IMPACTO DOS ERROS DE

MEDICAÇÃO EM CENTROS
CIRÚRGICOS E UNIDADES
DE TERAPIA INTENSIVA

Os erros de medicação são definidos como um erro que

ocorre em qualquer fase do processo de uso de medicação,
por exemplo prescrição, dispensação ou administração que
pode ou não levar a um evento adverso, e é a causa mais
evitável de dano ao paciente.1

Um recente estudo clínico, prospectivo e observacional realizado

em um hospital universitário de atendimento terciário analisou
277 cirurgias durante as quais foram administradas 3.671
medicações, avaliando a frequência de erros de medicação
e eventos adversos a medicamentos (EAMs) durante o período
perioperatório e demonstrando que 79% destes erros eram
previsíveis, sendo 64,7% destes, considerados graves.2,3

277
CIRURGIAS

3.671 MEDICAÇÕES

SEGURANÇA DO PACIE

193 ERROS DE MEDICAÇÃO

153 (79%) 40 (21%)

previsíveis não previsíveis
99 (64,7%) graves
51 (33,3%) significativos
3 (2,0%) apresentaram risco de vida

4 SEGURANÇA DO PACIENTE
ERROS DE MEDICAÇÃO

ERROS DE MEDICAÇÃO
IMPACTO DOS ERROS DE
MEDICAÇÃO EM CENTROS
CIRÚRGICOS E UNIDADES
DE TERAPIA INTENSIVA

Nos EUA, em 2014, um evento O custo de eventos

adverso a medicamento custou
US$ 13.308 de hospitalização
por estadia quando o evento
adverso estava presente na
admissão, contra US$ 28.089
quando o EAM foi adquirido
durante a internação.4
adversos previsíveis na
União Europeia está
estimado na faixa de
17 a 38 bilhões de Euros
por ano.5

Uma revisão dos erros de medicação feita por Mahajan, RF,

descreve que, entre as drogas usadas durante a anestesia,
como agentes de indução intravenosa, agentes bloqueadores
neuromusculares, opioides, sedativos e anestésicos locais
foram todos relacionados a dosagem incorreta (para mais
ou para menos), via de administração equivocada ou
ordem errada. Nas unidades de terapia intensiva, as drogas
comumente envolvidas com erros de medicação incluem
heparina, insulina, inotrópicos, sedativos, cloreto de potássio,
sulfato de magnésio e antibióticos. O estudo também ressalta
que erros de medicação, incluindo aqueles que ocorrem
durante a anestesia e uso em terapia intensiva, se destacam
entre as 10 principais causas de mortalidade entre todas
as causas, mundialmente.6

ERROS DE MEDICAÇÃO, INCLUINDO AQUELES

QUE OCORREM DURANTE A ANESTESIA E TERAPIA
INTENSIVA, CONTINUAM ENTRE AS 10 PRINCIPAIS
CAUSAS DE MORTALIDADE ENTRE TODAS AS
CAUSAS, MUNDIALMENTE.6

SEGURANÇA DO PACIENTE 5
ERROS DE MEDICAÇÃO

CAUSAS DOS ERROS

DE MEDICAÇÃO

Fatores relacionados aos erros humanos e fatores relacionados

à inadequação do sistema de saúde implicam em até 80% dos
erros de medicação.7-9

Fatores relacionados aos erros

humanos podem incluir:

• Escassez de pessoal
• Sobrecarga cognitiva dos membros da equipe
• Distrações
• Comunicação ruim
• Pressa
• Fadiga

Na terapia intensiva podem existir outras

condições predisponentes, como:3,10,11

• Gravidade da doença do paciente

• Programação de bombas de infusão
• Inexperiência de pessoal
• Mudanças frequentes na prescrição
• Alto nível de estresse prevalente

6 SEGURANÇA DO PACIENTE
 ERROS DE MEDICAÇÃO
TIPOS DE ERROS
DE MEDICAÇÃO

Os incidentes sobre segurança do paciente ocorridos

em unidade de terapia intensiva ou de alta dependência
relatados à Agência Nacional de Segurança do Paciente*,
entre 1 de agosto de 2006 e 28 de fevereiro de 2007,
foram revisados por Thomas, NA.12
Dos 2.428 de 12.084 incidentes totais associados
ao uso de medicamentos:12
• 61% foram associados à administração da droga

• 26% foram associados à prescrição

• 287 incidentes de medicação causaram dano temporário

e 43 causaram dano mais que temporário.

500
Extravasamento da seringa para cateter

Falha na identificação do medicamento

Medicamento com validade expirada
Número de incidentes

400
Verificação incorreta de uma droga
Taxa de infusão / administração
Outro dispositivo de infusão

300
Dose errada administrada
Atraso na administração
Verificação do paciente

Confusão entre drogas

200
Droga não prescrita

Administrada cedo

Bomba de seringa
Extravasamento

Droga omitida
Droga errada

100
Dose extra

Via errada

Outros

Tipos

Distribuição dos 2.428 tipos de incidentes de administração.

EM UM RECENTE ESTUDO CLÍNICO OBSERVACIONAL

PROSPECTIVO EM UM HOSPITAL DE ENSINO TERCIÁRIO,
24,2% (N=37/153) DOS ERROS FORAM IDENTIFICADOS
COMO ERROS DE ROTULAGEM (MAIS COMUM).2

*Dados do Reino Unido

SEGURANÇA DO PACIENTE 7
PREVENÇÃO DE ERROS
PREVENÇÃO DE ERROS
DE MEDICAÇÃO
O primeiro passo sugerido para reduzir os erros
de medicação é aumentar a conscientização e
revisar o programa de educação sobre segurança
de medicamentos.13
Recomendações do Conselho Europeu
de Anestesiologia (EBA) para prática da
medicação segura:13
David Whitaker, Guttorm Brattebø, Stefan Trenkler, Indulis Vanags, Flavia Petrini, Zuhal Aykac,
Dan Longrois, Stephan Alexander Loer, Tomasz Gaszynski, Jurate Sipylaite, Elena Copaciu, Vladimir Cerny,
Jonas Akeson, Jannicke Mellin-Olsen, Carmel Abela, Adela Stecher, Sibylle Kozek-Langenecker, Indrek
Ra¨tsep, The European Section and Board of Anaesthesiology of the UEMS.
Toda medicação preparada para
uso de rotina na anestesia, terapia
intensiva, medicina de emergência
e para dor deve estar devidamente
rotulada.
O EBA recomenda que seringas
pré-preenchidas possam ser
utilizadas sempre que possível.
Farmácias hospitalares e fabricantes
devem ser encorajados a fornecê-las
particularmente em primeira
instância para medicamentos de
alto risco e para os administrados
como infusões devido aos riscos
de erros na diluição e infecção.
O EBA recomenda o equipamento
anestésico e respiratório conforme
Organização Internacional para
Padronização (ISO).
Os rótulos nunca devem ser
colocados em seringas vazias.
Uma vez que a droga é inserida
em uma seringa, esta deve ser
imediatamente identificada antes
de sair das mãos do operador.
O nome da medicação na etiqueta
aplicada pelo usuário deve ser igual
ao nome da droga na ampola, uma
medicação e uma seringa por vez.
8 SEGURANÇA DO PACIENTE
The European Board of Anaesthesiology
recommendations for safe medication practice
First update
David Whitaker, Guttorm Brattebø, Stefan Trenkler, Indulis Vanags, Flavia Petrini, Zuhal Aykac,
Dan Longrois, Stephan Alexander Loer, Tomasz Gaszynski, Jurate Sipylaite, Elena Copaciu,
Vladimir Cerny, Jonas Akeson, Jannicke Mellin-Olsen, Carmel Abela, Adela Stecher,
Sibylle Kozek-Langenecker, Indrek Ra
¨tsep, The European Section and Board
of Anaesthesiology of the UEMS
Todas as bolsas de infusão e linhas
de infusão de medicamentos devem
igualmente ser etiquetadas. É
particularmente importante que as
linhas de infusão sejam identificadas
nas duas extremidades próximas aos
conectores para facilitar a checagem
e para reduzir os erros de conexão
indevida.
Na falta de etiquetas pre-impressas
para as seringas, etiquetas manuais
devem ser preparadas, ou as
seringas devem ser identificadas
diretamente com marcadores
permanentes.
Em uma situação de emergência,
se uma medicação for preparada
e imediatamente administrada a
um paciente com a seringa ou o
frasco, sem que tenha saído das
mãos da pessoa que a manipulou,
a identificação não é necessária,
mas continua sendo uma boa
prática se houver tempo suficiente.
Qualquer medicamento ou fluido
que não for identificado em qualquer
momento durante um procedimento
(ex., em uma seringa ou frasco sem
etiqueta) deve ser considerado
inseguro e descartado imediatamente.
SERINGAS PRÉ-PREENCHIDAS
PODEM REDUZIR O RISCO
DE ERRO HUMANO NA
ANESTESIA13

PREVENÇÃO DE ERROS
A Fundação para Segurança do Paciente em Anestesia
(APSF) e o Conselho Europeu de Anestesiologia (EBA)
recomendam o uso de formulações padronizadas,
pré-misturadas, prontas para o uso para reduzir os
riscos de erros de diluição e infecções e reconhecem
que a inclusão de seringas pré-preenchidas (PFS) para
administração de medicamentos em anestesiologia tem
o potencial de melhorar a segurança da medicação.13,14

Um estudo de engenharia de fatores humanos,

essencialmente qualitativo, revelou que as seringas
pré-preenchidas são superiores às seringas preenchidas
manualmente, uma vez que simplifica os processos do
trabalho, reduzindo o número e o risco associado de
uma atividade ou evento que tenha potencial para
comprometer a segurança, a eficiência do fluxo de
trabalho ou aumentar os custos e o desperdício de
medicamentos.14

SEGURANÇA DO PACIENTE SEGURANÇA DO PACIENTE 9

 CONTAMINAÇÃO
MICROBIOLÓGICA

Relatórios globais detalham a ligação entre contaminação

microbiana extrínseca de propofol e surtos de infecções
nosocomiais pós-operatórias graves.15,16
CONTAMINAÇÃO

As infecções peri-operatórias apresentam um grave problema

médico e impactam significativamente a morbidade e
mortalidade dos pacientes, aumentam os custos com a
saúde e reduzem a eficiência hospitalar.15

A contaminação extrínseca de propofol tem sido envolvida

em vários episódios de infecção iatrogênica em pacientes
ambulatoriais e internados, bem como em pacientes
cirúrgicos e não cirúrgicos.15,16,17

A CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA DOS AGENTES

ANESTÉSICOS FOI IDENTIFICADA COMO UM DOS
FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO ASSOCIADO
AOS CUIDADOS EM SAÚDE.15,16

10 SEGURANÇA DO PACIENTE
CONTAMINAÇÃO
MICROBIOLÓGICA

O risco de infecção surge principalmente devido à natureza

lipofílica do propofol, que favorece o crescimento microbiano
quando a formulação é contaminada.15

As bactérias podem sobreviver e crescer no espaço morto

dos sistemas de acesso venoso.16,17

É essencial que profissionais da saúde sigam as

rigorosas precauções assépticas ao manusear o propofol
no perioperatório e na UTI.15,16

CONTAMINAÇÃO
A INCIDÊNCIA DE
CONTAMINAÇÃO EXTRÍNSECA
DE SERINGAS COM PROPOFOL
EM CENTRO CIRÚRGICO E UTI
É REPORTADA DE:15

SEGURANÇA DO PACIENTE 11
 REDUÇÃO DA CONTAMINAÇÃO
MICROBIOLÓGICA

A FORMULAÇÃO DE PROPOFOL
COM EDTA É EFICAZ EM INIBIR O
CRESCIMENTO MICROBIANO.15-17,18-20
Como agente quelante de íons antimicrobianos, o
etilenodiaminotetracetato dissódico (EDTA) causa a
perda de controle da pressão osmótica nas células
microbianas, resultando na ruptura da membrana celular.
Ensaios clínicos demonstraram a eficácia antimicrobiana
e segurança em seres humanos reduzindo efetivamente
a taxa de infecção pós-operatória.9,14,15,16,18,19
PREVENÇÃO DA CONTAMINAÇÃO

Os profissionais de saúde devem

se concentrar em medidas de higiene
padrão e no aumento do uso de
formulação aprovada de propofol
com antimicrobiano. Seguindo
esses simples princípios, o risco de
contaminação durante o uso seria
reduzido e o perfil de uso seguro
do propofol melhoraria muito.16

12 SEGURANÇA DO PACIENTE
REDUÇÃO DA CONTAMINAÇÃO
MICROBIOLÓGICA

Entre 1989 e 1996 nos EUA, antes da aprovação da formulação

propofol com EDTA, a incidência anual de casos de infecção
e febre relacionados ao propofol alcançou uma média de
39 casos por ano. A incidência anual de infecção e febre
diminuiu significativamente de 1996 a 2004 após a aprovação
da formulação anti-bacteriana propofol com EDTA para uma
incidência média de 9 casos por ano.16

Número de casos reportados de infecções

e febre no pós-operatório (por ano)

45

40

35
Números (por ano)

30

25
De 39 para 9
20 casos/ano
15

10
Injeção de Propofol
5
Injeção de Propofol
contendo EDTA
0

1989-1996 1996-2004 Adaptado de Jansson, JR 2006

PREVENÇÃO DA CONTAMINAÇÃO

AS EVIDÊNCIAS APRESENTADAS SUGEREM QUE O

USO DA FORMULAÇÃO DE PROPOFOL CONTENDO EDTA,
ASSOCIADO ÀS BOAS PRÁTICAS DE ASSEPSIA, PODEM
REDUZIR OS RISCOS DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS,
REDUZINDO PORTANTO, OS CUSTOS RELACIONADOS.15

SEGURANÇA DO PACIENTE 13
 REFERÊNCIAS
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Anesthesiology. 2016;124(1):1–3.
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sb234-Adverse-Drug-Events.pdf Last accessed 22 June 2018.
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20. Diprivan® 1% e 2% (propofol) Bula do Produto. Diprivan_BU_PS_001.
REFERÊNCIAS

14 SEGURANÇA DO PACIENTE SEGURANÇA DO PACIENTE

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