Both, S. (2017).

Recent developments in psychopharmaceutical approaches to treating female

sexual interest and arousal disorder. Current sexual health reports, 9(4), 192-199.

Vários novos medicamentos para FSIAD que se destinam a

aumentar a responsividade sexual, influenciando os processos
neuromodulatórios excitatórios e inibitórios centrais, estão em
desenvolvimento. Estudos sobre flibanserin resultaram no
primeiro medicamento aprovado para o tratamento do baixo
desejo sexual em mulheres na pré-menopausa. Novas drogas em
desenvolvimento são a testosterona combinada com sildenafil ou
buspiron, bremelanotide, BP101 e testosterona nasal (TBS-2).

Embora o aprimoramento farmacológico da responsividade sexual

possa ser potencialmente útil no tratamento da FSIAD, os efeitos
observados da flibanserina e de outras novas drogas em
desenvolvimento parecem limitados em termos de significância
clínica. Dado o caráter multifatorial da FSIAD, pode ser
importante integrar o tratamento psicofarmacológico com a
terapia sexual para uma eficácia ideal do tratamento.

Definição e Prevalência do Interesse Sexual Feminino e

Transtorno da Excitação

O transtorno de interesse/excitação sexual feminino (FSIAD) é

caracterizado pela falta ou redução significativa do interesse e/ou
excitação sexual [1]. Manifesta-se por pelo menos três dos
seguintes sintomas: (1) interesse ausente ou reduzido na atividade
sexual, (2) pensamentos ou fantasias eróticas ausentes ou
reduzidos, (3) nenhum ou reduzido início da atividade sexual e
falta de receptividade típica ao parceiro. tentativas de iniciar, (4)
excitação ou prazer sexual ausente ou reduzido durante a
atividade sexual, (5) interesse ou excitação sexual ausente ou
reduzido em resposta a qualquer sugestão erótica interna ou
externa e (6) sensações genitais ou não genitais ausentes ou
reduzidas durante a atividade sexual. atividade sexual. Para que
um diagnóstico seja dado, os sintomas devem estar presentes por
um período mínimo de aproximadamente 6 meses e devem causar
sofrimento clinicamente significativo no indivíduo. Além disso,
as queixas não devem ser melhor explicadas por um transtorno
mental não sexual, sofrimento grave no relacionamento ou outros
estressores significativos. Além disso, não devem estar
exclusivamente associados às consequências de uma condição
médica, e quando o uso de substância ou medicamento puder
explicar as queixas, deve-se fazer o diagnóstico de substância ou
disfunção sexual induzida por medicamento.

Na prática clínica, a queixa de falta de interesse ou excitação

sexual raramente é apresentada por mulheres solteiras.
Geralmente, a queixa vem de mulheres em um relacionamento
estável e está relacionada a diferenças de desejo sexual entre ela e
seu parceiro. No DSM-5, afirma-se explicitamente que uma
discrepância de desejo, em que uma mulher tem menor desejo de
atividade sexual do que seu parceiro, não é suficiente para
diagnosticar FSIAD. Além disso, o DSM observa que um declínio
normativo nos pensamentos sexuais e na resposta com a idade
deve ser levado em consideração. No entanto, não está claro
quanto desinteresse ou redução no interesse uma mulher precisa
mostrar para se qualificar para um distúrbio de interesse sexual ou
excitação. O DSM carece de critérios objetivos, o que significa
que o diagnóstico deve ser baseado no julgamento subjetivo do
clínico, que também deve considerar fatores que possam
influenciar o funcionamento sexual, como sexo ou idade. O
gênero é conhecido por ser um fator importante. Com base em
uma revisão de um grande número de estudos sobre diferenças na
motivação sexual entre homens e mulheres, Baumeister, Catanese
e Vohs [2] concluíram que as mulheres geralmente têm motivação
sexual menor e menos frequente do que os homens. As mulheres
se masturbam menos, fantasiam menos sobre sexo e têm menos
desejo sexual do que os homens.

Pouco ou nenhum desejo sexual é o problema sexual mais comum

relatado pelas mulheres. Em estudos de prevalência, investigou-se
a ocorrência de sintomas de disfunção sexual e também o grau de
sofrimento causado pelos problemas [3,4,5]. Nesses estudos,
seguindo o DSM-IV-R, baixo desejo sexual e excitação sexual
foram considerados distúrbios separados. Embora os estudos
difiram em seus critérios diagnósticos e métodos de estudo, a
prevalência de baixo desejo sexual na população geral de
mulheres foi consistentemente encontrada em cerca de 20 a 30%.
Quando a angústia sobre o baixo desejo foi usada como critério
necessário para disfunção, as taxas de prevalência diminuíram em
média pela metade. A prevalência de problemas de excitação
sexual entre os estudos foi entre 11 e 31%, mas em combinação
com o critério de angústia, essas taxas também diminuíram
acentuadamente. Esses achados mostram que os problemas de
interesse e excitação sexual são bastante comuns em mulheres,
mas que apenas uma proporção das mulheres experimentam
angústia por causa deles e, portanto, qualificam-se para um
diagnóstico de disfunção sexual.
Mecanismos subjacentes de interesse e excitação sexual

O que sabemos sobre os mecanismos subjacentes de interesse e

excitação sexual? De acordo com as modernas teorias de
motivação de incentivo, o interesse e a excitação sexual são o
resultado de uma interação entre o sistema de resposta sexual
interno de uma pessoa e os estímulos externos (incentivos) que
ativam esse sistema [6]. A sensibilidade do sistema de resposta
sexual desempenha um papel em conjunto com o significado e a
intensidade dos estímulos reais ou imaginários. A motivação
sexual não é vista como um impulso biológico que vem de dentro
– um impulso que pode ser forte ou fraco – mas como um estado
que se manifesta quando certas condições são atendidas. As
condições necessárias para ativar o processo sexual têm três
partes: (1) deve haver um sistema intacto que permita a resposta
sexual, (2) devem estar presentes estímulos com um significado
sexual que possam ativar o sistema sexual e (3) as circunstâncias
deve ser adequado para exercer a atividade sexual [7]. Nesse
processo, a motivação começa a emergir e se torna mais forte à
medida que as três condições são atendidas em grau cada vez
maior. Em contraste, se uma ou mais dessas condições estão
ausentes ou ausentes, o processo de motivação sexual é
interrompido.
De acordo com o modelo de motivação de incentivo, fatores
biológicos e psicológicos podem facilitar ou dificultar a ativação
do sistema de resposta sexual. Distúrbios hormonais podem, por
exemplo, diminuir a sensibilidade do sistema sexual, também
conhecido como “excitabilidade” ou “resposta sexual” [8], e
processos cognitivos, como pensamentos negativos ou distração,
podem suprimir a excitação sexual genital e subjetiva [8]. 9].

É importante notar que, no início da atividade sexual, vários

motivos podem desempenhar um papel. Em um grande grupo de
participantes do estudo, Meston e Buss criaram um inventário dos
motivos das pessoas para fazer sexo com um parceiro [10].
Homens e mulheres relataram uma ampla variedade de motivos,
como experimentar prazer físico, demonstrar afeto, satisfazer o
parceiro, aliviar o tédio ou cumprir uma obrigação percebida.
Embora os 10 principais motivos dos homens e das mulheres
estivessem intimamente relacionados, os homens estavam mais
inclinados a motivos físicos, como ver um corpo atraente,
enquanto as mulheres eram mais inclinadas a motivos relacionais,
como demonstrar amor. No modelo de resposta sexual feminina
desenvolvido por Basson, a necessidade de intimidade
desempenha um papel importante como motivo da atividade
sexual [11]. Basson enfatiza que, particularmente em
relacionamentos de longo prazo, a disposição de uma mulher para
ser sexual deriva de seu desejo de intimidade e que essa
receptividade sexual pode levar à excitação sexual e ao desejo
sexual. O valor recompensador da interação sexual, em termos de
satisfação sexual e intimidade, determina então até que ponto a
mulher será receptiva aos estímulos sexuais no futuro.

Estudos em modelos animais de função sexual revelaram as vias

do cérebro e do sistema nervoso central envolvidas na resposta
sexual [12]. Com base nesses estudos, acredita-se que a
responsividade sexual seja influenciada pela interação entre os
processos neuromodulatórios excitatórios e inibitórios. Nos
processos excitatórios, acredita-se que a testosterona, dopamina,
norepinefrina, ocitocina e melanocortinas sejam importantes,
enquanto os processos inibitórios parecem ser regulados pela
serotonina, opióides e endocanabinóides. O interesse sexual é
especificamente regulado pelos circuitos do sistema de
recompensa do cérebro, com um papel central do núcleo
accumbens e sua via de entrada dopaminérgica. O circuito do
sistema de recompensa está envolvido em respostas motivacionais
a várias recompensas, como comida, drogas e sexo. O sistema
está interligado com o hipotálamo que integra os sinais de
incentivo e prepara o corpo para a ação. Nesse circuito, o córtex
pré-frontal está envolvido na sinalização da recompensa e na
regulação das respostas. Um desequilíbrio nos processos
excitatórios e inibitórios (por exemplo, respostas excitatórias
inibitórias ou hipoativas hiperativas) ou uma combinação de
ambos pode estar subjacente à disfunção sexual, como baixo
interesse sexual e excitação [13••].

Para instigar respostas motivacionais apetitivas, um estímulo

sensorial deve ser avaliado como recompensador. Essa avaliação
é feita em milissegundos, antes que se perceba conscientemente
[14, 15]. Embora existam estímulos que, por natureza, resultam
em respostas sexuais e sensações prazerosas na maioria das
pessoas – como acariciar os genitais – muitos estímulos sexuais
derivam seu significado de processos de aprendizagem
associativa, como condicionamento clássico e operante [16, 17].
Aprendemos pela experiência o que é gratificante. Quando um
encontro com um estímulo tem consequências positivas e resulta
em prazer, esse estímulo será marcado como recompensador [18].
Aprender sobre estímulos sexuais geralmente leva a associações
positivas, mas os estímulos também podem se associar a emoções
negativas, como no abuso sexual [19]. Um perfume específico,
por exemplo, pode ser sexualmente atraente para uma pessoa
porque está associado a uma experiência sexual muito prazerosa,
enquanto pode provocar forte aversão em outra pessoa, porque
está associado a uma experiência de abuso sexual. O potencial de
estímulos capazes de evocar interesse e excitação sexual
dependerá da história de aprendizagem sexual do indivíduo. Se
uma mulher tem principalmente experiências negativas com o
sexo, pode haver poucos ou nenhum estímulo que possa instigar a
expectativa de recompensa sexual. Em conjunto, vários fatores
desempenham um papel no interesse e excitação sexual e, além da
sensibilidade do cérebro e das vias do sistema nervoso central
envolvidas na resposta sexual, fatores cognitivos e relacionais são
importantes a serem considerados no FSIAD [20].
Desenvolvimentos recentes no tratamento psicofarmacológico do
FSIAD

Obviamente, influenciar os processos neuromodulatórios

excitatórios e inibitórios que afetam a responsividade sexual por
drogas psicofarmacológicas pode ser uma ferramenta para o
tratamento da FSIAD. A busca por drogas que podem facilitar o
interesse e a excitação sexual – também chamadas de afrodisíacos
– tem uma longa história. Nesta seção, pesquisas recentes,
publicadas desde 2010, direcionadas ao desenvolvimento de
drogas para facilitar o interesse e a excitação sexual feminina

Flibanserina
Após negação anterior, em 2015, a American Food and Drug
Administration (FDA) aprovou a flibanserina (nome comercial
Addyi) para o tratamento do baixo desejo sexual em mulheres na
pré-menopausa. Flibanserin tem efeitos mistos nos sistemas de
neurotransmissores serotoninérgicos e dopaminérgicos e foi
inicialmente desenvolvido como um antidepressivo e
posteriormente testado para efeitos pró-sexuais. Em uma série de
grandes estudos em mulheres com diagnóstico de transtorno do
desejo sexual hipoativo, foi demonstrado que o uso de
flibanserina (comparado ao placebo) resultou em um aumento
significativamente maior no número mensal dos chamados
“eventos sexuais satisfatórios” ( SSEs) [21,22,23]. Embora
estatisticamente significativos, os efeitos da flibanserina foram
pequenos; em todos os estudos de fase 3, foi observado um
aumento em relação ao placebo de 1 a 1,5 SSEs por mês [24••].
Além disso, é um medicamento que deve ser usado diariamente,
com efeitos colaterais como tontura, sonolência, náusea e fadiga e
não deve ser usado em combinação com álcool. Os efeitos do uso
a longo prazo ainda são desconhecidos. Com base no efeito pró-
sexual limitado, nos efeitos colaterais e na falta de dados sobre
segurança com uso em longo prazo, tem havido uma discussão
veemente sobre a aprovação do medicamento [25]. Curiosamente,
um estudo atualmente em execução por Goldstein et al.,
registrado em clinicaltrials.gov
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02714049), pretende
investigar se a flibanserina em combinação com a terapia sexual
pode ser mais eficaz do que a flibanserina sozinha . Afirma-se que
o estudo inclui mulheres com transtorno do desejo sexual
hipoativo de “base biológica”, mas não são fornecidos critérios
específicos para esse diagnóstico. O desenho do estudo envolve
um período de 8 semanas de flibanserina para diferenciar os
respondedores dos não respondedores. Depois disso, os
respondedores são randomizados para receber 12 semanas de
flibanserina mais terapia sexual ou apenas flibanserina. A
condição de terapia sexual envolve nove sessões, pessoalmente ou
por telefone; infelizmente, o conteúdo não é descrito.

