MANUAL DE TRIAGEM

E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DO PACIENTE CRÍTICO
ADULTO DA ADMISSÃO
À ALTA HOSPITALAR

GUILHERME DUPRAT CENICCOLA

Doutor e Mestre: Nutrição Humana - UnB
Principles and Practice of Clinical Research - Harvard
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 04
1.1 Sistematização da atenção nutricional para o
paciente crítico
1.2 Jornada do paciente: da UTI à alta

2. TRIAGEM NUTRICIONAL PARA PACIENTES CRÍTICOS 16

2.1 Definição de triagem nutricional
2.2 Recomendação de diretriz
2.3 Detalhamento de cada ferramenta de triagem

3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA UTI 28

3.1 Definição: Avaliação nutricional
3.2 Definição: Antropometria
3.2.1 Antropometria para pacientes críticos

3.2.2 Aplicação da antropometria

4. FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 38

4.1 Características dos instrumentos de avaliação
nutricional
4.2 Avaliação global subjetiva (AGS)
4.3. Método GLIM
5. USO DO ULTRASSOM PARA AVALIAR MASSA MAGRA 46
E TECIDO ADIPOSO NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

6. EXAMES BIOQUÍMICOS USADOS NA INTERPRETAÇÃO 49

DO ESTADO NUTRICIONAL

7. RETRIAGEM E REAVALIAÇÃO NUTRICIONAL 52

8. GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION SCORE (GIDS) 54

9. A TRIAGEM PARA IDENTIFICAR RISCO DE SÍNDROME 57

DA REALIMENTAÇÃO (SR)

10. INTERPRETAÇÃO DO USO DE ESCORES, TRIAGENS 60

E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PARA O INÍCIO DA
TERAPIA NUTRICIONAL

11. MONITORAMENTO DAS ETAPAS DA 64

SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL POR
INDICADORES DE QUALIDADE

12. DIRETRIZES DE TERAPIA NUTRICIONAL NO RISCO 68

NUTRICIONAL, DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE

RESUMO 72
 SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO
1.1 NUTRICIONAL PARA O
PACIENTE CRÍTICO1-5

1 Realizar a triagem nutricional

nas primeiras 24h da internação
do paciente crítico.

2 Pacientes críticos em risco

nutricional ou aqueles com
internação ≥2 d em UTI devem,
obrigatoriamente, passar por
avaliação nutricional.

3 Através da avaliação nutricional,

o nutricionista realiza o
diagnóstico nutricional para
guiar a intervenção nutricional.

4 Pacientes críticos devem passar

por reavaliação nutricional
de 7-10 dias para monitorar
a efetividade da intervenção
nutricional.

Referências: 1. Ceniccola DG. Sistematizacao da atencao nutricional para pacientes criticos: uma proposicao. Tese de Doutorado. Disponivel em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518, acessado 16/12/19. 2. Ceniccola
GD, et al, Relevance of AND-ASPEN criteria of malnutrition to predict hospital mortality in critically ill patients: A prospective study, Journal of Critical Care (2018). 3. Gonzalez MC et al., Complementarity of NUTRIC score and
Subjective Global Assessment for predicting 28-day mortality in critically ill patients, Clinical Nutrition. 4. Meijers JM, Tan F, Schols JM, Halfens RJ. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition
prevalence over time? Clin Nutr. 2014;33(3):459-465. 20. 5. Van Nie NC, Meijers JM, Schols JM, Lohrmann C, Spreeuwenberg M, Halfens RJ. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in
Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-1390.

4
A sistematização da atenção nutricional é o processo que
define a atuação do nutricionista em uma linha de cuidado
multiprofissional para a prevenção e tratamento da desnutrição.

A triagem e a avaliação nutricional são os passos iniciais da

sistematização. O seguimento dessa cadeia é a elaboração
da prescrição nutricional e seu monitoramento durante a
internação, o que inclui a análise de indicadores de qualidade.

Como devemos triar todos os pacientes na admissão hospitalar,

pacientes em risco nutricional podem ser referenciados
rapidamente para nutricionistas clínicos e, assim, fazer uma
avaliação mais detalhada do estado nutricional, o que se
denomina avaliação nutricional.

Assim, é possível elaborar o diagnóstico nutricional e realizar

a prescrição dietética individualizada 1,2.

Alguns estudos mostram que o paciente em risco nutricional tem

mais chance de ser desnutrido e que existe complementariedade
em usar ferramentas de triagem nutricional após a avaliação
nutricional. Isso possibilita a intervenção precoce e cria uma
linha de cuidado 2,3, o que podemos ver como a jornada do
paciente crítico durante a reabilitação.
Esse processo pode ser dividido e monitorado
por indicadores de qualidade de 3 pilares:4,5

ESTRUTURA
São exemplos de indicadores de estrutura a escolha de
uma ferramenta de triagem e avaliação nutricional pela
instituição e treinamento de pessoal para sua realização.

PROCESSO

São exemplos de indicadores de processo a realização das

triagens e avalições dentro das metas estabelecidas pela
instituição hospitalar.

RESULTADOS
O monitoramento de desfechos clínicos, como a diminuição
do tempo de internação hospitalar, quando as metas de
triagem e avaliação nutricional são cumpridas, representam
melhoria em indicadores resultados. A divisão nos pilares
de qualidade ajuda na estratificação de indicadores de
qualidade e o seu monitoramento.

Referências: 1. Ceniccola DG. Sistematização da atenção nutricional para pacientes críticos : uma proposição. Tese de Doutorado. Disponível em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518, acessado 16/12/19. 2. Ceniccola
GD, et al, Relevance of AND-ASPEN criteria of malnutrition to predict hospital mortality in critically ill patients: A prospective study, Journal of Critical Care (2018). 3. Gonzalez MC et al., Complementarity of NUTRIC score and
Subjective Global Assessment for predicting 28-day mortality in critically ill patients, Clinical Nutrition. 4. Meijers JM, Tan F, Schols JM, Halfens RJ. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition
prevalence over time? Clin Nutr. 2014;33(3):459-465. 20. 5. Van Nie NC, Meijers JM, Schols JM, Lohrmann C, Spreeuwenberg M, Halfens RJ. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in
Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-1390.

6
 JORNADA DO PACIENTE:
1.2 DA UTI À ALTA6,7

ADMISSÃO UTI

1ª SEMANA NA UTI

ALTA UTI E/OU CRÍTICO CRÔNICO

ENFERMARIA

ALTA HOSPITALAR

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE,
Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021
Apr;36(2):275-281.
 JORNADA DO PACIENTE:
ADMISSÃO NA UTI6,7 ADMISSÃO NA UTI

PONTOS CRÍTICOS

Início precoce da TN para pacientes em risco nutricional e desnutridos;

Redimensionamento das metas a partir do 4 dia ou na piora do quadro clínico;
Transmissão do cuidado > antecedentes hospitalares.

O QUE AVALIAR?

Avaliação de gravidade e risco nutricional;

Estado nutricional inicial;
Avaliação diária de aceitação de TN e intercorrências.

QUAL
PROTOCOLOS QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS
INSTRUMENTO?

Alguma triagem Dados de anamense

Triagem validada. Ex: NRS Triar todos os pacientes Fácil, objetiva e podem não estar
Nas primeiras 24h
nutricional 2002 ou Nutric internados. reprodutibilidade. disponíveis na
admissão.

Fazer anamnese com Dados de anamnese

Avaliação Reprodutível
AGS, GLIM Em até 48h acompanhantes em são imprecisos em
nutricional quando validada.
pacientes entubados. entubados.

Triagem de Níveis muito baixos de P, K Reconhece um Poucos estudos

NICE, ASPEN
síndrome de Ao iniciar a TN e Mg devem ser repostos acometimento de validação.
2019
realimentação antes de iniciar a TN. esquecido e letal.

Atua como auxiliar

Junto da avaliação Baixo custo, fácil Mais imprecisa na
Antropometria CB, CP, IMC na elaboração do diagnóstico
nutricional e objetiva. presença de edema.
nutricional.

O escore ajuda
Ao iniciar a TN
Avaliação do Monitorar diariamente ou na a reconhecer Poucos estudos
GIDS ou na vigência de
abdômen vigência de intercorrências. a gravidade do de validação.
intercorrências
paciente.

TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA

Iniciar a TN lentamente e fazer calorimetria Evitar a hiperalimentação, sendo

Estimativa energética que o maior objetivo na admissão
indireta (CI)no 3 dia de UTI, quando possível.
é avaliar a gravidade do paciente
e iniciar a TN naqueles que estão
Oferta proteica Usar regra de bolso. estáveis hemodinamicamente.
LEGENDA TABELA
TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal; Mg: magnésio.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for
Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281.

8
 JORNADA DO PACIENTE
CRÍTICO: ABORDAGEM
DIFERENCIADA EM SUBGRUPO
- OBESOS6,7
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO INSTRUMENTOS SUGERIDOS LIMITAÇÕES E ADAPTAÇÕES

Pode ser difícil de verificar sinais de perda

Triagem nutricional NRS 2002 ou outro método validado.
ponderal.

Edema e excesso de tecido adiposo dificultam a

Avaliação nutricional AGS, GLIM ou outro método validado.
verificação de reservas corporais.

O peso corporal aumentado pode dificultar a

estimativa de medidas, edema pode aumentar
Triagem de síndrome de
IMC visual, peso ideal ou peso ajustado. a dificuldade. Usar peso ideal ou peso ajustado
realimentação
para determinar meta nutricional. Medidas
antropométricas são úteis no seguimento.

Evitar hiperalimentação, observar uso de

Usar a meta para obeso crítico, observar
Início da terapia nutricional propofol e triglicerídeos. Verificar eletrólitos nos
jejum prévio. Usar o GIDS.
casos de jejum prolongado.

Pode ser útil para ajustar a oferta nutricional

junto com a estratégia hipocalórica e
Monitoramento Balanço nitrogenado.
hiperproteica. Realizar o exame ao se atingir a
meta e fora da doença aguda crítica.

LEGENDA TABELA
IMC: índice de massa corporal; NRS 2002: Nutritional Risk Screening; AGS: Avaliação Global Subjetiva; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; GIDS: gastrointestinal dysfunction score.

Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, et al. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for
Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021;36(2):275-281.
 JORNADA DO PACIENTE
CRÍTICO: ABORDAGEM
DIFERENCIADA EM SUBGRUPO
- DESNUTRIDO6,7
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO INSTRUMENTOS SUGERIDOS LIMITAÇÕES E ADAPTAÇÕES

Triagem nutricional NRS 2002 ou outro método validado. Sem adaptações.

Poucos estudos se dedicam a validar a

Avaliação nutricional AGS, GLIM ou outro método validado.
gravidade da desnutrição.

Estimativa difícil em desnutridos acamados.

Triagem de síndrome de
IMC visual, peso ajustado. Recomenda-se usar peso ajustado em extremos
realimentação
de IMC.

Verificar eletrólitos séricos antes de iniciar

Triagem de risco de síndrome de a TN e, principalmente, nos casos de jejum
Início da terapia nutricional
realimentação, usar o GIDS. prolongado.
Evitar hiperalimentação

Verificar eletrólitos séricos diariamente, Realizar o balanço nitrogenado ao se atingir a

Monitoramento
balanço nitrogenado. meta e fora da doença aguda crítica.

JORNADA DO PACIENTE:
PRIMEIRA SEMANA NA UTI6,7
PONTOS CRÍTICOS

Monitoramento da gravidade e de intercorrências nutricionais.

Atingimento de metas nutricionais e revisão da meta em caso de modificação
do quadro clínico.
Perda seletiva de massa magra.
Estimulação motora precoce.

LEGENDA TABELA
IMC: índice de massa corporal; NRS 2002: Nutritional Risk Screening; AGS: Avaliação Global Subjetiva; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; GIDS: gastrointestinal dysfunction score.

Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, et al. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition
Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021;36(2):275-281.

10
 1ª SEMANA NA UTI

O QUE AVALIAR?

Recebimento de TN e avaliação de intercorrências conforme os parâmetros

do GIDS.
Reavaliação nutricional e composição corporal.
Balanço nitrogenado após o fim da doença aguda.

QUAL
PROTOCOLOS QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS
INSTRUMENTO?

A maioria dos
Triagem Repetir após 1 Triar todos os pacientes Fácil, objetiva e pacientes já possui
NRS 2002
nutricional semana. internados. reprodutibilidade. risco na primeira
semana.
Pode ser comparada
Observar modificações Modificação do
Avaliação Repetir no fim da com dados da
AGS, GLIM provocadas pela doença avaliador, presença
nutricional semana. admissão e da 1ª
aguda. de edema.
semana.
Monitorar O monitoramento
Triagem de parâmetros em Níveis baixos de P, K e diário de exames Progressão muito
NICE, ASPEN
síndrome de pacientes em Mg devem ser repostos bioquímicos faz a lenta da TN leva ao
2019
realimentação dieta zero e com diariamente. progressão de TN déficit de nutrientes.
pouca TN. mais segura.

Junto da avaliação Comparar com as medições Baixo custo, fácil e Mais imprecisa na
Antropometria CB, CP, IMC
nutricional. anteriores. objetiva. presença de edema.

Monitoramento
objetivo de
Avaliação do Na vigência de Monitorar diariamente ou na Poucos estudos de
GIDS parâmetros
abdômen intercorrências. vigência de intercorrências. validação.
abominais da doença
aguda.

TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA

Evitar hiperalimentação. Usar de 70% até

Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso. 100% do medido na CI ou Regra de bolso de
15 – 20 kcal/kg.

Meta de 1,5 até 2,0 g de ptn/kg e oferta

Oferta proteica Usar regra de bolso.
mínima de 1.3 g/Kg/P.

LEGENDA TABELA
TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines
K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/
ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.
 JORNADA DO PACIENTE:
CRÍTICO CRÔNICO6,7

PONTOS CRÍTICOS

Avaliação de prognóstico, de força e

mobilidade atual e definição de metas
compatíveis.
Contorno de intercorrências.
Reabilitação de longo prazo e
qualidade de vida.
Avaliação de necessidade de cuidados
paliativos e adoção de medidas de
conforto.

O QUE AVALIAR?

Monitoramento diário, determinação

de metas nutricionais levando em
conta a condição atual, o prognóstico
e o conforto.
Avaliação nutricional em até 10 dias.
Balanço nitrogenado mensal ou
modificação do quadro clínico.

12
 CRITICO CRÔNICO

QUAL
PROTOCOLOS QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS
INSTRUMENTO?

A maioria dos
pacientes já possui
Repetir junto Sempre retriar os
Triagem Fácil, objetiva risco na primeira
NRS 2002 com a avaliação pacientes sem risco na
nutricional e reprodutibilidade. triagem e o
nutricional. triagem anterior.
instrumento perde sua
importância.

Comparar com
Observar modificações Modificação do
dados da admissão e
Avaliação Repetir entre 7-10 provocadas no período avaliador, presença de
AGS, GLIM da avaliação anterior
nutricional dias. anterior e ao longo do edema dificultada na
e propor ajustes na
tempo. ausência de registros.
TN.
Monitorar O monitoramento
Triagem de parâmetros em Níveis baixos de P, K e diário de exames
NICE, ASPEN Mais imprecisa na
síndrome de pacientes em Mg devem ser repostos bioquímicos faz a
2019 presença de edema.
realimentação dieta zero e com diariamente. progressão de TN
pouca TN. mais segura.

Junto da avaliação Comparar com as Baixo custo, fácil e Mais imprecisa na

Antropometria CB, CP, IMC
nutricional. medições anteriores. objetiva. presença de edema.

Monitorar diariamente Pode identificar

Avaliação do Na vigência de Poucos estudos de
GIDS ou na vigência de rapidamente a piora
abdômen intercorrências. validação.
intercorrências. do quadro clínico.

TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA

Usar valores medidos na CI ou Regra de

Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso. bolso de 25 – 30 kcal/kg.
Achados da avaliação nutricional podem levar a ajustes
individualizados na oferta de nutrientes.

Meta de 1,5 até 2,0 g de ptn/kg e oferta

Oferta proteica Usar regra de bolso.
mínima de 1.3 g/Kg/P.

LEGENDA TABELA
TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for
Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.
 JORNADA DO PACIENTE:
PÓS-UTI E REABILITAÇÃO6,7

PONTOS CRÍTICOS

Ingestão alimentar.
Sinergia entre TN e reganho do
desempenho funcional.
Transmissão do cuidado.
Simulação do ambiente do lar.
Inclusão em programas de
reabilitação e acompanhamento.

O QUE AVALIAR?

Aceitação da TN.
Aspectos de qualidade de vida.
Possibilidades de continuar a
reabilitação fora do ambiente
hospitalar.
Avaliação nutricional em até 10 dias.

14
 ENFERMARIA

ALTA HOSPITALAR

QUAL
PROTOCOLOS QUANDO USAR? ASPECTOS IMPORTANTES PRÓS CONTRAS
INSTRUMENTO?

Repetir junto Sempre retriar os

Triagem Fácil, objetiva e Possui mais valor na
NRS 2002 com a avaliação pacientes sem risco na
nutricional reprodutibilidade. admissão.
nutricional. triagem anterior.

Comparar com
Observar modificações
dados da admissão e Mede poucos dados de
Avaliação Repetir entre 7-10 provocadas no período
AGS, GLIM da avaliação anterior capacidade funcional
nutricional dias. anterior e ao longo do
e propor ajustes na e força.
tempo.
TN.
Monitorar O monitoramento
Na enfermaria,
Triagem de parâmetros em Níveis baixos de P, K e diário de exames
NICE, ASPEN a frequência de
síndrome de pacientes em Mg devem ser repostos bioquímicos faz a
2019 realização de exames
realimentação dieta zero e com diariamente. progressão de TN
pode ser menor.
pouca TN. mais segura.

Não avalia reganho

Junto da avaliação Comparar com as Baixo custo, fácil e
Antropometria CB, CP, IMC de força e capacidade
nutricional. medições anteriores. objetiva.
funcional.

Monitorar diariamente Pode identificar

Avaliação do Na vigência de Avaliação voltada para
GIDS ou na vigência de rapidamente a piora
abdômen intercorrências. doença crítica.
intercorrências. do quadro clínico.

TERAPIA NUTRICIONAL QUAL INSTRUMENTO? ESTRATÉGIA

Usar até 150% do medido na CI ou Regra de

Estimativa energética Calorimetria indireta (CI) ou regra de bolso. bolso até 40 kcal/kg.
Achados da avaliação nutricional podem levar a ajustes
individualizados na oferta de nutrientes.

Ofertar até 2,5 g de ptn/kg, avaliar

Oferta proteica Usar regra de bolso.
individualmente.

LEGENDA TABELA
TN: terapia nutricional; P: potássio; K: fósforo; Mg: magnésio; CB: circunferência do braço; CP: circunferência da panturrilha; IMC: índice de massa corporal.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36. 7. Wischmeyer PE, Molinger J, Haines K. Point-Counterpoint: Indirect Calorimetry Is Essential for
Optimal Nutrition Therapy in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Apr;36(2):275-281. doi: 10.1002/ncp.10643. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33734477; PMCID: PMC8276639.
 2

TRIAGEM
NUTRICIONAL
PARA PACIENTES
CRÍTICOS

16
 DEFINIÇÃO DE TRIAGEM
2.1 NUTRICIONAL8

A TRIAGEM NUTRICIONAL INICIA A

LINHA DE CUIDADO NUTRICIONAL
DO PACIENTE CRÍTICO.

ASPEN: “processo que identifica indivíduos já

desnutridos, ou em risco de desnutrir, para
determinar se uma avaliação nutricional detalhada
esta indicada”.

A TRIAGEM NUTRICIONAL DIRECIONA PACIENTES EM

RISCO NUTRICIONAL PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.

Ela pode ser realizada na admissão hospitalar por

profissionais de saúde treinados para, assim, direcionar
os pacientes em risco para a atenção especializada do
nutricionista.

Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the Academy
of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828.
 RECOMENDAÇÃO
2.2 DE DIRETRIZ

FERRAMENTAS DE TRIAGEM
NUTRICIONAL DEVEM SER APLICADAS
EM PACIENTES CRÍTICOS?6
Sim, a triagem nutricional permite identificar indivíduos
que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que
se beneficiarão da TN precoce e individualizada.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA: MODERADO

Em um passado muito curto a triagem

nutricional não era preconizada para pacientes
críticos por entender que todos eles já eram
pacientes em risco.
Hoje esse paradigma foi superado e a triagem
nutricional é realizada na UTI.
As diretrizes de terapia nutricional do paciente
grave da BRASPEN publicadas em 2018
preconizam a realização da triagem nutricional
para pacientes críticos6.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36.

18
COMPONENTES DAS TRIAGENS
NUTRICIONAIS PARA UTI9-11

NRS 2002

IMC, PERDA PONDERAL, INGESTÃO CALÓRICA RECENTE.

DOENÇA DE BASE, IDADE.

A NRS 2002 é uma ferramenta de aplicação ampla, não sendo apenas
recomendada para pacientes críticos (como a NUTRIC). Ela possui algumas
limitações, sendo a principal atribuir a pontuação máxima de gravidade
para mais de 80% dos pacientes críticos, situação que já os coloca em
risco nutricional.

NUTRIC SCORE

APACHE, SOFA, IDADE, COMORBIDADES, DIAS NO HOSPITAL

ANTES DA UTI E IL6 (OPCIONAL).
O NUTRIC, por sua vez, tem como ponto fraco a não utilização de fatores de
risco tradicionais para a desnutrição, como a perda ponderal e a redução
da ingestão alimentar recente, em detrimento da utilização de escores
de gravidade, como o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e o
Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)10,11.

A NRS 2002 traz fatores de risco tradicionalmente

usados para reconhecer a desnutrição, enquanto
o NUTRIC score é mais direcionado para fatores
de risco de gravidade.

Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition.
2003;22(3):321-336. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the
development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268. 11. Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the
intensive care unit. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2014;17(2):177-182.
 INSTRUMENTOS DE TRIAGEM
E SEUS COMPONENTES

Observando essa tabela com os

componentes de cada ferramenta
de triagem, pode-se pensar
que elas são mais similares do
que realmente são. Até quando
elas contam com os mesmos
componentes, a interpretação
do valor de cada uma das
variáveis dentro do instrumento
é diferente, e isso influencia na
composição do escore.

LEGENDA:
NRS 2002: Nutrition risk screening 2002; Nutrition Risk in Critically ill: NUTRIC score; SR (NICE): Triagem para Risco de síndrome de realimentação deselvolvida pelo National Institute for Health
and Care Excellence.

20
 DETALHAMENTO DE CADA
2.3 FERRAMENTA DE TRIAGEM

NUTRITIONAL RISK SCREENING – NRS

2002 – PRIMEIRA ETAPA9

A triagem de risco nutricional NRS 2002 possui duas

etapas. Para sua aplicação, deve-se responder às quatro
primeiras perguntas e, no caso de 1 resposta “SIM”,
passa-se para a segunda etapa.

Ela deve ser repetida a cada 7 dias caso não se obtenha

nenhuma resposta positiva.

Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical
Nutrition. 2003;22(3):321-336.
 NUTRITIONAL RISK SCREENING –
NRS 2002 – SEGUNDA ETAPA9

A segunda etapa da NRS 2002 compreende a avaliação do estado

nutricional (0 - 3 pontos), da gravidade da doença (0 - 3 pontos)
e também da avaliação da idade (1 ponto para pacientes >= 70
anos). O paciente que obtém 3 pontos ou mais é considerado em
risco nutricional.

Fonte: Adaptado de Kondrup, Clin Nut. 2003.9

INTERPRETAÇÃO DA TRIAGEM NUTRICIONAL

Classificação: < 3 pontos = Sem risco nutricional. Reavaliar a cada 7 dias.
Classificação ≥ 3 pontos = Risco nutricional. Conduta: Realizar a avaliação
nutricional e o planejamento da terapia nutricional.

Referências: 9. Kondrup J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003;22(3):321-336.

22
THE NUTRITION RISK IN CRITICALLY
ILL (NUTRIC) SCORE10

Essa ferramenta indica que os pacientes críticos não são iguais quanto
ao seu benefício em receber a TN.
O estado hipermetabólico do paciente crítico é variável e advém,
principalmente, de trauma, inflamação e infecção. Uma de suas
consequências principais é a perda aguda de massa magra. O intuito da
TN precoce é reverter o déficit energético e minimizar a perda proteica.
Assim, a triagem nutricional identifica quem se beneficia mais em
receber terapia nutricional agressiva, o que significa, principalmente,
o início precoce e gradual da TN conforme a evolução e tolerância do
paciente e não a hiperalimentação precoce.

TABELA COM AS VARIÁVEIS DO NUTRIC E SEU PESO

PARA COMPOSIÇÃO DO ESCORE.

Fonte: adaptado de Heyland DK et al. Crit Care. 2011.

Referências: 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the
development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.
 IMPORTÂNCIA DE REALIZAR O NUTRIC10

Idade Desnutrição
Admissão
APACHE II hospitalar
SOFA prévia da UTI
Inflamação
IL6
crônica,
comorbidades (Opcional)

Deficiência de
Perda de massa magra Imunodepressão
micronutrientes

AUMENTO DA MORTALIDADE EM 28 DIAS

Esse modelo preditivo é fruto da coorte de validação e foi

construído com uma regressão logística com a mortalidade em 28
dias como desfecho. As variáveis consideradas como preditoras
da mortalidade são aquelas representadas nos círculos da figura
acima e compõem o escore NUTRIC.

Referências: 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment
tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.

24
APACHE II12,13
O APACHE II é um dos principais componentes do NUTRIC score. Ele é
composto de 12 variáveis fisiológicas e de 2 relacionadas à doença de base.
Para se calcular o escore, deve-se considerar o pior parâmetro verificado nas
primeiras 24h de internação na UTI (aquele que recebe a maior pontuação pela
tabela comparativa). Essa escala varia de 0 - 71 pontos. Devido à quantidade
de variáveis envolvidas, é muito recomendado que se utilizem calculadoras de
APACHE II amplamente disponíveis na internet. Mais que a numeração obtida,
a interpretação da pontuação pode mostrar rapidamente onde se encontram os
comprometimentos clínicos do paciente e sua gravidade.11,12

Calculadoras de APACHE II:

1. https://www.mdcalc.com/apache-ii-score.
2. https://clincalc.com/IcuMortality/APACHEII.aspx.
3. http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm.
* A-aPo2 = (150 - 5/4(Pco2)) – PaO2

Referências: 12. Knaus WA, et al., APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29. 13. Yuan et al.
The significance of National Early Warning Score for predicting prognosis and evaluating conditions of patients in resuscitation room. Hong Kong
Journal of Emergency Medicine. 2018.
 SOFA14,15
O SOFA é um escore de cálculo de morbidade que fornece informações sobre estimativa
de mortalidade. Ele é organizado pela seleção de 6 variáveis de obtenção simples, onde
cada uma representa 1 sistema do corpo. Cada variável adquire pontuação de 0 – 4, sendo
que o SOFA pode variar de 0 – 24 pontos. Para o cálculo do escore, deve-se considerar o
pior valor (aquele que recebe maior pontuação) das 24 horas consideradas na medição. O
SOFA pode ser repetido diariamente, o aumento no escore representa uma piora clínica. O
aumento de 2 unidades do SOFA é, atualmente, um parâmetro considerado no diagnóstico
da Sepse. Uma das vantagens do SOFA em relação a outros escores é que ele foi validado
para ser medido seriadamente, podendo sua variação ser interpretada como estimativa
da expectativa de sobrevida dos pacientes. Um aumento do SOFA nas primeiras 48h está
associado à taxa de mortalidade >50%, enquanto a manutenção do SOFA está associada à
taxa de mortalidade de 27% - 35% e seu decréscimo em uma taxa de mortalidade <27%13,14.
Para a obtenção do SOFA escore, sugere-se a utilização de calculadoras eletrônicas
disponíveis na internet.

Calculadoras de SOFA:
1. https://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx.
2. https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score.
3. http://www.medicinaintensiva.com.br/sofa.html.
Referências: 14. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective
study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998;26(11):1793-800. 15. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of
the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA. 2001;286(14):1754-8.

26
INTERPRETAÇÃO DA PONTUAÇÃO
OBTIDA NO NUTRIC SCORE

NUTRIC-S16
Com a maior difusão no Brasil do escore de risco SAPS-3, foi proposto
o Nutric-s, que substitui o APACHE II pelo SAPS-3 (ver tabela).

Fonte: adaptado de Toledo D, O et al. 2020.15

Referências: 16. Toledo DO et al. NUTRIC-S proposal: Using SAPS 3 for mortality prediction in nutritional risk ICU patients,Clinical Nutrition
Experimental, 2020;31:19-27, ISSN 2352-9393.
 3

AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
NA UTI

28
 DEFINIÇÃO: AVALIAÇÃO
3.1 NUTRICIONAL8

A avaliação nutricional é um método amplo e pode ser empregada

para diagnosticar uma série de acometimentos, como a obesidade, a
desnutrição e as carências de micronutrientes. No âmbito hospitalar,
na maioria dos casos, a avaliação nutricional é direcionada ao
reconhecimento da desnutrição.

AND - “Análise detalhada do estado nutricional que inclui

a história alimentar, antropometria, exames bioquímicos,
exame físico e história do paciente”.

Identifica (diagnostica) um problema nutricional e recomenda

uma intervenção.

DEFINIÇÃO DE DESNUTRIÇÃO17

Representa uma alteração na fisiologia, composição corporal

ou função do organismo que é atribuída à dieta ou doença e
que tem repercussão no prognóstico do paciente.

Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the
Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828. 17. Martindale RG, et al. Factors That Impact Patient Outcome: Nutrition Assessment.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013;37:30S-38S.
 O QUE DIZEM OS GUIDELINES?

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DEVE SER REALIZADA

NO PACIENTE CRITICO?6
Sim! Mesmo com discordâncias conceituais, a deterioração do
estado nutricional se associa a desfechos clínicos desfavoráveis, que
aumentam o custo do sistema de saúde. Assim, ela é uma estratégia
para reconhecer precocemente e tratar a desnutrição.

DEFINIÇÃO:
3.2 ANTROPOMETRIA18

A origem da palavra “Antropometria”

representa bem a abrangência
dessa técnica.

Ela é uma palavra grega: “antropos”

significa “homem” e “metron” se
refere a “medida”.

Assim, a antropometria representa

todo o conjunto de técnicas
empregadas para medir o corpo
humano e suas partes.

Referências: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl
1):2-36. 18. Ciro Romelio Rodriguez-Añez. A ANTROPOMETRIA E SUA APLICAÇÃO NA ERGONOMIA. Revista Brasileira de
Cineantropometria & Desempenho Humano, Vol 3. 2001.

30
 ANTROPOMETRIA PARA PACIENTES
3.2.1 CRÍTICOS19,20

Na UTI, as medidas antropométricas mais usadas no paciente adulto são:

Circunferência do braço (CB);

Circunferência da panturrilha (CP);

Índice de massa corporal (IMC);

Medidas auxiliares para estimar altura e peso.

Essas últimas podem ser obtidas com a altura do joelho e a altura

recumbente (deitado), por exemplo. Um estudo australiano reconheceu a
importância clínica da medida da CB e do IMC para os pacientes críticos.19

Altura: Este dado é muito necessário, mas é de difícil obtenção, pois, na UTI, a
maioria dos pacientes são restritos ao leito e/ou sedados. A sua estimativa é
uma indicação geral de tamanho corpóreo e de ossos1. Ela pode ser obtida com
equações de estimativa, pela altura recumbente. Para a altura recumbente,
mede-se todo o comprimento do indivíduo ao longo do leito com fita métrica.
Altura do joelho (AJ): Essa media é necessária para estimar a altura por meio
de equações preditivas, como a de Chumlea et al., 1985. A altura do joelho
é obtida com o paciente sentado ou em posição supina, com o uso de um
paquímetro (ou fita métrica). Coloca-se o joelho do paciente flexionado em um
ângulo de 90º e mede-se a distância do calcanhar até a cabeça da tíbia.

FÓRMULAS DE CHUMLEA ET AL., 198521

Brancas: Brancos:
altura = 70.25 + (1.87 x AJ) – (0,06 x idade) altura = 71.85 + (1.88 x AJ)
Negras: Negros:
altura = 68.1+ (1.86 x AJ) – (0,06 x idade) altura = 73.42 + (1.79 x AJ)

Referências: 19. Simpson F, Doig GS. Physical Assessment and Anthropometric Measures for Use in Clinical Research Conducted in Critically
Ill Patient Populations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015;39: 313-321. 20. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric
standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988. 21. Chumlea WC et al. Estimatingstature from knee height for
persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985; 33(2):116-20.
 Peso atual: estimativas fidedignas do peso atual são de difícil obtenção em acamados
e/ou sedados, o que dificulta o uso de balanças convencionais. Mesmo assim, o peso
atual é uma das medidas mais úteis, sendo usada no ajuste de necessidades energéticas,
proteicas, drogas vasoativas e antibióticos23. Ele pode ser obtido por meio do uso de
macas, balança, guinchos corpóreos (Jacks) ou por equações preditivas (ver tabela).

TABELA DE ESTIMATIVAS DE PESO

CORPORAL E VARIAÇÕES22-24

Peso ideal: conceito desenvolvido por empresas de seguro

de vida nos EUA como indicador de peso “saudável” para
certa altura, objetivando redução de mortalidade e sendo
interpretado com tabelas, mas também pode ser estimado
a partir do IMC (ver tabela).

Peso ajustado: Ele é aplicado nos extremos de IMC,

principalmente em obesos (ver tabela).

Referências: 22. MacDonald JJ, Moore J, Davey V, Pickering S, Dunne T. The weight debate. J Intensive Care Soc. 2015;16(3):234–238. doi:10.1177/1751143714565059. 23. Chumlea WC, Guo SS,
Steinbaugh ML. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility-impaired or handicapped persons. J Am Diet Assoc. 1994;94(12):1385-8.
24. Cristina martins. Antropometria. Instituto Cristina Martins. 2009. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2191654/mod_resource/content/1/Modulo_2-_antropometria.pdf.
Acesso: 3/1/20. 25. Singer, Pierre et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, Volume 38, Issue 1, 48 - 79.

32
INTERPRETAÇÃO DA PERDA
PONDERAL (PP)26

O PERCENTUAL DE PERDA DE PESO (não intencional) ao

longo de um período sempre foi uma variável associada à
piora clínica e com desfechos negativos.

ELE É OBTIDO PELA FÓRMULA: % de variação de peso =

100 x (peso usual – peso atual) / (peso usual).

TABELA INTERPRETATIVA DA PERDA

PONDERAL26

Adaptado de: Blackburn, G.L. and Bistrian, B.R., 1977.

Referências: 26.Blackburn GL, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1977;1(1):11-22.
 Circunferência do Braço (CB): essa medida representa o comprimento da
circunferência do braço no seu ponto médio. O ponto médio deve ser aferido com
o cotovelo formando um ângulo de 90 graus, medindo-se, com uma fita métrica,
a distância do olecrano ao acrômio. Feita essa marcação, obtém-se o registro da
circunferência nesse ponto sem a compressão da pele.26

TABELA INTERPRETATIVA20,27

Adaptada de Frisancho. R. Am J of Clin Nutr, 1974

Outra opção para avaliar a circunferência

do braço é fazer a adequação em relação
ao percentil 50 conforme a proposta de
Blackburn e Thorton, 1979.

Referências: 20. Lohman TG, et al. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988. 27. Frisancho AR. Triceps skin fold and upper arm muscle size norms
for assessment of nutrition status. Am J Clin Nutr. 1974;27(10):1052-1058.

34
TABELA DE ADEQUAÇÃO DA
CB EM RELAÇÃO AO ESTADO
NUTRICIONAL (EN)28

Circunferência de panturrilha (CP): Sua medida deve ser realizada com a perna
dobrada ou estendida, dependendo da limitação de mobilidade do paciente crítico.
Deve-se considerar o ponto de máxima circunferência, sempre com o cuidado de não
pressionar a pele.
O seu ponto de corte para a população idosa em homens e mulheres é de 31 cm, sendo
um bom indicador da capacidade funcional nessa população20,29.
Na população em geral, observa-se diminuição da CP durante a permanência na UTI30.

Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.

Referências: 20. Lohman TG, et al. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1988.
28. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med Clin North Am. 1979;63(5):11103-11115.
29. Tsai AC, et al. Mid-arm and calf circumferences (MAC and CC) are better than body mass index (BMI) in predicting health
status and mortality risk in institutionalized elderly Taiwanese. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(3):443-447. 30. Hwang YH, Choe
MA. J Korean Acad Nurs. 2008;38(6):874-880.
 Índice de massa corporal (IMC): O IMC é um dos parâmetros antropométricos mais
utilizados no meio nutricional. Ele é definido como a divisão do peso pela altura
ao quadrado. O IMC é considerado internacionalmente como um dado que fornece
informações sobre a quantidade de tecido adiposo de populações, mas com limitações
no nível individual, como nos indivíduos obesos sarcopênicos. No outro extremo
do IMC, também pode-se dizer que existem limitações para seu uso isolado como
indicador de desnutrição32.

Para o paciente crítico, limitações adicionais no uso do IMC são a estimativa do

edema corporal e a obtenção fidedigna do peso e altura desses indivíduos. Mesmo
assim, o IMC é usado na pratica clínica da UTI conforme a tabela interpretativa para
adultos e idosos33,34.

Referências: 32. Gonzalez, MC et al. A requiem for BMI in the clinical setting. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2017;20, 314–321. 33. World Health Organization–
WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. pp. 276. Geneva: Report of a WHO Consulation on Obesity, 1998. 34. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the
elderly. Prim Care. 1994; 21:55–67.

36
3.2.2 APLICAÇÃO DA ANTROPOMETRIA19,35

VANTAGENS: Baixo custo de utilização, praticidade, boa

reprodutividade quando usada por pessoal treinado e
seguindo protocolo de padronização.

LIMITAÇÕES: Uso de protocolos não validados; baixa

acurácia em populações como os obesos sarcopênicos e
edemaciados; quando é o único método disponível para
acessar tecidos específicos.

QUANDO USAR? Muito útil como

técnica complementar à avaliação
nutricional na rotina clínica. Podem
integrar as etapas de rastreio inicial,
principalmente, em emergências e
clínicas de alta rotatividade. Mesmo
com limitações, estudos mostram a
associação de técnicas simples de
antropometria com métodos como
a tomografia computadorizada para
reconhecer a desnutrição.

Referências: 19. Simpson F et al. Physical Assessment and Anthropometric Measures for Use in Clinical Research Conducted in Critically
Ill Patient Populations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015; 39: 313-321. 35. Lee, C et al. Morphomic Malnutrition Score:
A Standardized Screening Tool for Severe Malnutrition in Adults. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2018; 42: 1263-1271.
 4

FERRAMENTAS
DE AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL

38
 CARACTERÍSTICAS
4.1 DOS INSTRUMENTOS DE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL36-39
AGS

Ferramenta mais antiga e difundida para pacientes críticos.

Diagnóstico subjetivo e dependente do treinamento e

conhecimento clínico do profissional.

Deve-se reconhecer os fatores de risco e definir o diagnóstico

em três níveis (A, B, C).

GLIM

Proposta mais recente e atualmente incentivada pelas

sociedades internacionais de TN.

Possui alguns estudos mostrando aplicação prática e

validação.

Tende a ser mais objetiva, verifica a presença de fatores de

risco Fenotípicos e Etiológicos por critérios definidos.

Etiológicos (ingestão calórica e presença de inflamação).

Fenotípicos (IMC, perda de peso, perda de massa magra).

Determinam a gravidade da desnutrição.

 AVALIAÇÃO GLOBAL
4.2 SUBJETIVA (AGS)36-39

Os pilares dessa forma de avaliação

do estado nutricional são a
interpretação, por profissional
treinado, da história do paciente e
de seu exame físico. Essa avaliação
foi desenvolvida para identificar
fatores de risco no preparatório
cirúrgico de pacientes com queixas
do trato gastrointestinal e predizer
complicações, como as infecções no
pós-operatório (validação preditiva).

Seu processo de validação também

envolveu a comparação com
parâmetros objetivos (validação de
convergência).

Existem muitos resultados positivos

da sua aplicação no cenário da
terapia intensiva. A flexibilidade
dessa técnica pode ser uma das
características que possibilitem
talvez pela sua adaptação às
demandas e dinamismo do paciente
crítico35-38.

Referências: 35. Detsky AS, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13. 36. Fontes D, et al. Subjective global assessment: a
reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in critically ill patients. Clin Nutr. 2014;33(2):291-295. 37. Gattermann Pereira T, et al. Subjective Global Assessment Can Be Performed in
Critically Ill Surgical Patients as a Predictor of Poor Clinical Outcomes. Nutr Clin Pract. 2019;34(1):131-136. 38. Bector S, et al. Does the Subjective Global Assessment Predict Outcome in Critically
Ill Medical Patients? J Intensive Care Med. 2016;31(7):485-489.

40
PARA CADA ASPECTO AVALIADO MARCAR UM "X" OU ENTRAR COM
NUMERAÇÃO VERIFICADA NOS ASPECTOS INDICADOS POR "#"

A. História

1. Alteração no peso

Perda total nos últimos 6 meses: # _______________kg % perda # ___________

Alteração nas últimas 2 semanas: _____ aumento _____ sem alteração ________
diminuição

2. Alteração na ingestão alimentar

__________ sem alteração
__________ alterada _________ duração = # __________ semanas.
__________ tipo: _________ dieta sólida subótima ________ dieta líquida completa
__________ líquidos hipocalóricos __________ inanição.

3. Sintomas gastrointestinais (que persistam por > 2 semanas)

__________ nenhum ________ náusea ________ vômitos _______ diarreia ______anorexia.
4. Capacidade funcional
__________ sem disfunção (capacidade completa)
__________ disfunção _________ duração = # ______ semanas
__________ tipo: _________ trabalho subótimo _______ ambulatório _______ acamado.

5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais

Diagnóstico primário (especificar)

___________________________________________________________________

A. Demanda metabólica (estresse): ______ sem estresse _____ baixo estresse ______
estresse moderado ________ estresse elevado.

B. Exame físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderado;

3+ = grave)

#________ perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) #________ perda muscular

(quadríceps, deltoide) # _________ edema tornozelo #_________ edema sacral
#________ ascite

C. Resultado da AGS

________ A = Bem nutrido ________ B = moderado (ou suspeito de estar)

________ C= desnutrição grave

(Fonte: Adaptado de Detsky e col, 1987)35

4.3 MÉTODO GLIM40

Considerado uma proposta de reconhecimento da desnutrição de

forma abrangente e universal.

Foi desenvolvido e apoiado pelas principais sociedades de terapia

nutricional do mundo (ASPEN, FELANPE, ESPEN, PENSA).

Uma abordagem para reconhecer a desnutrição em 2 passos:

triagem e avaliação nutricional.

Sua linguagem de diagnóstico compreende a classificação de

desnutrição relacionada à doença.

COMO EXECUTAR O GLIM?

O diagnóstico GLIM possui 2 domínios (Etiológico e Fenotípico).

Deve-se reconhecer ao menos 1 fator de risco do domínio fenotípico

e 1 fator de risco etiológico para determinar a desnutrição.

O domínio Fenotípico é responsável por determinar a gravidade

da desnutrição. Ao aplicar os fatores de risco, o nutricionista
precisa reconhecer ao menos um fator grave para identificar esse
estágio de desnutrição.

DOMÍNIO ETIOLÓGICO DOMÍNIO FENOTÍPICO

(DETERMINA A GRAVIDADE DA DESNUTRIÇÃO)

Redução da ingestão Perda ponderal.

alimentar ou assimilação.
Perda de massa magra.
Presença de doença ou (Exame físico ou método validado).

componente inflamatório. Baixo índice de massa

corporal (IMC).

Referência: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9

42
DOMÍNIO ETIOLÓGICO -
REDUÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR
OU ASSIMILAÇÃO

Dado indisponível.

Sem redução do consumo ou consumo > 50% em menos de 1

semana.

Consumo ≤50% por mais de 1 semana ou qualquer redução do

consumo alimentar por período maior que 2 semanas. Ou ainda,
qualquer condição crônica que impacte na redução da absorção
ou assimilação.

a) DOENÇAS: síndrome do intestino curto, insuficiência

pancreática, pós cirurgia bariátrica.
b) DISTÚRBIOS: estenoses esofágicas, gastroparesia,
pseudo-obstrução intestinal.

c) SINTOMAS (TGI): disfagia, hiporexia, anorexia, náuseas,

vômitos, diarreia, esteatorreia, constipação, dor abdominal,
ostomias de alto débito. Avaliar intensidade, frequência e
duração dos sintomas.

TGI: trato gastrointestinal

 DOMÍNIO ETIOLÓGICO - PRESENÇA DE
DOENÇA OU COMPONENTE INFLAMATÓRIO
Sem doença com componente inflamatório.

Presença de componente inflamatório moderado ou grave de

forma aguda (eventos transcorridos nos últimos 3 meses).

a) Moderado (doença crônica/recorrente): câncer, DPOC, ICC, DRC, cirrose

(doenças hepáticas crônicas), artrite reumatoide.
- Exames para auxílio clínico: PCR, Albumina e Prealbumina.

b) Grave (agudo): infecções graves/extensas, queimaduras, traumas, TCE fechado.

- Sintomas comuns: febre, balanço nitrogenado negativo, aumento da TMB.

DOMÍNIO FENOTÍPICO - PERDA PONDERAL

Dado indisponível.

Sem perda de peso.

Perda moderada: 5%-10% nos últimos 6 meses ou >10% em mais

de 6 meses.

Perda grave: > 10% em até 6 meses ou > 20% além de 6 meses.

DOMÍNIO FENOTÍPICO - PERDA DE MASSA

MAGRA (EXAME FÍSICO OU MÉTODO VALIDADO)
Dado indisponível.

Preservado.

Perda moderada: depleção leve à moderada.

Perda grave: depleção grave.

Referência: 40. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community Cederholm, T.Jensen, Gordon L.Baptista, G. et al. Clinical
Nutrition, 38(1):1-9.

44
DOMÍNIO FENOTÍPICO - BAIXO IMC
Dado indisponível.

IMC >22 para >70 anos ou IMC >20 para menores de 70 anos.

Moderado: IMC < 20 para pacientes menores de 70 anos ou 22

para maiores de 70.

Grave: IMC < 18.5 para menores de 70 anos ou 20 para maiores

de 70 anos.

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO
CONSIDERANDO GRAVIDADE E ETIOLOGIA

GRAVIDADE DOENÇA

Relacionada à doença crônica com inflamação.

Desnutrição Relacionada à doença crônica com inflamação

moderada mínima ou imperceptível.
Relacionada à doença aguda ou injúria com
Desnutrição inflamação grave.
grave Relacionada a circunstâncias sociais ou
ambientais.

Para fechar o diagnóstico deve-se reconhecer a presença

de ao menos 1 fator etiológico, marcar a gravidade
segundo o reconhecimento dos fatores de risco fenotípicos
e a interpretação da desnutrição relacionada à doença do
paciente. Condições crônicas são aquelas que perduram
por mais de 3 meses.
 5

USO DO
ULTRASSOM
PARA AVALIAR
MASSA MAGRA E
TECIDO ADIPOSO
NA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL

46
USO DO ULTRASSOM NA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL39,40-44

Mesmo com a atrofia e o rápido catabolismo muscular já reconhecidos,

ainda não existem métodos amplamente testados e reprodutivos para a
sua mensuração41. Assim, atualmente a ultrassonografia se mostra mais
relevante para o seguimento do paciente ao longo do tempo, do que na
realização de apenas uma medida isolada41.

O método de diagnóstico da desnutrição GLIM permite a utilização do US

para estimar a perda de massa magra40.

A perda de massa magra ocorre rápido e principalmente no início da doença

crítica. Seu monitoramento é importante pois ela está diretamente associada
a desfechos negativos e influencia no processo de reabilitação.40,41

FIGURA 1. Imagem de um corte transversal na FIGURA 2. Imagem de um corte transversal na altura

altura de 2/3 da musculatura da coxa. Podem ser de 2/3 da musculatura da coxa onde se visualiza
visualizados (de baixo para cima) o fêmur, músculo a marcação da área de um corte transversal do
vasto lateral, músculo reto femoral e tecido adiposo. músculo reto femoral.

Alguns músculos podem ser usados para realizar o acompanhamento da

evolução da quantidade de massa magra como o tibial anterior, bíceps
braquial, músculo oblíquo, porém o mais utilizado é o reto femoral.39,43,44

As imagens foram cedidas pelo autor

Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition
community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 40. Nakanishi N, et al. Monitoring of muscle mass in critically ill patients: comparison of ultrasound and
two bioelectrical impedance analysis devices. J Intensive Care. 2019;7:61. 41. Ceniccola GD, et al. Current technologies in body composition
assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019;62:25-31. 42. Formenti P, et al. Clinical review: peripheral muscular ultrasound
in the ICU. Ann Intensive Care. 2019;9(1):57. 43. Rodrigues CN, et al. Ultrasonography to assess body composition: Relevance of training.
Nutrition. 2020;70:110523. 44. Tillquist M, et al. Bedside ultrasound is a practical and reliable measurement tool for assessing quadriceps
muscle layer thickness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):886-890.
 Para a medição do RF, uma das medidas de escolha é a altura de 2/3
do comprimento do fêmur, também são utilizadas a medida de ½ e a
distância de 10 cm da patela43. Podem ser obtidas tanto a área de um
corte transversal do RF como também a sua espessura. As figuras, que
utilizam o programa de acesso livre ImageJ para a quantificação de área
e espessura, ilustram essas medidas.

Algumas limitações dessa técnica são a falta de tabelas comparativas para

os valores obtidos, variação interobservador e a presença de edema.2
Alguns trabalhos disponíveis na literatura descrevem como utilizar essa
técnica em detalhes40,42-44.

FIGURA 3. Imagem de um corte transversal na FIGURA 4. Imagem de um corte transversal na

altura de 2/3 da musculatura da coxa onde se altura de 2/3 da musculatura da coxa onde se
visualiza a marcação da espessura muscular do visualiza a marcação da espessura do músculo reto
corte. femoral.

3.35 cm 1.92 cm

As imagens foram cedidas pelo autor

Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 40. Nakanishi N,
et al. Monitoring of muscle mass in critically ill patients: comparison of ultrasound and two bioelectrical impedance analysis devices. J Intensive Care. 2019;7:61. 41. Ceniccola GD, et al. Current
technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019;62:25-31. 42. Formenti P, et al. Clinical review: peripheral muscular ultrasound in the ICU. Ann
Intensive Care. 2019;9(1):57. 43. Rodrigues CN, et al. Ultrasonography to assess body composition: Relevance of training. Nutrition. 2020;70:110523. 44. Tillquist M, et al. Bedside ultrasound is a
practical and reliable measurement tool for assessing quadriceps muscle layer thickness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):886-890.

48
6

EXAMES
BIOQUÍMICOS
USADOS NA
INTERPRETAÇÃO
DO ESTADO
NUTRICIONAL45
Os exames laboratoriais, principalmente quando pensamos no estado nutricional do paciente
crítico, devem ser interpretados como uma avaliação de suporte para realizar o diagnóstico
de desnutrição. Esse último é mais direcionado por determinantes da interpretação do exame
físico e de aspectos da história do paciente. A avaliação do perfil inflamatório do paciente crítico
e também da assimilação de nitrogênio são exemplos de marcadores bioquímicos úteis para
essa avaliação. Outro exemplo é o reconhecimento de distúrbios hidroeletrolíticos que atuam na
síndrome da realimentação que é abordada em seção própria.45

Referência: 45. Shishira Bharadwaj et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report, 4(4), 2016, 272–280.

49
 BALANÇO NITROGENADO46,47
Balanço nitrogenado (g/dia) = Ingestão de Nitrogênio (g/dia) – Perdas de Nitrogênio
(g/dia)
- Ingestão de Nitrogênio (g/dia) = ingestão proteica (g/dia)/6.25*
- Perda de Nitrogênio (g/dia) = (ureia urinária de 24h (g)) x (volume urinário de 24h (L)) x 0,47 + 4**.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE
INFLAMAÇÃO NO CONTEXTO DA
DESNUTRIÇÃO39,45,48,49

A Albumina é uma proteína produzida no fígado e que circula na corrente

sanguínea com meia vida de 14 - 20 dias.
Ela atua como uma molécula transportadora de minerais, hormônios,
ácidos graxos e age na regulação da pressão oncótica. Seu papel como
um marcador do estado nutricional representa a capacidade hepática da
sua produção diária (por volta de 5% do pool sanguíneo) para sustentar
suas concentrações plasmáticas.
Ela também funciona como um marcador negativo de fase aguda, ou
seja, sua produção diminui em detrimento da produção exacerbada de
marcadores inflamatórios, como a proteína reativa C (PCR).
Isso se evidencia em situações como o trauma, queimaduras, grandes
cirurgias, falência hepática e sepse.48

*Conversão das gramas de proteína em gramas de nitrogênio.

** Fator considerado da perda proteica em fezes, suor e ferimentos.

50
 Por isso, tanto a PCR quanto a Albumina atuam na interpretação do
estado nutricional de pacientes críticos como um marcador indireto
de inflamação, que quando sustentados, são fatores de risco para a
desnutrição, sendo contemplados em ferramentas de avaliação de
desnutrição40,49.
Uma sugestão de pontos de corte para interpretação de inflamação
de pacientes críticos foi proposta recentemente por Nakamura e
colaboradores4. Albumina: 3.0 g/dL, PCR: 2.0 mg/dL.

A Prealbumina funciona como um marcador negativo de

estados inflamatórios relacionados à produção de proteínas
pelo fígado.

Ela possui diferenças em relação à Albumina que permitem

interpretar mais fidedignamente modificações agudas no
estado nutricional. Sua meia vida mais curta (2-3 dias) e
pool corpóreo bem menores que a Albumina são importantes
para essa avaliação.

Também deve-se atentar a condições que alterem a função

renal, pois ela é degradada no rim e suas taxas sanguíneas
sofrem aumento com o decréscimo da função renal e da
tireoide e decréscimos em processos inflamatórios.47

Valores normais de Prealbumina: 18 mg/dL, valores <3.5 g/

dL e IMC <18.5 kg/m², associaram-se a mais complicações
pós-operatórias.50

Referências: 39. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition
community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. 45. Bharadwaj S, et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf).
2016;4(4):272-280. 48. White JV, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2012;36(3):275-283. 49. Nakamura K, et al. Clinical Criteria for Persistent Inflammation, Immunosuppression, and Catabolism Syndrome:
An Exploratory Analysis of Optimal Cut-Off Values for Biomarkers. J Clin Med. 2022;11(19):5790. 50. Bae HJ, et al. Prealbumin levels as a useful
marker for predicting infectious complications after gastric surgery. J Gastrointest Surg. 2011;15(12):2136-2144.
 7

RETRIAGEM E
REAVALIAÇÃO
NUTRICIONAL 1,51-52

52
 As retriagens e reavaliações nutricionais servem para
detectar alterações agudas do estado nutricional e são a
possibilidade para o ajuste no plano alimentar.

Sabe-se que boa parte das ferramentas de triagem

nutricional, como a NRS 2002, pregam a reabordagem
semanal dos pacientes que foram triados e considerados
em risco na admissão.

A RDC 503 de 2021, lei que estabelece os requisitos mínimos

exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral preconiza que
os pacientes devem ser reavaliados no máximo a cada 10
dias.

Para que o processo de cuidado nutricional seja mais

eficiente é necessário que o sistema de triagem e avaliação
nutricional sejam integrados ao serviço hospitalar e
acompanhe todos os pacientes dentro de sua complexidade.

Isso pressupõe a provisão adequada de recursos humanos

para essas atividades, materiais, bem como meios para o
seu registro e a realização de auditorias periódicas.

Referências: 1. Ceniccola,D. G. Sistematizacao da atencao nutricional para pacientes criticos : uma proposicao. Tese de Doutorado. Disponivel
em : https://repositorio.unb.br/handle/10482/34518. 51. BRASIL. Resolucao RDC no 503 de 27 de maio de 2021. Regulamento Tecnico sobre
os requisitos minimos exigidos para a Terapia de Nutricao Enteral. Ministerio da Saude. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. 52. Alzaid
F et al. Nutritional Screening Tools in Critical Care. In: Rajendram R., Preedy V.R., Patel V.B. (eds) Diet and Nutrition in Critical Care, 2015.
 8

GASTROINTESTINAL
DYSFUNCTION
SCORE (GIDS)

Referência: 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA study). Clin
Nutr.2021;40(8):4932-4940.2

54
COMO USAR O GIDS?54

Reconhecer os Seguir a TN, observar

Avaliar o paciente sintomas, estabelecer a sintomatologia e
na ou no início da um escore e usar reavaliar condutas
TN/admissão tabela interpretativa conforme evolução
do GIDS clínica

TABELA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS

E OBTENÇÃO DO ESCORE
 TABELA INTERPRETATIVA DO GIDS54

Reitan Blaser et al. Clin Nutr 202154

Referência: 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA study). Clin
Nutr.2021;40(8):4932-4940.

56
9

A TRIAGEM PARA
IDENTIFICAR
RISCO DE
SÍNDROME DA
REALIMENTAÇÃO
(SR)

57
 DEFINIÇÕES PARA A SÍNDROME
DE REALIMENTAÇÃO (SR)55,56

A síndrome da realimentação Representa a redução dos

consiste em alterações níveis séricos de fósforo,
metabólicas que ocorrem magnésio, após (horas ou
após o processo de quebra dias) da ingestão calórica em
de um jejum prolongado, em indivíduos muito desprovidos
desnutridos ou não, podendo de alimentação.
até levar à morte.

Diretriz NICE atualizada em 201755 Diretriz ASPEN 202056

FATORES DE RISCO PARA

SR SEGUNDO NICE55

Fatores de risco para síndrome de realimentação e sua classificação segundo

os critérios da National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Referências: 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017. 56. Da Silva JSV et al. ASPEN Consensus
Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice, 2020; 35: 178-195.

58
FATORES DE RISCO PARA (SR)
SEGUNDO ASPEN 202056
Fatores de risco para síndrome de realimentação e sua classificação segundo
os critérios da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral:

Referências: 56. Da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice, 2020;
35:178-195.
 10

INTERPRETAÇÃO DO
USO DE ESCORES,
TRIAGENS E
AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
PARA O INÍCIO
DA TERAPIA
NUTRICIONAL

60
COMO DEVEMOS USAR ESSES
INSTRUMENTOS?

Realizar a avaliação
Triagem nutricional Preditor de nutricional e individualizar
(NRS 2002) desnutrição. a TN conforme diagnóstico
nutricional

No alto risco
Risco nutricional
(NUTRIC)
Início precoce
Risco de disfunção
Risco de e lento
gastrointestinal
mortalidade.
Avaliação
quantitativa
da oferta de No risco extremo
nutrientes.
Risco de síndrome
de realimentação Início precoce
e superlento
 O QUE PRECISAMOS AVALIAR PARA
INICIAR A TERAPIA NUTRICIONAL?8,10,54-55

Triagem nutricional Triagem de risco de síndrome de

realimentação (monitoramento
Avaliação nutricional
diário de eletrólitos séricos)
Avaliação do TGI

Determinação da meta nutricional inicial e do plano alimentar

Monitoramento diário e reavaliação do plano alimentar

Para dar início apropriado à terapia nutricional o nutricionista deve, ao

menos, realizar a triagem nutricional e a triagem para risco de síndrome de
realimentação. Com a ferramenta de triagem nutricional é possível identificar
aqueles pacientes que vão se beneficiar mais da terapia nutricional precoce10.
O risco de síndrome de realimentação é identificado por ferramenta específica
e direciona para a necessidade de iniciar a terapia nutricional de forma mais
lenta e associada à reposição de eletrólitos em déficit55. A avaliação nutricional,
no caso do paciente hospitalizado, é voltada ao reconhecimento da desnutrição
e é um processo mais aprofundado em relação à triagem nutricional8.

Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-
828. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool.
Crit Care. 2011;15(6):R268. 54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter observational study (iSOFA
study). Clin Nutr. 2021;40(8):4932-4940. 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017.

62
O QUE PRECISAMOS MONITORAR PARA
AJUSTAR A TERAPIA NUTRICIONAL AO
LONGO DA JORNADA DO PACIENTE
CRÍTICO?8,10,54-55

Triagem nutricional (repetir só na ausência de risco anterior)

Avaliação nutricional (repetir a cada 7-10 dias)
Avaliação do TGI (monitoramento diário)
Triagem de risco de síndrome de realimentação (monitoramento
diário de eletrólitos séricos)

Ajustar a oferta de nutrientes e a meta nutricional conforme os

achados clínicos e avaliação nutricional

Observar piora ou melhora clínica diária. Adequar o plano alimentar

por mudanças agudas ou no momento de reavaliação nutricional

Para dar início apropriado à terapia nutricional o nutricionista deve, ao

menos, realizar a triagem nutricional e a triagem para risco de síndrome de
realimentação. Com a ferramenta de triagem nutricional é possível identificar
aqueles pacientes que vão se beneficiar mais da terapia nutricional precoce10.
O risco de síndrome de realimentação é identificado por ferramenta específica
e direciona para a necessidade de iniciar a terapia nutricional de forma mais
lenta e associada à reposição de eletrólitos em déficit55. A avaliação nutricional,
no caso do paciente hospitalizado, é voltada ao reconhecimento da desnutrição
e é um processo mais aprofundado em relação à triagem nutricional8.

Referências: 8. Field LB, Hand RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a nutrition care process perspective. Journal of the
Academy of Nutrition and Dietetics. 2015;115(5):824-828. 10. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who
benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;15(6):R268.
54. Reintam Blaser A et al. Development of the Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) for critically ill patients - A prospective multicenter
observational study (iSOFA study). Clin Nutr. 2021;40(8):4932-4940. 55. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support
in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017.
 11

MONITORAMENTO
DAS ETAPAS DA
SISTEMATIZAÇÃO
DA ATENÇÃO
NUTRICIONAL POR
INDICADORES DE
QUALIDADE

64
INDICADORES DE QUALIDADE APLICADOS NA
SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL4
Os indicadores devem atuar na verificação das etapas de triagem, avaliação
nutricional, nas reavaliações e no monitoramento das intervenções.

Utilizar indicadores simples e que sejam voltados para cada um dos pilares do
modelo de qualidade de Donabedian aplicados para a terapia nutricional (estrutura,
processo e resultados).

Construir uma ficha técnica para a definição precisa dos parâmetros de monitoramento
de cada indicador nutricional.

O atingimento de metas nutricionais nesses indicadores vai medir a efetividade

da sistematização nutricional.

MODELO DE QUALIDADE APLICADO À

SISTEMATIZAÇÃO DA ATENÇÃO NUTRICIONAL56,57

INDICADORES DE ESTRUTURA
INDICADORES
Triagem nutricional
DE RESULTADO
Diagnóstico de desnutrição
Recursos humanos Melhor padrão de
Educação continuada em TN qualidade.
Monitoramento das
intervenções nutricionais
e suas metas.
Custo/benefício.
INDICADORES DE PROCESSO Redução de taxas de
desnutrição.
Efetividade das triagens
Redução da mortalidade
Efetividade das avaliações nutricionais e do tempo de internação.
Adequação dos registros de atividades

Referências: 4. Meijers JM, et al. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition prevalence over time?. Clin
Nutr. 2014;33(3):459-465. 56. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748. 57. Indicadores
de qualidade em terapia nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil: resultados, desafios e propostas / [coordenação científica Dan Linetzky
Waitzberg] - 3. ed. - São Paulo: ILSI Brasil, 2018.
 INDICADORES DE QUALIDADE
APLICADOS NA SISTEMATIZAÇÃO
DA ATENÇÃO NUTRICIONAL5,56
ESTRUTURA

Representam escolhas feitas na instituição para estruturar

o serviço. A seleção de uma ferramenta de triagem e uma de
avaliação nutricional para serem padronizadas na instituição
são indicadores de estrutura.

PROCESSO

Taxa de pacientes triados na admissão*

Taxa de pacientes avaliados na admissão*
Taxa de retriagem nutricional*
Taxa de realização de reavaliação nutricional*

*Sugestão de meta: 90% e 100%

RESULTADO

Taxa de pacientes desnutridos com intervenção nutricional*

Taxa de pacientes em risco nutricional avaliados*
Taxa de pacientes desnutridos com reavaliação*

*Sugestão de meta: 100%

Referências: 5. van Nie NC, et al. Do structural quality indicators of nutritional care influence malnutrition prevalence in Dutch, German, and Austrian nursing homes? Nutrition. 2014;30(11-12):1384-
1390. 56. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-1748.

66
FICHA TÉCNICA DE UM INDICADOR
DE QUALIDADE57

Força-Tarefa Nutrição Clínica, IQTN, ILSI 201859

Referência: 57. Indicadores de qualidade em terapia nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil: resultados, desafios e propostas / [coordenação
científica Dan Linetzky Waitzberg] - 3. ed. - São Paulo: ILSI Brasil, 2018.
 12

DIRETRIZES
DE TERAPIA
NUTRICIONAL NO
RISCO NUTRICIONAL,
DESNUTRIÇÃO E
OBESIDADE

68
ASPEN GUIDELINES 2016 – INÍCIO DA TN58
RECOMENDAÇÃO C1 DA ASPEN 2016

Pacientes em baixo risco nutricional (NRS 2002 ≤3 ou NUTRIC

≤5), que não conseguem manter a ingestão alimentar oral
voluntariamente, não necessitam de TN especializada na
primeira semana na UTI.

RECOMENDAÇÃO C3 DA ASPEN 201

No alto RN (NRS 2002 ≥5 ou NUTRIC ≥5) ou desnutrição grave,

devemos progredir para a meta nutricional conforme tolerância
em 24h - 48h e observar o risco de síndrome de realimentação.
Nesses casos, esforço extra deve ser feito para atingir >80% da
meta de calorias e proteína na 1ª semana de UTI.

As diretrizes de terapia nutricional também usam a triagem nutricional e a avaliação

nutricional para recomendar o início de terapia nutricional de pacientes críticos.

DIRETRIZ DE TN DO
PACIENTE GRAVE 20186
QUANDO DEVEMOS UTILIZAR A NUTRIÇÃO ENTERAL
HIPOCALÓRICA/TRÓFICA OU PLENA EM PACIENTES
CRÍTICOS?
Pacientes desnutridos ou em alto RN só devem receber terapia
nutricional trófica em caso de baixa tolerância gastrointestinal.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA: BAIXO/MODERADO

Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 58. Taylor
BE, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44(2):390-438.
 SUGESTÃO DE INÍCIO DA TN NA VIGÊNCIA
DE RISCO DE SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
SEGUNDO NICE54

Pelas características do início da doença crítica, o momento de iniciar a

TN é ainda mais preocupante para o risco de desenvolver SR (Diretriz
ASPEN 2020). A presença de fatores de risco não significa a garantia
do desenvolvimento da SR, mas demanda início lento da TN e com
acompanhamento de exames bioquímicos e sinais clínicos.

Sugere-se começar a TN com até 10 kcal/kg/d e aumentar para a

meta em 4 – 7 d conforme os níveis de eletrólitos (P, K e Mg) e
evolução clínica.
Usar apenas 5 kcal/kg/d para iniciar a TN em pacientes com risco
extremo (Ex: IMC < 14 kg/m2 ou jejum por 15 d).
Monitorar balanço hídrico, reposição de eletrólitos e tiamina.

DIRETRIZ DE TN DO
PACIENTE GRAVE 20186

QUANDO DEVEMOS INICIAR A TN NOS PACIENTES OBESOS

CRÍTICOS?
Como nos pacientes eutróficos, nos pacientes obesos críticos,
a dieta enteral deve ser iniciada nas primeiras 24-48 horas da
admissão na UTI, quando a via oral não estiver disponível.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA: OPINIÃO DE ESPECIALISTA

Referências: 6. Castro MG, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1):2-36. 54. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition
support in adults Clinical guideline CG32. 2006, updated 2017. Disponível em: HYPERLINK http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032 www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032 acessado em 01/06/2023.

70
 DIRETRIZ DE TN DO
PACIENTE GRAVE 20186

NOS PACIENTES OBESOS CRÍTICOS, QUAL É A META CALÓRICO-

PROTEICA A SER ATINGIDA?
• Nos pacientes obesos críticos, a meta calórica não deve ultrapassar 60-
70% do alvo, medido por CI.
• Se a CI não estiver disponível, deve-se utilizar 11-14 kcal/kg/dia do
peso real para pacientes com IMC entre 30-50 kg/m2 e 22-25 kcal/kg/
dia do peso ideal para IMC eutrófico - Se IMC > 50 kg/m2.
• Fornecer 2 gramas de proteína por kg de peso ideal por dia, caso IMC
entre 30-40 kg/m2, e até 2,5 gramas por kg de peso ideal por dia, se
IMC> 40 kg/m2.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA: OPINIÃO DE ESPECIALISTA

Referência: 6. Castro M.G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no

Paciente Grave BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36.
 RESUMO
O início seguro da terapia nutricional do paciente crítico inclui a
realização da triagem nutricional e a triagem de risco de síndrome de
realimentação.

O diagnóstico nutricional é uma etapa um pouco mais detalhada e

por isso pode fornecer informações para individualizar a terapia
nutricional.

Na UTI as ferramentas de triagem nutricional mais conhecidas são a

NRS 2002 e o Nutric score.

O Nutric atua como preditor de gravidade, diretrizes sugerem que ele

possa direcionar a oferta de nutrientes na admissão da UTI, por sua
vez a NRS 2002 utiliza variáveis tradicionalmente relacionadas com o
contexto da desnutrição hospitalar.

O risco de síndrome de realimentação também pode guiar o ajuste da

oferta de nutrientes na admissão. A proposta do NICE e a da ASPEN
fornecem abordagens para o seu reconhecimento e manejo.

O escore de avaliação de disfunção gastrointestinal (GIDS) atua como

auxiliar para guiar o início da TN, principalmente na vigência de
intercorrências.

Entre as ferramentas de avaliação nutricional para o paciente crítico,

destacam-se a Avaliação Global Subjetiva e o diagnóstico GLIM. Medidas
antropométricas e exames bioquímicos podem ser complementares.

Esses parâmetros devem ser reavaliados durante a internação

hospitalar de forma frequente (até 10 dias) para planejar e promover a
alta hospitalar segura.

Esse processo de monitoramento contempla a interpretação de

indicadores de qualidade representativos de cada etapa da terapia
nutricional.

72
 SUGESTÃO NESTLÉ DE APLICABILIDADE PRÁTICA
DA TNE DA UTI AO PÓS-UTI
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS NECESSIDADES
CLÍNICAS OBJETIVOS NUTRICIONAIS
PRECOCE E TARDIA59-61

• Hipercatabolismo • Adequação calórica

FASES AGUDA

• Alterações metabólicas • Adequação proteica

• KCAL: 15 a 25kcal/kg/d
• Gasto energético • Prevenção de DGI e
• PTN: > 1,3gPTN/kg/d
reduzido e produção intolerância à NE
endógena aumentada • Evitar overfeeding
FASE CRÔNICA62

• Prevenir a intolerância
• Inflamação persistente à NE e SGI
• KCAL: 25 a 30kcal/kg/d
• Imunossupressão • Estímulo anabólico
• PTN: > 1,5 -2gPTN/kg/d
• Síndrome do catabolismo • Manejo de sintomas
persistentes

• Estímulo anabólico
FASE PÓS-UTI62

• Hipermetabolismo • Recuperação das • KCAL: 30 kcal/kg

sequelas adquiridas
• Necessidade calórica na UTI • PTN: 1,5 - 2gPTN/kg/d
e proteica aumentada ou > 2gPTN/kg/d
• Otimização para
reabilitação

LEGENDA DA TABELA
DGI: disfunção gastrointestinal; NE: nutrição enteral; SGI: sintoma gastrointestinal; LPP: lesão por pressão.
*Naturalmente presente em proteínas lácteas.

Referências: 59. De Waele et al. Indirect Calorimetry In Critical Illness: A New Standard of Care? Curr Opin Crit Care. 2021; 27(4): 334–343. 60. Lambell et al. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for
clinicians. Critical Care, 2020;24:35. 61. Whittle J et al. Persistent hypermetabolism and longitudinal energy expenditure in critically ill patients with COVID-19. Critical Care, 2020;24:581. 62. Van Zanten ARH et al. Nutrition therapy
and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care, 2019;23(1):368.

74
 SUGESTÃO
DE CONDUTA

FAVORECIMENTO METABÓLICO:
Terapia nutricional, 100% proteína do soro do leite
facilitando absorção, esvaziamento gástrico, digestibilidade
e tolerância.

ESTÍMULO ANABÓLICO:
Intervenção hiperproteica, com adequação calórica, fibras e
leucina* para atender a necessidade metabólica.

DGI + DIARREIA:
Fórmula especializada, com fibras, parte da terapia nutricional
durante a diarreia e DGI.

HIPERGLICEMIA PERSISTENTE:
Suporte nutricional especializado que contribui para
estabilização glicêmica durante a terapia insulínica.

LPP E FERIDAS:
Fórmula hiperproteica, com adição de arginina e prolina, sem
adição de sacarose e alto teor de micronutrientes específicos
que contribuem para aceleração do processo cicatricial.

PÓS-OPERATÓRIO COMPLICADO:
Intervenção nutricional, com arginina, ômega 3 e nucleotídeos
que podem contribuir para redução da inflamação, melhora da
resposta imune e prognóstico pós-operatório.

Todos os produtos acima NÃO CONTÊM GLÚTEN.