PLANILHA DE CONSUMO, HISTÓRICO E PEDIDO DE MEDICAMENTOS - PCHPM 2021 - V.5.

1
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE: QUANTIDADE DE PRESCRIÇÕES ATENDIDAS NO PERÍODO
RESPONSÁVEL PELA FARMÁCIA:
PERÍODO DE DISPENSAÇÃO (Mês/Ano): ____________________________/____________ ____________________
DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 01 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Acetilcisteína 20 mg/ml, xarope comp.
1001
A-
Aciclovir 200mg comp.
1002
A- bisnag
Aciclovir 50 mg/g, creme
1003 a
A-
Ácido Acetilsalicílico 100mg comp.
1004
A- Ácido Fólico 0,2 mg/ml, solução
frasco
1005 oral - gotas
A-
Ácido Fólico 5mg comp.
1006
A- Ácidos Graxos Essenciais com
frasco
1007 vitaminas A e E **
A-
Albendazol 400mg comp.
1008
A- Albendazol 40mg/ml, suspensão
frasco
1009 oral
A-
Alendronato Sódico 70mg comp.
1010
A-
Amiodarona, cloridrato 200 mg* comp.
1013
A-
Amoxicilina 500mg comp.
1014
A- Amoxicilina 50mg/ml, pó para
frasco
1015 suspensão oral
A- Amoxicilina + Clav. de Pot.
comp.
1016 500mg+125mg*
A- Amoxicilina + Clav. de Pot.
frasco
1017 50mg+12,5mg/ml susp.*
A-
Anlodipino, Besilato 5 mg comp.
1018
A-
Anlodipino, Besilato 10 mg comp.
1019
A-
Atenolol 100 mg comp.
1020
A-
Atenolol 50 mg comp.
1021
A- Azitromicina 40mg/ml, pó para
frasco
1022 suspensão oral
A-
Azitromicina 500 mg comp.
1023
A- Benzoilmetronidazol 40 mg/ml,
frasco
1024 susp. oral
A-
Captopril 25mg comp.
1026
A- Carb. de Cálcio associado com
comp.
1027 Vitamina D3, 500 mg+400 UI

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 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 02 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Carvedilol 3,125 mg comp.
1028
A-
Carvedilol 6,25 mg comp.
1029
A-
Carvedilol 12,5 mg comp.
1030
A- cáps./c
Cefalexina 500 mg
1032 omp
A- Cefalexina 50mg/ml, pó para
frasco
1033 suspensão oral
A-
Cetoconazol 2% , xampu frasco
1034
A-
Ciprofloxacino, cloridrato 500 mg comp.
1036
A- Cloreto de Sódio, 0,9% solução
frasco
1039 nasal
A-
Dexametasona 4 mg comp.
1040
A-
Dexametasona 0,1 mg/ml, elixir frasco
1041
A- bisnag
Dexametasona 0,10 %, creme
1042 a
A- Dexclorfeniramina, maleato 0,4
frasco
1044 mg/ml, xarope
A-
Dexclorfeniramina, maleato 2 mg comp.
1045
A-
Digoxina 0,25 mg comp.
1046
A-
Dipirona Sódica 500mg comp.
1047
A- Dipirona Sódica 500mg/ml,
frasco
1048 solução oral (gotas)
A-
Enalapril, Maleato 10 mg comp.
1051
A-
Enalapril, Maleato 20 mg comp.
1052
A- Enant. de Noretisterona + Valer.
seringa
1053 de Estradiol 50 mg+5 mg/ml, sol
A-
Espironolactona 25 mg comp.
1056
A-
Espironolactona 100 mg comp.
1057
A-
Eritromicina, Estolato, 500 mg* comp.
1058
A- Eritromicina, Estolato, 25mg/ml,
frasco
1059 suspensão oral*
A- Fenoterol, Bromidrato 5mg/ml,
frasco
1064 solução - gotas
A-
Fluconazol 100 mg cáps.
1065
A-
Fluconazol 150 mg cáps.
1066
A-
Furosemida 40mg comp.
1067

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 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 03 DE 06

INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Glibenclamida 5mg comp.
1069
A-
Gliclazida 30 mg* comp.
1070
A-
Hidroclorotiazida 25mg comp.
1071
A-
Hidroclorotiazida 50mg comp.
1072
A- Hidrocortisona, Acetato 10 mg/g, bisnag
1073 creme tópico a
A- Hidróx. de Alumínio 61,5 mg, sol
frasco
1074 oral
A- Hidróx.de Alumínio+Hidróx.de
frasco
1075 Magnésio, 37 mg+35,6 mg/ml
A- Ibuprofeno 50 mg/ml, suspensão
frasco
1077 oral
A-
Ibuprofeno 300 mg comp.
1078
A-
Ibuprofeno 600 mg comp.
1079
A- Ipatrópio, Brometo 0,25mg/ ml,
frasco
1080 solução para inalação
A- Isossorbida, Dinitrato 5 mg,
comp.
1081 sublingual
A-
Isossorbida, Mononitrato, 20 mg comp.
1082
A-
Itraconazol 100mg cáps.
1083
A-
Ivermectina 6mg comp.
1084
A-
Lactulose 667 mg/ml frasco
1085
A-
Levonorgestrel 1,5 mg comp.
1090
A- Levonorgestrel+Etinilestradiol cart.c/
1091 0,15 mg + 0,03mg 21 cp.
A- Lidocaína, Cloridrato, 2%, Geléia bisnag
1095 ** a
A-
Loratadina 10mg comp.
1097
A-
Loratadina 1mg/ml, xarope frasco
1098
A-
Losartana Potássica 50mg comp.
1099
A- Mebendazol 20mg/ml, supensão
frasco
1101 oral
A- Medroxiprogesterona, Acetato
amp.
1102 150 mg/ml, sol. Injetável
A-
Metformina, Cloridrato 500 mg comp.
1103
A-
Metformina, Cloridrato 850 mg comp.
1104
A-
Metildopa 250 mg comp.
1105
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 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 04 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A- Metoclopramida Cloridrato, 10
comp.
1106 mg
A- Metoclopramida Cloridrato, 4
frasco
1107 mg/ml, solução oral
A-
Metoprolol, Succinato 25 mg* comp.
1108
A-
Metoprolol, Succinato 50 mg* comp.
1109
A-
Metoprolol, Tartarato 100 mg* comp.
1110
A-
Metronidazol 250mg comp.
1111
A-
Metronidazol 400mg comp.
1112
A- Metronidazol 100 mg/g, Geléia bisnag
1113 Vaginal, com aplicador a
A- bisnag
Miconazol 2%, creme vaginal
1114 a
A- Miconazol 20 mg/g, creme bisnag
1115 tópico a
A-
Nifedipino 10 mg comp.
1116
A-
Nimesulida 100 mg comp.
1117
A-
Nimesulida 50 mg/ml, sol oral frasco
1118
A- Nistatina 100.000UI/ml,
frasco
1119 suspensão oral
A- Nistatina 25.000 UI/g, creme bisnag
1120 vaginal a
A- Noretisterona 0,35 mg, blíster cart.c/
1121 calendário com 35 unidades 35 cp.
A-
Óleo Mineral 100% frasco
1122
A-
Omeprazol 20mg cáps.
1123
A-
Paracetamol 500mg comp.
1125
A- Paracetamol 200mg/ml, solução
frasco
1126 oral
A- bisnag
Pasta D'água (FN)**
1127 a
A- Permanganato de Potássio 100
comp.
1128 mg
A-
Permetrina 10 mg/ml, loção frasco
1129
A-
Polivitamínico, sol. Oral frasco
1135
A- Prednisolona, fosfato sódico
frasco
1136 3mg/ml, sol. oral
A-
Prednisona 5 mg comp.
1137
A-
Prednisona 20 mg comp.
1138
A-
Prometazina, Cloridrato 25 mg* comp.
1139 Página 4 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 05 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Propranolol, Cloridrato 40 mg comp.
1140
A-
Ranitidina, Cloridrato 150 mg comp.
1141
A- envelo
Sais para reidratação oral, pó
1142 pe
A- Salbutamol 120,5 MCG/dose,
frasco
1143 aerosol oral*
A-
Secnidazol 1000 mg comp.
1144
A- Simeticona 75 mg/ml, suspensão
frasco
1145 oral-gotas
A-
Sinvastatina 20mg comp.
1146
A-
Sinvastatina 40mg comp.
1147
A- Sulfadiazina de Prata 1%, pote
1148 creme** 400 g
A- Sulfametoxazol + Trimetoprima,
comp.
1149 400 mg + 80 mg
A- Sulfametoxazol+Trimetoprima
frasco
1150 40mg+8mg/ml, susp. oral
A-
Sulfato Ferroso 40mg drág.
1151
A- Sulfato Ferroso 25mg/ml,
frasco
1152 solução oral gotas
A-
Sulfato Ferroso 5mg/ml, xarope frasco
1153
A- Tiamina, Cloridrato (Vitamina B1)
comp.
1155 300 mg
A-
Verapamil, Cloridrato 80 mg* comp.
1157
I-
Água para injeção 10 ml** amp.
2001
I-
Água para injeção 100 ml** amp.
2002
I- Amiodarona, Cloridrato 50
amp.
2004 mg/ml
I- Benzilpenicilina Potássica frasco-
2005 5.000.000UI, injetável amp.
I- Benzilpenicilina Benzatina frasco-
2006 600.000 UI, injetável amp.
I- Benzilpenicilina Benzatina frasco-
2007 1.200.000 UI, injetável amp.
I- Bicarbonato de sódio 8,4 %, sol
amp.
2008 injetável
I- Cloreto de Potássio 2,56 mEq/ml
amp.
2009 (19,1%)
I-
Cloreto de sódio 0,9 % 10 ml** amp.
2010
I-
Cloreto de sódio 0,9% 100 ml** bolsa
2011
I-
Cloreto de sódio 0,9% 250 ml** bolsa
2012
I-
Cloreto de sódio 0,9% 500 ml** bolsa
2013 Página 5 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE CONSUMO PÁGINA 06 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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I- Dexametasona 4mg/ml, solução
amp.
2014 injetável
I- Dipirona Sódica 500mg/ml,
amp.
2015 solução injetável
I- Dobutamina, Cloridrato 12,5
amp.
2016 mg/ml sol. Injetável
I-
Dopamina, Cloridrato 5 mg/ml amp.
2017
I- Epinefrina, Cloridrato 1 mg/ml
amp.
2018 (Adrenalina), sol. injetável
I- Escopolamina Butilbrometo
amp.
2019 20mg/ml, solução injetável
I- Furosemida 10 mg/ml, solução
amp.
2020 injetável
I-
Glicose 50%, sol. inj. 10 ml amp.
2021
I-
Glicose 5%, sol. inj. 250 ml bolsa
2022
I-
Glicose 5%, sol. inj. 500 ml bolsa
2023
I- Hidrocortisona, Succinato Sódico frasco-
2024 100mg, pó liófilo p/ inj. amp.
I- Hidrocortisona, Succinato frasco-
2025 Sódico, 500mg, pó liófilo p/ inj. amp.
I- INSULINA REGULAR 100 UI/ML
FRASC
2026 10 ML***
I- INSULINA NPH 100 UI/ML 10
FRASC
2027 ML***
I- Lidocaína Cloridrato 2% , sem
amp.
2028 vasoconstritor, injetável
I- Metoclopramida, Cloridrato 5
amp.
2029 mg/ml, solução injetável
I- Prometazina, Cloridrato
amp.
2029 25mg/ml, solução injetável
I- Ranitidina Cloridrato 25mg/ml,
amp.
2030 solução injetável
I- Ringer + Lactato 500 ml, sol.
bolsa
2031 Injetável
A- AGULHA 32G + APLICADOR DE
UNID.
1158 INSULINA***
A- INSULINA REGULAR 100 UI/ML 3
CANETA
1159 ML***
A- INSULINA NPH 100 UI/ML 3
CANETA
1160 ML***

* Medicamento disponibilizado no CED e/ou unidades referenciadas.

**Medicamento para uso em procedimentos realizados na unidade de saúde.
***Somente em unidades com refrigerador exclusivo para medicamentos termolábeis.
DECLARAÇÃO
Os quantitativos descritos no campo "SALDO REAL" correspondem à quantidade física real em estoque de cada medicamento no último dia útil do mês de referência desta planilha.
DATA: São José de Ribamar,______ de __________________de __________ RECEBIMENTO
_______/_______/_______
_________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________________
Assinatura e Carimbo do Resp. da unidade Assinatura e Carimbo do Resp. da Farmácia Assinatura do funcionário da CAF
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 PLANILHA DE CONSUMO, HISTÓRICO E PEDIDO DE MEDICAMENTOS - PCHPM 2021 - V.5.1
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE: QUANTIDADE DE PRESCRIÇÕES ATENDIDAS NO PERÍODO
RESPONSÁVEL PELA FARMÁCIA:
PERÍODO DE DISPENSAÇÃO (Mês/Ano): ____________________________/____________ ____________________
DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 01 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Acetilcisteína 20 mg/ml, xarope comp.
1001
A-
Aciclovir 200mg comp.
1002
A- bisnag
Aciclovir 50 mg/g, creme
1003 a
A-
Ácido Acetilsalicílico 100mg comp.
1004
A- Ácido Fólico 0,2 mg/ml, solução
frasco
1005 oral - gotas
A-
Ácido Fólico 5mg comp.
1006
A- Ácidos Graxos Essenciais com
frasco
1007 vitaminas A e E **
A-
Albendazol 400mg comp.
1008
A- Albendazol 40mg/ml, suspensão
frasco
1009 oral
A-
Alendronato Sódico 70mg comp.
1010
A-
Amiodarona, cloridrato 200 mg* comp.
1013
A-
Amoxicilina 500mg comp.
1014
A- Amoxicilina 50mg/ml, pó para
frasco
1015 suspensão oral
A- Amoxicilina + Clav. de Pot.
comp.
1016 500mg+125mg*
A- Amoxicilina + Clav. de Pot.
frasco
1017 50mg+12,5mg/ml susp.*
A-
Anlodipino, Besilato 5 mg comp.
1018
A-
Anlodipino, Besilato 10 mg comp.
1019
A-
Atenolol 100 mg comp.
1020
A-
Atenolol 50 mg comp.
1021
A- Azitromicina 40mg/ml, pó para
frasco
1022 suspensão oral
A-
Azitromicina 500 mg comp.
1023
A- Benzoilmetronidazol 40 mg/ml,
frasco
1024 susp. oral
A-
Captopril 25mg comp.
1026
A- Carb. de Cálcio associado com
comp.
1027 Vitamina D3, 500 mg+400 UI