Testosterona mais Sildenafil (Lybrido) e Testosterona mais

Buspiron (Lybridos)
Inspirado pelo modelo de controle duplo da resposta sexual [26],
Tuiten e colegas argumentaram que o baixo desejo sexual em
mulheres pode ser devido a um sistema cerebral relativamente
insensível para sinais sexuais ou a uma atividade aprimorada de
mecanismos inibitórios sexuais [27•]. Essa distinção foi levada
em consideração no desenho de farmacoterapias para baixo desejo
sexual em mulheres. Uma combinação de testosterona (T, 0,5 mg
sublingual) mais um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil,
50 mg) foi desenvolvida para mulheres com baixa sensibilidade a
estímulos sexuais [28]. Além disso, uma combinação de T com
um agonista do receptor de serotonina1A (buspiron, 10 mg),
destinada a diminuir a inibição sexual, foi desenvolvida para
mulheres mais propensas à inibição sexual [29]. Ambas as drogas
devem ser usadas sob demanda, 4 h antes dos efeitos desejados -
uma vantagem porque aborda as possíveis preocupações de
segurança do uso prolongado de andrógenos em mulheres. No
primeiro teste das drogas, 56 mulheres pré e pós-menopáusicas
com transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD, baseado no
DSM-IV-TR) participaram de um projeto cruzado complexo,
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo [30]. Todas as
mulheres foram submetidas a três regimes de medicação: placebo,
T + sildenafil e T + buspiron, cada um por 4 semanas e
completaram uma tarefa de Stroop emocional para medir o viés
de atenção pré-consciente para pistas sexuais. Durante esta tarefa,
palavras sexuais ou neutras foram apresentadas em cores, muito
brevemente (apenas 26 ms), e imediatamente seguidas por letras
aleatoriamente recortadas e reagrupadas na mesma cor (os
estímulos de mascaramento). As mulheres tinham que nomear a
cor das máscaras o mais rápido possível. Tempos de reação mais
longos são interpretados como maior captura de atenção e maior
sensibilidade às pistas sexuais ou neutras. Durante a primeira
semana de tratamento com drogas, a resposta sexual fisiológica e
subjetiva ao filme erótico foi avaliada em um experimento
psicofisiológico em casa. Durante as semanas subsequentes, as
mulheres avaliaram o prazer e a intensidade de cada evento sexual
após a autoadministração da medicação. Além disso, eles
completaram um diário semanal sobre desejo sexual, excitação e
melhora no desejo.

Com base na tarefa de Stroop emocional, as mulheres foram

divididas em um grupo com baixa sensibilidade a pistas sexuais
(tempos de reação após palavras neutras maiores do que após
palavras eróticas) e mulheres com alta sensibilidade a pistas
sexuais (tempos de reação após palavras neutras menores do que
após palavras eróticas ). Nas análises do efeito da droga, essa
distinção na sensibilidade aos estímulos sexuais foi levada em
consideração. Parece que, apenas no grupo com baixa
sensibilidade a estímulos sexuais (n = 29), o uso de T + sildenafil
resultou em excitação sexual genital e subjetiva
significativamente mais forte e em maior satisfação sexual média
durante eventos sexuais, em comparação com placebo [30 ]. Em
uma publicação separada, os efeitos de T + buspiron foram
relatados [29]. Nas análises dos efeitos dessas drogas, as mulheres
foram divididas em um grupo com baixa inibição sexual e outro
com alta inibição sexual. A seleção do grupo de alta inibição foi
baseada na baixa satisfação sexual e escores de excitação na
condição T + sildenafil. O grupo de alta inibição (n = 28) mostrou
excitação genital e subjetiva significativamente mais forte e maior
satisfação sexual e melhora sexual mais forte na condição T +
buspiron em comparação com o placebo. Os efeitos colaterais
relatados foram leves, rubor e dor de cabeça na condição T +
sildenafil e tontura na condição T + buspiron.

Os resultados iniciais com essas drogas parecem promissores. No

entanto, os grupos de estudo eram pequenos e, embora cruciais, a
validade e a confiabilidade de fazer distinções precisas entre
mulheres com alta e baixa sensibilidade sexual ou entre aquelas
com alta e baixa inibição sexual não foram estabelecidas. No site
da empresa, consta que foi desenvolvido um sistema de
classificação inovador baseado em marcadores genéticos e que
está sendo preparado um estudo de fase III. No entanto, até o
momento, não surgiram mais publicações sobre este sistema de
classificação ou sobre outros ensaios de drogas.

Bremelanotide
Bremelanotide (BMT) é um agonista do receptor de
melanocortina com potencial para estimular a dopamina na área
pré-óptica medial (MPOA), um locus implicado no
comportamento sexual de várias espécies. Em ratas estimuladas
com hormônios, a infusão de BMT no MPOA aumenta os
comportamentos sexuais apetitivos em relação aos machos, como
solicitações, lúpulo e dardos e monta [31]. Em um estudo de fase
II, a segurança e a eficácia de três doses diferentes (0,75, 1,25 ou
1,75 mg) de TMO subcutâneo foram testadas em mulheres na pré-
menopausa com FSIAD [32]. Durante um período de 12 semanas,
as mulheres podiam aplicar-se, em casa e a pedido, uma injecção
com TMO na parte anterior da coxa ou no abdómen,
aproximadamente 45 minutos antes da actividade sexual prevista.
As medidas de resultado foram a mudança da linha de base no
número de SSEs durante as últimas 4 semanas de tratamento,
escores de domínio de desejo sexual e excitação no Índice de
Função Sexual Feminina e escores de angústia sobre falta de
desejo e excitação.

Nas análises relatadas, os dados dos dois grupos que receberam as

doses mais altas foram agrupados e comparados com placebo.
Aparentemente, a dose mais baixa de TMO não mostrou nenhum
efeito. A mudança média em SSEs foi de 0,7 no grupo BMT, que
foi significativamente maior do que 0,2 no grupo placebo. Além
disso, a função sexual e os escores de angústia sexual mostraram
uma melhora mais forte no grupo BMT em comparação com o
placebo. Os efeitos colaterais mais comuns relatados foram
náusea, rubor e dor de cabeça. Náusea foi relatada em 22% dos
usuários de TMO, em comparação com 3% em usuários de
placebo, mas muito poucos usuários de TMO terminaram a
participação no estudo por causa desse efeito colateral. Além
disso, 24% do grupo TMO relataram reações no local da injeção,
como irritação, erupção cutânea ou inchaço. Nenhum efeito
colateral grave relacionado ao TMO foi relatado. Os exames
físicos mostraram um pequeno aumento da pressão arterial e uma
diminuição da frequência cardíaca 4 h após a dose de TMO. Em
conjunto, os resultados indicam um aumento em relação ao
placebo de 0,5 evento sexual satisfatório por mês. Os autores
descrevem esse achado como uma melhora clinicamente
significativa; no entanto, o efeito é ainda menor do que o efeito
relatado da flibanserina.

Gel intranasal de testosterona

Uma nova droga sob investigação é o TBS-2, um gel intranasal de
testosterona [33]. Os efeitos do gel na excitação sexual genital e
subjetiva em resposta a um filme erótico foram testados em
mulheres com HSDD ou anorgasmia. Os efeitos do gel foram
comparados com o adesivo Intrinsa (testosterona) no grupo
HSDD e com placebo no grupo anorgasmia. Em mulheres com
HSDD, sentimentos significativamente mais fortes de excitação
sexual, sensualidade e afeto positivo foram observados naquelas
que receberam TBS-2 em comparação com o adesivo Intrinsa. Em
mulheres com anorgasmia, uma resposta genital
significativamente mais forte (medida com fotopletismografia
vaginal) em comparação ao placebo foi observada 30 minutos
após a administração no grupo de alta dose de TBS-2 e 4,5 h após
a administração no grupo de baixa dose de TBS-2. Não foram
relatados problemas de segurança e os níveis de testosterona no
plasma não excederam o limite superior dos níveis normais. Em
um estudo subsequente, o efeito do gel foi testado em mulheres
com anorgasmia [34]. Os efeitos sobre a resposta sexual genital e
subjetiva e a ocorrência de orgasmo durante a estimulação
vibrotátil do clitóris em combinação com um filme erótico foram
testados. Em relação aos participantes do placebo, os participantes
tratados com TBS-2 relataram sentimentos significativamente
mais fortes de excitação sexual e mostraram uma resposta genital
mais forte, medida pela fotopletismografia vaginal. Quatro
mulheres no grupo TBS-2 e 2 no grupo placebo experimentaram
orgasmo; essa diferença, no entanto, não foi significativa. Não foi
relatado se o TBS-2 será submetido a um estudo mais
aprofundado.

BP101
Outra nova droga sob investigação é a BP101, uma molécula
peptídica sintética. A estrutura não foi divulgada por motivos
comerciais. O efeito da droga no comportamento sexual foi
testado em três experimentos em ratos fêmeas [35], um
experimento sobre os efeitos agudos de uma única administração
intranasal, um sobre os efeitos da administração intranasal diária
de longo prazo (16 dias) e um sobre os efeitos da administração
diretamente no cérebro, mais especificamente no bulbo olfatório,
no hipotálamo medial ventral, no MPOA ou na área tegmental
ventral. Efeitos sobre solicitação, lordose e comportamentos de
abordagem social, bem como cheirar genital, foram estudados.
Nos experimentos 1 e 2, um efeito de BP101 foi observado
apenas para o comportamento de solicitação. No experimento 3,
observou-se que a administração de BP101 no MPOA e não em
outras áreas do cérebro aumentou os comportamentos de
solicitação. O BP101 está atualmente passando por estudos de
fase II randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo.
Segurança, tolerabilidade, farmacocinética, farmacodinâmica e
efeitos na função sexual serão estudados após a administração de
múltiplas doses de spray nasal BP101 em voluntários saudáveis
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03102489) e em mulheres
com HSDD
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03102489)
://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03080298).

D-cicloserina
Uma nova abordagem potencialmente interessante para o
tratamento psicofarmacológico da FSIAD pode ser o uso de
medicamentos para melhorar a memória em combinação com a
terapia cognitivo-comportamental (TCC). A combinação da TCC
com a d-cicloserina (DCS), um agonista parcial do receptor
NMDA que é essencial na aprendizagem e na memória, já foi
investigada no contexto dos transtornos de ansiedade e indica que
a DCS pode facilitar a eficácia da terapia baseada em extinção.
36]. Além da extinção das respostas de medo, também há
evidências de que a DCS pode melhorar o aprendizado da
extinção de respostas a estímulos apetitivos, como drogas [37,
38]. Em contraste com os compostos descritos nas seções
anteriores, cujo objetivo é aumentar a sensibilidade
neurobiológica aos estímulos sexuais, o objetivo da DCS será
facilitar os processos básicos de aprendizagem subjacentes às
intervenções da TCC no tratamento de disfunções sexuais. O
aprimoramento farmacológico da aquisição de associações
positivas com o sexo pode facilitar a eficácia da TCC para
FSIAD, enquanto o aprimoramento da memória para extinção de
respostas sexuais indesejadas pode ser útil na TCC para
hipersexualidade. Recentemente, investigamos o efeito potencial
da DCS na extinção de respostas sexuais condicionadas por
Pavlov [39•]. Neste estudo controlado por placebo em
participantes saudáveis do sexo feminino, um procedimento de
condicionamento clássico foi seguido, envolvendo o
emparelhamento repetido de uma imagem erótica (o estímulo
condicional, CS) com a vibroestimulação do clitóris (o estímulo
incondicional, US). Após esse procedimento de condicionamento,
o CS foi apresentado repetidamente sem o US, para extinguir as
respostas condicionadas. Após este procedimento de extinção, as
mulheres receberam DCS ou placebo. No dia seguinte, as
respostas ao CS foram testadas. Em relação ao grupo placebo, o
grupo DCS apresentou respostas sexuais mais fracas ao CS,
indicando extinção aumentada de respostas sexuais condicionadas
devido à administração de DCS. Atualmente, estamos
investigando o efeito potencialmente facilitador da DCS na
aquisição de respostas sexuais condicionadas (Van Veen, Brom,
Weijenborg, Both, em preparação). Neste estudo, novamente,
uma imagem erótica é repetidamente pareada com a
vibroestimulação do clitóris, e agora esse procedimento de
aquisição é imediatamente seguido pela administração de DCS ou
placebo. Espera-se que no dia seguinte, as respostas de excitação
sexual condicionada ao CS sejam mais fortes no grupo DCS. Se o
DCS mostra facilitar o aprendizado sexual, pode oferecer um
método interessante para aumentar a eficácia da TCC para
FSIAD. A administração de DCS após experiências sexuais
positivas que são instigadas durante a TCC – por exemplo, após
exercícios prazerosos de foco sensorial individual ou de casal –
pode facilitar a memória para recompensa sexual e, por meio
disso, interesse e excitação sexual.

Observações Finais
É provável que no futuro, além da flibanserina, mais tratamentos
psicofarmacológicos para FSIAD cheguem ao mercado. Embora o
aumento farmacológico da responsividade sexual pela facilitação
dos processos excitatórios sexuais ou diminuição dos processos
inibitórios sexuais possa ser útil no tratamento da FSIAD, até o
momento, os efeitos observados da flibanserina e outras novas
drogas parecem limitados em termos de significância clínica (ver
Tabela 1) . É questionável se as mulheres estarão dispostas a usar
medicamentos, com efeitos colaterais como tontura, náusea ou
dor de cabeça e efeitos de uso a longo prazo desconhecidos, para
aumentar o número de encontros sexuais satisfatórios para uma
vez por mês ou menos. Deve-se notar também que a facilitação
farmacológica do interesse e da excitação sexual pode ser mais
bem-sucedida quando o tratamento também se concentra em
fatores psicológicos e relacionais do problema sexual. Conforme
enfatizado pelo modelo de motivação de incentivo, o interesse e a
excitação sexual resultam de uma interação entre um sistema de
resposta sexual sensível e os incentivos que ativam esse sistema.
A sensibilidade do sistema de resposta sexual desempenha um
papel em conjunto com o significado e a intensidade dos
estímulos reais ou imaginários. Quando uma mulher tem
experiências sexuais predominantemente negativas, como
resultado de abuso sexual, por exemplo, os estímulos sexuais
podem ativar emoções negativas, como medo ou nojo, em vez de
sentimentos de interesse, excitação e prazer. A facilitação da
resposta sexual não mudará o significado negativo do sexo
armazenado na memória. A TCC para diminuir o medo ou nojo e
as intervenções de terapia sexual para adquirir associações
positivas com o sexo provavelmente serão mais úteis [40]. Além
disso, quando há conflitos no contexto relacional, má
comunicação ou falta de intimidade, a mulher pode relutar em
responder à estimulação sexual. Além disso, devido à falta de
conhecimento e habilidades sexuais, a atividade sexual pode não
ser muito gratificante. Nessas circunstâncias, não se pode esperar
que a estimulação da responsividade sexual com medicação tenha
muito efeito positivo. Portanto, deve ser fortemente recomendado
tratar o casal em vez de apenas a mulher com baixo interesse
sexual e problemas de excitação e incorporar a intervenção
psicofarmacológica em intervenções de terapia cognitivo-
comportamental e sexual [41•].

Um estudo randomizado comparando a terapia cognitiva baseada

em mindfulness em grupo
Com Educação Sexual de Apoio em Grupo e Terapia para o
Tratamento de
Transtorno de Interesse/Excitação Sexual Feminin
A falta de interesse na atividade sexual que cria angústia pessoal
e impacta negativamente a satisfação do relacionamento é o mais comum
preocupação sexual em mulheres (Mitchell et al., 2013). O transtorno é
oficialmente classificado no Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5; Associação Americana de Psiquiatria,
2013 ) como Transtorno de Interesse/Excitação Sexual Feminino (SIAD). SIAD
baseia-se em critérios politeístas segundo os quais as mulheres devem endossar pelo menos
três dos seis dos seguintes critérios para receber um diagnóstico, com
sintomas com duração de pelo menos 6 meses ( American Psychiatric
Associação, 2013): falta de interesse (ou nenhum interesse) na atividade sexual;
pensamentos ou fantasias eróticas reduzidos ou ausentes; nível reduzido de
iniciar o sexo e/ou responder aos avanços sexuais de um parceiro;
prazer reduzido durante a atividade sexual; falta de resposta sexual
desejo (ou desejo que surge com ou após a excitação sexual); e
redução das sensações sexuais genitais e não genitais (ou seja, excitação). O
o uso de critérios politestas significa que um diagnóstico de SIAD pode
envolvem diferentes expressões de sintomas (Brotto et al., 2015).
Tem havido muitos estudos grandes e representativos com foco na
prevalência de baixo desejo em mulheres. A terceira Pesquisa Nacional de
Atitudes Sexuais e Estilos de Vida (NATSAL-3) avaliou 6.777 britânicos
mulheres (que tiveram um parceiro sexual no último ano) e descobriram que
34,2% das mulheres de todas as idades endossaram baixo desejo (definido como um
período de 3 meses ou mais em que o indivíduo não tinha interesse em
fazer sexo; Mitchell et al., 2013 ). Em todas as faixas etárias, a maior
prevalência foi entre as mulheres na categoria de 55 a 64 anos,
e a idade associou-se negativamente ao desejo sexual. Entre 15%
e 35% das mulheres em todas as faixas etárias relataram ter um
nível discrepante (mais baixo) de interesse sexual em comparação com seus parceiros
(Mitchell et al., 2013 ). Em um estudo com mulheres canadenses de meia-idade,
as taxas de baixo desejo foram semelhantes às do estudo NATSAL-3
(Quinn-Nilas et al., 2018), e aqueles com condições de saúde e
saúde geral foram mais propensos a relatar baixo desejo em ambos os estudos.
O modelo de Motivação por Incentivo de resposta sexual descreve como
fatores biológicos, psicológicos e contextuais interagem para provocar
interesse e excitação (ver Laan & Both, 2008, para uma revisão). Ele postula que
desejo sexual resulta de uma interação entre um
sistema de resposta e estímulos eficazes que ativam este sistema ( Toates,
2009). Nessa perspectiva, a motivação sexual não existe como
nível fixo dentro do indivíduo; em vez disso, depende do contexto,
incluindo a satisfação do relacionamento. Mulheres iniciam encontros sexuais para
qualquer variedade de razões sexuais ou não sexuais (Basson, 2002a, 2002b ) e
a consciência dos sentimentos de desejo pode estar ausente e não
pré-requisito para entrar em uma situação sexual. Quando uma mulher experimenta
excitação sexual e excitação durante um encontro sexual,
desejo sexual” pode ocorrer – um desejo de que a atividade sexual continue
por agora mais razões sexuais. A atenção aos estímulos sexuais é um
aspecto do modelo de Motivação de Incentivo, como atenção às pistas sexuais
tem sido associada ao desejo sexual (Prause et al., 2008 ).
Fatores psicológicos podem interromper a resposta sexual, incluindo
desejo sexual, segundo o modelo de Motivação por Incentivo. Cognição
distração ativa durante a atividade sexual, que desvia a atenção
de pistas eróticas, pode afetar negativamente a estima sexual das mulheres,
satisfação sexual e resposta sexual (Dove & Wiederman,
2000). Essa interferência cognitiva pode desencadear um afeto negativo que
pode interferir com a excitação ou prazer sexual (Mestres & Johnson,
1970) e, portanto, impedem o surgimento do desejo sexual. Comportamental
a evitação é uma consequência natural, que agrava ainda mais
ansiedade sobre o desempenho sexual ( Barlow, 1986 ). Comparado com
mulheres sem dificuldades sexuais, aquelas com baixo desejo sexual mantêm
crenças negativas mais fortes sobre a influência da idade e da imagem corporal
sobre a sexualidade, e isso os torna mais vulneráveis à ativação
de auto-esquemas negativos (especificamente os de incompetência) quando
confrontado com uma situação sexual potencial (Nobre & Pinto -
Gouveia, 2006). Esses esquemas autocríticos então desencadeiam
pensamentos automáticos, que impedem a pessoa de se concentrar em assuntos sexuais
estímulos e provocam afetos negativos, o que prejudica ainda mais a atividade sexual.
resposta. Para alguns, esses pensamentos negativos sobre sexo e a própria
fracassos pessoais percebidos com o desejo sexual, podem ser ruminantes em
natureza, e a ruminação sobre sexo é um forte preditor de
angústia ( Pascoal et al., 2020).
Do ponto de vista do modelo de motivação de incentivo, a psicologia
interrupções na resposta sexual fornecem uma razão para o uso de
tratamentos psicológicos para melhorar o baixo desejo sexual em mulheres. UMA
meta-análise de Frühauf et al. (2013) identificou 20 psicólogos
estudos de tratamento que incluíram um grupo de controle de lista de espera e outro
8 que incluíram comparações entre diferentes tratamentos. O máximo de
os estudos avaliaram abordagens cognitivo-comportamentais, que
envolveu uma combinação de treinamento de habilidades comportamentais para melhorar
comunicação entre parceiros, aumentar as habilidades sexuais e reduzir
ansiedade sexual e de desempenho, bem como habilidades de redução de ansiedade,
e desafiador cognitivo. Para essas abordagens de tratamento, há
um tamanho de efeito geral grande ( d de Cohen = 0,91) para a extremidade primária
ponto de baixo desejo e um tamanho de efeito moderado ( d de Cohen = 0,51)
para satisfação sexual quando os tratamentos são comparados a uma lista de espera
grupo de controle.
Chivers e Brotto (2017) argumentaram que existem limitações
com Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) quando aplicada ao SIAD em
que essas habilidades não abordam diretamente os aspectos críticos do
Modelo de Motivação de Incentivo, como a conscientização/atenção da mulher
aos estímulos sexuais e seu efeito sobre o desejo sexual responsivo.
Eles postularam que os tratamentos baseados em mindfulness poderiam ser
especialmente adequado para tratar o baixo desejo sexual, pois diretamente
cultiva a atenção plena, enfatiza a compaixão por si mesmo e
pode ser especialmente útil para gerenciar pensamentos ruminantes.
As abordagens baseadas em mindfulness surgiram como a terceira onda de
TCC e visam cultivar a consciência ativa do corpo de forma
de maneira receptiva, sem julgamentos e compassiva. Por mais de um
década, alguns pequenos estudos avaliaram
abordagens para a disfunção sexual ( Brotto & Heiman, 2007). Ambos
três sessões (Brotto, Basson, et al., 2008 ; Brotto, Heiman, et ai.,
2008 ) e versões de quatro sessões ( Brotto & Basson, 2014 ) do grupo
mindfulness foram considerados eficazes para melhorar o desejo sexual
em mulheres. Mais recentemente, um formato de oito sessões foi desenvolvido
para se alinhar mais de perto com a terapia cognitiva baseada em mindfulness
apy (MBCT)—um tratamento baseado em mindfulness desenvolvido para prevenir
recaída depressiva ( Segal, Teasdale, et al., 2002). Em um descontrolado
ensaio de MBCT para mulheres com SIAD, houve melhorias na
desejo sexual, sofrimento sexual reduzido, ruminação reduzida e
aumento da função sexual geral, independentemente das expectativas das mulheres
sobre o tratamento no início do programa (Paterson et ai.,
2017 ). Porque o MBCT avaliado por Paterson et al. (2017)
continham elementos de psicoeducação, bem como
efeitos do tratamento de estar em um grupo com outras mulheres com SIAD,
até que ponto os exercícios de mindfulness, per se, contribuíram para
melhorias no desejo sexual e reduções no sofrimento sexual
não pôde ser avaliado. Além disso, a manutenção a longo prazo de
esses ganhos não foram avaliados.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do grupo
MBCT para abordar os resultados coprimários do desejo sexual e
excitação e angústia relacionada ao sexo em mulheres com SIAD. Nós implementamos-
mentou um desenho de ensaio clínico randomizado de acordo com as recomendações
dações de Pyke e Clayton (2015a) em pesquisas sobre sexo que pediram
a importância de grupos de controle que contêm o mesmo
elementos da terapia como o grupo experimental. Educação sexual de apoio
ção foi escolhido como nosso grupo de comparação para controlar o mesmo sexo
ingredientes de educação no tratamento MBCT, bem como a
componentes terapêuticos inespecíficos, como discussão em grupo e
Apoio, suporte. Esse grupo de comparação nos permitiu avaliar até que ponto
quais exercícios de mindfulness, por si só, melhoraram efetivamente nosso

iniciar o sexo e/ou responder aos avanços sexuais de um parceiro;

prazer reduzido durante a atividade sexual; falta de resposta sexual
desejo (ou desejo que surge com ou após a excitação sexual); e
redução das sensações sexuais genitais e não genitais (ou seja, excitação). O
o uso de critérios politestas significa que um diagnóstico de SIAD pode
envolvem diferentes expressões de sintomas (Brotto et al., 2015).
Tem havido muitos estudos grandes e representativos com foco na
prevalência de baixo desejo em mulheres. A terceira Pesquisa Nacional de
Atitudes Sexuais e Estilos de Vida (NATSAL-3) avaliou 6.777 britânicos
mulheres (que tiveram um parceiro sexual no último ano) e descobriram que
34,2% das mulheres de todas as idades endossaram baixo desejo (definido como um
período de 3 meses ou mais em que o indivíduo não tinha interesse em
fazer sexo; Mitchell et al., 2013 ). Em todas as faixas etárias, a maior
prevalência foi entre as mulheres na categoria de 55 a 64 anos,
e a idade associou-se negativamente ao desejo sexual. Entre 15%
e 35% das mulheres em todas as faixas etárias relataram ter um
nível discrepante (mais baixo) de interesse sexual em comparação com seus parceiros
(Mitchell et al., 2013 ). Em um estudo com mulheres canadenses de meia-idade,
as taxas de baixo desejo foram semelhantes às do estudo NATSAL-3
(Quinn-Nilas et al., 2018), e aqueles com condições de saúde e
saúde geral foram mais propensos a relatar baixo desejo em ambos os estudos.
O modelo de Motivação por Incentivo de resposta sexual descreve como
fatores biológicos, psicológicos e contextuais interagem para provocar
interesse e excitação (ver Laan & Both, 2008, para uma revisão). Ele postula que
desejo sexual resulta de uma interação entre um
sistema de resposta e estímulos eficazes que ativam este sistema ( Toates,
2009). Nessa perspectiva, a motivação sexual não existe como
nível fixo dentro do indivíduo; em vez disso, depende do contexto,
incluindo a satisfação do relacionamento. Mulheres iniciam encontros sexuais para
qualquer variedade de razões sexuais ou não sexuais (Basson, 2002a, 2002b ) e
a consciência dos sentimentos de desejo pode estar ausente e não
pré-requisito para entrar em uma situação sexual. Quando uma mulher experimenta
excitação sexual e excitação durante um encontro sexual,
desejo sexual” pode ocorrer – um desejo de que a atividade sexual continue
por agora mais razões sexuais. A atenção aos estímulos sexuais é um
aspecto do modelo de Motivação de Incentivo, como atenção às pistas sexuais
tem sido associada ao desejo sexual (Prause et al., 2008 ).
Fatores psicológicos podem interromper a resposta sexual, incluindo
desejo sexual, segundo o modelo de Motivação por Incentivo. Cognição
distração ativa durante a atividade sexual, que desvia a atenção
de pistas eróticas, pode afetar negativamente a estima sexual das mulheres,
satisfação sexual e resposta sexual (Dove & Wiederman,
2000). Essa interferência cognitiva pode desencadear um afeto negativo que
pode interferir com a excitação ou prazer sexual (Mestres & Johnson,
1970) e, portanto, impedem o surgimento do desejo sexual. Comportamental
a evitação é uma consequência natural, que agrava ainda mais
ansiedade sobre o desempenho sexual ( Barlow, 1986 ). Comparado com
mulheres sem dificuldades sexuais, aquelas com baixo desejo sexual mantêm
crenças negativas mais fortes sobre a influência da idade e da imagem corporal
sobre a sexualidade, e isso os torna mais vulneráveis à ativação
de auto-esquemas negativos (especificamente os de incompetência) quando
confrontado com uma situação sexual potencial (Nobre & Pinto -
Gouveia, 2006). Esses esquemas autocríticos então desencadeiam
pensamentos automáticos, que impedem a pessoa de se concentrar em assuntos sexuais
estímulos e provocam afetos negativos, o que prejudica ainda mais a atividade sexual.
resposta. Para alguns, esses pensamentos negativos sobre sexo e a própria
fracassos pessoais percebidos com o desejo sexual, podem ser ruminantes em
natureza, e a ruminação sobre sexo é um forte preditor de
angústia ( Pascoal et al., 2020).
Do ponto de vista do modelo de motivação de incentivo, a psicologia
interrupções na resposta sexual fornecem uma razão para o uso de
tratamentos psicológicos para melhorar o baixo desejo sexual em mulheres. UMA
meta-análise de Frühauf et al. (2013) identificou 20 psicólogos
estudos de tratamento que incluíram um grupo de controle de lista de espera e outro
8 que incluíram comparações entre diferentes tratamentos. O máximo de
os estudos avaliaram abordagens cognitivo-comportamentais, que
envolveu uma combinação de treinamento de habilidades comportamentais para melhorar
comunicação entre parceiros, aumentar as habilidades sexuais e reduzir
ansiedade sexual e de desempenho, bem como habilidades de redução de ansiedade,
e desafiador cognitivo. Para essas abordagens de tratamento, há
um tamanho de efeito geral grande ( d de Cohen = 0,91) para a extremidade primária
ponto de baixo desejo e um tamanho de efeito moderado ( d de Cohen = 0,51)
para satisfação sexual quando os tratamentos são comparados a uma lista de espera
grupo de controle.
Chivers e Brotto (2017) argumentaram que existem limitações
com Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) quando aplicada ao SIAD em
que essas habilidades não abordam diretamente os aspectos críticos do
Modelo de Motivação de Incentivo, como a conscientização/atenção da mulher
aos estímulos sexuais e seu efeito sobre o desejo sexual responsivo.
Eles postularam que os tratamentos baseados em mindfulness poderiam ser
especialmente adequado para tratar o baixo desejo sexual, pois diretamente
cultiva a atenção plena, enfatiza a compaixão por si mesmo e
pode ser especialmente útil para gerenciar pensamentos ruminantes.
As abordagens baseadas em mindfulness surgiram como a terceira onda de
TCC e visam cultivar a consciência ativa do corpo de forma
de maneira receptiva, sem julgamentos e compassiva. Por mais de um
década, alguns pequenos estudos avaliaram
abordagens para a disfunção sexual ( Brotto & Heiman, 2007). Ambos
três sessões (Brotto, Basson, et al., 2008 ; Brotto, Heiman, et ai.,
2008 ) e versões de quatro sessões ( Brotto & Basson, 2014 ) do grupo
mindfulness foram considerados eficazes para melhorar o desejo sexual
em mulheres. Mais recentemente, um formato de oito sessões foi desenvolvido
para se alinhar mais de perto com a terapia cognitiva baseada em mindfulness
apy (MBCT)—um tratamento baseado em mindfulness desenvolvido para prevenir
recaída depressiva ( Segal, Teasdale, et al., 2002). Em um descontrolado
ensaio de MBCT para mulheres com SIAD, houve melhorias na
desejo sexual, sofrimento sexual reduzido, ruminação reduzida e
aumento da função sexual geral, independentemente das expectativas das mulheres
sobre o tratamento no início do programa (Paterson et ai.,
2017 ). Porque o MBCT avaliado por Paterson et al. (2017)
continham elementos de psicoeducação, bem como
efeitos do tratamento de estar em um grupo com outras mulheres com SIAD,
até que ponto os exercícios de mindfulness, per se, contribuíram para
melhorias no desejo sexual e reduções no sofrimento sexual
não pôde ser avaliado. Além disso, a manutenção a longo prazo de
esses ganhos não foram avaliados.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do grupo
MBCT para abordar os resultados coprimários do desejo sexual e
excitação e angústia relacionada ao sexo em mulheres com SIAD. Nós implementamos-
mentou um desenho de ensaio clínico randomizado de acordo com as recomendações
dações de Pyke e Clayton (2015a) em pesquisas sobre sexo que pediram
a importância de grupos de controle que contêm o mesmo
elementos da terapia como o grupo experimental. Educação sexual de apoio
ção foi escolhido como nosso grupo de comparação para controlar o mesmo sexo
ingredientes de educação no tratamento MBCT, bem como a
componentes terapêuticos inespecíficos, como discussão em grupo e
Apoio, suporte. Esse grupo de comparação nos permitiu avaliar até que ponto
quais exercícios de mindfulness, por si só, melhoraram efetivamente nosso
MINDFULNESS PARA INTERESSE SEXUAL / TRANSTORNO DE DESPERTAR

resultados. Elementos de terapia expressiva de suporte, como

encorajando a expressão aberta e honesta de pensamentos e emoções,
receber e oferecer apoio dos participantes do grupo a um
outro, e aprendendo novas maneiras de lidar (Leichsenring &
Leibing, 2007 ), foram tecidas nesse grupo.
Nosso desfecho primário foi uma medida abrangente de
desejo que também incluía elementos de comportamento sexual motivado,
excitação e receptividade, e mapeado nos critérios politestas do SIAD,
que vamos nos referir como desejo sexual e excitação. Nosso segundo
O desfecho coprimário foi o sofrimento relacionado ao sexo, uma vez que este é um ponto central
critério para um diagnóstico de SIAD (Associação Psiquiátrica Americana,
2013 ). Nosso primeiro ponto final secundário foi a satisfação com o relacionamento,
dado que está relacionado com o critério central de sofrimento sexual (Vannier &
Rosen, 2017 ) e resposta sexual (Muise et al., 2013). Nosso próximo
desfecho secundário foi a ruminação - um dos principais alvos do tratamento em
MBCT para depressão ( Segal et al., 2012 ) que está significativamente associado
qualidade de vida geral, além da intensidade de
sintomas depressivos (Kuehner & Buerger, 2005). Um estudo piloto de
MBCT para baixo desejo em mulheres encontrou um tamanho de efeito médio para
melhorias nas ruminações sobre sexo ( Paterson et al., 2017 ) de
pré ao pós-tratamento, e ruminações sobre sexo também são significativamente
associada ao sofrimento sexual (Pascoal et al., 2020). Finalmente, nós
mediu a impressão global de mudança como um resultado exploratório.
Avaliamos os participantes novamente no pós-tratamento, 6 e 12 meses
após a conclusão da intervenção, permitindo a avaliação de
melhorias sustentadas. Nós levantamos a hipótese de que as pontuações das mulheres em
desejo e excitação sexual, angústia sexual, satisfação no relacionamento,
ruminação e as impressões globais do tratamento melhorariam

Discussão:

Os objetivos deste estudo foram (a) avaliar os efeitos da MBCT

versus educação sexual de apoio (STEP) sobre desejo e excitação sexual
e angústia relacionada ao sexo em mulheres com SIAD e (b) avaliar se
os efeitos foram mantidos em 6 e 12 meses de acompanhamento. Sexual
desejo e excitação melhoraram significativamente em cada ponto de tempo em relação
à linha de base, com grandes tamanhos de efeito, mas sem diferença significativa
entre MBCT e STEP. A angústia sexual também melhorou a cada
ponto de tempo pós-tratamento com grandes tamanhos de efeito e com
reduções significativamente maiores para o braço MBCT em relação ao STEP
braço. A satisfação com o relacionamento melhorou significativamente a ca
ponto de tempo pós-tratamento, com tamanhos de efeito pequenos, enquanto a ruminação
sobre sexo melhorou significativamente, com tamanhos de efeito médios, com
ambos os resultados mostrando melhorias significativamente maiores para o
Braço MBCT. Satisfação com o tratamento e melhorias gerais na
sexualidade, satisfação e desejo foram notáveis, sem
diferenças entre os dois grupos. Cerca de metade dos participantes
relataram melhora moderada ou grande no desejo sexual, 58,4%
para o braço MBCT e 44,1% para o braço STEP. Importante, os ganhos
foram mantidas no seguimento

Impacto do Tratamento no Desejo e Excitação Sexual

Ambos os tratamentos produziram aumentos significativos no desejo sexual
e excitação que correspondeu a grandes tamanhos de efeito ( d > -1,29).
Em comparação, uma revisão recente dos tamanhos de efeito de medicamentos
ensaios para mulheres com baixo desejo revelaram um tamanho de efeito médio de 1,0
para flibanserina, 0,9 para bremelanotide e 0,9 para transdérmico
testosterona (Pyke & Clayton, 2018 ). Os tamanhos de efeito para SIDI
pontuações no presente estudo foram maiores do que os tamanhos de efeito
associados a produtos farmacêuticos sexuais e aqueles encontrados em um piloto
estudo do mesmo MBCT ( d = 0,94; Paterson et al., 2017). Cole-
tivamente, esses dados fornecem suporte para nossas intervenções testadas em
abordando os sintomas da SIAD em mulheres. As melhorias em
desejo sexual e excitação não cruzaram o limiar clínico,
Contudo.
Melhorias no desejo e excitação foram mantidas quando as mulheres
foram reavaliados 6 e 12 meses após a realização dos grupos,
sugerindo que as mudanças iniciais no desejo das mulheres foram duradouras,
possivelmente devido à prática contínua das mulheres dos
Habilidades. Que não houve diferenças de grupo no desejo/excitação
o desfecho primário aponta para a possibilidade de fatores comuns.
A partir do Modelo de Motivação de Incentivo ( Toates, 2009), isto
é possível que o treinamento de mindfulness tenha aumentado a atenção das mulheres para

pistas sexuais e/ou aumentaram sua consciência interoceptiva de suas

próprias sensações corporais, como evidenciado pelo impacto positivo da
treinamento de atenção plena sobre o tempo de reação ao perceber aspectos fisiológicos
sensações após estímulos sexuais (Silverstein et al., 2011). Mente-
plenitude provavelmente também removeu as barreiras psicológicas
excitação, em parte diminuindo a ruminação e a afetividade negativa
(por exemplo, Lindsay & Creswell, 2017). Cada prática de mindfulness foi
seguido por um inquérito estruturado (Crane et al., 2015) que com-
combinado pode ter levado a melhorias na atenção que facilitou
interocepção, excitação sexual e desejo sexual responsivo.
O grupo STEP também pode ter levado a melhorias na atenção
que facilitou diretamente o desejo e a excitação. Educação por si só (entrega
durante seis sessões semanais de grupo) destinadas a corrigir
crenças imprecisas sobre desejo sexual e saúde sexual têm sido
encontrado para melhorar o desejo sexual entre as mulheres diagnosticadas com um
transtorno de desejo (Kaviani et al., 2014 ), e efeitos benéficos semelhantes
de escolaridade foram encontrados em mulheres com dor sexual
(Masheb et al., 2009 ). Crenças imprecisas sobre a sexualidade são
mon entre as mulheres com baixo desejo (Carvalho & Nobre, 2010 ;
Nobre, 2009) e pensamentos negativos levam a uma maior dificuldade em pagar
atenção aos estímulos sexuais, o que inibe ainda mais a resposta sexual
e bloqueia o desejo responsivo ( Nobre, 2009 ). Em adição a
fornecimento de informações, os participantes do braço STEP foram encorajados
idade para fornecer apoio, empatia e validação a outro grupo
membros por meio de modelagem pelos facilitadores, de acordo com o
objetivos da terapia expressiva de suporte ( Leichsenring & Leibing,
2007). É provável que isso tenha resultado em participantes do grupo se sentindo menos
isolados e menos diferentes dos outros devido ao seu baixo desejo, e
alívio que outras mulheres compartilharam experiências semelhantes ( Hinchliff et al.,
2009). Embora estes sejam tipicamente descritos como tratamento inespecífico
efeitos e, portanto, aplicável a ambos os braços de tratamento, pode ser
que esses elementos se tornaram um componente explicitamente ativo (terapêutico)
componente do braço STEP. A psicoterapia de suporte tem sido
recomendado como um grupo de comparação ativo em psicologia
estudos de resultados de tratamento para disfunção sexual (Pyke &
Clayton, 2015a) porque elicia os mesmos fatores inespecíficos
que as terapias psicológicas estruturadas provocam ( Brotto, et al., 2017 ).
Baseado no modelo contextual de por que a psicoterapia funciona
(Wampold, 2015), pode ter havido outras inespecíficas
rotas através das quais MBCT e STEP levaram a melhora sexual
desejo e excitação. O vínculo inicial de confiança estabelecido entre
mulheres e seu facilitador na Sessão 1 (que foi o mesmo em ambos
armas) pode ter criado uma aliança que os participantes se sentiram apoiados
ao longo das sessões. Além disso, expectativas positivas podem
conta para os ganhos do tratamento, e não houve diferença significativa
nas expectativas dos participantes de melhora entre os dois braços.
Impacto do tratamento no sofrimento sexual
Ambos os tratamentos mostraram uma diminuição significativa e duradoura na
sofrimento sexual associado a grandes tamanhos de efeito, e estes melhoram
foram significativamente maiores com MBCT. Visto que o culto
A valorização da autocompaixão foi explicitamente tecida nas várias
exercícios de atenção plena ensinados pelos facilitadores, e porque
deduzem que as práticas de autocompaixão em MBCT adaptado/modificado
mediar melhorias no sofrimento sexual (Brotto et al., 2020), nós
especular que o treinamento em provocar bondade para consigo mesmo
contribuíram para as diferenças do grupo em sofrimento.
Os tamanhos de efeito de t1 a pontos de tempo de acompanhamento ao longo do STEP
e os tratamentos MBCT variaram de d = 0,83 a 1,17, enquanto o efeito
tamanhos nos ensaios de flibanserina foram todos menores que d = 0,90, com
a maioria variando entre 0,40 e 0,70 ( Pyke & Clayton, 2018 ). Até
a diferença média de 3 pontos entre os dois grupos de tratamento ativo
é notavelmente maior do que a maior diferença entre os estudos entre
tratamento ativo e placebo nos escores FSDS-R para flibanserina
(Pyke & Clayton, 2018 ). As pontuações do FSDS-R de 12 meses no
grupos MBCT e STEP (18,92 e 21,6, respectivamente), embora
ainda na faixa clínica, são sensivelmente mais baixos do que os mais baixos
pontuações obtidas em ensaios de flibanserin (23,4) e bremelanotide
(22.0; Pyke & Clayton, 2018 ).
Impacto do Tratamento na Satisfação do Relacionamento
Um total de 85% dos participantes estavam em um relacionamento no momento da
o estudo. Ambos os braços de tratamento mostraram uma melhora modesta na
satisfação do relacionamento em todos os três momentos de acompanhamento com pequenas
tamanhos de efeito ( d = -0,17 a -0,20), e as melhorias foram significativas
significativamente maior no grupo MBCT com um tamanho de efeito médio
( d = 0,36-0,50). A maioria dos exercícios em ambos os braços foram focados
no participante individual e não em seu parceiro, e ainda
os relatos das calças de se sentirem satisfeitas em seus relacionamentos aumentaram. Isto é
possível que as melhorias no desejo/excitação sexual e angústia
são responsáveis por essas melhorias na satisfação do relacionamento.
De fato, embora o sofrimento sexual esteja relacionado à insatisfação no relacionamento,
isação em mulheres (Vannier & Rosen, 2017), o funcionamento sexual é
associada à satisfação no relacionamento (Muise et al., 2013 ). UMA
diário diário descobriu que as auto-avaliações das mulheres de relacionamento
qualidade em 1 dia previu atividade sexual no dia seguinte, e também
desejo sexual previsto (Dewitt & Mayer, 2018). Além do mais,
a satisfação do relacionamento das mulheres prediz tanto o desejo sexual
e sua atividade sexual, levando esses autores a afirmar que existe uma
“... penetração da satisfação (diária e geral) das mulheres em
determinar os antagonistas, motivadores e ganhos da atividade sexual.
idade” ( Dewitte & Mayer, 2018, pág. 1683). O único baseado em casais
exercício em nossos tratamentos foi o foco sensorial ( Weiner & Avery -
Clark, 2014) e é possível que os participantes tenham continuado
prática mesmo depois que as sessões de grupo foram concluídas, embora
porque foi apresentado na sessão final, os facilitadores não
têm a oportunidade de fazer check-in com os participantes. Tem sido
reconheceu que, embora a atenção plena seja uma prática individual,
pode atuar como um moderador para o estresse que surge quando em conflito com
um parceiro e, portanto, tem o resultado de influenciar positivamente
satisfação em um relacionamento ( McGill et al., 2016). Uma implicação
dessas descobertas é que os tratamentos baseados em mindfulness podem ser
recomendado sobre a terapia sexual geral, especialmente para
impactos negativos do SIAD na satisfação do relacionamento.

Impacto do Tratamento na Ruminação

A ruminação diminuiu significativamente do pré para os três pós-tratamento.
pontos de tempo para mulheres nos braços MBCT e STEP com
tamanhos de efeito médios, e os efeitos foram maiores para as mulheres no
MBCT braço, como indicado por um efeito de interacção de tamanho médio. Esses
descobertas espelham outro estudo randomizado comparando mindfulness com
treinamento de relaxamento que descobriu que ambos os tratamentos reduziram
nação, mas que os efeitos foram ampliados no grupo de mindfulness
( d = 0,30 para relaxamento; d = 0,57 para mindfulness; Jain et al., 2007 ).
636
Além disso, a magnitude das melhorias na ruminação que vimos
ao longo do tempo ( d = 0,42-0,69) foi comparável a outro estudo
usando a mesma medida ( d = 0,57; Paterson et al., 2017 ).
Mulheres com disfunção sexual são particularmente propensas a
cognições criativas (Carvalho & Nobre de 2010 ; Nobre de 2009 ) e, para
alguns, estes podem ter uma qualidade ruminativa. Embora a associação
rações entre ruminações sobre sexo e SIAD não foram
estudado, a ruminação prediz sofrimento relacionado ao sexo (Pascoal
e outros, 2020), e como tal, direcionar ruminações sobre sexo é relevante
no tratamento das disfunções sexuais. A tendência a ter
preocupações especialmente negativas e repetitivas sobre sexualidade e
preocupações sobre o impacto em um parceiro podem afetar a saúde de uma mulher
capacidade de prestar atenção aos estímulos sexuais, o que inibe ainda mais
resposta sexual. O treinamento em metacognição, como resultado da
prática repetida de mindfulness de pensamentos, e a
cultivo de aceitação, pode ter contribuído para a redução
ção. No tratamento da depressão, uma meta-análise de 11 estudos
encontraram uma redução moderada na ruminação, e esses efeitos foram
provavelmente mediado pela aceitação (Perestolo-Perez et al., 2017 ). Nós somos
não tem conhecimento de outro estudo que avaliou os efeitos de um
tratamento psicológico sobre ruminação relacionada ao sexo; portanto, nosso
os resultados devem ser tomados como provisórios e devem ser replicados.
Limitações e pontos fortes
Efeitos placebo ou alterações em uma variável de resultado que não são
devido aos ingredientes ativos da intervenção, são difundidos em
estudos de resultados de tratamento psicológico ( Boot et al., 2013 ;
Wampold & Imel, 2015) e provavelmente foram ativos em ambos os tratamentos
braços. Estudos futuros devem ter como objetivo avaliar (e talvez manipular
tarde) tais expectativas e examinar seu impacto nas melhorias
no desejo sexual e angústia.
Os participantes eram altamente educados, o que limita a generalização.
para mulheres de diversas origens socioeconômicas. Tudo
mulheres eram obrigadas a comparecer pessoalmente às sessões, em grande
centro metropolitano. Isso teria impedido as mulheres que vivem em
áreas rurais e remotas de atender e, portanto, os resultados só podem
ser generalizado para as mulheres que vivem em uma área urbana. Por fim, 80% dos
participantes onde brancos e representação de negros, indígenas
nous, e os grupos de Pessoas de Cor foi mínimo, limitando também
generalização.
A equivalência de tratamento deve sempre ser considerada para este tipo
de pesquisa. No presente estudo, ambos os braços envolveram o mesmo
número de sessões, mas o grupo MBCT teve mais trabalhos de casa,
e os terapeutas para esse braço receberam treinamento especial (não é o caso
para o braço STEP). Porque os mesmos terapeutas forneceram tratamento
nos dois braços, o próprio fato de receber treinamento especial por apenas
um braço só pode ter aumentado suas expectativas de melhoria
mento para MBCT em particular, expectativas que podem ter sido
comunicados direta ou indiretamente aos participantes.
Apesar dessas limitações, nosso estudo teve vários pontos fortes. Isto é
o primeiro estudo a implementar uma comparação randomizada do grupo MBCT
à educação sexual de apoio em grupo para mulheres com SIAD. Porque todos
participantes foram randomizados para braços de tratamento, eles eram equivalentes
na linha de base em uma série de variáveis demográficas e clínicas. Dentro
além disso, retivemos 77% dos participantes por um ano e tal,
forneceram dados sobre os ganhos sustentáveis com esses tratamentos. Nós também
usou uma definição clara de mindfulness, e os facilitadores seguiram um
manual de tratamento estruturado, de acordo com as recomendações que
surgiu a partir de uma revisão crítica da literatura de mindfulness (Barragem de Van
e outros, 2018). Os facilitadores que entregaram os grupos MBCT foram bem
treinados em MBCT e redução da tensão à base de atenção (MBSR)
com práticas de mindfulness pessoal. Para reduzir o impacto do terapeuta
fidelidade a um tratamento específico, todo o conjunto de facilitadores
entregou os tratamentos MBCT e STEP (mas não
simultaneamente).
O tempo necessário para participar dos grupos foi significativo no
oito sessões semanais com mais de 2 horas de duração. Deveria ser
observou que este requisito de tempo intensivo pode limitar o número de
mulheres aptas a participar, e estudos futuros podem buscar online ou
adaptações digitais para aumentar o acesso.
Implicações clínicas dos achados
Porque MBCT foi significativamente melhor do que sexo de apoio
educação para melhorar a angústia sexual, ruminação e relacionamento
satisfação do navio, nossas descobertas sugerem que pode ser especialmente
recomendado nos casos em que há sofrimento significativo composto-
sintomas da SIAD, em situações em que a mulher experimenta
altos níveis de ruminação sobre suas preocupações, ou quando
a discórdia no relacionamento ocorre junto com o baixo desejo sexual. Nós
recomendar a identificação de um profissional de saúde sexual treinado
na entrega de intervenções baseadas em mindfulness, se possível. Em casos
onde tal profissional treinado não exista, recomendamos que
indivíduos consideram começar com uma prática geral de atenção plena,
como acessado através de qualquer um dos inúmeros disponíveis comercialmente
formulários.
Porque a educação sexual de apoio em grupo foi tão eficaz quanto
MBCT para os sintomas primários de SIAD, isso sugere que ambos
tratamentos podem ser recomendados. É provável que a correção de erros
formação sobre o desejo sexual e fornecimento de informações educativas
sobre desejo sexual responsivo (Basson, 2001 ) e incentivo
motivação (Toates, 2009 ), esclarecendo os efeitos de preconceitos e
pensamentos negativos, tudo em um ambiente de apoio e validação
com outras mulheres pode ser suficiente para obter resultados robustos e duradouros.
melhora do desejo sexual. Infelizmente não temos conhecimento
grupos de apoio à educação sexual em grupo fora de um contexto de pesquisa
por isso pode ser um desafio identificar onde tais tratamentos como STEP
são oferecidos.

Desenvolvendo Cenários de Modificação de Viés

Cognitivo
para Mulheres com Transtorno de Excitação de
Interesse Sexual
e Comparando Eficácia com Mindfulness
Terapia
Introdução
Na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V),
transtorno da excitação de interesse (TASI) é definido como a ausência completa ou redução significativa
na
interesse ou excitação sexual (Graham, 2010 ). O diagnóstico desse transtorno é composto por três ou
mais destes sintomas: falta ou grave perda de interesse na atividade sexual e falta de fantasia ou
até mesmo pensamento sexual ou pensamentos eróticos, e a mulher está relutante em começar a fazer
sexo com ela
parceiro; também, não há sensação de prazer durante a atividade sexual. Esses sintomas devem ter
durou no mínimo seis meses, causando desconforto ao paciente. Além disso, prejudica-
mento deve ser causado a fim de diagnosticar este distúrbio definitivamente. A prevalência de SIAD em
a população feminina geral é estimada entre 20% e 30% em vários estudos (Ambos,
2017; West et al., 2008 ). Estudos no Irã mostraram que o SIAD é comum em 16,6-33% dos
mulheres (Babakhani et al., 2018; Mazinani, Akbari Mehr, Kaskian e Kashanian, 2013).
O tratamento farmacológico só pode ser uma opção para necessidades fisiológicas, desequilíbrios
hormonais
ces, ou preocupações sintomáticas, e isso é apenas uma parte do gerenciamento geral do transtorno.
Uma parte do manejo desse transtorno consiste em terapias psicológicas, que incluem
C
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Jornal de sexo e terapia conjugal
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Desenvolvendo Cenários de Modificação de Viés

Cognitivo
para Mulheres com Transtorno de Excitação de
Interesse Sexual
e Comparando Eficácia com Mindfulness
Terapia
Zohreh Halvaiepour, Fariba Yazdkhasti, Hamid Reza Oreyzi & Mehdi
Nosratabadi
Para citar este artigo: Zohreh Halvaiepour, Fariba Yazdkhasti, Hamid Reza Oreyzi & Mehdi
Nosratabadi (2021) Desenvolvendo Cenários de Modificação de Viés Cognitivo para Mulheres com
Transtorno de Excitação de Interesse e Comparando a Eficácia com a Terapia de Mindfulness, Journal of
Sex &
Terapia conjugal, 47:2, 162-173, DOI : 10.1080/0092623X.2020.1842572
Para acessar este artigo: https://doi.org/10.1080/0092623X.2020.1842572
Publicado on-line: 17 de novembro de 2020.
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Desenvolvendo Cenários de Modificação de Viés Cognitivo para
Mulheres
com Transtorno de Excitação de Interesse Sexual e Comparação
Eficácia com a Terapia Mindfulness
Zohreh Halvaiepour a , Fariba Yazdkhastia , Hamid Reza Oreyzia , e Mehdi Nosratabadib
Departamento de Psicologia, Faculdade de Educação e Psicologia, Universidade de Isfahan, Isfahan, Irã; b Social
a 

Determinantes do Centro de Pesquisa em Saúde, Universidade de Ciências Médicas de Isfahan, Isfahan, Irã
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi desenvolver e validar os cenários de
modificação de interpretação de viés cognitivo (CBM-I) em mulheres com
transtorno de excitação de interesse (SIAD) e comparando sua eficácia com mind-
terapia de plenitude no Irã. Este estudo foi realizado por método misto em duas
fases. Na primeira fase do estudo, os cenários de tratamento CBM foram
desenvolvido. Na segunda fase, 45 mulheres com SIAD foram selecionadas e
divididos aleatoriamente em três grupos (dois grupos experimentais e um
grupo de controle). Na fase qualitativa da pesquisa sobre a avaliação
dos cenários projetados, 80 cenários permaneceram entre os 100 cenários
atendendo aos critérios de validade de conteúdo, fidelidade, aceitação e satisfação
com o tratamento. Ambos os tratamentos experimentais excederam o não
controle do tratamento, mas que a atenção plena foi mais eficaz do que o CBM-I como
medido pelo Questionário de Índice de Função Sexual Feminina ( p < 0,001).
De acordo com os achados, o uso do CBM-I para substituir interpretações positivas
ções com interpretações negativas de viés cognitivo no SIAD tem um efeito clínico
aplicativo. Portanto, o CBM-I pode ser usado como tratamento prático junto com
outros tratamentos para reduzir os sintomas de disfunção sexual.
PALAVRAS-CHAVE
Cenário; viés cognitivo
modificação; atenção plena;
transtorno de excitação sexual
Introdução
Na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V),
transtorno da excitação de interesse (TASI) é definido como a ausência completa ou redução significativa
na
interesse ou excitação sexual (Graham, 2010 ). O diagnóstico desse transtorno é composto por três ou
mais destes sintomas: falta ou grave perda de interesse na atividade sexual e falta de fantasia ou
até mesmo pensamento sexual ou pensamentos eróticos, e a mulher está relutante em começar a fazer
sexo com ela
parceiro; também, não há sensação de prazer durante a atividade sexual. Esses sintomas devem ter
durou no mínimo seis meses, causando desconforto ao paciente. Além disso, prejudica-
mento deve ser causado a fim de diagnosticar este distúrbio definitivamente. A prevalência de SIAD em
a população feminina geral é estimada entre 20% e 30% em vários estudos (Ambos,
2017; West et al., 2008 ). Estudos no Irã mostraram que o SIAD é comum em 16,6-33% dos
mulheres (Babakhani et al., 2018; Mazinani, Akbari Mehr, Kaskian e Kashanian, 2013).
O tratamento farmacológico só pode ser uma opção para necessidades fisiológicas, desequilíbrios
hormonais
ces, ou preocupações sintomáticas, e isso é apenas uma parte do gerenciamento geral do transtorno.
Uma parte do manejo desse transtorno consiste em terapias psicológicas, que incluem

terapia cognitivo-comportamental (Stinson, 2009 ). A dimensão cognitiva enfatiza a mudança de

comportamento e pensamentos e ideias que em situações sexuais impedem a ocorrência do desejo
(Meston & Buss, 2007). A dimensão comportamental enfatiza as atividades que focam no
prazeres e comportamentos de autoexpressão sexual em vez de evitar a atividade sexual (Pereira,
Arias-Carrión, Machado, Nardi, & Silva, 2013 ). Vários estudos têm mostrado a utilidade de cog-
intervenções nitivo-comportamentais e técnicas de reconstrução cognitiva no tratamento desta
transtorno (ter Kuile, Both, & van Lankveld, 2010 ; Tsai, Yeh, & Hwang, 2011 ).
Outro tratamento para disfunção/excitação sexual é a terapia de atenção plena (Brotto, 2017 ).
Mindfulness é prestar atenção ao momento presente, sem julgamentos e com objetivos
maneira (Brotto & Heiman, 2007). A atenção plena na disfunção sexual encoraja os clientes a
comunicar e interagir com os seus desejos sexuais. Esta motivação é através da aprendizagem e
praticando exercícios que tentam melhorar a consciência para o aqui e agora, aceitação, autoconfiança
e aprender os componentes do desejo. O conteúdo das sessões ajuda os clientes a descobrir maneiras de
em que seus interesses sexuais são afetados por seus pensamentos, sentimentos e comportamentos
(Goldstein
et al., 2017 ).
Por outro lado, uma das terapias psicológicas mais eficazes para distúrbios psicológicos
das últimas décadas é o tratamento da modificação de viés cognitivo (CBM). O principal sub-
A ideia inicial deste tratamento é modificar o viés cognitivo e manipular o processamento de informações
preconceitos ocultos em qualquer transtorno em particular (Dawson, 2018). Na interpretação cognitiva
positiva
método de modificação, os participantes são ensinados a remover incertezas que parecem ambíguas
primeiro, de uma forma positiva e não negativa (Williams et al., 2015). A lógica subjacente
Essa abordagem é que os participantes estão inicialmente inclinados a usar múltiplas interpretações de
diferentes
cargas emocionais para uma ampla gama de situações, mas esse tratamento e treinamento durante ele
permite
usar interpretações com carga emocional positiva para essas situações (Schartau, Dalgleish, &
Dunn, 2009 ).
As teorias cognitivas da patologia psicológica atribuem a disfunção psicológica ao
processamento de informações e enfatizar o papel do viés cognitivo na emergência e persistência
ência de distúrbios psicológicos (Watkins, Baeyens, & Read, 2009). Por outro lado, devido à
papel dos processos cognitivos defeituosos na formação da SIAD (Beard & Amir, 2010), o uso de
essa técnica de tratamento da SIAD pode ser justificada.
Este tratamento é muito simples de realizar e relativamente baratos. Além disso, faz com que CBM
mudanças no viés cognitivo que geralmente, a terapia cognitivo-comportamental mais tradicional
podem simplesmente afetá-los indiretamente. As técnicas de CBM também podem ser realizadas por
pacientes
na forma de terapia de baixa intensidade e como parte de uma atividade passo a passo (Schartau et al.,
2009). Esta evidência fornece suporte abrangente para o potencial promissor da CBM em
o surgimento e evolução de terapias inovadoras, especialmente para SIAD (Mechelmans
e outros, 2014).
De acordo com a teoria de Gagnon e Simon ( 1987 ), desejo sexual e excitação, a capacidade de
experimentar prazer, estimulação e orgasmo não são inatos, mas um processo de aprendizagem. Esses
pro-
esses estão afetando implicitamente os níveis inconscientes das pessoas, que podem ser afetados por
coisas como
deseja ser desejável e amado, imaginando e compreendendo o corpo e genitais, fantasia e
estresse (Meston & Stanton, 2017). Portanto, desenvolver cenários semelhantes aos esquemas defeituosos
que as pessoas aprenderam pode ser usado para modificar esquemas defeituosos. Mais precisamente, com
base na
modelo cognitivo emocional em respostas sexuais funcionais e disfuncionais (Carvalho, Verıssimo,
& Nobre, 2013 ), bem como o papel do viés cognitivo na manutenção da disfunção sexual feminina
(Beard & Amir, 2010 ), cenários podem ser desenhados com base em intervenções de CBM para
modificar disfunções
cognições cionais e tendenciosas sobre a excitação sexual das mulheres. O objectivo do presente estudo
foi
portanto, desenvolver cenários CBM em mulheres com SIAD e comparar sua eficácia com terapia de
tenção plena
Discussão
Com base em nosso conhecimento, esta pesquisa é o primeiro esforço de estudo para desenvolver
cenários de intervenção
em CBM e comparando-o com o tratamento de mindfulness nas mulheres com desejo sexual
desordem no Irã. No presente estudo, de acordo com a teoria do esquema social (Gagnon &
Simon, 1987 ), modificamos os vieses cognitivos que existiam nos cenários e esquemas cognitivos.
mas das mulheres e impediu a excitação de seu desejo sexual. De acordo com essa teoria, alguns
vezes as sociedades levam as mulheres a ter um pensamento tendencioso sobre o papel do obediente nas
relações sexuais.
desejos. Torna o desejo sexual pelas mulheres incompreensível, feio, indesejável, imoral ou perigoso.
perigosa, e liga tais expressões de desejo à promiscuidade.
Ter essas crenças tendenciosas ou esquemas mal-adaptativos, como esquemas de falha/incompetência,
leva
à diminuição do desejo feminino. Ao explicar esta questão, pode-se afirmar que, por exemplo,
mulheres que são calorosas, emotivas e solidárias reprimiram ou interpretaram mal seus
respostas instintivas devido a pensamentos tendenciosos (Birnbaum, 2018). Assim, é possível ajudar
melhorar SIAD em mulheres, modificando cenários e esquemas tendenciosa.
Em linha com a nossa pesquisa Fletcher ( 2015) também mostrou que relacionamentos românticos, como
outros relacionamentos, criam situações em que o preconceito ocorre. Também em pesquisa Beard e
Amir
( 2010) o papel do viés cognitivo na manutenção da disfunção sexual da mulher tem sido
enfatizou. Nosso estudo, em consonância com os resultados desses estudos, revelou que modificar e
melhorar esses preconceitos pode ser eficaz na redução do distúrbio de excitação sexual das mulheres.
Os designers de tratamento CBM-I acreditam que quando um padrão específico de seleção de
processamento contribui
causalmente à sintomatologia associada a uma disfunção psicológica, técnicas de CBM
pode desempenhar um papel importante na modificação dessa disfunção (MacLeod, Mackintosh, &
Vujic, 2009 ).
Em nosso estudo, primeiro identificamos os padrões de pensamento que desempenham um papel
importante na SIAD em
mulheres; então, ao formular cenários de CBM neste campo, a validação e o ensaio clínico foram
examinados
ined. Portanto, em consonância com estudos sobre transtorno obsessivo-compulsivo (Williams &
Grisham,
2013) e transtorno de ansiedade (Mathews & Mackintosh, 2000 ), nosso estudo desenvolveu situações e
cenários baseados em crenças nucleares na disfunção sexual feminina.
Em relação à credibilidade e validade do programa CBM-I, os resultados do presente estudo
mostrou que a validade de conteúdo, fidelidade, satisfação e benchmarking de tratamento e avaliação
cenários são aceitáveis. Nossos resultados foram consistentes com estudos como (Beard, Weisberg,
& Amir, 2011 ) no campo da cultura iraniana, nosso estudo mostrou que o desenvolvimento e a
ção deste pacote de cenários de tratamento foi aceita por pacientes com SIAD e pacientes
avaliaram este programa de tratamento como lógico e aceitável no tratamento de seu transtorno. O
os resultados da avaliação de fidelidade também foram ótimos.
Como razão para a eficácia desses cenários no campo do transtorno da excitação sexual, sua
hipótese de eficácia foi testada em comparação com a terapia de mindfulness, bem como o controle
grupo. Os resultados mostraram uma diferença entre os escores pré-teste e pós-teste no tratamento CBM
grupo em comparação com a média ajustada dos outros dois grupos, o que resultou em uma diminuição
vieses interpretativos negativos e um aumento no viés positivo após a intervenção. Este achado é
consistente com Krahé, Mathews, Whyte e Hirsch (2016 ) estuda que ao intervir na
tratamento da CBM em pacientes deprimidos, mostrou que este tratamento levou a uma redução
interpretações tendenciosas. Juntamente com os nossos resultados sobre a eficácia da terapia CBM em
relações sexuais
transtorno de excitação, o uso deste tratamento no transtorno obsessivo-compulsivo foi demonstrado em
outro estudo (Williams & Grisham, 2013). Dada a suposição subjacente de que a interpretação
o viés é eficaz no processamento de informações como parte do mecanismo cognitivo da excitação sexual
transtorno (Kowalewska et al., 2018 ), o uso do programa de treinamento CBM-I leva a uma redução
em interpretações tendenciosas negativas e, finalmente, a uma redução no transtorno da excitação sexual.
Também é digno de nota que, embora alguns dos cenários de tratamento neste estudo tenham sido
desenvolvidos,
odo com base em vieses relacionados à memória, o estudo de viés relacionado à memória não foi avaliado
como um
variável independente. No entanto, os resultados geralmente indicam uma diminuição nos vieses
negativos e uma
aumento nos vieses positivos, o que é consistente com os resultados de Joormann, Waugh e Gotlib
( 2015) estudo sobre vieses interpretativos relacionados à memória em pacientes deprimidos.
170

nalmente, os resultados da comparação da eficácia deste tratamento com a terapia de mindfulness

no SIAD das mulheres mostrou que a terapia de atenção plena foi mais eficaz do que o programa CBMI
( Tabela 2). Esse achado é consistente com o estudo de Mobini et al. ( 2013) que apresentou maior
eficácia da terapia cognitivo-comportamental (como um tratamento próximo à atenção plena) em
comparação com
CBM-I tratamento para transtorno de ansiedade social. Apesar das melhorias na excitação sexual das
mulheres
status com programas CBM, nosso estudo mostrou uma melhora maior através da terapia de mindfulness
apy na melhora do desejo. Claro, essa descoberta parece lógica. Porque a terapia de atenção plena é
mais abrangente do que o CBM, que aborda várias dimensões do transtorno (Brotto
e outros, 2008). Ao explicar por que isso acontece, deve-se notar também que a causa do desejo
transtorno não é apenas cognições tendenciosas e disfuncionais que podem ser alcançadas tratando CBM
para
recuperar totalmente do distúrbio de excitação. No entanto, o tratamento da CBM pode ser considerado
como um
terapia colateral aprovada na redução da SIAD no Irã.
Revisão Sistemática da Literatura de Medidas de Qualidade de
Vida Relacionadas à Saúde para Mulheres
com Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo e Transtorno do
Interesse/Excitação Sexual Feminino.
O transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) é o mais prevalente
disfunção sexual relatada entre mulheres nos Estados Unidos
Estados 1-8 e é diagnosticado como ausência ou deficiência de
fantasias e desejo sexual que está associado à angústia. 7, 9
HSDD afeta aproximadamente 1 em cada 10 mulheres na pré-menopausa 1
e tem uma prevalência maior do que o transtorno depressivo maior
([MDD] 7,1%).9 HSDD tem uma base neurobiológica na dis-
regulação de hormônios sexuais e neurotransmissores 4-7, e pode
resultar em problemas psicológicos significativos, sofrimento sexual e
impacto no bem-estar mental e emocional das mulheres e
seus parceiros. 6-8 ,10
O impacto do HSDD na vida das mulheres que convivem com essa
condição foi caracterizada em apenas alguns estudos. Dois
estudos observacionais demonstraram que mulheres com HSDD
experimentam decréscimos substanciais em sua saúde física (por exemplo,
saúde geral, funcionamento físico, dores corporais) e
bem-estar (por exemplo, funcionamento social, função emocional e mental).
saúde) avaliada pela qualidade de vida global relacionada à saúde
(QVRS) medidas: SF-36, SF-12 e EQ-5D-5L. 11 , 12 Oberg
e Fugl-Meyer descobriram que o sofrimento sexual das mulheres estava relacionado
à baixa satisfação no relacionamento e à presença de um parceiro
problemas sexuais.13 Hendrickx e colegas relataram que
mulheres com deficiência não apenas no desejo sexual, mas também
tinham menor bem-estar mental, estavam menos satisfeitos com seus
relacionamento sexual, tinham menos comunicação sexual diádica, tinham mais
deficiência grave no desejo sexual, e teve mais deficiências
no funcionamento sexual.14
A 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5) fundiu HSDD e sexo feminino
transtorno de excitação sexual (FSAD) em uma única síndrome: sexo feminino
transtorno de interesse/excitação (FSIAD).15 O FSIAD é definido no
DSM-5 como significativamente reduzido, interesse/excitação sexual como manifestação
infestado por qualquer uma das três das seguintes características de stet para
mínimo de seis meses:15, 16
1. interesse ausente/reduzido na atividade sexual;
2. pensamentos sexuais/eróticos ausentes/reduzidos;
3. nenhum/reduzido início da atividade sexual e não receptivo ao parceiro
tentativas de iniciar;
4. excitação/prazer sexual ausente/reduzida durante a atividade sexual em
quase todos ou todos (75-100%) encontros sexuais;
5. interesse/excitação sexual ausente/reduzido em resposta a qualquer
pistas sexuais/eróticas externas (escritas, verbais, visuais);
6. sensações genitais ou não genitais ausentes/reduzidas durante a atividade sexual
em quase todos ou todos (75-100%) encontros sexuais.
Vários especialistas em saúde sexual e consórcios médicos têm
discordou das novas definições apresentadas no DSM-5 e
os critérios necessários para ser diagnosticado com FSIAD. 7 ,8, 16, 17
Como resultado, a falta de consenso médico e a evolução da
Nomenclatura HSDD/FSIAD e tentativas feitas por órgãos reguladores
e comunidades médicas para alinhar o HSDD/FSIAD aos parâmetros
As disfunções sexuais masculinas têm desafiado os profissionais de saúde
profissionais em suas habilidades para diagnosticar com precisão e
gerenciar essa condição. 7 ,18 ,19 Além disso, o desenvolvimento de medição
os operadores precisam refletir com precisão os sinais mais relevantes,
toms e impactos da QVRS em mulheres com essa condição em um
ferramenta de resultado relatado pelo paciente (PRO) que é confiável, validada
e responsivo a mudanças19-20 ; uma tarefa necessária para determinar
benefício do tratamento e gestão da doença a longo prazo.
O uso de instrumentos de QVRS na prática clínica pode
facilitar conversas médico-paciente sobre a seleção de tratamento
tratamento geral da doença.21 ,22 Confiável e válido
medidas datadas que não são excessivamente onerosas e ajudam
os profissionais de saúde diagnosticam de forma precisa e consistente,
gerenciar e tratar mulheres com HSDD/FSIAD representa um
substancial necessidade não atendida.19, 20
Até onde sabemos, esta é a primeira revisão sistemática da literatura
que relata especificamente sobre as propriedades psicométricas de
Ferramentas de QVRS utilizadas para avaliar os sinais, sintomas relevantes
e impactos em mulheres com HSDD/FSIAD, bem como os estudos
que utilizaram essas medidas. Os objetivos desta literatura sistemática
revisão de leitura (SLR) foram identificar os instrumentos de QVRS mais
comumente usados como medidas de resultado em estudos de mulheres com
HSDD/FSIAD, e avaliar o desempenho psicométrico
dessas avaliações usando os Itens de Relatório Preferenciais para Sistemas
Declaração de Revisões e Meta-Análises Temáticas (PRISMA), 23 e
os princípios dos Padrões baseados no Consenso para a seleção de
Instrumentos de Medição de Saúde (COSMIN), 24 e outros instrumentos
critérios cométricos. 25, 26

