Revista Brasileira de

NUTRIÇÃO
FUNCIONAL
Brazilian Journal of Functional Nutrition

ISSN 2176-4522
ano 17. edição 71
www.vponline.com.br

RECEITA
Tortinha de Legumes com
Taioba

Nitrato: suplementação,
fontes dietéticas e efeitos na performance

Interpretando a
dosagem da vitamina B12

Série Agroecologia: Parte II

A importância das abelhas para a agroecologia
 Editorial

Dra. Valéria Paschoal

Diretora da VP Centro de Nutrição Funcional

Nesta nova edição, importantes atualizações científicas nas áreas de Nutrição Clínica,
Nutrição Esportiva e Fitoterapia contribuirão para a prática clínica de nossos
leitores.
Em Nutrição Esportiva, uma esclarecedora revisão acerca do papel do nitrato
na performance esportiva, proveniente de fontes alimentares ou suplementares,
mostrará ao profissional dessa área que a ação desse componente pode ir além
da vasodilatação: se bem aplicado, pode potencializar o desempenho em exer-
cícios de alta intensidade e curta duração. Ainda sobre nutrição e esporte, uma
atualização sobre o papel da vitamina D no esporte abre evidências de sua atuação
como importante estratégia para o processo de hipertrofia muscular.
Em Nutrição Clínica, uma revisão sobre a interpretação da dosagem da vitamina
B12 incita discussões importantes para a prática clínica. A adequada interpretação
das dosagens de vitamina B12 é essencial para os âmbito preventivos e terapêuticos
das doenças correlacionadas à deficiência dessa vitamina, prevalente especialmente em alguns grupos
de risco, como crianças, idosos, gestantes e veganos.
Em Fitoterapia, trazemos um estudo de caso com a aplicação clíni-
ca de Astragalus membranaceus, com resultados iniciais interessantes
sobre a modulação do sistema imune.
Na sessão de Gastronomia, uma receita nutritiva, prática e saborosa
que valoriza nossa biodiversidade: tortinha de legumes com taioba.
Dando continuidade à séria sobre Agroecologia, a matéria desta
edição mostra um tema preocupante e de grande relevância, acerca
do risco de extinção das abelhas, que tem como uma das causas o uso
excessivo de agrotóxicos.
Excelente leitura!

Dra. Paula Gandin

Presidente do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional
Revista Brasileira de Nutrição Funcional

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Revista Brasileira de Nutrição Funcional - 2017 - edição 71

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I- Valéria Paschoal e Andréia Naves VP Centro de Nutrição Funcional
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1 Ana Beatriz Baptistella Leme da Fonseca Atendimento ao Associado
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Coordenação e Autores
Conselho Editorial
Ana Cláudia Poletto
Nutricionista pela Universidade Estadual do Centro-Oeste (2002) e mestre em Ciências, com ênfase em
Fisiologia Humana pela Universidade de São Paulo (2006). Pesquisadora (doutoranda, desde 2007) do
programa de Fisiologia Humana da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Fisiologia
Endócrina, atuando nos temas: mecanismos transcricionais envolvidos na regulação da expressão do gene
SLC2A4, sensibilidade à insulina, metabolismo lipídico, obesidade e diabetes mellitus.

Ana Vládia Bandeira Moreira

Nutricionista graduada pela Universidade Estadual do Ceará (1996), mestre em Ciências dos Alimentos pela
Universidade de São Paulo (1999) e doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (2003).
Atualmente é professora adjunta da Universidade Federal de Viçosa (MG). Coordenadora do Laboratório
de Análise de alimentos e coordenadora do Projeto de extensão pró-celíaco. Ministra as disciplinas de
Técnica Dietética na Graduação e Dietética Aplicada no Mestrado e Doutorado e Gastronomia Funcional na
especialização na UFV.

Andréia Naves
Nutricionista e Educadora Física. Diplomada pelo The Institute for Functional Medicine (USA) em 2007. Editora
Científica da Revista Brasileira de Nutrição Funcional. Diretora da VP Centro de Nutrição Funcional. Docente
convidada dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional da VP
Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Autora dos Livros “Nutrição
Clínica Funcional: dos Princípios à Prática Clínica”, “Nutrição Clínica Funcional: Obesidade”, “Nutrição Clínica
Funcional: Modulação Hormonal” e “Tratado de Nutrição Esportiva Funcional”. Colaboradora do livro
www.vponline.com.br

“Suplementação Funcional Magistral: dos Nutrientes aos Compostos Bioativos”. Membro do The Institute
for Functional Medicine – USA. Coordenadora científica dos cursos de pós-graduação em Nutrição Esportiva
Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul.

3
 Coordenação e Autores
Anna Cecília Queiroz de Medeiros
Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Mestre em Ciências da Saúde pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Docente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Experiência na área de Nutrição, com ênfase em Nutrição e metabolismo de nutrientes nos diversos estados
fisiológicos.

Fátima Aparecida Arantes Sardinha

Nutricionista. Doutora em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas/USP. Mestre em
Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP/EPM. Especialista em Nutrição e Saúde Pública pela UNIFESP/
EPM. Docente convidada do curso de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional da VP Centro de Nutrição
Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul.

Fernanda Serpa
Diretora e Docente da Empresa Nutconsult. Nutricionista pela Universidade do Estado do RJ/UERJ. Título de
residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ. Pós-graduada em Nutrição Clínica
Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Docente
convidada dos cursos de pós-graduação e extensão da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com
a Universidade Cruzeiro do Sul. Mestre em Clínica Médica - IPPMG/UFRJ. Nutricionista Militar do Corpo de
Bombeiros do RJ. Nutricionista Municipal do Hospital Souza Aguiar.

Gilberti Hübscher
Nutricionista. Mestre e Doutora em Fisiologia Cardiovascular pela UFRGS. Especialista em Gestão e Saúde
pela PUC-RS, Gestão em UAN pela UNISINOS e em Saúde da Família pela ULBRA (RS). Docente convidada
dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria
com a Universidade Cruzeiro do Sul e dos cursos de graduação em Nutrição e pós-graduação em Saúde e
Trabalho da Feevale (RS). Membro do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF).

Márcia Cristina Paiva

Nutricionista, graduada na Universidade de Passo Fundo - RS. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e
pós-graduanda em Fitoterapia Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade
Cruzeiro do Sul. Educadora em diabetes certificada pela empresa Medtronic Brasil de equipamentos médicos
(Bombas de infusão de insulina). Atua em atendimento clínico em clínica de gastroenterologia em São José
dos Campos - SP.

Rosangela Passos de Jesus

Professora Adjunta da Escola de Nutrição da UFBA (ENUFBA). Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade
de Medicina da USP. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Nutrição
Clínica Funcional, coordenadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia do Hospital Universitário Prof
Edgard Santos.

Sandra Matsudo
Médica Especializada em Medicina Esportiva pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Doutorado e pós-
doutorado em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Diretora Geral do Centro de Estudos do
Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul - CELAFISCS. Coordenadora geral do Projeto Longitudinal
de Envelhecimento e Aptidão Física de São Caetano do Sul. Coordenadora pela IUHPE dos Cursos de Atividade
Física e Saúde Pública - Agita Mundo. Professora Titular do Curso de Educação Física do Centro Universitário
FMU. Editora Executiva da Revista Brasileira de Ciência e Movimento. Autora dos Livros: “Avaliação do Idoso
- Física e Funcional”, “Envelhecimento e Atividade Física” e “Obesidade e Atividade Física”.
Revista Brasileira de Nutrição Funcional

Valéria Paschoal
Nutricionista. Mestre na área de Nutrição e Pediatria pela UNIFESP – EPM. Editora Científica da Revista
Brasileira de Nutrição Funcional. Coordenadora científica e docente convidada dos cursos de Nutrição
Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a
Universidade Cruzeiro do Sul. Diretora da VP Centro de Nutrição Funcional. Autora dos Livros “Nutrição
Clínica Funcional: dos Princípios à Prática Clínica”, “Suplementação Funcional Magistral: dos Nutrientes aos
Compostos Bioativos”, “Nutrição Clínica Funcional: câncer” e “Tratado de Nutrição Esportiva Funcional”.
Coordenadora da Comissão Científica do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF). Membro do The
Institute for Functional Medicine – USA. Nutricionista do CSA Brasil (Community Supported Agriculture -
Agricultura Sustentada pela Comunidade). Membro do conselho consultivo da CNTU (Confederação Nacional
dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados).
4
 Coordenação e Autores
Lista de Autores
Cristiane de Oliveira Cravo
Nutricionista Clínica Funcional. Mestre em Fisiopatologia Clínica Experimental pela UERJ. Pós-graduada
em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição
Funcional. Docente de graduação da Universidade Castelo Branco. Docente convidada dos cursos de pós-
graduação Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Docente de
pós-graduação pela UERJ.

Débora Kelly Oliveira das Neves

Graduada em Nutrição pelo Instituto Metodista Bennett (2010). Pós-graduada em Fitoterapia Funcional pela
Universidade Cruzeiro do Sul (2016). Nutricionista no Núcleo de Saúde do Trabalhador da Fundação Oswaldo
Cruz, onde trabalha no campo da saúde, trabalho e ambiente. Atua em atendimento clínico nutricional em
consultório.

Gabriela Pimentel
Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina. Pós-graduada em Nutrição nas doenças
crônico não transmissíveis pelo Albert Einstein. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade
Cruzeiro do Sul. Pós-graduada em Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul. Docente dos
cursos de pós-graduação em Fitoterapia Funcional Universidade Cruzeiro do Sul. Atua em atendimento
clínico nutricional em consultório.

Gustavo Barbosa dos Santos

Bacharel em Treinamento Desportivo pela UNICAMP. Especialista em Treinamento e Nutrição Esportiva,
LABEX-UNICAMP. Mestre e Doutor em Biologia Funcional e Molecular – UNICAMP.

Hugo Comparotto
Graduado em Nutrição e Metabolismo pela FMRP-USP (SP, 2011). Especialista em Obesidade e Emagrecimento
pela Universidade Gama Filho (SP, 2013). Especialista em Nutrição Esportiva Funcional pela Universidade
Cruzeiro do Sul (SP, 2013). Consultor científico e desenvolvimento de novos produtos na Atlhetica Nutrition,
First e Cuida Bem. Responsável pela Equipe Hábitos Nutrição Clinica e Esportiva – Cia Athletica Ribeirão
Preto – Ribeirão Preto - SP e Academia Acqua – Araraquara – SP. Palestrante e professor de pós-graduação
em nutrição esportiva

Isabela Pereira Gouveia

Graduanda em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. Estagiária em Nutrição no departamento
científico da VP Centro de Nutrição Funcional.

Luiz Lannes Loureiro

Nutricionista formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2011), Mestre em Nutrição Humana
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2014) e Especialização em Nutrição Esportiva Funcional pela VP
Centro de Nutrição Funcional/UNICSUL. Atua com pesquisas voltadas para Nutrição Esportiva, Metabolismo
Basal, Bioquímica Nutricional, Fisiologia Esportiva e Desenvolvimento de alimentos e suplementos para fins
especiais.

Rodrigo Minoru Manda

Biomédico com graduação pela UNESP/Botucatu (2008). Aprimoramento Profissional em Laboratório e
Metabolismo Nutricional Desportivo pela Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP (2010). Especialização
em Atuação Multiprofissional em Medicina do Exercício Físico e do Esporte pela Faculdade de Medicina de
Botucatu/UNESP (2011). Mestrado em Patologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP (2012).
Doutorado em Patologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP (defesa em 2017). Professor
colaborador do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CeMENutri) da Faculdade de Medicina de
Botucatu/UNESP. Palestrante na área de metabolismo, exercício físico e nutrição esportiva.
www.vponline.com.br

Wagner Alessandro dos Reis

Nutricionista formado pelo Centro Universitário Newton Paiva/BH. Especialista em Formação Pedagógica
para Profissionais de Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Pós-graduado em Nutrição Esportiva Funcional e Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul.
Pós-graduando em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul. Docente convidado do curso
de pós-graduação da Universidade Cruzeiro do Sul. Docente da Escola Técnica Profissional de Nível Médio
do SITIPAN – MG. Nutricionista e diretor do Espaço Wagner dos Reis. Personal Nutrition Funcional. Realiza
5
palestras em empresas, escolas e academias.
 Índice

Nitrato: suplementação, fontes dietéticas e efeitos na performance

7

Astragalus membranaceus e os seus benefícios para a saúde: um estudo de caso

17

Interpretando a dosagem da vitamina B12

22

Os efeitos da vitamina D na hipertrofia muscular

30

Receita: Tortinha de Legumes com Taioba

40

Série Agroecologia: Parte II - A importância das abelhas para a agroecologia

43
Revista Brasileira de Nutrição Funcional

6
 Cristiane de Oliveira Cravo

Interpretando a dosagem da vitamina B12

Vitamin B12 dosage interpreting

Resumo
A vitamina B12 pertence à família de compostos denominados de cobalaminas, caracterizada como uma substância hidrossolúvel
sintetizada exclusivamente por micro-organismos, sendo as fontes dietéticas para seres humanos os alimentos de origem animal. É
uma vitamina envolvida em diversas reações bioquímicas como cofator enzimático, incluindo a formação de hemoglobina e reações
de metilação. A prevalência de deficiência de vitamina B12 na população em geral pode ser superior a 20%, sendo mais evidente em
crianças, idosos, gestantes e pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal deficiência pode caracterizar um fator de risco para lesões no sistema
cardiovascular, neurológico e no metabolismo ósseo. Considerando a importância das funções biológicas atribuídas à vitamina e a
prevalência de sua deficiência e doenças associadas, a adequada interpretação das dosagens de vitamina B12 em humanos é primordial
para o diagnóstico nutricional da B12, que deve ocorrer de forma aliada à anamnese alimentar e semiologia completa, utilizando a teia
de inter-relações metabólicas preconizada pela nutrição funcional.

Palavras-chave: Vitamina B12, cobalamina, diagnóstico nutricional.

Abstract
Vitamin B12 belongs to the family of compounds called cobalamins, characterized as a water-soluble substance synthesized exclusively
by micro-organisms, and its dietary sources for humans are foods of animal origin. B12 is a vitamin involved in several biochemical
reactions as an enzyme cofactor, including the formation of hemoglobin and methylation reactions. The prevalence of vitamin B12 defi-
Revista Brasileira de Nutrição Funcional

ciency in the general population may be higher than 20%, being more evident in children, elderly, pregnant and patients after bariatric
surgery. This deficiency may characterize a risk factor to cardiovascular, neurological and bone systems. Considering the importance
of the biological functions of vitamin B12 and the prevalence of its deficiency and associated diseases, the adequate interpretation of
vitamin B12 dosages in humans is essential for the nutritional diagnosis of B12, which should occur in a way associated with food
anamnesis and complete semiology, using the matrix of metabolic interrelations advocated by functional nutrition.

Keywords: Vitamin B12, cobalamin, nutritional diagnosis.

22

A
A vitamina B12 faz parte de uma família
de compostos denominados genericamente de
cobalaminas. É a única dentre todas as vitaminas
que contém uma molécula orgânica complexa e um
elemento-traço essencial – o cobalto – que, na B12
purificada, está ligado a um grupo cianeto, o que
lhe confere a denominação de cianocobalamina.
Dependendo dos outros compostos ligados
à molécula, pode ser encontrada também na
forma de metilcobalamina, hidroxicobalamina,
aquacobalamina e deoxiadenosilcobalamina1-4.
Quimicamente, o termo vitamina B12 refere-se
à hidroxicobalamina e cianocobalamina, sendo a
metilcobalamina a forma predominante no soro e
a deoxiadenosilcobalamina no citosol5.
Estudos epidemiológicos realizados em países
industrializados e em desenvolvimento mostraram
que na população em geral há uma prevalência
de deficiência de vitamina B12 superior a 20%,
sendo mais evidente na infância, em idosos,
gestantes e pacientes submetidos às cirurgias
gástricas6-11, podendo estar relacionada aos hábitos
alimentares com menor ou nenhum consumo
dos alimentos fontes, hipocloridria, mastigação
inadequada, uso crônico de medicamentos
com finalidade de inibir a secreção ácida ou
mesmo doenças autoimunes e presença de
polimorfismos que podem levar à inativação
ou deficiência na síntese de fator intrínseco,
interferindo na biodisponibilidade da vitamina,
podendo levar a graves transtornos hematológicos,
cardiovasculares e neurológicos7,9,11. A partir
desta análise, o diagnóstico precoce do status da
vitamina B12 através de análises laboratoriais com
maior sensibilidade e especificidade é necessário
para prevenir os danos decorrentes da deficiência,
muitas vezes irreversíveis12. Entretanto, para tal, é
imprescindível a compreensão da bioquímica da
cobalamina e suas vias metabólicas.
A vitamina B12 é uma substância hidrossolúvel,
sintetizada exclusivamente por micro-organismos,
sendo a fonte natural na dieta humana os alimentos
Quadro 1. Resumo das propriedades mais importantes das proteínas transportadoras de cobalamina
no plasma
TCII
Local de síntese Fígado, endotélio dos enterócitos, monócitos
MW 38 kD
Constante de afinidade* 1,1 x 1011/M
Tmeia vida no plasma 40 min. - 5 hrs
TBBC** 380 - 1130 pmol/L
UBBC*** 350 - 970 pmol/L
*Para adenosil-Cbl em 20°C, pH 7,4
**Capacidade total de ligação de cobalamina no plasma
***Capacidade de ligação à cobalamina não saturada no plasma
Fonte: Adaptado de Ermens, Vlasveld e Lindemans15
Interpretando a dosagem da vitamina B12
de origem animal, como produtos lácteos, carnes,
fígado, peixes e ovos, que adquirem a vitamina
indiretamente das bactérias2,5,7,13. Seu processo
digestivo depende de um trato gastrointestinal
íntegro, mastigação adequada e secreção efetiva
de ácido clorídrico e enzimas digestivas, para
liberação da vitamina de sua matriz alimentar
e posterior absorção ileal. Esse processo leva
algumas horas, e várias proteínas são necessárias
à sua realização: inicia na boca e depende
da ligação da B12 a uma proteína produzida
nas glândulas salivares e células gástricas,
denominada haptocorrina (também conhecida
como proteína R, transcobalamina I ou holo-Hc).
Esse complexo chega ao intestino e é degradado
pelas proteases – presentes no suco pancreático
secretado no duodeno durante o processo digestivo
–, e a cobalamina livre é, então, ligada ao fator
intrínseco (FI) produzido pelas células parietais do
estômago, formando um novo complexo resistente
às enzimas proteolíticas da luz intestinal1,2,5, que
posteriormente se liga a receptores específicos das
células epiteliais do íleo terminal, onde a vitamina
B12 é, enfim, absorvida e lançada na circulação
ligada a um transportador plasmático capaz de
levá-la até o tecido alvo2.
No sangue, a vitamina B12 encontra-se ligada
a pelo menos duas proteínas transportadoras: a
haptocorrina (HC) – que, além de ser sintetizada
pelas glândulas salivares, também tem sua síntese
pela mucosa gástrica e células mieloides – e a
transcobalamina II (TC-II), considerada a proteína
transportadora fisiológica, sintetizada pelos
enterócitos, hepatócitos, células endoteliais e
monócitos (Quadro 1). Essas proteínas apresentam
meias-vidas específicas e diferentes graus de
associação, uma vez que somente 10% da
transcobalamina está saturada com apenas 10
a 30% da vitamina B12 circulante, enquanto a
haptocorrina é uma glicoproteína quase totalmente
saturada com a B12, transportando a maior parte da
vitamina, cerca de 70 a 90% da B12 plasmática14-16.
HC
Glândulas salivares, mucosa gástrica, células mieloides
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23
 Cristiane de Oliveira Cravo

