N utrição em Cuidados Críticos

E ARLY E NTERAL
N UTRIÇÃO E O UTCOMES
DE C RITICAMENTE eu LL P ATIENTES

T REATED C ITH
V ASOPRESSORES E
M ECÂNICO V ENTILAÇÃO
Por Imran Khalid, MD, Pratik Doshi, MD, e Bruno DiGiovine, MD, MPH

Objetivo Determinar o efeito da alimentação enteral precoce no

desfecho de pacientes clínicos em estado crítico cuja condição
hemodinâmica seja instável.
Métodos Dados coletados prospectivamente em um banco de dados de
unidade de terapia intensiva médica multi-institucional foram analisados
retrospectivamente. Um total de 1174 pacientes foram identificados que
necessitaram de ventilação mecânica por mais de 2 dias e foram tratados
com agentes vasopressores para suportar a pressão arterial. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos: aqueles que receberam nutrição enteral (n =
707) dentro de 48 horas após o início da ventilação mecânica, denominado
grupo de nutrição enteral precoce, e aqueles que não o fizeram (n = 467),
grupo de nutrição enteral tardia. Os desfechos primários foram unidade de
terapia intensiva geral e mortalidade hospitalar. As análises de subgrupos
foram usadas para avaliar as variáveis de confusão em potencial. Os
dados também foram analisados após ajustes para confusão por
correspondência para o escore de propensão.
Resultados A mortalidade em unidade de terapia intensiva e hospitalar foi
menor no grupo de nutrição enteral precoce do que no grupo de enteral tardio:
22,5% vs 28,3%; P = 03; e 34,0% vs 44,0%; P <. 001, respectivamente. O efeito
benéfico da alimentação precoce foi mais evidente nos pacientes mais
doentes, ou seja, aqueles tratados com múltiplos vasopressores (odds
ratio, 0,36; intervalo de confiança de 95%, 0,15-0,85) e aqueles sem
melhora precoce (odds ratio, 0,59; intervalo de confiança de 95%,
0,39-0,90). Quando os ajustes foram feitos para confusão por
correspondência para o escore de propensão, a alimentação precoce foi
associada à diminuição da mortalidade hospitalar.
Este artigo é seguido por um AJCC Página de atendimento ao paciente
Conclusão A nutrição enteral precoce pode estar associada à redução da
na página 269.
mortalidade hospitalar e na unidade de terapia intensiva em pacientes
cuja condição hemodinâmica é instável. ( American Journal of Critical Care. 2010;
© 2010 American Association of Critical-Care Nurses doi: 19: 261-268)
10.4037 / ajcc2010197

www.ajcconline.org AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, maio de 2010, Volume 19, Nº 3 261

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 N
foi associado a resultados ruins entre pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI),
conforme indicado pelo aumento da morbidade, mortalidade e tempo de internação. 1-5

As evidências sugerem que, em pacientes com intestino funcional, a nutrição deve ser
administrada
O suporte porévia
tradicional um enteral, em grande
componente parteem
essencial porcuidados
causa daintensivos.
associaçãoAde morbidadetem
desnutrição
ciado com outras vias de alimentação. A nutrição parenteral está especialmente associada ao aumento de
complicações infecciosas. 6 Em pacientes gravemente enfermos sem sepse grave, em comparação com a nutrição
enteral, a nutrição parenteral resulta em permanência mais longa na UTI e uma maior chance de
desenvolvimento de sepse grave ou choque séptico. 7 Outros efeitos favoráveis da nutrição enteral incluem
melhor utilização do substrato, prevenção da atrofia da mucosa, preservação da integridade da flora intestinal e
preservação da imunocompetência. 8-16 A alimentação enteral precoce também pode melhorar o estresse
oxidativo após a cirurgia 17 e pode diminuir a mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia
gastrointestinal. 18 Portanto, os médicos têm se interessado em alimentar os pacientes o mais rápido possível. Em
um estudo recente, 19 a alimentação precoce reduziu significativamente a mortalidade hospitalar e na UTI em
pacientes de UTI médica tratados com ventilação mecânica. No entanto, os pesquisadores não analisaram
especificamente os dados de pacientes que estavam recebendo vasopressores.

Em adultos saudáveis, a nutrição enteral está associada a um considerada contra-indicação relativa ou absoluta à alimentação
aumento do fluxo sanguíneo para o intestino. 20,21 Em pacientes cuja enteral precoce. 26-28

condição hemodinâmica é instável, a nutrição enteral tem sido Apesar das diretrizes, muitos médicos continuam a
considerada problemática principalmente alimentar pacientes cuja condição hemodinâmica é instável.
por 2 motivos. O primeiro motivo é a Assim, procuramos examinar o impacto da nutrição enteral

Nutrição enteral isquemia intestinal, e os melhores dados
indicando um aumento da isquemia com a
deve ser usado se o alimentação foram obtidos em um estudo
com ratos com oclusão da artéria
paciente tiver um
mesentérica. 22 A relevância desse modelo
intestino funcional. para pacientes sem artérias obstruídas tem
sido questionada. 23 A segunda razão é a
Fenômeno de "roubo", um aumento no fluxo sanguíneo
precoce em pacientes clínicos graves em condição
hemodinâmica instável, conforme indicado pelo tratamento
com vasopressores. Nossa hipótese é que a alimentação
enteral precoce estaria associada a uma mortalidade mais
baixa.
Métodos
Os dados foram obtidos a partir de um grande conjunto de dados

esplâncnico sem um aumento no débito cardíaco geral. 24,25 O multiinstitucionais de pacientes em cuidados intensivos (Sistema de Dados

impacto desse fenômeno nos resultados clínicos não é
claro. No entanto, por causa dessas preocupações, a
instabilidade hemodinâmica tem sido difícil
sobre os autores
Imran Khalid é médico da equipe da Divisão de Medicina
Pulmonar e de Tratamento Crítico do John D. Dingell VA Medical
Center em Detroit, Michigan, e consultor intensivista no Hospital
Especialista King Faisal e Centro de Pesquisa em Jeddah, Arábia
Saudita. Pratik Doshi é médico da equipe da Divisão de Medicina
de Emergência e Medicina Intensiva Pulmonar do Hospital Henry
Ford em Detroit. Bruno DiGiovine é presidente associado e
diretor de qualidade e médico do Departamento de Medicina
Interna e professor associado da Divisão de Medicina Pulmonar e
de Cuidados Críticos da Wayne State University School of
Medicine, em Detroit.
Autor correspondente: Bruno DiGiovine, MD, MPH, Divisão de
Medicina Pulmonar e de Terapia Intensiva, Escola de
Medicina da Wayne State University, 4201 St. Antoine, Ste 2E,
Detroit, MI 48201 (e-mail: brunod1@comcast.net ).
de Cuidados Críticos de Impacto do Projeto, Society of Critical Care
Medicine, Des Plaines, Illinois; consulte http: // www
. trianalytics.com/programs_pi.html para detalhes do projeto).
Para o conjunto de dados de impacto do projeto, os
coordenadores em cada um dos locais participantes coletaram os
dados prospectivamente dos prontuários dos pacientes. Os dados
para o estudo relatado aqui foram adquiridos em janeiro de 2003,
após a aprovação do protocolo do estudo pelo comitê de estudo
de impacto do projeto. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
conselho de revisão institucional apropriado.
Para o estudo aqui relatado, foram solicitados dados de
todos os pacientes não cirúrgicos admitidos em uma UTI que
receberam ventilação mecânica durante sua permanência na
UTI e cuja condição hemodinâmica era instável no momento
em que a ventilação mecânica foi iniciada. Os pacientes
foram considerados em condição hemodinâmica instável se
receberam os agentes vasopressores norepinefrina,
epinefrina, dopamina ou fenilefrina

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durante os primeiros 2 dias de suporte ventilatório. As variáveis
do estudo incluíram idade, sexo, raça, diagnóstico de admissão,
medicamentos recebidos, pontuação do modelo de previsão de
mortalidade no tempo zero (MPM-0), pontuação fisiológica aguda
simplificada (SAPS) II e pontuação da avaliação fisiológica e
crônica de saúde aguda (APACHE) II. A pneumonia associada ao
ventilador (VAP) no banco de dados do Project Impact foi definida
como infiltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou
derrame pleural e qualquer um dos seguintes: novo
aparecimento de expectoração purulenta ou alteração no caráter
da expectoração; organismo isolado de hemocultura; isolamento
do patógeno da amostra obtida por aspirado traqueal, escovação
brônquica ou biópsia; e diagnóstico de pneumonia baseado em
achados histopatológicos. Também foram coletados dados sobre
a taxa de mortalidade esperada (com base no escore SAPS II) e
observada para cada UTI. Esses dados foram usados para
calcular uma razão de mortalidade padronizada para cada UTI.
As variáveis de desfecho primárias foram mortalidade
na UTI e hospital. As variáveis de desfecho secundário
incluíram a ocorrência de PAV e tempo de internação na UTI,
dias sem ventilação e dias sem vasopressor. Dias sem
ventilador foram definidos como o número de dias nos
primeiros 28 dias após a intubação inicial em que um
paciente estava respirando independentemente do
ventilador. Os dias sem vasopressor foram definidos como o
número de dias nos primeiros 28 dias após a intubação
inicial em que um paciente estava vivo e não estava
recebendo agentes vasopressores. Nenhuma informação
que permita a identificação de pacientes, hospitais ou
médicos individuais foi fornecida.
A coorte foi dividida em 2 grupos de acordo com
a data de início da nutrição enteral. O grupo de
nutrição enteral precoce incluiu pacientes que
iniciaram a alimentação enteral dentro de 48 horas do
início da ventilação mecânica. O restante dos
pacientes pertencia ao grupo de nutrição enteral
tardia. Pacientes que morreram ou foram extubados
dentro de 2 dias do início da ventilação mecânica
foram excluídos. Foram feitas tentativas para excluir
pacientes que provavelmente tinham uma
contra-indicação absoluta ou relativa à alimentação
enteral no momento da admissão. Assim, foram
excluídos os pacientes internados por obstrução ou
sangramento gastrointestinal, íleo intestinal,
gastroparesia, pancreatite aguda, peritonite, colite
isquêmica ou ruptura esofágica.
A fim de garantir que o impacto da alimentação não
fosse válido apenas nos pacientes que receberam
tratamento vasopressor mínimo, as análises foram feitas
em 2 subgrupos: pacientes que receberam 2 ou mais
agentes vasopressores e pacientes que foram tratados
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com vasopressores por mais de 2 dias após o início da
intubação. Além disso, como a análise principal foi baseada
no estado vital na alta, independentemente do tempo,
análises adicionais foram feitas usando apenas resultados
de 28 dias. Finalmente, o subgrupo de pacientes para os
quais pode ter sido tomada a decisão de abandonar a
terapia agressiva na UTI que
não morreu na UTI eram Enteral precoce
definidos como pacientes cuja condição de
alta da UTI era "moribunda". nutrição começou
dentro de 48 horas de
Análise Estatística
O software SAS (SAS Institute Inc, Cary, ventilação mecânica
Carolina do Norte) foi usado para todas as
análises estatísticas. Características de linha
início de ação.
de base do início e do final
grupos de nutrição enteral foram comparados usando t testes
para variáveis normalmente contínuas e o teste de
Kruskal-Wallis para dados não normalmente distribuídos. O χ 2
teste foi usado para variáveis dicotômicas. A análise de
sobrevida de Kaplan-Meier foi usada para avaliar o impacto
da alimentação precoce na mortalidade; o tempo desde a
ventilação mecânica até a morte foi comparado nos 2 grupos
usando um teste de log-rank.
A regressão logística foi usada para avaliar o efeito da
nutrição enteral precoce na UTI e na mortalidade hospitalar após
ajustes para fatores de confusão importantes. A fim de controlar
a gravidade da doença, foram desenvolvidos 3 modelos
separados; 1 modelo utilizou pontuações APACHE II, 1 utilizou
valores SAPS II e 1 utilizou pontuações MPM-0. Em cada modelo,
foram feitos ajustes para idade, sexo, raça, fonte de admissão,
razão de mortalidade padronizada para UTI e diagnóstico de
admissão, pois essas variáveis foram consideradas importantes
confundidores. Assim, as variáveis foram incluídas em todos os
modelos, independentemente do P valores associados às
variáveis. A razão de chances foi calculada a partir dos
coeficientes no modelo logístico e intervalos de confiança de 95%
Pacientes em
foram calculados para todas as variáveis. As descobertas foram
o enteral precoce
consideradas significativas em α <. 05. Para determinar o efeito da
alimentação no risco de morte, foram utilizadas análises de risco
proporcional de Cox. Novamente, 3 grupo de nutrição
teve um menor
mortalidade hospitalar.
modelos diferentes foram construídos, cada um com uma
pontuação de gravidade da doença diferente e controles para
todas as variáveis incluídas na regressão logística.
Regressões logísticas também foram utilizadas para
avaliar o efeito da nutrição enteral precoce na PAV. Nessas
análises, os modelos também incluíram o uso de drogas
que podem ter confundido a análise, especifi-
cally, histamina 2- bloqueadores, inibidores da bomba de prótons,
narcóticos e agentes paralíticos.
263
por convidado em 5 de fevereiro de 2015
 tabela 1
Características de linha de base da
população do estudo (N = 1174) uma
et al 32 usando uma macro de software SAS descrita por Parsons. 33 Basicamente,

Grupo de nutrição enteral um paciente selecionado aleatoriamente que foi alimentado precocemente
foi selecionado da população. Em seguida, os dados de todos os pacientes
Cedo Tarde
que não foram alimentados precocemente foram pesquisados para
Característica (n = 707) (n = 467) P
encontrar uma correspondência no escore de propensão (dentro de 0,01
Idade, média (SD), y 64,8 (15,2) 62,8 (17,2) . 04 em uma escala de 0 a

Sexo, No. (%) de pacientes 1). Este procedimento foi continuado até que todos os pares
Masculino 384 (54,3) 260 (55,7) possíveis fossem identificados. O sucesso da
. 65
Fêmea 323 (45,7) 207 (44,3) correspondência foi determinado avaliando as diferenças nos
Raça, nº (%) de pacientes dados demográficos individuais.
brancos 580 (82,0) 360 (77,1) Após a conclusão do pareamento, o novo conjunto de dados
afro-americano 89 (12,6) 82 (17,6)
pareados foi avaliado para avaliar o efeito da alimentação na
hispânico 19 (2,7) 12 (2,6) . 10
Outro 15 (2.1) 7 (1,5) mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar, tempo de
Desconhecido 4 (0,6) 8 (1,7) permanência na UTI, duração da ventilação mecânica e
ocorrência de PAV. Todas as análises foram feitas usando
Fonte de admissão, nº (%) de pacientes
Ambulatoriais 374 (52,9) 261 (55,9) métodos que levaram em consideração o design combinado.
Andar de cuidados gerais 258 (36,5) 162 (34,7) Variáveis contínuas foram comparadas usando um par t teste
UTI de outro hospital 55 (7,8) 28 (6,0) . 56 (Proc Mixed no SAS) e desfechos dicotômicos foram comparados
Instituição de cuidados prolongados 17 (2,4) 10 (2.1) por meio de regressão logística condicional (Proc Phreg no SAS).
Desconhecido 3 (0,4) 6 (1,3)
As análises de sobrevivência de Kaplan-Meier foram conduzidas
Motivo de admissão na UTI, nº (%) dos pacientes sem levar em conta a correspondência; no entanto, a
Problema respiratório 383 (54,2) 171 (36,6)
sobrevivência também foi analisada usando métodos de risco
Sepse 98 (13,9) 79 (16,9)
Problema cardíaco 97 (13,7) 125 (26,8) <0,001
proporcional de Cox com ajustes para correspondência.
Distúrbio do sistema nervoso central - 66 (9,3) 32 (6,9)
Outros 63 (8,9) 60 (12,8)

Escores de gravidade, média (DP) Resultados

APACHE II 23 (6,8) 24,6 (8,1) . 002 Pacientes
MPM-0 0,39 (0,23) 0,42 (0,26) . 07 No momento da consulta, 1.174 pacientes no banco de
SAPS II 52 (15,2) 55,3 (15,6) <0,001
dados do Project Impact atendiam aos nossos critérios de
inclusão. Destes, 707 (60%) receberam nutrição enteral
Abreviaturas: APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; UTI, unidade de
terapia intensiva; SAPS II, Simpli fied Acute Physiology Score II; MPM-0, Modelo de Predição de precoce e 467 (40%) não. Pelo menos 1 escore de gravidade
Mortalidade no tempo zero.
uma Devido ao arredondamento, nem todas as porcentagens totalizam 100. da doença estava disponível no prontuário de cada paciente:
APACHE II em 924 prontuários (78,7%), SAPS II em 1045
(89,0%) e MPM-0 em 1008 (85,9%). As médias dos valores
Correspondência por Pontuação de Propensão APACHE II, SAPS II e MPM-0 foram
Como em qualquer protocolo não randomizado, os 2 23,6 (SD, 7,4), 53,3 (SD, 15,4) e 0,60 (SD, 0,15),
grupos podem ter diferenças inerentes. Portanto, as análises respectivamente. Não encontramos nenhuma diferença ( P =. 06)
foram feitas para controlar especificamente as variáveis de na menor pressão arterial média nas primeiras 24 horas
confusão em potencial (ver anterior). No entanto, mesmo entre o grupo de alimentação precoce (média, 54,6; DP,
com esses métodos, pode haver viés 12,4) e grupo com alimentação tardia (média, 53,2; DP, 12,4). Os
residual. Métodos de pontuação de pacientes do grupo de nutrição enteral precoce eram mais
Nutrientes entéricos
propensão têm sido propostos para velhos do que os do grupo de nutrição enteral tardia e tinham
aumentar o sangue controlar tais vieses. 29-31 O uso de escores de maior probabilidade de serem admitidos na UTI com diagnóstico
propensão permite um melhor controle da respiratório (Tabela 1). Além disso, o grupo de alimentação
fluxo para o trato probabilidade de ser atribuído a um grupo. precoce teve uma gravidade da doença pequena, mas
gastrointestinal Neste estudo, a probabilidade de ser estatisticamente significativa, conforme indicado pelos valores

e diminuir bac-
alimentado precocemente foi modelada por SAPS II e APACHE II, mas não pela pontuação MPM-0.
meio de regressão logística. Valor de SAPS II,

translocação terial. idade, sexo, local de origem, razão de

mortalidade padronizada para UTI e APACHE
O escore II na admissão foi usado na regressão. Essa
análise permitiu calcular a probabilidade de ser
alimentado para cada paciente. O casamento foi feito
de acordo com o procedimento descrito por Connors
Análise de Mortalidade
Em uma análise não ajustada (Tabela 2), os pacientes no
grupo de nutrição enteral precoce tiveram uma mortalidade
mais baixa na UTI do que aqueles no grupo de nutrição
enteral tardia (22,5% vs 28,3%; P =. 03) e hospital inferior

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 mesa 2
Comparação de resultados clínicos em grupos
de nutrição enteral precoce e tardia
mortalidade (34% vs 44%; P <. 001). Para avaliar o efeito
independente da alimentação na UTI e na mortalidade
Grupo de nutrição enteral
hospitalar, construímos 3 modelos logísticos multivariados
diferentes (consulte a seção “Métodos”). Essa análise Cedo Tarde
Característica (n = 707) (n = 467) P
revelou que, independentemente do escore de gravidade
de doença utilizado, a nutrição enteral precoce foi Mortalidade na unidade de terapia
consistentemente associada a um menor risco de intensiva, nº (%) dos pacientes 159 (22,5) 132 (28,3) . 03
mortalidade hospitalar (Tabela 3). Idade, gravidade da Mortalidade hospitalar, nº (%) de pacientes 239 (33,8) 205 (43,9) <0,001
doença, taxa de mortalidade padronizada da UTI e fonte de
Pneumonia associada ao ventilador,
admissão foram todos fatores significativos nessas No. (%) de pacientes 70 (9,9) 45 (9,6) . 88
análises. A análise de Kaplan-Meier de sobrevida indicou
Dias na unidade de terapia intensiva, média 27 (12,2) 25,9 (12,0) . 14
uma melhora significativa na sobrevida para os pacientes
alimentados precocemente ( P <. 001; Figura 1). A diferença (DP) de dias sem ventilação, uma média (SD) 15,7 (9,4) 14,9 (10,3) . 17

absoluta na sobrevida entre os 2 grupos foi evidente na

primeira semana de ventilação mecânica e permaneceu
constante durante os primeiros 28 dias de
acompanhamento após a intubação. As análises de risco
proporcional de Cox indicaram que, após correções para
fatores de confusão, a alimentação precoce foi associada a
uma redução de 30% a 35% no risco de morte.
Análise Combinada
A correspondência para o escore de propensão rendeu 1264
pares de pacientes que estavam dentro de 0,01 pontos neste escore.
Essa correspondência nos permitiu encontrar 2 grupos bem
correspondidos (Tabela 4). Não encontramos diferenças significativas
em nenhum dos valores da linha de base testados.
Usando este subgrupo bem combinado de pacientes,
encontramos novamente diferenças significativas no
resultado (Tabela 5). Os pacientes no grupo de nutrição
enteral precoce tiveram significativamente ( P =. 01) menor
mortalidade hospitalar (34,1%) do que o grupo nutrição
enteral tardia (42,7%). A diferença na sobrevida também é
aparente na curva de sobrevida de Kaplan-Meier (Figura 2).
Como essa análise não pôde ser feita enquanto
contabilizava o design combinado, fizemos uma análise de
risco proporcional de Cox após contabilizar
uma Dias sem ventilador são o número de dias (entre os primeiros 28 dias após a intubação) que o
paciente passa respirando independentemente do ventilador.
para combinar. Os resultados indicam que ser alimentado
cedo foi associado a uma redução de 34% no risco de
morte (odds ratio, 0,66; intervalo de confiança de 95%,
0,49-0,89; P =. 006).
Análise de subgrupo
As análises dos subgrupos (Tabela 6) indicaram que o
efeito benéfico da alimentação precoce é mais evidente nos
pacientes mais enfermos, ou seja, pacientes recebendo
vasopressores múltiplos (odds ratio, 0,36; intervalo de
confiança de 95%, 0,15-0,85), e em pacientes sem melhora
precoce, ou seja, pacientes que necessitaram de vasopressores
por mais de 2 dias (odds ratio, 0,59; intervalo de confiança de
95%, 0,39-0,90). Além disso, o efeito estava presente quando
dados sobre pacientes com probabilidade de morrer após a
alta da UTI (conforme evidenciado pela condição de alta da UTI
de “moribundo”) foram excluídos. Finalmente, os resultados
não mudaram significativamente quando os resultados foram
avaliados em 28 dias.

Tabela 3
Resultados associados a
grupo de nutrição enteral precoce uma

Unidade de Tratamento Intensivo Associado ao ventilador Risco de morte por Cox

Pontuação de gravidade mortalidade Mortalidade hospitalar pneumonia Modelo PH

APACHE II 0,81 (0,58-1,13) 0,65 (0,48-0,89) 0,77 (0,43-1,36) 0,70 (0,56-0,88)

SAPS II 0,77 (0,56-1,04) 0,64 (0,48-0,85) 0,91 (0,53-1,58) 0,68 (0,55-0,84)

MPM-0 0,75 (0,55-1,03) 0,61 (0,46-0,81) 0,95 (0,55-1,63) 0,65 (0,53-0,81)

Abreviaturas: APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; Cox PH, perigo proporcional de Cox; MPM-0, Modelo de Predição de Mortalidade no tempo zero; SAPS
II, Simpli fied Acute Physiology Score II.
uma Resultados dos diferentes modelos multivariáveis apresentados como odds ratio (intervalo de confiança de 95%). Cada análise foi feita após o ajuste para cada um dos escores de gravidade
da doença, bem como idade, sexo, razão de mortalidade padronizada, raça, origem de admissão e diagnóstico de admissão.

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Baixado de ajcc.aacnjournals.org por convidado em 5 de fevereiro de 2015

 100

90 Discussão
Neste estudo, o início da nutrição enteral dentro de 48
Sobrevivência percentual

horas de ventilação mecânica foi associado a uma redução nas

80 Alimentação precoce
taxas de mortalidade hospitalar em uma grande coorte de
pacientes criticamente enfermos instáveis hemodinamicamente
70 tratados com ventilação mecânica. Essa redução na mortalidade
Alimentação tardia
era aparente mesmo depois de controlarmos os fatores de
confusão tanto em modelos multivariados quanto usando
60
correspondência de escore de propensão. Além disso, o efeito foi
P =. 001
consistente em vários subgrupos. Em estudos anteriores 34,35 em
50 humanos, especificamente em pacientes cirúrgicos e de trauma
5
0 gravemente enfermos, a nutrição enteral precoce foi associada à
0,0 2,5 5.0 7,5 10,0 12,5 15.0 17,5 20,0 22,5 25,0 27,5
melhora nos desfechos substitutos, mas nenhuma melhora na
Dias após a intubação mortalidade com a alimentação precoce foi relatada. Em um
estudo recente, 36
figura 1 Sobrevivência de pacientes nos grupos de nutrição enteral
precoce e tardia. Os pacientes da UTI também não apresentaram diferença no
resultado quando receberam nutrição enteral precoce. No
entanto, em uma população limitada a pacientes médicos
tratados com ventilação mecânica, a alimentação enteral foi
Tabela 4 associada à melhora da mortalidade. 19 Nenhum desses estudos
Características de linha de base da população anteriores abordou especificamente a nutrição enteral precoce
de estudo combinada (n = 714) uma
em pacientes que apresentavam um estado hemodinâmico

Grupo de nutrição enteral instável e estavam sendo tratados com vasopressores.

Diretrizes clínicas atuais 26,27,35 geralmente promovem
Cedo Tarde
nutrição enteral precoce, mas faltam evidências em
Característica (n = 357) (n = 357) P
pacientes cuja condição hemodinâmica é instável, conforme
Idade, média (SD), y 63,2 (15,8) 62,0 (17,8) . 32 indicado pelo uso de vasopressores, e as diretrizes tendem a
Sexo, No. (%) de pacientes
recomendar nutrição enteral tardia para esses pacientes.
Masculino 189 (52,9) 190 (53,2) Essas recomendações existem porque muitos estudos
. 94
Fêmea 168 (47,1) 167 (46,8) publicados não são relevantes para pacientes

Raça, nº (%) de pacientes

hemodinamicamente instáveis, devido à seleção dos
brancos 280 (78,4) 269 (75,4) participantes e das variáveis de resultado. 37
afro-americano 56 (15,7) 66 (18,5) Outro obstáculo à alimentação precoce em pacientes gravemente
hispânico 11 (3.1) 11 (3.1) . 78
enfermos em condição instável é a noção de que esses pacientes
Outro 7 (2.0) 6 (1,7)
Desconhecido 3 (0,8) 5 (1,4) têm oferta limitada de oxigênio e que, ao aumentar a demanda
de oxigênio gastrointestinal com alimentação enteral, mais danos
Fonte de admissão, nº (%) de pacientes
podem ocorrer se desenvolver isquemia intestinal. No entanto,
Ambulatoriais 186 (52,1) 198 (55,5)
Andar de cuidados gerais 128 (35,9) 125 (35,0) essas proposições são baseadas em evidências de modelos
UTI de outro hospital 31 (8,7) 21 (5,9) . 43 animais. Como os estudos em humanos não respondem a essa
Instituição de cuidados prolongados 10 (2.8) 8 (2.2) preocupação específica, as recomendações para alimentação
Desconhecido 2 (0,6) 5 (1,4)
precoce em pacientes críticos são basicamente empíricas.
Motivo de admissão na UTI, nº (%) dos pacientes
Problema respiratório 156 (43,7) 158 (44,3) O fluxo sanguíneo gastrointestinal é reduzido em
Sepse 76 (21,3) 61 (17,1)
pacientes após vários tipos de doenças críticas e, mais
Problema cardíaco 50 (14.0) 57 (16,0) . 63
Distúrbio do sistema nervoso central - 28 (7,8) 30 (8.4) importante, o fluxo sanguíneo intestinal permanece
Outros 47 (13,2) 51 (14,3) deprimido, apesar da reposição de fluidos e da normalização

