Pesquisa Clinica

Nutrição na Prática Clínica

Volume 0 Número 0
Impacto da alimentação enteral no suporte vasoativo no choque xxxx 2020 1-8
© 2020 American Society for
séptico: um estudo observacional retrospectivo Parenteral and Enteral Nutrition DOI:
10.1002 / ncp.10480
wileyonlinelibrary.com

Matthew Ewy, RD, CNSC 1 ; Masooma Aqeel, MD 2 ; Michelle Kozeniecki, MS,

RD, CNSC 3 ; Kadam Patel, MBBS, MPH 4 ; Anjishnu Banerjee, PhD 4 ;
Daren K. Heyland, MD 5 ; e Jayshil J. Patel, MD 6

Abstrato
Fundo: A introdução da nutrição enteral (NE) durante a instabilidade hemodinâmica pode induzir o fenômeno de roubo esplâncnico, que pode piorar
a oferta sistêmica de oxigênio e aumentar a dose do vasopressor. Nosso objetivo foi determinar a mudança na dose do vasopressor em pacientes
com choque séptico que receberam NE concomitante. Nossa hipótese é que o fornecimento de NE não está associado ao agravamento da
instabilidade hemodinâmica, conforme definido por um aumento na dose de vasopressor ≥ 50% em 24 horas. Métodos: Este é um estudo de coorte
observacional retrospectivo de pacientes adultos com choque séptico que foram internados na unidade de terapia intensiva de janeiro de 2015 a
junho de 2015 e receberam NE. Os parâmetros vasopressores e EN foram coletados em intervalos de 6 horas nas primeiras 24 horas. Resultados:
Os dados estavam disponíveis para 28 pacientes consecutivos. A média de idade foi de 60 anos (DP = 18) e 54% eram mulheres. A noradrenalina (NE)
foi utilizada em 100%. A sobreposição de EN e vasopressor totalizou 36 horas (intervalo interquartil [IQR], 27–69). A dose média de NE ao iniciar EN
era de 5,9 µ g / min (IQR, 3,88). A mudança média na dose de 0 a 6 horas foi de 0,85 µ g / min (95% CI, 0,681,06; P = 0,136), correspondendo a um
aumento médio de 14,5%. A duração total da NE foi de 60,5 horas (IQR, 47,5–75,5). Não ocorreram complicações graves. Conclusão: A dose mediana
do vasopressor não aumentou em ≥ 50% nas primeiras 24 horas de EN. Isso sugere que a NE precoce fornecida durante o choque séptico não está
associada ao agravamento da instabilidade hemodinâmica. As limitações incluem um tamanho de amostra pequeno e confusão residual. Dados
prospectivos são necessários. ( Nutr Clin Pract. 2020; 0: 1–8)

Palavras-chave

nutrição enteral; hemodinâmica; hipotensão; unidade de Tratamento Intensivo; suporte nutricional; choque séptico; vasopressor

Fundo a estabilidade, definida por uma mudança na dose do vasopressor, não

Choque séptico, uma das principais causas de mortalidade em unidade de
terapia intensiva (UTI), 1,2
é marcado por ampla
vasodilatação e clinicamente reconhecida por hipotensão, apesar da
ressuscitação com fluido intravenoso (IV) e da necessidade de suporte
vasopressor. A nutrição enteral (NE) no choque séptico pode manter a função
de barreira intestinal, prevenir a lesão oxidativa das células, modular as
respostas imunológicas, atenuar a resposta metabólica ao estresse e
promover o comensalismo. 3 No entanto, a redução do fluxo sanguíneo
mesentérico (em choque séptico) pode levar os médicos a questionar a
segurança de iniciar ou suspender a NE durante o uso de vasopressores.
Embora raro, a introdução de NE em um intestino hipoperfundido pode
causar isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI) e necrose intestinal não
oclusiva (NOBN). 4-6 Além disso, os nutrientes luminais podem desviar o
sangue da circulação sistêmica para a circulação mesentérica, conhecido
como fenômeno de “roubo” esplâncnico. 7
está bem definida. Além disso, a dose de EN (trófica vs não trófica)
De 1 Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, EUA; 2 Seção de
Medicina Pulmonar e de Terapia Intensiva, Departamento de Medicina, Aga
Khan University, Karachi, Sindh, Paquistão; 3 Departamento de Serviços de
Nutrição, Froedtert Hospital, Milwaukee, Wisconsin, EUA; 4 Instituto de Saúde
e Equidade, Divisão de Bioestatística, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin, EUA; 5 Departamento de Medicina, Queen's University,
Kingston, Ontário, Canadá; e a 6 Departamento de Medicina, Divisão de
Medicina Pulmonar e de Terapia Intensiva, Faculdade de Medicina de
Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, EUA.
Divulgação financeira: Nenhum declarado.
Conflitos de interesse: DK Heyland é o principal investigador e consultor em
estudos com parceria da indústria acadêmica patrocinados pela
GlaxoSmithKline, Lyric Pharmaceuticals e E-motion Medical, bem como
palestrante da Abbott, Nestlé Health Sciences e Cardinal Health.

O fluxo sanguíneo sistêmico e o fornecimento de oxigênio podem então ser

Este artigo apareceu originalmente online em xxxx 0, 2020.

reduzidos. Se esse fosse um fenômeno clinicamente significativo, seria ainda mais Autor correspondente:

revelado por um aumento da dose do vasopressor. O efeito da EN no choque

Matthew Ewy, RD, CNSC, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, WI, EUA.
séptico na hemodinâmica
Email: mewy@mcw.edu
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durante a doença crítica permanece debatido. 8-11 Estudos de pacientes
com choque séptico recebendo NE trófica precoce sugerem benefício,
em comparação com dose não trófica ou sem NE. 12,13 No entanto, as
alterações da dose do vasopressor em pacientes com choque séptico
recebendo EN trófico versus não trófico não foram estudadas
adequadamente. O objetivo principal deste estudo é determinar a
mudança na dose do vasopressor em pacientes com choque séptico
que receberam NE precoce concomitante. Nossa hipótese é que a NE
precoce em pacientes com choque séptico não está associada com o
aumento da necessidade de vasopressores.
Métodos
Design de estudo
Conduzimos um estudo de coorte retrospectivo em um único
centro. Toda a coleta de dados foi realizada de acordo com os
padrões éticos e aprovada por conselho de revisão
institucional (PRO00026053).
Contexto
O estudo foi realizado em uma instituição acadêmica de medicina
terciária.
Participantes
Nosso estudo incluiu adultos ( ≥ 18 anos) internado na UTI médica com
diagnóstico clínico de choque séptico em uso de noradrenalina (NE) antes do
início da NE. Em uma tentativa de controlar o viés de seleção, inscrevemos
pacientes consecutivos identificados no "Banco de Dados de Melhoria da
Qualidade do Suporte Nutricional da UTI Médica" entre 1º de janeiro de 2015
e 30 de junho de 2015. O banco de dados inclui todos os pacientes de UTI
médica encaminhados ao nutricionista registrado para Iniciação EN.
Fórmulas entéricas sem fibras ou com baixo teor de fibras (6 g de fibra
solúvel ou menos por litro) são usadas para a maioria dos pacientes com
choque séptico em nossa instituição. 14 O choque séptico foi definido usando
os critérios de sepse-2 (infecção presumida ou identificada mais hipotensão
com pressão arterial média
< 65 mmHg apesar da ressuscitação com fluidos IV e da necessidade de
suporte vasopressor). A Diretriz da Campanha Sobrevivendo à Sepse
recomenda NE como o vasopressor de primeira linha no choque
séptico. 15 Excluímos pacientes com obstrução intestinal ativa, isquemia
mesentérica, íleo ou infecção do trato gastrointestinal que impede o
parto de NE. Pacientes com formas de choque cardiogênico,
hipovolêmico ou obstrutivo foram incluídos, desde que choque séptico
também estivesse presente.
Variáveis
O resultado primário é a mudança percentual na dose do vasopressor (em
microgramas por minuto [ µ g / min]) nas primeiras 24 horas de NE e sobreposição
do vasopressor, que é definido como o tempo em que tanto a NE quanto o
vasopressor estão sendo usados simultaneamente. O resultado secundário foi
gastrointestinal
complicações: (1) diarreia, definida como 3 ou mais fezes
soltas ou líquidas por dia com peso das fezes> 200–250 g /
d; (2) vômito, definido como a ocorrência de qualquer
regurgitação visível do conteúdo gástrico; (3) íleo, definido
por meio de radiografia abdominal mostrando diâmetro do
ceco> 9 cm ou diâmetro do cólon> 6 cm; (4) NOMI e NOBN,
diagnosticados por tomografia computadorizada de
abdome; e (5) volume residual gástrico, definido pela
aspiração de> 500 mL de alimentação enteral pela sonda
de alimentação. Além disso, comparamos os desfechos
primários e secundários, bem como os dias sem ventilação
e sem UTI entre os pacientes que receberam ENdose
trófica (definida como ENdose até 30mL por hora) e não
trófica nas primeiras 24 horas de EN e sobreposição de
vasopressor.
Coleção de dados
Coletamos variáveis demográficas, clínicas, nutricionais e de
desfecho. As variáveis demográficas incluíram idade, sexo e etnia.
As variáveis clínicas incluem escores de gravidade da doença e
comorbidades, índice de massa corporal (IMC) e escores de risco
nutricional. A gravidade da doença foi definida pela pontuação
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), que atribui de 0 a 4
pontos para cada uma das 6 deficiências do sistema orgânico. A
comorbidade foi definida pelo Índice de Comorbidade de Charlson,
que atribui uma série de pontos com base na idade do paciente e
nas condições médicas crônicas como forma de predizer a
mortalidade em 10 anos. O risco nutricional foi definido pelo
escore Modified Nutrition Risk in Critically Ill (mNUTRIC), que
atribui pontos com base na idade do paciente; Fisiologia Aguda e
Avaliação de Saúde Crônica (APACHE) e pontuações SOFA; número
de comorbidades; e tempo de permanência na UTI para identificar
pacientes criticamente enfermos que se beneficiariam da terapia
nutricional. Uma pontuação de ≥ 5 é considerado de alto risco para
mortalidade em 28 dias e sugere que o paciente provavelmente se
beneficiaria de um suporte nutricional agressivo. 16
As variáveis nutricionais incluem as calorias e proteínas prescritas e
recebidas durante o uso de vasopressor. Foram coletados os intervalos
de tempo desde a admissão médica na UTI até o início do vasopressor e
do início do vasopressor até o início da NE. Os dados do primeiro
período de sobreposição de 24 horas entre vasopressor e EN foram
coletados em intervalos de 6 horas e incluíram vasopressor e ENdoses
(Figura 1). Para garantir a fidelidade com a coleta de dados, os
membros da equipe do estudo foram treinados para identificar e
abstrair os dados do prontuário eletrônico e inseri-los noREDCap, um
sistema de gerenciamento de dados baseado na web seguro.
Tamanho da amostra do estudo
O tamanho da amostra foi baseado no objetivo principal. Com 28
pacientes, o estudo teve 80% de poder para mostrar que haverá
Ewy et al
Figura 1. Linha do tempo.
não seja um ≥ Aumento de 50% na dose total de NE ( µ g / min) em qualquer ponto
durante o primeiro período de sobreposição de 24 horas a um nível de significância
unilateral de 5%.
Métodos estatísticos
Os dados contínuos foram relatados como médias com SD ou
mediana usando intervalo interquartil (IQR) e comparados
usando t- testes ou testes de soma de postos de Wilcoxon,
respectivamente. Variáveis categóricas foram expressas como
proporções e comparadas usando o χ 2 teste. Desde o
os dados relativos à mudança na dose do vasopressor não foram
normalmente distribuídos, usamos a distribuição lognormal e
calculamos as diferenças nas médias dos mínimos quadrados ao
longo do tempo. Essas diferenças foram relatadas como a
alteração mediana na dose com IC de 95%. Para o desfecho
primário, a mudança na dose mediana de NE durante as primeiras
24 horas foi analisada usando modelo misto linear de medidas
repetidas. UMA P- valor de <0,05 foi considerado estatisticamente
significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando
SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, EUA).
Resultados
Participantes
Entre 1º de janeiro de 2015 e 15 de junho de 2015, 164 pacientes foram
selecionados para inclusão no estudo. Os principais motivos de
exclusão incluíram pacientes que não precisaram de vasopressores, NE
iniciada antes do início do vasopressor e falta de vasopressor e período
de sobreposição de NE. Trinta e um pacientes preencheram os critérios
de inclusão. Dados completos estavam disponíveis para 28 pacientes e
foram incluídos na análise final. Dez pacientes receberam NE com dose
trófica e 18 receberam NE com dose não trófica.
Dados Descritivos
A Tabela 1 mostra as características basais do paciente. A idade
média foi de 59,8 anos (DP ± 18), e 54% eram mulheres. O IMC
médio foi de 27,8 (DP ± 7,47). Noventa e três por cento dos
pacientes foram ventilados mecanicamente. O escore SOFA
médio foi de 10,5 (SD ± 2,9), e o índice médio de comorbidade
de Charlson foi de 4,2 (DP ± 2.9). mNUTRIC era ≥ 5 pol
3
78,6% da coorte. Setenta e nove por cento tinham uma fonte de
infecção pulmonar e 14%, uma fonte urinária. Todos os pacientes
receberam NE como vasopressor predominante. Quatro pacientes
(14%) fizeram uso concomitante de vasopressina. Três pacientes
utilizaram um vasopressor adicional consistindo em dopamina,
epinefrina ou fenilefrina. Vinte e cinco pacientes (89%) receberam
alimentação gástrica e 3 pacientes (11%) receberam alimentação
do intestino delgado. Todos os 3 pacientes que receberam EN de
intestino delgado estavam no grupo não trófico.
Resultado primário
A EN foi iniciada em média 17 horas (IQR, 5,15–29,5) após o início
da NE. NE e EN se sobrepuseram por uma mediana de 36 horas
(IQR, 27-69). No início da EN, a dose mediana de NE era 5,86
µ g / min (IQR, 3,83-7,97). Às 6 horas, a dose média máxima de NE
foi de 6,84 µ g / min (IQR, 5,22–10,68) (Figura 2). O aumento médio
na dose de NE de 0 a 6 horas foi de 0,85 µ g (95% CI, 0,68-1,06; P =. 136),
correspondendo a uma mudança percentual mediana de 14,5% da
linha de base. Na sobreposição de EN e NE de 24 horas, a dose
média de NE foi de 2,46 µ g / min (IQR,
0,00–4,50). A redução média de 0 a 24 horas foi
1,87 µ g / min (95% CI, 1,23-2,86; P =. 005), correspondendo a uma
redução percentual mediana de 32% da linha de base. NE foi
entregue por uma média de 61 horas (IQR, 48-76).
Resultados Secundários
Pelo menos 1 episódio de diarreia durante NE e sobreposição
NE ocorreu em 11% dos pacientes. Não houve episódios de
vômito, íleo, NOMI ou NOBN.
Variáveis de nutrição
O volume médio de EN foi de 600 mL (IQR, 310-947) em 24
horas, correspondendo a uma mediana de 1069 kcal (IQR, 468-
1179). A mediana da proteína fornecida ao longo de 24 horas foi de
50 g (IQR, 24-70) de proteína (Tabela 2). O tempo médio de entrega
de EN na UTI foi de 94 horas (IQR, 27–282).
Comparação trófica x não trófica
As tabelas 1, 2 e 3 mostram características de linha de base,
resultados e variáveis nutricionais entre tróficas e não tróficas
4 Nutrição na Prática Clínica 0 (0)

Tabela 1. Estatísticas descritivas.

Total de participantes Alimentação trófica Alimentação não trófica

Característica n = 28 (%) n = 10 (%) n = 18 (%) P- valor

Era 59,8 ± 18 59,2 ± 21,8 60,2 ± 16,3 . 895 b

Gênero (%) 1,000 a, c
Macho 13 (46) 5 (50) 8 (44)
Fêmea 15 (54) 5 (50) 10 (56)
Etnia (%)
Caucasiano (Branco) 20 (71) 9 (90) 11 (61)
afro-americano 7 (25) 1 (10) 6 (33)
hispânico 1 (4) 0 (0) 1 (6)
IMC 27,8 ± 7,5 26,1 ± 5,6 28,7 ± 8,3 . 383 b
Fontes de sepse (%)
Pulmões 22 (79) 6 (60) 16 (89) . 147 a, c
Abdômen 1 (4) 1 (10) 0 (0)
Urogenital 4 (14) 3 (30) 1 (6) . 116 a, c
Corrente sanguínea 1 (4) 1 (10) 0 (0)
Desconhecido 1 (4) 0 (0) 1 (6)
Tipo adicional de choque (%)
Cardiogênico 1 (4) 0 (0) 1 (6)
Obstrutivo 1 (4) 0 (0) 1 (6)
Distributiva 1 (4) 1 (10) 0 (0)
Incaracterizado 2 (7) 0 (0) 2 (11)
Índice de comorbidade de Charleston 4,21 ± 3,0 4,5 ± 3,5 4,06 ± 2,7 . 710 b
Pontuação SOFA 10,5 ± 2,9 11,3 ± 3,4 10,1 ± 2,7 . 291 b
Pontuação APACHE (IQR) 27 (22-32) 29 (24-32) 25 (21-31) Anúncios
. 628 de

Pontuação mNUTRIC> 5 (%) 22 (79) 9 (90) 13 (72) . 375 a, c

Ventilado mecanicamente (%) 26 (93) 9 (90) 17 (94) 1,000 a, c
Bolus de fluido recebido (%)
< 500 mL 6 (21) 3 (30) 3 (17)
1000 mL 6 (21) 2 (20) 4 (22)
1000–2000 mL 4 (14) 2 (20) 2 (11)
2.000-3.000 mL 4 (14) 0 (0) 4 (22)
> 3000 mL 8 (29) 3 (30) 5 (28)
Uso de propofol (%) 10 (36) 5 (50) 5 (28) . 412 a, c
Calorias de propofol (kcal) 306 ± 218 269 ± 185 344 ± 262 . 615 b

APACHE, Avaliação Fisiologia Aguda e Crônica em Saúde; IMC, índice de massa corporal; IQR, intervalo interquartil; mNUTRIC, Modified Nutrition Risk in
Critically Illusion; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.
uma Teste exato.
b t- Teste.
c χ 2 Teste.
d Teste de soma de postos de Wilcoxon.

grupos, respectivamente. A mudança na dose do vasopressor As primeiras 24 horas de administração de EN estão

entre os grupos é apresentada na Figura 2. O tempo total em
NE foi mediana de 62 horas (IQR, 48-76) no trófico, em
comparação com 61 horas (IQR, 46-74) no grupo não trófico ( P
=. 527) (Tabela 3). Entre os grupos, houve uma diferença de
16% na dose de NE de 0 a 6 horas ( P =. 57), uma diferença de
11% de 6 a 12 horas ( P =. 40), uma diferença de 33% de 12 a 18
horas ( P =. 015), e uma diferença de 37% de 18 a 24 horas ( P =. 33). trófico, em comparação com 104 horas (IQR, 62-281) no grupo
A diminuição mediana da NE de 0 a 24 horas foi de 1,74 µ g /
min (95% CI, 0,85–3,55; P =. 123) para o grupo trófico e 2.06 µ g /
min (95% CI, 1,28–3,16; P =
. 004) para o grupo não trófico. Não houve diferenças nas
complicações relacionadas à NE entre os grupos (Tabela 3).
representadas na Figura 3. O grupo trófico recebeu em média
310 mL de EN (IQR, 150–420), em comparação com 922 mL
(IQR, 620–980) no grupo não trófico ( P ≤. 0001) (Tabela 2). O
grupo trófico recebeu 441 kcal (IQR, 290-516), em comparação
com 1137 kcal (IQR, 1069-1296) no grupo não trófico ( P ≤
. 001). EN foi entregue por 34 horas (IQR, 15-289) no grupo
não trófico ( P =. 326). Cinquenta por cento do grupo trófico
interrompeu a NE enquanto recebia vasopressores, em
comparação com 17% do grupo não trófico ( P =. 091). O grupo
trófico teve mediana de 26 (IQR, 20-27) VFDs em comparação
com 19 (IQR, 12-24) no grupo não trófico
Ewy et al 5

não foi associado a uma mediana ≥ Aumento de 50% na dose em

Figura 2. Alteração na dose do vasopressor durante a nutrição enteral
concomitante.
( P =. 069). O número médio de dias livres de UTI no grupo
trófico foi 23 (IQR, 15–26) no grupo trófico, em comparação
com 17 (IQR, 11–23) no grupo não trófico ( P =. 290).
Discussão
Nosso estudo observacional retrospectivo de centro único mostrou que
o início da NE em pacientes de UTI médica com choque séptico
qualquer ponto durante as primeiras 24 horas de NE e
sobreposição de NE. Diarreia foi a complicação mais comum
relatada durante a sobreposição de NE e NE, e nenhum evento
adverso sério foi relatado. Ao comparar EN trófica vs não trófica,
houve significativamente mais calorias e proteínas entregues ao
grupo não trófico, apesar de mudanças semelhantes nas
necessidades de NE entre os grupos em cada um dos intervalos de
6 horas. O grupo não trófico teve, entretanto, uma redução
significativa de 0 a 24 horas na dose mediana de NE, enquanto o
grupo trófico aproximou-se da significância estatística. No geral,
ambos os grupos tiveram uma tendência de queda nos requisitos
de NE nas primeiras 24 horas. Não foi incluído um grupo controle
composto por pacientes que não receberam NE, pois o objetivo
principal era determinar o impacto da NE concomitante com o uso
de vasopressor.
As principais diretrizes sociais recomendam o início da NE em
pacientes gravemente enfermos, uma vez que a instabilidade
hemodinâmica tenha sido tratada de forma adequada. 14,17 Isso
pode levar a atrasos no início da NE, e evidências consideráveis
sugerem que o início precoce (dentro de 24–48 horas) da NE em
grupos heterogêneos de pacientes de UTI está associada a
melhores desfechos clínicos. Além disso, atrasar a NE em um
paciente crítico resulta em um balanço energético negativo líquido
significativo que se acumula e persiste durante todo o período de
doença crítica. 18 Um estudo observacional avaliando o efeito da NE
precoce em pacientes ventilados mecanicamente com choque
séptico demonstrou tolerância com NE trófica e

Mesa 2. Variáveis de nutrição.

Total de participantes Alimentação trófica Alimentação não trófica

Variável n = 28 n = 10 n = 18 P- valor

Formulação EN (%)
Osmolite 1.2 14 (50) 6 (60) 8 (44)
Osmolite 1.5 7 (25) 3 (30) 4 (22)
Vital AF 4 (14) 0 (0) 4 (22)
TwoCal HN 2 (7) 1 (10) 1 (6)
Promover 1 (4) 0 (0) 1 (6)
Total de calorias recebidas, kcal / kg 12,6 (6,42-17,7) 6,4 (2,8-9,2) 16 (9,76-19,4) Anúncios
. 002 de

Porcentagem de calorias meta alcançadas, kcal 60,4 (24,7-75,8) 24,7 (14,7-33,2) 69,9 (57,4-77,7) <. 004 de Anúncios

/ kg Proteína total recebida, g / kg, IBW 0,73 (0,43-1,23) 0,34 (0,18–0,52) 1,04 (0,67-1,26) <. 001 de Anúncios

Porcentagem da meta de proteína alcançada, g / kg, 52,3 (25,6-77,5) 22,7 (11,2-46,8) 74,2 (48,1-80,0) Anúncios
. 003 de

IBW Volume total de EN em 6 h, mL 120 (90-134,5) 90 (60-120) 120 (120-150) Anúncios

. 008 de

Volume total de NE em 12 h, mL 285 (205-376) 185 (120–240) 368 (300-390) <. 001 de Anúncios

Volume total de NE em 18 h, mL 418 (285-655) 270 (130-360) 628 (435-750) <. 001 de Anúncios

Volume total de NE em 24 h, mL Total 600 (310-947,5) 310 (150–420) 923 (620-980) <. 001 de Anúncios

de horas de EN durante a admissão 93,7 (26,9-282,2) 33,8 (15,0-289,7) 104 (62-281) Anúncios
. 326 de

Em vasopressor quando NE foi encerrado (%) 8 (29) 5 (50) 3 (17) . 091 a, c

Os dados representam a mediana (intervalo interquartil q25 – q75), a menos que indicado de outra
forma. EN, nutrição enteral; IBW, peso corporal ideal.
uma Teste exato.
b t- Teste.
c χ 2 Teste.
d Teste de soma de postos de Wilcoxon.
6 Nutrição na Prática Clínica 0 (0)

Tabela 3. Resultados.

Total de participantes Alimentação trófica Alimentação não trófica

Variável n = 28 n = 10 n = 18 P- valor

Número total de dias sem UTI 19,5 (12-25) 22,5 (15-26) 17 (11-23) Anúncios
. 290 de

Número total de dias sem ventilação mecânica 21 (13-26) 26 (20-27) 19 (12–24) Anúncios
. 068 de

Tempo total de norepinefrina, h 60,5 (47,5-75,5) 61,5 (47,5-76) 60,5 (46-73,5) . 527 b
Duração da noradrenalina antes do início da NE, h Duração da 17,3 (5,2-29,5) 20,8 (5,3-30,5) 15,9 (3,5-28,8) Anúncios
. 428 de

noradrenalina após a NE iniciada, h dose de noradrenalina às 0 h 35,8 (26,8-69,1) 45,9 (17,0-70,0) 33,3 (27,5-68,3) Anúncios
. 981 de

da sobreposição da NE, µ dose de norepinefrina g / min às 6 h de 5,86 (3,83-7,97) 5,86 (5,04-7,46) 5,91 (3,28-8,20)
sobreposição de EN, µ dose de norepinefrina g / min às 12 h de 6,84 (5,22–10,68) 6,92 (6,72-12,09) 6,42 (4,73-10,17)
sobreposição de EN, µ Dose de norepinefrina g / min às 18 h de 6,80 (1,85-9,51) 6,88 (5,10–9,65) 5,17 (1,75–9,36)
sobreposição de EN, µ Dose de norepinefrina g / min às 24 h de 2,70 (0-6,46) 1,21 (0-5,63) 3,13 (0,98-6,70)
sobreposição de EN, µ complicações EN g / min (%) 2,46 (0–4,50) 1,42 (0-4,22) 2,53 (0,70-4,79)

Diarréia 3 (11) 1 (10) 2 (11)

Vômito 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Ileus 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Resíduos gástricos> 500 mL em 12 h 1 (4) 1 (10) 0 (0)
Resíduos gástricos> 500 mL em 24 h 1 (4) 1 (10) 0 (0)
Outras complicações 1 (4) 0 (0) 1 (6)

Os dados representam a mediana (intervalo interquartil q25 – q75), a menos que indicado de outra forma. EN,
nutrição enteral; UTI, unidade de terapia intensiva.
uma Teste exato.

b t- Teste.
c χ 2 Teste.
d Teste de soma de postos de Wilcoxon.

associação entre EN trófica e mais VFDs. Um ensaio clínico controlado
randomizado de viabilidade piloto de fase 3 de centro único comparou
"NE trófica precoce" com "sem NE" em pacientes ventilados
mecanicamente com choque séptico e descobriu que entregar NE
precoce em choque séptico era viável e seguro. Os desfechos
secundários mostraram sinais para melhores VFDs, uma tendência para
menos pneumonia associada ao ventilador e menos isolamento de
candida no grupo NE inicial, em comparação com "sem NE". 13,19 Os
resultados do nosso estudo apoiam a viabilidade da NE no choque
séptico e sugerem que mesmo a aplicação de NE não trófica é bem
tolerada, aumenta o total de calorias e proteínas administradas e exibe
redução semelhante na dose de NE em comparação com a NE trófica
nas primeiras 24 horas.
Nosso estudo mostrou uma diminuição geral na quantidade de NE
necessária durante as primeiras 24 horas de NE concomitante. Isso
pode, em parte, estar relacionado à diminuição da inflamação intestinal.
Foi demonstrado que a perda da integridade intestinal aumenta o risco
de infecção sistêmica e disfunção orgânica. 3,20 Especulamos que a NE
precoce no choque séptico mantém as funções de barreira epitelial e de
grau de instabilidade hemodinâmica, que se reflete na magnitude
da dose de NE. Mancl e Muzevich conduziram um estudo
retrospectivo investigando a tolerância e segurança da NE em
pacientes criticamente enfermos que necessitavam de suporte
vasopressor. EN foi melhor tolerado em pacientes que receberam ≤ 12,5
µ g / min de dose de vasopressor equivalente a NE. 22 A dose de NE em
nosso estudo foi significativamente menor, sugerindo que o
fornecimento de oxigênio esplâncnico pode ter sido suficiente para
trabalhar os enterócitos, potencialmente limitando qualquer fenômeno
de roubo esplâncnico.
NOMI ou NOBN não ocorreu em nossa coorte. Embora o
volume de ressuscitação com fluido varie consideravelmente de
paciente para paciente, supomos que a ressuscitação adequada
antes de iniciar a NE pode ter contribuído para o fluxo sanguíneo
esplâncnico adequado e a tolerância à NE. Merchan e cols. Não
relataram nenhuma evidência de isquemia mesentérica e maior
tolerância a NE se iniciada dentro de 48 horas do uso de
vasopressor em um estudo que avaliou a tolerância a NE em
pacientes ventilados mecanicamente com choque séptico. 19

tight junction, o que pode limitar a inflamação derivada do intestino.
Um estudo auxiliar do estudo NUTRIREA-2 relatou que os níveis
plasmáticos de citrulina foram maiores no dia 3 em pacientes
criticamente enfermos com choque randomizado para NE precoce, em
comparação com a nutrição parenteral precoce, sugerindo que a NE
precoce está associada à restauração da massa e função de enterócitos. 21
Em segundo lugar, o início precoce da NE sem consequências
gastrointestinais adversas pode ter sido devido a um menor
A diarreia foi a complicação mais comum observada em nosso
estudo com prevalência de 11%. A osmolaridade da fórmula pode
ter contribuído para a diarreia, visto que a maioria das fórmulas
utilizadas eram hiperosmóticas (as fórmulas variaram de 360 a
725 mOsm / kg H 2 O).
Reconhecemos várias limitações de nosso estudo. Primeiro,
este é um estudo retrospectivo em uma única instituição acadêmica, o que
pode limitar a generalização externa. Em segundo lugar, este estudo
Ewy et al
Figura 3. Taxa de nutrição enteral durante as primeiras 24 horas com
vasopressor concomitante.
é limitado por seu pequeno tamanho de amostra, o que limita a
precisão em nossos resultados, principalmente em eventos raros,
como NOMI ou NOBN. Terceiro, há potencial para confusão
residual. Uma vez que os pacientes criticamente enfermos são uma
coorte heterogênea com um curso clínico imprevisível, as
mudanças na dose de NE podem sugerir piora ou melhora por
fatores que não foram considerados neste estudo, como
ressuscitação fluida contínua, tempo de antibióticos ou
necessidade de controle de origem. Tentamos capturar a
gravidade clínica na admissão à UTI usando escores de gravidade
clínica validados. Quarto, a redução abrupta da dose de NE nas
primeiras 24 horas sugeriria ressuscitação adequada, e esses
pacientes estavam desmaiando da NE independentemente do uso
de NE. No entanto, o tempo médio NE atingiu ≈ 60 horas, o que
sugere que a ressuscitação pode estar em andamento e é
inadequada para explicar completamente a mudança aguda na
dose de NE. Por último, nossa hipótese de que não haveria um ≥ O
aumento de 50% na dose de NE foi arbitrário e reconhecemos que
uma alteração menor pode ser clinicamente relevante.
Apesar dessas limitações, nosso estudo explorou como a dose
de NE muda agudamente ao longo do tempo com a sobreposição
de NE concomitante. Outros estudos abordaram a intolerância à
NE em relação à dose do vasopressor, mas não investigaram a
alteração aguda da dose do vasopressor nas primeiras 24 horas de
uso concomitante de NE. 19,22
Conclusão
Este estudo sugere que a NE precoce fornecida durante o choque
séptico não está associada ao agravamento da instabilidade
hemodinâmica, é bem tolerada e exibe requisitos de NE semelhantes,
independentemente da entrega de NE trófica ou não trófica. O grupo
não trófico recebeu significativamente mais calorias e proteínas, mas a
verdadeira ingestão ideal em pacientes criticamente enfermos ainda
precisa ser determinada. Dados prospectivos em uma coorte maior são
necessários para confirmar nossos achados.
7
Declaração de Autoria
M. Ewy contribuiu para aquisição, análise e interpretação dos
dados e redação do manuscrito. M. Aqeel, M. Kozeniecki e JJ Patel
contribuíram igualmente para a concepção e desenho da pesquisa,
bem como para a aquisição, análise e interpretação dos dados. K.
Patel e A. Banerjee contribuíram para a análise estatística dos
dados. DK Heyland contribuiu com a interpretação dos dados.
Todos os autores revisaram criticamente o manuscrito,
concordaram em ser totalmente responsáveis por garantir a
integridade e precisão do trabalho e leram e aprovaram o
manuscrito final.
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