A cobalamina, após captação celular, é essencial manutenção da bainha de mielina. Além disso,
em diversas reações bioquímicas, funcionando a conversão da homocisteína em metionina
como cofator para duas enzimas: metionina sintase pela enzima dependente de B12 promove a
(MS) e L-metilmalonil-CoA mutase (Figura 1). A desmetilação do 5-MTHF, que é regenerado a
metionina sintase, enzima presente no citosol, é tetrahidrofolato (THF), completando o ciclo e
responsável por catalisar a reação do metabolismo permitindo maior retenção de ácido fólico nos
de um carbono, que envolve a metilação da tecidos para realização efetiva de suas funções,
homocisteína – um metabólito intermediário do incluindo síntese de DNA e divisão celular2,17,18.
metabolismo da metionina – na ressíntese de Outra importante função da cobalamina, desta
nova metionina, tendo o 5-metiltetrahidrofolato vez na forma ativa de adenosilcobalamina, envolve
(5-MTHF) – forma ativa do ácido fólico – sua participação como cofator de uma enzima
como doador de grupamento metil (-CH3) e a mitocondrial denominada L-metilmalonil-CoA
metilcobalamina como cofator da MS2,5,17. Após mutase que catalisa a conversão de metilmalonil-
metilação da homocisteína, a metionina formada CoA, proveniente do metabolismo do ácido
é metabolizada pela enzima metionina adenosil propiônico, a succinil-CoA. Esta reação é de
transferase (MAT) formando S-adenosilmetionina grande importância na reutilização do propionil-
(SAMe), repondo os estoques desse metabólito CoA para obtenção de energia através do ciclo
considerado o único doador de grupamentos metil do ácido cítrico e para síntese de grupo heme na
para numerosas reações de metilação, incluindo formação de hemoglobina2.
algumas essenciais para modulação de genes e
Figura 1. Reações envolvendo a vitamina B12, desde sua absorção intestinal até sua captação celular
e o metabolismo de homocisteína no citosol e metilmalonil-CoA na mitocôndria das células
Cobalamina ligada a proteínas
(vitamina B12 de origem alimentar)

Hidrólise (HCl)

Estômago CBL-HC
Proteases
CBL
Fator instrínseco (FI)
CBL-FI
Intestino AMN
Megalina CUBN
RAP

CBL Livre

Sangue CBL - TC II

TC IIR
CBL - TC II

N5-Metil-THF Homocisteína
AMS Metil-CBL
Revista Brasileira de Nutrição Funcional

CBL - TCR CBL

MTHFR
THF Metionina
Lisossomos
METILMALONIL COA
Adenil- MCM
CBL succinil-CoA
Tecidos

CBL: cobalamina; HC: haptocorrina; FI: fator intrínseco; TC II: transcobalamina II; TC IIR: receptor de transcobalamina
II; MTHFR: metilenotetrahidrofolato redutase: MS: metionina sintase; MCM: metilmalonil-CoA mutase.
Fonte: Adaptado de Cozzolino5
24
 Interpretando a dosagem da vitamina B12

Sendo assim, a deficiência de vitamina promover diminuição na retenção de folato nos

B12 é grave e está associada a uma série de
patologias (Quadro 2), uma vez que prejudica
a reação de metilação ou remetilação da
homocisteína, aumentando os níveis plasmáticos
deste metabólito intermediário, potencialmente
pró-inflamatório, sendo, portanto, um fator de
risco para lesões nos sistema cardiovascular
e neurológico e no metabolismo ósseo. Além
disso, o bloqueio dessa reação de metilação pela
ausência da cobalamina acaba reduzindo os níveis
de SAMe, com consequente inibição de reações
de transmetilação, com riscos de hipometilação
de DNA e defeitos mielinizantes, além de
tecidos, ocasionando prejuízos funcionais dessa
vitamina com desequilíbrio em vias metabólicas
relacionadas à programação metabólica16,18.
A ausência de adenosilcobalamina também
impede a reação de degradação do metilmalonil-
CoA a succinil-CoA no metabolismo do ácido
graxo, desviando o substrato para a formação do
ácido metilmalônico (MMA), aumentando seus
níveis sanguíneos e urinários, gerando um quadro
de acidemia metilmalônica, além de promover
acúmulo do ácido propiônico, com consequente
acidose metabólica16-18.

Quadro 2. Deficiência funcional da vitamina B12

Deficiência funcional da vitamina B12 Consequências

Acúmulo de metabólitos: homocisteína e MMA Anemia megaloblástica
Redução de SAMe Inflamação sistêmica
Menor retenção de folato nos tecidos Danos vasculares
Prejuízo na síntese e metilação de DNA Danos neurológicos
Elevação do ácido propiônico
Redução de succinil-CoA
Prejuízo na formação da bainha de mielina

Fonte: Adaptado de: Andrès et al.16, Li et al.17 e Ajayi et al.18

A realização de todas essas funções essenciais
da cobalamina depende da sua adequada captação
pelas células, portanto, é de fundamental
importância a análise criteriosa e fidedigna do
status intracelular da vitamina B1211,18. Entretanto,
a bioquímica da cobalamina torna essa análise
complexa, uma vez que a sua maior parte
circulante está ligada a holo-c, considerada inerte
por não existir um receptor celular específico para
esta proteína, enquanto apenas 10 a 30% da B12
plasmática está ligada a transcobalamina II (holo-
TC), a única glicoproteína capaz de promover
a entrada específica da cobalamina em todas as
células do corpo, ou seja, a fração biologicamente
ativa da vitamina2,19.
apenas a fração ligada à holo-TC pode ser captada
pelas células e exercer suas funções metabólicas?
De fato, muitos autores questionam os testes
diagnósticos existentes, especialmente quanto à
dosagem de vitamina B12 sérica usada há muitos
anos e que apresenta como referência valores
entre 185-1.000 pg/ml (137-740 pmol/l), sendo
valores acima de 500 pg/ml considerados ideais11.
Embora seja o teste mais comumente utilizado por
ter menor custo e ser mais conhecido, apresenta
limitações de sensibilidade e contradições
quanto à especificidade, uma vez que representa
o valor total da vitamina circulante, incluindo
a fração inerte ligada à haptocorrina, além de
sofrer influência direta das concentrações de
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Diante disso, considerando a análise bioquímica proteínas ligantes, sendo, portanto, um indicador
predominante atualmente para se avaliar o status da pobre dos níveis de vitamina B12 que está
B12 na prática clínica, surge um questionamento: efetivamente disponível para a célula. Desta
por que dosar a vitamina B12 sérica total, se forma, a sua análise só tem eficiência quando

25
 Cristiane de Oliveira Cravo
associada a sinais clínicos de deficiência, ou
seja, em indivíduos sintomáticos2,13,20,21. Portanto,
as concentrações séricas de B12 respondem
fracamente à deterioração no status desta vitamina,
com prejuízo na detecção precoce dos sinais desta
deficiência, com risco de agravamento do quadro
de anemia megaloblástica, neuropatias e mudanças
neuropsiquiátricas potencialmente irreversíveis22.
É possível, ainda, a ocorrência de níveis de B12
normais em pacientes com sinais clínicos de
deficiência2, ao mesmo tempo em que Berg e
Shaw12, ao considerarem essa análise, observaram
que apenas uma pequena minoria de pacientes
submetidos à administração intramuscular de B12
apresentou benefícios clínicos.
Sendo assim, o fato de apenas a vitamina B12
ligada a transcobalamina ser captada pelas células
tem reforçado o conceito de que a medida de holo-
transcobalamina (holo-TC) seria mais significativa
para refletir melhor a disponibilidade celular de
vitamina B12 do que a medida dos seus níveis
séricos11,13,22. A holo-TC representa 5 a 10% da
transcobalamina total e está saturada com cerca de
10 a 30% da B12 circulante. Existem três tipos de
métodos analíticos disponíveis para avaliação da
holo-TC, e, segundo estudos, todos dão resultados
razoavelmente semelhantes. Atualmente usa-se
um ensaio que utiliza anticorpos monoclonais
específicos de holo-TC que pode utilizar amostras
de plasma ou soro. Dentre os intervalos de
referência publicados até agora, parece ser
consenso o valor de 40 a 200 pmol/L, que ainda
deve ser confirmado após mais investigação antes
de aplicação na prática clínica13,19. Concentrações
inferiores a 25 pmol/L sugerem forte associação
com deficiência de B1222. O principal problema
para utilização da holo-TC como marcador de
deficiência de vitamina B12 ainda está associado
à dificuldade de se encontrar um método adequado
de dosagem, uma vez que a transcobalamina
precipita sob uma variedade de condições, entre
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as quais altas concentrações proteicas e baixos
valores de pH, e pode ser afetada em casos de
inflamação, insuficiência renal e/ou hepática e,
portanto, não deve ser usada como marcador do
status de B12 neste casos2.
Considerando as vias metabólicas dependentes
de B12, a carência funcional desta vitamina
26
pode determinar o acúmulo de metabólitos como
homocisteína (HCT) e ácido metilmalônico
(MMA), que podem ter seus níveis plasmáticos
analisados e que, segundo estudos recentes, quando
aumentados, apresentam forte correlação com
deficiência funcional de B12, mesmo na ausência
de sinais clínicos, alterações hematológicas e,
ainda, sem a necessidade de baixos níveis séricos
de B12 total2,13,22.
O desenvolvimento de ensaios específicos para
MMA em urina, soro ou plasma tem viabilizado
diagnosticar precocemente a insuficiência de B12
e tem tornado possível diferenciá-la da deficiência
de folato, já que o aumento de MMA é condição
mais específica de deficiência intracelular de
B12 e é considerado marcador quando os seus
níveis estão superiores a 0,4 mcmol/L no soro ou
maiores que 3,2 mmol/mol de creatinina urinária
para adultos e superiores a 20-23 mmol/mol de
creatinina urinária em crianças, embora o emprego
de dosagens urinárias necessite de mais estudos
e ainda não seja recomendado. Além disso, a
dosagem sérica de MMA também apresenta
limitações, uma vez que seus níveis encontram-
se elevados na insuficiência renal, gestação,
nas alterações tireoidianas, em condições de
hemoconcentração e em condições de disbiose
com aumento de bactérias produtoras de ácido
propiônico, precursor de MMA2,22,23.
Já a homocisteína pode ser considerada também
como um marcador sensível de deficiência de
B12, pois o aumento dos seus níveis plasmáticos
aparece precocemente no decorrer da deficiência,
precedendo os sintomas clínicos. Dentre os
intervalos de referência citados, temos a faixa
de 5 a 15 mcmol/L como adequados, embora
alguns estudos já mostrem que valores acima de
9 mcmol/L podem estar associados a inflamação
e lesões cardiovasculares como trombose e
aterogênese. Sua análise apresenta limitações em
doenças renais e na carência de outras vitaminas do
complexo B, como folato, piridoxina e riboflavina,
uma vez que seu metabolismo é dependente
destas vitaminas, cujas deficiências também
levam a quadros de hiper-homocisteinemia, sendo
sua análise pouco específica para detecção de
deficiência de B122,11,22,23. Outro fator importante
de se analisar envolve o fato de que, nos países

