CAPÍTULO

O CONTEXTO ATUAL
DE ALIMENTAÇÃO
O CONTEXTO ATUAL DE ALIMENTAÇÃO

Nas últimas décadas, diante do contexto da globalização e grande

crescimento de empresas multinacionais, o Padrão Ocidental (Western
Diet) de alimentação, originado, principalmente dos Estados Unidos, foi
difundido ao redor do globo terrestre. O padrão ocidental de alimentação
consiste em uma alimentação rica em açúcares, gorduras saturadas e
alimentos ultraprocessados no geral que, além de serem pobres em
micronutrientes, são adicionados de diversos produtos químicos como
conservantes, aromatizantes, adoçantes, dentre outros. Soma-se a isso o
baixo consumo de frutas e vegetais e de alimentos integrais no geral.

As multinacionais de alimentos e bebidas estão cada vez mais voltando

seus olhares para países de baixa renda, estrategicamente usando preços
acessíveis e disponibilidade para aumentar o consumo de alimentos
ultraprocessados ​em detrimento dos alimentos tradicionais. Os alimentos
ultraprocessados, são definidos como "formulações industriais feitas
inteiramente ou principalmente de substâncias extraídas de alimentos
(por exemplo, óleos, gorduras, açúcar, amido e proteínas), derivadas de
constituintes alimentares (por exemplo , gorduras hidrogenadas e amido
modificado), ou sintetizados em laboratórios a partir de substratos de
alimentos ou outras fontes orgânicas (por exemplo, intensificadores de
sabor, corantes e vários aditivos alimentares usados ​para tornar o produto
altamente palatável).

↑Açúcares
↑Gorduras saturadas ↑Farinhas refinadas
↑Ultraprocessados ↓Frutas e vegetais
 Sabe-se que indivíduos que consomem grandes quantidades desses
tipos de alimentos estão mais propensos a desenvolverem a obesidade do
que pessoas que consomem relativamente pouco, e a disponibilidade de
alimentos ultraprocessados ​está positivamente associada à prevalência de
obesidade. Isso ocorre porque, além de serem alimentos de alta
densidade calórica, na maioria dos casos, são alimentos altamente
palatáveis, induzindo um consumo desenfreado por parte dos indivíduos,
propiciando um ambiente favorável para a obtenção de um balanço
energético positivo ou superávit calórico.

Diante disso, como se sabe, a ocorrência do balanço energético

positivo somado à inatividade física, promove o acúmulo de gordura na
forma de Triacilglicerol e, quando esse processo ocorre de maneira
crônica, o indivíduo em questão é submetido a um quadro de sobrepreso
e, posteriormente, de obesidade. Ao longo do ebook, a obesidade será
completamente destrinchada, desde seus fatores de risco, fisiopatologia,
aspectos comportamentais envolvidos e até as comorbidades associadas
ao quadro.

Além da obesidade em si, o padrão ocidental de alimentação também

está relacionado à resistência periférica à Insulina, doenças
cardiovasculares, esteatose hepática e até a patologias de cunho
psiquiátrico, como ansiedade e depressão. É importante salientar que a
própria obesidade predispõe a ocorrência de todas essas condições,
demonstrando a interligação entre todos esses fatores.

Western diet Obesidade

Resistência à Doenças Esteatose Ansiedade e

insulina cardiovasculares hepática depressão
 IMPACTOS DA WESTERN DIET NA MICROBIOTA INTESTINAL

É bem descrito na literatura científica que o padrão ocidental de

alimentação ocasiona impactos negativos à microbiota intestinal e,
consequentemente, à integridade da barreira intestinal.

Sabe-se que uma alimentação rica em açúcares e gorduras saturadas,

somado à baixa ingestão de fibras, está relacionada á redução da
produção de ácidos graxos de cadeira curta, podendo culminar em uma
disbiose intestinal. Essa disbiose está relacionada a um “afrouxamento”
entre as tight junctions e consequente aumento da permeabilidade
intestinal. O LPS leva a um quadro de endotoxemia, caracterizado por um
aumento na liberação de citocinas pró-inflamatórias.

1 2 3 4
Controle normal/fisiológico Pequeno defeito na barreira Aumento da Influxo de antígeno
da permeabilidade influxo de AG dietético/microbiano permeabilidade microbiano

Defensinas Síntese e qualidade

do muco SIgA

Inflamação - alergia

- Quebra de tolerância
Defeito regulatório

inato ou imunológico - Células T resistentes a

- Tolerância da mucosa apoptose
- Homeostase

- Danos teciduais
Anergia Ciclo

vicioso - Inflamação Crônica

- Células dendríticas regulatórias - Alergia

- Macrófagos
- Tregs
Citocinas alérgicas
- IL-10/TGF-beta pró inflamatórias
 A microbiota descrita como obesogênica é resultado de uma
composição microbiológica alterada no no intestino de obesos. Essa
composição é induzida pelo próprio ambiente inflamatório induzido pela
obesidade, assim como pelo alto consumo de alimentos de característica
pró-inflamatória (dieta ocidental).

Ansiedade Depressão ↓Serotonina

LPS

Neuroinflamação Tônus dopaminérgico

↑Ingestão alimentar Disponibilidade de

nutrientes
Dieta
obesogênica

Supercrescimento
bacteriano

Disbiose
Carboidratos refinados intestinal
Aumento da relação

LPS
firmicutes/bacteriodetes ↓SCFA
Inflamação

CD14

Obesidade

Cascata inflamatória
Disfunção Resistência a
tecidual insulina
Infiltração de
macrófagos
Adipogênese
 A inflamação de cunho sistêmica, que é observada em um ambiente
obesogênico associado ao quadro de disbiose, proporciona também uma
neuroinflamação no sistema nervoso central (SNC). O LPS também pode
impactar o ambiente cerebral, induzindo uma redução de serotonina e
dopamina, levado a desordens do humor, como a ansiedade e depressão.

Metabolismo lipídico Controle da fome

- Redução dos ácidos biliares - Redução de GLP-1 e PYY
- Risco de aterosclerose - Aumento de grelina
- Armazenamento de gorduras - Resistência à insulina

Sistema imune Metabolismo de nutrientes

- Pertubação do GALT - Extração de energia
- Permeabilidade intestinal - Oxidação de nutrientes
- Translocação bacteriana - Produção de SCFAs
Expressão de NF-kB Expressão de PPARy

Disbiose intestinal
Manutenção da obesidade

ESTRESSE E HÁBITO ALIMENTAR

Além do que já foi falado, outro fator intrínseco à sociedade dos dias
de hoje relacionado aos hábitos alimentares dos indivíduos e que pode
estimular o desenvolvimento da obesidade é o estresse. Diante de uma
sociedade na qual as pessoas trabalham cada vez mais e descansam cada
vez menos, há um ambiente propício para o estresse e para questões
psicológicas como a ansiedade.

O ambiente estressor provocado pelo cortisol, assim como outros

fatores motivadores do comportamento alimentar e do sistema de
recompensa cerebral (responsável pela forte motivação do consumo de
alimentos de alta densidade energética), serão comentados ao longo dos
próximo capítulos.
 CAPÍTULO

RESISTÊNCIA À INSULINA
E SEUS IMPACTOS
RESISTÊNCIA À INSULINA

A insulina é um hormônio de estrutura polipeptídica, derivado da pré-

pró-insulina. Este seu precursor sofre clivagem, perdendo uma parte de 23
aminoácidos chamada de peptídeo sinalizador, gerando a pró-insulina,
composta por uma cadeia Beta aminoterminal (N-terminal) e uma cadeia
Alfa carboxiterminal (C-terminal), ligadas pelo Peptídeo C. A presença
desse peptídeo C permite um dobramento adequado da molécula,
formando pontes dissulfeto entre as cadeias alfa e beta. Uma clivagem
adicional remove o peptídeo C, produzindo a insulina madura.

Após os processos de clivagem nas ligações químicas, que resultam na

insulina madura, tanto esta quanto o peptídeo C são empacotados pelo
complexo de golgi em grânulos secretores que se acumulam em dois
reservatórios: um de liberação rápida (5%) e um outro mais lento (95%).
Na presença de glicose no sangue, ocorre a liberação do hormônio na
circulação porta hepática.

MECANISMO DE LIBERAÇÃO DA INSULINA

Em um ambiente de aumento da glicemia plasmática por meio do

consumo de, principalmente, carboidratos, há entrada de moléculas de
glicose nas células beta pancreáticas por meio do transportador GLUT2,
sendo fosforilada em Glicose-6-P pela enzima glicoquinase e, em seguida,
utilizada na geração de ATP (tanto através da glicólise quanto da
fosforilação oxidativa). O ATP gerado através da metabolização da glicose
atua como um agente alostérico nos canais de potássio presentes na
membrana plasmática, fechando-os e evitando a saída do potássio do
meio intracelular para o meio extra celular.

Este processo ocasiona um acúmulo de íons K + no meio intracelular,

fazendo com que haja a despolarização da célula beta, gerando um
potencial de ação que proporciona uma abertura dos canais de cálcio,
permitindo a sua entrada para o meio intracelular. O aumento da
concentração de Ca2+ no citosol da célula beta desencadeia a produção
de insulina, bem como a liberação da insulina e peptídeo C armazenados
nos grânulos por exocitose.
 Apesar de ser a principal forma de estimular a liberação de insulina, a
glicose não é a única capaz de tal ação. Alguns aminoácidos possuem
potencial insulinotrópico (como é o caso da Leucina), capaz de
proporcionar a produção do ATP e consequente liberação de insulina
através dos processos descritos anteriormente. Além disso, substâncias
capazes de regular/alterar a entrada de cálcio ou AMPc, também possuem
a capacidade de induzir ou inibir a liberação de insulina, como é o caso do
hormônio glucagon, GLP-1, somatostatina, acetilcolina e medicamentos
como sulfonilureia.

Glicose

Aminoácidos
Ácidos graxos
Acetilcolina,
CCK, ATP, AG
Glicose

CÉLULA BETA
Aminoácidos PANCREÁTICA
G-6-P

Piruvato
Gq
Acil-CoA ATP
Acetil-CoA

CAT
CTE
↑Ca²+ K+
K+ X
Gi Ca²+
Ca²+

↑AMPc ↑Ca²+ Ca²+

Exocitose Ca²+
Vesículas com insulina Ca²+
Gs

Adrenalina (α2)
Somatostatina GLP-1, GIP, VIP, PYY,
Adrenalina (β2)

A liberação de insulina ocorre em quantidades basais (onde pequenas

quantidade são liberadas continuamente de forma a permanecer no
sangue o tempo todo – insulina de ação lenta/longa) e em bolus (grandes
quantidades de insulina liberadas quando há aumento da glicemia,
geralmente após refeições – Ação rápida/curta).
 Para a bolus, tem-se a primeira fase, onde há a liberação das vesículas
que já estão prontas, e a basal como segunda fase, na qual ocorre
mobilização das vesículas e síntese de novas moléculas de insulina.

FUNÇÕES FISIOLÓGICAS

As funções fisiológicas da insulina podem ser divididas de acordo com

o tempo de ação dos seus efeitos, isto é: efeitos precoces, efeitos
intermediários e efeitos a longo prazo. Os efeitos precoces da insulina são
diretamente relacionados à captação de glicose através da translocação
do transportador GLUT4 para a membrana plasmática, no músculo e no
tecido adiposo. Em seguida, como efeito intermediário, a insulina atua
inibindo a lipólise, através da desfosforilação da enzima lipase hormônio
sensível, e estimulando a lipogênese por meio da ativação da enzima
acetil-CoA carboxilase no músculo, tecido adiposo e fígado.

Metabolismo dos carboidratos

A insulina estimula:
Transporte da glicose no tecido adiposo e no músculo;
A taxa de glicólise no músculo e no tecido adiposo;
A síntese de glicogênio no tecido adiposo, músculo e fígado.
A insulina inibe:
A degradação do glicogênio no músculo e no fígado;
A taxa de glicogenólise e gliconeogênese no fígado.

Metabolismo dos lipídeos

A insulina estimula:
A síntese de ácidos graxos e de triacilglicerol nos tecidos;
A captação de triglicerídeos a partir do sangue no tecido
adiposo e no músculo;
A velocidade da síntese de colesterol no fígado.
A insulina inibe:
A lipólise no tecido adiposo, diminuíndo os níveis plasmáticos
de ácidos graxos; a cetogênese;
A oxidação dos ácidos graxos no músculo e no fígado;
 Metabolismo das proteínas
A insulina estimula:
O transporte de aminoácidos nos tecidos;
A síntese de proteínas no músculo, no tecido adiposo, no
fígado e em outros tecidos.
A insulina inibe:
A degradação da proteína no músculo e a formação de ureia.

Ainda como efeito intermediário, a insulina estimula a síntese de

glicogênio pelo aumento da enzima fosfatase e reduz consideravelmente a
entrada de ácidos graxos na mitocôndria para oxidação. A síntese de
corpos cetônicos no fígado também é fortemente inibida, ao mesmo
tempo que existe um grande favorecimento da síntese de proteínas pela
fosforilação da mTOR no tecido muscular esquelético. Por fim, a insulina
atua, também, favorecendo o armazenamento de lipídios no músculo e,
principalmente, no tecido adiposo.

A longo prazo, a insulina também possui um efeito sobre a promoção

do crescimento e da mitogênese, por meio da sinalização da via da MAPK
(proteínas quinase ativadas por mitógenos).

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA À INSULINA

Resistência periférica à ação da Insulina

O aumento da ingestão de calorias e, sobretudo, o consumo em

excesso de carboidratos, à longo prazo, leva a um quadro de hiperglicemia
crônica, fazendo com que haja a necessidade da liberação de quantidades
cada vez maiores de Insulina, sendo a primeira causa de resistência
periférica à ação desse hormônio, sendo esse processo potencializado
pelas alterações ocasionadas pela hiperadiposidade.

Além disso, o aumento excessivo do peso é capaz de levar o indivíduo

a um aumento do tecido adiposo (tanto subcutâneo quanto visceral), o
que pode - por consequência - levar a uma secreção alterada de
adipocinas e citocinas pró inflamatórias como a IL6 e o TNF-alfa.
 Além disso, a grande hipertrofia do tecido adiposo vai estimular a
chegada e diferenciação de macrófagos na região, contribuindo para o
aumento do processo inflamatório. Além disso, há uma diminuição dos
níveis de adiponectina, que atua moderando essa resposta inflamatória,
sendo essa diminuição relacionada a um grau ainda maior de inflamação.
Esse processo inflamatório de baixo grau do tecido adiposo é capaz de
levar à resistência local à ação da insulina no próprio tecido, fazendo com
que sejam necessários níveis cada vez maiores de Insulina para
desempenhar as suas ações, até que chega um momento em que a
sinalização do hormônio torna-se bem menos eficaz, tornando a célula
adiposa incapaz de bloquear a lipólise. Diante disso, ocorre uma lipólise e
liberação dos ácidos graxos livres na circulação de maneira acentuada.

Cérebro
↑ Consumo alimentar

Resistência ação
da insulina
Obesidade

↑
Fígado ↑Glicose
Produção de glicose plasmática
Pâncreas
↑Secreção de insulina
↓
Músculo
Eficiência e captação
↑Glicose
de glicose plasmática

Adipócitos Resistência a insulina e

↓Lipólise ↓Função de células β

A resposta compensatória do Pâncreas

Em um primeiro momento, a resistência à ação da insulina leva a um
aumento da secreção desse hormônio pelas células beta-pancreáticas,
geralmente a um nível que causa hiperinsulinemia modesta, na medida em
que as células beta tentam manter o nível sanguíneo normal de glicose.
Isso pode ser mantido por anos, mas - com o tempo - acaba ocorrendo a
disfunção das células beta, tornando-as incapazes de se adaptar às
demandas da produção de insulina.
Gliconeogênese Hepática
A resistência à insulina ocorre também no fígado, quando o acúmulo
de AGL causa a redução da sensibilidade. Como visto anteriormente, este
hormônio atua nas células hepáticas estimulando a glicogênese e inibindo
a gliconeogênese. Logo, com a resistência à ação da Insulina, o fígado
passa a realizar a quebra do seu glicogênio (glicogenólise) e
gliconeogênese, a fim de exportar glicose e restabelecer a glicemia. Como
a glicemia não está de fato diminuída, ocorre uma elevação nos níveis,
levando à hiperglicemia (especialmente nos períodos de jejum) e
alimentando todo o ciclo vicioso da resistência à insulina.

Resistência Periférica à Insulina e seus impactos na saúde

Evidências crescentes sugerem que a resistência à insulina não apenas

contribui para a hiperglicemia, como também pode desempenhar um
papel importante na patogênese das alterações metabólicas. Isso inclui
obesidade, níveis altos de triglicerídeos plasmáticos e concentrações
baixas de HDL-colesterol, hipertensão arterial, inflamação sistêmica
(evidenciada por níveis altos de proteína C reativa [PCR] e outros
mediadores), fibrinólise anormal, anormalidades funcionais do endotélio
vascular, doença microvascular (doença das artérias coronárias, vasculares
encefálicas e periféricas) e esteatose hepática não alcoólica.

Alguns trabalhos demonstraram que a circunferência abdominal e a

razão cintura-quadril (RCQ), que são medidas indiretas de obesidade
central, correlacionaram-se diretamente com resistência à insulina. A
síndrome metabólica será melhor destrinchada no capítulo de
comorbidades relacionadas à obesidade, onde será aprofundado sobre
cada uma das questões envolvidas.
 CAPÍTULO

A PANDEMIA DA
OBESIDADE
A PANDEMIA DA OBESIDADE

A obesidade é uma grande epidemia mundial, e é considerada um dos

maiores problemas de saúde pública e uma das doenças crônicas não
transmissíveis que mais tem crescido no mundo, chegando a atingir, em
2016, a marca de 650 milhões de adultos diagnosticados, representando
uma quantidade praticamente três vezes maior do que a observada em
1975.

Dentro deste contexto é válido comentar que, em conceito, a condição

de obesidade se refere ao acúmulo excessivo de massa adiposa, sendo
considerado uma condição prejudicial à saúde e precursora de diversas
outras patologias, sendo diagnosticada quando o índice de massa corporal
(IMC) avaliado for superior a 30 kg/m2. De maneira geral, este quadro é
estabelecido através de uma ingestão calórica superior ao gasto
energético total diário mantida de maneira crônica, somado à inatividade
física levando ao acúmulo do excedente calórico no tecido adiposo.

DIETA DE ALTA DENSIDADE CALÓRICA

↑Gordura saturada
COMPONENTES DO GASTO ENERGÉITCO ↑Colesterol
Taxa metabólica de repouso ↑Frutose
Fator de atividade diária ↑Carboidratos refinados
METS de atividade física ↓Gordura Poli-insaturada
Termogênese dos alimentos ↓Antioxidantes, zinco, fibras

DESEQUILÍBRIO ENTRE CONSUMO E GASTO DE ENERGIA

Esse desequilíbrio energético é capaz de desencadear desequilíbrios

funcionais responsáveis pelo aumento do acúmulo de gordura
(subcutânea e/ou visceral) ou pela dificuldade na diminuição desse tecido.
 Aqui, vale comentar também que, o que antes considerada como um
problema apenas em países desenvolvidos, atualmente, a obesidade
também apresenta um crescimento exponencial em países de média e
baixa renda, particularmente em áreas urbanas, representando cerca de
13% da população mundial.

Esse grande aumento na incidência da obesidade no mundo associa-

se à mudança nos hábitos de vida relacionados à “ocidentalização”, ou
seja, um padrão alimentar com aumento do consumo de gorduras
saturadas, açúcar, alimentos refinados e ultraprocessados, somado à
diminuição do gasto energético proveniente da automação dos afazeres
básicos e redução das atividades físicas espontâneas com consequente
aumento da inatividade física e do sedentarismo.

No Brasil, o sobrepeso é observado em mais da metade da população

adulta, onde a obesidade chega a afetar cerca de 16,8% dos homens e
24,4% das mulheres, sendo considerado um dos principais fatores
relacionados às mortes prematuras evitáveis.

O TECIDO ADIPOSO É O VILÃO?

Quando se fala em desenvolvimento da obesidade certamente se

pensa em excesso de consumo calórico. De fato, ingerir mais calorias do
que se gasta representa um conceito muito bem claro do ponto de vista
metabólico, ao passo que adentra também em profundos conceitos de
uma área da física chamada de termodinâmica.

Em termos práticos, a energia é descrita na física como um termo que

reflete um estado dinâmico relacionado com a realização de um trabalho,
que pode ser classificado em químico ou mecânico. Essa breve descrição
fornece a base teórica para o que podemos aplicar a todos os seres vivos,
que tem em suas células a necessidade de fornecimento contínuo de
energia para a manutenção das atividades vitais.

Dentro deste contexto, o fornecimento contínuo de alimentos é um

mecanismo primordial de oferta de energia, localizada nas ligações
químicas dos polímeros (macronutrientes).
 A energia que está contida nos alimentos é transformada, pela
maquinaria celular que constitui o corpo humano, em energia elétrica,
química, radiante ou mecânica.

Neste ponto fica claro que, ao longo do desenvolvimento da espécie

humana, foram desenvolvidos mecanismos de utilização de energia e de
armazenamento (visando longos períodos de inanição). Muito além,
mecanismos de desperdício de energia também foram desenvolvidos e
lapidados ao longo de toda a evolução.

A fisiologia do tecido adiposo

O tecido adiposo é composto por células adiposas consideradas
maduras, uma matriz de tecido conjuntivo formada por fibras colágenas e
reticulares, tecido nervoso, células do estroma vascular, nódulos linfáticos,
células imunes (leucócitos, macrófagos), fibroblastos e pré-adipócitos
(células adiposas indiferenciadas). Esse tecido funciona como nossa
principal forma de reserva energética, isso porque são nos adipócitos que
os lipídios são armazenados em forma triacilglicerol.

As funções do tecido adiposo no organismo são abrangentes, indo

desde o já mencionado armazenamento de energia até a proteção térmica
e mecânica contra choques, bem como o papel de destaque na função
endócrina por meio da liberação de adipocinas. Possui ainda função
modeladora da estrutura corporal, o que representa de 15 a 25% do peso
corporal.

O tecido adiposo pode ser considerado o maior órgão endócrino

humano, secretando uma ampla gama de citocinas (adipocinas) que
possuem ação em diversos contextos metabólicos

Adipocina Função
Leptina Regulação da saciedade, balanço energético,
fertilidade e sobrevivência das células B.
Adiponectina Melhora sensibilidade à insulina, efeito anti-
inflamatório, suprime glineogênese, ativa AMPK
no músculo, fígado e otros órgãos; regula a
termogênese e homeostase energética
 Adipocina Função
Resistina Induz resistência à insulina pela regulação
negativa de adiponectina e do fator de
crescimento de fibroblastos. Promove a
produção de citocinas inflamatórias (TNFα e
IL6), moléculas de adesão e quimiocinas .
Visfatina Importante para a função das células b
pancreáticas
Vaspina Inibidor de serina protease; diminui a ingestão
de alimentos; melhora a hiperglicemia
FGF21 Estimula a captação de glicose nos adipócitos;
aumenta termogênese, gasto de energia e
utilização de gordura;
Nesfatina Efeito insulinotrópico direto dependente de
glicose nas células b
RBP4 Relacionado à resistência à insulina,
distribuição de gordura visceral e dislipidemia
Catepsina Regula o metabolismo da glicose e a massa do
tecido adiposo
Lipocaína Relacionado à resistência à insulina e
inflamação
BMP7 Estimula a adipogênese marrom; reduz a
ingestão de alimentos; aumenta o gasto de
energia
BMP4 Regula a diferenciação das células precursoras
adipogênicas

Fatores genéticos e ambientais direcionam e modulam o tipo

de perfil de secreção de adipocinas. Neste sentido, um adipócito
considerado normal tem um perfil de secreção de adipocinas
que tem uma característica benéfica, como a própria
adiponectina. Adipócitos hipertrofiados e/ou inflamados
possuem como característica uma alteração na secreção de
adipocinas, levando a alterações metabólicas e doenças crônicas.
 FATORES DE RISCO E INFLUÊNCIA NA OBESIDADE

Pela definição descrita, entende-se que o desenvolvimento do quadro

de obesidade é multifatorial, envolvendo questões fisiológicas relacionadas
ao metabolismo e baixo gasto energético, inatividade física e questões
relacionadas à ingestão calórica excessiva (questões que são tanto
individuais, quanto fisiológicas e psicossociais).

Atividade
a bo lis mo e física
Met e rgia
e en
Ingestão gasto d
r
alimenta

Causas
Alto consumo Baixo gET Inatividade física
Sócio cultural Envelhecimento Sócio cultural
Falta de conhecimento Sexo Desafios físicos
Comer descontrolado Genética e epigenética Fadiga crônica
Fome Fatores neuroendócrinos Dor muscular
Comer emocional Efeito térmico do alimento Barreiras emocionais
Beslicar Tecido adiposo marrom Local de trabalho
Sono irregular Sarcopenia Medicamentos
Medicamentos Microbiota
Medicamentos

Genética e Epigenética na Obesidade

Os componentes genéticos certamente possuem grande influência na
composição corporal. O ser humano, historicamente, sobreviveu a
períodos de fome e má nutrição, de forma que a seleção natural parece
ter contribuído para uma genética favorável ao acúmulo de energia, baixo
gasto energético e inatividade física como meio de sobrevivência. Porém,
do outro lado da moeda, também existem indivíduos os quais apresentam
um componente favorável à não acumulação de gordura corporal ou até
ao ganho de massa muscular.
 Apesar disso, ao analisar do ponto de vista de contexto histórico,
observa-se que a epidemia da obesidade teve seu início nos últimos 50
anos, período marcado pelo início da mecanização e automação de
processos, novos meios de locomoção, uso de computadores, redução do
tempo de preparo de alimentos e industrialização dos mesmos entre
outros fatores que possibilitaram a redução da demanda energética e, ao
mesmo tempo, maior consumo energético, favorecendo a ocorrência de
um superávit calórico de maneira crônica.

Diante disso, é definido que o efeito genético sobre o total de tecido

adiposo representa apenas 25% do resultado que se reflete na
composição corporal do indivíduo com propensão ao acúmulo de gordura
corporal e que os fatores ambientais ao qual o indivíduo é exposto
representam os 75% restantes.
Estresse e obesidade
A exposição ao estresse de maneira crônica é capaz de levar a um
estado de ansiedade, desencadeando alterações que envolvem questões
comportamentais, fisiológicas, bioquímicas e cognitivas. Estes fatores são
capazes de influenciar diretamente no balanço energético positivo de
maneira recorrente, contribuindo para o desenvolvimento obesidade.

