Hipertensão Arterial Sistêmica

 Diagnóstico
1º - 2 medidas em pelo menos 2 consultas >= 140×90mmHg
(130×80mmHg na diretriz americana)
2º - MAPA (monitorização ambulatorial da PA)
Aparelho preso ao braço do paciente 24h em 1 dia
>= 130×80mmHg (24h)
>= 135×85mmHg (vigília)
>= 120×70mmHg (sono)
3º - MRPA (monitorização residencial da PA)
Medido 6x em 1 dia por 5 dias seguidos e feito a média
>= 135×85mmHg
Obs.: Na mapa e MRPA os valores de referência americana são 5mmHg
abaixo em todas as medidas
4º - Lesão de órgão-alvo específica da hipertensão
 Um algo a mais:
HAS do Jaleco Branco -> não tem hipertensão, mas parece na
consulta
HAS Mascarada -> tem hipertensão, mas não aparece na
consulta

 Manifestações Clínicas
 Doença completamente silenciosa
 Aparece sintomas quando surgem lesões de órgãos alvo
o Coração
- Coronariopatia
 - Cardiopatia hipertensiva: HVE, insuficiência cardíaca
o Cérebro
- Doença Cerebrovascular
- Demência
o Retina
- Retinopatia hipertensiva
Classificação de Keith-Wagener
I – Estreitamento Arteriolar
II – Cruzamento Arteriovenoso Patológico (deformidade da
vênula no cruzamento com a arteríola)
III – Hemorragia ou Exudato Retiniano (mancha vermelha
ou amarelada)
IV – Papiledema (perda de nitidez da papila ótica)
Obs.: Grau 1 e 2, indicam alterações crônicas e fundo de
olho e os graus 3 e 4 indicam alterações agudas do fundo
de olho (emergências hipertensivas)
o Rim
- Nefropatia hipertensiva
o Doença Arterial Periférica (de MMII)
- Queixa de claudicação intermitente

 Classificação
Classificação PAS PAD
Normal <=120 <=80
Pré-Hipertensão 121-139 81-89
HAS Estágio I 140-159 90-99
HAS Estágio II 160-179 100-109
HAS Estágio III >=180 >=110

2
 *Nos EUA, não existe pré hipertensão (chama pressão elevada) nem
hipertensão grau III
Pressão Elevada – PAS 121 a 129 e PAD < 80
HAS grau 1 – PAS 130 a 139 e PAD 80 a 89
HAS grau 2 - >= PAS >= 140 e PAD >= 90

 Tratamento
 PA Alvo:
- Geral < 140×90mmHg
- pacientes com risco CV aumentado (paciente renal crônico,
diabetes, doença cardiovascular – AVE, ICC, coronariopatia –,
risco de doença cardiovascular em 10 anos > 10%) <
130×80mmHg
- Americanos buscam para todos os pacientes < 130×80mmHg
 Estratégia Terapêutica Inicial
Classificação Terapêutica Inicial
Normal Reavaliar em 1 ano
Pré-HAS / PA elevada Tratamento não
farmacológico
(mudanças no estilo
de vida)
HAS Estágio I* Iniciar com 1 droga
HAS Estágio II-III Iniciar com 2 drogas
*Paciente Hipertenso em Estágio I com risco cardiovascular baixo, pode-se
tentar tratamento não farmacológico por 3-6meses sem drogas

o Mudanças do Estilo de vida (para todos os pacientes)

- Restrição sódica (< 1-1,5g de sódio)
- Dieta DASH
- Perda de Peso
- Moderação do consumo etílico

3
 - Exercício Físico
o Medicações de 1ª linha
- Diurético Tiazídico
- Bloqueador de Canal de Cálcio
-IECA
- BRA
o Medicações de 2ª linha
- Betabloqueador
- alfa-bloqueador
- clonidina
- metildopa
- espironolactona
- hidralazina
- alisquireno...
o Paciente grau 2 associar sempre drogas de primeira linha.
o Em pacientes de refratários ao tratamento inicial, pode
chegar associar até 3 medicações de 1ª linha.
o Não associar IECA e BRA
o Usar betabloqueador como primeira escolha apenas em
casos de pacientes que precisam usar o betabloqueador
por outra condição (ICC, coronariopatia)

 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
. Renina -> Angiotensina I -> Angiotensina II -> Aldosterona
- Alisquireno – Inibidor da Renina
- IECA – Inibe a conversão de Angiotensina I em II
- BRA – Inibe a ação da angiotensina II
- Espironolactona – Inibidor da Aldosterona

4
  Indicações Específicas de cada anti-hipertensivo de 1ª
linha
 IECA / BRA
- Doença Renal Crônica
- Diabetes (em especial com microalbuminúria)
- Insuficiência Cardíaca
 Tiazídicos (HCTZ, indapamida, clortalidona) – Clortalidona
é o melhor tiazídico pois é mais eficaz e possui menos
efeitos colaterais
- Negro (negro responde mal a IECA /BRA pois possuem
baixa atividade do SRAA)
 Bloqueador de Canal de Cálcio (Anlodipino, nifedipino)
- Negro
- Doença arterial periférica (são vasodilatadores e podem
melhorar a clínica de claudicação intermitente)

 Principais Efeitos Colaterais

 IECA / BRA
- IRA, hipercalemia: não usar se creatinina > 3 ou K > 5,5
ou estenose bilateral de artéria renal
- Tosse crônica por aumento da bradicinina (apenas os
IECA)
 Tiazídicos
- 4 HIPO – hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia e
hipomagnesemia
- 3 HIPER – hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia
(Diurético tiazídico é contraindicado em paciente com
história de gota)
 Bloqueador de Canal de Cálcio

5
 - Edema de membros inferiores
(Devem ser evitadas em paciente com história de ICC –
embora atuem pouco no coração e mais perifericamente,
se atuarem um pouco no coração podem descompensar
esse paciente)

 E, se associadas 3 drogas de primeira linha em dose

otimizada, o que fazer?
- Chamada HAS Resistente a hipertensão que se mantém
após o uso de 3 drogas de classe diferentes, em dose
otimizada, sendo uma delas um diurético tiazídico.
- Nesse pacientes, afastar inicialmente pseudoresistência
o Avaliar aderência
o Afastar efeito jaleco branco (MAPA; MRPA)
- Afastada pseudorresistência, excluir hipertensão
secundária
- Afastada HAS secundária, tratar HAS resistente
verdadeira – iniciar 4ª droga, sendo a primeira escolha a
espironolactona

 HAS Secundária
Causas Achados Diagnóstico
Doença Renal Insuficiência renal USG renal (rim
Parenquimatosa (aumento da Ur, Cr), pequeno, perda da
(causa mais comum edema diferenciacão
secundária) corticomedular, TFG)
Renovascular Sopro abdominal, AngioTC, arteriografia
(estenose da artéria hipocalemia, alcalose renal (ou
renal) metabólica (devido a angiotomografia
ativação do SRAA) renal)
Hiperaldosteronismo Hipocalemia, alcalose Aldosterona elevada e
Primário metabólica Renina baixa
Feocromocitoma Crises adrenérgicas Dosagem

6
(tumor liberador de paroxísticas metanefrinas
catecolaminas – (metabolitos das
geralmente catecolaminad, em
intermitente) geral na urina) e
catecolaminas
Apneia Obstrutiva do Ronco, sonolência Polissonografia
Sono

 Crise Hipertensiva
o Evento agudo de elevação de PA com pressões passando de
180×120mmHg
o 2 espectros
a) Emergência Hipertensiva
- Crise hipertensiva COM lesão de órgão alvo
- órgãos alvo: cérebro, coração, aorta, rim, retina, eclampsia
- Presença de lesão aguda carrega um risco iminente de óbito
- Necessito reduzir a PA de maneira imediata
- Utilizar anti-hipertensivo IV – nitroprussiato de sódio
(niprid), betabloqueadores venosos (esmolol, labetalol)
nitroglicerina (tridil)
- O mais utilizado é o nitroprussiato de sódio, exceto em
casos de IAM, em que se prefere nitroglicerina pois ela causa
dilatação de coronária (nitroprussiato tem potrncial risco de
roubo coronário)×
- Necessita começar a diminuir de maneira imediata.
Entretanto, não se pode abaixar muito rapidamente pelo risco
de má vascularização de alguns sítios como a coronária
- Objetivos:
-> Queda da PA na primeira hora de 25%
-> 160×100mmHg em 2-6h
-> Algumas condições específicas (AVE, Disseccão
de Aorta), busca-se alvos diferentes

7
  Encefalopatia Hipertensiva
- Aumento súbito e grande, que o cérebro perde a
capacidade de controle do fluxo cerebral
- Causa Hiperfluxo Cerebral com edema cerebral
progressivo
- Quadro Clínico: cefaleia progressiva, náusea, vômito,
confusão mental, fraqueza muscular (geralmente em
dimídio), convulsão etc.
-> Se alguma dúvida de possível AVE
como diagnóstico diferencial – TC de crânio
- Tratamento igual as emergência hipertensivas em geral

 Hipertensão Acelerada Maligna

- Definição: crise hipertensiva com retinopatia graus III/IV
+- Lesão Renal
- É comum paciente apresentar tipos diferentes de
emergência hipertensiva juntos
- Tratamento igual as emergência hipertensivas em geral

 Dissecção Aórtica
- Lesão da parede da aorta com início de fluxo de sangue
por essa lesão, formando um duplo lúmen na aorta,
ocorrendo dissecção de sua parede
- Principal fator de risco para dissecção da aorta é a HAS
- A dissecção é um processo dinâmico, com aumento da
lesão com o tempo, dependente principalmente da
Frequência Cardíaca e dos níveis pressóricos
- Manifestações Clínicas: dor torácica intensa e súbita +
acometimento dos vasos ramos da aorta devido a

8
 propagação da dissecção para esses vasos. A dissecção
causa redução do fluxo para esses vasos.
 Dissecção de Aorta Ascendente (Coronárias)
- Infarto
- Insuficiência aórtica (dor torácica +
insuficiência aórtica = dissecção)
 Arco Aórtico
- Subclávia: diferenças de PA entre MMSS (dor
torácica + diferença de PA = dissecção)
- Carótida: Síncope / AVCi
 Descendente
- Isquemia Mesentérica e infarto renal
Classificações Aorta Aorta Aorta
Acendente + Acendente Decendente
Aorta
Decendente
De Bakey I II III
Stanford A B
Stanford A – Acendente e Ai meu Deus (pior prognóstico)
- Tratamento:
o Se Suspeita Clínica:
- Tto Clínico: buscar FC < 60bpm e PAS <= 120mmHg
- Betabloqueador IV + Nitroprussiato (iniciar
nitroprussiato após conseguido o betabloqueio
correto – começar antes gera risco de taquicardia
reflexa)
o Iniciado o tratamento clínico, buscar confirmação de
dissecção – ECO transesofágico / TC / RM
- Se Stanford A – Cirurgia sempre
- Se Stanford B – Cirurgia se complicações

9
 b) Urgência Hipertensica
- Crise Hipertensiva SEM lesão aguda de órgão alvo
- Tratamento com drogas VO – Captopril, betabloqueador,
clonidina...
- Trata-se para diminuir o risco de lesão de órgão-alvo
o - Objetivo: atingir uma diminuição da PA em 24-48h
para valores de 160×100mmHg

o Pseudocrise Hipertensiva
- Paciente hipertenso mal controlado, com pressões elevadas
que não passam de valores de 180×120mmHg e com queixas
sintomáticas vagas
- Pode-se liberar o paciente para casa com orientação para
procurar um médico ambulatorialmente.

10