1 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu

GONARTROSE 1 – BIOMECÀNICA DE UM JOELHO NORMAL

Num joelho em equilíbrio o eixo mecânico (A) projecta-se do centro da cabeça femoral ao centro da articulação tibiotársica. Ele passa a igual distância dos centros do côndilo externo (O1) e do centro do côndilo interno (O2) e ao nível da espinha da tíbia. O eixo confunde-se com o eixo da diáfise tibial. O eixo da diáfise femoral forma com o eixo da diáfise da tíbia um ângulo aberto para fora que é o valgus anatómico do joelho.

EQUILÍBRIO DE UM JOELHO NORMAL, NO PLANO FRONTAL

Joaquim Pereira Caneira

2 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Num joelho normal existe um espaço uniforme entre o fémur e a tíbia (interlinha normal).

RADIOGRAFIA DE UM JOELHO NORMAL

JOELHOS NORMAIS SEM DEFORMIDADE

Joaquim Pereira Caneira

do lado de dentro do joelho (1). Joaquim Pereira Caneira .  Externo .3 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 2 – COMPARTIMENTOS DE UM JOELHO NORMAL No joelho a extremidade inferior do fémur. Num joelho temos três compartimentos:  Interno . a extremidade superior da tíbia e a face posterior da rótula são cobertas por cartilagem.do lado de fora do joelho (2).  Anterior – entre a rótula e o fémur (3).

A distância do joelho à força (P) está aumentada.4 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 3 – DESIQUILÍBRIO BIOMECÂNICO DO JOELHO 3. BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VARUM BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VALGUM Joaquim Pereira Caneira . A resultante (R) desloca-se para dentro que resultará num acréscimo considerável da força que vai criar contracções de pressão assimétricas muito mais elevadas no compartimento interno do joelho. O eixo mecânico (A) do membro inferior passa do lado interno do joelho.1 – JOELHO EM VARUM/VALGUM No diagrama verifica-se que o joelho se afasta da linha vertical baixada do (CG).

joelho esquerdo interno.ARTROSE DO JOELHO (GONARTROSE) A osteoartrose do joelho é doença de carácter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva à deformidade da articulação em varo ou valgo. entre a rótula e o fémur).5 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4 .LOCALIZAÇÃO DA GONARTROSE A artrose atinge uma parte ou a totalidade do joelho 1 . 3 – Artrose fémuro-patelar (que interessa a articulação fémuro-patelar.Artrose fémuro-tibial interna (que interessa o compartimento fémuro-tibial interno).1 . joelho direito 4. Artrose global. Joaquim Pereira Caneira . 2 – Artrose fémuro-tibial externa (que interessa o compartimento fémuro-tibial externo. atingindo toda a articulação. Artrose componente Artrose componente Joelhos em varum interno.

O alinhamento do membro fica alterado (joelhos em arco) Varum. 4. o interno. sem etiologia conhecida.3 – CLASSIFICAÇÃO DA GONARTROSE A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. Artrose do componente interno Joelho em varo Desaparecimento da cartilagem. mas depois torna-se mais dominante na mulher. É responsável por mais de 70% dos casos. 4. habitualmente.2 – INCIDÊNCIA DA GONARTROSE A artrose prevalece mais no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade. densidade óssea e formação de osteófitos. A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos. A artrose primária pode atingir. mais de uma articulação. com diminuição da interlinha. Joaquim Pereira Caneira .6 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu O compartimento mais afectado é. Repare-se na diminuição do espaço entre o fémur e a tíbia e a deformidade do joelho em varo. A artrose secundária é uma forma monoarticular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia.

ETIOLOGIA O eixo mecânico dos membros inferiores pode constituir um factor favorável. Joaquim Pereira Caneira .4 . Este eixo é.7 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Normal Varus Valgus Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) tem 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno. com efeito. variável de uma pessoa para outra: uma pode ter um « genu varum» com os dois joelhos afastados um do outro: é uma morfologia bastante frequente. Outra pode ter um «genu valgum» neste joelhos aproximam-se quanto que os tornozelos se afastam.

 Por vezes não há qualquer causa. a artrose idiopática. lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular. mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a Joaquim Pereira Caneira . é usualmente bilateral. como por exemplo um traumatismo. a artrose desenvolve-se progressivamente com a idade O varo ao deslocar o centro da gravidade para dentro aumentando a pressão sobre o compartimento fémuro-tibial interno pode favorecer o desenvolvimento de uma artrose a este nível.  Ruptura ligamentar antiga.8 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A artrose pode ser secundária a um traumatismo antigo do joelho:  Fractura articular do fémur. infecção. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma. Acontece o inverso no joelho valgo. Esta. da tíbia ou da rótula. A artrose resulta de uma combinação de factores. uso repetido da articulação ou uma infecção.  O excesso de peso pode constituir igualmente um factor favorável. mas também ocorre sem qualquer causa aparente. Conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática. em particular do ligamento cruzado anterior. menistectomia.  Lesão de um menisco.

ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x. presença de geodes e osteófitos. Com o tempo. mas com exacerbações). a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação. aliviando com o repouso. por sua vez. o que leva à formação de osteófitos. decorrente das alterações descritas anteriormente. Joaquim Pereira Caneira . A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular. por isso não é sensível à dor. A cartilagem não tem nervos. Além disso. deformidade (como o varismo).9 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu infecção). condensação subcondral. sinais inflamatórios (mínimos. já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor 4. a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação. responsáveis pela restrição dos movimentos. No entanto. crepitação e claudicação. um processo natural do envelhecimento. Assim. mais provoca degenerescência articular.FISIOPATOLOGIA A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor. existem outras.5 . verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação. mas após várias décadas de investigação nesse sentido. microfracturas e quistos ósseos. Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa. Além disso. realmente. sabe-se hoje que a degenerescência articular não é. como a dor em repouso. No início da doença. que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que. experimentalmente. Foi demonstrado. Ao longo do tempo. Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. que leva à esclerose do osso. pode ainda ocorrer uma atrofia muscular. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem. rigidez. estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose.

 Crepitação palpável. caracterizando-se por uma limitação. sendo característica muitas vezes.6 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA GONARTROSE Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor.1 . raramente acentuados.  Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite.Sinais e sintomas  Dor e sensibilidade à mobilização. a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira. Joaquim Pereira Caneira .  Sinais discretos de inflamação articular. quer na flexão quer na extensão. presença de geodes e osteófitos. em princípio. 4. frequentemente relacionado com trauma ou uso excessivo A artrose do joelho aparece mais tardiamente. À medida que o processo se agrava. aparece quando a articulação é utilizada mais intensamente. 4.  Limitação da amplitude articular.  Derrame articular. palpação ou manobras. ela surge aos pequenos esforços e até mesmo em repouso. sem anquilose como regra.10 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Os quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular. excepcionalmente audível.6. com melhora após alguns passos. condensação subcondral.

responde a regras bastantes simples : fisioterapia e cinésioterapia para o reforço muscular e manutenção do eixo de movimentação. seja em varus seja em valgus exagerados. tratamentos que permitam regenerar a cartilagens desgastada: não se conseguiu provar a eficácia criada para esse efeito. estes se justificam.TRATAMENTO MÉDICO DA GONARTROSE O tratamento clínico para a artrose é duplo : primeiramente. 4. Ainda que o tratamento do paciente portador de osteoartrose possua uma regra geral.11 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Mais tardiamente ainda. distinguir se os fenômenos dolorosos são puramente mecânicos ou. e fazem parte da ação condroprotetora e de redução de medicamentos anti-álgicos e anti inflamatórios não hormonais. e testemunhando uma artrose evoluida. progressivamente. o que denotará a necessidade da prescrição de anti-inflamatórios hormonais ou não hormonais. O tratamento é essencialmente médico. O eventual fracasso do tratamento. felizmente. Joaquim Pereira Caneira . O objectivo essencial do tratamento passa pelo alívio da dor. ele deve ser individualizado para cada um. É por demais importante. se estão associados à reações inflamatórias oriundas da membrana sinovial. em segundo lugar. O uso de anti inflamatórios deverá obedecer às crises de inflamação e. já não corremos. com persistência ou intensificação da dor. diminuir os fenômenos de destruição articular . a marcha que fica limitada e pode requerer a utilização de canadianas. quanto aos anti artrósicos de ação lenta. aparecimento de deformidades dos membros inferiores pode conduzir ao tratamento cirúrgico. graças aos tratamentos actuais. Não existem actualmente. Os “greffes”cartilagineos estão ainda num estádio experimental. O tratamento da artrose. médicos e cirúrgicos. o risco da artrose do joelho evoluir no sentido versus impotência funcional e la « petite chaise» d`antan. numa fase inicial. orientação dietéticas para a perda de peso e utilização de analgésicos.7 . pode desenvolverse uma deformação do joelho: o membro inferior curva-se. melhorar a sintomatologia e a função articular e. Mas. como dantes. Essas manifestações condicionam.

estar sempre vigilante quanto à patologia e a hora correta da indicação da cirurgia.  Aplicação de gelo (nas crises agudas recentes).  Realizar exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contracturas. está diretamente ligado à evolução da doença.  Controle alimentar para a perda de peso. em:  Administração de analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. entre outros.  Restrição de actividades que exigem esforços físicos.12 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A indicação de tratamentos locais e cirúrgicos. para reduzir a carga ponderal sobre os joelhos. Em síntese. pode ser suficientemente benéfica. a conjugação de medidas conservadoras. sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia.  Uso de meios auxiliares da marcha.  Não realizar actividades sobre os joelhos em flexão.  dor – restrição da mobilidade – posição anti-álgica viciosa – perda funcional – aumento da dor. a perda de peso. a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios. Em casos mais avançados. como o uso de bengala. O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. regra geral. Joaquim Pereira Caneira . devendo o especialista. o tratamento médico consiste.

corrigindo as deformidades através das osteotomias. na região Joaquim Pereira Caneira . no plano frontal. sendo na maioria dos casos em varo.8 – TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GONARTROSE A deformidade articular que se instala no processo artrósico é complexa e tem carácter progressivo. 4.8. para o lado externo do joelho.13 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. A cirurgia ortopédica pode retardar a progressividade do processo artrósico. para o lado interno do joelho. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. no plano frontal.8. com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto.  A prótese que tem por objectivo substituir a cartilagem gasta. As osteotomias tibais proximais de varização ou de valgização são cirurgias feitas ao joelho na qual é retirada ou adicionada uma cunha óssea. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. Existem duas possibilidades de tratamento cirúrgico:  A osteotomia que reequilibra o eixo do membro inferior e redistribui o peso corporal nos compartimentos do joelho. 4.1 – Osteotomias tibiais proximais de varização A osteotomia de varização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento interno do joelho.2 – Osteotomia tibial proximal de valgização A osteotomia de valgização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento externo do joelho. com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto.

ainda. Neste tipo de cirurgia não se retira ou adiciona cunha óssea.Osteotomia tibial proximal de subtracção ou de cunha fechada Eixo mecânico Remoção de uma cunha óssea Figura 2 . Podendo.14 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu supratuberositária da tíbia. figura . serem realizadas com uma osteotomia em cúpula supra-tuberositária. (figuras 1 e 2) para corrigir deformidades do membro em varo e aliviar a dor. desloca-se o segmento distal no sentido interno ou externo consoante o desvio do Figura 1 .Osteotomia tibial proximal de adição ou de cunha aberta Adição de uma cunha Joaquim Pereira Caneira .

de frente. osteotomia em cúpula. (Figura 3). Figura 3 . Que é realizada com uma incisão supratuberositária em cúpula. designada por. fixado com parafuso canulado e arruela. Radiografia do joelho. mostrando uma osteotomia cupuliforme supra tuberositária.15 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Osteotomia em cúpula supratuberositária Para além das osteotomias tibias proximais de adição (cunha aberta) e de subtracção (cunha fechada). com o vértice para cima. também pode ser utilizado um outro tipo de osteotomia. em cúpula supratuberositária.Osteotomia tibial. Ferida cirúrgica de uma osteotomia tibial superior Joaquim Pereira Caneira .

Indicações para a osteotomia:  Nos pacientes com menos de 60 anos. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno. 4.Objectivos das osteotomias tibiais superiores      Reequilibrar o eixo do membro inferior. 4.3 . Corrigir as forças de pressão ao nível do joelhos.5 .8.  Agravamento do seu estado geral.16 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Redistribuir o peso corporal nos compartimentos dos joelhos.  Uma mobilidade do joelho maior que 90º.Contra-indicações para uma osteotomia:  Grande destruição do compartimento interno ou externo.6 .  Idades superiores a 65-70 anos. 4. na distribuição da carga no joelho Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) têm 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo.Efeito mecânico das osteotomias.  Atitude viciosa com lexos superiores a 10 graus e limitação da mobilidade em flexão com menos de 90 graus.8.  Instabilidade ligamentar.8.8. Estabilizar a artróse e parar a destruição do compartimento afectado. Joaquim Pereira Caneira .4 . com dores do lado interno ou externo do joelho. Aliviar as dores articulares do joelhos.

7 – Complicações das osteotomias tibiais superiores  Lesão do nervo ciático poplíteo externo. objectivos da osteotomia. 5 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS SUBMETIDAS A OSTEOTOMIA TIBIAL SUPERIOR 5.  Avaliação da marcha – independente.17 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. prognóstico da sua qualidade de vida no futuro.  Ensino e treino da mobilidade articular do joelho. 5.  Distrofia.1.  Infecção.  Tromboflebite.  Pseudartrose. sua progressividade nos graus de flexão extensão.  Identificação do tipo de dor que sofre (mecânica ou/e inflamatória.  Hematoma.1 .8.  Identificação das implicações familiares e sócio-profissionais da doença.  Grau de autonomia nas actividades da vida diária.2 – Planeamento de cuidados de enfermagem  Esclarecimento do doente sobre o procedimento cirúrgico.1. complicações possíveis e procedimentos preventivos das mesmas.  Necrose cutânea. dependente de meios auxiliares  Avaliação dos conhecimentos sobre a cirurgia a que vai ser submetido.Avaliação geral  Consulta do processo médico para identificação do tipo de cirurgia programada.1 – PRÉ-OPERATÓRIO 5.  Identificação o grau de mobilidade do joelho (flexão/extensão). riscos da cirurgia. Joaquim Pereira Caneira .  Ensino e treino sobre os posicionamentos no leito no pós-operatório imediato (primeiras 24 a 48 horas) e alternância de decúbitos possíveis.

tempo de duração. Despiste de hemorragia/choque hipovolémico. Controle da dor. Aplicação de gelo intermitente. Vigilância do penso se.  Ensino e treino de exercícios isométricos e isotónicos dos músculos periarticulares do joelho. do quadricipete (extensor do joelho).1 .  Informação sobre o tipo de carga sobre o membro operado. canadianas). muletas axilares. 5.18 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu  Ensino e treino de auto-mobilização articular da coxo-femural e dos movimentos do pé. conforme norma da unidade de internamento. dos isquiotibiais (flexores do joelho) e dos músculos flexores plantares e dorsiflexores do pé. membro operado elevado e em extensão. sua progressividade.. Joaquim Pereira Caneira .Cuidados de enfermagem nas primeiras 24 horas Posicionamento no leito. limpo e enxuto ou repassado e suas características.2 – PÓS-OPERATÓRIO 5. etc.2 . Manter o sistema de drenagem (hemovaco) funcional( desobstruído e em vaco. 5.  Informação sobre a duração de utilização dos meios auxiliares da marcha. em decúbito dorsal.2.2.Cuidados relacionados com a cirurgia (primeiras72 horas)       Monitorização dos parâmetros vitais.  Ensino e treino de marcha com meios auxiliares (andarilho.

em extensão/flexão: Colocação de uma almofada na região poplítea. para obter aumento progressivo da flexão do joelho (cerca de 10 graus por dia). alternando sempre a posição de flexão com a posição de extensão durante um período de tempo de uma hora. Joaquim Pereira Caneira . Permanecer nesta posição durante uma hora.19 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5.Cuidados de enfermagem a partir das 24horas Iniciar posturas passivas do joelho operado. Aumentar o volume da almofada.2. Depois retirar a almofada e permanecer uma hora com o joelho em extensão completa.3 . para obter uma flexão de 30 graus.

na postura passiva. Associar à flexão/extensão do joelho os seguintes movimentos: Durante o período em que o doente está posicionado. Joaquim Pereira Caneira . com a almofada sob o joelho. Aumentar progressivamente os graus de flexão (cerca de10º graus por dia). Conforme figura em baixo. incentivá-lo a fazer pressão com o joelho sobre o colchão. Repetir estes movimento até ao limiar da tolerância do doente. No período em que o doente está com o joelho em extensão. incentivá-lo a realizar a extensão do joelho (levantar o calcanhar do colchão). apoiando-se na almofada.20 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Iniciar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho: Retirar a almofada e incentivar o doente a realizar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho (arrastar o calcanhar sobre o colchão até aos 30 graus de flexão e extensão de 0 graus.

incentivá-lo a realizar a dorsi-flexão. Movimentos de dorsi-flexão e de flexão plantar No período em que o doente está com o joelho em extensão.21 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu No período em que o doente está com o joelho em extensão. incentivá-lo a realizar a inversão e eversão. flexão plantar. Movimentos de inversão e de eversão Joaquim Pereira Caneira .

º dia do levante o doente deve ficar comodamente sentado numa cadeira. A preparação do levante deve rodear-se de todos os cuidados gerais preconizados para os levantes do leito.4 – 1.5 – Deambulação com meios auxiliares da marcha A marcha poderá ser iniciada no 1.2. durante um período por ele tolerado. 5.º dia pós-operatório.º ou 4.º dia de levante se o doente apresentar estabilidade dos seus parâmetros vitais. No 1. Joaquim Pereira Caneira .22 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5.2.º Levante da cama O levante poderá realizar-se ao 3.

as duas muletas/canadianas ou o andarilho em simultâneo com a perna operada e. A marcha com contacto (sem carga no membro operado) deve realizar-se num período de 6 a 8 semanas. preconizando-se que o doente realize marcha com carga total e sem meios auxiliares a partir das 10 semana. A marcha a três pontos realiza-se da seguinte forma: Avançam. em primeiro lugar.23 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A marcha deve realizar-se a três pontos. com contacto (assenta o pé do membro operado no chão mas não faz carga). depois a perna não operada. A partir deste período inicia carga progressiva (aumento gradual do peso corporal sobre o membro operado). Joaquim Pereira Caneira .

24 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Joaquim Pereira Caneira .

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