CHECK LIST

1. DADOS DA EMPRESA

DATA DA VISITA

RAZÃO SOCIAL

ENDEREÇO

No TRABALHADORES

HORÁRIO DE TRABALHO Não esquecer do tempo de almoço

NOME DA PESSOA QUE

ACOMPANHOU A INSPEÇÃO

NOME DO PROFISSIONAL
QUE REALIZOU A INSPEÇÃO

NÚMERO DO REGISTRO
PROFISSIONAL

2. AVALIAÇÃO DOS RISCOS POR SETOR (DEVE SER PREENCHIDO UM

FORMULÁRIO PARA CADA SETOR)

1
 SETOR, CARGO, NO DE FUNCIONÁRIOS, TOTAL DE FUNCIONÁRIOS EXPOSTOS NO SETOR,
CARACTERÍSTICAS DO LOCAL DE TRABALHO, MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS, PRODUTOS
QUÍMICOS, EPI’s, EPP’s E EPC’s.
SETOR:

CARGO NO DE FUNCIONÁRIOS
Nomenclatura do Cargo 1

TOTAL DE FUNCIONÁRIOS EXPOSTOS NO SETOR: 1

LOCAL DE TRABALHO – 1 (Nome do local)
Área aproximada:
Pé direito aproximado:
Piso:
Tipo de Cobertura:
Iluminação:
Ventilação:
LOCAL DE TRABALHO – 2 (Nome do local)
Área aproximada:
Pé direito aproximado:
Piso:
Tipo de Cobertura:
Iluminação:
Ventilação:
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS (do local de trabalho)
Local 1-
Local 2-
PRODUTOS / AGENTES QUÍMICOS (que eventualmente estejam expostos)
Local 1-
Local 2-
EPI’s – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EXISTENTES)
Local 1- incluir Certificados de Aprovação (nº do CA)
Local 2-
EPP’s – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO AO PRODUTO (EXISTENTES)
Local 1- Exemplos: Touca, Propé, etc.
Local 2-
EPC’s – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA ( EXISTENTES)
Local 1-
Local 2-

2
 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

RUÍDO
LIMITE DE TOLERÂNCIA PARA
RUÍDO CONTÍNUO OU
VALOR
LOCAL DA INTERMITENTE
AGENTE CARGO REGISTRADO
MEDIÇÃO NR-15, anexo 1: p/ 8 horas de
dB(A)
exposição [dB(A)].
Ruído zona auditiva 85
Ruído zona auditiva 85
Ruído zona auditiva 85
Ruído zona auditiva 85
Ruído zona auditiva 85
Ruído zona auditiva 85

ILUMINÂNCIA
ESPECIFICAÇÃO
NBR 5.413/92
CARGO LOCAL MEDIDO (Lux)
(Mínimo recomendado)
(Lux)
indicar faixa de
Campo visual iluminãncia do local
de trabalho

FOTOS DOS POSTOS DE TRABALHO

FOTOS

3
 COMENTÁRIOS E RECOMENDAÇÕES
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