CHECK LIST PARA RETROESCAVADEIRA

MODELO: TAG:
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTO.
LOCAL DE TRABALHO: NUMERO DE SERIE:

Público-alvo: Todos os funcionários autorizados a operar a Responsabilidade Técnica:

Retroescavadeira. NOME DO OPERADOR:
Mês/Ano da Inspeção: 2022 Responsável pelo recebimento: CPF:
ITENS DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01 O operador possui autorização para operação do equipamento?

02 O cinto de segurança em condições de uso?

03 As condições do ar condicionado está ok?

Os retrovisores estão em bom estado de conservação facilitando uma boa
04
visibilidade?
O pára-brisa e limpador estão em bom estado de conservação e sistema de
05
injeção funcionando?

06 Possui alarme sonoro quando em manobra de marcha ré?

07 O assento do operador está ok?

08 O sistema de direçãoe giro está ok?

09 Faróis, lanternas, luz (de ré, freio, placa, alerta) e buzina funcionado?

10 O freio está em bom funcionamento?

11 As mangueiras hidráulicas estão em bom estado de operação e sem vazamentos?

O apoio de pés e mãos do operador para subida/descida do equipamento estão

12
ok?

13 Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?

14 O Nível do óleo hidráulico está ok?

15 Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas condições?

16 A bateria (fixação dos cabos/terminais de encaixe) está ok?

17 O nível de água do radiador está ok?

18 O óleo do motor está ok?

19 Os pneus estão em boas condições?

20 As condições da carcaça do filtro de ar está ok?

21 O filtro separador de água e óleo foi verificado e está ok?

22 As conexões e mangotes encontram-se em boas condições e sem vazamentos?

As proteções das partes girantes (ventoinhas, polias e partes móveis) estão

23
fixadas e em boas condições?

24 Os dentes da caçamba (concha) estão em boas condições?

25 A lavagem e lubrificação do equipamento estão ok?

O implemento hidráulico para rompimento de solos/estruturas (picão) está em boas

26
condições?Apresenta alguma avaria?

26 Possui adesivos refletivos?

MODELO?____________________________

COMBUSTIVEL:________________________

STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)

OBS: Para qualquer NC encontrada registrar o item, a ação tomada no Plano de Ação, resolver e atualizar no status (arquivar o check list por 90 dias após a utilização).
 RELAÇÃO DE CONDUTOR / OPERADOR X DIA PLANO DE AÇÃO RELAÇÃO DE CONDUTOR / OPERADOR X DIA PLANO DE AÇÃO

Dia Responsavel pela inspeção Assinatura Item Qual a ação tomada? Status Dia Responsavel pela inspeção Assinatura Item Qual a ação tomada?

01 17

02 18

03 19

04 20

05 21

06 22

07 23

08 24

09 25

10 26

11 27

12 28

13 29

14 30

15 31

Qualquer irregularidade encontrada no equipamento durante as inspeções, deverá ser descrito o número do item, ação a
16 ser tomada para que seja eliminada a irregularidade. Apresentando risco iminente de acidente, o equipamento deverá ser
interditado para que sejam realizadas as devidas correções.