DECLARAÇÃO DE JUSTIFICATIVA

Eu, QUALIFICAÇÃO COMPLETA., sirvo-me do presente

para declarar e justificar as entradas constantes em minhas contas
bancárias.

INSTITUIÇÃO BANCÁRIA
DATA DEPOSITANTE VALOR JUSTIFICATIVA

Por ser verdade, dato e assino o presente documento,

declarando estar ciente de que responderei criminalmente em caso
de falsidade das informações aqui prestadas

LOCAL, DIA, MES E ANO.

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DECLARANTE