89

DISCUSSÃO
Esta SLR foi projetada para identificar as medidas mais comumente
usado para avaliar a QVRS em mulheres com HSDD/FSIAD e para
avaliar as propriedades psicométricas dessas ferramentas usando o
princípios dos critérios internacionalmente aceitos 24-26 e FDA
Orientação 27 . Várias medidas que examinam o funcionamento sexual foram
identificados durante o processo de triagem, mas não foram incluídos
devido à evidência insuficiente de seu uso em mulheres com HSDD/
FSIAD.
Das 18 medidas de QVRS para as quais a psicometria foi
relatado, a qualidade variável foi identificada em 30 diferentes
estudos.41 ,43, 62-89 A confiabilidade da consistência interna foi a mais
propriedade psicométrica comumente relatada avaliada, com
validade da tenda e erro de medição menos comumente relatados
sobre. A validade do conteúdo é considerada tanto pelo COSMIN quanto pelo
FDA como uma propriedade de medição crítica para garantir conceitos e
itens incluídos em um questionário são relevantes para um
população, 24 , 27 e sob orientação da FDA, “adequado ao propósito”. 27
Apenas quatro instrumentos pontuaram positivamente em demonstrar ade-
Quate validade de conteúdo.68 ,73 ,79 ,81 Além disso, 14 instrumentos
foram desenvolvidos antes de 2010,43 ,44 ,62 ,64, 67 ,75-78 ,80 ,83 ,85 ,86 ,89
incluindo o FSFI e FSDS que foram desenvolvidos quase dois
décadas atrás. 43 , 67 Notavelmente, todas as 18 avaliações foram avaliadas em
populações de mulheres em sua maioria brancas e não hispânicas. Avançar
estudos são necessários para avaliar a validade de conteúdo desses instrumentos.
para garantir relevância para as mulheres de hoje, particularmente
mulheres de cor.
Quinze instrumentos receberam avaliações positivas para confiabilidade,
e 10 obtiveram uma classificação positiva para a capacidade de resposta. Apesar do que
é descrito na literatura como sinais, sintomas e impactos da
HSDD/FSIAD, nenhum dos instrumentos identificados nesta SLR
totalmente responsáveis por outros conceitos relevantes e importantes, tais como
gravidade da doença, outras manifestações clínicas de baixo desejo e
sofrimento associado, bem-estar mental, funcionamento físico e
satisfação de vida. Questionário dos Elementos do Desejo
(EDQ), 66 , 90 foi desenvolvido recentemente para avaliar
dimensões cionais do desejo com recordação mensal e diária.
O EDQ é um passo positivo para uso em futuros ensaios clínicos
e prática clínica, mas merece uma avaliação mais aprofundada, dadas algumas
de suas limitações psicométricas (ou seja, baixa confiabilidade teste-reteste e
as altas taxas relatadas de dados perdidos da versão de recordação diária
possivelmente impactando em sua confiabilidade, validade de construto e
capacidade de detectar mudanças) 66, 90 e falta de conceitos de QVRS além
desejo.
Três medidas, SSE, FSFI e FSDS-R são mais frequentes
utilizado em ensaios clínicos, possivelmente devido às orientações da FDA de 2016
sobre o desenvolvimento clínico de ensaios de drogas para baixo
interesse, desejo/excitação nas mulheres. 27, 91 Quatro desfechos clínicos
para inclusão em programas de desenvolvimento clínico foram
remendado: eventos sexuais satisfatórios (SSEs), mudança da linha de base em
nível de interesse ou desejo sexual (FSFI Q1-Q2), mude de
linha de base no nível de excitação sexual (FSFI Q3-Q6) e mudança
da linha de base no nível de angústia (FSDS-R Q 13). 27 , 91 No entanto,
a FDA manifestou publicamente preocupações com a psicometria
propriedades do FSFI (especificamente validade de conteúdo), 27 , 91 e sexo-
especialistas em saúde pública criticaram o uso de SSEs devido à sua falta de
alinhamento com a definição de HSDD do DSM-IV-TR. 19, 20
8
Curiosamente, apesar de haver várias avaliações para avaliar
função sexual em mulheres com HSDD/FSIAD, e estudos
demonstrando que as mulheres com HSDD/FSIAD relatam mais
comprometimento da QVRS do que as normas da população saudável 11 ,12, 92 ,
Avaliações de QVRS avaliando conceitos além da função sexual
tioning não foram incluídos em nenhum estudo de intervenção e são apenas
descritos em dois estudos observacionais publicados.11, 12 Pós-meno-
mulheres pausadas com HSDD/FSIAD também relataram
A QVRS diminui a saúde mental, vitalidade, função social,
e dores corporais no SF-12.11 ,12 Além disso, na pré-menopausa
mulheres indicam maior carga geral de sintomas de HSDD do que
mulheres na pós-menopausa, afirmando interferência em seu relacionamento
com seu parceiro, bem-estar mental e emocional, e
e atividades pessoais (identificadas como cuidar de seus
parceiro/cônjuge, perseguindo hobbies, exercitando-se e aproveitando o tempo
com amigos e familiares, e outros) como os maiores contribuintes para
carga geral do HSDD/FSIAD. 92 Essa carga geral também foi
associados a pontuações compostas mentais mais baixas do SF-12. 92
Além disso, mulheres com HSDD/FSIAD também relatam
alguns trabalham devido aos seus sintomas,92 aprofundando destacando a
amplitude do impacto da doença.
A literatura que foi revisada aqui fornece evidências para
apoiam nossa hipótese de que mulheres com HSDD/FSIAD
impactos significativos no seu comportamento sexual, no dia-a-dia
funcionamento e QVRS, e que sua condição envolve um
interação complexa de fatores biológicos, psicológicos, socioculturais
e aspectos interpessoais.93 Esta revisão revela que
funcionamento e bem-estar mental são inadequadamente avaliados em
esta população, apesar da evidência de apoio que já
existe demonstrando decréscimos nestes domínios. Um recente
revisão destaca ainda mais essa lacuna, 94 observando, por exemplo, que
ansiedade de desempenho sexual (SPA) foi fortemente associada com
disfunção sexual em mulheres. Cerca de 6% a 16% das mulheres em
os Estados Unidos são afetados pelo SPA, 94 ainda escalas atuais como
como as Escalas de Excitação e Inibição Sexual 95 e o FSDS-
R 44 são limitados pela escassez de itens que medem esse com-
minha queixa sexual. Além disso, a representação limitada de
mulheres de cor também questiona a validade dessas
instrumentos, com mulheres brancas representando a grande maioria
das populações de estudo descritas nas Tabelas B1 e 2 . Essa falta
diversidade em ensaios clínicos foi recentemente reconhecida por
a FDA em um documento de orientação intitulado “Princípios para Seleção
ing, Desenvolvimento, Modificação e Adaptação Relatado pelo Paciente
Instrumentos de resultado para uso na avaliação de dispositivos médicos"
em que a FDA recomendou traduções e inclusão de
participantes limitados de língua inglesa em ensaios no desenvolvimento PRO
mento.96 Como tal, a Orientação da FDA para a indústria sobre o desenvolvimento
tratamentos para baixo desejo também devem ser atualizados para refletir esses
recomendações recentes, bem como endpoints que refletem sinais,
sintomas e impactos que são mais relevantes para mulheres com
HSDD/FSIAD.
Além disso, nenhum instrumento recebeu uma classificação positiva
para atender a todas as propriedades psicométricas: confiabilidade (interno
consistência, teste-reteste), validade (critério, construto) e
capacidade de resposta por critérios reconhecidos internacionalmente 24-26. Todos os 18
instrumentos também não conseguiram captar a amplitude de sinais, sintomas
e impactos na QVRS considerados mais relevantes para mulheres com
HSDD/FSIAD. Ferramentas que avaliam a carga de forma confiável e precisa
nas mulheres, independentemente do estado menopausal, são
principalmente quando as mulheres com HSDD/FSIAD requerem um
cial” 93 para seus cuidados médicos. Isso é necessário para
pacientes, advogados e cuidadores profissionais que estão desenvolvendo
soluções novas e inovadoras (por exemplo, tratamentos,
programas e sistemas de apoio) que atendem às necessidades reais
e questões para melhorar a saúde sexual das mulheres e abordar
as disparidades de cuidados de saúde sexual que existem nesta importante área
da Saúde.
A aplicação dos princípios COSMIN 24 e outras inter-
critérios finalmente reconhecidos 25 , 26 é um ponto forte deste estudo; Contudo,
existem limitações associadas a essas recomendações.
Primeiro, a pontuação de cada item na lista de verificação depende do autor.
julgamento e, portanto, pode ser subjetivo. Em segundo lugar, a lista de verificação
é extensa e estabelece um “padrão ouro” para avaliação, mas
pode ser potencialmente difícil de aplicar para indivíduos não familiarizados
com o desenvolvimento do instrumento. Embora esta avaliação forneça
alguma segurança ao usar os princípios do COSMIN,24 é possível
possível que outra equipe de revisão possa pontuar os itens de forma diferente.
Outro ponto forte desta revisão sistemática é o uso da
Diretrizes PRISMA 23 que foram usadas para realizar uma ampla pesquisa
estratégia para identificar todos os estudos relevantes demonstrando o uso de
Medidas de QVRS em mulheres com HSDD/FSIAD. Contudo,
isso também pode ser uma limitação, pois estudos que não incluíram
mulheres com HSDD/FSIAD foram excluídas, resultando em
ferramentas de QVRS potencialmente perdidas e análises psicométricas
que podem ser úteis e relevantes para esta SLR. Além disso,
apesar de pesquisar várias bases de dados bibliográficas, e outros
bibliografias e fontes bibliográficas manualmente, é possível
artigos podem ter sido perdidos que, de outra forma, deveriam ter sido
incluído.
Existem vários fatores em jogo que contribuem para o
alcances de avaliação e gestão de HSDD/FSIAD. O uso de
instrumentos de QVRS na prática clínica de rotina podem levar a uma
Melhoria no manejo e tratamento do paciente
seleção. 21, 22 Identificar baixo desejo e sofrimento associado é
fundamental para o diagnóstico e gerenciamento do HSDD/FSIAD, mas
os pacientes relutam em revelar e discutir preocupações sexuais com
seu provedor de saúde.7 , 8 Para avançar a conversa
HSDD/FSIAD e garantir a estratégia de tratamento adequada para
apoiar melhorias em todas as facetas da QVRS, incluindo
funcionamento, é importante que as deficiências nos estudos e a
próprios instrumentos, são abordados. Além disso, adicionais
itens e novos instrumentos, desenvolvidos com feedback e
avaliados, principalmente em mulheres de cor, pode ser necessário
abordar os sinais, sintomas e
Impactos na QVRS do HSDD/FSIAD. Em última análise, através de confiança
e medidas validadas, os profissionais de saúde podem melhorar
14

mo eles se envolvem com os pacientes para estabelecer metas de tratamento e

apoiar a resolução bem-sucedida da carga de doença experimentada
por mulheres que sofrem de HSDD/FSIAD.
CONCLUSÃO
As medidas de QVRS são limitadas tanto em seu desempenho psicométrico.
e os conceitos que eles incluem para avaliar sinais, sintomas
e impacto da doença em mulheres com HSDD/FSIAD.
Entre os instrumentos revisados, todos incluíam conceitos de
funcionamento, mas nenhum continha construtos (por exemplo, função física
mento, bem-estar mental e satisfação com a vida) que também
foi identificado por mulheres com HSDD/FSIAD como relevante e
importante. Mais pesquisas são necessárias para desenvolver dados confiáveis, válidos e
e abrangentes medidas de QVRS que podem avaliar a ampla
natureza multifatorial desta condição e seu impacto em mulheres
com HSDD/FSIAD e seus parceiros. As descobertas deste
A SLR pode ajudar a informar o desenvolvimento futuro de instrumentos e
estratégias de endpoint para ensaios clínicos que avaliam o tratamento eficaz
mentos para mulheres com HSDD/FSIAD