PROPOSTA ASSOCIATIVA

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
Andrea Teixeira do Valle
Nascimento: CPF: RG: Estado Civil:
10/3/1980 958.870.085-04 0582322146
Endereço Residencial:
Rua João Julio de Santana , 20
Bairro: CEP: Cidade/Estado:
Centro 48410-000 Cicero Dantas/ BA
E-mail: Recebimento de Correspondência:
Residencial Comercial
Telefone Celular: Telefone Fixo Principal:
(71) 99974-7474
Renda Mensal:

DADOS PROFISSIONAIS
Profissão: Especializações:
Cirurgião Dentista
Instituição Acadêmica de Formação / Ano de Formação: Registro Profissional:
12167 CRO-BA
Especializações em andamento:

Endereço Comercial: Bairro:

Av. Tancredo Neves ,2539 Caminho das Arvores
Cidade/Estado: CEP:
Salvador/BA 41820-021 E-mail Comercial: institutohofsalvador@gmail.com
Telefone Comercial: Secretária: É sócio/diretor de empresa?
(71) 99946-4506 Sim Não
Razão Social: CNPJ:
Instituto Inter. de Harmonização O. C.A 33.133.643/0001,62

DADOS DE PAGAMENTO
Plano Associativo - Valor Mensalidade: Cobertura de RCP:
Template – R$ 149,00/mês Template Plus - R$ 249,00/mês R$ 200 mil R$ 500 mil
Modelo de Pagamento: Canal: _________________________ Data de Cobrança:
Mensal Anual 20% Campanha: _________________________ 05 10 15 20 25 30
Forma de pagamento: Bandeira do Cartão de Crédito:
Cartão de Crédito Boleto Visa Mastercard AMEX Diners Elo __________
Número do Cartão de Crédito:

- - -

Vencimento: / CVC:

Requeiro, por meio desta, a minha associação à Associação Sul Brasileira de Gestão Profissional - ASGEP, declaro que recebi e estou ciente
do Regulamento da ASGEP, e autorizo a cobrança referente ao Plano Associativo, conforme dados discriminados acima.

__________________________________________________ _________________________________________________________________
Local e Data Assinatura do Proponente
Para validação da adesão associativa é necessário enviar Cópia do Registro Profissional e Comprovante de Endereço Atualizado (últimos 3 meses).

USO INTERNO
Nome Advisor: Data Entrega Documentos: Código Associado: