Valery Magave – 2016.

Tutorial 04 – 402

Objetivos 1) DPOC e Cor Pulmonale

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

DPOC  É uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica e difusa de vias aéreas inferiores , de caráter irreversível, com destruição progrressiva do
parênquima pulmonar. Estão incluídos nessa definição pacientes com bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar ( relacionados à exposição de tabaco) .

EPIDEMIOLOGIA

 Acomete a pop. mundial , e vem aumentando sua incidência em mulheres , devido o aumento de fumantes femininas;
 A mortalidade está aumentando , sendo atualmente a quarta causa de morte nos EUA; OBS – Carga Tabágica : é calculada pela
 Tabagismo : principal fator de risco para a DPOC – história tabágica positiva em 90% dos casos; multiplicação qtdade maços consumidos x
 Asma e DPOC : não se conhece exatamente a relação asma-DPOC , são distintas mas podem nº de anos de tabagismo. Ex.: 30 anos, 2
Superpor – se . maços/dia = 60 maços/ano
Inflamação
 Asma : é dependente dos linfócitos T CD4, eosinófilos , basófilos e mastócitos, além de ter pouca fibrose ou nenhuma fibrose
 Bronquite: é dependente dos linfócitos T CD8 , macrófagos e neutrófilos , estimulando a fibrose nas vias aéreas
 Outros fatores de risco :
Crianças expostas ao tabagismo materno: Apresentam cresc. Pulmonar reduzido (fator
- Tabagismo passivo
de risco para a DPOC no futuro!)
- Poluição atm extra e intradomiciliar ( ex fogão a lenha)
- Fumaças ( ex. cádmio) e vapores

Explicam a DPOC em não tabagistas!

 Baixo nível econômico : também é fator de risco! Baixo peso ao nascer, maior exposição aos poluentes extra e intradomiciliares, maior nº de
infecções respiratórias na infância ,etc;
 Deficiencia de alfa – 1-1 antitripsina : doença genética autossomica recessiva. Cursa com enfisema pulmonar isolado em crianças ou adolescentes;
10% dos casos ocorre hepatopatia cronica que evolui para cirrose hepática; Os indivíduos tem uma [ ] menor de alfa – 1 antripsina – sua ausencia
vai deixando livre a elastase neutrofilica , a qual vai degradando paulatinamente o parenquima pulmonar;
TTO: Injeção de alfa-1-anti-protease;
 CA de pulmão :DPOC é um fator de risco para este CA;
 Portadores de DPOC têm maior prevalência de IAM, angina, osteoporose, diabete, infecçôes respiratórias, glaucoma, distúrbios do sono e
neoplasia pulmonar;
 DPOC : Uma das principais causas de morte no mundo, estimando-se que será a terceira em 2020, a sexta no Brasil, determinando importante
impacto socioeconómico;

FISIOPATOLOGIA

HISTOPATOLÓGICO

- Apresenta dois importantes e distintos componentes da doença :

 Bronquite Obstrutiva Cronica (1) Hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas secretoras de muco associadas a um aumento no
número de células caliciformes da mucosa (daí o estado hipersecretor), presentes principalmente nas vias aéreas
Apresenta alterações como proximais ( bronquios)

(2) Redução do lúmen das vias aéreas distais devido ao espessamento da parede brônquica por edema
e fibrose (bronquiolite obliterante)
Enfisema Pulmonar : alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos, decorrente da destruição progressiva dos septos alveolares

Centroacinar : tipo mais comum, o alargamento e destruição parenquimatosa encontram-se nos bronquíolos respiratórios,na região central do ácino;

Paracinar: Lobos superiores dos pulmoes , típico da deficiencia de alfa-1-antripsina. Processo mórbido encontra-se uniformemente pelo ácino , regiao
central e periferica;

Mediadores inflamatórios
Contribuem para a perda de
massa muscular e caquexia,
além como para insuficiência
coronariana, insuficiência
cardíaca, osteoporosoe,
anemia, diabete, sindrome
metabólica e dcpressão

Na DPOC, ocorre inflamação crónica das vias aéreas centrais e periféricas, parênquima e vasos pulmonares em resposta à inalação de partículas e
gases nocivos, com acúmulo principalmente de macrófagos, neutrófilos e linfócitos T (sobretudo CDS);

Essas células inflamatórias, liberam vários mediadores (leucotrieno B4,

Predominio interleucina 8, fator de necrose tumoral alfa, entre outros) que são capazes
Outro processo: desequilíbrio proteinase-antiproteinase das de lesar estruturas pulmonares e manter a inflamação neutrofilica,
primeiras
Estresse Oxidativo : também contribui

Vasculatura pulmonar : ocorre espessamento da íntima, seguido por hipertrofia da musculatura lisa e infiltração de células inflamatórias e colágeno
nas paredes dos vasos.

- As alterações descritas determinam hipersecreção de muco e disfunção ciliar, levando a tosse e expectoração crônica.

 Quadros mais avançados:ocorre redução da capacidade pulmonar para trocas gasosas, produzindo hipoxemia e posteriormente hipercapnia (
aumento de CO2 no sangue arterial devido hipoventilação alveolar)

Exarcebações da DPOC : ocorrem com certa frequência desencadeadas por infecções virais e/ou bacterianas, exposição ambiental ou por
razão não identificada. As infecções agravam a inflamação e pioram o padrão respiratório pela maior redução do fluxo aéreo, represamento de ar
intrapulmonar, hiperinsuflação e, eventualmente, hipoxemia.

A presença de comorbidades como pneumonia, tromboembolismo pulmonar e insuficiência cardíaca pode mimetizar ou agravar uma exacerbação;

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS E HIPERINSUFLAÇÃO

- É a característica mais marcante;

- Na respiração : depende da pressão gerada pelo fluxo de ar, que depende das forças ins e expiratórias;

Inspiração :não ocorre limitação, depende mais dos músculos respiratórios

Expiração: depende da elasticidade pulmonar ( que está reduzida na DPOC) e a resistência de vias aéreas distais está aumentada – devido diminuição da
elasticidade da parede alveolar (enfisema) e edema e fibrose na parede dos pequenos brônquios

Pressão Intratorácica Positiva : predispõe ao colapso de vias aéreas impede a eliminação de ar fenômeno de aprisionamento de ar

Promove aumento característico do vol residual, capacidade

residual e cap. Pulmonar total. Pulmão desses pacientes estão
cronicamente hiperinsuflado (notado no RX ou ex. físico – Tórax
em tonel) – nos portadores de DPOC avançada
 - O aprisionamento e hiperinsuflação tem como conseq:

1) Auto-PEEP: pressão alveolar + no final da expiração,

o que pode aumentar o trabalho da musc. Resp. na insp.

2) Altera a mecânica do diafragma  tendência a retificação tornando improdutiva a sua contração p/ puxar o ar;

Com isso , a musculatura acessória( esternocleidomastoideo intercostais , abdominais) trabalha mais

DISTÚRBIO DA TROCA GASOSA

- O sangue venoso passa no alveólo recebendo pouco O2  shunt parcial  se o nº de alveolos com shunt for grandeDistúrbio V/Q ( Tendo a mistura
de sangue mal oxigenado , produzindo hipoxemia e dessaturação da hb;

- Hipoxemia : no início, somente surge nos exercícios. Com a doença avançada, pode ocorrer em repouso , indicando mau prognóstico;

- A eliminação de CO2 pode está comprometida

Na fase mais avançada, 3 mecanismos atuam

para a retenção de CO2:
Esses pacientes retém CO2 de forma Estimulando o rim a reter mais
1) Agravamente V/Q lenta e progressiva ( Acidose bicarbonato, e assim, compensar a
2) Aumento do espaço morto-aréas respiratória crônica) acidose respiratória
ventiladas sem perfusão
3) Hipossensibilidade do centro
respiratório bulbar ao CO2

- Durante a descompensação do quadro (por infecção, broncoespasmo, drogas depressoras respiratórias etc.) pode haver fadiga respiratória ou
inibição do drive ventilatório, levando a um aumento agudo da PaCO2, o que faz o pH cair subitamente;
A intervenção é
mandatória!
Com a carbonarcose, paciente fica desorientado, agitado
e depois sonolento Acidose Respiratória “Crônica (Intubação traqueal e
agudizada” ventilação mecânica)

COR PULMONALE

Cor pulmonale signifca uma disfunção do ventrículo direito consequente a um distúrbio pulmonar;

 O principal mecanismo é hipóxia crônica As arteríolas pulmonares respondem à hipóxia com vasoconstricção;

Na medida em que desvia o fluxo sanguíneo pulmonar para os alvéolos bem ventilados(resposta fisiológica)

 Contudo, se a hipóxia alveolar for generalizada (devido à má ventilação dos mesmos), a maior parte dos vasos sofrerá constrição,promovendo
Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP);

Agravamento da HAP – ocorre devido hiperplasia endotelial e hipertrofia muscular (tendo remodelamento das paredes)

PA pulmonar sistólica > 50 mmHg(normal até 20)  VD pode entra em falencia sistólica

Consequências da IVD (1) elevação da pressão venosa central

(2) congestão sistêmica
(3) baixo débito cardíaco, contribuindo para o cansaço destes pacientes

HISTÓRIA NATURAL

 O pulmão aumenta sua capacidade de trabalho progressivamente até os vinte anos, quando atinge seu máximo. A partir dos trinta anos, essa
capacidade naturalmente diminui, em um ritmo lento e constante.

O tabagismo é responsável por uma aceleração desse declínio;

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA

Queixa mais marcante : dispnéia aos esforços! com evolução progressiva e insidiosa, marcada por pioras agudas por fat. Descompensantes (ex.
infecções)

Dispneia evolui para os mínimos esforços ou ao repouso

Ortopneia e DPN : pode ocorrer devido piora da mecânica diafragmática no decúbito dorsal e aumento da secreção bronquica
Vindo da Bronquite Cronica : tosse produtiva por mais de 3 meses cons. De 1 ano ou há mais
Tosse : é outro sintoma de extrema importancia
de 2 anos! Há a hipertrofia das glândulas submucosas cujo passam a secretar mais muco. Além
disso, ele se acumula durante a noite pois o tabagismo impede a atividade ciliar

EXAME FÍSICO

Bronquite Obstrutiva Cronica:

Ausculta : ruídos adventicios , como sibilos, roncos, estertores creptantes e subcreptantes, além do murmúrio vesicular

Enfisema

Ausculta :apenas diminuição do murmúrio vesicular , sem nenhum ruído adventício

Outros achados da DPOC

- A elasticidade e a expansibilidade pulmonar estão reduzidas

Percussão : Aumento do timpanismo

 Respiração : fase expiratória desproporcionalmente prolongada em relação a inspiratoria ( o esforço é maior na expiração)
Devido policetemia reativa à hipoxemia crônica - aumento das qtdades
Casos mais avançados :paciente pletórico ( tom avermelhado)
de hemácias circulantes- mediada pelo aumento da eritropoietina renal

Aspecto do torax : hiperinsuflação pulmonar , aumento do diametro antero- posterior  Tórax em Tonel

Cor pulmonale : edema de MMII e turgência jugular patológica  podem chamar atenção!

Baqueteamento digital não é um sinal de DPOC!

- O exame físico pode revelar dois estereótipos  Pink Puffers e os Blue Bloaters

Pink Puffers : “sopradores róseos”

Estereótipo do enfisematoso!

Inspeção : Tórax em tonel e a pletora

Características : magros, tórax em tonel , dispnéia do tipo expiratória (“sopradores”) sem cor pulmonale e hipoxemia significativa!

Ausculta : Diminuição do murmúrio vesicular sem ruídos adventícios

Blue Bloaters

São os ”inchados azuis”

Características : bronquítico grave !  Apresenta Hipoxemia significativa , manifesta como cianose (“azuis”)

- Hipoxemia leva  Cor pulmonale levando IVD e congestão sistemica – daí o corpo inchado! (bloater)

- Pacientes : obesos e com síndrome da apneia do sono!

-Ausculta: rica em ruidos adv (sibilos, roncos, estertores)

IMPORTANTE!

- Muitos pacientes apresenteam graus variados de ambos , portanto, apresentam um quadro misto entre esses 2 esteriótipos!

EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma : eritrocitose (pela hipoxemia)

Gasometria Arterial : hipoxemia( leve, moderada ou grave)

- Hipercapnia com acidose respiratória cronica : marcada pelo aumento do bicarbonato e BE – casos avançados

São indicações de solicitação de gasometria arterial:

(1) a suspeita de hipoxemia/hipercapnia aguda (ex.: DPOC com descompensação grave) bem como

(2) a presença de VEF1 < 40% do previsto, mesmo fora do contexto de uma descompensação, e/ou

(3) sinais de insufciência do ventrículo direito

ECG : deve procurar alterações do cor pulmonale ,os quais são, na verdade, sinais de sobrecarga cardíaca direita

- Os principais achados são as taquiarritmias : extrassístoles atriais, ritmo atrial multifocal, flutter e FA;

Taquicardia atrial multifocal :mais comum na DPOC!

Raio – X :
(1) retifcação das hemicúpulas diafragmáticas
Os sinais clássicos são
(2) hiperinsuflação pulmonar (aumento do número de
- Bolhas pulmonares tbm são encontradas costelas visíveis na incidência PA – mais de 9-10 arcos costais)

- Na radiografa também devem ser procuradas complicações, (3) hipertransparência

tais como pneumonia, pneumotórax e tumor
(4) aumento dos espaços intercostais

(5)redução do diâmetro cardíaco (“coração em gota”)

(6) aumento do espaço aéreo retroesternal no perfil

(7) espessamento brônquico

Prova de Função Pulmonar :

- Exama mandatório na av do paciente

- A Espirometria dará informações sobre o grau de obstrução das vias aéreas

Principais medidas são : Critério Diagnóstico:

1) VEF1 Relação VEF1/CVF inferior a 70% do previsto ( sem

2) Relação VEF1/CVF (índice de tiffenau) alteração significativa após prova broncodilatadora
- O grau de obstrução é diretamente quantificado pelo VEF1! Ele é um excelente parametro diagnóstico (quando ele tá menor, mais chances de
exarcebação e maior mortalidade nos próximos anos). Porém, ele não prediz com acurácia , sintomas atuais.

- O FEF 25%- 75% é outro parametro, bem mais sensível e precoce de obstrução das vias aéreas, ainda que não sirva para confirmar diagnóstico. Os vol
pulmonares estão aumentados ( vol. Residual, capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total)

- Teste de infusão de CO :está reduzido!

TC DE TÓRAX :

- Teste definitivo para estabelecer a presença de enfisema ou não, determinando sua extensão e localização. Porém, na prática, ele influencia pouco na
terapeutica , existindo uma indicação precisa e aceita que é a av de pac. Candidatos à terapia cirúrgica da DPOC –Ajuda a localizar que porção do
parenquima deve ser ressecada.

Exarcebação : principal fator  infeccção respiratória , bacteriana ou viral

- Infecçoes de vias aereas tanto superiores (sinusite, traqueobronquite) ou inferiores ( pneumonia) devem ser tratados precocemente!

-Dados clínicos de inf. Bacteriana : aumento do vol do escarro e alteração no aspecto, tornando-o purulento ;

-Tratar com antibióticos

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA Ele conjuga dados como a intensidade dos sintomas e o grau de obstrução das vias
aéreas, com o risco de exarcebação e presença de comorbidades
- Tem sido adotado o guideline GOLD

- Objetivo final : estratégia terapeutica individualizada, baseada em evidencias científicas

INTENSIDADE DOS SINTOMAS

- O GOLD prioriza 2 escores existentes :

1)mMRC avalia apenas a dispeneia

2)CAT  avalia o impacto da dispneia e outras manifestações ( é + abrangente!)

Ao avaliar, o CAT é o mais indicado por ser mais abrangente

GRAU DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS

- O grau de obstrução ao fluxo aéreo é quantificado pela queda do VEF1 ( deve ser medido após prova broncodilatadora) em relação ao previsto;

- O grau espirométrico de obt do fluxo aéreo é av de maneira complementar a classificação integrada ( CAT e mMRC)

AV DO RISCO DE EXACERBAÇÕES

-Maior fator de risco : história de exacerbações prévias;

PRESENÇA DE COMORBIDADES

-Não entra na classificação porém precisa ser considerada!  devido que podem mudar a conduta terapeutica

-Ex. de comorbidades : doenças cardiovasculares (associação com tabagismo), síndrome da caquexia/sarcopenia (decorrente do estado inflamatório
crônico associado à DPOC, particularmente em sua forma enfisematosa), síndrome metabólica e osteoporose (condições que
aumentam o risco dos glicocorticoides empregados no tratamento da DPOC);

CLASSIFICAÇÃO INTEGRADA

-De acordo com o que foi citado, conjugando – os ( exceto comorbidades e espirometria )

Interpretação Final :

 GRUPO A – “baixo risco e pouco sintomático”;

 GRUPO B – “baixo risco e muito sintomático”;
 GRUPO C – “alto risco e pouco sintomático”; (1) abstinência ao tabagismo
 GRUPO D – “alto risco e muito sintomático”
(2) tratamento farmacológico das exacerbações
TRATAMENTO
(3) tratamento farmacológico crônico
A base terapêutica da DPOC é
(4) programas de reabilitação cardiopulmonar
Porém, as que mais fazem efeitos segundo estudos
(5) oxigenoterapia nos pacientes francamente hipoxêmicos
é : abstinência ao tab.,oxigenoterapia e transplante (6) avaliação da indicação de transplante pulmonar ou
cirurgia
de pulmão( atualmente questionado) ou cirurgia pneumorredutora
pneumorredutora
ABSTINÊNCIA AO TABAGISMO

- Ao parar de fumar  paciente controla a progressão da doença

- É muito importante o papel do médico para auxiliar o paciente a parar de fumar

Medicações : sempre indicadas, quando não há contraindicações, 3 formas farmacológicas podem ser empregadas:

1)Reposição de nicotina – goma de mascar, adm inalatória ou intranasal,adesivo transdérmico

2)Bupropriona – antidepressivo inibidr de recaptação de serotonina. Dose : 150 mg VO 12/12 h

3)Vareniclina – recentemente perdeu espaço devido estudos apontarem para que ela promova aumento nas tx de suicídio

OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR

- O uso continuo de O2 em pacientes hipoxêmicos melhorou a sobrevvida e qualidade de vida dos mesmos;

- Indicações : baseia-se na gasometria arterial – colhida em ar ambiente, fora do período de exarcebação .

Pacientes com Pao2 <55 mmHg ou SaO2 < 88% indicação precisa de oxigenoterapia diaria contínua ( por mais de 15 hrs)

- Pacientes com Pao2 55-60 mmHg  verificar cor pulmonale ou eritrocitose . Na presença de sinais de falencia do VD ou hematrócrito >55% 
oxigenoterapia é indicada!

-Pacientes que tiveram alta hospitalar após exarcebação oxig. Domiciliar contínuaindicada! (porém após 3 meses de alta)

-Oxigenoterapia Noturna: além do já citado relacionado com insonia e agitação noturna;

- O2 adm por canula tipo óculos ou cateter transqueal

TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES

(1) antibioticoterapia
- O tratamento envolve: (2) broncodilatadores

1) Antibioticoterapia (3) corticosteroides sistêmicos (em alguns casos)

Indicações : quando houver aumento do vol de escarro ou alteração do seu aspecto purulento (4) teoflina ou aminoflina (opcional)

Bactérias implicadas : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis (5) ventilação não invasiva, quando necessária

Exarcebações grave : Pseudomonas aeruginosa (6) ventilação invasiva, quando necessária.

Drogas utilizadas: Betalactamicos (penicilina, ampicilina,amoxicilina), tetraciclina, sulfametoxazol, fluoroquinolonas

Prevenção : contra gripe (influenza) e pneumococo (polivalente). Antibiotico profilático não está indicado!
2) Broncodilatadores

- Devemos prescrever a associação de beta-2-agonista de curta duração(salbutamol,fenoterol ou terbutalina) com anticolinérgico brometo de
ipratrópio,adm por via inalatória;

-Beta-2- agonista rápido efeito + ipratrópio  Maior duração

3)Corticosteroides sistêmicos

-Efeito benéfico na exarcebaçã da DPOC, atualmente são drogas de rotina, período de 7-10 dias, dose prednisona 40 mg/dia

4)Metilxantinas ( teofilina e aminofilina)

- Efeito analéptico respiratório (aumento da contratilidade diafragmática), broncodilatador moderado e ativador do mov ciliar

-Drogas de segunda linha , para casos mais graves  Cuidado!  Grande potencial de toxicidade( ef adversos : arritmias e convulsões)

-Deve se acompanhar o nível sérico dessas drogas

5)Mucolíticos

-Sem efeitos na exacerbação!

6)Oxigenioterapia

- Praticamente todos os pacientes devem receber suplemento O2,manter Sa02 entre 88%-92%

7)Ventilação não invasiva com Pressão Positiva

- Altamente benéfico

-Indicações  1) dispneia moderada a grave ( com uso dos músculos acessórios e mov abd paradoxal) ; 2) acidose moderada a grave ( pH 7,30 – 7,35) ou
3) Freq Respiratória > 25 ipm

-Métodos mais utilizados são : CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas ) e o BIPAP ( Pressão positiva aéreas com dois níveis de pressão)

CPAP : pressão inspiratória iguala- se a pressão expiratória

BiPAP : pressão inspiratória é maior que a expiratória

8)Ventilação Invasiva ( Intubação Traqueal + Ventilação Mecanica )

-Principal indicação do paciente descompensado : é a alteração do estado de consciencia (desorientação, agitação, sonolencia ), precipitada pela fadiga
da musculatura respiratória,agudizando a acidose respiratória cronica (carbonacose).

Resumo ABC da
exarcebação
FARMACOTERAPIA MANUTENÇÃO

Beta-2-agonistas inalatórios : mostram benefícios na terapia cronica!

Anticolinérgicos Inalatórios:podem ser associados aso beta-2-agonistas.

Principal agente : brometo de tiotrópio(Spiriva) – é considerado por alguns estudos como o broncodilatador de escolha !

Brometo de ipratrópio (Atrovent): ação curta, utilizado em pacientes em crise

Corticoides Inalatórios

São prescritos a todos os pacientes da classificação C eD

Inibidores da Fosfodiesterase – 4 (PDE - 4 )

Roflumilast: Novo fármaco contra a DPOC. Tem ação predominantemente anti-inflamatória e não broncodilatadora!

- Também é útil em reduzir o nº de axacerbações agudas

REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR

- Fundamental no terapia da DPOC;

- Há um aumento significativo na capacidade funcional após fisioterapia

- Sobrevida pode ser prolongada

CIRURGIA NA DPOC

-Transplante de pulmão : não há tanta disponibilidade de órgãos além do fato de que sua indicação é questionada! Pois não há benefícios tão claros na
diminuição da mortalidade

-Cirurgia Redutora Pulmonar : tem mostrado resultados promissores!

-Baseia – se na retirada de 20%-30% do tecido pulmonar o qual está bem afetado pela doença.

VACINAÇÃO

- Vacinas anti-influenza e anti-pneumocócica