1 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu

GONARTROSE 1 – BIOMECÀNICA DE UM JOELHO NORMAL

Num joelho em equilíbrio o eixo mecânico (A) projecta-se do centro da cabeça femoral ao centro da articulação tibiotársica. Ele passa a igual distância dos centros do côndilo externo (O1) e do centro do côndilo interno (O2) e ao nível da espinha da tíbia. O eixo confunde-se com o eixo da diáfise tibial. O eixo da diáfise femoral forma com o eixo da diáfise da tíbia um ângulo aberto para fora que é o valgus anatómico do joelho.

EQUILÍBRIO DE UM JOELHO NORMAL, NO PLANO FRONTAL

Joaquim Pereira Caneira

2 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Num joelho normal existe um espaço uniforme entre o fémur e a tíbia (interlinha normal).

RADIOGRAFIA DE UM JOELHO NORMAL

JOELHOS NORMAIS SEM DEFORMIDADE

Joaquim Pereira Caneira

 Externo . a extremidade superior da tíbia e a face posterior da rótula são cobertas por cartilagem.do lado de fora do joelho (2).do lado de dentro do joelho (1).3 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 2 – COMPARTIMENTOS DE UM JOELHO NORMAL No joelho a extremidade inferior do fémur. Joaquim Pereira Caneira .  Anterior – entre a rótula e o fémur (3). Num joelho temos três compartimentos:  Interno .

O eixo mecânico (A) do membro inferior passa do lado interno do joelho.4 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 3 – DESIQUILÍBRIO BIOMECÂNICO DO JOELHO 3. A distância do joelho à força (P) está aumentada.1 – JOELHO EM VARUM/VALGUM No diagrama verifica-se que o joelho se afasta da linha vertical baixada do (CG). BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VARUM BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VALGUM Joaquim Pereira Caneira . A resultante (R) desloca-se para dentro que resultará num acréscimo considerável da força que vai criar contracções de pressão assimétricas muito mais elevadas no compartimento interno do joelho.

ARTROSE DO JOELHO (GONARTROSE) A osteoartrose do joelho é doença de carácter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva à deformidade da articulação em varo ou valgo. joelho esquerdo interno. joelho direito 4. 3 – Artrose fémuro-patelar (que interessa a articulação fémuro-patelar.5 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4 .1 .LOCALIZAÇÃO DA GONARTROSE A artrose atinge uma parte ou a totalidade do joelho 1 . Artrose componente Artrose componente Joelhos em varum interno.Artrose fémuro-tibial interna (que interessa o compartimento fémuro-tibial interno). 2 – Artrose fémuro-tibial externa (que interessa o compartimento fémuro-tibial externo. atingindo toda a articulação. entre a rótula e o fémur). Artrose global. Joaquim Pereira Caneira .

densidade óssea e formação de osteófitos.6 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu O compartimento mais afectado é. A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos. A artrose secundária é uma forma monoarticular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia. É responsável por mais de 70% dos casos. O alinhamento do membro fica alterado (joelhos em arco) Varum. 4.2 – INCIDÊNCIA DA GONARTROSE A artrose prevalece mais no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade. A artrose primária pode atingir. com diminuição da interlinha. mais de uma articulação. sem etiologia conhecida. 4. o interno. mas depois torna-se mais dominante na mulher.3 – CLASSIFICAÇÃO DA GONARTROSE A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. Joaquim Pereira Caneira . Artrose do componente interno Joelho em varo Desaparecimento da cartilagem. Repare-se na diminuição do espaço entre o fémur e a tíbia e a deformidade do joelho em varo. habitualmente.

com efeito. Joaquim Pereira Caneira . Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno. variável de uma pessoa para outra: uma pode ter um « genu varum» com os dois joelhos afastados um do outro: é uma morfologia bastante frequente.4 .7 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Normal Varus Valgus Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Este eixo é. Outra pode ter um «genu valgum» neste joelhos aproximam-se quanto que os tornozelos se afastam.ETIOLOGIA O eixo mecânico dos membros inferiores pode constituir um factor favorável. Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) tem 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo.

 Por vezes não há qualquer causa.8 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A artrose pode ser secundária a um traumatismo antigo do joelho:  Fractura articular do fémur. em particular do ligamento cruzado anterior. a artrose desenvolve-se progressivamente com a idade O varo ao deslocar o centro da gravidade para dentro aumentando a pressão sobre o compartimento fémuro-tibial interno pode favorecer o desenvolvimento de uma artrose a este nível.  Lesão de um menisco. como por exemplo um traumatismo. é usualmente bilateral. A artrose resulta de uma combinação de factores. da tíbia ou da rótula.  Ruptura ligamentar antiga. a artrose idiopática.  O excesso de peso pode constituir igualmente um factor favorável. Esta. menistectomia. infecção. mas também ocorre sem qualquer causa aparente. lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular. uso repetido da articulação ou uma infecção. Acontece o inverso no joelho valgo. Conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática. mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a Joaquim Pereira Caneira . Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma.

A cartilagem não tem nervos. As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa. a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular. deformidade (como o varismo). estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose. mas após várias décadas de investigação nesse sentido. mais provoca degenerescência articular. o que leva à formação de osteófitos. por sua vez. rigidez. A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular. Ao longo do tempo. Foi demonstrado. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação. mas com exacerbações). responsáveis pela restrição dos movimentos. condensação subcondral. realmente. sinais inflamatórios (mínimos. como a dor em repouso. crepitação e claudicação. já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor 4.9 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu infecção). a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação. Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. Além disso. experimentalmente. pode ainda ocorrer uma atrofia muscular. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação.FISIOPATOLOGIA A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor. existem outras. que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que. sabe-se hoje que a degenerescência articular não é. a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. que leva à esclerose do osso. Assim. tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem. presença de geodes e osteófitos. ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x. por isso não é sensível à dor. microfracturas e quistos ósseos. Joaquim Pereira Caneira . Além disso. ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação. um processo natural do envelhecimento. No entanto. aliviando com o repouso. No início da doença.5 . decorrente das alterações descritas anteriormente. Com o tempo.

frequentemente relacionado com trauma ou uso excessivo A artrose do joelho aparece mais tardiamente. a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira. raramente acentuados.6 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA GONARTROSE Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor.  Derrame articular. ela surge aos pequenos esforços e até mesmo em repouso. quer na flexão quer na extensão. palpação ou manobras. caracterizando-se por uma limitação.  Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite.  Crepitação palpável. excepcionalmente audível.Sinais e sintomas  Dor e sensibilidade à mobilização.  Limitação da amplitude articular. 4. À medida que o processo se agrava. com melhora após alguns passos. 4. presença de geodes e osteófitos. sendo característica muitas vezes. Joaquim Pereira Caneira . em princípio. sem anquilose como regra.1 .10 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Os quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular. condensação subcondral.  Sinais discretos de inflamação articular. aparece quando a articulação é utilizada mais intensamente.6.

já não corremos. como dantes. O tratamento é essencialmente médico.TRATAMENTO MÉDICO DA GONARTROSE O tratamento clínico para a artrose é duplo : primeiramente. o que denotará a necessidade da prescrição de anti-inflamatórios hormonais ou não hormonais. médicos e cirúrgicos. O eventual fracasso do tratamento. pode desenvolverse uma deformação do joelho: o membro inferior curva-se. O tratamento da artrose. graças aos tratamentos actuais. quanto aos anti artrósicos de ação lenta. o risco da artrose do joelho evoluir no sentido versus impotência funcional e la « petite chaise» d`antan. a marcha que fica limitada e pode requerer a utilização de canadianas. orientação dietéticas para a perda de peso e utilização de analgésicos. É por demais importante. Joaquim Pereira Caneira . em segundo lugar. 4. melhorar a sintomatologia e a função articular e. numa fase inicial. aparecimento de deformidades dos membros inferiores pode conduzir ao tratamento cirúrgico. responde a regras bastantes simples : fisioterapia e cinésioterapia para o reforço muscular e manutenção do eixo de movimentação. e testemunhando uma artrose evoluida. seja em varus seja em valgus exagerados. distinguir se os fenômenos dolorosos são puramente mecânicos ou.11 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Mais tardiamente ainda. tratamentos que permitam regenerar a cartilagens desgastada: não se conseguiu provar a eficácia criada para esse efeito.7 . progressivamente. Os “greffes”cartilagineos estão ainda num estádio experimental. diminuir os fenômenos de destruição articular . O objectivo essencial do tratamento passa pelo alívio da dor. O uso de anti inflamatórios deverá obedecer às crises de inflamação e. Não existem actualmente. Ainda que o tratamento do paciente portador de osteoartrose possua uma regra geral. Mas. se estão associados à reações inflamatórias oriundas da membrana sinovial. Essas manifestações condicionam. ele deve ser individualizado para cada um. e fazem parte da ação condroprotetora e de redução de medicamentos anti-álgicos e anti inflamatórios não hormonais. estes se justificam. felizmente. com persistência ou intensificação da dor.

 dor – restrição da mobilidade – posição anti-álgica viciosa – perda funcional – aumento da dor.  Restrição de actividades que exigem esforços físicos.  Aplicação de gelo (nas crises agudas recentes).  Controle alimentar para a perda de peso. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia. a conjugação de medidas conservadoras. estar sempre vigilante quanto à patologia e a hora correta da indicação da cirurgia. a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios. devendo o especialista. Joaquim Pereira Caneira . Em síntese. O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. entre outros. Em casos mais avançados. sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso. para reduzir a carga ponderal sobre os joelhos. como o uso de bengala. pode ser suficientemente benéfica.  Realizar exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contracturas. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. o tratamento médico consiste. em:  Administração de analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides. a perda de peso.  Uso de meios auxiliares da marcha.  Não realizar actividades sobre os joelhos em flexão.12 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A indicação de tratamentos locais e cirúrgicos. regra geral. está diretamente ligado à evolução da doença.

corrigindo as deformidades através das osteotomias.13 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4.8. com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto. no plano frontal. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. 4. A cirurgia ortopédica pode retardar a progressividade do processo artrósico. Existem duas possibilidades de tratamento cirúrgico:  A osteotomia que reequilibra o eixo do membro inferior e redistribui o peso corporal nos compartimentos do joelho. na região Joaquim Pereira Caneira .2 – Osteotomia tibial proximal de valgização A osteotomia de valgização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento externo do joelho.8 – TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GONARTROSE A deformidade articular que se instala no processo artrósico é complexa e tem carácter progressivo. sendo na maioria dos casos em varo.  A prótese que tem por objectivo substituir a cartilagem gasta. no plano frontal. As osteotomias tibais proximais de varização ou de valgização são cirurgias feitas ao joelho na qual é retirada ou adicionada uma cunha óssea. 4.1 – Osteotomias tibiais proximais de varização A osteotomia de varização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento interno do joelho. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. para o lado externo do joelho. com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto.8. para o lado interno do joelho.

figura . (figuras 1 e 2) para corrigir deformidades do membro em varo e aliviar a dor.Osteotomia tibial proximal de subtracção ou de cunha fechada Eixo mecânico Remoção de uma cunha óssea Figura 2 .14 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu supratuberositária da tíbia.Osteotomia tibial proximal de adição ou de cunha aberta Adição de uma cunha Joaquim Pereira Caneira . ainda. Podendo. Neste tipo de cirurgia não se retira ou adiciona cunha óssea. desloca-se o segmento distal no sentido interno ou externo consoante o desvio do Figura 1 . serem realizadas com uma osteotomia em cúpula supra-tuberositária.

designada por. também pode ser utilizado um outro tipo de osteotomia. Figura 3 . Que é realizada com uma incisão supratuberositária em cúpula. osteotomia em cúpula. com o vértice para cima. em cúpula supratuberositária. mostrando uma osteotomia cupuliforme supra tuberositária.15 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Osteotomia em cúpula supratuberositária Para além das osteotomias tibias proximais de adição (cunha aberta) e de subtracção (cunha fechada). fixado com parafuso canulado e arruela. Ferida cirúrgica de uma osteotomia tibial superior Joaquim Pereira Caneira .Osteotomia tibial. de frente. (Figura 3). Radiografia do joelho.

Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) têm 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo.Efeito mecânico das osteotomias.8.  Atitude viciosa com lexos superiores a 10 graus e limitação da mobilidade em flexão com menos de 90 graus. Aliviar as dores articulares do joelhos. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno. 4.Contra-indicações para uma osteotomia:  Grande destruição do compartimento interno ou externo.8.Objectivos das osteotomias tibiais superiores      Reequilibrar o eixo do membro inferior. Estabilizar a artróse e parar a destruição do compartimento afectado.  Agravamento do seu estado geral.Indicações para a osteotomia:  Nos pacientes com menos de 60 anos.  Uma mobilidade do joelho maior que 90º. Joaquim Pereira Caneira . Redistribuir o peso corporal nos compartimentos dos joelhos. Corrigir as forças de pressão ao nível do joelhos. na distribuição da carga no joelho Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. com dores do lado interno ou externo do joelho.  Instabilidade ligamentar.3 .6 .  Idades superiores a 65-70 anos.8.8. 4.16 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4.5 . 4.4 .

 Identificação do tipo de dor que sofre (mecânica ou/e inflamatória.  Identificação das implicações familiares e sócio-profissionais da doença. objectivos da osteotomia. complicações possíveis e procedimentos preventivos das mesmas. 5. 5 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS SUBMETIDAS A OSTEOTOMIA TIBIAL SUPERIOR 5. dependente de meios auxiliares  Avaliação dos conhecimentos sobre a cirurgia a que vai ser submetido.  Ensino e treino da mobilidade articular do joelho.1.2 – Planeamento de cuidados de enfermagem  Esclarecimento do doente sobre o procedimento cirúrgico.  Distrofia. prognóstico da sua qualidade de vida no futuro.1 – PRÉ-OPERATÓRIO 5.  Hematoma. sua progressividade nos graus de flexão extensão.  Necrose cutânea.7 – Complicações das osteotomias tibiais superiores  Lesão do nervo ciático poplíteo externo. Joaquim Pereira Caneira .  Ensino e treino sobre os posicionamentos no leito no pós-operatório imediato (primeiras 24 a 48 horas) e alternância de decúbitos possíveis.  Pseudartrose.  Tromboflebite.  Infecção.1 . riscos da cirurgia.Avaliação geral  Consulta do processo médico para identificação do tipo de cirurgia programada.17 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4.  Avaliação da marcha – independente.  Identificação o grau de mobilidade do joelho (flexão/extensão).1.  Grau de autonomia nas actividades da vida diária.8.

 Informação sobre o tipo de carga sobre o membro operado. conforme norma da unidade de internamento. Controle da dor.2 – PÓS-OPERATÓRIO 5.Cuidados de enfermagem nas primeiras 24 horas Posicionamento no leito. 5. Vigilância do penso se.  Ensino e treino de marcha com meios auxiliares (andarilho. Aplicação de gelo intermitente. do quadricipete (extensor do joelho). Joaquim Pereira Caneira .2. Despiste de hemorragia/choque hipovolémico. dos isquiotibiais (flexores do joelho) e dos músculos flexores plantares e dorsiflexores do pé.Cuidados relacionados com a cirurgia (primeiras72 horas)       Monitorização dos parâmetros vitais. canadianas). em decúbito dorsal. etc.1 . 5. limpo e enxuto ou repassado e suas características.  Ensino e treino de exercícios isométricos e isotónicos dos músculos periarticulares do joelho. sua progressividade.. muletas axilares. membro operado elevado e em extensão.2.  Informação sobre a duração de utilização dos meios auxiliares da marcha. tempo de duração. Manter o sistema de drenagem (hemovaco) funcional( desobstruído e em vaco.18 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu  Ensino e treino de auto-mobilização articular da coxo-femural e dos movimentos do pé.2 .

em extensão/flexão: Colocação de uma almofada na região poplítea.2. para obter uma flexão de 30 graus. Joaquim Pereira Caneira .3 . Permanecer nesta posição durante uma hora. alternando sempre a posição de flexão com a posição de extensão durante um período de tempo de uma hora.19 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5. Depois retirar a almofada e permanecer uma hora com o joelho em extensão completa.Cuidados de enfermagem a partir das 24horas Iniciar posturas passivas do joelho operado. Aumentar o volume da almofada. para obter aumento progressivo da flexão do joelho (cerca de 10 graus por dia).

No período em que o doente está com o joelho em extensão. incentivá-lo a realizar a extensão do joelho (levantar o calcanhar do colchão). apoiando-se na almofada. Associar à flexão/extensão do joelho os seguintes movimentos: Durante o período em que o doente está posicionado. incentivá-lo a fazer pressão com o joelho sobre o colchão. Joaquim Pereira Caneira .20 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Iniciar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho: Retirar a almofada e incentivar o doente a realizar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho (arrastar o calcanhar sobre o colchão até aos 30 graus de flexão e extensão de 0 graus. Aumentar progressivamente os graus de flexão (cerca de10º graus por dia). com a almofada sob o joelho. Repetir estes movimento até ao limiar da tolerância do doente. Conforme figura em baixo. na postura passiva.

incentivá-lo a realizar a inversão e eversão. flexão plantar. Movimentos de inversão e de eversão Joaquim Pereira Caneira .21 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu No período em que o doente está com o joelho em extensão. Movimentos de dorsi-flexão e de flexão plantar No período em que o doente está com o joelho em extensão. incentivá-lo a realizar a dorsi-flexão.

4 – 1.º dia do levante o doente deve ficar comodamente sentado numa cadeira. durante um período por ele tolerado. A preparação do levante deve rodear-se de todos os cuidados gerais preconizados para os levantes do leito.º ou 4.2.º Levante da cama O levante poderá realizar-se ao 3.2.º dia de levante se o doente apresentar estabilidade dos seus parâmetros vitais. 5. No 1.º dia pós-operatório.5 – Deambulação com meios auxiliares da marcha A marcha poderá ser iniciada no 1.22 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5. Joaquim Pereira Caneira .

as duas muletas/canadianas ou o andarilho em simultâneo com a perna operada e. A marcha a três pontos realiza-se da seguinte forma: Avançam. em primeiro lugar. A marcha com contacto (sem carga no membro operado) deve realizar-se num período de 6 a 8 semanas.23 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A marcha deve realizar-se a três pontos. preconizando-se que o doente realize marcha com carga total e sem meios auxiliares a partir das 10 semana. com contacto (assenta o pé do membro operado no chão mas não faz carga). A partir deste período inicia carga progressiva (aumento gradual do peso corporal sobre o membro operado). depois a perna não operada. Joaquim Pereira Caneira .

24 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Joaquim Pereira Caneira .

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