DECLARACAO DE CIENCIA

EU___________________________________________ FUNCIONARIO DA
EMPRESA_________________________________________ESTOU CIENTE E DE
ACORDO COM A MINHA ADESAO AO PLANO DE
SAUDE___________________________________________________, COM
CUSTO DE R$__________ POR VIDA E QUE A EMPRESA IRA CUSTEAR O
VALOR DE R$__________, DA MENSALIDADE, ONDE O RESTANTE E A
MENSALIDADE REFERENTE A CADA DEPENDENTE POR MIM INCLUSO
SERA DE MINHA RESPONSABILIDADE DE PAGAMENTO, BEM COMO OS
VALORES DAS COOPARTICIPACOES DAS ULTILIZACOES QUE FOREM
FEITAS POR MIM E MEUS DEPENDENTES E QUE AS MESMAS SERAO
DESCONTADAS EM FOLHA.

RELACAO DE DEPENDENTES:
1__________________________________________PARENTESCO___________
2_________________________________________________ PARENTESCO___________
3_________________________________________________ PARENTESCO___________
4_________________________________________________ PARENTESCO___________

CONSELHEIRO LAFAIETE ___/___/____

__________________________________________
ASSINATURA DO TITULAR