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Substâncias vasoativas e seus efeitos sobre a nutrição de pacientes em estado crítico

John M. Allen
Nutr Clin Pract 2012 27: 335 publicado originalmente online em 13 de abril de 2012
DOI: 10.1177 / 0884533612443989

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Substâncias ativas e nutrição nas pessoas em estado crítico /
AllenNutrition na prática clínica 2012

Crítica Convidada

Nutrição na Prática Clínica

Volume 27 Número 3
Substâncias vasoativas e seus efeitos sobre a nutrição de pacientes Junho de 2012 335-339
© 2012 American Society
em estado crítico for Parenteral and Enteral Nutrition
DOI: 10.1177 / 0884533612443989
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hospedado em

http://online.sagepub.com
John M. Allen, PharmD, BCPS

Abstrato
Pacientes criticamente enfermos geralmente requerem nutrição especializada por via enteral. Os benefícios da alimentação enteral, principalmente no
atendimento ao paciente crítico, estão bem documentados. Existem controvérsias em relação ao fornecimento de nutrição enteral (NE) em pacientes
gravemente enfermos com instabilidade hemodinâmica que requerem vasopressores ou inotrópicos. As preocupações estão centradas no potencial de isquemia
intestinal que pode se desenvolver em face de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. As diretrizes atuais oferecem algumas orientações
sobre quando é seguro iniciar a alimentação enteral em pacientes em uso de vasopressores, mas a decisão sobre quando iniciar a NE em pacientes
hemodinamicamente instáveis que requerem substâncias vasoativas continua sendo um dilema clínico para a maioria dos profissionais de terapia intensiva.
Esta revisão enfoca os efeitos de substâncias vasoativas, como pressores e inotrópicos, no trato gastrointestinal, bem como seu uso em combinação com NE. ( Nutr
Clin Pract. 2012; 27: 335-339)

Palavras-chave

adulto, cuidados intensivos, interações medicamentosas; interações alimentos-medicamentos; nutrição enteral; vasopressores; inotrópicos

Os pacientes criticamente enfermos geralmente requerem
uma série de intervenções terapêuticas para melhorar seu
resultado geral. Entre eles, a nutrição enteral precoce (NE) é
uma das ferramentas mais importantes, embora subestimadas
e negligenciadas, no arsenal do clínico em terapia intensiva. Os
benefícios da NE precoce estão bem documentados e incluem
a manutenção da integridade estrutural do trato
gastrointestinal (GI), redução da permeabilidade intestinal e
aumento do fluxo sanguíneo GI. 1-3 A NE também foi associada
a melhores desfechos clínicos, incluindo redução de
complicações infecciosas, redução do tempo de internação
hospitalar e custos associados à terapia nutricional,
respectivamente. 4-17 Para que os nutrientes sejam absorvidos e
usados de forma adequada, é necessário um fluxo sanguíneo
adequado para o trato gastrointestinal. Outro importante
componente do cuidado em muitos pacientes críticos é o uso
de inotrópicos e substâncias vasoativas em pacientes
hemodinamicamente instáveis. Apesar das recomendações
para alimentação enteral precoce na maioria dos pacientes
criticamente enfermos, ainda existe controvérsia a respeito de
quando é o momento ideal para administrar NE com
segurança e eficácia em pacientes recebendo essas terapias
farmacológicas importantes e muitas vezes salvadoras de
vidas. A justificativa para a suspensão da NE em pacientes que
necessitam de substâncias vasoativas para instabilidade
hemodinâmica é evitar a necrose do intestino delgado. As
a terapia não foi definida nas diretrizes, mas as diretrizes de prática
clínica estão disponíveis para orientar os médicos em relação à
dosagem de vasopressores e inotrópicos. 19 A Tabela 1 descreve as
substâncias vasoativas comumente utilizadas na unidade de
terapia intensiva (UTI). Esta revisão enfoca os efeitos fisiológicos de
inotrópicos e substâncias vasoativas no trato gastrointestinal, bem
como explora seu uso em combinação com NE.
Visão geral de inotrópicos e substâncias
vasoativas
A instabilidade hemodinâmica frequentemente requer o uso de
substâncias vasoativas para preservar o fluxo sanguíneo para órgãos
vitais como o coração e o cérebro, muitas vezes em detrimento do fluxo
sanguíneo gastrointestinal. A escolha particular do agente vasoativo
usado dependerá da fisiopatologia subjacente da instabilidade
hemodinâmica. Dos vários agentes que podem ser usados para
melhorar a instabilidade hemodinâmica, norepinefrina, epinefrina,
fenilefrina, dopamina e dobutamina foram estudados com relação a
seus efeitos no trato gastrointestinal. A norepinefrina e a epinefrina têm
atividade mista nos receptores α e β, produzindo
Da Universidade de Auburn, Harrison School of Pharmacy, Mobile, Alabama.
Divulgação financeira: nenhuma declarada.

recomendações conjuntas mais recentes da American Society

Autor correspondente: John M. Allen, PharmD, BCPS, Assistant Clinical
for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN 18 A definição Professor, Auburn University, Harrison School of Pharmacy, 650 Clinic Drive,
precisa de catecolamina em baixa dose Suite 2100, Mobile, AL 36688; e-mail: john.allen@auburn.edu.

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336 Nutrição na Prática Clínica 27 (3)

Tabela 1. Substâncias vasoativas usadas na unidade de terapia intensiva

Droga / Mecanismo de
Açao Dosagem Típica Usos Clínicos Efeitos gastrointestinais (GI) 28

Dobutamina Dose: 2,5–20 mcg / kg / min Insuficiência cardíaca Aumenta o fluxo sanguíneo da mucosa GI,
agonista β-1 Máx .: 40 mcg / kg / min aumenta a intramucosa gástrica
pH (pH)eu
Dopamina Dose: 5–20 mcg / kg / min Choque séptico, bradicardia Diminui o pH, aumenta o fornecimento de
eu
Dopa, α, β-1 agonista Máx: 50 mcg / kg / min oxigênio (choque séptico),
vasoconstrição pré-capilar
com desvio de sangue da
mucosa GI
Epinefrina Dose: 0,05-0,5 mcg / kg / min Choque, parada cardíaca, anafilaxia, Diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico
agonista α, β-1, β-2 Máx: 1 mcg / kg / min bloqueio cardíaco, bradicardia

Norepinefrina Dose: 0,05-1,5 mcg / kg / min Choque séptico Aumenta o pH gástrico, aumenta o fluxo
eu
agonista α, β-1 Máx: 3 mcg / kg / min sanguíneo esplâncnico (choque séptico),
diminui o fluxo sanguíneo da mucosa
(hipovolemia)
Fenilefrina Dose: 0,4-9,1 mcg / kg / min Choque séptico, hipotensão
agonista α

Vasopressina Dose: 0,01–0,04 U / min Hipotensão, choque séptico, para Aumenta intestinal
Hormônio antidiurético diminuir os requisitos de pressão, vasoconstrição (pode causar
análogo diabetes insípido, sangramento acidose da mucosa gástrica),
gastrointestinal, varizes esofágicas melhora a resposta do pressor

vasoconstrição e aumento da resistência vascular sistêmica e do
débito cardíaco. A fenilefrina tem apenas atividade α-1 e causa
vasoconstrição estritamente arterial. A dopamina tem efeitos
diferentes com base em sua dosagem, com doses mais baixas (3–5
mcg / kg / min) associadas a fluxo sanguíneo renal e mesentérico
a uma lesão de reperfusão isquêmica que também aumentará a disfunção e
atrofia das vilosidades. Esse fenômeno está relacionado a sistemas
enzimáticos que convertem o oxigênio recém-disponível em radicais livres de
oxigênio, o que pode aumentar o estresse oxidativo nos tecidos e induzir
mais lesões celulares. 24 Sabe-se que o fluxo sangüíneo esplâncnico aumenta

melhorado, doses modestas (5–10 mcg / kg / min) com efeitos após as refeições, com maiores aumentos após refeições ricas em gordura.

inotrópicos e cronotrópicos, e doses mais altas (10-20 mcg / kg / Além disso, alimentações complexas de proteínas, carboidratos e gorduras

min) com efeito vasopressor na circulação arterial. Os efeitos da freqüentemente provocam uma resposta hiperêmica aumentada em

dobutamina são limitados principalmente aos seus efeitos comparação com refeições com quantidades iguais de cada macronutriente. 25,26

inotrópicos, tornando-a eficaz no choque cardiogênico.
Efeitos de doenças críticas e nutrientes entéricos
no fluxo sanguíneo gastrointestinal
Pacientes criticamente enfermos geralmente requerem alimentação
complexa, incluindo fórmulas ricas em proteínas, para promover a
cicatrização de feridas. 26 A resposta hiperêmica que ocorre com a
alimentação enteral está associada ao desvio de sangue para a circulação
esplâncnica, ao invés de aumento no débito cardíaco. 27,28

Uma infinidade de etiologias variadas associadas a doenças críticas

podem causar diminuições no fluxo sanguíneo gastrointestinal,
incluindo sepse, hemorragia, hipovolemia, politrauma e choque
cardiogênico. 20 Esta diminuição no fluxo sanguíneo GI é uma
consequência da redistribuição de sangue para órgãos vitais e pode ser
devido a uma série de mecanismos diferentes, incluindo óxido nítrico
elevado (NO), que atua como vasodilatador, desviando sangue para
outros órgãos vitais e como um radical causando dano celular. 21-23
No cenário de diminuição do fluxo sanguíneo GI, há alteração na
microcirculação do intestino delgado. Os efeitos da microcirculação
interrompida podem levar à disfunção das vilosidades. Clinicamente, a
disfunção das vilosidades geralmente se manifesta como má absorção e
diminuição da absorção intestinal de nutrientes fornecidos pelo
intestino. Além disso, a reperfusão no intestino pode levar
Efeitos das substâncias vasoativas no fluxo
sanguíneo GI
Os efeitos específicos das substâncias vasoativas no trato
gastrointestinal são mistos. O efeito da norepinefrina no trato GI
varia com a fisiopatologia subjacente associada à instabilidade
hemodinâmica. Krejci et al 29 examinaram os efeitos da
norepinefrina, epinefrina e fenilefrina no fluxo sanguíneo
gastrointestinal na sepse. Norepinefrina, epinefrina e fenilefrina
mostraram aumentar a pressão arterial média. A norepinefrina e a
epinefrina também aumentaram o débito cardíaco. No entanto, a
norepinefrina e a epinefrina também causaram uma diminuição na

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Substâncias vasoativas e nutrição em pessoas em estado crítico / Allen
o fluxo sanguíneo intestinal e a fração geral do débito cardíaco para o
trato gastrointestinal. Meier-Hellman et al 30 investigaram os efeitos de
um regime combinado de norepinefrina e dobutamina em comparação
com a epinefrina na sepse. A adrenalina reduziu o fluxo sanguíneo
esplâncnico, enquanto a combinação de norepinefrina e dobutamina
não teve efeito no fluxo sanguíneo gastrointestinal. No cenário de
choque hipovolêmico, a norepinefrina diminui o fluxo sanguíneo da
mucosa. Os efeitos dos vasopressores no trato gastrointestinal e no
fluxo sanguíneo esplâncnico parecem estar relacionados à dose (ou
seja, o aumento das doses leva a efeitos crescentes), mas isso não foi
totalmente investigado. Além disso, as alterações no fluxo sanguíneo
gastrointestinal podem persistir, mesmo quando a ressuscitação com
volume adequado e a melhora da hemodinâmica sistêmica devido à
lesão de reperfusão discutidas anteriormente. Antes de iniciar os
vasopressores, os médicos devem garantir a ressuscitação com fluidos
adequada para evitar essas complicações potencialmente deletérias.
EN e Substâncias Vasoativas
Na prática clínica, a NE é frequentemente suspensa em pacientes que
usam substâncias vasoativas. As razões para essa prática são variadas,
mas a justificativa mais frequentemente citada é que, especificamente
em pacientes com estados de baixo fluxo (ou seja, hemodinamicamente
instáveis), a NE aumentará a demanda esplâncnica de oxigênio. Se e
quando o corpo não consegue atender a essa demanda, ocorre a
isquemia esplâncnica. Além disso, embora seja uma complicação rara, a
necrose do intestino delgado é uma complicação temida da alimentação
enteral e altamente associada à mortalidade. 31-36 Os sinais de necrose
do intestino delgado incluem sintomas inespecíficos, como dor
abdominal e distensão, alto débito nasogástrico e sinais de íleo
intestinal, 36 que pode ser mal interpretado como intolerância GI. A
necrose do intestino delgado geralmente é acompanhada por
hipotensão e choque hipovolêmico. O medo de isquemia esplâncnica e,
em última instância, de necrose do intestino delgado é uma
complicação temida e, por esse motivo, muitos médicos evitarão a
alimentação enteral em pacientes que requerem substâncias
vasoativas. A literatura médica avaliando o uso de NE e de substâncias
vasoativas em pacientes hemodinamicamente instáveis é escassa.
Berger et al 37 investigaram a absorção intestinal e a tolerância clínica à EN
em 2 grupos de pacientes de acordo com a estabilidade hemodinâmica.
Pacientes hemodinamicamente estáveis foram definidos como sem
insuficiência circulatória por motivos clínicos e na avaliação ecocardiográfica
transesofágica intraoperatória. Pacientes de cirurgia cardíaca
hemodinamicamente instáveis foram definidos como necessitando de
vasopressores em altas doses, com ou sem a necessidade de bombas de
balão intra-aórtico. O objetivo do estudo foi duplo: investigar a absorção
intestinal em pacientes com e sem instabilidade hemodinâmica e investigar a
viabilidade da NE em pacientes com instabilidade hemodinâmica que
necessitaram de substâncias vasoativas. Dos 23 pacientes do grupo instável,
23 estavam em uso de substâncias vasoativas no primeiro dia de
pós-operatório e 22 permaneceram em uso de substâncias vasoativas no
terceiro dia de pós-operatório.
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337
no grupo instável foi a seguinte: dopamina, 4 mcg / kg / min; dobutamina, 12
mcg / kg / min; e norepinefrina, 11 mcg / min. A maioria dos pacientes
tomava dopamina / dobutamina ou a combinação de dobutamina e
norepinefrina. EN foi iniciada em 20 mL / he titulada conforme tolerado para
fornecer 25 kcal / kg / d, no entanto, a maioria dos pacientes no grupo
instável atingiu apenas cerca de metade de suas necessidades calóricas
calculadas. Os pacientes foram randomizados para receber NE por meio de
sonda nasoenteral colocada no pós-piloro no primeiro dia do pós-operatório
ou alimentação nasogástrica nos dias 2 a 4 do pós-operatório, de acordo com
a decisão do médico assistente. Resíduos gástricos foram avaliados a cada 6
horas em todos os pacientes. A absorção intestinal foi avaliada usando o teste
de absorção de paracetamol, que é de natureza semelhante à absorção de
peptídeo, 37-41 A investigação observou que a absorção gástrica de
paracetamol foi atrasada no dia 1 pós-operatório, mas quando administrado
pós-piloricamente, a absorção de paracetamol não foi diferente dos
participantes de controle. Os pesquisadores atribuíram essa diferença ao uso
de opioides no pós-operatório, que apresentam efeitos bem descritos no
fechamento do piloro. No entanto, no dia pós-operatório 3, não houve
diferenças observadas entre a absorção gástrica ou pós-pilórica de
acetaminofeno. A dosagem de substâncias vasoativas usadas em pacientes
com comprometimento hemodinâmico não diferiu significativamente dos
dias 1–3 de pós-operatório. Entre a tolerância a NE, não houve casos
relatados de resíduos gástricos elevados (> 300
mL), distensão intestinal ou outros sinais de intolerância. Os autores
concluíram que o uso de NE hipocalórica era viável em pacientes de
cirurgia cardíaca com instabilidade hemodinâmica. O estudo mostra
que o uso de NE precoce em pacientes que requerem substâncias
vasoativas foi geralmente bem tolerado, embora em uma pequena
população de estudo. Além disso, a natureza descritiva do estudo limita
sua capacidade de comprovar se a NE precoce em pacientes de cirurgia
cardíaca que requerem substâncias vasoativas melhora os resultados
clínicos. Um estudo maior e controlado é necessário para melhor
responder a essas perguntas.
Revelly et al 42 investigaram os efeitos da NE precoce nos
processos metabólicos e na circulação esplâncnica em
pacientes de cirurgia cardíaca recebendo suporte
hemodinâmico. O estudo incluiu um total de 9 pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.
Todos os pacientes necessitaram de dobutamina (variação,
200–800 mcg / min), com 4 pacientes também necessitando de
norepinefrina (variação, 6–25 mcg / min), respectivamente. EN
foi entregue usando uma formulação padrão e administrado
por 3 horas. As necessidades energéticas foram avaliadas por
calorimetria indireta. A tonometria gástrica foi usada para
eu
avaliar o pH (pH) intramucoso gástrico. Todos os pacientes
foram avaliados no início (2 horas) e no final do período de
estudo (total de 5 horas). O clearance de indocianina verde
(ICG) foi avaliado antes e depois da EN para avaliar o fluxo
sanguíneo esplâncnico. 43,44 EN não foi associado
338
com diminuição do pH, sugerindo ausência de isquemia esplâncnica. Além
eu
disso, a NE foi associada a um aumento na depuração de ICG, sugerindo
aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico. Os resultados deste estudo, no
entanto, podem não ser generalizáveis para outras populações de pacientes,
como aqueles com choque cardiogênico ou séptico ou falência de órgãos.
Além disso, o pequeno tamanho da amostra e a natureza descritiva tornam a
aplicação desses resultados difícil.
Conclusão
Com base nas evidências, o uso cauteloso de NE com substâncias vasoativas é justificado.
No entanto, o uso de substâncias vasoativas não deve impedir totalmente os médicos de
usar a via enteral para fornecer nutrição. A evidência sugere que a NE pode ser
administrada com segurança a pacientes que requerem substâncias vasoativas para
suporte hemodinâmico, mas mais estudos são necessários, pois a maioria das evidências é
em pacientes de cirurgia cardíaca, o que pode não ser totalmente generalizável para
pacientes com instabilidade hemodinâmica devido a causas não cardíacas ( ou seja, sepse).
Os médicos podem considerar alimentação “trófica” de baixa dosagem em pacientes com
instabilidade hemodinâmica que requerem substâncias vasoativas, mas isso também
precisa de investigação adicional. Além disso, estudos são necessários para investigar se o
uso de fórmulas enterais especializadas pode ser benéfico como alimentação “trófica” em
pacientes hemodinamicamente instáveis. Recomenda-se cautela em pacientes com sinais
de intolerância alimentar, aumento das necessidades vasoativas, aumento do suporte
ventilatório e hipotensão. Se os sinais de intolerância persistirem, os médicos devem
considerar a suspensão da NE até que os pacientes estejam mais estáveis
hemodinamicamente, com redução das necessidades vasoativas. Embora raro, os médicos
também devem considerar o diagnóstico de isquemia esplâncnica e necrose do intestino
delgado em pacientes alimentados por via enteral que apresentam sinais de intolerância
gastrointestinal e que são hipotensos. Se os sinais de intolerância persistirem, os médicos
devem considerar a suspensão da NE até que os pacientes estejam mais estáveis
hemodinamicamente, com redução das necessidades vasoativas. Embora raro, os médicos
também devem considerar o diagnóstico de isquemia esplâncnica e necrose do intestino
18 McClave
delgado em pacientes alimentados por via enteral que apresentam sinais de intolerância gastrointestinal e que estão hipotensos.
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Baixado de ncp.sagepub.com na UNIV DO SUL DA CALIFÓRNIA em 31 de março de 2014