onde a adição de ácido fólico nas farinhas e
nos produtos enriquecidos é obrigatória, a
elevação nos níveis de HCT > 20 mcmol/L em
pacientes com função renal normal pode indicar
disfunção da metionina sintase em resposta à baixa
disponibilidade de B1222.
Outra análise que contribui para o diagnóstico
de deficiência de B12 envolve o fato de que nesta
deficiência ocorrem alterações hematológicas
típicas, caracterizadas por diminuição da
hemoglobina em um quadro de anemia, que tem
como um dos principais aspectos a presença de
hemácias imaturas e macrocíticas, representando
uma anemia megaloblástica, detectada no
hemograma pelo valor aumentado do VCM
(Volume Corpuscular Médio) acima de 98 fl,
embora estudos recentes já associem valores
de VCM > 92 fl à deficiência de B12 e folato,
sendo mais uma análise com baixa especificidade
para detecção de deficiência de B122. Além
disso, o inapropriado tratamento com ácido
fólico e a alta ingestão de farináceos e outros
alimentos enriquecidos podem corrigir esses sinais
hematológicos, mascarando a deficiência da B12,
propiciando o desenvolvimento e/ou agravamento
de sintomas vasculares e neurológicos19.
Outra condição encontrada na prática clínica
e ainda pouco descrita na literatura diz respeito
ao aparecimento de altas concentrações séricas
de B12, definidas pela faixa superior a 950 pg/ml
(701 pmol/L) e que, segundo estudos, podem estar
paradoxalmente associadas a sinais clínicos de
deficiência, refletindo um prejuízo funcional dessa
vitamina15. Os altos níveis séricos podem envolver
pelo menos 4 mecanismos fisiopatológicos:
aumento direto por excesso na ingestão ou
suplementação de B12; aumento nos níveis de
transcobalamina e haptocorrina, por excesso na
produção ou prejuízo no clearance; deficiência
quantitativa ou falta de afinidade da proteína pela
B12; e liberação das reservas por lesão tecidual15,25.
De fato, a associação entre excesso de B12
plasmática e neoplasias sólidas vem sendo
descrita e documentada por Carmel et al. 27
desde 1975, e vários estudos vêm apontando a
relação com carcinoma hepatocelular e tumores
hepáticos secundários, câncer de mama, cólon,
estômago e pâncreas 26,27. Por exemplo, 30 a
Interpretando a dosagem da vitamina B12
40% dos pacientes com metástases no fígado,
mostram elevação plasmática de B1214. No caso
dos tumores hepáticos, o mecanismo implicado
na gênese da elevação dos níveis séricos de B12
envolve diminuição do clearance do complexo
haptocorrina-B12 pelo fígado doente – que
expressa menor quantidade de receptores de
HC e apresenta menor vascularização – e pelo
aumento da liberação de transcobalamina devido
à degradação excessiva dos hepatócitos, enquanto
que nos demais tumores o aumento dos níveis
plasmáticos de B12 pode ocorrer pela maior
síntese de TC pela célula tumoral ou pelo aumento
na HC devido a indução pela leucocitose28,29.
Considerando, ainda, que o fígado tem papel
importante no armazenamento e transporte da
cobalamina, não nos surpreende que outras
doenças hepáticas estejam associadas também
a mudanças nas concentrações plasmáticas de
B12, como em casos de hepatite aguda e cirrose,
que, dependendo da severidade, pode aumentar
em até 5 vezes os valores superiores descritos na
referência14,29.
Segundo a literatura, as desordens hematológi-
cas também podem estar associadas a mudanças
nos níveis plasmáticos de B12, com cerca de 30%
dos casos apresentando um aumento em torno de
10 vezes, especialmente nas desordens mielopro-
liferativas, incluindo leucemia mielomonocítica
crônica, síndrome hipereosinofílica primária,
síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas,
policitemia vera, trombocitopenia e outras mie-
lofibroses. Esse fenômeno está provavelmente
relacionado a uma elevação na produção de HC
pelo aumento no número de leucócitos14,15.
Contudo, não podemos também descartar a
prática de atividade física anterior à realização
do exame como um fator predisponente para o
aumento dos níveis plasmáticos de B12, como
visto em um estudo realizado com jogadores de
futebol em que após o exercício foi observado um
aumento significativo nas concentrações séricas
de B1230. O mesmo foi observado em um outro
estudo, após 1 hora de exercício aeróbico regular. A
existência de mecanismos adaptativos decorrentes
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do treino pode explicar essas mudanças na B12
circulante, provavelmente, pelo aumento dos
níveis séricos de ácidos graxos livres, provenientes
27
 Cristiane de Oliveira Cravo

da maior oxidação de gordura estimulada pelo assintomáticos. Nestes pacientes, encontram-

exercício e, consequentemente, maior demanda
da vitamina armazenada no fígado25.
Desta forma, o simples aumento da vitamina
B12 plasmática, sendo clinicamente assintomático
ou com déficits funcionais potenciais, é muito mais
preciso que seja descrito como hipervitaminemia
em vez de hipervitaminose e, do ponto de vista
prático, deve ser considerado um marcador precoce
para diagnóstico de doenças malignas, seguido
pela busca da real causa desta condição, uma vez
que a correção específica da hipervitaminemia
pode ser obtida com o tratamento da desordem
primária14.
Concluindo, a avaliação da deficiência de
vitamina B12, que anteriormente era dependente
da presença de sintomatologia clínica e/ou anemia
macrocítica associadas a baixos níveis séricos de
B12, passou a desempenhar um papel mais amplo,
principalmente no que se refere aos pacientes
se deficiências significativas de vitamina B12
detectadas inicialmente por aumentos de MMA e
HCT, mesmo na ausência de danos hematológicos
e sem a necessidade de baixos níveis circulantes de
B12 total. Logo, a associação desses vários testes
laboratoriais tem auxiliado a reconhecer e analisar
estágios mais precoces, expandindo a definição de
deficiência de vitamina B1222.
Sendo assim, na prática seria interessante o
profissional de saúde analisar vários aspectos
para avaliar de forma mais completa e fidedigna
o diagnóstico nutricional da B12, dentre eles:
VCM, níveis séricos de B12 total, homocisteína
e ácido metilmalônico e, ainda, níveis séricos de
holo-TC, sempre aliados a anamnese alimentar
e semiologia completa, considerando sinais e
sintomas de deficiência, utilizando a teia de inter-
relações metabólicas, instrumento essencial usado
na prática clínica do nutricionista funcional.

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