Fatores Determinantes das condições de saúde – 08/08/19

1- REVISÃO: COMPREENSÕES DA SAÚDE

− Interpretação mágico-religiosa
− Idade média: castigo e redenção
− Primeiras explicações racionais
− Renascimento
− Medicina social
− Produção social da doença
− Era bacteriológica
2- SAÚDE-DOENÇA COMO PROCESSO
Modelo biomédico: saúde é um desajustamento ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou
uma ausência de reação a estímulos a cuja ação está exposto, processo que conduz a uma perturbação da
estrutura ou função de um órgão ou de um sistema.
Saúde abordada em 2 perspectivas - patologia e clínica médica.
▹ Patologia: mecanismo etiopatogênico (infecciosas e não-infecciosas) subjacente às doenças.
▹ Clínica médica: abordagem semiológica de sinais e sintomas; agudas ou crônicas

→ 2 períodos consecutivos que se articulam e

sem complementam.

Pré-patogênese: quando manifestações

patológicas ainda não se manifestaram.
Evolução das interrelações dinâmicas entre
fatores ecológicos e socio-econômicos-culturais
e condições intrínsecas do sujeito, até o
estabelecimento de uma configuração propícia
à instalação da doença.

Patogênese: processos patológicos já se

encontram ativos.

− Agentes patogênicos: fatores que produzem efeitos diretos sobre as funções vitais do ser vivo,
perturbando-as e assim produzindo doença nos sujeitos. Atuam como iniciadores e mantenedores de
uma patologia que passará a existir no ser humano.
− A eclosão da doença depende da articulação de fatores contribuintes, ou determinantes parciais - níveis
de risco e complexidade.
− O período patogênico inicia com as primeiras alterações no sujeito afetado. Seguem-se perturbações
bioquímicas em nível celular, que continuam como distúrbios na forma e função de órgãos e sistemas,
evoluindo para defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.

− O modelo de vigilância sanitária adota uma perspectiva de produção social da saúde-doença.

− No momento causa são considerados os determinantes socio ambientais das necessidades de saúde
que, em última análise, podem se expressar em riscos e danos.
− No momento risco poderia ser verificada a exposição propriamente dita, através da qual o agente (ou
ausência deste) influiria sobre o indivíduo e a população. Anterior à exposição, existiria o risco.
− No momento dano seriam diagnosticados os casos. Antes de casos identificados, poderia haver indícios
de danos e indícios de exposição.
− Modelo Sistêmico: Conjunto de elementos, de tal
forma relacionados, que uma mudança no estado de
qualquer elemento provoca mudança no estado dos demais.
Saúde é um sistema epidemiológico em equilíbrio dinâmico,
composto de agente patogênico, suscetível e ambiente.

Modelo dos Determinantes sociais da

Saúde (Dahlgren & Whitehead, 1991) →
 Modelo dos
Determinantes
Sociais da Saúde
(Solar & Irwin, 2007)

3- SAÚDE COMO MEDIDA

▹ Nem todos os sujeitos sadios acham-se isentos de doença;
▹ Nem todos os isentos de doença são sadios;
▹ Estado de saúde individual é um atributo multidimensional que pode ser avaliado por um observador;
▹ Resultado: negativo (ausência de doenças) ou positivo (capacidade).
▹ Saúde auto-relatada;
▹ Instrumentos – dimensões avaliadas;
▹ Indicadores de saúde - Epidemiologia e tabelas 2x2;
▹ Qualidade de vida.
▹ Avaliação de características comportamentais;
▹ Avaliação coletiva: carga global de doença;
▹ QALY e DALY.

Conceitos básicos sobre epidemiologia

− CIÊNCIA: “Atividade que propõe a aquisição sistemática do conhecimento sobre a natureza biológica,
social e tecnológica, que utiliza métodos de se chegar à verdade”. “Aprender ou alcançar
conhecimento”. Conhecimento profundo sobre alguma coisa; Conhecimento ou saber excessivo
conseguido pela prática, raciocínio ou reflexão; Reunião dos saberes organizados por observação,
pesquisa ou pela demonstração de certos acontecimentos, fatos, fenômenos, sendo sistematizados por
métodos ou de maneira racional: as normas da ciência.
− Volpato (2013) considera 5 formas pelas quais o ser humano aborda o universo → explicativo; lógico;
provisório; empírico; estético;
− Conhecimento científico ≠ Conhecimento filosófico → empirismo
− PRINCÍPIOS DA CIÊNCIA: O conhecimento científico nunca é absoluto ou final, pode sempre ser
modificado ou substituído; A exatidão sobre um conhecimento nunca é obtida integralmente, mas sim
através de modelos sucessivamente mais próximos; Um conhecimento é válido até que novas
observações e experimentações o substituam;

Em resumo, a ciência é a forma humana de construir e aceitar generalizações acerca do universo

sustentadas em bases empíricas, valendo-se de um método, do discurso lógico e admitindo que essas
generalizações podem ser derrubadas no futuro, isto é, são conjeturais.
 Epidemiologia é o estudo da frequência, da
distribuição e dos determinantes dos estados
ou eventos relacionados à saúde em
populações específicas e a aplicação desses
estudos no controle dos problemas de saúde.
(Last, 1995)

→ Investigar a natureza/extensão de
fenômenos relacionados à saúde na
comunidade, a fim de identificar prioridades;
Estudar a história natural e o prognóstico dos problemas relacionados à saúde; Identificar causas e fatores
de risco para os problemas de saúde; Recomendar, assistir na aplicação e avaliar intervenções;
Proporcionar suporte para políticas públicas;

- Lei 8.080/90, Capítulo II, Art. 7° - As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados
ou conveniados que integram o SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da
CF, obedecendo aos seguintes princípios: VII - Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de
prioridades, a alocação de recursos e a orientação pragmática.

- Características de epidemiologistas: Saúde Pública; Medicina clínica; Pato-fisiologia; Bioestatística;

Ciências sociais

- Avanços científicos: {...}

Dinâmica de Transmissão das Doenças – 12/08/19

− Doenças humanas não iniciam no vácuo: mesmo as de origem genética, resultam da interação entre
fatores genéticos e ambientais;
− A distribuição de doenças de acordo com o tempo, lugar e pessoa pode fornecer indícios fortes da causa
e do controle da doença, bem como da necessidade de serviços de saúde
− Hospedeiro – agente (vetores) – ambiente > hospedeiro suscetível a antecedentes genéticos,
características nutricionais, estado imunológico... {fatores biológicos, físicos, químicos, estresse}
− ETIOLOGIA: como classificamos as doenças de acordo com a sua causa!
o Doença infecciosa: processo pelo qual um agente biológico alcança um organismo vivo e se
multiplica (infecção), provocando manifestações clínicas;
o Doença contagiosa: toda doença contagiosa é infecciosa – contato direto; uma doença
infecciosa pode não ser contagiosa – tétano;
o Doença não infecciosa: não envolve infecção (invasão do organismo por seres parasitários)
o Doença transmissível: transmitida entre seres humanos a partir de animais, ou através do
ar, água ou solo; toda doença causada por agente infeccioso ou subprodutos tóxicos,
manifestada pela transmissão desse agente ou de seus subprodutos a um hospedeiro
suscetível; pode ou não haver fase intermediária de desenvolvimento no ambiente –
hospedeiro vegetal ou animal, vetor ou meio ambiente inanimado; existem causas
transmissíveis que não são infecciosas
o Doença crônica não transmissível
− MODOS DE TRANSMISSÃO: como as doenças podem ser transmitidas
 o Transmissão direta
o Transmissão indireta
− DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO ESPAÇO, NO TEMPO E DE ACORDO COM GRUPOS
POPULACIONAIS: quem adoeceu? Onde a doença ocorreu? Quando a doença ocorrei?
o Exemplo: sarampo é mais comum na infância; diarreia é mais comum em áreas com
condição de saneamento precárias; a dengue é mais comum no verão;
o Espaço: características geográficas, naturais, sociais, processos históricos que influenciam e
são influenciados pelo homem;
− Análise espacial em saúde: estudo quantitativo da distribuição das doenças ou serviços de saúde –
referenciado geograficamente; identificar padrões espaciais de morbidade ou mortalidade e os fatores
associados a esses padrões, descrever processos de difusão de doenças e entender sua etiologia,
visando a predição e controle;
o Visualização – mapeamento
o Análise exploratória – descrever padrões e relações
o Modelagem – testar uma hipótese e estimar relações
o Estudo de migrantes – o risco muda após migração?
− Distribuição das doenças no tempo: compreensão, previsão, busca etiológica, prevenção e avaliação do
impacto de intervenções;
o Entendimento de padrões – rubéola exibe um aumento da ocorrência no final do inverno e
início da primavera
o Principais aspectos relacionados à evolução temporal da doença;
− VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS:
o Tendências de longo prazo, variações periódicas, elevações acima da frequência esperada
o Modelos que permitem prever ou predizer a ocorrência futura;
o Pistas sobre sua etiologia
o Antes e depois – avaliação da efetividade de uma medida implantada
− DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS EM RELAÇÃO A GRUPOS POPULACIONAIS : a doença afeta certos tipos
de pessoas no mesmo plano temporal e no mesmo lugar que outras que não são afetadas
− TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Indicadores de saúde – 15/08/19

1- INTRODUÇÃO:

− Como utilizamos a informação para tomar decisões no cotidiano?

o A gestão exige lidar com problemas de alta complexidade diariamente, assim como a adoção de
medidas de alta relevância social. A informação deve ser tomada como um redutor de incertezas e
possibilitar um planejamento mais próximo das necessidades de saúde para atingir a situação desejada.
o Conhecimento da realidade; avaliação da situação de saúde;

2- CONCEITO:

− Indicadores de saúde:
o São medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do
estado de saúde, bem como o desempenho do sistema de saúde.

3- HISTÓRICO:

− Medidas do estado de saúde da população - registro sistemático de dados de mortalidade e

sobrevivência;
− Década de 1970: Lei Federal 6.015/73 - regulamentou o registro civil no país; 1975 - primeira Reunião
Nacional sobre Sistemas de Informação em Saúde
− Alguns dos principais Sistemas de Informação de Saúde de abrangência nacional foram criados nas
décadas de 1970-1980.

4- USO DOS INDICADORES:

− Descrever as condições de saúde da população, medindo a frequência com que ocorrem os problemas
de saúde

5- CONSTRUÇÃO DOS INDICADORES:

− Números absolutos: medem a ocorrência de eventos

− Razões: Expressam a relação entre duas magnitudes
da mesma natureza, em que o numerador
corresponde a uma categoria que exclui o
denominador
− Proporções: Medida matemática em que todas as
unidades do numerador estão contidas no denominador
− Taxas ou coeficiente: Medem a intensidade ou velocidade de
mudanças instantâneas de estado em processos dinâmicos

− Índices: São medidas que integram múltiplas dimensões ou elementos de diversas naturezas;
− Indicadores sintéticos: Buscam representar e mensurar fenômenos e realidades complexas por meio de
um número que sintetize a realidade >>> Esperança de vida + Educação + PIB

6- ATRIBUTOS DE UM INDICADOR:

− A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados na sua formulação
(frequência de casos, tamanho da população) e da precisão dos sistemas de informação empregados
(registro, coleta e transmissão dos dados).
− Atributos de um indicador: Integralidade ou completitude; Consistência interna; Mensurabilidade;
Relevância; Custo-efetividade

7- CRITÉRIOS PARA A AVALIAÇÃO DE INDICADORES:

− Critérios para avaliação: Validade; Confiabilidade ou reprodutibilidade; Representatividade; Questão

ética; Questão técnico-administrativa

8- CLASSIFICAÇÃO DOS INDICADORES – ÁREA TEMÁTICA

− Mortalidade: Primeiro indicador usado em avaliações de saúde coletiva.
o Facilidades operacionais: Morte objetivamente definida; cada óbito deve ser registrado
o Limitações: Exprimem a gravidade da situação, mas não toda a história da doença e seus
determinantes; São ignorados danos que não levam a óbito; Mudanças nas taxas com o
passar do tempo têm pequena amplitude;
 o Fontes de erros: Erros sistemáticos no diagnóstico; atestados de óbito incorretos ou
incompletos; Uso inadequado do CID

COEFICIENTE DE MORTALIDADE >> Coeficiente de mortalidade geral, coeficiente de mortalidade infantil,

coeficientes de mortalidade específicos

− Morbidade: Termo genérico usado para designar o conjunto de casos de uma doença
o Fontes de dados: Admissões e altas hospitalares; Consultas ambulatoriais e de atenção
primária; Registros de doenças; Inquéritos

o Diferentes resultados: Morbidade referida x avaliação profissional; Fonte dos dados:

internação, consulta, visitas domiciliares
o Prevalência – indivíduos acometidos pela doença na população;
o Incidência – novos casos da doença na população
 Sistemas de informação em saúde – 19/08/19
1- INTRODUÇÃO:

− Como nós utilizamos a informação para tomar decisões no cotidiano?

o O processo de gestão no setor público demanda a produção de informações que possam
apoiar um contínuo conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir.
− Dado: Valor quantitativo não trabalhado, que não foi submetido a
algum tipo de tratamento matemático ou estatístico
− Informação: Descrição ou representação de um evento, agravo,
atributo ou dimensão da situação de saúde doença de indivíduos ou
população, no tempo e espaço definidos, que foram selecionados,
tratados e organizados

2- FONTES DE DADOS:

− Dados primários: Coletados especificamente para os objetivos do estudo

− Dados secundários: Dados já existentes e reutilizados com outro propósito
− Coletas rotineiras
− Coletas periódicas
− Coletas ocasionais

3- INDICADORES DE SAÚDE:

4- SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE – CONCEITO

− Um mecanismo de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária para

planejar, operar e avaliar os serviços de saúde em determinados área e momento
− Modelo biomédico > Racionalidade organizativa, constituída a partir do contexto social, político
econômico, científico, tecnológico e cultural

5- USO DOS SIS

− Geração de indicadores para subsidiar o planejamento, gestão, monitoramento e avaliação de políticas

e ações de saúde
− Funções dos SIS: Organizar a produção de informações compatíveis com as necessidades dos diferentes
níveis, garantindo uma avaliação permanente das ações executadas e do impacto destas sobre a
situação de saúde. Assessorar o desenvolvimento de sistemas voltados para as especificidades das
diferentes unidades do sistema de saúde. Contribuir para o desenvolvimento dos profissionais de saúde
para a construção de uma consciência sanitária coletiva como base para ampliar o exercício do controle
social e da cidadania.
− SIS e o planejamento: Portaria nº 1.135/2013: Estrutura do sistema de saúde; Redes de atenção à saúde;
Fluxos de acesso; Recursos financeiros; Gestão do trabalho e da educação na saúde, ciência, tecnologia,
produção e inovação em saúde e gestão

6- ETAPAS DE UM SIS
 7- PRINCIPAIS SIS

− Sistema de Informação de Mortalidade (SIM):

Principal causa, idade, local
− Sistema de Informação de Nascidos Vivos
(SINASC): Gênero, local do nascimento, peso ao
nascimento e tipo de parto
− Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN): Registrar e processar a
ocorrência de doenças de notificação compulsória
− Sistema de Informações Hospitalares (SIH):
Viabilizar o pagamento de internações hospitalares.
Averiguar e fiscalizar os serviços prestados. Evento
da internação, lugar e causa.
− Sistema de Informações Ambulatoriais
(SIASUS): Perfil de morbidade das populações
assistidas. Mais de 200 milhões de atendimentos
mensais. Alta complexidade: APAC
− Sistema de Informação do Programa Nacional
de Imunização (SI-PNI): Controle de doenças
imunopreveníveis - cobertura vacinal, estoque e
distribuição de imunológicos. Faixa etária, período de tempo e área geográfica.
− Sistema de Informação da Atenção Básica (SISAB) e o e-SUS: Descrever a realidade socioeconômica,
situação de adoecimento e morte da população. Avaliar a adequação dos serviços e ações de saúde.
Monitoramento das condições de saúde em áreas geográficas definidas no âmbito da ESF.
− Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES): Características dos estabelecimentos - tipo,
leitos, serviços, equipamentos, mantenedora, relação com o SUS e profissionais, Equipes de SF e ACS.

8-RIPSA

− REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE: Articulação de órgãos do governo, instituições

de ensino e pesquisa, associações científicas e de classe envolvidas na produção, análise e disseminação
de informações de interesse para a saúde.

Métodos empregados em epidemiologia – 29/08/19

− Aspectos conceituais
o Raiz no grego “epedeméion”, que significa literalmente “aquele que visita”.
o Entretanto, o termo “epidemia” já se encontrava nos textos hipocráticos: “epí” (em cima
de, sobre) + “demos” (povo, como em democracia) + “logos” (palavra, discurso, estudo).
o Em síntese, portanto, etimologicamente Epidemiologia significa “ciência do que ocorre (se
abate) sobre o povo”.
− Definição de Epidemiologia: O estudo de doenças em relação a populações (Rose). O estudo do processo
saúde-doença em populações humanas (Kleinbaum). Estudo dos padrões de ocorrência de doenças em
populações humanas e os fatores que influenciam estes padrões (Lilienfeld).
− Pioneiros da epidemiologia: {...} está nos slides!
− Evolução da epidemiologia: Revolução Industrial - novos riscos, nova organização do trabalho,
novas doenças; London Epidemiological Society (1850): cientistas, sanitaristas e médicos na “luta contra
as epidemias”.

− Estudo de doenças crônicas:

○ Base na observação;
○ Enorme complexidade para obter informação:
embasamento teórico necessário.
− Avanços teoria e conceitos:
○ Epidemia de câncer de pulmão.
− Começam registros de casos de câncer:
○ Hamburgo, na Alemanha, em 1926
○ estado de Connecticut, em 1935
○ toda a população da Dinamarca, em 1942

Ciência que estuda o processo saúde-enfermidade na sociedade, analisando a distribuição populacional e

fatores determinantes do risco de doenças, agravos e eventos associados à saúde, propondo medidas
específicas de prevenção, controle ou erradicação de enfermidades, danos ou problemas de saúde e de
proteção, promoção ou recuperação da saúde individual e coletiva, produzindo informação e
conhecimento para apoiar a tomada de decisão no planejamento, administração e avaliação de sistemas,
programas, serviços e ações de saúde.

− Saúde-doença: desde o conceito da OMS de saúde até o conceito biomédico de doença, passando pela
articulação de ambos na noção de “qualidade de vida”.
− A epidemiologia estuda estados particulares de ausência de saúde sob a forma de doenças infecciosas,
doenças crônicas e ainda agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios, etc.).
− O objeto da Epidemiologia são as relações de ocorrência de saúde-doença em massa, envolvendo
populações
− As doenças, condições de saúde e seus determinantes não ocorrem ao acaso;
− Embora a ênfase da epidemiologia seja a preservação da saúde, a maioria dos estudos enfocam
doenças ou problemas de saúde;
− Os resultados dos estudos devem ser inferidos para a população – presença de um denominador!
− A comparação entre subgrupos da população é primordial para identificarmos os determinantes de
doença;
− O conhecimento epidemiológico é essencial para a prevenção de doenças;
− Os princípios metodológicos da epidemiologia têm aplicação direta no manejo clínico dos doentes,
além do planejamento, gerenciamento e avaliação dos serviços de saúde.

Três enfoques para

pesquisar um tema!!!
Critérios para a classificação dos métodos empregados em Epidemiologia

− O propósito geral → descritivos X analíticos

− O modo de exposição das pessoas ao fator → observacionais X de intervenção
− Direção temporal das observações → prospectivos X retrospectivos X transversais
− Unidade de observação → individuais X ecológicos

Relato de casos e série de casos – 09/09/19

− Exemplo

Homem, 51 anos, dor torácica.

Estava bem até 2 semanas atrás, quando percebeu um aperto retroesternal ao subir uma ladeira.
O aperto parou após 2 ou 3 minutos de descanso.
Um desconforto semelhante vem ocorrendo diversas vezes desde então, algumas vezes durante os
exercícios, outras em repouso.
Ele fuma um maço de cigarros por dia e já lhe foi dito que sua pressão arterial está “um pouco elevada”.
Não toma nenhum medicamento.
O exame físico completo e o eletrocardiograma em repouso são normais, exceto pela pressão arterial de
150/96.
− Paciente: Estou doente? O que está causando minha doença? Como isso irá me afetar? O que pode
ser feito a respeito? Quanto irá custar?
− Médica: Probabilidade de uma doença grave e tratável? Explicação e tranquilização do paciente ou
testes diagnósticos? Até que ponto os testes distinguem entre angina de peito, espasmo
esofagiano, distensão muscular, ansiedade? Qual é a probabilidade de ocorrerem outras
complicações? A diminuição dos fatores de risco para doença coronariana diminuirá o seu risco?
− Tomada de decisão
− Os clínicos necessitam das melhores respostas possíveis a essas questões. Eles utilizam diversas
fontes de informação: sua experiência, o conselho de colegas, seu conhecimento sobre a biologia
da doença. É importante tomar decisões a partir da melhor evidência científica disponível - MBE.
2- A BASE CIENTÍFICA PARA A MEDICINA CLÍNICA

3- EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

“É a ciência que faz predições sobre pacientes

individuais utilizando a contagem de eventos
clínicos em grupos semelhantes e valendo-se
de métodos científicos sólidos para garantir
que as predições sejam corretas!”

- Objetivo: desenvolver e aplicar métodos de

observação clínica que conduzam a conclusões
válidas, evitando o engano por erros
sistemáticos e aleatórios.
- Clínica: se propõe a responder questões clínicas e a orientar a tomada de decisão com as melhores
evidências disponíveis.
- Epidemiologia: o cuidado com cada paciente é visto no contexto do todo da população.

A Medicina Baseada em Evidências é um termo moderno para a aplicação da epidemiologia clínica ao

cuidado com pacientes.
- Formulação de questões clínicas específicas;
- Busca das melhores evidências de pesquisa disponíveis;
- Julgamento sobre a qualidade das informações para embasar as decisões clínicas;
- Utilização dessas informações no cuidado com os pacientes.

Epidemiologia Clínica
- Grande quantidade de informação;
- Intervenções diagnósticas e terapêuticas têm o potencial de grande efetividade, riscos e custos -
responsabilidade;
- Diferentes tipos e qualidades de pesquisas clínicas - evidências fortes e fracas.

Exemplo
- Paciente com doença de Parkinson estava tomando amantadina durante uma epidemia de influenza tipo
A.
- Seu neurologista observou melhora dos sintomas neurológicos.
- Essa observação levou ao estudo e posterior uso da amantadina na doença de Parkinson.

Exemplo
- Pacientes que recebiam amantadina para influenza apresentavam muitos efeitos colaterais sobre o
sistema nervoso central (ansiedade, insônia, etc.).
- Novos ensaios clínicos demonstraram que a rimantadina tinha a mesma eficácia contra a influenza, mas
menos efeitos colaterais.

4- PRINCÍPIOS BÁSICOS
− Questões Clínicas >>> Anormalidade; Diagnóstico; Frequência; Risco; Prognóstico; Tratamento;
Prevenção; Causa
− Variáveis >>> Atributos dos pacientes e eventos clínicos. VARIÁVEL INDEPENDENTE – PREDITORA;
VARIÁVEL DEPENDENTE – DESFECHO
− Desfechos de saúde >>> Desenlace ou morte (death); Doença (disease) - conjunto de sintomas, sinais
físicos e anormalidades laboratoriais; Desconforto (discomfort) - sintomas como dor, náusea, dispnéia,
 zumbindo; Deficiência funcional (disability) - limitação na capacidade de desempenhar funções normais;
Descontentamento (dissatisfaction) – reação emocional à doença e ao seu cuidado;
− Números e probabilidades >>> Na maioria das situações clínicas, o diagnóstico, o prognóstico e os
resultados do tratamento são incertos para um paciente individual. A probabilidade para cada paciente
é melhor expressa ao fazer referência à experiência passada com grupos de pacientes semelhantes.
o O tabagismo dobra o risco de morte em qualquer idade. Os exames de sangue para
troponinas detectam cerca de 96% dos infartos do miocárdio em pacientes com dor torácica
aguda.

5- REVISÃO

Pirâmide de evidência científica!

6- ESTUDOS DESCRITIVOS

− Têm o objetivo de
informar sobre a distribuição de
um evento na população em
termos quantitativos;
− "Podem ser de
prevalência ou incidência, ou
relatos de casos.

Exemplos: Prevalência de hepatite B entre os voluntários à doação de sangue. Principais causas de óbito
na população residente em um município. Características demográficas e socioeconômicas das pessoas
atendidas em uma clínica.

− Determinação de frequências do evento estudado informações estatísticas de rotina ou investigações

específicas;
− "Os dados são utilizados com 2 propósitos: ○ Identificar grupos de risco e suas necessidades; ○ Sugerir
explicações para as variações de frequência, servindo de base para os estudos analíticos;
− "Os estudos de casos e séries de casos são investigações em que somente são incluídos os “casos”, não
havendo relação com a população.
− Relato de caso:
o Acrescentar benefícios às práticas atuais;
o Traçar possíveis novas direções na pesquisa de
determinado tema (poucos indivíduos possam
ser representativos);
o Formas inovadoras na abordagem de uma
doença ou tratamento;
o Formulação de novas hipóteses que possam
ser testadas em outros tipos de estudo;
o Estudo inicial para elaboração de estudos
maiores;
o Detecção de epidemias;
o Detecção de epidemias;
o Descrição de características de novas doenças;
o Formulação de hipóteses para possíveis causas
para doenças;
o Descrição de resultados de terapias propostas
para doenças raras;
o Descrição de efeitos adversos raros em doenças
comuns;
o Conclusões se baseiam em poucos casos;
o Não possuem amostragem representativa;
o Não são capazes de validar associação causal;
o Não há grupo controle;
o Não quantifica a prevalência na população;
o O diagnóstico não é padronizado
− Relatos de caso históricos: Em um artigo de apenas 50 linhas, cinco referências bibliográficas e seis
figuras, Gottlieb e cols. levantaram a possibilidade, diante da súbita e alta incidência do tumor em
homossexuais masculinos, de uma origem infecciosa e do caráter epidêmico da entidade
posteriormente reconhecida como Aids
Baseado na crença popular então difundida na Inglaterra de que os ordenhadores contaminados com o
vírus da varíola bovina não contraíam a varíola humana, Sir Edward Jenner inoculou James Phipps, um
garoto de oito anos, com material extraído das lesões da ordenhadora Sarah Holmes. Posteriormente,
inoculado com o vírus da varíola humana, o paciente não desenvolveu a doença.
 Delineamento de estudos transversais – 16/09/19
1. PRESSUPOSTOS DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
1. A doença humana não ocorre aleatoriamente na população.
2. A doença humana tem fatores causais, prognósticos e preventivos que podem ser identificados por meio
de investigações sistemáticas de diferentes populações ou subgrupos de populações em diferentes
pontos no tempo e/ou espaço.
2. ESTUDOS ANALÍTICOS
− As pesquisas analíticas estão usualmente subordinadas a uma ou mais questões científicas - hipóteses
– que relacionam eventos: uma suposta causa e um dado efeito;
− As hipóteses, em geral, são formuladas previamente e guiam o planejamento, a coleta e a análise dos
dados;
− Elas também podem ser elaboradas para serem testadas em uma base de dados já existente;
− Pode, ainda, não haver hipótese, mas sim a busca
por fatores que contribuem para o aparecimento
das doenças.
Exemplos:
o A exposição do indivíduo a um fator de
risco, como a obesidade, e a ocorrência de
uma doença, como o diabetes; A exposição
do indivíduo a uma intervenção, do tipo
vacina, e um efeito, a prevenção de uma
doença infecciosa
− Os estudos analíticos diferem dos descritivos em
um importante aspecto: a presença de um grupo-
controle;
− Na população, algumas pessoas são expostas a um
dado fator de risco e outras não. Decorrido algum
tempo desta exposição, algumas ficam doentes e
outras não.

3. ETAPAS DO RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO

1. A partir da observação clínica, de pesquisas de laboratório ou mesmo de especulações teóricas pode

surgir uma hipótese a respeito de uma possível associação dentre um FATOR e a OCORRÊNCIA DE DOENÇA.

2. O teste dessa hipótese é efetuado mediante estudos epidemiológicos que incluem um GRUPO
APROPRIADO DE COMPARAÇÃO.

3. O estudo é efetuado mediante a coleta sistemática de dados e a análise correspondente com o objetivo
de determinar a EXISTÊNCIA ou não de ASSOCIAÇÃO entre a exposição e o desfecho de interesse.

4. Em seguida é necessário avaliar a VALIDADE das possíveis associações observadas, excluindo o ACASO e
os ERROS SISTEMÁTICOS, ou o efeito de outras variáveis (FATORES DE CONFUSÃO).

5. Finalmente, o julgamento deve avaliar a existência de uma associação de CAUSA e EFEITO entre os
fatores avaliados
4. ESTUDOS TRANSVERSAIS – DEFINIÇÃO

• É uma estratégia de estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta de determinada
quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade.

• São estudos observacionais que têm por objetivo determinar a FREQUÊNCIA de um atributo (ou condição
em particular), comparando subgrupos de uma população definida em determinado momento no tempo.

4. ESTUDOS TRANSVERSAIS – CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

• Contato único; • Momento específico; • Medidas simultâneas

• Causa/exposição e efeito/desfecho são detectados simultaneamente;

• Somente a análise dos dados permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os não-expostos, os
doentes e os sadios, de modo a investigar a associação entre exposição e doença.

Exemplo: associação entre migração e doença mental > Em uma amostra aleatória de adultos de meia-
idade de uma cidade, foi encontrado que ⅓ eram migrantes. Exames psiquiátricos mostraram que a doença
mental era mais frequente em migrantes do que não-migrantes.

• O esclarecimento da ordem cronológica dos eventos é uma questão: o estresse decorrente da migração
e dos acontecimentos subsequentes produziu a doença ou foi esta, preexistente, que motivou a migração?

QUESTÕES RESPONDIDAS > Quais são as frequências dos eventos? Há associação entre a exposição e a
doença?

4. ESTUDOS TRANSVERSAIS –
PRINCÍPIO LÓGICO

PRINCÍPIO LÓGICO

1 - Seleção da população: Uma

população, ou uma amostra
representativa desta, é selecionada
para o estudo.

2 - Verificação simultânea da exposição e da doença: De cada membro que participa do estudo, coletam-
se os dados pertinentes; Somente na análise dos dados são conhecidos os indivíduos expostos e não-
expostos que estão sadios ou doentes;
4. ESTUDOS TRANSVERSAIS – VANTAGENS
Vantagens
- Simplicidade, baixo custo e rapidez;
- Não há necessidade de acompanhamento das pessoas;
- Facilidade para obter amostra representativa da população;
- Boa opção para descrever as características dos eventos na população, para identificar casos na
comunidade e para detectar grupos de alto risco.

5. ESTUDOS TRANSVERSAIS – DESVANTAGENS

Limitações
- Condições de baixa prevalência exigem amostra de grande tamanho;
- Possibilidade de erro de classificação: os casos podem não ser mais casos no momento da coleta de dados;
- Dados de exposição atual podem não representar exposição passada;
- Pacientes curados ou falecidos não são classificados como caso = viés de prevalência;
- A relação cronológica entre eventos pode não ser facilmente detectável.

6. ESTUDOS TRANSVERSAIS – VIÉSES

VIÉS DE SELEÇÃO
1. Viés de amostragem: afeta a validade externa.
Chances diferentes de seleção dos indivíduos
Exemplo: Em um estudo transversal sobre prevalência de desnutrição em áreas rurais, os entrevistadores
evitam as moradias isoladas e examinam somente crianças que moram próximo às estradas principais (“viés
do asfalto”). Note que este é um tipo de viés que afeta uma medida de ocorrência, não necessariamente a
medida de efeito.

2. Viés de não respondentes: avaliar o máximo tolerável

Perdas têm maior prevalência
Exemplo: Um estudo transversal tem como objetivo estimar a frequência de indicadores de stress na
população. Houve 20% de perdas, principalmente devido a recusas e à dificuldade de encontrar indivíduos
que pouco ficavam em casa.

3. Viés de sobrevivência: alta letalidade

Características de sobrevida mais associadas aos casos
Exemplo: Em uma determinada população, a AIDS tem maior incidência entre pessoas de baixo nível
socioeconômico. No entanto, o tempo de sobrevivência é maior entre pessoas de alto nível
socioeconômico.

4. Viés de Berkson
Pacientes com uma determinada característica podem ser hospitalizados com mais frequência que
pacientes sem essa caraterística.
Exemplo: Crianças pobres com pneumonia são hospitalizadas mais frequentemente do que crianças ricas
com a mesma doença, pois o tratamento domiciliar é demasiadamente caro para as primeiras.

VIÉS DE INFORMACÃO
1. Memória e recordatório
Exemplo: Pacientes com câncer de estômago ou intestino podem lembrar melhor certas características da
dieta no passado do que indivíduos sadios.

2. Entrevistador, entrevistado e instrumento;

Erro de classificação diferencial
Exemplo: O entrevistador sabe que assistir televisão pode aumentar o consumo de alimentos gordurosos
e isso pode ocasionar aumento da obesidade. Ao encontrar uma criança obesa, se esta não relata assistir
televisão, o entrevistador insiste, tentando obter uma resposta positiva.
Exemplo: Medir a tensão arterial com um aparelho comum em pessoas obesas leva a uma superestimativa
dos níveis tensionais.

3. Causalidade reversa
Exposição muda com o resultado da doença
Exemplo: Um estudo transversal mostra que pessoas que fazem exercício regularmente têm maior
prevalência de obesidade (a obesidade foi na verdade a que levou estas pessoas a fazer exercício).
FATORE DE CONFUSÃO

6. INQUÉRITOS E LEVANTAMENTOS
 Delineamento – Estudos de Coorte – 23/09/19
1. REVISÃO – ESTUDOS ANALÍTICOS

2. COORTE – DEFINIÇÃO

“Grupo de indivíduos que possuem uma

experiência ou atributo em comum.”

− Na antiguidade, as coortes, do termo latino

“cohors”, eram subdivisões de uma legião
romana.
− Termo introduzido na epidemiologia em 1935,
por Frost.
− Objetivo: comparar a experiência de doença
de pessoas nascidas em diferentes períodos.

3. ESTUDO DE COORTE – DEFINIÇÃO

“Uma coorte de pessoas sadias é selecionada (ou simplesmente classificada) com base na exposição, e
seguida no tempo para avaliar a morbidade relativa desta exposição.”

ESTUDO DE COORTE

− Procede-se da causa/exposição em direção ao efeito/desfecho.

− Os grupos são naturalmente formados por observação das situações na vida real.
▻ Ex.: obeso X não obeso; fumante X não fumante
− Os grupos formados são acompanhados por um período de tempo e, ao final deste, comparados a fim
de se verificar a incidência (novos casos) da doença.
− Exemplo: associação entre exercício físico e coronopatia
Os funcionários de uma secretaria de saúde são convidados a preencher um questionário sobre os seus
hábitos de vida, entre os quais inclui-se o detalhamento das atividades físicas no trabalho e nas horas
de lazer. Dois grupos são, então, formados: o de sedentários e o de pessoas que se exercitam
regularmente. Decorridos dez anos, observa-se que o grupo que mais se exercitou teve uma menor
mortalidade por doença coronariana.

QUESTÃO RESPONDIDA > Quais são os efeitos da exposição ao fator de risco?

4. CARACTERÍSTICAS
− Os termos longitudinal, coorte e incidência são muitas vezes usados como equivalentes.
− Longitudinal se opõe a transversal, e se refere à pesquisa em que cada indivíduo é observado em mais
de uma ocasião.
− Este tipo de investigação tem o sentido de detectar
mudanças no indivíduo ao longo do tempo.
− A exposição não está sob o controle do
pesquisador.
− A duração do seguimento deve ser
suficientemente longa, de acordo com a condição
observada.
− O tempo de seguimento deve ser estabelecido no
início do estudo, considerando o tempo de indução
e latência das doenças.

5. DELINEAMENTO

1 - Seleção da população
- Uma população, ou uma amostra desta, é selecionada para o estudo.
2 - Verificação da exposição
- Por observação ou exame dos componentes da amostra, identificam-se indivíduos sadios e determina-se
o nível de exposição a que estão ou estiveram submetidos;
3 - Acompanhamento dos participantes e verificação
dos efeitos
- Acompanhar os expostos e não expostos por um período de tempo suficientemente longo para o
aparecimento da doença.
- A incidência dos desfechos, em expostos e não expostos, é determinada.

6. USOS DOS ESTUDOS DE COORTE

- Monitorar a incidência de doença;
- Identificar os determinantes para a ocorrência de
doenças;
- Monitorar a sobrevida associada à doença;
- Identificar fatores associados à progressão da doença.

7. VANTAGENS
- A cronologia dos eventos é facilmente determinada: primeiro ocorre a exposição, e depois o desfecho;
- Muitos desfechos podem ser investigados simultaneamente;
- Calcula a incidência e permite o conhecimento da história natural da doença
- Permite o estudo de fatores associados a doenças de evolução rápida e fatal;
- Permite o estudo de exposições raras;
- Não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco ou tratamentos: os
grupos são naturalmente formados

8. LIMITAÇÕES
- Perdas de seguimento podem ser grandes - viés;
- Não recomendado para doenças raras: um enorme contingente de pessoas deveria ser seguido para
localizar os doentes;
- Ineficiente para avaliar doenças com longo período de latência;
- Mudanças de categoria de exposição (indivíduos que mudam de hábitos, por exemplo), podem levar a
erros de classificação quanto à exposição
- Alto custo, especialmente nos estudos de longa duração;
- Pode ser difícil obter controles se a terapia é popular ou se a maioria das pessoas foi exposta;
- É difícil fazer estudo cego

9. VIÉSES
10. TIPOS DE ESTUDOS DE COORTE

EXEMPLO: COORTE RETROSPECTIVA

− Estudo sobre os efeitos do exame fluoroscópico;
110.000 prontuários recuperados, de pacientes
− submetidos à fluoroscopia entre 1930 e 1940;
− Coorte de 64.172 sujeitos expostos a partir de 1950,
monitorados até 1987;
− Identificação das causas de óbito.

11. EXEMPLOS {...}

ESTUDOS DO CICLO VITAL

Exposições em etapas precoces da vida (período crítico) produzem efeitos em fases subsequentes da vida.
ESTUDOS EPIGENÉTICOS
Estudo dos biomarcadores e da sua evolução
ESTUDOS DO TEMPO ATÉ O EVENTO
O desfecho não é a doença, mas o tempo até o evento 1. Revisão
COORTES DE PELOTAS

Delineamento: estudos de caso-

controle – 30/09/19
2. DEFINIÇÃO

Caso controle: Estudo que se inicia com a

identificação de pessoas com um desfecho
específico - doença, óbito ou sequela (casos) e um
grupo controle sem o desfecho (controles);
▪ Uma investigação de 2 grupos de pessoas selecionadas com base na presença ou ausência de doença,
para avaliar a frequência de expostos e não expostos.

▪ Seu objetivo é identificar fatores que ocorram com maior frequência em casos do que em controles, e,
portanto, poderiam elevar ou reduzir o risco de desenvolvimento do desfecho.

3. DELINEAMENTO

▪ Identifica-se um grupo de pessoas com

a doença: CASOS

▪ Identifica-se um grupo de pessoas sem

a doença: CONTROLES

1 - Seleção da população

− Uma população, ou uma amostra desta, é selecionada para o estudo.

2 - Escolha de casos e controles

− Especificam-se, previamente e com objetividade, os critérios de inclusão e exclusão para definir o que
seja um caso da doença;
− A cada caso ou grupo de casos são escolhidos controles adequados;
− O princípio básico desta escolha é o da máxima semelhança entre casos e controles, salvo no que
concerne à doença;

3 - Verificação do nível de exposição de cada paciente

− Caso a pessoa seja classificada como caso ou controle, verifica-se o nível de exposição a que esteve
submetida;
− A entrevista é um meio muito usado para a obtenção de dados sobre a exposição prévia das pessoas
aos fatores de risco;
− Recorre-se também a outras formas para coleta das informações: prontuários, atestados e resultados
de exames laboratoriais, por exemplo.

Questão respondida >>> Quais são as causas do agravo à saúde?

Exemplo: associação entre toxoplasmose e debilidade mental Todas as crianças de uma comunidade em
que é feito o diagnóstico de debilidade mental, em determinado período, são incluídas na investigação
(doentes-casos). Elas são submetidas a teste sorológico para toxoplasmose, no intuito de se verificar se
tiveram ou não a infecção prévia. O mesmo exame de toxoplasmose é realizado em igual número de
crianças sem debilidade mental, de mesmo sexo e idade (controles). O resultado mostra um maior número
de pessoas com sorologia reativa nos casos.

4. APLICAÇÃO

▪ Investigação de doenças de baixa incidência (raras) ou que apresentam longos períodos de latência (entre
a exposição e a doença);
▪ Surtos de agravos desconhecidos, em que a investigação de uma etiologia (causa) é urgente - medidas
de controle;

▪ Avaliação de fatores associados a uma doença ou desfecho.

5. ERROS FREQUENTES

Nem todo estudo que tem

casos (doentes) e um grupo
controle é um estudo de casos
e controles.

Pensar que a diferença básica

entre o estudo de coorte e o
caso-controle é a diferença
temporal.

6. DEFINIÇÃO DE CASOS

▪ Meta: todos os casos elegíveis devem ter a mesma

probabilidade de serem selecionados e deverão ser
selecionados independentemente da exposição.

▪ Critérios objetivos: definição baseada em

sintomas, sinais, testes laboratoriais (sozinhos ou
combinados);

▪ Definir formas clínicas e estágios de evolução da doença.

Fontes de casos: ▪ Hospital: considerar se todos os casos incluídos no estudo representam todos os casos
que ocorreram na população (não buscaram hospital, morreram, etc.);

▪ Base populacional: casos identificados em inquéritos domiciliares, registros de mortalidade ou de

morbidade.

Tipos de casos: ▪ Casos incidentes: novos casos diagnosticados. Melhor escolha, mas depende do tempo.
▪ Casos prevalentes: casos já diagnosticados. Maior número, porém, casos identificados podem estar
relacionados à sobrevivência da doença.

7. SELEÇÃO DE CONTROLES

Definição de controles: ▪ O ideal é que representam uma amostra da mesma população que produziu os
casos. ▪ Meta: o controle ideal é aquele que faria parte do grupo de casos se desenvolvesse a doença. ▪
Devem ser selecionados independentemente da exposição.

Fontes de controles: ▪ Controles hospitalares: mesmos hospitais dos casos, portadores de doenças não
associadas com os fatores de risco em questão; ▪ Controles comunitários: vizinhança, sorteados na
comunidade, etc; ▪ Grupos especiais: amigos, parentes, esposos, etc.
Princípios de comparabilidade: ▪ Base de estudo: controles da mesma população de referência que os
casos - critérios de inclusão e exclusão iguais aos dos casos; ▪ Escolher controles em que os fatores de
confusão são reduzidos (mulheres - mulheres); ▪ Precisão: os erros de medida não devem ser diferenciais.

8. ERROS FREQUENTES

Equívocos comuns: ▪ Os controles devem ser “sadios”; ▪ Os controles devem fazer os mesmos exames
diagnósticos que os casos, com resultados negativos; ▪ Os controles não podem ter o fator de risco; ▪ Os
controles devem ser “parecidos" com os casos em tudo, menos na doença em questão; ▪ Casos e controles
devem sempre ser “representativos".

9. EMPARELHAMENTOS

▪ É a escolha de controles que possuam algumas características em comum com os casos;

▪ Natural: vizinhos, irmãos, amigos, cônjuges;
▪ Artificial: segundo critérios do investigador.
▪ Objetivo: controlar fatores de confusão, fazendo com que estes fiquem igualmente distribuídos nos casos
e controles; aumentar a precisão e simplificar a logística;
▪ Útil quando o fator de emparelhamento estiver fortemente associado com a doença e a exposição (idade,
sexo, etc.).
▪ O número de controles/casos depende da facilidade e do custo; ▪ Quando há casos suficientes, o ideal é
1:1; ▪ Não vale a pena ter mais de 4 controles/caso.

10. AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO

▪ O procedimento para obter informação deve ser o mais semelhante possível para casos e controles;
▪ Os avaliadores/entrevistadores devem desconhecer a hipótese;
▪ Definir indicadores precisos;
▪ Entrevistas, questionários, informações de parentes/ vizinhos, marcadores biológicos.

11. VIESES
▪ Viés de seleção: seleção dos casos - doenças que requerem hospitalização.
▪ Os casos podem não ser representativos de todos os portadores da doença.
Sem atenção médica
Vistos, mas não diagnosticados
Morte ou remissão antes do diagnóstico
▪ Viés de seleção: seleção dos controles - não representam a população de onde saíram os casos;
ex. : casos de hospital privado e controles populacionais.
▪ Viés de informação: informação fornecida pelos indivíduos é diferente entre casos e controles;
▪ Viés de memória ▪ Viés de publicidade ▪ Viés do observador/entrevistador

12. VANTAGENS
▪ Altamente informativos; ▪ Permitem testar várias hipóteses; ▪ Necessitam menos indivíduos para
detectar diferenças entre grupos; ▪ Relativamente rápidos e baratos; ▪ Servem para doenças raras e
comuns; ▪ Bons para avaliar doenças com longo período de latência.
13. DESVANTAGENS
▪ Não medem a frequência da doença; ▪ São suscetíveis a uma série de viesse; ▪ Ineficientes para
exposições raras; ▪ Pode ser difícil estabelecer relação temporal; ▪ Os dados de exposição no passado
podem ser inadequados: incompletos nos prontuários ou falhos quando baseados na memória das pessoas.

14. EXEMPLOS
▪ Descoberta da infecção por rubéola como um fator de risco para malformações congênitas, na década
de 1940; ▪ Norman Gregg verificou que crianças com catarata t inham mães que haviam sido acometidas
por rubéola na gravidez.

Delineamento: Estudos ecológicos – 07/10/19

1. RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO

Existe associação estatística entre um fator de risco e a doença? Como os contextos social e ambiental
podem afetar a saúde de grupos populacionais?

2. DIFERENCIAL

Estudos ecológicos: Os dados se referem a grupos de pessoas, e não indivíduos

“Estudo utilizando grupos como unidade de observação: Para avaliar a correlação entre um fator de risco e
um efeito, são dispostos graficamente valores médios do desfecho (ex. taxa, média), segundo valores
médios do fator (ex.: média per capta de ingestão de gorduras), utilizando grupos como unidades de
observação. Grupos podem ser definidos segundo lugar (comparações geográficas) ou tempo (séries
temporais).”

3. UTILIDADE

- Testar a plausibilidade de novas hipóteses ou

gerar novas hipóteses; Avaliar a efetividade de
intervenções na população; Resultados
interessantes devem ser avaliados em estudos
com dados individuais.

3. EXEMPLOS
− Comparação entre unidades de
saúde: - indicadores de morbidade -
organização do trabalho, estrutura
gerencial, volume de investimentos.
4. TIPOS DE VARIÁVEIS
Medidas agregadas ⪢ Sintetizam as características individuais dentro de cada grupo. ⪢ Proporção de
fumantes; ⪢ Taxa de incidência de uma doença; ⪢ Renda familiar média.
Medidas ambientais ⪢ Características físicas do ambiente. ⪢ Nível de poluição do ar; ⪢ Qualidade da água;
⪢ Nível de radiação solar.
Medidas globais ⪢ Atributos de grupos, organizações ou lugares sem análogo no nível individual: ⪢
Densidade demográfica; ⪢ Nível de desigualdade social; ⪢ Existência de determinado tipo de sistema de
saúde.

5. VANTAGENS
Vantagens ⪢ Baixo custo e execução rápida, devido às fontes de dados secundários disponíveis; ⪢
Conseguem estimar bem os efeitos de uma exposição quando ela varia pouco na área de estudo, pela
comparação entre áreas (os estudos individuais não conseguem);
Vantagens ⪢ Existem efeitos que somente podem ser medidos no nível ecológico. ⪢ Ex.: implantação de
um novo sistema de saúde.

6. LIMITAÇÕES
Limitações ⪢ Informações sobre comportamento, atitudes e história clínica não estão disponíveis (dados
pessoais não disponíveis); ⪢ Depende da qualidade das informações disponíveis (fontes diversas);
⪢ Não se leva em conta a variabilidade da característica estudada dentro do grupo; ⪢ Difícil estabelecer
temporalidade entre causa e efeito; ⪢ Migração entre grupos (por exemplo, mora em uma área e trabalha
em outra); ⪢ Falta de informação.

7. VIÉSES
⪢ Falácia ecológica: ⪢ Viés que pode ocorrer porque uma associação entre duas variáveis no nível agregado
não necessariamente representa uma associação no nível individual.
⪢ Falácia ecológica: ⪢ Conclusão errada obtida quando se infere comportamento ou experiência de
indivíduos a partir de comportamento ou experiência de grupos.

Durkheim, estudando províncias

europeias predominantemente
protestantes no século XIX,
observou taxas de suicídio
maiores do que em províncias
predominantemente católicas.
Esse achado pode sugerir que os
protestantes tenderiam mais ao
suicídio. Entretanto, poderiam
ser os católicos residentes em
províncias predominantemente
protestantes os que mais se
suicidavam
7. PERSPECTIVAS PARA O FUTURO

Delineamento – Ensaios Clínicos – 21/10/19

1. INTRODUÇÃO

EXPERIMENTO: realização de observações sistemáticas em condições controladas

2. ESTUDOS OBSERVACIONAIS E
EXPERIMENTAIS

EXPERIMENTO
▪ Motivos éticos: forte evidência efeitos +;
▪ Intervenções que não gerem efeitos adversos

importantes, ou que esses sejam inferiores aos

benefícios.

2. CARACTERÍSTICAS

▪ A intervenção está sob controle do pesquisador;

▪ É possível selecionar (de forma aleatória ou não)
quem vai receber ou não a intervenção.

3. DELINEAMENTO

DELINEAMENTO - ECR
▪ Parte-se da causa em direção ao
efeito;
▪ Participantes divididos em dois
(ou mais) grupos: o de
intervenção e o de controle;
▪ Em seguida, procede-se a
intervenção em apenas um dos
grupos, servindo o outro para comparação dos resultados.

1 - Seleção dos participantes: Em primeiro lugar, escolhe-se a população mais adequada para a realização
da pesquisa;
2 - Randomização e intervenção: Cada indivíduo que consente em participar é colocado, de forma aleatória
(sorteio, moeda, etc.) em um dos grupos, experimental ou controle; O propósito é formar dois conjuntos
com características semelhantes, distribuindo igualmente entre os grupos os fatores que confundiriam a
interpretação dos resultados; Aos membros do grupo experimental está reservado um tipo de tratamento,
enquanto no grupo controle é oferecida outra alternativa ou placebo.
3 - Acompanhamento dos participantes e verificação dos efeitos: Cada participante do estudo é
acompanhado, observado e examinado de maneira semelhante, estando ele no grupo experimental ou
controle; O objetivo consiste em introduzir um único fator de diferença e verificar o impacto do tratamento
diferencial através da comparação dos resultados.
EXEMPLO: Comparação do efeito de uma vacina e de um placebo No intuito de verificar o efeito protetor
de uma vacina, dois mil voluntários, que estavam em igual risco de sofrer uma doença infecciosa
(leishmaniose) e concordaram em participar de uma investigação, foram separados, aleatoriamente, em
dois grupos: um deles recebe a vacina e o outro um placebo. Transcorridos 12 meses de observação,
constata-se que a incidência (novos casos) da doença é bem menor nos vacinados.

QUESTÃO RESPONDIDA >>> Quais são os efeitos da intervenção?

4. UTILIZAÇÃO

AVALIAR… ▪ Drogas e outros tipos de intervenções terapêuticas - efeitos colaterais; ▪ Tecnologias médicas;
▪ Programas para triagem e detecção precoce de doenças; ▪ Métodos de prevenção; ▪ Maneiras de
organizar e oferecer serviços de
saúde pública; ▪ Impacto de
políticas de saúde pública,

assistência médica ou financiamento de

serviços de saúde.

5. GRUPOS DE COMPARAÇÃO

6. DESFECHOS

7. ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE VIÉSES

 Cegamento/mascaramento - vantagens
▪ Diminuem os riscos de diferenças sutis e
não reconhecidas na qualidade e estilo de tratamento, na resposta dos pacientes ou na avaliação do
pesquisador; ▪ Avaliação subjetiva; ▪ Desistência maior no grupo controle.
Cegamento/mascaramento - desvantagens
▪ Inviáveis quando a intervenção não pode ser escondida do paciente e/ou médico; ▪ Considerações éticas:
um tratamento é superior a outro; efeito deletério já conhecido.

Aleatorização/randomização
▪ Distribuição aleatória dos indivíduos entre os grupos intervenção e controle; ▪ Indivíduos selecionados
para o estudo possuem a mesma possibilidade de serem incluídos em cada grupo; ▪ Possibilita a formação
de grupos comparáveis: fatores de risco.

Aleatorização/randomização – vantagens
▪ Elimina o viés de seleção; ▪ Diminui a probabilidade de diferença entre os grupos em alguma
característica que possa influenciar os resultados.

Princípio de intenção de tratar

▪ “Uma vez randomizado, sempre analisado como tal”
▪ Previne exclusão de paciente após
randomização.
8. EFICÁCIA E EFETIVIDADE

9. VANTAGENS E LIMITAÇÕES DOS ECR

VANTAGENS
 ▪ Pode produzir a evidência mais forte de causa e efeito; ▪ A cronologia dos acontecimentos é determinada
sem equívocos: existe certeza de que o tratamento é aplicado antes de aparecerem os efeitos; ▪ A
interpretação dos resultados é simples, pois estão relativamente livres de fatores de confundimento; ▪
Muitos desfechos podem ser investigados simultaneamente.

LIMITAÇÕES

▪ Por questões éticas e práticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas; ▪
Exigência de população estável e cooperativa: para evitar grandes perdas de seguimento e recusas; ▪ Grupo
investigado pode ser altamente selecionado, não-representativo, devido a múltiplos critérios de inclusão e
exclusão de participantes; ▪ Não recomendados para desfechos raros ou com longo período de latência; ▪
Alto custo, requer tempo e estrutura administrativa adequada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: ▪ Boa questão de estudo; ▪ Incertezas quanto aos efeitos da intervenção; ▪
Evidências de adequado balanço entre riscos e benefícios; ▪ Receptividade no contexto onde o estudo será
desenvolvido; ▪ Desenho apropriado; ▪ Recursos financeiros, tecnológicos e humanos; ▪ CONSORT -
Consolidated Standards of Reporting Trials. ▪ O estudo foi controlado? ▪ Houve alocação aleatória dos
grupos? ▪ O seguimento dos pacientes foi completo? ▪ Utilizou-se o princípio da intenção de tratar? ▪ O
estudo foi cego? ▪ Os grupos eram semelhantes no início do tratamento? ▪ Os grupos foram tratados
igualmente?

Revisão sistemática e metanálise – 28/10/19

1. INTRODUÇÃO

2. DEFINIÇÃO O QUE É REVISÃO SISTEMÁTICA?

“Aplicação de estratégias científicas para limitar o viés na reunião sistemática, avaliação crítica e síntese de
todos os estudos relevantes em um tópico específico.”

3. HISTÓRICO

Origens e evolução
⬡ Início do século XX: primeiros métodos estatísticos para combinar estudos independentes - agricultura;
⬡ 1930: estatísticos aprimoram esses métodos para outros tipos de testes;
⬡ 1950: importação para a educação e psicologia;
⬡ 1970: introdução do termo “metanálise”.
⬡ 1970: Thomas Chalmers - uso hospitalar de um agente trombolítico (estreptoquinase) visando a redução
na mortalidade de pacientes com infarto agudo do miocárdio.
⬡ Redução de 22% na mortalidade
⬡ 1992: criação do Cochrane Center - rede de centros voltados para a revisão sistemática em diferentes
países.
⬡ Cochrane Collaboration: homenagem a Archie Cochrane, pioneiro na avaliação de intervenções médicas.
4. REVISÃO SISTEMÁTICA X NARRATIVA
Algumas diferenças importantes

Revisão sistemática Revisão de estudos que faz uso de uma abordagem sistemática, com metodologia
claramente definida, visando minimizar os erros nas conclusões;

Revisão narrativa Revisões de estudos realizadas sem critérios estruturados, refletindo a opinião pessoal
do revisor e com validade limitada;

5. ASPECTOS METODOLÓGICOS RELEVANTES QUESTÃO DE PESQUISA

População; Intervenção; Comparação; Outcome (desfecho) >> PICO

5. Aspectos metodológicos relevantes Identificação de estudos

5. Aspectos metodológicos relevantes Identificação de estudos – Vieses

5. Aspectos metodológicos relevantes Seleção de estudos

5. Aspectos metodológicos relevantes Extração de dados

6. METANÁLISE

Análise estatística para combinar e sintetizar os resultados de vários estudos. >> Conferência de Potsdam
- Alemanha, 1994.

7. VANTAGENS

⬡ Melhora do poder estatístico - estimativas mais precisas; ⬡ Permite análise de subgrupos; ⬡ Detecção
de eventos raros - efeitos adversos.

8. LIMITAÇÕES

⬡ Podem dar a falsa impressão de que os resultados estão estabelecidos com grande grau de precisão; ⬡
Na maioria das vezes, poucos estudos são incluídos.

Etapas de uma investigação e instrumentos de coleta de dados - ?

1. ETAPAS DE UMA INVESTIGAÇÃO

A. Delimitação do tema

✘Dúvida inicial
✘ Revisão da literatura
✘ Organizar os achados
✘ Encontrar lacunas no conhecimento
✘ Elaboração da questão de pesquisa

B. Definição dos Métodos

✘ Escolha do delineamento: Propósito geral;
Modo de exposição; Eixo temporal
✘ Definição dos sujeitos: Critérios de inclusão; Recrutamento
✘ Seleção das variáveis de estudo
✘ Elaboração da hipótese (somente analíticos)

C. Verificação da hipótese
✘ Execução do estudo: Recrutamento dos participantes; Avaliação das variáveis/aplicação das
intervenções; Resultados da investigação; Análise dos dados; Conclusões e implicações
2. DIAGNÓSTICO

￮ Sinais ￮ Sintomas ￮ História clínica ￮ Resultados de testes

Aferições: a validade de um estudo depende da capacidade que as variáveis coletadas têm de representar
os fenômenos de interesse.

Exame clínico: O examinador está preocupado com a terapia que se seguirá ao diagnóstico

Exame epidemiológico: O examinador não

está, no momento do exame, preocupado
com a terapia, mas com o que uma
determinada condição significa para um
grupo populacional.

3. MEDINDO A OCORRÊNCIA DE SAÚDE E DE D OENÇA

Determinantes de saúde - Fatores sociais, econômicos, culturais e ambientais

Indicadores de saúde
Fatores de risco - Hábitos pessoais ou exposição ambiental
Indicadores clínicos
4. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
− Questões abertas e fechadas
− Instruções -Grupos temáticos - Iniciar com perguntas emocionalmente neutras
− Formatação
− Favorecer o preenchimento de todas as questões - Espaço suficiente - Respondentes com necessidades
especiais
− Diagramação
− Redação - Questões simples e livres de ambiguidades, que encorajem respostas honestas e acuradas,
sem constranger ou ofender os participantes
− Clareza
− Simplicidade
− Neutralidade - Evitar palavras “pesadas” e estereótipos que sugiram uma resposta
− Atmosfera amigável
− Evitar dificuldades: - Questões que juntam 2 perguntas em 1 só; - Pressupostos implícitos; - Questões e
alternativas não combinam.
5. UTILIZANDO INSTRUMENTOS QUE JÁ EXISTEM

Anatomia e fisiologia da pesquisa – 04/11/19

1. INTRODUÇÃO
Abordagem da pesquisa sob duas perspectivas:
ANATOMIA: de que ela é feita; Elementos estratégicos do plano de estudo: questão da pesquisa,
delineamento, sujeitos, medidas, etc; Projeto factível, eficiente e custo-efetivo;
FISIOLOGIA : como ela funciona; O estudo deve possibilitar inferências válidas e minimizar erros.

A separação desses dois temas é artificial, assim como a anatomia do corpo humano não faz muito sentido
sem uma compreensão de sua fisiologia.
ANATOMIA DA PESQUISA: DE QUE ELA É FEITA
- A estrutura de um projeto de pesquisa é descrita em seu protocolo; Avaliação prévia do planejamento;
Solicitação de aprovação ética; Solicitação de recursos financeiros; Ajudar o investigador a organizar sua
pesquisa de forma lógica, objetiva e eficiente.
Questão de pesquisa
- É o objetivo do estudo, a incerteza que o investigador deseja resolver; Parte de uma preocupação geral
que precisa ser reduzida a um tópico concreto e factível de ser estudado.
Exemplo: - As pessoas deveriam comer mais peixe? - Com que frequência os norte-americanos comem
peixe? - Comer peixe reduz o risco de desenvolver doença cardiovascular?

Relevância
− Como o estudo se insere em um contexto maior;
− Justificativa >>> O que se sabe sobre o tema? Por que sua questão deve ser estudada? Que respostas o
estudo fornecerá?
− Pesquisas anteriores; problemas e questões pendentes; Como os achados poderão ajudar a resolver
essas incertezas.

