decréscimo e devido à perda de agua extracelular, que
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL diminui de 42% para 32% aos 12 meses de idade.
DE CRIANÇAS
A criança constitui um grupo extremamente
vulnerável do ponto de vista nutricional, já que apresenta
elevada velocidade de crescimento, principalmente no 1°
ano de vida (Chemin), por isso é importante a avaliação e
monitoração do seu estado nutricional.
A realização das medidas de maneira sistematizada e
cronológica através das curvas de crescimento permite o
acompanhamento do processo de crescimento e detecção
precoce de situações de risco que possam interferir
negativamente na condição nutricional e
consequentemente na saúde do individuo. A caderneta da
criança, disponibilizada pelo Ministério da saúde é uma
boa ferramenta para o acompanhamento longitudinal. O
diagnóstico deve ser baseado na inclinação da curva e não
em um único ponto (Welfort).
Nos casos de pacientes hospitalizados, a avalição
deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação
(Welfort).
São hormônios (fator intrínseco pós concepcionais)
influentes nas 4 fases do crescimento:
• Intrauterino: insulina, lactogênio placentário,
somatotrofina coriônica e somatomedinas.
• Fase de lactente: hormônios tireoidianos.
• Fase pré puberal: hormônio de crescimento
hipofisário (GH).
• Fase puberal: esteroides sexuais, somatomedinas e
GH.
Avaliação do EN de acordo com faixa etária
A) Recém nascido & Lactentes:
A duração da gestação, o peso pré-gestacional da
mãe, e o ganho de peso materno determinam o estado
nutricional da criança ao nascimento. Depois do
nascimento, o crescimento da criança é influenciado pelos
fatores genéticos e dietéticos.
O acompanhamento do estado nutricional para < 1
ano de idade, deve levar em consideração: PESO,
COMPRIMENTO e PERÍMETRO CEFÁLICO.
Para crianças menores que 2 anos normalmente usa-
se a balança pediátrica (“de mesa”) e antropômetro
horizontal. A partir desta idade já pode usar a balança
plataforma e estadiômetros ou então uma fita métrica fixa
na parede.
Características da faixa etária:
Logo após o nascimento a criança perde 5 a 10%
de seu peso, como forma de compensar a retenção hídrica
que ocorre no nascimento e o recupera por volta de 7 a 10
dias.
A água corpórea total diminui em 70% no
nascimento para 60% com 1 ano de idade, esse
De um modo geral, o recém nascido apresenta
proporcionalmente muito menos massa muscular (25%) do
que o adulto (40%) e ao nascer, meninos e meninas não
diferem quanto à composição corporal.
Há um aumento é em média do peso e altura
para meninos e meninas durante os primeiros dois meses.
Os RN a termo têm incremento de peso em torno de
30g/dia e 5cm/mês no comprimento (Chemin).
Bebês que tendem a ter maior estatura atingem
sua curva de crescimento entre o 3º e o 6º mês, já os
nascidos com ≤ percentil 10 para altura podem não atingir
a curva até 1 ano de idade (Krause).
Curvas de crescimento:
Ganho de peso e comprimento:
 Peso:
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 25 a 30 g/dia.
o Ao redor do 4 a 6 meses: dobra o peso.
o No primeiro ano de vida: peso do nascimento
triplica.
o Anos restantes: ganho de 2,0 -3,0 kg/ano =
1/3 do peso ganho no primeiro ano de vida.
Período Ganho de peso
1º trimestre 700g/mês 25 a 30 g/dia
2º trimestre 600g/mês 20 g/dia
3º trimestre 500g/mês 15 g/dia
4º trimestre 300g/mês 10 g/dia
 Comprimento/ Altura:
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 1 mm/dia, reduzindo para 0,4 mm/dia até 1 ano.
o Primeiro ano de vida: incremento de 50% na
altura.
o Segundo ano de vida: 12 cm.
o Terceiro ano de vida: 8 a 9 cm.
o Anos restantes: 7 cm/ano (Dan: 6 cm/ano).
B) Crianças de 1 a 10 anos:
 Antropometria: As medidas mais utilizadas em
crianças são: peso e estatura (comprimento para < 24
meses) e a circunferência de braço.
o Peso Expressa a dimensão da massa
corporal, incluindo tecido adiposo e muscular. Se modifica
1
de forma rápida e intensa em intervalos curtos de tempo,
permitindo diagnóstico precoce da desnutrição, e da
recuperação do estado nutricional, mas sua medida
isolada não indica qual compartimento corporal está
comprometido.
Crianças com edema não devem ser classificadas
antropometricamente quanto ao seu EN. O edema
caracteriza estado clínico indesejado, portanto, quando a
criança edemaciada apresenta perda de peso importante
em horas/dias, é um indicativo de que a terapia clínica e
nutricional está sendo eficaz.
o Estatura Indicador para avaliação do tamanho
corporal e do crescimento linear. As modificações ocorrem
em períodos de tempo prolongados, de modo que seu
déficit reflete agravos do estado nutricional de longa
duração. O termo estatura não é adequado para crianças
menores de 2 anos, neste caso deve-se medir a criança
deitada, o que é chamado de comprimento. O
comprimento é aproximadamente 0,5cm a 1,5cm maior
que a altura. O ganho em altura é proporcionalmente mais
lento que o aumento de peso. Assim na vigência de um
déficit nutricional em qualquer idade, a altura não sofre
impacto imediato, mas o peso sim. E ao ocorrer prejuízo
na estatura, parece não haver condições de recuperação.
o Circunferência do braço (ou perímetro braquial –
Chemin) Reflete tanto as reservas de energia como a
massa protéica. É recomendada na avaliação do estado
nutricional de crianças até 5 anos de idade. Considera-se
como ponto de corte o valor de 12,5cm, abaixo disso é
considerado baixo peso, equivalendo-se ao índice
peso/altura.
É recomendado como alternativa para avaliações
rápidas do estado nutricional quando não é possível a
utilização de peso e altura. É simples, fácil, rápido e de
baixo custo (Chemin).
Vantagens: Simplicidade do instrumento. Facilidade e
rapidez de coleta e interpretação dos dados. Boa
aceitabilidade e Baixo custo. Maior cobertura populacional.
Replicabilidade.
Desvantagens: A medida isolada de apenas um
segmento corporal, limita a obtenção de diagnóstico mais
global. E deve ser comparada a tabelas de referência
(Chemin).
o Perímetro torácico (PT) Até os 2 anos de idade
possui valor como índice de estado nutritivo (funciona
como indicador de reserva adiposa e massa muscular),
depois sofre influência da atividade física.
o Perímetro cefálico (PC) ou Circunferência
occiptofrontal (Chemin) Deve ser realizado
prioritariamente em crianças até 2 anos (Chemin) de
idade, pois reflete indiretamente o crescimento cerebral,
acelerado nesta fase, porém, NÃO reflete necessariamente
retardo do crescimento do sistema nervoso (Chemin).
Espera-se um aumento de 1cm/semana.
 RN= 34 a 35cm
 6 meses = 42 a 44 cm
 1 ano = 45 a 47 cm
PC é utilizado para diagnóstico de estados
patológicos de microcefalia, macrocefalia e hidrocefalia; e
antropometricante ele é utilizado para classificação da
desnutrição pelo indicador PTorácico/PCefálico.
Interpretação: Relação CC/idade = Adequado entre p10-
p90 (Chemin).
o Relação Perímetro braquial/perímetro cefálico 
Reflete a proporcionalidade do crescimento e tem relação
direta com a IG. Ao nascimento reflete a nutrição fetal, e o
acompanhamento por este índice pode refletir a reserva
muscular ou tecido muscular.
Bom indicador do estado proteico-calórico do RN e
permite caracterizá-lo quanto à restrição de crescimento
intrauterino. Valores < p5, seriam indicativos de restrição
intrauterina.
Essa relação avalia a proporcionalidade corpórea,
baseada no princípio da preservação relativa do
crescimento cefálico comparado a perda muscular e de
gordura em períodos de nutrição marginal. No entanto, a
medida de PB não é realizada como rotina na prática
clínica.
o Dobras cutâneas  medem a quantidade de tecido
adiposo subcutâneo e consequentemente as reservas de
energia do organismo e o estado nutricional atual. É de
fácil acesso, mas depende do treinamento do avaliador
(Chemin). As mais recomendadas na avaliação de
crianças são a triciptal e a subescapular, por possuírem
valores de referência (Frisancho), valores acima de p90
indicam risco à saúde, e abaixo do percentil 5 representam
aumento no risco de morbidade (Chemin).
As mais indicadas para crianças: triciptal,
subescapular, biciptal, abdominal e suprailíaca.
Vantagens:
 Mede a composição corporal não só o
volume
 É de maior acessibilidade econômica
 Sua acurácia depende do treinamento do
avaliador
Desvantagens:
 Variações na distribuição do tecido
adiposo de acordo com idade e sexo
 Inexistência de parâmetro de referência
levando em consideração a etnia
 Depende do treinamento do avaliador
(Chemin).
o Circunferência da cintura Serve como
indicador de doença cardiovascular inclusive em crianças e
2
adolescentes. A grande limitação para o seu uso, é a falta
de pontos de corte específicos para as crianças.
o Alvo parenteral (canal familiar)  Compara a
altura da criança à altura dos pais. Quando o percentil do
pai e da mãe é semelhante, existe grande probabilidade da
criança atingir na vida adulta um percentil muito próximo
do familiar. Entretanto, no caso em que a estatura dos pais
é muito discordante, a altura alvo-familiar não é muito
informativa.
o Idade óssea (IO): capaz de avaliar o
crescimento por meio da avaliação da maturação óssea
episária (núcleos de ossificação), analisando através de
radiografia, os ossos das mãos e punhos. Nos menores de
1 ano são analisados pé e quadril. As imagens são
comparadas a referências.
O desenvolvimento dos ossos é caracterizado por
uma sequência de maturação, com aparecimento
progressivo de núcleos de ossificação que variam em
tamanho e forma desde o nascimento até o final de
desenvolvimento puberal.
Idade óssea = idade cronológica → Indicador de
baixa estatura familiar.
Idade óssea < Idade cronológica → Indicador de
atraso constitucional do crescimento.
 Relação entre as proporções corporais
(Vitolo): São úteis em caso de síndromes genéticas e
endocrinológicas, ou atraso no crescimento.
A) Relação Segmento superior (SS)/Segmento inferior
(SI):
- Segmento superior (SS): altura sentado (mede-se a
altura que se estende da cadeira até a parte mais alta da
cabeça).
- Segmento inferior (SI): comprimento dos membros
inferiores (junção da virilha até o chão).
Ao nascimento SS/SI = 1,7 cm
3 anos SS/SI = 1,3 cm
Após 7 anos SS/SI = 1,0 cm
B) Relação envergadura/estatura: Envergadura é a
distância entre os extremos dos dedos médios. Valores de
Normalidade (Vitolo, Chemin):
 Fontanela (Welfort): O acompanhamento do
fechamento das fontanelas, pode indicar desnutrição
quando ultrapassa:
Fontanela anterior: fecha entre 9 e 18 meses.
Fontanela posterior: nasce fechada ou fecha aos 2 meses
de idade.
 Métodos complementares (Welfort):
Bioimpedância é utilizado para determinar água corporal e
posteriormente estimar a massa livre e o percentual de
gordura. Tem sido muito utilizado por ser de baixo custo
em comparação a outros, além de não invasivo, simples e
últil para medir composição corporal. Não existem estudos
que validem o uso da tanita (BIA vertical) em avaliação de
crianças. A utilização da BIA é limitada nos casos de:
doenças degenerativas, pacientes críticos, indivíduos em
crescimento não devendo portanto ser aplicada em
menores de 6 anos de idade.
Densitometria: para crianças e adolescentes ainda
faltam dados de referencia.
 Dentição (Welfort): Na maioria das crianças é
precedido por um aumento de salivação e a criança tende
a levas as mãos ou objetos a boca. Podem-se formar
pequenos hematomas antes da erupção que deixam a
gengiva edemaciada.
O uso de chupetas e sucção do dedo leva ao
deslocamento dos dentes antero-superiores, deslocando
maxilar superior = má oclusão.
Em meninas a dentição permanente costuma ser mais
precoce.
 Métodos indiretos de avaliação da composição
