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R. Padre Inglês, 257 - Boa Vista, Recife - PE, 50050-230

ANAMNESE CRIANÇA - ADOLESCENTE

Data da primeira sessão: ___/___/_____
Nome _____________________________________________________________________________
Idade ______ Data de nascimento ____/____/______ Apelido ____________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Complemento:_________________________________________________________________
Nome da mãe__________________________________________________________________
Profissão|ocupação_____________________________________________________________
Nome do pai __________________________________________________________________
Profissão|ocupação_____________________________________________________________
Em caso de pais separados, endereço do segundo genitor:
_____________________________________________________________________________
Irmãos (ãs), nomes e idades:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual o motivo da consulta?:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nome do pediatra ___________________________________Telefone (81)________________
Tipo de moradia: Casa ( ) Apartamento ( )
Com quem a criança reside?
_____________________________________________________________________________
Como foi a gestação?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Como se deu o parto?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Foi amamentada? Sim ( ) Não ( ) Em caso afirmativo, até que idade? _________
Idade que começou a falar _____
Idade que começou a andar _____
Já controla a eliminação de urina e fezes? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )

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Aquisições dos primeiros anos de vida

(Indique idade/meses, se possível)
Girar na cama Mostrar interesse por sons
Sentar-se sozinha Compreender as primeiras palavras
Engatinhar Falar as primeiras palavras
Ficar em pé Falar usando frases
Caminhar sem ajuda Correr
Subir escadas Escalar obstáculos
Descer escadas Brincar de “faz de
Conta”/imaginação/fantasia

INDIQUE SE A CRIANÇA APRESENTA ALGUMA(AS) DESTAS CONDUTAS

Excita-se demasiadamente nos jogos e ( ) Sim ( ) Não
brincadeiras?
É dificil manter atenção ( ) Sim ( ) Não
Parece imppulsivo ( ) Sim ( ) Não
Não se controla ( ) Sim ( ) Não
Reage de forma exagerada frente aos problemas ( ) Sim ( ) Não
Está triste a maior parte do tempo ( ) Sim ( ) Não
Não demonstra afeto ( ) Sim ( ) Não
Requer muita atenção dos pais ( ) Sim ( ) Não
Se sente incomodado em conhecer pessoas novas ( ) Sim ( ) Não
Oculta os seus sentimentos ( ) Sim ( ) Não
Sente tédio facilmente ( ) Sim ( ) Não

Como é a alimentação? (horários, como come e quanto come?)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Quais os alimentos preferidos?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Possui/possuiu algum hábito? (ex.chupar chupeta, pano para cheirar?)
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_______________________________________________________________
Como é o sono? (dorme sozinha? Com os pais? Berço? Cama? Com irmãos?)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Demonstra medo especial de alguma coisa? (pessoas, animais, situações)

Quais são as atividades, hobbies/ brincadeiras e brinquedos favoritos?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tem problemas de relacionamento ou para jogar com outros colegas? Sim ( ) Não ( )
Em caso afirmativo, descreva:
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais os melhores amigos do seu filho(a)? _______________________________________
Que doenças já teve? ___________________________________________________________
Apresenta problemas de visão ou audição? __________________________________________

Sexualidade (curiosidades, jogos sexuais, masturbação, menarca, atitudes dos pais frente às
perguntas/acontecimentos e manifestação da criança/adolescente)
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Já teve convulsão? Sim ( ) Não ( ) Com que idade? ______
Tem alguma alergia (respiratória ou dermatológica)? Sim ( ) Não ( ) A que?
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como se manifesta? ____________________________________________________________
Que providências deverão ser tomadas? ___________________________________________
Faz acompanhamento para algum problema de saúde específico? Sim ( ) Não ( )
Qual (is)? _____________________________________________________________________
Toma alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Quais?
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mudanças e acontecimentos importantes (mortes, doenças graves, mudanças de cidade ou moradias,
acidentes, nascimento de irmãos, divórcio dos pais):
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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Autoridade e limite dos pais em relação aos comportamentos do filho:

___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sobre escolaridade: (idade inicial, tipo de escola, adaptação, rendimento, relacionamento, mudanças):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Houve repetência?_________________ Quantas vezes?_______________
Para a família, qual o motivo que levou a criança/adolescente a repetir o ano?
_____________________________________________________________________________

Qual a postura da família quanto à repetência?

____________________________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança/adolescente com os professores?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
E com os colegas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Recebe ajuda na realização das tarefas? É acompanhada no desempenho escolar?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Disciplina(s) que apresenta facilidade de aprender:
____________________________________________
Disciplina(s) que apresenta dificuldade em aprender:
____________________________________________
Gosta de ler/ouvir histórias?
_____________________________________________
Considerações sobre as relações familiares:
Mãe:________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________
Pai:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________
Irmãos:______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________

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Outros:______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
DINÂMICA DOS RELACIONAMENTOS/INTERAÇÕES SOCIAIS:
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________
PROGNÓSTICO DOS PAIS A RESPEITO DO QUE ESTÁ ACONTECENDO COM A
CRIANÇA/ADOLESCENTE:
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES SIGNIFICATIVAS PERCEBIDAS DURANTE A ENTREVISTA:
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________
METAS A SEREM TRABALHADAS:
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA (encaminhamentos necessários):
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________

ESTAGIÁRIO:_______________________ SUPERVISOR(A):_______________
MATRÍCULA:__________________ CRP:________________
PERÍODO:__________

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