Delineamento (desenho)
− Objetivo descritivo ou analítico? Estudo observacional ou de intervenção? Direção temporal?
− Nenhuma abordagem é sempre melhor que as demais, e cada questão de pesquisa requer uma escolha
racional sobre que desenho seria o mais eficiente na obtenção de uma resposta adequada.

Sujeitos do estudo:
− Especificar os CRITÉRIOS DE INCLUSÃO e de EXCLUSÃO que definem a população-alvo: o tipo de paciente
mais adequado à questão de pesquisa;
− Como RECRUTAR um número suficiente de pessoas de um subconjunto dessa população.

Variáveis:
− O que medir?
− Estudo analítico: preditor -> desfecho
− Ensaio clínico: intervenção -> desfecho
FISIOLOGIA DA PESQUISA: COMO ELA FUNCIONA

- A meta da pesquisa epidemiológica é

INFERIR (generalizar) a partir dos resultados
do estudo sobre a natureza da verdade no
universo.
Delineando o estudo
- Qual a prevalência de consumo regular de suplementos de óleo de peixe em
indivíduos com doença coronariana?
- Em uma amostra de pacientes vistos no ambulatório X com diagnóstico prévio
de doença coronariana e que respondem a um questionário, que proporção relata estar tomando
suplementos de óleo de peixe?

Erros de delineamento:
Quando a amostra e as variáveis pretendidas não representam a população-alvo e os fenômenos de
interesse, ocorrem erros que poderão distorcer as inferências sobre o que realmente ocorre na população.

Delineando o estudo:
Transformar a questão de
pesquisa em plano de
estudos: - Escolha de uma
amostra de sujeitos que
represente a população; -
Escolha das variáveis que irão
representar os fenômenos
de interesse.
Implementando o estudo →
Erros de implementação
Se os sujeitos e as aferições realizadas não representam a amostra e as variáveis pretendidas, os erros
podem distorcer inferências sobre o que realmente aconteceu no estudo.

Erros na pesquisa
Nenhum estudo é livre de erros; portanto, a meta na pesquisa é maximizar a validade das inferências sobre
o que ocorreu na amostra de estudo, de forma a poder concluir sobre a natureza das associações na
população.

Resumo:
- A anatomia da pesquisa é o conjunto de elementos tangíveis que compõem o plano de estudo: a questão
de pesquisa e sua relevância, o delineamento, os sujeitos do estudo e as técnicas de aferição.
- A fisiologia da pesquisa é como o estudo funciona. Os achados do estudo são usados para realizar
inferências sobre o que realmente ocorreu na amostra (validade interna) e sobre os eventos do universo
exterior (validade externa).
- O desafio é delinear e implementar um plano de estudo com um controle adequado sobre os erros.
- O próximo passo é considerar as principais inferências que advirão dos sujeitos de estudo para a
população e das medidas do estudo para os fenômenos de interesse.
- Importante as relações entre a questão de pesquisa (o que o investigador realmente deseja responder),
o plano de estudo (aquilo que o estudo foi delineado para responder) e o estudo efetivamente realizado.

Planejando aferições: precisão e acurácia – 11/11/19

1. INTRODUÇÃO
» As aferições descrevem fenômenos em termos que podem ser analisados estatisticamente;
» A validade de um estudo depende da capacidade que as variáveis delineadas têm de representar os
fenômenos de interesse;
» Meta central: minimizar os erros de aferição.
ESCALAS DE MEDIDA » Certos tipos de variáveis produzem estatísticas mais informativas que outros,
aumentando o poder do estudo e reduzindo as exigências de tamanho de amostra.

VARIÁVEIS NUMÉRICAS
Contínuas >>> Quantificadas em uma escala infinita de valores. Muito informativas. Ex.: peso corporal
Discretas >>> Quantificadas em uma escala limitada a números inteiros. Ex.: número de filhos

VARIÁVEIS CATEGÓRICAS
Nominais >>> Apresentam categorias não-ordenadas. Ex.: tipo sanguíneo, sexo
Ordinais >>> Apresentam categorias ordenadas. Ex.: dor (forte, moderada, leve)

ESCOLHENDO UMA ESCALA DE MEDIDA

» Preferência por variáveis contínuas;
⋄ Ex.: pressão arterial - mmHg X hipertenso e normotenso
» Possibilidade de transformação em categórica: definir ponto de corte;
» Variável ordinal: várias categorias;
» Dificuldade de medir sintomas ou aspectos relacionados a estilo de vida.

2. PRECISÃO
» Uma medida com alta precisão é aquela que é reprodutível, isto é, cujos valores são semelhantes em
cada aferição.
» Sinônimos: reprodutibilidade, confiabilidade, consistência.
» É afetada pelo erro aleatório, isto é, aquele devido ao acaso.

3 FONTES DE ERRO NAS AFERIÇÕES

VARIABILIDADE DO OBSERVADOR >>> Escolha de palavras em uma entrevista; habilidade no manuseio de
um instrumento mecânico
VARIABILIDADE DO INSTRUMENTO >>> Temperatura; desgaste de componentes; diferença de lotes de
reagentes
VARIABILIDADE DO SUJEITO >>> Variabilidade biológica intrínseca; variação de humor; tempo transcorrido
entre desde a última mensuração.

AVALIANDO A PRECISÃO
» É avaliada como a reprodutibilidade de aferições repetidas;
» Intra-observador: mesma pessoa;
» Interobservador: diferentes pessoas.

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A PRECISÃO

1- PADRONIZAÇÃO DOS MÉTODOS DE AFERIÇÃO
» Instruções específicas para a realização de aferições no protocolo de pesquisa;
⋄ Ex.: como preparar o ambiente e o sujeito, como realizar e registrar a entrevista, como calibrar o
instrumento.

2- TREINAMENTO DOS OBSERVADORES

» Melhora a consistência das técnicas de aferição;
» Testar o domínio das técnicas por parte dos examinadores, de forma que alcancem o nível necessário de
desempenho.

3- OTIMIZAÇÃO DOS INSTRUMENTOS

» Instrumentos mecânicos e eletrônicos podem ser aperfeiçoados para diminuir a variabilidade;
» Questionários e entrevistas podem ser redigidos de forma a ganhar clareza e evitar ambiguidades.

4- AUTOMATIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS
» Variações na forma como os observadores fazem as aferições podem ser eliminadas com dispositivos
mecânicos automáticos e questionários de auto-resposta.

5- REPETIÇÃO
» Repetição das medições e uso de média de duas ou mais leituras;
» Aumento do custo.

3. ACURÁCIA
» A acurácia de uma variável é a sua capacidade de representar realmente o que deveria representar;
» É melhor avaliada comparando a medida com um padrão-ouro (técnica de referência);
⋄ Ex.: teste de gravidez
» A acurácia é função do erro sistemático.

FONTES DE ERRO NAS AFERIÇÕES

VIÉS DO OBSERVADOR >>> Distorção, consciente ou inconsciente, na percepção ou relato da medida pelo
observador. Ex.: arredondar medidas para cima ou para baixo; perguntas que induzem uma resposta.
VIÉS DO INSTRUMENTO >>> Defeito em um instrumento mecânico. Ex.: balança não calibrada.
VIÉS DO SUJEITO >>> Distorção na aferição originada pelo sujeito do estudo. Ex.: resposta errada.

» Acurácia e precisão não estão necessariamente relacionadas;

» No entanto, elas andam juntas, e muitas das estratégias para aumentar a precisão também aumentam a
acurácia.

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A ACURÁCIA

REALIZAÇÃO DE AFERIÇÕES NÃO-INTRUSIVAS
» É possível fazer aferições sem que os sujeitos envolvidos fiquem cientes delas, evitando a possibilidade
de eles alterarem a medida;
» Ex.: ao invés de perguntar se a pessoa tomou o remédio, medir o nível de medicamento na urina.

CALIBRAÇÃO DO INSTRUMENTO
» Melhora a acurácia de equipamentos mecânicos e elétricos.

CEGAMENTO
» Elimina erros diferenciais que afetam um grupo de estudo mais que o outro.

OUTRAS CARACTERÍSTICAS DE ABORDAGENS DE AFERIÇÃO

» As medidas devem ser sensíveis para detectar diferenças importantes e uma determinada característica
(acerta os +);
» A medida ideal é específica, isto é, representa apenas a característica de interesse (acerta os -).
» As medidas devem ser adequadas aos objetivos do estudo;
» As medidas devem fornecer uma ampla distribuição de respostas da população em estudo.
» É necessário objetividade, além de eficiência e parcimônia;
» O conjunto completo de aferições deve incluir dados relevantes a um custo acessível em termos de
recursos e tempo;
» Pode-se melhorar a eficiência aumentou-se a qualidade de cada item e reduzindo-se o número de itens
medidos.
» Coletar mais dados do que o necessário é um erro comum que pode cansar os sujeitos, sobrecarregar a
equipe de pesquisa e complicar o manejo e análise dos dados.