MISCELÂNIA *

OSTEONECROSE - ESPONTÂNEA E SECUNDÁRIA NO JOELHO.

SPONK (spontaneous osteonecrosis of the knee) e secundária.

- Em relação a diferença entre essas duas entidades patológicas, SPONK apresenta

como característica idade acima de 55 anos, unilateral (pode ser condilos ou
planalto), sem fator de risco. Já a osteonecrose secundária pode ser de apresentação
multi-articular, em pacientes mais jovens, com fator de risco: álcool e corticóides.

- Em relação a etiogenia, postula-se duas teorias: a vascular e a traumática. A teoria

vascular é a mais aceita para a formação desta patologia no quadril, onde 74% desses
pacientes apresentam coagulopatia ou hemofilia. Hipofibrinogenio, trombofilia, baixa
proteína C, baixo plasminogeno são fatores de risco. Eles especulam que a
coagulopatia cause trombose venosa e oclusão, evoluindo para um aumento da
pressão intra-ósseo e hipóxia no osso. Já a teoria traumática, acredita que pacientes
idosos com osteoporose formam micro-fraturas no fraco osso subcondral, isso
permite a entrada de líquido sinovial que aumenta a pressão intra-óssea e causa
isquemia e dor.

- Nao ha exame laboratorial especifico para essa doenca .

- Diagnóstico diferencial com osteocondrite dissecante. A lesão da OD é localizada

diferentemente da SPONK, já que o local mais comum de OD não é em zona sem
carga (face lateral do côndilo medial). A predileção por idade também é diferente, a OD
acomete de 10 a 50 anos com prevaleência de 10-20 anos. Menos da metade de
pacientes com esse diagnóstico apresentam histórias de trauma seguido de sintomas
incidiosos. Dor aguda na OD é rara. O desenvolvimento de osteoartrose é raro na
OD e comum na SPONK. Estudos da pressão óssea na OD mostrou que næo ocorre
aumento o que demonstra a natureza local desta patologia. O fragmento deslocado nao
apresenta sinais de necrose a não ser que esteja todo destacado. Corpos livres são
frequentes na OD o que já não e tão comum na SPONK.

- Deve-se ter muito cuidado para a interpretação de lesões meniscais degenerativas

como causa de sintomas, pois pode ser SPONK sem imagem em ressonância.

- Diagnóstico diferencial também deve ser feito com fraturas por estresse no lado
medial da metáfise.

- Antes de se indicar uma artroscopia para meniscos nessa faixa etária, devemos
solicitar cintilografia para a avaliação de SPONK, já que nas primeiras 6 semanas de
sintomatologia podemos ter RNM normal.
- Em relação aos diagnósticos diferenciais temos: Osteocondrite Dissecante (ocorre
mais comumente em "homens" 3:1 em idade de 15-20 anos apresentando um
carater insidioso muitas vezes relacionado ao trauma), Osteoartrite, lesões meniscais
mediais (o uso da radiofrequência pode predispor como mostra alguns trabalhos),
bursite anserina. SPONK no planalto tibial medial e menos reconhecida que a
osteonecrose do côndilo femoral medial, mas esta pode ser mais comum, foi descrita
inicialmente em 1976 na literatura francesa por Houpt.

- Diagnóstico diferencial entre

SPONK SECUNDÁRIA

IDADE: > 55 < 45

DOR: aguda gradual
BILATERAL: < 5% > 80%
LESÕES: única múltiplas
TAMANHO: pequena lar
LOCAL: co.f.medial co.f e tib e outra juntas 60%
QUADRIL: < 1% > 90%
FATORES não corticóides,
ASSOCIADOS álcool, fumo
DOENÇAS não lupus
ASSOCIADAS

- SPONK, descrita inicialmente por Ahlback em 1968, é uma patologia que acomete
mais as mulheres em 3:1, geralmente em pessoas com osteopenia o que ajuda na teoria
em que microfraturas ocorrem e com isso líquido penetra no osso sub-condral que torna-
se edemaciado e evoluindo para osteonecrose. O quadril é mais acometido que o joelho.

- O quadro clínico é composto de dor medial e proximal a junta do joelho, aumenta

a noite, escadas e com o peso. Pode ter pouco edema. Lembrar que pode ocorrer na tíbia.
Na fase aguda, o joelho pode parecer bloqueado. A dor intensa pode persistir por 6
semanas, com melhora, porém dor residual pode persistir por 1 ano.

- Evolução radiográfica AHLBACK:

I- Normal. Pode curar espontaneamente sem nunca aparecer no Rx. (cintilografia ou

RNM).

II- edema condilar indicando colapso iminente.

III- lesão típica - linha radioluscente subcondral cercada por borda de esclerose.
Pode-se avaliar o prognóstico aferindo-se a relação entre a área da lesão AP + P em
relação ao tamanho do côndilo como mostra Lotke em seu trabalho. Se > 50%,
prognóstico pobre.

IV- o halo de esclerose engrossa e o osso subcondral entra em colapso. O halo de

esclerose apresenta bordas indefinidas.
V- incluem colapso ósseo do grau IV, com lesão degenerativa secundária no côndilo
femoral.

CLASSIFICAÇÃO

KOSHINO

Tipo I- sem alterações, apenas dor.

Tipo II- estágio avascular - sombra radioluscente oval aparece e a osteoesclerose

aumenta.

Tipo III- estágio de desenvolvimento - área radioluscente e circunscrita por halo de

esclerose.

Tipo IV- estágio degenerativo - osteófitos e osteoesclerose são vistos em tìbia e fêmur
ipsilateral.

AGLIETTI modificou Koshino em 5:

Tipo I- sem alteração por 6 meses.

Tipo II - edema na convexidade do côndilo.

Tipo III- radioluscente e esclerose distal e halo de reação óssea é visto.

Tipo IV- placa calcificada, sequestro, ou flap radioluscente é visto envolto por
esclerose.

Tipo V - estreitamento articular, esclerose subcondral femoral e tibial, osteófito.

RNM:

- Tipo A: mudanças relativamentes pequenas, bem localizadas, áreas de pequenos sinais

no osso subcondral melhor visto em T1.

- Tipo B: áreas de baixo sinal ocorrem em osso subcondral, mas ela se estende para
baixo da linha epifisária. É menos focal e mais difusa.

- Tipo C: mudanças são bem localizadas no osso subcondral, com mudanças difundidas
na metáfise. Apresenta halo cincundando - reação óssea. Nessa classifição vemos linha
serpentigiformes de baixo sinal se estendendo para zonas subcondrais com ou sem
colapsos.

- Tipo D: e uma extensão do tipo C, o colapso subcondral é largo com mudanças no

osso e pode ser visto em radiografias.

Até o tipo C pode não ser vista em Rx alterações.

- A extensão do comprometimento sub-condral e mais importante que a destruição da
superfície articular.

- A cintilografia é capaz de mostrar mais precocemente a lesão que a RNM, como

mostrou Pollack.

- Dores em joelhos com lesões de meniscos podem ser decorrentes de SPONK que não
aparecem na RNM e são tratadas com artroscopia (meniscectomia), e alguns casos
evoluem posteriormente para lesão na RNM, será que a SPONK já existia? Nesse
ponto a cintilografia pré-operatória e indicada.

- A histopatologia é igual na SPONK e na secundária, só mudando a extensão de

acometimento.

- Nos estágios iniciais da doença, a cartilagem não é só viaável, como parece normal.

- Sinal do dente: visto em Rx quando fragmento osteocondral é visto em gínglimo

por pequena dobradiça condral .

- Em relação ao tratamento conservador, consiste de retirada de carga, fisioterapia,

AINES. Estudos mostraram que a SPONK do platô medial, não evolui tão bem para
tratamento conservador quanto o fêmur, porém deve ser tentado em estágios A e B,
em outros estágios podemos realizar descompressão nuclear.

- A descompressão nuclear apresenta melhores resultados nos estágios I e II e

forçando III Rx. Porém alguns autores relatam sucesso apenas no grau I. Essa técnica
melhorou a sintomatologia de pacientes com osteonecrose secundária a corticóides.

- No Rx AP pode-se medir o comprimento da SPONK, e ver a porcentagem que acomete

do côndilo , se > que 50% o prognóstico e ruim. Progressão para artrose degenerativa
é mais comum em lesões maiores que 10,4 cm2. Tratamento conservador é indicado
para lesões até 3,5 cm2 e cirurgia para lesões de 5 cm2.

- Em relação ao tratamento:

- Desbridamento artroscópico: Apresenta resultados controversos, Miller concluiu que

esse procedimento não altera o ciclo natural da doença. O desbridamento das lesões
degenerativas no menisco, não traz efeito na SPONK. Porém a propria pressão do
líquido para a artroscopia pode estimular a isquemia. Deve ser indicada se há
fragmentos livres intra-articular ou bloqueios.

- Aloenxerto osteocondral na SPONK:

Não é um método muito bom porque a falta de complacência nesses pacientes idosos,
resultam em fragmentação desses enxertos. Nessa idade não se justifica essa técnica,
pois a artroplastia apresenta bons resultados.

- Osteotomia tibial alta:

E uma alternativa com bons resultados quando associada a utilização de enxertos, porém
muitos autores preferem a colocação de prótese. Melhores resultados são vistos em
pacientes com grau III e menos de 50% de acometimento do côndilo e pacientes com
menos de 65 anos.

- Artroplastias uni ou total:

Apresenta resultados diferentes, porém trabalhos mostram que os resultados são
inferiores aos de artroplastia por outra doença. Quando for realizada prótese
unicompartimental, deve-se solicitar RNM pré-operatória para a avaliação do côndilo
contra-lateral para ver se não tem lesão. Essas artroplastias apresentam resultados
piores que os encontrados por artrose. Embora a soltura não seja tão frequente
radiologicamente, a dor residual pode ser persistente por focos subcondrais ou
metafisários. Lúpus e preditivo de falência de resultados em 56%.

OSTEONECROSE SECUNDÁRIA

- Etiologia e fatores associados:

A grande causa e um bloqueio da micro-vascularização subcondral que podem ser
originadas de embolia gordurosa, tromboembolia e desordens de coagulação.

- O uso de corticoesteróides pode causar aumento do tamanho das células de gordura

da medula óssea, diminuindo a circulação. Trombofilia e Hipofibrinolise podem
causar essa doença.

- Outros fatores associados a osteonecrose secundária:

-corticoterapia;
-luúpus;
-transplante renal;
-alcoolismo;
-doença de Caisson;
-doença de Gaucher;
-hemoglobinopatia;
-meniscectomia artroscópica;
-reconstrução de LCA;

- Característica clínica - essa lesão e mais comum em mulheres 3-4:1, e em pacientes

abaixo de 55 anos. A dor e insidiosa.

- Em relação a cintilograrfia, a osteonecrose secundária é de difícil diagnóstico pois

como a maioria e bilateral pode ser interpretada como degeneração é muitas vezes
pode ser negativa.

- CLASSIFICAÇÃO

MONT classifica com uma variacação da classificação de Ficat e Arlet para a

osteonecrose do quadril.
Tipo I: sem alteração no Rx porém com alteração na RNM.

Tipo II: esclerose, cistos ou ambos no Rx.

Tipo III: colapso subcondral - "sinal do crescente"

Tipo IV: evidência de degeneração em espelho na articulação bem como diminuição

do espaço articular.

- Tratamento conservador:
sem carga, analgésico, AINE's, fisioterapia.

- O tratamento conservador na osteonecrose secundária não apresenta resultados tão bons

quanto na SPONK.

- TRATAMENTO CIRÚRGICO -

- Debridamento artroscopico:
Raramente indicada para essa patologia. Visa a melhora da dor e simtomas mecânicos.
Porém deve ser usada com muito critério.

- Enxerto alo ou auto:

Apresenta bons resultados, trabalho com enxerto de íliaco, porém é mais indicado para a
SPONK - lesão única.

- Osteotomia:
Não deve ser usada devido ao alto índice de acometimento dos dois cndilos ou até
mesmo de espelho.

- Enucleação:
Apresenta bons resultados quando realizado em estágios precoces - Mont I II e alguns
casos III(52 %).
A maioria dos pacientes relatam melhora imediata após a cirurgia. Essa técnica pode ser
realizada com guias de cruzado anterior se patologia em tíbia, e guias de cruzados
posteriores se patologia em côndilo femoral. Deve-se deixar 6 semanas sem carga em
pós-operatório.

- Artroplastia unicompartimental: NÃO é recomendada pois pode apresenta lesões

bicondilares.

- Artroplastia total :
Trabalhos mostram que em pacientesque apresentam Lúpus, os resultados foram um
pouco pior, e sugerem a utilização de cimento e hastes para uma maior longevidade.

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 CRITÉRIO DE REABILITAÇÃO APÓS LESÃO DO LCA

- Estudos mostram a força e rigidez do LCA e seus possíveis enxertos autólogos.

LCA fisioloógico: 2160 N - 242N/mm; patelar 2977 N - 455 N/mm; flexores
quádruplos 4140 N - 807 N/mm; quadríceps 2353 N - 326 N/mm.

- Noyes estimou em trabalho que para a atividade diária necessita-se de 454 N.

- Trabalhos mostram que a cicatrização do patelar no túnel ósseo é mais rápida e o

protocolo de reabilitação pode ser mais agressivo.

- Tendões flexores no túnel cicatrizam-se pela formação de fibras de Sharpey.

- Kousa em estudos de fixação femoral demonstrou que as melhores são: endobutton,

bone-mulch, rigidfix para tendões flexores. Na tíbia ele observou o intra-fix como
sendo o melhor. Coleridge observou que o washerloc foi o melhor.

- Quando se compara os dois pontos de fixação do enxerto, o lado tibial é mais

vulnerável para a perda da fixação, especialmente quando um parafuso de
interferência e usado, por isso recomenda-se uma fixação híbrida.

- Rougraff em estudos com o tendão patelar em humanos concluiu que o enxerto

patelar estão viáveis em menos de 3 semanas e não passam pela fase de necrose. Eles
se prolongam por uma longa fase de maturação que se estende por ate 3 anos. Embora
ocorra redução estrutural nesse período, esta não é tão pronunciada como em animais.
Um caso relatado de um paciente que passou por reconstrução e cometeu suicídio 8
meses depois (patelar), reveleu que a força de fadiga do enxerto girou em torno de 87%
do joelho contra-lateral.

- Todas as estruturas anatômicas são afetadas pela imobolização, mesmo por períodos
pequenos.

- A primeira estrutura a ser acometida é a atrofia muscular. Haggmark mostrou que 40%
de atrofia quadricipital ocorre depois de 5 semanas de imobilização e notou uma
diminuição de oxidação de contração rápida e resistência de contração lenta.

- A redução de carga compromete a cartilagem articular. Pode ocorrer fibrilação,

diminuição de síntese, conformação e conteúdo de proteoglicana, diminuição de
tamanho e quantidade de agregantes.

- Noyes em estudos mostrou diminuição de 40% de força e 30% de diminuição de rigidez

nos pontos de inserção ligamentar após imobilização. Essas alterações são reversíveis
porém podem levar até 1 ano. A imobilização favorece a formação de conecções
interfibrilares entre as novas fibras colágenas o que pode levar a contratura.