corporal (Tirapegui): A circunferência braquial (CB),
abdominal (CA), e a prega cutânea triciptal (PCT) podem
ser utilizadas para estimativa da composição corporal. Tais
procedimentos refinam o diagnóstico da condição
nutricional, uma vez que podem dar a ideia de massa
magra e massa gorda.
De acordo com Freedman medida de circunferência
de cintura acima de p90 está associada com resistência à
insulina e alteração do perfil lipídico.
Para classificação de CB e PCT utiliza-se o padrão
proposto por Frisancho, e classifica os valores <p5 como
risco para desnutrição, p85-p90 como sobrepeso e >p90
obesidade. A partir de tais medidas podem ser calculadas
a CMB e AMB.
CMB = CB – (PCT x 0,324)
AMB = CB – (PCT x 3,1416)2 / 4 x 3,1416
Outros métodos mais empregados em crianças com
idade superior a 6 anos são: BIA e DEXA (baixa radiação,
1/10 do raioX de punho).
 Crianças e Adolescentes com limitações
físicas (Tirapegui):
As medidas de segmento de membros superiores ou
inferiores em crianças de 2 a 12 anos com limitações
físicas permitem a utilização das equações propostas por
Stevenson para realização da estimativa de estatura.
As medidas utilizadas são comprimento superior do
braço (CSB) – distância entre acrômio até cabeça do rádio
medida com o membro superior fletido; comprimento tibial
3
(CT) – medida da borda súpero-medial da tíbia até a borda dias Grau de inflamação,
do maléolo medial inferior com fita inextensível; e desnutrição doença renal ou
comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) – hepática.
comprimento do joelho até o tornozelo. Transferrina 8-9 dias Nenhum Hidratação,
inflamação,
doença renal ou
hepática,
alteração do
metabolismo de
ferro.
Pré- 2 dias Prognóstico Hidratação,
albumina Monitorização inflamação,
nutricional doença renal ou
hepática, uso de
corticoides.
Proteína C 8-12 Prognóstico É um reagente
 Avaliação nutricional no estresse metabólico reativa horas Indicador de de fase aguda,
(Tirapegui): Na criança e adolescente doentes a infecção não tem valor no
avaliação nutricional também é extremamente bacteriana diagnóstico
importante e deve ser realizada na admissão, Indicador de nutricional, serve
após estabilização hemodinâmica e dos distúrbios resposta como
inflamatória contraprova para
hidro-eletrolíticos e ácido-base. Deve ser
as demais
realizada periodicamente. Deve conter todos os proteínas
itens anteriormente citados, contudo os plasmáticas.
parâmetros a serem avaliados diferem um pouco. Fibronectina 12 Monitorização Inflamação,
Deve-se considerar: horas nutricional valores
 Perdas aumentadas (diarreia, vômitos, fístulas) referências não
 Alteração da ingestão alimentar e do apetite estabelecidos.
 Sintomas gastrointestinais (náusea, vômito, Proteína 4-24 Monitorização Hidratação,
ligada ao horas nutricional inflamação,
diarreia)
retinol doença renal ou
 Frequência de jejum forçado por exames ou hepática,
procedimetnos cirúrgicos deficiência de
 Estimativa do impacto da doença vitamina A e
 Avaliação do grau de alteração da capacidade zinco.
funcional provocada pela doença
O substrato energético preferível passa a ser a
As medidas antropométricas são úteis para avaliar proteína devido alteração hormonal, com aumento do
comprometimento nutricional prévio à internação, no catabolismo proteico. A avaliação do metabolismo proteico
entanto não refletem as alterações nutricionais agudas que pode ser feita por: índice creatinina-altura, 3 metil-histidina,
ocorrem em situações de estresse metabólico. dosagem de nitrogênio ureico urinário associado à amônia
Fase inicial = redistribuição hídrica com migração de urinária, balanço nitrogenado, e perfil sérico de
líquidos e proteínas para o espaço intersticial, devido a aminoácidos (a maioria desses exames não são usados na
alteração da permeabilidade capilar. Assim, a expansão do prática clínica, mas em estudos clínicos).
volume extracelular faz com que a perda de peso seja
subestimada.  Índices antropométricos: São construídos a
Assim, torna-se importante o acompanhamento diário partir de duas medidas antropométricas brutas, já que
do peso para avaliações das perdas, relação peso/altura, isoladamente as medidas não permitem uma avaliação
que pode refletir precocemente agravos na situação nutricional precisa. Os mais utilizados são:
nutricional. Crianças com perda de peso superior a 2% em
período inferior a 1 semana apresenta grande o Peso por idade (P/I) Reflete o peso em
morbimortalidade. relação à idade cronológica, é influenciado tanto pelo peso
Na criança doente os exames laboratoriais são de como pela estatura. Em situações onde há uma relação
extrema importância no diagnóstico e segmento, norteando elevada para este índice utiliza-se o termo sobrepeso, já a
a terapia nutricional e metabólica. utilização do termo desnutrição global deve ser
Na fase aguda do estresse metabólico, por estímulo desencorajada. É preconizado em crianças menores de 2
das citocinas, ocorrre síntese de ptns de fase aguda (ptn C anos, pois o peso nesta faixa etária é o parâmetro que tem
reativa, pro-calcitonina) em detrimento a ptns viscerais. maior velocidade de crescimento, variando mais em função
Assim a aferição das ptns viscerais concomitantemente as da idade do que do comprimento. É um indicador do
ptns de fase aguda auxilia na caracterização do estado estado nutricional atual (Chemin).
nutricional do paciente grave.
o Altura por idade (A/I) ou (E/I) Reflete o
Proteína Meia Uso clínico Limitações crescimento linear alcançado para uma idade específica e
vida seus déficits indicam inadequações acumuladas a longo
Albumina 18-20 Prognóstico Hidratação, prazo, ou seja, fornece um quadro de história nutricional
4
passada, permitindo observar a cronicidade do agravo
nutricional (Chemin). As crianças com baixa estatura para
idade podem ser classificadas como baixas ou com
nanismo (stunting). O primeiro termo é utilizado para
descrever um baixo valor de E/I, já o segundo termo,
implica em um processo patológico que demanda cuidados
nutricionais específicos. Caso contrário, assume-se que
estas crianças são geneticamente baixas. A utilização do
termo desnutrição crônica deve ser desestimulada como
sinônimo de baixa E/I, por não permitir diferenciar um
processo passado e um de longa duração, mas que se
mantém presente.
o Peso por altura (P/A) ou (P/E) Reflete a
harmonia do crescimento com o peso e não requer o uso
da idade. As crianças com baixo peso para estatura podem
ser classificadas como sendo portadoras de magreza ou
emaciação (wasting). O primeiro termo não implica
associação com um processo patológico, já o segundo
resulta de um processo grave de fome ou doença. O uso
do temo emaciação em nível populacional é apropriado
somente quando a prevalência do P/E é > 3% (- 2DP). A
OMS não recomenda mais a utilização dos termos
desnutrição aguda, corrente ou severa e também não
recomenda o termo obesidade quando se fala em nível
individual, mas pode ser um indicador a nível populacional.
É considerado um bom indicador do estado nutricional
atual ou como detector de deficiência a curto prazo
(Chemin).
o IMC ou índice de Quetelet Tem sido pouco
empregado na avaliação do EN de crianças < 10 anos,
embora a OMS recomende seu uso para crianças a partir
de 5 anos de idade (Accioly 09). Entretanto, necessita de
curvas específicas, pois conforme a criança cresce, a
composição corporal sofre alteração em função da idade e
sexo. É criticado por depender da estatura, o qual por sua
vez depende da idade, além de não permitir diferenciar se
o excesso de peso é decorrente de massa gorda ou massa
magra e óssea, entretanto é bastante útil no rastreamento
de excesso e baixo peso. É considerado um índice
superior ao P/E na identificação desses agravos
nutricionais em crianças > 5 anos. Segundo Chemin, o P/E
só deve ser utilizado no período pré-pubertário, pois só
nessa fase essa relação independe da idade.
Os índices antropométricos mais amplamente
usados e recomendados pela OMS e MS na AN de
crianças e adolescentes são:
Faixa etária Crianças Crianças de Adolescen
de 0 a 5 5 a 10 anos tes (10 a
anos incompletos 19 anos)
completos
----
Índice Peso para Peso para
antropométrico idade idade
Estatura Estatura Estatura
para idade para idade para idade
---- ----
Peso para
estatura
IMC para IMC para IMC para
idade idade idade
Interpretação dos índices:
 Percentis: O percentil mostra a frequência com
que ocorre determinado peso ou estatura em um
determinado grupo populacional de acordo com o sexo,
faixa etária ou estado fisiológico, o percentil 50 é
considerado ideal. É o mais utilizado nos serviços básicos
de saúde (Vitolo).
Os pontos de corte mais importantes são: p3
(indicador de desnutrição); p50 (equivalente à media ou
mediana); p97 (indicador de sobrepeso). Aplicação (Vitolo):
são práticas e fornecem o diagnóstico da condição
nutricional da criança ou do adolescente sem cálculos.
Limitações:
- O mesmo intervalo de percentis correponde a diferentes
mudanças de valores absolutos de estatura ou peso.
Assim não serve para calcular média e desvio padrão.
- Não permite identificar de forma eficaz pequenos ganhos
ou perdas, não sendo útil na avaliação de intervenções.
- Não são indicadas em caso de atraso ou avanço puberal,
nestas situações o melhor indicador é percentual de
adequação de peso para estatura (Vitolo).
 Escore-Z ou múltiplos de desvio padrão: É a
medida de quanto o indivíduo se afasta ou se aproxima da
média ou mediana em desvios-padrão do grupo de dados
a que pertence. É mais aceito na literatura científica e é um
excelente método para estudos de grupos populacionais.
É útil na detecção de pequenas mudanças nos
extremos da distribuição. Seus valores de normalidade são
entre – 2DP e + 2DP. Se o valor de escore Z for zero (0),
isto significa que o valor obtida pela criança é exatamente
igual ao valor do referencial, no caso o valor do percentil
50 das curvas de crescimento.
Limitações: Era preciso um tratamento estatístico,
entretanto agora com as novas curvas da OMS é possível
usar o escore Z de maneira mais fácil e prática (Vitolo).
Sistemas de Classificação do EM:
A) Gomez baseia-se na adequação percentual do
peso para idade de 0 a 2 anos.
Limitações:
- Não consegue diferenciar os tipos de desnutrição,
pois utiliza somente o índice P/I.
- Gomez utilizou ponto de corte aleatório para a
definição dos graus de desnutrição.
- É útil quando ocorre desnutrição aguda ou
apresenta estatura praticamente no percentil 50. Por isso,
a SBP recomendou que só fosse utilizado para crianças
até 2 anos.
5
 Classificação de Gomez de IMC por idade e de estatura por idade de crianças de 5
> 90% Eutrofia a 19 anos e curvas de peso para idade para crianças de 5
75 – 90% Desnutrição leve a 10 anos, embora os pesquisadores alertem que não se
60 – 75% Desnutrição moderada deve usar o P/I paramonitorar o estado nutricional nesta
< 60% Desnutrição grave faixa etária, sendo as curvas de IMC elaboradas para
diagnóstico de baixo e excesso de peso (sobrepeso e
B) Waterlow: Preconizava a utilização de dois índices obesidade). A justificativa para a elaboração dessas curvas
para crianças de 2 a 10 anos: E/I e P/E e propuseram que (P/I até 10 anos) foi para beneficiar os países que medem
a desnutrição fosse classificada como crônica, pregressa apenas peso.
ou aguda. Conclusão: A referência de crescimento pela OMS
para uso internacional foi desenvolvida pelo NCHS, 1977
Chemin: nos EUA. Esse referencial foi revisto e relançado em 2000,
incluido a curva do IMC/idade (CDC, 2000). Entretanto,
hoje não se recomenda mais o uso dessas curvas e sim
sua substituição pelas novas curvas da OMS lançadas em:
2006 para < de 5 anos e 2007 para crianças e
adolescentes de 5 a 19 anos.

Curvas de crescimento: Cartão da Criança (Chemin):

É o instrumento mais utilizado pelos profissionais de A forma mais adequada para acompanhar o
saúde para acompanhar EN de crianças. Até o final da crescimento, nos serviços básicos de saúde é por meio do
última década, a OMS recomendava o uso exclusivo como registro periódico do peso no cartão da criança (Chemin),
referência antropométrica do National Center for Health onde utiliza o sistema de percentis e índice peso/idade
and Statistics (NCHS). para avaliar o crescimento infantil. A grande desvantagem
Entretanto, devido a uma série de limitações tais é o fato do cartão avaliar somente o crescimento ponderal.
como: a maior parte das crianças estudadas não não
foram alimentadas com LM (principal limitação); não possui Acompanhamento do crescimento:
representatividade internacional, pois foi baseado em SISVAN, 2008 coloca como periodicidade mínima
crianças da população americana; e diferenças de atendimento: registro aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4,
metodológicas que resultaram em uma disjunção na curva, 6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-se
com mudanças abruptas nos índices aos 2 anos de idade. no mínimo um atendimento por ano até que a criança
Essas curvas foram revisadas pelos Centers for Disease complete 10 anos.
Control, e deram origem as curvas CDC, 2000 (Accioly09).
Entretanto, a população continuava sendo a mesma Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica:
(população americana), porém a edição do NCHS só proposta de atendimento prevista para essa fase da
utilizava crianças e adolescentes brancos e crianças vida
alimentadas artificialmente; na edição revista foram
incluídas os negros e descendentes mexicanos, garantindo Crianças
maior representatividade étnica; além de crianças com Fase da vida Consultas Observação
amamentação mista (SM e alimentação artificial – Vitolo), e Recém-nascido 3 consultas Monitorar
inclusão do índice IMC/I. Apesar da revisão do NCHS (até 29 dias de médicas ao ano crescimento,
pelos CDC, os pesquisadores da OMS organizaram um vida) com ≥ 4 consultas de aleitamento
Estudo Internacional Multicêntrico para elaboração de 2500g até 12m enfermagem/ano materno,
curvas de crescimento baseadas em informações sobre o 2 atividades alimentação e
desenvolvimento infantil em países com diferentes níveis educativas/ano investigar anemia
de desenvolvimento sócio-econômico em distintos (para mae ou
continentes (Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e EUA). responsável)
Este estudo deu origem as novas curvas de 1 aos 2 anos 1 consulta Monitorar
crescimento da OMS em 2006, para crianças de 0 a 5 médica/ano crescimento,
anos. Além dos índices P/I, E/I e P/E, foram elaborados 2 consultas de aleitamento
para as diferentes faixas etárias: perímetro cefálico, enfermagem/ano materno,
circunferência do braço, prega cutânea do tríceps e 1 atividade alimentação e
subescapular e IMC para idade. O Brasil foi o país de educativa/ano investigar anemia
menor adesão ao aleitamento e que mais ofereceu chás ao (para mães ou
lactente. As curvas novas identificam menor prevalência de responsável)
desnutrição e maiores taxas de sobrepeso e obesidade. 2 aos 10 anos 1 consulta Monitorar
Esse mesmo trabalho não foi possível ser feito para médica/ano crescimento,
crianças de 5 a 19 anos pois passa a ser difícil controlar o 1 atividade alimentação e
ambiente em que vivem, então através de estudos educativa/ano investigar anemia
populacionais de diversos paises, determinaram novos (para mães ou
referenciais de peso e estatura. Foram elaboradas curvas responsável)

6
 5 Durante muito tempo, o MS adotava o índice P/I para
acompanhamento do crescimento infantil. Atualmente para
classificação do EN são adotados os seguintes índices:
P/I; P/E; IMC/I; E/I (Accioly 09). Os pontos de corte são os
mesmos propostos pelo SISVAN, 2008.

Classificação da OMS (Chemin): Independe da faixa Classificação de desnutrição segundo a Organização

etária e é realizada a partir do escore Z dos índices P/E e Mundial da Saúde
E/I. Desnutrição Desnutrição grave
 Tem maior especificidade e menor sensibilidade moderada
diagnóstica. Edema não Sim
 Identifica formas moderadas e graves de simétrico
desnutrição Escore Z P/E -3 ≤ Escore Z < -2 Escore Z < -3 (< 70%)
 Inadequada para assistência primária, pois (70 – 79%) Escore Z ≤ -3 (<85%)
impede intervenção precoce. Escore Z E/I -3 ≤ Escore Z > -2
(85 – 89%)
São desnutridos aqueles que estiverem 2 desvios- P/E= índice peso/estatura; P/I= índice peso/idade
padrão abaixo da média de referência:

A avaliação de sobrepeso/obesidade pode ser feita

da seguinte maneira:
7
  P/E 110 e < 120% = sobrepeso Pontos de corte para avaliação do percentual de gordura
 P/E > 120% = obesidade corporal em indivíduos de 7 a 17 anos:
 Escore Z: > +2 e < +3 ou > p85 e < p97= Classificação Masculino Feminino
sobrepso do % de
 Escore Z > +3 ou > p97 = obesidade gordura
corporal
Situação Nutricional da criança brasileira: Famílias com Excessivamente 0 a 6% 0 a 12%
piores condições socioeconômicas apresentam riscos baixa
significativamente maiores de baixo peso e retardo de Baixa 6,01 a 10% 12,01 a 15%
crescimento. Pesquisas anteriores ao POF já sugeriam a Adequada 10,01 a 20% 15,01 a 25%
redução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos, nas Moderadamente 20,01 a 25% 25,01 a 30%
que apresentam baixo peso, o principal preditor de BP é o alta
peso ao nascimento (triplo de chance de BP). O déficit Alta 25,01 a 31% 30,01 a 36%
estatural é melhor que o ponderal como indicador de Excessivamente ≥ 31,01% ≥36,01%
influências ambientais negativas sobre a saúde da criança, alta
sendo o mais sensível de má nutrição, esse déficit é mais
prevalente em baixa renda e no BP ao nascer. Maturidade sexual: Para os adolescentes além da
antropometria e composição corporal, é fundamental
Anamnese alimentar: Até os 7 anos os dados de ingestão avaliar a maturação sexual, que permitirá identificar em
são fornecidos predominantemente pela mãe, a partir daí que momento da puberdade se encontra o adolescente e
pode-se fazer o inquérito direto a criança e em caso de consequentemente a fase de crescimento (maior ou menor
dúvida pede-se o auxílio da mãe. Em adolescentes, o aceleração). O método mais conhecido foi proposto por
inquérito é feito exclusivamente com eles e a mãe deve ser Tanner.
orientada a não interferir. Nas meninas são avaliadas as características sexuais
- Para lactentes exclusivos: número de vezes que secundárias de pelos pubianos e mamas e nos meninos
mama, quantidade de fraldas molhadas, as evacuações e genitais e pêlos pubianos.
ganho de peso.
- Para pré escolares: inquérito de 1 dia (recordatório Podem ser classificados em 5 estágios:
de 24 horas ou o dia alimentar habitual), e um registro - Estágio 1: Fase pré-puberal (características infantis).
alimentar de pelo menos 3 ou 4 dias, devido ao apetite - Estágios 2, 3 e 4: Fase puberal.
instável. É comum a mãe relatar a mãe relatar a
- Estagio 5: Fase pós-puberal (características de adulto).
quantidade oferecida e não a da realmente consumida.
- Para escolares: dia alimentar habitual.
O estirão puberal (crescimento) é o período em que
ocorre o pico de velocidade de crescimento (PVC) e dura
Investigação laboratorial: Os parâmetros laboratoriais
cerca de 3 a 4 anos, em que há um acréscimo de 20% na
mais úteis e mais acessíveis são: hemograma, colesterol
estatura e 50% no ganho de peso. O PVC ocorre entre
total e frações, TG, hemoglobina glicosilada e glicemia de
11 e 12 anos nas meninas (9cm/ano) e 13 e 14 anos (10
jejum. Em casos de desnutrição, pode-se pedir albumina.
cm/ano) nos meninos.

Adolescentes (10 a 19 anos – OMS)

Marcadores biológicos:
Sexo Início Fim
 Indicadores:
Meninos Genitália estágio 3 Timbre de voz
Meninas Mama estágio 2 Menarca
IMC/idade e estatura/idade

Observações:

- IMC/idade: utilidade no rastreamento de excesso e baixo

peso.

- Peso/idade: uso LIMITADO nesta fase, pois hormônios

influenciam no ganho ponderal e composição corporal.

- CB, CMB e dobras cutâneas: podem ser utilizadas.

- DCT e DCSE: soma-se para obtenção do percentual de

gordura corporal (25% para meninos e 30% para meninas)
ou por distribuição em percentis através da soma das
PCSE e PCT proposta por Frisancho (normalidade p15 e
p75; valores < p5 representam déficit e > p85, são
considerados excesso de reserva energética).

8
Avaliação laboratorial: principalmente as que avaliam gordura corporal, já que não
são afetadas pelo déficit neuromuscular.
Não há curvas específicas – necessidade de
acompanhamento.

 Síndrome de Down
Apresentam características de crescimento diferentes:
o estirão de crescimento ocorre de forma mais precoce e a
velocidade de crescimento é mais lenta, resultando assim
em indivíduos de ESTATURA MAIS BAIXA em relação à
população geral e maior predisposição ao EXCESSO DE
PESO.

Existe as curvas específicas de Cronk et al (população

americana) para avaliação de P/I e E/I, que considera
baixo peso (< p5) e excesso de peso (> p95).

ANEMIA FERROPRIVA NA
INFÂNCIA

A principal causa da alta prevalência da anemia na

infância é a restrição ao mineral, tanto quantitativamente
como qualitativamente, bem como os elevados
requerimentos de ferro nos grupos biológicos mais
susceptíveis à anemia. Os países em desenvolvimento são
os mais atingidos, tendo como principais grupos de risco
os lactentes, as crianças pequenas e as mulheres em
idade fértil. A prevalência em crianças abaixo de 5 anos
varia de 40,9% a 73,2%. A anemia por deficiência de ferro
está associada a dano no desenvolvimento psicomotor das
Avaliação antropométrica em situações especiais: crianças.
 Paralisia cerebral
A avaliação antropométrica é limitada devido a Definições e distinção:
presença de deformidades musculoesqueléticas ou  Anemia: níveis anormais de hemoglobina devidos
espasmos musculares involuntários que dificultam que as a condições patológicas. Causas incluem: deficiência de
crianças fiquem em pé, além da pouca cooperação em ferro, infecções crônicas, particularmente a malária e
razão da deficiência cognitiva. Assim, estima-se a altura deficiência de outros micronutrientes, como ácido fólico e
por meio das medidas: vitamina B12. A anemia em crianças de 6 a 59 meses é
- Comprimento superior do braço (CSB): distância do definida por valores de hemoglobina menores que 11g/dL.
acrômio até a cabeça do rádio, medida com o membro  Deficiência de ferro: diminuição na concentração
superior fletido a 90º. de ferritina, que é geralmente resultado de uma dieta com
- Comprimento da tíbia (CT): distância da borda biodisponibilidade de ferro inadequada, aumento dos
superomedial da tíbia até a borda do maléolo medial requerimentos de ferro durante o rápido período de
inferior, sendo o comprimento da porção média superior crescimento e/ou o aumento das perdas sanguíneas.
abaixo do joelho até a porção média inferior no tornozelo.  Anemia por deficiência de ferro: quando aguda, a
- Comprimento do joelho (CJ): medida do comprimento deficiência de ferro causa anemia.
entre calcanhar e a superfície anterior da perna na AJ com
o mesmo flexionado a 90º. Na instalação da deficiência de ferro ocorrem 3
estágios progressivos:
Cálculo da estatura em indivíduos portadores de limitações 1. Diminuição dos níveis de ferro no organismo, com
físicas (2 a 12 anos): redução dos seus depósitos, observada pela
Medida Estatura estimada (cm) Desvio queda da ferritina sérica.
do segmento padrão (cm) 2. Eritropoiese deficiente, caracterizada pela
CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7 diminuição do ferro sérico, saturação de
CT E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4 transferrina abaixo de 16% e elevação de
CJ E = (2,69 x CJ) +24,2 ± 1,1 protoporfirina eritrocitária.
3. Anemia com redução na síntese de hemoglobina
As medidas de composição corporal também podem e com hemácias microcíticas e hipocrômicas.
ser utilizadas para o melhor diagnóstico nutricional,
9
Parâmetros laboratoriais hematológicos - níveis de São consequências da anemia ferropriva: prejuízos
normalidade: no desenvolvimento da linguagem falta de atenção, fadiga,
insegurança e redução da atividade física.
Valores normais Os sintomas mais frequentes são debilidade física,
Hemoglobina 0 a 59 meses >11g/dl irritabilidade, cefaléia, dispnéia ao esforço, palpitações e
5-11anos>11,5g/dl parestesias. Sinais clínicos como atrofia papilar da língua,
Hematócrito 0 a 59 meses > 33% coiloníquia (unhas côncavas), edema de membros,
5 a 11 anos >34% quelites, retardo de crescimento, anorexia e geofagia.
Volume corpuscular 1 a 2 anos >74fl
médio (VCM) 3 a 4 anos > 76fl Fatores dietéticos associados à anemia em crianças:
Hemoglobina < 24pg As reservas de ferro ao nascimento desempenham
corpuscular média importante função na determinação dos fatores de risco
(HCM) para anemia durante a infância porque a concentração de
Amplitude de 14% ferro no leite humano é baixa. A criança a termo, ao
distribuição do tamanho nascer, tem cerca de 75mg de ferro por quilograma de
dos eritrócitos (RDW) peso, aproximadamente 250 a 300mg. O tempo entre o
Ferritina 0 a 5 anos > 12ug/l depleção nascimento da criança e o clampeamento do cordão
dos estoques umbilical é fator determinante na ocorrência de anemia em
> 5 anos: > 12ug/l meninas e > crianças.
15ug/L meninos O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de
Ferro sérico 22 a 184ug/L vida e a manutenção do leite materno a partir dessa idade,
Saturação de 1 a 2 anos > 10% juntamente com a alimentação complementar, estão
transferrina 3 a 5 anos >12% associados à menor prevalência de anemia. A quantidade
de ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/L e a
6 a 11 anos > 14%
absorção é de 10%. O risco de anemia é maior entre
Protopporfirina < 5 anos: < 70ug/dl células
crianças em aleitamento artificial (cerca de três vezes) e
eritrocitária livre vermelhas
entre crianças em aleitamento misto (cerca de duas vezes)
< 2,6ug/g hemoglobina
do que entre crianças que recebem exclusivamente leite
< 61 mmol/mol heme
materno.
> 5 anos: < 80ug/dl células
A abs do ferro no LH 50% (x 70%, Accioly, 2009)
vermelhas
=> pode reduzir em 80% quando outros alimentos são
< 3ug/g hemoglobina
ingeridos pelo lactente. A absorção do ferro dos alimentos
< 70 mmol/mol heme
depende de vários fatores, tais como o estado nutricional
de ferro do indivíduo; quando há deficiência, há maior
absorção. Mas não se sabe se esse mecanismo de
regulação funciona durante a infância.

10
Ferro Heme, Ferro Não-heme e ferro proveniente de
alimentos fortificados:
As carnes apresentam cerca de ±2,8mg de ferro por
100g do alimento, e são absorvidos em torno de 20% a
30% desse nutriente. O ferro não-heme, contido no ovo,
nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças
(beterraba), ao contrário do ferro animal, tem 2% a 10%
absorvidos pelo organismo.
Potencializam a absorção do ferro:
 Ácido ascórbico e outros ácidos: cítrico, málico,
tartárico
 Carnes
 Vitamina A e betacaroteno: diminuição a inibição
de outros fatores
Inibem:
 Polifenóis, como espinafre, berinjela e lentilha
 Fitatos
 Proteínas como albumina do ovo, fosvitina da
gema do ovo e proteínas das leguminosas
 Cálcio, manganês, cobre, cádmio e cobalto
Welfort:
O ideal é que a carne seja cozida e não frita com o
aproveitamento do caldo do cozimento.
Os ovos tem baixa biodisponibilidade em razão da
presença de fosfoproteínas na clara, todavia, quando o ovo
é consumido sem a clara e com alimentos que facilitem a
absorção do ferro, como a polpa ou molho de tomate, a
aumento na absorção do ferro não heme.
Quanto ao feijão a biodisponibilidade do ferro pode
ser melhorada por meio de técnicas de preparo como
deixar o feijão de molho algumas horas antes do
cozimento e retirar sua película antes do consumo.
Quando panelas de ferro são utilizadas para
cozimento, ocorre aumento do teor de ferro nos
alimentos.Para países em desenvolvimento, pode-se
considerar que a biodisponibilidade do ferro seja em torno
de 5% (baixa – carne e ac ascóbico em quantidade
insignificante) a 10% (moderada)
Quantidade de alimentos necessários para que a
recomendação de vitamina C seja atingida:
Laranja: ½ unidade; ou kiwi: 1 unidade
Suco de fruta: 1 copo; ou goiaba: ¼ unidade
O ácido ascórbico auxilia no aumento da absorção
do ferro não-heme pelos seguintes mecanismos:
Como agente redutor, ao reduzir o ferro da
forma férrica (fe+++) para a forma ferrosa (fe++) além de
manter sua solubilidade no meio alcalino do intestino
delgado superior; o ácido ascórbico aumenta o transporte
de ferro através da membrana do enterócito.
Como agente quelador, na liberação do
complexo ferro-transferrina e na formação de quelato com
ferro férrico em pH ácido, que permanece solúvel no meio
alcalino do intestino delgado.
Como liberador de ferro armazenado,
aumentando o pool de ferro realmente biodisponível.
Leite de vaca fluido: A introdução precoce de leite de vaca
causa impacto negativo nos estoques de ferro das crianças
por causa da baixa quantidade de ferro que o leite contém
(2,6mg de Fe para 1.000kcal do alimento) e pela baixa
biodisponibilidade, além de provocar microhemorragias
devido a imaturidade do trato gastrointestinal.
Classificação das dietas quanto à biodisponibilidade
de ferro:
As dietas geralmente podem ser classificadas em três
categorias de biodisponibilidade de ferro: baixa,
intermediária e alta, e a absorção média de ferro heme e
não-heme é aproximadamente 5%, 10% e 15%,
respectivamente.
Dieta com baixa biodisponibilidade: baseada
em cereais, raízes e tubérculos, com pouca presença de
carne, peixe ou vitamina C. Contém predominantemente
alimentos que inibem a absorção do ferro, tais como arroz,
feijão, milho e farinha de trigo integral.
Dieta com biodisponibilidade intermediária: é
composta principalmente de cereais, raízes e tubérculos,
mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácido
ascórbico.
Dieta com alta biodisponibilidade: é dieta
diversificada e contém moderadas quantidades de carne,
aves, peixe ou alimentos ricos em ácido ascórbico.
Classificação da Biodisponibilidade de ferro presente
nas dietas:
Baixa Média Alta
Biodisponibilidade Biodisponibilidade Biodisponibilidade
< 23g de carne e  < 23g de carne  23 a 70g de
< 25mg ou 25- e > 75mg de carne e 25 a 75 ou
75mg de vitamina vitamina C >75 mg de
C  23 a 70g de vitamina C
carne e <25mg  >70g de carne e
de vitamina C 25-75 ou >75mg
 >70g de carene de vitamina C
e <25mg de
vitamina C
Fatores dietéticos que diminuem a absorção de ferro:
Recomendações de ferro para crianças:
Os principais fatores determinantes dos
requerimentos de ferro durante a infância são as reservas
de ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento e
11
a necessidade para repor as perdas. A densidade de ferro Uso de alimentos enriquecidos:
nos alimentos complementares recomendada pelo MS No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha
(2002) para crianças abaixo de 24 meses é de de trigo e de milho comercializadas no país sai da fábrica
4mg/100kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9 fortificada com ferro. A cada 100g de farinha no mínimo
aos 11 meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses. 4,2mg de ferro (30% das DRI). Além dessa proposta, o
mercado atual oferece ampla variedade de produtos
Recomendação diária de ferro (mg) segundo a IOM enriquecidos com ferro.
(2000):
Suplementação de ferro em doses profiláticas:
Faixa etária RDA/AI EAR UL A WHO recomenda o uso universal de suplementos
0 a 6 meses 0,27 6,9 40 de ferro na dosagem de 2mg/kg de peso ao dia, para todas
7 a 12 11 6,9 40 as crianças de 6 a 23 meses de vida. O Programa
meses Nacional de Suplementação de Ferro tem o objetivo de
1 a 3 anos 7 3 40 prover suplementação universal de crianças de 6 a 18
4 a 8 anos 10 4,1 40 meses com dose semanal de 25mg de ferro. A proposta
9 a 13 anos 8 5,7 40 enfatiza a importância da sensibilização das famílias para
(meninas) à importância da suplementação. O Comitê de Nutrição da
9 a 13 anos 8 5,9 40 Academia Americana de Pediatria recomenda:
(meninos)  PN < 1.000g = 4mg de ferro elementar/kg
peso/dia
Crianças pequenas, devido à capacidade gástrica  PN > 1.000g e < 1.500g = 3mg de ferro
reduzida, comem em pequenas quantidades; assim, os elementar/kg peso/dia
alimentos enriquecidos e fortificados devem ser indicados.
Estratégias para prevenção e combate à Anemia Recomendação da Sociadade Brasileira de Pediatria
Ferropriva: para Suplementação de fero para lactentes :

12
Prevenção e tratamento da anemia ferropriva na
infância:
Prevenção
• Incentivo ao alitamento materno exclusivo até o sexto
mês de vida, evitando oferta de água e chá
• Prescrição de fórmulas lácteas enriquecidas com
ferro para lactentes com desmame precoce. A prescrição
de fórmulas lácteas caseiras é indicada para famílias de
baixo poder aquisitivo, nestes casos antecia-se a oferta de
frutas e refeição de sal para 2 e 4 meses,
rescpectivamente
• Restrição do uso de leite de vaca no primeiro ano de
vida se amamanetadas ao seio materno
• Restrição da oferta de alimentos fonte de ferro-heme
(carnes) e ferro não-heme (feijões, hortaliças folhosas) em
duas refeições diárias a partir da alimentação
complementar
• Associação de alimento-fonte de vitamina C junto às
refeições ricas em ferro-heme e não-heme
• Utilização de alimentos enriquecidos com ferro
• Suplementação profilática de ferro para pré-termo e
crianças após 6 meses de idade ou no início da
alimentação complementar
Tratamento
• Suplementação medicamentosa de ferro na dose de
3 a 5 mg/kg/dia, oferecida diariamente
• Orientação alimentar idêntica as apresentação nas
medidas preventivas
• Acompanhamento dos níveis de Hb após 1 mês, para
avaliar a resposta ao tratamento
Tratamento:
O tratamento imediato da anemia ferropriva é a
reposição dos estoques de ferro no organismo. A
alimentação previne a deficiência de ferro no organismo,
mas sua ação na recuperação pode ser demorada. Os
problemas mais frequentes são efeitos colaterais
gastrintestinais, constipação intestinal, diarreia, náuseas e
dor abdominal. Esses efeitos são mais comuns quando se
supera 120mg de ferro elementar. Recomenda-se em geral
para crianças e adolescentes 30mg de ferro elementar por
dia antes do desjejum; raramente surgem efeitos
colaterais. A suplementação deve ser mantida por três
meses para correção dos depósitos de ferro; recomenda-
se que nesse período se faça um novo exame que avalie
depósitos de ferro, como a ferritina. Exemplos de
condutas:
 Oferecer uma vez por semana (escolher com a mãe
o dia da semana) 50g de fígado de boi (x 50 a 100g – Guia
< 2 anos), picado e bem cozido.
 Uma vez ao dia oferecer, após a refeição salgada,
100ml de suco rico em vitamina C.
 Adicionar verdura verde-escura às preparações
cozidas.
 Utilizar farinhas enriquecidas com ferro.
 Não permitir a substituição de refeições salgadas
por alimentos lácteos, biscoitos ou guloseimas.
 Garantir 2 refeições de sal/dia (Guia < 2 anos).
 Oferecer 50 a 100g de carne/dia (Guia < 2 anos). A
carne por conter ferro heme, aumenta em até 4x a
absorção do ferro não-heme.
O uso de panelas de ferro para combater a anemia
é discutível, porém já há evidência do aumento do
conteúdo de ferro nos alimentos após cocção nesse tipo
de panelas. Entretanto, não há justificativa para prescrição
do uso de panelas de ferro como profilaxia no combate à
anemia.
NUTRIÇÃO NAS DIARREIAS
AGUDAS DA INFÂNCIA
Diarreia aguda é uma doença caracterizada pela
perda de água e eletrólitos, que resulta em aumento do
volume, da frequência de evacuações e diminuição da
consistência das fezes, apresentando algumas vezes
muco e sangue, com evolução potencialmente auto
limitada, com duração de até 14 dias.
Tipo Características
Diarreia Pode durar horas ou dias e cujo >
aguda risco é a desidratação e a perda de
peso.
Diarreia O principal risco é o dano à mucosa
aguda com intestinal, sepse e desnutrição, assim
sangue (ou como a desidratação.
disenteria)
Diarreia Duração ≥ 14 dias, com grande risco
persistente de desnutrição.
Diarreia com O principal risco é de infecção
DEP grave sistêmica grave, desidratação,
(marasmo/ falência cardíaca e deficiência
Kwashiorkor) nutricional.
Cerca de 70% dos casos são causados por
contaminação alimentar, como com as bactérias:
Escherichia coli (25% do total), Shigella, Salmonella,
Vibrium cholerae e Campylobacterjejuni, protozoários
como: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolytica e
Cryptosporidium, e vírus como rotavírus. Os alimentos
podem ser contaminados pelos manipuladores, água,
dejetos humanos e animais, ambiente e utensílios
contaminados, presença de insetos, cocção ou
reaquecimento inadequados e contaminação cruzada.
O aleitamento materno exclusivo protege o bebê,
além de reduzir a duração e a gravidade das
enfermidades, pela presença de fator bífidus (promove o
crescimento da flora bífida que propicia um meio ácido que
impede a colonização bacteriana) e IgA secretória (reduz a
adesividade bacteriana intestinal). A faixa etária de maior
incidência de diarréia é entre 7 e 28 meses com pico aos 9
meses.
Conseqüências da diarreia: São complicações da diarreia
a desidratação (principal causa de morte), a diarreia
prolongada e a desnutrição. Efeitos negativos da doença
diarreica sobre o crescimento:
 Diminuição do apetite em cerca de 20% e
conseqüente redução da quantidade de alimento ingerido.
13
  Má absorção de nutrientes e as alterações Sinais Sem Desidratação Desidratação
metabólicas presentes. desidratação (2 ou mais grave (2 ou +
sinais) sinais
 Perda de nutriente causada por vômitos e febre.
incluindo pelo
 Suspensão da alimentação com fins de pausa menos 1*)
abdominal.
 Redução da resistência às infecções, tornando-se
cada vez mais susceptível a outras infecções agudas. Condição Bem, alerta Irritado, Comatoso
intranquilo hipotônico *

