Data: ____ / ____ / ____

FICHA DE ANAMNESE - ADULTO

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_____________________________________________________________________
Data do Nascimento: ____/____/____ Idade:______
Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Transgênero Orientação Sexual:
___________
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Separados(as) ( ) Namorando ( )
Endereço:____________________________________________________ Nº____________
Complemento.: ___________ Bairro: _________________ Cidade:
_____________________
Telefone(s) para Contato: ______________________________________________________
Telefone para recado/Emerg.:___________________________________________________
Escolaridade: ____________________Profissão/ocupação: ___________________________
Filho (as): (Sim) (Não)

2. QUESTÕES COTIDIANAS
2.1 Hábitos Alimentares: ___________________________________________________
2.2 Sono:
________________________________________________________________
2.3 Sexualidade___________________________________________________________
2.4 Outras_______________________________________________________________

3. HISTÓRIA CLÍNICA
Uso de Medicação Psiquiátrica: (Sim) ou (Não) ____________________________________
___________________________________________________________________________

Uso de drogas: (Sim) ou (Não).

___________________________________________________________________________

Internação Psiquiátrica: (Sim) ou (Não).

___________________________________________________________________________
 4. DESCRIÇÃO DA QUEIXA
Desde quando, como começou, antes...
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sintomas físicos e sensações emocionais relacionados à queixa:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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5. RELAÇÕES FAMILIARES:
Pessoa de referência que pode contar:
_____________________________________________

Genograma:

Valor combinado: R$________

Observações:________________________________________________________________