Interação entre os vários sistemas

Cognição Cognição
Estresse - Função executiva - Função executiva
- Autorregulação - Autorregulação

Comportamento Bioquímica
- Alimentação - Leptina
- Atividade física - Grelina
Sono - Neuropeptídeo Y

Obesidade
 Um ponto a destacar é que, para muitos indivíduos com obesidade, o
estigma dessa condição por si só, é capaz de elevar o estresse, de forma a
agravar a situação como uma forma de feedback, condicionando uma
forma de ciclo vicioso.

Em um contexto fisiológico, o estresse e a obesidade tem uma relação

de causa-consequência mútua, na qual um fator exerce feedback positivo
sobre o outro. O aumento na quantidade de tecido adiposo ocasiona
maior expressão da enzima 11BHSD-1, liberação de citocinas inflamatórias
(IL-1, IL-6 e TNF-alfa), além de uma maior liberação de leptina, fatores
esses relacionados a um aumento nos níveis de Cortisol no organismo.

RELAÇÃO ENTRE CORTISOL

E TECIDO ADIPOSO
Estressores, incluindo sociais,
psicológicos e biológicos.

↑Cortisol
↑ Ganho de peso
↑ Depressão
↑ Consumo de
alimentos calóricos

↑ Depressão
↑ Tecido adiposo
↑ 11-beta-HSD
↑ IL-1, IL-6, TNF-alfa Possível feedback?

↑ Leptina
Privação de Sono e Obesidade
Uma boa qualidade do sono é essencial para que se mantenham
funcionais diversas funções do organismo. A privação do sono de forma
crônica pode levar a comprometimentos que estão intimamente
relacionados aos fatores de desenvolvimento da obesidade, como o
desequilíbrio de alguns hormônios, prejuízos nos mecanismos de fome e
saciedade, além de outros malefícios.

Débito de sono ↑Grelina ↓Leptina

Outros hormônios

- Aumento da fome
- Seleção de alimentos
Cansaço - Redução do gasto energético

Diminuição da
atividade

Oportunidade de Aumento da ingestão

se alimentar
de alimentos com alta Obesidade
densidade energética

Um trabalho realizado por Mcneil et al., 2013, observou que homens

com sobrepeso que dormiam menos de 7h por noite tinham uma
resposta de saciedade prejudicada em comparação aos indivíduos que
dormem mais de 7h por noite. O estudo elaborado por Spaeth, Dinges e
Goel, 2013, demonstrou que indivíduos submetidos à restrição de sono
(4h por noite) tinham uma ingestão calórica maior do que indivíduos que
dormiam bem, havendo uma ingestão calórica adicional de até 553 kcal no
período de 22 às 3:59 da manhã.

Esses resultados experimentais, assim como em grandes revisões,

demonstram que a restrição de sono provoca um estado de estresse no
corpo, gerando uma resposta compensatória de aumento da fome
(sobretudo por alimentos palatáveis) e redução da saciedade.
 CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE

Para a classificação da obesidade, um dos parâmetros mundialmente

utilizados é o IMC, o qual possui os valores de referência estipulados em
1994 pela OMS, conforme tabela a seguir:

Classificação IMC (kg/m2 Risco de cormobidades

Baixo peso < 18,5 Baixo*
Peso normal 18,5 a 24,9 Médio
Sobrepeso 25 a 29,9 Ligeiramente aumentado
Obesidade ≥ 30

Obesidade grau I 30 a 34,9 Moderado

Obesidade grau II 35 a 39,9 Grave
Obesidade grau III ≥ 40 Muito grave

*O baixo peso representa um baixo risco de comorbidades associados a obesidade,

porém, apresenta um aumento significativo de outros problemas clínicos.

O IMC (índice de massa corporal) é um método rápido e menos

oneroso de avaliação e classificação do estado nutricional, assim, é
bastante utilizado principalmente quando em grandes amostras
populacionais. Porém, este método não leva em questão a individualidade
relacionada tanto à quantidade quanto a distribuição da adiposidade
corporal (fatores importantes para uma avaliação fidedigna), além de levar
em conta apenas o peso do indivíduo, e não sua composição corporal.

Assim, é sugerido realizar a classificação de sobrepeso e obesidade

conforme o percentual de gordura do paciente, conforme disposto na
tabela a seguir.

Classificação Mulheres (%) Homens (%)

Leve 25 a 30 15 a 20
Moderada 30 a 35 20 a 25
Elevada 35 a 40 25 a 30
Mórbida Superior a 40 Superior a 30
 No que se refere à distribuição, o tecido adiposo acumulado na região
central mostra maior resposta biológica do que a obesidade periférica,
apresentando mais riscos para a saúde do indivíduo, pois é uma região
que sofre mais lipólise, havendo maior liberação de ácidos graxos livres na
corrente sanguínea.

Assim, é proposto pela OMS a avaliação da circunferência abdominal,

onde os pontos de corte que definem maiores riscos de alteração
metabólica são de 102 cm e 88 cm para, respectivamente, homens e
mulheres

RISCOS ASSOCIADOS

A obesidade está fortemente relacionada com o aumento no risco de

desenvolvimento de diversas doenças relacionadas a todos os sistemas
fisiológicos do organismo, como:

Cérebro
A obesidade pode levar a diversos traumas e cargas psicológicas,
envolvendo a estigmação, discriminação social, depressão, baixa auto
estima e transtornos alimentares

Sistema gastrointestinal
Prejuízos relacionados ao TGI acarretando em doença do refluxo
gastroesofágico, azia, câncer de colo

Sistema circulatório
Pode levar ao comprometimento da função cardíaca e da artéria
coronária, além de infarto agudo do miocárdio e níveis anormais
relacionados ao perfil lipídico, hipertensão, trombose e acidente vascular
encefálico.

Sistema respiratório
A obesidade está associada ao desenvolvimento de asma, apneia do
sono, restrições respiratórias em condição de exercício físico e doença
pulmonar devido ao comprometimento da função relacionada ao esforço
adicional para movimentação da parede torácica.
Sistema urinário
Câncer de bexiga ou renal, cálculos renais e problemas para controlar
a bexiga (incontinência)

Sistema endócrino
Resistência progressiva à insulina, Diabetes Mellitus tipo 2,
irregularidades menstruais.

Ossos
A condição de obesidade se associa, a nível ósseo, com uma
degeneração de cartilagens e ossos nas articulações (osteoartrite) e gota.

A INFLAMAÇÃO NO TECIDO ADIPOSO

Condições de balanço energético positivo (ingestão calórica maior que

o gasto calórico) de forma crônica é capaz de desencadear o maior
acúmulo lipídico e consequente hipertrofia (aumento do tamanho) das
células do tecido adiposo. Este aumento anormal do volume dos
adipócitos é capaz de fazer com que estes iniciem um estado de estresse
metabólico ( o qual pode ser evidenciado pela ativação de JNK, NF-kB, MKK
e outras kinases) e hipóxia (causada pelo aumento anormal de volume na
ausência de angiogênese para suprir as necessidades de oxigênio da
célula hipertrofiada, deixando áreas sem o aporte necessário).

FUNÇÃO PREJUDICADA O TECIDO ADIPOSO INFLAMADO

Secreção alterada de adipocinas
Aumento de inflamação local
Resistência local à insulina
Acumulo de gordura ectópica
Resistência à insulina
Resistência à leptina
Inflamação sistêmica
Existe um limite que os adipócitos podem aumentar
de forma saudável, pois quando a matriz extracelular
não acompanha adequadamente o processo de
hipertrofia, leva à hipóxia do tecido, inflamação e
fibrose.

Morte do
adipócito
Inflamação

Hipóxia

ANGIOGÊNESE FIBROSE
 Esse ambiente induz um forte estresse ao tecido adiposo, levando a a
secreção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-alfa, e outras), além de
ativar a autofagia e apoptose celular.

Além disso, o tecido adiposo nestas condições passa a secretar

mediadores quimiotáticos (ex: MCP-1), os quais estimulam a migração e
diferenciação de monócitos e sua proliferação em macrófagos. Enquanto
no tecido adiposo saudável, há maior proporção de macrófagos M2, de
característica mais anti-inflamatória, no tecido adiposo com alto grau de
hipertrofia, há maior proporção de macrógafos M1, de característica mais
pro-inflamatória, que promovem uma secreção ainda mais mediadores
inflamatórios como IL-6 e TNF-alfa, condicionando um processo de
inflamação local, o qual futuramente progride para uma inflamação
sistêmica associada ao desenvolvimento das comorbidades relacionadas à
obesidade (em especial, a resistência à insulina).

Lipopolissacarídeo Hipóxia Estresse mecânico

Ácidos graxos livres

TLR4

TLR2
RhoA-
Macrófago Rock
Ácidos
graxos livres NLR
NF-kB
NLRP3 GOTÍCULA
MORTE DO DAMPs LIPÍDICA
ADIPÓCITO

GOTÍCULA
LIPÍDICA Expressão de Expressão de
quimiocinas (ex: quimiocinas pró-
MCP1) inflamatórias (TNF)

Recrutamento de Polarização proó-

células inflamatórias inflamatória e
recrutamento de
células imunológicas
 É importante destacar também que esta inflamação localizada é uma
inflamação crônica (também chamada de inflamação subclínica ou de
baixo grau), não sendo, portanto, caracterizada pelos quesitos de
inflamação aguda (edema, calor, rubor, dor e perda de função).

DISFUNÇÃO HIPOTALÂMICA NA OBESIDADE

O hipotálamo encontra-se na região entre os hemisférios cerebrais e o

tronco encefálico, formando junto do tálamo o diencéfalo. Possui a maior
concentração de centros autônomos cerebrais, os quais exercem, além de
diversas funções endócrinas, regulação da temperatura corporal e balanço
hídrico, importante papel no controle do apetite e comportamento
alimentar através da leitura, interpretação e integração de uma variedade
de sinais que descrevem o estado nutricional para que sejam realizados
ajustes como resultado da informação recebida, como um sensor
energético. Aqui, alguns autores descrevem o hipotálamo como grande
sensor do corpo, acoplando todas as variações do meio interno e externo,
interpretando e gerando diversas respostas de cunho local e sistêmico.

Além de regular o apetite e ingestão alimentar a curto prazo, o

hipotálamo é capaz de regular as informações relacionadas ao peso
corporal a longo prazo. Para isto, o hipotálamo possui um centro de
saciedade e um centro de alimentação (localizados no núcleo
ventromedial e na área hipotalâmica lateral, respectivamente), os quais
recebem informações a partir do núcleo arqueado do hipotálamo. O
núcleo arqueado do hipotálamo possui neurônios que se projetam sobre
os centros de saciedade e alimentação citados, sendo divididos em
anorexígenos e orexígenos.

Os neurônios anorexígenos são descritos como um grupo que atua

sobre a redução do apetite, que ocorre por meio do mecanismo de
liberação de neuropeptídeos anorexígenos como a serotonina,
melanocortinas (POMC), CART e peptídeos da família do hormônio
liberador de corticotrofina (CRH).

Outro conjunto de neurônios, agora chamados de orexígenos, são

relacionados diretamente ao aumento do apetite através da secreção do
neuropeptídeo Y (NPY), AgRP, galanina e orexinas.
 As seguintes substâncias exercem influência direta nos neurônios
orexígenos e anorexígenos, atuando na regulação da homeostase
energética por meio dos estímulos relacionados ao apetite ou saciedade,
bem como ao comportamento alimentar.
Leptina
Hormônio secretado no tecido adiposo em quantidades proporcionais
ao armazenamento de gordura presente. Atua inibindo neurônios
orexígenos e estimulando anorexígenos, reduzindo o apetite e ingestão
calórica.
Insulina
Possui ações semelhantes às da leptina, de forma a diminuir o apetite.
O que o diferencia da leptina é o fato de sua concentração flutuar ao longo
do dia, de forma a possuir efeitos agudos de curto prazo.

Consumo Gasto

Y1r Mc4r

ueado
NEURÔNIOS

↑alimentar
Consumo
arq
le o
úc

Ghsr
N

Agrp/
Npy
Pomc/
↓alimentar
Consumo
Cart
Terc

Lepr
Mc3r
ei

o
ve
r

n tríc ulo Lepr

Grelina Leptina Insulina

Estômago Tecido adiposo Pâncreas

GLP-1
Secretado no intestino através do estímulo da ingestão de alimentos, o
GLP-1 possui ações relacionadas à diminuição do apetite, assim como os
dois anteriores.
Grelina
Secretada pelas células gástricas, a grelina possui ações opostas à
insulina e leptina, aumentando o apetite e a ingestão de alimentos através
do estímulo de neurônios orexígenos.

Colecistocinina (CCK)
Secretado pelo trato gastrointestinal em resposta à presença de
nutrientes (especialmente gorduras), reduz os efeitos da grelina, induzindo
saciedade.

Peptídeo YY (PYY)
Secretado no intestino no período pós-prandial, atua na redução do
apetite de duas formas: efeito direto pelo hipotálamo e inibição da
secreção de grelina.

Glicose
Única fonte de energia dos neurônios, é capaz de reduzir a fome e a
busca por alimentos. A diminuição de suas concentrações induz a fome,
comportamento alimentar e promove aumento de peso.

Implicações da inflamação hipotalâmica

A inflamação gerada através do padrão de alimentação ocidental, bem
como o acúmulo de gordura, é capaz de ocasionar uma consequente
inflamação na região do hipotálamo, acentuando ainda mais as
características inflamatórias relacionadas à obesidade. Estudos apontam
que a inflamação hipotalâmica devido à ingestão calórica excessiva (em
especial o consumo de gorduras saturadas) acontece ainda mais rápido
do que em tecidos periféricos, antes até do aumento significativo de peso,
relacionando-se ao desenvolvimento da obesidade.

Esta inflamação na região do hipotálamo é capaz de ocasionar outras

consequências funcionais como, como prejuízos na termogênese, por
meio da redução na expressão de proteínas desacopladoras (UCP-1) e de
PGC 1-alfa. Além disso, é observado uma redução na biogênese
mitocôndrial. Por fim, à nível tecidual, no fígado é observado um aumento
da resistência à insulina, enquanto que no pâncreas ocorre um um estado
de disfunção das ilhotas pancreáticas.
 A inflamação neuronal nesta região contribui para a ocorrência de
alterações nas sinalizações dos neurônios anorexígenos através da
resistência à insulina e à leptina, ocasionando maior sensação de fome,
menor gasto energético e maior consumo alimentar, contribuindo para a
desregulação do equilíbrio metabólico e desenvolvimento da obesidade.

Além disso, outro fator neuronal que tem sido relacionado ao controle
da ingestão alimentar é o BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro).
Os níveis de BDNF estão intimamente ligados à dieta, de modo que
quando a ingestão de alimentos é muito alta e, principalmente, se é rica
em gordura saturada e açúcares refinados, resultando em alta produção
de ERO. O estresse oxidativo regula negativamente o BDNF e, portanto,
afeta negativamente a plasticidade sináptica. No hipotálamo, o fator
neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) está envolvido com o controle do
balanço energético e saciedade, logo, níveis reduzidos de BDNF estão
relacionados a um aumento da ingestão calórica.

Respostas
Balanço Memórias Emoções
Comportamentais
energético
Autonômicas Hábitos Regras sociais
Endócrinas

Córtex
sistema límbico

CRH MCH
TRH Orexinas
NPV HL

Agrp/ Pomc/
Npy Cart

Arqueado

Tronco
Leptina encefálico
Insulina Grelina
Adiponectina
Amilina CCK
Nutrientes Resistina Nervo
Glucagon PYY vago
IL-6
PP GLP-1
LCFA
Incretinas

Tecido Trato Sistema

Fígado Pâncreas
adiposo grastrointestinal gustatório