Como Avaliar em Neuropsicologia Do Sono

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l ª Edição 20/9
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Diagramação eletrônica 8011ifácio Est1Ídio
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Angélica llacqua CRB-8/7057
Alrnondes. Katie Moraes de

Como avaliar em neuropsicologia do sono / Katie l\foraes de Alrnondes. -
São Paulo Pearson Clinicai Brasil, 2019
144 p. (Neuropsicologia na PrMica Clinica)
Bibliografia
ISBN 978-85-8040-000-1
1. Neuropsicologia 2. Sono 3. Sono - Psicologia do sono 1.Título 11. Série
19-0700 CDD 616.00
Índices para catálogo sistemático:

1. Neuropsicologia
Impresso no Brasil
Pri11ted in Bmz.il
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seHs autores, /Uio 1iecessaria111e11te correspo11de11do ao po11to de vista da editora.
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Sumário
Prefácio • ..... ........ ..... ........ ... ..... ............. ... ..... ........... ..... ............. 11
Pre fácio ...... ............. ........ ... ..... ............. ... ..... ........... ..... ............. 2 3
Apresentação ................... ..................... ................................ ..... 35
1. Neuropsicologia do Sono: história e paradigmas ........... ... ..... 39
Hi stó ria do surgime nto da Ne uropsicologia
do Sono: evidências para seus paradigmas. ····· ········42
Caracterizando os pri ncipais paradigmas at uais
em Neuropsicologia do Sono. ····· ········48
Perspectivas atuais.. ..... ........ 56
2. Por que a avaliação do sono é importante para os
neuro psicólogos? ..... ... ..................... ................................ ..... 59
3. Como avaliar em Neuropsicologia do sono ...................... ..... 7 5
Neurops icólogos em saúde: avali ando o so no como uma ferramenta
importante no di agnóstico diferencial ....... 77
Caso 1 . ....... 78
Ne uropsicólogos do so no: uma especia lização a mais
na avali ação ... ....... 96
Caso 2 .103
Caso 3 .106
Caso 4. .107
4. Recomendações importantes para avaliação do sono
em Neuropsicologia ............... .. ................... .. .......... ... ......... 111
Referências bibliográficas ............ .. ................... .. .............. .. ..... 121
Prefácio·
O so no é uma função vita l e necessári a para a evolu ção de

diferentes espécies. Ne le, ocorrem muitos processos importan -
tes para o funcionamento e a adaptação de no sso organismo ao
meio ambi e nte, como os processos de reparo fisiológico, atividade
metabóli ca, siste ma imunológico e outros, faze ndo -o um mundo
interessa nte para descobrir e explorar. U m aspecto fundamental
da in vestigação do so no te m sido sua relação com a função cogni-
ti va. Estudos comportame ntais e e letrofis iológicos revelaram que
o sono desempe nh a um papel no armaze namento da memória
de longo prazo, com um a importância signifi cativa nos fe nôm e-
nos da plasticidade ne uronal , in cluindo aq ui sição, consolid ação
e rec uperação da me móri a (Bli wise, 1989; Cipolli et al. , 201 7).
A me lhora da s habilidades motoras que um indivfduo realiza du -
rante o dia continua durante o so no , de mon strando sua importân -
Prefácio traduzido do espanhol pela autora Kat ie Moraes de Almondes para essa
ediçã o. Di sponi bili zamos o texto na língua original na p. 23.
11
eia na consolidação dessas habilidades. A experiência dos sonhos
no período dos movimentos oculares rápidos (REM ) forma um
estado fisiológico do cérebro que compartilha tanto os substra-
tos fisiológicos como as experiências psicológicas das condições
psicopatológicas, em que a hiperativação límbi ca combina com
a hipoativação frontal e com outras estruturas cerebrais. Todas
essas características e relações do sono levaram à ava li ação e ao
desenvolvimento de importantes baterias de medição não só para
o sono em pessoas saudáveis, em que existem muitos modelos de
explicação neuropsicológica da função do sono, mas também ao
desenvolvimento de uma grande pesquisa sobre as a lterações das
funções cognitivas nas alterações de sono e a interação da dita
ativação com dano cerebra l (B li wise, 1989; Cipolli et al., 2017).
A função onírica ocorre em muitos estágios do sono, no
entanto, as imagens hipnagógicas aparecem com mais frequên -
cia durante o REM mais leve ou o sono paradoxal , mas mesmo
durante o sono profundo (es tágios 2 e 3) ou no sono N REM
(non-rap id eye movement). Os sonhos, em seguida, diferem do
sono REM para o sono N REM. Os estágios do sono REM co-
meçam em aproximadamente 90 minutos, são de curta duração
no início do sono e vão se tornando mais frequentes muito antes
do despertar; eles ocupam cerca de 20% a 25% do nosso tem -
po total de sono (Bliwise, 1989; Cipo lli et al., 2017). Estudos
de laboratório relataram que, quando acordam durante o sono
REM, os indi víduos relatam em 80 % a quase 100% do tempo
que tiveram um sonho. Estes tendem a ser sonhos de conteú-
do mais vívido, altamente visuais. Durante os períodos NREM,
descobriu -se que os sonhos são menos frequ e ntes , muitas vezes
mais pensativos e mais semelhantes a uma repetição ou prá-
12
tica de eventos do dia anterior. Embora a função de cada es-
tado não seja totalmente compreendida, a fase REM tem sido
descrita como um período envolvido com o desenvolvimento
do cérebro, a restauração e a adaptação psicológica, bem corno
com a consolidação de memórias de procedimentos através da
ligação de memórias emocionais distantes , mas relacionadas, e
conso lid ando-os em urna narrativa suave. Acredita-se, entretan-
to, que o estado NREM é mais envolvido na restauração fisio-
lógica e na conso lidação da memória episódica e declarativa ,
aspectos que constituem a conso lid ação de modelos neuropsi-
co lógicos dos sonhos (Bliwise, 1989 ; Cipolli et al., 2017).
Recentes avanços em eletrofisiologia, ,~deopoli ssonografia (ví-
deo-PSG ), estimulação transcraniana e técnicas de neuroimagern
permitem urna in vestigação mais profunda e precisa dos correlatos
neuronais do estado de sono em indivíduos saudáveis e em pacien-
tes com danos cerebrais, doenças neurodegenerativas, distúrbios
do sono ou parassonias. A evidência convergente fornecida pores-
tudos que usam essas técnicas em sujeitos saudáveis levou a urna
reformulação de vários problemas não resolvidos sobre a geração e
a memória do sonho (como as diferenças inter e intraindividuais na
memória dos sonhos e a predição de ritmos de EEG específicos,
como theta no movimento ocular rápido [REM] para memória de
sono) (Bliwise, 1989; Cipolli et al., 2017). Dentro dos modelos mais
comp letos de consciência humana e suas variações nos estados de
sono/vigíli a, os modelos tradicionais são baseados principa lm ente
na Ne urofisiologia do Sono REM em animais. Em contrapartida,
novos estudos e novas tecnologias lançam nova luz sobre as bases
neuronais (e m particular, a atividade das regiões do córtex pré-fron-
tal medial dorsal, as áreas do hipocampo e da amígdala), as dife-
13
renças inter e intraindividuais, a memória dos sonhos, a localização
temporal do conteúdo de propriedades iguais ou específicas (como
a lucidez), da experiência do sonho e do processamento das memó-
rias que são acessadas durante o sono e incorporadas ao conteúdo
do sonho (B liwise, 1989; Cipolli et al., 2017). Todas essas teorias
modernas fornecem informações sobre o modelo neuropsicológico
do sono humano, suas funções e outras áreas que se tornam uma
área da Neuropsicologia e da Psicologia do Sono, que merece toda
a atenção, desde seus aspectos básicos , tratados aqui, aos clínicos
presentes em algumas parassonias.
Quanto aos distúrbios do sono, a insônia é um sintoma, uma
síndrome e uma comorbidade. Seu diagnóstico é baseado nos
relatos subjetivos do indivíduo afetado e é de finido como difi -
culdades para iniciar o sono, mantê-lo, acordar cedo demais ou
te r um sono não restaurador. A insônia é um dos distúrbios do
sono que mais utilizam processos de avaliação neuropsicológica,
com o uso de medidas neurofisiológicas , como polissonografia,
análise de potência espectral, ne uroimagem , além de protocolos
de testes neuropsicológicos específicos , reco me ndando , em pri-
meira instância, o uso de ambos protocolos objetivos e subjeti-
vos na avaliação do paci e nte (Bastie n, 2011; Goldman-Mellor et
al., 2015; Aasvik et al., 2018). São encontrados nesses est udos,
estratégias de avaliação combinadas, diferenças significativas e
danos neuropsicológicos em pacientes, conforme a idade avança.
Ao controlar a comorbidade nesses estudos, com deterioração
diurna e medicamentos , essa associação diminuiu ligeiramen -
te. Os deficit cognitivos na infância foram anteriores aos deficit
cognitivos dos adultos que procuraram tratamento. As ligações
entre insônia e declínio cognitivo pod em ser mais fortes entre
14
as pessoas que busca111 trata111ento c líni co. Os 111édicos deve111
levar e111 consideração a presença de proble111as de saúde co111-
plexos e u111a redu zida função cognitiva pré-111órbida ao planejar
o trata111ento de pacientes co111 insônia. Outros estudos 111ostra111
que, à 111edida que a gravidade dos sinto111as de insônia au111enta
e se torna clinica111ente significativa, há efeito substancia l sobre
o funciona111ento da 111e111ória de trabalho nu111érica espacial e
verbal. Ao diferenciar e testar diferentes do111ínios da 111e111ória
de trabalho , os estudos de insônia descreve111 deficiências nela.
Os resultados deve 111 ser transferidos para a prática c líni ca para
neuropsicólogos, a fi111 de incluir avaliações do sono co1110 parte
de seus exa111es de rotina (Bastien, 2011; Gold111 an-Mel lor et ai.,
2015; Aasvik et ai., 2018). Na apneia e nos distúrbios respira-
tórios do sono, a avali ação neuropsicológica te111 tido u111a área
111uito a111p la de avanço, e111 que u111 dos objetivos te 111 sido
ava li ar o efeito da hipoxe111ia inter111itente sobre o funciona-
111ento neuropsicológico , pois há deterioração neuropsicológica
global, onde a gravidade da hipoxe111ia se correlaciona signifi-
cativa111ente co111 deficit nas 111edidas de capacidades 111otora e
perceptiva-organi zac ional, que a lgu111as vezes, per111anece após o
trata111ento co111 CPAP (continuous positive airwaypressure - [pres-
são positiva contínu a nas vias aéreas]) (G len et ai., 1987; Bédard,
1991; Bédard et ai., 1993; Valencia-Flores, 1996; Stuss et ai.,
1997; Tippin, 2007; Dauratetal., 2008; Devitaetal., 2017). Por
sua vez, testes neuropsicológicos e i111agens cerebrais 111ostra111
que o e nvelheci111ento saudáve l leva a u111a deterioração prefe-
rencial do córtex pré-frontal. Curiosa111ente, e111 adultos jovens,
a privação do sono causada pe la frag111entação do sono devido à
apneia do sono te111 efeitos se111elhantes (os testes desses estudos
15
forarn baseados na precisão da resposta , e não na velocidade)
(G len et al., 1987; Bédard , 1991; Bédard et al., 1993; Valencia-
-F lores, 1996; Stuss et al., 1997 ; Tippin, 2007; Daurat et al.,
2008; Devita et al., 2017).
N o caso da narcolepsia, nas avaliações neuropsicológicas, os
pacientes relatararn rnaiores queixas de atenção, associadas à in -
tensidade dos sintornas depressivos, tiverarn desernpenho rnais
lento e variável nas tarefas sirnp les de ternpo de reação, e tarnbérn
apresentararn desernpenho rnais lento, reagindo de forma rnais va-
riável e cornetendo rnais erros nos testes de funcionarnento exe-
cutivo (Na urnann & Daurn, 2003; Bayard et al., 2012; Moraes et
al., 2012). A aná li se do perfil individual rnostrou urna c lara hete-
roge neidade na gravidade do deficit executivo, correlacionando po-
sitivarnente os referidos resultados corn a sonolência rnedida nos
rnültiplos testes de latência do sono, não se corre lacionando corn
os dernais sintornas da narcolepsia. Urn desafio nessa área consiste
ern reali za r rnais estudos que possibilitern a exp loração da ação
de drogas e estratégias cornportarnentais que prornovarn a vigília ,
na rnelhora das funções executivas na narcolepsia. Dados sobre o
cornprornetirnento neuropsicológico ern crianças corn narcolepsia
são escassos (Naurnann & Daurn, 2003, Bayard et al., 2012; Mo-
raes et al., 2012). Alguns estudos realizados ern crianças rnostra-
rarn rnültiplos padrões de disfunção cognitiva e cornportarnental,
e, rnuitas vezes, dificuldades acadêrnicas, representando urn fator
de risco para alterações cognitivas sutis e heterogêneas que podern
resultar na rnesrna, apesar do QI normal. Essas crianças tarnbérn
têrn certo risco psicopatológico. Tudo isso parece ser pelo rnenos
parcialrnente separado dos efeitos diretos da sonolência diurna,
corno no caso dos adu ltos (Posar et al., 2014).
16
Nos distúrbios do ritmo circadiano, há evidências que rapida-
mente se acumulam a partir de uma estreita relação entre a perda
do sono e a cognição. A Ne uropsicologia tem sido responsável por
estudar, através de um corpo de conhecimento, os efeitos da per-
da do sono nas funções cerebrais, em que os resultados mostram
que a falta de sono afeta o desempenho em tarefas cognitivas em
pessoas saudáveis, tendo um impacto mensurável no desempe-
nho através da diminuição das funções cognitivas e efeitos sobre
as vias biológicas que suportam o desempenho cognitivo (Harri-
son et al., 2000; Waters & Bucks, 2011; Va ld ez et al., 2012) A
perda de sono produz, de forma confiável, reduções na velocidade
de processamento e atenção. Funções cognitivas de ordem su-
perior são afetadas em menor grau, corno exemp lo das tarefas de
habilidades cristali zadas, que podem ser vistas em pacientes com
turnos de trabalho rotativos , com atraso na fase do sono e sono
avançado, e em pacientes com jet lag. Os deficit pioram com o
aumento da vigília, mas podem ser revertidos quando o sono nor-
mal é restabelecido. A revisão também mostra que esses distúr-
bios são urna característica das condições neuropsicológicas que
contribuem para o padrão de declínio cognitivo (Harrison et al.,
2000; Waters & Bucks, 2011; Vai dez et al., 2012).
Em geral, os neuropsicólogos devem estar atentos aos proble-
mas do sono em seus pacientes, para que as intervenções no sono
em processos cogniti vos ou as alterações do sono por deficit em
qualquer pessoa, incluindo , por exemplo , danos cerebrais, sejam
consideradas no plano de reabi litação para pessoas com disfunções
cognitivas. As recomendações também in clu em o exame de rotina
do sono corno parte da avaliação cognitiva, pois o desempenho
nos testes neuropsicológicos é afetado pelos ritmos circadianos
17
nos processos cognitivos. Durante o dia, as pessoas saudáveis
apresentam níveis aceitáveis de desempenho cognitivo das I Oh
às 14h e das 16h às 22h, que coincide com o horário de fun -
cionamento quando a avaliação neuropsicológica é normalmente
programada. No entanto, é importante considerar que o tempo
de evolução cognitiva nos pacientes pode ser afetado por outros
fatores, como cronotipo, idade, distúrbios do ritmo circadiano,
privação de sono e medicação (Harrison et al., 2000; Waters &
Bucks, 2011; Valdez et al., 2012 )
Embora os picos e os mínimos na performance cognitiva ca-
racterizem nosso funcionamento cotidiano, as flutuações da hora
do dia sobre as funções neuropsicológicas continuam sendo con -
sideradas marginalmente no domínio da psicologia cognitiva e da
Neuropsicologia; as modulações do tempo do dia afetam o de-
sempenho em uma ampla gama de tarefas cognitivas que medem
capacidades de atenção, funcionamento executivo e memória.
