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686719
Artigo de Pesquisa2017
NCPXXX10.1177/0884533616686719Nutrição na Prática ClínicaPhillips e outros
19412452, 2017, 1S, baixado de https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0884533616686719 pela CAPES, Wiley Online Library em [27/01/2023]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter as regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Revisão Convidada
Nutrição na Prática Clínica

Volume 32 Suplemento 1 de
Turnover Proteico e Metabolismo em Pacientes abril de 2017 112S–120S
© 2017 Sociedade Americana
Idosos em Unidade de Terapia Intensiva para Nutrição Parenteral e Enteral
hDttPSO
EU:://d1o0io1r1g7/170/.01187874/058383465313666186687617919
journals.sagepub.com/home/ncp
Stuart M. Phillips, PhD1; Roland N. Dickerson, PharmD2;

Frederick A. Moore, MD3; Douglas Paddon-Jones, PhD4;
e Peter JM Weijs, PhD5,6
Resumo
Muitos pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) não atingem a meta de ingestão de proteínas, principalmente nos primeiros dias após a internação. Este período de desnutrição proteica iatrogênica contribui para uma rápida perda de massa magra, em particular muscular, na UTI. A perda de
massa muscular em pacientes mais velhos (> 60 anos) na UTI pode ser particularmente rápida devido a uma tempestade perfeita de fatores catabólicos aumentados, incluindo inflamação sistêmica, desuso, desnutrição protéica e estímulos anabólicos reduzidos. Esta perda de massa muscular tem
consequências marcantes. É provável que o paciente idoso já esteja apresentando perda muscular devido à sarcopenia; no entanto, o período de internação na UTI representa um período de perda muscular muito acelerado. Assim, na alta, o paciente mais velho da UTI está agora em uma trajetória
descendente mais acentuada de perda muscular, mais propensos a ter fraqueza muscular adquirida na UTI e em risco de se tornarem sarcopênicos e/ou frágeis. Uma prática que demonstrou ter benefícios durante as internações na UTI é a deambulação precoce e a fisioterapia (PT), e é provável que
ambos sejam estímulos potentes para induzir uma sensibilidade do anabolismo proteico. Assim, as recomendações para o paciente idoso na UTI seriam o fornecimento de pelo menos 1,2 a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal habitual/dia, utilização regular e precoce de deambulação (se possível)
e/ou fisioterapia e reabilitação de acompanhamento para os idosos paciente com alta da UTI que inclui reabilitação, atividade física e maior proteína dietética habitual para mudar a trajetória da perda e fraqueza de massa muscular mediada pela UTI. ( Uma prática que demonstrou ter benefícios
durante as internações na UTI é a deambulação precoce e a fisioterapia (PT), e é provável que ambos sejam estímulos potentes para induzir uma sensibilidade do anabolismo proteico. Assim, as recomendações para o paciente idoso na UTI seriam o fornecimento de pelo menos 1,2 a 1,5 g de
proteína/kg de peso corporal habitual/dia, utilização regular e precoce de deambulação (se possível) e/ou fisioterapia e reabilitação de acompanhamento para os idosos paciente com alta da UTI que inclui reabilitação, atividade física e maior proteína dietética habitual para mudar a trajetória da
perda e fraqueza de massa muscular mediada pela UTI. ( Uma prática que demonstrou ter benefícios durante as internações na UTI é a deambulação precoce e a fisioterapia (PT), e é provável que ambos sejam estímulos potentes para induzir uma sensibilidade do anabolismo proteico. Assim, as
recomendações para o paciente idoso na UTI seriam o fornecimento de pelo menos 1,2 a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal habitual/dia, utilização regular e precoce de deambulação (se possível) e/ou fisioterapia e reabilitação de acompanhamento para os idosos paciente com alta da UTI que
inclui reabilitação, atividade física e maior proteína dietética habitual para mudar a trajetória da perda e fraqueza de massa muscular mediada pela UTI. ( 5 g de proteína/kg de peso corporal habitual/d, utilização regular e precoce de deambulação (se possível) e/ou TP, e reabilitação de
acompanhamento para o paciente idoso que recebeu alta da UTI, incluindo reabilitação, atividade física e maior ingestão habitual de proteína para alterar a trajetória da perda de massa muscular mediada pela UTI e fraqueza. ( 5 g de proteína/kg de peso corporal habitual/d, utilização regular e precoce de deambulação (se possível) e/ou T
Palavras-chave
resistência anabólica; leucina; rotatividade de proteínas; sarcopenia; unidade de Tratamento Intensivo; envelhecido; músculo esquelético
Uma série de diretrizes baseadas em evidências formam a base do espessura) e estado sarcopênico são preditores independentes de
fornecimento de proteínas para pacientes gravemente enfermos na unidade mortalidade na UTI.15–18Além disso, mais pacientes estão agora, devido
de terapia intensiva (UTI).1–4Nesta breve revisão, o foco está no paciente mais aos avanços técnicos, sobrevivendo à UTI. Assim, a preocupação com a
velho (definido aqui como alguém com idade > 60 anos) para o qual também qualidade de vida e a função física é importante para os pacientes
existem recomendações gerais sobre o fornecimento de proteínas.5,6 internados em UTI em geral, mas é de particular importância na alta da
Ao contrário do paciente mais jovem, o paciente mais velho da UTI UTI, ponto ressaltado ao considerar que os pacientes mais velhos têm
representa um desafio muito maior em termos de provisão de proteína. maior risco de se tornarem frágeis.19,20A fraqueza muscular na UTI está,
O desafio se deve ao fato de que, ao dar entrada na UTI, pode-se por exemplo, associada à interrupção tardia da ventilação, maior tempo
presumir que pacientes idosos estão perdendo massa muscular,7estar de internação, pior função física e qualidade de vida a longo prazo,
prejudicada em termos de sua capacidade de recuperar massa muscular maiores custos hospitalares, aumento da mortalidade 1 ano após a
devido ao desuso muscular,8,9estar em risco de desenvolver fragilidade admissão na UTI e aumento da sobrecarga do cuidador.19,20
na alta da UTI,10e ser “anabolicamente resistentes”, o que significa que
eles terão uma resposta sintética de proteína muscular esquelética Um estímulo que sabemos ser marcadamente anabólico, em
menor aos efeitos normalmente anabólicos da hiperaminoacidemia.11,12 qualquer idade, é a atividade física e particularmente a atividade
Em todos os pacientes de UTI, é provável que haja um perfil hormonal resistiva.7Um crescente corpo de evidências mostra que a
catabólico (hipercortisolemia e potencialmente hipogonadismo) e fisioterapia (PT) na UTI pode resultar em melhorias na função física,
hipercitocinemia (ou seja, interleucina-6 [IL-6] e fator de necrose dias sem ventilação e tempo de permanência na UTI e no hospital
tumoral-α [TNF-α]).13,14Tal estado pró-catabólico/antianabólico cria uma 20–22 ; no entanto, resultados reconhecidamente melhores com a
“tempestade perfeita” para a perda de proteína corporal até mesmo no terapia de exercícios não são um achado universal.23,24No entanto, o
paciente mais “robusto” da UTI, mas pode ser ainda mais profundo em fato de não haver danos com o fornecimento de TP e o benefício
termos de perda muscular e um mau prognóstico de recuperação para potencial tornaria prudente sua implementação na UTI, se viável.
um paciente mais velho. A perda de massa muscular na UTI não é uma Além disso, as melhorias documentadas do anabolismo muscular
ocorrência trivial, pois as evidências mostram que a massa muscular (ou transmitidas pelo exercício7fornecer uma justificativa adicional para
proxies como excreção de creatinina, ultrassom a implementação do TP na UTI.20–22precisa ser
Phillips e outros 113S
enfatizaram que o TP pode assumir várias formas na UTI, variando de

simplesmente sentar à beira do leito, caminhar, andar de bicicleta
(dentro e/ou fora do leito), trabalho resistido com faixas elásticas e
estimulação elétrica neuromuscular (EENM). Embora essas formas de
exercício possam parecer relativamente “leves” e talvez não sejam
capazes de proporcionar muitos benefícios, o oposto seria verdadeiro,
dado o nível extremamente baixo de função que os pacientes em
ambientes de UTI teriam.20–22
O objetivo desta breve revisão é examinar qual mecanismo pode
sustentar a perda de massa magra na UTI e se a alimentação enteral e/
ou parenteral pode aliviar a perda muscular. Os méritos relativos da
nutrição parenteral (NP) versus nutrição enteral (EN) na mitigação da
perda de massa muscular não são discutidos aqui, mas o leitor é
encaminhado para uma recente análise baseada em evidências e
revisão sobre este tópico.25Em particular, onde há dados disponíveis, o
foco está no paciente idoso da UTI. Além disso, este estudo fornece uma Figura 1.Espessura da camada muscular do quadríceps femoral por meio da
breve exploração das evidências que sustentam o TP como um aspecto medição ultrassonográfica em pacientes durante internações de duração
importante na promoção da retenção de massa magra e melhora da variável na UTI. Adaptado de Gruther W, Benesch T, Zorn C, et al. Perda
função muscular para pacientes idosos na UTI. muscular em pacientes de terapia intensiva: observação ultrassonográfica da
camada muscular M. quadríceps femoral.J Rehabil Med. 2008;40:185-189.
Copyright 2008 Os autores. O artigo original está disponível sob uma licença
Turnover de Proteína Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (internacional): https://
creativecommons.org/licenses/ by/4.0/. A linha indica uma equação de
A rotatividade de proteínas descreve a síntese e a quebra simultâneas inclinação variável (R2= 0,53) que se ajustou aos dados. UTI, unidade de
das proteínas do corpo. Quando a massa corporal magra (ou músculo terapia intensiva.
esquelético) é perdida, significa que houve um desequilíbrio no turnover
de proteínas que alterou o equilíbrio entre síntese e degradação
resultando em retenção muscular (a síntese de proteínas excedeu a paciente. Primeiro, os pacientes mais velhos (ou seja, com idade > 60 anos)
degradação) ou perda muscular (atrofia). Na UTI, há evidências de que a perderão massa muscular (embora lentamente) antes de entrarem na UTI
atrofia muscular ocorre precoce e rapidamente (Figura 1). Essa perda como resultado do declínio normal relacionado à idade na massa muscular
rápida de massa magra é altamente improvável de ser devida a uma (sarcopenia).7Estima-se que a perda muscular sarcopênica relacionada à
estimulação da quebra de proteína muscular (MPB) ou supressão da idade prossiga, começando na quinta década de vida, em ~ 0,8% ao ano.7,27
síntese de proteína muscular (MPS), mas é provavelmente o resultado A perda muscular sarcopênica pode ter uma etiologia multifacetada, mas
de uma redução simultânea nas taxas de MPS e um aumento acredita-se que o mecanismo predominante seja um fenômeno denominado
concomitante na MPB.26Para diminuir a perda muscular na UTI, é resistência anabólica.28,29A resistência anabólica descreve um grau relativo de
preciso uma intervenção agressiva e precoce. refratariedade da MPS à hiperaminoacidemia induzida pela alimentação em
Uma multiplicidade de fatores contribui para a mudança no turnover da pessoas mais velhas versus mais jovens.28,29A etiologia exata da resistência
proteína muscular para favorecer o catabolismo e a rápida perda muscular anabólica não é clara e provavelmente envolve algum aspecto biológico do
observada na UTI, e isso pode ser particularmente marcante nos idosos envelhecimento, uma redução
A partir de1Universidade McMaster, Departamento de Cinesiologia, Hamilton, Ontário, Canadá;2Departamento de Farmácia Clínica, Centro de Ciências da
Saúde da Universidade do Tennessee, Memphis, Tennessee, EUA;3Departamento de Cirurgia, Divisão de Cirurgia de Cuidados Agudos e Centro de Pesquisa em
Sepse e Doenças Críticas, Faculdade de Medicina da Universidade da Flórida, Gainesville, Flórida, EUA;4Nutrição e Metabolismo, Departamento Médico da
Universidade do Texas, Galveston, Texas, EUA;5Nutrição e Dietética, Departamento de Medicina Interna, Departamento de Medicina Intensiva e Instituto de
Pesquisa em Saúde Pública de Amsterdã, VU University Medical Center, Amsterdã, Holanda; e6Nutrição e Dietética, Faculdade de Esportes e Nutrição,
Universidade de Ciências Aplicadas de Amsterdã, Amsterdã, Holanda.
Divulgação financeira: O apoio financeiro para a publicação do suplemento no qual este artigo aparece foi fornecido pela Nestlé HealthCare Nutrition, Inc.
Conflitos de interesse: Todos os autores receberam apoio financeiro da Nestlé HealthCare Nutrition, Inc, para palestrar no 2016 Nestlé Nutrition
Institute International Protein Summit. SMP relata participação no conselho consultivo científico da Axcella Health e Leprino Foods e recebeu
honorários por palestras e despesas de viagem e/ou apoio à pesquisa do US National Dairy Council, da US National Cattlemen's Beef Association e
da Dairy Farmers of Canada. DP-J. participa de painéis de consultoria científica e recebeu fundos de pesquisa, despesas de viagem e/ou honorários
do American Egg Board, Leprino Foods, National Dairy Council e US Dairy Export Council. A PJMW também recebeu honorários por palestras e
despesas de viagem e/ou apoio à pesquisa da Nutricia, Fresenius Kabi e Baxter.
Este artigo foi originalmente publicado online em 22 de fevereiro de 2017.
Autor correspondente:
Stuart M. Phillips, PhD, Departamento de Cinesiologia, McMaster University, 1280 Main St. West, Hamilton, ON L8S 4K1, Canadá. E-mail:
phillis@mcmaster.ca
114S Nutrição na Prática Clínica 32(Supl 1)
nos níveis de atividade física com o envelhecimento, aumento do

sedentarismo, inflamação ou reduções no fluxo sanguíneo nutritivo.30
Independentemente da etiologia desse fenômeno, os idosos requerem uma
ingestão relativamente maior de proteína (leucina) do que os mais jovens
para estimular a MPS no mesmo grau.28,31Mesmo o desuso muscular não
patológico (repouso no leito, imobilização) induz uma perda profunda e
rápida de massa muscular.32,33Uma rápida perda de massa muscular tem sido
observada em pacientes internados na UTI (Figura 1).26No entanto, o declínio
é provavelmente mais rápido na UTI do que em simples repouso no leito,
provavelmente devido a vários fatores que resultam não apenas em uma
redução na MPS, devido ao envelhecimento per se e à resistência anabólica
induzida pelo desuso, mas também em um aumento na MPB . De fato, o
desuso muscular induz uma redução na MPS no estado alimentado.34,35A
redução da MPS no estado alimentado induzida pelo desuso muscular34,35é
semelhante em magnitude à resistência anabólica vista com o
envelhecimento.28,29Assim, em linha com as observações dos pacientes
internados na UTI, há uma redução da MPS26e também um aumento na
quebra de proteínas.26,36Quando esses fatores são considerados em uma
pessoa idosa em que a massa muscular já está diminuindo e para quem,
propomos, seria muito mais difícil recuperar a massa muscular perdida,8o
problema no paciente idoso da UTI é reconhecido como de tremenda
relevância.
A proteólise no músculo esquelético é regulada por vários sistemas
Figura 2.Fatores que contribuem para a rápida perda de massa muscular no
(para revisões, consulte Friedrich et al14e Egerman e Glass37). Em
paciente idoso da UTI (ver texto para detalhes). UTI, unidade de terapia
resumo, a proteólise no músculo esquelético é regulada principalmente intensiva.
pelo sistema ubiquitina-proteassômico, que não pode degradar
miofibrilas intactas, mas é responsável pela maior parte da proteólise
impacto duradouro da atividade pode ser estendido a partir dessas
em situações catabólicas.14Além disso, a via autofágica lisossômica
descobertas43,44para pacientes mais velhos na UTI não é conhecido, mas como
também é regulada positivamente na UTI.14O resultado é que o
um meio viável de superar os fatores que resultam em perda de massa
aumento de aminoácidos liberados como resultado da proteólise não
muscular (Figura 1), o exercício é promissor.
está sendo tão eficientemente reciclado em proteínas via MPS em
pacientes de UTI quanto em pessoas saudáveis.14Os principais fatores
que contribuem para a elevação da MPB na UTI, e possivelmente ainda
Necessidades de Proteína no Paciente Idoso
mais em um paciente idoso da UTI,14,15,18são inflamações,38resistência à
da UTI
insulina de proteólise,39e desuso muscular per se.40Embora uma
discussão aprofundada desses mecanismos não seja necessária aqui, Os requisitos de proteína na UTI foram recomendados em várias
basta dizer que as reduções na MPS e a resistência à estimulação diretrizes.3,45Uma questão importante é se a necessidade de
normal da MPS induzida por hiperaminoacidemia, combinadas com proteína é diferente para pacientes idosos internados em UTI.5,6,46
elevações na MPB, criam um ambiente no qual a massa muscular seria Hoffer e Bistrian47,48levantaram a hipótese de que o consumo/infusão de
rapidamente perdida . Assim, uma culminância de fatores (Figura 2)26 proteína em níveis significativamente mais altos (até 2,5 g/kg de peso
provavelmente contribui para um profundo desperdício de massa corporal normal/d) do que os sugeridos3,45seria seguro e
muscular (Figura 1).26,41 potencialmente melhor para pacientes em UTI. e Dickerson et al6
Na ausência de intervenção farmacológica para prevenir a perda mostraram que pacientes mais velhos em UTI apresentam equilíbrio
muscular que ocorre na UTI, os 2 estímulos não farmacológicos mais protéico melhorado (às vezes positivo), mas apenas com maior ingestão
potentes são a carga muscular (exercício), particularmente o exercício de proteínas. Dado o que sabemos sobre a renovação de proteínas em
resistido/de sustentação de peso e a ingestão de proteínas (para revisões, pacientes idosos (ver acima) e a multiplicidade de fatores antianabólicos
consulte Churchward-Venne et al.7e Phillips42). Resumidamente, o exercício e pró-catabólicos enfrentados por pacientes idosos de UTI (Figura 2),
serve para estimular a MPS, mas não há acréscimo de proteína líquida, a uma tese razoável é que a entrega precoce de proteínas e/ou
menos que haja entrega de aminoácidos que resultem em um balanço de aminoácidos suficientes seria recomendada. O equilíbrio entre a
proteína líquida mais positivo do que quando os aminoácidos são fornecidos administração enteral e parenteral não pode ser feito no momento, mas
sozinhos.7,42Os mecanismos subjacentes a uma sensibilização induzida pelo metanálises fornecem alguma estrutura.25Por exemplo, um estudo
exercício de MPS aos aminoácidos não são totalmente claros e não são recente mostrou que a NP precoce poupou massa magra e resultou em
discutidos aqui, mas vale a pena notar que o efeito do exercício pode ser ventilação menos invasiva, mas não reduziu a mortalidade.49Como
bastante duradouro.43,44Quer tal Hoffer e Bistrian50destacam: “Apenas alguns pacientes de UTI
seria fortemente previsto para se beneficiar do fornecimento comprometimento da função renal. Uma questão é se o declínio normal
precoce de alta proteína. São pacientes cuja necessidade de da função renal relacionado à idade é motivo de preocupação na UTI,
proteína é aumentada por doença crítica catabólica e pacientes com recomendação de ingestão de proteína mais alta (2–2,5 g/kd/d).
com atrofia muscular preexistente quando admitidos na UTI.” A Embora esteja além do escopo desta breve revisão, Dickerson realizou
recomendação para ingestão precoce e maior de proteína enteral uma discussão extensa e muito completa sobre esse tópico.5O ponto
provavelmente exigiria a reformulação de certos produtos levantado é que estudos observacionais sugerem que a ingestão de
alimentares comerciais, e uma solução potencial é fornecer proteínas≥1,2 g/kg habitual/d durante a doença crítica melhoram a
aminoácidos por via parenteral em idosos na UTI; tal abordagem é sobrevida na UTI em comparação com aqueles que recebem menor
pelo menos biologicamente plausível pelas razões descritas.6,47,50 ingestão de proteínas,57–59e combinado com o potencial de atingir um
Diretrizes de consenso recentes de vários grupos de especialistas51,52 balanço positivo de nitrogênio com ingestões muito mais altas em
delinearam uma justificativa de por que a ingestão de proteínas além da pacientes idosos de UTI, Dickerson5afirma: “A limitação da ingestão de
dose diária recomendada (RDA) de 0,8 g/kg/d é provavelmente ideal proteínas a curto prazo é injustificada no paciente sem insuficiência
para idosos saudáveis. As bases para recomendar a ingestão de renal aguda evidente e contraindicação para hemodiálise”. O ponto
proteínas acima da RDA, que é a ingestão mínima de proteína levantado por Dickerson é que é discutível considerar um impacto
necessária para atender às necessidades de 98% da população, foram negativo da adição de proteína/aminoácido na função renal se o
discutidas recentemente.53Parte da razão pela qual a ingestão de paciente não receber proteína suficiente para sobreviver na UTI.5Assim,
proteína maior do que a RDA pode ser ideal para pessoas idosas está enquanto o monitoramento da função renal é incentivado, o potencial
focada na preservação da massa magra que é observada em pessoas de dano, a menos que o paciente na UTI tenha insuficiência renal
idosas com maior ingestão total de proteína.54mas também maior acentuada, parece baixo e precisa ser equilibrado com os benefícios
ingestão de proteína por refeição,55,56que estão associados a uma potenciais de uma maior ingestão de proteínas.
função muscular melhorada.55Considerando que os argumentos
fornecidos aqui fornecem apenas evidências corolárias e não De relevância para a discussão da ingestão de proteínas em pessoas
constituem prova de que pacientes idosos de UTI precisam de mais idosas é o reconhecimento de que todas as proteínas não são iguais em sua
proteína, há pelo menos uma estrutura confiável na qual basear uma capacidade de estimular a MPS e possivelmente suprimir a MPB.60
tese de níveis de proteína acima do recomendado para pacientes idosos Embora a discussão extensa deste tópico não seja justificada aqui, várias
de UTI. Lamentavelmente, como Hoffer e Bistrian47,48 revisões discutem como a qualidade da proteína (refletida no conteúdo
destacaram, não temos dados de ensaios clínicos adequadamente projetados de aminoácidos indispensáveis [IAA] e na digestibilidade de uma
para responder a essa pergunta. No entanto, uma análise interessante proteína) afeta a MPS e pode ter ramificações para a preservação da
realizada por Dickerson et al46a comparação do balanço de nitrogênio em massa magra com o envelhecimento.60,61É importante ressaltar que
pacientes mais jovens e mais velhos merece destaque. Esses autores apenas os IAAs são importantes na condução do MPS,62e as evidências
concluíram: “A melhora no acúmulo de nitrogênio foi atenuada com a mostram que é principalmente, se não exclusivamente, a leucina do
ingestão mais baixa de proteínas em pacientes idosos gravemente enfermos aminoácido de cadeia ramificada (BCAA) que é o gatilho para ativar o
em comparação com pacientes mais jovens”.46Esses autores46observaram que MPS, além de ser um substrato para a síntese de proteínas (para
a relação entre a ingestão de proteínas e o balanço de nitrogênio em revisão, consulte Drummond e Rasmussen63). Em suma, a leucina se liga
pacientes mais jovens era sensível e facilmente saturável, enquanto em a uma proteína, sestrina2,64que permite o alvo mecanicista do complexo
pacientes mais velhos era menos sensível a menores ingestões de proteínas e de rapamicina 1 (mTORC1).63O mTORC1 é o nexo para a síntese de
ainda aumentava assintoticamente com o aumento da ingestão de proteínas. proteínas e, portanto, a ligação da leucina permite que o processo de
Curiosamente, essa resposta “embotada” de pessoas mais velhas a uma MPS se torne ativo. Assim, como recomendação para estimular a MPS
menor ingestão de proteínas em termos de síntese de proteína muscular em idosos, pode ser mais prudente focar na entrega total de proteínas,
versus indivíduos mais jovens também foi observada em pessoas idosas mas em particular no conteúdo de leucina de proteínas ou misturas de
saudáveis.28A conclusão encorajadora, no entanto, é que os pacientes mais aminoácidos. De relevância para a UTI, é reconhecido que os dados
velhos na UTI foram capazes de atingir o equilíbrio de nitrogênio, mas apenas mostram a ineficácia da suplementação de BCAA em vários grupos de
com a ingestão de proteínas que se aproximou de 2 a 2,5 g/kg/d.46Esta pacientes de UTI,65–67que foi revisado.68No entanto, como apontado por
evidência,46combinado com os achados de Moore et al,28mostram que as De Bandt e Cynober,69a justificativa para usar BCAA como uma mistura
pessoas mais velhas não são tão “anabolicamente sensíveis” quanto os foi baseada em observações pré-clínicas sem consideração dos efeitos
pacientes jovens à baixa ingestão de proteínas, mas podem atingir o acúmulo individuais dos próprios aminoácidos e ignorou a contribuição relativa
de proteínas com altas ingestões de proteínas. A sensibilidade a cargas de da leucina per se sobre e acima da valina e isoleucina. Esses autores
proteína mais baixas e saturação de resposta no balanço de nitrogênio e MPS afirmam: “Os resultados positivos foram observados com mais
em pessoas mais jovens e sensibilidade mais baixa e resposta melhorada frequência com soluções de AA contendo uma proporção molar mais
apenas em cargas de proteína mais altas em pessoas mais velhas fornecem alta de leucina. . . embora os dados sustentem a noção de diminuição
uma justificativa razoável para o motivo pelo qual pacientes idosos podem relativa do efeito anticatabólico da leucina em situações de estresse,
exigir mais proteína dentro ou fora da UTI . eles preservam parte de sua eficácia. Este conceito de leucina merece
Uma questão importante com a maior ingestão de proteínas em ser avaliado em
pacientes idosos de UTI é o potencial para ureagênese e azotemia e
grandes estudos randomizados e controlados em pacientes recebendo suporte experimentando (~0,8% ao ano) perda muscular e em quem o músculo é
nutricional verdadeiramente adequado.”69 anabolicamente resistente a proteínas/aminoácidos. Assim, a perda muscular
normalmente rápida e precoce observada na UTI não é surpreendente e pode
ser ainda mais rápida em pacientes mais velhos do que em pacientes mais
Fisioterapia
jovens. O que é encorajador é que os pacientes mais velhos, que parecem
A prática de fisioterapia na UTI demonstrou estar associada a uma série resistentes à hiperaminoacidemia em doses de proteína baixas (mais), podem
de resultados benéficos, incluindo função física, qualidade de vida, força atingir o equilíbrio de nitrogênio e, hipoteticamente, aumento da MPS, mas
muscular respiratória, dias sem ventilação mecânica e tempo de apenas com proteína próxima a ~ 2 g/kg/d.46É importante ressaltar que os
permanência no hospital e na UTI.21,22Apesar do impacto positivo pacientes mais velhos provavelmente terão muito mais dificuldade em se
demonstrado do TP, as estimativas de ponto de prevalência mostram recuperar do insulto catabólico de uma internação na UTI. Assim, a qualidade
que a prática de mobilidade não é uma prioridade para várias UTIs (para de vida a longo prazo, a função física e o risco de fragilidade podem ser
revisões, consulte Cameron et al70e Hodgson et al71). As razões para as permanentemente afetados no paciente idoso após um período na UTI. O
baixas taxas de prática de TP foram recentemente revisadas e que está bastante claro é que o TP tem um impacto positivo em vários
classificadas como barreiras relacionadas ao paciente (50%), estruturais resultados relevantes relacionados à UTI: função física, dias sem ventilação
(18%), culturais da UTI (18%) e relacionadas ao processo (14%).72 mecânica, internação na UTI e internação hospitalar. Também pode ser o
Esses autores declararam: “Para superar as barreiras identificadas . . . caso de PT e NMES conferirem um efeito de sensibilização anabólica
[os autores recomendaram] implementação de diretrizes de segurança; semelhante à aminoacidemia que ajuda a reter a massa muscular. Com base
uso de protocolos de mobilidade; treinamento interprofissional, na revisão das evidências, parece prudente explorar as seguintes
educação e rodadas. . . . Esforços sistemáticos para mudar a cultura da recomendações para pacientes idosos de UTI:
UTI para priorizar a mobilização precoce usando uma abordagem
interprofissional e múltiplas estratégias direcionadas são componentes •• fornecimento precoce de proteínas/aminoácidos por meios
importantes da implementação bem-sucedida da mobilidade precoce na entéricos e/ou parenterais, potencialmente com foco em
prática clínica.”72De relevância para o foco da revisão atual, postula-se proteínas contendo maior teor de leucina ou misturas de
que, além dos resultados positivos associados à mobilização precoce de •• aminoácidos; PT precoce, EENM e/ou deambulação de acordo
pacientes de UTI,70,71O PT e a mobilização precoce também podem com os protocolos estabelecidos; e
resultar em uma sensibilização pequena, mas mensurável, do músculo •• na alta da UTI, os pacientes idosos devem receber
esquelético à aminoacidemia. A sensibilização do músculo esquelético reabilitação intensiva em combinação com aumento do
aos aminoácidos seria importante em pacientes altamente imóveis. consumo de proteína, de alta qualidade (leucina alta), para
Certamente existem grupos de pacientes de UTI - trauma, lesão maximizar o sinergismo anabólico desses 2 estímulos para
cerebral, queimaduras - nos quais a deambulação e o TP serão difíceis e promover a recuperação e reduzir o risco de sarcopenia e
talvez impossíveis. No entanto, mesmo níveis muito baixos de fragilidade.
contrações em pacientes idosos inativos73
e NMES74,75pode aumentar MPS. Na UTI, a NMES é promissora, Claramente, mais pesquisas são necessárias nesta área. Dado o
conforme documentado em uma meta-análise.76Esses autores76 aumento da idade da população globalmente e os avanços nos
relataram que a EENM pode manter ou aumentar a massa muscular, tratamentos de UTI, a proporção de pacientes idosos sobrevivendo
bem como reduzir o tempo de ventilação mecânica e o tempo de à UTI aumentará. Assim, são necessárias estratégias de nutrição e
desmame, e foi demonstrado um efeito significativo a favor da EENM na atividade física mais eficazes na unidade e após a alta,
força em 2 estudos. Assim, PT, deambulação e NMES representam principalmente para pacientes idosos.
tratamento promissor não apenas para melhorar os resultados da UTI21
mas também como terapia adjuvante à proteína adequada para Declaração de autoria
prevenir a perda muscular excessiva. SM Phillips, RN Dickerson, FA Moore, D. Paddon-Jones e PJM Weijs
contribuíram para a concepção do manuscrito, redigiram e revisaram
criticamente o manuscrito, deram a aprovação final do conteúdo e
Conclusões e Recomendações
concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho
O músculo esquelético está se tornando reconhecido como um fator preditivo garantindo integridade e precisão.
independente crítico para a sobrevivência na UTI e possivelmente para a
qualidade de vida e função física pós-UTI. Os 2 estímulos anabólicos Referências
normalmente robustos para a manutenção do músculo esquelético são a 1. Cantor P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Diretrizes ESPEN sobre
contração (carga) e a entrega de proteínas/aminoácidos. O paciente idoso da nutrição parenteral: terapia intensiva.Clin Nutr. 2009;28:387-400.
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várias razões. Uma razão primária é que em pacientes idosos, uma internação
3. Diretoria da ASPEN e Força-Tarefa de Diretrizes Clínicas. Diretrizes
na UTI sobrepõe estímulos antianabólicos profundos (desuso muscular, clínicas para o uso de nutrição parenteral e enteral em pacientes
desnutrição proteica) e procatabólicos (citocinemia inflamatória) em uma adultos e pediátricos, 2009.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:
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ingestão zero de proteína a 2,5 g/kg/d e tentamos caracterizar
59. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, et al. A nutrição ideal de proteína e energia diminui a a mudança no balanço de nitrogênio que ocorreu. Uma das
mortalidade em pacientes gravemente enfermos ventilados mecanicamente: um coisas surpreendentes que descobrimos foi que os pacientes
estudo de coorte observacional prospectivo.JPEN J Parenter Enteral Nutr. mais jovens tinham uma relação convexa altamente variável
2012;36:60-68.
com o balanço de nitrogênio. À medida que a ingestão de
60. Devries MC, Phillips SM. Proteína suplementar em apoio à massa
muscular e saúde: soro de vantagem.J Food Sci. 2015;80(supl 1):A8-A15.
proteínas aumentava, o balanço de nitrogênio aumentava e
61. van Vliet S, Burd NA, van Loon LJ. A resposta anabólica do músculo tendia a estabilizar em torno de 1,7–2,2 g/kg/dia. Você obteve
esquelético ao consumo de proteína vegetal versus animal.J Nutri. pequenos aumentos no balanço de nitrogênio depois disso,
2015;145:1981-1991. mas não muito. Os pacientes mais velhos coincidem com os
62. Volpi E, Kobayashi H, Sheffield-Moore M, Mittendorfer B, Wolfe RR. Os
dados que você apresentou, pois não pareciam responder
aminoácidos essenciais são os principais responsáveis pela estimulação
do anabolismo de proteínas musculares em idosos saudáveis.Am J Clin
muito bem. Eles estavam em um platô no começo até
Nutr. 2003;78:250-258. chegarmos a algo em torno de 1,3–1,5 g/kg/d. Então começou,
63. Drummond MJ, Rasmussen BB. Nutrientes enriquecidos com leucina e a o balanço de nitrogênio começou a subir linearmente até 2,5 g/
regulação do alvo mamífero da sinalização da rapamicina e da síntese de kg/d.
proteínas do músculo esquelético humano.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2008;11:222-226. Stuart M. Phillips:Concordo que os jovens são muito sensíveis aos
64. Wolfson RL, Chantranupong L, Saxton RA, et al. Sestrin2 é um sensor de aminoácidos em doses baixas e depois estabilizam, enquanto as pessoas mais
leucina para a via mTORC1.Ciência. 2016;351:43-48.
velhas não são tão sensíveis e requerem doses maiores de proteínas/
65. von Meyenfeldt MF, Soeters PB, Vente JP, et al. Efeito do enriquecimento de
aminoácidos de cadeia ramificada da nutrição parenteral total na economia de
aminoácidos para atingir o mesmo equilíbrio de nitrogênio. Nossos dados
nitrogênio e resultado clínico de sepse e trauma: um estudo prospectivo para a síntese de proteína muscular em pessoas idosas se parecem muito
randomizado duplo-cego.Br J Surg. 1990;77:924-929. com o que você está descrevendo.
66. Vente JP, Soeters PB, von Meyenfeldt MF, Rouflart MM, van der Linden CJ,
Gouma DJ. Estudo prospectivo randomizado duplo-cego de aminoácidos de Douglas Paddon-Jones:O exercício sozinho tem um custo de
cadeia ramificada enriquecidos versus soluções de nutrição parenteral padrão energia associado a ele e pode aumentar a degradação muscular.
em pacientes traumatizados e sépticos.World J Surg. 1991;15:128-132.
Em pacientes de UTI, há alguma vantagem anabólica na atividade
67. Scholten DJ, Morgan RE, Davis AT, Albrecht RM. Falha da suplementação de
física se eles não tiverem precursores de aminoácidos suficientes?
BCAA para promover a retenção de nitrogênio em pacientes feridos.J Am Coll
Nutr. 1990;9:101-106. Ou realmente precisamos tentar cronometrar o PT para
corresponde a quando você vai fornecer a alimentação e coisa, mas se você pulsasse aminoácidos e criasse
entrega de proteína? hiperaminoacidemia periódica, acho que teria um efeito anabólico
maior a longo prazo. Isso é baseado em dados que temos em
Stuart M. Phillips:Acho que não há dúvida de que a
adultos mais velhos saudáveis.
fisioterapia, o exercício ou, no mínimo, a estimulação elétrica
neuromuscular prepara o músculo para se tornar mais Peter JM Weijs:Se você pulsar nutrição incluindo aminoácidos,
sensível. Ativa os fatores certos para obter um bom fluxo como você sugeriu, aumentar a concentração de leucina no
nutritivo para o músculo, então o tempo de entrega de músculo onde poderia realmente ter um efeito, poderíamos então
proteína deve ser sempre depois disso. Parece que os eventos diminuir a quantidade total de proteína que você sugeriria?
sequenciais devem ser terapia/carga/estimulação, seguida de
fornecimento de aminoácidos para aproveitar a sensibilidade Stuart M. Phillips:A leucina é o gatilho anabólico, e se você
transmitida pelo exercício. pudesse pulsar leucina, talvez essa fosse uma maneira de fazê-lo.
Existe um modelo de leitão em crescimento que demonstra se você
Beth Taylor:A gente nunca sabe quando vai vir fisioterapia na UTI.
tem apenas aminoácidos basais suficientes, são os picos de leucina
É por isso que temos um programa de mobilidade precoce. Eu
que realmente determinam e impulsionam a resposta sintética da
tenho uma pergunta sobre o tempo. Se PT ou fizermos o paciente
proteína. A tradução disso para a prática clínica pode estar muito
se levantar e andar, quão perto do exercício devemos administrar
distante.
um bolo de proteína?
Stuart M. Phillips:No mundo da nutrição esportiva, esse é um Frederick A. Moore:Estou interessado em sepse há mais ou menos
princípio que eles chamam de janela anabólica. O resultado final é a última década. O problema é que a sepse é uma doença de
para jovens saudáveis que se exercitam 5 dias por semana, a idosos. Se você observar as taxas de sepse quando atingir 65,
janela anabólica está sempre aberta, então o tempo realmente não estará nessa curva descendente. A frustração é que eu lido com um
importa. Para seus pacientes de UTI, acho que a janela anabólica se monte de jovens pacientes com trauma, e eles passam pela mesma
torna crítica, porque eles provavelmente recebem uma quantidade coisa. Três a 6 meses após a alta da UTI, eles voltam contra os
limitada de PT. Quando ocorre durante o dia, planejo algum tipo de pacientes antigos, não. Estou muito cético sobre essa ideia inicial
entrega de nutrientes, principalmente proteínas, logo após o de alimentação e se teremos ou não um impacto positivo. Minha
exercício. Seja uma fonte enteral ou parenteral, eu diria com pergunta é: o que você pode fazer para realmente impulsionar
certeza na primeira hora. essas pessoas? Há um monte de anabolizantes, mas a leucina é