Página 1 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 02 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Carvedilol 3,125 mg comp.
1028
A-
Carvedilol 6,25 mg comp.
1029
A-
Carvedilol 12,5 mg comp.
1030
A- cáps./c
Cefalexina 500 mg
1032 omp
A- Cefalexina 50mg/ml, pó para
frasco
1033 suspensão oral
A-
Cetoconazol 2% , xampu frasco
1034
A-
Ciprofloxacino, cloridrato 500 mg comp.
1036
A- Cloreto de Sódio, 0,9% solução
frasco
1039 nasal
A-
Dexametasona 4 mg comp.
1040
A-
Dexametasona 0,1 mg/ml, elixir frasco
1041
A- bisnag
Dexametasona 0,10 %, creme
1042 a
A- Dexclorfeniramina, maleato 0,4
frasco
1044 mg/ml, xarope
A-
Dexclorfeniramina, maleato 2 mg comp.
1045
A-
Digoxina 0,25 mg comp.
1046
A-
Dipirona Sódica 500mg comp.
1047
A- Dipirona Sódica 500mg/ml,
frasco
1048 solução oral (gotas)
A-
Enalapril, Maleato 10 mg comp.
1051
A-
Enalapril, Maleato 20 mg comp.
1052
A- Enant. de Noretisterona + Valer.
seringa
1053 de Estradiol 50 mg+5 mg/ml, sol
A-
Espironolactona 25 mg comp.
1056
A-
Espironolactona 100 mg comp.
1057
A-
Eritromicina, Estolato, 500 mg* comp.
1058
A- Eritromicina, Estolato, 25mg/ml,
frasco
1059 suspensão oral*
A- Fenoterol, Bromidrato 5mg/ml,
frasco
1064 solução - gotas
A-
Fluconazol 100 mg cáps.
1065
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Fluconazol 150 mg cáps.
1066
A-
Furosemida 40mg comp.
1067

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 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 03 DE 06

INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Glibenclamida 5mg comp.
1069
A-
Gliclazida 30 mg* comp.
1070
A-
Hidroclorotiazida 25mg comp.
1071
A-
Hidroclorotiazida 50mg comp.
1072
A- Hidrocortisona, Acetato 10 mg/g, bisnag
1073 creme tópico a
A- Hidróx. de Alumínio 61,5 mg, sol
frasco
1074 oral
A- Hidróx.de Alumínio+Hidróx.de
frasco
1075 Magnésio, 37 mg+35,6 mg/ml
A- Ibuprofeno 50 mg/ml, suspensão
frasco
1077 oral
A-
Ibuprofeno 300 mg comp.
1078
A-
Ibuprofeno 600 mg comp.
1079
A- Ipatrópio, Brometo 0,25mg/ ml,
frasco
1080 solução para inalação
A- Isossorbida, Dinitrato 5 mg,
comp.
1081 sublingual
A-
Isossorbida, Mononitrato, 20 mg comp.
1082
A-
Itraconazol 100mg cáps.
1083
A-
Ivermectina 6mg comp.
1084
A-
Lactulose 667 mg/ml frasco
1085
A-
Levonorgestrel 1,5 mg comp.
1090
A- Levonorgestrel+Etinilestradiol cart.c/
1091 0,15 mg + 0,03mg 21 cp.
A- Lidocaína, Cloridrato, 2%, Geléia bisnag
1095 ** a
A-
Loratadina 10mg comp.
1097
A-
Loratadina 1mg/ml, xarope frasco
1098
A-
Losartana Potássica 50mg comp.
1099
A- Mebendazol 20mg/ml, supensão
frasco
1101 oral
A- Medroxiprogesterona, Acetato
amp.
1102 150 mg/ml, sol. Injetável
A-
Metformina, Cloridrato 500 mg comp.
1103
A-
Metformina, Cloridrato 850 mg comp.
1104
A-
Metildopa 250 mg comp.
1105
Página 3 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 04 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A- Metoclopramida Cloridrato, 10
comp.
1106 mg
A- Metoclopramida Cloridrato, 4
frasco
1107 mg/ml, solução oral
A-
Metoprolol, Succinato 25 mg* comp.
1108
A-
Metoprolol, Succinato 50 mg* comp.
1109
A-
Metoprolol, Tartarato 100 mg* comp.
1110
A-
Metronidazol 250mg comp.
1111
A-
Metronidazol 400mg comp.
1112
A- Metronidazol 100 mg/g, Geléia bisnag
1113 Vaginal, com aplicador a
A- bisnag
Miconazol 2%, creme vaginal
1114 a
A- Miconazol 20 mg/g, creme bisnag
1115 tópico a
A-
Nifedipino 10 mg comp.
1116
A-
Nimesulida 100 mg comp.
1117
A-
Nimesulida 50 mg/ml, sol oral frasco
1118
A- Nistatina 100.000UI/ml,
frasco
1119 suspensão oral
A- Nistatina 25.000 UI/g, creme bisnag
1120 vaginal a
A- Noretisterona 0,35 mg, blíster cart.c/
1121 calendário com 35 unidades 35 cp.
A-
Óleo Mineral 100% frasco
1122
A-
Omeprazol 20mg cáps.
1123
A-
Paracetamol 500mg comp.
1125
A- Paracetamol 200mg/ml, solução
frasco
1126 oral
A- bisnag
Pasta D'água (FN)**
1127 a
A- Permanganato de Potássio 100
comp.
1128 mg
A-
Permetrina 10 mg/ml, loção frasco
1129
A-
Polivitamínico, sol. Oral frasco
1135
A- Prednisolona, fosfato sódico
frasco
1136 3mg/ml, sol. oral
A-
Prednisona 5 mg comp.
1137
A-
Prednisona 20 mg comp.
1138
A-
Prometazina, Cloridrato 25 mg* comp.
1139 Página 4 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE DISPENSAÇÃO PÁGINA 05 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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A-
Propranolol, Cloridrato 40 mg comp.
1140
A-
Ranitidina, Cloridrato 150 mg comp.
1141
A- envelo
Sais para reidratação oral, pó
1142 pe
A- Salbutamol 120,5 MCG/dose,
frasco
1143 aerosol oral*
A-
Secnidazol 1000 mg comp.
1144
A- Simeticona 75 mg/ml, suspensão
frasco
1145 oral-gotas
A-
Sinvastatina 20mg comp.
1146
A-
Sinvastatina 40mg comp.
1147
A- Sulfadiazina de Prata 1%, pote
1148 creme** 400 g
A- Sulfametoxazol + Trimetoprima,
comp.
1149 400 mg + 80 mg
A- Sulfametoxazol+Trimetoprima
frasco
1150 40mg+8mg/ml, susp. oral
A-
Sulfato Ferroso 40mg drág.
1151
A- Sulfato Ferroso 25mg/ml,
frasco
1152 solução oral gotas
A-
Sulfato Ferroso 5mg/ml, xarope frasco
1153
A- Tiamina, Cloridrato (Vitamina B1)
comp.
1155 300 mg
A-
Verapamil, Cloridrato 80 mg* comp.
1157
I-
Água para injeção 10 ml** amp.
2001
I-
Água para injeção 100 ml** amp.
2002
I- Amiodarona, Cloridrato 50
amp.
2004 mg/ml
I- Benzilpenicilina Potássica frasco-
2005 5.000.000UI, injetável amp.
I- Benzilpenicilina Benzatina frasco-
2006 600.000 UI, injetável amp.
I- Benzilpenicilina Benzatina frasco-
2007 1.200.000 UI, injetável amp.
I- Bicarbonato de sódio 8,4 %, sol
amp.
2008 injetável
I- Cloreto de Potássio 2,56 mEq/ml
amp.
2009 (19,1%)
I-
Cloreto de sódio 0,9 % 10 ml** amp.
2010
I-
Cloreto de sódio 0,9% 100 ml** bolsa
2011
I-
Cloreto de sódio 0,9% 250 ml** bolsa
2012
I-
Cloreto de sódio 0,9% 500 ml** bolsa
2013 Página 5 de 6
 DESCRIÇÃO ENTRADA REGISTRO DIÁRIO DE CONSUMO PÁGINA 06 DE 06
INFORMAR QTE DE RECEITAS ATENDIDAS POR DIA →→→ SAÍDA - SALDO - PEDIDO

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COD.

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MEDICAMENTOS

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I- Dexametasona 4mg/ml, solução
amp.
2014 injetável
I- Dipirona Sódica 500mg/ml,
amp.
2015 solução injetável
I- Dobutamina, Cloridrato 12,5
amp.
2016 mg/ml sol. Injetável
I-
Dopamina, Cloridrato 5 mg/ml amp.
2017
I- Epinefrina, Cloridrato 1 mg/ml
amp.
2018 (Adrenalina), sol. injetável
I- Escopolamina Butilbrometo
amp.
2019 20mg/ml, solução injetável
I- Furosemida 10 mg/ml, solução
amp.
2020 injetável
I-
Glicose 50%, sol. inj. 10 ml amp.
2021
I-
Glicose 5%, sol. inj. 250 ml bolsa
2022
I-
Glicose 5%, sol. inj. 500 ml bolsa
2023
I- Hidrocortisona, Succinato Sódico frasco-
2024 100mg, pó liófilo p/ inj. amp.
I- Hidrocortisona, Succinato frasco-
2025 Sódico, 500mg, pó liófilo p/ inj. amp.
I- INSULINA REGULAR 100 UI/ML
FRASC
2026 10 ML***
I- INSULINA NPH 100 UI/ML 10
FRASC
2027 ML***
I- Lidocaína Cloridrato 2% , sem
amp.
2028 vasoconstritor, injetável
I- Metoclopramida, Cloridrato 5
amp.
2029 mg/ml, solução injetável
I- Prometazina, Cloridrato
amp.
2029 25mg/ml, solução injetável
I- Ranitidina Cloridrato 25mg/ml,
amp.
2030 solução injetável
I- Ringer + Lactato 500 ml, sol.
bolsa
2031 Injetável
A- AGULHA 32G + APLICADOR DE
UNID.
1158 INSULINA***
A- INSULINA REGULAR 100 UI/ML 3
CANETA
1159 ML***
A- INSULINA NPH 100 UI/ML 3
CANETA
1160 ML***

* Medicamento disponibilizado no CED e/ou unidades referenciadas.

**Medicamento para uso em procedimentos realizados na unidade de saúde.
***Somente em unidades com refrigerador exclusivo para medicamentos termolábeis.
DECLARAÇÃO
Os quantitativos descritos no campo "SALDO REAL" correspondem à quantidade física real em estoque de cada medicamento no último dia útil do mês de referência desta planilha.
DATA: São José de Ribamar,______ de __________________de __________ RECEBIMENTO
_______/_______/_______
_________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________________
Assinatura e Carimbo do Resp. da unidade Assinatura e Carimbo do Resp. da Farmácia Assinatura do funcionário da CAF
Página 6 de 6
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF

PLANILHA DE VENCIMENTOS
UNIDADE DE SAÚDE: EXPEDIÇÃO: ______/______/______

OBS.: Preencher esta planilha somente com os medicamentos vencidos e a vencer nos próximos 6 meses. PARA UTILIZAÇÃO DA CAF ↓

QTE TOTAL QTE A DATA

CÓDIGO MEDICAMENTOS UNIDADE LOTE DEVOLVER OBSERVAÇÃO
ESTOQUE VENCER VENCIMENTO

____/____/____

____/____/____

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____/____/____

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____/____/____

____/____/____

___________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF

PLANILHA DE VENCIMENTOS
UNIDADE DE SAÚDE: EXPEDIÇÃO: ______/______/______

OBS.: Preencher esta planilha somente com os medicamentos vencidos e a vencer nos próximos 6 meses. PARA UTILIZAÇÃO DA CAF ↓

QTE TOTAL QTE A DATA

CÓDIGO MEDICAMENTOS UNIDADE LOTE DEVOLVER OBSERVAÇÃO
ESTOQUE VENCER VENCIMENTO

____/____/____

____/____/____

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____/____/____

____/____/____

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____/____/____

___________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
REGISTRO DIÁRIO DE TEMPERATURA
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE: ____________________________________________________________
LOCAL: AMBIENTE MÊS/ANO:
MANHÃ TARDE
DIA TATUAL TMÁX. TMIN. U.R% HORA RESP. TATUAL TMÁX. TMIN. U.R% HORA RESP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
31
___________________________________________________________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO(A) RESPONSÁVEL
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
PLANILHA DE PEDIDO EMERGENCIAL
UNIDADE DE SAÚDE:
DATA: _____/_____/_____
CAMPO P/ USO DA CAF ↓
RESPONSÁVEL PELO SETOR:
QTE EM PEDIDO QTE A SER
CÓDIGO MEDICAMENTO UNIDADE OBSERVAÇÕES LOTE VALIDADE
ESTOQUE EMERGENCIAL ATENDIDA
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
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____/____
____/____
____/____
____/____
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REQUISITANTE
________/________/________
DATA DA REQUISIÇÃO
______________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
PLANILHA DE ENVIO DE MEDICAMENTOS - PEM
UNIDADE DE SAÚDE: Nº DA PEM: ____________________

RESPONSÁVEL PELO SETOR: CÓDIGO DE DEVOLUÇÃO

DESTINATÁRIO: 1 - MEDICAMENTO EM EXCESSO NO ESTOQUE

DATA DE EXPEDIÇÃO: ______/______/______ QUANTIDADE DE VOLUMES: 2 - VALIDADE EXPIRADA / PRÓXIMA DE EXPIRAR

3 - DESVIO DE QUALIDADE

CÓD.
DATA DATA
CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO UNIDADE QTE LOTE DEVOLUÇ FABRICANTE
FABRICAÇÃO VENCIMENTO
ÕA

_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____

OBSERVAÇÃO:

RESPONSÁVEL PELA FARMÁCIA OU UNIDADE DE SAÚDE DATA DO RECOLHIMENTO: _______/_______/_______

_________________________________________________________ ______________________________________________________
ASSINATURA DO EMITENTE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO RECOLHIMENTO
OBSERVAÇÕES: 1) ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER ENVIADO À CAF APÓS AUTORIZAÇÃO.
2) NENHUM MEDICAMENTO DEVE SER DESCARTADO SEM AUTORIZAÇÃO DA CAF.
3) TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
PLANILHA DE ENVIO DE MEDICAMENTOS - PEM
UNIDADE DE SAÚDE: Nº DA PEM: ____________________

RESPONSÁVEL PELO SETOR: CÓDIGO DE DEVOLUÇÃO

DESTINATÁRIO: 1 - MEDICAMENTO EM EXCESSO NO ESTOQUE

DATA DE EXPEDIÇÃO: ______/______/______ QUANTIDADE DE VOLUMES: 2 - VALIDADE EXPIRADA / PRÓXIMA DE EXPIRAR

3 - DESVIO DE QUALIDADE

CÓD.
DATA DATA
CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO UNIDADE QTE LOTE DEVOLUÇ FABRICANTE
FABRICAÇÃO VENCIMENTO
ÕA

_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____
_____/_____ _____/_____

OBSERVAÇÃO:

RESPONSÁVEL PELA FARMÁCIA OU UNIDADE DE SAÚDE DATA DO RECOLHIMENTO: _______/_______/_______

_________________________________________________________ ______________________________________________________
ASSINATURA DO EMITENTE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO RECOLHIMENTO
OBSERVAÇÕES: 1) ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER ENVIADO À CAF APÓS AUTORIZAÇÃO.
2) NENHUM MEDICAMENTO DEVE SER DESCARTADO SEM AUTORIZAÇÃO DA CAF.
3) TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
___________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Avenida Clodomir Cardoso, s/n, Moropóia -CEP 65.110-000 - São José de Ribamar – Maranhão. CNPJ: 11.120.369/0001-54
Tel. (98) 3224-6826/6827/6828 – www.saojosederibamar.ma.gov.br.E-mail: semus@sjr.ma.gov.br
 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
___________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Avenida Clodomir Cardoso, s/n, Moropóia -CEP 65.110-000 - São José de Ribamar – Maranhão. CNPJ: 11.120.369/0001-54
Tel. (98) 3224-6826/6827/6828 – www.saojosederibamar.ma.gov.br.E-mail: semus@sjr.ma.gov.br
 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
___________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Avenida Clodomir Cardoso, s/n, Moropóia -CEP 65.110-000 - São José de Ribamar – Maranhão. CNPJ: 11.120.369/0001-54
Tel. (98) 3224-6826/6827/6828 – www.saojosederibamar.ma.gov.br.E-mail: semus@sjr.ma.gov.br
 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
___________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico
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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
___________________________________________
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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE INSULINA EM CANETA E/OU
AUTOMONITORIZAÇÃO PARA PACIENTE INSULINODEPENDENTE
DADOS DO PACIENTE
Nome Completo:
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Nº Do Cartão Nacional de Saúde:
INFORMAÇÕES DO DIABETES
Tipo do Diabetes Mellitus (tipo 1, 2 ou Gestacional): ____________________
- Histórico de Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Nº de Episódios/mês: ________
- Hipoglicemia Noturna Frequente? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Severa? ( ) Sim ( ) Não
- Hipoglicemia Leve/Moderada Frequente? ( )Sim ( ) Não
- Falta da Percepção da Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
- Hiperglicemia Pós-Prandial? ( ) Sim ( ) Não
- Atividade Física Regular? ( ) Sim ( ) Não Peso: _____ Kg Altura: ____ m
- Hipertenso? ( ) Sim ( ) Não
- O Paciente faz automonitorização do diabetes atualmente? ( ) Sim ( ) Não
INSULINA EM CANETA
Tipo de insulina (NPH ou Regular): _________________________
Critérios de Inclusão:
 Diabetes mellitus: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 Idade menor ou igual a 19 anos: ( ) Sim ( ) Não
 Idade maior ou igual a 50 anos: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de UI/dia:__________________________
MONITORIZAÇÃO
Paciente Necessita de Automonitorização (Sim ou Nâo): _____________ Nº de Testes por dia: _________
Justificativa para mais de 03 (três) testes/dia:
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Documentos que devem ser apresentados à Farmácia, juntamente com este formulário devidamente preenchido:
1. Cópia do Comprovante de residência atualizado (somente no primeiro recebimento);
2. Cópia do Cartão SUS;
3. Cópia do RG (somente no primeiro recebimento);
4. Prescrição médica de automonitorização, Insulina NPH ou Regular em caneta, em duas vias, emitida por médico
da rede municipal de saúde de São José de Ribamar.
São José de Ribamar, ____/____/________.
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Assinatura e carimbo do Médico
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Avenida Clodomir Cardoso, s/n, Moropóia -CEP 65.110-000 - São José de Ribamar – Maranhão. CNPJ: 11.120.369/0001-54
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 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - CAF
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
PLANILHA DE CONSUMO E PEDIDOS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE TUBERCULOSE E HANSENÍASE
UNIDADE DE SAÚDE: __________________________________________________________________________ DATA: _______/_______/_______
PROGRAMA DE TRATAMENTO DE TUBERCULOSE
DADOS DO PACIENTE* QUANTIDADE MENSAL DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS
FASE ATUAL RIFAMPICINA+ISO
ORDEM

