RELATÓRIO DE INSPEÇÃO

Consultório Médico

Razão
Social:_____________________________________________________________________________________

Nome
Fantasia:___________________________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________nº.__________

Bairro:__________________________________CNPJ/CPF nº._______________________________________

Ramo de Atividade: _________________________________________________________________________

Fone: __________________________________ CEP: ______________________________________________

1. FINALIDADE DA INSPEÇÃO

Alvará Sanitário Inicial ( ) Renovação ( ) Rotina( ) Denúncia ( )

Especialidade:

( ) clínica geral ( ) pediatria ( ) ginecologia

( ) otorrinolaringologia ( ) endocrinologia ( ) gastroenterologia
( ) neurologia ( ) urologia ( ) pneumologia
( ) dermatologia ( ) ortopedia ( ) plástica
( ) oftalmologia ( ) geriatria ( ) outras: ________________
OBS: Acrescentar roteiros de sala cirúrgica ou vacina, quando houver.
Média de pacientes/período (quantidade)
( ) manha ( ) tarde ( ) noite
Média de tempo de consulta: ____________________
Dados dos pacientes

3. Aspectos físico-funcionais
 SIM NÃO
Piso de material liso, resistente e impermeável, sem fendas ou rachaduras? O
Piso em bom estado de conservação e higienização ? O
Parede/divisória com acabamento liso, de cor clara revestida de material lavável até pelo menos, a O
altura de 2m?
Paredes em bom estado de conservação e higienização ? O
O
Área de atendimento delimitada por parede ou divisória?
Instalações sanitárias com vasos sanitários e lavatórios em número suficiente? O
Banheiros em bom estado de conservação e higienização ? O
A fiação recoberta ou embutida sem fios danificados? O
Cama/Maca clinica forrada com material de fácil limpeza? O
Lençol da cama/maca clinica descartável ou (tecido) em n o suficiente para cada paciente? O
Consultório(s) possui(em) pia(s) para lavagem das mãos? O
Pia para mão possui sistema que impeça o contato direto das mãos? R
Utiliza sabonete líquido? O
Possui toalheiro de papel? O
Possui armário/gaveta para guardar medicamentos? O
Observa data de validade dos medicamentos? O
Ventilação que oferece conforto térmico? R
Tem ar condicionado? R
Iluminação que permite boa visualização? O
O lixo contaminado é colocado em saco plástico branco leitoso? O
O descarte de material pérfuro-cortante é feito em embalagem adequada ? O
Utiliza lixeira com tampa e pedal? O
Possui local específico para estocagem do lixo até o lixeiro passar? R
Área para deposito de material de limpeza? O
*Possui sala de imunização? R
*Possui sala para pequena cirurgia? R
As salas de medicação, inalação, reidratação, imunização tem pia? O
Gerenciamento de resíduos correto e de acordo com o PGRSS O
* Utilizar roteiro próprio
( ) Estufa Termômetro Auxiliar: ( ) Sim ( ) Não ( ) Autoclave

( ) Terceirizada Local:

SIM NÃO

Realiza esterilização dos instrumentais de acordo com a legislação sanitária? O

Possui instrumental suficiente para o atendimento realizado diariamente? O

Acondiciona os instrumentos adequadamente para esterilização? O

Controle de estocagem e prazos de validade do material estéril correto? O

Uso correto de soluções químicas esterilizantes e/ou desinfetantes? O

Uso de material descartável (seringas, agulhas, equipo, etc). O

4. Esterilização: (Lei 13.317/99 Art. 87 e 99)

Serviços de endoscopia:

( ) próprio ( ) terceirizado ( ) outros: ______________________________

( ) sala em conformidade com RDC 50/2002.

9. CONCLUSÃO DA INSPEÇÃO:

Situação: ( ) Satisfatório ( ) Satisfatório com restrições ( ) Insatisfatório

Justificativa da situação assinalada

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Prazo de adequação: ____________________________ Previsão de Retorno:________/________/_______ Data da

vistoria_____________

Equipe: