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Admisso e pronturio Anotaes de enfermagem

As anotaes de enfermagem so todos os registros das informaes do paciente, das observaes feitas sobre o seu estado de sade, das prescries de enfermagem e sua implantao, da evoluo de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execuo das prescries mdicas.
Pode-se afirmar que um instrumento valorativo de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente em todas as fases do processo. As anotaes de enfermagem so o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistncia prestada e, como conseqncia, uma fonte disponvel para avaliao da eficincia e eficcia dessa assistncia. Assim, demandam clareza em relao a sua forma e contedo, a fim de garantir a compreenso e a legibilidade da informao. Tipos de anotaes de enfermagem So vrios tipos de anotaes de enfermagem que podem ser registrados no pronturio do paciente. Dentre eles so destacados:

Grfico: facilita a visualizao de oscilaes dos parmetros vitais do paciente, como temperatura (T),
pulso (P), respirao (R) e presso arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, permetros, presso venosa central, entre outras;

Descrio: numrica - so anotados valores de parmetros mensurveis.


Podem ser locais especficos para o registro desses valores para facilitar a visualizao; narrao escrita registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. o tipo de anotao mais freqentemente utilizado em pronturio de paciente. A anotao de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnstico das necessidades do paciente, da famlia e da comunidade, facilitando o planejamento de assistncia ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. No dia-a-dia verificamos que as anotaes de enfermagem, de modo geral, no so completas em relao ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e no satisfazem os requisitos necessrios para sua padronizao. Acreditamos que essas falhas ocorram devido falta de conscientizao de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais conscincia o funcionrio tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o far com riqueza de contedo, colaborando assim, efetivamente, para a elaborao de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente. Roteiro para anotao de enfermagem Comportamento e observaes relativas ao paciente:

Nvel de conscincia; Estado emocional; Integridade da pele e mucosa; Hidratao; Aceitao de dieta; Manuteno venclise; Movimentao; Eliminao; Presena de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou no pelo enfermeiro:

Mudana de decbito; Posicionamento no leito ou na poltrona; Banho; Curativos; Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas pela enfermagem:

Repouso; Uso de colete/faixas; Recusa de medicao ou tratamento.


Respostas especficas do paciente terapia e assistncia:

Alteraes do quadro clnico; Sinais e sintomas; Alteraes de sinais vitais; Intercorrncias com o paciente; Providncias tomadas; Resultados.
Medidas teraputicas executadas pelos membros da equipe:

Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lmen, etc.); Visita mdica especializada (avaliaes); Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psiclogo.
Orientaes educativas:

Nutrio; Atividade fsica; Uso de medicaes.


Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

Acidentes e intercorrncias; Recebimento de visitas.


Exemplo de pronturio: 9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictrico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de asperso, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdmen ascistico doloroso palpao, SVD com dbito de 200ml de colorao alaranjada, eliminao intestinal ausente h 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela 1. Admisso a entrada e permanncia do paciente no hospital, por determinado perodo. Tem por objetivos facilitar a adaptao do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurana. Na unidade de internao o paciente recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreenses e ansiedades. Geralmente, o paciente est preocupado com a sua sade.

A primeira impresso recebida fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiana no hospital e na equipe que o atender. Se recebido atenciosamente, proporcionar sensao de segurana e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaborao do paciente ao tratamento. Procedimentos: 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas esto completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possvel; 3. Apresent-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4. Orientar o paciente em relao : localizao das instalaes sanitrias; horrios das refeies; modo de usar a campainha; nome do mdico e da enfermeira chefe; 5. Explicar o regulamento do hospital quanto : fumo; horrio de repouso; horrio de visita; 6. Os pertences do paciente devem ser entregues famlia no ato da admisso, se no for possvel, coloc-los em um saco e grampear, identificando com um impresso prprio e encaminhar para a sala de pertences; 7. Preparar o paciente em relao aos exames a que ser submetido, a fim de obter sua cooperao; 8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira no permitir o uso da prpria roupa; 9. Fazer o pronturio do paciente; 10. Verificar temperatura, presso arterial, pulso e respirao, proceder ao exame fsico; 11. Anotar no relatrio de enfermagem a admisso; 12. Anotar no Relatrio Geral a admisso e o censo dirio. Exemplo de Admisso: 10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirrgico... ( o resto como no pronturio) 2. Alta Alta Hospitalar o encerramento da assistncia prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de sade permitir ou quando est em condies de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo mdico. Procedimentos: 1. Certificar-se da alta no pronturio do paciente, que deve estar assinada pelo mdico; 2. Verificar no pronturio as medicaes ou outros tratamentos a serem feitos antes da sada do paciente; 3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como ser transportado; 4. Entregar ao paciente a receita mdica e orient-lo devidamente; 5. Auxiliar o paciente a vestir-se; 6. Reunir as roupas e objetos pessoais e coloc-los na mala ou sacola; 7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital; 8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente at o veculo; 9. Transportar o paciente; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente. 3. Transferncia interna do paciente a transferncia do paciente de um setor para o outro, dentro do prprio hospital. Poder ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudana de setor e troca do tipo de acomodao. Procedimentos:

1. Aps confirmao da vaga pela chefia, orientar o paciente; 2. Checar na prescrio toda a medicao que foi administrada e cuidados prestados; 3. Separar medicamentos para encaminh-los junto com o paciente; 4. Proceder as anotaes de enfermagem no plano assistencial; 5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os famlia ou encaminhando junto ao paciente; 6. Proceder o transporte do paciente, com auxlio; 7. Levar o pronturio completo, medicamentos e pertences; 8. Auxiliar na acomodao do paciente; 9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente.