QUESTIONÁRIO

Alunos:
Evandro Lopes dos Santos Junior, Matricula: 0025649
Luís Felipe dos Santos Lucena Nascimento, Matricula: 0025687
Marcos Bruno Couto Garcia, Matricula: 25655
Velton Braga Ribeiro Chaves, Matricula: 0028921
Professor: Michele Pereira Trindade
Período: 01
QUESTIONÁRIO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Este questionário tem por objetivo coletar informações para atividades de aprendizado na Unidade Básica de
Saúde - UBS do bairro das Laranjeiras pela turma de Integração Ensino – Serviço - Comunidade I, do primeiro
período de medicina da FACIMPA.
MUNICÍPIO: Marabá________________________ ESTADO:__Pa______ DATA:
_____/_____/____
Atividade: Questionário sócio econômico aplicado para UBS – Laranjeiras.
01 Idade:_______
03 Sexo:
(M) (F)
04 Filhos_____
05 Estado Civil
Solteiro ( ) Casado( ) União Estável ( )
05 Religião________
07 Escolaridade_______
08 Quantas pessoas moram com você?
09 A casa que você mora é própria ou alugada?
10 Você trabalha ou já trabalhou?
11 Naturalidade:
12 Você tem água potável em casa?
13 Arrimo de Família. Você é chefe de Família? Sim ( ) Não( ) Se não, quem da sua casa é?
14 Sua casa está localizada em zona rural ou urbana? Sim ( )Não( )
15 Sua rua possui saneamento básico?
16 Bebe? (Sim) (não), com que frequência?
17 Faz uso de medicamentos (sim) (não), Se sim com quem frequência?
18 Possui doença crônica? (Sim) (não)
19 Faz quantas refeições por dia?
20 Prática alguma atividade física?
21 Faz acompanhamento na UBS?
22 Você conhece os programas da UBS?
23 Como adquire os medicamentos?
24 Qual o motivo da visita a UBS?