Tutorial 4

1. Relacionar processos consumptivos com dependência de substâncias químicas.
Processos consumptivos relacionados:

A cocaína e o crack possuem efeitos irritativos, vasocontritores e podem causar queimaduras no trato aerodigestivo
contribuindo para reduzir o estado nutricional. Os usuários de Crack ficam bastante irritados e com perda de apetite.
Quando está sob efeito da substância não sente fome, então passa dias sem comer, quando está em abstinência recupera
seu apetite, porém, se alimentam, principalmente, de arroz, feijão e carboidratos, não consumindo frutas, verduras e
legumes . Assim, demonstra-se que o padrão alimentar é insatisfatório, notando-se deficiências nutricionais e
consequentemente enfraquecimento do sistema imunológico deixando o usuário suscetível a contrair doenças.
2. Definir os diferentes graus de envolvimento de usuários com a droga: uso, abuso, dependência, abstinência e tolerância.
USO: Três ou mais das seguintes manifestações ocorrendo conjuntamente por pelo menos um mês ou, se persistirem por
períodos menores que um mês, devem ter ocorrido juntas de forma repetida em um período de 12 meses:
• Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;
• Comprometimento da capacidade de controlar o início, término ou níveis de uso, evidenciado pelo consumo
frequente em quantidades ou períodos maiores que o planejado ou por desejo persistente ou esforços infrutíferos
para reduzir ou controlar o uso;
• Evidência de tolerância aos efeitos, necessitando de quantidades maiores para obter o efeito desejado ou
estado de intoxicação ou redução acentuada desses efeitos com o uso continuado da mesma quantidade;
• Preocupação com o uso, manifestada pela redução ou abandono das atividades prazerosas ou de interesse
significativo por causa do uso ou do tempo gasto em obtenção, consumo e recuperação dos efeitos;
• Uso persistente, a despeito de evidências claras de consequências nocivas, evidenciadas pelo uso continuado quando
o sujeito está efetivamente consciente (ou espera-se que esteja) da natureza e extensão dos efeitos nocivos.
ABUSO: Padrão maladaptativo de uso, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos, manifestados por três
ou mais dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses: não preenche critério
para dependência.
• Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente
maiores para adquirir a intoxicação ou efeito desejado; (b) acentuada redução do efeito com o uso continuado da
mesma quantidade;
• Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) síndrome de abstinência característica para a
substância; (b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar
sintomas de abstinência;
• A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o
pretendido;
• Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso;
• Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção e utilização da substância ou na recuperação de seus
efeitos;
• Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso;
• O uso continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende
a ser causado.
DEPENDÊNCIA: A Organização Mundial de Saúde define a dependência química como o “estado psíquico e algumas vezes
físico resultante da interação entre um organismo vivo e uma substância, caracterizado por modificações de
comportamento e outras reações que sempre incluem o impulso a utilizar a substância de modo contínuo ou periódico
com a finalidade de experimentar seus efeitos psíquicos e, algumas vezes, de evitar o desconforto da privação”.
Seguindo essa definição, o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR) define a
dependência como um padrão mal adaptativo do uso de substâncias, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente
significativo, caracterizado pela presença de DOIS ou mais dos critérios a seguir, pelo período de um ano:
1. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
– necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito
desejado;
– acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância.
2. Síndrome de abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
– síndrome de abstinência característica para a substância;
– a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas
de abstinência.
3. Desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância.
4. A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o
pretendido.
5. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na utilização ou na recuperação de
seus efeitos.
6. Problemas legais recorrentes relacionadas ao uso de substâncias.
7. Uso recorrente da substância, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola
ou em casa.
8. Uso continuado da substância, apesar de problemas sociais e interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou
exacerbados por seus efeitos.
9. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da
substância.
10. Uso recorrente da substância em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
11. O uso da substância é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou
recorrente, que tende a ser causado ou exacerbado por esse uso.
ABSTINÊNCIA:
– síndrome de abstinência característica para a substância; Ex álcool:
– a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de
abstinência.
TOLERÂNCIA: A tolerância refere-se à diminuição do efeito de uma droga com o uso contínuo. A primeira administração
de uma droga produz uma curva de dose–resposta característica; após administração repetida da mesma droga, porém, a
curva de dose–resposta desvia-se para a direita, pois são necessárias doses maiores para produzir a mesma resposta. O
efeito oposto, denominado sensibilização (também chamado de tolerância inversa), refere-se a um desvio da curva de dose-
resposta para a esquerda, de modo que a administração repetida de uma droga provoca um maior efeito de determinada
dose ou há necessidade de uma dose menor para obter o mesmo efeito. É interessante notar que pode haver tolerância e
sensibilidade simultâneas a uma droga. Os mecanismos subjacentes à tolerância e sensibilização foram temas de
pesquisas importantes, como é descrito adiante.
a. necessidade progressiva de maiores quantidades da substância pra atingir o efeito desejado;
b. significativa diminuição do efeito após o uso continuado da mesma quantidade da substância.
A tolerância inata refere-se a variações individuais na sensibilidade à droga que estão presentes desde sua primeira
administração. Essas variações de sensibilidade podem ser decorrentes de polimorfismos nos genes que determinam o
receptor da droga ou nos genes que afetam a absorção, o metabolismo ou a excreção da droga. Como qualquer traço
multifatorial, provavelmente a variação genética é modificada pelo ambiente. Um exemplo de tolerância inata é observado
com o álcool. A sensibilidade individual aos efeitos comportamentais do álcool é variável; pessoas com alta sensibilidade
apresentam efeitos agradáveis ou sedação após um ou dois drinques, enquanto outras com baixa sensibilidade necessitam
de vários drinques para sentir o efeito do álcool. Os adultos jovens com baixa sensibilidade correm maior risco de se
tornarem alcoólatras mais tarde.
A tolerância que se desenvolve com o passar do tempo é denominada tolerância adquirida. Três classes de mecanismos
determinam o desenvolvimento da tolerância adquirida: farmacocinética, farmacodinâmica e aprendida.
• A tolerância farmacocinética surge quando há aumento da capacidade de metabolizar ou excretar a droga ao longo
do tempo. Na maioria das vezes, o aumento do metabolismo é atribuível à síntese induzida de enzimas metabólicas
como o citocromo P450. Nesses casos, a tolerância farmacocinética resulta em menor concentração plasmática da
droga em qualquer dose.
• tolerância farmacodinâmica, o mecanismo mais importante de tolerância, é causada por alterações na interação
droga– receptor. Essas alterações podem incluir a diminuição do número de receptores ou uma modificação na via de
transdução do sinal. A curto prazo, alterações no número de receptores ou na afinidade de ligação podem ser
causadas por inativação de receptores (p. ex., através da fosforilação), interiorização e degradação de receptores da
superfície celular ou outros mecanismos. Por exemplo, uma quinase presente no citoplasma pode fosforilar (e,
portanto, inativar) apenas a forma ligada ao agonista de um receptor da membrana. No caso de alguns receptores
acoplados à proteína G metabotrópicos, as adaptações a curto prazo podem incluir mecanismos que interferem com
o acoplamento entre a proteína G e o receptor, por exemplo, por fosforilação do receptor ou das subunidades de
proteína G. A alteração na condutância de um canal iônico por fosforilação mediada pelo receptor é outro mecanismo
de tolerância. A longo prazo, as alterações no número de receptores ou em outras moléculas sinalizadoras costumam
ser causadas por regulação dos genes que codificam essas proteínas. Por exemplo, os efeitos celulares dos opióides
são mediados por um receptor metabotrópico acoplado à proteína G. Entre outros efeitos, a ligação do opióide ao
receptor inibe a atividade da adenil ciclas. Portanto, a administração a curto prazo de um opióide como a morfina
causa diminuição do monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) celular. Com a administração contínua da droga,
porém, a ativação posterior de um ou mais fatores de transcrição aumenta a transcrição do gene da adenil ciclase e,
portanto, reduz a resposta celular a uma determinada dose de morfina. Considera-se que mesmo os efeitos mais
duradouros são causados por alguns mecanismos subjacentes à memória de longo prazo. Por exemplo, as alterações
a longo prazo no padrão de expressão gênica podem alterar a expressão de receptores de glutamato AMPA. Além
disso, adaptações celulares duradouras pro- vocadas pela liberação de fatores neurotróficos podem causar
adaptações permanentes ao uso de drogas modificando sinapses existentes e criando novas, assim efetivamente
“reprograman- do o encéfalo. Essas adaptações moleculares e celulares de longa duração provavelmente explicam as
issuras” e recaídas que ocorrem muito tempo após a interrupção do uso da droga, como no caso do Sr. B.
• Na tolerância aprendida, uma droga produz alterações compensatórias que não têm relação com sua ação. O
mecanismo mais comum de tolerância aprendida é a tolerância comportamental, na qual a pessoa aprende a
modificar seu comportamento para ocultar os efeitos da droga. Por exemplo, uma pessoa que já esteve alcoolizada
várias vezes pode aprender a ocultar os sintomas da intoxicação, como a fala arrastada e a falta de coordenação, e
assim parecer menos embriagada.
CLASSIFICAÇÃO:
• Em remissão inicial: apesar de todos os critérios para transtorno por uso de substância terem sido preenchidos há
menos de 12 meses, nenhum foi observado durante um período mínimo de três meses (com exceção do critério:
“fissura”, ou um forte desejo ou necessidade de usar a substância que pode ocorrer).
• Em remissão sustentada: apesar de todos os critérios para transtorno por uso de substância terem sido satisfeitos
anteriormente, nenhum deles foi preenchido em qualquer momento durante um período igual ou superior a 12 meses
(com exceção do critério: “fissura”, desejo ou necessidade de usar a substância, que pode ocorrer nessa classificação).
• Em ambiente protegido: este especificador é usado se o indivíduo se encontra em um ambiente no qual o acesso à
substância é restrito (por exemplo, internação hospitalar para dependência) e está sendo mantido com alguma
substância que tem efeito semelhante à droga que provocou a dependência, porém com uso controlado e sob
prescrição médica. Exemplo: dependente de heroína mantido abstinente para essa droga, mas usando metadona
(agonista).
• Em ambiente controlado: quando a pessoa não preenche os critérios e está em um ambiente que não tem acesso à
droga que provocou a dependência. Um exemplo seria a internação com portas trancadas.
3. Descrever a fisiopatologia dos efeitos agudos e da dependência de substâncias químicas.
COCAÍNA: (benzoilmetilecgonina ou éster do ácido benzóico) é um alcalóide usado como droga, derivada do arbusto
Erythroxylum coca, com efeitos anestésicos e cujo uso continuo, pode causar outros efeitos indesejados como
dependência, hipertensão arterial e distúrbios psiquiátricos. Ela é normalmente encontrada em forma de pó branco
(inalatório), pedras (crack).
Mecanismo de ação: A dopamina atua preferencialmente nas vias meso-limbicas e meso-estriadas , que produzem prazer
em resposta a acontecimentos positivos na vida do indivíduo, recompensando a aquisição de novos conhecimentos ou
capacidades (aprendizagem), progresso nas relações sociais, relações emocionais e outros eventos. O aumento artificial
da dopamina nas sinapses pela cocaína vai ativar anormalmente essas vias.
A cocaína inibe a enzima MAO , neuronal da recaptação e é estimulante da liberação de noradrenalina e dopamina. Ela é
um bloqueador dos canais de sódio nos neurônios dos nervos periféricos. O influxo de sódio desencadeia o potencial de
ação e sem esse influxo são incapazes de enviar os seus impulsos.
O sistema de recompensa é o responsável pela recessão da dopamina. O cortéx pré-frontal “monitoriza” o sistema de
recompensa equilibrando os níveis de dopamina (neurotransmissores).
Os neurotransmissores são enviados para os receptores (fenda sináptica), transmitem a mensagem e após retornam ao
neurônio inicial para serem reaproveitados. Com o consumo da cocaína é liberado grandes quantidades do
neurotransmissor dopamina. A cocaína após bloqueia o retorno dos neurotransmissores, deixando grande quantidade
entre os neurônios e hiperestimula os receptores, transmitindo sempre a mesma mensagem.
Toda a hiperatividade é relacionada a essa grande quantidade de dopamina. Que estimula sensações de prazer, euforia e
ansiedade. Efeito por determinado tempo. E depois segue-se de exaustão e depressão causado pelo desgaste de dopamina
que não pode ser reaproveitada. Obrigando as células a produzirem novas quantidade de neurotransmissores (dopamina),
mas estas células não estão preparadas para tal, ocorrendo envelhecimento precoce.
Para conseguir novamente a sensação de prazer. Faz-se o reuso.
A dopamina e a noradrenalina, secretados para a sinapse, e o seu consumo aumenta a concentração e duração de sses
neurotransmissores na fenda sináptica e nos receptores pós sinápticos.
A cocaína também é um eficaz anestésico local simpatomimético. O mecanismo desta ação é totalmente diferente da
ação psicotrópica. Os nervos sensitivos são geralmente os primeiros a ser bloqueados. Com isso aumentam as funções
simpáticas ocorrendo Cronotropismo e inotropismo (aumento da força e velocidade de contração cardíacas), e da
velocidade e clareza do pensamento, bem como a destreza dos músculos e da tensão arterial. Ela também inibe a sensação
de dor. Além disso ela aumenta no nível de consciência e vigilância com sintomas de euforia, excitação, com e impressão
de que o tempo está parado.
Efeitos da cocaína: Os seus efeitos imediatos duram de 30 a 40 minutos.

Ela leva danos cerebrais microscópicos significativos com cada dose. Com o passar do tempo os danos tornam -se
irreversíveis.
Efeitos orgânicos: Podem ocorrer na primeira dose, mas são mais prováveis com o uso continuado e em doses altas: São
eles arritmias cardíacas (complicação possivelmente fatal),trombose coronária com infarto do miocárdio (provoca 25%
dos infartos totais em jovens de 18-45 anos), trombose cerebral com AVC, hemorragias cerebrais (devido à vasoconstricção
simpática), necrose cerebral, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e hipertermia com coagulação disseminada midríase
(dilatação da pupila),taquicardia, aumento na frequência dos batimentos cardíacos (sensação do coração bater mais rápido
e mais forte contra o peito), hipertensão arterial, vasoconstrição, urgência miccional , tremores, hiperglicemia, sudorese
e salivação intensa e com textura grossa, dentes anestesiados.
Depois de um tempo de uso ocorre perda de memória, da capacidade de concentração, trauma pulmonar, perda da
capacidade analítica falta de ar permanente, dores torácicas, destruição total do septo nasal (se inalada), perda de peso
até níveis de desnutrição, cefaleias, síncopes, distúrbios dos nervos periféricos ("sensação do corpo ser percorrido por
insetos") e até silicose (talco industrial para aumentar lucros na venda).
Tratamento da intoxicação aguda: A intoxicação é geralmente autolimitada e demanda apenas monitorização e
atendimento de apoio. Entretanto, hipertensão, taquicardia, convulsões e delírio persecutório podem ocorrer na
intoxicação por cocaína e exigir tratamento específico. A agitação psicomotora, hipertermia, agressividade e hostilidade
(“excited delirium”), causado por um desbalanço dopaminérgico, deve gerar cuidados intensivos em ambiente hospitalar,
já que há risco de morte.
Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepínicos, antipsicóticos ou a associação de ambas a medicações. O
uso dessas medicações por via IM ou IV está indicado nos casos em que o paciente não aceitar a VO, o que pode ocorrer
quando o paciente apresenta agitação psicomotora intensa e heteroagressividade.
A presença de dor precordial pode estar associada a IAM, justificando a avaliação por eletrocardiograma, hemograma
completo, função renal e hepática, eletrólitos e CK-MB. O uso de propranolol em pacientes com IAM e intoxicação aguda
por cocaína é questionável, assim como o de antagonistas dopaminérgicos. Pacientes com dor precordial, angina instável
ou IAM associados ao uso de cocaína devem ser tratados como casos gerais de SCA.
Entre as complicações clínicas, pode ser observada a hipertermia, o aumento rápido e irregular do batimento cardíaco, a
hemorragia cerebral, convulsões, insuficiência respiratória, AVC e insuficiência cardíaca. A exposição repetida pode levar
o paciente a apresentar convulsões em padrões de consumo anteriormente considerados inofensivos. Esse risco, não
parece estar relacionado à dose da substância, mas sim à hiperatividade muscular, aos efeitos diretos das substâncias
sobre os sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e adrenérgico, e suscetibilidade individual.
ALCOOL: Intoxicação Alcoólica - O álcool causa alterações no SNC que podem variar desde agitação ao coma. Sabe-se que
seus efeitos inibitórios decorrem de sua ação antagonista ao receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) de Glutamato
(principal neurotransmissor excitatório) e à potencialização dos receptores GABA (principal neurotransmissor inibitório).
Sinais precoces de intoxicação incluem euforia, flutuações de humor, desinibição social, ataxia leve, nistagmo, disartria,
rubor facial, taquicardia e midríase. Em pacientes não-etilistas, pode haver prejuízo da coordenação e da cognição quando
atingidas concentrações de álcool séricas entre 31 e 65 mg/dL. À medida que esses níveis aumentam, passam a predominar
sinais de depressão do SNC, levando ao coma, hiporreflexia, depressão respiratória e hipotensão arterial.
Embora os efeitos comportamentais do álcool tenham correlação direta com as concentrações séricas, pode ocorrer o
desenvolvimento rápido de tolerância e subsequente modificação da resposta clínica do indivíduo. Pode ocorrer tolerância
aguda após dose única de álcool, levando o paciente à sobriedade em concentrações séricas acima da que causou a
intoxicação prévia. Em etilistas crônicos, a tolerância pode ser capaz de permitir sobriedade em concentrações séricas
acima de 100 mg/dL. Sendo assim, foi observado que uma dose de álcool pode ser letal para nãoetilistas e nem gerar sinais
de intoxicação em etilistas crônicos. Doses letais em etilistas crônicos situam-se em torno de 730 a 780 mg/dL.
Síndrome de Abstinência: O paciente etilista encontra-se em risco para o desenvolvimento da Síndrome de Abstinência
Alcoólica a partir do consumo de álcool igual ou superior a 14 doses/semana ou quatro doses por ocasião (para homens)
ou igual ou superior a sete doses/semana ou três doses por ocasião (para mulheres). Lembre-se: uma dose é igual a 12 g
de álcool e corresponde a 180 mL de vinho (uma taça), 360 mL de cerveja (uma lata) ou 45 mL de destilado (uma dose de
destilado).
A ingestão aguda de álcool leva inicialmente a uma liberação de opioides endógenos, causando euforia e reforço para a
continuidade do uso; em seguida, há ativação dos receptores inibitórios GABA tipo A, causando efeitos sedativos,
ansiolíticos e descoordenação, bem como inibição dos receptores excitatórios de Glutamato tipo NMDA, causando mais
sedação, intoxicação e distúrbios cognitivos. Em longo prazo, com o uso crônico do álcool ocorrem alterações no número
e na função dos receptores como resposta compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Assim, há diminuição (down
regulation) nos receptores GABA tipo A e aumento (up regulation) nos receptores de Glutamato tipo NMDA, culminando
em excitabilidade com a suspensão dos efeitos agudos da ingestão contínua de álcool.
Os sintomas decorrentes de tal síndrome podem desenvolver-se logo depois de cessado o consumo de álcool. O tremor é
o sinal mais precoce, tornando-se marcante após 24 a 36 horas da ingestão da última dose de álcool, e é generalizado,
assemelhando-se ao tremor fisiológico, embora mais acentuado e acompanhado por sinais de hiperatividade autonômica,
como taquicardia, rubor facial e hiperreflexia, relacionados aos níveis elevados de catecolaminas séricas e urinárias e níveis
aumentados de seus metabólitos no líquor.
TRATAMENTO: Antidepressivo + Dissulfiram (aversivo de álcool) - O DSF é um inibidor irreversível e inespecífico da enzima
acetaldeído desidrogenase, que decompõe o álcool no estágio de acetaldeído. Desta forma ocorre um acúmulo de
acetaldeído e quando o paciente consome álcool o medicamento causa vasodilatação e consequente queda de pressão
arterial, taquicardia, náusea, vômito, confusão mental, fraqueza, rubor, sudoração e cefaleia. Quanto maior o consumo de
álcool e dissulfiram piores os efeitos colaterais. Estes efeitos denominam-se efeito antabuse ou efeito dissulfiram.
OPIOIDES: são substâncias provenientes do ópio que atuam no alívio da dor moderada e intensa. Eles podem ser naturais,
ou seja, que não sofrem modificações, como a morfina e a codeína, semissintéticas, como a heroína, e sintéticos, como a
metadona.
Mecanismo de ação dos opioides: Os opióides responsáveis pela analgesia, se ligam aos seus receptores na membrana
celular dos neurônios do sistema nervoso central, denominados δ, κ e µ, os quais são ligados à proteína G inibitória. Assim,
ocasionam a desativação da enzima adenilato ciclase, promovendo o fechamento dos canais cálcio dependentes pré-
sinápticos e a abertura dos canais de potássio pós-sinápticos, ocasionando a hiperpolarização celular e o bloqueio, de
forma parcial, da transmissão da dor.
Efeitos da intoxicação por opioides: Os principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intoxicados por essa
substância são analgesia, miose, constipação, náuseas e vômitos, depressão respiratória, arreflexia, euforia ou disforia,
sedação, hipotensão e rigidez muscular. No entanto, a tríade clínica da intoxicação por opióides, isto é, o conjunto de
sintomas que caracterizam esta intoxicação específica, é: miose, depressão respiratória e coma.
Antídoto e Farmacoterapia Substitutiva: O tratamento para intoxicação por opióides é a administração do antagonista dos
receptores opióides, naloxona. Em caso de abstinência, há a possibilidade de terapia por substituição, que se trata da
substituição do opióide em abuso pela mesma droga, mas em doses reduzidas, ou outro da mesma classe. Os principais
fármacos de escolha para a farmacoterapia de substituição é a metadona e a buprenorfina, por terem longa meia vida e
por causarem menos efeitos adversos.
BENZODIAZEPÍNICOS: Possui os de ação ultracurta: estazolam, midazolam, temazepam, triazolam, ação curta: alprazolam,
flunitrazepam, lorazepam, oxazepam, ação longa: clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, flurazepam e os agentes
farmacologicamente relacionados: zaleplona, zolpidem.
Mecanismo de ação: atuam potencializando a ação inibitória do neurotransmissor Ácido Gama Aminobutiírico (GABA).
Seus alvos são os receptores do ácido γ-aminobutírico tipo A GABAA, que é o principal neurotransmissor inibitório no
sistema nervoso central, esses receptores do GABA A são compostos de uma combinação, no somatório de cinco
subunidades α, β e γ inseridas na membrana pós-sináptica. O complexo formado entre o GABA e o seu receptor (GABA-R)
abre o canal de cloreto, aumentando sua condução intracelular e afetando a membrana do neurônio, despolarizando-a,
os receptores do GABA são mantidos em estado de baixa afinidade pela ação de um peptídio endógeno modulador
(GABAmodulina).
Características Clínicas: A apresentação clínica da intoxicação por benzodiazepínicos é inespecífica e pode ser altamente
variável devido à coingestão frequente de outros agentes; a intoxicação isoladamente por benzodiazepínicos, em geral,
não é grave. Exceto pelos efeitos aditivos, as interações medicamentosas de benzodiazepínicos com outros sedativo -
hipnóticos são incomuns.
As manifestações predominantes de benzodiazepínicos são neurológicas e caracterizadas por sonolência, tonturas, fala
arrastada, confusão, ataxia, incoordenação, rebaixamento do nível de consciência e comprometimento geral da função
intelectual. Coma prolongado é atípico, e deve-se suspeitar de intoxicação com outros agentes ou uma condição médica
como insuficiência hepática que prolongue a ação dos benzodiazepínicos.
Nos idosos, lactentes e crianças, pessoas com deficiência de proteínas, os efeitos neurológicos dos benzodiazepínicos
podem ser prolongados ou aprimorados. Apesar do quadro de sonolência na intoxicação por benzodiazepínicos, não
costuma ocorrer depressão respiratória ou alteração de sinais vitais. Outro efeito ocasional é amnésia anterógrada de
curto prazo.
A intoxicação por benzodiazepínicos pode causar reações paradoxais, incluindo excitação, ansiedade, agressividade e
delírio, embora sejam incomuns. As reações paradoxais podem ocorrer mais em crianças hiperativas e em pacientes
psiquiátricos. Os benzodiazepínicos podem ter um efeito que, na presença de vários fatores extrínsecos, pode levar a ações
como comportamentos agressivos ou hostis.
Outros efeitos relatados incluem cefaleia, náuseas, vômitos, dor torácica, dor nas articulações, diarreia e incontinência. Os
agentes mais frequentemente associados à amnésia anterógrada são lorazepam, midazolam e triazolam, embora isso
possa ocorrer com os outros benzodiazepínicos.
A depressão respiratória e a hipotensão ocorrem quase que exclusivamente com administração parenteral ou na presença
de outras ingestões. A administração IV é mais provável que cause sérios efeitos cardiorrespiratórios com administração
rápida de grandes doses. Além disso, os idosos e aqueles com doença cardiorrespiratória subjacente são mais suscetíveis
a efeitos adversos da administração intravenosa.
Tratamento: Antagonista dos benzodiazepínicos - O flumazenil é um antagonista do receptor GABA que pode rapidamente
reverter os efeitos dos benzodiazepínicos e está disponível apenas para administração intravenosa (IV). Seu início de ação
é rápido e sua duração é curta. Administrações frequentes podem ser necessárias para manter a reversão dos
benzodiazepínicos de longa ação tendo efeitos adversos mais comuns a tonturas, a náusea, a êmese e agitação. Tem
tropismo central, mostrando suave atividade anticonvulsivante, não induz a sonolência nem a relaxamento muscular,
apresenta a propriedade de bloquear os efeitos dos benzodiazepínicos, mas não dos demais depressores do sistema
nervoso central como barbitúricos, carbamatos, etanol, GABAmiméticos e opioides, por conta disso, pode ser empregado
como agente diagnóstico diferencial em caso de intoxicação em que não se conhece a natureza do agente intoxicante.
MACONHA: Canabinoides são substâncias presentes em plantas dos gêneros Cannabis sativa e Cannabis indica. Alguns
possuem propriedades psicoativas; existem também formas sintéticas; É obtida das folhas de toda a planta, sendo que a
extremidade florida do cânhamo possui maior concentração de THC. (Cannabis sativa), uma planta arbustiva de origem
asiática; O Δ9 -tetraidrocanabinol (THC) é o principal constituinte ativo presente em todas as partes da planta Cannabis
sativa e o responsável pelos efeitos psicoativos da droga. É termossensível, fotossensível e seu armazenamento a longo
prazo leva a degradação por oxidação e formação de canabinol (CBN), composto que possui um décimo da psicoatividade
do THC. Outro constituinte bastante presente é o canabidiol (CBD), que, em seres humanos, apresenta atividade
anticonvulsivante, além de ser desprovido de atividade psicomimética;
A maconha tem indicações terapêuticas em estudo. O Δ9 -tetraidrocanabinol sintético é comercializado nos Estados
Unidos com o nome comercial de Marinol® (Dronabinol) como alternativa ao tratamento antiemético em pacientes
portadores de câncer, sub- metidos à quimioterapia e, não responsivos à outros tratamentos; Existe também uma forma
de maconha híbrida, conhecida por Skank. Obtida em laboratório, através de manipulação de espécies com técnicas de
engenharia genética. Tem concentrações da subs- tância ativa 7 a 10 vezes maiores do que a maconha comum, fumada a
partir da confecção de cigarros de seda.
Apresentações e formas de uso: Fumada a partir da confecção de cigarros de seda; Haxixe: preparado a partir da resina
que cobre as folhas da parte superior das inflorescências femininas da Cannabis indica; Óleo de haxixe: obtido pela
destilação da resina segregada pelas inflorescências feminina da Cannabis indica. É fumado puro ou as-sociado ao tabaco
ou à maconha; Narguilé: Bhang, bango, bengue ou bongo: apresentação líquida ou na forma de doces, preparada com as
inflorescências femininas da planta cannabis, é consumido por via oral; Crazy cake: bolo preparado com a maconha;
Existem também outras apresentações, tais como: biscoitos, barra de cereais, gomas, chicletes, pirulitos de maconha.
Mecanismo de ação: Os canabinoides são compostos que agem como agonistas de receptores canabinoides. Estes
pertencem à família dos receptores acoplados a proteína G, que inibem a adenilciclase e estimulam a condutância de
potássio. Existem dois tipos: o CB1: encontrados no SNC, são os responsáveis pelos efeitos psicoativos da droga. Estão
localizados em regiões como a substância nigra, gânglios da base, cerebelo, hipocampo e córtex cerebral. Quando
estimulados, inibem a liberação de diversos neurotransmissores, como a acetilcolina, o glutamato, o GABA, a
noraderenalina, a dopamina e a 5-hidroxitriptamina. Os efeitos principais observados são alterações na cognição, emoções
e movimentos; o CB2: localizados no sistema imune (macrófagos esplênicos e linfócitos B), terminais nervosos periféricos,
e ducto deferente nos órgãos genitais masculinos. Parece ter participação em processos imunes e inflamatórios. Pesquisas
recentes têm demonstrado a presença de receptores CB2 também em SNC. A falta de receptores canabinoides no tronco
cerebral explica a ausência e coma e depressão respiratória nas intoxicações, uma vez que essa porção cerebral regula a
respiração e outras funções vitais.
Manifestações clínicas : Os efeitos mais comuns descritos pelo uso da maconha fumada são: hiperemia da conjuntiva
ocular, ataxia, fala arrastada, boca seca, aumento do apetite, taquipneia, taquicardia. Podem ocorrer hipertensão arterial
e hipotensão ortostática com doses mais ele- vadas dos canabinoides; Os sinais psíquicos dependem da expectativa do
usuário, sua experiência prévia e "estado de espírito" no momento do uso. Estes sinais incluem relaxamento, diminuição
da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, incoordenação,
prejuízo da atenção e concentração, alteração da percepção espaço-tempo, aumento subjetivo da percepção sensorial,
exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes.
5. Descrever o quadro clínico e a epidemiologia da tuberculose pulmonar.

6. Caracterizar o tratamento da tuberculose no contexto do caso, explanando quais as estratégias que aumentam o
sucesso terapêutico no SUS.
AGENTE ETIOLÓGICO: As micobactérias pertencem à família Mycobacteriaceae e ordem Actinomycetales. Das espécies
patogênicas pertencentes ao complexo do M. tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), o agente mais comum e importante da
doença humana é o M. tuberculosis. O complexo engloba o M. bovis (o bacilo da tuberculose bovina – resistente à
pirazinamida; antigamente uma causa importante de TB transmitida pelo leite não pasteurizado e, hoje, a causa de uma
pequena porcentagem de casos no mundo inteiro), M. caprae (relacionado com o M. bovis), M. africanum (isolado de
casos na África Ocidental, Central e Oriental), o M. microti (o bacilo do “rato-calunga”, um microrganismo menos virulento
e raramente encontrado), M. pinnipedii (um bacilo que infecta focas e leões-marinhos no hemisfério sul e recentemente
isolado de seres humanos) e M. canettii (um isolado raro de casos da África Oriental que produz colônias lisas incomuns
em meios sólidos, sendo considerado estreitamente relacionado com um suposto tipo progenitor).
O M. tuberculosis é uma bactéria aeróbia delgada, em forma de bastonete, não formadora de esporos, que mede 0,5 mm
por 3 mm. As micobactérias, incluindo o M. tuberculosis, são frequentemente neutras na coloração de Gram. Entretanto,
uma vez corados, os bacilos não podem ser descorados pelo álcool-ácido, característica que justifica sua classificação como
bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). A resistência ao álcool-ácido deve-se, principalmente, ao elevado teor de ácidos
micólicos, ácidos graxos de cadeia longa e ligação cruzada, bem como outros lipídios da parede celular do microrganismo.
Outros microrganismos além das micobactérias que exibem alguma resistência ao álcool-ácido incluem espécies de No-
cardia e Rhodococcus, Legionella micdadei, assim como os protozoários Isospora e Cryptosporidium. Na parede celular
das micobactérias, os lipídios (p. ex., ácidos micólicos) estão ligados a arabinolactanos e peptidoglicanos subjacentes. Essa
estrutura confere uma permeabilidade muito baixa à parede celular, reduzindo, assim, a eficiência da maioria dos
antibióticos.
Propriedade tintorial: após corar a lâmina com carbolfucsina (corante avermelhado), aquecê-la, e descorá-la com álcool e
ácido, acrescentando azul de metileno (método de Ziehl-Neelsen), os bacilos retêm a coloração avermelhada do corante
inicial, que contrasta com o fundo azul... Tal propriedade é chamada de álcool-ácido resistência, e é daí que vem o termo
Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR). A explicação está na composição da parede celular com lipídios de alto peso
molecular, como o ácido micólico, que protegem o bacilo da agressão exógena pelo álcool e pelo ácido.
EPIDEMIOLOGIA: nos dias de hoje, a despeito de um aparente controle em meados do século passado (pelo menos em
algumas partes do mundo), voltamos a um contexto epidemiológico global bastante crítico em relação à tuberculose,
devido à reemergência da doença em nível mundial (fato principalmente relacionado à pandemia de HIV)! A TB preenche
os critérios de priorização de um agravo em saúde pública: magnitude; transcendência e vulnerabilidade (isto é, alta
incidência/prevalência, relevância para a sociedade e potencial de cura).
O Brasil pertence ao grupo de 22 países definido pela OMS como prioritário para o controle da TB (países que detêm 80%
da carga global da doença). A cada ano ocorrem em média 73 mil casos novos de TB em nosso meio, com cerca de quatro
mil óbitos. Tais dados nos colocam na 18ª posição no ranking internacional do número absoluto de casos! Vale dizer que,
atualmente, cerca de 10% dos casos novos de tuberculose diagnosticados no Brasil apresentam coinfecção pelo HIV. É
importante compreender que a tuberculose ainda afeta a sociedade brasileira de forma bastante heterogênea, o que
significa que existem locais e subgrupos populacionais que apresentam maior risco e vulnerabilidade!
Em nível mundial, a maioria dos casos novos ocorre na Ásia (55%) e na África (33%), sendo menor o percentual das
Américas (3%), inclusive menor que o da Europa (5%).
Os casos novos coinfectados pelo HIV somam 15% do total mundial, e cerca de 80% destes ocorrem na África!
A TB Multirresistente (MDR) é uma ameaça em constante evolução, e já representa cerca de 5% do total mundial de casos
novos...No Brasil, o percentual de casos novos com TB-MDR ainda é baixo.
TRANSMISSÃO: O M. tuberculosis é mais comumente transmitido de uma pessoa com tuberculose pulmonar infecciosa
para outras pessoas por núcleos de gotículas, que são aerossolizados pela tosse, espirro ou fala. As minúsculas gotículas
secam rapidamente; as menores (< 5 a 10 m de diâmetro) podem permanecer suspensas no ar durante várias horas e
alcançar as vias respiratórias terminais quando inaladas. Pode haver até 3.000 núcleos infecciosos por episódio de tosse.
Outras vias de transmissão do bacilo da tuberculose (p. ex., por meio da pele ou placenta) são incomuns, carecendo de
importância epidemiológica.
A probabilidade de contato com uma pessoa que apresenta a forma infecciosa de tuberculose, a intimidade e dura ção
desse contato, o grau de infectividade do caso e o ambiente compartilhado no contato constituem importantes
determinantes da probabilidade de transmissão. Diversos estudos sobre situações de contatos próximos demonstraram
claramente que os pacientes com tuberculose cujo escarro contém BAAR visíveis à microscopia têm maior tendência a
transmitir a infecção. Os pacientes mais infectantes apresentam doença pulmonar cavitária ou, menos comumente,
tuberculose laríngea e produzem escarro que contém até 105 a 107 BAAR/mL. Os pacientes que apresentam tuberculose
com esfregaço de amostra de escarro negativo/cultura positiva são menos infectantes, embora tenham sido responsáveis
por até 20% da transmissão em alguns estudos nos Estados Unidos e os com doença pulmonar com cultura negativa e
tuberculose extrapulmonar são praticamente não infectantes. Como os indivíduos com infecção pelo HIV e tuberculose
têm menos tendência a apresentar cavitações, podem ser menos infectantes do que os sem coinfecção pelo HIV. A
aglomeração em salas pouco ventiladas constitui um dos fatores mais importantes na transmissão de bacilos da
tuberculose, visto que aumenta a intensidade de contato com um caso.
Em resumo, o risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis é determinado principalmente por fatores exógenos.
Devido à demora na procura de atendimento médico e no estabelecimento de um diagnóstico, geralmente acredita-se
que, em condições de alta prevalência, até 20 contatos podem ser infectados para cada caso BAAR- -positivo antes da
detecção de tuberculose no caso-índice.
Tais partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias ficam retidas na mucosa do trato
respiratório superior e são removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são
deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e
outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão.
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero depende: (1) da concentração de bacilos
expelidos pelo paciente tuberculoso; (2) da intensidade e frequência do contato; (3) de condições ambientais; e (4) da
resistência natural do indivíduo exposto.
Eliminação de bacilos pela fonte: É importante ressaltar que a maioria dos indivíduos infectados pelo BK (“prova
tuberculínica positiva” não é bacilífera, logo, não transmite a doença. Apenas os que desenvolvem “tuberculose-doença”
podem eliminar bacilos e transmiti-los... Ainda, dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos... Os chamados
multibacilíferos (representados principalmente pela forma cavitária da doença) são definidos pela presença de
baciloscopia positiva no escarro (“BAAR positivos”). Estes são os principais responsáveis pela transmissão da tuberculose!
Os chamados paucibacilíferos (geralmente as formas não cavitárias) são definidos pela baciloscopia do escarro negativa,
mas com cultura positiva. Um estudo mostrou que a chance de transmissão domiciliar foi de 50% quando a fonte era
multibacilífera e de apenas 5% quando a fonte era paucibacilífera. Ainda existem os não bacilíferos, representados pelas
formas extrapulmonares de tuberculose.
Intensidade e frequência do contato: Em tese, apenas um bacilo seria o suficiente para iniciar a infecção. Contudo, estima-
se que na prática pelo menos 20-200 bacilos sejam necessários para desencadear o processo. Na verdade, quanto maior
o inóculo de bacilos e menor a resistência natural do contactante, maior a chance de infecção! Os contatos esporádicos
raramente são infectados, enquanto os contatos diários e domiciliares comumente o são. A chance de transmissão em
contatos domiciliares beira os 30-50%.
INFECÇÃO: Diferente do risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis, o risco de desenvolver a doença após ter sido
infectado depende, em grande parte, de fatores endógenos, como as defesas imunológicas inatas e não imunológicas do
indivíduo bem como o nível de função da imunidade mediada por células (IMC). A doença clínica que ocorre diretamente
após a infecção é classificada como tuberculose primária, sendo a sua ocorrência comum entre crianças nos primeiros
anos de vida e entre indivíduos imunocomprometidos. Embora a tuberculose primária possa ser grave e disseminada,
geralmente não está associada a um alto nível de transmissibilidade. Quando a infecção é adquirida mais tarde durante a
vida, a probabilidade de que o sistema imune maduro possa contê-la pelo menos temporariamente é maior. Entretanto,
os bacilos latentes podem persistir durante anos antes de serem reativados, produzindo tuberculose secundária (ou pós-
primária), que, devido à frequente ocorrência de cavitação, é mais comumente infectante do que a doença primária. De
modo geral, estima-se que até 10% dos indivíduos infectados acabarão desenvolvendo tuberculose ativa durante a sua
vida, com metade deles durante o primeiro ano após a infecção. O risco é muito maior entre indivíduos infectados pelo
HIV. A reinfecção de um indivíduo previamente infectado, comum em áreas com altas taxas de transmissão de tuberculose,
também pode favorecer o desenvolvimento da doença.
A idade representa um importante determinante do risco de doença após a infecção. Entre as pessoas infectadas, a
incidência de tuberculose é mais alta no final da adolescência e no início da idade adulta; as razões disso ainda não foram
esclarecidas. A incidência entre mulheres atinge o seu valor máximo aos 25 a 34 anos de idade. Nesse grupo etário, as
taxas entre mulheres podem ser mais altas que as dos homens, enquanto ocorre o oposto em idades mais avan çadas. O
risco pode aumentar no indivíduo idoso, possivelmente devido ao declínio da imunidade e à comorbidade.
Diversas doenças e condições favorecem o desenvolvimento da tuberculose ativ. Em termos absolutos, o fator de risco
mais potente para a tuberculose entre indivíduos infectados é claramente a coinfecção pelo HIV, que suprime a imunidade
celular. O risco de a infecção latente pelo M. tuberculosis evoluir para a doença ativa está diretamente relacionado com o
grau de imunossupressão do paciente. Em um estudo de indivíduos infectados pelo HIV, com resultado positivo do teste
cutâneo com tuberculina (TST), esse risco variou de 2,6 a 13,3 casos por 100 pessoas-ano e aumentou com o declínio da
contagem de células T CD4.
Ao alcançar o espaço alveolar, o bacilo da tuberculose é inicialmente fagocitado por macrófagos locais. Esses fagócitos são
incapazes de destruir ou mesmo inativar o bacilo, que então se prolifera livremente em seu interior. Após acumular um
grande número de bacilos, a célula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros macrófagos. Neste momento,
novos fagócitos são atraídos para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco pneumônico (imperceptível na radiografia)
cujo número de bacilos pode ultrapassar 100 mil. A imunidade específica ainda não se instalou, portanto, a proliferação
bacilar é alta. Os bacilos são drenados para linfonodos hilares e mediastinais, onde continuam se proliferando no interior
de macrófagos e, em seguida, atingem a corrente sanguínea, sendo semeados para diversos órgãos e sistemas, nos quais
também começam a se proliferar.
Após 2-10 semanas, a imunidade celular específica se desenvolve plenamente, permitindo uma defesa eficaz contra o M.
tuberculosis. Então, os linfócitos T helper CD4+ específicos contra os antígenos bacilares se proliferam (“memória
imunológica”) e tornam-se capazes de ativar os macrófagos, pela liberação de interleucinas (ex.: IL-2). Os macrófagos
aumentam seu citoplasma, alguns ganhando aspecto semelhante ao das células epiteliais (“células epitelioides”), além de
multiplicar sua capacidade bactericida. Estas células então se acumulam em volta do foco de infecção primária e nos focos
de disseminação linfonodal e hematogênica. Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa será efetivamente controlada em
todos esses focos, permanecendo o paciente absolutamente assintomático
A reunião de macrófagos circundados por um infiltrado de linfócitos compõe o granuloma – um tipo especial de reação
inflamatória que representa a hipersensibilidade tipo IV. O granuloma pode conter em seu interior as chamadas células
gigantes de Langerhans – formadas pela fusão de vários macrófagos ativados. No caso específico da tuberculose, no centro
da reação granulomatosa surge uma área de necrose “sólida” do tipo caseosa. O termo caseoso vem do latim caseum
(parecido com “queijo”), e define o granuloma caseoso. Tal aspecto é secundário à presença de lipídios degradados da
parede micobacteriana (com o ácido micólico).
Além do foco primário, existem múltiplos focos de disseminação linfo-hematogênica em vários órgãos, inclusive no próprio
pulmão. Curiosamente, um pequeno número de bacilos permanece latente (inativos, porém viáveis) no interior desses
granulomas! Mais cedo ou mais tarde, um ou mais desses focos pode ser reativado, determinando uma nova proliferação
de bacilos e tuberculose pós-primária. O foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou é chamado de “foco primário”
ou nódulo de Ghon. Geralmente ele é único, e se localiza no terço médio (lobo médio, língula, parte inferior do lobo
superior ou parte superior do lobo inferior). Entretanto, pode se instalar em qualquer local do pulmão e raramente é
múltiplo. Na maioria das vezes, este foco é pequeno (1-2 mm), e não chega a ser visualizado na radiografia de tórax...
Contudo, eventualmente atinge dimensões > 8 mm e aparece no raio X como um nódulo pulmonar solitário . É comum a
calcificação homogênea desse nódulo após cicatrização. O foco nos linfonodos satélites também pode crescer, levando à
adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral .A associação do nódulo de Ghon com adenopatia satélite é chamada de
“complexo primário” ou complexo de Ranke.
PATOLOGIA: Quando a carga de bacilos é muito grande, a resposta imunológica tende a ser exacerbada, formando focos
maiores de granuloma caseoso. Em alguns pacientes, as células do granuloma conseguem de fato conter o processo (focos
“regressivos”), mas em outros elas continuam apenas “tentando”, sem efetivamente “completar o serviço”. A
consequência é a progressão da lesão inflamatória e a formação dos chamados focos “progressivos”. No cáseo os bacilos
se proliferam com muita dificuldade, devido à baixa tensão de O2 e pH ácido. Se o cáseo for mantido, o processo tem
chance maior de estabilizar. Contudo, aí vem o grande perigo: a liquefação da necrose caseosa... Seu mecanismo é a
liberação excessiva de enzimas destrutivas pelos macrófagos ativados que circundam o foco caseoso! Os produtos da
degradação do cáseo aumentam a osmolaridade local, “puxando” água do tecido circunjacente e transformando o material
num excelente meio de cultura (rico em nutrientes). Dessa forma, pela primeira vez o bacilo poderá se multiplicar no
ambiente extracelular!!! Se a lesão atingir um brônquio, erodindo sua parede e permitindo a comunicação com o espaço
aéreo, rico em O2, a proliferação bacilar se exacerbará ainda mais... Surge então a caverna tuberculosa, um ambiente
propício ao acúmulo de quantidades absurdas do bacilo de Koch, chegando a mais de um milhão por ml... O material
liquefeito é despejado na árvore brônquica, levando à disseminação endobrônquica da tuberculose, além de ser expelido
ao meio externo, contaminando circunstantes suscetíveis.
Existem três tipos de lesão parenquimatosa na tuberculose: (1) proliferativa; (2) exsudativa; e (3) mista. A lesão
proliferativa (ou produtiva)– é caracterizada pela formação de granulomas caseosos bem formados, chamados de
“tubérculos”, que desenvolvem cápsula fibrosa. A infecção está contida dentro desses focos inflamatórios... A lesão
exsudativa caracteriza a pneumonia tuberculosa, os alvéolos são preenchidos por macrófagos e neutrófilos, entremeados
à necrose caseosa. A resposta exsudativa costuma ocorrer nos focos de disseminação broncogênica (fistulização de foco
pulmonar liquefeito ou linfonodo hilar infectado para o lúmen de um brônquio lobar ou segmentar). A confluência dessas
áreas pode levar à formação de grandes focos caseosos que se liquefazem e viram novas “cavernas”. De um modo geral,
pequenos inóculos geram lesões proliferativas, enquanto grandes inóculos geram lesões exsudativas. O mais comum, no
entanto, é a presença dos dois tipos de lesão no mesmo paciente, em diferentes áreas do pulmão – tipo misto.
A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos indivíduos infectados. Em 5% dos casos, a primoinfecção evolui
diretamente para a doença – tuberculose primária – que ocorre dentro dos primeiros três anos da infecção, geralmente
no primeiro ano (período de incubação: um mês a três anos).
Nos 5% restantes, a doença se desenvolve após três anos da primoinfecção (geralmente décadas depois) – tuberculose
pós-primária, antigamente denominada “tuberculose secundária”, este tipo de tuberculose pode ser decorrente da
reativação de um foco latente da primoinfecção ou simplesmente de uma reinfecção (nova inalação de bacilos).
TIPOS DE TUBERCULOSE:
Tuberculose Primária Típica: Esta é a forma mais comum nas crianças entre 2-12 anos cuja resposta imunológica dos
linfonodos hilares e mediastinais é exacerbada. Neste caso, o complexo primário costuma ser representado por uma
pequena área de pneumonite, ocupando geralmente o terço médio do pulmão, associada a uma grande adenomegalia
hilar e/ou mediastinal ipsilateral. Este aumento linfonodal acentuado pode levar à compressão brônquica, cursando com
atelectasia (segmentar, lobar ou mesmo pulmonar total). A ruptura do foco caseoso para o brônquio resulta em
pneumonia tuberculosa, devido à grande quantidade de bacilos que invadem os alvéolos. Qualquer segmento ou lobo
pulmonar pode ser afetado.
Tuberculose Primária Progressiva: Ocorre em pacientes que se infectam com um grande inóculo de bacilos, ou quando as
defesas imunológicas estão deprimidas. Neste caso, o foco primário evolui para uma grande área de inflamação
granulomatosa e exsudativa, evoluindo para pneumonia tuberculosa. O local mais comum desta pneumonia é exatamente
a localização mais frequente do foco primário (terço médio do pulmão). Podem surgir grandes focos caseosos locais que,
ao se liquefazerem, transformam-se em “cavernas” e disseminam a doença para outros lobos pulmonares. Pode ou não
haver adenomegalia hilar/mediastinal satélite (esta associação é mais comum em crianças, sendo menos frequente em
adultos).
Tuberculose Miliar: Esta forma é mais comum em crianças menores de dois anos e não vacinadas com BCG, ou então em
pacientes com imunodepressão moderada a grave (ex.: desnutrição, SIDA). Lembre-se da disseminação linfo-hematogêni-
ca logo após a primoinfecção... Normalmente, os focos são contidos quando da instalação da imunidade e permanecem
latentes. Nesta forma de tuberculose, entretanto, tais focos não são contidos e evoluem com progressão da lesão e grande
proliferação bacilar. O foco primário pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue, ou então um foco metastático
na parede de uma veia pulmonar (foco de Weigart) pode ser o responsável pela continuidade da disseminação. O
interstício pulmonar e as meninges são os tecidos mais afetados, mas a doença também está presente no sistema
reticuloendotelial (fígado, baço, linfonodos, medula óssea etc.). Se não tratada precocemente, quase sempre leva a criança
a óbito. O termo “miliar” vem do aspecto macroscópico multinodular pulmonar – os nódulos granulomatosos intersticiais
são semelhantes às sementes de millet, uma espécie de gramínea. A meningite tuberculosa, também mais comum em
crianças < 2 anos, é uma forma de tuberculose miliar primária. A vacina BCG previne tal complicação.
Tuberculose Pós-Primária (“Forma do Adulto”): A tuberculose pós-primária é definida como a forma da doença que se
desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose há mais de três anos, ou seja, que já tiveram contato prévio com o
BK. A tuberculose pós-primária pode ocorrer por: (1) reativação de um foco latente; ou por (2) reinfecção – inalação de
um novo inóculo bacilar. Em países com baixa incidência de tuberculose quase todos os casos são devidos à reativação,
enquanto nos países com grande número de indivíduos infectantes (como na África negra), a regra é a tuberculose por
reinfecção. No Brasil, provavelmente os dois tipos ocorrem numa frequência semelhante.
Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disseminaram pelo parênquima pulmonar durante a primoinfecção contêm
o bacilo na forma latente. Por mecanismos pouco conhecidos, geralmente relacionados a uma queda (mesmo que sutil)
da imunidade, estes bacilos são novamente ativados e voltam a se proliferar nos macrófagos. Os segmentos posteriores
dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6) são os mais acometidos pela tuberculose
pós-primária. Existem duas explicações plausíveis para este fato: (1) a maior tensão de O2 nos alvéolos da porção superior
dos pulmões; e (2) menor drenagem linfática desses segmentos. Curiosamente, a reinfecção após inalação de nova carga
de bacilos determina uma doença com as mesmas características da reativação, acometendo as mesmas regiões
pulmonares.
Como a “memória imunológica” já está desenvolvida, a reação granulomatosa se instala rapidamente, juntamente com
áreas de necrose caseosa. Uma resposta mista, com componente proliferativo e exsudativo, toma o tecido pulmonar
afetado. Nesse momento, é muito comum a formação de um grande foco caseoso que evolui com liquefação e eliminação
do material na árvore brônquica. Suas possíveis consequências: (1) surgimento da “caverna tuberculosa” – um local rico
em O2 onde o bacilo se multiplica de forma absurda; (2) disseminação broncogênica – grande carga bacilar atingindo
outros lobos e segmentos pulmonares (incluindo o pulmão contralateral), determinando infiltrados pneumônicos; e (3)
transmissão da infecção – a cada tosse, espirro, ou mesmo durante a fala, uma infinidade de gotículas contendo bacilo
viável é expelida. Vale frisar que, apesar da resposta imunológica exacerbada, não costuma haver adenopatia hilar ou
mediastinal em adultos da mesma forma que nas crianças...
Tuberculose no Imunodeprimido (Aids): A tuberculose no paciente HIV positivo tem um espectro amplo, bastante
dependente do grau de imunodepressão (estimado pela contagem de linfócitos CD4+). Quando o CD4+ encontra-se entre
350-500/mm3 , a tuberculose assume um padrão cavitário, semelhante ao da tuberculose pós-primária do adulto. Quando
o CD4 está abaixo de 350/mm3 , a tuberculose assume uma tendência exsudativa, acometendo grandes áreas pulmonares,
predominando nos lobos inferiores. Nos casos de imunodepressão extrema, o padrão se caracteriza por uma reação
inflamatória inespecífica, contendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos, juntamente a um grande número de bacilos. Este
tipo de lesão tuberculosa chama-se “não reativa”. Na Aids, o histopatológico demonstra áreas granulomatosas e
exsudativas lado a lado a áreas de lesão não reativa. Não tratados, estes pacientes evoluem rapidamente para óbito. Vale
lembrar que a imunodepressão também predispõe à tuberculose miliar.
A tuberculose extrapulmonar pode afetar qualquer órgão e sistema, porém os mais acometidos são: pleura, linfonodos,
ossos, articulações, meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio, peritônio e intestino.
PROVA TUBERCULÍNICA (PT) OU “PPD” ou (teste de Mantoux), também chamada de “PPD”, identifica os indivíduos
infectados pelo bacilo de Koch, seja “infecção latente” (ILTB) ou “infecção-doença” (TB). Na realidade, o PPD (tuberculina)
é uma fração proteica purificada a partir da cultura de BK (PPD = Purified Protein Derivative), que contém os principais
antígenos do M. tuberculosis. Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2-10 semanas, uma memória imunológica
pela seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos contra o BK. A partir desse momento, ao injetarmos o PPD na derme
do paciente, surge uma lesão indurada e eritematosa cerca de 48-72h após a injeção. Os linfócitos T helper específicos
contra o BK determinaram uma reação tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local. A leitura é feita 48-72h após (po-
dendo estender o prazo até 96h, caso o paciente não compareça na data marcada) medindo-se o tamanho da induração,
e não do eritema! Antigamente, o resultado era expresso como não reator, fraco-reator ou forte-reator, mas essa
classificação foi abandonada. A PT é empregada na prática para o diagnóstico de infecção latente (ILTB) em adultos, e
ILTB/infecção ativa em crianças. PPD muito ALTO JÁ TRATA NOS ESTADOS UNIDOS.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA: o paciente se infectou há menos de três anos; quase sempre uma doença
autolimitada; faixa etária mais comum: crianças. O quadro clínico clássico da tuberculose pulmonar primária é encontrado
principalmente nas crianças recém-infectadas, predominando naquelas com idade < 4 anos. Este grupo possui forte
predisposição à adenopatia hilar e mediastinal. Os sintomas acompanham os achados radiológicos, aparecendo,
geralmente, logo após a viragem tuberculínica, isto é, entre 2-10 semanas após a primoinfecção.
O quadro clínico da tuberculose pulmonar primária pode ser comparado ao de uma pneumonia atípica. Os sintomas mais
frequentes são: febre baixa (38-39º C) e tosse seca. Em muitos casos, o quadro é confundido com o de uma “gripe”
prolongada (apesar de não haver sintomas do tipo coriza/sinusite/cefaleia), não motivando atendimento médico. Mesmo
sem tratamento, a síndrome febril da tuberculose primária dura em média 14-21 dias, podendo chegar até 2-3 meses. O
estado geral costuma estar preservado; outros sintomas, como fadiga e dor torácica são incomuns. A dor pleurítica sugere
pleurite tuberculosa, um evento relativamente comum no contexto da tuberculose primária em adultos. A ativação do
sistema imunológico na tuberculose primária pode levar, numa minoria de pacientes (< 5% dos casos), a três tipos de
reação a distância: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e uma síndrome
poliarticular (artrite/artralgia). O eritema nodoso é uma vasculite subcutânea,
apresentando-se como múltiplos nódulos dolorosos com superfície eritematosa, de
predomínio na superfície extensora dos membros.
O exame radiológico revela tipicamente uma adenopatia hilar e/ou mediastinal
ipsilateral ao foco primário. Este foco se localiza mais comumente no lobo médio
(pulmão direito), mas pode ser descrito em qualquer segmento pulmonar (30% no
lobo inferior e 10% no lobo superior). No local do foco, a radiografia geralmente
mostra um pequeno infiltrado, que pode eventualmente ser nodular (nódulo de
Ghon). Aqui vale ressaltar: a tuberculose primária é a causa mais comum de
adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianças! A adenopatia pode ser bilateral
em 15% dos casos, confundindo o diagnóstico com outras patologias, como a
sarcoidose. Os achados radiológicos da tuberculose pulmonar primária tendem a desaparecer ao longo de seis meses a
um ano, mesmo sem tratamento específico. O foco primário regride, muitas vezes deixando uma “marca” ou “cicatriz”,
representada por um nódulo pequeno, geralmente calcificado – o “tuberculoma”. Este nódulo poderá ser visto na
radiografia de tórax para o resto da vida... Futuramente, poderá ser considerado no diagnóstico diferencial dos nódulos
pulmonares solitários.
Complicações da TB Pulmonar Primária: Atelectasia, devido à compressão de um brônquio pela adenopatia hilar;
Pneumonia tuberculosa, devido à ruptura de um linfonodo infectado para dentro de um brônquio; Evolução para a forma
linfo-hematogênica (miliar), mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas pelo BCG; Evolução para a forma primária
progressiva. O local mais comum de atelectasia é o lobo superior direito. A pneumonia tuberculosa é decorrente da
inoculação alveolar de uma grande quantidade de bacilos (uma “chuva de bacilos”), provenientes de um linfonodo hilar
infectado que fistuliza para o brônquio. Forma-se um exsudato mononuclear com áreas de necrose caseosa, ocupando os
alvéolos. O quadro radiológico pode ser comparado ao de uma pneumonia bacteriana pneumocócica.
O adulto é mais propenso à tuberculose pleural primária do que à tuberculose pulmonar primária. Todavia, pacientes
diabéticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV positivos possuem uma chance maior de adoecer após a primoinfecção!
Eles podem se apresentar como uma pneumonia atípica, com pequeno infiltrado unilateral ou com uma forma primária
progressiva (broncopneumonia tuberculosa). Às vezes, após a primoinfecção, o adulto desenvolve a forma apical
semelhante à tuberculose pós-primária.
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA: Esta forma de tuberculose ocorre em pacientes infectados há mais de três anos
(geralmente há mais de cinco anos) e que, portanto, já desenvolveram a “memória imunológica” contra o bacilo. São PPD
positivos há bastante tempo. Por razões pouco conhecidas, um ou mais focos bacilares hematogênicos localizados no
interstício pulmonar são reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente é reinfectado (uma nova carga de bacilos).
Geralmente, o foco de reativação (ou de reinfecção) bacilar está localizado no segmento posterior do lobo superior ou,
menos frequentemente, no segmento superior do lobo inferior (segmento 6) – áreas reconhecidamente de maior
oxigenação alveolar, nas quais o bacilo se prolifera com mais facilidade.
A maioria desses pacientes é oligossintomática! A principal queixa é a tosse crônica, que pode ser seca, mucoide ou com
expectoração purulenta, associada ou não a hemoptoicos. Esta tosse muitas vezes não é valorizada pelo paciente,
que então não procura atendimento médico. Ao longo de vários meses, ele vai perdendo peso e muitos relatam febre
vespertina (38-38,5ºC) e sudorese noturna. Quando o médico é procurado, a doença já evoluiu, e pior: o paciente já
contaminou várias pessoas (uma média de quinze), geralmente crianças. Aí está o grande problema epidemiológico da
tuberculose pulmonar bacilífera!
Os exames laboratoriais podem revelar uma anemia leve, normocítica normocrômica (anemia de doença crônica),
aumento importante da VHS, raramente uma leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até 15.000/mm3), monocitose ou
monocitopenia, elevação de enzimas hepáticas e eventualmente hiponatremia por SIADH.
A evolução do processo pulmonar é para disseminação broncogênica. Os bacilos que se proliferam na “caverna
tuberculosa” são lançados na árvore brônquica, disseminando-se para qualquer lobo ou segmento pulmonar. Daí vão
surgindo novos infiltrados, do mesmo lado ou contralaterais. A “imagem em escada”, característica desta forma de
tuberculose, é a presença de um infiltrado no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no lobo
inferior contralateral, por disseminação broncogênica. A presença de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal NÃO é
característica do quadro pós-primário, pelo menos nos pacientes HIV negativos.
Ao contrário da tuberculose pulmonar primária, a forma pós-primária não é autolimitada. A doença tende a progredir
lentamente, disseminando-se pelos pulmões. Na tentativa de resolver o processo tuberculoso, o sistema imunológico
acaba ativando fibroblastos, causando fibrose parenquimatosa das áreas acometidas, especialmente o local onde está a
lesão cavitária. A fibrose pulmonar provoca destruição irreversível da área afetada. Consequentemente, graves sequelas
surgirão: retrações, bronquiectasias, cavidades com paredes fibrosadas (possíveis focos para o aspergiloma – fungus ball)
e pulmão vicariante. Quando a fibrose é extensa, o paciente evolui com dispneia e posteriormente com cor pulmonale e
insuficiência respiratória.
Os bacilos expelidos de uma cavidade infectada podem infectar a parede de um brônquio, levando à tuberculose
endobrônquica, ou a própria laringe, causando a tuberculose laríngea. A primeira pode justificar o encontro de lesões
infiltrativas na broncoscopia e pode acarretar complicações como estenose brônquica (com atelectasia), broncorreia (>
500 ml/dia de expectoração) e/ou hemoptise. O comprometimento laríngeo manifesta-se como rouquidão, e a lesão pode
ser confundida com neoplasia ao ser visualizada na laringoscopia. Apesar do escarro hemoptoico (raias de sangue) ser
frequentemente notado, franca hemoptise não é comum. Quando ocorre, deve-se à corrosão de vasos pulmonares ou
brônquicos que passam na parede da “caverna tuberculosa”. O chamado aneurisma de Rasmussen é descrito como uma
erosão da adventícia e média do segmento de uma artéria brônquica que se dilata para o interior da cavidade. A hemoptise
também pode ser decorrente do aspergiloma, instalado em uma cavidade fibrosada inativa. A “caverna tuberculosa” pode
se estender para a pleura, com risco de se formar uma fístula broncopleural. A consequência imediata é o pneumotórax.
Neste caso, um número absurdamente alto de bacilos pode atingir o espaço pleural, culminando num empiema
tuberculoso.
DIAGNÓSTICO
Paciente Adulto (TB Pós-Primária): Formalmente, a confirmação diagnóstica de tuberculose REQUER a demonstração da
presença do BK no corpo do paciente. Por conseguinte, apenas três métodos são capazes de confirmar em definitivo o
diagnóstico: (1) teste rápido molecular; (2) baciloscopia; e (3) cultura. Não obstante, existe a possibilidade de
considerarmos o diagnóstico de TB – e iniciarmos o tratamento – mesmo sem confirmação micobacteriológica. É o que se
chama de diagnóstico clinicoepidemiológico, definido como a situação em que um paciente adulto com quadro clínico
típico, no contexto epidemiológico apropriado, por qualquer motivo, não puder comprovar por meio de exames
laboratoriais a presença do BK... Em tal cenário, é preciso que outros testes corroborem a impressão inicial, por exemplo:
exames de imagem,histopatológico etc.
Teste Rápido Molecular (TRM-TB): O TRM-TB é um teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de Reação em Cadeia
da Polimerase (PCR). Ele detecta especificamente a presença de DNA do M. tuberculosis (e não de outras micobactérias),
ao mesmo tempo em que sinaliza a existência de genes que conferem resistência à rifampicina... Seu resultado fica pronto
em duas horas, com sensibilidade de 90% e especificidade de 99%. Atualmente, no Brasil, o TRM-TB representa o método
de escolha para a pesquisa de tuberculose! Diante da suspeita de TB pulmonar, o teste pode ser feito em uma única
amostra de escarro. O TRM-TB detecta o DNA de micobactérias vivas ou mortas. Logo, ele NÃO SERVE para acompanhar a
resposta ao tratamento. Atenção: mais de 80% dos BK resistentes à rifampicina TAMBÉM são resistentes à isoniazida. A
resistência a essas duas drogas caracteriza a TB -MDR (multirresistente).
Baciloscopia: consiste na pesquisa direta do bacilo de Koch através do exame microscópico. O método de Ziehl-Neelsen é
a técnica de coloração mais utilizada. Quando o material analisado for o escarro, devem ser coletadas duas amostras em
momentos distintos (uma na consulta, e a outra na manhã do dia seguinte). Se estivermos diante de um paciente com
fortes inícios clínicos e radiológicos de TB pulmonar, porém as duas amostras de escarro forem negativas, pode-se repetir
a baciloscopia conforme avaliação individual. Materiais biológicos que não o escarro (ex.: outros fluidos orgânicos, tecido
de biópsia ou peça cirúrgica). É importante compreender que, nestes casos, a sensibilidade é sempre mais baixa, sendo
obrigatória a realização conjunta de cultura para BK. Como no paciente com suspeita de TB extrapulmonar devemos
considerar a possibilidade de TB pulmonar associada, além de baciloscopia + cultura do material biológico em questão, é
preciso solicitar também duas amostras de escarro conforme anteriormente descrito. A baciloscopia é o exame de escolha
para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera, uma vez que sua negativação representa o parâmetro
mais confiável para demonstrar a eficácia do tratamento. Toda cultura positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de
Sensibilidade Antimicrobiana). Por padrão, os fármacos inicialmente testados são: rifampicina, isoniazida, etambutol e
estreptomicina.
Duas definições são importantes:

• Caso Novo = o paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por < 30 dias.
• Retratamento = o paciente é uma recidiva (após cura confirmada ou tratamento completo), ou então um
reingresso após abandono, tendo deixado de tratar a TB por período > 30 dias consecutivos.
Caso o TRM-TB não esteja disponível, a conduta preconizada passa a ser a realização de baciloscopia,
Radiografia de tórax: O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico de tuberculose.
Tomografia computadorizada do tórax sem contraste : de alta resolução detecta a doença em casos onde o raio X
simples apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir a distinção
entre lesões antigas e lesões de tuberculose ativa. No entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito
aos centros de referência. Deve ser usado de forma individualizada, levando em consideração os recursos
disponíveis e o custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem diferenciação com
outras doenças.
Broncoscopia: flexível: A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, como lavado brônquico, lavado
broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha,
podem ser úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes situações:
•Formas com exames micobacteriológicos iniciais negativos;
•Suspeita de outra doença pulmonar que não a tuberculose;
•Presença de doença que acometa difusamente o parênquima pulmonar (ex.: TB miliar);
•Suspeita de tuberculose endobrônquica;
•Pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV (maior risco de formas
não cavitárias e, portanto, menor positividade do escarro).
Histopatologia :A análise tecidual é indicada no diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, assim como no

diagnóstico de tuberculose pulmonar difusa (TB miliar). O achado de granulomas caseosos é altamente sugestivo
de TB, porém é importante ter em mente que eles NÃO são patognomônicos desta condição... Além do estudo
histopatológico em si, também podemos demonstrar a presença ou não do bacilo de Koch através do emprego da
baciloscopia, cultura e/ou TRM-TB no material coletado.
Dosagem de ADA (Adenosina Deaminase): é uma enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados. Quando
em níveis aumentados no líquido pleural (> 40 U/l ou, de forma mais específica, > 60 U/l), possui elevado valor
preditivo positivo para tuberculose, permitindo a confirmação diagnóstica mesmo sem demonstração direta da
presença do BK (ou seja, trata-se de importante elemento na composição do diagnóstico “clinicoepidemiológico”
de TB pleural). A ADA também tem sido aceita no diagnóstico de TB pericárdica, peritoneal, articular (sinovial) ou
mesmo do SNC (liquor). O fato é que o encontro de níveis normais de ADA em todos esses líquidos possui elevado
valor preditivo negativo, afastando a possibilidade de tuberculose.
TRATAMENTO:
A proposta da OMS para o enfrentamento global da TB é a estratégia conhecida como TODO– Tratamento
Diretamente Observado. O TDO se baseia em cinco princípios, e tem como objetivo propiciar a adesão ao
tratamento, reduzindo a chance de surgimento de resistência aos fármacos anti-TB e aumentando a probabilidade
de cura.
Os esquemas de tratamento atualmente preconizados para a tuberculose “sensível” são:
Esquema básico (idade < 10 anos) –2RHZ/4RH;

Esquema básico (idade ≥ 10 anos) – 2RH- ZE/4RH;
Esquema para meningoencefalite (idade <10 anos) – 2RHZ/7RH + corticoterapia;
Esquema para meningoencefalite (idade ≥ 10 anos) – 2RHZE/7RH + corticoterapia.
Legenda: R = rifampicina; H = isoniazida; Z =pirazinamida; E = etambutol.
A corticoterapia na meningoencefalite tuberculosa deve ser feita com prednisona oral 1-2 mg/kg/dia por quatro
semanas, ou dexametasona intravenosa nos casos mais graves, 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas, com desmame
ao longo das quatro semanas subsequentes. Fisioterapia motora é mandatória em todos os casos, e deve ser iniciada
sem demora.
A principal diferença em relação à faixa etária está no acréscimo do ETAMBUTOL para os pacientes com idade ≥ 10
anos. Tal fármaco não deve ser feito em crianças com < 10 anos, pelo fato de acarretar maior toxicidade ocular neste
subgrupo!
Em relação à duração, o esquema básico (indicado para todas as formas de TB, exceto a meningoencefálica) deve
ser feito por seis meses, ao passo que o esquema para TB meningoencefálica deve ser estendido até nove meses.
Em ambos os casos, porém, a duração da fase intensiva é a mesma: os primeiros dois meses!
Conduta com contatos:
Indicações de tratamento da infecção latente: A indicação do tratamento da ILTB depende: do resultado da PT ou

do IGRA; da idade; da probabilidade de ILTB; e do risco de adoecimento.
Os grupos com indicação de tratamento:
Crianças (< 10 anos de idade) contatos de casos pulmonares: O tratamento da ILTB em crianças está indicado
quando: PT ≥ 5mm ou IGRA positivo – em crianças, independentemente do tempo decorrido da vacinação por BCG.
O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do tempo, principalmente se a BCG
foi feita antes de um ano de idade. A idade na qual a última BCG foi realizada é o principal determinante do seu
efeito sobre a PT. Desta forma, para quem foi vacinado até o primeiro ano de vida e não foi revacinado, como é o
caso da maior parte da população no Brasil, a PT com resultado PT ≥ 5mm deve ser interpretada como infecção
latente, de maneira semelhante em adultos e crianças.
Obs:
- Crianças contato com até 5 anos de idade devem ter a investigação e o tratamento da ILTB priorizados com
avaliação clínica imediata.
- Os IGRAs não são recomendados para crianças < 2 anos de idade. Além disso, apresentam ≥ 10% de resultados
indeterminados em menores de 5 anos de idade, principalmente sob condições imunossupressoras.
- Crianças com morbidades como infecção pelo HIV, pré-transplante de órgãos ou que iniciarão terapia
imunossupressora deverão também ser avaliadas com PT, mesmo sem história de contato com tuberculose.
Quando a PT for ≥ 5mm, serão consideradas infectadas pelo MTB e deverão fazer o tratamento da ILTB.
Em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade) com ILTB, a relação risco-benefício do tratamento com isoniazida
(H) deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela H. Desse modo, em pessoas com
50 anos ou mais, recomenda-se o tratamento da ILTB com rifampicina (R).
As indicações para o tratamento da ILTB são: ƒ
- PT ≥ 5mm ou IGRA positivo
- PVHIV (ver especificidades abaixo em item Situações especiais);
- Contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos);
- Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;
- Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente antes da sua utilização);
- Uso de corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês); e
- Pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora. ƒ
PT ≥ 10mm ou IGRA positivo
- Silicose;
- Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas;
- Insuficiência renal em diálise;
- Neoplasias com quimioterapia imunossupressora;
- Diabetes mellitus;
- Baixo peso (< 85% do peso ideal);
- Tabagistas (> 20 cigarros/dia); e
- Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia. ƒ
Conversão (2ª PT com incremento de 10mm em relação à 1ª PT)
- Contatos de TB confirmada por critério laboratorial;
- Profissional de saúde;
- Profissional de laboratório de micobactéria; e
- Trabalhador do sistema prisional e de instituições de longa permanência.
Gestantes: Recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto. Em gestante com infecção pelo HIV,
tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação. Utilizar o mesmo algoritmo de diagnóstico, incluindo as indicações
para realização da radiografia de tórax.
Pessoas vivendo com HIV: As PVHIV devem ter prioridade no tratamento da ILTB e as indicações de tratamento
são:
PVHIV com radiografia de tórax normal e:
› contagem de LT-CD4+ ≤ a 350 céls/mm³, independentemente da PT ou IGRA ou quando contagem de CD4 ainda
desconhecida;
› contagem de LT-CD4+ > 350 céls/mm³ com PT ≥ 5mm ou IGRA positivo;
› contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea, independentemente do
resultado da PT ou do IGRA; e
› registro documental de ter tido PT ≥ 5mm ou IGRA positivo e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião.
PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB,
independentemente do resultado da PT (desde que afastada a possibilidade de TB ativa).
Regimes terapêuticos e tempo de tratamento da infecção Latente pelo M. tuberculosis

Regime com isoniazida (H): Indicação para utilização do fármaco: a H deve ser o esquema preferencial para
tratamento da ILTB, considerando a longa experiência da sua utilização no país. Em hepatopatas, crianças (< 10
anos de idade), pessoas acima de 50 anos de idade e no caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade a outros
regimes. ƒ
Dose:
› Adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 300mg/dia.
› Crianças (< 10 anos de idade): 10 mg/Kg/dia de peso até dose máxima de 300mg/dia. ƒ
Tempo de tratamento: 6 ou 9 meses.
No regime de tratamento com H, o mais importante é o número de doses e não somente o tempo de tratamento.
Recomenda-se a utilização de 270 doses que poderão ser tomadas de 9 a 12 meses. Considerar a utilização de 180
doses, que deverão ser tomadas entre 6 e 9 meses em casos individuais, após avaliação da adesão. Há evidências
de que o uso de 270 doses protege mais do que o uso de 180 doses. Esforços devem ser feitos para que o paciente
complete o total de doses programadas.
Regime com rifampicina (R): Indicação para utilização do fármaco: o regime com R é preferencial em indivíduos
com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas, contatos de monorresistentes à H e
intolerância à H. A R está contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir, nessas
situações preferir a utilização da H. ƒ
Dose:
› Adultos e adolescentes (> 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 600 mg por dia.
› Crianças (< 10 anos): 15 (10-20) mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 600 mg por dia. ƒ
Tempo de tratamento: 4 meses. No regime de tratamento com R, recomenda-se a utilização de no mínimo 120
doses que deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses e, da mesma maneira
que o tratamento com H, o mais importante é o número de doses e não somente o tempo de tratamento. Esforços
devem ser feitos para que o paciente complete o total de doses programadas no tempo estipulado

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1. Relacionar processos consumptivos com dependência de substâncias químicas.

Processos consumptivos relacionados:

3. Descrever a fisiopatologia dos efeitos agudos e da dependência de substâncias químicas.

Efeitos da cocaína: Os seus efeitos imediatos duram de 30 a 40 minutos.

5. Descrever o quadro clínico e a epidemiologia da tuberculose pulmonar.

Duas definições são importantes:

Histopatologia :A análise tecidual é indicada no diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, assim como no

Esquema básico (idade < 10 anos) –2RHZ/4RH;

Indicações de tratamento da infecção latente: A indicação do tratamento da ILTB depende: do resultado da PT ou

Regimes terapêuticos e tempo de tratamento da infecção Latente pelo M. tuberculosis

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