mais potente entre esses anabolizantes? O exercício, obviamente, é
Stephen A. McClave:E quanto ao benefício de estimular a síntese de importante, mas estou tentando descobrir, o que você acha que é a
proteínas com alimentação intermitente versus alimentação contínua? coisa mais importante que eu poderia dizer aos meus pacientes?
Existem médicos conhecidos que querem que nos alimentemos por 20 Vai se exercitar e comer leucina?
minutos, depois paremos e voltemos 2 horas depois e façamos tudo de
novo. Isso vai contra o que ocorre na grande maioria dos pacientes Stuart M. Phillips:Falei sobre dados de longo prazo, que demonstram
alimentados continuamente. que, à medida que as pessoas envelhecem, suas mudanças na massa
muscular são fortemente previsíveis pela ingestão total de proteínas e,
Stuart M. Phillips:Estamos falando do período refratário. Não sabemos
melhor ainda, pela ingestão total de leucina. Acho que a leucina é
exatamente como isso é definido, mas o sistema parece gostar de ser
potente e você pode escolher alimentos enriquecidos com leucina,
pulsado com aminoácidos. Indivíduos que consomem uma grande
como soja, fontes à base de leite. Concordo plenamente com o fato de
quantidade de proteína de alta qualidade todos os dias gostam de peito
que os jovens se recuperam e se recuperam após uma internação
de frango porque o feedback no sistema muscular está cheio. Você não
hospitalar, enquanto os idosos não. Para tentar limitar isso, é necessária
pode enfiar mais aminoácidos no músculo. Acho que você está
uma fisioterapia direcionada agressiva com forte ênfase na mobilidade
recebendo algum tipo de feedback negativo com os marcadores de
combinada com uma dieta rica em proteínas com alto teor de leucina e
sinalização anabólica, como o mTOR sendo desativado. Então, em suma,
potencialmente outros agentes anabolizantes.
sim, um padrão do tipo alimentação por pulso pareceria preferível.
Peter JM Weijs:Eu amo o modelo de alimentação em bolus alimentado por refeição

Saúl J. Rugeles:Você tem algum comentário sobre o uso de HMB
e os estudos que avaliam o anabolismo muscular. Como esses estudos se traduzem

ou ácido β-hidroxi β-metilbutírico em pessoas idosas?
em alimentação contínua de 24 horas em pacientes de UTI?

Stuart M. Phillips:Dada a potência da leucina, o HMB, que é um
Stuart M. Phillips:Voltando ao comentário anterior, o padrão metabólito da leucina, terá um efeito anabólico e anticatabólico. Na
de alimentação mais apropriado que eu sugeriria é esse tipo de verdade, estivemos envolvidos no único estudo para mostrar que é
padrão cíclico. Não sei explicar por que o músculo responde anabólico e anticatabólico. A leucina faz exatamente a mesma
melhor quando os aminoácidos são fornecidos dessa maneira. coisa. Acho que todos os testes de HMB foram comparados com
Não tenho certeza se alimentação contínua na UTI é ruim um placebo “espantalho”, e quando você compara
algo que é anabólico e anticatabólico em relação ao placebo, você Stuart M. Phillips:As taxas de síntese em todas as situações de
verá um efeito. Acho que se você comparasse leucina com HMB em desuso são menores. É uma redução na síntese de proteínas ou
quantidades isomolares, não veria diferença. uma proteólise desenfreada que é responsável pela perda
muscular, e acho que, pelo menos em parte, é uma redução na
Jan Wernerman:Existem muitos dados mostrando que na UTI, a
síntese de proteínas.
síntese de proteína muscular não é menor que o normal, mas a
taxa de degradação é muito maior. Esses dados também Jan Wernerman:Será que a concentração intracelular de leucina na
interferem na taxa de degradação? UTI é pelo menos 2 vezes a de indivíduos saudáveis? Por favor,
comente sobre isso.
Stuart M. Phillips:Absolutamente, acho que é justo dizer que, se você colocar
alguém em desuso, não há dúvida de que as taxas de síntese de proteínas em Stuart M. Phillips:Porque os aminoácidos não estão sendo usados
repouso e no estado alimentado são mais baixas. Eu não acho que isso seja para a síntese. Essa é uma interpretação desses dados.
equívoco. Eu discordo que não haja efeito na síntese de proteínas. Eu
concordo que, ao mesmo tempo, é provável que haja um aumento na taxa de Jan Wernerman:A taxa de síntese é normal.
degradação de proteínas. O equilíbrio mudou para a perda de massa
Stuart M. Phillips:Bem, e novamente, teríamos que concordar em
muscular. Não há dúvida sobre isso, mas concordo com o sentimento que foi
discordar.
feito, que bloquear a proteólise nessa situação talvez não seja uma boa ideia.
Acho que você precisa deixar a proteólise de proteínas prosseguir. A quebra Robert G. Martindale:Esta é a síntese da proteína, proteína
de proteínas nessa situação provavelmente elimina muitas proteínas total, não do músculo. A síntese total de proteínas no corpo
danificadas ou mal dobradas ou de alguma forma não funcionais das quais não muda.
você precisa se livrar. Eu me concentraria em anabolizantes em vez de
Jan Wernerman:Se você observar o estudo que citou extensivamente
soluções anticatabólicas.
em sua palestra, ele mostra uma síntese proteica inalterada e uma taxa
Jan Wernerman:A taxa de síntese não é menor na UTI? O de degradação mais alta. Foi no pequeno subconjunto de pacientes
que você sugere então? naquele estudo em particular.

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Nutrição na Prática Clínica

Stuart M. Phillips, PhD1; Roland N. Dickerson, PharmD2;

enfatizaram que o TP pode assumir várias formas na UTI, variando de

Este artigo foi originalmente publicado online em 22 de fevereiro de 2017.

nos níveis de atividade física com o envelhecimento, aumento do

certeza na primeira hora. essas pessoas? Há um monte de anabolizantes, mas a leucina é

Peter JM Weijs:Eu amo o modelo de alimentação em bolus alimentado por refeição

e os estudos que avaliam o anabolismo muscular. Como esses estudos se traduzem

em alimentação contínua de 24 horas em pacientes de UTI?

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