Termo de Compromisso Livre e Esclarecido

Formalizamos por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o nosso convite
para que você participe de entrevista a ser realizada por alunos(as) do curso de Psicologia da
Psicologia da Fundação Presidente Antônio Carlos – Conselheiro Lafaiete (FUPAC-CL) no
contexto da disciplina “Entrevista Psicológica”. A entrevista tem fins estritamente acadêmicos
e sua participação é voluntária, ou seja, você não é obrigado a participar e deverá participar
somente se desejar.
Entendemos que se você assinar esse documento, está nos contando que você deseja e se
sente bem em participar como entrevistado(a). Garantimos que toda e qualquer informação
fornecida por você e permitam te identificar são sigilosas (segredo), ficando restritas ao alunos
que realizarão a entrevista e ao profissional psicólogo responsável pela disciplina: Gregório
Ribeiro de Miranda (CRP 04/45332).
Por outro lado, você pode requerer acesso a informações e esclarecimentos adicionais sobre a
atividade, antes, durante e depois de sua participação (nos limites do Código de Ética Profissional
do Psicólogo).
É possível que algumas perguntas gerem incômodo e você será livre para não respondê-las,
caso não queira. Uma vez iniciada a entrevista, além disso, você poderá interrompê-la a qualquer
momento, sem constrangimentos de qualquer tipo.
Por tratar-se de uma atividade didática, o grupo responsável pela realização da entrevista irá
compartilhar um relato da atividade em aula, descrevendo partes de seu conteúdo e formato.
Nessa ocasião, no entanto, a sua identidade será mantida em segredo e sua privacidade respeitada.
Além disso, você é livre para concordar ou discordar desse termo. Caso concorde, poderá a
qualquer momento retirar sua permissão, sem qualquer prejuízo.

Consentimento:
Declaro que estou devidamente esclarecido quanto aos objetivos, riscos e benefícios de
minha participação e concordo em participar. Este formulário foi lido por mim, juntamente com
os alunos. Declaro ainda que recebi uma cópia virtual do mesmo.

Local:

Data:

Nome:

Assinatura: