Solicitação de Alteração

de Vale Transporte

mudança de endereço (alteração do itinerário)

Retorno de __________________________________ em ________ / ________ / ________

(Afastamento com ou sem vencimentos, Licença INSS, Licença Gestação, Licença acidente de trabalho)

Dados cadastrais

Nome: _______________________________________________________ Matrícula: ________________

CPF.: ___________________________________________ RG.: _________________________________

Data de nascimento: ________ / ________ / ________

Nome da mãe: __________________________________________________________________________

Endereço Residencial: (Av./Rua)_____________________________________________ Nº____________

Bairro:________________________________________ Município: _______________________________

CEP: ________________________ Tel/Cel.: __________________________________________________

Instituto: ____________ Unidade de exercício:________________________________________________

O funcionário declara que:

1. [ ] NÃO TEM INTERESSE em receber vales-transporte;

2. [ ] TEM INTERESSE em receber vales-transporte;
3. assume o compromisso de somente utilizar o benefício para deslocamento de minha residência ao
local de trabalho e vice-versa;
4. sempre que houver alterações no endereço ou meios de transporte, compromete–me a atualizá-los;
5. está ciente que qualquer falsidade nesta declaração se constituirá falta grave, sujeitando-me
às penalidades previstas em lei;
6. está ciente que não fará jus ao vale transporte quando for optante do estacionamento;
7. está ciente que não fará jus ao vale transporte quando estiver afastado por: Licença Maternidade,
Licença INSS, Suspensão de Pagamento, Afastamento com ou sem prejuízo dos vencimentos, Afastamento para
Fins Particulares, Comissionado;
8. está ciente de que ao retornar de qualquer afastamento, deve preencher novamente a opção do vale transporte;
9. está ciente de que deve informar o nº do cartão bilhete único ou cartão Bom quando tiver;
10. está ciente de que ao trocar o numero do bilhete único ou cartão bom deve informar ao CGP do Instituto;
11. autoriza expressamente o desconto em folha de pagamento, da parcela correspondente a 6 % do
salário base;
12. deve anexar cópia do comprovante de endereço (Luz,conta de telefone/celular, extrato bancário) à este
formulário.
13. está ciente de que não havendo comprovante nominal, deverá justificar na opção e se comprometer apresentar
o comprovante quando assim tiver.
 Solicitação de Alteração
de Vale Transporte

Utilizo os seguintes meios de transporte:

IDA AO TRABALHO
N.º Linha / Empresa Itinerário VALOR

VOLTA DO TRABALHO
N.º LINHA / Empresa Itinerário VALOR

Caso já possua cartão bilhete único ou cartão Bom, informe o número abaixo:

Bilhete Único nº BOM nº

Declaro estar ciente e de acordo com as informações e opções realizadas acima.

São Paulo, _________ de _____________________ de __________ .

______________________________________________________
Assinatura do funcionário