Escores de gravidade, média (DP)

da pressão arterial e do débito cardíaco. Essa redução no
APACHE II 24,0 (6,9) 24,2 (7,9) . 72 fluxo sanguíneo está associada a lesão isquêmica,
MPM-0 0,59 (0,24) 0,59 (0,26) . 85 translocação bacteriana e falência de múltiplos órgãos. A
SAPS II 54,8 (15,4) 54,1 (15,0) . 50 crença de que os pacientes com condição hemodinâmica
instável que estão recebendo vasopressores não devem
Abreviaturas: APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; UTI, unidade de terapia
intensiva; SAPS II, Simpli fied Acute Physiology Score II; MPM-0, Modelo de Predição de Mortalidade no receber nutrição enteral é baseada na preocupação de que a
tempo zero.
uma Devido ao arredondamento, nem todas as porcentagens totalizam 100. absorção de nutrientes aumente a demanda de oxigênio. Em
pacientes cuja condição hemodinâmica é instável, este

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 Tabela 5
Comparação de resultados clínicos em grupos de
nutrição enteral precoce e tardia após
o aumento da demanda teoricamente poderia exceder a oferta,
correspondência para escore de propensão
levando a complicações adicionais. No entanto, ao contrário
dessa crença, os nutrientes enterais aumentam o fluxo sanguíneo Grupo de nutrição enteral
para o trato gastrointestinal, um fenômeno conhecido como
Cedo Tarde
"resposta hiperêmica pós-prandial". Estudos têm sido feitos em Característica (n = 357) (n = 357) P
animais para determinar o efeito da hiperemia pós-prandial
Mortalidade na unidade de terapia
durante a isquemia esplâncnica, como pode ocorrer em pacientes
intensiva, nº (%) dos pacientes 77 (21,6) 95 (26,6) . 12
críticos, especialmente em pacientes tratados com vasopressores.
Muitos pesquisadores relataram que a nutrição enteral melhora o Mortalidade hospitalar,
No. (%) de pacientes 121 (33,9) 152 (42,6) . 01
fluxo sanguíneo esplâncnico. 24 Na verdade, embora a alimentação
tenha aumentado o consumo de oxigênio gastrointestinal, o Pneumonia associada ao ventilador,

aumento concomitante no fornecimento de oxigênio levou a uma

No. (%) de pacientes 39 (10,9) 35 (9,8) . 63

melhor proporção entre o fornecimento e o consumo no estado Dias na unidade de terapia

alimentado versus não alimentado. 38 Além disso, esse processo intensiva, média (DP) 12,4 (8,6) 11,1 (7,7) . 39

fisiológico pode diminuir a translocação bacteriana e melhorar a Dias sem ventilação, uma média (SD) 16,0 (9,2) 15,2 (10,3) . 29
sobrevivência em vários modelos experimentais de sepse. 24 Assim,
uma Dias sem ventilador são o número de dias (entre os primeiros 28 dias após a intubação) que o
com base em estudos em animais, o que pode acontecer a
paciente passa respirando independentemente do ventilador.
pacientes em condição hemodinâmica instável que recebem
nutrição enteral não está claro.

100
Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro
lugar, é uma análise retrospectiva e baseamos nossos
resultados na análise de intenção de tratar, ou seja, se o 90
paciente iniciou qualquer nutrição enteral dentro de 48
Sobrevivência percentual

horas de ventilação mecânica. O estudo não leva em 80

Alimentação precoce
consideração a ingestão calórica total dos pacientes, a taxa
de avanço e se ocorreram interrupções na alimentação. No
70
entanto, nossos resultados sugerem um resultado favorável Alimentação tardia

com a intenção de fornecer nutrição enteral precoce.

60
A segunda limitação confunde por indicação, ou seja, a P =. 003
decisão de alimentar não foi feita de forma aleatória.
Possivelmente, os pacientes mais doentes não foram 50
5.0
2,5
alimentados por causa de sua condição, e a alimentação 0,0
0 7 14 21 28
pode ser simplesmente um marcador de um paciente menos
Dias após a intubação
doente. Além disso, se é mais provável que um médico inicie
a nutrição enteral precocemente, ele ou ela também terá
Figura 2 Sobrevivência de pacientes em grupos de nutrição enteral precoce
maior probabilidade de seguir outras medidas para melhorar e tardia em análise pareada.
o resultado ou iniciativas para diminuir as taxas de infecções
associadas aos cuidados de saúde. Tentamos controlar essa
possibilidade usando análise multivariada que incluiu a ser tomado para minimizar complicações da alimentação
gravidade da doença e taxas de mortalidade padronizadas enteral (por exemplo, necrose intestinal associada à
alimentação jejunal precoce). 39
para as UTIs individuais. Também excluímos pacientes com
contra-indicações absolutas ou relativas à alimentação. Além
disso, usamos a correspondência de escore de propensão, Conclusão
como foi usado em outros estudos. Mesmo com esses Essa comparação entre nutrição enteral precoce e tardia
métodos, não pudemos controlar para as variáveis não sugere que a alimentação enteral precoce está associada à
medidas, e elas podem ter fornecido algum fator de redução da mortalidade de pacientes críticos em ventilação
confusão residual. No entanto, pensamos que as diferenças mecânica e em condição hemodinâmica instável, conforme
nos resultados eram muito grandes para serem explicadas indicado pelo uso de vasopressores. O efeito benéfico da
exclusivamente por confusão por indicação. Recomendamos alimentação precoce é mais evidente nos pacientes mais
um estudo prospectivo randomizado para avaliar o efeito da enfermos, ou seja, aqueles tratados com múltiplos
nutrição enteral precoce sobre a mortalidade de pacientes vasopressores. Além disso, não encontramos evidências de
em ventilação mecânica e em condição hemodinâmica danos devido à nutrição enteral precoce. Esses resultados
instável. Em tal ensaio, o cuidado deve fornecem justificativa

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 para um ensaio clínico randomizado para abordar ainda mais
este assunto controverso
AGRADECIMENTOS
A pesquisa foi realizada no Hospital Henry Ford.
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Para adquirir reimpressões eletrônicas ou impressas, entre em
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(949) 362-2049; e-mail: reprints@aacn.org.
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por convidado em 5 de fevereiro de 2015
 Correção
No suplemento de maio de 2009 ao American

Procurando por
Journal of Critical Care, "Fecal Contenção em Pacientes
Acamados: Impacto Econômico de 2 Sistemas

um artigo?
Comerciais de Cateter Intestinal", por Areta Kowal-Vern
e colegas (2009; 18 [3]: S2-S15), as seguintes
informações deveriam ter sido adicionadas ao último
parágrafo do Seção de procedimentos na página S5:
Um tamanho de amostra de 67 indivíduos foi necessário
para determinar uma diferença de 25% entre o cateter A e o Em seus esforços contínuos para
cateter B ( α = 0,05, β = 0,20, a potência é 0,80) quando não se
esperava que o cateter B excedesse um aumento de 60% na GO Green, o American Journal of
troca de roupa (menos de 1 troca não programada por dia).
Critical Care eliminou seu índice de
O tamanho da amostra foi baseado em uma correção autoria impresso.
alfa para acomodar a análise intermediária planejada e
É fácil encontrar um artigo online em
consiste em um aumento de 10% para acomodar o
abandono. www.ajcconline.org. Insira uma palavra-chave, título

doi: 10.4037 / ajcc2010769

ou nome do autor na caixa Pesquisar e o mecanismo

de pesquisa fará o resto.

Correção
No artigo de maio de 2010 de Khalid e colegas, "Nutrição enteral precoce e resultados de pacientes criticamente enfermos
tratados com vasopressores e ventilação mecânica" ( Am J Crit Care. 2010; 19 [3]: 261-268), a Tabela 6 foi omitida do artigo. A tabela
aparece abaixo. Lamentamos o erro.

doi: 10.4037 / ajcc2010765

Tabela 6
Efeito do grupo de nutrição enteral precoce na moralidade
hospitalar ajustada e não ajustada em uma variedade de subgrupos

Taxas de mortalidade hospitalar não

ajustadas Nº de óbitos / total no grupo (%) Mortalidade hospitalar ajustada uma

Enteral precoce Enteral tardio 95% de confiança

Subgrupo nutrição nutrição P Razão de probabilidade intervalo

Grupo total 239/707 (33,8) 205/467 (43,9) . 001 0,65 0,48-0,89

Censurado em 28 dias 213/707 (30,1) 184/467 (39,4) . 001 0,69 0,50-0,93

Número de pressores
1 200/608 (32,9) 159/385 (41,3) . 008 0,7 0,50-0,98
>1 39/99 (39,4) 46/82 (56,1) . 03 0,36 0,15-0,85

Melhoria precoce
sim 100/358 (27,9) 72/221 (32,6) . 24 0,67 0,42-1,08
Não 139/349 (39,8) 133/246 (54,1) . 001 0,59 0,39-0,90

Moribundo na alta da unidade

de terapia intensiva 24/30 (80,0) 28/36 (77,8) . 83 b b

sim 215/677 (31,8) 177/431 (41,1) . 002 0,65 0,48-0,90

Não
uma A mortalidade hospitalar ajustada foi determinada após o ajuste da pontuação no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, bem como idade, sexo, razão de
mortalidade padronizada, raça, fonte de admissão e diagnóstico de admissão.
b Os resultados não são mostrados para pacientes que estavam moribundos na alta da unidade de terapia intensiva porque os grupos eram muito pequenos para modelagem estável.

488 A CC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, novembro de 2010, Volume 19, Nº 6

AJJCC www.ajcconline.org
Nutrição enteral precoce e resultados de pacientes criticamente enfermos tratados com
Vasopressores e ventilação mecânica
Imran Khalid, Pratik Doshi e Bruno DiGiovine
Am J Crit Care 2010; 19: 261-268 doi: 10.4037 / ajcc2010197
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