(Marcas
De
França),
que
ocorrem
nos
casos
de
enforcamento,
estrangulamento
e
esganadura.
As
veias
jugulares
internas
e
o
nervo
vago
não
apresentam
a
mesma
importância
que
a
artéria
carótida.
Nos
casos
de
enforcamento,
é
aconselhável
procurar
as
equimoses
retroesofagianas,
descritas
por
BROUARDEL,
como
sinal
de
grande
valia.
CAVIDADES
ACESSÓRIAS
DA
CABEÇA:
órbitas,
fossas
nasais,
ouvidos
e
seios
frontais,
maxilares
e
esfenoidais.
Raramente
há
necessidade
de
verificação
destas
cavidades.
VESTES:
nos
orifícios
de
saída
produzidos
por
projetil
de
arma
de
fogo,
deve-‐se
observar,
na
face
interna,
das
vestes
em
contato
com
o
corpo,
a
presença
de
fragmentos
de
pele
que
podem
ter
sido
levados
pela
bala
desde
o
orifício
de
entrada.
É
o
sinal
de
LATES
E
TOVO.
8.6.
PROCEDIMENTOS
PARA
CADÁVER
NÃO
IDENTIFICADO
No
exame
do
cadáver
ainda
não
identificado,
deverá
ser
observada
a
seguinte
rotina,
de
acordo
com
Ordem
de
Serviço
03/2009,
de
06
de
outubro
de
2009:
1.
Documentação
fotográfica
padrão
para
desaparecidos,
realizada
pela
Seção
de
Apoio
às
Perícias
Médico-‐Legais
(SAPML).
2.
Declaração
do
perito
médico-‐legista
contendo
estatura
ou
medida
se
for
possível,
cor,
sinais
aparentes,
idade
presumida,
vestuário
e
qualquer
outra
indicação
que
possa
auxiliar
seu
reconhecimento
no
futuro.
3.
Coleta
de
material
genético
pelo
perito
médico-‐legista
(cartilagem
ou
swabs
contendo
sangue,
devidamente
preservados).
4.
Coleta
necropapiloscópica
pela
equipe
do
Instituto
de
Identificação.
8.7.
MODELO
DE
LAUDO
PADRÃO
No
laudo
devem
constar
dados
da
história
como
a
OCORRÊNCIA
POLICIAL
e
106
solicitação
de
necropsia,
se
existir.
Qualquer
outro
dado
importante
deve
constar
no
histórico.
O
resumo
do
laudo
cadavérico
deverá
ser
preenchido,
de
maneira
sucinta,
de
acordo
com
modelos
constantes
no
sistema
da
Intranet.
RESUMO:
o
periciando
foi
vítima
de
morte
natural,
resultante
de
pancreatite,
insuficiência
hepática
(cirrose)
e
ascite
purulenta.
Morte
de
causa
natural.
APRESENTAÇÃO:
trata-se
do
cadáver
de
um(a)
homem(mulher)
adulto(a),
sobre
mesa
de
exame,
envolto
em
lençol
hospitalar,
trajando
calça
jeans,
camiseta
cinza,
cueca
preta,
procedente
de
residência,
hospital(via)
público(a).
DADOS
TANATOLÓGICOS:
a
morte
caracteriza-se
pela
presença
dos
seguintes
sinais
tanatológicos:
a)
Imediatos:
midríase
paralítica
bilateral,
ausência
de
movimentos
respiratórios
e
cardiocirculatórios,
perda
da
consciência,
imobilidade
e
insensibilidade.
b)
Consecutivos:
a
rigidez
cadavérica
está
totalmente
desenvolvida,
presente
apenas
em
membros
inferiores
(ausente).
Os
livores
de
hipóstase
são
fixos,
de
coloração
escura,
ou
clareiam
parcialmente
com
a
pressão
digital,
estão
presentes
em
região
dorsal,
atingindo
a
linha
axilar
anterior,
média,
posterior.
A
temperatura
corporal
é
ambiente
(baixa,
o
corpo
estava
conservado
em
refrigeração).
Apresenta
sinais
de
desidratação
(engurujamento
da
pele,
olhos
encovados,
córnea
com
brilho
prejudicado).
Não
identificamos
a
presença
de
sinais
cadavéricos
de
transformação.
IDENTIFICAÇÃO:
Verificamos
tratar-se
de
um
cadáver
do
sexo,
cor,
com
XX
anos
de
idade,
biótipo
(normolíneo),
compleição
física
(média,
magro,
edemaciado,
caquético,
musculoso,
obeso).
A
altura
é
de
XX
centímetros.
O
peso
é
de
XX
quilogramas.
O
crânio
é
simétrico,
assim
como
o
rosto
e
fronte,
os
cabelos
são
de
coloração
castanha,
curtos
e
lisos
(encarapinhados).
Apresenta
calvície
frontal.
Os
olhos
apresentam
íris
de
cor
castanha,
as
conjuntivas
são
congestas,
com
petéquias
(edemaciadas),
com
palidez.
O
nariz
é
simétrico,
os
pelos
faciais
compreendem
barba
e
bigode.
A
dentição
é
natural,
em
bom
estado
de
conservação
(apresenta
prótese
parcial
em
arcada)(mal
conservados).
O
pescoço
é
cilíndrico
e
simétrico,
o
tórax
é
simétrico,
as
mamas
são
tópicas,
a
cicatriz
umbilical
está
situada
na
linha
mediana,
a
distribuição
pilosa
é
compatível
com
o
sexo.
Os
membros
são
cilíndricos
e
simétricos.
Apresenta
tatuagens
em
dorso,
com
motivos
tribais,
cicatriz
cirúrgica
em
parede
abdominal
anterior,
cateter
de
punção
venosa
(Não
apresenta
sinais
particulares
de
identificação).
EXAME
EXTERNO:
o
corpo
é
de
um
homem
(mulher)
bem
desenvolvido(a),
bem
nutrido(a),
consistente
com
o
peso,
altura
e
idade
relatados.
Apresenta
as
seguintes
lesões:
CABEÇA
->
o
couro
cabeludo
não
possui
lesões
e
está
coberto
por
cabelos
castanhos,
bem
distribuídos.
PESCOÇO
->
sem
anormalidades.
TRONCO
->
sem
anormalidades.
GENITÁLIA
->
genitália
feminina,
bem
desenvolvida,
(testículos
tópicos,
sem
alterações).
MEMBROS
SUPERIORES
->
sem
anormalidades.
MEMBROS
INFERIORES
->
sem
anormalidades.
EXAME
INTERNO:
Procedemos
à
abertura
das
cavidades,
inicialmente
pelo
segmento
cefálico.
O
couro
cabeludo
foi
rebatido
através
de
uma
incisão
bimastoidal,
vertical
e
após
rebater
os
retalhos
de
couro
cabeludo,
examinamos
a
descoberto
a
calota
craniana
e
notamos:________
(hematoma
107
subgaleal
em
região
parietal
direita,
associada
a
fratura
linear
do
osso
parietal
direito).
A
seguir
procedemos
à
abertura
da
calota
craniana
por
meio
de
uma
incisão
horizontal
frontoccipital
(técnica
de
Griesinger).
Expondo
a
cavidade,
notamos:
______(hematoma
subdural,
comprometendo
a
região
parietal
esquerda,
com
espessura
de
2
cm,
suavização
dos
sulcos
intergirais,
herniação
da
amígdalas
cerebelares,
configurando
um
quadro
de
edema
cerebral.
A
base
do
crânio
mostrava-se
íntegra,
sem
fraturas
associadas).
A
exploração
cervical
não
mostrou
lesões.
A
seguir
procedemos
à
abertura
do
tronco,
por
meio
de
uma
incisão
biacromial,
manúbrio
xifopubiana,
ao
nível
da
linha
mediana
anterior.
Afastados
os
retalhos
de
pele
e
retirado
o
plastrão
condro-esternal,
notamos:
______
As
membranas
pleurais
não
tinham
aderências
ou
coleções
líquidas
anormais
(transudato,
exsudato,
hemotórax).
A
superfície
de
corte
dos
pulmões
apresentava
(perda
da
estrutura
normal,
característica
do
enfisema)
impregnação
de
resíduos
tóxicos
ou
tabaco
(antracnose).
Os
brônquios
estavam
preenchidos
por
espuma
rósea.
O
pericárdio
apresentava
superfície
lisa,
sem
aderências,
(com
derrame
pericárdio
-
acima
de
30
ml),
sanguinolenta;
o
coração
estava
aumentado
de
volume,
com
hipertrofia
das
câmaras,
principalmente
o
ventrículo
esquerdo
e
septo
interventricular
(acima
de
2
cm).
O
esôfago
não
tinha
alterações,
havia
a
presença
de
calcificação
na
aorta.
Os
órgãos
intra-abdominais
encontravam-se
localizados
topicamente,
o
fígado
encontrava-se
aumentado
de
volume,
com
bordas
rombas,
com
sinais
de
degeneração
gordurosa
(coloração
amarelada),
de
superfície
lisa.
O
baço
era
congesto,
os
rins
sem
anormalidades
macroscópicas,
assim
como
as
alças
intestinais.
No
estômago
havia
pequena
quantidade
de
restos
alimentares.
No
nosso
sistema
consta
um
campo,
onde
devem
ser
anotados
os
exames
solicitados.
Em
caso
negativo,
citar
que
não
foram
colhidos
exames
complementares.
EXAMES
COMPLEMENTARES
Foi
realizada
investigação
radiológica
que
mostrou
(ausência
de
fraturas
patológicas
-
crianças),
(a
presença
de
XX
imagens
radiopacas
compatíveis
com
projetis
de
arma
de
fogo).
Foram
colhidas
amostras
de
vísceras
para
exame
histopatológico
(cérebro,
cerebelo,
pulmão,
coração,
estomago,
fígado,
vesícula
biliar,
baço,
rim);
conteúdo
gástrico
e
fígado
para
pesquisa
de
envenenamento;
urina
para
exame
toxicológico
e
sangue
para
exame
de
alcoolemia.
Colhido
material
para
confronto
genético,
se
necessário
(cartilagem,
swabs
de
sangue).
8.8.
COLETA
DE
MATERIAL
DE
DNA
EM
CADÁVERES
Este
procedimento
tem
por
objetivo
a
identificação
de
cadáver
ou
utilização
do
material
coletado
como
amostra
referência.
Para
os
procedimentos
de
coleta
utilizar
sempre
luvas
descartáveis
e
máscara,
bem
como
instrumental
(pinça,
cabo
de
bisturi,
lâmina
de
bisturi
e
tesoura)
descontaminado
ou
descartável
para
evitar
possibilidade
de
contaminação
cruzada
entre
as
amostras.
108
Em
cadáveres
de
morte
recente,
recomenda-‐se
coletar
sangue
de
cavidades
internas,
grandes
vasos
ou
vísceras
do
corpo,
preferencialmente,
câmaras
cardíacas.
Pode
ser
coletado
em
swabs
ou
frascos
plásticos
apropriados
com
capacidade
mínima
de
1,0
ml
ou
papel
próprio
para
captura
e
conservação
de
DNA
(FTAs).
No
caso
da
coleta
de
sangue
com
swab,
utilizar
pelo
menos
dois
swabs.
Após
a
coleta,
deve-‐se
deixar
os
swabs
secar
em
temperatura
ambiente
e
embalá-‐los
em
envelopes
de
papel
ou
recipientes
secos
apropriados,
lacrados,
identificados
em
etiquetas
impermeáveis.
Cadáveres
em
estado
de
decomposição:
deverão
ser
coletadas
amostras
de,
pelo
menos,
2
(duas)
fontes
distintas,
entre
as
seguintes:
-‐
cartilagem:
de
articulação
íntegra
(ombro
ou
joelho),
na
quantidade
de
aproximadamente
2
g
ou
2
cm3,
se
a
decomposição
não
tiver
comprometido
este
tecido.
-‐
dentes:
preferencialmente
aqueles
que
não
contenham
tratamento
odontológico,
lesões
ou
cáries.
Deve-‐se
coletar
se
possível
molares
ou
pré-‐
molares,
utilizando
instrumental
odontológico
apropriado
e
esterilizado.
Dentes
caninos
ou
incisivos
devem
ser
evitados,
pois
são
úteis
nos
trabalhos
de
antropologia
forense
e
odontologia
legal
na
comparação
fotográfica
com
a
pessoa
desaparecida.
Recomenda-‐se
a
coleta
de,
pelo
menos,
2
(dois)
dentes.
-‐
osso
longo:
preferencialmente
de
fêmur.
A
amostra
é
coletada,
por
meio
de
um
corte
de
aproximadamente
4-‐8
cm,
denominado
“janela”,
realizado
no
meio
do
eixo
longo
do
osso.
O
corte
“em
janela”
é
importante,
pois
não
separa
o
osso
longo
por
completo,
o
que
prejudicaria
a
análise
antropológica
do
cadáver
como,
por
exemplo,
a
estimativa
de
altura.
Se
não
for
possível
a
utilização
de
fêmur,
utilizar
outros
ossos
longos:
tíbia,
úmero,
rádio
e
ulna.
Corpo
carbonizado:
deverão
ser
coletadas
amostras
de,
pelo
menos,
duas
fontes
distintas.
As
amostras
podem
ser
de
sangue,
músculo
esquelético,
cartilagem,
dentes
e
ossos,
a
depender
das
condições
do
corpo
e
do
grau
de
carbonização.
Outro
local
que
pode
ser
utilizado
é
swab
da
mucosa
interna
da
bexiga
urinária.
SANGUE:
deve-‐se
utilizar
sangue
da
veia
femoral
ou
de
outros
vasos
desde
que
o
seu
conteúdo
esteja
preservado
e
mantenha
a
integridade
da
amostra.
Não
se
deve
coletar
sangue
da
cavidade
torácica
ou
abdominal,
ou
amostras
expostas
aos
traumatismos.
A
coleta
deve
ser
feita
com
agulha
e
seringa
estéreis,
para
evitar
contaminação.
O
sangue
pode
ser
colocado
em
tubo
“Eppendorf”,
coletar
em
papéis
adequados
(FTAs),
ou
em
swabs.
O
sangue
no
microtubo
deve
ser
congelado,
as
amostras
em
suporte
de
papel
ou
swabs
devem
ser
secadas
em
temperaturas
ambientes
e
embaladas
em
envelope
de
papel,
podendo
ser
armazenadas,
após
certificar-‐se
de
que
está
bem
seca,
em
temperaturas
ambientes.
Não
se
deve
guardar
manchas
de
sangue
ou
secreções
úmidas,
armazenadas
em
sacos
plásticos.
TECIDOS
MOLES:
músculo,
pele,
útero,
próstata,
músculo
cardíaco.
Escolher
o
material
que
apresente
aspecto
mais
saudável,
em
melhor
estado
de
109
conservação.
Deve-‐se
cortar
fragmentos
do
tecido
em
cubos
de
cerca
de
3-‐5
cm2.
Duas
amostras
de
cada
tecido.
A
parte
interna
dos
tecidos
deve
ser
protegida
de
manuseio.
Estas
amostras
requerem
baixas
temperaturas
(-‐4
C).
TECIDOS
RESISTENTES
E
DUROS:
pelos,
cabelos,
dentes
e
ossos.
Os
pelos
e
cabelos
de
cadáveres
devem
ser
coletados
em
grande
número
(no
mínimo
10
fios),
com
bulbo
e
somente
se
não
existirem
outras
amostras.
Escolher
no
mínimo
dois
dentes
não
tratados
e
não
cariados,
de
preferência
molares
e
pré-‐
molares,
cuja
polpa
espera-‐se
ser
maior.
Escolher
tecido
ósseo
compacto
que
não
esteja
negro
ou
esverdeado
pelo
crescimento
bacteriano
e
de
fungos.
São
peças
de
eleição:
arcos
costais,
fêmur
e
mandíbula.
Os
pelos
e
cabelos
devem
ser
armazenados
em
papel
tipo
ofício,
com
a
identificação
do
local
do
corpo
de
onde
foram
retirados.
Não
usar
fitas
adesivas
para
fixação
dos
cabelos
e
pelos,
apenas
dobraduras
de
papel.
Dentes
e
ossos
podem
ser
embalados
em
papel
alumínio
ou
qualquer
tipo
de
papel,
desde
que
não
solte
tinturas.
Se
não
possuírem
tecido
mole
aderido,
podem
ser
guardados
em
temperatura
ambiente,
desde
que
longe
do
calor
e
umidade
para
não
favorecer
o
crescimento
bacteriano
e
de
fungos.
110
9
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
CONTUNDENTES
111
9.
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
CONTUNDENTES
Os
instrumentos
contundentes
são
os
maiores
causadores
de
danos,
suas
lesões
mais
comuns
se
verificam
externamente.
As
lesões
provocadas
por
instrumentos
contundentes
(lesões
contusas)
são
classificadas
em:
Rubefação:
caracteriza-‐se
pela
congestão
repentina
e
momentânea
de
uma
região
do
corpo
atingida
pelo
traumatismo,
evidenciada
por
uma
mancha
avermelhada,
efêmera
e
fugaz,
que
desaparece
em
minutos.
Escoriação:
tem
como
resultado
a
ação
tangencial
de
meios
contundentes.
Define-‐se
como
o
arrancamento
da
epiderme
e
o
desnudamento
da
derme,
de
onde
fluem
serosidade
e
sangue
(erosão
epidérmica
ou
abrasão).
A
regeneração
é
por
reepitelização.
Nas
escoriações
produzidas
post
mortem,
não
há
formação
de
crosta,
a
derme
é
branca
e
não
sugila
serosidade
nem
sangue.
Equimoses:
se
traduzem
por
infiltração
hemorrágica
nas
malhas
dos
tecidos,
quando
se
apresentam
em
forma
de
pequenos
grãos,
recebem
o
nome
de
sugilação
e,
quando
em
forma
de
estrias,
toma
a
denominação
de
víbice.
A
tonalidade
de
início
é
sempre
avermelhada,
depois
passa
por
vermelho-‐escura,
violácea,
azulada,
esverdeada
e
amarelada,
desaparecendo,
em
média
entre
15-‐
20
dias,
dependendo
da
extensão.
Isto
se
denomina
de
espectro
equimótico
de
Legrand
du
Saulle
(vermelha
no
primeiro
dia,
violácea
no
2º-‐3º,
azul
do
4º-‐6º,
esverdeada
do
7º-‐10º,
amarelada
por
volta
do
12º
dia).
Esta
variação
ocorre
devido
à
transformação
das
hemácias
em
hematina:
hemotoidina
e
hemossiderina,
e
globina.
As
equimoses
da
conjuntiva
ocular
não
sofrem
essa
sucessão
de
tonalidades,
devido
à
conjuntiva
ser
muito
porosa,
não
permitindo
que
a
oxihemoglobina
se
decomponha.
Esta
se
mantém
vermelha
até
sua
total
reabsorção.
No
morto,
a
equimose
mantém
seu
colorido
até
surgirem
os
fenômenos
putrefativos.
A
absorção
dos
pigmentos
ocorre
por
atividade
fagocitária,
daí
esse
pigmento
poder
ser
encontrado
na
rede
ganglionar
da
região
atingida,
mesmo
após
o
desaparecimento
da
equimose.
O
diagnóstico
diferencial
da
equimose
deve
ser
feito
com
o
LIVOR
ESPÁSTICO,
que
tem
as
seguintes
características:
sangue
não
coagulado,
ausência
de
malhas
de
fibrina,
ausência
de
infiltração
hemorrágica,
presença
em
locais
específicos
(zonas
de
decúbito),
integridade
de
vasos
capilares,
sangue
dentro
dos
vasos,
ausência
de
transformação
hemoglobínica,
presença
de
meta-‐
hemoglobina
neutra
e
sulfídrica
vista
através
da
espectroscopia.
As
equimoses
profundas
mais
habituais
são
as
petéquias
vistas
através
da
serosa
das
vísceras
(equimoses
subpleurais
e
subepicárdicas)(SINAL
DE
TARDIEU).
Hematoma:
extravasamento
de
um
vaso
calibroso
e
a
sua
não
difusão
nas
malhas
dos
tecidos
moles,
formando
coleções
sanguíneas.
A
absorção
é
mais
demorada
do
que
nas
equimoses.
112
Bossa
sanguínea:
diferencia-‐se
do
hematoma
por
apresentar-‐se
sempre
sobre
um
plano
ósseo
e
pela
sua
saliência
bem
pronunciada
na
superfície
cutânea.
Feridas
contusas:
lesões
abertas
cuja
ação
contundente
foi
capaz
de
vencer
a
resistência
e
a
elasticidade
dos
planos
moles.
Apresentam
formas
estreladas
ou
retilíneas,
bordas
irregulares,
equimosadas,
fundo
irregular,
vertentes
irregulares,
pouco
sangrante,
integridade
dos
vasos
no
fundo
das
lesões,
pontes
de
tecido
íntegro.
As
feridas
contusas
no
couro
cabeludo,
além
das
características
anteriores,
apresentam
o
que
Simonim
chamou
de
erosão
epidérmica
marginal
apergaminhada.
Fraturas:
decorrem
dos
mecanismos
de
compressão,
flexão
ou
torção
e
caracterizam-‐se
pela
solução
de
continuidade
dos
ossos.
Pode
ser
direta
(no
próprio
local
da
contusão)
ou
indireta
(distante
do
local
da
contusão).
Também
pode
apresentar-‐se
com
o
osso
reduzido
a
vários
fragmentos
(fratura
cominutiva).
Luxações:
deslocamento
de
dois
ossos
cujas
superfícies
de
articulação
deixam
de
manter
suas
relações
de
contato.
Podem
ser
completas
ou
incompletas.
Entorses:
lesões
articulares
provocadas
por
movimentos
exagerados
dos
ossos,
incidindo
apenas
sobre
os
ligamentos.
Síndrome
explosiva:
expansão
gasosa
de
uma
explosão
potente.
É
mais
grave
em
locais
fechados.
A
força
para
produzir
lesões
no
homem
deve
ser
de
no
mínimo
três
libras
por
polegada
quadrada.
Na
água,
a
velocidade
de
propagação
e
intensidade
é
de
1.600
m
por
segundo.
As
lesões
provocadas
pela
expansão
gasosa
atingem
de
preferência
os
órgãos
ocos
como
os
pulmões,
o
estômago
e
os
intestinos.
O
trauma
pulmonar
é
o
mais
comum,
com
hemorragia
capilar
difusa
dos
lobos
médios
e
inferiores
e
equimose
subpleurais,
alvéolos
distendidos
e
rotos,
com
escarros
hemoptoicos.
O
trauma
abdominal
mostra
o
estômago
com
infiltrados
hemorrágicos
na
mucosa
e
serosa,
íleo
e
ceco
atingidos.
Trauma
cerebral
manifesta-‐se
pela
presença
de
hematomas
subdurais
e
hemorragia
ventricular.
As
lesões
auditivas
estão
representadas
pela
rotura
linear
da
metade
superior
do
tímpano.
O
coração
é
o
órgão
que
suporta
melhor
as
ondas
de
expansão
da
explosão,
e
os
olhos
podem
apresentar
hemorragia
conjuntival
intensa.
Lesões
por
martelo:
produzem
lesões
características
como
a
fratura
perfurante
de
Strassmann
(afundamento
ósseo
do
segmento
golpeado,
reproduzindo
a
perda
de
tecidos
quase
semelhante
à
forma
e
às
dimensões
do
objeto
agressor),
Sinal
do
mapa
mundi
de
Carrara
(afundamento
parcial
e
uniforme
com
inúmeras
fissuras,
em
forma
de
arcos
e
meridianos),
Sinal
em
terraza
de
Hoffmann
(ocorre
quando
o
traumatismo
ocorre
de
forma
tangencial
e
produz
uma
fratura
de
forma
triangular
com
a
base
aderida
à
porção
óssea
vizinha
e
com
o
vértice
solto
e
dirigido
para
dentro
da
cavidade
craniana).
113
Lesões
por
precipitação:
ocorrem
com
a
pele
intacta
ou
pouco
afetada
e
com
roturas
internas
e
graves
das
vísceras
maciças
e
fraturas
ósseas
variáveis.
Há
uma
desproporção
entre
as
lesões
cutâneas
e
as
internas.
No
impacto
sobre
a
extremidade
superior
(cabeça)
observa-‐se
um
tipo
de
fratura
chamado
de
SACO
DE
NOZ
(integridade
ou
quase
do
couro
cabeludo
e
múltiplas
fraturas
da
calvária,
laceração
da
massa
encefálica
e
herniamento
do
cérebro).
Quando
ocorre
sobre
a
extremidade
inferior,
temos
o
sinal
das
quatro
fraturas:
fraturas
dos
terços
inferiores
das
pernas
e
dos
terços
médios
dos
braços.
No
suicídio,
é
mais
comum
o
lançamento
do
corpo
na
posição
em
pé.
Até
cinquenta
metros
de
altura,
a
vítima
geralmente
conserva
a
mesma
posição
em
que
se
atirou.
Traumatismos
torácicos:
lesões
torácicas
podem
ocorrer
sem
evidências
externas
ou
lesões
da
parede
torácica.
Em
alguns
casos,
a
ausência
de
lesão
externa
é
atribuída
às
roupas
usadas
pela
vítima.
Crianças
e
adultos
jovens,
cuja
parede
torácica
é
elástica
pode
sofrer
graves
lesões
nas
vísceras
intratorácicas
sem
fraturas
do
esterno
ou
costelas,
enquanto
em
pessoas
mais
velhas
são
mais
frequentes.
Fraturas
das
primeiras
três
costelas
são
frequentemente
associadas
com
severas
lesões
nas
árvores
traqueobrônquicas
e
nos
grandes
vasos
do
tórax
superior,
enquanto
as
fraturas
das
costelas
inferiores
(10-‐12ª)
estão
associadas
com
lesões
do
diafragma,
fígado
e
pulmões.
Em
casos
de
compressões
torácicas
(frente-‐trás),
as
fraturas
ocorrem
mais
nas
partes
laterais
curvas.
Quando
a
força
de
compressão
ocorre
de
trás
para
frente,
as
costelas
tendem
a
ser
fraturadas
perto
da
coluna
espinhal
e
no
esterno.
Lesões
esternais:
podem
ser
iatrogênicas
(durante
reanimações)
ou
resultado
de
violência
direta.
As
fraturas
são
geralmente
transversas
e
ocorrem
mais
frequentemente
no
corpo
do
esterno.
Fraturas
resultantes
de
manobras
de
reanimação
usualmente
ocorrem
ao
nível
do
3º-‐4º
espaço
intercostal.
Commotio
cordis:
é
a
morte
súbita
que
ocorre
após
um
impacto
súbito,
não
penetrante,
no
tórax,
em
uma
pessoa
com
coração
normal
e
sem
lesões
estruturais.
Mais
frequentemente
relacionado
com
atividades
esportivas
e
atletas
jovens.
O
ponto
de
impacto
parece
ser
principalmente
sobre
o
ventrículo
esquerdo.
As
mortes
são
causadas
por
disritmias
ventriculares
primárias,
após
impacto
que
ocorre
em
uma
fase
eletricamente
vulnerável
da
excitabilidade
ventricular.
O
coração
é
suspenso
no
saco
pericárdico
pela
aorta,
artéria
pulmonar
e
veia
cava
superior.
Qualquer
força
que
comprima
violentamente
a
parede
torácica
anterior
e
force
o
coração
para
baixo,
pode
exercer
tração
suficiente
sobre
a
aorta
para
rasgá-‐la
transversalmente.
Raramente
a
artéria
pulmonar
e
a
veia
cava
superior
são
comprometidas.
Quase
todas
as
lacerações
da
aorta
torácica
ocorrem
na
aorta
descendente,
imediatamente
distal
a
origem
da
artéria
subclávia
esquerda.
9.1.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ACIDENTES
DE
TRÂNSITO
114
Há
diferenças
substanciais
nos
tipos
de
lesões
sofridas
por
pedestres,
ciclistas
e
ocupantes
de
veículo
automotor.
Entre
os
pedestres
e
ciclistas
há
uma
taxa
mais
alta
de
lesões
cranianas,
tais
como
fraturas,
hemorragias
epidurais,
hemorragias
subdurais,
contusões
cerebrais
e
lesões
das
extremidades
inferiores.
Lesões
torácicas
como
rotura
traumática
da
aorta,
hemotórax
e
lesões
abdominais
como
rotura
hepática
ocorrem
mais
em
ocupantes
de
veículos
automotores.
Lesões
em
acidentes
de
tráfego
são
importante
causa
de
mortalidade
nos
países
industrializados.
Estima-‐se
que
mais
de
2
milhões
de
pessoas
morrem
a
cada
ano
nos
acidentes
de
tráfego
em
todo
o
mundo.
O
consumo
de
álcool
é
um
dos
principais
contribuidores
para
os
acidentes
de
tráfego.
As
lesões
sofridas
pelos
pedestres
e
ciclistas
são
similares.
Um
estudo
feito
por
Toro
et
al
mostrou
que
79,8%
das
mortes
ocorreram
exclusivamente
devido
às
lesões
provocadas
pelo
acidente.
Em
20,2%
dos
pacientes,
a
morte
ocorreu
devido
às
complicações
tais
como
embolia
pulmonar,
pneumonia
e
infecções
desenvolvidas
durante
o
tratamento
hospitalar.
O
trauma
sofrido
pelo
pedestre
envolve
três
fases:
o
impacto
com
o
para-‐
choque,
depois
o
impacto
com
o
para-‐brisa
ou
com
o
capô
e
a
terceira
fase
envolve
o
choque
com
o
chão.
Resultados
de
necropsia
sugerem
que
a
lesão
craniana
desenvolve-‐se
na
segunda
ou
terceira
fase.
Por
mais
paradoxal
que
possa
parecer,
a
presença
de
fraturas
cranianas
diminui
a
presença
de
lesões
intracranianas,
diminuindo
a
pressão
intracraniana.
Em
geral,
lesões
cranianas
e
de
extremidades
inferiores
são
mais
comuns
nos
acidentes
com
pedestres
que
nos
ocupantes
de
veículos
automotores.
Alta
taxa
de
lesões
torácicas
e
abdominais
são
observadas
em
ocupantes
de
veículos
automotores.
As
lesões
torácicas
por
desaceleração,
isoladamente,
com
exceção
da
fratura
de
esterno,
são
suficientes
para
causar
mortes.
As
colisões
de
veículos
automotores
são
as
causas
mais
comuns
de
lesões
torácicas
por
desaceleração
e
os
ocupantes
da
frente
são
os
mais
vulneráveis.
Lesão
da
aorta
torácica,
devido
ao
traumatismo
fechado
do
tórax,
é
uma
lesão
altamente
letal.
O
local
mais
comum
da
laceração
aórtica
no
trauma
fechado
é
distal
a
artéria
subclávia
esquerda
e
proximal
a
terceira
artéria
intercostal
ou
perto
do
ligamento
arterioso.
A
explicação
mais
clássica
envolve
a
laceração
da
aorta
em
seu
ponto
fixo,
o
ligamento
arterioso,
depois
de
rápida
desaceleração
quando
as
partes
móveis
e
imóveis
da
aorta
desaceleram
com
velocidades
diferentes.
Outros
estudos
referem-‐se
a
fraturas
associadas,
sugerindo
que
a
lesão
aórtica
seja
decorrente
da
compressão
torácica.
Estudos
mais
recentes
revelam
que
colisões
com
impacto
lateral
são
mais
danosas
que
os
impactos
frontais.
Traumatismos
fechados
da
aorta
estão
associados
com
acidentes
de
tráfego,
acidentes
aéreos
e
industriais.
Nas
lesões
contusas
de
aorta,
a
parede
arterial
é
danificada
de
dentro
para
fora,
da
íntima
para
a
adventícia.
De
acordo
115
com
a
literatura
o
local
preferencial
para
lesão
é
o
istmo
da
aorta.
Depois
do
istmo,
o
local
preferencial
é
a
parte
supravalvular
da
aorta
ascendente.
As
várias
formas
de
lesões,
desde
a
laceração
simples
da
intima
até
a
completa
transecção
da
aorta
depende
da
estrutura
morfológica
da
parede
arterial
e
da
força
de
impacto.
A
descrição
da
lesão
aórtica
deve
conter
o
tipo
de
rotura,
o
tamanho
da
lesão,
o
local
da
lesão
e
o
número
de
lesões.
9.2.
TRAUMATISMO
CRÂNIOENCEFÁLICO
A
caixa
craniana
é
uma
estrutura
óssea
resistente,
que
tem
a
finalidade
de
proteção.
Sua
face
interna
possui
vários
acidentes
ósseos,
que
podem
funcionar
como
instrumentos
cortantes.
As
meninges
contribuem
para
a
proteção
do
encéfalo.
A
dura-‐máter
é
espessa,
opaca
e
contém
os
seios
venosos.
O
prolongamento
mediano
chamado
foice
separa
os
hemisférios
cerebrais.
A
aracnóidea
e
a
pia-‐máter,
também
chamadas
de
leptomeninges,
são
finas
e
transparentes,
e
a
última
é
que
tem
contato
direto
com
o
tecido
nervoso.
Entre
estas
duas
membranas
(espaço
subaracnóideo)
circula
o
liquor.
A
fresco,
o
encéfalo
tem
consistência
amolecida,
com
pontos
mais
fixos
principalmente
ao
nível
do
tronco,
onde
estão
situados
vasos
sanguíneos
mais
calibrosos
e
nervos
cranianos.
As
lesões
cranianas
podem
atingir
o
escalpe,
o
crânio
e
o
cérebro.
O
escalpe
é
vascular
(pele
e
cabelos),
sua
base
é
uma
membrana
fibrosa
espessa
chamada
gália
aponeurótica.
O
esqueleto
é
dividido
em
três
partes:
mandíbula,
face
e
calvária.
Tipos
difusos
de
lesão
cerebral
traumática
são
mais
difíceis
de
diagnosticar
que
tipos
focais
no
exame
post
mortem,
desde
que
anormalidades
macroscópicas
podem
ser
mínimas.
A
maioria
dos
achados
microscópicos
não
é
específica
e,
algumas
vezes,
pouco
óbvia
no
caso
de
pouco
tempo
de
sobrevida.
Portanto,
o
diagnóstico
precoce
de
lesão
difusa
é
mais
difícil.
Exames
histopatológicos
e
imunohistoquímicos
de
vários
elementos
como
axônios,
células
nervosas,
células
gliais
é
indispensável.
Lesão
traumática
cerebral
pode
ser
classificada
como
difusa
ou
focal.
A
difusa
pode
ser
subdividida
em:
lesão
axonal
difusa,
dano
cerebral
isquêmico,
edema
cerebral
e
lesão
vascular
difusa.
Difíceis
de
diagnosticar
no
exame
forense,
com
poucas
alterações
macroscópicas.
Além
disso,
a
maioria
das
alterações
microscópicas
não
é
específica.
Lesão
axonal
difusa:
é
uma
das
mais
importantes
causas
de
coma
traumático,
na
ausência
de
uma
lesão
de
massa
intracraniana.
Degeneração
difusa
da
substância
branca
cerebral.
Ocasionada
por
forças
mecânicas
que
separam
as
fibras
no
momento
do
impacto.
As
principais
lesões
focais
são
as
hemorragias.
As
artérias
meníngeas
correm
no
sulco
da
tábua
interna
da
calvária
e
fora
da
dura-‐máter.
São
116
protegidas
dos
efeitos
dos
movimentos,
mas
podem
ser
danificadas
por
fraturas.
Os
seios
venosos
se
colocam
dentro
da
dura-‐máter,
estes
vasos
são
importantes
durante
os
movimentos.
O
verdadeiro
suprimento
sanguíneo
do
cérebro,
as
artérias
cerebrais
se
situam
abaixo
da
aracnoide.
Hemorragia
extradural:
geralmente
associada
com
lesão
da
artéria
meníngea
média,
em
seu
curso
no
osso
temporal.
Raramente
é
oriunda
de
sangue
venoso
(veias
perfurantes
e
comunicantes).
As
recentes
são
de
sangue
escuro,
mas
começam
a
se
tornar
marrons
depois
de
alguns
dias.
As
crônicas
podem
se
tornar
englobadas
por
uma
membrana
gelatinosa
firme,
são
mais
comuns
em
pessoas
idosas
cuja
atrofia
cerebral
permite
a
acomodação
destes
hematomas.
Também
pode
ocorrer
nos
alcoólatras.
É
importante
definir
a
extensão
do
hematoma,
espessura
e
área
comprometida.
Hemorragia
subdural:
coleção
sanguínea
resultante
de
uma
hemorragia
nos
espaços
meníngeos,
entre
a
aracnoide
e
a
dura-‐máter.
Entre
estas
duas
existe
uma
fina
rede
vascular
que
pode
romper-‐se
em
caso
de
acidentes
ou
traumas.
A
mortalidade
causada
por
estas
hemorragias
é
muito
elevada.
As
maiores
causas
são
os
traumas
cranianos
ou
as
mudanças
muito
rápidas
de
velocidade
(aceleração
e
desaceleração),
que
podem
romper
as
pequenas
vênulas
que
existem
no
espaço
subdural.
Também
ocorrem
na
síndrome
de
maus
tratos
das
crianças.
É
mais
frequente
em
pacientes
que
estejam
tomando
antiagregantes
plaquetários
ou
anticoagulantes,
nos
pacientes
em
diálise
renal,
naqueles
com
epilepsia
ou
que
sofram
traumatismos
cranianos
frequentes.
Hemorragias
subaracnoides:
as
traumáticas
podem
se
originar
de
fraturas
ou
movimentos
de
aceleração/desaceleração.
A
maioria
delas
não
é
traumática,
origina-‐se
de
roturas
de
aneurismas
de
uma
das
artérias
do
círculo
de
Willis.
Exame
pericial:
o
exame
externo
deve
ser
detalhado,
a
começar
pela
descrição
fisionômica.
Faz
parte
da
rotina
o
relato
das
características
dos
cabelos,
olhos,
da
presença
de
material
estranho
nos
orifícios
externos
da
face,
das
arcadas
dentárias.
Lesões
antigas
e
recentes
devem
ser
descritas
e
medidas.
Atentar
para
o
couro
cabeludo
que
pode
mascarar
algumas
lesões,
tais
como
escoriações,
equimoses
ou
mesmo
pequenas
feridas
produzidas
por
projetis
de
arma
de
fogo.
O
exame
interno
se
faz
após
rebater
o
couro
cabeludo,
por
meio
de
uma
incisão
bimastóidea,
produzindo
dois
retalhos
(anterior
e
posterior).
Deve-‐se
ficar
atento
para
as
infiltrações
hemorrágicas
do
couro
cabeludo
que
podem
indicar
a
ocorrência
de
trauma.
Depois
se
rebatem
os
músculos
temporais
e
o
periósteo,
para
verificar
a
existência
de
fraturas.
Após
ser
retirado,
o
encéfalo
é
examinado
macroscopicamente.
Se
houver
necessidade
de
investigação
microscópica,
o
encéfalo
é
pesado
e
colocado
em
uma
cuba
contendo
formol
(o
ideal
é
com
formol
a
30%
e
com
cerca
de
dez
vezes
o
volume
do
órgão).
Não
deve
encostar
no
fundo,
para
não
se
deformar
(ficar
suspenso
por
um
barbante
que
passe
pelos
vasos
da
base).
O
exame
interno
é
feito
após
15
dias
de
fixação.
117
Em
certas
situações,
o
legista
terá
que
enviar
fragmentos
do
encéfalo
para
exame
histopatológico.
Caso
não
haja
lesão
visível
para
orientar
a
clivagem,
a
rotina
é
retirar
as
seguintes
áreas,
em
ordem
de
importância:
núcleos
da
base,
hipocampo,
tronco
encefálico,
córtex
motor,
núcleo
denteado
do
cerebelo
e
córtex
cerebelar.
9.3.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
QUEDAS
DE
ALTURAS
Ocorrem
mais
em
ambientes
urbanos.
As
lesões
dependem
da
altura
da
queda,
composição
da
superfície
de
impacto,
posição
do
corpo
durante
a
queda
e
fatores
individuais,
tais
como
idade,
peso
do
corpo
e
doença
pré-‐existente.
A
maioria
das
quedas
fatais
é
suicida.
As
acidentais
ocorrem
em
construções,
residências
e
alguns
esportes
radicais.
As
lesões
dependem
da
parte
do
corpo
que
atinge
o
solo
primeiramente.
Em
geral,
lesões
externas
são
menores
que
as
internas.
Livores
podem
ser
escassos,
devido
ao
sangramento
interno.
Lesões
na
região
perineal
são
comuns
nas
quedas
em
pé
e
pode
ser
confundida
com
abuso
sexual.
Lesões
palmares,
de
punhos
e
joelhos
são
sugestivas
de
tentativa
de
diminuir
o
impacto.
Nas
quedas
em
pé,
a
desaceleração
vertical
causa
lesões
características
como
laceração
da
aorta
e
fraturas
da
base
do
crânio.
Fraturas
de
costelas
geralmente
são
bilaterais.
Lesões
cardíacas
são
frequentes
(54-‐79%),
roturas
do
septo
interatrial
e
dos
músculos
papilares.
Roturas
da
aorta
torácica
são
comuns,
enquanto
da
aorta
abdominal
são
raras.
As
roturas
hepáticas
são
mais
comuns
que
em
qualquer
outro
tipo
de
trauma.
LESÕES
POR
PRECIPITAÇÃO:
pele
intacta
ou
pouco
afetada,
roturas
internas
e
graves
das
vísceras
maciças
e
fraturas
ósseas
variáveis.
Desproporção
entre
as
lesões
cutâneas
e
as
internas.
No
impacto
sobre
sua
extremidade
superior
(cabeça)
observa-‐se
tipo
de
fratura
chamado
de
SACO
DE
NOZ,
integridade
ou
quase
do
couro
cabeludo
e
múltiplas
fraturas
da
calvária,
laceração
da
massa
encefálica
e
herniamento
do
cérebro.
Sobre
a
extremidade
inferior,
temos
o
sinal
de
quatro
fraturas:
fraturas
dos
terços
inferiores
das
pernas
e
dos
terços
médios
dos
braços.
No
suicídio
é
mais
comum
o
lançamento
do
corpo
na
posição
em
pé,
até
cinquenta
metros
a
vitima
geralmente
conserva
a
mesma
posição.
9.4.
LESÕES
PROVOCADAS
POR
MANOBRAS
DE
REANIMAÇÃO
Manobras
de
reanimação
podem
salvar
vidas,
mas
também
podem
causar
diversas
lesões.
Frequentemente,
peritos
veem
lesões
durante
as
necropsias
que
não
estão
relacionadas
com
a
causa
primária
da
morte,
portanto,
devem
estar
aptos
a
diferenciar
estas
lesões.
Estas
lesões
geralmente
estão
localizadas
em
pescoço
e
tórax
e
podem
ser:
equimoses
e
escoriações
em
face
e
pescoço,
fraturas
do
osso
hioide
e
cartilagem
tireoide,
lesões
das
vias
aéreas,
aspiração
por
vômitos,
erros
posicionais
do
tubo,
petéquias,
hemorragias
retinianas,
118
hemorragias
subaracnoides,
fraturas
de
esterno
e
costelas,
lesões
cardíacas,
incluindo
hemorragias
miocárdicas.
A
incidência
destas
lesões
varia
de
21-‐65%.
Fraturas
de
arcos
costais
e
esterno
são
vistas
mais
frequentemente.
Elas
diferem
das
lesões
oriundas
de
atos
de
violência.
São
raras
em
crianças
(0-‐2%),
enquanto
em
adultos
variam
de
13-‐
97%.
São
frequentemente
observadas
nos
arcos
3-‐5,
com
maior
incidência
na
linha
medioclavicular.
São
mais
comuns
em
pessoas
idosas,
tipicamente
anteriores
ou
anterolaterais
e
frequentemente
envolvem
múltiplas
costelas
de
forma
linear,
simétrica.
Fraturas
posteriores
não
são
relacionadas
com
manobras
de
reanimação.
Lesões
cardíacas
podem
ocorrer
espontaneamente
em
pacientes
com
doenças
cardíacas
tais
como
infarto
do
miocárdio
e
miocardite
e
também
devido
a
cateteres
e
compressão
torácica.
Usualmente
ocorrem
no
ventrículo
esquerdo.
Frequentemente
ocorrem
petéquias
epicárdicas,
contusões
focais
no
miocárdio
(superficialmente)
e
sangue
espumoso
no
coração.
Contusões
focais
do
miocárdio
são
causadas
por
pontas
de
costelas
fraturadas
ou
pelo
esterno,
durante
a
RCP.
Petéquias
e
hemorragias
miocárdicas
pela
compressão
entre
o
esterno
e
a
coluna
(ocorrem
mais
frequentemente
na
parede
posterior
do
coração).
Hemorragias
se
formam
facilmente
no
septo
interventricular
(14%).
9.5.
OUTRAS
LESÕES
LESÕES
CORTO-‐CONTUNDENTES:
em
casos
de
mordeduras,
pode
ser
feito
um
swab
de
DNA,
para
possível
confronto
com
o
agressor.
Fotografias
também
devem
ser
feitas,
com
escalas,
para
permitir
comparações
futuras.
LESÕES
AUTOINFLINGIDAS:
as
feridas
incisas
geralmente
mostram
um
padrão.
Ocorrem
mais
na
face
anterior
dos
pulsos
e
no
pescoço.
São
paralelas
e
algumas
superficiais,
denotando
hesitação.
As
feridas
perfurantes
são
encontradas
mais
no
tórax
e
no
abdome.
Geralmente
os
olhos,
lábios,
mamilos
e
a
genitália
tendem
a
ser
poupados.
119
10
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
ARMAS
BRANCAS
120
10.
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
ARMAS
BRANCAS
Lesões
por
armas
brancas
ou
objetos
pontiagudos
são
comuns.
Raramente
são
fatais
e
a
taxa
de
fatalidade
é
estimada
em
3%.
Geralmente
são
de
caráter
homicida.
O
perito
deve
verificar
os
seguintes
pontos:
tipo
de
lesões,
número
e
distribuição
anatômica,
forma,
tamanho,
profundidade
das
lesões,
tipo
de
arma
utilizada,
extensão
das
lesões
internas,
causa
da
morte
e
capacidade
da
vítima
de
reagir.
A
maioria
dos
homicídios
é
cometido
por
homens,
sob
a
influência
de
álcool.
O
instrumento
mais
utilizado
é
a
faca,
mas
outros
instrumentos
como
tesoura,
garfos
e
vidro
quebrado,
podem
ser
usados.
Lesões
fatais
ocorrem
geralmente
em
região
precordial
e
pescoço.
As
mortes
causadas
por
estes
instrumentos
são
responsáveis
por
2%
das
autópsias
forenses.
Nos
países
europeus
o
uso
de
armas
brancas
é
o
método
mais
frequente
de
homicídio
(27-‐35%),
enquanto
nos
EUA
são
as
armas
de
fogo.
Podem
ser
classificados
em:
INSTRUMENTOS
PERFURANTES:
são
aqueles
de
aspecto
pontiagudo,
alongado
e
fino.
As
lesões
provocadas
por
estes
instrumentos
são
denominadas
de
puntiformes
ou
punctórios.
São
sempre
de
menor
diâmetro
que
do
instrumento
causador,
graças
à
elasticidade
dos
tecidos
cutâneos.
Quando
o
instrumento
perfurante
é
de
médio
calibre,
a
forma
das
lesões
assume
aspecto
diferente,
obedecendo
às
seguintes
leis:
1.
Primeira
lei
de
Filhos:
assemelham-‐se
às
produzidas
por
instrumento
de
dois
gumes
ou
aparência
de
casa
de
botão.
2.
Segunda
lei
de
Filhos:
quando
numa
região
onde
as
linhas
de
força
tenham
um
só
sentido,
seu
maior
eixo
tem
sempre
a
mesma
direção
3.
Lei
de
Langer:
em
regiões
de
linhas
de
força
diferentes,
toma
o
aspecto
de
ponta
de
seta,
triângulo
ou
quadrilátero.
Somente
no
vivo
esses
ferimentos
tomam
tais
direções.
A
profundidade
de
penetração
pode
ser
maior
que
o
próprio
comprimento
da
arma.
Isso
ocorre
quando
o
instrumento
atinge
uma
região
onde
haja
depressibilidade
dos
tecidos
superficiais,
como
no
abdome.
Lacassagne
chamou
essas
lesões
de
feridas
em
acordeão.
INSTRUMENTO
CORTANTE:
são
aqueles
que
agem
através
de
um
gume
mais
afiado,
por
um
mecanismo
de
deslizamento
sobre
os
tecidos
e
sentido
linear.
Produzem
as
feridas
incisas,
cujas
extremidades
são
mais
superficiais
e
a
parte
mediana
mais
profunda.
Diferenciam-‐se
pelas
seguintes
qualidades:
regularidade
das
bordas,
regularidade
do
fundo,
ausência
de
vestígios
traumáticos
ao
redor,
hemorragia
abundante,
predominância
do
comprimento
sobre
a
profundidade,
afastamento
dos
bordos
da
ferida.
Nas
feridas
cervicais,
estas
lesões
podem
indicar
a
causa
jurídica:
no
homicídio
a
profundidade
da
lesão
é
uniforme
e
o
sentido
mais
transversal,
enquanto
nos
casos
de
suicídio
ela
é
oblíqua
e
vai
se
tornando
superficial
no
final
do
corte.
As
feridas
repetidas
falam
em
favor
de
suicídio.
SINAL
DE
CHAVIGNY:
indica
a
ordem
das
lesões.
121
Como
a
segunda
lesão
foi
produzida
sobre
a
primeira,
de
bordas
já
afastadas,
coaptando-‐se
às
margens
de
uma
das
feridas,
sendo
ela
a
primeira
a
ser
produzida,
a
outra
não
segue
um
trajeto
em
linha
reta.
A
redução
do
corpo
a
fragmentos
diversos
e
irregulares,
como
nos
acidente
ferroviários,
denomina-‐se
espostejamento.
INSTRUMENTOSPERFUROCORTANTES:
são
instrumentos
de
ponta
e
gume,
que
atuam
por
um
mecanismo
misto:
penetram
perfurando
com
a
ponta
e
cortam
com
a
borda
afiada.
Agem,
portanto
por
pressão
e
por
secção.
Há
os
de
um
só
gume
(faca,
canivete,
espada),
os
de
dois
gumes
(punhal,
faca
vazada)
e
os
de
três
gumes
ou
triangulares
(lima).
Os
de
um
só
gume
provocam
ferimentos
em
forma
de
botoeira,
com
uma
fenda
regular,
com
um
angulo
agudo
e
outro
arredondado.
Sua
largura
é
maior
que
a
espessura
da
lâmina.
Morfologia
das
lesões:
uma
das
características
da
lesão
perfuroincisas
é
a
profundidade
maior
que
o
comprimento.
Têm
bordas
agudas,
que
podem
se
justapor,
quando
atingem
a
vítima
perpendicularmente.
As
lesões
incisas
são
mais
superficiais,
também
tem
bordos
agudos,
são
mais
longas
que
profundas
e
sua
profundidade
varia
ao
longo
do
curso.
As
lesões
corto-‐contusas
são
produzidas
por
machados,
em
que
há
um
misto
de
elementos
de
contusão
e
corte.
Diferenças
na
morfologia
são
mais
resultado
da
dinâmica
da
luta
e
dos
movimentos
do
corpo.
Deve-‐se
ter
cuidado
com
a
estimativa
do
tamanho
do
objeto,
pois
o
mesmo
pode
não
ter
penetrado
totalmente;
pode
atingir
uma
profundidade
maior
do
que
o
seu
tamanho
(lesão
em
acórdão
de
LACASSAGNE)
ou
ainda,
a
ferida
pode
ser
maior
que
o
objeto,
quando
ocorre
em
tecidos
moles.
10.1.
DESCRIÇÃO
MODELO
DE
LESÕES
POR
ARMA
BRANCA
No
tórax
identificamos
as
seguintes
lesões:
o
lado
esquerdo
do
tórax
tem
uma
ferida
perfuroincisa
na
região
peitoral,
2
cm
acima
do
mamilo
e
3
cm
à
esquerda
da
linha
anterior
média.
A
perfuração
na
pele
tem
3x2cm
e
é
orientada
obliquamente,
com
a
terminação
lateral
superiormente.
O
bordo
superior
da
lesão
é
rombo
e
o
inferior
de
bordas
lisas,
agudas,
com
aproximação
das
bordas,
a
ferida
tem
3,2
cm.
O
caminho
traçado
pelo
instrumento
penetra
o
músculo
peitoral,
cartilagem
da
terceira
costela,
entra
no
espaço
pleural,
através
da
língua
do
pulmão
esquerdo
e
termina
próximo
ao
pericárdio,
sem
perfurá-lo.
A
profundidade
da
ferida,
desde
a
pele,
até
o
pericárdio
é
de
6
cm.
A
direção
da
lesão,
considerando-se
a
posição
anatômica
do
corpo
é
para
trás,
para
a
direita
e
levemente
para
baixo.
A
cavidade
pleural
direita
tem
400
ml
de
sangue,
parcialmente
coagulado
e
uma
pequena
quantidade
de
ar,
sem
tensão.
122
11
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
PERFUROCON-
TUNDENTES
123
11.
LESÕES
PRODUZIDAS
POR
INSTRUMENTOS
PERFUROCONTUNDENTES
Instrumentos
perfurocontundentes
são
aqueles
que
atuam
por
meio
de
uma
ponta
romba,
por
pressão,
e
produzem
lesões
em
forma
de
túnel.
São
representados
em
sua
maioria
pelos
projetis
de
armas
de
fogo,
mas
incluem
também
outros
instrumentos
como
vergalhões
de
construção
civil,
pedaços
de
madeira,
certas
grades
e
algumas
flechas.
11.1.
INVESTIGAÇÃO
RADIOLÓGICA
Nas
necropsias
de
cadáveres
vítimas
de
disparos
por
armas
de
fogo,
faz-‐
se
necessária
a
realização
de
investigação
radiológica
para
definir
a
quantidade
e
localização
dos
projetis
que
ficaram
alojados
no
corpo.
No
IML-‐DF
todos
os
cadáveres
vítimas
de
armas
de
fogo
são
radiografados
antes
do
exame
cadavérico,
para
identificação
de
projetis
ou
outros
instrumentos
radiopacos.
11.2.
ARMAZENAMENTO
DE
PROJETIS
Os
projetis
retirados
do
cadáver
devem
ser
encaminhados
ao
Instituto
de
Criminalística.
Segundo
orientação
do
Departamento
de
Balística
do
Instituto
de
Criminalística,
os
projetis
devem
ser
colocados
em
dois
envelopes
pequenos,
de
coloração
parda,
classificados
em
letais
e
não
letais
e
posteriormente,
estes
envelopes
são
colocados
em
um
único
envelope
maior,
de
coloração
branca,
com
a
devida
identificação
(nome
do
periciando,
número
do
laudo
cadavérico,
data
do
exame,
nome
do
perito
e
quantidade
de
projetis).
11.3.
TIPOS
DE
LESÃO
As
lesões
provocadas
por
estes
projetis
podem
apresentar
orifícios
de
entrada
e
saída
ou
apenas
orifícios
de
saída.
Os
ferimentos
de
entrada
podem
ser
classificados
em
três
tipos,
de
acordo
com
as
características
detalhadas
abaixo.
Exceções
são
aqueles
projetis
que
não
penetram
pela
ponta
(disparos
de
longa
distância
ou
atirados
para
o
alto),
e
aqueles
que
sofrem
deformação
por
incidir
em
alguma
superfície
dura
antes
de
atingir
a
vítima.
Nestes
casos,
a
ferida
de
entrada
pode
ser
atípica
e
não
ser
classificada
nos
casos
abaixo.
FERIMENTO
DE
ENTRADA:
pode
ser
resultante
de
tiro
encostado,
tiro
a
curta
distância
ou
tiro
a
distância.
-‐
tiros
encostados:
quando
atingem
local
com
plano
ósseo
abaixo,
têm
forma
irregular,
denteada
ou
com
entalhes,
devido
à
ação
resultante
dos
gases,
que
deslocam
e
dilaceram
os
tecidos.
Os
gases
penetram
no
ferimento
e
refluem
124
quando
encontram
a
superfície
óssea.
São
mais
comuns
na
fronte,
onde
provocam
uma
lesão
chamada
de
câmara
de
mina
de
HOFFMANN.
Nas
redondezas
há
crepitação.
Não
há
zona
de
tatuagem
nem
de
esfumaçamento.
Nos
tiros
dados
no
crânio,
costelas
e
escápulas
pode-‐se
encontrar
um
halo
fuliginoso
na
lâmina
externa
do
osso,
que
é
chamado
de
SINAL
DE
BENASSI.
Os
tiros
encostados
ainda
permitem
deixar
na
pele
o
desenho
da
boca
e
da
massa
de
mira
do
cano,
é
o
SINAL
DE
WERKGAERTNER.
Estes
sinais
são
suficientes
para
caracterizar
o
tiro
como
encostado.
Se
quiser
comprovar,
é
importante
encontrar
carboxihemoglobina
no
sangue
do
ferimento
assim
como
nitratos
da
pólvora,
nitritos
de
sua
degradação
e
enxofre
decorrente
da
combustão
da
pólvora.
-‐
tiros
a
curta
distância:
a
sua
forma
pode
ser
ovalar
ou
arredondada.
Podem
apresentar
bordas
invertidas,
orla
de
escoriação,
halo
de
enxugo,
halo
de
tatuagem,
orla
de
esfumaçamento,
zona
de
queimadura,
aréola
equimótica
e
zona
de
compressão
de
gases.
Quando
além
das
zonas
de
tatuagem
e
de
esfumaçamento
há
alterações
produzidas
pela
elevada
temperatura
dos
gases,
como
crestação
de
pelos
e
cabelos
ou
queimadura
na
pele,
considera-‐se
essa
forma
como
à
queima-‐roupa.
O
ferimento
de
entrada,
quando
produzido
por
projetis
de
alta
energia,
é
sempre
maior
que
o
diâmetro
destes.
A
ORLA
DE
ESCORIAÇÃO
OU
DE
CONTUSÃO
deve-‐se
ao
arrancamento
da
epiderme,
motivado
pelo
movimento
rotatório
do
projetil
(sua
ação
é
de
inicio,
contundente).
HALO
DE
ENXUGO:
explicado
pela
passagem
do
projetil
através
dos
tecidos,
atritando
e
contundindo,
limpando
neles
suas
impurezas.
HALO
DE
TATUAGEM:
varia
de
cor
e
intensidade
conforme
a
pólvora,
resultante
da
impregnação
de
grãos
de
pólvora
incombustos
que
alcançam
o
corpo.
ORLA
DE
ESFUMAÇAMENTO
é
decorrente
do
depósito
deixado
pela
fuligem
que
circunscreve
a
ferida
de
entrada.
Também
chamada
de
zona
de
falsa
tatuagem,
pois,
lavando-‐se
ela
desaparece.
As
roupas
retêm
essas
fuligens.
ZONA
DE
QUEIMADURA
OU
CHAMUSCAMENTO,
ação
superaquecida
dos
gases
que
queimam
e
atingem
o
alvo.
ARÉOLA
EQUIMÓTICA:
zona
superficial
e
difusa,
oriunda
de
pequenos
vasos
próximos
ao
ferimento.
ZONA
DE
COMPRESSÃO
de
gases:
vista
apenas
nos
primeiros
instantes
no
vivo.
-‐
ferimentos
a
distância:
têm
diâmetro
menor
que
o
projetil,
a
forma
pode
ser
arredondada
ou
ovalada,
com
orla
de
escoriação,
halo
de
enxugo,
aréola
equimótica
e
bordas
invertidas.
Não
se
pode
afirmar
o
calibre
da
arma
pelo
diâmetro
do
ferimento.
Orla
de
escoriação
é
composta
de:
zona
de
Fisch,
zona
de
contusão
de
Thoinot,
inflamatória
de
Hoffmann
e
halo
marginal
de
Leoncini.
Nas
vísceras,
principalmente
no
pulmão,
o
ferimento
de
entrada
pode
apresentar
o
halo
hemorrágico
visceral
de
BONNET,
que
não
se
observa
no
orifício
de
saída.
O
diagnóstico
diferencial
entre
o
ferimento
de
entrada
e
o
de
saída
no
plano
ósseo,
principalmente
nos
ossos
do
crânio
é
feito
pelo
sinal
de
FUNIL
DE
BONNET
(na
lâmina
externa,
o
ferimento
de
entrada
é
arredondado,
em
forma
de
saco
bocado).
Na
lâmina
interna,
o
ferimento
é
irregular.
O
ferimento
de
saída
é
exatamente
o
contrário,
com
a
base
voltada
para
fora.
FERIMENTO
DE
SAÍDA:
geralmente
tem
forma
irregular,
bordas
evertidas,
sangramento
maior
e
não
apresenta
orla
de
escoriação
nem
halo
de
125
enxugo.
O
diâmetro
costuma
ser
maior
que
o
do
orifício
de
entrada,
pois
o
projetil
se
deforma
ao
longo
do
trajeto.
DIAGNÓSTICO
DAS
FERIDAS
CICATRIZADAS
Diante
de
tal
circunstância,
para
certificar-‐se
da
possibilidade
de
ser
orifício
de
entrada,
recomenda-‐se
o
diagnóstico
histoquímico,
através
de
uma
técnica
específica
para
chumbo,
utilizando
o
rodizonato
de
sódio.
Nos
casos
positivos,
vamos
encontrar
um
halo
intensamente
violeta
em
torno
dos
grânulos
incrustados
no
tecido
conjuntivo
denso
da
derme.
11.4.
MODELO
DE
DESCRIÇÃO
EXEMPLO
DE
DESCRIÇÃO
DE
LESÃO
PROVOCADA
POR
PROJETIL
DE
ARMA
DE
FOGO
ORIFICIO
DE
ENTRADA
UM
(OE1)->
O
orifício
de
entrada
um
é
regular/irregular,
bordos
invertidos,
com
forma
circular,
medindo
1
cm
de
diâmetro,
com
zona
de
tatuagem,
com
orla
de
escoriação,
zona
de
enxugo
e
aréola
equimótica,
situado
em
região
peitoral,
3
cm
superior
ao
mamilo
esquerdo
e
2
cm
lateral
a
linha
torácica
mediana.
O
caminho
da
lesão
segue
através
do
escalpe,
músculo
temporal,
crânio,
cérebro
e
termina
no
lado
direito
do
crânio
na
região
temporal.
Detalhadamente,
o
orifício
de
entrada
envolve
o
osso
frontal,
à
esquerda.
Continua
através
da
dura-máter
e
entra
no
cérebro,
envolvendo
o
lobo
parietal
esquerdo,
o
ventrículo
lateral
esquerdo,
os
gânglios
da
base
e
o
lobo
temporal
direito.
O
trajeto
continua
através
da
dura-máter
no
lado
direito
e
termina
em
uma
fratura
na
região
temporal
direita
do
crânio.
Recuperado
no
final
do
trajeto,
o
projetil
é
moderadamente
deformado,
de
calibre
pequeno,
médio,
grande,
jaquetado
em
cobre,
aço
ou
outro
metal.
O
projetil
foi
fotografado
antes
de
ser
embalado
em
um
envelope
e
encaminhado
ao
Instituto
de
Criminalística,
etiquetado
como
XXX.
A
direção
da
trajetória,
considerando-se
a
posição
anatômica
do
corpo
foi
de
frente
para
trás,
da
direita
para
a
esquerda
e
de
cima
para
baixo,
com
características
cutâneas
de
tiro
à
distância.
11.5.
LESÕES
POR
TIROS
DE
ESPINGARDA
As
lesões
causadas
por
armas
que
utilizam
cartuchos
de
projetis
múltiplos
diferem
das
causadas
por
projetis
únicos.
Em
primeiro
lugar,
cada
bago
produz
sua
própria
entrada
e
trajeto.
Em
segundo
lugar,
a
concentração
das
lesões
é
inversamente
proporcional
à
distância
do
tiro.
As
espingardas
modernas
apresentam
redução
progressiva
da
luz
do
cano,
em
direção
à
boca
da
arma.
Essa
redução
é
chamada
de
choque
(choke)
e
serve
para
concentrar
os
bagos
de
modo
a
mantê-‐los
agrupados
pela
maior
distância
possível
ao
longo
da
trajetória.
126
Contrariamente,
se
o
cano
de
uma
espingarda
for
serrado,
a
dispersão
dos
bagos
dar-‐se-‐á
precocemente.
O
grupamento
dos
orifícios
produzidos
pelos
bagos
é
chamado
de
rosa
de
tiro.
Pelo
diâmetro
externo
do
grupamento,
é
possível
calcular
ou
ter
uma
ideia
aproximada
da
distância
do
disparo.
Grosseiramente,
o
diâmetro
em
centímetros
corresponde
ao
dobro
ou
triplo
da
distância
em
metros.
Nos
tiros
dados
a
distâncias
inferiores
a
7
m,
costuma
haver
uma
lesão
acessória
causada
pela
bucha,
mas
certos
tipos
de
cartuchos
apresentam
buchas
com
alcance
muito
maior,
chegando
a
17
m.
As
buchas
em
forma
de
disco
deixam
uma
escoriação
circular,
enquanto
as
plásticas
produzem
escoriações
de
aspectos
variados,
podem
abrir
as
suas
aletas
e
deixarem
faixas
largas
de
escoriação
irradiando-‐se
do
orifício
principal.
11.6.
LESÕES
PROVOCADAS
POR
PROJETIS
DE
ALTA
ENERGIA
O
fenômeno
de
cavitação,
já
apresentado
nos
ferimentos
por
projetis
de
baixa
energia,
apresenta-‐se
com
cavidades
temporárias
nos
sentidos
transversal
e
longitudinal,
em
face
da
aceleração
brusca
dos
tecidos.
A
cavidade
permanente
tem,
em
média,
as
dimensões
transversais
do
projetil.
Assim
temos
as
seguintes
fases:
1.
primeira
expansão,
2.
primeiro
colapso,
3.
segunda
expansão
e
4.
formação
de
bolhas
de
ar.
É
importante
também
o
estudo
do
túnel
da
lesão
que,
nesses
projetis,
é
formado
por
extensa
laceração
de
tecidos.
Idealizadas
recentemente,
as
armas
que
apresentam
compensadores
de
recuo
alteram
profundamente
o
residuograma
e
deixam
de
apresentar
os
formatos
habituais
nos
tiros
encostados
ou
próximos
ao
alvo.
Não
se
encontram
os
ferimentos
em
boca
de
mina
quando
a
arma
tem
esse
mecanismo.
127
12
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
FETOS
E
RECÉM-NASCIDOS
128
12.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
FETOS
E
RECÉM-NASCIDOS
Entende-‐se
por
NASCIDO
VIVO
o
produto
da
concepção
que
depois
de
expulso
ou
extraído
completamente
do
corpo
da
mãe,
respira
ou
dá
qualquer
outro
sinal
de
vida,
quer
tenha
ou
não
sido
cortado
o
cordão
umbilical
e
esteja
ou
não
desprendido
a
placenta.
Assim,
a
criança
que
nasce
com
“qualquer”
sinal
de
vida,
com
qualquer
idade
gestacional,
deve
ser
considerada
NASCIDA
VIVA,
tendo,
então,
direito
ao
Registro
de
Nascimento.
Se
vier
a
morrer,
em
qualquer
momento
posterior
terá
direito
a
uma
Declaração
de
Óbito.
Entende-‐se
por
FETO
todos
os
produtos
da
concepção
extraídos
ou
expelidos
sem
vida
do
corpo
da
mãe.
A
melhor
doutrina
e
as
mais
autorizadas
jurisprudências,
nacionais
e
estrangeiras,
recomendam
que
o
feto
que
atinge
a
maturação,
após
a
eliminação,
já
pode
ser
considerado
cadáver.
A
OMS
define
“Óbito
fetal”
ou
“Morte
fetal”
como
a
morte
do
produto
da
concepção
antes
da
expulsão
do
corpo
da
mãe,
INDEPENDENTE
da
duração
da
gestação.
O
tempo
é
usado
apenas
para
classificar
as
perdas
fetais
em:
a)
precoces,
quando
o
feto
tem
menos
de
20
semanas
de
vida
intrauterina;
b)
intermediárias,
quando
tem
entre
20
e
27
semanas;
e
c)
tardia,
quando
os
fetos
têm
mais
de
28
semanas.
O
aborto
corresponde
às
mortes
fetais
precoces.
12.1.
IDADE
GESTACIONAL
O
fundamento
básico
para
que
o
produto
da
concepção
seja
considerado
cadáver
é
a
idade
gestacional
(28
semanas).
Por
representar
dado
de
obtenção,
às
vezes
difícil,
estabeleceu-‐se
um
paralelo
entre
ele
e
um
critério
ponderal.
O
feto
com
28
semanas
corresponde
a
um
peso
de
1000
g
ou
comprimento
de
35
cm,
nestas
condições
devem
ser
considerado
cadáveres,
recebendo
Declaração
de
Óbito
e
Registro
Civil.
A
Declaração
de
Óbito
deve
ser
preenchida,
ressaltando
que
se
trata
de
óbito
fetal.
No
campo
“Nome”
é
colocado
apenas
NATIMORTO,
para
o
qual,
segundo
a
lei,
não
há
nome
a
ser
registrado.
Questiona-‐se
a
razão
que
existe
para
que
o
ordenamento
jurídico
tutele
o
feto
morto
com
mais
de
28
semanas
e
deixe
de
tutelar
o
feto
com
menos
de
28
semanas
ou
com
menos
de
1000
g.
O
que
deve
nortear
a
atitude
de
se
considerar
ou
não
um
feto
como
cadáver,
é
a
semelhança
humana.
Desta
forma,
recomenda-se
fornecer
Declaração
de
Óbito
para
fetos
mortos
com
idade
gestacional
entre
20-‐27
semanas
(peso
entre
500
e
1000
g;
comprimento
mínimo
de
25
cm),
uma
vez
que
a
semelhança
humana
é
completa.
Não
se
trata
129
de
imposição
legal,
uma
vez
que
a
lei
é
omissa
a
respeito,
mas
de
uma
recomendação.
Sob
o
ponto
de
vista
de
saúde
pública,
pode
fornecer
informações
importantes
sobre
a
saúde
materna.
O
feto
morto,
com
idade
gestacional
inferior
a
20
semanas,
(peso
inferior
a
500
g
e
com
menos
de
25
cm
de
comprimento)
é
considerado,
juridicamente,
parte
da
mãe,
não
havendo
obrigatoriedade
em
se
realizar
o
Registro
Civil
e
fornecer
a
Declaração
de
Óbito.
Epidemiologicamente,
no
entanto,
estas
informações
poderiam
fornecer
subsídio
para
estudo
dos
abortamentos.
Se
houver
interesse
da
família
em
realizar
o
sepultamento,
o
médico
pode
fornecer
Declaração
de
Óbito,
caso
contrário,
pode
ser
incinerado
no
hospital.
Todos
os
fetos
que
dão
entrada
no
IML-‐DF
são
submetidos
a
exame
cadavérico
e
recebem
a
Declaração
de
Óbito,
independente
da
idade
gestacional.
12.2.
EXAME
DA
PLACENTA
A
placenta
deve
ser
sempre
examinada
e
as
possíveis
anomalias
ou
lesões
traumáticas
descritas.
Nos
casos
em
que
a
placenta
não
acompanha
o
corpo,
isto
deve
ser
citado
no
laudo.
A
placenta
de
um
bebê
a
termo
se
apresenta
como
uma
formação
carnuda,
redonda
ou
oval,
com
a
largura
máxima
de
15-‐20
cm.
A
parte
materna
é
formada
por
cotilédones
e
a
parte
fetal
deve
ser
lisa
e
brilhante,
coberta
pela
membrana
amniótica,
tem
cor
azulada
e
dá
para
ver
os
vasos
do
cordão
umbilical.
O
peso
é
de
500-‐600
gramas,
representando
1/6
do
peso
do
feto.
A
forma
é
discoidal,
espessada
no
centro
(2-‐3
cm)
e
afinando
na
direção
periférica.
Os
natimortos
constituem
uma
indicação
absoluta
para
o
exame
patológico
da
placenta.
A
histopatologia
placentária
pode
esclarecer
a
causa
da
morte
e
ajudar
o
planejamento
de
novas
gestações.
As
lesões
placentárias
podem
ser
classificadas
em
lesões
do
cordão
umbilical,
lesões
vasculares
fetais,
insuficiência
uteroplacentária
materna
e
inflamação
placentária.
Deve-‐se
lembrar
que
doenças
maternas
como
diabetes,
hipertensão,
gravidez
prolongada
e
doença
materna
autoimune
levam
a
diminuição
do
fluxo
uteroplacentário.
Quanto
aos
vasos
do
cordão
umbilical,
a
presença
de
artéria
umbilical
única
varia
de
2,7-‐12%
das
necropsias
em
natimortos.
Isoladamente,
esta
alteração
não
pode
explicar
a
causa
da
morte.
Entretanto,
sua
associação
com
malformações
anatômicas
(cardíacas)
e
anomalias
de
cariótipo
é
importante.
Na
face
fetal
da
placenta,
áreas
esbranquiçadas
podem
sugerir
lesões
oclusivas
trombóticas
dentro
da
circulação
fetal,
fato
este
que
pode
ser
comprovado
pela
histologia.
Placentas
pequenas
comprometem
o
desenvolvimento
do
feto.
Corioamnionite
também
leva
a
prejuízo
do
fluxo
sanguíneo
fetoplacentário
e
pode
resultar
em
morte
fetal.
Nas
necropsias
em
lactentes
é
importante,
sempre,
descrever
a
cavidade
oral,
a
laringe,
a
traqueia,
os
brônquios
principais
e
o
conteúdo
gástrico,
pela
alta
130
frequência
de
morte
súbita
por
aspiração
de
conteúdo
gástrico.
A
cavidade
craniana
deve
ser
aberta,
para
descrever
o
aspecto
do
liquor,
das
meninges
e
do
encéfalo.
ABORTO:
é
a
expulsão
do
feto
ou
embrião
do
ventre
materno,
independente
da
idade
gestacional,
havendo
evidência
ou
não
de
vida,
antes
do
seu
término
normal,
com
a
morte
do
produto
de
concepção.
EMBRIÃO:
produto
da
concepção
até
a
oitava
semana
de
vida.
FETO:
produto
da
concepção
após
a
oitava
semana
de
vida.
RECÉM-‐NASCIDO:
criança
que
acaba
de
nascer,
particularmente
antes
de
receber
os
primeiros
cuidados
de
higiene
e
proteção.
NEONATO:
com
idade
entre
0-‐30
dias.
LACTENTE:
com
idade
entre
30
dias
e
um
ano.
CRIANÇA:
com
idade
entre
1
e
12
anos.
ADOLESCENTE:
com
idade
entre
12-‐18
anos
INFANTICÍDIO:
quando
a
mãe
mata
o
filho,
durante
ou
logo
após
o
parto,
sob
influência
do
estado
puerperal.
NECROPSIA
EM
FETOS:
ao
ser
encaminhado
ao
IML
raramente
se
tem
informações
sobre
a
parturiente.
Geralmente
chegam
em
estado
de
putrefação,
com
dificuldade
na
identificação
(prematuridade
extrema
e
dilaceração
acentuada).
Não
é
possível
estabelecer
a
raça
em
necropsias
de
fetos.
O
paquímetro
é
mais
indicado
para
medir
as
estruturas
fetais.
O
feto
retido
pode
ficar
no
útero
até
quatro
semanas.
A
estimativa
da
idade
fetal
pode
ser
feita
utilizando-‐se
a
Tabela
de
Streeter,
que
utiliza
duas
medidas
para
estimar
a
idade
fetal:
o
comprimento
craniocaudal
e
o
comprimento
médio
da
sola
plantar.
MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS:
durante
o
exame
cadavérico
devem
ser
verificadas
as
seguintes
medidas:
peso
(kg),
peso
placentário,
comprimento
total,
comprimento
craniocaudal,
diâmetro
interparietal,
perímetro
cefálico,
torácico
e
abdominal
e
comprimento
médio
da
planta
do
pé.
As
crianças
maiores
também
tem
que
ser
classificadas
de
acordo
com
as
tabelas
de
crescimento,
incluindo-‐se
o
score
z.
As
tabelas
estão
disponíveis
no
sistema
e
na
pasta
de
tabelas.
Para
os
prematuros,
a
contagem
tem
de
ser
feita
da
seguinte
forma:
retirar
da
idade,
as
semanas
que
faltaram
para
o
término
da
gestação,
até
dois
anos
de
idade.
Ex.
Criança
prematura
de
35
semanas,
morreu
com
3
meses
de
idade.
A
idade
(12
semanas)
–
5
semanas
(tempo
de
prematuridade)=
7
semanas
(dois
meses
e
uma
semana.
Portanto,
ele
vai
ser
colocado
na
curva
de
crescimento
para
crianças
com
dois
meses
e
uma
semana.
131
Exame
externo:
a
putrefação
é
muito
rápida
e
a
rigidez
muscular
muito
tênue
ou
inexistente.
Deve-‐se
verificar
a
existência
de
malformações,
como
ânus
imperfurado,
anomalias
de
genitais,
faciais
etc.
A
documentação
fotográfica
é
importante,
assim
como
a
coleta
de
sangue
para
confronto
genético
posterior,
se
necessário.
Na
necropsia
fetal,
a
causa
da
morte
é
na
maioria
das
vezes
a
prematuridade.
NECROPSIA
EM
RECÉM-‐NASCIDO:
duas
questões
são
essenciais:
1o-‐
houve
vida
extrauterina
e
2o-‐
a
sobrevivência
era
viável.
O
feto
que
morre
durante
um
episódio
de
cabeça
derradeira,
ou
de
extração
não
pode
ser
considerado
nascido
vivo.
Considera-‐se
clinicamente
vivo
o
feto
no
qual
se
observa
a
presença
de
batimentos
cardíacos,
pulsação
no
cordão
umbilical
ou
movimento
voluntário
da
musculatura.
Para
responder
se
houve
vida
extrauterina,
pode-‐se
verificar
a
presença
de
ar
nos
pulmões,
no
estômago
e
intestinos,
no
ouvido
médio
e
também
a
presença
de
alimento
no
estômago.
A
Docimásia
Hidrostática
de
Galeno
é
o
método
mais
antigo.
A
putrefação
inviabiliza
esta
prova.
O
exame
microscópico
revelará
a
existência
de
ar
e
outras
alterações.
A
manobra
de
GALENO
consta
de
quatro
etapas:
1ª
–
o
bloco
que
contém
as
vísceras
torácicas
e
os
órgãos
do
pescoço
e
da
boca
é
imerso
em
um
recipiente
de
água;
2ª
–
verificam-‐se
os
pulmões
isoladamente,
que
devem
ser
separados
ainda
dentro
da
água;
3ª
-‐
os
pulmões
que
não
flutuam
devem
ser
cortados
em
pedaços
pequenos;
4ª
-‐
os
fragmentos
que
vierem
a
flutuar
na
fase
precedente
devem
ser
espremidos
contra
a
parede
do
recipiente.
Se
não
ocorrem
flutuações,
mesmo
quando
o
pulmão
é
segmentado
em
pedaços,
não
houve
respiração.
No
caso
de
flutuação
de
alguns
segmentos,
a
análise
deve
ser
criteriosa,
pensando-‐se
nos
erros
mais
comuns.
CAUSAS
DE
ERROS
-‐
FALSOS
NEGATIVOS:
pode
ter
havido
respiração,
mas
nas
horas
seguintes
o
ar
é
reabsorvido
dos
alvéolos,
como
acontece
na
membrana
hialina
e
o
pulmão
volta
a
ter
o
aspecto
colapsado.
Outra
possibilidade
é
a
ocorrência
de
pneumonia
de
evolução
rápida
a
partir
de
uma
infecção
adquirida
dentro
do
útero,
o
que
faz
com
que
o
edema
e
afluxo
de
células
inflamatórias
ocupem
o
espaço
do
ar.
O
nascimento
em
meio
líquido
também
deve
se
considerado.
Pode
ter
havido
também
respiração
parcial:
somente
com
alguns
lóbulos
distendidos
e
a
maioria
com
aspecto
fetal.
Explica-‐se
pela
diferença
de
resistência
nos
diversos
lobos
pulmonares.
-‐
FALSOS
POSITIVOS:
é
o
erro
de
consequências
mais
graves,
pois
pode
levar
um
inocente
para
a
cadeia.
Não
houve
respiração,
mas
o
teste
indica
que
sim.
Duas
situações
devem
ser
afastadas:
a
putrefação
e
a
respiração
artificial.
O
melhor
modo
de
demonstrar
o
enfisema
intersticial
é
pelo
exame
histopatológico.
Para
a
putrefação,
acredita-‐se
que
nos
natimortos
não
ocorra
o
mesmo
processo
que
nos
recém-‐nascidos
que
respiraram,
pois
não
há
entrada
de
132
bactérias
neles.
Sua
putrefação
causa
um
amolecimento
e
desintegração
do
parênquima
pulmonar,
mais
por
autólise
que
por
putrefação.
Para
responder
a
segunda
pergunta:
se
era
viável
o
feto?
Dois
parâmetros
necessitam
ser
investigados:
idade
gestacional
do
feto
e
presença
ou
não
de
patologias
incompatíveis
com
a
vida.
No
Brasil,
são
considerados
viáveis
os
que
pesam
acima
de
2500
g
(este
parâmetro
está
sendo
revisto).
12.3
CAUSAS
DE
MORTE
PERINATAL
Naturais:
as
principais
causas
são:
anóxia
intrauterina,
prematuridade,
tocotraumatismos,
anomalias
congênitas,
doença
hemolítica
do
RN,
Síndrome
da
Angústia
Respiratória
e
pneumonia.
Mais
de
50%
ocorrem
por
anóxia
intrauterina,
que
pode
resultar
de:
contrações
uterinas
múltiplas
(hipercinesia),
hipotensão
arterial
da
mãe,
doença
placentária
prévia,
circular
e
procidência
do
cordão.
Nos
EUA,
cerca
de
75%
dos
casos
de
morte
perinatal
são
devidos
à
prematuridade
(alterações
respiratórias
ou
cerebrais).
A
principal
é
a
doença
da
membrana
hialina
(incapacidade
das
células
alveolares
produzirem
surfactante
–
responsável
por
manter
os
alvéolos
abertos).
Prematuros
têm
maior
tendência
a
desenvolverem
hemorragias
cerebrais
não
traumáticas.
Os
tocotraumatismos
ocorrem
em
2-‐7%
dos
partos
e
ocorrem
apesar
do
bom
atendimento
obstétrico.
A
ligadura
do
cordão
umbilical
deve
ser
feita
imediatamente;
quando
mal
feita
pode
levar
a
sangramento
pelas
artérias
umbilicais,
ramos
das
hipogástricas.
O
volume
de
sangue
de
um
RN
é
pequeno
e
as
perdas
discretas
podem
levar
ao
óbito.
Provas
de
vida
durante
o
parto:
o
que
cabe
aos
peritos
buscar
é
a
comprovação
de
que
havia
circulação
sanguínea
durante
os
períodos
expulsivo
e
de
dilatação
do
parto.
As
lesões
mais
importantes
neste
sentido
são
o
caput
sucedaneum,
o
cefalohematoma
e
as
lesões
do
crânio,
meninges
e
cérebro.
-‐
caput
succedaneum:
tumefação
observada
no
setor
occipital
e
em
parte
adjacente
dos
setores
parietais
ocorre
nos
partos
de
apresentação
cefálica
e
decorre
de
compressão
sofrida
por
parte
do
crânio
no
canal
de
parto.
Desse
modo,
o
sangue
arterial
chega
ao
couro
cabeludo,
mas
o
retorno
venoso
é
prejudicado,
resultando
em
edema
e,
por
vezes,
hemorragia
difusa
e
discreta
na
área
atingida.
-‐
cefalohematoma:
distingue-‐se
por
ser
bem
delimitado,
de
localização
precisa
sobre
o
osso
em
que
está
localizado,
pois
se
trata
de
sangue
extravasado
entre
o
periósteo
e
a
tábua
óssea.
-‐
lesões
do
crânio:
podem
deformar
seus
diâmetros.
As
hemorragias
são
encontradas
em
quase
60%
dos
recém-‐nascidos
de
baixo
peso
(<1000g).
12.4.
DETERMINAÇÃO
DO
TEMPO
DE
SOBREVIDA
FETAL
133
1. Presença
de
sangue
materno
sobre
a
superfície
corporal,
pele
avermelhada
coberta
de
verniz
caseoso,
tumor
de
parto
ou
bossa,
cordão
umbilical
branco
azulado,
pulmões
com
áreas
atelectasiadas
e
outras
insufladas:
minutos
ou
poucas
horas
após
o
parto.
2. Tumor
do
parto
em
fase
de
absorção,
verniz
caseoso
ressecado,
mecônio:
muitas
horas
até
o
fim
do
primeiro
dia.
3. Cai
o
cordão
umbilical:
por
volta
do
6º
dia.
12.5.
DETERMINAÇÃO
DO
TEMPO
DE
MORTE
FETAL
INTRAÚTERO
1. O
sinal
mais
fidedigno
é
o
da
maceração
fetal,
dividida
por
Laugley
em
quatro
graus:
a. Grau
zero:
a
pele
tem
aspecto
bolhoso
–
menos
de
8
horas
b. Grau
um:
a
epiderme
começa
a
se
descolar
–
entre
8-‐24
horas
c. Grau
dois:
extensas
áreas
de
descolamento
epidérmico
e
nas
cavidades
serosas
aparecem
efusões
avermelhadas
–
mais
de
24
horas
d. Grau
três:
o
fígado
toma
a
coloração
amarelo-‐amarronzado
e
as
efusões
das
cavidades
serosas
tornam-‐se
turvas
–
mais
de
48
horas.
12.6.
MODELO
DE
LAUDO
NECROSCÓPICO
PARA
FETOS
E
CRIANÇAS
APRESENTAÇÃO:
trata-se
do
cadáver
de
uma
criança
(feto,
lactente,
adolescente)
sobre
a
mesa
de
exame,
envolto
em
lençol
hospitalar,
trajando
calça
jeans,
camiseta
cinza,
cueca
preta,
procedente
de
hospital
(via)
público(a).
Apresenta
tatuagens
em
dorso,
com
motivos
tribais,
cicatriz
cirúrgica
em
parede
abdominal
anterior,
cateter
de
punção
venosa.
IDENTIFICAÇÃO:
cadáver
do
sexo
masculino/feminino,
em
decúbito
dorsal,
de
XX
meses
(anos)
de
idade,
de
boa
compleição
física
(média,
magro,
demasiado,
caquético,
musculoso,
obeso),
biótipo
normolíneo,
cor
parda,
cabelos
castanhos
curtos,
com
1
cm
de
comprimento,
crespos.
Os
olhos
apresentam
íris
de
cor
castanha,
as
conjuntivas
são
congestas,
não
tem
petéquias
ou
edemas.
A
dentição
é
natural,
em
bom
estado
de
conservação.
A
altura
é
de
XX
centímetros,
pesa
XX
quilogramas,
previamente
identificado
pela
guia
policial.
O
comprimento
médio
da
sola
plantar
é
de
XX
cm,
o
comprimento
craniocaudal
é
de
XX
cm,
o
perímetro
cefálico
mede
XX
cm,
o
perímetro
torácico
mede
XX
cm,
o
perímetro
abdominal
mede
X
cm.
Na
curva
de
crescimento,
está
com
percentil
95%
(score
Z2).
O
cordão
umbilical
apresenta
duas
artérias
e
uma
veia,
o
comprimento
é
de
XX
cm
e
está
ligado
por
um
cordão
elástico.
A
placenta
(não
acompanha
o
corpo),
pesa
XX
g,
a
face
materna
é
lisa
e
a
face
fetal
rugosa,
sem
sinais
de
infarto
ou
áreas
de
descolamento.
134
EXAME
EXTERNO:
o
corpo
é
de
uma
criança
bem
desenvolvida,
bem
nutrida,
consistente
com
o
peso,
altura
e
idade
relatados.
A
rigidez
cadavérica
está
totalmente
desenvolvida.
Os
livores
de
hipótese
são
fixos
ou
clareiam
parcialmente
com
a
pressão
digital,
estão
presentes
em
região
dorsal,
atingindo
a
linha
axilar
anterior,
média,
posterior.
A
temperatura
corporal
é
ambiente,
o
corpo
estava
conservado
em
refrigeração.
Apresenta
sinais
de
desidratação
(engurgitamento
da
pele,
olhos
encovados,
córnea
com
brilho
prejudicado).
Apresenta
as
seguintes
lesões:
CABEÇA
->
o
couro
cabeludo
não
possui
lesões
e
está
coberto
por
cabelos
castanhos,
bem
distribuídos.
PESCOÇO
->
sem
anormalidades.
TRONCO
->
sem
anormalidades.
GENITÁLIA
->
genitália
feminina,
bem
desenvolvida,
testículos
tópicos,
sem
alterações.
MEMBROS
SUPERIORES
->
sem
anormalidades.
MEMBROS
INFERIORES
->
sem
anormalidades.
EXAME
INTERNO:
o
couro
cabeludo
foi
rebatido
através
de
uma
incisão
bimastoidal,
não
tendo
sido
encontrado
sinais
de
violência.
A
fontanela
anterior
está
aberta,
com
diâmetro
de
XX
e
a
fontanela
posterior
está
fechada.
Foi
encontrado
hematoma
subgaleal
em
região
parietal
direita,
associada
à
fratura
linear
do
osso
parietal
direito.
A
seguir
procedemos
à
abertura
da
calota
craniana
por
meio
de
uma
incisão
horizontal
frontoccipital
(técnica
de
Griesinger),
e
encontramos
XX.
A
base
do
crânio
mostrava-se
íntegra,
sem
fraturas
associadas.
A
exploração
cervical
não
mostrou
lesões,
a
traqueia
estava
livre,
sem
a
presença
de
corpos
estranhos
ou
secreções
anormais.
A
seguir
procedemos
a
abertura
do
tronco,
por
meio
de
uma
incisão
biacromial,
manúbrioxifopubiana
e
após
retirada
do
gradil
costal,
verificamos
que
as
membranas
pleurais
não
tinham
aderências
ou
exsudatos.
O
parênquima
pulmonar
era
normal,
com
áreas
de
atelectasia.
A
prova
de
Galeno
foi
positiva
no
terceiro
estágio.
O
pericárdio
apresentava
superfície
lisa,
sem
aderências,
sem
derrame
pericárdio,
o
coração
estava
aumentado
de
volume,
principalmente
de
ventrículo
direito.
O
diafragma
é
bem
formado.
O
esôfago
não
tinha
alterações.
Os
órgãos
intra-
abdominais
encontravam-se
localizados
topicamente,
o
fígado
encontrava-se
aumentado
de
volume,
com
bordas
lisas,
a
vesícula
estava
presente,
pérvia.
O
baço
era
congesto,
os
rins
sem
anormalidades
macroscópicas,
assim
como
as
alças
intestinais.
