Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 30 dias 4 - Nº DA OCOR : 5- DATA OCOR:
3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES 24/10/2019
Início afastamento: 24/10/20
CLASSIFICAÇÃO DA X INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS Fim
OCORRÊNCIA afastamento: 22/11/2020 ASA X ACA 5.1 - DATA RELATORIO
NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS 26/10/2020
COM RESTRIÇÃO SEM RESTRIÇÃO 6 - ORIGEM
DE TRAJETO FATAL JADLOG x CONTRATADAS QUAL? BLITZ

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA: 8 - LOCAL: OPERACIONAL RUA E

X GRAVE ALTA MÉDIA BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO
9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA: 05:00 12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:
seg Ter Qua Qui Sex X Sáb DOM Sim x Não 6:00 hrs

13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO):

O colaborador Allan, da blitz na manhã de
sabado por volta das 5:00hrs sofreu um acidente na esteira nova que fica na Rua E, que agora passou a se chamar rua M, segundo
testemunhas que estavam no momento, (colaborador Blitz André Luiz e Jad Rene Ferreira lider da rua) não sabem informar com
precisão o que aconteceu, pois um estava de costa para o ocorrido e quando virou viu o mesmo gritando e o outro estava longe na
ponta da esteira, viram o funcionario gritando dizendo que perdeu o dedo na esteira, o mesmo foi socorrido rapidamente e levado
ao hospital pelo Ricardo da prevenção e o acompanhante Carlos josé ALPHA. Em entrevista via telefone com o colaborador
acidentado o mesmo confirma que faltava proteção no local, e pela dinamica do trabalho devido a quantidade de volumes
percebeu que em uma das engrenagem estava enroscado um envelope plastico da JadLog (Flayer) além de uma ponta de strech.
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

Sendo assim preocupado com a avaria do conteudo interno do envelope foi tentar desenroscar. Momento esse que relatou ter
sido muito rapido, entre encostar a mão no envelope e seu dedo ficar preso na engrenagem. Ao perceber que foi atingido solicitou
ajuda, foi socorrido imediatamente ao hospital onde passou por uma cirurgia. pós cirurgia conforme avaliação relata que esta em
boa recuperação.

14 -TESTEMUNHA: CARGO: SETOR: ASSINATURA:

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM x NÃO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? x SIM NÃO
RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO? SIM x NÃO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM x NÃO
HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA? x SIM NÃO SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO? SIM x NÃO
COLABORADOR REINCIDENTE? (ACA e ASA) SIM x NÃO O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE? x SIM NÃO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A 16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS
OCORRÊNCIA:
1º Improvisação de anteparo para reter os volumes proximos ao leitor. 1º Sem proteção na esteira.

2º 2º

3º 3º

4º 4º

5º 5º

17 - FATORES PESSOAIS CONSTATADOS EM CAMPOS:

x IMPRUDÊNCIA NEGLIGÊNCIA IMPERÍCIA x ATO INSEGURO x CONDIÇÃO INSEGURA OUTROS

18 - NOME: 20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S): 21- AREA CONTRATANTE: 22 - IDADE: 34 anos

ALLAN PETRICK LETTA Operacional
ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA
DADOS DO ACIDENTADO

19-FUNÇÃO: 23 - TURNO: 24- IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL (ÁREA E SETOR):

Ajudante Geral Diurno Rua E
25-SEXO 26-DATA ADMISSÃO: 27-TEL CONTATO: 28 - SUPERVISOR DO TURNO:
Masc. X Fem. David Felipe

29 - HOSPITAL: J VILA PENTEADO CID: S 62.6

26 - NOME E CRM DO MÉDICO: DIEGO A MAGALHÃES CRM 244173

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? 28- AGENTE CAUSADOR DA LESÃO:

X NÃO SIM QUAL? EQUIPQMENTO DE TRASMISSÃO DE ENERGIA MECANICA (ESTEIRA)

29 - NATUREZA DA LESÃO: 30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

(PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESÃO)

A1 Ferim. Corto A11 Radiação A21 Esmagamento B1 crânio B11 orelhas

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA

A2 Escoriações A12 Intoxicação A22 Contuso B2 rosto / face B12 tórax / abdomem
A3 Perfurção A13 Amputação A 23 Traumatismo B3 olhos B13 Reg. Lombrar
A4 Luxação A14 Arrancamento B4 joelho B14 nádega
A5 Ferimento inciso A15 Fulguração (desc Atmosférica) B5 perna B15 órgãos internos
A6 Fratura A16 Inflamação da articulação B6 punho B16 ombro / pescoço
A7 Distensão A17 Laceração B7 mão B17 pé
A8 Contusão A18 Abrasão B8 cotovelo / braço B18 tornozelo
A9 Queimadura A19 Torção B9 braço B19 dedos pé
A10 Outros A20 Entorse B10 dedos mão B20 nuca

31 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO):

0 DIA 1 DIA 2 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS X 30 A 45 DIAS
45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE 6 Dias

FALECIMENTO

32 - ASSINATURAS

NOME: DATA:
SESMT

Fernando Batista 10/26/2020

ASSINATURA:
ACIDENTADO

NOME: DATA:

Allan Patrick 10/26/2020

ASSINATURA:

NOME: DATA:
GESTOR

Monique Alpha/ David Jadlog 10/26/2020

1 4
 ASSINATURA:

2 4
 POTENCIAL DE
AO HOMEM AO PATRIMÔNIO AO MEIO AMBIENTE
RISCO

Sem risco Ausência de risco Ausência de risco Ausência de risco

Lesão não incapacitante Pequena perda, reparos Pequena extensão, localizado

Insignificante
(atendimento ambulatorial) internos. e de fácil recuperação.

Grande extensão, interno a

Lesão com incapacidade Pequena perda, reparos
Baixa empresa e de fácil
temporária. externos.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada, reparos
Média divisa da empresa e fácil
parcial temporária. externos, troca de peças.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada de material,
Alta divisa da empresa e difícil
parcial permanente parada local de produção.
recuperação.
Perda completa, parada de
Lesão com incapacidade total Dano de grandes dimensões e
Grave produção total, troca de
permanente ou morte. irreparável.
equipamento.

POTENCIAL DE RISCO 3 4 600729458.xls

 GRAVIDADE URGÊNCIA TENDÊNCIA PRIORIDADE

Padrão de desenvolvimento
Resultado da multiplicação
*DANOS QUE REPRESENTA A Pressão de Tempo para se de uma situação (Se não nos
dos pontos obtidos em cada
SITUAÇÃO resolver algo ocuparmos desta situação
fator de controle
ela irá...)

Baixa ou pouco importante Baixa ou Não há pressa

Baixa ou irá melhorar (T=1) 1
( G= 1) (U=1)

Média ou Mais ou menos Média ou Podemos aguardar Média ou irá Permanecer

9
importante (G=3) (U=3) (T=3)

Alta ou Muito Importante Alta ou devemos resolver já

Alta ou irá Piorar (T=5) 125
(G=5) e já mesmo (G=5)

GUT 4 4 600729458.xls