 Se a impactação levar a obstrução importante:
NEFROLITÍASE
COMPOSIÇÃO
Prevalência
 Comumente são observados cálculos compostos por sais
de cálcio (Oxalato de cálcio é a maioria), seguido por
estruvita (fosfato de amônio magnesiano), cálculo de
ácido úrico e, finalmente, cálculo de cistina;
PATOGÊNESE
Conceitos gerais
 Condições que favorecem a supersaturação da urina,
favorecem a formação de cálculos;
 O produto de solubilidade de cada componente sofre
influência direta do pH urinário;
 
 Os cristais são formados por um processo chamado de
nucleação que pode ser dividido em homogênea ou
heterogênea;
 Após a formação dos cristais eles podem ou não se
transformar em cálculos macroscópicos, ou seja, pessoas
com cristais detectados no EAS não necessariamente
apresentarão nefrolitíase;
 Após a formação de cristais eles podem sofrer outros dois
processos chamados de crescimento e agregação;
Inibidores fisiológicos
 Água e citrato de magnésio são inibidores naturais da
nucleação;
 A água e algumas proteínas urinárias são inibidores
naturais do crescimento e agregação dos cristais;
MANIFESTAÇÕES CLÍNIC AS
 Não necessariamente provocam sintomas;
 A dor típica é decorrente de sua mobilização;
 Algumas pessoas podem apresentar uma síndrome
clássica conhecida como cólica nefrética;
 Três pontos do sistema coletor costumam ser obstruídos:
o Junção ureteropélvica (Mais comum);
o 1/3 médio do ureter;
o Junção vesicoureteral;
CÓLICA NEFRÉTICA (UR ETEROLITÍASE
SINTOMÁTICA)
 Ocorre a migração do cálculo da pelve renal para o ureter,
com isso, o paciente apresenta dor intensa devido a
impactação do cálculo nos pontos de constrição
fisiológica;
 Dor em cólica que podem durar de 20 a 60 min;
o Eleva-se a pressão do trato urinário;
o Distensão aguda da capsula renal;
o Sinal de Giordano positivo;
 Pode apresentar náuseas, vômitos, sudorese fria,
síncope, taquicardia e hipertensão artérial;
 OBS: Não se espera sinais de irritação peritoneal na
cólica nefrética;
 A localização da dor se relaciona com a topografia do
cálculo impactado;
 Giordano pode não ocorrer em cálculos presentas na
JVU;
HEMATÚRIA
 É a segunda causa mais comum de hematúria, perdendo
apenas para a infecção urinária, podendo ser macro ou
microscópica;
 Detectada em 90% dos pacientes;
 Pode ser único sinal da nefrolitíase;
INFECÇÃO
 É a complicação mais temível da litíase com cálculo
impactado;
Podem evoluir com febre alta, calafrios e leucocitose com
desvio à esquerda;
 A sepse costuma ser intensa e de rápida instalação,
podendo levar a pionefrose;
OBSTRUÇÃO
 Caso ocorra obstrução total pode levar a uma
hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal;
NEFROCALCINOSE
 É uma forma de apresentação da litíase por fosfato de
cálcio (apatita);
 Ocorre calcificação do parênquima renal (Depósitos
difusos sobre as papilas renais);
 Pode ser assintomática ou determinar cólica pelo seu
desprendimento para a pelve renal;
CÁLCULOS CORALIFORME S
 Geralmente assintomáticos;
 Ocupam toda a pelve e cálices renais;
 Geralmente formados por estruvita;
 Associam ao mal prognóstico do rim acometido
(Degeneração parenquimatosa);
 Mesmo sem sintomas requerem terapia intervencionista;
DIAGNÓSTICO
 Existem mesmo nefrolitíase?
 Qual a composição do cálculo?
 Que fator predispôs à formação?
EXISTE MESMO NEFROLITÍASE?
 Observar as apresentações clínicas típicas: Síndrome de
cólica nefrética; hidronefrose e hematúria;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Aneurisma de aorta abdominal em expansão; apendicite;
diverticulite aguda; pielonefrite; cistite bacteriana e o
infarto renal;
 A urinocultura e a dosagem do LDH ajudam na
diferenciação com ITU e oclusão de artéria renal,
respectivamente;
 Exame abdominal + métodos de imagem, descartam
aneurisma, apendicite e diverticulite, entre outras causas
de peritonite localizada;
 O exame de urina pode confundir o diagnóstico, pois em
alguns casos de aneurisma em expansão ou apendicite
aguda podem cursar com hematúria;
 A presença de cristais urinários não garante o diagnóstico
de litíase;
MÉTODOS DE IMAGEM
 TC helicoidal não contrastada (padrão ouro) e USG do
trato urinário (segunda escolha);
 Rx de abdome e urografia excretora não são mais
utilizados de rotina;
 A RM é inferior à TC para visualização dos cálculos,
entretanto, pode ser considerada como opção em
pacientes que precisam evitar exposição à radiação
ionizante, como grávidas;
QUAL É A COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO?
 Favorece a elaboração da estratégia preventiva;
 Espectroscopia por infravermelho ou difração por raios-X;
QUAL É O FATOR PREDISPONENTE À FORMAÇÃO
DO CÁLCULO?

TRATAMENTO AGUDO
CÓLICA NEFRÉTICA ( URETEROLITÍASE
SINTOMÁTICA)
Analgesia
 AINEs;
 Opioides apenas em pacientes que não aceitam ou não
toleram os AINEs;
Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
 AINE + alfabloqueador – Terapia Médica Expulsiva
(TME);
 Pacientes que não possuem abordagem urológica
imediata podem tentar a TME por 4-6 semanas;
 Tamsulosin (0,4 mg/dia);
Hidratação
Dissolução química do cálculo
 Somente o de ácido úrico pode ser passível de ser
dissolvido por meio da alcalinização da urina;
 Pouco empregada na atualidade;
Seguimento
 O manejo conservador TME pode ser utilizado para
cálculos ureterais menores ou iguais a 10 mm;
 USG após 7-14 dias, para verificar se houve migração do
cálculo;
 Se o cálculo não for expelido em até 4-6 semanas, uma
abordagem intervencionista deverá ser programada;
INTERVENÇÃO UROLÓGIC A
 Para cálculos acima de 10 mm;
Indicações de intervenção urológica precoce
 Cálculo > 10 mm;
 Infecção urinária associada (Desobstrução da via);
 Sintomas refratários ao tratamento clínico;
 Obstrução persistente e/ou progressiva;
 IRA (obstrução bilateral completa ou unilateral em rim
único);
Modalidades de intervenção urológica para retirada de
cálculos urinários:
 Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LECO);
 Litotripsia por ureterorrenoscopia;
 Nefrolitotomia percutânea;
 Nefrolitotomia aberta;
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA COM ONDAS DE
CHOQUE (LECO)
 Considerado tto de primeira escolha para maioria dos
cálculos renais e ureterais;
Não deve ser indicada nas seguintes situações:
 Cálculos > 20 mm;
 Localizados em polo inferior do rim;
 Densidade elevada (cistina);
Complicações:
 Hematoma perinéfrico (raro);
 Suspender AAS duas semanas antes do procedimento;
 AINEs suspender 48 horas antes;
Contraindicações:
 
LITOTRIPSIA POR URETERORRENOSCOPIA
 Utiliza-se um ureteroscópio rígido, semirrígido ou flexível;
 Método de escolha para retirada dos cálculos impactados
em ureter distal;
 Segunda escolha para cálculos proximais;
NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA
 Cálculos <1cm podem ser removidos diretamente pelo
fórcipe, pelo canal de nefrostomia;
 Maiores que 2 cm deve ser fragmentados pela litotripsia,
para depois serem removidos;
Indicações:
 Tamanho > 2 cm;
 Cálculos coraliformes;
 Localizados em polo renal inferior;
 Refratários à LECO;
NEFROLITOTOMIA ABERT A
 Obsoleta;
Indicações:
 Refratariedade aos métodos não invasivos ou
minimamente invasivos;
 Cálculos anatomicamente complexos e extensos, em
geral coraliformes;
TRATAMENTO DA LITÍAS E COMPLICADA
 É quando um cálculo obstrutivo se associa à uma
infecção renal ou quando sobrevém insuficiência renal
aguda pós-renal, por obstrução ureteral total bilateral ou
em rim único;
 Primeiro passo deve ser desobstruir a via urinária, em
seguida retirar o cálculo;
Procedimentos para desobstrução:
 Nefrostomia percutânea (Cateter “único-J”);
 Stent ureteral (cateter “duplo-J”);
TRATAMENTO CRÔNICO
 A conduta se baseia no tipo de cálculo encontrado e, no
distúrbio metabólico predisponente;
MEDIDAS GERAIS
 Aumento da ingesta hídrica, objetivando:
 Diluição dos íons urinários;
 Eliminar cristais pré-formados, com o aumento do
fluxo;
CÁLCULOS DE CÁLCIO – PREVENÇÃO
Hipercalciúria idiopática
 Principal distúrbio metabólico relacionado à formação de
cálculos urinários;
Excreção urinária de cálcio > 300 mg/dia em homens e
>250 mg/dia em mulheres, ou maior que 4mg/kg/dia em
ambos os sexos na vigência de normocalcemia;
 Condição autossômica dominante;
 Necessário excluir hipertireoidismo, síndrome de
Cushing, sarcoidose, tumores malignos, imobilidade,
intoxicação pela vitamina D, doença de Page, etc;
 Intervalo geral entre reicidivas é de dois a três anos;
 A prevenção se baseia na restrição dietética de sal e
proteínas de origem animal, NÃO DE CÁLCIO;
 Caso a hipercalciúria se mantenha está indicado o
tratamento com diuréticos tiazídicos, hidroclorotiazida
(12,5-25 mg/dia);
 Pode-se lançar mão de quelantes de cálcio: fosfato
inorgânico, fosfato de celulose e citrato de potássio
(observando os efeitos adversos);
Hiperoxalúria
 > 50 mg/dia;
 Espinafre, amêndoas, chocolate, beterraba, amendoim,
cereja, pimentão, chá;
 Uso de vitamina C > 500 mg/dia;
 A forma mais comum é a hiperoxalúria entérica,
acompanha a síndrome de má absorção intestinal devido
a esteatorreia;
 O tto consiste na redução de oxalato e gordura na dieta,
suplementos orais de cálcio e colestiramina, além do
aumento da ingesta hídrica;
Hiperuricosúria
 20% dos pacientes com cálculo de oxalato de cálcio têm
hiperuricosúria;
Hipocitratúria
 Excreção urinária < 300 mg/dia em mulheres e <250
mg/dia em homens;
 O citrato se liga ao cálcio formando citrato de cálcio que
é solúvel na urina;
 Pode ser agravada pelo uso de diuréticos tiazídicos e pelo
consumo excessivo de proteínas contento enxofre e
fósforo que estimulam a reabsorção de citrato no túbulo
proximal;
 O tto é baseado na reposição oral de citrato;
Acidose tubular distal (tipo 1)
 Distúrbio na secreção de H+ no túbulo coletor, resultando
na incapacidade de acidificar a urina, resultando em uma
 acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-gap normal),
acompanhada de hipocitratúria e supersaturação de
fosfato de cálcio na urina;
 Em crianças causa nefrolitíase recorrente, deficit de
crescimento e raquitismo;
 Em adultos pode ter além da nefrolitíase, formação de
cistais de cálcio no interstício renal (nefrocalcinose), que
pode levar a perda de função renal;
 O tratamento é a reposição oral de álcali (citrato de
potássio), que reduz a acidose metabólica e diminui a
taxa de formação de cálculos;
Hiperparatireoidismo primário
 As manifestações incluem litíase urinária de repetição,
úlcera péptica e distúrbios ósseos;
 O tto é a paratireoidectomia subtotal;
CÁLCULOS DE ESTRUVID A – PREVENÇÃO
 Corresponde a 10-20% de todos os cálculos;
 As bactérias produtoras de uréase são, geralmente,
Proteus, Pseudomonas e Enterococcus, além de outras
menos comuns;
 Fatores de risco para litíase por estruvita incluem
condições relacionadas à infecção do trato urinário, sexo
feminino, bexiga neurogênica, anomalias congênitas da
via urinária, prostatismo e drenagem crônica da via
urinária com cateter;
 O exame de urina pode revelar proteinúria (menor que 1
g/dia), pH alcalino, entre 7,5 e 8,0;
Tratamento
 Acetazolamida (250 mg à noite), também induz diurese
alcalina;
 Em pacientes que as medidas falham ou que mantêm
hiperuricosúria > 1000 mg/dia, utiliza-se alopurinol (100
mg/dia);
CÁLCULOS DE CISTINA – PREVENÇÃO
 Cistinúria é uma doença genética autossômica recessiva;
 Perda urinária de aminoáceidos básicos;
 O limite de solubilidade urinária da cistina é de 250 mg/L;
 São cálculos duros e radiopacos;
 Diagnóstico é confirmado por análise direta do cálculo,
presença, no EAS de cistais hexagonais típicos e
dosagem de cistina na urina;
 Indivíduos normais excretam <18 mg/g de creatinina, os
portadores de cistinúria, a excreção ultrapassa 250 mg/g
de creatinina;
 Teste do cianeto-nitroprussiato funciona como triagem;
 Na ausência de terapia efetiva, os pcts formam cálculos
de repetição que ocupam a pelve renal, obstruem o trato
urinário e levam à falência renal progressiva;
Tratamento
 O citrato de potássio em associação à acetazolamida,
impedem as recidivas em indivíduos que seguem à risca
as recomendações da ingesta hídrica adequada;
 Restrição de metionina (precursor da cistina);
 Muitos pacientes não toleram o uso de álcali associado a
quantidade aumentada de líquidos, e apresentam
desconforto abdominal e flatulência.

 Remoção completa de todos os cálculos, somado à

correção do estado obstrutivo e das anomalias presentes
no trato urinário;
 A nefrolitotomia percutânea é geralmente a abordagem
inicial;
 Para aqueles com anomalias urinárias impossibilitadas de
correção cirúrgica, ou com cálculos residuais impossíveis
de serem removidos, a ATBterapia profilática deve ser
prescrita por tempo indeterminado, utiliza-se antagonista
da uréase;

CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO – PREVENÇÃO

 Radiotransparentes;
 História familiar de gota geralmente está presente;
 Superprodução de ácido úrico, e excreção aumentada de
urina persistentemente ácida e baixos volumes urinários;
 Excreção de ácido úrico > 800 mg/dia em homens e >750
mg/dia em mulheres;

Tratamento

 Restrição de alimentos ricos em purinas (fígado, miolos,

aves, alguns peixes, aspargos, espinafre);
 Medicações que mantêm o pH urinário >6,5;
 Bicarbonato de poássio e o citrato de potássio (40 a 80
mEq/dia);
 Não utilizar SÓDIO para alcalinizar a urina pois exerce
efeito hipercalciúrico;