Paciente: ______________________________ Data: ______ / ________ / _______

IQCODE
INFORMANT QUESTIONNAIRE ON COGNITIVE DECLINE IN THE ELDERLY

Instruções: Agora eu quero que você se lembre como o seu familiar ou amigo
estava há 10 anos atrás, e compare com o estado que ele está agora.
Abaixo são situações em que está pessoa usa a sua memória ou inteligência, e eu
quero que você indique se estas situações melhoraram, permaneceram do mesmo
jeito ou se pioraram nos últimos 10 anos.
Observe a importância de comparar a sua performance presente com a de 10 anos
atrás.
Obs.: Então, se há 10 anos atrás esta pessoa sempre se esquecia onde ela
guardava as coisas, e ela ainda se esquece, então isto seria considerado não muito
alterado. Por favor, indique as alterações que você observou marcando um X na
resposta adequada.

Um Não Um
Muito Muito
Comparado com 10 anos atrás, pouco muito pouco
Melhor Pior
como está esta pessoa em: Melhor Alterado Pior
(1) (5)
(2) (3) (4)
1. Reconhecer amigos e familiares
2. Lembrar-se do nome de amigos e
familiares
3. Lembrar-se de coisas sobre os
amigos e familiares, p.ex., profissão,
aniversário, ocupação.
4. Lembrar-se de coisas que
aconteceram recentemente
5. Lembrar-se do que conversou
nos últimos dias
6. Esquecer o que ele(a) queria
dizer no meio da conversa
7. Lembrar-se do seu endereço e
telefone
8. lembra-se do dia e mês correntes
9. Lembrar-se onde as coisas são
guardadas usualmente
10. Lembrar-se onde foram
guardadas coisas que foram
colocadas em locais diferentes do
usual
8
 Um Não Um
Muito Muito
pouco muito pouco
Melhor Pior
Melhor Alterado Pior
(1) (5)
(2) (3) (4)
11. Adaptar-se as mudanças em
sua rotina diária
12. Saber como os aparelhos da
casa funcionam
13. Aprender como usar novos
aparelhos em casa
14. Aprender coisas novas em geral
15. Lembrar-se de coisas que
aconteceram quando ele(a) era
jovem
16. Lembra-se de coisas que ele(a)
aprendeu quando era jovem
17. Entender o significado de
palavras pouco comuns
18. Entender artigos de revista ou
jornais
19. Acompanhar uma história em
um livro ou televisão
20. Escrever uma carta para um
amigo ou uma proposta de trabalho
21. Conhecer sobre eventos
históricos importantes do passado
22. Tomar decisões em problemas
do dia-a-dia
23. Manusear dinheiro para as
compras
24. Lidar com problemas financeiros
25. Lidar com outros problemas do
dia-a-dia, p.ex., saber quanta
comida comprar, saber quanto
tempo passou entre visitas de
amigos e familiares
26. Usar a sua inteligência para
entender qual o sentido das coisas

Total: ________ Resultado: __________________________________________

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