Fisiopatologia e patogênese: Olhos Normais Fundos Muito fundos

A mucosa intestinal possui microvilosidades Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
contendo enterócitos, estes têm uma meia vida de média Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
de 3 dias, sendo um processo contínuo de renovação do Sede Bebe Bebe rápido e Bebe mal ou é
epitélio intestinal, isso justifica a duração auto limitada de 3 normalmente aviamente incapaz *
a 5 dias das diarreias agudas e a possibilidade de usar a Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece
rapidamente lentamente muito
via oral para a reidratação e a manutenção da
lentamente
alimentação.
Além disso, a presença de alimentos na luz intestinal Pulso Cheio Rápido Muito débil ou
ausente
estimula a migração de células da cripta para o extremo da
vilosidade. Então, a restrição alimentar na dieta pode Enchimento Normal (até 3 Prejudicado (3 Muito
diminuir o processo de renovação da mucosa intestinal e a capilar seg) a 5 seg) prejudicado *
produção de enzimas da borda em escova. Tratamento Plano A Plano B Plano C
O intestino secreta e absorve grande quantidade de
água durante o processo normal de digestão e absorção
de nutrientes, neste caso a absorção predomina sobre a Accioly 09 – MS 2003 e WHO 2005: Pacientes sem sinais
secreção, porém quando há inibição do processo de de desidratação apresentam um déficit de fluido de 3 a 5%,
absorção, resultante da lesão ou inflamação intestinal, ou com desidratação moderada apresentam déficit de 5 a
estímulo da secreção, pela exposição intestinal a 10%, e com desidratação grave, déficit maior que 10%.
enterotoxinas inflamatórias, ocorre a diarreia.
A absorção de glicose, aminoácidos e alguns Solução de Reidratação oral (SRO):
oligopeptídeos depende, absoluta ou parcialmente, da
presença de sódio no lúmen intestinal, sendo a taxa de Solução de reidratação Oral (SRO)
absorção de sódio maior na presença destes solutos, Compostos Composição por
sendo a terapia de reidratação oral baseada neste litro de preparo
mecanismo. Cloreto de sódio (NaCl) 2,6g
Cloreto de potássio 1,5 g
Citrato de sódio diidratado 2,9 g
Glicose anidra 13,5 g
Mecanismos possíveis da diarreia: Osmolaridade por litro
 Aderência à mucosa e produção de enterotoxinas.
Sódio 75 mmol
 Dissolução da mucosa e da borda em escova.
Cloreto 65 mmol
 Invasão da mucosa com proliferação bacteriana Citrato 10 mmol
intracelular.
Potássio 20 mmol
 Translocação da mucosa seguida por proliferação Glicose 75 mmol
bacteriana na lâmina própria e nos gânglios linfáticos
Total 245 mmol
mesentéricos.
O preparo da SRO é simples, basta misturar um
Tratamento tem como objetivo:
envelope em 1 litro de água filtrada e/ou fervida. Esta
 Prevenir ou tratar a desidratação;
solução deverá ser mantida 24 horas em temperatura
 Prevenir o dano nutricional;
ambiente e a sobra desprezada. A solução caseira,
 Reduzir a duração da gravidade e
recomendada para o início da reidratação ainda no
ocorrência de episódios futuros.
domicílio, deve ser feita adicionando-se 2 medidas grandes
O tratamento dependerá do estado de hidratação do
de açúcar e uma medida pequena de sal em um copo
paciente, que deve ser baseado na observação de sinais e
pequeno de água. Estudos experimentais indicam que
sintomas do quadro:
soluções com menor teor de sódio e glicose, e
consequentemente menor osmolaridade, podem melhorar
a absorção de sódio e água no intestino.

14
 o Demonstrar a mãe como se administra.
o Se a criança vomitar, esperar 10 minutos e
administrar novamente.
PLANO A: o Manter aleitamento materno.
Indicado para crianças com diarreia aguda, mas sem
desidratação, é um tratamento de manutenção justamente Volume de SRO a ser oferecido na fase de reidratação:
para evitá-la.
Idade Até 4 4 – 11 1–2 2–4 5 – 14
1. Aumentar a oferta de líquidos: meses meses anos anos anos
 Manter o aleitamento materno aumentando a Peso < 5kg 5 a 7,9 8– 11 a 16 –
freqüência das mamadas. kg 10,9 15,9 29,9
kg kg kg
 Se a criança está em amamentação exclusiva,
SRO 200 - 400 - 600 - 800 - 1200 -
dar SRO além do leite. (ml) 400 600 800 1200 2200
 Se não está em amamentação exclusiva, além de Obs. Somente utilizar a idade se o peso da criança for
SRO dar líquidos casieras, sopas, refresco sem açúcar, desconhecido. A quantidade aproxima de SRO necessária pode
água de coco ou água potável. ser calculada multiplicando-se o peso da criança (em kg) por 75
 Bebidas não recomendadas: refrigerantes, suco
2. Após 4 horas reavaliar a criança e classificá-la
de fruta industrializado, chá adoçado e café pois, podem
quanto a desidratação:
causar diarréia osmótica.
 Oferecer para crianças até 2 anos: 50 a 100ml de o Caso a criança esteja sem desidratação
SRO e para crianças de 2 a 10 anos: 100 a 200ml de SRO prosseguir com a fase de manutenção = Plano A
após cada evacuação líquida. Se não tiver a SRO, deve o Se a criança tem desidratação refazer o Plano B
iniciar com as formulações caseiras. ou se a desidratação for grave ir para plano C

2. Prescrever suplemento de zinco (10 a 20mg) 3. Manter o aleitamento nos lactentes amamentados
durante 10 a 14 dias, na forma de xarope ou comprimidos exclusivamente.
para serem dissolvidos, com o objetivo de repor perdas,
diminuir a gravidade, duração e ocorrência de novos casos 4. Dar líquidos adicionais.
de diarreia, dado o papel deste mineral na função
imunológica. 5. Orientar o responsável em quando retornar.

3. Manter a alimentação habitual da criança, PLANO C:

especialmente fontes protéicas, carboidratos complexos e
óleo vegetal, fazendo as correções alimentares após a
anamnese nutricional, para evitar a deterioração e
promover mais rapidamente a recuperação do epitélio
intestinal:
Deve-se aumentar a utilização de alimentos com
densidade energética elevada, para evitar a anorexia,
oferecendo volumes reduzidos com maior frequência.
Restrições alimentares e jejum são contra
indicados. É desaconselhado o uso de bebidas com
quantidades excessivas de açúcar.
4. Orientar a família sobre o reconhecimento de
sinais de desidratação. O volume e freqüência aumentada
das evacuações não significam piora do quadro, deve-se
avaliar presença de distensão abdominal, vômitos, estado
de hidratação, aspecto geral da criança e peso.
PLANO B:
Recomendado para crianças com diarréia aguda e
sinais de desidratação. É constituída de 2 fases:
reidratação e manutenção.
Fase de reidratação (SRO + restrição alimentar):
1. Durante um período de 4 horas administrar SRO
no serviço de saúde, nas quantidade apresentadas pela
tabela abaixo:
Recomendado para crianças com diarréia e
desidratação grave. Geralmente se administra líquidos por
via intravenosa ou usando uma SNG.
Alimentação e diarreia aguda:
A desnutrição é uma consequência comum da
diarreia aguda. A manutenção da alimentação é essencial,
pois nutrientes como carboidratos e proteínas agem
estimulando a absorção de fluido no intestino e
consequentemente prevenindo ou tratando a desidratação.
Aleitamento materno:
 Reduz a incidência e intensidade da diarreia e
minimiza seus efeitos nutricionais adversos.
 A presença de seus produtos da sua digestão
(aminoácidos, dipeptídeos e hexoses) no lúmen intestinal,
aumenta a absorção de sódio e água, reduzindo a
frequência e volume das fezes.
 Contém hormônios que promovem a proliferação
e recuperação da mucosa intestinal.
Jejum:
 Perda de massa intestinal.
 Diminuição do estímulo de replicação celular na
cripta da vilosidade intestinal.
 Diminuição da atividade de dissacaridases (ex.
lactase).
Casos de intolerância à lactose e às proteínas podem
estar relacionados a casos mais graves de diarreia e/ou
15
associados com desnutrição. Entretanto, a restrição de
leite de vaca em crianças com diarreia aguda é
controversa. A maioria pode continuar recebendo leite de
vaca (lactose). Nos casos de falhas no tratamento ou se a
criança apresenta desnutrição moderada a grave, uma
fórmula isenta de lactose pode ser considerada.
Há perdas de 30 a 40% de alimentos não digeridos
nas fezes, mas 60 a 70%, níveis satisfatórios, ainda são
absorvidos e utilizados. A redução do consumo energético
(anorexia) varia de 20 a 40% e também compromete o
estado nutricional. Tem causa multifatorial, mas está
relacionada com desequilíbrio eletrolítico. Pode ser
reduzida com o tratamento da acidose (provoca náuseas)
e da hipocalemia (provoca um certo grau de íleo
paralítico).
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarreia aguda, ou seja, menor duração da
diarreia, e também menor chance de diarréia protraída e
alta hospitalar mais rápida. A suplementação de zinco
reduz a duração e severidade nos quadros agudos e
persistentes, favorece o maior ganho em estatura, maior
ganho de peso e tem menos episódio de diarreia e
infecções respiratórias. A suplementação com vitamina A
reduz a mortalidade.
Alimentos funcionais:
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarreia aguda, principalmente viral e
associada ao uso de antibióticos. Principais agentes:
Lactobacilos ou bifidobactérias e a levedura não
patogênica Saccharomyces boulardii. Os mecanismos de
ação incluem:
 Competição com bactérias patogênicas por
receptores ou nutrientes;
 Produção de substâncias antibióticas;
 Aumento da resposta imune.
Medicamentos:
O ministério da Saúde recomenda que não sejam
utilizados medicamentos para o tratamento da diarreia
aguda, exceto antibióticos específicos para cólera e
diarréia com presença de sangue e grave
comprometimento do estado geral do paciente.
Medicamentos contraindicados na diarreia aguda:
Medicamentos Efeitos
Antieméticos Depressores do SNC,
(metoclopramida, dificultam a ingestão de
clorpromazina) soro e podem causar
distensão abdomnal
Antiespasmódicos (elixir Inibem o peristaltismo
paregórico, atropínicos, facilitando proloferação de
operamida, difenoxilato) microorganizamos
prolongando o quadro
diarreico. Podem levar a
falsa impressão
melhora)
Adistringentes (caolin- Efeito cosmético sobre as
pectina, carvão) fezes, aumentando a
consistência do bolo fecal.
Espoliam sódio e potássio
Antipiréticos Podem produzir sedação,
prejudicando a ingestão de
soro
Prevenção:
Deve ser estimulado o aleitamento materno,
melhores práticas de desmame e boas práticas de higiene
local como:
 Cozinhar muito bem o alimento e consumi-lo
imediatamente. Se armazenados, devem ser refrigerados e
depois reaquecidos antes de serem consumidos.
 Evitar o contato de alimentos crus com os
cozidos. Lavar frutas e hortaliças com água limpa e
sempre que possível, descascá-las antes do consumo.
 Utilizar água filtrada para beber e preparar
refeições. Lavar as mãos antes de preparar alimentos,
após interrupções e ao oferecer alimentos à criança.
 Dar preferência a copos e colheres. Evitar uso de
mamadeiras, se usá-las, devem ser lavadas e fervidas.
 Manter alimentos longe de insetos e roedores.
Guardar os alimentos em lugar seguro e diferente de
produtos químicos e de limpeza.
Quadro resumitivo de conduta no tratamento da
diarreia aguada:
 Após a fase de reidratação garantir aporte
nutricional adequado por meio de retorno à alimentação
habitual da criança.
 Corrigir erros dietéticos.
 Evitar dietas restritivas e jejum.
 Aumentar a frequencia das mamadas ao seio.
 Fracionamento aumentado e volume reduzido.
 Aumentar a ingestão hídrica pelo aporte de água,
SRO, sucos, refrescos de fruta sem açúcar.
 Adequar a consistência da dieta à idade e
aceitação da criança.
 O leite poderá ser usado como fonte de cálcio
podendo ser substituído por iogurte natural sem açúcar.
Não é necessário diluir ou trocar por fórmulas sem lactose,
exceto se não houver resposta satisfatória ao tratamento
(criança que não ganha peso e queda do estado geral).
e
de
16

IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA FIBRA
ALIMENTAR NA GASTROENTEROLOGIA
PEDIÁTRICA
(Chemin)
Os efeitos benéficos da fibra alimentar na saúde são
relacionados com o tubo digestório, proporcionando a
formação de bolo fecal com maior umidade e peso,
facilitando a eliminação fecal regular e diminuindo a
permanência do bolo fecal no intestino grosso. Fatores de
proteção contra o desenvolvimento de doenças do tubo
digestório, como apendicite, doença diverticular do cólon e
câncer de cólon.
Efeitos no metabolismo do colesterol e sua influência
na velocidade de absorção de carboidratos, além de
induzir saciedade e possível redução no excesso de peso.
São poucos os estudos da literatura mundial nos quais se
avaliou o consumo de fibra pela população pediátrica.
O primeiro estudo no Brasil relacionando o consumo
de fibra alimentar por mulheres adultas com e sem
constipação intestinal permitiu observar que se utilizou o
conceito de fibra bruta, que foi abandonado diante da
evolução dos conhecimentos sobre a importância da fibra
alimentar na nutrição humana. Revela ainda que a média
de consumo de fibra seria ínfima em relação às
recomendações internacionais.
Mais tarde, em outro estudo, observou-se que as
principais fontes alimentares, expressas em porcentagem
do total e fibra consumida, foram: 32,3% do pão e farinhas,
21,2% do arroz, 17,4% do feijão, 12,7% de frutas, 8,3% de
verduras e legumes, 3,2% da batata e 4,9% de outros
alimentos.
Com as diferentes tabelas utilizadas em estudos
contatou-se que as recomendações de consumo de fibra
alimentar devem ser obrigatoriamente vinculadas a uma
determinada tabela de composição de fibra nos alimentos
por elas se diferenciarem no valor total de fibra.
A Fundação Americana de Saúde aconselhou que as
crianças com idade superior a dois anos devessem
consumir, no mínimo, em gramas, o valor resultante da
soma de 5 a sua idade expressa em anos. O máximo se
estabelece pela soma de 10 à idade em anos. Mas não
mencionou a tabela de composição a ser seguida. Parece
que a dieta com quantidade inferior ao mínimo
recomendado associava-se com risco 4,1 vezes maior de
constipação.
Posteriormente vários estudos confirmaram a
associação do menor consumo de fibra alimentar ao maior
risco de constipação. Estudos também avaliaram a relação
entre ingestão de fibra alimentar, tempo de trânsito
colônico e frequência de evacuações. Observaram
correlação negativa entre a frequência de evacuações e o
tempo de trânsito colônico. O tempo de trânsito no cólon
esquerdo foi menor nas crianças com maior consumo de
fibras.
Em estudo avaliando a relação de constipação, tipo
de aleitamento e consumo de fibra alimentar em crianças
com menos de dois anos de idade, observou-se
associação entre aumento da idade, diminuição da
frequência de aleitamento e aumento na prevalência de
constipação. Demonstrou-se também que os lactentes em
aleitamento artificial apresentam chance 4,5 vezes maior
de apresentarem constipação do que os em aleitamento
natural predominante. Existe uma associação entre
aleitamento natural e eliminação de fezes em maior
freqüência e com maior conteúdo líquido.
Em estudos com adolescentes, confirmou-se que o
feijão é uma fonte importante de fibra alimentar e que seu
consumo não habitual associava-se com chance dez vezes
maior de consumo insuficiente de fibra. Em pediatria,
constipação é definida como sintoma caracterizado pela
ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações,
independentemente do intervalo entre as evacuações:
eliminação de fezes duras, dificuldade ou dor para
evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas
que entopem o vaso sanitário ou frequência de
evacuações inferior a três por semana, exceto em crianças
17
em aleitamento natural. A constipação crônica (duração
maior que duas semanas) pode ser caracterizada pela
presença isolada de suas complicações, como escape
fecal e dor abdominal. Crianças maiores e adolescentes
podem referir sensação de esvaziamento retal incompleto
após evacuar. Em todos os estudos, o consumo de fibra
alimentar foi abordado considerando que seu consumo
insuficiente pode ser um fator envolvido na etiologia da
constipação crônica funcional. Frequentemente observa-se
na população pediátrica a dor abdominal crônica
recorrente. Caracteriza-se pela ocorrência de pelo menos
três episódios de dor abdominal, durante pelo menos três
meses, tendo a dor intensidade suficiente para interferir
nas atividades diárias da criança. Já considerou-se a
possibilidade de a fibra alimentar participar da
fisiopatogenia do tratamento da dor abdominal recorrente,
mas não existem estudos mostrando a eficácia do
aumento do consumo de fibra alimentar na forma de
alimentos habituais ou suplementos na dor abdominal
recorrente.
Considerações finais: As fibras proporcionam hábito
intestinal com frequência e características das fezes
adequadas e seu consumo insuficiente associa-se com
aumento do risco de constipação crônica funcional. No
tratamento da constipação na infância, é necessário o
desenvolvimento de pesquisas clínicas que definam a
melhor forma de administração das fibras e sua dose
terapêutica. Acredita-se que o consumo adequado de fibra
possa prevenir doenças cardiovasculares e diabetes
mellitus do tipo 2 na idade adulta e doenças do aparelho
digestório.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Constipação não é uma doença, trata-se mais de um
sintoma e é caracterizado por retenção de fezes no cólon
ou dificuldade de evacuação por tempo superior a 2
semanas. Há eliminação de fezes endurecidas, frequência
evacuatória menor que 3x/semana e/ou sensação de
esvaziamento incompleto do reto. Já a Sociedade Paulista
de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição define como
uma síndrome que consite na eliminação com esforço de
fezes ressecadas, independente do intervalo de tempo
entre as evacuações. De acordo com Accioly, constipação
é a retenção de fezes no cólon ou dificuldade de
evacuação com intervalo superior a 2 semanas.
A etiologia da constipação não está totalmente
esclarecida, mas acredita-se que haja o envolvimento de
diversos fatores, constitucionais, hereditários, alimentares,
psicológicos, associados ou não ao distúrbio da motilidade
intestinal. O pico de incidência da constipação é entre 2 e
4 anos, época na qual ocorre o treinamento de toilete
(controle esficteriano). Não há uma idade definida para seu
início, mas não deve ocorrer antes dos 2 anos, pois a
criança precisa passar pelas etapas do seu
desenvolvimento.
Em crianças menores, que ainda mamam, a
constipação pode ser considerada pela presença de
movimentos intestinais dolorosos, acompanhados de
desconforto e manobras para eliminar as fezes. A
eliminação de fezes endurecidas, em forma de cíbalos
(forma de bolinhas), mesmo com frequência normal para a
idade da criança, é também considerada como
constipação. Em lactentes amamentados ao seio, a
eliminação de fezes, sem dor, mas com intervalos que se
prolongam até 7 dias, não é considerada constipação.
Hábitos alimentares intestinais regulares no início da vida,
defecando, em geral pela manhã, após o desjejum, quando
os reflexos gastrocólicos e duodenocólicos causam
movimentos de massa no intestino grosso, previne o
aparecimento da constipação.
Classificação:
Os distúrbios de evacuação podem ter origem
orgânica (relacionada a doenças) ou funcional (relacionada
à dieta, educação intestinal, atividade física).
A constipação intestinal pode ser:
 Aguda: covalescência de uma doença aguda,
frequentemente associada a diminuição da ingestão
alimentar, ou tratamento com drogas constipantes
(fenitoína, imipramina, fenotiazinas, preparações contendo
ferro, codeina e vincrastina). Pode ocorrer também por
mudança da alimentação, redução da atividade física e/ou
mudanças de ambiente. É uma situação transitória, a
função intestinal volta a normalidade tão logo cesse a
causa.
 Crônica: divide-se em funcional e psicogência
 Funcional: está relacioanado ao hábito
alimentar com pouco resíduo ou não atendimento
do reflexo de defecação.
 Psicogência: tem origem comportamental, e é
de dificil manuseio pois decorre da época do
treinamento dos esfíncters. A criança passa a ter
medo de evacuar pelo desconforto e dor que tal
ato acarreta.
Constipação e Regime Alimentar
Uma das causas mais frequentes de constipação na
infância é a mudança de práticas alimentares, que variam
desde a simples troca de leite materno por fórmula ou uma
fórmula por outra até a introdução de um novo alimento. A
prática do aleitamento materno nos primeiros meses de
vida e a ingestão de fibra alimentar em quantidades
suficientes depois dos 2 anos previnem a constipação
crônica funcional.
A uma tendência histórica de ingestão reduzida de
fibras nas dietas infantis. No entanto, uma dieta rica em
fibras é eficaz no tratamento da cosntipação, porque
aumenta o volume fecal, produz evacuações mais
amolecidas e frequentes, bem como diminui o tempo de
trânsito intestinal.
No entanto, há controvérsias quanto à utilização de
dietas ricas em fibras para crianças, pois estes alimentos
aumentam a saciedade e apresentam menor densidade
energética, podendo ocasionar baixa ingestão diária de
energia. E como a capacidade gástrica da criança é
pequena, estas podem não atingir as recomendações
dietéticas diárias. Além disso, pode levar à formação de
gases e causar desconforto (por isso a mudança deve ser
18
gradativa); e também reduzem absorção de minerais
essenciais como Fe, Ca, Cu, Mg, Zn e P.

Quadro clínico
A constipação não é uma doença e sim um sintoma,
mas pode ter consequências desagradáveis, como: dor,
distensão abdominal, flatulência, enurese noturna e
náuseas. É comum a criança apresentar anorexia,
provavelmente pela dor e distensão abdominal, febre,
nervosismo, déficit de crescimento e baixo rendimento
escolar.
Algumas crianças podem apresentar escape fecal,
 O consumo de legumes e vegetais folhosos
chamado soiling, o qual é um escape involuntário de fezes.
devem ser oferecidos preferencialmente crus (Accioly) x
Em geral, é uma consequência de constipação grave,
Introduzir legumes e verduras cozidos gradativamente,
quando há presença de massa fecal endurecida (fecaloma)
misturando aos outros alimentos, para que a criança possa
no cólon. A parte externa do bolo fecal que fica em contato
tolerar o aumento de fibras na alimentação (Guia < 2
com a mucosa intestinal perde água, ocorrendo liberação
anos).
de fezes moles pelas laterais. Essa situação pode ser
 As frutas deve-se dar preferência às laxativas
confundida com diarreia ou que a criança não está
(mamão, ameixa fresca e desidaratada, laranja com
controlando o esfícter e é mais percebida a partir dos 4
bagaço, abacate, abacaxi, tangerina, melancia, fruta de
anos de idade, pois já há o controle esficteriano anal.
conde); inteiras ou em pedaços e sempre que possível
Em crianças compactadas não é recomendada a
com casca, pois fornecem mais fibras do que na forma de
intervenção dietética no primeiro momento, pois o aumento
sucos e de polpa amassada. Frutas desidaratadas
do consumo de fibras provocará estímulo nas partes
mantidas em remolho (ex: ameixa) podem ser mais fáceis
superiores do intestino, sem a liberação da mais parte
de consumir. Segundo Guia < 2 anos, deve-se oferecer 2
mais distal, o que provocará gases e dor abdominal.
frutas/dia.
Primeiramente, o intestino deve ser desbloqueado, e só
 O uso de cereal e pães integrais deve ser
depois iniciar o tto dietético.
incentivado, oferecidos de forma palatável à criança.
Tratamento dietético  Em situações em que a criança não aceita
legumes e vegetais folhosos misturar esses alimentos no
As recomendações para crianças incluem uma
arroz, em massas de bolo salgado, tortas e bolinhos.
ingestão regular de refeições, ampla variedade de
Pode-se também substituir parte da farinha de trigo no
alimentos que contenham fibras e líquidos em quantidade
preparo de bolos e outras preparações, por aveia em
adequada.
flocos ou farelo de aveia ou de arroz.
Os erros alimentares são identificados como os
 Alimentos que estimula pouco o peristaltismo
maiores responsáveis pela constipação intestinal, e
(maçã, banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,
portanto a educação nutricional envolvendo a criança e a
maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,
família é muito importante.
porém devem ser utilizados em combinação com alimentos
que estimulem o trânsito intestinal. Ex: banana com aveia
Algumas recomendações:
ou farelo; arroz cozido com folhosos; farofa com ameixa ou
 Elevado consumo de líquidos. Deve ser cerca de
talos de vegetais x Evitar maçã, banana, limão e goiaba
1,5ml/kcal. É desejável que cerca de 50% da ingestão
(Guia < 2 anos).
diária de líquidos seja de água, com exceção dos lactentes
 Recomenda-se o uso de lactobacilos: O
em AM, já que o LH contém cerca de 80% de água. Em
Lactobacillus acidophilus ou Lactobacillus bifidus ajudam a
geral, a criança perde cerca de 800 ml de água/dia, sendo
criar uma flora intestinal favorável, produtora de ácidos
cerca de 200 ml nas fezes. Portanto, recomenda-se a
orgânicos, o que é útil para aliviar a constipação.
ingestão de 4 a 6 copos de água/dia.
 Evitar ou usar moderadamente alimentos
 Organizar os horários da refeições para garantir
flatulentos, os quais podem trazer desconforto intestinal,
volume alimentar suficiente e, assim, estimular o reflexo
como: couve-flor, repolho, pepino, goiaba, jaca, batata
gastrocólico do peristaltismo intestinal (Guia < 2 anos).
doce, pimentão, ervilha, nabo.
 Substituir a mamadeira por copo e a farinha
 Os farelos de cereais (farelo de aveia tem mais
utilizada (Guia < 2 anos).
solúveis e farelo de trigo mais insolúveis) são os que
 Estimular o consumo de alimentos com grande [ ]
possuem maior concentração de fonte de fibras, mas
de fibras (leguminosas, cereais integrais, legumes,
devem ser usados com moderação em casos de
verduras, frutas e vegetais folhosos).
constipação mais intensa. Devem ser adicionados a
alimentos bem aceitos pelas crianças e divididos em 3
doses/dia, usando em média 1 colher de sobremesa. No
entanto é possível elaborar uma dieta rica em fibras sem a
utilização desses produtos.

19
Medicamentos
A automedicação de drogas laxativas pode irritar a
parede intestinal e causar dependência. O hábito de tomar
laxantes diariamente provoca esvaziamento de cólon de
forma violenta e artificial. Quando a medicação é
suspensa, o intestino relaxa-se e a eliminação de fezes é
interrompida por um tempo, pois o cólon está vazio e não
houve tempo para a formação de bolo fecal. Tal fato pode
reforçar a hipótese de constipação, mas na verdade, não
houve chance do cólon de funcionar em um ritmo normal.

20