FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome: _____________________________________________________Idade:_____,

Data de Nascimento:___-___-______ RG:________________, CPF_______________,

Endereço: ___________________________________ Bairro:_____________________

Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: _____________________________
Celular:__________________ E-mail:_________________________________             
Profissão:_______________________________ Estado Civil:____________________
Queixa principal:________________________________________________
Tratamentos estéticos anterior: ( ) sim ( ) Não

Quais:___________________________________________ Obteve resultados:____________

ANTECEDENTES: Pessoais             Familiar

Cardíaco ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Circulatório ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Diabetes                 ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Digestivos               ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Endocrinológico    ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Pressão Arterial     ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Trombose              ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Neoplasia                ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Obesidade               ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Posturais                 ( ) Sim     ( ) Não ( ) Sim     ( ) Não

Uso de medicamento: ( ) sim    ( ) não, Quais:__________________________________

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Histórico de Cirúrgico com próteses, pinos ou similares: ( ) sim    ( ) não ;
local:________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim   ( ) Não Quais: ______________________

Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não Quais:_________________________________

Médico responsável: ___________________ Fone: ______________

HÁBITOS:

Atividade Física: ( ) sim         ( ) não   Freq: __________

Sono nº de horas:__________  Álcool: ( ) muito ( ) moderado ( ) não

Fumo: ( ) sim     ( ) não  Preenchimento: ( ) sim       ( ) não

Toma sol: ( ) às vezes ( ) não (  ) diariamente Roupas apertadas    ( ) sim       ( ) não

ALIMENTAÇÃO:

Faz alguma Dieta ( )sim ( ) não Apetite : ( ) Pouco ( ) muito  ( )

Intestino: ( ) normal / ( ) preso Água: ( ) abundante ( ) moderada

Urina: ( ) normal   ( ) pouco

Posição que mais fica de dia: ____________________________________

Anticoncepcionais ( )Sim    ( )Não, Qual:____________________; Quant tempo:_______;

Uso DIU: ( ) sim    ( ) não, qual:_____________ Menstruação Regular: ( ) sim    ( ) não

Gravidez ( ) sim    ( ) não   Menopausa: ( ) sim    ( ) não Nº de Gestações: _____
Aferições corporais:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________

Data dos procedimentos:_________________________________________________

Área de tratamento:_____________________________________________________

Observações:___________________________________________________________
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Eu_______________________________________________ declaro ser responsável
por todas as informações dadas e estou de acordo com o tratamento proposto pelo
profissional.

ASSINATURA DO PACIENTE:____________________________________________
ASSINATURA DO PROFISSIONAL:_______________________________________