- As evidências que a imobilização leva a um processo deletério a reparação ligamentar

extra-articular está bem estabelecido, porém intra-articular ainda e incerto. Numerosos
estudos demonstraram que mobilidade e carga precoce pode ser prejudicial ao
enxerto. Muitos autores advogam a CPM em uso precoce. Noyes mostrou que em um
primeiro momento pós-operatório os pacientes se beneficiam com esta terapêutica,
porém com 2 semanas os pacientes com ou sem CPM evoluem do mesmo jeito.

- Deve-se ter cuidado com a CPM pois ela pode influenciar a quantidade de
anteriorização da tíbia e colocar a cicatrização ligamentar sob estresse, se o apoio da
panturrilha não estiver adequado.

- Em relação a biomecânica, não se sabe qual é a melhor tensão para o enxerto

inicialmente, mas muitos estudos mostram que flexores requerem mais tensão inicial
que o patelar.

- O pré-tensionamento do enxerto em extensão, diminui o risco de capturação de enxerto

e evita a limitação de extensão.

- A carga cíclica pode causar afrouxamento do dispositivo de fixação ou migração

do enxerto pelo dispositivo de fixação. Simoniam em estudo mostrou que não houve
diferença clínica estatística entre a carga cíclica do patelar e flexores no pós-
operatório.

- Em relação ao fator paciente, pacientes com frouxidão ligamentar apresentam

mais tempo de cicatrização de enxerto, enquanto pacientes com grandes formações
cicatriciais apresentam cicatrização de enxerto mais precoce. A presença de patologia
articular pré-existente (patelofemoral) influência a recuperação como diminuição de arco
de movimento em fisioterapia.

- Em relação a reabilitação pré-operatória; RICE, e ganho de ADM e marcha normal para

diminuir o risco de artrofibrose.

- No pós-operatório o uso do brace, deve ser usado em extensão para empurrar a

gordura de Hoffa para longe do processo cicatricial e dessa forma diminuir a
artrofibrose. Para diminuir a ação de inibição do quadríceps e VMO pelo edema,
podemos realizar a eletro-estimulação no pós-operatório. A carga pode ser dada
parcialmente precocemente na primeira semana com 50% do peso corporal,
respeitando a necessidade de pemanecer sem carga para outras patologias como lesões
condral microfraturas sutura de meniscos.

- Em relação ao fortalecimento, exercícios isométricos devem ser os primeiros a serem

instituidos (aqueles que a contração muscular ocorre sem mudança de comprimento ou da
posição da junta). Exercícios isotônicos (progressive resistence exercises) inicia-se pelos
agonistas isoladamente (flexores), a cadeia aberta pode isolar um grupo muscular,
entretanto cadeia aberta para quadríceps pode sobrecarregar o enxerto, se realizado
em pequenos ângulos. A cadeia fechada treina antagonistas e agonistas em co-
contração o que favorece a demanda da articulação patelofemoral, diminui a tensão
sobre o enxerto do LCA - contração dos flexores na co-contração, realça a
coordenação e propriocepção. Exercícios isocinéticos são aqueles em que a velocidade
do movimento é fixada e a resistência do movimento adapta-se ao aumento da força
aplicada a máquina.

- A reabilitação após reparação meniscal (lembrar que lesão aguda ocorre em 38% e
crônica 84%) deve ser feita sem carga por 6 semanas, sem agachar por 6 meses.
Associada a reconstrução do LCP, manter sem exercícios para flexores por 24 meses e
uso de órtese Jack PCL brace que previne a posteriorização da tíbia e transmite a força
anteriormente. Quando associada a reparação de ligamentos colaterais, sem carga
por 6 semanas, e exercícios de estresse para o ligamento colateral reparado com 6 a
8 semanas.

- A reabilitação quando não se opera uma lesão do LCA e a mesma da reconstrução com
a diferença do encurtamento da fase de espera para exercícios de resistência e
fortalecimento.

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IMAGEM DE DOR EM ARTROPLASTIA

- As causas mais comuns de revisão em artroplatia inclui afrouxamento, infecção e

instabilidade.

- Afrouxamento inclui um ou mais de um dos sinais ao Rx:

1- Radioluscência periprotética. Pode ser vista na interface cimento-osso ou na

interface cimento-prótese. Normalmente não ocorre radioluscência na interface cimento-
metal e menos de 2 mm na interface cimento-osso. Radioluscência periprótetica em
artroplastias asintomáticas não e incomum, e comparação com radiografias prévias
e essencial para confirmar estabilidade e progressão do caso.

2- O afrouxamento do componente tibial costuma desviar-se em varo e afrouxamento

femoral desvia-se em flexão.

3- Fratura de cimento.

- Infecção: sinais radiográficos de infecção podem ser ausentes ou sutis. Sinais

radiológicos:

1- Afrouxamento. Diferença do afrouxamento mecânico nem sempre é capaz de se

realizar pelo Rx, a menos que sinais de osteomielite seja presente.

2- Reação periosteal. Reação periosteal imatura e indício de osteomielite.

3- Gás em tecidos moles.

- Afrouxamento mecânico X infeccioso: scan por radionucleotídeo é capaz de

observar afrouxamento antes do Rx. Existe aumento da vascularizacção por pelo
menos 1 ano após a cirurgia, o que limita a utilização de scan no período pós-
operatório. O aumento da captação em torno de um componente bem fixo pode durar
por varios anos após a artroplastia. No quadril por 1 ano. Afrouxamento pode ser
detectado por captação excessiva em torno do componente em todas as três fases do
estudo. Esse teste tem alta sensibilidade e pouca especificidade pois a soltura asséptica
ocorre os mesmos sintomas.

- Para artroplastias, indium 111 por leucócitos marcados é mais acurada e sensível e é
mais usada que o galium.

- Após artroplastia, ocorre redistribuição de elementos do sangue ao longo da junta

que pode falsear um aumento de indium periprotético.

- Para aumentar a acurácia, especificidade e sensibilidade para diagnóstico de

infecção, o ideal é realizar a performance em três fases com indium. Apresenta
sensibilidade e especificidade em torno de 85%.

- Sufur colloid estará aumentado em osso normal e diminuído em infecção.

- Os debris do polietileno resultam em enormes números de partículas na junta, que

pode incitar uma reação granulomatosa. Essa reação pode subsequentemente
aumentar a reabsorção óssea (osteólise) na margem da junta e então ao redor dos
componentes. O processo indolente progride para fratura patológica e
afrouxamento.

- O ângulo de rotação femoral é o ângulo formado entre o eixo epicondilar e o côndilo

posterior.

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A SINÓVIA: CONDIÇÕES NORMAIS E PATOLÓGICAS

- A principal função da sinóvia e providenciar lubrificação para os tecidos da junta

e nutrir com O2 e proteínas. Ela aparece na embriologia com 8 semanas. A sinóvia
aparece em todo o revestimento articular exceto cartilagem e estruturas
fibrocartilaginosas. Somente em condições patológicas a sinóvia interpõe-se na
cartilagem e recebe o nome de pannus, ou invasão inflamatória sinovial da
cartilagem articular na artrite reumatóide.

- A membrana sinovial é a camada mais superficial da sinóvia, recobrindo as juntas e

tendões. A extensão dessas células sinoviais nas bainhas tendíneas explicam a
tenossinovite.

- O termo cápsula articular refere-se ao tecido fibroadiposo neurovascular que

envolve tecido não cartilaginoso articular no espaço da junta.
- Na alcaptonuria (ocronosis), a sinóvia aparece com aspecto cinza enquanto a
fibrocartilagem e cartilagem articular aparecem preta descolorida.

- A sinóvia apresenta diferentes tipos celulares: tipo I (células sinoviais A) são

relacionadas a fagócitos mononucleares baseada na sua expressão de antígeno.
Constituem 1/3 da população celular sinovial.

- As células tipo II, são caracterizada por atividade não fagocítica e grande expressão de
antígeno IA com ausência de receptores IgG Fc. Elas incluem células dendríticas
antígeno-popsitivo IA. Na artrite reumatóide uma considerável porção dessa células estão
presentes.

- Um terceiro tipo celular na sinovia, o tipo III, é caracterizada por uma população
não linfocítica com característica típica de fibroblasto. São as células
predominantes.

- As células sinoviais tipo A são rsponsáveis por fagocitação de corpo estranho,

hemossiderina etc... Alternativamente, as células tipo B são responsáveis pela secreção de
hialuronato.

- O líquido sinovial, é um líquido dialisado do plasma, que contém pequenas

quantidades de ácido hialurônico, um co-polímero de ácido glucorônico, glicosamina
acética, complexo proteína hialurônica sintetizado por células da membrana
sinovial. Além disso, ele apresenta células mononucleares e neutrófilos. Fluído sinovial
contém glicose, ácido úrico e lactato, é similar ao plasma mas existe menos proteínas.

- Em realção ao aspecto do líquido sinovial:

normal inflamatório infecccioso

WBC <200 2.000-75.000 >100.000

PMN <25% >50% >75%
glicose 90%sérica <50mg/dl >50mgd
abaixo do sérico abaixo serico

- O termo pigmentada na SVNP refere-se a pigmentação marrom causada pela

deposição de ferro no tecido sinovial ao redor da proliferação de nódulos de um
tumor fibroso essencial. Coloração amarelada pode ser vista como resultado da
presença abundante de histiócitos espumantes.

- Em sinóvia de hemofilia, é evidenciada em tecido, hipertrofia vilosa com extensa

hipertrofia e hiperplasia de células de revestimentos e tecido conjuntivo sub-sinovial com
acúmulo intra-citoplasmático de graânulo de hemossiderina.

- A hemofilia incita a produção de enzimas que evolui com inflamação e artropatia

destrutiva, vista na artrite reumatóide.
- A hemofilia A é a mais comum desordem de coagulopatia afetando 1 para 5000
homens vivos por deficiência de fator VIII. Artroplastia feita em pacientes hemofílicos
apresentam altas taxas de falhas como resultado de infecção que se desenvolvem
tardiamente geralmente por staphtlococcus epidermidis.

- Sangramento intra-articular, intra-bursal, ou em tecidos moles podem mimetizar

tumores e causar dor. Essas lesões são chamadas de pseudotumores da hemofilia
(semelhante a TGC).

- Em relação a hemocromatose, é causa comum de excesso de ferro, secundária a doença

hepática, as articulações mais acometidas são MTC e IF.

- A exposição de chumbo ao líquido sinovial (ácidos sinoviais) resulta em grandes

dissoluções que expõe em nível sérico. Por isso, deve-se retirar projéteis intra-
articulares o mais rápido possível para evitar artropatia localizada.

- Na artrite reumatóide, a sinóvia é o principal mediador inflamatório. As mudanças na

cartilagem articular são secundárias como pannus, e invadem a superfície articular
causando condrólise, desnudamento condral e em casos cronicos, fenômenos
degenerativos secundários.

- Gota: precipitação de cristais de urato de sódio ao redor da superfície articular

caracterizada por sinovite e destruição justa articular de osso. Os tufos podem aparecer
em qualquer orgão do corpo com exceção do cérebro. Embora o nível de ácido urico
possa estar elevado > 8 homem e > 6,5 mulher, essa pode não ser a causa. O aspecto do
líquido sinovial é de cristais de birefringência em microscópio de luz polarizada. O
maior fator de risco é dieta rica em purina. Faz diagnóstico diferencial com artrite
séptica.

- Pseudogota (deposição de cristais de dihidratado de pirofosfato de cálcio): aparece

radiograficamente como linha radio-densa de calcificação, vista em fibrocartilagem e
tecidos moles. 50% apresenta positivo em microscopia de luz polarizada para
birefringência. Estudos japoneses sugerem que as proteoglicanas que normalmente
inibem a mineralização são degradadas e perdem-se da matriz extra-celular ao
redor dos condrócitos, promovendo o crescimento dos cristais.

GOTA PSEUDO GOTA

cristal urato Na pirofosfato Ca

lab aumento ac úrico -
birefringência - +

- Sinovite transitória: dor, limitação de movimento e efusão, estão presentes em 75%

dos casos. É vista mais comumente em garotos. Em geral, temperaturas acima de
37° C, VHS > de 20 mm/hr, proteina-C reativa maior que 1 mg/dL e células brancas
> 11.000, falam a favor de artrite séptica.
- MEDIAL SHELF SYNDROME: síndrome da prateleira medial - plica espessada e
fibrótica.

- Hemangioma sinovial: proliferação de tecido vascular. Acomete pacientes de 9 a 49

anos com média de 25 anos. Dor, edema e limitação de ADM. Local mais comum de
acometimento é o joelho com 60% dos casos, seguido pelo ombro 30%. Tratamento
é a excisão cirúrgica. Diagnóstico diferencial SVNP, hemartrose crônica.

- DOENÇA DE HOFFA ou LIPOMA ARBORESCENTE: geralmente o lipoma

arborescente é encontrado supra-patelar e a doença de Hoffa infra-patelar. Foi
primeiramente descrita por Hoffa em 1904. Geralmente é associada a hemorragia,
inflamação, depósito de fibrina, infiltração macrofágica e degeneração lipocítica, dor
anterior e perda de ADM. Já o lipoma arborescente, é encontrado no coxim supra-
patelar, é de crescimento lento com edema intermitente.

- MIXOMA JUSTA ARTICULAR: ou cisto parameniscal é um tipo de mixoma ou

ganglion.

- Cistos sinoviais ou gangliônicos: O cisto de Backer é o mais bem estudado e definido

anatomicamente. É resultado de um acúmulo de líquido entre a cabeça medial do
gastrocnemio e tendão do semitendíneo.

- A bursa pode estar ou não em comunicação com a sinóvia, pode estar ou não revestida
de sinóvia. Cisto gangliônico: a maioria das vezes representa um acúmulo de fluído
mucóide com matriz de tecido conjuntivo degenerado.

- Corpos livres (JOINT MOUSE): tipicamente constituído de cartilagem e osso

metaplásico. Podem ser formados de fibrina como resultado de exudação fibrinosa
da superfície sinovial nas artrites inflamatórias. Na artrite reumatóide são
chamados de joint mouse devido a sua textura polpuda e aparência corpulenta.

- Condromatose sinovial primária: A sinóvia é capaz de sofrer metaplasia em uma

variável gama de condições, incluindo trauma e artrose, com isso, produzir novos
corpos a base de tecido condro-ósseo. É uma tumoração proliferativa benigna.
Aparece de 30 a 50 anos com o joelho sendo a junta mais acometida com 2/3 dos
casos.

- Condrossarcoma sinovial: o joelho é o local mais comum. Radiograficamente é

semelhante a condromatose sinovial pela exceção de invasão de partes moles e erosão
óssea.

- Sinovite Vilonodular Pigmentada (SVNP): geralmente é monoarticular, mais

comumente em tendões e articulações da mão (tumor giganto celular de tendoes). Essa
lesão é monoarticular e não metastatisa, porém pode invadir o osso. A taxa de
recorrência em joelho é de 45%. É caracterizada por edema incidioso, rigidez e
desconforto. O pico de incidência é aos 30 anos. Existem 5 tipos de apresentações de
SVNP no joelho: corpo livre, nódulo localizado (peduncular ou embebido em sinóvia),
nódulos agregados em um compartimento, envolvimento difuso extendendo até a
bursa. No joelho, pela distância da cápsula ao osso, é difícil evoluir parra erosão óssea.
Diagnóstico Diferencial: tuberculose articular, nódulos reumatóides, gota,
condromas justa-corticais. Seu tratamento é cirúrgico. A forma difusa exige
sinovectomia radical. Radiação extra-corpórea e sinovectomia por radiação intra-articular
podem ser usadas nas recidivas problemáticas. Complicações do tratamento são DSR,
rigidez, recorrência 18% apesar de radiação, artrose. Em relação ao diagnóstico
diferencial: sinovite por hemossiderina, sinovite crônica, artrite reumatóide, trauma.

- Em relação ao sarcoma sinovial, é um tumor mesenquimal maligno com translocação

cromossomal específica (x18; p11 q11). Mimetiza histologicamente a sinóvia
embrionária. Ocorre em associação próxima ao revestimento tendíneo, da bursa e da
cápsula, é intra-articular e ocorre em 10% das causas. Acomete pacientes de 15 a 35 anos
e apresenta-se com dor e massa palpável. Ressecção ampla ou amputação são os
tratamentos.

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HEMOFILIA E SINOVITE VILONODULAR

- Hemofilia A é deficiência de fator VIIIC, e hemofilia B deficiência de fator IX.

Ocorrem em 1:5.000 homens vivos e 1: 30.000 mulheres vivas. Elas são indistinguíveis
clinicamente.

- Quando os fatores VIIIC e IX estão em níveis menores que 1% do normal

(hemofilia severa) sangramento espontâneo é observado. Se a quantidade estiver
entre 1% a 5% é considerada moderada. Se estiver maior que 5%, nao predispõe o
paciente a sangramento espontâneo.

- Um significativo tempo de ativação parcial de tromboplastina prolongado é a

anormalidade mais comum encontrada laboratoriamente na hemofilia, devido aos
dois fatores pertencerem a via intrínseca de coagulação.

- Tempo de sangramento prolongado é encontrado nos pacientes com Doença de

Von Willebrand, porém não na hemofilia, a não ser que esteja utilizando AINE ou
aspirina.
- Sangramento excessivo intra-articular provoca inflamação crônica da sinóvia e
deteriorização condral e de superfícies ósseas. O sangramento ocorre no plexo
subsinovial sob a cápsula articular.

- A parada de sangramento espontaneamente ocorre se realizarmos de forma correta a

suplementação de fatores.

- Crianças com hemofilia severa são vítimas de seus primeiros sangramentos espontâneos
com 12 a 18 meses.

- A articulação mais acometida com sangramentos espontâneos sâo os joelhos seguido

pelos cotovelos e tornozelos.

- A junta afetada agudamente apresenta-se geralmente com aspecto fletido.

- O tratamento de reposição de fator com 1 U/Kg de fator VIII aumenta em 2%, e de fator
IX 1%. Plasma fresco quase nunca é indicado.

- A reposição com fatores recombinados estão fora de riscos para a contaminação viral.

- Em realção a fisiopatologia da artrite hemofílica, fatores químicos e inflamatórios são

responsáveis pela degradação tanto física e biomecânica da cartilagem articular. O
revestimento de sinóvia da junta fica fibrótico aumentando a chance de contratura
da junta. Existe evidência que o depósito de ferro na sinóvia aumenta a secreção de
citocinas, essas proteínas são deletérias a cartilagem articular. Mostrou-se em pesquisa
uma quantidade maior de IL-1 , IL-6 e FNT em tecidos de hemofílicos. As proteoglicanas
são inibidas por sobrenadantes. É postulado que a membrana sinovial hipertrófica
LED a separação de enzima lisossomal, como catepsina D, resultando em lesão
articular.

- A deposição do ferro na cartilagem não é bem compreendida, porém encontra-se ferro

no citoplama de condrócitos que recebem o nome de siderossomos.

- A hemartrose tem papel na inibição de efeito de síntese de proteoglicanas.

- O Rx é a primeira ferramenta a ser estudada em pacientes com hemofilia. Existem duas

classificações a serem usadas hoje em dia ARNOLD e HILGARTNER (1977); e
PETTERSSON com 8 sub-divisões embora este último seja mais detelhado não é
muito usado.

CLASSIFICAÇÃO DE ARNOLD E HILGARTNER

0 - normal

1 - edema de tecidos moles e hemartrose

2 - osteopenia periarticular, aumento do crescimento epifisário, sem estreitamento

da junta e sem cisto.
3 - estreitamento da junta e cistos subcondrais. Enquadradamento da patela e
côndilos femorais, alargamento de intercondilo.

4 - Significativo encurtamento da junta. Cistos largos e comuns.

5 - articulação bem artrítica ao Rx. Sem espaço articular, com muita erosão.

- A classificação de PETTERSSON baseia-se em 8 critérios: osteoporose;

alargamento epifisário; erosão marginal articular; irregularidade subcondral;
incongruência articular; cistos subcondrais; estreitamento articular; deformidade
angular. Atribue-se 0, 1, 2 pontos de acordo com a gravidade. Greene em trabalho
demonstrou que a classificação de Pettersson é mais acurada.

- O pseudo-tumor é uma massa presente próximo ao fêmur que se torna

encapsulado e eventualmente erode para o osso, ocasionalmente evoluindo com
fratura. Geralmente ele é encontrado na musculatura do joelho.

- Angiografia geralmente é usada antes da cirurgia para diminuir a vascularização do

tumor, ou radiação. O tratamento do pseudotumor é primariamente cirúrgico.

- Em relação ao tratamento conservador, existe um pequeno papel na aspiração. A

maioria dos casos melhoram com RICE. Pioartrite espontânea ocorre devido ao
staphylococcus aureus.

- Pacientes com hemorragias de repetições podem evoluir com sinovite recalcitrante

que cria uma hipervascularização e sinóvia friável predispondo a mais
sangramento. A profilaxia é feita com fatores para manter nível máximo de 100% por
1 mês e depois diminui-se para 75%. Realiza-se a administração de 5 a 10 mg de
predinisona para esses pacientes.

- Pacientes com hemofilia podem receber AINE se monitorados de perto. Cuidado com
sangramento gastrointestinal.

- A infiltração de ácido hialurônico tem apresentado bons resultados.

- A sinovectomia aberta reduz a incidência de sangramento. São candidatos

pacientes com sangramento recorrente. Medicamento deve ser testado antes por 3 a 6
meses. Pacientes com ARNOLD e HILGARTNER menor que 3 são candidatos a
sinovectomia. Raramente a sinovectomia melhora a função, sua indicação e o alívio da
dor e sangramento. Esses pacientes devem ser levados para níveis de 100% de fator
antes da cirurgia por pelo menos 7 dias, e então reduzir para 50% em 2 semanas.
Trabalhos mostram que sangramentos repetitivos podem ser banidos por 12 anos após
sinovectomia.

- Para a sinovectomia artroscópica, a indicação é a mesma. É um procedimento

entedioso e necessita de múltiplos portais. Não se recomenda a ressecção da sinóvia
posterior por portais posteriores.
- Sinovectomia por radiação é uma alterantiva para quem não pode ser submetido a
cirurgia.

- Sangramentos repetitivos causam contratura quadricipital e atitude em flexão.

Tenotomia dos flexores em ARNOLD e HILGARTNER 2 ou menos, está indicada.
Pode-se realizar osteotomia supracondilar para contraturas maiores que 50°.

- Em relação a artroplastia, afrouxamento tem sido um problema nesses pacientes.

Deve-se usar proteses com estabilizacao posterior ou constrita . Rigidez pos-
operatoria e um problema comum no pos-operatorio desses pacientes . Se existe a
ocorrência de comprometimento bilateral, sugere-se a possibilidade de cirurgia
simultânea para diminuir custos e ganhar reabilitação. Realiza-se com garrote que é
solto antes de acabar. Todos devem estar com 100% de fator na 1° semana de pós-
operatório e reduzir para 75% na 2° semana. CPM não e usada.

SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA

- É uma doença proliferativa da junta sinovial e revestimento tendíneo. Acredita-se que

uma neoplasia benigna com recorrência in situ. Em jovens, ela é vista basicamente no
joelho e é monoarticular. Em pacientes mais idosos é vista na mão.

- A apresentação clínica mais comum e dor, efusão, nódulo podendo imitar corpo livre,
lesão de menisco ou doença patelofemoral. Frequentemente SVNP envolve o
compartimento posterior com um cisto poplíteo.

- O aspecto marrom ocorre por depósito hemossiderina devido a micro-

hemorragias, e é amarelada devido a macrófagos encontrados pelos nódulos.
Acometimento extra-articular ocorre frequentemente. Malignidade é relatada
raramente. O coxim supra-patelar pode expandir consideravelmente antes de começar a
ser sintomática ou o paciente procurar tratamento. SVNP não calcifica.

- O tratamento é cirúrgico. Sinovectomia aberta ou artroscópica é realizada.

Recomenda-se o procedimento artroscópico pois apresenta um pós-operatório menos
incômodo. A taxa de recorrência após a sinovectomia e de 20%. Sinovectomia parcial
tem taxa de recorrência de 50% independente do tipo histológico. Tem-se empregado
radiação adjuvante ao tratamento de recorrência.

DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA - SÍNDROME DA DOR

REGIONAL COMPLEXA
- É entendida inadequadamente e difícil de se tratar. Vários autores mostram
estastística de 0,5% a 2% após artroplastia de joelho.

- Ela ocorre geralmente após pequenos procedimentos como artroscopia no joelho e

pequenos traumas. A principal marca da DSR é a dor desproporcional ao trauma.

- Essa condição tem causa inserta e foi descrita por Mitchell em 1864 que a denominou
de causalgia.

- A associação internacional para estudo da dor (AIED) recomenda chamar de Síndrome

da Dor Regional Complexa (SDRC).

- O diagnóstico deve ser baseado apenas nos sintomas conforme o AIED. Alodínia,
hiperestesia, edema, mudanças vasomotoras, dor em queimação, mudanças
pseudomotoras, rigidez articular, diferença de temperatura entre extremidades.

- Os três estágios em que são divididas a SDRC em membros superiores não tem
relevância para membros inferiores.

Critérios de diagnósticos de SDRC:

SDRC tipo I

- Presença de um evento nocivo ou imobilização.

- Dor contínua, alodínia, hiperalgesia, dor disproporcional ao evento.

- Evidência de edema, mudança no fluxo sanguíneo da pele (mudança de coloração e

temperatura da pele > 1,1°C da parte homóloga do corpo), atividade sudomotor
anormal em região.

SDRC tipo II

- Presença de dor contínua, alodínia, hiperestesia depois de lesão neuralã, não

limitada a área de distribuição deste nervo.

- Evidência de edema, mudanças no fluxo sanguínea da pele (cor e temperatura) ou

resposta sudomotor anormal.

- O diagnóstico pode ser confirmado com uma resposta positiva temporária de

bloqueio simpático lombar.

- Rx não é diagnóstico, porém pode apresentar osteopenia.

- Termografia foi usada no passado onde diferença de temeratura maior que 1,1°C é
indicativo.
- Cintilografia com tecnésio 99 é um teste não específico. Apresenta baixa
especificidade e sensibilidade, sendo de 50% em um estudo.

- RNM apresenta sensibilidade em estudo de 60%.

- Qualquer teste que bloqueie o simpático pode servir, (anestesia epidural).

- Em relação ao tratamento via oral, o autor tem usado com sucesso o "esquema
tríplice - AINE, vasodilatador e benzodiazepínico (como relaxante muscular)". Esse
esquema tríplice é usado junto com opióide. Neurotin (gabapentina) tem sido usada
comumente como tratamento de SDRC.

- Alguns autores tem encontrado bons resultados com bifosfonados (pamidronato).

- Corticoesteróides oral por 12 semanas com dosagem de 80mg/dia de predinisona tem

se mostrado benéfico em períodos curtos.

- Agentes tópicos não apresentam estudos, porém cremes de lidocaínas e clonidine tem
potencial para usar.

- Um dos objetivos do tratamento é obter mobilidade precoce. Primeiro objetivo é obter

mobilidade, e o segundo é obter força.

- Faltam estudos para confirmar se estimulação de spinal cord é efetiva na SDRC tipo I,
baseada em multi-análise.

- Dor intratável pode ser tratada com simpatectomia.

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ANESTESIA PARA CIRURGIA DO JOELHO

CAP 60

- Uma das vantagens da anestesia regional (AR) é a capacidade de anestesia densa longa,
com pouco opióide para analgesia em pós-operatório.

- Uma contra-indicação para a realização de AR é paciente inconsciente que não

pode comunicar sintomas (agulhas intra-neural).

- Em um estudo recente, onde foram comparados a morbidade e mortalidade em pós-

operatório após anestesia geral (AG) e bloqueio neuralaxial central (BNC), mostrou-se
que a mortalidade foi reduzida para 1/3 em pacientes com BNC, e BNC reduziu a TVP
em 44% TEP em 55%, necessidade de transfusão em 50%, pneumonia em 39%, e
depressão respiratória em 59%. Especificamente, a redução no risco relativo para
mortalidade hospitalar após PTJ vai para 85% com anestesia epidural comparado com
AG.

- As principais complicações para BNC incluem hipotensão e bradicardia como resultado

de bloqueio de fibras de nervo simpático e, raramente, abscesso epidural e hematoma
espinhal. A cefaléia pós-raqui (CPR) com agulha de diâmetro largo (17 e 18) tem
prevalência de 80%; enquanto a incidência de CPR com agulhas de menores
diâmetros 22 a 27 chega a 37%.

- O plexo lombar (L1-L4 ramo ventral) pode ser anestesiado completamente por
uma simples injeção posterior com o paciente em decúbito lateral como foi descrito
por Winnie e Chayen. A agulha é inserida aproximadamente 5 cm lateral ao espaço
espinhoso de L4-L5 e é avancado para encontrar o plexo lombar entre o psoas e o
músculo quadrado lombar. Contração do quadríceps ou adutor é deduzida com
estimulador neural.

- Para cirurgia do joelho, o nervo ciático pode ser bloqueado com variedades de
abordagem; sendo a forma clássica a posterior de Labat. Com o paciente em semi-
prono e o lado a ser operado para cima, uma linha e desenhada entre o grande
trocanter do fêmur e a espinha ilíaca póstero-superior. Uma segunda linha é
desenhada entre o grande trocanter do fêmur e o hiato sacral. Uma linha tangente
se estendendo da porção média da primeira linha para a intersecção para a segunda
linha identifica o ponto de inserção da agulha. Quando o paciente não pode ser
colcado em prono, o acesso anterior ao nervo é realizado no nível do pequeno trocanter
do fêmur. Duas desvantagens do acesso anterior são: escasso bloqueio do nervo
posterior cutâneo da coxa, que evolui com dor do garrote, e dificuldade de colocação
do cateter de infusão contínua.

- Anestesia para a artroscopia: a máscara laríngea tem revolucionado o manejo da AG

durante cirurgia ambulatorial.

- Em relação a anestesia da PTJ: quando comparada com a AG, a anestesia epidural

reduz a incidência de TVP proximal e distal em aproximadamente 20% a 50%
respectivamente, sendo que no serviço do autor, a mortalidade caiu de 0,44% para
0,07%.

