DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE VALORES

Pelo presente instrumento declaro que:

Em razão de sinistro ocorrido em data 08/08/2022 e que atingiu bens a que se refere a apólice n°
301926, efetuamos o levantamento dos prejuízos dele advindos e os fixou os seguintes valores, dos
quais tenho conhecimento e estou de acordo:

Item(ns): Vidro de Duas Janelas e de uma Porta

- Valor dos reparos ou itens novos (valor corrente na ocasião do sinistro): R$ 300,00

- Valor da apuração da mão de obra: R$ 0,00

- Valor total da apuração: R$ 300,00

- Valor total da indenização: R$ 300,00

Em decorrência do pagamento supramencionado ficará a seguradora sub rogada em todos os direitos

relativos à cobrança a ser realizada junto ao terceiro causador do dano ora indenizado, não tendo o
segurado(a) nada mais a reclamar, em juízo ou fora dele, com relação ao objeto do presente sinistro.

a) A presente relação não implica no reconhecimento de cobertura do sinistro, mas sim, como apuração do
prejuízo reclamado, sendo, portanto, o valor total da indenização meramente informativo.
b) Com o pagamento da indenização, a seguradora se torna proprietária dos bens indenizados (aparelhos ou
peças), que não foram destruídos em decorrência do sinistro.

PRESERVAR OS SALVADOS: É obrigação contratual do Segurado utilizar todos os meios

cabíveis para manter o salvado intacto, sendo vedado descarte ou disposição dos bens sem expressa
autorização da Seguradora, sob pena de reparação por perdas e danos.

Por ser o quanto acima expressão da verdade assino o presente documento, para um só efeito.

________________________________ CPF/CNPJ: _____________________

CARIMBO / ASSINATURA DO SEGURADO