Almirante Tamandaré

Prefeitura da Cidade
Secretaria Municipal da Educação
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DADOS FUNDAMENTAIS PARA A MATRÍCULA

1- Quantas crianças e adolescentes até 16 anos residem na casa?

Crianças Adolescentes

2- Quantos estão estudando?

Estudam não estudam

3- Possui pessoa com deficiência na família?

Sim Não

Qual a deficiência?

R_________________________________________________

4- Possui casos de doenças na família ou em casa?

( ) Câncer

( ) Doenças Infecto contagiosa

( ) Alergias

( ) Deficiência Intelectual

( ) Não

( ) Outros

5- Usa medicamento de uso contínuo? Se sim, qual?

( ) Sim

( ) Não

Se sim, qual/quais ___________________________

6- Com quem a criança mora

Pai Mãe Avós Padrasto ou Madrasta Outros

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Qual?__________

Quem detém a responsabilidade legal (guarda) sobre a criança/adolescente?

7- Escolaridade do responsável pela estudante/ educando.

( ) Não alfabetizado

( ) Ensino Fundamental incompleto

( ) Ensino Fundamental completo

( ) Ensino Médio incompleto

( ) Ensino Médio completo

( ) Ensino Superior incompleto

( ) Ensino Superior completo

8- Quem cuida da criança quando não está na Unidade (alimentação, banho, proteção...)?
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9- Utiliza o transporte escolar? _________________ Se sim qual rota? ______________

10- Nome do responsável para levar e buscar o educando no ponto do ônibus escolar:
_________________________________________________________________

Se não utiliza o transporte escolar público, como faz o deslocamento até a unidade?

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11- Descreva sobre a composição familiar( residentes na mesma casa):

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Nº Nome Grau de Escolaridad Se ainda estuda em Data de

parentesco e qual escola? Nascimento

01

02

03

04

05

06

07

08

12- Nº do Cartão SUS do educando(a): _______________________________________

13- O(A) educando(a) participa de outras atividades na comunidade (esportivas, culturais, religiosas,
de apoio escolar, etc.)?

( ) Sim, onde? __________________________________________________

( ) Não

14- A família acessa serviços de outros equipamentos e organizações do território?

( ) Unidade Básica de Saúde e Serviços de Saúde

( ) Centro de Referência em Assistência Social (CRAS)

( ) Espaços e quadras esportivas públicas

( ) Armazém da Família (Segurança Alimentar)

( ) Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS)

( ) Projetos Sociais

15- Recebe ou participa de algum Programa/Benefício Social?

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( ) Sim

( ) Não

Se a resposta foi SIM, escolha em qual programa

( ) Leite das crianças

( ) PETI (Proteção de Erradicação do Trabalho Infantil)

( ) Auxílio Brasil

( ) Luz fraterna ou baixa renda

( ) Tarifa Social de água

( ) Atendimento do CRAS/CREAS

( ) Outros

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ASSINATURA DO PAI/MÃE OU RESPONSÁVEL LEGAL