- Alternativamente, combinação de bloqueio do plexo lombar (BPL) e ciático tem sido

feito para PTJ com grande satisfação dos clientes. Porém, esse método é associado a altas
taxas de conversão para anestesia geral como resultado de anestesia insuficiente.

- Interessantemente, as fibra do ciático aferente (aspecto posterior do joelho) não parece

contribuir significantemente para a dor em pós-operatório de PTJ. Estudos mostraram
que a utilização de catéter para bloqueio do nervo femoral (BNF) não se mostrou
superior a simples injeção.

- Em relação as fraturas do joelho, o BNF e BPL fornecem excelente bloqueio contra a

dor para fêmur distal e patela. Fraturas de tíbia podem evoluir com síndrome
compartimental e deve-se ter precaução para o bloqueio periférico.
- Estratégias de conservação sanguínea para PTJ são eritropoetina em pré-operatório e
doação autóloga de sangue, técnica cirúrgica meticulosa, hipotensão induzida,
hemodiluição aguda de normovolemi, adiministração de antifibrinolítico como ácido
tranexâmico.

- A insulflação do torniquete causa aumento do volume circulatório de sangue que é

manifestado como um aumento transitório na PAM, aumento da pressão venosa
central, e resistência vascular sistêmica. Embora muitos desses pacientes possam tolerar
essas alterações hemodinâmicas, um aumento na pré-carga e pós-carga pode ser causado
em pacientes com doenças cardíacas (falência congestiva) e descompensação.

- Com a desinsulflação do torniquete, um aumento da PaCO2 e lactose são

observados devido a hipercapnia (acidose metabólica) na circulação sistêmica na
perna isquêmica. A liberação do garrote tem sido associada a edema pulmonar
agudo e até falência cardiíaca.

- Torniquete é contra-indicado em pacientes com história prévia de reconstrução arterial

no membro devido ao risco de trombosar o enxerto. Esse risco em pacientes com
calcificação aerterial não está claro.

- Trabalhos recentes tem mostrado melhora de resultado sem a utilização de garrote em

PTJ. A ausência de torniquete não prolonga o tempo cirúrgico ou aumenta a perda
sanguínea, e pode reduzir a dor em pós-operatório, infecção de pele superficial, e a
incidência de TVP. Se o torniquete for usado, ele deve ser liberado antes do
fechamento do quadríceps pois resulta em menos dor em pós-operatório e perda de
sangue do que se for liberado após o fechamento da ferida como mostra o trabalho de
Barwell.

- TVP em pós-operatório é demonstrada em 88% após PTJ e TVP proximal, acima de

20%. O risco relativo de TVP pós-anestesia epidural caiu 69% se compararmos com
anestesia geral. Uma das explicações para esse fato é que a anestesia epidural realça o
fluxo sanguíneo venoso da extremidade pós-operatoriamente e portanto "varre" a
carga trombogênica acumulada durante a cirurgia, além de melhorar a reabilitação o
que favorece a não formação de TVP. Estudos mostram que a carga hematológica de
trobogênicos e fibrinolíticos não se alteram no paciente com anestesia geral ou epidural.

- Em relação a embolia gordurosa (EG): essa patologia é aumentada em pacientes com

cirurgia articular devido a utilização de cimentação pressurizada nas cavidades
medulares, forçando gordura, ar e coágulo a entrarem na circulação venosa. Usando
ecocardiografia trans-esofágica, detecta-se índices de 90% de EG no ventrículo
direito durante instrumentação intra-medular.

- Apesar da maioria das EG serem sub-clínicas, ela pode causar obstrução do fluxo
ventricular direito, colapso cardiovascular, e menos comumente, falência multi-
sistêmica.
- O termo Síndrome da Embolia Gordurosa (SEG) é caracterizada por mudança no
estado mental, insuficieência respiratória e petéquias. A mortalidade associada a
(SEG) é relatada sendo maior que 20%. Torniquete muito apertado na coxa não previne
a embolia. O manejo é feito com cristalóide intravenoso (ou colóide) e epinefrina.

- Uma importante vantagem do bloqueio periférico é que pode ser realizada com
anti-coagulante. A formação do hematoma após bloqueio espinhal é incerta mas
estimada em menos de 1 para 220.000 anestesias e menos de 1 para 150.000 anestesias
epidural. Ele geralmente se desenvolve 48hs a 72 ha após anestesia.

- EM 1997, o FDA aconselhou contra a realização de bloqueios centrais em pacientes

que receberam HBPM dentro de 12 hs, e o uso de HBPM em pacientes com catéter
epidural .

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CICATRIZAÇÃO DE PARTES MOLES

CAP 63

- Tanto o papiro cirúrgico de Edwin Smith de 3000 a 2500 AC e papiro de Ebers

descrevem a manipulação de ferida, com influência de separação e mel. Entre as
contribuições de Hipocrates que viveu em torno de 400 AC, foi sua insistência em manter
a ferida limpa e irrigá-la com água quente.

- Joseph Lister que praticava a teoria da infeccao gérmica de Pasteur (que era controversa
em seu tempo), descreveu a utilização de ácido carbônico como desinfetante tópico em
hospitais onde a infecção era exuberante. Sua aplicação prática, associada a descoberta do
antibiótico sulfanilamida no final dos anos 30, e da penicilina mais tarde por Alexander
Flaming (que resultou em premio Nobel em 1945), mudou o controle de infecção.

- A cicatrização pode ser separada em três fases cronológicas.

- Em relação a fase de inflamação: a primeira resposta é a vasoconstricção, que ocorre

mesmo antes da incisão ser fechada (cirúrgica). Ela é seguida após 10 min por
vasodilatação para a chegada de elementos celulares que são responsáveis por limpar
debris e preparar para evento que desencadeie a cicatrização tecidual. Um influxo de
plaquetas são seguidos por polimorfonucleares, linfócitos, e macrófagos. A
permeabilidade vascular aumenta dramaticamente no sítio da incisão moderada pela
histamina. Os elementos dessa fase da cicatrização resultam em controle local,
hemostasia, proteção contra infecção, e preparação para séries de eventos estruturais que
irão cicatrizar a ferida.

- Em relação a fase de proliferação fibroblástica: os elementos celulares e

quimiotáxicos que rapidamente se acumulam na ferida durante a primeira fase da
cicatrização, preparam a ferida para a chegada dos fibroblastos , que são sintetizadores
primários de colágeno, a substaância responsável pela força e durabilidade da
cicatrização. Essa segunda fase da cicatrização começa com 48 hs; os fibroblastos se
depositam ao longo da matriz que foi depositada na fase inflamatória da agregação
plaquetária e hemostasia. Os fibroblastos saão as principais células vistas no dia 5. O
primeiro colágeno a se formar é o tropo-colágeno, que é convertido em fibras colágenas,
que assumem a integridade estrutural e biomecânica, ela é vista nas 3 primeiras semanas.

- Em relação a fase de maturação da ferida: nessa última fase, os elementos que

produzem colágeno são marcadamente diminuídos, essas fibras tornam-se organizadas e
estruturadas em resposta a uma variedade de fatores, incluindo a demanda mecânica
local. A água contida na ferida diminui e é manifestada localmente com leve dureza. A
quantidade de colágeno tipo III, inicialmente presente em grandes quantidades, são
reduzidas e substituídas por tipo I que fornecem estrura mais resistente e semelhante a
pele.

- Em relação aos elementos celulares responsáveis pela cicatrização: Linfócito T -

influencia o endotélio local no crescimento de novos vasos. Além disso, eles produzem
fatores ativadores de fibroblastos.

- Os macrófagos migram e atuam na fase inicial (inflamatória), eles liberam citocinas

responsáveis pela angiogênese e estimulam a proliferação fibroblástica.

- Em relação a perfusão tecidual da cicatrização: níveis adequado de PO2 são

essenciais. Cicatrizes locais, tecidos irradiados, diabetes, e exposição crônica ao
cigarro podem alterar a habilidade de pequenos vasos de providenciar oxigênio
adequado para a cicatrização da ferida. Hematomas podem aumentar a pressão local
e diminuir a perfusão e resultar em isquemia. Em nível molecular, a síntese de colágeno
não ocorrerá se não houver oxigenação adequada. O mecanismo destrutivo pelo qual a
isquemia age é acreditado a produção de radicais livres de oxigênio; esses radicais
livres podem ser fatores que agem na pele e sua perda de elasticidade. Radicais livres
são em fato citotóxicos a células, tanto para suas membranas como para seus
componentes internos. Além disso, radicais livres podem romper componentes de
proteínas como enzimas e causam a degradação do colágeno prematuramente.

- Quando fatores locais diminuem a perfusão e criam isquemia, a única solução e

uma dramática oferta de oxigênio. Uma opção para isso é a terapia de oxigenação
hiperbárica. Esse modo de terapia aumenta a pressão parcial de oxigênio no plasma
submetendo o paciente e ferida a uma atmosfera de 100% de O2 a uma pressão
atmosférica duas vezes a pressão ao nível do mar.

- Para essa terapia ter resultado e ser efetiva, não pode ter infecção local, e nem
problemas de perfusão local. Mais notavelmente, oxigenação hiperbárica não é efetiva
na presença de tecido necrótico.

- Em relação ao cigarro: sua consequência pode ser detectada em pós-operatório com

progressiva isquemia na ferida e necrose marginal. A nicotina absorvida e sua fração
cotinina, tem um efeito inibidor na circulação capilar e causa necrose de pele
marginal. Alem disso, o monóxido de carbono, liga-se a hemoglobina e desloca a curva
para a esquerda de dissociação de oxigênio, o que pode aumentar a hipoxia tecidual. Não
existe um período pré-operatorio bem estabelecido de segurança para a
descontinuidade do fumo, o autor insiste em 3 semanas de abstinência de fumo direto
e indireto em pré-operatorio e permanecer sem fumar até a retirada dos pontos. O autor
pede para o paciente que fuma assinar um consentimento adicional para a prática
cirúrgica.

- O fato de anemia ser contribuidora para a dificuldade de cicatrizacação é inconclusiva.

- O dano causado pela radiação iônica é permanente, progressiva e irreversível. A

radiação causa endarterite obliterativa que resulta em isquemia local e dificuldade
permanente de cicatrização tecidual.

- Em relação ao corticoesteróide: inibe a síntese de fibrina, migração de macrófago,

contratura da ferida, e os eventos que desencadeiam o crescimento de novos vasos.
Efeitos precoces e tardios são perda de força tênsil e falência de ganho de força na
cicatrização da ferida. O efeito do esteróide na ferida pode ser minimizado pela
administração de vitamina A tanto topicamento como oralmente. A deposição de
colágeno e aumento da força da cicatrização, além da função sustentada do
macrófago são documentados em utilização via oral de vitamina A em pacientes
dependentes de esteróides.

- Em relação a AAS e AINES: existem trabalhos mostrando diminuição de síntese de

colágeno com a administração dessas drogas em doses terapêuticas.

- Medicamentos que inibem o câncer dificultam a cicatrização da ferida. Seus efeitos são
mais vistos nas primeiras fases de cicatrização.

- É incerto a relação da idade e dificuldade de cicatrização.

- Em relação a fatores nutricionais: proteínas séricas menores que 2 gr/dL é

indicativo de déficit de nutrição e pode resultar em uma prolongada fase inflamatória
e danifica a fibroplasia. Fatores nutricionais parecem ser importantes nas fases iniciais
de inflamação quando a resposta inflamatória de fibroplasia é mais evidente. Em fato,
somente em grandes mal-nutrições presentes ocorrem dificuldade de cicatrização.

- Em relação a vitamina C: a ferida perderá força se houver carência de vitamina C.

O ácido ascórbico é essencial para a formação de colágeno, além de serem fundamentais
para a parede dos vasos, integridade da pele, e colágeno tipo III.

- Em relação ao zinco: a administração exógena aumenta a capacidade de cicatrização

somente se ocorrer a carência de zinco. Isso ocorre em alcoolismo crônico.

- Em relação a vitamina E: tocoferol - ele é um anti-oxidante estabilizador da

membrana celular. Em doses muitos altas ela pode ser deletéria a cicatrização e é
combatida com vitamina A. A vitamina E deve ser descontinuada antes da cirurgia
pois ela apresenta efeito inibidor da adesaão plaquetária.
- Em relação ao estresse mecânico da cicatrização: os benefícios da CPM em pós-
operatório não é somente no ganho de ADM. Com o edema e hematoma controlados,
estresse pela ferida gradual apresenta benefícios a curto e longo prazo na ferida.

- Estudos demonstram que grampos na pele apresentam menor chance de infecção do

que sutura.

- Em relação ao hematoma: coleção de sangue para a derme acima. Depois de 12 a 24

hs e até 2 semanas o coágulo de sangue mantem-se uma massa gelatinosa que não
pode ser evacuada por dreno, não importando o tamanho. Se um hematoma
significativamente grande for encontrado, ele deve ser irrigado ou drenado na sala de
operação. Se não for feito, tratamento tópico não será suficiente para reverter o processo
de perda tecidual progressiva. Por volta de 2 semanas, o hematoma se liquefaz e pode
ser aspirado. Qualquer hematoma deve ser drenado em centro cirúrgico.

- A ferida pode ser limpa com água uma ou duas vezes ao dia para a retirada de
debris, e recoberta com curativo esteril.

- Alginato de sódio ou cálcio pode ser usado para absorver secreção.

- Soluções concentradas de Betadine e água oxigenada são extremamente tóxicas a

células e devem ser evitadas.

- A papaína realiza desbridamento de tecidos apenas não viáveis. Panafil é uma

mistura de papaína e chlorophyll e ajuda a controlar o odor, e ferida com
drenagem. Metais pesados como prata e mercúrio devem ser evitados com o uso de
H2O2 e Betadine. Gel de iodosorb não só realiza ação antibiótica como absortiva, ele
pode ser combinado com papaína.

- A colagenase digere tecido necrótico. Ela é afetada por metal pesado como prata e
mercúrio e é desativada por detergente e qualquer outro pH que o neutro. A área
afetada deve ser irrigada com soro fisiológico antes para restaurar o pH para neutro.

- Antibiótico sistêmico dificilmente penetra em tecido de granulação, portanto

atenção para nesses tecidos usar antibiótico tópico.

- Em relação aos fatores de crescimento, alguns aumentam a vascularização, outros a

mitose celular, e outros induzem a respostas inflamatórias. Seus resultados em acelerar a
cura são conflitantes com resultados sugerindo aceleração e outros não.

EVOLUÇÃO DOS PACIENTES COM LESÕES ÓSSEAS

 CAP 106

- O sintoma mais comum incial é a dor, massa, diminuição da ADM, ou achados

incidentais em exames.

- Dor óssea primária resulta de rapida pressão intra-óssea e tecidos moles causados pela
expansão do tumor e proliferação de células tumorais.

- A síndrome de Li-Fraumeni e um exemplo bem conhecido de pre-disposição para

câncer. Mutação do gene p53 predispõe pacientes para muitos cânceres, incluindo o
osteosarcoma.

- A radiografia é o mais específico método não invasivo para estabelecer um

diagnóstico diferencial para tumores ósseos primários. Duas radiografias em
incidências de com planos perpendiculares deve ser o início da investigação. Para
Enneking, 4 questões devem ser feitas para o diagnóstico inicial 1- localização; 2- o que o
tumor está fazendo com o osso; 3- o que o osso está fazendo com o tumor; 4- qual matriz
está presente.

- A TC é o melhor método para avaliar a cortical. A RM fornece informação sobre as

partes moles adjacentes. Lesões que são escuras em T1 e T2 são sugestivas de fibrose,
enquanto se são brilhantes tanto em T1 e T2, são ricas em água e sugestivas de mixomas.

- Um escaneamento com tecnésio 99 e útil para procurar doenças esqueléticas

multifocais.

- Um TC de tórax, abdome e pelve provavelmente irá determinar a origem do tumor

em 85% dos casos.

- Em relação ao exame laboratorial, leucocitose, VHS aumentado, PCR sugerem

infecção, embora o VHS pode estar elevada nos tumores. Antígeno prostático específico
pode ser solicitado em homens com lesões líticas. Eletroforese de proteínas séricas deve
ser solicitada para a evolução de mieloma. Fosfatase alcalina pode ser avaliada para
tumores primários (osteosarcoma) e doença de Paget. Calcio sérico e hormônio de
paratireoide estão aumentados nos tumores de células marrons do hiperparatireoidismo.
LDH e FA tem sido demonstrada em ter prognóstico quando elevada, apresenta pouco
tempo de sobrevida do que aqueles com valores normais.

- Em geral, a técnica de biopsia deve incluir uma linha direta da pele ao tumor. A
hemostasia deve ser mantida para evitar a disseminação.

- Tumores benignos devem ser estagiados por Campanacci ou Enneking.

- O sistema de Campanacci é baseado em Rx. Lesões latentes (estágio A), são contidas
ao osso. Lesões ativas (estágio B) apresenta resposta reacional cortical, porém contida
no osso. Lesões agressivas (estágio C) viola a cortical.

- O sistema de estadiamento do Surgical Staging Sistem (SSS), e baseado na anatomia

compartimental. No sistema de Enneking, tumores benignos são tipo 0.

- Tumores malignos são estadiados por Enneking, SSS, e American Joint Commission on
Cancer (AJCC) Staging System. No sistema de Enneking, tumores malignos são
graduados pelo status histológico e e compartimental.

- Histologicamente, são graduados em baixo e alto grau ý, enquanto o status

compartimental é dado por confinamento do tumor a um compartimento (intra-
compartimental) ou sem confinamento (extra-compartimental). Histologicamente,
estágio I de tumores, são lesões de baixo grau e estágios II são tumores de alto grau. O
status compartimental é determinado como estágio A quando o tumor está no
compartimento e estágio B quando o tumor está extra-compartimental. Estágio III são
definidos como metástase óssea, tanto baixo e alto grau. A maioria dos tumores
malignos são de alto grau e extra-compartimental (estágio IIB). O sistema de Enneking
não é aplicável para sarcoma de Ewing ou rabdomiosarcoma.

- O sistema AJCC Staging System usa a classificação TNM. Ele determina o

prognóstico baseado no tamanho do tumor (T1 < 8 cm ; T2 > 8 cm), grau (G1, G2,
baixo grau; G3, G4, alto grau), nodulos linfáticos (+/-), e metástase (+/-).

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NEUROFISIOLOGIA DO JOELHO
CAP 04

- A informação sensorial dos mecanoreceptores fornecem consciência da posição da

junta é denominada de propriocepção enquanto cinestesia refere-se a sensação de
mobilidade articular ou aceleração. Mecanoreceptores tambem são capazes de fornecer
um senso de força que permite o corpo a diferenciar diferentes carregamentos.
Propriocepção e cinestesia são transmitidos via aferente, e a resposta motora por via
eferente. Em geral, a "transformação da informação neural (comando motor) volta em
energia fisica" pela ativação muscular, sendo relatada como controle muscular neural.
Três mecanismos de controles neurais são envolvidos na interpretação de informação
aferentes e coordenando a resposta eferente. O primeiro é o controle de feed-forward
neuromuscular e envolve planejamentos de movimentos e ativação muscular pré-
programada baseada em experiencias passadas. O segundo envolve o processo de feed-
back que continuamente modifica a atividade muscular por numerosos reflexos. O
modelo dinâmico sistêmico, a terceira teoria, incorpora os dois mecanismos prévios e
propõe que a variabilidade de movimento é inevitável e necessária para o
desenvolvimento de um movimento original padrão, que reflita ambientalmente, tenha
tarefa especifica, e variação anatômica.
- De uma perspectiva mecânica, a rigidez muscular é o grau de resistência muscular para
mudar o seu comprimento.

- Em relação ao sistema sensório-motor: mecanoreceptores capsuloligamentares:

Mecanoreceptores são capazes de detectar a deformação do tecido adjacente e codificar
sinais sensoriais que providenciam informação concernentes a forças na junta intrínseca
e extrínseca. Estruturas cápsulo-ligamentares parecem conter volume significante de
tecido neural (1,0% a 2,5% no LCA).

- Freeman e Wuke classificaram os mecanoreceptores cápsulo-ligamentares

identificados em um joelho por suas morfologias. Suas 4 categorias incluem tipo I
(terminações de Ruffini e terminações de Mazzoni), tipo II (corpúsculos de pacinian
e corpúsculos de Meissner), tipo III (terminações de Golgi), e tipo IV (terminações
livres). Cada tipo de mecanoreceptores pode ser distinguido por sua localização,
adaptaão a estímulos e percepção de sensação. Quando energia mecânica é aplicada em
um receptor, a resposta da deformação nos canais ioônicos são rompidas, e o potencial da
membrana alterada.

- Grandes deformidades mecânicas podem ser codificadas tanto por um aumento no

índice de alívio (soma temporal) ou aumento na quantidade de mecanoreceptores
estimulados.

- Estudos microneurográficos, mostraram que pequenas cargas - 1,8 a 5 gramas

aplicados em um ligamento do joelho são responsáveis por desencadear resposta
neuronal. No entanto, o recrutamento motor é produzido somente por forças capazes
de lesar o ligamento.

- Os mecanoreceptores podem ser divididos por suas morfologias e

respostas/adaptativas para sustentar um estímulo. Resposta de rápida adaptação
(RA) atua em milisegundos após o estímulo enquanto a ação potencial da adaptação
lenta (AL) persistem na presença do estímulo contínuo. Portanto os
mecanoreceptores de RA fornecem consciência e sensação cinemática inconsciente
da aceleração da mobilidade da junta, e os mecanoreceptores de AL fornecem
feedback de propriocepção continua relativa a posição da junta.

- Em relação aos receptores teno-musculares, os receptores cápsulo-ligamentares, eixo

muscular, e órgãos de Golgi nos tendões, eles fornecem feedback sensorial as mudanças
no comprimento e na tensão das estruturas tenomusculares. A cápsula contém fibras
intra-fusais que terminam em extra-fusais. As fibras intra-fusais são os órgãos
sensoriais inervados por nervos aferentes, enquanto fibras extra-fusais apresentam
propriedades de contratilidade e são inervadas por pequenos nervos motores
gamma (eferente). Eferentes gamma são anatomicamente independente das fibras largas
alfa-motores que inervam os músculos do esqueleto, mas elas geralmente trabalham em
harmonia. Nervo gamma motor pode ser diretamente estimulado por sinais aferentes de
receptores da pele, músculo e articular. O nível de excitação do nervo motor gamma
regula a contração da fibras extra-fusais, mas somente em modificar o comprimento ou
manter a tensão das fibras intra-fusais. A função independente do nervo gamma regula a
sensibilidade do músculo para a relação comprimento/velocidade e acomoda o
encurtamento do músculo enquanto transmite contínuo estímulo aferente. A
concentração de "spindles" musculares em um músculo específico correlaciona-se
com a mudança de sensibilidade no comprimento do músculo. Um exemplo é que os
músculos do pescoco apresentam mais "spindles" musculares (46 a 107 spindles
musculares por grama de músculo) e deveriam ser mais sensíveis a menores
pertubacoes/movimentos que a musculatura da perna que apresenta menos spindles
musculares (13 a 19 spindles musculares por grama de músculo).

- Se o eixo gamma apresenta-se roto, exemplo lesão do LCA, ativação máxima

voluntária pode ser impedida porque os "spindles" musculares não são capazes para
estimular de maneira otimizada as fibras Ia necessárias para o recrutamento do ponto
inicial máximo da unidade motora.

- O segundo tipo de mecanoreceptores, os órgãos de tendão do Golgi (OTG) habitam a

transição músculo-tendínea e são responsáveis por monitoramento da tensão
muscular. Como mudanças no comprimento do músculo geralmente alteram a tensão
muscular, OTG protege a unidade teno-muscular pela inibição reflexa agonista e
excitação dos músculos antagonistas.

- Uma função adicional do OTG é fornecer feedback para pele, articulação e outros
receptores musculare, esses sinais podem ser processados para gerar uma percepção
da força e peso.

- Sinal aferente de uma extremidade é capaz de influenciar a cinemática

bilateralmente por conexões inter-neurais, guiando um padrão involuntário
complexo como a resposta do passo da marcha.

- O bloqueio pré-sináptico refere-se em uma diminuição do release de

neurotransmissores no terminal pré-sináptico. A manobra de JENDRASSIK, uma
contração dos músculos da parte superior do corpo (particularmente do antebraco e
maxila) e uma manobra comum para minimizar a inibição pré-sináptica. Uma redução
da inibição pré-sináptica é devido a uma diminuição na absorção tônica descendente,
que guia a uma grande contração em resposta um rápido estiramento. Durante a
reabilitação, a inibição pré-sináptica representa um desafio na presença de efusão
articular como principal componente da inibição muscular autogênica.

- Em relação ao reflexo reverso, podemos ver um exemplo durante a marcha onde o

nervo fibular promove a fase de balanço induzindo supressão (inibição autogênica) do
bíceps femoral, mas durante a fase inicial de stance, a estimulação facilita a contração.
Esse mecanismo é a chave para a estabilização do joelho durante a fase de stance da
marcha.

- Lesões nas estruturas de estabilidade estática não somente reduz a estabilidade

mecânica da junta mas também diminui a capacidade de restrição dinâmica e permite
uma funcionalidade instável da junta, quando carga excessiva ou repetitiva e fornecida a
junta, os restritores dinâmicos devem compensar para instabilidade dinâmica para evitar
nova lesão.
- Evidências substanciais sugerem que a aberração nas atividades musculares
subsequentes a lesão na junta do joelho são resultados de fibras aferentes lesadas.

- O ínicio das atividades musculares em resposta a perturbação da junta e um fator crítico

se o feed-back do controle neuro-muscular e para fornecer restrição dinâmica.

- O reflexo de Hoffmann é um reflexo monosimpático eletricamente induzido para

reflexo de esticar (reflexo tendíneo profundo).

- Pope e colegas, calcularam o tempo médio entre o carregamento ligamentar e sua

ruptura e encontraram valores de 34 mseg. Propriocepção parece ter um papel mais
significante do que a sensação da dor em prevenir lesão no quadro agudo. Em quadros
crônicos, déficits proprioceptivos contribuem mais para a etiologia de trauma
cumulativos e relesão.

- A perda de propriocepção predispõe a novas lesões. Estudos demonstram que dor

crônica isolada não é responsável para a diminuição na propriocepção.

- Está claramente demonstrada que a distenção capsular contribui para a

diminuição de mecanoreceptores aferentes é resultando em inibição de contração
muscular. No joelho, essa inibição é mediada por mecano-receptores AL. 30% a 50% do
reflexo inibitório quadricipital pode ser observado com 60 ml de líquido intra-articular,
diminui no ponto inicial do vasto medial com 20 ml de efusão.

- McNair e associados acharam que 90 ml de fluído intra-articular injetado no joelho

agudamente não afeta a habilidade dinâmica do paciente trilhar o membro contra-lateral
quando comparado com o controle. Contrariamente a esses achados, nos casos crônicos,
parece que os proprioceptores são afetados pela distensão capsular crínica pela presença
de efusão, essa perda de habilidade de controle neuromuscular da junta contribui para a
degeneração progressiva e/ou aumento do risco de relesão.

- Com esses estudos, fica claro que lesão e efusão afetam a posição da junta por varios
mecanismos.

- Está claro que qualquer algorítimo de tratamento para o retorno de atividades em nível
pré-lesão deve incluir extensivo componente de propriocepção.

- Em relação a deficiência do LCA: sua lesão resulta em perda de propriocepção e

cinestesia. Na fase aguda de cicatrização, a inflamação da junta e dor combinam o déficit
sensorial. Entretanto, inflamação e dor não podem somar para a deficiência crônica em
propriocepção e cinestesia associada a deficiência do LCA. Essa ruptura interrompe a
comunicação de spindles musculares. Como o controle neuromuscular é mediado por
informação sensorial, restrições dinâmicas aberrantes podem ser explicadas.
Estratégias compensatórias para restrição dinâmica devem ser desenvolvidas se
queremos a restauração da função da junta.
- Exames eletroneuromiográficos da funcionalidade do LCA deficiente exibiram
padrão semelhante de ENMG enquanto anda e aterriza. Alguns perfis tem
demonstrado aumenta da atividade dos flexores laterais durante a fase de stance da
marcha e manobras de cortar (drible). Quando realiza tarefa de aterrizar, a atividade
preparatória do flexor é maior do que nos pacientes sem déficits (controle) e podem
ser vistos aproximadamente 128 ms antes do contato. A atividade flexora
aumentada compensa a deficiência do LCA pela inibição da translação anterior da
tíbia e rotação. Além do mais, durante a fase de transição da marcha a atividade do
quadríceps tende a ser diminuida. Inibição pré-programada do quadríceps, antes do
choque do calcanhar, pode previnir força de estresse anterior excessivo de contato com o
chão.

- Um outro estudo de McNair e Marshall, mostrou que em LCA deficiente submetido a

pouca força de reação do solo (baixo impacto) apresenta grande atividade dos flexores,
mas também exibe pouca rigidez dos flexores. Esse achado sugere que existe uma
relação ou interação entre estágios de ativação musculares, dureza muscular, e função
na população com deficiência do LCA.

- A reconstrução do LCA cirurgicamente restaura a função mecânica do joelho, mas o

tecido do enxerto (reinervação) e seu efeito na atividade muscular permanecem
inderteminados. No entanto, evidências recentes tem indicado que a reconstrução do
LCA pode recomecar seu papel como trandutores aferentes. Shimizu mostrou que a
concentração de mecanoreceptores no osso-tendão patelar-osso (enxerto) diminui durante
as 2 primeiras semanas de pós-operatório, mas e comparado com o LCA contra-lateral na
8° semanas em coelhos. Estudos adicionais em seres humanos com patelar e flexores
de enxerto, tem demonstrado regeneração do arco reflexo LCA-flexores em potencial
evocado somato-sensorial e uma melhora na sensação de posicionamento, indicando
que esses novos mecanoreceptores podem fornecer feedback aferente.

- Em relação ao pós-operatório de PTJ: na artrose, a lassidão cápsulo-ligamentar, perda

da superfície cartilaginosa, e mau alinhamento como resultado desse procedimento
patológico são dados que contribuem para a perda do "senso de posicionamento" em
pacientes afetados. Embora o tratamento conservador para essa condição pode guiar para
resultados compensatórios na marcha para combater essa mudança na propriocepção, a
resuperficialização operatória do joelho tanto com unicondilar ou PTJ tem sido
mostrada em aumentar a propriocepção sensação" do paciente. Pela reposição da
doença articular, em combinação com a melhora da tensão capsular e alinhamento a
propriocepção e estabilidade são restauradas para níveis entre o normal e o estágio
patológico prévio. Isso melhora a marcha no pós-operatório, porém não leva para níveis
normais.

- Warren mostrou aumento da propriocepção em pacientes com protese CR, enquanto

Faris relatou resultados iguais.

- Com a idade, o número de mecano-receptores diminui e nesse instante a

contribuição capsular para a propriocepção torna-se mais importante. Por isso, o
tencionamento de partes moles (balanço ligamentar) e fundamental para bons
resultados.

- Os resultados de trabalhos em preservação do LCA ou LCP em artroplastias (uni ou

total) para melhorar a propriocepção não está consistentemente demonstrado.

- Em relação a reabilitação: o objetivo da reabilitação neuromuscular é desenvolver ou

reestabelecer as características aferentes e eferentes que melhore a função do sistema
sensoriomotor. Os 4 elementos básicos que são cruciais para o re-estabelecimento do
controle neuromuscular e de estabilidade funcional sao propriocepção e sensação
cinestésica, estabilização dinâmica da junta, controle neuromuscular reativo,
padrão motor funcional.

- Técnicas incluem: atividades de cadeia cinética fechada, balance training, carregamento

excêntrico, exercícios de repetições, treino de biofeedback. Um programa de
aquecimento e necessário e importante porque ele facilita a condução do nervo e
release de neuro-transmissores.

- Pesquisas recentes tem demonstrado que programas de treinos preventivos/pliométricos

tem guiado para adaptação neuromuscular como demonstrado por melhora em
estabilidade postural, propriocepção, cinestesia e performance muscular.

- O papel dos braces está no começo de sua compreensão, sedo alguns trabalhos
demonstrando que certos tipos de brace podem limitar movimentos e prevenir lesão
ligamentar de com baixo carregamento. O tipo de brace é sobre qual condição ele deve
ser usado ainda precisa ser elucidado.

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APOIOS ALTERNATIVOS PARA A ARTICULAÇÃO DO JOELHO:

ESPERANÇA E REALIDADE
CAP 12

- A carga aplicada em componentes do polietileno de alto peso molecular (PAPM)

pode sofrer um estresse maior que 10 MPa de tensão para 40 MPa em compressão
na superfície articular com a flexo-extensão.

- O PAPM e o padrão ouro para a PTJ devido a sua integridade mecânica como
resultado de sua cadeia, densidade molecular alta, cristalinização, e alto peso
molecular. O grau de cristalinização é um parâmetro morfológico muito importante.
PAPM com cristalinização-alta geralmente apresenta um grande módulo de elasticidade,
força superior, melhora da resistência para deformação, aumento da força de fadiga.
Força de fadiga é muito importante porque ela relata a habilidade do PAPM a resistir a
modo de perigo cíclicos, o que e prevalente em componentes do joelho. Fatores que
afetam a performance do PAPM incluem o metodo de esterilizacao, as condições do
processo, fatores moleculares como o grau de cadeias cruzadas.

- Em relação a esterilização, é importante fator em relação a longevidade do

produto pois se sabe que a radiação ionizante degrada as propriedades mecânicas é o
desgaste do PAPM. É sabido que a radiação ionizante determina a quebra das cadeias
moleculares cruzadas, e a degradacao oxidativa a longo termo do polietileno. Estudos
demonstram que a oxidação também ocorre com a esterilização com óxido de
etileno, porém muito menor do que com raios gama . Utilizam-se métodos sem
radiação como óxido de etileno e esterilização com gás plasma. Algumas firmas
armazenam o polietileno em vácuo para a não exposição ao oxigênio ou em
embalagens com nitrogênio ou argônio. Esses métodos diminuem as taxas de oxidação
durante a estocagem. No entanto, não se sabe se a taxa de oxidação in vivo afetária a
performance clínica do PAPM convencional que e guardado em embalagens com pouco
oxigênio e então esterilizado com 25 a 37 - kGy de doses de raio gama.

- Os exames laboratoriais mostraram que o cross-linking melhora a performance do

PAPM com menor desgaste. No entanto, foi associado ao cross-linking do PAPM que ele
causaria um redução na resistência de propagação da fratura de fadiga, uma redução na
forca tênsil máxima, e uma diminuição na resistência da fratura.

- Tanto o estresse abrasivo quanto o de fadiga ocorre na PTJ. Enquanto o desgaste por
fadiga ocorre no joelho como resultado de uma carga cíclica, o desgaste abrasivo e
significativamente determinado pela superfície aspera do componente que articula.

- A rugosidade do apoio de metal pode ser aumentada por desgaste oxidativos e

arranhões.

- A superfície de apoio de metal usada nas PTJ tem um filme oxidado de superfície que
se forma esponteneamente com a exposição ambiental. Se esse filme é gasto ou
arranhado, o substrato de metal abaixo pode ser released por corrosão reacional. Esse
processo causa um rede de perda da superfície do material de metal e aumenta a
rugosidade.

- Os arranhões da superfície de metal, formam calhas que entram em colisaão com o

metal adjacente causando aumento do desgaste.

- Partículas de cimento ósseo contendo sulfato de bário tem sido achada embebida na
superfície de implantes de PAPM recuperados. O sulfato de bário e zircônio usado
para tornar o cimento rádio opaco (no polimetilmetacrilato) tem dureza suficiente
para arranhar a liga de CoCr.

- Quando comparada com o CoCr, as ligas de titânio são mais suceptíveis para a
arranhadura articular devido a sua dureza inferior e sua pobre resistência ao corte da
superfície oxidada de deslizamento.
- Numerosas abordagens tem sido propostas para aumentar a resistência a abrasão do
CoCr e titânio. Implantação de íon de nitrogênio aumenta a dureza da superfície e
habilidade de umidificação.

- A deposição de vapor de óxido nítrico em poros de espessura micron aumenta a dureza

da superfície e previne o desgaste oxidativo.

- Estudo comparando ligas de CoCr e OxZr, mostraram que as ranhuras apareceram

nos modelos de CoCr e não apareceram nas ligas de OxZr. Outro estudo que submeteu
esses implantes a cargas cíclicas de 6 milhões sendo 90% relativo a marcha e 10%
relativo a subir escadas, mostrou que o desgaste do polietileno foi menor no OxZr em
85%.

TERAPIA GÊNICA NO TRATAMENTO DAS

DESORDENS DO JOELHO CAP 17

- Em relação as células troncos: são caracterizadas por 03 características: renovação

própria, pluripotetncial, e células progenitoras de longa data. Existem dois tipos de
células tronco, as embrionárias, que são formadas no período de zigoto e são
totipotenciais, e células troncos do adulto que residem em tecidos pós-natal e são
responsáveis pela sua capacidade de regeneração. As células tronco mesenquimais do
adulto (CTMA) residem nos tecidos mesenquimais e podem se diferenciar em osso,
cartilagem, gordura, músculo e tendão.

- Essas células tronco são excelentes ferramentas por 03 razões: primeiro células tronco
derivadas dos musculos podem ser geneticamente trabalhadas para entregar fator de
crescimento no sítio da lesão e iniciar a criação de um novo tecido. Segundo, ele pode
servir como fonte de células progenitoras para assisitir com o reparo dos tecidos lesados.
Terceiro células tronco modificadas para expressar fator de crescimento pode manifestar
seis efeitos autócrino e parácrino.

- Para meniscos, o objetivo da terapia gênica é curar lesões centrais avasculares com 1-
uso de células exógenas expressando fator de crescimento que estimula a cicatrização ou
melhore a neovascularização; 2- o recrutamento de células endógenas da periferia
vascular para reparar o defeito ou 3- abordagem combinada.

- Em relação a reconstrução LCA, são frequentemente lesados com estatística de

mais de 100.000 LCA lesados por ano nos EUA. A maturação ou ligamentização do
enxerto e sua adesão no osso é o tempo limitante para a recuperção funcional e pode
levar anos.
- Martinek mostrou em trabalho que a utilização de BMP2 de terapia gênica acelera
o processo de ligamentização.

- Uma razão potencial para a inferioridade mecânica do LCM cicatrizado pode ser a
diferença no diâmetro das fibras colágenas entre o LCM intacto e o cicatrizado. Decorin
é um proteoglicano implicado na fibrilogênese do colágeno e associado com fibrilas
de colágeno de pequeno tamanho. Essas fibrilas de pequeno tamanho são
desproporcionadamente numerosas em tecidos lesados versus o normal. Nakamura e
associados bloquearam a expressão de decorin, e mostraram que isso poderia guiar a
uma melhor cicatrização ligamentar com fibras de colágeno de diâmetro maior e mais
largo. Esse trabalho foi feito em coelhos usando anti-lipossomal decorin complementar
DNA (cDNA). Ele observou que o grupo tratado mostrou fibras de tamanhos
maiores em relação aos não tratados, com aumento do pico de lesão para estresse de
85% em relação aos não tratados.

- Em relação a tendinopatia, ela corresponde a 50% das lesões do esporte. A

cicatrização tendínea endógena nunca atinge a força pré-lesão porque o tecido de
reparação contém uma quantidade larga de colágeno tipo III que apresenta menos
cruzamento de fibras que o colágeno tipo I. Como o colágeno tipo I representa mais
de 90% do colágeno humano no tendão, essa mudança de quantidade diminui a força
tênsil do tendão cicatrizado do normal.

- O crescimento do tenócito in vitro tem sido mostrado ser afetado por diversos
mediadores como fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1), fator de crescimento
derivado da plaqueta (PDGF), fator de crescimento transformado (TGF)-B, fator de
crescimento epidérmico, fator de crescimento de fibroblasto. BMP12 e BMP13 são
expressadas causando aumento da produção de elastina e colágeno tipo I. Foi
descoberto que a combinação de aplicação de pulso de campo eleétrico para o tendão
resulta em um aumento de 50% no número de células transdutora.

- Em relação a cartilagem articular, em 1743, Hunter observou que cartilagem ulcerada

era um problema, uma vez destruida não se reparava. A resposta a cicatrização é
iniciada somente quando toda a espessura da lesão é acometida, e o tecido resultante
é fibrocartilagem, que histologicamente eé diferente e biomecanicamente inferior a
cartilagem hialina normal. Fibrocartilagem é um tecido formado predominantemente
por colágeno tipo I e tipo III, enquanto cartilagem hialina contém principalmente tipo
II.

- Osteoartrite afeta 43 milhões de americanos e afeta mais vidas que qualquer outra
patologia músculo-esqueletica. 80% das pessoas acima de 75 anos apresentam a
doença, tornando a doença mais comum da idade avancada. O custo do tratamento e
maior que 100 bilhoões de dólares por ano.

- Na osteoartrite, apesar do colágeno total não mudar significativamente, as hélices

de colágeno são clivadas proteoliticamente.
- As degradações das matrizes são feitas por metaloproteases, radicais livres, e
provavelmente outros fatores ainda não descobertos. A produção desses degradadores
de matriz são guiados por citocinas (IL-1), TNF-a.

- A terapia gênica para a cartilagem articular demanda 4 elementos essenciais: 1- um tipo

celular eficiente deve ser selecionado para o reparo tecidual, 2- o fator de crescimento
correto deve ser escolhido para facilitar o reparo, 3- um andaime apropriado deve ser
construido para entrgar as células e fatores de crescimento, 4- a estimulação biomecânica
apropriada deve ser dada ao sistema.

- Na cartilagem normal, IGF-1 atua como um fator de crescimento anabólico pela

estimulação da síntese da matriz e inibçião da degradação da matriz. IGF-1 também
serve como um fator de sobrevivência do condrócito. A cartigem da osteoartrite falha
em responder ao IGF-1 devido ao aumento de atividade de ligação das proteínas IGF-
1 e inativação dos receptores de IGF-1 por radicais livres. Esse fato torna a IGF-1 um
candidato atrativo para o reparo cartilaginoso na terapia gênica. BMP7 é um
estimulador potente do condrócito articular humano induzindo a produção de
colágeno tipo II e proteoglicano. A estimulação das células tronco com BMP2 e
BMP4 induz diferenciação condrogênica. TNF-b regula a homeostase do condrócito
estimulando a síntese de colágeno e inibindo a degradação de proteoglicanas. O FGF
promove atividade mitótica no condrócito. O FGF-2 promove proliferação condrócitica e
formação de matriz. FGF-1 e FGF-2 trabalham em acordo para promover a mitose do
condrócito e síntese de proteoglicanas.

- Em relação a artrite reumatoide, é comum e afeta aproximadamente 0,5% a 1%

da população. Ela acomete articulação diartrodial e é caracterizada pela infiltração de
células inflamatórias e hiperplasia sinovial, formação de pannus, erosa da cartilagem
articular e osso. A etiologia da artrite reumatoide e desconhecida, mas as citocina
inflamatórias como IL-1 e TNF-a são o pivo da condição patogênica.

- O tratamento é realizado farmacologicamente com glicocorticoide sistêmico crônicos,

agentes citotóxicos como metotrexate e leflunomide, e os novos antagonistas do TNF-a
infliximab e etanercept. A IL-8 é uma citocina pró-inflamatória implicada na artrite
reumatoide. O TNF-a é o maior mediador da progressão da doença na artrite
reumatoide.

- Como a cartilagem é o osso são destruídos na artrite reumatoide, fatores de

crescimento como TGF-b, BMPs, IGF, FGF, e outros podem ajudar a reparar as
lesões em articulações afetadas.

- A inibição da atividade de degradação de enzimas proteolíticas e também uma

estratégia terapêutica para artrite reumatoide.

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 ESCALAS DE RESULTADOS NO JOELHO
CAP 35

- É muito difícil observar resultados de reconstrução ligamentar em joelho devido as

múltiplas formas de escalas, cada uma enfatizando critérios diferentes. É extremamente
difícil eliminar essas variabilidades, mas a melhor escala terá o menor número de itens
e a reprodutibilidade mais objetiva.

- O'Donoghue foi o primeiro a formular uma escala para evoluir resultados pós-
operatório de joelho, era um questionário com 10 questões sim ou não.

- Slocum e Larson foram os primeiros a colocar a instabilidade rotatória na escala com

testes físicos; Ellsasser e Godshall e Hansen quantificaram a excursão tibial em
milímetros; Ellsasser também quantificou a abertura em abdução e adução.

- ESCALA DO HOSPITAL PARA CIRURGIA ESPECIAL (HSSKS): Em 1977,

Marshall e colegas, plubicaram o primeiro compreensivo sistema de escala.

- A evolução de HSSKS é usada somente para pacientes com diagnóstico definitivo

de lesão de ligamento. Essa escala não é usada para lesões de meniscos ou
patelofemoral. O teste é realizado com duas folhas: the knee discharge sumamary e a
follow-up sheet. A folha de knee discharge é realizada junto com o exame físico; e a
folha de follow-up consiste em três partes: subjetiva, objetiva, e testes funcionais para
evoluir a integridade do LCA, LCP, LCM e LCL. Um joelho normal recebe 50 pontos,
sendo 40% desses são relatados para estabilidade porque o sistema objetiva
primariamente a estabilidade ligamentar e esta é o ponto mais crítico para o sucesso do
retorno da função normal. O teste de follow-up é realizado com 3 meses e 01 ano.
Existem dois grandes problemas com a HSSKS: primeiro dar ao paciente altos pontos
porque eles não necessitam retornar em seus esportes prévios, e segundo, uma larga
porcentagem dos pontos são dedicadas a estabilidade ligamentar assumindo que os
ligamentos são o aspecto mais importante para todas as atividades do joelho.

- NOYES KNEE PROFILE: em 1983, Noyes desenvolveu uma escala para o joelho com
o objetivo de determinar os resultados de um LCA deficiente que foi tratado com
reabilitacao e modificação de atividades além da cirurgia. A escala consiste em três
partes: testes subjetivos, exame do joelho, e exame de lassidão; senda cada das três partes
sendo realizadas separadamente. O total das partes tem menos significado que as partes
individuais. A parte subjetiva analisa os sintomas como são relatados aos diferentes
níveis de atividades. Essa escala diferência do desconforto entre atividades diárias e
esportivas. A parte do exame físico avalia os ligamentos. O teste de lassidão, cada joelho
e examinado e a diferença entre eles são notadas para duas razões: normal ou inerente
lassidão são definidas como o joelho contra-lateral; e lassidão e expressada em termos de
absoluta lassidão, e lassidão aumentada como comparada com o lado não afetado. Isso só
é possível se o lado contra lateral não é afetado.

- AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY for SPORTS MEDICINE STUDY GROUP

KNEE SCORE (AOSSM): esse sistema avalia os resultados após a reconstrução de
tecidos moles no joelho pela força e testes de endurance, radiografia, teste de Lachman.
Enfatiza a função da junta, dor subjetiva e ADM. Como Noyes, a AOSSM recomenda
que cada categoria seja evoluida separadamente.

- LYSHOLM KNEE SCORING SCALE : foi introduzida por Lysholm e Gillquist

em 1982 . Essa escala e a mais usada para os relatos dos pacientes de resultados .
Essa escala redistribui os pontos da escala de Larson e inclui o conceito de "falseio" ou
instabilidade. Essa escala foca os sintomas da vida diária e atividades esportivas. Para os
8 itens, a única categoria objetiva é a atrofia da coxa. Em 1985, Tegner e Lysholm
modificaram a escala diminuindo a pontuação de dor e instabilidade, eliminando atrofia
da coxa e adicionando o bloqueio. Essa modificação foi comparada com a HSSKS sendo
que o questionário binário da HSSKS de sim ou não apresentou menos detalhes do que a
escala de Lysholm. A conclusão é que testes de establidades (Lachman), pontos
funcionais (Lysholm knee scoring scale), testes de performance (saltar em uma perna) e
níveis de atividades não devem ser incluidos na mesma escala de pontuação. A escala de
Lysholm tem sido provada ser válida, realizável, responsiva, e de fácil
administração com aproximadamente 4 minutos para a sua realização. Geralmente é
usada em conjunto com outros instrumentos com a escala de atividades de Tenger, mas
sozinha, fornece melhor diferenciação da queixa do paciente do que o sistema binário.

- TENGER ACTIVITY SCORE: esses 10 pontos foram introduzidos por Tenger e

Lysholm em 1985. É recomendada o uso como complemento da escala de Lysholm
modificada porque ela permite a discriminação entre sedentarismo e sintomático e
individuos de alta atividade atlética. A associação dessa escala com a de Lysholm,
previne pacientes sedentários de terem altos pontos na Lysholm isolada como foi
demonstrado em 20% dos pacientes. Essa escala tem um alto índice de confiabilidade.

- HSSKS REVISED: em 1988 Windsor revisou a escala de 1987 de Hanley e Warren

para facilitar a utilização pelo ortopedista. Os 100 pontos são compostos de sintomas
subjetivos, funções subjetivas, e sessões funcionais objetivas. Da sessão subjetiva, a
primeira parte é a sintomatologia do paciente, a segunda parte é relacionado a falseio e a
terceira parte a taxação funcional separada em atividades diárias, esportes e testes
específicos. O objetivo consiste em determinar a ADM, circunferência da coxa e
estabilidadde ligamentar. A próxima parte do exame é o teste funcional sendo realizado
com apoio unipodal e salto. Windsor acredita que este teste é confiável e discrimina a
habilidade funcional dos cruzados. Seu ponto é em porcentagem. O paciente pula o
máximo com o membro não afetado, e depois com o afetado, sendo a comparação então
realizada. A última sessão dos pontos é a sessão de dedução. Ela é dividida entre brace e
dor. Pontos são deduzidos se braces são usados para a estabilização e/ou dor do paciente.
Resultados excelentes são entre 90 e 100, bons entre 80 e 89, justo (fair) entre 70 e 79, e
pobre < 70. Esse teste leva 14 minutos para ser realizado. Tem sido notado ser mais
sensível para o LCP porém sem justificativa estatística.
- SWISS ORTHOPAEDIC SOCIETY KNEE STUDY GROUP EVALUATION: no
mesmo ano que foi revisada a HSSKS, a Swiss Orthopaedic Society Knee
(Orthopaedische Arbeitsgruppe Knie [OAK]) liderado por Muller desenvolveu escala
para o joelho baseada na "shells: de instabilidade". O paciente é classificado em três
subgrupos de acordo com suas atividades esportivas pré-lesão - pouco estresse (sem
atividade), estresse moderado (esportes com movimentos controlados), estresse
substancial (trabalhadores de construções, esportes de contato). São dados 100 pontos em
4 categorias de problemas: A dor e edema; B força e ADM; C parâmetros de estabilidade;
D função. Cada categoria é avaliada separadamente. Muller comparou com a HSSKS
revisada e encontrou que a HSSKS deu ao paciente resultados maiores (82,7% versus
75%). Eles concluiram que a OAK fornece mais acurácia da função do joelho.

- CINCINNATI KNEE LIGAMENT PATING SACALE: em 1990, Noyes introduziu a

escala de atividade esportiva, essa escala relata a frequência de participação de uma
função específica do joelho incluindo 4 subgrupos (grau I frequência de participação 4 a
7 dias por semana; grau II 1 a 3 dias por semana; grau III 1 a 3 vezes por mês e grau IV
sem esportes). Pacientes sem atividades são penalizados na escala de atividade porém
podem ser evoluídos em sintomas e na escala de função. Essa escala tem a vantagem de
não fornecer resultados excelentes arbitrariamente, por exemplo, se o paciente tem
excelente resultado em tudo e limitação no salto, seu resultado final será bom e não
excelente. É concordado pelo autor que esse esquema de avaliação fornece a taxação
mais valiosa para o resultados do tratamento. Sgaglione em trabalho mostrou esta escala
ser mais precisa e específica do que Lysholm, Tenger e HSSKS para pacientes atletas, no
entanto, necessita de 17 minutos para a realização.

- INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION COMITTEE KNEE LIGAMENT

STANDARD EVALUATION FORM (IKDC): esse comite foi formado em 1987 pela
falta de padrão de nomenclatura nas patologias ligamentares. Esse comitê apresenta 11
representantes americanos e 11 representantes europeus. Sua escala foi introduzida em
1993. A IKDC avalia o nível de atividade em 8 seções separadamente. Porém apenas as 4
primeiras são necessárias para o resultado final.

- THE KNEE OUTCOME SURVEY: criada em 1998 por Irrgang, é um instrumento de

relato do paciente para a mensuração da limitação de função individual que apresenta
várias patologias do joelho. Consiste em duas escalas separadas - Escala de Atividades da
Vida Diária (formada pela combinação de outras escalas como Cincinnati, Lysholm,
WOMAC, IKDC) e Escala de Atividade Esportiva. Ela não é muito utilizada fora de
Pittsburgh.

- IKDC e Cincinnati Knee Ligament Rating tem sido usadas para a avaliação
patelofemoral apesar de terem sido desenvolvidas para a avaliação ligamentar.
Existem algumas escalas para patelofemoral como de Turba (subjetiva para a
reconstrução do mecanismo extensor); Kelly (pelo Cybex); Shellburne e Trumper. Não
foi plubicado testes estatísticos dessas escalas.
- Várias escalas foram comparadas em muitos estudos. A escala modificada de Lysholm
tem sido mostrada consistentemente em produzir altos resultados do que aqueles
produzidos por Cincinnati Knee Ligament Pating Scale. É concluído que deve ser
relatado diferentes escalas para cada categoria e que a IKDC deve ser realizada
universalmente para facilitar a comparação entre estudos.

- Sgaglione comparou retrospectivamente a HSSKS revisada, Lysholm modificada,

Cincinnati Knee após a reconstrução do LCA. A escala de Lysholm modificada produziu
os resultados mais altos, a HSSKS revisada os resultados intermediários, e a Cincinnati
os mais baixos. Ele concluiu que níveis de atividades baixos de alguns pacientes não
foram identificados pela Lysholm e HSSKS revisa da, favorecendo a escala de Noyes.

- A escala de Cincinnati é mais especifica para esportes, e a de Lysholm, para as

atividades de vida diária. Borsa comparou a The Knee Outcome Survey em 1998 e
determinou que ela é superior em distinguir limitação funcional e sintomática entre
atividade diária e envolvimento em esportes. Após comparar Lysholm, HSSKS, OAK,
Cincinnati e IKDC, em 2000, Hrubesch decidiu que a IKDC correlaciona melhor a
mensuração de lassidão no joelho.

- O autor concorda com Paul e Labs que nova forma de combinação com IKDC e
VAS (visual analoge escale) seria a melhor forma de avaliação ambas
subjetivamente e objetivamente. As primeiras 2 categorias do IKDC podem ser
substituídas pela VAS, tendo a vantagem de ser auto administrada podendo aumentar a
acurácia do resultado da IKDC.

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INSTRUMENTO DE TESTE DE LASSIDÃO LIGAMENTAR

CAP 36

- Definições e Terminologias:

- KT-2000: esse teste instrumentado é realizado para o deslocamento do joelho no

plano AP difere-se do seu anterior o KT-1000 somente na capacidade de gravar os
resultados.

- Teste de Lachman passivo: a direção da força aplicada pode ser tanto anterior
quanto posterior. A quantidade de força aplicada incluem 15 lb (67 N), 20 lb (89 N)
e 30 lb (133 N).
- Teste manual máximo : máxima força anterior aplicada pelo examinador. Estima-
se em torno de 135 N e 180 N.

- Determinação do índice de complacência: diferença em milímetros entre 89 N e 67

N do teste realizado.

- Teste ativo quadricipital: esse teste é realizado pedindo ao paciente que gentilmente
levante os tornozelos da maca enquanto o joelho está repousado em 30° de flexão.

- Ângulo neutro quadricipital: ângulo de flexão em que a contração do quadríceps não

resulta nem em translação anterior nem posterior da tíbia. Nessa posição
(aproximadamente 70° de flexão) o tendão patelar é perpendicular a superfície da
junta da tíbia.

- O KT-2000 é um instrumento desenvolvido para a mensuração da translação anterior e

posterior da tíbia relativa ao fêmur no aspecto clínico. O protocolo para a utilização do
KT-1000 e KT-2000 difere somente na habilidade do KT-2000 gravar o gráfico, o resto e
igual. Com o joelho fletido aproximadamente 30°, os tornozelos são colocados
simetricamente para manter a tíbia e uma rotação externa simétrica de
aproximadamente 15°. A coxa do paciente deve permanecer relaxada durante o exame.
Deve-se determinar o ponto zero antes do exame. Um som e audível e com característica
própria quande se atinge 15 lb (67 N) e 20 lb (89 N) com a força anterior na KT-1000 e
um tom adicional foi colocado na KT-2000 com 30 lb. O índice de complacência é a
diferença entre o deslocamento com 20 lb e 15 lb. Esse teste deve ser realizado pelo
menos duas vezes e tirado a média.

- Pontos de falhas: o realxamento do paciente, colocação do artrômetro errado [Kowalk

demonstrou que a colocação do artrômetro 01 cm proximal a linha da junta produz
larga translação anterior quando comparada com a colocação normal (5,8 versus 5,4
mm), e quando colocado 01 cm distal da linha da junta, produz mensurações menores
(4,4 mm)], posição da patela (especialmente em pacientes com patela alta) e taxa de
força aplicada.

- O autor mostrou que a KT-1000 apresenta confiabilidaade inter-examinador e intra-

examinador.

- Anderson observou em trabalho a avaliação de lesão do LCA com 5 tipos de

dispositivos: KT-1000, Stryker knee laxity tester, Acuflex Knee Signature System,
Dyonics Dynamic Cruciate Tester, Genucom Knee Analysis System. O autor não
achou diferença em relação ao teste side-to-side, mas relatou diferença significante
na translação anterior entre os testes. A translação com o Dyonics e Acuflex foram
50% menor do que os outros, enquanto o Genucom tendeu a sobre-estimar a translação
em joelhos normais. O KT-1000 e Styker Knee Laxity Tester apresentaram a maior
acurácia diagnóstica.

- Como o KT-1000 e o seu sucessor o KT-2000 apresentam a maior confiabilidade, tem

sido comumente usado como instrumento de artrômetro e recomendado como padrão
ouro para a avaliação de lassidão ligamentar.
- Em 1995, Liu revisou os casos de lesão completa do LCA artroscopicamente e
comparou com a RM, artrometria e exame clínico, sendo seus resultados analizados. RM
apresentou sensibilidade de 97% para a detecção de lesão do LCA; o KT-1000 baseado
na diferença de 03 mm em realção ao lado contra-lateral. O ponto inicial foi passado
para 2 mm a sensibilidade foi de 100% e com ponto inicial de lesão de 03 mm foi de
97%. O teste de Lachman foi de 95%.

- Margheritini comparou o Rx sob estresse e a KT-2000 para a avaliação de lesão do

LCP. Nesse estudo, o Rx sob estresse pareceu ser superior para o diagnóstico em
relação a KT na acurácia de deteriminação de translação posterior.

- O Rx sob estresse feito com contração dos flexores mostrou resultados iguais ao Rx
Telos com 90° de flexão.

- Daniel publicou em 1985 e 1988 que joelhos normais apresentam diferença lado a
lado de menos de 02 mm em 92% dos pacientes, enquanto 96% dos pacientes com
lesão do LCA apresentam diferenca maior que 02 mm. 93% dos normais
apresentam diferença lado a lado de complacência de menor que 0,5 mm e 85% dos
lesados de LCA unilaterais apresentam diferença lado a lado maior que 0,5 mm.

- Malcom mensurou o translação pré e pós-operatória na reconstrução do LCA por 4

diferentes técnicas cirúrgicas: técnica de flexores de Mot, técnica de TIT de Insall over-
the-top, Lambert patelar e Marshall-MacIntosh patelar over-the-top. Após a reconstrução,
a mensuração com 89 N mostrou diferença entre lados de - 1,4 mm para pacientes
crônicos e 0,8 mm para pacientes agudos, indicando que joelhos reconstruídos eram
inicialmente mais apertados do que o lado contra-lateral normal do joelho.