Essas flutuações no desempenho também dependem do crono-
tipo, que reflete as diferenças interindividuais na preferência cir-
cadiana e, particularmente, na sincronicidade entre os períodos
de pico de ativação circadiana dos indivíduos e a hora do dia em
que os testes são realizados. Em resumo, essas conclusões devem
direcionar a atenção do médico, do neuropsicólogo e do pesqui -
sador para a maior importância, a fim de levar em conta os parâ-
metros do momento do dia ao avaliar o desempenho cognitivo em
pacientes e indivíduos saudáveis (Harrison et al., 2000; Waters &
Bucks, 2011; Valdez et al., 2012 )
As parassonias são uma área de manejo recente em Neuropsi -
cologia. As principais contribuições se concentram em pesadelos
e no distúrbio comportamental do sono REM. Os pesadelos são
18
um tipo de parassonia prevale nte, caracterizados por experiências
de sono intensas e desagradáveis durante o sono noturno (Sirnor
et al. , 20 120). Tem sido proposto que o bachground neuronal de
sonhos alterados está associado a prejuízo do funcionamento pré-
-fronta l e fronta- límbi co durante o sono REM, reAetindo também
a deterioração do nível comportamenta l durante tarefas de vigíli a,
exibindo tempos de reação mais longos em tarefas emocionais e
no Stroop, cometendo mais erros de perseverança; e les também
mostram urna menor geração de palavras em tarefas de Auência
verba l (Sirnor et al., 2012). Quanto aos pacientes com distúrbio
comportamental do sono REM, a literatura relata a presença de
escores significativamente inferiores nos testes de cópia de Rey-
-Osterrieth e na bateria do Corsi Supra span Leaming. Nenhuma
correlação foi encontrada entre os resultados dos testes neurop -
sicológicos e a duração do RBD (REM sleep behavior disorder -
distúrbio de comportamento do sono REM]) ou com os achados
polissonográficos (Ferini -Strarnbi et al., 2004).
Em vista dos fatores mencionados, não é estran ho e é neces-
sário um texto que e labore urna abordagem importante da Neu-
ropsicologia do Sono e permita ao leitor urna abordagem científica
a esse campo de ação da Psicologia do Sono . Ao mesmo tempo,
torna -se um manual obrigatório para o profissiona l de Neuropsi-
cologia, o que lh e permite amp li ar seu campo de atuação e aper-
feiçoar seu trabalho em favor da avali ação dos processos cogni-
tivos, sua relação com a função do sono e alteração do sono em
pessoas sãs e pacientes com desordens do sono.
O li vro começa com urna descrição histórica da Neuropsico-
logia do Sono, suas abordagens teóricas e de ava li ação, que podem
ser datadas das prim eiras experiências de privação de sono em tra-
19
balhadores, em funções cognitivas em 1915, e continuam com um
modelo específico de Neuropsicologia desde 1959, com estudos
experimentais sobre a privação do sono e seu impacto no desempe-
nho, por meio de reduções nas funções cognitivas e efeitos nas vias
neurobiológicas que suportam o desempenho cognitivo.
Em uma segunda parte, o texto nos leva à resposta da questão
de por que é importante ava li ar o sono para os neuropsicólogos,
apresentando evidências científicas sobre por que o sono não é
ava li ado rotineiramente na prática neuropsicológica brasileira até
o momento e leva, ao mesmo tempo, a entender a importância
do tema, ou seja, a avaliação do sono para profissionais neuropsi -
cólogos. Essa seção também apresenta contribuições relacionadas
a estudos neuropsicológicos que abordam a relação do sono com
sintom as de várias condições psiquiátricas e neurológicas e vários
distúrbios do sono, que resultam em sintomas psiquiátricos e neu -
rológicos, como forma de aprofundar a importância da abordagem
neuropsicológica do sono na ava li ação neuropsicológica geral.
A terceira parte do manual apresenta diretrizes para ava li a-
ção do sono na prática neuropsicológica, por meio de vinhetas de
casos, sugestões de testes neuropsicológicos e baterias de ap li -
cação para aval iação do sono na prática clínica e em populações
de crianças, adolescentes e adu ltos, enquanto fornecem ao leitor
explicações com casos clíni cos dos métodos objetivos, como po-
li ssonografia e actigrafia, para permitir que os neuropsicólogos co-
nheçam a importância dessas medidas na mesma avali ação neu -
ropsicológica. A última parte do livro aborda as diretrizes essen-
ciais direcionadas às ap li cações das baterias de teste para garantir
que a ava li ação do sono seja confiável e vá lid a, evitando posições
confusas nos diagnósticos diferenciais.
20
Não poderia terminar este prefácio sem me referir à autora
e à sua alta competência no desenvoh~mento da Psicologia e da
Ne uropsicologia do Sono no Brasil , ao seu trabalho incansável ,
desd e os níveis de graduação e pós-graduação, em prol do cresci-
mento da área no continente, e à sua competência específica na
área, o que pode ser visto no desenvolvimento do prese nte texto,
que servirá como referência no continente e no contexto brasilei-
ro, principalmente.
Todas essas razões deve m nos encher de orgulho, e expresso
aqui, em um nível pessoal , minha imensa alegria pela Psicologia
do Sono na América Latina ao ter a honra de apresentar es te texto
sobre o desenvolvimento do tema, qu e, graças a materiais como
este, comporá pouco a pouco um posicionamento mais de finido
no campo da Psicologia do Sono latino-a mericana e brasil e ira.
HernánAndrés MarínAgudelo
Presidente da Federação Latino-Americana de Sociedades do
Sono (FLASS )
21
Prefácio
E I sueiio es una función vita l y de necesidad evolutiva para

las diferentes especies, en é l ocurren muchos procesos importan-
tes para el funcionamiento y la adaptación de nuestro organismo
ai media, como son los procesos de reparación fisiológica, acti-
vidad metabólica, sistema inmunológico y demás que hacen de
éste proceso un interesante mundo por descubrir y por explorar.
Un aspecto fundamental, desde la investigación del sueiio, ha
sido su relación con la función cognitiva. Estudios conductuales
y e lectrofisiológicos revelaron que el sueiio juega un rol en e l
alm acenamiento de la memoria a largo plazo, con una sign ifi ca-
tiva importancia e n los fenómenos de plasticidad neuronal , in -
cluyendo la adquisición, la consolidación y la recuperación de la
memoria (B li wise, 1989; C ipolli y cais., 2017) . También el per-
feccionamiento de las destrezas motoras que un individuo reali za
durante el día continúa durante e l sueiio, demostrando su im-
portancia en la consolidación de dichas destrezas. La experien-
23
eia de los sueíios e n el período de movimi e ntos oculares rápidos
(MOR) conforma un estado fisiológico de i cerebro qu e comparte
tanto los substratos fisiológicos como las experiencias psicoló-
gicas de condiciones psicopatológicas, dond e la hiperactivación
límbica se combina con hipoactivación frontal y otras estructuras
cerebrales.Todas éstas características y relaciones dei sueíio han
ll evado aunque sea de vital importancia la evaluación y e! desar-
rollo de bate rías de medición , importantes no solamente para e!
sueíio en personas sanas, e n donde exis te n muchos modelos de
exp licación neuropsicológica de la función onírica, sino además
e l desarrollo de una nutrida investigació n acerca de las funciones
cognitivas como se encuentran alteradas en e l proceso patológico
dei mismo y la interacción de dicha activación, con e l daiio cere-
bral (B liwis e, 1989; Cipolli y cais., 2017 ) .
