ROTEIRO DE TRIAGEM – CRIANÇA E ADOLESCENTE

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

Urgente ( ) Motivo: _______________________________________________________
Nome completo: __________________________________________________________
Responsáveis (Pai, mãe, outros): _____________________________________________
Responsável pelo atendimento: ______________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F ( ) Outro Idade:_______ Data de Nascimento: ___/___/___
Escolaridade: ____________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
Telefones para contato: ( ) _____________ / ( ) _______________
Com quem reside? ________________________________________________________
Horários e dias disponíveis: _________________________________________________

* As informações dos itens 1 ao 12 deverão ser anexados a este roteiro.

1. Queixa principal. Quando começou o problema (fatos associados)?
2. O que sente (m) diante da problemática?
3. Consequências (negativas) dos sintomas.
4. O que a escola diz a respeito e o que você (s) pensa (m) da posição da escola?
5. Como é a criança/adolescente em casa? Rotina da criança/adolescente durante a semana e final de
semana (alimentação, sono, atividades, horários, etc.).
6. Quais as qualidades de seu (sua) filho (a)?
7. Informações relevantes da primeira infância.
8. Tratamentos e ou tentativas para lidar com o problema. (Quais e por quanto tempo?)
9. Pontos fortes/recursos.
10. Características psíquicas, comportamentais, sociais e familiares (calma, irritada, agitada, obediente,
etc.).
11. Expectativas em relação ao Serviço de Psicologia.
12. Observação da criança.

Campo a Ser Preenchido pelo (a) Estagiário (a)

13. Hipótese Diagnóstica:
14. Outras observações e encaminhamentos:
DATA: ___/____/______
ESTAGIÁRIAS (OS): __________________________________________
SUPERVISOR (A): __________________________ CRP: _____________