UNIVERSIDADE NACIONAL DE CAAGUAZÚ

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

CORONEL OVIEDO SEDE

INCIDÊNCIA DE RECÉM-NASCIDOS COM

HIPERBILIRUBINEMIA INTERMEDIÁRIA NA

NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL - CIUDAD DEL

ORIENTE, ENTRE OS ANOS DE 2015 E 2018.

DR. LAURA ISABEL BAEZ MARTINEZ

Coronel Oviedo, Paraguai

Março de 2019.
 UNIVERSIDADE NACIONAL DE CAAGUAZÚ

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

CORONEL OVIEDO SEDE

Incidência de recém-nascidos com hiperbilirrubinemia neonatal

internados na Sala de Neonatologia do Hospital Regional del Hospital

Regional - Ciudad del Este, entre os

2015 e 2018.

Artigo de pesquisa apresentado para optar pelo

Título de Especialista em Neonatologia.

Autor: Laura Isabel Báez Martinez.

Tutor: Dr. José Lacarrubba.

Coronel Oviedo, Paraguai

Março de 2019.
COMPROVAÇÃO DE CONSELHO

Quem se inscreve, o Professora Magister, Gisella Martínez Gutiérrez, com

carteira de identidade nº 7.758.022, atesta que acompanhou o

processo de pesquisa e revisão deste estudo, encontrando-o de acordo

com os Regulamentos e requisitos da Faculdade de Medicina da Universidade

de Caaguazú.

TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO titulado INCIDÊNCIA DE

RECENTEMENTE NASCERMOS COM HIPERBILIRUBINEMIA

ESTÁGIOS NA SALA DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL

REGIONAL - CIDADE DO ORIENTE, ENTRE 2015 E 2018,

escrito pelo aluno LAURA ISABEL BAEZ MARTINEZ, com

carteira de identidade número 2.926.437, e para registro, assinar e lacrar

a data atual em 10 de março de 2019.

CERTIFICADO DE ACEITAÇÃO

Quem se inscreve, o Professor José Lacarrubba Talia, com número de

Carteira de Identidade 482.903, Diretor do Curso de Pós-Graduação

ESPECIALISTA EM NEONATOLOGIA, afirma expressamente que

esta MONOGRAFIA intitulada INCIDÊNCIA DE RECÉM-NASCIDO

COM HIPERBILIRUBINEMIA NA SALA DE

NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL - CIUDAD DEL

LESTE, ENTRE 2015 E 2018, escrito pelo aluno LAURA

ISABEL BAEZ MARTINEZ, com carteira de identidade número 2.926.437,

atende aos critérios científicos, acadêmicos e formais para aceitação

como requisito para o exame final.

OBRIGADO

A Deus pela vida, saúde e pela capacidade que Ele me dá para

conclusão deste trabalho.

Aos meus pais e irmãos que me deram seu apoio incondicional em

todo momento.

Aos membros do Departamento de Pediatria e Estatística do

Hospital Regional de Ciudad del Este.

Ao meu incansável e admirável tutor, por seus ensinamentos e ajuda neste

trabalho.
ÍNDICE

Conteúdo

1. INTRODUÇÃO............................................... .................................................. ............... 1

OBJETIVOS ................................................. .................................................. ............................. 4

JUSTIFICAÇÃO................................................. .................................................. ...................... 5

FUNDO ................................................. .................................................. ................... 6

2. REFERENCIAL TEÓRICO .............................................. .................................................. ............. 9

Icterícia neonatal ................................................ .................................................. ................... 9

Hiperbilirrubinemia neonatal ................................................ ............................................... 10

Visão geral metabólica ................................................ .................................................. ............. 12

Apresentação clínica ................................................ .................................................. ........... 17

1. Icterícia fisiológica ................................................ .................................................. ...... 18

dois. Icterícia não fisiológica ............................................... .................................................. .. vinte e um

3- Icterícia de incompatibilidade de fator Rh ............................................ .................... 2,3

3,1 Diagnóstico................................................. .................................................. ............. 24

Tratamento ................................................. .................................................. ........................ 30

3- QUADRO METODOLÓGICO ................................................ ............................................ 41

Quatro.RESULTADOS................................................. .................................................. ............... 44

5 DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS ............................................... ..................................... 55

6 CONCLUSÕES ................................................. .................................................. .......... 58

ANEXOS ................................................. .................................................. ................................. 62

ABREVIATURAS

RN: recém nascido.

HN: hiperbilirrubinemia neonatal.

CDE: Cidade do este.

ATP: trifosfato de adenosina.

DILI: lesão hepática induzida por drogas.

ICAM-1: molécula de adesão intercelular tipo 1.

LDL: lipoproteína de baixa densidade (lipoproteína de baixa densidade).

mmol: milimolar.

MRP1: proteína multirresistente tipo 1.

MRP2: proteína multirresistente tipo 2.

NADPH: Dinucleotídeo de adenina nicotinamida reduzido.

OATP2: proteína transportadora de ânions orgânicos tipo 2.

pH: potencial de hidrogênio.

CNS: sistema nervoso central.

TNFα: fator de necrose tumoral alfa, fator de necrose tumoral alfa.

UDP: difosfato de uridina.

UDP-GT: uridina difosfato glucuronil aciltransferase.

VCAM-1: molécula de adesão vascular tipo 1.

 RESUMO

A presença de níveis elevados de bilirrubina indireta no período

neonatal é um problema de saúde pública, que aumentou no

últimos anos. Para determinar a incidência de recém-nascidos

com hiperbilirrubinemia neonatal internada na Sala de Neonatologia do

Hospital Regional del Hospital Regional- CDE no período de 2015 a 2018 e

caracterizá-los, um estudo descritivo e analítico de

retrospectivo. Para o mesmo, foi realizado um total de 57 recém-nascidos que

foram internados com diagnóstico de hiperbilirrubinemia neonatal, excluindo

de causa hemolítica. O estudo concluiu que do número total de nascimentos ocorridos

em todo o país (N = 454.171) no período de estudo, 13,7% (N = 62.543)

correspondeu a Alto Paraná; dos quais, por sua vez, 54,5% (N = 34.142)

correspondeu aos partos ocorridos no Hospital Regional de Ciudad del

Este.

O percentual de internações apresentou ligeiras curvas ascendentes e

decréscimo, sendo o ano de 2017 com maior percentagem, com 27,8% (N = 505

pacientes); em termos de gênero, embora tenha sido distribuído, foi favorecido pelo

gênero masculino com 56% (N = 32), em comparação com 44% (N = 25) do gênero

fêmea. O tipo de parto para o nascimento dessas pacientes foi, em 48%

(N = 27) delas parto cesáreo; e 79% institucionais. Em relação ao peso ao nascer, o

74% (N = 42) foi para aqueles que pesavam entre 2.500 e 4.000 gramas. eu sei

também observou que os recém-nascidos da primeira gestação (G-01) e

aquelas com gestação a termo apresentaram a maior margem percentual com

30% e 77% correspondentes. No que diz respeito à alimentação, o estudo

constatou que 84% (N = 48) foram amamentados exclusivamente.

 RESUMO

A presença de altos níveis de bilirrubina indireta no período neonatal

constitui um problema de saúde pública, que tem aumentado nos últimos anos. Com

o objetivo de determinar a incidência de hiperbilirrubinemia neonatal, recém-nascidos

internado na Sala de Neonatologia do Hospital Regional do CDE no período

de 2015 a 2018 e caracterizando-os, uma retrospectiva descritiva e

estudo analítico foi realizado. Para o mesmo, um total de 57 recém-nascidos foram

tomadas que foram internadas com o diagnóstico de hiperbilirrubinemia neonatal,

excluindo os de origem hemolítica. O estudo concluiu que do total

número de nascimentos ocorridos em todo o país (N = 454.171) no período de estudo, 13,7%

(N = 62.543) correspondem a Alto Paraná; dos quais, por sua vez, 54,5% (N = 34.142)

correspondeu aos partos ocorridos no Hospital Regional de Ciudad del Este.

O percentual de internações apresentou ligeiras curvas para cima e para baixo, com

o ano com maior percentual em 2017, com 27,8% (N = 505 pacientes); ás

por gênero, embora tenha sido distribuído, foi favorecido pelo gênero masculino com

56% (N = 32), em comparação com 44% (N = 25) do gênero feminino. O tipo de

parto para o nascimento desses pacientes foi, em 48% (N = 27) deles o

cesáriana; e 79% institucionais. Em relação ao peso ao nascer, 74% (N = 42)

era para quem pesava entre 2.500 e 4.000 gramas. Isso foi também

observaram que os recém-nascidos da primeira gestação (G-01) e os da

a gestação a termo teve a maior margem percentual com 30% e 77%

correspondente. No que diz respeito à nutrição, o estudo constatou que 84% (N =

48) foram amamentados exclusivamente.

 1. INTRODUÇÃO

Exposição do problema

A icterícia neonatal é uma das principais causas de admissão a

hospitais com atendimento pediátrico. É um processo fisiológico que geralmente

não requer tratamento (1). No cuidado do recém-nascido com icterícia o

O objetivo principal é que uma criança saudável não apresente danos neurológicos (2). o

icterícia é um sintoma muito comum que afeta aproximadamente 60% dos pacientes

neonatos saudáveis. No entanto, entre 8 a 11% dos neonatos ictéricos,

de preferência aquelas com idade gestacional entre 34 a 37 semanas,

pode desenvolver hiperbilirrubinemia grave, com o consequente risco de

envolvimento neurológico, devido ao potencial de neurotoxicidade da bilirrubina

grátis (3). Entre 60 e 70% dos recém-nascidos apresentarão icterícia no

primeiros dias de vida. Na maioria dos recém-nascidos, é uma situação

benigno, mas um ressurgimento de Kernicterus é observado em recém-nascidos

saudável sem hemólise. Esta é uma situação frequentemente associada a

amamentação e alta precoce. Os níveis máximos de bilirrubina são

chegar do terceiro ao quinto dia de vida no recém-nascido a termo, mas em

Recém-nascidos com 35 a 38 semanas de gestação podem ocorrer até

sétimo dia que determina que seja observado após a alta e, portanto

transformar-se em uma patologia extra-hospitalar. Por isso é importante

educar a família para reconhecer a icterícia e consultar prontamente (2). Ele

1
presente trabalho demonstra a importância clínica da bilirrubina da

compreensão de sua estrutura e bioquímica dentro do corpo, bem como

as implicações fisiológicas que o tornaram mais do que apenas um

desperdício amarelo (4).

dois
 1: 2- Pergunta de pesquisa

- Qual é a incidência de recém-nascidos com hiperbilirrubinemia

internado na Sala de Neonatologia do Hospital Regional de

Ciudad del Este, no período de 2015 a 2018?

3
 OBJETIVOS

Geral:

Para determinar a incidência de recém-nascidos internados na enfermaria

Neonatologia do Hospital Regional de Ciudad del Este no período de 2015

a 2018.

Específico:

- Caracterizar recém-nascidos com o diagnóstico de

hiperbilirrubinemia neonatal não hemolítica de acordo com a distribuição

anual, sexo, peso, idade gestacional, tipo de parto, número de filhos

e amamentação exclusiva.

4
 JUSTIFICAÇÃO

O trabalho a seguir fornecerá uma breve estatística sobre

Hiperbilirrubinemia neonatal, que resulta em uma das principais razões para

admissão em enfermaria em fase neonatal; que embora para

diagnosticado e tratado precocemente não resulta em um problema sério, mas sim em

um dos problemas mais comuns e irritantes que o

recém-nascido. A realização deste trabalho obedece ao desejo de fazer um

estatísticas de recém-nascidos internados com o diagnóstico de

hiperbilirrubinemia neonatal na enfermaria de Neonatologia do Hospital Regional e

portanto, apontar algumas medidas a serem levadas em consideração, conhecendo o

consequências graves que pode causar, se não for tratada.

5
 FUNDO

Embora Hipócrates e Galeno já conhecessem a icterícia como um sinal de

doença, a primeira menção dela em relação ao recém-nascido (RN) é

encontrado em Ein Regiment der Jungen Kinder, um "texto pediátrico" escrito por

Bartholomeus Metlinger em 1473. Na América do Norte, a correspondência de John

Winthrop Jr, governador de Connecticut, 1652, incluiu suas recomendações

em ervas curativas para icterícia nos primeiros dias de vida,

mencionando o uso da raiz de berberidea, cúrama e açafrão (cone 1979).

Em 1751, um ensaio de John Burton para um novo sistema completo de

A obstetrícia, teórica e prática, incluiu a seguinte descrição do

Icterícia neonatal e a intervenção proposta:

“A necessidade da respiração para espremer a bile para a frente, e a

resistência que faz sua entrada nos intestinos do feto pela lama viscosa que

que reveste o tubo intestinal, faz com que a efusão de sua bile seja muito lenta e, portanto,

sua vesícula geralmente está cheia de bile verde. Daí o

nascimento, ou logo depois, as crianças são observadas com icterícia; lama espessa

produz o mesmo efeito sobre eles, como se pedras ou cascalho estivessem obstruindo o pescoço do

vesícula biliar. A icterícia geralmente diminui para qualquer purgativo leve, e muito frequentemente

é eliminado por qualquer medicamento que aumente as contrações intestinais ”( 5).

Durante séculos, a icterícia neonatal foi observada em recém-nascidos.

nascermos. Em 1724, Jean-Claude Juncker, na sinopse Medicinae Theoretico

Praticae, mostrou a diferença entre "icterícia verdadeira" e "o corante de icterícia que

pode ser visto em bebês imediatamente após o nascimento "

6
(6). Em 1847, Virchow observou o acúmulo de uma formação de cristal

amarelecimento microscópico de hematomas, fluido de ferida e hematomas

subcutânea sequencialmente para fagocitose eritrocitária. Esta observação

fornece a primeira evidência experimental de uma ligação entre a bilirrubina

e o heme. Desde aquela época, muito trabalho foi dedicado a explorar

vários aspectos dessa relação, incluindo os mecanismos que controlam ou

influenciam as reações químicas produtoras de pigmentos,

transporte de bilirrubina, o movimento da bilirrubina através das barreiras

tecidos e paredes celulares, e a conjugação, excreção, eliminação,

absorção e as consequências clínicas associadas à presença de

bilirrubina em órgãos vitais (5). Em 1875, Orth observou durante autópsias

a presença de bilirrubina nos gânglios da base de bebês que tiveram

icterícia severa, e foi denominado kernicterus por Schmorl em 1903, em 1958, a

Uma enfermeira do Rothford General Hospital, Essex, Grã-Bretanha, relatou que

"a pigmentação amarela na pele de bebês ictéricos estava desaparecendo

quando foram expostos por curtos períodos de tempo à luz solar "

(6).

A icterícia, uma descoloração amarela da pele e das membranas mucosas, foi

tempos antigos motivo de preocupação para os pesquisadores. No

Antigo e Novo Testamentos falam de icterícia quando é postulado que o

as pessoas ficam amarelas antes de adoecerem ou morrerem. No século XV aparece

a primeira referência à icterícia no recém-nascido, em uma publicação

feito na Alemanha. No século XVIII, na Grã-Bretanha, tentou-se explicar

icterícia neonatal e em 1913, Yllppo, um pediatra finlandês, a descreveu como a

7
cor amarela da pele e cordão umbilical. Em 1950 o primeiro

transfusão de troca e o papel protetor da albumina é conhecido

plasma sobre o sistema nervoso central. Hiperbilirrubinemia neonatal é

um fenômeno biológico que comumente ocorre em recém-nascidos, como

resultado de um desequilíbrio entre a produção e a eliminação de

bilirrubina. Em 1963, o primeiro estudo foi publicado mostrando o

diminuição da mortalidade e incidência de kernicterus em recém-nascidos com

doença hemolítica, tratada com exsanguineotransfusão (7).

A atitude em relação à hiperbilirrubinemia mudou com o tempo. Do

a rigidez e intransigência inicial dos anos 1950 a 1980 foi transferida para a fase

permissiva dos anos 80. Desde 1991, novos casos de

kernicterus em recém-nascidos a termo (RNT) sem problemas neonatais

evidente, sempre em recém-nascidos com alta precoce e amamentados em

peito. Diante dessa situação, a Academia Americana de Pediatria em 2004,

alertou sobre a necessidade de monitorar essas crianças, e

considerou que nos NTBs o valor de bilirrubina ≥17 mg / dL após 72

horas de vida é considerada "hiperbilirrubinemia significativa", uma vez que geralmente

incluem todos os RNTs que irão potencialmente desenvolver icterícia

perigosas e, portanto, precisam de tratamento (5).

8
 2. REFERENCIAL TEÓRICO

Icterícia neonatal: A coloração amarela da pele e o

membranas mucosas devido ao aumento da concentração de bilirrubina no sangue, este

pode ser: fisiológico ou patológico; o primeiro começa no segundo ou terceiro

dia de vida, geralmente dura menos de 10 dias e é indireto, enquanto

o segundo começa nas primeiras 24 horas de vida, sua duração costuma ser

superior a 10-15 dias e ser do tipo direto ou indireto (8). Acontece

em aproximadamente 60% dos recém-nascidos a termo no primeiro

semana pós-natal (9); e 80% dos bebês prematuros são clinicamente

icterícia nos primeiros dias de vida (1). No entanto, entre 8 a 11% de

neonatos ictéricos, de preferência aqueles com idade gestacional entre

34 a 37 semanas, eles podem desenvolver hiperbilirrubinemia grave, com o

conseqüente risco de envolvimento neurológico, devido ao potencial de

neurotoxicidade (3). É um dos fenômenos clínicos mais frequentes

durante o período neonatal e é a causa mais comum de readmissão a

unidades de cuidados neonatais durante as primeiras duas semanas de

vida para submetê-los a tratamentos como fototerapia e, às vezes,

para realizar uma exsanguíneo transfusão (5).

Embora esta condição seja inofensiva em seus estágios iniciais, alguns bebês

desenvolver níveis muito altos de bilirrubina e se não for tratada adequadamente

eles podem ser prejudiciais (10). Atualmente, econômico e

ascinamiento, obrigam as unidades de saúde a agendar altas

materna precoce, ou seja, antes de 48 horas. Isso envolve um

novo problema: “o aumento das readmissões devido à icterícia no primeiro

9
duas semanas de vida ”. Na verdade, ao dar alta aos neonatais antes de 36

horas de vida, a icterícia torna-se um problema na pediatria

ambulatório (5).

Bilirrubina é o principal pigmento biliar. Se forma no retículo

célula endotelial da degradação do grupo heme (4).

Hiperbilirrubinemia neonatal:

É o processo patológico que consiste no aumento anormal da

quantidade de bilirrubina no sangue circulante, que pode levar à icterícia,

Isso é definido como níveis de bilirrubina sérica acima de 12,9 mg / dl no

recém-nascido a termo e 15 mg / dl no recém-nascido pré-termo (8).

A também conhecida icterícia fisiológica do recém-nascido é causada por

retenção de bilirrubina não conjugada durante um período pós-natal transitório de

desequilíbrio na produção e eliminação da bilirrubina. Quando este processo

é exacerbado, o acúmulo anormal de bilirrubina IX alfa leva à morte

do recém-nascido ou, no melhor dos casos, apresenta-se clinicamente acompanhada

de um conjunto de sequelas conhecido como kernicterus (paralisia cerebral,

disfunção auditiva, distúrbios cognitivos, distúrbios do movimento ocular).

Este dano neurológico induzido pela bilirrubina ocorre como resultado de

vários fatores que acontecem no recém-nascido, por exemplo:

• Existe uma grande quantidade de hemoglobina no recém-nascido em comparação com o

adulto, o que aumenta a produção de bilirrubina.

10
• Níveis reduzidos de albumina plasmática, o que favorece a diminuição

de transporte para o fígado.

• Taxa de conjugação diminuída como resultado da baixa quantidade de UDP-

glucuronídeos, assim como a imaturidade do a enzima UDP-

glucuronilaciltransferase.

• Imaturidade do aparelho de secreção biliar.

• Ausência de flora bacteriana que resulta no aumento da degradação de

bilirrubina, bem como aumento da desconjugação de mono ou

diglucuronídeos de bilirrubina em bilirrubina não conjugada devido ao

circulação entero-hepática (4).

A elevação da bilirrubina é devido ao aumento da destruição de

eritrócitos no período neonatal, bem como a imaturidade do

depuração, particularmente ao nível do fígado. A bilirrubina não ligada é tóxica para

o sistema nervoso central, quanto mais baixa a idade gestacional ou

se existem doenças graves (11). Hiperbilirrubinemia é uma situação

quadro clínico comum e geralmente benigno no recém-nascido a termo (RN) e em

o prematuro tardio (PT). Representa a causa mais comum de readmissão

hospital na primeira semana de vida (12).

A determinação dos níveis sanguíneos é o padrão ouro,

que deve ser repetido na detecção precoce e quando o tratamento é iniciado.

Isso é baseado na fototerapia, que é estabelecida com base em um limite de

bilirrubinemia que depende da idade gestacional e doenças do

Menino. O uso atual da fototerapia tornou possível limitar o uso de

onze
exsanguíneo transfusão, prática que não é isenta de complicações, principalmente no

recém-nascido prematuro. A intervenção na hiperbilirrubinemia do recém-nascido

nascer prematuro requer acompanhamento cuidadoso, tanto na avaliação do

risco como no início do tratamento, a fim de limitar o risco de

complicações neurossensoriais posteriores (11).

Visão geral metabólica

A bilirrubina vem da quebra de heme. O último é

se transforma em bilirrubina por meio de reações enzimáticas em que

envolveu principalmente heme oxigenase e bilirrubina redutase. o

A bilirrubina é um pigmento tóxico e hidrofóbico que circula no sangue ligado ao

albumina. A fração de bilirrubina não conjugada e não ligada à albumina é

que pode ser neurotóxico. No fígado, a bilirrubina é absorvida pelo

hepatocito. O último estágio é a fase chave do metabolismo da bilirrubina,

que consiste na glucuronoconjugação da bilirrubina. Derivados mono

ou diglucuronconjugados de bilirrubina são hidrofílicos, não tóxicos e

eliminado na bile (13).

Em uma pessoa saudável, a produção média diária de bilirrubina é

aproximadamente 0,5 mmol (250-300 mg).

A bilirrubina é formada após a degradação do grupo heme

da hemoglobina eritrocitária senescente (80%) e outros

hemoproteínas, como citocromos, catalase, peroxidase, pirrolase e mioglobina.

A degradação do grupo heme e subsequente formação de bilirrubina são

12
catalisado por duas enzimas, uma microssomal e a outra citosólica: a

heme oxigenase e biliverdina redutase, respectivamente. Ambas as enzimas

usar NADPH (nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato) como cofator e

estão presentes em todos os tecidos, mas são principalmente abundantes nas células

do retículo endotelial, hepatócitos, túbulos renais e na mucosa intestinal. o

degradação do grupo heme é considerada a primeira etapa na formação do

bilirrubina, bem como a reação limitante. Neste processo, um

molécula de monóxido de carbono e uma de biliverdina, que é convertida em

bilirrubina pela ação da enzima biliverdina redutase.

A bilirrubina circulante é transportada por meio de sua ligação reversível

e não covalente com a albumina, a fração resultante é chamada de bilirrubina

indireto ou não conjugado.

Uma vez que a bilirrubina indireta ligada à albumina é transportada

para o fígado, atravessa a membrana basolateral dos hepatócitos e se dissocia do

albumina, por meio de OATP2 (transportador de ânion orgânico tipo 2),

um membro da família dos transportadores de ânions orgânicos. Dentro do

citosol, proteínas citosólicas, como o ligante Y e Z, ligam-se à bilirrubina e

transportá-lo para o retículo endoplasmático liso do hepatócito para seu

conjugação com ácido glucurônico, evitando assim o retorno do pigmento livre

em direção ao plasma.

Na presença do co-substrato difosfato de uridina (UDP), a enzima uridina

difosfoglucuronil acil transferase (UDP-GT) catalisa a conjugação de bilirru-

bine em sua forma hidrofóbica para conjugados de monoglucuronídeo e diglucuronídeo

13
de bilirrubina (hidrofílica), que juntos são chamados de

bilirrubina direta, podendo ser excretada; sendo realizado

do retículo endoplasmático à membrana da célula canalicular, dentro

do canalículo biliar por meio de uma bomba exportadora dependente de

trifosfato de adenosina, conhecido como proteína de resistência múltipla 2 para

drogas (MRP2). Esta etapa constitui a etapa limitante na síntese de

bilirrubina, de modo que em danos hepáticos agudos e crônicos o

aumento da bilirrubina conjugada não conjugada.

Vale ressaltar que a atividade do UDP-GT ainda está em

presença de dano hepatocelular agudo ou crônico, mesmo aumentado no

colestase devido ao aumento da expressão da família de genes (UGT1 em

humanos) que o codifica.

As concentrações de bilirrubina sérica são influenciadas por

vários fatores, incluindo tabaco, gênero, jejum, ingestão de

Produtos herbáceos e medicamentos, altitude, raça e idade. Bilirrubina

total é a soma das frações não conjugadas e conjugadas. O equilíbrio entre

a formação e depuração da bilirrubina hepática permite concentrações

níveis plasmáticos relativamente baixos, entre 5,1 e 17,1 µmol / L (0,3 a 1,0 mg / 100 mL).

A excreção hepática da bilirrubina ocorre em quatro etapas: captação

bilirrubina circulante do fígado, trânsito e armazenamento celular,

conjugação e secreção biliar.

Na vesícula biliar, 80-85% da bile é composta de

Clostridium perfringens, difficile e ramosum, bem como Bacteroides fragilis, são

14
bactéria capaz de reduzir a bilirrubina não conjugada no intestino de

humanos. bilirrubina diglucuronídeos, enquanto 15-19% o constituem

monoglucuronídeos de bilirrubina; a composição restante é composta por traços

de bilirrubina não conjugada.

A bilirrubina conjugada excretada na bile flui para o

duodeno e passa pelo intestino delgado proximal inalterado até

atinge o intestino delgado distal e o cólon, onde é hidrolisado em bilirrubina

não conjugado pela enzima β glucuronidase do

bactérias intestinais. A bilirrubina resultante é reduzida pela flora intestinal

em direção ao urobilinogênio; 80-90% disso é excretado nas fezes sem

muda ou oxidado a urobilina ou estercobilina, produtos que conferem cor

característica da urina e das fezes, respectivamente. Dos restantes 10-20% do

o urobilinogênio é absorvido passivamente e recirculado através do

circulação enterohepática para sua reconjugação e subsequente excreção no

bile. Traços desta bilirrubina absorvida na circulação entero-hepática

escapa da captação hepática para a circulação sistêmica, sendo filtrada através

através do glomérulo para ser excretado na urina (4).

quinze
 A elevação da bilirrubinemia deve-se, em particular, à diminuição

vida útil dos eritrócitos, hematócrito elevado e aumento

aumento do ciclo entero-hepático da bilirrubina. Hiperbilirrubinemia no

recém-nascido prematuro é mais frequente e mais grave e sua evolução mais

mais lento do que no recém-nascido a termo, devido à imaturidade dos sistemas

Hematológica, hepática e gastrointestinal do recém-nascido prematuro. Do

Desta forma, a maturação da extração da bilirrubina pelos hepatócitos e

a conjugação do glucuronídeo é lenta no recém-nascido prematuro. No

prática comum, a medição da concentração total de bilirrubina é usada

(não unido + unido), embora seja provável que seja um reflexo pobre do

potencial toxicidade da bilirrubina. Por outro lado, a bilirrubina também tem

uma atividade antioxidante que neutralizaria parcialmente sua toxicidade potencial

(onze).

16
 A complicação final da hiperbilirrubinemia é a icterícia nuclear. eu sei

É uma entidade patológica que associa a coloração amarela do

núcleos cinzentos centrais (por exemplo, pálido e tálamo) e destruição

neuronal dentro dessas estruturas. Em comparação com o recém-nascido

a termo, o recém-nascido prematuro tem maior risco de desenvolver

icterícia nuclear (11).

Apresentação clínica

A bilirrubina é visível com níveis séricos acima de 4-5 mg / dL. Isto é

necessário avaliar a icterícia neonatal com o recém-nascido completamente

nu e em um ambiente bem iluminado; é difícil reconhecê-lo em neonatos de

pele escura, por isso é recomendável pressionar a superfície da pele.

Em relação aos níveis de bilirrubina e sua interpretação visual errada,

é comum ver menos icterícia clínica em casos de pele escura,

policitemia, icterícia precoce e recém-nascidos em fototerapia e

aprecio mais em casos de icterícia tardia, anemia, pele clara, pouco ambiente

17
esclarecido e prematuro. A icterícia neonatal progride na região cefálica

fluxo.

Existem dois padrões clínicos de apresentação de icterícia neonatal, sem

considere a etiologia e como base para o manejo:

1. icterícia fisiológica

É considerada icterícia fisiológica quando o seguinte é encontrado

critério:

- Icterícia clínica após 48 horas de vida.

- Aumento na concentração sérica de bilirrubina total inferior a 5 mg / dL

- Níveis diretos de bilirrubina inferiores a 1,5 a 2 mg / dL ou recém-nascido a

prazo: menos de 12,9 mg / dL após 72 horas e retorna aos níveis

normal na primeira semana de vida; ou recém-nascido prematuro: menor

15 mg / dL após 4 ou 5 dias e retorna aos níveis normais em 2 ou 3 dias

semana de vida.

É classificado em 2 etapas:

Palco I: Elevação acelerada das bilirrubinas nos primeiros 5 dias de vida,

acredita-se estar relacionado à desidratação, ingestão calórica, frequência e

volume de ingestão e suplementação.

Estágio II: Elevação das bilirrubinas com 2 semanas de idade, a partir da qual

acredita-se estar relacionado aos níveis da enzima glucoronil transferase, sem

No entanto, a causa deles ainda não foi bem definida.

18
 A maioria dos recém-nascidos desenvolve níveis de bilirrubina sérica que não são

conjugado acima de 2 mg / dL durante a primeira semana de vida. Este valor

cresce normalmente em bebês a termo até uma média de 6-8 mg / dL em

três dias de vida e diminui para menos de 1,5mg / dL no décimo dia em RN

normal. Esta icterícia fisiológica, "monossintomática, benigna e autolimitada",

tem limites tanto em tempo como em valores absolutos (5).

1.2 Fatores de risco

Existem fatores cuja presença aumenta o risco de hiperbilirrubinemia:

- Doença Hemolítica Isoimune.

- Deficiência de G-6-PD.

- Asfixia.

- Letargia significativa.

- Instabilidade térmica.

- Sepse.

- Acidose.

1.3 Etiologia

A principal causa do aparecimento da icterícia fisiológica no RN é a

imaturidade do sistema de enzimas do fígado, a isso é adicionado: um menor

meia-vida do glóbulo vermelho, poliglobulia, extravasamento de sangue

icterícia frequente e lactacional (5). Recém-nascidos cujas mães

recebeu oxitocina durante o trabalho de parto eram mais propensos a ter

19
hiperbilirrubinemia extrema. Concluiu-se que o aleitamento materno exclusivo, o

uso de ocitocina na mãe durante o trabalho de parto são fatores

associada à hiperbilirrubinemia extrema (8).

As causas mais comumente implicadas são:

1.3.1 Aumento da oferta de bilirrubina

Maior produção: um RN produz duas vezes mais bilirrubina do que um adulto, isto é

explicado por uma maior massa globular e também por sua diminuição fisiológica

no primeiro. semana (devido à meia-vida mais curta do eritrócito fetal). Isso aumenta o

fornecimento de bilirrubina ao fígado por meio da destruição adicional dos glóbulos vermelhos.

Circulação entero-hepática: O RN reabsorve grande parte da bilirrubina devido a

Este mecanismo é principalmente devido ao fato de que o intestino não tem

instalou em sua flora, já uma atividade maior da enzima β-glucuronidase.

1.3.2 Diminuição da eliminação de bilirrubina

Isso pode acontecer devido a alterações em uma ou mais das seguintes etapas:

- Captação e transporte intracelular: é menor no RN e consegue atingir o

níveis de adulto a 5º. dia de vida.

- Conjugação: A enzima glucuroniltransferase tem uma diminuição em sua

atividade (não concentração) durante os primeiros três dias de vida,

em seguida, aumentando para níveis de adulto.

- Excreção: Em caso de produção excessiva, há uma "relativa incapacidade" de

eliminação.

vinte
- Circulação hepática: O aperto do cordão produz uma cessação repentina de

sangue oxigenado recebido pelo fígado na vida fetal, isso poderia

causar uma insuficiência relativa e transitória nos primeiros dias, também

a persistência do ducto venoso com o

curto-circuito que produz, o que exclui parcialmente o fígado de

circulação e, portanto, sua capacidade de depuração de bilirrubina. o

Academia Americana de Pediatria após o terceiro dia de vida

recomenda examinar todos os RNs antes da alta, para garantir

que eles não têm icterícia. Eles devem ser reexaminados no

três ou cinco dias de vida, pois este é o momento em que os níveis de Bb

são mais elevados.

O diagnóstico de icterícia fisiológica libera a busca por outros

causas para explicar a icterícia. A gestão desta entidade geralmente consiste em

observação em casa (5).

2. Icterícia não fisiológica

Ocorre nas primeiras 24 horas de vida, na presença de um aumento

superior a 0,5 mg por hora ou 5 mg por dia; ou, no caso

exceder 15 ou 10 mg em bebês nascidos a termo e pré-termo, respectivamente.

A icterícia também é considerada patológica quando há evidências de

hemólise aguda ou se persistir por mais de 10 ou 21 dias, respectivamente, em

recém-nascidos a termo ou pré-termo.

vinte e um
 2.1 Etiologia

As causas mais frequentes são:

2.1.1 Aumento patológico no fornecimento de bilirrubina

Doença hemolítica: a grande maioria causada por incompatibilidade

sangue materno-fetal (ABO ou Rh). Outras causas são: Anomalias no

Morfologia eritrocitária: esferocitose familiar e deficiência enzimática

glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), que diminui a vida

significa eritrócitos. Em infecções graves (sepse), há hemólise

além de outros fatores, como a causa da icterícia.

Hematomas e sangramento: um exemplo disso são os cefalo-hematomas,

cuja reabsorção aumenta o fornecimento de bilirrubina.

Reabsorção intestinal aumentada: Em condições patológicas, quanto maior

atividade do circuito entero-hepático produz um aumento no fornecimento de

bilirrubina para o fígado, como na alimentação gástrica retardada em

RN doentes ou presença de obstrução intestinal total e parcial.

Policitemia: Devido ao maior volume globular, isso causa destruição e

aumento da produção de bilirrubina levando à hiperbilirrubinemia,

geralmente entre o 3º e o 4º dia.

2.1.2 Diminuição patológica na eliminação

- Defeitos Enzimáticos Congênitos: deficiência da enzima G-6-PD: Síndrome

de Crigler- Najjar:

Tipo I: déficit total.

22
Tipo II: déficit parcial, prognóstico menos grave que responde ao tratamento

com fenobarbital.

- Icterícia Aquolúrica Familiar transitória: (Síndrome de Lucey-Driscoll). eu sei

presente em recém-nascidos cujas mães são portadoras de um fator inibitório no

soro que impede a conjugação. Seu prognóstico é bom.

3. Icterícia devido à incompatibilidade do fator Rh

É a causa mais comum de icterícia neonatal não fisiológica e em

97% dos casos são devidos à isossensibilização ao antígeno Rh D.

administração profilática de imunoglobulina Anti-D, diminuiu

substancialmente os casos de mulheres isossensibilizadas e, como consequência

recém-nascidos ictéricos diminuíram por esse motivo. Foi demonstrado que em

Em muitas situações clínicas, os glóbulos vermelhos Rh (+) fetais passam para a corrente

sangue materno Rh (-). Isso causa a produção de anticorpos contra o

Antígeno Rh D. IgGs ao cruzar a barreira placentária, alcançam o fluxo

sangue fetal cobrindo o eritrócito Rh (+), atraindo macrófagos

que aderem a ele e causam hemólise extravascular no baço.

Os produtos da hemólise são derivados da placenta para o

circulação materna, a ser metabolizada. Depois do nascimento que

aumento da produção de bilirrubina, juntamente com imaturidade de

mecanismos de transporte hepático (Ligandina Y) e glucuronização, podem

produzir hiperbilirrubinemia de vários graus de gravidade, com o risco de

kernicterus. A icterícia geralmente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida; para

2,3
Às vezes, acontece quatro ou cinco horas após o nascimento, com um pico máximo em

terceiro ou quarto dia (5).

3.1 Diagnóstico

Os procedimentos de diagnóstico tendem a diferenciar icterícia

fisiológico de icterícia não fisiológica. Esta abordagem inclui a coleta

corretamente a história da família, gravidez e parto, o estado

e características do RN, as horas de início da icterícia, o ritmo de

ascensão, idade gestacional e patologia agregada. Tudo isso nos dará um

maior definição de risco para atuar corretamente.

O currículo de RN de icterícia é baseado em um tripé:

• Interrogatório.

• Exame clínico.

• Laboratório.

3.2 Interrogatório

Antecedentes: icterícia familiar e anemia crônica, medicamentos tomados durante

gravidez. Histórico perinatal: Pesquise dados correspondentes a

gravidez e parto (parto traumático, fórceps, ginecologia do 3º trimestre,

indução com ocitocina, etc).

24
 3.3 Exame clínico

A presença de coloração ictérica da pele pode ser o único sinal

clínico. Seu aparecimento segue, em geral, uma distribuição cefalo-caudal (5). o

A estimativa visual dos níveis de bilirrubina por grau de icterícia pode

levar a erros, principalmente em crianças com pigmentação escura (12). eu sei

pode estimar de forma aproximada e prática, embora nem sempre exata, a

níveis séricos de bilirrubina de acordo com as áreas corporais afetadas

seguindo a escala de Kramer (5). Existe alguma correlação entre a progressão

níveis cefalocaudais e séricos de bilirrubina; mas com importante

variabilidade interobservador e com características da pele (2).

Se houver hemólise, pode ser acompanhada por outros sinais, como palidez

pele e mucosa, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis)

etc. Outro sintoma frequentemente associado à hemólise é a hipoglicemia,

como resultado de hiperplasia pancreática. Procure a presença de

cefalohematomas as outras sangrando interno, como causa do

hiperbilirrubinemia. A presença de petéquias e roxos sugere o

possibilidade de infecção intrauterina (5).

25
 Zonas Kramer

3.4 Laboratório

Existem exames básicos que vão ajudar a fazer o diagnóstico

fisiopatológico:

- Bilirrubina total e direta.

- Reação de Coombs direta e indireta.

- Hematócrito e Hemoglobina: para avaliar a presença de anemia associada.

- Contagem de reticulócitos.

A avaliação da bilirrubinemia é feita determinando

de bilirrubina sérica total. A medição da concentração de bilirrubina não

united não é realizado na prática clínica atual. Também disponível

dispositivos de medição transcutânea de bilirrubina, que permitem a avaliação de

de bilirrubinemia com boa correlação no recém-nascido a termo.

26
 Esses dispositivos têm a vantagem de limitar a coleta de sangue, o que

reduzindo a espoliação de sangue e potencialmente

doloroso.

No entanto, a validade de seu uso em recém-nascidos não foi estabelecida.

nascido prematuramente (11). Como uma alternativa para determinação de bilirrubina

soro, medição de bilirrubina transcutânea (TcB) não é invasiva e

fornece informações instantâneas e de qualidade superior para avaliação

clínico, sendo útil como triagem. BTc é uma medida da cor amarelada de

pele branqueada e, embora forneça uma boa estimativa do nível de

A bilirrubina sérica total (BTS), não a substitui. Desde a fototerapia (FT)

clareamento da pele, BTc não é confiável durante o tratamento de TF ou

primeiras horas após a aposentadoria. Outras limitações dos bilirrubinômetros

drogas transcutâneas são que não devem ser utilizadas nas primeiras 24 horas de vida, e seu uso

deve ser cauteloso na idade gestacional (IG) <35 semanas (12).

Bilirrubinômetros transcutâneos (BSc) permitem conhecer os valores

de bilirrubina de forma não invasiva e fornece um valor estimado de bilirrubina

total no plasma, com correlação adequada em valores inferiores a 15 mg / dl. (5)

Hiperbilirrubinemia grave é mais provável após a alta de

recém-nascidos com icterícia nos primeiros dias de vida. a determinação

BTc maior que o percentil 75 antes da alta pode prever a necessidade de

fototerapia ou bilirrubinas maiores que 17 mg / dl.

Estudos recentes alertam sobre o risco de erros devido a

superestimativa da bilirrubina transcutânea em pacientes que requerem

27
fototerapia (erro de 45%). Quase 20% dos recém-nascidos catalogados no

alto risco para bilirrubina sérica foram classificados como baixo risco para

bilirrubina transcutânea. O erro aumenta quanto maior o valor de

bilirrubina (2).

O BTS deve ser medido em todos os recém-nascidos com icterícia nas primeiras 24 horas de vida

dentro de um período máximo de 2 h. No caso de não atingir o limite para

tratamento, é recomendado continuar medindo o nível de bilirrubina a cada 6 horas,

até que o nível esteja abaixo deste limite de forma estável ou em

declínio.

A partir de 24 horas de vida, se a icterícia for encontrada em um recém-nascido, ela deve ser medida

bilirrubina (BST ou BTc) o mais rápido possível (máximo em 6 h). Se não existe

indicação de FT, o seguinte esquema de monitoramento é proposto:

para. RN com IG ≥ 38 semanas, clinicamente bem e com nível de bilirrubina

abaixo do limite para FT, mas dentro de 3 mg / dl desse limite:

repetir a dosagem de bilirrubina após 18 h para RNs com fatores de

risco de hiperbilirrubinemia e após 24 h se não houver

risco.

b. RN com IG ≥ 38 semanas, clinicamente bem e com nível de bilirrubina

de abaixo do limite para FT com mais de 3 mg / dl de diferença: não

repetir rotineiramente a medição da bilirrubina (12).

28
Avaliação de risco antes da alta e acompanhamento

A combinação de um BTS (interpretado de acordo com a idade do

criança em horas e extraída antes de 48 horas de idade) com melhora de GA

previsão de uma concentração BTS subsequente ≥ 20 mg / dl. O guia para o

Academia Americana de Pediatria (AAP) e Instituto Nacional de

Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) concluem que a combinação de um

medição precoce da bilirrubina com avaliação dos fatores de risco

é um forte preditor de hiperbilirrubinemia, apesar da falta de

de evidências de que esta estratégia reduz o kernicterus.

Existe controvérsia a respeito da necessidade de medir universalmente

bilirrubina em RNs que não apresentam icterícia visível, mas a introdução de

triagem universal para bilirrubina pré-alta pode aumentar os custos, e

a qualidade da evidência para sua recomendação é limitada (não há evidência

diminuir a incidência de kernicterus). Identificação precoce de

Crianças com risco de desenvolver hiperbilirrubinemia significativa têm uma

importância fundamental na sua prevenção. O guia NICE encontra evidências em 4

Fatores de risco:

para. GA <38 semanas.

b. Irmão anterior com icterícia exigindo FT.

c. LM exclusivo.

d. Icterícia nas primeiras 24 horas de vida.

Na ausência de doença hemolítica, o GE do RN é o

risco clínico individual mais importante (12).

29
 O nomograma de Bhutani et al. tem sido amplamente utilizado para

prever quais crianças estão ou não em risco de hiperbilirrubinemia. No entanto, em

Alguns estudos têm mostrado que algumas crianças com BTc pré-alta na

área de baixo risco ou intermediário-baixo risco pode atingir um nível BTS

exigido pelo FT (12).

Tratamento

O tratamento da hiperbilirrubinemia é baseado em dois tipos de

tratamentos: exsanguíneo transfusão e fototerapia. Desde a chegada deste

Por fim, a prática da exsanguineotransfusão praticamente desapareceu,

uma vez que o uso adequado da fototerapia permite manter os níveis de

bilirrubinemia em quase todos os bebês prematuros (11).

30
 A fototerapia é freqüentemente aplicada a bebês nascidos a termo ou quase nascidos.

prazo são reinternados dentro de 4-7 dias para tratamento

concentrações séricas totais de bilirrubina de 17 mg / dL ou mais. Essas crianças

requerem doses terapêuticas máximas, chamadas fototerapia intensiva

para diminuir os níveis de bilirrubina o mais rápido possível. eu sei

considere a fototerapia intensiva se cobrir um mínimo de 60 cm x 30 cm de

superfície corporal, com luz azul especial, o mais próximo possível do corpo (10-

20 cm). A fototerapia mais eficaz é com tubos especiais para fototerapia

F20T12 / BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) ou TL52 / 20W (Phillips,

Eindhoven, Holanda) ou LED. Para cobrir uma superfície corporal maior

use almofadas de fibra ótica ou um diodo emissor de luz (Light-

diodo emissor, LED) sob o bebê e um dispositivo com tubos de

fluorescência azul acima o mais próximo possível do recém-nascido. Todos

sistemas de fototerapia diminuem sua eficácia com o tempo de uso, eles devem

siga as recomendações do fabricante em relação às horas de uso para

tubos de mudança (2).

Existe uma relação dose-efeito entre a irradiância fornecida pelo

aparelho e a taxa de descida da bilirrubinemia.

Esta velocidade de descida depende do tipo de fonte de luz

usava; Atualmente, tubos fluorescentes de luz azul rotulados como

F20 T12 / BB ou PL52 / 20 W fornecem a fonte de luz mais eficaz. o

outros parâmetros que influenciam a velocidade de descida do

Bilirrubinemia é a distância entre a fonte de luz e a criança, assim como a

superfície da pele exposta. Assim, quando a hiperbilirrubinemia persiste com um

31
fototerapia convencional (icterícia hemolítica, hematomas extensos),

recomenda o uso de dispositivos do tipo túnel de fototerapia, que permitem

otimizar a distância em relação à fonte e à superfície corporal exposta.

Recentemente, mantas de fibra óptica foram desenvolvidas para administrar

uma fototerapia de proximidade, que maximiza a superfície corporal exposta.

A eficácia desses novos dispositivos é maior quando combinados com o

fototerapia convencional. Durante o tratamento de fototerapia, eles devem ser tomados

certas precauções para evitar efeitos adversos; em particular, é necessário

proteger os olhos dos recém-nascidos e garantir a manutenção de um

temperatura corporal constante, a fim de evitar maiores perdas

insensível, principalmente transcutaneamente (11).

Tudo recentemente nascermos do que requer fototerapia intensivo ou

exsanguíneo transfusão deve ser avaliada na evolução com potenciais

Evocado auditivo e controle estrito do neurodesenvolvimento (2).

O efeito da fototerapia depende do uso adequado. Se os valores forem

superior a 30 mg / dl pode cair em 10 mg em algumas horas, com um

diminuição de 0,5 a 1 mg / dl por hora nas primeiras 4 a 8 horas. Em um recém-nascido

readmitido para fototerapia, uma diminuição de 30-40% do

valores iniciais nas primeiras 24 h, a maior diminuição ocorre no

primeiras 6 h (2).

A fototerapia tem efeitos adversos de curto e longo prazo. o

separação física de mãe e filho, coleta de sangue e, em alguns

casos, hospitalização prolongada. Isso pode causar sofrimento emocional

32
para os pais. Estudos descobriram que pais de recém-nascidos

com icterícia significativa relatam mais dificuldades de separação e são mais

propensos a levar seus filhos para consultas médicas que pais de crianças

crianças com estado de saúde semelhante.

Um grande estudo de coorte descobriu que havia uma taxa maior de

visitas a subespecialistas e visitas a médicos assistentes

escola primária durante os primeiros 60 dias de vida em crianças que receberam

fototerapia (14).

A fototerapia pode ser iniciada de forma contínua ou intermitente. As

técnicas agressivas de fototerapia, que consistem em submeter a criança à fototerapia

logo após o nascimento (menos de 12 horas) e quase continuamente,

diminuir a morbidade neurológica em crianças com peso ao nascer entre

750 e 1.000 gramas. No entanto, essas técnicas parecem estar associadas a uma maior

risco de mortalidade em pacientes com peso inferior (menos de 750

gramas), potencialmente devido à irradiação muito alta nestes

pacientes mais frágeis. Na maioria dos casos, uma fototerapia

tratamento convencional que começa com base na bilirrubinemia e é descontínuo

permite bons resultados e boa tolerância (11).

Segundo estudo realizado em Porto Alegre, recém-nascidos do gênero

os homens precisam de um tempo significativamente maior de fototerapia para

tratar icterícia do que recém-nascidos do sexo feminino (15).

1- Preparação de material e equipamentos para fototerapia:

• Recomendação: Revisão das lâmpadas de fototerapia.

33
- Justificativa: É essencial verificar periodicamente as lâmpadas e

verifique se eles não foram usados por mais horas do que o recomendado.

Quando as unidades de fototerapia estão em uso há muito tempo, diminui

substancialmente a intensidade de luz que podem fornecer.

• Recomendação: Coloque um pano branco nas laterais do berço.

- Justificativa: Colocar folha de alumínio ou pano branco no

os lados do neonato para refletir a luz também aumenta a eficácia do

fototerapia.

2- Eficácia da fototerapia de acordo com o tipo.

• Recomendação: Fototerapia com LEDs.

- Justificativa: Eficácia da fototerapia LED com fototerapia

convencional (sem LED). A fototerapia LED foi considerada eficaz para

reduzir os níveis de bilirrubina sérica total em taxas semelhantes às da fototerapia

com fontes de luz convencionais.

• Recomendação: fototerapia de halogênio

- Justificativa: Para fototerapia com luz halógena, um

distância de 40 a 50 cm. Quando posicionado a 40 ou 50 cm acima do recém-nascido,

unidades convencionais ou padrão de fototerapia diurna devem

fornecer uma irradiância espectral (medida no nível neonatal) de 8 a

10 µW por centímetro quadrado por nanômetro na banda de 430 a 490 nm.

• Recomendação: Fototerapia com luz azul a 10 a 15 cm do recém-nascido.

3. 4
- Justificativa: A luz azul é mais eficaz para fototerapia, mas como

a capacidade de transmissão da pele aumenta com um comprimento de onda mais longo,

as melhores ondas são provavelmente aquelas entre 460 e

490 nm. Bebês a termo e a curto prazo devem ser tratados em um berço, e

não em uma incubadora, para permitir que a fonte de luz fique a 10-15 cm do

recém-nascido (exceto quando usando lâmpadas halógenas), a fim de aumentar o

irradiação e eficácia.

3- Proteção e Vigilância do Recém-Nascido.

• Recomendação: Proteção para os olhos.

- Justificativa: Durante o procedimento que pode durar horas e dias o

recém-nascido deve usar proteção ocular para evitar danos progressivos ao

retina causada por raios de luz. Como a luz pode ser tóxica

Para a retina imatura, os olhos do neonato devem sempre ser protegidos com

manchas escuras. Enquanto isso, uma das complicações do método é

degeneração da retina devido à exposição à luz. Por esse motivo, é

O uso de proteção ocular perfeita é essencial.

A rolha pode ser produzida com qualquer material opaco resistente,

estéril ou estéril (pano de algodão, filme plástico flexível, fibra

celulósico comprimido, ou com uma conjugação destes materiais), com um design

anatômico que permite seu posicionamento superficial nas órbitas

oculares; por meio de um recorte em sua porção mediana, adapta-se ao

projeção do nariz (semelhante a um par de óculos).

• Recomendação: proteção genital.

35
- Justificativa: os pacientes tratados com fototerapia já podem ter um

diminuição da qualidade de vida devido ao seu distúrbio dermatológico

primário. O desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da genitália

certamente pode afetar ainda mais a qualidade de vida. A composição de

O poliéster fornece melhor proteção UV, fatores como baixo

porosidade e maior massa são intrínsecas à diminuição na quantidade de

penetração dos raios ultravioleta de qualquer tipo de tecido. Dos objetos de uso

comuns, máscaras cirúrgicas não oferecem proteção suficiente para a área

genital.

• Recomendação: Uso de fralda na fototerapia LED.

- Justificativa: Embora tenha sido demonstrado em estudos controlados que

quanto maior for a área de superfície da área exposta, maior será a redução na

nível de bilirrubina sérica total. Geralmente, não há necessidade de remover o

fraldas para o recém-nascido. No entanto, se o nível de bilirrubina sérica total permanecer

aumentando apesar do tratamento, a fralda deve ser removida até

observe uma redução clinicamente significativa.

• Recomendação: para fototerapia em incubadora.

- Justificativa: Se o recém-nascido estiver em uma incubadora, o

Os raios de luz devem ser perpendiculares à superfície da incubadora, para

para minimizar a perda de eficiência devido à reflexão.

Diminuir 1,0-1,5 ° C, porque a fototerapia convencional gera calor, para

que monitorará a temperatura a cada duas horas.

36
• Recomendação: observe as perdas insensíveis.

- Justificativa: a fototerapia convencional pode produzir uma mudança

aguda no ambiente térmico do neonato, o que pode levar a um aumento de

fluxo sanguíneo periférico e perda de água não sensível.

• Recomendação: Monitoramento de perdas sensíveis

- Justificativa: A fototerapia pode causar diarreia nas fezes e

aumento das perdas insensíveis de água, aumentando o risco de

desidratação. A hidratação adequada aumenta o peristaltismo e a excreção

de bilirrubina.

• Recomendação: Monitore as mudanças na pele e na temperatura.

- Justificativa: efeitos colaterais, como hipotermia (temperatura corporal

<36,5 ° C queimaduras, diarreia), hipertermia (temperatura corporal> 37,5 ° C),

erupção cutânea, desidratação (16).

Quando interromper a fototerapia?

Todas as decisões são tomadas com base nas curvas projetadas para

indicação de fototerapia. Em recém-nascidos que são readmitidos com níveis

geralmente acima de 18 mg / dl, a fototerapia deve ser descontinuada com 13-

14 mg / dl. Como no recém-nascido que foi readmitido para fototerapia um nível

rebote significativo não ocorre geralmente com esses valores não

deve atrasar a alta. Não é necessário manter o recém-nascido em

37
observação ou dosagem de bilirrubinas porque nestes casos não há

rebote significativo com a descontinuação da fototerapia. Se fototerapia foi indicada

devido a doença hemolítica ou começou precocemente e é suspenso após 3-4

dias de vida, é aconselhável medir BST para acompanhamento adequado em

18-24 h após a fototerapia é suspensa porque nesses casos pode ser observada

salto (2).

A amamentação não deve ser interrompida com fototerapia, a menos que

que os níveis de bilirrubina do bebê estão se aproximando daqueles

requerem exsanguíneo transfusão (14).

Hidratação.

Se a perda de peso for superior a 12% ou houver sinais de

desidratação deve ser indicada fórmula ou leite materno. Não sei

recomenda o uso sistemático da via intravenosa no tratamento de

hiperbilirrubinemia. No caso de você precisar de fototerapia intensiva, você deve

indicar leite materno ou fórmula em mamadeira ou outra alternativa para evitar

remover o recém-nascido da luz até a descida do

bilirrubina em forma adequada. Porque os derivados fotográficos da bilirrubina

são excretados na urina e na bile, mantêm hidratação adequada e um

bom volume urinário ajuda a aumentar a eficácia da fototerapia, embora

a necessidade de uso intravenoso em uma criança que é

alimentar bem pela boca.

Quando a fototerapia é indicada, os olhos devem ser cobertos com uma máscara que

não permita a passagem da luz para evitar danos à retina. A máscara pode

38
produzir úlcera de córnea se não for feito corretamente. De outros

complicação é conjuntivite bacteriana e exsudato ocular purulento não

infecciosa (2).

A amamentação deve ser modificada para bebês com

icterícia?

Bebês amamentados têm três vezes mais chances de ter um nível

TSB maior que 12 mg por dl (205,3 mol por L) e seis vezes mais propenso a

têm um nível superior a 15 mg por dl (256,6 mol por L).

O mecanismo exato para icterícia relacionada à lactação

materno é desconhecido, mas pode envolver diminuição da ingestão

calórico, inibição da excreção hepática de bilirrubina e aumento

Reabsorção intestinal de bilirrubina em comparação com neonatos. Os resultados de um

estudo sugere privação de calorias, não necessariamente amamentação

materno aumenta o risco de hiperbilirrubinemia. Frequência aumentada

da amamentação diminui a probabilidade de hiperbilirrubinemia

significativo.

Sinais de ingestão adequada em bebês amamentados

incluem quatro a seis fraldas completamente molhadas por dia, três ou quatro

movimentos intestinais por dia a partir do quarto dia de vida e uma transição para as fezes

decadente, cor de mostarda no terceiro ou quarto dia de vida (17).

A Academia Americana de Pediatria recomenda a promoção da amamentação

para bebês com icterícia, avaliação da adequação de

39
amamentação e aumentando a frequência de oito para 12 vezes ao dia.

A suplementação com fórmula pode ser considerada se a ingestão do bebê

é inadequada, a perda de peso é excessiva, a criança parece ser

desidratado ou a icterícia é grave (14).

Exposição ao sol.

Não deve ser recomendado. Embora o sol forneça radiação suficiente 425-

Comprimento de onda de 475 nm, dificuldades práticas em expor com segurança

para um recém-nascido nu evitando queimaduras, eles enfatizam a não utilização de

luz solar como uma ferramenta confiável (2).

40
 3. QUADRO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de estudo: descritivo observacional, retrospectivo e

analítico.

3.2 Delimitação espaço-tempo: Enfermaria de neonatologia do Hospital

Cidade Regional do Leste; de 1 de janeiro de 2015 a 31 de dezembro

Dezembro de 2018.

3.3 População, amostra e amostragem: o novo

nascidos internados com diagnóstico de hiperbilirrubinemia neonatal.

3.4 Critérios de seleção:

Critério de inclusão: Recém-nascidos com diagnóstico de hiperbilirrubinemia

confirmada (bilirrubina total> 12,9mg / dL).

Critério de exclusão: Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia de causa:

RH - incompatibilidade materno-fetal ABO e pacientes com histórico médico

incompleto ou ausente.

41
3.5 Operacionalização de variáveis

Variável Tipo Descrição Indicador

Gênero quantitativo Fêmea % recentemente

nominal nascermos
Masculino

Peso quantitativo ≤ 2500 gr. %

peso / gramas
2500 a 4000g

≥ 4000 gr.

Era Nominal Prematuro %

gestacional peso / gramas

Acabado

Pós-termo

Tipo de entrega Nominal Cesariana % entregas

Vaginal

Alimentando Nominal Lactação amamentação%

exclusivo.

Lactação mista

42
3.6 Técnica e instrumento de coleta de dados: os chips foram usados

de prontuários, livro de estatísticas da Sala de Neonatologia, dados de

estatísticas fornecidas pela Décima Região de Saúde, folhas brancas,

pincéis, régua, lápis, caneta.

3.7 Análise estatística: A análise estatística foi realizada com as ferramentas

ciência da computação Microsoft Excel, Microsoft Word, Mendeley.

3.8 Considerações éticas: Um pedido de permissão foi feito aos chefes de

Serviço, Diretor do Hospital e Diretor Regional (Ver Anexo).

43
 4. RESULTADOS

No Paraguai, foram registrados 454.171 nascimentos no período

de 2015 a 2018, que inclui o período de estudo; do qual o

nascimentos no o alto Paraná eles constituíram 13,7% (N = 62.543);

correspondendo a 14,1% (N = 16.382) em 2015, 13,5% (N = 15.021) em

ano de 2016, 15,5% (N = 15.684) no ano de 2017, e 13,9% (N = 15.456) no ano

2018.

Distribuição de nascimentos no Alto Paraná vs. Paraguai.

ano Nac.Py Nac.Alto Paraná % Nac. AP

14,1% 13,5%
13,5% 13,9%
16.382 15.684
15.021 15.456

116.181 111.146 115.895 110.949

2.015 2.016 2.017 2.018

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

No Alto Paraná, foram registrados 62.543 nascimentos, dos quais no

Hospital Regional de Ciudad del Este, 54,5% (N = 34.142);

26% (N = 8.863) correspondente a 2015; 24,1% (N = 8.232) por ano

2016; 25,3% (N = 8.639) em 2017 e 24,6% (N = 8.408) em 2018.

44
 Em 2016 e 2018 manteve-se na mesma escala, em

ao contrário de 2015 e 2017, que foram apresentados com 2% e 1% de

diferença, acima da escala, correspondentemente.

Distribuição dos partos no Hospital Regional de

Ciudad del Este nos quatro anos de estudo.

Ano Total de nascimentos % De nascimentos

26,0%
24,1% 25,3% 24,6%

8.863 8.639 8.408

8.232

2015 2016 2017 2018

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

Quatro cinco
 O estudo descobriu que, ao longo dos anos, a porcentagem de

hospitalizações de recém-nascidos com hiperbilirrubinemia neonatal na enfermaria

Neonatologia do Hospital Regional do CDE, apresentava curvas de subida discretas

e decréscimo, sendo o ano com maior percentual o de 2017, com 27,8% (N = 505

pacientes).

Distribuição dos pacientes hospitalizados com

hiperbilirrubinemia durante os quatro anos de estudo.

RN internado % De renda

505
480

423 410

23,3% 22,6% 27,8% 26,4%

2015 2016 2017 2018

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

23,3% (N = 423) em 2015, 22,6% (N = 410) em 2016,

27,8% (N = 505) em 2017 e 26,4% (N = 480) em 2018,

correspondem a recém-nascidos hospitalizados com diagnóstico de

hiperbilirrubinemia; correspondente à população de estudo.

46
 Quanto à relação de nascimentos e número de internações por

ano na enfermaria de Neonatologia do Hospital Regional do CDE, o estudo

registrou que em 2015: 4,8% (N = 423); em 2016: 5,0% (N = 410); no

em 2017: 5,8% (N = 505) e em 2018: 5,7% (N = 480) do novo

recém-nascidos foram internados por hiperbilirrubinemia neonatal, levando em consideração o

total de nascimentos em cada ano do período em estudo (ano 2015 = 8.863

nascimentos, ano de 2016 = 8.232 nascimentos, ano de 2017 = 8.639 nascimentos e

ano 2018 = 8.408 nascimentos).

Relação de nascimentos por ano e número de internações -

Hospital Regional de Ciudad del Este

RN internado Total de nascimentos

8.639
8.232 8.408
9000 8.863

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000
423 410 505 480
1000
4,8% 5,0% 5,8% 5,7%
0
2015 2016 2017 2018

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

47
 O percentual por gênero, embora distribuído, foi favorecido pela

sexo masculino com 56% (N = 32) dos recém-nascidos hospitalizados com hiperbilirrubinemia

neonatal (HN), em contraste com 44% (N = 25) do sexo feminino.

% Recém nascidos

44%

Fêmea
56%
Masculino

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

48
 O tipo de parto para o nascimento dessas pacientes foi, em 48%

(N = 27) delas parto cesáreo; em 40% (N = 23) delas o vaginal; e em 12%

(N = 7) deles, nenhum dado é exigido devido ao preenchimento incompleto dos arquivos ou

folhas de desvio.

% Tipos de entrega

12%

40%

Vaginal

Cesariana

48% Não há dados

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

49
 O peso dos recém-nascidos deste estudo ao nascer foi, em 12%

(N = 7) de 2.500 gramas ou menos; em 74% (N = 42) entre aqueles com mais de 2.500 e

menores que 4000 gramas e em 14% (N = 8) aqueles maiores que 4000 gramas.

% peso / gramas
0 a 2.500
4.000 ou mais 12%
14%

2.500 a 4.000
74%

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

cinquenta
 Em relação à paridade materna; Observou-se que das crianças hospitalizadas,

que constituiu a primeira gravidez (G-01) apresentou a maior margem de

percentagem.

% Paridade

17% Gestação 1
30%
7% Gestação 2

Gestação 3
7%
Gestação 4

Gestação 5
16% 2,3%
Não há dados

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

51
 Do total de recém-nascidos hospitalizados com AN, 77% (N = 44) eram desde a gestação até

acabado; 18% (N = 10) gestação pré-termo e 5% (N = 3) pós-gravidez

acabado.

% Idade gestacional
Pré-termo Acabado Pós-termo

5%
18%

77%

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

52
 Os nascimentos desses recém-nascidos estudados foram 79% (N = 45)

partos institucionais; em 12% (N = 7) nenhum dado é necessário devido ao preenchimento

fichas ou cartões de referência incompletos; e em 9% (N = 5) partos domiciliares.

% Local de nascimento

12%
9%

Entrega institucional

Entrega ao domicílio

79%
Não há dados

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

53
 Em relação à alimentação que os recém-nascidos receberam, o estudo

mostrou que 84% (N = 48) foram amamentados exclusivamente, e o

16% (N = 9) o fizeram com lactação mista.

% Comida
Amamentação exclusiva Lactação mista

16%

84%

Departamento de Estatística do Hospital Regional de Ciudad del Este.

54
 5. DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS

A hiperbilirrubinemia é uma situação clínica comum e geralmente

benigna no recém-nascido (RN) a termo e no pré-termo tardio.

Representa a causa mais comum de readmissão hospitalar no primeiro

semana de vida (12). É a complicação perinatal mais comum (18). o

recém-nascidos freqüentemente desenvolvem hiperbilirrubinemia transitória que não requer

tratamento, isto é, icterícia fisiológica. Em algumas crianças, também em

ausência de doenças hemolíticas ou outras doenças, há um desequilíbrio adicional

pronunciada entre a produção e a excreção de bilirrubina, resultando em

níveis excessivos de bilirrubina (19), que requerem intervenção, sendo o

a fototerapia é a modalidade terapêutica mais utilizada (20).

A obra foi realizada no período de 2015 a 2018, foram

conta os pacientes (recém-nascidos) internados na enfermaria de Neonatologia do

Hospital Regional de Ciudad del Este; nascido na referida instituição como

também aqueles que eram oriundos de outros centros de saúde do

Departamento de Alto Paraná. Os dados foram fornecidos pelo

Departamento de estatística e enfermaria de Neonatologia do referido hospital mais

Acima. O estudo mostra que ao longo dos anos citados acima, o

porcentagem de nascimentos teve suas curvas leves de subida e descida,

sendo os anos de 2015 e 2017 com 2% e 1% de diferença, acima do

escala, correspondentemente. Em nível nacional, a porcentagem de nascimentos em

Alto Paraná constitui 62.543 nascimentos, dos quais no Hospital

Regional Município do Leste, 54,5% (N = 34.142) foram cadastrados.

55
 A porcentagem de hospitalizações de recém-nascidos com hiperbilirrubinemia

neonatal foi maior em 2017, com 27,8% (N = 505 pacientes); Sendo o

gênero masculino favorecido com 56% (N = 32), em comparação com 44% (N = 25) dos

sexo feminino; da mesma forma na Colômbia (2017), Angie Lizeth

Galíndez et. al relataram que dos 608 pacientes (RN) estudados, 349 eram

do gênero masculino (57,40%) (6). Embora as razões sejam desconhecidas,

vários estudos relataram um aumento do risco de icterícia neonatal

grave em homens em comparação com mulheres (6). Em Pinar del Río-

Cuba (2017), Meylin Hernández Castro et. al, também relatado no estudo

perceberam que 57,2% eram do sexo masculino (21).

Do total de RN internados com NH, 77% (N = 44) foram gestação para

acabado; 18% (N = 10) gestação pré-termo e 5% (N = 3) pós-gravidez

acabado; pelo contrário, em Cuba (2016), Andrés Armando Morilla Guzmán et.

al em um estudo realizado concluiu que bebês prematuros tardios apresentam

maior risco de icterícia do que bebês nascidos a termo em 31,9 vs. 23,7% (17).

De acordo com Mikael Norman et. al no estudo realizado, na Suécia (2015) o maior

incidência de hiperbilirrubinemia foi observada em bebês nascidos aos 37 anos

semanas de gestação (26%) e a menor incidência foi encontrada em recém-nascidos

nascido com 41 semanas de gestação (0,2%) (19).

Ingestão inadequada de calorias ou lactância Materna inadequado

pode causar hiperbilirrubinemia neonatal (22).

Quanto ao alimentando recebido pelos RNs, o estudo

mostrou que 84% (N = 48) foram amamentados exclusivamente;

56
como na Colômbia (2017), Angie Lizeth Galíndez et. al, em sua pesquisa

descobriram que 87% dos bebês foram alimentados exclusivamente com

amamentação (6).

Em quanto a paridade materno; Observou-se que das crianças hospitalizadas,

que constituiu a segunda gestação (G02) apresentou a maior margem de

percentagem. Em contraste, na Suécia (2015), Mikael Norman et. todos no estudo

conduzido concluiu que os fatores obstétricos associados ao aumento do risco

para hiperbilirrubinemia neonatal incluem primiparidade, indução do parto

(19) e o uso de ocitocina (8). Concluiu-se que o uso de solução salina

isotônico em vez de solução de glicose a 5% como veículo para infusão

de oxitocina no trabalho de parto parece estar associada a níveis mais baixos

bilirrubina neonatal; e recém-nascidos cujas mães receberam

ocitocina durante o trabalho de parto, eram mais propensos a ter hiperbilirrubinemia

extremo (8), no estudo realizado no Peru (2013) por Eliana Yamileth et. ao.

Ele Nascimento a cesariana planejada foi associada a um risco reduzido, em

Suécia (2015) por Mikael Norman et. al (19); ao contrário do que poderia ser

demonstrar com o tipo de parto para o nascimento das pacientes em estudo,

com 48% (N = 27) a cesariana prevaleceu sobre o parto vaginal com

40% (N = 23).

57
 6. CONCLUSÕES

❖ O trabalho mostrou que os recém-nascidos internados na enfermaria

Neonatologia do Hospital Regional de Ciudad del Este com diagnóstico

hiperbilirrubinemia neonatal tem uma incidência de 3,1%, dos quais

número total de pacientes internados com outros diagnósticos.

❖ Do total de nascimentos no período de estudo (2015 - 2018), 5,3%

dos recém-nascidos foram internados por hiperbilirrubinemia.

❖ Suas principais características eram o sexo masculino, parto cesáreo,

idade gestacional a termo, segunda gestação, peso entre 2.500 e

4000 gramas e aleitamento materno exclusivo.

58
 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rebollar-Rangel JA, Escobedo-Torres P, Flores-Nava G. Etiologia da icterícia neonatal em crianças admitidas

para tratamento com fototerapia. Rev Mex Pediatr [Internet]. 2017; 84 (3): 88–91. Disponível em:

http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp2017/sp173b.pdf

dois. Ceruti B, Moraes M, Repetto M, Silvera F. Diagnóstico e tratamento da hiperbilirrubinemia no

recém-nascido a termo ou próximo ao termo saudável. Rev Guides for Newborn Care [Internet].

2012; 1–12. Disponível em:

http://jalkiso.com/neonat/wp-content/uploads/2017/04/Pauta-ictericia.pdf

3- Mesquita M, Casartelli M. Hiperbilirrubinemia neonatal, encefalopatia aguda por bilirrubina e

Kernicterus: A sequência continua na hiperbilirrubinemia neonatal do século XXI. Pediatr-Asunción

[Internet]. 2017; 44 (2): 153–8. Disponível em:

http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v44n2/1683-9803-ped-44-02-00153.pdf

Quatro. Alan J, Velázquez L, López JA, Jorge V, López A, Biol V, et al. Bilirubina, uma velha amiga com uma nova

história. Rev Invest Med Sur Mex [Internet]. 2012; 4 (19): 228–34. Disponível em:

http://medicasur.org.mx/pdf-revista/RMS124-AR03-PROTEGIDO.pdf

5 Mendez SHR. Hiperbilirrubinemia: Um grande problema de saúde pública. Rev Guatemala Pediátrica

[Internet]. 2016; 2 (2): 2–14. Disponível a partir de:

http://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/03/981302/01.pdf

6 Galíndez-gonzález AL, Carrera-benavides SR, Díaz-jiménez AA, Martínez-burbano MB. Fatores

predisponentes para icterícia neonatal em pacientes que receberam alta da UTI neonatal, Hospital Infantil de

Los Angeles de Pasto. Univ y Salud [Internet]. 2017; 19 (3): 352–8. Disponível em:

http://www.scielo.org.co/pdf/reus/v19n3/01247107-reus-19-03-00352.pdf

7 González AC, María IR, Uría A, Rafael II, Morán A, López IB, et al. Hiperbilirrubinemia neonatal agravada.

Hiperbilirrubinemia neonatal agravada. Rev Cuba Pediatría [Internet]. 2010; 82 (3): 13–9. Disponível a partir

de:

http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v82n3/ped02310.pdf

59
8 Yamileth E. Hiperbilirrubinemia neonatal associada ao uso de ocitocina para trabalho de parto no Hospital II Luis

Heysen Inchásticategui em Chiclayo, Julio - Hiperbilirrubinemia neonatal associada ao uso de ocitocina para

parto em. DeCS-BIREME [Internet]. 2013; 6 (2): 28–32. Disponível a partir de:

https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4501086

9 Madrigal Quirós C. Icterícia neonatal. Rev Medica Costa Rica e Centroam LXXI [Internet]. 2014; (613): 759–63.

Disponível a partir de:

http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145n.pdf

10 Castaño Picó MJ, Sánchez Macia M. Hiperbilirrubinemia neonatal: Revisão da situação atual. Rev.

Científico de Enfermagem 2011; 2: 1–11.

onze. Grosse C, Simeoni U. Hyperbilirubinemia no recém-nascido prematuro. EMC Pediatrics [Internet]. 2012; 47 (4): 1–3.

Disponível a partir de:

www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178912635215

12 Sánchez María Dolores, Sánchez Gabriel JLL, Castellanos, Benavente Fernández Isabel PMA, Segundo

Rito RC, Sanz E, Manuel. S. Recomendações para a prevenção, detecção e tratamento da

hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com 35 semanas de idade gestacional ou mais. Uma pediatria

[Internet]. 2017; 87 (5): 294–8. Disponível em:

www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403317301510

13 Labrune P, Gajdos V. Diagnóstico de icterícia neonatal. EMC - Pediatria [Internet]. 2010; 45 (2): 1–6.

Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(10)70174-8

14 Muchowski K. Evaluation and Treatment of Neonatal Hyperbilirubinemia. Médico Am Fam [Internet]. 2014;

89 (11): 873–8. Disponível a partir de:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077393

quinze. Sampaio H. Icterícia como causa de internação neonatal em serviço terciário de Porto Alegre, RS. Rev

AMRIGS [Internet]. 2009; 53 (4): 361–7. Disponível a partir de:

. bvsalud.org/portal/resource/es/lil-566938

16 Durán M, García JA, Sánchez A. Eficácia da fototerapia na hiperbilirrubinemia neonatal. JANEIRO [Internet].

2015; 12 (1): 41–5. Disponível a partir de:

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-749639

60
17 Armando A, GuzmánM, Fernández YG, Maydelin N. Recém-nascidos prematuros tardios

, um grupo de risco. Rev Cuba Pediatría [Internet]. 2016; 88 (2): 144–55. Disponível em:
http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v88n2/ped04216.pdf

18 . BV; RMJ; GM; AC; BI; TELEVISÃO. Complicações perinatais em dois grupos de coortes de prematuros
internados na unidade de terapia intensiva de doenças infantis do Hospital das Clínicas da Universidade de
Mostar. Rev Psychiatr Danub [Internet]. 2017; 29 (4): 812–5. Disponível a partir de:

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/mdl-29278628

19 Norman M, Aberg K, Holmsten K, Weibel V. Prediction of non-hemolytic neonatal hyperbilirubinemia.

Pediatria [Internet]. 2015; 136 (6): 1087--1093. Disponível em:

http://pediatrics.aappublications.org/content/136/6/1087

vinte. Galvan L, Oliveira MP De, Farias MJ De, Panini AV. Causas de icterícia em neonatos internados em hospital

não sul de Santa Catarina. Rev Arq Catarinenses Med [Internet]. 2013; 42 (3): 47–53. Disponível em:

http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/1243.pdf

vinte e um.Castro MH. Isoimunização ABO em recém-nascidos em Pinar del Río Isoimunização ABO em recém-nascidos

em Pinar del Río. Rev Ciências Médicas Pinar del Río [Internet]. 2017; 21 (4): 471–9. Disponível em:

http://scielo.sld.cu/pdf/rpr/v21n4/rpr05417.pdf

22 Hassan B. A correlação entre a frequência e a duração da amamentação e a gravidade da

hiperbilirrubinemia neonatal. J Matern Neonatal Med [Internet]. 2018; 31 (4): 457–

63. Disponível em: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1287897

61
ANEXOS

62
63
64
65
66
67
68
69