HEMOSTASE NORMAL

O Sistema Hemostático protege o sistema vascular e permite que, em caso de lesão, os tecidos sejam
reparados e as suas funções restabelecidas. Depende de complexas interações entre a parede dos vasos, as
plaquetas e os processos de coagulação e fibrinólise. É um dos mecanismos de defesa mais básicos do
organismo, pois preserva a integridade da circulação e limita a perda de sangue.
A seqüência de reações locais que culmina no controle da hemorragia, a partir de um vaso lesado,
define-se como Hemostase. É regulada por diferentes mecanismos e inclui várias fases:

1. Resposta vascular (constrição do vaso lesado) – 2 a 5 seg;

2. Hemostase primária (formação do trombo plaquetário) – 2 seg a 3 min;
3. Hemostase secundária (formação do coágulo de fibrina) – 30 seg a 10 min;
4. Fibrinólise e regeneração tecidual (dissolução do coágulo de fibrina) – 6h a 60 dias.

O coágulo sanguíneo é, por sua vez, o promotor dos processos de reparação definitiva.

RESPOSTA VASCULAR

Quando um vaso é lesado a sua resposta imediata é a constrição. Esta resposta, imediata e transitória,
permite a redução do fluxo sanguíneo da área afetada e a manutenção das superfícies endoteliais justapostas.
Esta resposta apenas se mostra eficaz nos pequenos vasos da microcirculação.
Os fenômenos envolvidos no início e manutenção da vasoconstrição são ainda largamente
desconhecidos. Permanece por esclarecer o papel da endotelina (potente vasoconstritor libertado pelo
endotélio), da bradicinina (que aumenta a permeabilidade vascular e causa contração das células musculares
lisas) e do fibrinopeptídeo B (segmento do fibrinogênio libertado por ação da trombina) na hemostase in vivo.

HEMOSTASE PRIMÁRIA

OBS: Morfologia das plaquetas: *fragmento citoplasmático de megacariócitos da medula óssea;

*anucleadas; *poucas organelas; *quantidade: 140 a 440000/mm3 de sangue; *vida média: cerca de 7 a 10
dias; *estruturas: mitocôndrias, grânulos, vacúolos, glicogênio, microtúbulos, sistema canalicular aberto
(SCA), complexo de Golgi, glicocálix, sistema tubular denso (reservatório de cálcio), proteínas de membrana
(receptores, bombas, trocadores de íons, outros).
OBS: Receptores plaquetários: *GPIa/Iia – colágeno; *GPIIb/IIIa – colágeno, fibrinogênio,
vitronectina, FvW; *GPIV – colágeno, trombospondina; *GPIc/IIa – fibronectina, laminina; *GPIb/IX –
FvW; *PAR I – trombina; *Diversos – ADP, TxA2, PAF, etc.

Hemostase Primária é a designação atribuída ao processo de formação do trombo plaquetário nos

locais de lesão vascular. Ocorre poucos segundos após a lesão e é de extrema importância na limitação da
perda de sangue pelos capilares, pequenas arteríolas e vênulas. Uma hemostase primária eficaz envolve três
acontecimentos críticos:

1. Adesão plaquetária;
2. Ativação plaquetária (secreção);
3. Agregação plaquetária.
 Quando ocorre alguma lesão vascular, a matriz subendotelial é exposta, e com isso se tornam expostos
o colágeno e o fator de von Willebrand presentes nela. Poucos segundos após a lesão, as plaquetas acumulam-
se e aderem ao colágeno, fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotélio vascular,
através de receptores plaquetários específicos. A principal ligação ocorre entre as fibrilas de colágeno e a GP
Ib/IX e é estabilizada pelo fator de von Willebrand (FvW), que funciona como ponte entre elas, permitindo
que as plaquetas se mantenham aderentes ao vaso em locais de elevada força de cisalhamento geradas no lume
vascular. O FvW atua ainda como proteína transportadora do fator VIII, impedindo a sua degradação. A GP
IIb/IIIa liga-se ao fibrinogênio e ao FvW, desempenhando um importante papel na agregação e adesão
plaquetárias. Existe ainda a GP Ia, que se liga diretamente ao colágeno.

Sucede-
se a ativação
e secreção

plaquetárias que são reguladas pelo nível de nucleotídeos cíclicos, influxo de cálcio, hidrólise dos
fosfolípidios de membrana e fosforilação de proteínas intracelulares. O colágeno, o ADP, a adrenalina, o
tromboxano A2, a vasopressina e a trombina são agonistas que se ligam a receptores membranares específicos
ativando enzimas que degradam fosfolipídios (fosfolipases C e A2), e que suprimem a formação de AMPc
(inibição da adenilciclase). A ativação plaquetária necessita do metabolismo ativo da plaqueta, pois neste
processo é utilizado ATP para mudança de forma (“shape change”) da plaqueta, de discóide para esférica com
pseudópodos.
A PLC hidrolisa o 4-5 bifosfato de fosfatidilinositol (PIP2), conduzindo à formação de diacilglicerol
(DAG) e de trifosfato de inositol (IP3). O IP3 promove a libertação de cálcio para o citoplasma plaquetário,
estimula a fosforilação da cinase da cadeia leve da miosina e liga-se à calmodulina. O DAG ativa a proteína
cinase C (PKC), a qual conduz à fosforilação da cinase de cadeia leve da miosina e da plakstrina, regulando
assim a secreção dos grânulos.
A PLA2 hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo à formação de ácido aracdônico.
Uma vez libertado, o ácido aracdônico é convertido, por ação da cicloxigenase, em PGH 2, e depois em
tromboxano A2 (TXA2) o qual pode ativar a PLC. O TXA 2 provoca a adesão de mais plaquetas. Nas células
endoteliais, o produto do metabolismo do ácido aracdônico é a prostaciclina (PGI2) que, atuando na plaqueta,
inibe a sua ativação pelo aumento do AMPc intracitoplasmático.
 Ocorre, então, a secreção do conteúdo dos grânulos plaquetários:

Lisossomas – endoglicosidases e enzima de clivagem da heparina;

Grânulos densos – cálcio, ADP, ATP e aminas vasoativas: serotonina e N-adrenalina;
Grânulos – FvW, fatores da coagulação, enzimas hidrolíticas, -tromboglobulina, PFG, PDGF
(fator de crescimento derivado de plaquetas), trombospondina, albumina, fibrinogênio, fator V, fibronectina.

O fibrinogênio liga-se à GP IIb/IIIa agregando as plaquetas entre si num trombo hemostático. O

fibrinogênio atua como uma ponte entre as plaquetas. É válido lembrar que a formação do complexo GP
IIb/IIIa é induzida pela ligação do colágeno ao receptor GPIb/IX, e que o fibrinogênio é um fator circulante no
plasma, além de estar contido em grânulos.
Plaqueta em repouso >> agonista >> plaqueta estimulada >> indução do receptor >> plaqueta
competente >> fibrinogênio >> plaqueta ligada ao fibrinogênio

A eficácia do trombo plaquetário é amplificada pela capacidade de contração das plaquetas. Este
mecanismo requer a presença de cálcio e envolve interações de actina com outras proteínas como a gelsolina,
-actinina e miosina e despolimerização da banda marginal dos microtúbulos. O PDGF estimula o
crescimento e a migração de fibroblastos e células musculares lisas na parede do vaso.

DOENÇAS RELACIONADAS COM A HEMOSTASE PRIMÁRIA

Deficiência de GP Ib
Deficiência de FvW
Deficiência de GP IIb/IIIa
HEMOSTASE SECUNDÁRIA
 A coagulação sanguínea é um processo auto-catalítico e auto-limitado que culmina na formação de
trombina em quantidades suficientes para a conversão do fibrinogênio em fibrina. Resulta da ativação
seqüencial dos fatores da coagulação (que circulam no plasma na forma inativa - zimogênios) e da formação
de complexos membranares. Os fatores da coagulação encontram-se sumariados no quadro:

Símbolo Nome Cofatores Meia-vida Concentração Manifestação Vit.K

no no plasma clínica dependente
plasma (nM)
(h)
Aumento Diminuição
FI Fibrinogênio Ca 64 a 96 8800 T S -
F II Protrombina Ca 48 1400 T S +
F III Fator tecidual, -
tromboplastina
F IV Íon cálcio -
FV Proacelerina Ca, PL 12 20 (T?) S -
F VII Proconvertina TF, Ca, PL 4a6 10 T S +
F VIII Globulina Ca, PL 15 a 20 0,7 (depende T S -
anti-hemofílica A do grupo
sanguíneo)
F IX Fator anti-hemofílico Ca, F Villa, PL 24 90 (T?) S +
B, fator de Christmas
FX Fator Stwart-Prower Ca, F Va, PL 32 170 (T?) S +
F XI Antecedente Ca, PL, 60 a 80 30 (T?) S -
tromboplastínico superfícies
plasmático carrregadas
negativamente
F XII Fator Hagemann Superficies 50 a 70 400 ? (T?) -
carregadas
negativamente
F XIII Fator estabilizante de Fibrina, Ca 40 a 50 50 T? -
fibrina, trans-
glutaminase
plasmática
TF Fator tecidual PL, Ca, - -
membrana
PK Pré-calicreína Superfícies 400 (T?) -
carregadas
negativamente
HMWK Cininogênio de alto Superfícies 700 -
peso molecular carregadas
negativamente

T = tromboembolismo
S = sangramento

Funções:

FI Precursor da fibrina
 F II Precursor da trombina, a qual converte o fibrinogênio em fibrina, ativa os fatores V, VIII e XIII e a
proteína C (quando ligada à trombomodulina); é dependente da vitamina K
F III É uma lipoproteína presente na membrana de certas células como os fibroblastos perivasculares, células
epiteliais e células gliais; em situações patológicas, pode ser expresso em monócitos e macrófagos; é
expresso por algumas células tumorais; liga-se ao FVII, iniciando a coagulação in vivo
F IV Co-fator de várias reações da cascata da coagulação
FV O FVa, serve de co-fator na formação do complexo prótrombinase; está presente nos grânulos das
plaquetas
F VII Liga-se ao fator tecidual, formando o complexo enzimático VIIa/FT/Ca2+, o qual ativa os fatores IX e X
F VIII O FVIIIa, serve de co-fator na formação do complexo enzimático IXa/VIIIa/fosfolpídios/Ca ++, o qual
ativa o FX
F IX O FIXa funciona como enzima do complexo IXa/VIIIa/fosfolipídios/Ca2+, o qual ativa o FX
FX O FXa funciona como enzima do complexo pró-trombinase que ativa a pró-trombina
F XI O FXIa ativa o FIX tendo como único co-fator o íon cálcio; circula complexado com o HMWK
F XII O FXIIa ativa a pré-calicreína e o FXI nas reações de ativação por contato que ocorrem na coagulação
in vitro
F XIII O FXIIIa catalisa a formação de ligações covalentes entre os monômeros de fibrina, participando na
estabilização do coágulo
TF Necessário para disparar a via extrínseca
PK Participa na reação recíproca da ativação por contato, na qual é ativada em calicreína pelo FXIIa; a
calicreína catalisa a ativação do FXII em FXIIa
HMWK Circula sob a forma de complexos com o FXI ou com a pré-calicreína; em presença de superfícies
carregadas negativamente, adsorve o fator XI e a pré-calicreína

As proteases da serina IIa, VIIa, IXa e Xa, contêm resíduos de ácido -carboxiglutâmico, em que os
dois grupos carboxi estão ligados ao carbono do ácido glutâmico, formando o domínio GLA desses fatores.
O domínio GLA tem sítio duplo negativo. Neste domínio, liga-se o Ca++.
Para haver esta carboxilação, é necessária a vitamina K, daí que também sejam designados comumente
por fatores dependentes da vitamina K. A vitamina K é um cofator que se oxida e permite que haja a inclusão
de uma carboxila (-) em outro sítio negativo. Após ser oxidada, ela vai ser reduzida (regenerada) pela Epóxido
redutase. Se um destes fatores não for carboxilado no glutamato, ele não ficará maduro e não sairá do fígado
para atuar na coagulação. Existe um análogo da vitamina K, o dicumarol, que diminui a velocidade desta
gamacarboxilação por inibição competitiva (reversível) pelo sítio da redutase (ou seja, a vitamina K é
regenerada em menor quantidade). O dicumarol é utilizado clinicamente para evitar a formação de trombos.
Caso seja necessário reverter uma situação de pouca coagulação causada pelo dicumarol, basta administrar
grande quantidade de vitamina K por via parenteral.
As serinoproteases ativam outras serinoproteases, e estas outras. Assim, temos uma atividade
amplificada no processo de coagulação. As serinoproteases não alteram totalmente a forma das proteínas, elas
clivam determinada região do fator inativado, produzindo um fator ativado e um peptídeo. Logo, há uma
proteólise limitada.

Quando ocorre uma injúria tecidual, as plaquetas se ligam ao colágeno da matriz subendotelial
(hemostase primária) e os fatores coagulantes encontram o fator tecidual (hemóstase secundária), que está
presente na membrana do fibroblasto. OBS: esta célula só aparece quando há injúria tecidual. Os fosfolipídios
da membrana da plaqueta/fibroblasto servem como suporte para formação dos complexos:

1) pró-trombinase  Xa + Va + II +fosfolipídio + Ca++

2) tenase intrínseca  IXa + VIIIa + X + Ca++
3) tenase extrínseca  FT + VIIa + X + IX + Ca++
O Ca++ liga o domínio GLA dos fatores aos fosfolipídios da plaqueta/fibroblasto.
 Classicamente, a cascata da coagulação é dividida numa Via intrínseca ou de contato, em que todos
os fatores necessários estão presentes em circulação e a reação inicial é o contato com superfícies carregadas
negativamente, e numa Via extrínseca ou dependente do fator tecidual que é ativada na seqüência de uma
lesão vascular. Após a ativação do fator X, as duas vias convergem numa só - Via comum que conduz à
formação de trombina.
Via intrínseca  mantém a coagulação
Via extrínseca  dispara a coagulação

VIA INTRÍNSECA

A pré-calicreína, o fator XII e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK) formam um complexo
com o colágeno subendotelial (ativação por contacto). O fator XII liga-se ao HMWK e é convertido
lentamente numa protease ativa (FXIIa) a qual converte a pré-calicreína em calicreína e o fator XI na sua
forma ativa (FXIa). O fator IXa, juntamente com o fator VIIIa, os íons cálcio e os fosfolipídios pró-
coagulantes (presentes na membrana das plaquetas ativadas ou de células tecidulares) são as unidades
catalíticas necessárias para a ativação do fator X, sendo designadas, no seu conjunto, por tenase intrínseca.
Estas interações estão bem caracterizadas in vitro mas pensa-se que exista um mecanismo alternativo para a
ativação do fator XI, uma vez que doentes com deficiência hereditária em fator XII, em HWWK ou em pré-
calicreína apresentam risco de trombose e não de hemorragia. Pelo contrário, doentes sem o FVIII ou sem o
FIX apresentam um grande risco hemorrágico, pelo que estes fatores parecem ser essenciais para uma
hemostase normal.

VIA EXTRÍNSECA

O fator VII, o íon cálcio e o fator tecidual (lipoproteína ubiquitária presente nas membranas celulares)
formam um complexo que permite a ativação do fator VII. O complexo FVIIa/FT/Ca 2+ ativa, então, os seus
substratos fisiológicos – os fatores IX e X. Há evidência crescente de que esta via do fator VII está
permanentemente ativa, sendo determinante para a coagulação basal.

VIA COMUM
 Esta via inicia-se com a ativação do fator X pela ação de proteases geradas nas reações anteriores. Na
via intrínseca, o fator X é ativado pelo fator IXa e pelo fator VIIIa ao nível de superfícies fosfolipídicas,
principalmente na membrana das plaquetas. Na via extrínseca, o fator VIIa ativa diretamente os fatores IX e
X e a superfície fosfolipídica é o componente lipídico do fator tecidual. Esta cascata culmina, então, na
conversão de pró-trombina em trombina pelo fator Xa, na presença de cálcio, do fator Va e de fosfolípidos
pró-coagulantes (complexo pró-trombinase ou ativados da pró-trombina). Esta conversão da pró-trombina
ocorre muito mais rapidamente na superfície de plaquetas ativadas, apesar de poder ocorrer em várias
membranas (naturais ou artificiais) ricas em fosfolipídios.
Após a degradação do fibrinogênio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptídeos A e dois
fibrinopeptídeos B, dando origem à fibrina solúvel. O fator XIII permite a formação de ligações covalentes
entre os monômeros de fibrina, conduzindo à formação de fibrina insolúvel (que é menos sensível à ação lítica
da plasmina).
OBS: a trombina ativa fatores que aumentam a sua produção.

Esta é a visão clássica da cascata da coagulação e a de maior utilidade do ponto de vista clínico. A
constatação de que os indivíduos deficientes em fator XII não têm hemorragias, de que a deficiência em fator
XI conduz a uma heterogeneidade de sintomas hemorrágicos e de que deficiências nos fatores VIII (Hemofilia
A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves, conduziu a uma reformulação da hipótese clássica do
processo de coagulação (1). Na nova hipótese da coagulação sanguínea in vivo, começa a ser cada vez mais
evidente a existência de apenas uma via em que todos os fatores interatuam e onde a fase de contacto tem
cada vez menor importância. De diferente relativamente à hipótese clássica, temos:
1. A iniciação da coagulação sanguínea faz-se pelo sistema extrínseco.
2. A formação inicial dos fatores IXa e Xa, por ação do complexo FVIIa/FT, é insuficiente para uma
hemostase normal porque a atividade catalítica deste complexo é inibida à medida que o processo da
coagulação progride.
3. O FXIa é importante como fator amplificador e não como iniciador da coagulação sanguínea;
4. O FX requer uma ativação dupla, uma vez que é ativado diretamente pelo complexo FVIIa/FT e
indiretamente pelo complexo FIXa/FVIIIa/fosfolipídios.
5. O fator inibidor da via do fator tecidual (TFPI) liga-se ao FXa e o complexo resultante (TFPI/FXa)
inativa o complexo FVIIa/FT. Este mecanismo inibitório explica provavelmente por que razão os hemofílicos
têm hemorragias.
6. A formação de trombina não é apenas o passo que antecede a formação do coágulo de fibrina mas
também um passo intermédio necessário para desencadear mecanismos de amplificação e assim consolidar o
estímulo pró- coagulante iniciado pelo complexo FVIIa/Fator Tecidual. A trombina tem como principal
função a conversão do fibrinogênio em fibrina mas também ativa os fatores V, VIII, XI e XIII, estimula a
agregação e secreção plaquetárias e promove vários efeitos celulares, como quimiotaxia, proliferação,
renovação da matriz extracelular e libertação de citocinas. Deste modo, o processo de coagulação sanguínea
deve ser encarado, não como uma simples cascata de fatores, mas como um mecanismo de sinalização celular
que participa em todos os processos de resposta inflamatória do hospedeiro.

Os fatores que passam pelo fígado ativados são retirados da circulação e depois repostos na forma de
zimogênios. Esta é uma forma de impedir uma coagulação permanente.

OBS: os cofatores aumentam a velocidade da coagulação. Sem eles, a coagulação ocorre, porém mais
lentamente.

Portanto:
O fibrinogênio atua na hemostase primária e na secundária:
1) liga GP IIb/IIIa de duas plaquetas = agregação
 2) é um substrato

TESTES DE COAGULAÇÃO

1. Tempo de Ativação de Protrombina (T.A.P.) – Método de Quick:

Princípio: Este teste avalia a via extrínseca da coagulação. A protrombina é transformada em

trombina na presença de tromboplastina. O teste consiste na adição ao plasma de uma mistura de
tromboplastina tecidual e cálcio, de modo que o tempo de coagulação dependerá dos fatores "protrombínicos"
II, V, VII e X contidos no plasma.
Interpretação: O tempo de protrombina de um plasma normal humano é de 11,5 a 12,5 s (segundo
Quick), embora resultados com preparações comerciais variem de 12 a 15 segundos.
Tempo de protrombina prolongado indica deficiência de um ou mais fatores: I, II, V, VII e X ou
presença de inibidores de coagulação.

Obs: Esta prova deve ser sempre realizada em paralelo com um plasma normal. Transformar os
valores dos tempos em segundos, em percentagem de protrombina usando o gráfico de conversão (Hipérbole
de Quick).

2. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado ou Tempo de Cefalina (P.T.T.a.):

Princípio: Esta é uma prova que avalia a via intrínseca da coagulação. Adiciona-se ao plasma
tromboplastina parcial ou cefalina (que irá substituir o fator plaquetário 3) e uma suspensão de Caulin (para
ativar o fator XII); medindo-se assim a atividade do sistema intrínseco em condições padronizadas.
Interpretação: O PTTa para um plasma humano normal ativado por Caulin é de 32 a 46 segundos.
Tempos mais prolongados indicam deficiência de um ou mais fatores da via intrínseca da coagulação
(fatores XII, XI, IX, VIII, fator de Fitzgerald e fator de Fletcher) e da via efetora (fatores X, V, II e I) de um
modo global. Esta prova só não mede o fator VII e o fator plaquetário 3 (FP3).
É útil no controle pré-operatório. Serve para demonstrar deficiência de um dos fatores anti-hemofílicos
e serve também como controle da terapêutica heparínica.

Obs1: Esta prova deve ser efetuada sempre em paralelo com um plasma normal.
Relação Paciente/Normal até 1/3 é considerada normal.

Obs2: Fator de Fitzgerald  Cininogênio de Alto Peso molecular (HMWK);

Fator de Fletcher  Pré-Calicreína.

DOENÇAS RELACIONADAS COM A HEMOSTASE SECUNDÁRIA

Hemofilia A – deficiência do fator VIII

Hemofilia B – deficiência do fator IX

A deficiência de FvW causará também um problema na hemostase secundária, já que ele se liga ao
fator VIII para impedir a sua degradação. Níveis reduzidos ou conformação anormal do FvW facilitam, então,
a degradação do fator VIII.

“A hemostase primária resulta na formação do tampão plaquetário ou rolha hemostática

primária. A hemostase secundária sucede este evento e se resume na estabilização do tampão,
convertendo as rolhas primárias instáveis em rolhas estáveis e permanentes. Esta estabilização é
mediada pela trombina que, por aumentar a disponibilidade de fibrina a partir do fibrinogênio,
consegue cimentar as plaquetas, ancorando a massa agregada”.