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Eu,____________________________________________________,
portador do RG ou CPF ________________, DECLARO, que sou residente e
domiciliado à rua ______________________________, número ________,
complemento________, bairro ___________________, cidade
_____________________, estado ______, CEP _____________.
_________/_________/__________
Data
___________________________________________________
Assinatura do Declarante
Observações:
1) Anexar Comprovante de Residência em nome do Declarante