DECLARAÇÃO

QUALIFICAÇÃO COMPLETA, D E C L A R
A para devidos os fins de direito, em especial para os termos do
artigo 5º, LXXIV, da Constituição Federal, c.c. art. 98 e seguintes do
CPC, não possuir condições de suportar as custas do presente
processo sem que lhe cause prejuizo proprio e de sua familia.

DECLARA AINDA (COLOCAR ALGO A MAIS QUE

QUEIRA)

LOCAL, DIA, MES E ANO.

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NOME DO DECLARANTE