- Na série de Bach, somente 6% excederam 11 mm de deslocamento com 89N que levou

o autor a concluir que com 10 mm ou menos de translação anterior com esse nível de
força, é predito que o LCA é normal.

- Diferença entre o lado lesado e não lesado foram estudados e mostraram que diferenças
de 02 mm ou menos foram notadas somente em 16% dos LCA lesados agudamente e
12% dos crônicos. Sendo 99% dos lesados tendo 03 mm ou menos de diferença entre os
lados contra, 92% dos casos com diferença de 02 mm ou menos.

- O teste de Lachman graduado em 1, 2 e 3 correlacionam com 3 mm, 4 mm e 8 mm de

diferença lado a lado no teste manual máximo.

- Em geral, o autor encontrou que o teste mais sensível foi o teste manual máximo na
deficiência aguda do LCA (90%) quando a diferença lado a lado for maior ou igual a 02
mm.

- O diagnóstico com 03 mm ou mais de diferença lado a lado foi achado ser mais
específico (90% a 94%) porém menos sensitivo na lesão aguda e crônica do LCA.
- Bach usa a diferença manual máxima de 03 mm e o deslocamento absoluto de 10 mm
como critério de diagnóstico de lesão do LCA.

- Estudos demonstraram que o valor de examinar sob anestesia é identificar o

deslocamento máximo anterior manual de artrometria KT, sendo este o melhor teste
tanto para lesões agudas e crônicas, tão quanto para joelhos sem lesões ligamentares.

- A sensibilidade da gaveta anterior aumenta de 36% para 76% quando examinada sob
anestesia no subgrupo agudo. O pivot-shift aumenta de 24% para 92% sob anestesia
em pacientes agudos. Em pacientes crônicos, todos apresentam teste de Lachman sem
anestesia, e o teste da gaveta aumenta de 61% para 83%, e o pivot-shift melhora de
71% para 100%.

- Harter em trabalho demonstrou a comparação de KT-1000 para a reconstrução com

flexores e patelar após 02 anos de reconstrução. O autor fez o teste com 67 N e 89 N
mas não o teste manual máximo. Diferença significativa estatística foi demonstrada
ente os lados normal e operado, porém não entre os tipos de enxerto.

- Freeman em 1976, realizou uma meta-análise para a avaliação dos enxertos

flexores e patelares por KT artrômetro. Ele concluiu que 79% dos patelares no teste
manual máximo apresentavam diferença de 03 mm ou menos em relação ao lado
contra-lateral, e 79% dos flexores apresentavam 03 mm ou menos de diferença ao
lado normal.

- Feller e Webster demonstraram em trabalho um aumento da diferença lado a lado

para flexores em comparação com o patelar. Esse aumento da lassidão no enxerto
flexor se deu pelo alargamento do túnel femoral, mas não ocorreu diferença
significativa no resultado da escala de Cincinnati ou IKDC.

- Os resultados dos aloenxertos são semelhantes aos de autoenxerto em estudo do Rush

Medical Center. 92% dos pacientes com autoenxerto estavam satisfeitos e 94% dos com
aloenxertos estavam satisfeitos. O teste de pivot-shift grau I ou mais estavam presentes
em 9% dos com autoenxerto e 10% dos com aloenxerto. O grupo do autoenxerto
apresentou Lachman negativo em 74% e nos com aloenxerto 72%.

- Estudos com o tendão de Achilles de aloenxerto demonstrou ser pior quando

comparado com a série do Rush Medical Center para a reconstrução primária do LCA
com aloenxerto de patelar em estudo de Inedelli.

- Siebold comparou o aloenxerto de Achilles e patelar e concluiu que aloenxerto deve

ser usado para revisões e quando múltiplas reconstruções ligamentares foram
realizadas ao mesmo tempo no joelho, não devendo ser usado com rotina para a
reconstrução primária devido a altas taxas de insucesso. Em sua série não foi
demonstrada superioridade de um sobre o outro em relação a translação anterior em
KT. Porém o índice de falência foi de 10% para o patelar e 5% par o Achilles. Esses
resultados estão em conflito com as séries de Bach e Indelli.
- Estudos demonstraram que os resultados das revisões de LCA reconstruídos com
aloenxerto de patelar nao irradiado foram menos favoráveis do que aqueles com a
reconstrução primária e o autor considera que isso seja um procedimento de salvação.

- Em relação ao LCP, o autor conclui que a mensuração deve ser relaionada com a
clínica, pois ele acha que estabilidade funcional aceitável não necessariamente requer
absoluta estabilidade estática.

- Em pacientes com fraturas avulsões de espinha tibial fixadas com parafusos,

mostraram em KT-artrometria translação maior que 03 mm no teste manual máximo
de diferença lado a lado na maioria dos casos, porém com excelente função. O autor
conclui que apesar da frouxidão nas fraturas fixadas tipo III, os resultados clínicos
são excelentes.

- A alta taxa de lesão de LCA em mulheres tem sido proposta de ser de múltiplos
fatores como: menor massa muscular total, atraso na ativação muscular, menos força
que o homem, menor habilidade de gerar força muscular em mulheres atletas em
comparação com os homens com a tendência de recrutar mais o quadríceps do que os
flexores ou gastrocnêmios. Receptores de estrogênio e progesterona foram
demonstrado no LCA, e atletas mulheres são mais sujeitas a lesão durante a fase
ovulatória (estrogênica) do ciclo menstrual. Pode-se dizer que a lassidão da junta
relaciona-se com o ciclo hormonal e afeta o LCA.

- Van Lunen examinou a lassidão por artrometria durante o ciclo menstrual em

mulheres e não encontrou diferença nas mudanças hormonais durante o ciclo nos
testes de KT-2000.

- Romani, mais recentemente, examinou joelhos normais em colegiais de 20 anos de

idade com ciclo normais que não estavam tomando anti-concepcional oral. O estudo
por artrômetro de KT-2000 identificou uma correlação significante entre o estradiol e
níveis de estona e a lassidão do LCA durante a fase ovulatória do ciclo.

- Estudo de Steiner demonstrou que exercícios que causem estresse fisiológico repetitivo
em alta taxa de strain, pode resultar em aumento da lassidão transitória, enquanto
exercícios envolvendo relativamento pouco número de repetições de estresse largo em
baixo strain não aumenta significativamente a lassidão.

- Em relação a frouxidão generalizada, a lassidão do polegar ao antebraço (thumb-

to-forearm laxity- TFL), extensão da metacarpofalangeana (MPE), recurvatum do
cotovelo, recurvatum do joelho são mensurados e graduados.

- Parece que o MPE (extensão da metacarpo-falangeana) e a TFL (lassidão do polegar

ao antebraço) são os parâmetros mais importantes dos quatro testes.
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BRACE PARA O JOELHO EM LESÕES EM ATLETAS

CAP 45

- Existem dois tipos básicos de brace profilático para prevenir ou reduzir a severidade das
lesões no joelho. Um tipo inclui barras laterais com eixo simples, dois eixos ou dobradiça
policêntrica.

- Nowalski estudou em Rx ântero-posterior pré, e com 40 lb de estresse em valgo.

Uma segunda radiografia foi realizada com o brace lateral, com dobradiça no meio.
Menor abertura medial com o brace foi notada.

- A utilização do brace não altera significantemente a frequência relativa em jogadores.

- Teitz concluiu que o brace profilático não pode previnir lesões e pode ser nocivo.

- Braces de reabilitações são desenhados para permitir proteção ao movimento de

reparação cirúrgica ou joelhos lesados.

- A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos acredita que o brace de

reabilitação nem melhora nem piora os resultados clínicos, e seu uso pode ser
individualizado para cada paciente particularmente.

- Estudo do brace de Lenox Hill (órtese para LCA 3M) por Colville mostrou que a
lassidão absoluta em joelho deficiente não foi alterada pelo brace, mas a resistência
relativa ao deslocamento foi aumentada.

- Apesar dos dados contraditórios, os pacientes rotineiramente relatam melhora subjetiva

na dor anterior do joelho com o uso de brace. O uso do brace é acoplado com um
programa de fortalecimento para melhorar a cinemática patelar.

- Braces para diminuir a carga são feitos para joelhos com artrite, e servem para
descomprimir o compartimento medial ou lateral. O momento adutor médio com o
uso do brace cai 10% em relação ao grupo controle. A escala de dor visual diminui
48% e a escala de Cincinnati melhora 79%.

- Em resumo: brace profilático continua controverso e para a maioria tem se demonstrado

inefetivo em prevenir lesões do joelho em atletas colegiais. Braces de reabilitação
fornecem pouco ou nenhum controle ântero-posterior estático de movimento. Braces para
diminuir a carga apresenta alguns estudos científicos mostrando evidência de melhora
para pacientes com artrose unicompartimental.

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TESTES FUNCIONAIS PARA O JOELHO

CAP 51

- A habilidade de mensurar a integridade e a estabilidade do joelho após a reconstrução

ligamentar é essencial para determinar o sucesso da cirurgia.

- O KT-2000 tem sido relatado como o mais confiável teste para a mensuração de
lassidão quando usado como exame único. Nesse exame, os três bipes correspondem
a forças de 15 lb (67 N), 20 lb (89 N) e 30 lb (134 N), enqunato o bipe posterior
corresponde a 20 lb (89 N).

- Estudos demonstram que alteração de 03 mm de diferença entre os lados é indicativo

de insuficiência do LCA.

- Muitos estudos de artrometria não são confiáveis para a lesão parcial do LCA. Hole
encontrou resultado de somente 11% dos exames sendo capazes de detectar a excursão da
tíbia anteriormente.

- O uso do KT-1000 tem se mostrado de confiabilidade moderada para a as lesões de

LCP.

- Geralmente a KT é realizada com 06 meses de pós-operatório. O resultado orienta

(guia) a reabilitação e a retomada aos esportes. Ele não deve ser usado isolado para
determinar o sucesso ou a falência do procedimento. Mas deve ser associado ao
isocinético, escalas de resultados testes de saltos.

- O critério utilizado para sucesso cirúrgico com artrometria de KT, e de translação de

05 mm ou menos. Valores de 05 mm ou menos no teste de 30 lb em comparação com o
lado contra-lateral é considerado estável para o retorno a atividades prévias.

- Barber-Westin em estudos demonstraram o efeito da reabilitação após a reconstrução

de LCA em 02 anos pós-operatório, e 85% apresentaram deslocamento normal ou menor
que 03 mm em relação ao lado contra lateral com 134 N. Com os resultados,
concluiram que o aumento da lassidão não e devido a reabilitação, mas postulado
ser de outros fatores como deslizamento minimo do enxerto pela fixação femoral e
tibial, alongamento do enxerto durante a cicatrização e maturação, porções do
enxerto podem ter sido substituídas por tecidos de colágeno com menor rigidez
devido ao atraso da maturação e a presença de número largo de fibras de colágeno
de diâmetro pequeno.

- Fiebert demonstrou em trabalho que a rotação do membro é importante para a

artrometria, pois a rotação interna diminui a translação em relação a rotação externa
e a posição neutra.

- A causa mais comum de erro de aferição é a falta subjetiva de relaxamento. O

monitoramento por eletromiografia tem sido sugerido como solução.

- O exame isocinético envolve o uso de velocidade fixa de movimento e resistência

variável para avaliar o máximo carregamento do músculo. A velocidade pode ser
ajustada para permitir a mensuração em diferentes velocidades. O autor testa em 60 e
180 graus/seg. Teste com o membro não afetado é realizado na primeira semana de
reabilitação para ter uma base de resultado. Com 4 a 6 meses realiza-se o teste
bilateralmente.

- Os testes isocinéticos são considerados seguros porque eles não devem ser realizados
nunca com mais resistência do que pode produzir. Contra-indicações absolutas
incluem cicatrização de tecidos moles, dor severa, severa ADM limitada, derrame
severo, instabilidade de junta ou osso, entorse agudo. Contra-indicações relativas sao
dor, ADM limitada e entorse sub-agudo.

- Os valores coletados com o exame incluem torque, aceleração, taxa de forca decaida,
ADM, parâmetros de performance muscular. Parâmetros que tem recebido atenção são
porcentagem de pico de torque, déficit percentual, índice agonista-antagonista do
membro envolvido.

- O torque de pico é o torque mais alto desenvolvido durante a ADM. A porcentagem do

torque de pico é a relação do torque de pico do membro envolvido do torque de pico do
membro não envolvido multiplicado por 100. A mensuração do torque de pico (6
meses de pós-operatório) revela o pico de torque do quadríceps no membro
envolvido entre 59,5% a 90%. O índice de pico normal do quadríceps é considerado
90% ou maior. Entretanto, atletas que tem demonstrado índice de quadríceps de 70%
a 75% tem sido permitido a retornar ao esporte. O pico de torque para os flexores e
mensurado por isocinético. Esse teste tem sido usado principalmente quando se utiliza os
flexores de enxerto. Estudos foram realizados em relação ao pico de torque dos flexores
em relações aos enxertos usados e nao mostraram déficits de resultados significante com
o uso do enxerto flexor.

- Déficit percentual é a porcentagem de pico de torque subtraida de 100. Geralmente ,

um déficit de 10% a 15% ou maior para os flexores e 20% ou mais para o quadríceps
indicam desbalanco lado-a-lado.

- O índice agonista-antagonista compara o pico de torque dos flexores com o

quadríceps. Valores normais de índice são dependente da velocidade do teste
isocinético. Por exemplo, joelhos testados com 60 graus/seg espera-se valores de 60% a
69, enquanto testado com 180 graus/seg terão índice quadríceps-flexores de 70% a 79%.
No joelho com reconstrução do LCA encontra-se índices 10% maiores do que o lado
contra-lateral (devido a fraqueza relativa do quadríceps). Com lesão do LCP
mostraram 10% menor.

- Em relação a porcentagem de pico de torque pelo peso do corpo. Tanto o do

quadríceps como os flexores são comparados. Para o quadríceps em mulheres espera-se
índices maiores que 70% e homens maiores que 80%. Para os flexores, mulheres
devem produzir taxas maiores que 30% e homens com taxas maiores que 40%.

- Contração excêntrica dos músculos ao redor do joelho e um componente importante

durante a desaceleração de movimentos e controle de movimento e deve ser mantido em
mente durante a interpretação dos dados.

- O teste de salto de Noyes para a avaliação de competência do joelho consiste de 4

componentes: saltos simples para a distância, saltos temporizados por 6 m, salto triplo
para distância, saltos cruzados para distância. Os testes devem ser avaliados
bilateralmente. Ele constatou que resultado de 85% ou mais na comparação entre os lados
e considerado normal tanto para homens quanto para mulheres.

- Limitações do teste de Noyes: não há movimento padrão a ser seguido durante a

avaliação. Por exemplo, pontos simétricos podem ser dados ou perdidos se forem
utilizados movimentos compensatórios como balanço dos bracos. Segundo, o teste de
Noyes mensura a produção de força mas não faz a distinção da mensuração da absorção
de força. Como foi demonstada na literatura, parametros de desaceleração como
contração excêntrica e absorção de força tem forte correlação com a performance
funcional.

- O teste de salto e parar, descrito por Juris, avalia não somente a habilidade de produção
de força mas também a absorção de força.

- As escalas mais usadas são as de Cincinnati e o questionário de Lyshom.

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