DATA DE DATA TRATAMENTO ISONIAZIDA+RIFA RIFAMPICINA PIRAZINAMID OUTROS (ESPECIFICAR)

SEXO NIAZIDA+PIRAZIN
MPICINA 150 MG
NOME DO PACIENTE IDADE PESO INÍCIO* FINALIZAÇÃO* * (1ª ou 2ª AMIDA+ETAMBUT 20mg/ml A 30 mg/ml OBSERVAÇÕES
+75 MG
fase) OL 150+400+275
COMPRIMIDO
COMPRIMIDO
M F FRASCO FRASCO

CONSUMO DO MÊS ANTERIOR*

MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE*
QUANTIDADE REAL EM ESTOQUE*

PROGRAMA DE TRATAMENTO DE HANSENÍASE

DADOS DO PACIENTE* QUANTIDADE MENSAL DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS

OUTROS
ORDEM

DATA DE DATA TRATAMENTO MULTIBACILAR TRATAMENTO PAUCIBACILAR CLOFAZIMINA OFLOXACINO MINOCICLINA

SEXO PREDNISONA (COMP.) (ESPECIFICAR)
NOME IDADE PESO INÍCIO* FINALIZAÇÃO* (BLÍSTER) (BLÍSTER) 100MG 400 MG 100 MG OBSERVAÇÕES
(COMP) (COMP)* (COMP)*

M F ADULTO INFANTIL ADULTO INFANTIL 5MG 20MG

CONSUMO DO MÊS ANTERIOR*:

MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE*
QUANTIDADE REAL EM ESTOQUE*:
* Campo de preenchimento obrigatório.
** Pedidos de Ofloxacino 400 mg e Minociclina devem ser acompanhados de prescrição médica contendo justificativa de uso.

São José de Ribamar: __________/__________/__________

Responsável pelas informações (assinatura e carimbo): _________________________________________________________
 PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DE RIBAMAR
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - CAF
CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO - CAF
PLANILHA DE CONSUMO E PEDIDOS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE TUBERCULOSE E HANSENÍASE
UNIDADE DE SAÚDE: __________________________________________________________________________ DATA: _______/_______/_______
PROGRAMA DE TRATAMENTO DE TUBERCULOSE
DADOS DO PACIENTE* QUANTIDADE MENSAL DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS
FASE ATUAL RIFAMPICINA+ISO
ORDEM

DATA DE DATA TRATAMENTO ISONIAZIDA+RIFA RIFAMPICINA PIRAZINAMID OUTROS (ESPECIFICAR)

SEXO NIAZIDA+PIRAZIN
MPICINA 150 MG
NOME DO PACIENTE IDADE PESO INÍCIO* FINALIZAÇÃO* * (1ª ou 2ª AMIDA+ETAMBUT 20mg/ml A 30 mg/ml OBSERVAÇÕES
+75 MG
fase) OL 150+400+275
COMPRIMIDO
COMPRIMIDO
M F FRASCO FRASCO

CONSUMO DO MÊS ANTERIOR*

MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE*
QUANTIDADE REAL EM ESTOQUE*

PROGRAMA DE TRATAMENTO DE HANSENÍASE

DADOS DO PACIENTE* QUANTIDADE MENSAL DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS

OUTROS
ORDEM

DATA DE DATA TRATAMENTO MULTIBACILAR TRATAMENTO PAUCIBACILAR CLOFAZIMINA OFLOXACINO MINOCICLINA

SEXO PREDNISONA (COMP.) (ESPECIFICAR)
NOME IDADE PESO INÍCIO* FINALIZAÇÃO* (BLÍSTER) (BLÍSTER) 100MG 400 MG 100 MG OBSERVAÇÕES
(COMP) (COMP)* (COMP)*

M F ADULTO INFANTIL ADULTO INFANTIL 5MG 20MG

CONSUMO DO MÊS ANTERIOR*:

MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE*
QUANTIDADE REAL EM ESTOQUE*:
* Campo de preenchimento obrigatório.
** Pedidos de Ofloxacino 400 mg e Minociclina devem ser acompanhados de prescrição médica contendo justificativa de uso.

São José de Ribamar: __________/__________/__________

Responsável pelas informações (assinatura e carimbo): _________________________________________________________
FIM