No
estômago
havia
pequena
quantidade
de
restos
alimentares.
135
13
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CARBONIZADOS
136
13.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CARBONIZADOS
A
grande
dificuldade
nos
exames
de
corpos
carbonizados
é
a
identificação.
O
exame
interno
dos
carbonizados
deve
incluir
a
coleta
de
sangue
para
dosagem
de
monóxido
de
carbono
(CO)
e
a
inspeção
da
árvore
respiratória
e
do
conteúdo
gástrico
para
pesquisa
de
fuligem.
É
preciso
cautela
para
diferenciar
as
fraturas
decorrentes
da
ação
do
calor
das
fraturas
provocadas
por
lesões
contundentes.
Podem-‐se
encontrar
hematomas
intracranianos
por
rotura
de
vasos
(o
calor
resulta
em
expansão
do
sangue
na
díploe
e
seios
venosos
intracranianos,
que
se
rompem,
resultando
na
formação
de
uma
coleção
de
sangue
amarronzado
e
esponjoso
fora
das
meninges).
A
atitude
de
pugilista
é
resultado
de
encurtamento
(contração)
dos
músculos
e
tendões,
resultando
em
flexão
dos
membros.
Os
órgãos
internos
podem
ser
reduzidos
em
tamanho
devido
à
perda
de
fluidos
e
consumo
pelo
fogo.
Este
pode
causar
também
perda
progressiva
dos
tecidos
moles,
exposição
das
cavidades
do
corpo
e
amputação
das
extremidades.
Rachaduras
na
pele
são
frequentemente
observados
em
casos
de
carbonização.
Mais
frequentes
naqueles
em
que
ocorre
prolongada
exposição
ao
calor.
Possuem
bordas
agudas,
lineares
e
podem
ser
justapostas.
Na
maioria
dos
casos,
alcançam
o
tecido
gorduroso
subcutâneo
e
algumas
vezes
a
musculatura.
Os
tecidos
expostos
no
fundo
da
fenda
são
intactos.
Provavelmente
as
rachaduras
se
formam
durante
o
esfriamento
do
corpo
ou
se
tornam
mais
largas
neste
processo.
O
mecanismo
envolvido
na
formação
de
petéquias
é
o
encolhimento
da
pele,
com
congestão
subsequente,
além
de
enrijecimento
do
tórax.
Portanto,
a
presença
de
petéquias
na
região
do
pescoço
e
da
cabeça
pode
ser
observada
como
sinal
vital.
Em
corpos
de
mulheres,
encontradas
com
a
face
para
baixo,
a
atitude
de
pugilista
pode
ser
confundida
com
possibilidade
de
violência
sexual.
Um
artefato
comum
em
corpos
severamente
queimados,
com
carbonização
da
cabeça,
é
a
presença
de
um
hematoma
epidural
post
mortem.
Não
deve
haver
dificuldade
em
distinguir
estes
dos
produzidos
ante
mortem.
Os
produzidos
post
mortem
têm
uma
coloração
achocolatada,
aparência
de
favo
de
mel,
são
largos,
espessos
(mais
de
1,5
cm)
e
tipicamente
situam-‐se
sobre
o
osso
frontal,
parietal
e
áreas
temporais,
podendo
se
estender
para
a
região
occipital.
INFANTICÍDIO
SEGUIDO
DE
CARBONIZAÇÃO
DO
CADÁVER:
o
estudo
da
carbonização
após
a
morte
implica
em
três
situações
distintas:
a)
saber
se
as
cinzas
são
de
um
ser
humano
ou
de
um
feto;
b)
semicarbonizados,
se
é
possível
estabelecer
uma
causa
mortis
e
a
identidade;
c)
carbonização
pouco
acentuada,
se
é
possível
afirmar
se
as
lesões
foram
produzidas
em
vida.
137
ANÁLISE
QUIMICA
DAS
CINZAS:
Orfilia,
em
1845,
deduziu
o
seguinte:
a)
as
cinzas
do
feto
são
de
reação
ácida
e
contêm
grande
quantidade
de
cianureto
de
ferro
(azul
da
Prússia),
de
ácido
sulfídrico
e
de
fosfato
de
cálcio;
b)
as
cinzas
de
madeira,
além
de
apresentarem
uma
composição
diferente,
são
de
quantidade
e
qualidade
inferiores.
Depois
de
quase
um
século,
Simonin
relatou:
a)
os
ossos
calcinados
de
feto
caracterizam-‐se
quimicamente
por
uma
relação
cálcio/fósforo
aproximada
de
dois
e
uma
proporção
de
fosfato
de
cálcio
equivalente
a
76/93
por
cento
do
total
das
cinzas;
b)
a
quantidade
de
fosfato
que
corresponde
a
um
feto
a
termo
de
3500
g
é
de
129
g,
ou
seja,
36,5
g
por
quilo
de
peso;
c)
a
quantidade
de
fosfato
varia
segundo
sua
idade
intrauterina.
FRAGMENTOS
ÓSSEOS:
-‐
é
sempre
possível
identificar
nas
cinzas
fragmentos
ósseos
ou
ossos
inteiros;
-‐
no
estudo
detalhado
das
cinzas,
podem
ser
encontrados
arcadas
orbitárias
do
frontal,
ossinhos
do
ouvido,
rochedo,
porção
basilar
do
occipital,
arcada
dentária
etc.;
-‐
a
diferença
entre
o
osso
humano
e
o
osso
animal
pode
ser
feita
de
duas
maneiras:
-‐
estudo
macroscópico:
o
RN
não
apresenta
nenhuma
de
suas
epífises
soldadas
às
diáfises,
o
que
não
acontece
com
os
animais.
Outro
fator
importante
é
o
ângulo
constituído
pelo
canal
facial
e
o
meato
acústico
interno
da
porção
rochosa
do
osso
temporal,
que
no
homem
é
em
torno
de
100;
-‐
estudo
histológico:
por
meio
da
análise
dos
canais
de
Havers:
no
homem
é,
em
número,
três
vezes
maior
que
nos
animais,
diâmetro
é
superior
a
25
micra,
no
homem
é
em
número
de
10
por
campo
e
no
animal
de
40,
a
direção
do
canal
no
homem
é
sempre
paralela
ao
grande
eixo
da
diáfise
e
irregular
no
animal.
-‐
pelas
reações
biológicas:
usando-‐se
as
provas
de
anafilaxia,
fixação
do
complemento
e
soroprecipitação.
IDADE
FETAL:
nos
corpos
parcialmente
carbonizados,
a
idade
fetal
pode
ser
calculada
pela
estatura
do
cadáver
quase
inteiro,
pelos
núcleos
de
ossificação,
pelo
comprimento
e
pela
relação
dos
ossos
do
crânio
com
a
mandíbula.
Podendo
contar
com
a
estatura
fetal,
principalmente
após
os
cinco
meses,
basta
dividir
esse
resultado
por
cinco
para
determinar
sua
idade.
Quanto
aos
pontos
radiológicos
de
ossificação,
os
mais
importantes
são:
Começo
do
2º
mês
(rádio
e
ulna)
Meados
do
2º
mês
(clavícula)
138
Final
do
2º
mês
(úmero)
Final
do
3º
mês
(falange
das
mãos)
Meados
do
4º
mês
(temporal)
Começo
do
5º
mês
(púbis)
Começo
do
6º
mês
(calcâneo)
Feto
a
termo
(epífise
distal
do
fêmur)
ESTATURA
FETAL:
várias
fórmulas
diáfise
femoral
x
5,6
+
8
cm
ou
x
6,71
diáfise
umeral
x
6,5
+
8
cm
ou
x
7,60
diáfise
tibial
x
6,5
+
8
cm
ou
x
7,63
SEXO
FETAL:
se
restarem
fragmento
cutâneos,
é
feito
através
da
cromatina
de
Barr.
Restando
apenas
partes
ósseas,
o
diagnóstico
é
feito
a
partir
das
características
encontradas
nos
côndilos
occipitais,
nos
ossos
da
pelve,
no
ângulo
sacrolombar.
CONCLUI-‐SE
que
sempre
é
possível
encontrar
entre
as
cinzas
de
um
feto
os
rochedos,
os
arcos
neurais,
os
ossículos
do
ouvido
e
o
corpo
do
esfenoide,
através
desses
ossos
de
extrema
resistência
à
ação
do
fogo.
As
docimásias
de
Galeno
e
a
histológica
de
Balthazard
não
possuem
valor
de
diagnóstico
médico-‐
legal.
Nestes
casos
a
coleta
de
material
para
DNA
deve
priorizar
as
seguintes
amostras:
sangue
de
coração
ou
de
grande
vaso,
se
ainda
for
possível,
músculo
profundo
de
coloração
vermelha
ou
marrom
ou
fragmento
de
cartilagem
articular.
139
14
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CORPOS
EM
DECOMPOSIÇÃO
140
14.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
CORPOS
EM
DECOMPOSIÇÃO
Um
dos
clássicos
enganos
da
patologia
forense
é
considerar
a
necropsia
dos
corpos
em
decomposição
como
pouco
gratificante.
Apesar
das
dificuldades
técnicas
em
manusear
os
corpos
e
as
alterações
artificiais
dos
tecidos,
a
causa
da
morte
pode
ser
revelada
em
muitos
casos.
Depois
da
morte,
o
corpo
está
sujeito
às
consequências
inevitáveis
da
autólise
e
putrefação,
ambas
podendo
resultar
em
alterações
acentuadas
dos
tecidos,
incluindo
a
esqueletização.
As
alterações
precoces
são
importantes
porque
podem
ser
confundidas
com
sinais
de
violência
ou
trauma.
Em
estágios
avançados,
fica
muito
difícil
evidenciar
o
papel
de
alguma
doença
natural.
O
corpo
decomposto
pode
estar
em
uma
fase
completa,
incompleta,
esqueletonizado
ou
com
formação
de
adipocera.
Decomposição:
as
alterações
mais
precoces
podem
ser
confundidas
com
sinais
de
violência.
Resultam
em
liquefação
dos
tecidos
moles,
que
é
mais
rápida
quanto
maior
for
a
temperatura
do
meio
ambiente.
É
vista,
em
climas
temperados,
como
a
mancha
verde
abdominal,
em
3-‐4
dias.
O
esverdeamento
é
resultado
das
bactérias
comensais
intestinais,
através
da
parede
abdominal,
que
decompõem
a
hemoglobina.
O
ceco
é
a
parte
do
intestino
que
está
mais
perto
da
parede.
Os
vasos
sanguíneos
provêm
um
verdadeiro
canal,
por
onde
as
bactérias
podem
se
espalhar.
Sua
passagem
é
marcada
pela
decomposição
da
hemoglobina,
que
nos
vasos
superficiais
forma
a
Circulação
Póstuma
de
Brouardel.
Há
a
formação
de
bolhas
(descolamento
da
epiderme)
e
formação
de
gases
(o
aumento
da
pressão
interna
faz
a
protusão
dos
olhos
e
da
língua
e
saída
de
secreção
pulmonar
pela
boca
e
narinas).
A
próstata
e
o
útero
são
relativamente
resistentes
à
putrefação
e
podem
sobreviver
por
meses,
assim
como
os
tendões
e
ligamentos.
Com
livre
acesso
ao
ar,
o
corpo
decompõe-‐se
duas
vezes
mais
rápido
do
que
quando
imerso
em
água
e
oito
vezes
mais
rápido
do
que
sob
a
terra.
Devido
ao
ar
pulmonar,
o
corpo
imerso
tende
a
adotar
uma
postura
característica,
com
a
face
voltada
para
o
fundo.
A
primeira
alteração
que
ocorre
no
corpo
imerso
é
a
perda
da
epiderme.
Fluido
de
putrefação
saindo
pela
boca
e
pelas
narinas
pode
ser
confundido
com
sangue.
Equimoses
post
mortem
podem
ser
confundidas
com
hematomas.
Dilatação
anal
post
mortem
em
crianças
pode
ser
confundida
com
abuso
sexual.
O
primeiro
indício
da
decomposição
é
o
aparecimento
da
mancha
verde
abdominal.
Seguem-‐se
o
descolamento
da
epiderme,
a
circulação
póstuma,
os
líquidos
putrefeitos
pelas
cavidades
oral
e
nasal,
a
eversão
dos
lábios,
a
protusão
141
da
língua,
a
distensão
do
abdome
e
da
bolsa
escrotal.
Circulação
póstuma
também
é
vista
em
órgãos
internos.
Bolhas
do
coma:
são
lesões
bolhosas
cutâneas
ocasionalmente
encontradas
em
estados
comatosos
e
causadas
por
intoxicação
com
barbitúricos,
benzodiazepínicos
ou
monóxido
de
carbono.
Podem
ser
confundidas
com
bolhas
da
putrefação.
Fenômenos
putrefativos
Podem
ser
de
duas
ordens:
destrutivos
(autólise,
putrefação
e
maceração)
e
conservadores
(mumificação,
saponificação,
calcificação
e
corificação).
AUTÓLISE:
uma
série
de
fenômenos
putrefativos
anaeróbicos
que
se
verifica
na
intimidade
da
célula,
motivados
pelas
próprias
enzimas
celulares.
Sem
nenhuma
interferência
bacteriana
(é
como
se
a
célula
estivesse
programada
para
agir
desta
forma
em
determinado
momento).
Cessada
a
circulação,
começa
a
acidificação
(extra
e
intracelular).
A
córnea,
por
não
dispor
de
vasos,
não
sofre
a
ação
da
autólise,
por
isso
pode
ser
usada
algumas
horas
após
a
morte.
A
variação
de
pH
nos
tecidos
é
um
sinal
evidente
de
morte.
PUTREFAÇÃO:
consiste
na
decomposição
fermentativa
da
matéria
orgânica
por
ação
de
diversos
germes
e
alguns
fenômenos
daí
decorrentes.
Aeróbios,
anaeróbios
e
fermentativos.
O
intestino
é
o
ponto
de
partida
da
putrefação,
com
exceção
dos
recém-‐nascidos
e
dos
fetos.
O
aparecimento
dos
primeiros
sinais
de
putrefação
se
dá
no
abdome,
correspondendo
à
mancha
verde
abdominal.
Nos
recém-‐nascidos,
a
putrefação
invade
o
cadáver
por
todas
as
cavidades
do
corpo,
por
via
externa,
principalmente
pelas
vias
respiratórias.
A
putrefação
é
mais
rápida
nas
crianças
e
nos
recém-‐nascidos
que
nos
adultos.
Quanto
mais
obeso
o
individuo,
mais
rapidamente
progride
a
putrefação.
A
causa
mortis
tem
notável
influência
na
marcha
deste
processo
transformativo.
As
vítimas
de
graves
infecções
e
grandes
mutilações
putrefazem-‐
se
mais
rapidamente.
O
arsênico,
os
antibióticos
e
certos
medicamentos
retardam
a
putrefação.
Temperatura
muito
alta
ou
muito
baixa
também
retarda
a
putrefação.
Assim,
abaixo
de
0
grau
não
ocorre
esse
fenômeno.
Em
locais
onde
o
ar
é
seco,
o
cadáver
pode
ser
conservado
pela
mumificação
e,
nos
lugares
úmidos,
marcham
para
a
saponificação
ou
maceração.
MARCHA
DE
PUTREFAÇÃO:
passa
por
quatro
períodos:
-‐
DE
COLORAÇÃO:
inicia-‐se
pela
mancha
verde
abdominal,
em
fossa
ilíaca
direita,
daí
vai
se
difundindo
por
todo
o
abdome,
tórax,
cabeça
e
membros.
A
tonalidade
esverdeada
vai
escurecendo
até
atingir
o
verde
enegrecido,
dando
ao
cadáver
um
tom
bastante
escuro.
Nos
afogados,
o
período
de
coloração
começa
pela
cabeça
e
pela
parte
superior
do
tórax,
devido
à
posição
assumida
pelo
142
cadáver
quando
submerso.
Ocorre
na
fossa
ilíaca
direita
porque
o
ceco
é
a
parte
mais
dilatada
e
livre
da
cavidade,
onde
se
acumula
a
maior
parte
dos
gases
e,
também,
por
estar
mais
próxima
da
parede.
Surge
entre
20-‐24
horas
depois
da
morte.
O
verde
se
deve
a
formação
de
hidrogênio
sulfurado
que
vai
se
combinar
com
a
hemoglobina,
dando
a
sulfometemoglobina.
-‐
GASOSO:
do
interior
do
corpo
vão
surgindo
os
gases
de
putrefação,
com
bolhas
na
epiderme,
de
conteúdo
líquido
hemoglobínico.
O
cadáver
toma
um
aspecto
gigantesco,
principalmente
na
face,
no
abdome
e
nos
órgãos
genitais
masculinos,
dando-‐lhe
a
posição
de
lutador.
Esses
gases
fazem
pressão
sobre
o
sangue
que
foge
para
a
periferia
e,
pelo
destacamento
da
epiderme,
esboça
na
derme
o
desenho
vascular
conhecido
como
circulação
póstuma
de
BROUARDEL.
Para
se
evidenciar
a
presença
desses
gases,
usam-‐se
os
sais
de
chumbo
neutro,
como
o
acetato,
cuja
reação
dá
um
composto
de
tonalidade
enegrecida.
Colocam-‐
se
papéis
enrolados
frouxamente
nas
narinas
ou
na
boca
do
cadáver,
desenhando-‐se
letras
com
o
acetato
neutro
de
chumbo,
que
é
incolor.
Na
presença
dos
gases
putrefeitos,
assumem
um
colorido
escuro,
pela
reação
com
o
hidrogênio
sulfurado
e
o
sulfidrato
de
amônio.
-‐COLIQUATIVO:
essa
fase
se
manifesta
pela
dissolução
pútrida
do
cadáver,
cujas
partes
moles
vão
pouco
a
pouco
reduzindo
o
volume
pela
desintegração
progressiva
dos
tecidos.
O
corpo
perde
sua
forma,
o
esqueleto
fica
recoberto
por
uma
massa
de
putrilagem,
os
gases
se
evolam
e
surge
um
grande
número
de
larvas
de
insetos.
Pode
ir
de
um
a
vários
meses.
-‐
ESQUELETIZAÇÃO:
faz
com
que
o
cadáver
se
apresente
com
os
ossos
quase
livres,
presos
apenas
pelos
ligamentos
articulares.
Os
ossos
vão
pouco
a
pouco
perdendo
sua
estrutura
habitual.
Começa
com
as
bactérias
aeróbias,
representadas
pelos
bacillus
coli,
proteus
vulgaris
e
bacillus
subtilis.
Segue
a
ação
dos
germes
aeróbios
facultativos,
como
o
bacillus
putrificus
coli,
o
bacillus
liquefaciens,
e
o
vibrião
séptico,
os
quais
consomem
todo
o
oxigênio
existente,
dando
margem
ao
surgimento
dos
germes
anaeróbios,
como
o
bacillus
putridus
gracillis,
o
bacillus
magnus
anaerobius
e
o
clostridium
sporogenes.
Do
exterior
podem
vir
o
bacilo
Koch,
o
tífico,
o
estafilococo
e
o
streptococo.
SAPONIFICAÇÃO
OU
ADIPOCERA
É
um
processo
conservador
que
se
caracteriza
pela
transformação
do
cadáver
em
substância
de
consistência
untuosa,
mole
e
quebradiça,
de
tonalidade
amarelo-‐escura,
dando
uma
aparência
de
sabão
ou
cera.
Não
é
um
processo
inicial.
Surge
depois
de
um
estágio
mais
ou
menos
avançado
de
putrefação.
É
raro
encontrar
um
cadáver
totalmente
transformado
por
esse
fenômeno
especial.
É
mais
comum
encontrar
um
cadáver
com
pequenas
partes
ou
segmentos
limitados,
constituídos
de
adipocera.
Esse
fenômeno
pode
surgir
espontaneamente,
em
geral,
após
a
sexta
semana
depois
da
morte,
sendo
porém
a
água
e
o
solo
os
responsáveis.
A
água
estagnada
favorece,
assim
como
o
solo
143
argiloso,
úmido
e
de
difícil
acesso
ao
ar
atmosférico.
Tal
processo
é
muito
comum
em
casos
especiais
de
enterramento
de
vários
corpos
em
uma
mesma
vala
e
de
grandes
dimensões.
Na
adipocera,
a
análise
química
revela
a
presença
de
ácidos
graxos-‐ácido
palmítico,
ácido
esteárico
e,
em
menor
quantidade
ácido
oleico
e
sabões,
resultantes
da
combinação
desses
ácidos
com
as
bases
(cal,
amoníaco,
soda
e
magnésio).
Adipocera:
é
uma
alteração
química
na
gordura
do
corpo,
que
é
hidrolisada.
Este
processo
é
mais
comum
em
locais
úmidos.
Também
pode
ser
vista
em
locais
secos,
quando
o
corpo
tem
água
suficiente
para
a
hidrólise.
A
primeira
fase
é
de
um
material
pálido,
rançoso,
de
cheiro
desagradável,
semifluido.
Depois
se
torna
mais
esbranquiçado
e
depois
cinza,
mais
sólido,
como
cera.
MUMIFICAÇÃO
É
um
processo
transformativo
conservador
do
cadáver,
podendo
ser
produzido
por
meio
natural
ou
artificial.
Nas
artificiais,
os
corpos
são
submetidos
a
processos
especiais
de
conservação
(embalsamento).
Na
mumificação
por
processo
natural,
são
necessárias
condições
particulares
que
garantam
a
desidratação
rápida,
de
modo
a
impedir
a
ação
microbiana
responsável
pela
putrefação.
O
cadáver,
ficando
exposto
ao
ar,
em
regiões
de
clima
quente
e
seco,
perde
água
rapidamente,
sofrendo
acentuado
ressecamento
(criptas).
O
envenenamento
pelo
arsênico
foi
responsável
por
alguns
casos
de
mumificação,
embora
este
conceito
esteja
sujeito
a
contestações,
sendo
provavelmente
responsável
o
meio
ambiente.
O
cadáver
mumificado
apresenta-‐se
reduzido
em
peso,
pele
dura,
seca,
enrugada
e
de
tonalidade
enegrecida,
cabeça
diminuída
de
volume,
a
face
conserva
vagamente
os
traços
fisionômicos;
os
músculos
tendões
e
vísceras
destroem-‐se
pela
pressão
leve,
transformando-‐se
em
pó,
os
dentes
e
as
unhas
permanecem
bem
conservados.
É
bom
para
a
identificação
do
cadáver,
embora
a
data
de
estimativa
da
morte
fique
prejudicada.
MACERAÇÃO
É
um
processo
especial
de
transformação
que
sofre
o
cadáver
do
feto
no
útero
materno,
do
sexto
ao
nono
mês
de
gravidez.
Esse
fenômeno
pode
ser
séptico,
de
acordo
com
as
condições
do
meio
onde
o
corpo
permanece.
Os
fetos
retirados
do
útero
post
mortem
sofrem
a
maceração
asséptica.
Os
cadáveres
mantidos
em
meio
líquido
sob
a
ação
de
germes,
como
os
afogados,
marcham
para
a
maceração
séptica.
Como
característica,
observa-‐se,
no
cadáver,
o
destacamento
de
amplos
retalhos
de
tegumentos
cutâneos
que
se
assemelham
a
luvas.
Nas
mãos,
estes
retalhos
apresentam
as
cristas
papilares,
conservando
as
impressões
digitais
por
algum
tempo
e
ainda
a
permanência
das
unhas.
Esse
fenômeno
é
mais
bem
observado
no
feto,
na
qual
a
epiderme
se
destaca
facilmente
e
os
tegumentos
apresentam
uma
tonalidade
avermelhada.
O
corpo
perde
a
consistência
inicial,
o
ventre
se
achata
e
os
ossos
se
livram
dos
tecidos,
ficando
como
se
estivessem
soltos.
144
CALCIFICAÇÃO
É
um
fenômeno
transformativo
conservador
que
se
caracteriza
pela
petrificação
ou
calcificação
do
corpo.
Ocorre
mais
frequentemente
nos
fetos
mortos
e
retidos
na
cavidade
uterina,
constituindo-‐se
nos
chamados
litopédicos
(criança
de
pedra).
Nos
cadáveres
de
menores
e
adultos,
esse
fenômeno
é
mais
raro,
surgindo
quando
as
partes
moles
do
cadáver
desintegram-‐se
pela
putrefação
rápida,
e
o
esqueleto
começa
a
assimilar
grande
quantidade
de
sais
calcários,
tomando
essa
parte
do
corpo
uma
aparência
pétrea.
CORIFICAÇÃO
É
um
fenômeno
transformativo
conservador
muito
raro,
descrito
por
Della
Volta,
em
1985,
sendo
encontrado
em
cadáveres
que
foram
acolhidos
em
urnas
metálicas
fechadas
hermeticamente,
principalmente
de
zinco.
O
corpo
é
preservado
da
decomposição.
O
cadáver
apresenta
a
pele
de
cor
e
aspecto
do
couro
curtido
recentemente.
Mostra-‐se
com
o
abdome
achatado
e
deprimido,
a
musculatura
e
a
tela
subcutânea
preservada
e
os
órgãos
em
geral
amolecidos
e
conservados.
Identificação
é
uma
das
preocupações
iniciais
no
exame
de
corpos
em
decomposição
ou
esqueletizados.
A
putrefação
pode
alterar
as
características
físicas,
dificultando
a
identificação
visual.
Cicatrizes,
tatuagens
podem
auxiliar.
Datiloscopia
e
comparação
da
arcada
dentária,
além
da
análise
genética,
são
os
meios
mais
confiáveis.
A
dosagem
de
etanol
deve
ser
feita
em
todos
os
casos,
levando-‐se
em
consideração
a
possibilidade
de
produção
de
etanol
por
bactérias
da
decomposição.
Micro-‐organismos
podem
produzir
álcool
de
vários
substratos,
mas
o
fazem
principalmente
da
glicose.
Um
dos
micro-‐organismos
mais
comuns,
presentes
no
tubo
digestivo
é
a
Candida
albicans.
Em
vivos,
o
uso
de
agentes
conservadores
como
fluoreto
de
sódio
não
altera
os
resultados
se
a
amostra
é
mantida
em
boas
condições
de
temperatura
por
até
15
dias.
Nas
amostras
post
mortem,
já
foram
detectadas
mais
de
50
bactérias
e
fungos
que
produzem
álcool.
No
entanto,
quando
detectados,
a
produção
de
álcool
post
mortem
raramente
foi
superior
a
0,3
g/l.
Valores
acima
são
forte
indício
de
ingestão
ante
mortem.
Esta
produção
leva
de
3-‐10
dias.
A
detecção
de
etil-‐glucoronide,
um
metabólito
não
oxidativo
do
etanol,
pode
ser
usado
como
marcador
da
ingestão
ante
mortem
de
álcool.
Pode
ser
analisado
no
sangue,
urina
ou
cabelo.
É
estável
em
baixas
temperaturas
e
conservado
com
fluoreto
de
potássio.
Exame
toxicológico:
pode
ser
realizado,
se
houver
a
presença
de
urina.
Exame
histopatológico:
em
casos
de
decomposição
acentuada,
não
são
possíveis.
145
Coleta
de
material
para
DNA:
escolher
segmentos
de
músculo
profundo
(cubo
com
2-‐3
cm);
cartilagem
articular
de
áreas
como
joelho,
ombro
ou
cotovelo;
dentes
sadios,
de
preferência
molares
(4-‐6),
se
outros
dentes
(6-‐10
unidades);
osso
longo
compacto
–
fêmur,
tíbia
ou
úmero.
146
15
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ASFIXIAS
147
15.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ASFIXIAS
São
perturbações
que
ocorrem
na
captação,
distribuição
ou
utilização
do
oxigênio
e
transformam
de
tal
modo
o
metabolismo,
que
impedem
as
reações
vitais
e
provocam
a
morte.
Normalmente,
as
funções
respiratória
e
circulatória
guardam
uma
reserva
funcional
que
capacita
o
organismo
a
enfrentar
situações
de
perigo.
As
células
mais
sensíveis
a
hipóxia
são
as
que
apresentam
maior
atividade
metabólica,
como
os
neurônios.
O
ar
atmosférico
é
uma
mistura
de
gases
que
exerce
pressão
de
760
mm
Hg
ao
nível
do
mar,
formada
principalmente
pelo
nitrogênio
(78%)
e
oxigênio
(20%).
A
velocidade
de
difusão
de
cada
um
dos
gases
é
diretamente
proporcional
à
sua
solubilidade
e
inversamente
a
seu
peso
molecular.
Apesar
de
ser
de
maior
peso
molecular,
o
gás
carbônico
difunde-‐se
mais
rapidamente
que
o
oxigênio
porque
é
cerca
de
20
vezes
mais
solúvel.
Certas
drogas,
como
os
nitritos,
cloratos,
sulfas
e
azul
de
metileno
podem
oxidar
o
ferro
da
hemoglobina
de
modo
a
torná-‐lo
trivalente
e
impossibilitar
o
transporte
fisiológico
do
O2.
A
hemoglobina
assim
transformada
é
chamada
de
ferriemoglobina
ou
metemoglobina
e
tem
a
cor
muito
escura.
Isso
explica
por
que
os
livores
de
pessoas
intoxicadas
por
essas
substâncias
apresentam
cor
tão
escura,
achocolatada.
O
monóxido
de
carbono
(CO)
também
altera
a
molécula
de
hemoglobina,
que
reage
e
forma
a
carboxiemoglobina
(HbCO)
que
é
250
vezes
mais
estável
que
a
oxihemoglobina.
Por
isso,
mesmo
em
concentrações
inferiores
ela
vai
ocupando
a
hemoglobina
disponível
e
impedindo
o
transporte
de
O2.
Dessa
forma,
causa
hipóxia
tissular.
Os
sinais
clássicos
de
asfixia
são
congestão
visceral,
petéquias,
cianose
e
fluidez
do
sangue.
Não
são
específicos
e
podem
ocorrer
em
outras
causas
de
morte.
A
congestão
venosa
é
devida
à
obstrução
no
retorno
venoso
e
congestão
venosa
capilar
(por
susceptibilidade
desses
vasos
à
hipóxia,
resultando
em
dilatação
e
estase
venosa).
As
petéquias
são
hemorragias
puntiformes
produzidas
por
roturas
de
pequenas
vênulas.
É
um
fenômeno
mecânico
causado
por
distensão
aumentada
e
roturas
dos
vasos
após
aumento
súbito
da
pressão
intravascular.
São
mais
comuns
na
pleura
visceral
e
no
epicárdio.
Nas
mortes
asfíxicas
por
estrangulamento,
são
classicamente
vistas
nas
conjuntivas
e
escleróticas.
Cianose
é
causada
por
um
aumento
na
quantidade
de
hemoglobina
reduzida.
Não
é
observável
se
o
nível
de
hemoglobina
é
menor
de
5
g.
A
fluidez
do
sangue
é
causada
pela
alta
taxa
de
fibrinólise
que
ocorre
nas
mortes
rápidas,
possivelmente
por
altos
níveis
de
catecolaminas,
nas
mortes
agônicas.
Várias
classificações
já
foram
feitas.
Podem
ser
agrupadas
em
três
categorias
principais:
1.
Sufocação;
2.
Estrangulamento;
3.
Asfixia
química.
Uma
das
classificações
mais
completas
é
a
que
está
descrita,
a
seguir:
148
15.
1.
Classificação
das
asfixias
1. Asfixias
naturais:
todas
as
formas
causadas
por
doenças
2. Asfixias
violentas:
todas
resultantes
de
energias
externas
a. Obstrução
das
vias
respiratórias
i. Constrição
cervical
(enforcamento,
estrangulamento
e
esganadura)
ii. Sufocação
direta
b. Restrição
dos
movimentos
do
tórax
i. Sufocação
indireta
(compressão
torácica)
ii. Fraturas
costais
múltiplas
(respiração
paradoxal)
iii. Paralisia
da
musculatura
respiratória
1. Espasmo
(eletroplessão
e
drogas
contraturantes)
2. Em
flacidez
–
drogas
curarizantes
3. Em
fadiga
–
crucificação
c. Modificação
do
meio
ambiente
i. Confinamento
ii. Afogamento
iii. Soterramento
d. Parada
respiratória
central
i. Traumatismo
cranioencefálico
ii. Eletroplessão
e
fulguração
iii. Intoxicação
por
drogas
depressoras
15.2.
Características
gerais
das
asfixias
mecânicas
1. SINAIS
EXTERNOS
a. Manchas
de
hipóstase:
precoces,
abundantes,
escuras
[menos
na
intoxicação
por
monóxido
de
carbono]
b. Cianose
da
face,
mais
no
estrangulamento
c. Equimoses
de
peles
e
mucosas
(estrangulamento/esganadura),
pálpebra,
pescoço,
face
e
tórax,
mucosa
palpebral
e
ocular
d. Fenômenos
cadavéricos:
livores
são
mais
extensos,
mais
escuros
e
mais
precoces,
esfriamento
em
proporção
mais
lenta,
rigidez
mais
lenta,
mas
mais
intensa
e
prolongada,
a
putrefação
é
muito
mais
precoce
e
acelerada
e. Cogumelo
de
espuma:
é
mais
comum
nos
afogados,
mas
pode
surgir
em
outras
formas
de
asfixia
mecânica
f. Protusão
de
língua
e
exoftalmia:
achados
comuns
nas
asfixias,
mas
os
putrefeitos,
na
fase
gasosa
também
apresentam
estes
sinais
2. SINAIS
INTERNOS
a. Equimoses
viscerais:
manchas
de
Tardieu,
diminutas,
pleura
e
pericárdio,
violácea,
aumento
da
pressão
arterial
e
rompimento
dos
capilares.
149
b. Aspecto
do
sangue:
sangue
escuro
e
fluido
(menos
na
intoxicação
por
monóxido
de
carbono).
c. Congestão
polivisceral:
mais
fígado
e
mesentério.
Baço
pode
se
mostrar
com
pouco
sangue
(Sinal
de
Etienne
Martin).
Nos
AFOGAMENTOS:
chama
a
atenção
à
pele
anserina
(contração
dos
músculos
eretores
dos
pelos,
tornando
folículos
salientes);
o
cogumelo
de
espuma
(depende
da
entrada
de
água
nas
vias
respiratórias
(só
aparece
nos
cadáveres
retirados
precocemente
da
água;
a
mancha
verde
da
putrefação
(ao
nível
do
esterno
ou
parte
inferior
do
pescoço);
lesões
post
mortem
produzidas
por
animais
aquáticos
em
pálpebras,
lábios,
cartilagem
do
nariz
e
pavilhões
auriculares.
Internamente:
encontramos
pulmões
distendidos,
enfisema
aquoso,
manchas
de
Paltauf
(maiores
de
2
cm,
roturas
das
paredes
alveolares
e
capilares
sanguíneos,
contornos
irregulares),
derrame
pleural,
maior
fluidez
do
sangue.
O
cadáver
retirado
da
água
sofre,
com
o
ar
atmosférico,
uma
aceleração
da
putrefação.
O
afogamento
é
tido
como
uma
forma
de
asfixia.
Asfixia
verdadeira
ocorre
em
apenas
10-‐12%
das
mortes
por
afogamento,
supostamente
devido
ao
fechamento
protetor
da
laringe
por
um
mecanismo
reflexo
que
fecha
as
vias
aéreas
e
impede
a
passagem
de
água
para
as
vias
aéreas
mais
profundas.
Uma
das
mais
clássicas
definições
de
afogamento
é
a
proposta
por
Roll:
“morte
por
afogamento
é
o
resultado
de
prejuízo
na
respiração
por
obstrução
da
boca
e
nariz
por
um
meio
fluido
(usualmente
água)”.
Nos
casos
de
afogamento
seco,
a
parada
cardíaca
reflexa,
causada
por
estimulação
vasovagal
e
laringoespasmo
não
pode
ser
demonstrada
durante
a
autopsia,
mas
fatores
que
favorecem
tais
condições
como
intoxicação
alcoólica
e
água
fria
podem
estar
presentes.
AFOGAMENTO
EM
ÁGUA-DOCE:
Devido
ao
baixo
conteúdo
de
sal
em
água-‐doce
(0,5%
de
salinidade),
ocorre
a
transferência
de
líquido
para
a
circulação,
levando
a
hemólise,
diluição
dos
componentes
sanguíneos
e
aumento
do
volume
de
sangue
circulante.
O
coração
fica
sobrecarregado
e
ocorre
rapidamente
o
edema
pulmonar.
Arritmias,
taquicardia
ventricular
e
fibrilação
levam
a
morte
em
3-‐5
minutos.
A
luta
intensa
na
primeira
fase
encurta
este
intervalo
de
tempo.
A
diluição
do
sangue
pode
reduzir
a
alcoolemia
em
33%.
AFOGAMENTO
EM
ÁGUA
SALGADA:
Em
contraste
com
a
água-‐doce,
a
água
salgada
é
rica
em
sais
(3,0%
de
cloreto
de
sódio),
o
que
faz
com
que
os
fluidos
sejam
retirados
da
circulação
e
jogados
para
dentro
dos
pulmões,
causando
grande
edema
pulmonar.
Alguma
concentração
do
sangue
ocorre.
Assemelha-‐se
mais
aos
quadros
de
asfixia.
Arritmias
praticamente
não
ocorrem
e
o
processo
é
mais
lento,
com
maiores
chances
de
ressuscitação.
O
diagnóstico
necroscópico
de
afogamentos
ainda
é
difícil.
Muitas
vezes
o
histórico
é
mais
importante
que
os
achados
macroscópicos.
O
diagnóstico
de
corpos
retirados
da
água
é
difícil
e
os
de
hidrocussão
mais
ainda.
De
fato,
o
teste
das
diatomáceas
é
ainda
considerado
o
padrão
ouro.
No
presente
momento,
os
150
achados
necroscópicos
e
a
presença
de
algas
é
um
bom
conjunto
para
o
diagnóstico.
Outras
técnicas
são
muito
caras.
Modell
chega
a
afirmar
que
em
corpos
retirados
da
água,
a
informação
por
testemunhas
do
fato,
é
mais
importante
que
os
achados
necroscópicos.
Fez
um
estudo
com
objetivo
de
fazer
uma
análise
crítica
dos
métodos
diagnósticos
que
podem
ser
achados
em
afogamentos
verdadeiros.
Discutiu
achados
clássicos
como
manchas
de
Paltauf,
enfisema
aquoso,
derrame
pleural,
detecção
de
elementos
estranhos
como
algas,
diatomáceas
e
clorofila
e
marcadores
tanatoquímicos
como
estrôncio,
magnésio,
cloretos,
hemoglobina
e
proteínas
do
surfactante
pulmonar
A
e
D.
PRINCIPIOS
GERAIS:
1. Água
entra
na
circulação
por
difusão
e
osmose
(hemodiluição):
isto
foi
provado,
em
animais,
no
século
19,
por
Brouardel
and
Vibert.
Vários
métodos
químicos
e
físicos
têm
sido
apresentados
para
comprovar
esta
hemodiluição.
Estes
métodos,
no
entanto,
só
podem
ser
valorizados,
quando
a
autólise
e
putrefação
ainda
não
se
iniciaram.
Como
a
autopsia
geralmente
só
é
realizada
depois
de
24
horas
e
a
putrefação
nos
corpos
retirados
da
água
é
rápida,
estas
análises
dificilmente
são
realizadas
na
prática
diária.
A
reanimação
cardiopulmonar
também
interfere
com
estes
valores
e
alguns
autores
acham
estas
técnicas
obsoletas.
2. Partículas
suspensas
na
água
entram
na
circulação:
isto
significa
que,
durante
o
processo
de
afogamento,
além
da
difusão
e
osmose,
pequenas
lesões
na
membrana
alveolar
ocorrem
e
como
resultado,
partículas
presentes
na
água
podem
entrar
na
circulação.
Corin
e
Stockis
demonstraram
a
presença
de
elementos
cristalinos
e
posteriormente
a
investigação
de
diatomáceas
foi
introduzida.
Atualmente,
defensores
e
opositores
da
técnica
não
se
entendem.
3. Substâncias
químicas
diluídas
na
água
e
encontradas
em
concentrações
muito
baixas
no
corpo
humano
podem
entrar
na
circulação
(elementos):
primeiro,
a
substância
deveria
estar
em
grande
concentração
na
água
e
em
pequena
quantidade
no
corpo
humano;
segundo,
deveria
ultrapassar
a
membrana
alvéolo-‐capilar
e
em
terceiro
não
poderia
entrar
na
circulação
por
outros
meios
como
via
trato
GI
ou
difusão
post
mortem.
Difícil
de
provar
na
prática,
provado
apenas
em
animais.
4. Elementos
celulares
ou
corpusculares,
presentes
nos
alvéolos
podem
ser
encontrados
na
circulação
sanguínea,
nos
afogamentos:
as
séries
apresentadas
são
pequenas
e
não
confiáveis
estatisticamente.
DADOS
DA
AUTOPSIA
1. Achados
macroscópicos:
ao
exame
externo,
o
cogumelo
de
espuma
em
boca
e
narinas
pode
ser
considerado
um
dado
valioso,
embora
ele
não
seja
específico,
é
transitório
e
é
achado
apenas
em
corpos
recentes.
Todos
os
outros
sinais
são
sinais
de
imersão
e
não
patognomônicos
para
afogamento.
151
2. Achados
internos:
enfisema
pulmonar
com
edema
aquoso,
impressões
das
costelas
no
parênquima
pulmonar,
manchas
de
Paltauf,
espuma
na
traqueia,
peso
pulmonar
elevado
e
derrame
pleural.
Hadler
e
Fowler
acharam
que
o
elevado
peso
pulmonar
e
renal
é
resultado
de
ambos
asfixia
e
aspiração
de
água,
enquanto
o
aumento
do
baço
e
fígado
em
afogados
deve-‐se
apenas
ao
processo
de
asfixia.
Morild
encontrou
uma
relação
direta
entre
o
intervalo
post
mortem
e
a
quantidade
de
derrame
pleural.
A
inspeção
do
estômago
pode
revelar
o
Sinal
de
Wydler
(deglutição
de
água)
ou
mesmo
a
Síndrome
de
Mallory-
Weiss
(lacerações
mucosa
esofágica).
A
interpretação
de
hemorragia
nos
tecidos
cervicais
é
controversa
(em
uma
minoria
se
deve
aos
movimentos
cervicais
violentos).
Muitos
anos
atrás
foi
encontrado
líquido
no
seio
esfenoidal
(Sinal
de
Svechnilov).
3. Microscopia:
exame
histológico
clássico
(HE)
mostra
edema
intra-‐
alveolar
e
dilatação
dos
espaços
alveolares
com
compressão
secundária
dos
septos
capilares.
A
putrefação
mascara
todos
os
dados
histológicos.
Aumento
de
determinados
macrófagos
nos
compartimentos
alveolar-‐intracapilar
por
meio
de
imuno-‐
histoquímica
foi
demonstrado.
TESTES
BIOLÓGICOS
E
TANATOQUÍMICOS
1. Testes
de
hemodiluição:
são
válidos
apenas
para
corpos
retirados
dentro
das
primeiras
24
horas
de
morte.
Diluição
da
ureia
e
das
proteínas
pode
ser
demonstrada.
A
maioria
foi
abandonada
pela
falta
de
especificidade
e
sensibilidade
causada
pelos
mecanismos
putrefativos
e
autolíticos.
Mas
a
interpretação
pode
ser
influenciada
pelas
manobras
de
ressuscitação.
A
determinação
comparativa
de
Fe
nas
cavidades
cardíacas
tem
sido
discutida.
2. Micro-‐organismos:
diatomáceas
e
algas:
podem
estar
ausentes
(demonstrado
em
apenas
1/3
dos
afogamentos
em
água-‐doce).
Podem
estar
presentes
quando
a
pessoa
morreu
de
outra
causa.
As
técnicas
são
complicadas.
Novas
técnicas
utilizando-‐se
PCR
(reação
de
cadeia
da
polimerase)
é
utilizada
por
meio
de
primers
para
genes-‐
relacionados
à
clorofila.
Algas
–
métodos
destrutivos
têm
de
ser
utilizados
-‐
as
amostras
de
pulmões
de
coelhos
não
afogados
também
se
mostraram
positivas
para
algas,
presentes
no
ar.
3. Constituintes
químicos:
estrôncio,
flúor
e
outros
sais:
a. Estrôncio:
Azparren
notou
que
somente
em
32%
dos
corpos
achados
em
água-‐doce,
o
diagnóstico
de
afogamento
poderia
ser
dado
pela
dosagem
de
estrôncio.
Diferença
entre
ventrículos
D
e
E.
Diagnóstico
de
afogamento
em
água
salgada
pode
ser
dado
quando
o
estrôncio
está
acima
de
75µg/l.
A
concentração
de
estrôncio
no
meio
é
fundamental
para
a
avaliação.
Zhu
estudou
outros
marcadores
como
Na,
Cl,
Mg
e
Ca.
Nas
vítimas
de
água
salgada,
um
aumento
nestes
valores
é
esperado
(Cl,
Mg
e
Ca).
152
b. Raucherzellen:
Reiter
demonstrou
a
presença
de
células
de
fumantes
no
ventrículo
esquerdo
de
vítimas
de
afogamento.
Poderia
ser
útil
em
casos
em
que
a
água
não
tem
plâncton.
c. Surfactante
pulmonar:
Lorente
demonstrou
que
o
surfactante
pulmonar,
fosfaditilcolina,
fosfaditil
etanolamina
e
fosfaditil
glicerol
podem
ser
úteis,
principalmente
para
distinguir
verdadeiro
afogado
e
diferenciar
água
salgada
de
doce.
A
proteína-‐A
associada
ao
surfactante
pode
estar
elevada
em
outras
causas
de
asfixia,
distress
respiratório
e
lesão
alveolar.
Nas
constrições
cervicais,
causadas
por
enforcamento,
estrangulamento
ou
esganadura
ocorre
o
bloqueio
dos
vasos
e
fechamento
da
passagem
de
ar
como
resultado
de
pressão
externa
sobre
o
pescoço.
Em
todas
as
três
formas,
a
causa
da
morte
é
hipóxia
cerebral,
secundária
a
compressão
e
oclusão
dos
vasos
que
levam
sangue
ao
cérebro.
As
artérias
são
as
carótidas
internas,
as
artérias
vertebrais,
as
pequenas
artérias
espinhais
e
conexões
anastomóticas
entre
ramos
das
carótidas
externas
e
subclávias.
As
carótidas
podem
ser
comprimidas
por
pressão
direta
na
frente
do
pescoço,
em
contraste,
as
vertebrais
são
resistentes
à
pressão
direta,
mas
podem
ser
ocluídas
por
flexão
severa
lateral
ou
rotação
do
pescoço.
A
pressão
necessária
para
ocluir
a
carótida
é
de
11
libras;
para
as
vertebrais
é
de
66
libras.
Pressão
de
10
segundos
sobre
as
carótidas
causa
inconsciência.
Compressão
da
traqueia
requer
33
libras
de
pressão.
Nos
ENFORCAMENTOS:
constrição
do
pescoço
é
exercida
por
um
laço,
e
a
força
atuante
é
o
próprio
peso
do
corpo.
Pode
ser
incompleto
ou
completo,
simétrico
ou
assimétrico,
típico
ou
atípico.
A
morte
ocorre
por
asfixia
mecânica,
por
obstrução
da
circulação
ou
por
inibição
devido
à
compressão
dos
elementos
nervosos
do
pescoço.
É
importante
a
caracterização
do
sulco
(apergaminhado,
profundidade,
largura),
descrever
detalhes
como
a
direção
do
trajeto,
(oblíquo,
ascendente),
se
há
interrupção
e
qual
o
local,
se
é
único
ou
múltiplo,
localização
em
relação
à
cartilagem
tireoide
(geralmente
acima),
sua
distância
do
pavilhão
auricular,
bilateralmente,
se
há
luxações
e
fraturas
do
osso
hioide
e
se
há
lesões
vasculares.
Fraturas
de
estruturas
do
pescoço
(osso
hioide,
cartilagem
tireoide
ou
vértebras
cervicais)
ocorrem
em
apenas
9,5%
dos
casos.
EQUIMOSES
RETROFARINGEANAS
DE
BROUARDEL:
que
servem
para
diferenciar
entre
os
enforcamentos
e
a
suspensão
do
cadáver
depois
da
morte.
Otorragias
também
podem
ocorrer
devido
à
estase
venosa.
Nos
ESTRANGULAMENTOS:
realizado
por
laço,
sendo
atuante
uma
força
que
não
o
peso
da
própria
vitima.
Nestes
dificilmente
o
laço
tem
força
suficiente
para
fechar
as
carótidas,
é
por
isso
que
a
face
dos
estrangulados
tem
cor
tão
cianosada,
há
hemorragia
da
esclerótica
e
petéquias
das
conjuntivas.
Petéquias
também
podem
estar
presentes
na
pele
da
face,
especialmente
nas
regiões
periorbitais.
No
entanto,
o
mecanismo
da
morte
é
o
mesmo
dos
enforcamentos
–
oclusão
dos
vasos
que
levam
sangue
ao
cérebro.
Deve-‐se
caracterizar
o
sulco
(horizontal,
uniforme
em
toda
a
periferia,
contínuo,
frequentemente
múltiplo,
153
por
baixo
da
cartilagem
tireóidea,
excepcionalmente
apergaminhado,
de
profundidade
uniforme).
Nas
ESGANADURAS:
asfixias
provocadas
pelos
apêndices
humanos:
mãos,
braços,
pés.
Nestes,
a
oclusão
das
vias
aéreas
desempenha
papel
secundário
na
causa
da
morte.
Ninguém
pode
cometer
suicídio
por
esganadura,
pois
tão
logo
ocorre
a
perda
da
consciência,
a
pressão
é
liberada
e
a
consciência
recuperada.
Pressões
sobre
o
pescoço,
mais
especificamente
podem
causar
morte
por
estimulação
dos
seios
carotídeos.
É
uma
área
focal
na
bifurcação
da
artéria
carótida
comum,
cujo
aumento
da
pressão
nesta
área
leva
a
bradicardia,
vasodilatação
e
queda
na
pressão
sanguínea.
Alguns
indivíduos
são
mais
sensíveis
e
podem
desencadear
arritmias
e
morte.
Na
maioria
dos
casos
de
esganadura,
os
agressores
usam
mais
força
do
que
o
necessário
e
marcas
de
violência
são
comuns
como
escoriações,
equimoses
e
marcas
de
unhas.
Dissecção
do
pescoço
usualmente
revela
hemorragias
extensas,
inclusive
na
musculatura.
Dependendo
da
idade
da
vítima
e
força
utilizada
pode
haver
fraturas
(incidência
alta).
Asfixia
por
CONFINAMENTO:
asfixia
mecânica
pura,
quando
se
está
em
um
ambiente
sem
condições
de
renovação
do
ar.
O
oxigênio
vai
sendo
consumido
pouco
a
pouco
e
o
gás
carbônico
acumulando
gradativamente.
Podem
ser
vistas
algumas
lesões
de
defesa
(escoriações
no
pescoço,
desgastes
das
unhas
e
ferimentos
da
face).
ASFIXIA
POR
CO:
o
monóxido
de
carbono,
fixando-‐se
na
hemoglobina,
impede
a
hematose,
levando
à
asfixia
pela
presença
de
carboxihemoglobinemia,
que
dificulta
a
liberação
de
oxigênio
para
os
tecidos
(asfixia
tissular).
Apresentam
sinais
de
grande
valor:
rigidez
precoce,
tonalidade
rósea
da
face,
manchas
de
hipóstase
claras,
pulmões
e
demais
órgãos
de
tom
carmim,
sangue
fluido
e
róseo,
putrefação
tardia.
Usam-‐se
vários
processos
na
determinação
do
CO:
1.
PROVA
DE
KATAYAMA,
usa
sulfeto
de
amônio
e
acido
acético
dando
tonalidade
esverdeada
nos
casos
negativos
e
vermelho
clara
nos
positivos.
2.
PROVA
DE
LIEBMAN,
solução
de
formalina,
dando
cor
vermelha
nos
positivos.
3.
PROVA
DE
KUNKEL
E
WETZEL,
solução
de
tanino,
produz
coágulo
róseo
que
vai
ao
fundo
nos
casos
positivos.
4.
PROVA
DE
STOCKIS,
cloreto
de
zinco,
o
sangue
se
precipita
num
tom
vermelho-‐cereja
claro
nos
casos
positivos.
Ainda
pode
ser
realizada
por
espectroscopia.
No
IML-‐DF
podemos
fazer
a
detecção
de
carboxihemoglobina,
porém
o
exame
é
apenas
qualitativo,
não
podendo
ser
utilizado
para
ser
imputado
como
a
causa
da
morte.
ASFIXIA
POSICIONAL
sempre
é
acidental
e
está
associada
com
intoxicação
alcoólica
ou
por
drogas.
Nesta
situação,
os
indivíduos
se
veem
em
situações
de
espaço
restrito
ou
posição
inadequada,
onde
não
conseguem
se
mover,
com
restrições
na
capacidade
de
respirar.
Exemplos
ocorrem
em
quedas
entre
paredes,
em
acidentes
de
carros,
compressões
por
portões
etc.
154
ASFIXIA
POR
GASES
são
causadas,
não
pela
natureza
tóxica
dos
gases,
mas
por
deslocamento
do
oxigênio
da
atmosfera.
CO2
e
metano
são
os
dois
principais
gases
que
podem
causar
asfixia.
Ambos
são
essencialmente
não
tóxicos
e
sem
odor.
Metano
é
o
principal
constituinte
(94-‐96%)
do
gás
natural,
utilizado
em
cozinhas.
Ele
é
inodoro,
o
cheiro
que
sentimos
é
um
aditivo
colocado
para
torná-‐lo
detectável.
Redução
do
oxigênio
atmosférico
a
menos
de
25%
do
normal
pelo
deslocamento
destes
gases
inertes
produz
inconsciência
em
segundos
e
morte
em
minutos.
Não
há
achados
específicos
na
autopsia.
Análise
toxicológica
não
é
de
ajuda,
as
circunstâncias
da
morte
são
mais
importantes
para
a
conclusão.
155
16
MORTE
SÚBITA
EM
ADULTOS
156
16.
MORTE
SÚBITA
EM
ADULTOS
A
morte
é
considerada
suspeita
sempre
que
houver
a
possibilidade
de
não
ter
sido
natural
a
sua
causa.
A
morte
súbita
inclui
a
morte
fulminante,
como
também
a
morte
de
uma
pessoa
sadia,
cuja
doença
se
instala
e
evolui
para
óbito
em
um
período
de
24
horas.
Para
Hygino,
toda
morte
súbita
é
suspeita
e
deve
ser
esclarecida
por
necropsia
forense.
Há
uma
variação
circadiana
na
incidência
de
morte
súbita,
com
um
pico
de
incidência
no
início
da
manhã
(entre
7-‐9h).
Acreditam
que
seja
devido
a
aumento
da
atividade
do
sistema
nervoso
simpático,
que
ocorre
nas
manhãs
e
pode
predispor
a
arritmias
cardíacas.
A
causa
mais
comum
de
morte
súbita
em
adultos
é
a
coronarioesclerose
–
ateromas
na
túnica
interna
das
artérias
coronárias.
Aproximadamente
metade
dos
indivíduos
com
doença
arterial
coronariana
morre
subitamente.
Representam
75%
do
total
de
mortes
súbitas
verificadas
por
legistas.
Em
25%
dos
casos
é
a
manifestação
inicial
da
doença.
Em
contraste
com
os
indivíduos
que
morrem
em
hospitais
devido
à
doença
arterial
coronariana,
nos
institutos
de
medicina
legal,
o
achado
de
trombose
coronariana
aguda
e
infarto
é
a
exceção
mais
que
a
regra.
A
artéria
coronária
esquerda
e
seus
ramos
mostram
uma
incidência
maior,
comparada
com
a
direita.
Em
alguns
casos,
o
exame
microscópico
do
miocárdio
mostra
displasia
oclusiva
das
artérias
coronárias
intramurais.
Caracteriza-‐se
por
severo
espessamento
da
túnica
média,
com
desorganização
do
músculo
liso
e
acentuado
estreitamento
da
luz
da
artéria.
Geralmente
dois
ou
mais
vasos
estão
comprometidos.
Quando
a
morte
é
devida
a
oclusão
de
apenas
um
vaso,
este
é
o
ramo
descendente
anterior
da
artéria
coronária
esquerda,
logo
depois
da
sua
origem.
Em
cerca
de
¾
dos
casos,
não
é
possível
fazer
o
diagnóstico
de
infarto
do
miocárdio
por
faltarem
elementos
morfológicos
macroscópicos
e
microscópicos.
Para
que
se
possa
fazer
o
diagnóstico
tem
de
haver
sobrevida
por
algumas
horas
após
a
ocorrência
da
lesão.
O
que
se
encontra
geralmente
é
esclerose
das
artérias,
com
mais
de
75%
de
oclusão.
Cortes
transversais
paralelos
para
verificação
da
obstrução
não
são
confiáveis,
pois
os
vasos
estão
com
diâmetros
diferentes
do
que
tinham
em
vida.
O
mecanismo
de
morte
é,
em
geral,
uma
arritmia
cardíaca
incompatível
com
a
vida
(taquicardia
intensa,
fibrilação
ventricular
e
ausência
de
contração).
Essa
arritmia
é
causada
pelo
aparecimento
de
focos
de
irritação
miocárdica
em
áreas
de
perfusão
sanguínea
deficiente.
Morte
súbita
também
tem
sido
relatada
com
uma
condição
chamada
de
bridging,
quando
a
coronária
esquerda
fica
dentro
da
musculatura
do
miocárdio.
Durante
a
sístole
há
contração
e
dificuldade
de
irrigação
da
musculatura.
157
No
caso
das
cardiopatias
hipertensivas,
o
esforço
do
miocárdio
leva
a
uma
hipertrofia,
que,
ao
atingir
um
limite,
começa
a
prejudicar
a
irrigação
do
mesmo.
Ultrapassando
este
limite,
começa
a
haver
sofrimento
e
lesão
de
fibras
miocárdicas
e
insuficiência
da
bomba
cardíaca.
Daí
vem
o
edema
pulmonar
e
arritmias
fatais.
Entre
as
valvulopatias,
a
mais
encontrada
é
a
estenose
calcificada
da
válvula
aórtica.
Outras
causas
são
as
miocardiopatias
hipertróficas,
que
atingem
principalmente
o
septo
interventricular,
quando
o
coração
chega
a
atingir
até
400-‐800
g,
quando
o
normal
é
até
320
g.
É
uma
das
causas
mais
frequentes
de
morte
súbita
em
pacientes
jovens.
Cardiomiopatias
constituem
um
grupo
diverso
de
doenças
de
etiologia
conhecida
ou
desconhecida,
caracterizadas
por
disfunção
miocárdica,
isto
é,
doenças
que
não
resultam
de
alterações
ateroscleróticas,
hipertensivas,
congênitas
ou
valvulares.
Podem
ser
agrupadas
em
três
categorias:
dilatadas
ou
congestivas,
hipertróficas
e
restritivas-‐obliterativas.
A
última
categoria
é
raramente
encontrada
nos
serviços
forenses,
pois
se
associa
com
doenças
como
amiloidose,
hemocromatose,
sarcoidose,
condições
não
associadas
com
mortes
súbitas.
A
cardiomiopatia
mais
comum
é
a
cardiopatia
congestiva
ou
dilatada.
Esta
condição
é
caracterizada
por
dilatação
excessiva
do
coração,
de
todas
as
quatro
câmaras.
A
causa
mais
comum
na
América
é
o
uso
crônico
de
álcool.
O
dano
pode
ser
causado
por
efeito
tóxico
direto
do
álcool,
pelos
efeitos
nutricionais
do
alcoolismo
crônico
e
pelos
aditivos
colocados
no
álcool
(Ex.
Cobalto).
Outras
causas
são
a
miocardiopatia
periparto
e
as
miocardites,
como
a
doença
de
Chagas.
Miocardites
agudas,
primárias
ou
secundárias
às
infecções
podem
provocar
morte
inesperada,
em
jovens.
Jovens
em
intensa
atividade
muscular
podem
sofrer
arritmias
cardíacas
sem
substrato
anatomopatológico.
A
mais
interessante
das
três
cardiomiopatias
é
a
cardiomiopatia
hipertrófica.
Conhecida
também
como
estenose
subaórtica
hipertrófica
idiopática
e
cardiomiopatia
obstrutiva
hipertrófica.
É
uma
doença
familiar,
com
um
padrão
autossômico
dominante.
O
coração
mostra
uma
hipertrofia
assimétrica
do
septo
interventricular.
95%
dos
casos
mostram
desarranjo
das
fibras
miocárdicas
ventriculares,
com
fibras
correndo
para
todas
as
direções.
Doenças
valvulares:
usualmente
envolvem
ou
prolapso
da
válvula
mitral
ou
estenose
aórtica.
Valvulite
bacteriana
aguda
geralmente
envolve
a
tricúspide.
Mortes
devido
a
lesões
intracranianas
Mortes
devido
a
lesões
do
cérebro
são
consideravelmente
menos
comuns
que
aqueles
devido
à
doença
cardíaca.
As
causas
mais
comuns
encontradas
nos
serviços
de
medicina
legal
são
epilepsia,
hemorragia
subaracnóide
não
traumática,
hemorragia
intracerebral,
meningite
e
tumores.
As
mortes
por
epilepsia
serão
discutidas
no
capítulo
23.
158
Outra
importante
causa
de
morte
súbita
são
os
acidentes
vasculares
encefálicos.
Roturas
de
aneurismas
cerebrais,
geralmente
são
precedidas
por
esforço
físico,
brigas,
emoção
intensa
ou
mesmo
relação
sexual.
A
incidência
geral
na
população
é
de
2%.
São
mais
frequentes
em
hipertensos
e
pouco
comuns
em
crianças.
Podem
atingir
até
2,5
cm
de
diâmetro.
O
episódio
de
rotura
é
anunciado
por
dor
de
cabeça
lancinante,
seguida
por
rigidez
de
nuca,
vômitos
e
rápida
perda
da
consciência.
50%
dos
pacientes
morrem
em
consequência
do
primeiro
episódio
de
rotura.
O
sangue
invade
o
espaço
subaracnóide
e
outros
ramos
da
base
cerebral
e
o
polígono
de
Willis.
Admite-‐se
que
o
mecanismo
da
morte
seja
o
espasmo
de
outros
ramos
do
círculo
em
resposta
à
liberação
de
mediadores
químicos.
Aneurismas
grandes
podem
ser
rompidos
por
pequenos
traumas
cranianos.
O
estabelecimento
de
nexo
causal
em
casos
de
brigas,
discussões,
caracteriza
a
lesão
corporal
seguida
de
morte
(§
3
do
artigo
129
do
CP).
Quarenta
por
cento
dos
acidentes
ocorrem
na
união
da
cerebral
anterior
com
a
comunicante
anterior,
34%
na
bifurcação
da
cerebral
média,
20%
na
comunicação
da
carótida
interna
com
a
comunicante
posterior
e
4%
na
bifurcação
do
tronco
basilar.
Hemorragias
subaracnóides
não
traumáticas,
em
que
não
se
consegue
identificar
qualquer
formação
aneurismática
nas
artérias
da
base
(pontos
fracos
nas
paredes),
ocorrem
em
10%
dos
casos.
Outro
caso
frequente
de
morte
súbita
é
a
hemorragia
intracerebral
espontânea.
É
a
segunda
causa
mais
frequente
de
hemorragias
não
traumáticas
e
ocorre
em
hipertensos
e
adultos.
A
causa
neurológica
de
morte
súbita
mais
controvertida
é
a
epilepsia.
Di
Maio
diz
que
pode
chegar
a
2%
das
mortes
naturais.
Na
maioria
das
vezes
a
pessoa
é
encontrada
morta
ao
amanhecer.
O
sono
predispõe
à
ocorrência
das
crises.
O
diagnóstico
é
de
exclusão.
Meningite
é
uma
causa
ocasional
de
morte
súbita.
Até
a
década
de
1980,
a
maioria
das
vítimas
eram
crianças
entre
idades
de
3
meses
a
3
anos,
com
o
organismo
envolvido
sendo
o
Hemophilus
Influenza.
A
vacinação
diminuiu
esta
incidência.
Atualmente,
meningite
bacteriana
aguda
é
uma
doença
de
adultos.
É
vista
em
associação
com
infecções
do
ouvido,
dos
seios,
alcoolismo,
esplenectomia,
pneumonia
e
septicemia.
A
asma
pode
ser
causa
de
morte
súbita
em
até
7%
dos
casos,
os
pulmões
ocupam
todo
o
espaço
da
caixa
torácica
e
o
órgão
não
se
colapsa
ao
ser
retirado,
encontra-‐se
muco
muito
espesso
preenchendo
os
ramos
brônquicos.
Não
há
consenso
sobre
o
mecanismo
de
morte
nos
asmáticos:
pode
estar
relacionado
a
arritmias
provocadas
por
broncodilatadores.
Alguns
autores
acreditam
que
a
obstrução
ao
fluxo
respiratório,
por
si
só,
não
é
capaz
de
matar,
já
que
não
tem
achado
concentrações
muito
elevadas
de
CO2.
Outros
admitem
que
a
morte
ocorra
devido
à
asfixia
decorrente
do
enfisema
agudo
dos
pulmões.
A
morte
“mais”
súbita
é
a
que
ocorre
quando
há
uma
embolia
maciça
para
os
ramos
principais
da
artéria
pulmonar.
Ocorre
por
deslocamento
de
coágulos
sanguíneos
alojados
em
veias
calibrosas
(membros
inferiores).
Ocorre
em
pós-‐
159
operatórios
prolongados,
quando
o
doente
volta
a
deambular,
em
pós-‐partos,
em
viagens
aéreas
prolongadas.
A
tuberculose
pulmonar
escavada
também
pode
progredir
lentamente
e
matar
sem
sintomatologia
prévia.
Embolismo
gasoso:
pode
envolver
os
sistemas
arterial
e
venoso.
No
sistema
venoso,
a
morte
depende
da
quantidade
de
ar
e
velocidade
de
infusão.
No
embolismo
arterial,
estes
fatores
não
são
importantes,
porque
uma
pequena
quantidade
de
bolhas
ocluindo
a
artéria
coronária
ou
um
vaso
cerebral
pode
resultar
em
morte.
No
embolismo
gasoso
venoso,
necessita-‐se
de
75-‐250
cm3
de
ar
injetados
rapidamente
para
causar
a
morte.
Pode
ocorrer
durante
procedimentos
diagnósticos
ou
terapêuticos
secundários
a
trauma,
partos
ou
abortos,
sexo
orovaginal.
Embolismo
gasoso
arterial
ocorre
secundário
a
bypass
cardiopulmonar,
cateterização
arterial
ou
lesões
de
veias
pulmonares
depois
de
trauma
torácico.
Ar
entrando
no
sistema
venoso
é
levado
ao
coração
e
artérias
pulmonares,
onde
pode
interromper
seu
fluxo,
produzindo
uma
mistura
de
bolhas
de
ar,
fibrina,
agregados
plaquetários,
eritrócitos
e
glóbulos
de
gordura,
ocluindo
a
vasculatura.
Peritos
médicos-‐legistas
encontram
mais
embolismo
aéreo
em
feridas
por
armas
brancas
no
pescoço
e
secundário
a
procedimentos
cirúrgicos.
Ar
entra
no
sistema
venoso,
quando
há
um
gradiente
de
pressão
negativo
entre
a
veia
e
o
átrio
direito.
Isto
é
facilitado
pela
pressão
negativa
do
tórax
durante
a
inspiração.
Quanto
mais
alta
for
a
veia
em
relação
ao
coração,
maior
é
o
gradiente
de
pressão
e
a
probabilidade
de
ar
entrar
na
veia.
Um
procedimento
de
alto
risco
é
cirurgia
craniana
na
posição
sentada
(embolismo
ocorre
em
21-‐29%
dos
casos).
Em
casos
de
abortos,
pode
ser
encontrado
ar
na
veia
cava
inferior,
átrio
direito
e
ventrículo
direito.
Embolismo
gorduroso:
caracterizado
pela
presença
de
glóbulos
de
gordura
no
pulmão
e
circulação
periférica.
Ocorre
em
90-‐100%
dos
indivíduos
com
fraturas
de
ossos
longos
e
pélvicos.
Os
grandes
êmbolos
são
capturados
pelos
pulmões
e
ficam
alojados
na
vasculatura.
Os
pequenos
passam
pelos
capilares
pulmonares,
entram
na
circulação
arterial
e
vão
para
cérebro
e
outros
órgãos.
Somente
em
poucos
indivíduos,
esta
situação
se
torna
sintomática.
Os
que
desenvolvem
a
síndrome
apresentam-‐se
com
insuficiência
pulmonar
progressiva,
deterioração
mental,
e
um
rash
de
petéquias.
Geralmente
a
síndrome
desenvolve-‐se
depois
de
24-‐72
horas.
É
rara
em
crianças.
Também
pode
ser
vista
em
associação
com
pancreatite
aguda,
queimaduras
extensas,
lipoaspiração,
doenças
descompressivas
e
nutrição
parenteral
de
lipídeos.
As
petéquias
são
vistas
mais
comumente
em
conjuntivas,
tórax
e
axilas.
Pode
ser
acompanhada
por
febre,
taquicardia,
trombocitopenia,
glóbulos
de
gordura
na
urina,
bem
como
insuficiência
renal.
Duas
teorias
tentam
explicar
a
síndrome:
obstrução
mecânica
direta
da
vasculatura
pulmonar
pelos
glóbulos
de
gorduras
ou
lesão
tóxica
do
endotélio
dos
pneumócitos
pelos
ácidos
graxos
livres.
Embolismo
de
fluido
amniótico:
embolização
aguda
de
liquido
amniótico
e
debris
de
origem
fetal
na
circulação
venosa
materna,
resultando
em
160
obstrução
da
microvasculatura
pulmonar.
A
maioria
ocorre
durante
o
trabalho
de
parto,
mas
pode
ocorrer
após
o
parto.
A
clínica
é
de
dispneia
súbita,
hipotensão
e
convulsões,
seguida
por
parada
cardiorrespiratória.
O
diagnóstico
é
dado
pela
presença
de
mucina
derivada
de
mecônio,
células
escamosas
fetais,
lanugo
ou
glóbulos
de
vernix
na
vasculatura
pulmonar.
Tromboembolismo
pulmonar:
impactação
de
trombos
deslocados
na
artéria
pulmonar
e
suas
principais
tributárias.
Trombos
são
causados
por
três
fatores:
estase,
lesões
venosas
e
hipercoagulabilidade.
A
maioria
dos
trombos
origina-‐se
das
veias
profundas
das
extremidades
inferiores.
Ocasionalmente
pode
se
originar
das
veias
pélvicas
(gestantes).
Estase
é
a
causa
para
a
formação
do
trombo,
como
os
indivíduos
confinados
ao
leito.
Sintomas
de
tromboembolismo
maciço
são
síncope,
dor
torácica
e
dispneia.
Aproximadamente
1/3
morrem
dentro
de
uma
hora.
Nestes
casos,
as
veias
da
pelve
e
das
pernas
devem
ser
investigadas.
Hemoptise:
morte
súbita
por
hemoptise
são
tumores
que
invadem
vasos
pulmonares
ou
por
tuberculose.
As
causas
relacionadas
ao
APARELHO
DIGESTIVO,
temos
os
portadores
de
úlcera
péptica,
que
podem
ter
como
primeiro
sintoma
o
sangramento
abundante
para
o
estômago.
Outra
patologia
capaz
de
levantar
suspeita
é
a
síndrome
de
Mallory-‐Weiss
(lacerações
e
mesmo
rotura
do
terço
inferior
do
esôfago,
relacionadas
com
vômitos
repetidos,
mais
comuns
em
alcoólatras,
em
estado
de
etilismo
agudo).
Pancreatite
aguda
deve
entrar
nas
causas
de
morte
súbita.
OUTRAS
causas
menos
comuns
de
morte
súbita:
Síndrome
de
Waterhouse-‐Friderichsen:
infecção
fulminante
pelo
meningococo
ou
penumococo
e
hemophilus
influenza.
Prenhez
tubária
rota:
a
implantação
do
ovo
em
uma
trompa.
Rompe-‐se
por
volta
do
segundo
ou
terceiro
mês.
A
rotura
leva
a
quadro
abdominal
agudo
e
intensa
hemorragia
para
a
cavidade.
Rompe
no
seu
terço
médio
(ampola)
e
o
ovo
pode
ser
encontrado
livre
na
cavidade.
Choque
anafilático:
depende
de
uma
boa
história
clínica.
É
uma
reação
de
hipersensibilidade
tipo
1.
Nesta,
o
individuo
é
sensibilizado
anteriormente
e
produz
imunoglobulinas
tipo
E,
que
se
ligam
a
parede
dos
mastócitos
e
basófilos
e
quando
em
contato
de
novo
com
antígenos,
liberam
substâncias
vasodilatadoras
e
aumento
da
permeabilidade
dos
vasos
capilares,
além
de
intensa
contração
das
fibras
musculares
lisas
dos
brônquios.
Diabetes,
principalmente
em
pessoas
jovens,
deve-‐se
colher
urina
para
dosar
glicose,
além
do
humor
vítreo,
que
reflete
o
distúrbio.
Valores
acima
de
200
mg/dl
são
de
valor
diagnóstico.
MORTE
POR
INIBIÇÃO:
Em
alguns
casos,
a
morte
pode
ocorrer
2
minutos
após
um
pequeno
trauma.
É
chamada
de
morte
instantânea
fisiológica
por
admitirem
que
seu
mecanismo
seja
estimulação
nervosa
periférica,
desencadeando
resposta
vagal
com
bloqueio
cardíaco
e/ou
vasodilatação
generalizada,
com
queda
da
pressão
arterial,
isquemia
cerebral
e
choque.
Estimulo
na
bolsa
escrotal,
bolada
no
peito,
no
epigástrio,
na
laringe,
no
seio
161
carotídeo
ou
dilatação
do
colo
uterino.
A
necropsia
é
branca,
inclusive
com
exames
toxicológicos,
histopatológicos
e
microbiológicos.
É
um
diagnóstico
de
exclusão.
Mortes
súbitas
em
jovens
representam
um
grande
desafio
para
a
comunidade
médica,
pela
dificuldade
em
definir
uma
causa
de
morte.
Cerca
de
10-‐20%
das
mortes
súbitas
em
jovens
permanece
inexplicada
e
as
taxas
de
mortalidade
variam
de
0,14
a
0,80
casos
/100.000
habitantes/ano.
Abaixo
da
taxa
de
mortalidade
da
SIDS
(0,5
a
2
casos/100.000
nascidos
vivos
por
ano).
Seu
significado
clínico
é
maior
por
que:
1.
Afeta
crianças
e
jovens
com
saúde.
2.
Na
ausência
de
patologia
estrutural
cardíaca
e
extracardíaca,
predominam
as
alterações
eletrofisiológicas.
3.
Presença
de
incidência
familiar
de
algumas
alterações
arrítmicas,
como
síndrome
do
QT
longo,
síndrome
de
Wolff-‐Parkinson-‐White,
fibrilação
ventricular
primária
e
síndrome
de
Brugada.
Estas
lesões
são
acentuadas
com
o
estímulo
simpático.
Os
avanços
na
genética
permitem
a
definição
de
uma
base
genética
para
algumas
arritmias.
Em
casos
suspeitos
é
importante
o
aconselhamento
familiar
para
evitar
novos
casos.
162
17
MORTE
SÚBITA
EM
CRIANÇAS
163
17.
MORTE
SÚBITA
EM
CRIANÇAS
Em
1972,
Wedgewood
conceituou
a
síndrome
como
uma
série
de
fatores
endógenos
idiossincráticos
e
hereditários
interagindo
com
fatores
exógenos.
Propôs
a
teoria
do
triplo
risco:
1.
Criança
em
um
estágio
do
desenvolvimento
vulnerável.
2.
Fator
endógeno
predisponente
e
3.
Fator
desencadeador
externo.
Em
2004,
durante
um
encontro
em
San
Diego
(Califórnia),
chegou-‐se
a
um
consenso
sobre
a
definição
da
Síndrome
de
Morte
Súbita
Infantil
(SIDS):
É
a
morte
inesperada
de
uma
criança,
menor
de
1
ano
de
idade,
com
início
do
episódio
fatal
ocorrendo
aparentemente
durante
o
sono,
que
permanece
inexplicada
depois
de
um
investigação
completa,
incluindo
necropsia
completa
e
revisão
das
circunstâncias
da
morte
e
a
história
clínica.
A
incidência
de
SIDS
diminuiu
40%
nos
EUA,
depois
que
a
Academia
Americana
de
Pediatria,
em
1982
recomendou
que
a
criança
deveria
ser
colocada
em
posição
supina
e
não
prona
ao
dormir.
Algumas
pessoas
nos
EUA
aproveitaram-‐se
do
diagnóstico
para
praticarem
infanticídio,
por
sufocação.
As
hipóteses
para
o
risco
da
posição
prona
são:
asfixia,
respiração
de
gases
expirados,
obstrução
das
vias
aéreas
e
pressão
sobre
a
mandíbula.
A
posição
prona
também
é
associada
à
diminuição
do
estado
de
alerta
e
aumento
da
duração
do
sono.
Outros
fatores
implicados
são
a
dispneia
do
sono,
o
baixo
peso,
a
prematuridade
e
as
infecções.
Numerosas
causas
de
morte
são
confundidas.
Casos
em
que
não
é
possível
uma
completa
investigação
não
deveriam
ser
estabelecidos
como
SIDS.
Casos
que
são
necropsiados,
mas
não
resolvidos,
podem
ser
designados
como
indeterminados.
SIDS
é
a
principal
causa
de
morte
no
período
pós-‐neonatal
(1
mês
a
1
ano).
Suas
causas
específicas
continuam
desconhecidas.
Em
um
estudo
com
265
casos
na
China,
as
causas
mais
comuns
de
morte
súbita
foram
doenças
respiratórias
(42,6%),
como
pneumonia
lobar
e
de
aspiração.
As
outras
causas
foram
originárias
do:
sistema
cardiovascular
(11,3%),
digestivas
(7,6%),
sistema
nervoso
central
(13,6%),
doenças
infecciosas
(14%).
Entre
as
doenças
cardíacas:
miocardite
aguda,
doença
cardíaca
congênita,
como
defeitos
septais
e
fibroelastose
endocárdica.
Entre
as
doenças
respiratórias:
pneumonias,
atelectasia,
doença
da
membrana
hialina,
hemorragia
e
tuberculose.
Entre
as
doenças
digestivas:
obstrução
intestinal,
enterite
necrosante,
gastroenterite
aguda.
Entre
as
doenças
do
sistema
nervoso
central:
hemorragia
intracraniana,
meningite
purulenta
e
viral
e
entre
as
doenças
infecciosas:
disenteria
bacilar,
meningite,
poliomielite
e
tuberculose.
164
HISTÓRIA:
tipicamente
são
encontrados
sem
pulso
e
apneicos
associados
a
um
período
de
sono;
com
história
de
que
foi
alimentado
e
colocado
para
dormir,
são
nascidos
a
termo
e
sem
história
de
complicações
na
gestação.
Apenas
12-‐20%
são
prematuros
(<37
semanas)
ou
tem
baixo
peso
(<2500g),
alimentavam-‐se
bem
e
estavam
ganhando
peso,
nenhum
outro
sinal
de
alteração
da
saúde,
70%
têm
história
de
infecção
viral
do
trato
respiratório
superior
ou
TGI
uma
semana
antes,
sem
febre,
com
dificuldade
respiratória
ou
desidratação.
EXAME
FÍSICO:
frequentemente
tem
uma
secreção
serossanguinolenta
no
nariz
ou
na
boca,
quando
encontrados;
livores
ou
rigidez
estão
geralmente
presentes.
Deve-‐se
investigar
no
local
da
morte:
possibilidade
de
obstrução
das
vias
aéreas
externas,
posição
da
cabeça,
fatores
como
temperatura
do
ambiente
e
fontes
de
monóxido
de
carbono,
que
podem
contribuir
para
a
morte.
À
necropsia:
criança
hidratada
e
bem
nutrida,
nenhum
sinal
de
trauma,
nenhum
sinal
de
doença
internamente.
Petéquias
intratorácicas
geralmente
estão
presentes
na
superfície
do
timo,
pleura
e
epicárdio.
O
exame
microscópico
pode
revelar
alterações
inflamatórias
mínimas
dentro
da
árvore
traqueobronquial.
A
investigação
de
uma
morte
súbita
em
crianças
é
um
processo
multidisciplinar
que
requer
investigação
da
cena
da
morte,
revisão
detalhada
da
história
clínica
e
dos
achados
necroscópicos.
Autópsia
com
investigação
radiológica,
exame
histopatológico
geral
e
estudos
metabólicos,
microbiológicos
e
bioquímicos.
Tabela
1.
Causas
de
morte
súbita
não
explicada
na
infância
(excluindo
SIDS).
Cardiovascular
Doença
cardíaca
congênita,
cardiomiopatia,
miocardite
(coxsackie
B),
kawasaki
síndrome.
Respiratória
Hipertensão
pulmonar
primaria,
displasia
broncopulmonar,
epiglotite
aguda,
broncopneumonia,
aspiração
de
conteúdo
gástrico
Infecção
Septicemia
(meningococus
e
outros)
Endócrina
Insuficiência
adrenal
congênita
Metabólica
Doenças
de
estoque
de
glicogênio,
deficiência
de
ácidos
graxos
Sistema
nervoso
Meningite,
encefalite
viral,
rotura
de
malformação
central
arteriovenosa
Desidratação
Perda
gastrointestinal,
negligência,
maus
tratos,
Acidentes
Quedas
e
acidente
de
trânsito
Hipertermia
Cobertor
Não
acidental
Trauma,
sufocação,
shaken
baby
syndrome,
intoxicação
alcoólica
RADIOLOGIA:
um
estudo
detalhado
do
esqueleto
deveria
preceder
o
exame
inicial.
165
EXAME
EXTERNO:
peso,
comprimento
e
circunferência
occipitofrontal,
para
comparar
com
as
medidas
de
nascimento,
para
verificar
a
curva
de
crescimento.
Verificar
a
presença
de
características
dismórficas
que
poderiam
indicar
anormalidades
genéticas.
Sinais
de
intervenção
médica,
cicatrizes,
orifícios
naturais.
EXAME
INTERNO:
o
peso
dos
órgãos
deveria
ser
detalhado
e
amostras
enviadas
para
exame
histopatológico.
Casos
resultantes
de
doenças
metabólicas,
geralmente
mostram
aumento
do
fígado
e
coração,
palidez
do
fígado
e
músculos
e
edema
cerebral.
Neuropatologia:
o
exame
do
cérebro
é
mandatório
em
todo
caso
de
morte
súbita.
A
medula
espinhal
deveria
ser
examinada
sempre
que
há
suspeita
de
trauma
e
quando
a
história
clínica
sugere
a
possibilidade
de
doença
neuromuscular.
Patologia
oftálmica:
exame
detalhado
dos
olhos
é
restrito
a
casos
com
diagnóstico
ante
mortem
de
hemorragia
retiniana
ou
trauma
craniano,
tipicamente
com
hemorragia
subdural.
Microbiologia:
detalhada
investigação
bacteriológica
e
virológica
é
mandatória.
O
achado
ocasional
de
um
germe
pode
ser
contaminação.
Doenças
metabólicas
representam
1%
das
causas
de
mortes
não
esperadas.
Drogas:
rastreamento
de
álcool
e
drogas
deveria
ser
feito,
nos
casos
sem
causa
identificável.
Álcool
é
usado
como
calmante
e
pode
causar
hipoglicemia
e
depressão
respiratória.
Cabelo,
conteúdo
gástrico,
fígado,
sangue
podem
ser
obtidos.
Os
riscos
ambientais
são:
monóxido
de
carbono,dióxido
de
carbono,
roupas
de
cama,
compartilhamento
de
cama
(asfixia,
sufocação,
rebreathing),
hipotermia
e
hipertermia.
166
18
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
ENVENENAMENTO
167
18.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
ENVENENAMENTO
De
acordo
com
a
Lei
Penal
de
1890,
veneno
é:
“toda
substância
mineral
ou
orgânica
que,
ingerida
no
organismo
ou
aplicada
ao
seu
exterior,
quando
absorvida,
determine
a
morte,
ponha
em
perigo
a
vida
ou
altere
profundamente
a
saúde”.
De
acordo
com
PETERSON,
HAINES
e
WEBSTER:
“substância
que,
quando
introduzida
no
organismo
em
quantidades
relativamente
pequenas
e
agindo
quimicamente,
é
capaz
de
produzir
lesão
grave
à
saúde,
no
caso
de
indivíduo
comum
e
no
gozo
de
relativa
saúde”.
Os
venenos
são
classificados:
-‐
quanto
ao
estado
físico:
líquidos,
sólidos
e
gasosos;
-‐
quanto
à
origem:
animal,
vegetal,
mineral
e
sintéticos;
-‐
quanto
às
funções
químicas:
óxidos,
ácidos,
bases
e
sais
(funções
inorgânicas);
hidrocarboneto,
álcoois,
acetonas
e
aldeídos,
ácidos
orgânicos,
ésteres,
aminas,
aminoácidos,
carboidratos
e
alcaloides
(funções
orgânicas)
e
-‐
quanto
ao
uso:
doméstico,
agrícola,
industrial,
medicinal,
cosmético
e
venenos
propriamente
ditos.
O
percurso
do
veneno
através
do
organismo
tem
as
seguintes
fases:
penetração
(via
orogastrintestinal
é
a
mais
usada),
absorção
(gastrintestinal
mais
comum
e
a
pulmonar
é
mais
grave),
distribuição
(sangue
e
tecidos),
fixação
(digitalina
fixa-‐se
no
miocárdio,
os
barbitúricos
nas
hemácias
e
centros
nervosos
e
a
cocaína
na
substância
branca)
transformação
(tentativa
do
organismo
em
diminuir
a
ação
tóxica)
e
eliminação
(vias
urinárias
são
mais
importantes).
Chama-‐se
MITRIDARIZAÇÃO
o
fenômeno
caracterizado
pela
elevada
resistência
orgânica
aos
efeitos
tóxicos
dos
venenos,
conseguida
através
da
ingestão
repetida
e
progressiva
de
substâncias
de
elevado
teor
venenoso,
doses
cada
vez
maiores,
até
alcançar
um
estágio
de
resistência
não
encontrado
em
outras
pessoas.
Já
INTOLERÂNCIA
é
a
exaltada
sensibilidade
de
alguns
a
pequenas
doses
do
veneno.
SINERGISMO:
ação
potencializadora
dos
efeitos
tóxicos
quando
da
ingestão
de
várias
substâncias.
EQUIVALENTE
TÓXICO
é
a
quantidade
mínima
de
veneno
capaz
de,
por
via
intravenosa,
matar
1
kg
do
animal
considerado.
TOXICIDADE
TOXICIDADE:
É
a
capacidade
do
agente
de
produzir
efeitos
nocivos.
É
considerado
tanto
mais
tóxico
quanto
menor
é
a
sua
dose
letal
média
(DL50).
Extremamente
tóxicos
(1
mg/kg
de
peso),
moderadamente
tóxicos
(50-‐100
mg/kg),
praticamente
atóxicos
(5-‐15
g
/kg
de
peso).
168
A
necropsia
do
envenenado
deve
ser
considerada
se
feita
imediatamente
ou
tardiamente
à
morte.
No
prazo
legal,
devem
ser
verificados
todos
os
detalhes
e
características,
como
as
tonalidades
do
cadáver,
do
sangue
e
das
vísceras,
assim
como
o
tipo
de
odor
que
se
possa
perceber,
não
se
devem
usar
aromatizantes
e
não
abrir
o
estômago
ou
intestinos
na
cavidade
abdominal,
retirar
sangue
das
cavidades
cardíacas
e
não
se
esquecer
de
descrever
as
lesões
degenerativas
do
fígado
e
dos
rins,
quando
houver.
Em
seguida,
colher
amostras
de
líquidos
e
vísceras
distribuídos
da
seguinte
maneira:
1.
frasco
com
sangue
do
coração
e
vasos
da
base;
2.
amostra
de
pulmão;
3.
estômago
e
conteúdo;
4.
intestino
e
conteúdo;
5.
amostra
de
fígado
e
baço;
6.
frasco
com
urina;
7.
amostra
de
rins
e
bexiga;
8.
amostra
de
músculo,
ossos
e
cabelo;
9.
amostra
de
cérebro
e
medula.
Nos
casos
de
exumação,
terra
e
tecidos
recolhidos
em
torno
do
caixão.
Estes
frascos
devem
ser
grandes,
rigorosamente
limpos
e
assépticos.
O
material
deve
ser
conservado
em
geladeira,
sem
acrescentar-‐lhe
nenhuma
solução
preservativa.
Os
venenos
produzem
efeitos:
LOCAIS:
desinfetantes
(acido
bórico,
bromato,
nitrato
de
sódio
e
potássio,
tintura
de
iodo
e
permanganato
de
potássio.
Cáusticos
(acido
clorídrico,
nítrico,
sulfúrico,
soda
cáustica
amoníaco
etc.)
SISTÊMICOS:
anestésicos
gerais
(ciclopropano,
halotano,
cetamina),
analgésicos
e
antitérmicos
(morfina,
heroína,
codeína,
AAS,
acetaminofeno,
colchicina),
hipnóticos
(cloral,
barbitúricos,
etc);
anticonvulsivantes,
relaxantes
de
ação
central,
neurolépticos
(clorpromazina,
haloperidol);
tranquilizantes
(diazepam),
parassimpaticolíticos
(atropina,
beladona,
escopolamina);
anestésicos
locais
(cocaína,
xilocaína,
lidocaína).
OS
VENENOS
PODEM
AGIR
da
seguinte
forma:
1. Sobre
a
estrutura
celular:
produzindo
a
coagulação
protoplásmica
(cáusticos
e
corrosivos).
2. Sobre
o
sangue:
a. Anoxemiante
(CO2
impedindo
a
captação
de
O2);
b. Meta-‐hemoglobinizante
(cloratos,
nitritos,
anilinas
que
convertem
o
ferro
reduzido
da
hemoglobina
em
oxidado);
c. Hematinizante
(cloro
e
fosfogenio
desdobram
a
hemoglobina
em
seus
dois
componentes).
3. Sobre
o
sistema
nervoso:
a. Tetanizantes
(estricnina,
brucina,
picrotoxina)
b. Paralisantes
(cicuta,
curare)
c. Depressor
(hipnóticos,
anestésicos
gerais)
d. Estimulantes
(atropina,
muscarina,
anfetaminas)
e. Excitante
da
medula
(estricnina)
4. Sobre
os
mediadores
químicos:
a. Simpaticomiméticos
(adrenalina
e
mescalina)
b. Simpaticolíticos
(ergotina)
169
c. Parassimpaticomiméticos
(pilocarpina
e
muscarina)
d. Parassimpaticolíticos
(atropina,
escopolamina)
VIAS
DE
ELIMINAÇÃO
Urinária:
arsênico,
antimônio,
fósforo,
anfetamina,
morfina,
compostos
metálicos,
digital,
maconha;
Respiratória:
CO,
álcool,
éter,
acido
cianídrico,
clorofórmio
Gastrointestinal:
fósforo,
arsênico,
ácido
cianídrico,
clorofórmio,
sulfato
de
cobre,
sais
mercuriais
Cutânea:
chumbo,
antimônio,
arsênico
Biliar:
cobre,
mercúrio,
arsênico,
difenil-‐hidantoína
Leite:
mercúrio,
amoníaco,
alcaloides,
álcool,
éter,
metais
ACHADOS
ANATOMO-‐PATOLÓGICOS
EXTERNOS
Não
são
característicos
para
se
firmar
um
diagnóstico
específico,
mas
podem
indicar
algumas
substâncias:
1. Fácies
a. Hipocrática:
grande
palidez,
afilamento
do
nariz,
afastamento
das
orelhas,
olhos
fundos,
extremidades
cianóticas
(envenenamento
agudo)
b. Peritonítica:
rosto
franzido,
arcadas
orbitárias
salientes,
olheiras,
maçãs
do
rosto
e
mento
salientes
(saturnismo,
ofidismo
e
cáusticas
com
perfuração
de
estômago)
c. Renal:
edema
de
pálpebras
e
de
todo
o
rosto
(ácido
oxálico,
zinco,
sulfamidas)
d. Tetânica:
músculos
contraídos,
fendas
palpebrais
entreabertas,
lábios
repuxados
no
sentido
horizontal
(boca
de
peixe),
testa
enrugada
(estricnica,
excitantes
do
SNC)
e. Bulbar:
boca
entreaberta,
lábio
inferior
pendente
(barbitúricos,
depressores
do
SNC)
2. Alopecia:
arsênico,
chumbo,
cloroquina,
mercúrio,
metrotexato,
warfarin
3. Cianose:
clorato
de
potássio,
sulfas,
anilina
e
série
grande
de
elementos
4. Coloração
da
pele:
hiperpigmentação
cinza
(prata,
ardósia),
castanha
ou
escura
(arsênico,
ACTH),
róseo
cereja
(CO,
cianeto
de
potássio
e
brometos
de
etilo)
5. Icterícia:
substancias
hepatotóxicas
(álcool,
acetona,
antimônio,
ácidos,
warfarin
etc.)
6. Eritemas:
atropina,
álcool,
alumínio,
cobre,
gás
de
mostarda,
sulfas,
chumbo
AÇÃO
CÁUSTICA
-
cáusticos
ou
corrosivos
modificam
os
tecidos
através
de
necrose
química,
que
pode
ser
coagulativa
e
seca,
ou
úmida
ou
liquefaciente.
Entre
as
substâncias
coagulantes
podemos
incluir
ácidos
fortes
como
o
clorídrico,
o
170
sulfúrico,
o
nítrico,
o
fluorídrico
e
o
acético
glacial;
sais
como
nitrato
de
prata,
o
cloreto
de
zinco
e
o
cloreto
mercúrio
e
substâncias
orgânicas
como
o
fenol.
As
substâncias
liquefacientes
são
as
bases
fortes
como
a
soda
cáustica,
a
potassa
e
a
amônia.
Convém
acrescentar
também
o
fósforo
branco
(combustão
ao
entrar
em
contato
com
o
oxigênio).
Lesões
externas:
dependem
das
circunstâncias,
em
caso
de
explosão
de
vasilhames
ou
destampamento
intempestivo,
o
líquido
espirra
e
causa
lesões
circulares
de
diâmetros
diferentes.
Quando
a
quantidade
é
maior,
pode
haver
escorrimento
do
líquido
sobre
a
pele.
As
diferenças
qualitativas
das
lesões
dependem
da
natureza
da
substância
(ácida
ou
alcalina).
Os
ácidos
fortes
são
ávidos
por
água
e
ao
entrar
em
contato
com
os
tecidos
promovem
rápida
desidratação
local
e
inativação
de
suas
enzimas;
assim
as
lesões
são
secas,
de
contorno
preciso
e
consistência
dura.
Sua
cor
tende
a
ser
amarelada
com
o
ácido
nítrico,
parda
com
o
sulfúrico
e
negra
com
o
clorídrico.
Todos
tendem
a
produzir
lesões
mais
escuras.
A
profundidade
varia
de
acordo
com
a
concentração
da
solução
e
do
tempo
de
exposição.
Com
o
passar
das
horas,
forma-‐se
um
eritema
ao
redor,
fruto
da
reação
inflamatória.
Nos
casos
das
bases
ou
álcalis
fortes,
as
lesões
tendem
a
ser
mais
úmidas,
moles
e
escorregadias
ao
toque
por
causa
da
formação
de
sabões
com
as
gorduras
dos
tecidos.
As
bases
fortes
tendem
a
dissolver
os
tecidos
enquanto
os
ácidos
tendem
a
destruí-‐los
por
ação
corrosiva.
A
amônia
anidra
produz
queimaduras
graves
em
que
a
necrose
dos
tecidos
tem
aspecto
liquefativo.
O
fenol
(ácido
carbólico)
produz
lesões
esbranquiçadas,
duras,
quebradiças,
bem
demarcadas.
Quando
um
indivíduo
bebe
a
solução
da
substância
cáustica,
costuma
haver
queimaduras
da
pele
ao
redor
da
boca,
das
narinas,
e
lesões
de
escorrimento.
Lesões
internas:
são
observadas
na
boca
e
em
toda
a
extensão
do
esôfago
e
estômago,
assim
como
nas
vias
aéreas,
se
houver
aspiração.
Normalmente
não
há
lesão
do
duodeno
e
jejuno,
pois
ocorre
espasmo
do
piloro.
Geralmente
as
lesões
do
estômago
são
as
mais
intensas,
em
geral,
notam-‐se
congestão
intensa
e
hemorragia
de
intensidade
variável,
caracterizando
gastrite
aguda
gravíssima.
Havendo
sobrevida
por
mais
de
um
dia,
podem-‐se
notar
áreas
de
necrose
e
destruição
da
mucosa.
Em
todos
os
casos
de
ingestão
de
cáusticos,
a
morte
é
precedida
de
choque
e
colapso
circulatório.
Se
sobreviver,
as
lesões
cicatrizam
e
levam
a
estenoses
(esôfago).
Ácidos
fortes:
ácido
sulfúrico
(óleo
de
vitríolo),
a
ingestão
de
3,5
a
7
ml
já
é
considerada
dose
letal,
com
morte
em
18-‐24
horas.
É
extremamente
corrosivo
e
tende
a
desidratar
a
parede
gástrica.
A
coloração
fica
pardo-‐acinzentada
escura,
podendo
chegar
ao
negro.
Ácido
nítrico:
a
dose
letal
média
é
de
7
ml,
levando
à
morte
em
tempo
que
varia
de
uma
hora
e
meia
a
30
horas.
As
lesões
gástricas
tendem
a
ser
secas,
como
nos
ácidos
em
geral,
mas
de
coloração
amarelada.
Caso
a
quantidade
ingerida
seja
grande,
é
possível
observar
vapores
amarelos
no
estômago.
Ácido
clorídrico
(ácido
muriático)
serve
para
limpeza
de
cimento
branco,
após
a
colocação
de
pisos
e
azulejos.
A
dose
letal
é
de
4
a
18
ml
e
171
leva
a
morte
em
cerca
de
4-‐24
horas.
A
parede
gástrica
fica
muito
espessada
e
edematosa,
coberta
por
liquido
espesso.
Bases
fortes:
amônia:
pode
ser
encontrada
como
solução
concentrada
(30%)
ou
sob
a
forma
anidra
de
gás
amoníaco,
liquefeito
em
cilindros
pressurizados.
A
dose
letal
é
de
4
ml,
com
sobrevida
mínima
de
4-‐5
minutos
já
registrada.
Tanto
é
possível
haver
a
ingestão
intencional
do
líquido
como
acidentes
por
escapamentos
de
cilindros.
A
mucosa
gástrica
fica
edemaciada
e
pode
haver
vômitos,
às
vezes
com
fragmentos
de
mucosa.
Há
edema
da
mucosa
laríngea
e
rouquidão.
Os
acidentes
com
o
gás
causam
queimaduras
cutâneas,
a
pele
sofre
necrose
liquefativa.
Soda
cáustica
(NaOH)
e
potassa
(KOH):
encontradas
no
comércio
sob
a
forma
sólida,
em
pó
ou
em
flocos,
para
limpeza
doméstica.
A
dose
letal
é
de
3,5
a
5
g,
com
morte,
em
geral,
nas
primeiras
24
horas.
É
capaz
de
causar
lesões
esofágicas
graves.
Agente
fixador:
formol-‐>
é
um
fixador
não
coagulante,
e
o
mais
usado
em
histologia.
As
soluções
comerciais
tem
concentração
de
40%,
para
uso,
deve
ser
diluído
a
4%.
Sua
ação
fixadora
está
baseada
na
capacidade
de
inativar
os
principais
sistemas
enzimáticos.
Os
tecidos
tratados
pelo
formol
adquirem
consistência
firme,
com
diminuição
da
elasticidade
e
coloração
pardo-‐
acinzentada.
RECOMENDAÇÃO
Nos
casos
de
morte
a
esclarecer,
cadáveres
encontrados,
suspeitas
de
intoxicação,
envenenamento,
uso
de
drogas
e
suspeita
de
exposição
a
agentes
tóxicos,
recomendamos
a
coleta
de:
-‐
sangue
(50
ml)
-‐
urina
(50
ml,
no
mínimo)
-‐
estômago
com
todo
o
conteúdo
-‐
fígado
(100g)
-‐
rim
(100g)
-‐
pulmão
(50g),
quando
da
suspeita
de
intoxicação
por
agentes
tóxicos
do
grupo
dos
voláteis.
172
19
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
QUEIMADURAS
173
19.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
QUEIMADURAS
O
calor
pode
provocar
lesões
por
forma
difusa
ou
direta.
A
difusa
pode
ser
por
insolação
ou
intermação.
A
insolação
ocorre
em
ambientes
abertos,
geralmente
com
a
ação
de
raios
solares,
ausência
de
renovação
do
ar
e
fadiga.
A
intermação
decorre
do
excesso
de
calor
ambiental,
lugares
mal
arejados,
quase
sempre
confinados
ou
pouco
abertos.
As
situações
capazes
de
provocar
lesão
da
pele
pela
ação
térmica
ocorrem
de
várias
maneiras:
chamas,
jatos
de
vapor,
líquidos
quentes,
sólidos
aquecidos
e
explosões.
A
lesão
particular
por
líquidos
quentes
chama-‐se
ESCALDADURA.
A
intensa
onda
térmica
resultante
de
explosões,
como
no
caso
de
explosão
de
botijão
de
gases,
é
capaz
de
causar
extensas
lesões,
mas
de
profundidade
não
muito
grande,
enquanto
a
combustão
de
líquidos
inflamáveis
sobre
o
corpo
acarreta
lesões
não
só
extensas,
mas
também
profundas.
Completa
necrose
epidérmica
pode
ocorrer
a
44
graus
se
exposto
por
seis
horas.
Necrose
semelhante
ocorre
dentro
de
cinco
segundos
a
60
graus
e
menos
de
um
segundo
a
70
graus.
Ar
quente,
seco
ou
úmido
pode
produzir
um
edema
obstrutivo
rapidamente
fatal
na
laringe.
As
queimaduras
provocam
morte
instantânea
de
algumas
células,
tardia
de
outras
e
lesões
reversíveis
em
outros
grupos.
As
células
localizadas
nas
áreas
de
maior
temperatura
sofrem
necrose
coagulativa
(proteínas
desnaturadas
pela
ação
do
calor).
A
morte
dessas
células
provoca
liberação
de
substâncias
(endotelina,
histamina,
bradicinina,
serotonina,
catecolaminas,
prostaglandinas
etc.),
capazes
de
desencadear
a
resposta
inflamatória.
As
queimaduras
podem
ser
provocadas
por
chamas,
contato
com
material
aquecido,
calor
irradiado,
através
de
líquidos
e
por
agentes
químicos.
A
severidade
das
lesões
nos
indivíduos
depende
da
extensão
da
área
queimada,
da
severidade
da
queimadura,
da
idade
da
vítima
e
da
presença
de
lesões
de
inalação.
A
extensão
das
queimaduras
é
determinada
pela
regra
dos
nove.
Considerando-‐se
a
superfície
total
do
corpo
de
um
adulto
como
100%,
a
cabeça
corresponde
a
9%,
as
extremidades
superiores
9%
cada,
a
frente
do
tórax
e
abdome
18%,
a
parte
posterior
18%,
cada
extremidade
inferior
18%
e
o
períneo
1%.
Em
crianças
o
cálculo
é
diferente,
conforme
gráfico
abaixo.
174
REAÇÃO
GERAL:
ocorre
uma
resposta
humoral,
na
qual
tomam
parte
tanto
os
hormônios
liberados
pela
necrose
quanto
pela
reação
inflamatória.
Nas
primeiras
horas
há
uma
hipovolemia
grave,
pela
passagem
de
líquido
do
IV
para
o
interstício.
A
perda
de
líquido
IV
é
agravada
pela
estagnação
na
microcirculação
e
pela
formação
de
edema
fora
das
áreas
lesadas.
A
saída
de
líquidos
também
leva
a
hiperviscosidade
e
hemoconcentração,
o
que
aumenta
a
dificuldade
de
escoamento
dos
capilares.
As
queimaduras
de
primeiro
grau
consistem
de
eritema
simples
(desaparece
ao
ser
comprimida),
em
que
apenas
as
células
mais
superficiais
da
epiderme
são
afetadas
e
não
se
evidenciam
no
cadáver.
Depois
que
a
circulação
cessa,
os
vasos
dilatados
esvaziam-‐se
e
a
vermelhidão
da
pele
fica
difícil
de
reconhecer.
Às
vezes,
uma
margem
vermelha
pode
ser
vista.
Microscopicamente,
há
vasos
dilatados
congestos
na
derme.
A
epiderme
está
intacta,
mas
ocorre
alguma
lesão
das
células.
Posteriormente
há
descamação
das
células
da
epiderme
que
estão
necróticas.
As
queimaduras
de
segundo
grau
apresentam,
além
do
eritema,
vesículas
ou
flictenas,
existindo
em
seu
interior
líquido
amarelo-‐claro,
seroso,
rico
em
albuminas
e
cloretos.
Podem
ser
subdivididas
em
superficiais
e
profundas.
Classicamente,
nas
queimaduras
de
segundo
grau,
a
aparência
externa
é
de
uma
lesão
bolhosa,
úmida,
avermelhada.
Mesmo
as
profundas
curam
sem
deixar
cicatrizes,
os
apêndices
dérmicos
como
cabelos
e
glândulas
175
sudoríparas
são
poupados
e
agem
como
fonte
de
regeneração
da
epiderme.
Devem
ser
diferenciadas
das
bolhas
da
putrefação
que
tem
conteúdo
mais
escuro,
mais
frágeis
e
contém
pouca
proteína.
Flictenas
na
pele
também
podem
ser
formadas
post
mortem,
resultado
puramente
mecânico
de
desvio
de
fluidos.
Já
nas
queimaduras
de
terceiro
grau
encontramos
coagulação
necrótica
da
epiderme
e
derme
com
destruição
dos
apêndices
dérmicos.
Externamente
apresentam
aparência
esbranquiçada,
seca,
com
aspecto
de
couro.
São
mais
susceptíveis
às
infecções,
mas
são
menos
dolorosas.
As
bolhas
rompem-‐se
com
facilidade,
deixando
exposto
o
conjuntivo
da
derme,
que
tem
aspecto
céreo,
de
cor
avermelhada
e
que
não
clareia
pela
compressão.
As
feridas
curam
com
cicatrizes.
As
queimaduras
de
quarto
grau
referem-‐se
aos
casos
em
que
todos
os
planos
são
atingidos,
incluindo
os
anexos
cutâneos
e
vascularização.
São
lesões
pálidas,
com
aspecto
de
couro,
sem
elasticidade,
que
não
exsudam;
os
enxertos
cutâneos
não
sobrevivem
nestas
áreas.
O
nível
atingido
pode
incluir
os
planos
situados
abaixo
do
panículo
adiposo,
como
a
musculatura.
Em
alguns
casos
pode
haver
carbonização
superficial.
A
espessura
da
pele
da
área
atingida
pode
transformar
o
aspecto
da
ferida.
Em
peles
espessas,
como
a
palma
da
mão,
o
que
parece
ser
uma
queimadura
de
terceiro
grau
pode
ser
somente
de
segundo
grau,
enquanto
em
peles
finas
o
que
parece
ser
uma
queimadura
de
segundo
grau
pode
ser
de
terceiro
grau.
As
flictenas,
quando
provocadas
em
cadáveres,
não
possuem
conteúdo
seroso.
Uma
forma
especial
de
alterações
da
pele,
causadas
pelo
calor,
pode
ser
vista
nas
palmas
das
mãos
e
sola
dos
pés.
Descoloração
esbranquiçada
da
epiderme
associada
com
inchaço,
enrugamento
e
destacamento
vesicular
pode
ser
observada.
Semelhante
às
mãos
de
lavadeiras.
Nas
partes
do
corpo,
onde
a
pele
se
rompeu,
tecido
gorduroso
e
liquefeito
serve
como
combustível
e
mantém
o
fogo.
Durante
a
perícia
é
importante
saber
se
o
individuo
respirou
durante
o
incêndio
e
isto
pode
ser
feito
pela
pesquisa
de
óxido
de
carbono
no
sangue
e
pela
presença
de
fuligem
ao
longo
das
vias
respiratórias.
As
lesões
pulmonares
acentuam
muito
a
mortalidade,
principalmente
nas
vítimas
de
lugares
fechados.
A
aspiração
de
fumaça,
com
os
gases
exalados
na
combustão,
causa
grave
prejuízo
da
função
respiratória,
é
a
LESÃO
DE
INALAÇÃO.
Resulta
da
ação
irritante
dessas
substâncias
sobre
a
mucosa
das
vias
aéreas,
e
não
do
efeito
térmico
dos
gases
inalados.
A
capacidade
da
mucosa
respiratória
de
dissipar
o
calor
é
muito
alta
e
impede
a
queimadura
da
traqueia
e
dos
brônquios.
A
ausência
de
fuligem
nas
vias
aéreas,
entretanto,
não
significa
necessariamente
que
o
indivíduo
estava
morto
antes
do
inicio
do
fogo.
A
176
literatura
tem
vários
casos
nos
quais
não
havia
fuligem
na
laringe
ou
traqueia
e
a
análise
do
sangue
para
monóxido
de
carbono
revelava
níveis
letais.
Nas
queimaduras
oriundas
de
líquidos
e
gases,
as
lesões
não
são
tão
profundas
quanto
às
produzidas
pelas
chamas
e
uma
diferença
importante
é
que
não
se
encontra
alterações
nos
cabelos
(chamuscamento
ou
carbonização).
Queimaduras
na
face,
genitália,
mãos
e
pés
devem
ser
consideradas
graves,
assim
como
as
circunferenciais,
que
podem
ser
potencialmente
danosas.
DIAGNÓSTICO
DO
AGENTE
TÉRMICO
Fogo:
é
comum
encontrar
partes
das
roupas
carbonizadas
e
pelos
crestados
(extremidade
friável
e
retorcida).
A
tendência
de
propagação
do
fogo
nas
vestes
é
de
baixo
para
cima.
Dependendo
do
tipo
de
tecido
ele
pode
propagar
o
fogo
e
acentuar
o
grau
de
queimadura.
Gases
ou
vapores
muito
aquecidos,
mas
não
inflamáveis,
podem
causar
lesões
nas
partes
desnudas
do
corpo
(acidentes
com
panelas
de
pressão,
autoclaves
e
saunas.
Líquidos
escaldantes
costumam
provocar
lesões
descendentes
de
acordo
com
a
gravidade.
CAUSAS
DA
MORTE
Depende
das
circunstâncias
da
ocorrência,
do
agente
térmico
e
de
fatores
pessoais.
Nos
ambientes
fechados,
a
causa
mais
provável
é
a
inalação
de
monóxido
de
carbono.
Além
disso,
outros
fatores
agravam
a
insuficiência
respiratória,
como
a
diminuição
do
oxigênio
e
o
espasmo
dos
bronquíolos
em
decorrência
da
ação
irritante
das
substâncias
inaladas.
Nas
primeiras
24
horas,
as
alterações
hemodinâmicas
como
o
choque,
podem
levar
à
morte
diretamente,
ou
por
meio
de
complicações
como
a
insuficiência
renal
(intensa
redução
da
filtração
glomerular
ou
necrose
tubular
aguda)
e
o
chamado
pulmão
de
choque
(intenso
edema
que
atinge
tanto
o
espaço
alveolar
como
os
septos
e
o
tecido
intersticial
de
sustentação).
À
necropsia,
observa-‐se
grande
aumento
do
peso
dos
pulmões,
que
tem
superfície
de
cor
vermelho-‐vinhosa
e
redução
da
crepitação
à
palpação.
Após
as
primeiras
24
horas,
a
lesão
de
inalação
e
insuficiência
respiratória
acentua-‐se,
porém,
a
principal
causa
de
morte
é
a
infecção.
Cerca
de
75%
dos
grandes
queimados
morrem
de
infecção
generalizada.
A
área
queimada
representa
um
ótimo
meio
de
cultura
para
as
bactérias
porque
elimina
os
mecanismos
normais
de
defesa.
Contribuem
para
isso
a
diminuição
da
resistência
imunológica
(hipermetabolismo
e
insuficiência
circulatória).
As
principais
complicações
após
queimaduras
são:
choque
hipovolêmico,
sepse,
dano
pulmonar,
insuficiência
renal
e
distúrbios
da
coagulação.
177
Nos
indivíduos
que
sobrevivem
algumas
horas,
é
possível
caracterizar
a
reação
vital,
em
algumas
áreas,
através
da
reação
inflamatória.
A
dosagem
de
monóxido
de
carbono
impõe-‐se
como
rotina.
Ao
exame
macroscópico
é
difícil
distinguir
queimaduras
ante
mortem
de
queimaduras
post
mortem.
O
exame
microscópico
só
é
útil,
se
a
vítima
sobreviveu
tempo
suficiente
para
desenvolver
resposta
inflamatória.
A
falta
de
tal
resposta,
entretanto,
não
necessariamente
indica
que
a
queimadura
ocorreu
no
período
post
mortem.
A
falta
de
reação
inflamatória
pode
ser
causada
por
trombose
dos
vasos
dérmicos
de
tal
forma
que
as
células
inflamatórias
não
podem
alcançar
a
região
atingida.
CARACTERÍSTICAS
DE
ALGUNS
AGENTES
Álcool
etílico:
as
queimaduras
podem
ser
extensas,
mas
queimaduras
de
terceiro
grau
são
incomuns.
Os
locais
favoritos
são
as
regiões
não
cobertas
por
roupas,
especialmente
face
e
mãos,
a
região
submental
foi
poupada
na
maioria
dos
casos.
Cabelos,
sobrancelhas
geralmente
são
poupados
e
as
dobras
de
pele
também.
Uma
complicação
ocorre
quando
as
roupas
pegam
fogo,
resultando
em
aumento
da
profundidade
das
lesões
e
facilitando
o
envolvimento
da
região
submental.
A
distribuição
das
lesões
é
irregular
e
diferentes
estágios
podem
ser
observados.
Gasolina:
explosões
com
gasolina
frequentemente
causam
queimaduras
extensas,
mas
superficiais.
Regiões
expostas,
como
face
e
mãos,
são
os
locais
favoritos
e
a
região
submental
é
sempre
poupada.
Poupam
áreas
de
dobras,
especialmente
periorbitais
e
definem
os
limites
das
roupas,
relógios
ou
joias.
Os
cabelos
são
parcialmente
chamuscados
ou
não
afetados.
Roupas
usualmente
não
queimam.
Já
queimaduras
por
gasolina
(sem
explosões),
queimam
as
roupas
frequentemente,
dessa
forma,
extensas
queimaduras
de
terceiro
grau
predominam.
A
distribuição
é
irregular
incluindo
mãos
e
áreas
cobertas
pelas
roupas.
Região
submental,
dobras
de
pele
e
cabelos
não
são
poupados
e
folículos
pilosos
são
frequentemente
afetados.
Óleo
quente:
a
natureza
viscosa
explica
porque
a
área
das
lesões
é
relativamente
pequena,
por
outro
lado,
o
alto
poder
térmico
explica
as
queimaduras
profundas
(mais
de
1/3
da
área
queimada)
e
predomina
no
local
do
contato
primário.
Se
a
cabeça
for
envolvida
não
poupam
as
áreas
submental
e
pelos.
Chamas
diretas:
queimaduras
de
terceiro
graus
são
típicas,
algumas
vezes
incluem
coagulação
dos
vasos
e
carbonização.
Locais
favoritos
são
as
regiões
do
corpo
cobertas
por
roupas,
as
quais
são
frequentemente
queimadas
e
a
região
submental
não
é
poupada.
Restos
de
roupas
queimadas,
fuligem
e
restos
carbonizados
podem
ser
vistos.
Explosões:
explosões
puras
produzem
queimaduras
grandes,
mas
superficiais.
Os
cabelos
e
as
dobras
de
pele
são
poupados
e
as
roupas
não
são
queimadas,
tanto
que
as
regiões
cobertas
são
poupadas.
As
queimaduras
tem
um
178
padrão
uniforme
e
tem
limites
definidos,
coloração
escura
devido
à
fuligem
e
poeira
pode
estar
presentes.
Eletricidade:
o
tempo
de
exposição
muito
curto
geralmente
resulta
em
queimaduras
superficiais
e
a
limitação
das
dobras
produzem
os
“pés
de
galinha
“.
Pele
livre
de
roupa
é
afetada
mais
frequentemente.
Depósitos
de
fuligem
são
encontrados
frequentemente.
Padrão
alveolar
devido
à
projeção
de
partículas
de
poeira
e
metalização
da
pele
é
típico.
Água
quente:
as
propriedades
físicas
da
água
quente
resultam
em
queimaduras
de
1º-‐2º
graus,
sem
lesões
de
pelos.
As
bolhas
são
típicas.
Se
queimaduras
de
terceiro
graus
ocorrem,
circunstâncias
especiais
devem
estar
presentes
tais
como
vapor
ou
aditivos.
Imersões
em
água
geralmente
comprometem
membros,
nádegas
ou
costas,
deixando
aparências
características.
Nos
casos
de
maus
tratos,
as
lesões
geralmente
são
mais
graves
e
bem
delimitadas.
Queimaduras
devido
a
jatos
de
água
(respingos)
são
irregulares.
Nos
exames
de
vítimas
com
queimaduras
de
segundo
grau,
evitar
a
utilização
da
palavra
“fogo”
como
causa
das
mesmas,
pois
na
maioria
das
vezes
não
é
possível
confirmar
tal
suposição
pelo
exame
físico
ou
eventual
boletim
hospitalar.
Nestes
casos
recomenda-‐se
explicar
na
“discussão”
que
as
queimaduras
podem
ser
provocadas
pela
ação
da
chama,
do
calor
irradiante,
de
gases
superaquecidos,
de
líquidos
escaldantes,
de
sólidos
quentes
e
dos
raios
solares.
179
20
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
QUEIMADURAS
QUÍMICAS
180
20.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
QUEIMADURAS
QUÍMICAS
Muitos
químicos
podem
ser
classificados
em
álcalis
e
ácidos.
Exemplos
de
álcalis
incluem
soda
cáustica
(sódio
e
hidróxido
de
potássio),
bem
como
amônio,
lítio,
bário
e
hidróxido
de
cálcio.
Os
ácidos
incluem
nítrico,
sulfúrico,
crômico,
acético
etc.
Afetam
os
tecidos
de
maneira
diferente:
os
álcalis
produzem
saponificação,
que
resulta
em
necrose
liquefativa
das
gorduras
do
corpo.
O
complexo
orgânico
formado
penetra
no
corpo,
carregando
moléculas
de
álcalis
que
continuam
a
danificar
os
tecidos.
O
olho
é
o
órgão
mais
sensível.
Ácidos
produzem
queimaduras
da
pele
mais
fulminantes,
causam
danos
precipitando
proteínas,
são
solúveis
em
água,
capacitando-‐os
a
penetrar
rapidamente
no
tecido
subcutâneo.
O
tecido
coagula
depois
do
contato,
formando
uma
escara
firme.
A
aparência
da
escara
varia
de
acordo
com
o
tipo
de
ácido:
com
o
ácido
sulfúrico,
varia
de
verde
escuro
a
marrom,
enquanto
o
ácido
nítrico
produz
uma
escara
amarela,
o
ácido
hidroclórico
causa
escara
amarelo-‐marrom
e
o
tricloroacético
produz
escara
branca.
Outros
químicos
não
se
encaixam
nesta
classificação:
fósforo
branco
e
vermelho,
mostarda
sulfúrica
e
FREON
113
(usados
por
militares).
Outros
importantes
mecanismos
de
lesão
incluem
reações
de
oxidação
ou
redução,
formação
de
sais,
corrosão
etc.
Ácidos
estão
presentes
em
aproximadamente
15%
das
ingestões
cáusticas
e
o
coágulo
formado
ajuda
a
inibir
a
penetração
em
camadas
mais
profundas.
O
esôfago
é
levemente
alcalino
e
o
epitélio
é
resistente
a
ácidos,
então
queimaduras
do
esôfago
ocorrem
apenas
em
6-‐20%
das
ingestões
de
ácidos.
O
antro
do
estômago
é
mais
sensível
aos
ácidos.
Ingestão
de
ácido
é
dolorosa
e
geralmente
desencadeia
expulsão
do
químico,
tendendo
a
limitar
a
extensão
da
lesão.
Como
previamente
discutido,
os
álcalis
penetram
profundamente
nos
tecidos,
causando
necrose
liquefativa,
tipicamente
o
esôfago
é
o
primeiro
órgão
alvo.
Às
vezes,
o
dano
é
tão
severo
que
estruturas
mediastinais
circunjacentes
também
são
afetadas.
Aproximadamente
três
semanas
depois
da
ingestão,
proliferação
fibroblástica
causa
contração
do
tecido
de
granulação
e
estenoses.
A
faringe
e
laringe
também
podem
ser
afetadas.
181
21
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ACIDENTES
COM
ELETRICIDADE
182
21.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ACIDENTES
COM
ELETRICIDADE
O
nome
de
eletroplessão-‐eletrocussão
é
dado
às
lesões
causadas
pela
energia
industrial
e
fulguração-‐fulminação
às
lesões
causadas
por
energia
natural.
Alguns
autores
consideram
eletrocussão
relacionada
à
ação
sistêmica
e
letal,
reservando
eletroplessão
para
as
marcas
elétricas
localizadas.
Da
mesma
forma,
fala-‐se
de
fulminação
para
as
lesões
letais
e
fulguração
para
as
localizadas,
causadas
por
energia
natural
ou
cósmica.
O
homem
é
uma
associação
de
vários
resistores,
representados
pelos
diversos
tecidos.
A
resistência
máxima
é
a
pele,
justamente
o
local
de
entrada
e
saída.
Se
estiver
úmida,
a
resistência
diminui
muito.
Os
tecidos
corpóreos
têm
resistências
muito
variáveis,
com
os
níveis
mais
altos
sendo
encontrados
em
ossos,
gordura
e
tendões
e
os
mais
baixos
em
nervos,
sangue,
membranas
mucosas
e
músculos.
A
corrente
flui
pelo
caminho
mais
curto
entre
dois
polos.
Para
que
ocorra
o
acidente
é
necessário
apenas
que
o
indivíduo
toque
o
fio
positivo
e
escoe
a
energia
pelo
solo,
que
é
o
referencial
elétrico
de
valor
zero.
Chama-‐se
efeito
Joule
a
transformação
da
energia
elétrica
em
calor.
A
amperagem,
ou
a
quantidade
de
fluxo
da
corrente,
é
o
fator
mais
importante
no
acidente
com
eletricidade.
Ela
é
diretamente
proporcional
à
voltagem
e
inversamente
proporcional
à
resistência.
Para
acidentes
com
baixa
voltagem
(<
600
V),
tem
que
haver
contato
com
o
circuito
elétrico.
As
mortes
ocorrem
geralmente
por
fibrilação
ventricular.
Para
acidentes
com
alta
voltagem
(7500-‐8000
V),
contato
direto
com
o
circuito
elétrico
não
é
necessário,
quando
o
corpo
se
aproxima
do
circuito,
ocorre
um
arco
elétrico,
desde
o
condutor
até
o
corpo.
A
morte
usualmente
é
causada
por
lesão
eletrotérmica
ou
parada
respiratória.
A
temperatura
gerada
por
este
arco
pode
ser
de
até
40.000
graus
C.
Há
três
formas
pelas
quais
a
eletricidade
pode
agir
sobre
os
seres
vivos:
ação
elétrica,
ação
térmica
e
ação
luminosa.
A
ação
elétrica
traduz-‐se
principalmente
pela
FIBRILAÇÃO
VENTRICULAR:
contração
descoordenada
das
fibras
musculares
cardíacas,
sem
o
sincronismo
necessário
para
esvaziar
os
ventrículos.
Entre
os
riscos
da
ação
da
corrente
elétrica,
esse
é
o
mais
temido.
Este
risco
depende
do
caminho
da
corrente.
AÇÃO
TÉRMICA:
a
marca
de
Jellineck
é
uma
forma
especial
de
queimadura.
A
extensão
da
marca
elétrica
costuma
ser
pequena,
mas
atinge
grande
profundidade.
Evolui
sem
exsudação
e
não
tem
tendência
a
infectar,
já
que
os
vasos
sanguíneos
da
região
são
igualmente
coagulados.
Pode
ter
forma
circular
ou
elíptica,
branco-‐amarelada,
firme,
que
aparece
no
meio
da
pele
sadia
como
que
incrustada,
com
bordas
elevadas
e
o
fundo
retraído.
Com
frequência
a
forma
imita
a
do
condutor,
como
na
forma
de
canal
de
um
fio.
Dependendo
da
quantidade
de
calor,
o
fundo
fica
mais
escuro.
Nas
áreas
adjacentes
à
marca
elétrica,
com
o
passar
das
horas,
surge
uma
reação
inflamatória
nos
moldes
183
clássicos,
com
hiperemia
e
edema
(após
12-‐24
horas).
Quando
a
morte
é
instantânea,
não
há
tempo
para
qualquer
reação
vital.
Os
pontos
de
entrada
geralmente
estão
localizados
nas
mãos,
pés,
cabeça.
A
destruição
maciça
da
musculatura
libera
grande
quantidade
de
mioglobina
para
o
sangue,
o
que
pode
ser
dosado
para
verificar
a
gravidade.
Essa
proteína
é
eliminada
pelos
rins
e
atingindo
sua
capacidade
máxima,
começa
a
se
depositar
nos
túbulos
renais,
com
obstrução
e
posteriormente
insuficiência
renal.
Em
3-‐4
horas
já
é
possível
ver
a
necrose
muscular,
que
leva
a
síndrome
compartimental.
COMPLICAÇÕES
NEUROLÓGICAS:
atingem
o
sistema
nervoso
central,
periférico
e
autônomo.
A
mais
comum
é
a
perda
imediata
da
consciência,
que
ocorre
em
cerca
de
1/3
dos
casos
de
baixa
voltagem
e
em
3/4
dos
casos
de
alta
voltagem.
São
frequentes
também
as
convulsões
e
os
espasmos
musculares
violentos.
O
sentido
mais
comprometido
nos
acidentes
elétricos
é
o
da
visão,
tanto
pelo
efeito
Joule
quanto
pelos
arcos
voltaicos:
catarata
tardia
e
ceratite,
pela
luminosidade.
Catarata
tardia
nos
casos
em
que
a
corrente
passa
pela
cabeça.
MECANISMOS
DE
MORTE
PELA
ELETROPLESSÃO:
pode
ser
por
parada
respiratória
(central
ou
periférica),
parada
cardíaca
ou
hemorragia
tardia.
PARADA
RESPIRATÓRIA
CENTRAL:
admite-‐se
que
a
perda
da
consciência
e
a
paralisia
dos
centros
respiratórios
ocorram
pela
eletroperfuração
dos
neurônios.
Outro
mecanismo
capaz
de
produzir
a
parada
de
origem
central
é
a
lesão
dos
neurônios
pela
elevação
da
temperatura
corporal
nos
acidentes
de
alta
tensão.
As
células
nervosas
sofrem
dano
irreparável
já
na
faixa
de
45
graus.
PARADA
RESPIRATÓRIA
PERIFÉRICA:
ocorre
quando
a
corrente
passa
pelo
tronco
do
indivíduo.
Tanto
o
diafragma
quanto
os
músculos
da
parede
costal
e
abdominal
contraem-‐se
de
modo
espasmódico
e
impedem
a
respiração.
PARADA
CARDÍACA:
acredita-‐se
que
a
parada
cardíaca
ocorra
por
fibrilação
ventricular
no
caso
de
correntes
de
baixa
tensão
e
por
assistolia
nos
de
alta
tensão.
Correntes
muito
elevadas
geram
campos
elétricos
de
grande
intensidade
que
destroem
as
células
musculares
e
leva
à
assistolia.
HEMORRAGIA
TARDIA:
o
aquecimento
da
parede
das
artérias
pode
causar
trombose
e
obstrução,
mas
também
pode
levar
à
degeneração
da
parede
arterial.
Essa
lesão
torna
as
artérias
friáveis
e
menos
resistentes
à
pressão
do
sangue.
A
etiologia
pulmonar
da
morte
leva
a
edema
dos
pulmões
e
enfisema
subpleural.
A
morte
de
origem
cardíaca
ocorre
por
contração
fibrilar
do
ventrículo,
alternando-‐lhe
a
condução
elétrica
normal
e
na
morte
de
etiologia
cerebral
teremos
hemorragia
das
meninges,
hiperemia
dos
centros
nervosos,
edema
da
substância
branca
e
cinzenta.
Ao
que
parece,
essas
causas
variam
conforme
a
intensidade
da
corrente,
na
alta
tensão,
acima
de
1200
volts,
a
morte
é
cerebral
(parada
respiratória
184
central),
entre
120
e
1200,
a
morte
é
por
asfixia,
e
menores
de
120
é
por
fibrilação
ventricular.
A
corrente
alternada
é
mais
danosa
ao
corpo
humano,
causa
fatalidades
em
amperagens
mais
baixas,
gera
arritmias
cardíacas
mais
frequentemente
e
pode
impedir
que
a
vítima
libere-‐se
do
condutor
devido
a
espasmo
tetânico
dos
músculos.
Tem
uma
probabilidade
4
a
6
vezes
maior
de
causar
morte.
O
tempo
necessário
para
a
corrente
causar
a
morte
depende
da
amperagem.
Com
amperagens
baixas,
quando
a
morte
é
causada
por
paralisia
dos
músculos
e
asfixia
secundária,
contato
prolongado
(vários
minutos)
é
necessário.
Com
a
corrente
doméstica,
poucos
segundos
de
contato
são
suficientes
para
provocar
a
fibrilação
ventricular.
Nestes
a
consciência
pode
não
ser
perdida
imediatamente,
pois
o
cérebro
tem
uma
reserva
de
oxigênio
de
10-‐15
segundos
depois
da
cessação
da
circulação.
Já
nos
acidentes
com
alta
voltagem,
o
efeito
eletrotérmico
leva
a
danos
irreversíveis
no
centro
respiratório
do
cérebro.
Os
acidentes
com
alta
voltagem
também
podem
produzir
contrações
musculares
fortes
o
suficiente
para
causar
fraturas
ósseas.
Em
todos
os
casos
de
acidentes
com
alta
voltagem,
ocorrem
queimaduras
na
pele.
Caso
a
resistência
seja
bastante
diminuída,
como
nos
acidentes
em
banheiras,
estas
queimaduras
podem
não
ocorrer.
As
queimaduras
podem
ser
fortes
o
suficiente
para
causar
a
carbonização
do
corpo.
Múltiplos
locais
de
queimaduras,
nos
acidentes
com
eletricidade,
são
causados
pelos
arcos
elétricos.
Efeitos
das
correntes
elétricas
nos
seres
humanos:
1
mA:
zunido
quase
imperceptível
5
mA:
produz
tremores
da
musculatura
16
mA:
provoca
contratura
da
musculatura,
impede
a
liberação
do
fio
16-‐20
mA:
paralisia
muscular.
Este
é
o
limiar
de
segurança
para
o
homem
20-‐50
mA:
paralisia
respiratória
50-‐100
mA:
fibrilação
ventricular
>
2000
mA:
parada
ventricular
A
maioria
das
mortes
ocorre
com
voltagens
entre
100-‐380
V.
Eletrocussões
com
voltagens
muito
baixas,
abaixo
de
80
V
são
muito
raras,
embora
possa
ocorrer
se
a
resistência
tiver
sido
diminuída
pela
umidade
ou
se
a
duração
de
contato
for
prolongada.
Eletrocussões
com
alta
voltagem
podem
ocorrer
sem
contato
direto
entre
a
vítima
e
o
condutor
devido
aos
arcos
voltaicos.
Estes
podem
gerar
temperaturas
extremamente
altas
(mais
de
5000
graus
C)
e
a
morte
pode
ser
por
devida
ao
fluxo
de
corrente
mesmo
ou
severas
queimaduras.
ELETRICIDADE
NATURAL:
causados
por
eletricidade
atmosférica
e
podem
produzir
temperaturas
de
mais
de
30.000
graus
C
com
correntes
de
20.000
e
potenciais
de
mais
de
1.000.000
V.
Podemos
ter
a
fulguração
(lesões
não
fatais)
ou
fulminação
(lesão
fatal).
As
lesões
externas
tomam
aspecto
arboriforme,
cognominadas
de
SINAL
DE
LICHTEMBERG,
procedente
de
185
fenômenos
vasomotores
(paralisia
vascular
ou
difusão
elétrica
na
pele),
podendo
desaparecer
com
a
sobrevivência.
Podem
surgir
outras
alterações,
como
chamuscamento
do
cabelo,
carbonizações
de
partes
do
corpo,
hemorragias
internas,
hemorragias
musculares,
rotura
de
grossos
vasos
e
até
mesmo
do
coração;
fraturas
ósseas,
congestão
e
hemorragia
dos
globos
oculares;
congestão
polivisceral,
fluidez
do
sangue,
perfurações
nas
plantas
dos
pés,
distensão
dos
pulmões
e
equimoses
subpleurais
e
subpericárdicas.
O
fenômeno
flash-over
refere-‐se
à
passagem
de
corrente
elétrica
sobre
a
superfície
do
corpo,
frequentemente
causando
vaporização
da
água
da
superfície
com
um
efeito
plástico
sobre
roupas
e
calçados.
A
marca
elétrica
é
diferente
da
queimadura
elétrica.
A
primeira
representa
exclusivamente
a
porta
de
entrada
da
corrente
elétrica
no
organismo,
pouco
significativa,
podendo
até
passar
despercebida
ou
estar
ausente.
Sua
ausência
não
quer
dizer
que
não
houve
passagem
de
corrente
elétrica.
As
queimaduras
elétricas
são
resultantes
do
calor
de
uma
corrente,
tem
a
forma
de
escara
pardacenta
ou
escura,
apergaminhada,
bordas
nítidas,
sem
área
de
congestão,
nem
tampouco
presença
de
flictenas.
Há
também
lesões
muito
graves
que
vão
desde
a
amputação
de
membros
até
a
secção
completa
do
corpo.
O
corte
histológico
de
uma
marca
elétrica
mostra
destacamento
da
epiderme,
células
da
camada
basal
e
espinhosa
com
núcleos
retraídos
ou
vacuolizados,
estiramento
das
células
poliédricas
mais
profundas,
configurando-‐
se
em
feixes
de
pelos.
Algumas
vezes
encontra-‐se
nos
pés
a
lesão
denominada
lesão
de
saída.
Outro
ferimento
superficial
dessa
modalidade
de
energia
é
a
METALIZAÇÃO
ELÉTRICA,
cuja
característica
é
o
destacamento
da
pele,
com
o
fundo
da
lesão
impregnado
de
partículas
da
fusão
e
vaporização
dos
condutores
elétricos.
Ocorre
quando
os
aníons
teciduais
combinam-‐se
com
o
metal
de
um
eletrodo
para
formar
sais
metálicos
que
podem
ser
vistos
na
superfície
da
pele.
Se
um
arco
elétrico
se
forma,
a
pele
pode
ser
revestida
por
uma
fina
camada
de
metais
vaporizados.
Uma
cor
verde
brilhante
pode
ser
vista
com
eletrodos
de
cobre
ou
latão.
Resíduos
metálicos
(SALPICOS)
podem
também
ser
vistos
com
testes
químicos
ou
microscopia
eletrônica
(caracterizados
pela
incrustação
de
pequenas
partículas
de
metal
distribuídas
de
forma
dispersa).
Pode
haver
também
múltiplos
arcos
voltaicos
que
produzem
numerosas
queimaduras
(pele
de
crocodilo)
Ocorre
também
a
QUEIMADURA
ELÉTRICA,
que
pode
ser
cutânea,
muscular,
óssea
e
até
visceral,
dependendo
do
efeito
e
da
lei
de
Joule.
A
passagem
de
uma
corrente
elétrica
através
de
um
condutor
determina
calor.
Este
é
proporcional
à
resistência
do
condutor,
ao
quadrado
da
intensidade
e
ao
tempo
durante
o
qual
passa
pelo
condutor.
Estas
lesões
apresentam-‐se
em
forma
de
escaras
negras,
de
bordas
relativamente
regulares,
podendo
ou
não
apresentar
as
marcas
do
condutor.
PIGA
classificou
as
queimaduras
elétricas
cutâneas
em
três
formas:
186
1. Tipo
poroso:
com
aspecto
das
imagens
histológicas
do
pulmão
2. Tipo
anfractuoso:
parecido
com
esponja
rota
e
gasta
3. Tipo
cavitário:
em
forma
de
crateras
com
zonas
de
tecidos
carbonizados
Quando
no
tecido
ósseo,
essas
queimaduras,
em
face
da
resistência
deste
tecido,
podem
ocasionar
sua
fusão,
produzindo
pequenas
esferas
denominadas
pérolas
ósseas.
A
ação
da
eletricidade
cósmica
de
forma
fatal
pode
criar
dúvidas,
principalmente
pela
ausência
de
vestígios
característicos,
pois
nem
sempre
a
vítima
apresenta
lesões
tegumentares,
mas
tão
somente
lacerações
das
vestes
devido
à
explosão
do
raio.
Uma
das
lesões
típicas
é
a
queimadura
nos
locais
próximos
de
objetos
metálicos,
como
fivelas,
medalhas,
fecho-‐éclair,
moedas.
Na
maioria
das
vezes
estes
metais
ficam
imantados.
As
lesões
produzidas
por
raios
têm
variações
as
mais
distintas,
que
vão
desde
as
figuras
arborescentes
até
as
queimaduras
mais
ou
menos
profundas,
semelhantes
àquelas
produzidas
por
eletricidade
artificial.
A
necropsia
revela
sempre
sinais
de
asfixia,
a
não
ser
que
a
vítima,
arremessada
a
grande
distância,
venha
a
morrer
por
traumatismo
indireto.
Os
que
sobrevivem
podem
apresentar
surdez,
quase
sempre
unilateral,
devido
ao
deslocamento
de
ar
produzido
pelo
raio,
rompendo
violentamente
a
membrana
do
tímpano.
Podem
apresentar
também
sérias
lesões
do
aparelho
visual.
PERÍCIA:
nos
casos
de
eletroplessão,
deve
guiar-‐se
pela
busca
do
histórico,
lesões
de
entrada
e
saída,
pela
existência
das
marcas
elétricas,
pelas
alterações
respiratórias,
cardíacas
e
encefálicas
e
pela
ausência
de
outros
tipos
de
lesões
que
justifiquem
a
morte.
Verificar
se
existem
sinais
de
asfixia,
micro-‐
hemorragias
do
3º
-‐
4º
ventrículos,
edema
dos
pulmões,
cavidades
cardíacas
dilatadas
e
repletas
de
sangue.
Não
muito
raro
encontra-‐se
intenso
pontilhado
hemorrágico
nas
regiões
cervicais
e
dorsais
e
na
face
lateral
do
tórax
em
forma
de
micropápulas
cianóticas.
Este
pontilhado
hemorrágico,
no
assoalho
do
3º
e
4º
ventrículos
é
conhecido
como
SINAL
DE
PIACENTINO.
Às
vezes,
nota-‐se,
ao
exame,
a
marca
elétrica,
mas
a
morte
se
deu
por
outra
causa,
como
contusão.
187
22
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ASMÁTICOS
188
22.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
ASMÁTICOS
Asma
brônquica
é
uma
doença
inflamatória
das
vias
aéreas,
caracterizada
por
obstrução
reversível
do
fluxo
aéreo,
estreitamento
das
vias
aéreas
e
hiper-‐
responsividade,
além
da
superprodução
de
muco.
Desde
1960,
tem
havido
um
aumento
na
incidência
de
mortes
devido
à
asma,
por
aumento
na
prevalência
ou
na
severidade
da
doença.
Mortes
devido
à
asma,
em
negros,
são
duas
vezes
mais
comuns
que
em
brancos.
Ocorrem
mais
no
período
noturno
ou
de
manhã
e
¼
delas,
a
morte
ocorre
em
um
período
de
meia
hora
após
o
início
da
crise.
A
redução
do
fluxo
aéreo
é
devido
a
uma
combinação
de
contração
da
musculatura
bronquial
lisa,
secreção
mucoide
espessa
e
infiltrado
inflamatório
nas
paredes
dos
brônquios.
Se
o
quadro
se
agrava,
ocorre
progressiva
elevação
de
gás
carbônico,
acidose
metabólica,
exaustão
e
morte.
Ataques
de
asma
fatais
podem
produzir
cenas
incomuns,
como
o
achado
de
janelas
totalmente
abertas,
em
uma
tentativa
de
respirar
melhor
(mais
oxigênio).
O
exame
externo
do
corpo
não
dá
nenhum
indício
da
doença.
A
necropsia
revela
os
pulmões
hiperinflados
e
superexpandidos,
em
forma
de
balão
e
que
ocupam
toda
a
cavidade
torácica.
Petéquias
podem
estar
presentes,
abaixo
da
pleura
visceral.
Nas
vias
aéreas
podem
ser
vistos
plugs
de
muco
meio
amarronzado
e
que
ocluem
as
vias
aéreas.
Este
material
mucoso
que
parece
seco
é
aderente
à
mucosa
e
tem
consistência
firme.
As
características
histológicas
da
asma
incluem:
plugs
mucosos,
edema
e
inflamação
das
paredes
das
vias
aéreas,
espessamento
epitelial
da
membrana
basal,
descamação
epitelial
e
hiperplasia
da
musculatura
lisa.
Infiltrado
celular,
eosinófilos
e
linfócitos
predominam.
Suas
citocinas
promovem
broncoconstrição.
Heroína
é
um
desencadeador
comum
para
a
asma.
Morfina
e
heroína
produzem
broncoespasmo.
Entre
as
bebidas,
o
vinho
é
o
desencadeador
mais
comum.
Variações
hormonais
durante
o
ciclo
menstrual
também
são
responsáveis
pelo
desencadeamento
de
crises.
Exercícios
também
podem
influenciar.
Infecções
virais
estão
comprometidas
no
desenvolvimento
de
ataques,
em
80%
das
crianças
e
50%
dos
adultos.
Com
o
comprometimento
da
troca
gasosa,
ocorre
acúmulo
de
CO2,
hipertensão
pulmonar
e
consequente
sobrecarga
ventricular
direita.
Prevalência
de
asma
na
população
é
de
3-‐5%
e
estes
números
estão
aumentando.
São
dois
tipos:
extrínseca
(alérgica,
atópica)
e
a
intrínseca
(idiopática,
não
atópica).
Não
é
uma
doença
simples.
A
característica
chave
é
o
desenvolvimento
de
inflamação
das
vias
aéreas
e
hiper-‐responsividade.
Em
muitos
casos
de
asma
fatal,
há
um
estímulo
desencadeador:
infecção
viral,
drogas
de
abuso,
fumaça
de
cigarro,
poeira
e
muitos
outros.
Ainda
é
uma
causa
significativa
de
morte
súbita.
Frequentemente
ocorrem
rapidamente
e
sem
testemunhas,
geralmente
em
indivíduos
mais
jovens
e
fora
do
ambiente
hospitalar.
189
O
exame
externo
não
mostra
nada
específico:
petéquias
da
conjuntiva
ou
pele
facial
podem
ser
ocasionalmente
vistas,
dependendo
da
severidade
da
sobrecarga
direita.
Ao
abrir
a
caixa
torácica,
os
pulmões
não
diminuem,
dando
uma
primeira
pista
da
causa
morte.
Frequentemente
abaulados
e
hiperinflados.
Bolhas
enfisematosas
podem
ser
vistas
em
pacientes
crônicos.
Pneumotórax
e
pneumomediastino
podem
ser
vistos
em
casos
de
roturas
destas
bolhas.
Impressões
das
costelas
sobre
o
parênquima
e
petéquias
subpleurais
também
podem
ser
vistas.
Plugs
mucosos
cinzas,
que
podem
ocluir
completamente
as
vias
aéreas
são
vistos.
O
material
mucoide
aparece
relativamente
seco,
aderente
à
mucosa
e
tem
consistência
firme.
Retirando-‐se
o
plug,
a
mucosa
aparece
edemaciada,
aumentada
e
avermelhada.
Espessamento
da
parede
brônquica
é
comum.
Edema
de
laringe
pode
ocorrer,
mas
deve-‐se
pensar
em
uma
reação
anafilática,
mais
que
asma
fatal.
190
23
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
EPILEPSIA
191
23.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
EPILEPSIA
Mortes
súbitas
por
causa
de
lesões
no
cérebro
são
consideravelmente
menos
comuns
que
aquelas
devidas
a
doenças
cardíacas.
As
causas
mais
comuns,
nestes
casos,
são
epilepsia,
hemorragia
subaracnóide
não
traumática,
hemorragia
intracerebral,
meningite
e
tumores.
Ocasionalmente
lesões
mais
raras
como
cisticercose
também
são
encontradas.
A
causa
mais
comum
de
morte
súbita
por
causa
de
uma
lesão
intracraniana
é
epilepsia.
Constituem
aproximadamente
3-‐4%
de
todas
as
mortes
naturais
submetidas
a
exame
em
institutos
de
medicina
legal.
A
incidência
de
morte
súbita
em
epilépticos
é
de
2-‐17%.
Geralmente
estas
vítimas
são
jovens,
que
não
usam
medicamentos
ou
os
utilizam
de
forma
inadequada.
As
mortes
normalmente
não
são
testemunhadas
e
as
vítimas
são
encontradas
no
leito,
pela
manhã.
Podem
ocorrem
associadas
a
uma
convulsão
ou
sem
convulsões.
Nos
indivíduos
encontrados
no
leito,
geralmente
não
há
sinais
de
convulsão
(ausência
de
perda
dos
esfíncteres
e
marcas
de
mordidas
na
língua
estão
ausentes
em
75%
dos
casos).
O
sono
predispõe
aos
ataques
epilépticos,
assim
como
também
afetam
a
vulnerabilidade
cardíaca
às
arritmias.
O
diagnóstico
da
morte
por
causa
de
epilepsia
é,
na
maior
parte
dos
casos,
um
diagnóstico
de
exclusão.
Não
há
achados
patognomônicos
no
exame
cadavérico.
Em
25%
dos
casos
pode
ser
encontradas
mordidas
na
língua.
Exame
cuidadoso
do
cérebro,
na
maior
parte
dos
casos,
não
revela
nenhuma
lesão
que
possa
explicar
o
quadro
convulsivo.
O
mecanismo
da
morte
é
mais
provavelmente
devido
a
arritmias
cardíacas
precipitadas
por
uma
descarga
autonômica.
A
segunda
causa
mais
comum
de
morte
súbita
devido
à
causa
natural
encefálica
é
hemorragia
subaracnóide
não
traumática.
Aneurismas
são
as
causas
mais
comuns,
seguidos
por
hemorragias
intracerebrais
e,
em
menor
grau,
malformações
arteriovenosas.
Os
aneurismas
são
raros
em
crianças
e
aumentam
em
frequência
com
a
idade.
São
localizados
geralmente
nos
pontos
de
bifurcação
das
artérias
cerebrais
(90%
na
cerebral
anterior,
média
e
carótida
interna).
É
resultado
de
fraqueza
na
parede
das
artérias
(defeito
na
formação
da
camada
média
no
ponto
de
ramificação).
Hipertensão,
tabagismo
e
aterosclerose
são
fatores
predisponentes.
Em
um
estudo
retrospectivo,
realizado
no
Canadá,
durante
o
ano
de
2004,
com
117
casos
de
mortes,
com
história
de
epilepsia,
a
causa
da
morte
foi
diretamente
relacionada
à
convulsão
em
10%
dos
casos,
indiretamente
em
5%
e
desconhecida
em
5%.
As
causas
de
morte,
em
ordem
de
frequência
foram:
pneumonia,
acidente
vascular
cerebral
e
convulsão.
Os
epilépticos
não
representam
grande
risco
para
morte
acidental
ou
suicídio,
entretanto,
apresentam
grande
risco
para
afogamento.
Morte
como
resultado
direto
da
epilepsia
é
infrequente.
Pneumonia,
especialmente
em
mais
velhos
e
neoplasias
192
(do
sistema
nervoso
central
ou
outras)
são
frequentes.
Entre
as
causas
de
morte
não
diretamente
relacionadas
às
convulsões,
o
diagnóstico
mais
comum
são
os
acidentes
vasculares
cerebrais.
Em
59,8%
dos
casos,
nenhuma
causa
etiológica
para
a
epilepsia
foi
identificada.
Entre
os
outros
40%
havia
anomalias
congênitas,
uso
de
álcool,
desmaios,
tumores,
paralisia
cerebral
e
esclerose
múltipla.
Em
epilépticos
1-‐6%
das
mortes
podem
ser
consequência
de
acidentes.
EPILEPSIA:
deriva
de
uma
palavra
grega,
significa
convulsionar.
Nem
sempre
o
diagnóstico
é
fácil.
Uma
convulsão
é
um
distúrbio
de
movimentos
episódicos,
sentidos
como
inconscientes,
causados
por
descargas
elétricas
excessivas
e
inapropriadas,
súbitas,
sincrônicas,
do
córtex
cerebral.
Desmaios
não
estão
associados
com
estas
condições.
Entretanto,
eles
podem
estar
associados
com
algum
movimento
dos
membros,
dos
olhos
e
com
incontinência
urinária,
que
podem
confundir
até
os
especialistas.
Mesmo
em
pacientes
com
epilepsia
verdadeira,
50%
não
mostram
anormalidades
epileptiformes
no
eletroencefalograma.
A
história
de
um
evento
e
uma
testemunha
confiável
são
provavelmente
os
fatores
mais
importantes
no
diagnóstico.
Mesmo
quando
a
história
sugere
uma
convulsão,
não
podemos
diagnosticar
um
caso
de
epilepsia.
Um
estudo
mostrou
que,
40%
das
convulsões
incidentais
são
sintomas
de
um
distúrbio
cerebral
sistêmico
agudo
mais
que
epilepsia.
Em
adultos
a
retirada
do
álcool
é
a
razão
mais
comum
para
isto.
O
diagnóstico
de
epilepsia
não
é
fácil.
Somente
cerca
de
50%
dos
casos
referidos
para
centros
terciários
têm
verdadeira
epilepsia,
o
resto
tem
convulsões
epileptiformes
(principalmente
desmaios,
disritmias
cardíacas)
e
20%
destes
são
as
chamadas
pseudoconvulsões
(psicogênicas
ou
histéricas).
Atualmente
estas
são
chamadas
de
Nonepileptiform
Attack
Disorder
(NEAD).
Pessoas
que
sofrem
de
NEAD
frequentemente
são
jovens
e
do
sexo
feminino.
Provavelmente
já
experimentaram
um
episódio
de
convulsão
(febril
quando
jovem).
Têm
mais
probabilidade
de
sofrer
distúrbios
físicos
ou
neurológicos
e
também
de
depressão
e
ansiedade.
É
associada
com
abuso
sexual
durante
a
adolescência
ou
juventude.
O
diagnóstico
de
NEAD
é
um
diagnóstico
de
exclusão,
cinco
critérios
são
úteis
em
estabelecer
o
diagnóstico:
1.
Inefetividade
de
um
tratamento
anticonvulsivante.
2.
Descrição
de
um
comportamento
ictal
que
é
inconsistente
com
um
ataque
epiléptico.
3.
EEG
normal
durante
e
depois
das
convulsões.
4.
Vídeo
EEG
normal
durante
um
episódio.
5.
Evidência
de
problemas
psicológicos
peculiares.
Vídeo
eletroencefalograma
é
o
padrão
ouro
para
investigação
destes
casos,
a
pessoa
é
monitorada
durante
um
período
de
4-‐5
dias
para
tentar
captar
um
episódio.
O
comportamento
ictal
é
totalmente
diferente,
os
movimentos
não
são
sincrônicos,
há
chutes,
mordidas,
hiperventilação
e
engasgos,
com
movimentos
pélvicos
associados.
Há
sons
ocasionais
e
o
período
de
inconsciência
dura
vários
minutos,
em
relação
aos
ataques
epilépticos,
a
abertura
ocular
tem
resistência
e
as
pupilas
são
normais
(diferente
da
epilepsia,
onde
há
dilatação
pupilar).
193
24
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
VÍTIMAS
DE
ANAFILAXIA
194
24.
EXAMES
NECROSCÓPICOS
EM
ANAFILAXIA
Anafilaxia
é
uma
reação
sistêmica
severa,
devido
à
liberação
de
mediadores
vasoativos
e
inflamatórios,
mediados
por
imunoglobulina,
pelas
células
mastoides
e
pelos
basófilos.
Ocorre
depois
de
contato
com
um
antígeno
alergênico
específico,
em
pacientes
previamente
sensíveis.
A
incidência
atual
é
de
10-‐20/100.000
pessoas
por
ano.
Efeitos
cardiovasculares
e
respiratórios
de
formas
extremas
causam
morte
em
aproximadamente
154
casos
fatais
anuais/
milhões
de
pessoas
hospitalizadas.
Podem
ocorrer
depois
da
administração
de
antibióticos,
anti-‐inflamatórios
não
esteroides,
anestésicos,
contrastes
e
extratos
de
alergênicos.
A
maioria
das
mortes
devido
à
anafilaxia
é
causada
por
mordidas
de
insetos,
medicamentos
ou
comidas.
Os
sintomas
são
fraqueza,
urticária,
sensação
de
aperto
no
tórax,
sibilos,
dificuldade
respiratória
e
morte.
O
início
dos
sintomas
usualmente
é
imediato
ou
dentro
dos
primeiros
15-‐20
minutos.
Alguns
insetos
(formigas
do
gênero
Solenopsis),
o
veneno
é
bastante
tóxico
e
a
morte
pode
ocorrer
por
efeito
tóxico
direto,
sem
reação
anafilática.
Uma
reação
anafilática
fatal
resulta
em
insuficiência
respiratória
aguda
ou
colapso
circulatório.
Obstrução
das
vias
aéreas
superiores
pode
ser
causada
por
edema
laríngeo
ou
faríngeo;
das
vias
aéreas
inferiores
por
broncoespasmo
com
contração
da
musculatura
lisa
dos
pulmões,
vasodilatação
e
aumento
da
permeabilidade
capilar.
A
parada
cardíaca
pode
ser
causada
pela
parada
respiratória;
por
efeito
direto
dos
mediadores
químicos
da
anafilaxia
sobre
o
coração
ou
choque
causado
por
uma
combinação
de
perda
de
fluidos
intravasculares
(edema)
e
vasodilatação.
Antibióticos,
especialmente
os
betalactâmicos,
causam
500-‐1000
episódios
fatais/ano,
nos
EUA.
Anafilaxia
devido
a
anestésicos
ocorre
em
uma
de
cada
3.500-‐25.000
anestesias
gerais,
com
uma
taxa
de
mortalidade
de
6%.
Relaxantes
musculares
são
as
drogas
mais
comumente
envolvidas
em
anafilaxias
durante
as
anestesias,
causando
60-‐70%
das
reações,
seguidas
por
alergia
ao
látex
(16,7%),
coloides
(4%),
hipnóticos
(3,4%),
opioides
(1,3%)
e
outros
agentes.
Nos
EUA,
episódios
fatais
com
látex
ocorrem
três
casos
por
ano.
Venenos
de
insetos
causam
pelo
menos
50
fatalidades
anualmente
na
população
norte-‐americana.
O
diagnóstico
post
mortem
é
muito
difícil.
Deveria
ser
focado
essencialmente
na
cena
e
história
clínica.
Na
cena,
é
importante
pesquisar
a
presença
de
insetos,
alimentos
diferentes,
drogas,
venenos
etc.
História
de
atopia
deve
ser
investigada.
Os
principais
sintomas
relacionados
com
atopias
são:
cutâneos,
respiratórios,
cardiovasculares
e
gastrointestinais:
urticária-‐angio-‐
edema
(88%),
edema
das
vias
aéreas
superiores
(56%),
dispneia
e
sibilos
(47%),
flush
(46%),
síncope,
hipotensão
severa
(33%),
náuseas,
vômitos,
diarreias,
dores
abdominais
em
cólicas
(30%)
e
rinites
(16%).
195
Quando
a
anafilaxia
causa
morte
rápida,
por
asfixia
ou
choque,
não
há
tempo
suficiente
para
as
características
necroscópicas
específicas
aparecerem.
Estas
estão
presentes
em
apenas
59%
dos
casos.
Os
achados
mais
comuns
são
nas
vias
aéreas,
com
edema
de
faringe
e
laringe
(49-‐80%
dos
casos).
Edema
das
vias
aéreas
é
encontrado
em
77%
dos
casos
de
anafilaxia
por
comida,
40%
de
anafilaxia
por
veneno
e
30%
de
anafilaxia
por
drogas.
Congestão
pulmonar
e
edema
são
detectados
em
73%
dos
casos,
enquanto
hiperinflação
pulmonar
e
plugs
mucosos
dos
brônquios,
sugerindo
uma
falência
respiratória
devido
à
crise
asmática,
são
detectáveis
em
26%
dos
casos.
Eosinofilia
é
frequentemente
presente
no
pulmão,
coração
e
tecidos
depois
de
um
choque
anafilático.
Células
mastoides
também
são
detectáveis
na
mucosa
brônquica,
no
pulmão,
coração
e
nos
tecidos
parenquimatosos,
depois
de
um
choque
anafilático.
Embora
o
edema
de
laringe
seja
frequente,
raramente
ocorre
obstrução
completa
das
vias
aéreas.
Enfisema
causado
pela
broncoconstrição
pode
estar
presente.
Congestão
pulmonar
e
visceral,
edema
e
hemorragia
pulmonar
estão
presentes,
mas
não
são
específicas.
A
presença
de
petéquias
hemorrágicas
(periorbitais,
periconjuntivais
e
da
parede
cardíaca)
em
17%
dos
casos
e
de
edema
cerebral
em
26%
dos
casos
sugere
um
mecanismo
de
asfixia
na
morte.
Eritema
cutâneo
ou
angioedema
está
presente
em
somente
5%
dos
casos
de
morte
anafilática.
Angioedema
é
uma
consequência
típica
da
vasodilatação
periférica
e
sugere
que
ocorreu
um
choque.
Autores
relatam
que
em
10
minutos
uma
quantidade
de
50%
do
fluido
intravascular
pode
ser
desviada
para
o
espaço
extravascular
quando
um
choque
anafilático
ocorre.
Nos
casos
de
suspeitas
de
intoxicação
por
comida,
verificar
o
conteúdo
gástrico
e
intestinal
é
importante.
Amostras
de
sangue,
urina
e
bile
deveriam
ser
coletadas.
Em
casos
de
choque
anafilático
induzido
por
drogas,
em
pessoa
com
doença
cardíaca
de
base,
uma
hipotensão
inicial,
devido
à
degranulação
de
células
mastoides,
pode
causar
falência
cardiorrespiratória
fatal
(ex.
crise
anafilática
depois
de
administração
de
vancomicina
em
cirurgias
cardíacas).
Medidas
urinárias
de
N-‐methylhistamine,
o
principal
metabólito
da
histamina,
cuja
vida
média
dura
30
min,
são
úteis
em
sujeitos
vivos,
depois
de
um
evento
anafilático,
sendo
detectável
até
24
horas
depois
da
crise,
com
pico
significativo
nas
primeiras
três
horas.
Depois
da
morte,
não
é
confiável.
Após
a
interação
de
IgE
com
antígenos
específicos,
os
mastócitos
liberam
mediadores
químicos
potentes,
incluindo
a
beta
triptase.
Os
níveis
de
triptase
aumentam
rapidamente
se
tornando
detectáveis
dentro
de
30
minutos,
com
picos
de
concentração
em
2-‐3
horas.
A
meia
vida
da
triptase
é
de
duas
horas.
Níveis
de
IgE
e
triptases
podem
ser
medidos
em
amostras
de
sangue
post
mortem.
Ambas
as
investigações
laboratoriais
e
necroscópicas
podem
ser
inconclusivas
e
o
único
marcador
disponível,
embora
não
confiável,
quando
obtido
em
espécimes
post
mortem,
são
os
níveis
de
IgE
séricos.
196
Em
mortes
rápidas,
o
único
achado
é
congestão
visceral.
Em
agonias
mais
prolongadas,
pode
ser
encontrado
obstrução
das
vias
aéreas,
causada
por
edema
e
plugs
mucosos.
Exame
microscópico
revela
edema
da
mucosa
respiratória,
discreta
inflamação
com
eosinofilia
e
descamação
epitelial.
O
número
de
mastócitos
em
órgãos
e
tecidos
não
tem
sido
investigado.
O
desenvolvimento
de
técnicas
imunológicas
para
detectar
proteases
dos
mastócitos,
especialmente
as
triptases
tem
sido
feito.
Triptase
pode
não
estar
elevada
em
mortes
rápidas
ou
causadas
por
comida.
O
diagnóstico
de
choque
anafilático
é
de
exclusão
e
depende
mais
das
circunstâncias.
Anafilaxia
envolve
uma
constelação
de
sintomas
que
podem
ser
leves
ou
severos.
Óbito
é
precedido
por
colapso
vascular,
angioedema,
obstrução
das
vias
aéreas
causadas
por
edema
de
laringe,
asma,
náuseas
e
vômitos,
palpitação,
prurido.
É
uma
reação
sistêmica,
mediada
por
Ig-‐E.
Células
mastoides,
principal
componente
da
reação
anafilática,
são
achadas
em
todo
o
corpo,
especialmente
no
tecido
conectivo
na
pele
e
ao
redor
dos
vasos
sanguíneos,
no
trato
respiratório
e
na
mucosa
intestinal.
Histamina
e
proteases
são
estocadas
nos
mastócitos,
assim
como
serotonina
e
heparina.
Sinais
externos
são
raros
e,
quando
presentes,
podemos
encontrar
rash
cutâneo,
petéquias
hemorrágicas
e
marcas
distintas
de
picadas
de
insetos
podem
ser
encontradas.
Os
principais
achados
são
nas
vias
aéreas
e
pulmões.
Histamina:
sua
dosagem
é
possível
em
seres
vivos
e
é
um
bom
marcador
para
ativação
das
células
mastoides.
Para
estudos
post
mortem,
o
catabolismo
da
histamina
(meia
vida
de
2
min)
é
muito
rápido
para
possibilitar
a
sua
aferição.
IgE:
como
mostrada
em
vários
estudos,
parece
estável
em
amostras
de
sangue
post
mortem
e
experimentalmente
pode
ser
medida,
mesmo
em
corpos
em
decomposição.
No
entanto,
níveis
altos
não
são
sinal
de
anafilaxia,
pode
ser
encontrada
em
outras
situações
e
tem
variação
sazonal.
Amostras
de
laringe,
brônquios,
pulmões,
coração
e
baço
são
importantes.
Concentrações
post
mortem
de
triptase
(um
produto
dos
mastócitos,
liberados
durante
anafilaxia),
são
usadas
como
indicadores
de
possível
anafilaxia
ante
mortem.
Também
pode
ser
vista
em
outras
causas
de
morte
como
trauma
e
infarto
do
miocárdio.
Valores
de
referência
são
difíceis
de
estabelecer:
sugerem
que
10
ng/ml
de
Beta-‐triptase
sejam
valor
de
corte.
Deve-‐se
levar
em
consideração
que
vários
fatores
podem
influenciar
nos
resultados
como
o
intervalo
post
mortem,
o
local
da
amostra
de
sangue,
a
ocorrência
de
hemólise
e
trauma,
asfixia
prolongada,
ressuscitação
através
de
massagem
cardíaca.
Edston
recomenda
que
a
coleta
seja
feita
em
veia
femoral
e
que
valor
normal
superior
é
de
44,3
ng/ml.
As
reações
alérgicas
à
comida
elevam
menos
as
concentrações
de
triptase.
197
25
EXAMES
EM
ANTROPOLOGIA
198
25.
EXAMES
EM
ANTROPOLOGIA
Protocolos
Operacionais
de
Procedimentos
da
Seção
de
Antropologia
Forense
(SAF)
A
Seção
de
Antropologia
Forense
tem
a
finalidade
de
realizar
as
perícias
necroscópicas
em
situações
complexas,
principalmente
nos
cadáveres
em
esqueletização.
Também
ficam
a
cargo
da
seção,
a
perícia
em
fragmentos
humanos,
em
cadáveres
intensamente
carbonizados
e
o
manuseio
de
vítimas
fatais
em
grandes
catástrofes.
Diante
de
um
cadáver
que
se
apresente
na
fase
coliquativa
avançada
ou
já
com
segmentos
em
esqueletização,
o
critério
para
definir
se
o
caso
fica
com
o
plantão
ou
se
vai
para
a
seção
de
antropologia
é
a
presença
de
vísceras
em
condições
de
serem
analisadas.
Se
ainda
há
vísceras
que
possam
ser
analisadas
e
eventualmente
definir
a
causa
da
morte,
o
caso
é
de
competência
do
plantão;
do
contrário,
será
encaminhado
para
a
seção
de
antropologia.
Este
POP
não
tratará
dos
procedimentos
relacionados
com
o
manuseio
de
vítimas
fatais
em
grandes
catástrofes,
objeto
de
plano
específico
da
PCDF.
Recomenda-‐se
uma
expedição
ao
local
onde
os
restos
mortais
foram
encontrados,
a
ser
agendada
o
mais
breve
possível.
Atividades
desenvolvidas
pelo
perito
médico-legista
1. Procedimentos
iniciais
após
a
entrada
do
caso
no
SAF
Atividade
realizada
pelo
perito
médico-‐legista,
com
o
auxílio
do
técnico
de
anatomia:
1.1. Verificar
o
histórico
do
caso.
1.2. Fazer
um
exame
preliminar
dos
restos
mortais
para
se
inteirar
do
caso.
Quando
estiver
acondicionado
em
saco
mortuário,
o
que
ocorre
na
maioria
das
vezes,
apenas
abrir
o
saco
e
inspecionar
o
conteúdo.
1.3. Radiografar
todo
o
material,
sem
retirá-‐lo
do
saco
mortuário
ou
de
outro
recipiente
qualquer
que
o
contenha.
1.4. Analisar
as
radiografias,
à
procura
principalmente
de
projéteis
de
arma
de
fogo,
fragmentos
de
projéteis,
outros
objetos
metálicos,
dentes
soltos,
evidência
de
traumatismos
ou
outros
elementos,
a
depender
do
caso.
1.5. Examinar
todo
o
material
contido
no
invólucro,
descrevendo
com
detalhes
o
aspecto
geral
do
cadáver,
a
fauna
cadavérica
presente,
o
aspecto
das
peças
ósseas,
atentando
para
a
presença
de
sinais
de
traumatismos,
de
lesões
produzidas
por
macrofauna
cadavérica
ou
alterações
ósseas
atribuíveis
às
intempéries;
quando
presentes,
descrever
o
estado
dos
tecidos
moles
encontrados
e
a
permanência
ou
não
de
articulação
entre
os
segmentos
corporais.
199
1.6. Anotar
os
elementos
ósseos
ou
segmentos
corporais
ausentes.
1.7. Identificar
eventuais
ossos
não
humanos
e
descrevê-‐los.
1.8. Acionar
o
setor
de
Necropapiloscopia
do
Instituto
de
Identificação,
instalado
no
IML,
quando
houver
ainda
presentes
polpas
digitais.
1.9. Recolher
projéteis,
dentes
soltos
e
documentos
porventura
encontrados.
As
vestes
devem
ser
descritas,
mas
não
recolhidas;
os
projéteis
devem
ser
encaminhados
à
Central
de
Material
conforme
o
protocolo
estabelecido.
1.10. Fazer
registro
fotográfico
o
mais
amplo
possível.
1.11. Fazer
uma
primeira
estimativa
do
tempo
decorrido
da
morte,
o
qual
poderá
posteriormente
ser
revisto
à
luz
de
informações
adicionais
sobre
as
condições
nas
quais
o
cadáver
foi
encontrado,
incluindo,
eventualmente,
estudo
da
precipitação
pluviométrica
do
período
que
se
estima
tenha
ocorrido
a
morte.
1.12. Coletar
e
enviar
à
Central
de
Material
caso
ainda
haja
tecidos
moles
julgados
passíveis
de
obtenção
de
material
genético;
sugere-‐se
a
coleta
de
músculo
esquelético
e
cartilagem
hialina
do
joelho
ou
outra
grande
articulação.
1.13. Encaminhar
o
material
para
a
realização
da
esqueletização
artificial
(maceração)
a
ser
realizada
pelos
técnicos
de
anatomia.
1.14. Entrar
em
contato
com
a
delegacia
onde
foi
registrada
a
ocorrência
para
indagar
se
há
suspeita
sobre
a
identidade
do
falecido.
No
caso
de
haver
suspeito,
solicitar
o
encaminhamento
dos
familiares
à
SAF.
2. Procedimentos
realizados
no
local
do
encontro
dos
restos
mortais
2.1. Agendar
uma
expedição
ao
local
onde
os
restos
mortais
foram
encontrados,
por
uma
equipe
composta
de,
no
mínimo,
o
perito
médico-‐legista
do
caso,
um
técnico
de
anatomia
da
seção
e
o
técnico
de
anatomia
que
participou
da
remoção.
A
depender
das
circunstâncias,
recomenda-‐se
também
solicitar
a
presença
no
local
de
um
servidor
da
delegacia,
cujo
dia
e
hora
serão
marcados
de
comum
acordo.
2.2. Observar
as
condições
do
local
no
que
tangem
a
vegetação,
umidade
e
tipo
de
solo,
dando
ênfase
especial
à
pesquisa
de
evidências
de
queimada
na
vegetação.
2.3. Procurar
por
ossos
não
encontrados
no
exame
inicial
dos
restos
mortais,
bem
como
por
dentes
provavelmente
caídos
após
a
esqueletização
e
que
também
não
foram
encontrados
no
exame
inicial.
2.4. Peneirar
a
camada
superficial
do
solo
à
procura
de
ossos,
dentes
ou
projéteis,
ou
remover
esta
camada
e
levar
para
o
IML,
principalmente
quando
o
solo
estiver
muito
úmido,
quando
for
julgado
necessário.
2.5. Fotografar
amplamente
o
local.
Marcar,
sempre
que
possível,
as
coordenadas
do
local
com
GPS.
3. Esqueletização
artificial
e
demais
procedimentos
realizados
no
Bloco
de
Necrópsias
Especiais
(BNE)
pelo
técnico
de
anatomia
Atividade
realizada
pela
equipe
de
técnicos
de
anatomia,
sob
supervisão
do
perito
médico-‐legista
do
caso.
200
3.1. Remover
mecanicamente
todo
tecido
mole
possível.
3.2. Submeter
a
processo
de
limpeza
e
reidratação,
com
vistas
à
pesquisa
de
lesões
intra
vitam,
tatuagens,
cicatrizes
quando
houver
ainda
retalhos
de
pele,
mumificada
ou
não.
3.3. Mergulhar
as
peças
ósseas
em
um
tanque
ou
recipiente
com
água
e
sabão
neutro.
Em
seguida
aquecer
a
água
com
mergulhão.
3.4. Remover
mecanicamente
o
restante
dos
tecidos
moles
que
não
puderam
ser
removidos
inicialmente.
3.5. Trocar
a
água
quantas
vezes
for
necessário,
até
que
os
ossos
se
apresentem
limpos.
3.6. Secar
os
ossos
na
sombra
ou
sob
luz
infravermelha.
3.7. Lavar
e
secar
as
vestes
e
objetos
ainda
presentes.
3.8. Quando
o
esqueleto
encontrar-‐se
já
destituído
de
partes
moles,
a
limpeza
dos
ossos
deve
ser
feita
mediante
escovação,
com
água
e
sabão
neutro
e
deixar
secar
conforme
descrito
no
passo
5.
3.9. Peneirar
minuciosamente
a
procura
de
pequenos
ossos,
dentes,
projéteis
ou
pequenos
objetos
quando
a
camada
superficial
do
solo
onde
os
restos
mortais
foram
encontrados
tiver
sido
trazida.
3.10. Para
auxiliar
na
busca
dos
elementos
descritos
no
item
anterior,
podem
ser
feitas
radiografias
do
material,
por
lotes,
após
consulta
ao
perito
do
caso.
3.11. Entregar
o
esqueleto,
objetos
e
vestes
ao
perito
encarregado
de
analisar
o
caso.
4. Contato
com
a
família
do
suspeito
Atividade
realizada
pelo
perito
médico-‐legista
ou
por
outro
profissional
da
SAF
devidamente
treinado
4.1. Solicitar
à
delegacia
que
envie
familiares
do
suspeito
de
ser
o
falecido
para
entrevista
na
SAF.
4.2. Entrevistar
os
familiares
e
preencher
os
formulários
de
dados
ante
mortem
(AM)
sobre
pessoa
desaparecida.
4.3. Fazer
cópia
xerográfica
ou
escanear
um
documento
de
identificação
do
familiar
que
prestou
as
informações
e
colher
sua
assinatura
na
via
impressa
do
formulário
contendo
os
dados
AM
do
desaparecido.
4.4. Solicitar
o
envio
de
dados
AM,
como
registros
dentários,
fotografias,
radiografias
e
outros,
que
possam
ser
comparados
com
os
dados
pós-‐morte
(PM)
obtidos
com
as
análises
realizadas
nos
restos
mortais,
com
vistas
à
identificação
do
falecido.
4.5. Solicitar
números
de
telefone
e
e-‐mail
dos
familiares
para
posterior
contato,
bem
como
fornecer
ao
familiar
o
número
do
telefone
da
SAF
e
um
e-‐
mail
para
contato
e
envio
de
material
AM
solicitado.
4.6. Encaminhar
os
familiares
ao
IPDNA,
por
memorando,
para
coleta
de
material
biológico,
quando
for
o
caso.
5. Exame
do
esqueleto
no
laboratório
após
preparo
201
Atividade
realizada
pelo
perito
médico-‐legista,
com
o
auxílio
do
técnico
de
anatomia:
5.1. Montar
o
esqueleto
na
bancada,
observando-‐se
as
relações
anatômicas
entre
os
ossos.
5.2. Fotografar
o
esqueleto
montado,
em
uma
única
tomada
geral
ou
em
duas
tomadas,
uma
da
parte
superior
e
outra
da
parte
inferior
do
esqueleto.
5.3. Fotografar
vestes,
objetos
e
adereços
após
terem
sido
limpos.
5.4. Examinar
minuciosamente
o
esqueleto
à
procura
de
evidências
da
causa
da
morte.
5.5. Radiografar
peças
ósseas
específicas
quando
julgar
que
possam
contribuir
para
esclarecer
a
causa
da
morte.
5.6. Examinar
minuciosamente
o
esqueleto
com
vistas
a
levantar
o
perfil
biológico
do
falecido,
mediante
o
estabelecimento
da
tétrade
antropométrica
(sexo,
idade,
estatura,
ancestralidade).
5.7. Descrever
eventuais
ossos
não
humanos
e,
na
medida
do
possível,
identificar
a
espécie
animal.
5.8. Coletar
amostra
de
osso
compacto
e/ou
dente
para
exame
genético
e
encaminhar
ao
IPDNA
quando
houver
suspeita
da
identidade
do
falecido,
não
foi
coletada
amostra
de
tecidos
moles
e
foram
esgotadas
as
possibilidades
de
identificação
pela
Antropologia,
Odontologia
ou
Papiloscopia.
5.9. Dar
preferência
para
obtenção
de
osso
compacto
a
uma
amostra
de
fêmur,
tíbia
ou
úmero,
nesta
ordem,
mediante
obtenção
de
uma
calha
na
face
anterior
do
terço
médio
da
diáfise,
medindo
cerca
de
10
cm
de
extensão
e
englobando
a
metade
da
circunferência
do
osso;
na
ausência
de
osso
compacto,
coletar
outro
osso,
cuja
escolha
vai
depender
do
caso.
5.10. Escolher,
quando
houver
a
necessidade
de
encaminhamento
de
dente,
peças
hígidas,
em
primeiro
lugar,
molares,
depois
pré-‐molares
e
por
último
os
dentes
da
bateria
anterior,
em
número
de
dois
a
quatro
dentes.
5.11. Manter
o
esqueleto
no
ossuário
ao
final
dos
exames,
se
não
houver
suspeita
sobre
a
identidade
do
falecido
não
há
necessidade
de
coleta
de
amostra
de
tecidos
duros
para
exame
genético.
5.12. Descrever
e
fotografar
as
peças
ósseas
que
contenham
lesões
que
estejam
ou
possam
estar
relacionadas
com
a
causa
da
morte.
5.13. Descrever
e
fotografar
as
peças
ósseas
que
contenham
qualquer
lesão
antiga,
mesmo
que
não
relacionada
com
a
causa
da
morte.
5.14. Fotografar
as
peças
ósseas
com
foco
nos
elementos
que
levaram
o
perito
a
estimar
o
sexo,
a
idade
e
a
ancestralidade.
5.15. Fotografar
as
arcadas
dentárias
e
descrever
detalhadamente
cada
elemento
dentário.
5.16. Descrever
todas
as
peças
ósseas
que
compõem
os
restos
mortais
e
indicar
as
que
estão
ausentes.
5.17. Realizar
outras
análises
que
julgar
necessárias,
a
depender
do
caso.
5.18. Realizar
o
estudo
comparativo
entre
o
material
AM
e
PM.
6. Elaboração
dos
documentos
202
6.1. Quando
o
falecido
for
identificado
e
a
perícia
não
esteja
ainda
concluída,
mas
haja
solicitação,
por
parte
da
autoridade
policial,
de
um
documento
comprovando
a
identificação
para
fins
de
instrução
do
inquérito,
deve
ser
elaborado
um
laudo
cadavérico
preliminar
que
confirme
a
identificação
do
falecido,
informando
que
a
causa
da
morte
e
demais
circunstâncias
serão
esclarecidas
no
laudo
definitivo,
a
ser
confeccionado
ao
final
da
perícia.
6.2. Uma
vez
concluída
a
perícia,
elaborar
o
Laudo
Cadavérico,
em
três
vias,
duas
para
envio
ao
protocolo
e
uma
para
arquivamento
na
SAF.
6.3. Se
o
falecido
tiver
sido
identificado,
preencher
a
Declaração
de
Óbito
para
ser
entregue
à
família.
7. Atividades
gerais
do
técnico
de
anatomia
7.1. Registrar
a
entrada
do
caso
em
livro
próprio.
7.2. Abrir
um
protocolo
para
o
caso,
constando
de
envelope
de
papel
com
identificação
do
caso.
7.3. Confeccionar
etiqueta
de
identificação
para
ser
colada
na
caixa
onde
ficará
acondicionado
o
esqueleto
uma
vez
concluído
o
caso
e
não
tendo
sido
identificado.
7.4. Acondicionar
o
esqueleto
não
identificado,
na
caixa
própria
para
tal.
7.5. Manter
em
ordem
cronológica
as
caixas
contendo
os
esqueletos
no
ossuário.
7.6. Zelar
pela
limpeza
da
SAF
e
da
área
exclusiva
desta
no
BNE,
solicitando
o
concurso
dos
profissionais
da
firma
de
limpeza.
7.7. Manter
organizadas
as
caixas
de
ferramentas
e
instrumentos
da
SAF.
203
26
NORMAS
PARA
EXUMAÇÃO
204
26.
NORMAS
PARA
EXUMAÇÃO
Os
pedidos
de
exumação
deverão,
necessariamente,
ser
acompanhados
de
uma
cópia
do
laudo
de
necropsia
prévia
(quando
houver),
e
uma
cópia
do
inquérito
ou
resumo
do
caso
que
motivou
o
pedido
deste
exame.
Na
solicitação
deverá
constar
a
cidade,
o
cemitério
e
local
em
que
o
corpo
está
sepultado,
assim
como
deverão
ser
formulados
quesitos
explicitando
quais
os
esclarecimentos
a
serem
prestados
com
este
exame.
A
autoridade
solicitante
deverá
estabelecer
contato
prévio
com
o
Setor
de
Antropologia,
para
marcação
do
exame.
Caberá
à
autoridade
policial
comparecer
ao
cemitério
para
acompanhar
a
retirada
do
corpo
da
sepultura.
Após
a
inspeção
inicial
do
material
enviado,
será
descrita
a
urna
funerária
onde
foi
acomodado
o
corpo,
a
presença
de
vestes
(tipo,
cor,
marca,
tamanho,
outros
detalhes),
e
a
presença
de
eventuais
artefatos
junto
ao
corpo.
O
procedimento
será
descrito
no
conjunto
e
em
suas
partes,
com
revisão
das
cavidades
craniana
e
toracoabdominal.
Na
sequência
serão
analisados
os
aspectos
levantados
na
solicitação
do
perito.
Todo
o
procedimento
deve
ser
fotografado,
em
todas
as
etapas.
205
27
ACIDENTES
COM
GRANDE
NÚMERO
DE
VÍTIMAS
FATAIS
206
27.
ACIDENTES
COM
GRANDE
NÚMERO
DE
VÍTIMAS
FATAIS
Em
um
mundo
cada
vez
mais
desenvolvido,
os
acidentes
com
grande
número
de
vítimas
fatais,
por
acidentes
naturais
(furacões,
terremotos),
em
eventos
decorrentes
do
desenvolvimento
tecnológico
(meios
de
transporte),
devem
ter
protocolos
de
prevenção,
no
entanto,
deve-‐se
estar
preparados
para
a
falha
nestes
mecanismos
de
prevenção.
A
identificação
dos
cadáveres
em
desastres
de
massa
é
um
processo
complexo,
que
envolve,
além
dos
procedimentos
técnicos
médico-‐legais,
questões
afetivas
relativas
às
famílias
envolvidas,
aos
procedimentos
legais
necessários
e
à
comoção
familiar.
A
confirmação
da
identidade
das
vítimas
é
essencial
para
as
questões
da
investigação
judicial,
para
a
família,
para
o
Estado
e
para
os
registros
públicos.
A
Medicina
Legal
desempenha
importante
papel
neste
trabalho
e
os
especialistas
para
estes
tipos
de
acidentes
devem
ter
experiência,
conhecimento
e
treinamento
nesta
área.
O
objetivo
da
equipe
médico-‐legal
nos
acidentes
de
massa
é
identificar,
pelos
diversos
métodos
científicos
disponíveis
(análise
de
impressões
digitais,
exame
odontológico,
estudo
antropométrico,
exame
radiológico
e
perfil
genético),
os
cadáveres
carbonizados
ou
de
difícil
reconhecimento.
Além
disso,
cabe
especificamente
ao
médico-‐legista
a
responsabilidade
por
estabelecer
a
“causa”
e
a
“maneira”
como
o
óbito
ocorreu,
além
de
emitir
as
declarações
de
óbito.
Tão
importante
quanto
a
identificação
é
o
registro
da
localização
dos
corpos
e
das
lesões
encontradas,
os
quais
podem
ser
essenciais
na
reconstrução
do
evento
e
em
determinar
a
sua
causa.
Compete
também
à
Equipe
Médico-‐Legal
acompanhar
e
garantir
a
adequada
coleta,
etiquetagem,
exame,
preservação
e
transporte
dos
corpos
resgatados,
salvaguarda
de
todas
as
potenciais
evidências
físicas
e/ou
pertences
e
roupas
que
permaneçam
no
cadáver.
A
equipe
deverá:
a)
Preparar
um
local
onde
os
corpos
possam
ser
mantidos
temporariamente
na
dependência
da
identificação
e
necropsia
(morgue).
b)
Preparar
um
local
onde
os
cadáveres
possam
ser
examinados
para
permitir
a
identificação
e
estabelecer
a
causa
da
morte.
c)
Estabelecer
condições
de
segurança
na
área
de
exames.
d)
Coordenar
o
transporte
dos
cadáveres
da
cena
do
acidente
para
o
necrotério.
e)
Coordenar
as
atividades
com
o
Centro
de
Assistência
aos
Familiares.
f)
Estabelecer
um
sistema
de
comunicação
e
gerenciamento
de
informações.
g)
Estabelecer
as
necessidades
materiais.
h)
Identificar
os
corpos.
i)
Emitir
as
Declarações
de
Óbito.
207
J)
Estabelecer
a
rotina
para
liberação
dos
cadáveres.
Pontos
importantes
-‐
Retardo
na
identificação
das
vítimas
é
difícil
de
aceitação
pela
sociedade.
-‐
Obtenção
rápida
e
completa
das
informações
ante
mortem
das
vítimas
ou
das
pessoas
desaparecidas
(coleta
de
impressões
digitais,
exame
de
arcadas
dentárias,
coleta
de
material
biológico
para
exame
de
DNA
etc.).
Envolve
confecção
de
uma
lista
de
pessoas
desaparecidas,
no
caso
de
catástrofes
abertas,
ou
das
vítimas
efetivas,
no
caso
de
catástrofes
fechadas.
-‐
O
ideal
é
que
todas
as
informações
ante
mortem
e
post
mortem
sejam
armazenadas
em
um
programa
de
computador,
por
uma
equipe
qualificada,
estando
disponíveis
e
sendo
atualizadas
durante
todo
o
tempo
da
operação.
-‐
O
processo
completo
e
preciso
de
identificação
dos
corpos
e
das
evidências
começa
no
local
do
acidente
de
massa.
Necessita
ser
protegido
em
relação
ao
acesso
do
público
(local
de
crime),
até
que
todas
as
autoridades
concordem
em
liberá-‐lo.
-‐
A
documentação
de
todos
os
aspectos
dos
corpos
e
das
evidências,
por
meio
de
fotografias
e
de
croquis
irá
garantir
a
preservação
da
informação.
-‐
O
procedimento
de
identificação
se
torna
mais
difícil
e
mais
lento
quanto
mais
tempo
passa
após
o
acidente.
Marcas
pessoais
como
tatuagens
e
o
uso
de
piercings,
brincos,
anéis,
alianças
ou
dispositivos
intrauterinos
são
elementos
complementares
que
auxiliam
no
estabelecimento
da
identificação.
Quando
um
acidente
de
massa
ocorre
há
dois
momentos
a
serem
considerados:
-‐
a
estabilização
do
local
do
acidente
e
o
resgaste
das
vítimas;
-‐
o
resgaste
dos
restos
humanos
e
de
evidências
do
local
do
acidente.
A
magnitude
do
acidente
de
massa
vai
demandar
os
recursos
humanos
e
materiais
locais
necessários,
podendo
solicitar
suporte
adicional,
estadual
e
federal.
A
resposta
inicial
ao
acidente
de
massa
consiste
na
preservação
da
vida
dos
feridos,
da
segurança
e
isolamento
do
local.
Secundariamente,
na
preservação
das
condições
do
local,
na
documentação
e
recolhimento
das
vítimas
fatais
e
das
evidências.
Este
processo
deve
ser
sistematizado
e
metódico
para
minimizar
a
perda
ou
contaminação
destes
elementos.
A
primeira
equipe
a
chegar
ao
local
deve:
-‐verificar
o
tipo
de
incidente
(transporte,
industrial,
natural
ou
criminal)
e
solicitar
ajuda
apropriada;
-‐
verificar
a
extensão
do
acidente
sob
o
ponto
de
vista
de
área
envolvida,
número
de
feridos
e/ou
mortos,
identificar
testemunhas;
-‐identificar
as
zonas
de
risco
(colapso
de
estruturas
ou
prédios,
risco
químico
ou
biológico,
explosivos);
208
-‐
iniciar
os
procedimentos
adequados
de
resgate;
-‐estabelecer
um
perímetro
inicial
de
isolamento
para
controlar
a
entrada
e
saída
do
local;
-‐
estabelecer
um
posto
de
comando
junto
ao
local
do
acidente.
Nenhum
corpo
deve
ser
removido
antes
que
sua
localização
tenha
sido
registrada.
Todos
os
objetos
pessoais
que,
sem
sombra
de
dúvida,
pertençam
a
um
cadáver,
devem
ser
coletados
e
mantidos
com
o
corpo
ou
partes
de
um
corpo.
Quaisquer
outros
objetos
devem
ser
registrados
como
não
identificados
e
mantidos
separadamente
no
primeiro
instante.
Um
cartão
com
identificação
numérica
resistente
à
umidade
deve
ser
fixado
em
cada
corpo
ou
na
parte
de
corpo
não
identificada,
assegurando
que
esta
não
se
perca.
O
comandante
das
ações
no
local
do
evento
é
a
figura
responsável
por
programar
uma
rotina
unificada
e
sistematizada
que
permita
a
coordenação
das
diversas
equipes
envolvidas,
a
documentação
dos
fatos,
o
resgaste
das
vítimas,
dos
seus
pertences
pessoais
e
das
evidências.
Ao
comandante
também
compete
coordenar
a
transição
entre
os
procedimentos
iniciais
de
busca-‐e-‐salvamento
dos
feridos
e
os
procedimentos
de
busca-‐e-‐recolhimento
das
vítimas
e
das
evidências.
O
estabelecimento
de
uma
cadeia
de
custódia
é
fundamental
para
manter
a
integridade
das
evidências.
Com
a
cadeia
de
custódia
estabelecida,
a
próxima
etapa
consiste
em
organizar
a
remoção
sistemática
dos
corpos,
pertences
e
outras
evidências.
O
sistema
de
numeração
criado
deverá
ser
registrado
numa
etiqueta,
utilizando
um
marcador
permanente,
que
ficará
evidente
pelo
dado
de
fora
do
saco
ou
do
container
de
transporte.
No
próprio
local
deve
ser
instalada
uma
área
de
triagem
inicial
para
conferir
a
documentação,
manter
a
cadeia
de
custódia
e
desenvolver
uma
função
de
triagem.
O
Instituto
Médico-‐Legal
tem
a
responsabilidade
de
documentar,
examinar,
identificar,
recolher,
dispor
(administrar)
e
certificar
(atestar)
todos
os
corpos.
O
local
para
realização
dos
trabalhos
periciais
deverá
ser
amplo,
com
bom
perímetro
de
segurança
e
possuir
áreas
que
possam
ser
adaptadas
para
a
realização
da
identificação
dos
corpos,
estacionamento
de
caminhões
frigoríficos,
reconhecimento
dos
corpos
pelos
familiares
com
acesso
separado,
armazenamento
de
caixões,
recepção
e
entrevista
com
familiares,
refeição
das
pessoas
envolvidas
na
identificação
dos
corpos,
entre
outras.
Dependendo
da
magnitude
do
desastre,
esta
área
deverá
ser
fora
do
Instituto
oficial,
que
continuará
sendo
responsável
pela
realização
dos
trabalhos
diários
e
de
rotina.
Equipes
de
identificação
deverão
ser
formadas
209
por:
um
médico-‐legista
ou
antropologista
forense,
um
odonto-‐legista,
um
fotógrafo
e
dois
auxiliares
de
perícia.
É
importante
uma
área
para
recepção
e
entrevista
com
pessoas
relacionadas
(familiares,
dentistas
etc.)
que
possam
fornecer
informações
adicionais
que
auxiliem
na
identificação
dos
corpos.
Uma
equipe
de
apoio
administrativo
para
fornecer
aos
familiares
orientações
quanto
aos
procedimentos
legais
necessários
nestes
casos
e
o
encaminhamento
das
declarações
de
óbito
das
vítimas
identificadas.
Esta
equipe
será
responsável
também
pelo
inventário,
pela
guarda,
proteção
e
liberação
dos
pertences
pessoais
e
documentos
das
vítimas.
Compete
ao
médico-‐legista,
durante
os
exames
preliminares,
coordenar
os
procedimentos
de
fotografia
do
corpo
e
das
evidências,
além
de
coletar
e
registrar
os
objetos
de
valor,
documentos
e
pertences
dos
cadáveres,
garantindo
o
adequado
armazenamento
deste
material
e
eventual
retorno
aos
herdeiros
legais.
O
exame
e
a
documentação
dos
corpos
devem
fornecer
informações
detalhadas
sobre
as
características
físicas
do
cadáver
e
a
possível
causa,
maneira
e
circunstâncias
da
morte.
210
28
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
CASOS
DE
DOENÇAS
INFECCIOSAS
211
28.
EXAME
NECROSCÓPICO
EM
CASOS
DE
DOENÇAS
INFECCIOSAS
Todos
os
corpos
mortos
são
potencialmente
infectados
e
precauções
devem
ser
tomadas.
Embora
improvável
qe
a
maioria
dos
organismos
nos
cadáveres
infectem
pessoas
saudáveis,
alguns
agentes
infecciosos
podem
ser
transmitidos
quando
as
pessoas
entram
em
contato
com
sangue,
fluidos
corpóreos
ou
tecidos.
Uma
abordagem
racional
deveria
incluir
treinamento
e
educação
dos
servidores,
meio
ambiente
seguro,
práticas
seguras,
uso
de
equipamentos
de
segurança
e
vacinação
contra
hepatite
B.
Com
base
no
modo
de
transmissão
e
risco
de
infecção
das
diferentes
doenças,
as
seguintes
categorias
de
precauções
devem
ser
tomadas
para
os
cadáveres:
Categoria
1
(Azul):
todos
os
cadáveres
não
listados
nas
outras
categorias
abaixo
relacionadas.
Considerações
gerais:
vacinação
para
hepatite
B,
medidas
de
higiene
e
segurança
(evitar
contato
direto
com
sangue
ou
fluidos),
equipamentos
de
proteção
(luvas,
aventais,
máscaras,
óculos
de
proteção.
Certifique-‐se
de
que
qualquer
ferida,
corte
ou
escoriação,
em
seu
corpo,
esteja
protegida
por
curativos,
não
beba,
fume
ou
coma,
não
toque
os
olhos,
boca
ou
nariz.
Depois
de
manusear
o
corpo,
retire
o
equipamento
e
lave
as
mãos.
Em
caso
de
lesão
percutânea
ou
exposição
mucocutânea
a
sangue
ou
fluidos
corpóreos,
a
área
deve
ser
lavada
com
quantidade
copiosa
de
água.
Categoria
2
(Amarela):
precauções
adicionais
para
corpos
com
doença
conhecida,
como
HIV,
Hepatite
C,
Doença
de
Creutzfeldt-‐Jacob,
Síndrome
da
angústia
respiratória,
influenza.
Embalsamento
não
é
permitido,
cremação
é
aconselhável.
Procurar
isolar
o
corpo,
evitando
que
fluidos
contaminem
os
locais
próximos.
Certifique-‐se
de
que
todo
o
material
utilizado
(proteção)
seja
descartado
em
sacos
plásticos.
As
superfícies
contaminadas
devem
ser
limpas
imediatamente
após
o
término
do
exame.
Categoria
3
(Vermelho):
corpos
com
doenças
como:
antrax,
praga,
raiva,
febres
hemorrágicas
virais.
As
causas
infecciosas
são
a
terceira
causa
mais
comum
de
mortes
naturais,
depois
das
cardiopatias
e
neoplasias.
Entre
os
processos
infecciosos
mais
frequentes
estavam
a
pneumonia
e
o
HIV
212
Nos
portadores
de
HIV,
depois
do
envolvimento
dos
pulmões,
o
cérebro
é
o
segundo
órgão
mais
afetado.
Uma
vez
que
o
HIV
raramente
é
o
causador
da
lesão
focal
macroscópica,
mesmo
em
pacientes
severamente
afetados,
amostras
de
espécies
são
requeridos.
Se
lesões
focais
estão
presentes,
elas
são
frequentemente
causadas
por
organismos
oportunistas,
complicações
cerebrovasculares
ou
neoplasias.
Alterações
primárias
atribuídas
ao
vírus
são
encefalites,
leucoencefalopatia
e
mielite.
Infecções
oportunistas
incluem
um
grande
número
de
agentes
virais,
parasitas,
fungos
e
bactérias.
Infarto
isquêmico
e
hemorragia
intracraniana,
bem
como
sarcoma
de
Kaposi
e
linfomas
podem
ser
encontrados.
Apesar
da
terapia
antiviral,
alterações
cerebrais
são
frequentes.
HIV
entra
no
cérebro
carregado
passivamente
pelos
linfócitos
T
e
monócitos.
Há
populações
de
células
que
servem
como
reservatórios
para
os
vírus.
Em
mais
de
95%
dos
casos
de
infecções
por
HIV,
o
cérebro
está
comprometido.
Lesões
que
podem
expor
a
risco
os
servidores
são:
lesões
percutâneas
(agulha
ou
corte
com
bisturi),
contato
com
mucosa
ou
pele
não
intacta,
contato
com
pele
intacta
por
período
prolongado
(vários
minutos),
ou
área
extensa
envolvida
com
sangue,
tecido
ou
outro
fluido
corpóreo.
O
risco
de
contrair
HIV
depois
de
uma
exposição
percutânea
é
0,3%.
Nas
exposições
de
mucosa,
o
risco
é
de
0,09%
e
para
pele
intacta,
muito
menos.
Além
do
sangue,
outros
líquidos
são
potencialmente
infectados:
sêmen,
secreção
vaginal,
líquido
sinovial,
líquido
peritoneal,
pericárdico
e
cerebroespinhal.
Pacientes
em
estágio
terminal
tem
um
nível
elevado
de
partículas
virais,
comparado
aos
assintomáticos.
213
29
EXAMES
EM
PSIQUIATRIA
FORENSE
214
29.
EXAMES
REALIZADOS
EM
PSIQUIATRIA
FORENSE
O
psiquiatra
forense
é
um
técnico,
que
procura
elucidar
o
estado
mental
do
indivíduo,
visando
conhecer
as
condições
em
que
se
processou
o
fato
delituoso
em
estudo.
Imerge-‐se
na
vida
de
cada
indivíduo
que
se
coloca
à
nossa
frente
na
condição
de
periciando,
na
tentativa
de
enxergar
através
da
água
turva
que
envolve
todo
momento
de
crime.
A
psiquiatria
forense,
psicopatologia
forense
ou
psiquiatria
legal
surgiu
no
início
do
século
XIX,
pela
necessidade
de
dosar
a
pena
não
mais
pela
extensão
do
dano
causado
à
vítima,
mas
também
de
acordo
com
a
intenção
de
praticá-‐lo,
passando-‐se
a
considerar
a
liberdade
de
ação
do
acusado.
A
matéria
situa-‐se
entre
a
psiquiatria
e
a
medicina
legal
e
entre
a
medicina
e
o
direito,
posição
que
por
si
mesma
suscita
moderação,
equilíbrio
e
neutralidade.
29.1.
CONCEITOS
E
DEFINIÇÕES
Psiquiatra
forense
é
um
médico
com
formação
em
psiquiatria
e
medicina
legal.
A
AMB
reconhece
como
subespecialidade
e
confere
título
a
quem
for
aprovado
em
teste
específico
aplicado
durante
os
congressos.
Ele
atua
nos
casos
em
que
houver
dúvida
sobre
a
saúde
mental
de
alguém
em
qualquer
área
do
Direito
(penal,
cível,
trabalhista,
administrativo...),
buscando
esclarecer
à
Justiça
se
o
indivíduo
é
ou
não
portador
de
um
transtorno
mental
e
se
existe
nexo
entre
a
enfermidade
e
o
fato
em
questão.
Laudo
psiquiátrico
é
um
documento
médico-‐legal,
o
relatório
resultante
da
perícia.
Nele,
o
perito
oficial
ou
nomeado
pelo
juiz
consigna
detalhadamente
o
resultado
de
suas
observações
e
interpreta
os
achados
do
ponto
de
vista
psiquiátrico-‐forense,
de
maneira
a
tornar
compreensível
para
a
autoridade
requisitante
aquilo
que
ela
supõe,
mas
necessita
se
convencer.
Doença
mental,
na
linguagem
forense,
é
a
designação
usada
em
substituição
ao
termo
alienação
mental,
e
equivale
às
seguintes
entidades
nosológicas:
todas
as
psicoses
(esquizofrênica,
afetiva,
puerperal,
infecciosa,
senil,
tóxica,
traumática...),
demência
em
grau
avançado
e
a
dependência
severa
de
álcool
ou
de
outras
drogas.
Quebrado
o
vínculo
com
a
realidade,
a
doença
mental
solapa
do
indivíduo
o
entendimento
e
o
livre
arbítrio,
bases
da
imputabilidade
penal.
Perturbação
da
saúde
mental
compreende
inúmeras
entidades
médicas
que
se
situam
entre
a
doença
e
a
normalidade.
Nessa
zona
habitam
os
indivíduos
fronteiriços
que
apresentam
um
comprometimento
maior
ou
menor
(não
total)
da
razão
e
do
livre
arbítrio.
Essa
categoria
abrange
o
transtorno
de
personalidade,
transtorno
depressivo
não
psicótico,
transtorno
ansioso,
215
transtorno
obsessivo-‐compulsivo,
transtorno
do
pânico,
parafilias,
dependência
de
álcool
ou
drogas
em
grau
moderado...
Desenvolvimento
mental
incompleto,
para
a
Justiça,
engloba:
a)
o
menor
de
idade,
porque
não
tem
o
corpo
nem
a
mente
totalmente
desenvolvidos;
b)
o
surdo-‐mudo
de
nascença,
pois,
sem
as
sensações
auditivas
que
permitem
perceber
as
nuanças
dos
significados
das
palavras,
a
aquisição
de
ideias
e
valores
fica
extremamente
prejudicada,
não
permitindo
que
tal
indivíduo
possua
discernimento
completo
sobre
os
fatos,
mesmo
que
tenha
recebido
educação
especializada;
c)
o
silvícola
ou
apedeuta
(pessoa
que
vive
em
comunidade
isolada
da
civilização)
não
aculturado
até
que
se
adapte
à
nova
identidade
social.
A
cegueira
não
configura
desenvolvimento
mental
incompleto,
uma
vez
que,
tendo
íntegros
os
outros
sentidos,
pode
suprir
aquele
que
lhe
falta.
Ao
contrário
da
surdo-‐mudez,
quanto
mais
precoce
a
cegueira,
mais
apto
estará
o
indivíduo
para
se
tornar
independente.
Desenvolvimento
mental
retardado
compreende
os
casos
de
distúrbios
quantitativos
da
inteligência,
nos
quais
o
desenvolvimento
psíquico
foi
interrompido
em
alguma
fase
antes
de
se
completar,
ou
seja,
antes
dos
dezoito
anos
(se
surgir
após
os
dezoito
será
demência
e
não
retardo).
No
entanto,
este
termo
não
pode
ser
aplicado
aos
menores
de
dezoito
anos
(incluídos
no
desenvolvimento
mental
incompleto),
mesmo
que
apresentem
desempenho
cognitivo
atrasado.
Intervalo
lúcido
pressupõe,
na
linguagem
jurídica,
não
apenas
uma
tranquilidade
superficial
ou
uma
remissão
passageira
dos
sintomas,
na
qual
a
enfermidade
se
atenua
sem
desaparecer;
tampouco
é
necessário
que
ocorra
a
remissão
definitiva
da
doença,
pois,
dessa
forma,
caracterizaria
a
cura.
Significa
o
desaparecimento
total
dos
sinais
da
doença,
durante
um
intervalo
nunca
inferior
a
dois
meses,
separando
duas
crises
da
mesma
síndrome,
no
qual
o
indivíduo
retoma
sua
capacidade
de
entender
e
de
se
determinar.
Exame
de
dependência
toxicológica
é
o
exame
realizado
pelo
psiquiatra
com
a
finalidade
de
esclarecer
à
autoridade
se
o
indivíduo
possui
um
comprometimento
biopsicossocial
decorrente
do
seu
envolvimento
com
substâncias
licitas
ou
ilícitas,
de
maneira
que
o
impeça
de
agir
livremente,
ou
seja,
modificando
sua
imputabilidade.
O
exame
toxicológico
de
urina
positivo
para
metabólitos
de
drogas
por
ocasião
do
flagrante
ou
mesmo
no
momento
da
avalição
psiquiátrica
não
é
suficiente
para
atestar
uma
dependência
química,
apenas
possibilita
ao
psiquiatra
afirmar
que
o
indivíduo
fez
uso
daquela
substância.
Responsabilidade
e
imputabilidade
são
termos
polêmicos,
muitas
vezes
utilizados
como
sinônimo,
entretanto
têm
significados
diferentes:
Responsabilidade
é
o
ato
de
violar
um
preceito
normativo
que
pode
dar
origem
a
sanções
de
diversas
naturezas.
Dizer
que
um
sujeito
é
responsável
por
determinado
ilícito
penal,
baseado
em
provas,
é
da
competência
do
juiz.
216
Imputabilidade
é
a
aptidão,
avaliada
pelo
médico,
que
o
indivíduo
possui
para
realizar
um
ato
com
pleno
discernimento.
É
imputável
todo
homem
mentalmente
desenvolvido
e
são,
cuja
consciência
não
se
ache
perturbada;
aquele
que
detém
as
condições
psíquicas
necessárias
para
que
um
crime
lhe
seja
atribuído,
pois
é
capaz
de
entender
e
de
se
determinar
de
acordo
com
esse
entendimento.
A
imputabilidade
é
condição
essencial
à
responsabilidade.
São
semi-imputáveis
os
retardados
leves
e
os
que
sofrem
de
algumas
formas
graves
de
perturbação
da
saúde
mental.
Os
portadores
de
desenvolvimento
incompleto
em
razão
da
não
aculturação
ou
a
surdez
precoce
são
avaliados
caso
a
caso
(pode
ser
imputável
ou
semi-‐imputável).
São
inimputáveis
os
menores
de
dezoito
anos,
os
doentes
mentais,
os
retardados
mentais
moderados,
graves
e
profundos
e
os
que
cometerem
crime
sob
efeito
de
substância
utilizada
por
caso
fortuito
(o
agente
não
conhece
o
teor
do
que
está
usando)
ou
por
força
maior
(quando
o
agente
é
coagido
a
usar
substância
tóxica).
O
uso
voluntário
de
qualquer
substância
tóxica
não
exclui
a
imputabilidade
do
criminoso,
tal
qual
a
emoção
ou
a
paixão.
Importa
ao
perito
a
condição
mental
anterior
ao
consumo
voluntário
de
qualquer
substância.
Capacidade
de
entendimento
é
a
possibilidade
que
o
indivíduo
tem
de
conhecer
a
natureza,
as
condições
e
as
consequências
do
seu
ato
e
supõe
certo
grau
de
experiência,
maturidade,
educação
e
equilíbrio
das
funções
mentais.
Periculosidade
é
o
conjunto
de
circunstâncias
que
indicam
a
possibilidade
de
alguém
praticar
ou
tornar
a
praticar
um
crime.
É
determinada
por
meio
da
observação
da
curva
vital;
da
idade
que
iniciou
a
prática
delituosa;
da
morfologia
do
crime;
do
ajuste
à
vida
carcerária;
das
possíveis
intercorrências
psiquiátricas
na
fase
da
execução
da
sentença;
do
estado
psíquico
no
momento
do
exame
(crítica
que
faz
do
ato
que
praticou,
planos
para
o
futuro,
sentimentos
superiores
que
cultiva);
e
do
meio
que
irá
recebê-‐lo
(considerar
a
situação
socioeconômica,
ligação
afetiva
com
a
família
e
o
interesse
em
acolhê-‐lo).
Qualquer
indivíduo,
dependendo
das
circunstâncias,
pode
cometer
um
ilícito
penal,
cabe
então
ao
perito
não
definir
se
alguém
é
ou
não
periculoso,
mas
se,
naquele
momento,
a
periculosidade
está
ou
não
vinculada
a
um
transtorno
mental.
Medida
de
segurança
é
aplicada
ao
indivíduo
cujo
ato
delituoso
não
lhe
pode
ser
imputado
por
ser
portador
de
transtorno
mental,
com
a
finalidade
de
tratar
o
infrator
e
proteger
a
sociedade
dos
seus
atos
insanos.
Não
consiste
em
pena
privativa
de
liberdade.
Deveria
ser
implementada
a
favor
do
enfermo
cujo
delito
foi
a
expressão
de
seu
transtorno
mental
e
possibilitar
seu
tratamento
adequado,
internado
em
hospital
de
custódia
e
tratamento
ou
equivalente
(medida
de
segurança
detentiva)
ou
em
regime
ambulatorial
(medida
de
segurança
restritiva).
A
medida
de
segurança
não
deve
ultrapassar
o
limite
de
tempo
da
maior
pena
cominada
para
o
tipo
de
crime
praticado,
porém
na
prática,
nem
sempre
isso
é
observado.
No
Distrito
Federal,
enquanto
internados,
os
segurados
permanecem
presos,
da
forma
como
percebemos,
em
condições
217
desumanas
na
Ala
de
Tratamento
Psiquiátrico/ATP
situada
nas
dependências
do
Presídio
Feminino.
Medida
socioeducativa
é
aplicada
aos
maiores
de
doze
e
menores
de
dezoito
anos
que
cometem
ato
infracional.
Tem
como
objetivo
“reeducá-‐los”
e
também
proteger
a
sociedade.
Pode
ser
uma
advertência
do
juiz
ao
menor
e
a
seu
responsável,
uma
obrigação
de
reparar
o
dano
causado,
uma
prestação
de
serviço
à
comunidade,
uma
semiliberdade
com
a
obrigação
de
estudar
durante
o
dia
e
dormir
no
abrigo
e,
nos
casos
de
crimes
com
maior
potencial
ofensivo
associado
à
reincidência,
uma
internação
em
local
fechado.
No
Distrito
Federal,
recentemente
foi
desativado
o
Centro
de
Atendimento
Juvenil
Especializado
(CAJE)
e
inaugurado
a
Unidade
de
Internação
do
Plano
Piloto
(UIPP).
Algumas
vezes
o
perito
atua
avaliando
a
sanidade
mental
do
adolescente.
Os
menores
de
doze
anos
estão
sujeitos
apenas
a
medidas
protetivas.
Perícia
psiquiátrica
é
a
avaliação
médica
focada
nos
aspectos
que
abrangem
a
integridade
mental
da
pessoa
envolvida
em
um
determinado
fato.
O
perito
terá
acesso
aos
autos
e
entregará
o
laudo
até
quarenta
e
cinco
dias
se
a
perícia
for
criminal
e
até
trinta
dias
se
não
for
criminal,
esse
período
pode
ser
prorrogado,
se
necessário.
Poderá
valer-‐se
de
testemunhas
e
enriquecer
o
laudo
com
as
mais
diversas
provas
que
venham
a
contribuir
com
o
esclarecimento
da
verdade.
A
maior
parte
das
perícias
psiquiátricas
é
retrospectiva,
baseia-‐se
na
análise
de
fatos
e
conjunturas
passados.
É
denominada
indireta
quando
relacionada
a
alguém
que
não
possa
se
submeter
ao
exame
direto
por
falecimento
ou
por
razões
outras
que
o
impeçam;
valendo-‐se
o
perito
de
pesquisas
em
prontuários,
relatórios
médicos,
entrevistas,
exame
grafotécnico
etc.
•
Só
o
juiz
tem
competência
para
determinar
a
realização
de
uma
perícia
psiquiátrica
em
alguém,
baseado
na
suposição
de
que
determinado
indivíduo
é
portador
de
transtorno
mental.
Essa
tese
pode
ser
levantada:
a)
pelo
próprio
acusado,
pela
família,
ou
pela
Defesa;
b)
pelo
Ministério
Público
considerando
as
características
do
crime
e
o
comportamento
do
criminoso
logo
após
praticá-‐lo;
c)
pelo
próprio
juiz
que
no
momento
da
audiência
percebe
alteração
de
comportamento
no
depoente.
•
A
autoridade
policial
–
delegado
-‐
apenas
poderá
solicitar
perícia
psiquiátrica
da
vítima.
Exemplos:
a)
mulher
maior
de
catorze
anos
induzida
a
praticar
ato
sexual,
cuja
mãe
afirma
ser
portadora
de
doença
mental
ou
desenvolvimento
mental
incompleto
e
atrasado
(menor
de
dezoito),
ou
retardado
(maior
de
dezoito);
b)
indivíduo
querelante
que
assiduamente
frequenta
a
delegacia
noticiando
delitos
cometidos
por
vizinhos,
com
indício
de
ser
doente
mental;
c)
pessoa
falecida,
cuja
causa
jurídica
da
morte
violenta
(acidente,
suicídio
ou
homicídio)
ainda
não
foi
determinada
por
meio
de
outras
provas
-
o
levantamento
do
perfil
mental
da
vítima
pode
ajudar
no
direcionamento
da
investigação.
218
•
Outro
médico-‐legista
(não
psiquiatra)
poderá
solicitar
uma
avaliação
psiquiátrica
da
vítima,
que
terá
a
função
de
parecer
para
fundamentar
laudo
de
lesão
corporal
ou
de
conjunção
carnal.
Exemplos:
a)
indivíduo
que
após
trauma
craniano
decorrente
de
agressão
ou
acidente
alega
sintomas
psíquicos,
independentemente
do
tempo
transcorrido
do
evento
-
compete
ao
psiquiatra
forense
esclarecer
se
existe
transtorno
mental
e
estabelecer
nexo
causal
com
o
trauma;
b)
mulher
examinada
pela
sexologia
forense,
quando
há
dúvida
sobre
sua
sanidade
mental
antecipando
a
solicitação
da
DEAM-
cabe
ao
psiquiatra
forense
definir
se
a
vítima
é
portadora
de
transtorno
mental
e
se
possui
capacidade
de
consentir
que
com
ela
se
pratique
ato
sexual.
•
As
perícias
médicas
podem
ser
solicitadas
em
qualquer
fase
do
processo.
Ainda
na
fase
de
inquérito,
quando
o
delegado
que
procede
ao
interrogatório
percebe
que
o
suspeito
não
goza
de
saúde
mental.
É
indispensável
que
tenha
a
autorização
do
juiz.
Exemplos:
a)
psicótico
que
após
matar
de
forma
violenta,
sem
motivo
aparente,
permanece
no
local
do
crime
certo
de
que
agiu
corretamente
em
cumprimento
à
ordem
alucinatória;
Lembrar
que
se
não
houver
a
autorização
do
juiz,
o
perito
não
realizará
a
perícia,
devolverá
os
autos
para
que
se
cumpra
a
exigência
da
lei.
Na
fase
processual,
quando
for
levantada
por
qualquer
das
partes
a
ocorrência
de
transtorno
mental,
caso
o
pedido
seja
julgado
procedente
pelo
juiz
daquela
Vara
Criminal.
Observa-‐se
que
a
maioria
dos
que
declaram
sofrer
de
distúrbio
psiquiátrico
o
faz
acreditando
que
conseguirão
benefícios,
tais
como,
cumprir
medida
de
segurança
internados
em
uma
clínica
privada
ou
em
regime
ambulatorial.
Ou
mesmo
após
o
julgamento,
quando
no
decorrer
do
cumprimento
da
pena
o
detento
passa
a
apresentar
sinais
de
transtorno
mental
observados
a
princípio
por
outros
internos,
que
relatam
aos
técnicos
penitenciários
que
por
sua
vez
comunicam
ao
diretor
do
presídio
que
noticia
ao
juiz
da
Vara
das
Execuções
Penais/VEP.
O
perito
deve
esclarecer
se
existe
transtorno
mental,
se
este
sobreveio
à
execução
da
pena
e
a
que
espécie
de
tratamento
necessita
ser
submetido
o
detento.
Deve-‐se
ter
em
mente
que
padecer
de
transtorno
mental
é
exceção.
Estima-‐se
que
entre
80
e
90%
dos
indivíduos
que
são
examinados
no
setor
de
psicopatologia
do
IMLLR
não
sofrem
de
distúrbio
modificador
de
imputabilidade
ou
que
guarde
nexo
causal
com
o
crime.
219
O
laudo
psiquiátrico
é
a
concretização
(escrita)
da
perícia
que,
por
sua
vez,
consiste
no
ato
de
avaliar
as
funções
psíquicas
de
um
indivíduo.
Ao
contrário
dos
demais
exames
de
corpo
de
delito
no
vivo
ou
no
morto,
o
laudo
psiquiátrico
não
segue
um
protocolo,
não
tem
um
modelo
predeterminado
a
ser
cumprido.
Cada
laudo
tem
seu
desenho,
dependendo
do
motivo
que
o
gerou,
dos
elementos
que
serviram
de
subsídio
para
a
conclusão
e
do
modo
de
escrever
do
perito.
O
primeiro
passo
é
a
leitura
atenta
dos
autos
para
inteirar-‐se
da
matéria
sobre
a
qual
iremos
opinar
e
dele
extrair
elementos
que
tornarão
convincente
a
conclusão.
Ao
entrar
no
consultório,
pedir
que
a
escolta
tire
as
algemas
do
preso,
que
mantenha
a
porta
aberta
e
aguarde
fora
da
sala
em
posição
que
possa
mantê-‐lo
sob
vigilância
para
nossa
proteção.
Perguntar
se
o
examinando
sabe
onde
se
encontra
e
o
motivo
pelo
qual
foi
trazido,
oferecer
um
copo
de
agua,
um
café...
Em
seguida,
após
apresentar-‐se,
informar
a
ele
sobre
a
desobrigação
do
sigilo
médico
no
ato
pericial
e
que
todas
as
suas
declarações
poderão
ser
utilizadas,
não
havendo
espaço
para
segredos
que
forem
revelados.
Este
procedimento
é
repetido
antes
de
cada
entrevista
complementar.
Com
esta
conduta
demonstra-‐se
respeito
pela
pessoa
que
se
sentindo
com
poder
de
decisão
será
mais
cooperativa.
Esclarecer
ainda,
acerca
do
direito
de
não
se
submeter
à
perícia.
No
caso
de
recusa,
comunicar
por
escrito
à
Vara
ou
à
Delegacia
solicitante
a
razão
pela
qual
a
perícia
não
foi
realizada.
É
importante
que
o
registro
deste
esclarecimento
conste
no
laudo,
antes
que
se
inicie
a
narrativa
do
examinando.
Por
exemplo,
entre
a
denúncia
e
a
versão
do
periciando,
escreve-‐se
algo
como
-‐
As
informações
fornecidas
pelo(s)
entrevistado(s)
foram
precedidas
pela
advertência
de
que
suas
declarações
não
estarão
sujeitas
ao
sigilo
médico,
sendo
resguardadas
apenas
pelo
segredo
de
justiça.
O
periciando
foi
cientificado
também
do
direito
de
não
se
submeter
ao
exame
e
de
não
responder
a
qualquer
pergunta
que
considerar
impertinente.
Nas
perícias
criminais,
segue-‐se
o
roteiro
abaixo,
sem
que
necessariamente
todos
os
itens
constem
em
todos
os
laudos.
1. Cabeçalho:
próprio
da
instituição,
devendo
constar
a
autoridade
que
solicitou,
o
número
do
documento
que
o
gerou,
o
nome
do
perito
e
de
quem
o
designou
e
seu
compromisso
de
descrever
fielmente
o
que
foi
observado.
2. Identificação
mais
completa
possível
da
pessoa
a
ser
examinada.
3. História
criminal,
logo
no
início
do
laudo
para
facilitar
a
compreensão
de
quem
o
leia
fora
do
contexto
do
processo,
é
um
resumo
da
versão
do
crime
oferecida
pelo
Ministério
Público.
4. Termo
de
consentimento
5. Versão
ao
perito:
difere
da
que
ele
forneceu
na
delegacia,
mais
próxima
da
realidade
e
de
seu
relato
ao
Tribunal.
A
mais
distante
da
verdade
é
a
história
contada
ao
perito.
Até
que
a
determinação
do
juiz
seja
encaminhada
ao
Departamento
de
Polícia
Técnica
e
agendada
no
IML,
já
220
se
passaram
alguns
meses
e
o
indivíduo
teve
tempo
suficiente
para
elaborar
uma
versão
bem
distante
da
real.
6. Antecedentes
familiares:
principais
características
de
personalidade
e
estado
de
saúde
física
dos
pais,
irmãos
e
fatores
que
se
assemelhem
ao
comportamento
do
periciando.
Importante
também
os
casos
de
uso
de
drogas,
transtornos
mentais
na
família,
tentativas
de
suicídio
etc.
7. Curva
de
vida:
condições
de
gestação,
nascimento,
desenvolvimento
psicomotor,
trajetória
acadêmica
e
laboral,
relacionamentos
sexuais
e
vínculos
afetivos,
lazeres
e
atividades
aprazíveis,
hábitos
tóxicos,
tratamento
psiquiátrico
anterior.
8. História
da
doença:
mais
completa
e
cronologicamente
possível
tal
como
na
prática
clínica.
O
periciando
na
ânsia
de
mostrar-‐se
doente,
acreditando
que
se
livrará
da
pena,
pode
mencionar
de
maneira
inconsistente,
internações
e
outros
atendimentos.
9. Exame
mental:
registro
do
estado
psíquico
do
indivíduo
no
momento
da
perícia.
Descrito
de
maneira
fenomenológica,
exemplificando
cada
alteração
constatada.
Vários
itens
são
importantes
como:
forma
como
chegou
à
entrevista,
como
aguardou
a
chamada,
como
entrou
no
consultório,
apresentação,
postura,
nível
de
consciência,
orientação,
atenção
e
concentração,
humor,
afeto,
motricidade,
memórias
de
fixação
e
evocação,
volição,
pensamento,
discurso,
fala,
voz,
linguagem,
sensopercepção,
inteligência,
raciocínio,
juízo
ético,
pragmatismo.
10. Inspeção
física:
indispensável
nos
exames
de
dependência
toxicológica.
Foca
na
ectoscopia:
constituição,
estado
dos
dentes,
pele
e
mucosas,
tatuagens,
outros
estigmas
de
interesse
médico
legal.
11. Entrevistas
complementares:
a
critério
do
perito.
12. Exames
complementares:
os
que
mais
contribuem
para
a
perícia
são
os
realizados
mais
próximos
à
data
do
delito.
Exemplos:
psicometria
(realizada
pela
psicologia
forense,
para
comprovar
e
graduar
retardo
mental);
exame
de
imagem
cerebral
(patologias
orgânicas);
exame
toxicológico
de
urina.
13. Outros
documentos
médicos:
relatórios
médicos
que
assistem
ou
já
assistiram
o
periciando,
muitas
vezes
já
constantes
nos
processos.
14. Diagnóstico:
formulado
pelo
perito,
segue
os
critérios
adotado
pela
Classificação
Internacional
de
Doenças
e
se
baseia
em
todos
os
achados
descritos
no
laudo
até
então.
Escreve-‐se
o
código
do
transtorno
(contido
na
letra
F
da
CID)
e
o
nome
por
extenso.
15.
Discussão:
pertinente
sempre
que
houver
dissonância
entre
os
vários
elementos
do
laudo.
Neste
espaço
deve
haver
empenho
em
solucionar
os
equívocos
ou
contradições.
A
citação
da
literatura
robustece
nossa
convicção.
16.
Conclusão
é
o
ápice
da
perícia.
Deve
estar
consonante
com
tudo
que
foi
escrito
no
corpo
do
laudo.
De
forma
extremamente
objetiva,
deve
conter
todas
as
respostas
aos
quesitos.
17. Respostas
aos
quesitos:
todos
os
quesitos
formulados
pelo
Juízo,
pelo
Ministério
Público
e
pela
Defesa
devem
ser
respondidos
de
forma
sucinta
(Sim,
Não,
Sem
Elementos
ou
Prejudicado).
221
Pedofilia
é
a
preferência
sexual
por
crianças,
pré-‐púberes
ou
no
início
da
puberdade,
praticada
em
geral
por
homens
frequentemente
frustrados
em
conseguir
contatos
sexuais
apropriados.
Pode
ocorrer
na
forma
leve
-‐
o
indivíduo
é
afligido
pelo
imaginário,
mas
nunca
o
pôs
em
ação;
moderada
-‐
o
imaginário
é
ocasionalmente
transformado
em
ação
e
o
funcionamento
social
pode
estar
comprometido;
ou
severa
-‐
os
impulsos
são
repetidamente
postos
em
ação
e
o
funcionamento
global
do
indivíduo
está
prejudicado
pela
perversão.
222
Quando
um
indivíduo
tenta
acobertar-‐se
sob
uma
enfermidade
mental,
há
sempre
uma
paixão
a
satisfazer
ou
um
interesse
a
servir.
A
ideia
pode
surgir
dele
próprio,
de
familiares,
amigos,
advogados,
companheiros
de
reclusão...
Pessoas
que
estiveram
em
manicômio
ou
hospital
psiquiátrico
aproveitam
a
experiência
para
desempenhar
melhor
o
embuste.
Na
esfera
jurídica,
observa-‐se
o
simulador
no
âmbito
trabalhista
-‐
buscar
indenização
simulando
psicose
após
acidente
de
trabalho;
cível
–
dissimular
doença
para
evitar
interdição;
e
penal
-‐
obter
extinção
ou
atenuação
da
responsabilidade
por
seu
delito
ou
com
a
esperança
de
transferência
para
um
local
com
maior
chance
de
fuga.
a) Simulação
verdadeira,
total
ou
propriamente
dita:
o
indivíduo
não
alienado
finge
o
padecimento
de
enfermidade
mental
de
acordo
com
os
conhecimentos
intuitivos
ou
concretos
que
possui
acerca
dos
doentes
mentais.
b) Sobressimulação,
supersimulação
ou
parassimulação:
um
doente
mental
copia
sintomas
e
condutas
de
outros.
Não
consegue
apresentar
uma
forma
clínica
bem
definida,
em
geral
são
crises
de
sua
enfermidade
acrescida
de
falsos
delírios
ou
alucinações.
A
intenção
é
livrar-‐se
da
repressão
penal,
ignorando
que
sua
própria
doença
é
suficiente
para
eximi-‐lo
da
pena.
c) Metassimulação,
simulação
residual
ou
perseverança:
atitude
consciente
de
prolongar
sintomas
de
um
transtorno
mental
verdadeiro
do
qual
se
recuperou
recentemente
para
continuar
recebendo
auxílio-‐doença,
atenção
dos
familiares
ou
até
para
não
abandonar
o
hospital
pela
falta
de
recurso
financeiro
e
afetivo.
d) Pressimulação,
simulação
anterior
ou
preventiva:
algum
tempo
antes
de
cometer
um
crime
planejado
o
indivíduo
apresenta
atos
extravagantes,
absurdos
e
incoerentes,
para,
após
a
execução,
alegar
insanidade
mental
contando
com
o
testemunho
dos
que
presenciaram
e
conseguir
as
vantagens
pretendidas.
Dissimulação
ou
simulação
invertida:
tentativa
de
um
indivíduo
ocultar
sua
enfermidade
mental
porque
realmente
não
se
sente
doente,
para
evitar
a
perda
da
capacidade
civil,
para
se
vir
livre
da
internação
e
levar
a
cabo
seus
propósitos
de
cometer
suicídio,
para
obter
drogas,
para
vingar-‐se
do
seu
perseguidor
imaginário...
O
conceito
errôneo
que
o
público
faz
da
doença
mental
leva
os
simuladores
a
aparentar
sintomas
díspares
e
a
criar
quadros
psíquicos
que
não
correspondem
a
nenhuma
modalidade
nosológica
da
psiquiatria.
Creem
que
qualquer
tipo
de
transtorno
mental
deve
apresentar
quadro
rico
em
incoerências
e
atos
estranhos.
Formas
de
simulação
mais
frequentes:
223
Amnésia:
o
agente
“perde”
a
memória,
não
tendo
consciência
do
ocorrido,
revelando
vaga
lembrança
do
fato
delituoso,
recordando
apenas
o
que
é
útil
à
sua
defesa
-‐
“a
partir
desse
momento
deu
um
branco”.
O
autêntico
amnésico
tem
como
verdadeiro
tormento
a
lacuna
da
memória
que
procura
recuperar
a
todo
custo.
Psicose:
A
simulação
de
uma
doença
mental
é
facilmente
percebida
pelo
perito
por
se
apresentar
de
forma
complexa,
bizarra
e
caricatural,
chegando
a
ser
cômica.
O
simulador
mistura
queixas
inconsistentes
de
alucinações
(raríssimas
vezes
um
psicótico
admite
que
esteja
alucinando),
atitudes
pueris,
fala
infantilizada,
incapacidade
de
manter
a
boca
fechada,
sialorreia...
Epilepsia:
uma
das
formas
preferidas
de
simulação
já
que
não
exige
permanência
terminada
a
crise.
Ao
simulador
é
impossível
imitar
o
grito
anunciatório,
o
estupor,
as
alterações
pupilares,
a
cianose
facial...
Depressão:
o
simulador
queixa-‐se
de
desânimo,
abatimento
e
desinteresse
por
tudo
que
lhe
trazia
satisfação.
Entretanto,
o
isolamento,
o
choro
e
a
tentativa
de
suicídio
ocorrem
em
uma
cena
banal,
discordante
com
a
situação.
Provoca
autolesões
sem
gravidade.
Mutismo:
o
indivíduo
encerra-‐se
num
obstinado
silêncio
supondo
que
dessa
forma
seu
verdadeiro
estado
de
saúde
não
venha
a
ser
descoberto.
Apesar
de
não
falar,
obedece
às
ordens
do
examinador,
demonstrando
que
sua
percepção
está
íntegra.
A
mímica
ativa,
o
olhar
que
acompanha
os
movimentos
do
perito
e
a
postura
atenta
acabam
por
denunciá-‐lo.
Tipos
de
perícias
psiquiátricas
mais
comumente
realizadas
no
IMLLR
1. Incidente
de
insanidade
mental
2. Dependência
toxicológica
3. Cessação
de
periculosidade
4. Exame
criminológico
5. Superveniência
de
transtorno
mental
6. Capacidade
de
consentir
7. Avaliação
de
dano
psíquico
resultante
de
acidente
ou
agressão
8. Capacidade
de
exercer
o
pátrio
poder
(guarda
de
menor,
visitação,
adoção)
9. Capacidade
civil
(em
caso
de
extorsão)
10. Anulação
de
ato
jurídico
(compra,
venda,
doação,
testamento...)
11. Capacidade
de
testemunhar
12. Autópsia
psicológica
224
sejam
merecedores
de
respeito
e
reconhecimento
por
retratarem
perícias
realizadas
com
seriedade.
29.2.
TIPOS
DE
PERÍCIAS
PSIQUIÁTRICAS
1. INCIDÊNCIA
DE
INSANIDADE
MENTAL
225
Terá
destaque
nesse
tipo
de
perícia
a
história
clínica
caso
exista
uma.
Delineia-‐se
a
evolução
da
enfermidade
do
início
até
o
momento
atual
com
maior
ênfase
ao
período
em
que
se
deu
a
prática
do
delito.
As
informações
fornecidas
pelo
periciando
e
por
familiares
deve
ser
confirmada
por
meio
de
pesquisa
em
prontuário.
Algumas
vezes
o
relatório
emitido
pelo
médico
assistente
é
bastante
tendencioso,
daí
a
preferência
por
se
analisar
as
anotações
que
foram
feitas
durante
as
consultas
sem
a
intenção
de
beneficiá-‐lo,
a
menos
que
se
trate
de
uma
pré-‐simulação.
Nos
casos
em
que
exista
realmente
um
transtorno
psiquiátrico,
o
exame
mental
deve
estar
em
consonância
com
toda
a
evolução
clínica,
configurando
em
geral
um
quadro
nosológico
definido.
É
importante
citar
frases
que
tornem
claro
o
fenômeno
ao
qual
nos
referimos,
como
uma
crença
delirante,
por
exemplo.
Os
exames
complementares
bioquímicos
ou
de
imagem
podem
ser
necessários
para
descartar
patologia
orgânica
de
base.
Os
realizados
mais
próximos
ao
evento
são
mais
significativos
para
os
que
já
opinaram
a
respeito
daquela
época.
Não
há
qualquer
indicação
de
se
solicitar
uma
avaliação
psicológica
de
uma
pessoa
que
está
em
franco
surto
psicótico.
Devido
à
morosidade
da
justiça
que
se
atribui
a
vários
fatores,
o
periciando
costuma
chegar
para
exame
no
IML
cerca
de
seis
meses
depois
do
crime,
enquanto
isso
aguarda
julgamento
no
Centro
de
Detenção
Provisória/CDP.
Quando
o
transtorno
é
muito
evidente
e
o
acusado
incomoda
os
internos,
pode
ser
colocado
no
isolamento
(acreditando-‐se
que
o
comportamento
inadequado
é
voluntário)
ou
ser
levado
para
atendimento
médico.
Nesse
caso
pode
ter
sido
consultado
pelo
clínico
do
próprio
presidio,
pelo
psiquiatra
de
plantão
do
Hospital
São
Vicente
ou
já
ter
sido
transferido
para
a
ATP
antes
mesmo
da
perícia
e,
obviamente,
por
ocasião
da
perícia
estará
sob
efeito
de
medicação.
Estes
fatos
não
trarão
prejuízo
à
nossa
avaliação
desde
que
tenhamos
acesso
à
ocorrência
disciplinar
que
gerou
o
castigo
ou
aos
assentamentos
clínicos
do
médico
que
o
atendeu.
Se
não
se
quiser
destinar
um
item
específico
ao
diagnóstico,
tanto
neste,
quanto
nos
outros
tipos
de
perícia
que
serão
estudados
a
seguir,
pode
ser
inserido
na
própria
conclusão
–
“Periciado
portador
de
doença
mental
(psicose
não
especificada,
F
29
/
CID
10)...”
Nem
sempre
o
que
é
formulado
coincide
com
o
estabelecido
pelo
médico
assistente.
A
visão
do
curador
muitas
vezes
tem
uma
disposição
a
agravar
o
comprometimento
mental
do
paciente.
O
perito
por
sua
vez,
tende
a
conferir
maior
autonomia
às
ações
do
periciando.
Compreender
sua
história
de
vida
marcada
por
carências,
privações,
violência
e
falta
de
estrutura
de
toda
ordem
é
diferente
de
considerá-‐lo
incapaz;
seja
para
entender
que
seu
ato
feriu
a
lei
vigente,
seja
para
escolher
praticá-‐lo
em
virtude
de
um
transtorno
mental.
A
conclusão
como
já
foi
dito
é
o
item
mais
importante
de
qualquer
tipo
de
perícia.
É
a
oportunidade
de
o
perito
expressar
a
convicção
que
conseguiu
226
adquirir
ao
longo
de
um
trabalho
criterioso,
de
preferência
descrito
em
um
número
reduzido
de
páginas.
Quanto
mais
tempo
disponível,
menos
se
escreve.
Um
texto
enxuto
é
mais
aprazível
e
mais
convincente.
Recordando,
na
conclusão
deverá
constar
se
o
periciado
é
ou
não
portador
de
transtorno
mental;
se
existe
nexo
causal
com
o
crime;
qual
a
repercussão
desse
distúrbio
psiquiátrico
(utilizar
o
termo
jurídico
que
o
define)
em
sua
cognição
e
em
sua
volição
e
a
que
tipo
de
tratamento
deverá
ser
submeter.
Não
ultrapassar
nossa
competência.
Não
cabe
na
conclusão:
1)
copiar
e
colar
parte
da
CID
–
nada
mais
enfadonho,
especialmente
para
um
jurista,
ler
uma
conclusão
enorme,
com
uma
descrição
minuciosa
de
sintomas,
que
em
geral
tenta
encobrir
as
falhas
do
que
deixou
de
ser
pesquisado
durante
o
trabalho
pericial;
2)
tecer
comentário
sobre
a
autoria
do
crime
ou
sobre
a
veracidade
das
declarações;
3)
fazer
críticas
à
Polícia,
à
Justiça
ou
ao
Governo,
4)
definir
a
sentença
(apenar
ou
absolver
determinando
uma
medida
de
segurança
é
atribuição
do
juiz
e
não
do
perito).
Atentar
para
responder
a
todos
os
quesitos
que
nem
sempre
estão
destacados
no
processo.
2. INCIDENTE
DE
DEPENDÊNCIA
TOXICOLÓGICA
O
que
a
Justiça
espera
do
perito
nesse
tipo
de
avaliação
é
que
ele
responda
se
o
indivíduo
que
alega
ter
cometido
um
crime
em
função
do
“vício”
é
ou
não
dependente
químico.
A
condução
da
perícia
e
o
desenho
do
laudo
em
muito
se
assemelha
ao
do
incidente
de
insanidade
mental.
Deve
conter
praticamente
os
mesmos
itens
(cabeçalho,
identificação,
história
criminal,
termo
de
consentimento,
versão
do
acusado,
antecedentes
familiares,
curva
de
vida...)
Sendo
que
em
vez
de
inserir
os
hábitos
tóxicos
de
forma
breve
nesse
item,
na
história
da
doença
narra-‐se
detalhadamente
todo
o
trajeto
que
o
indivíduo
refere
ter
percorrido
desde
a
primeira
vez
que
consumiu
álcool
ou
uma
droga
ilícita.
Com
que
idade,
com
quem,
aonde,
o
que
usava;
como
evoluiu
em
termos
de
frequência
e
quantidade;
de
que
forma
adquiria
a
substância;
quais
os
transtornos
físicos,
mentais
e
sociais
que
atribui
à
droga;
quais
as
atividades
produtivas
e
prazerosas
que
estão
preservadas
sem
ligação
com
o
consumo
de
substâncias;
quando
e
onde
foi
atendido
em
emergências
em
função
de
uso
excessivo
ou
abstinência;
onde,
quando
e
por
quanto
tempo
esteve
internado
para
tratamento
de
dependência
química;
medicamentos
utilizados...
227
Entrevistas
complementares
com
terceiros
são
necessárias.
A
veracidade
das
informações
deverá
ser
conferida
por
meio
de
registros
clínicos
e
devem
estar
em
consonância
com
o
exame
mental
e
a
inspeção
física.
São
sinais
relevantes
o
comprometimento
da
atenção
e
da
memória,
a
desorientação,
a
pobreza
ideativa,
a
lentidão
de
raciocínio,
a
autocrítica
rebaixada
(os
verdadeiros
dependentes
costumam
minimizar
ou
mesmo
negar
o
uso
de
drogas).
A
debilidade
corporal
caracterizada
pela
magreza
extrema
ou
pela
flacidez
causada
pelo
sobrepeso
recentemente
adquirido
durante
o
encarceramento,
a
falta
de
elementos
dentários
e
as
múltiplas
cicatrizes
disseminadas
pelo
corpo
fruto
de
quedas
e
agressões
são
compatíveis
com
a
vida
promíscua
a
que
já
se
entregaram
e
com
a
incapacidade
de
elaborar
e
levar
a
cabo
o
crime
tentado.
A
alteração
da
marcha,
o
desequilíbrio
e
a
incoordenação
motora
podem
fazer
parte
dos
sinais
observados.
O
ideal
seria
que
dispuséssemos
de
exames
bioquímicos
(especialmente
provas
de
função
hepática,
renal
e
pancreática)
e
de
imagem
como
ressonância
magnética
de
crânio
e
ecografia
de
abdome,
mas
quase
nunca
é
possível
porque
a
família
não
dispõe
de
recurso
e
o
Estado
não
atende
à
demanda
nem
mesmo
dos
que
gozam
de
liberdade.
Independentemente
da
data
da
coleta
da
urina,
exames
toxicológicos
que
constem
na
intranet/IML
devem
ser
citados
(número
do
laudo,
data
da
realização
e
resultado
da
pesquisa
de
metabólitos).
A
conclusão
deverá
ser
clara
quanto
à
existência
ou
não
de
dependência,
ao
grau
de
comprometimento
psíquico
que
definirá
a
capacidade
de
autodeterminação
e
consequentemente
a
imputabilidade
e
a
necessidade
ou
não
de
tratamento
compulsório.
É
lamentável
constatar
que
o
Distrito
Federal
não
só
carece
de
um
Hospital
de
Custódia
e
Tratamento
que
abrigue
os
sentenciados
a
medida
de
segurança
detentiva
como
também
não
dispõe
de
uma
instituição
adequada
para
tratar
os
dependentes
químicos
que
necessitam
de
internação
compulsória.
3. SUPERVENIÊNCIA
DE
DOENÇA
MENTAL
Este
termo
não
nos
parece
o
mais
adequado
para
expressar
a
finalidade
desse
exame
que
tem
o
intuito
de
verificar
se
depois
de
praticado
o
delito,
seja
antes
do
julgamento
ou
durante
o
cumprimento
da
pena,
eclodiu
algum
transtorno
psiquiátrico,
abrangendo
também
os
casos
de
perturbação
da
saúde
mental.
Ao
contrário
das
anteriores,
não
se
trata
de
uma
perícia
retrospectiva,
pois
iremos
opinar
sobre
o
estado
psíquico
atual
do
examinando.
228
A
necessidade
surge
quando
um
preso
que
está
aguardando
julgamento
no
CDP
ou
cumprindo
pena
em
um
dos
presídios
–
CIR,
PDF
I,
PDF
II
ou
PFDF
(no
caso
das
mulheres)
–
apresenta
comportamento
destoante,
na
maioria
das
vezes
heteroagressivo
ou
autodestrutivo.
Nossa
missão
é
identificar
se
aquele
indivíduo
está
padecendo
de
algum
transtorno
psiquiátrico
que
exige
tratamento
e
qual
a
maneira
mais
adequada
de
conduzi-‐lo.
Além
do
cabeçalho,
da
identificação,
da
história
criminal
que,
no
caso
de
encarceramento
prolongado,
conterá
um
resumo
de
cada
condenação,
progressão
ou
regressão
de
regime
(se
não
estiver
evidente
no
processo,
podemos
solicitar
via
ofício
um
relatório
carcerário).
Depois
do
termo
de
consentimento,
em
vez
da
versão
do
delito,
virá
o
relato
da
ocorrência
disciplinar
que
demandou
a
perícia.
Caso
o
indivíduo
já
tenha
sido
julgado
e
esteja
cumprindo
pena,
a
determinação
não
mais
partirá
de
um
Tribunal
do
Júri,
de
uma
Vara
Criminal
ou
de
uma
Vara
de
Entorpecentes,
mas
da
Vara
das
Execuções
Penais/VEP.
Os
antecedentes
familiares
e
a
curva
de
vida
naturalmente
são
indispensáveis,
bem
como
a
história
da
doença
atual
com
os
sintomas
descritos
em
ordem
cronológica,
a
maneira
como
tem
evoluído
o
quadro
clínico,
o
tipo
de
assistência
que
já
recebeu
por
conta
do
transtorno.
Como
foi
dito,
poderá
ter
sido
levado
a
uma
emergência,
ter
consultado
com
um
médico
ou
psicólogo
no
próprio
presídio
ou
mesmo
ter
sido
transferido
para
a
ATP
por
ordem
judicial
mesmo
antes
de
se
submeter
à
perícia.
O
número
de
presos
que
são
levados
ao
IML
para
se
submeter
a
esse
tipo
de
perícia,
de
longe
reflete
a
quantidade
de
indivíduos
que
apresentam
reações
de
desajustamento
nos
presídios,
sejam
de
ordem
caracterológica
ou
psicótica.
A
pressão
inerente
ao
encarceramento,
à
falta
de
recurso
interno
para
lidar
com
frustrações
e
a
superlotação
dos
presídios,
sem
dúvida,
constituem
um
cadinho
adoecedor.
Prisioneiros
sentem-‐se
ameaçados
por
inimigos
reais
ou
imaginários,
outros
ateiam
fogo
no
colchão
ou
se
automutilam
com
a
intenção
de
aliviar
a
ansiedade
ou
de
serem
transferido
de
cela
ou
de
pátio,
psicóticos
passam
despercebidos,
pois
apenas
ficam
quietos
falando
sozinhos...
O
exame
mental
é
um
elemento
fundamental
nesse
tipo
de
perícia
que
se
refere
a
uma
questão
atual.
Na
conclusão,
nomeia-‐se
o
transtorno,
sugere-‐se
o
tipo
de
tratamento
e
o
local
mais
adequado
para
instituí-‐lo.
Os
mais
frequentes
são
os
quadros
reativos
com
sintomatologia
ansioso-‐
depressiva
que
se
beneficiam
de
acompanhamento
médico
e
psicológico
no
próprio
presidio.
A
simples
sugestão
de
transferência
para
um
bloco
onde
o
interno
se
sinta
mais
seguro,
pode
impedir
um
desfecho
trágico.
Um
dos
efeitos
adversos
provocados
pela
prescrição
de
psicotrópicos
dentro
de
um
presídio
é
a
venda
ou
a
troca
de
comprimidos
por
drogas.
Os
casos
mais
graves
com
ideação
suicida
serão
encaminhados
para
a
ATP
onde
a
assistência
é
mais
efetiva.
Enquanto
se
recupera,
o
tempo
transcorrido
conta
como
pena
cumprida
até
que
retorne
ao
presídio.
229
É
importante
também
mencionar
se
o
transtorno
realmente
surgiu
depois
do
cometimento
do
crime.
Se
por
acaso,
o
crime
foi
a
expressão
do
transtorno
que
não
foi
percebido
antes
do
julgamento,
o
condenado
poderá
ter
a
pena
convertida
em
medida
de
segurança.
Por
mais
experiência
que
se
tenha,
algumas
vezes
somos
enganados
por
simuladores
cuja
“sintomatologia
psicótica”
remete
espontaneamente
logo
após
a
transferência
para
a
ATP.
4. CESSAÇÃO
DE
PERICULOSIDADE
Acredita-‐se
que
a
designação
desse
exame
merece
um
comentário
por
ser
pouco
apropriado.
Se
for
considerado
que
todos
nós,
dependendo
das
circunstâncias,
a
qualquer
tempo,
somos
capazes
de
cometer
ou
voltar
a
praticar
um
delito,
definição
legal
de
periculosidade,
não
há
como
se
falar
em
cessação
de
periculosidade.
Esta
perícia
é
solicitada
sempre
que
um
indivíduo
foi
sentenciado
com
medida
de
segurança,
seja
ela
ambulatorial
ou
de
internação.
A
princípio,
com
base
em
uma
perícia
de
insanidade
mental
que
considerou
o
acusado
inimputável
ou
semi-‐imputável
com
necessidade
de
tratamento
compulsório,
o
juiz
define
o
tempo
mínimo
da
medida
que
será
de
um
a
três
anos.
A
partir
desse
período,
o
segurado
retornará
ano
a
ano
ao
IML
para
reavaliação.
Portanto,
o
periciando
já
terá
se
submetido
há
pelo
menos
uma
perícia
psiquiátrica
anteriormente.
A
configuração
do
laudo
muda
um
pouco.
Depois
do
cabeçalho
e
da
identificação,
haverá
uma
história
criminal
mais
longa.
A
ideia
é
tornar
o
laudo
compreensível
mesmo
fora
do
contexto
do
processo
que
em
geral
tem
vários
volumes.
É
necessário
que
o
perito
resuma
não
apenas
a(s)
denúncia(s),
mas
a
evolução
judicial
do
caso
–
fugas,
reincidências,
ocorrências
disciplinares,
saídas
especiais,
perda
de
benefícios
como
desligamento
da
atividade
escolar
ou
laboral
ou
de
alguma
oficina
terapêutica
por
diversos
motivos,
conclusão
dos
laudos
anteriores
(não
há
necessidade
de
copiar
e
colar
a
conclusão
do
perito
anterior,
mas
fazer
referência
ao
que
foi
sugerido)...
Desta
forma,
se
terá
uma
noção
geral
do
que
ocorreu
com
o
interno
até
aquele
momento
desde
o
início
do
cumprimento
da
medida.
Suprimem-‐se
os
antecedentes
familiares
e
a
curva
de
vida
se
já
houver
sido
bem
descritos
em
laudo
anterior.
O
termo
de
consentimento
está
atrelado
à
entrevista
com
o
periciando
na
qual
se
pede
que
ele
fale
livremente
como
tem
passado
desde
o
último
exame.
Ao
mesmo
tempo
em
que
se
toma
conhecimento
da
sua
rotina,
visitas,
consultas,
expectativas...
descreve-‐se
o
exame
mental.
230
Dois
itens
que
não
poderão
deixar
de
constar
neste
tipo
de
perícia:
relatório
da
equipe
de
saúde
ou
resumo
do
prontuário
médico
da
ATP
e
o
relatório
social
emitido
pela
seção
psicossocial
da
VEP.
Pelo
menos
uma
vez
por
ano
psicólogos
e
assistentes
sociais
da
VEP
visitam
o
segurado
na
ATP
e
entrevistam
familiares,
buscando
assegurar
que
existe
alguém
que
deseja
acolhê-‐lo
quando
sair
do
cárcere.
Caso
esteja
cumprindo
medida
de
segurança
restritiva,
o
relatório
social
informará
se
o
segurado
tem
comparecido
às
audiências
e
qual
a
impressão
da
família
com
relação
ao
seu
comportamento
e
hábitos.
Costuma-‐se
convocar
para
entrevista
complementar
o
familiar
mais
interessado
em
assisti-‐lo.
Não
nos
surpreende
quando
o
discurso
da
mãe
difere
do
descrito
no
relatório
social
-‐
“Eu
falei
pra
doutora
da
VEP
que
podia
receber
ele
agora,
mas
eu
tenho
que
trabalhar
o
dia
todo
e
não
tem
quem
vigie
ele”;
“Na
verdade
é
muito
difícil
controlar
ele
em
casa
porque
a
primeira
coisa
que
ele
faz
é
parar
os
remédios
e
voltar
a
usar
droga”;
“Eu
preferia
que
ele
ficasse
mais
um
pouco
na
ATP
enquanto
eu
consigo
um
benefício
pra
ele
porque
eu
vou
ter
que
parar
de
trabalhar”
...
Na
conclusão,
nunca
se
deve
opinar
pela
cessação
de
periculosidade
pelo
motivo
que
se
explica
no
início.
Dependendo
do
equilíbrio
psíquico
conquistado
a
duras
penas
e
da
capacidade
da
família
de
se
responsabilizar
pelos
cuidados
do
examinado,
sugere-‐se
saídas
especiais
progressivamente
mais
frequentes
para
que
seu
comportamento
extramuros
possa
ser
observado;
recomenda-‐se
sua
inclusão
no
programa
de
hospital-‐dia
que
funciona,
ainda
que
precariamente,
no
Instituto
de
Saúde
Mental;
concorda-‐se
com
a
desinternação
desde
que
esteja
inserido
na
rede
pública
de
saúde,
receba
o
apoio
de
familiar
responsável
e
permaneça
sob
a
supervisão
do
serviço
social
competente;
ou
se
cria
uma
alternativa
que
seja
compassiva
para
como
o
periciado,
seguro
para
a
sociedade
e
nos
permita
permanecer
com
a
consciência
tranquila.
Infelizmente
a
rede
de
apoio
social
oferecida
pela
família
e
pelo
Estado
é
muito
frágil
e
o
retorno
para
ATP
pouco
tempo
depois
é
quase
certo.
Pode
não
haver
quesitos
a
serem
respondidos
ou
existirem
em
número
reduzido.
5. EXAME
CRIMINOLÓGICO
231
São
autores
de
crimes
graves
contra
a
vida
ou
de
natureza
sexual
sentenciados
a
muitos
anos
de
prisão.
O
formato
do
nosso
laudo
terá
algumas
peculiaridades.
Depois
do
cabeçalho,
da
identificação,
da
história
criminal
tanto
mais
extensa
quantos
forem
os
anos
de
prisão,
colhemos
os
antecedentes
familiares
e
a
curva
de
vida.
No
exame
mental,
o
examinando
procurará
ocultar
qualquer
traço
que
denote
agressividade,
mas
facilmente
demonstram
hostilidade
quando
confrontados
em
suas
contradições
ou
mesmo
quando
expressam
a
indignação
por
estarem
sendo
novamente
avaliados
mesmo
tendo
cumprido
um
sexto
da
pena
com
bom
comportamento.
Se
for
considerado
que
o
psicodiagnóstico
realizado
no
sistema
penitenciário
não
atende
à
nossa
necessidade,
solicita-‐se
outra
avaliação
psicológica
que
será
feita
no
nosso
setor.
A
entrevista
complementar
com
familiares
que
pretendem
recebê-‐lo
é
indispensável.
A
conclusão
deste
tipo
de
laudo
é
bastante
sucinta,
pois
consiste
apenas
em
dizer
se
do
ponto
de
vista
psiquiátrico
o
indivíduo
está
apto
a
ser
contemplado
como
benefício
requerido.
Pela
obviedade
do
sentido
da
perícia,
pode
não
haver
quesitos
a
serem
respondidos.
6. CAPACIDADE
DE
CONSENTIR
Esse
exame
é
realizado
na
vítima
de
abuso
sexual
maior
de
catorze
anos
suspeita
de
ser
portadora
de
transtorno
mental.
Alguns
delegados
solicitam
o
exame
de
vulnerável
(criança
ou
adolescente
até
um
dia
antes
de
completar
catorze
anos)
que
naturalmente
não
têm
capacidade
de
consentimento
perante
a
lei,
desejando
obter
respostas
quanto
à
veracidade
da
história
relatada
na
delegacia.
Como
foi
dito
anteriormente,
não
cabe
ao
perito
à
investigação
do
crime.
A
conclusão
nesses
casos
será
sempre
“Não
dispomos
de
elementos
para
opinar
quanto
à
realidade
do
fato
em
apreço”.
Quanto
ao
modelo
do
laudo,
diferirá
dos
anteriores
especialmente
no
que
diz
respeito
à
história
criminal.
Depois
do
cabeçalho
e
da
identificação,
se
fará
um
resumo
do
motivo
do
laudo
conforme
a
ocorrência
policial
que
nos
é
enviada
juntamente
com
o
pedido
da
avaliação.
232
Quando
o
transtorno
é
evidente
(retardo
mental
moderado
ou
grave
ou
um
quadro
psicótico)
não
há
como
coletar
os
dados
da
anamnese.
Depois
de
explicitado
o
termo
de
consentimento,
opta-‐se
por
reunir
os
dados
relatados
pela
vítima
em
uma
entrevista
com
o
periciando
que
costuma
ser
pobre
em
detalhes,
mas
de
grande
importância
para
realizarmos
o
exame
mental.
As
informações
acerca
de
seu
desenvolvimento
e
seu
quadro
clínico
podem
ser
obtidas
em
entrevista
complementar
com
a
mãe
ou
outra
pessoa
responsável.
A
avaliação
psicológica
é
de
grande
valia
nos
crimes
de
natureza
sexual,
tanto
da
vítima
quanto
do
acusado.
A
sexualidade
aliada
à
violência
são
assuntos
que
atiçam
a
curiosidade
das
pessoas
inclusive
dos
juristas.
Quando
o
delegado
admite
que
houve
crime
e
encaminha
ao
Ministério
Público
que
oferece
a
denúncia,
mesmo
antes
da
perícia
(caso
não
tenha
sido
solicitada
pelo
delegado),
a
determinação
proveniente
da
Vara
Criminal
costuma
ser
acompanhada
de
extensa
quesitação
incluindo
as
perguntas
formuladas
pelo
juiz,
pelo
MP
e
pela
Defesa.
Portanto,
quanto
mais
subsídio,
menor
a
chance
de
ser
chamado
para
depor
em
juízo.
Deve-‐se
ter
em
mente
que
nesse
exame
o
que
importa
é
o
perfil
psíquico
da
vítima
e
não
do
acusado.
A
história
clínica
poderá
ser
confirmada
pela
pesquisa
em
prontuário
caso
exista
um.
Nem
sempre
existe
um
acompanhamento
com
registos
clínicos.
Ao
contrário
das
psicoses,
há
casos
de
retardo
mental
em
que
a
família
vai
lidando
precariamente
com
o
comportamento
hipersexualizado
da
vítima
sem
buscar
auxílio
médico.
A
conclusão
e
a
resposta
aos
quesitos
são
bastante
simples.
Consiste
em
afirmar
ou
negar
a
existência
de
um
transtorno
mental
e
a
repercussão
dele
na
capacidade
de
consentir
a
prática
de
ato
sexual.
7. AVALIAÇAO
DE
DANO
PSÍQUICO
POR
ACIDENTE
OU
AGRESSÃO
A
busca
por
uma
indenização
de
um
agressor
ou
de
um
órgão
empregador
faz
com
que
lesões
aparentemente
simples
se
arrastem
por
bastante
tempo.
Como
sabemos,
depois
de
um
ano,
as
lesões
são
consideradas
gravíssimas
se
ainda
persistirem
sequelas.
As
queixas
psíquicas
são
bastante
referidas
e
difíceis
de
serem
esclarecidas
por
um
médico
que
não
seja
da
especialidade.
Daí,
o
exame
ser
solicitado
pelo
legista
responsável
pela
elaboração
do
laudo
de
lesão
corporal
que
não
se
sente
seguro
para
opinar
quanto
ao
dano
psíquico.
233
O
item
que
segue
o
cabeçalho,
a
identificação
e
o
termo
de
consentimento
é
o
motivo
do
laudo
–
a
história
do
trauma
que
será
obtida
não
só
por
meio
da
entrevista
com
o
periciando
e
familiares,
que
é
perquirida
desde
quando
surgiram
os
sintomas
e
como
evoluíram.
É
justo
que
essas
informações
sejam
sustentadas
por
registros
médicos.
Se
um
trauma
gerou
sintomas
psíquicos
é
esperado
que
um
psiquiatra
tenha
sido
consultado,
que
medicamentos
tenham
sido
prescritos
e
que
a
evolução
clínica
esteja
descrita
em
prontuário
(o
periciando
ou
familiar
indicará
o
hospital
ou
o
consultório
onde
se
deve
pesquisar).
O
exame
mental
é
crucial
para
definir
o
estado
psíquico
atual.
Os
exames
complementares
de
imagem
cerebral
realizados
à
época
do
trauma
são
tão
importantes
quanto
os
atuais.
Desta
maneira,
tem-‐se
como
comprovar
a
extensão
do
trauma,
sua
evolução
e
se
os
achados
são
compatíveis
com
as
queixas
referidas,
geralmente
vagas.
Tontura,
dor
de
cabeça,
falta
de
concentração,
insônia...
que,
segundo
o
periciando
interfere
no
seu
funcionamento
global
impedindo-‐o
de
trabalhar,
de
sair
desacompanhado,
de
cuidar
de
sua
própria
higiene...
Uma
avaliação
psicológica
para
mensurar
se
há
comprometimento
cognitivo
será
útil,
mas
não
garante
que
surgiu
depois
do
fato
apontado
como
causador.
A
conclusão
que
a
Justiça
espera
deve
conter:
se
existe
transtorno
mental,
se
este
guarda
nexo
causal
com
o
acidente
ou
a
agressão,
qual
o
tipo
de
debilidade
causada
ao
periciando
e
qual
o
tratamento
necessário.
Os
quesitos
orientam
quanto
à
formulação
da
conclusão.
8. CAPACIDADE
CIVIL
234
história
clínica
que,
se
houver
uma,
deverá
ser
devidamente
confirmada
pelos
registros
clínicos
e
exames
complementares.
O
exame
mental,
como
em
toda
avaliação
psiquiátrica
é
de
suma
importância,
mas
na
capacidade
civil,
por
se
tratar
de
perícia
atual,
trará
elementos
mais
precisos
para
definirmos
o
estado
psíquico
de
alguém
naquele
momento.
De
fundamental
importância
são
as
entrevistas
complementares,
de
preferência
com
pessoas
que
discordem
entre
si
com
relação
à
incapacidade
do
examinando.
Se
o
feito
for
ação
de
interdição,
na
conclusão
constará
se
existe
comprometimento
da
capacidade
de
discernimento
(termo
usado
no
código
civil),
se
o
periciado
necessita
de
tratamento,
de
que
tipo
e
por
quanto
tempo,
e
se
é
passível
de
interdição.
Percebe-‐se
como
ofensivo
à
autoridade
solicitante,
afirmar-‐se
que
alguém
deve
ou
não
ser
interditado,
visto
que
essa
decisão
só
compete
ao
juiz.
Os
quesitos
são
formulados
pelo
próprio
delegado.
Vale
a
pena
recordar
os
tipos
de
interdição:
1.
parcial
temporária
–
quadro
depressivo-‐ansioso
sem
sintomas
psicóticos,
transtorno
mental
orgânico
de
leve
a
moderado
com
chance
de
recuperação,
transtorno
de
personalidade
quando
se
vislumbra
um
tratamento
curativo...
2.
parcial
permanente
–
retardo
mental
leve,
transtorno
mental
orgânico
leve
a
moderado
sem
chance
de
recuperação,
transtorno
de
personalidade
grave...
3.
total
temporária
–
depressão
com
sintomas
psicóticos,
surtos
maníacos
e
outras
psicoses
breves...
4.
total
permanente
ou
plena
–
retardo
mental
moderado
a
grave,
demência
em
estado
avançado,
psicoses
que
cursam
com
alienação
mental...
Em
todos
esses
casos,
se
o
interditado
desejar,
pode
requerer
a
qualquer
tempo
sua
desinterdição,
sem
precisar
sequer
ser
representado
por
defensor.
A
perícia
a
ser
realizada
instruirá
o
feito
de
Levantamento
de
Interdição
e
seguirá
os
mesmos
ditames,
explorando
em
detalhes
a
evolução
do
quadro
clínico
desde
o
período
em
que
foi
interditado.
Respondendo
no
final
se,
naquele
momento,
o
periciado
é
passível
de
desinterdição.
9. EXERCÍCIO
DO
PÁTRIO
PODER
Esse
exame
é
solicitado
pela
Vara
da
Infância
e
da
Juventude/VIJ
depois
de
um
longo
caminho
de
sofrimento.
Parentes,
vizinhos
ou
professores
que
são
testemunhas
de
maus-‐tratos
praticados
por
pais
biológicos
ou
adotivos,
avós
ou
outros
responsáveis
pela
guarda
da
criança,
procuram
o
Conselho
Tutelar,
o
235
Centro
de
Referência
de
Assistência
Social/CRAS
ou
a
Delegacia
de
Proteção
à
Criança
e
ao
Adolescente/DPCA
que
por
sua
vez
encaminham
o
caso
à
Justiça.
Por
outro
lado
podem
ser
motivados
pela
intriga
entre
pais
que
disputam
o
amor
dos
filhos
como
se
fossem
objetos
de
estimação
e
relatam
histórias
escabrosas
na
tentativa
de
reaver
a
guarda
do
menor
ou
de
impedir
ou
complicar
a
visitação
do
outro
genitor.
Alguns
candidatos
à
adoção
podem
também
ser
submetidos
a
esse
tipo
de
exame.
São
perícias
carregadas
de
complexidade,
não
só
por
se
ter
de
opinar
sobre
uma
matéria
prospectiva,
mas
porque
nos
deparamos
com
discursos
completamente
contraditórios
fornecidos
por
entrevistados
que,
embora
concordem
em
se
submeter
ao
exame,
se
sentem
aviltados
com
tamanha
exposição.
Mais
uma
vez
o
cabeçalho
é
seguido
da
identificação,
do
motivo
do
exame
(resumir
os
relatórios
sociais
e
psicológicos
que
já
constam
no
processo),
do
termo
de
consentimento,
dos
antecedentes
familiares,
da
curva
de
vida
e
do
exame
mental.
Uma
história
clínica
costuma
ser
negada
pelo
periciando
que
procura
dificultar
nosso
contato
com
pessoas
que
nos
forneçam
entrevistas
complementares
(parentes,
vizinhos,
professores,
membros
do
conselho
tutelar...).
Procura-‐se
evitar,
mas
quando
se
considerar
indispensável
a
oitiva
da(s)
criança(s),
a(s)
ela
(s)
será
(serão)
entrevistada
(s)
diante
de
um
dos
pais
ou,
para
evitar
constrangimento,
na
presença
de
uma
assistente
social
da
VIJ
ou
membro
do
Conselho
Tutelar.
Na
conclusão
emite-‐se
a
opinião
do
ponto
de
vista
médico,
acerca
do
fato
em
questão,
ou
seja,
se
o
periciado
reúne
condições
psíquicas
para
se
responsabilizar
pela
guarda
de
menor,
para
receber
a
visita
do
filho
ou
visitá-‐lo
sob
vigilância,
para
adotar
a
criança.
Naturalmente
os
quesitos
diferirão
caso
a
caso.
236
anos,
que
doou
para
a
igreja;
filhas
descobriram
que
a
mãe
idosa
doou
seu
barraco,
único
bem
material,
ao
inquilino
de
vinte
e
oito
anos
que
dizia
estar
apaixonado
e
desejar
casar-‐se
com
ela...
O
perito
há
que
responder
se
naquele
momento
passado
o
periciando
era
portador
de
transtorno
mental
que
o
impedia
de
ter
pleno
discernimento
quanto
ao
ato
praticado.
b) O
indivíduo
tem
até
três
anos
depois
de
realizado
casamento
para
pedir
a
anulação
se
o
cônjuge
padece
de
transtorno
mental
que
impossibilita
a
convivência
ou
o
expõe
a
perigo.
Em
seu
art.
1.557,
o
Código
Civil
Brasileiro
de
2002
considera-‐se
erro
essencial
sobre
a
pessoa
do
outro
cônjuge:
IV
-‐
a
ignorância,
anterior
ao
casamento,
de
doença
mental
grave
que,
por
sua
natureza,
torne
insuportável
a
vida
em
comum
ao
cônjuge
enganado.
Cabe
ao
perito
identificar
se
o
periciando
apresenta
algum
distúrbio
psiquiátrico,
se
este
precedia
ao
casamento
e
se
a
sintomatologia
é
grave
a
ponto
de
pôr
em
risco
o
parceiro
reclamante.
c) Um
testamento
pode
ser
contestado
quando
qualquer
herdeiro
se
sentir
prejudicado
com
a
partilha
dos
bens.
Filhos
de
idoso
viúvo
que
deixou
a
metade
de
sua
fortuna
para
a
jovem
namorada.
Esses
casos
estão
cada
vez
mais
incomuns,
visto
que
os
cartórios
têm
exigido
um
parecer
psiquiátrico
que
afirme
a
sanidade
mental
do
indivíduo
no
ato
de
testar.
Além
dos
itens
obrigatórios
em
todas
as
perícias
–
cabeçalho,
identificação,
motivo
do
laudo,
termo
de
consentimento,
antecedentes
familiares,
curva
de
vida,
no
primeiro
caso
o
item
mais
importante
da
perícia
será
o
prontuário
médico
ou
registros
que
comprovem
atendimento
clínico
no
período
que
se
avizinhou
ao
fato
em
estudo.
As
entrevistas
complementares
costumam
contribuir
para
o
esclarecimento
da
saúde
mental
do
examinado,
porém
o
exame
mental
pouco
nos
auxiliará
caso
se
trate
de
transtorno
passageiro.
A
conclusão
terá
sempre
como
alvo
definir
se
no
momento
da
transação
o
examinado
era
portador
de
transtorno
mental
que
comprometia
seu
discernimento
quanto
à
natureza
do
negócio
e,
portanto,
se
aquele
ato
jurídico,
do
ponto
de
vista
psiquiátrico-‐forense,
é
passível
de
anulação.
Quanto
à
possibilidade
de
anulação
de
casamento
por
motivo
de
transtorno
mental,
o
perito
seguirá
o
mesmo
direcionamento
na
investigação
diagnóstica,
determinando
se
possível
quando
eclodiu
o
quadro,
qual
a
sua
gravidade,
o
tipo
de
tratamento
necessário
e
se
há
previsão
de
cura.
Não
deverá
afirmar
se
o
reclamante
tinha
ou
não
conhecimento
do
distúrbio
antes
de
contrair
o
casamento,
simplesmente
porque
não
se
dispõe
de
elementos
concretos
para
tal.
Entende-‐se
que
uma
avaliação
psicológica
numa
perícia
de
anulação
de
casamento
seja
fundamental
porque
revelará
o
perfil
de
personalidade
do
237
indivíduo
que
sem
dúvida
tentará
dissimular
os
sintomas
e
a
falta
de
controle
emocional.
As
perícias
para
anulação
de
testamento
além
de
retrospectivas
são
indiretas
(a
menos,
é
claro,
que
o
testador
ainda
esteja
vivo).
Procurar-‐se-‐á
suprir
o
exame
mental
impossível
de
ser
realizado
por
entrevistas
com
as
mais
diversas
pessoas
que
conviveram
com
o
morto,
especialmente
à
época
do
testamento.
Cabe
aos
que
contestam
o
ato
jurídico
apontarem
a
que
tipo
de
tratamento
se
submetia
o
provável
enfermo
para
que
se
possa
pesquisar
registros
clínicos
e
selecionar
os
entrevistados
–
médicos,
enfermeiros,
cuidadores,
empregados...
238
No
caso
de
não
haver
testemunhas,
de
a
perícia
do
local
não
ser
esclarecedora
e
de
a
família
não
apresentar
documento
médico
que
comprove
grave
depressão
ou
psicose
com
risco
de
suicídio,
o
delegado
lança
mão
da
psiquiatria
forense
que
tentará
encontrar
subsídios
na
vida
daquela
pessoa
que
descartariam
ou
tornariam
provável
a
hipótese
de
autoextermínio.
Essa
perícia,
apesar
de
muito
trabalhosa,
é
pouco
elucidativa.
Caso
a
investigação
na
delegacia
tenha
sido
bem
conduzida
com
a
oitiva
de
inúmeras
pessoas
que
possam
contribuir
com
informações
sobre
o
morto,
o
trabalho
do
perito
será
poupado
em
parte.
Num
momento
de
tanta
dor,
não
se
deve
convocar
para
nova
entrevista
familiares
que
já
falaram
tudo
que
podiam
durante
o
interrogatório
policial.
Porém,
se
o
exame
for
solicitado
ainda
no
início
do
inquérito
e
poucas
pessoas
tenham
sido
ouvidas,
será
organizada
uma
lista
das
pessoas
que
eventualmente
possam
contribuir
com
suas
revelações
e
serão
envidados
esforços
para
em
entrevistá-‐las.
Em
um
caso
bastante
complexo,
sob
nossa
alçada,
ocorrido
fora
do
DF
há
cerca
de
dez
anos,
foram
entrevistadas
trinta
pessoas
–
pais,
irmãos,
tios,
amigos,
namorados,
vizinhos,
professores
e
colegas
de
escola,
de
academia,
de
trabalho,
de
igreja,
donos
de
lojas
que
frequentava...
Os
perfis
foram
traçados
livremente.
Foi
solicitado
apenas
que
falassem
a
respeito
da
pessoa.
Os
relatos
foram
extremamente
díspares.
Esse
fato
incomodou
a
princípio,
mas
com
o
andamento
do
trabalho
pericial,
contradições
foram
desfeitas,
dúvidas
foram
sanadas
quando
se
tive
acesso
a
pertences,
escritos,
vídeos
que
exibiam
o
modo
de
agir
da
vítima.
Nesse
caso
específico,
foi
reunido
um
número
razoável
de
motivos
que
levariam
alguém
com
uma
estrutura
de
personalidade
vulnerável,
que
já
tinha
inclusive
atentado
contra
a
própria
vida
anteriormente,
a
se
matar
diante
de
uma
pressão
externa
significativa.
Nem
por
isso
foi
afirmado
que
a
pessoa
se
matou.
Uma
longa
discussão
foi
descrita,
procurando
fazer
um
paralelo
entre
a
literatura
médica
relacionada
à
conduta
suicida
com
o
comportamento
da
vítima
–
hora
escolhida,
vestes
usadas,
sucessivas
perdas
afetivas
e
emocionais
sofridas,
rigidez
das
regras
familiares,
crença
religiosa,
antecedentes
pessoais
e
familiares...
A
conclusão
foi:
É
possível,
que
diante
de
fator
estressante,
a
vítima
tenha
cometido
o
suicídio.
239
30
ANEXOS
240
GRÁFICO
FEMININO
241
GRÁFICO
MASCULINO
242
GRÁFICO
CRÂNIO
243
GRÁFICO
CRÂNIO
–
PERFIL
244
GRÁFICO
CRÂNIO
–
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DE
GENÉTICA
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Secretaria
de
Segurança
Pública
do
Governo
do
Estado
da
Bahia.
Manual
de
Orientação
sobre
coleta,
acondicionamento,
preservação
e
manuseio
de
amostras.
Coordenador:
Dr.
Eugênio
César
Soares
Nascimento.
LIMA
FO,
DEFAVERI
J,
MEDEIROS
MA.
Manual
de
Procedimentos
na
Rotina
Geral
de
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necropsias,
Verificações
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Óbito
e
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das
Clínicas
da
Faculdade
de
Medicina
de
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Manuel
técnico-operacional
para
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Médicos
Legistas
do
Estado
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São
Paulo.
BENFICA
FS,
VAZ
M,
ROVINSKI
M,
BORGES
DA
COSTA
MST.
Rotinas
do
Departamento
Médico-Legal
do
Estado
do
Rio
Grande
do
Sul.
BENFICA
FS,
VAZ
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Roteiro
Médico-Legal
para
atendimento
de
vítimas
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