La función onírica ocurre e n muchas etapas dei sueíio, sin
embargo las imáge nes hipnagógicas aparecen más frecuentemen -
te durante el MOR más ligero, o sueíio paradójico, pero incluso
durante un sueiio profundo (etapas 2 y 3) o sueíio NMOR. Los
ensoíiacion es difieren entonces dei sueíio MOR, ai sueiio NO-
MOR Las etapas dei sueiio MOR comienzan aproximadamente
a los 90 minutos y son de corta duración ai comienzo dei sueiio,
son cada vez más frecuentes mucho antes de despertar y ocu -
par alrededor dei 20% ai 25 % de nuestro tiempo total de sueiio
(Bliwise, 1989; Cipolli y cais. , 2017 ). Los estudios de laborato-
rio , ha informado que cuando se despi erta n los sujetos durante e!
sueiio MOR, infonnan e n e! 80% a casi el 100% dei tiempo, que
han te nido una ensoíiación. Estas tienden a ser sueiios de conte-
nido más vívidos , altamente visuales, parecidos a una historia que
consideramos como "sueíios". Durante los períodos N MOR, se ha
24
descubierto que los suefios son menos frecuentes, a menudo más
pensados y más parecidos a un a repetición o práctica de eve ntos
dei día anterior. Au nqu e la función de cada estado no se entiende
comp letamente, la fase MOR, ha sido descrita e nton ces como
un período que está invo lu crado en el desarrollo dei cerebro, la
restauración psicológica y la adaptación , así como la consolid a-
ción de recuerdos de procedimientos mediante la vin c ul ación de
recuerdos emociona les di sta ntes, pero relacionados y conso lid án-
dolos en una narrativa suave. Se cree, por otro lado , que e l estado
NMOR está más in volu crado e n restaurac ión fisiológica y la con-
so lidación de la memoria episódica y declarativa, aspectos entro
que constitu yen la consolidaci ón de modelos neuropsicológicos
de la e nsoiiación (Bliwise, 1989; Cipolli y cais., 2017)
Los avances recientes e n electrofisiología, video-poli som no-
grafía (video-PSG), estimul ación tran scraneal y técnicas de neu-
roimagen permiten un a in vestigación más profunda y más precisa
de los corre latos neuronales dei estado de ensofiación e n individuas
sanas y en pacientes con daiio cerebral, e nfermedades neurodege-
nerativas, trastornos dei suefio o parasomnias. La evide ncia conver-
gente proporcionada por los estudios que utilizan estas técnicas e n
sujetos sanas ha ll evado a una reformulación de varias problemas
no resueltos sobre la ge neración y el recuerdo de la ensofiación
(como las diferencias inter e intra individ uales en el recuerdo de los
suefios y la predicción de ritmos de EEG específicos, como el theta
e n e l movimiento ocular ráp ido MOR, para e l recuerdo dei suefio)
(Bliwise, 1989; C ipolli y cais., 2017). Dentro de los modelos más
comp letos de la conciencia hum ana y sus vari aciones e n los estados
de suefio/\~gi lia , los modelos tradicionales, que se basaron princi-
palmente e n la neurofisiología dei suefio REM en los anima les; por
25
otro lado, los nuevos estudios y las nuevas tecnologías arrojan nueva
luz sobre las bases neuronales (en particular, la actividad de las
regiones de la corteza prefrontal medial dorsal, las áreas de hipo-
carnpo y la amígdala), de las diferencias inter e intra individuales en
la memoria de los sueíios, la ubicación temporal de los contenidos
de los mismos o propiedades específicas (corno ejernplo la lucidez),
de la experiencia dei sueíio y e! procesarniento de los recuerdos a
los que se accede durante e! sueíio e incorporados en e! contenido
dei sueiio (Bliwise, 1989; C ipolli y cols., 2017). Todas estas teorías
modernas aportan inforrnación dei modelo neuropsicológica dei
sueiio humano, sus funciones y otras áreas más se convierten en
un área de la neuropsicología y psicología dei sueíio, que merece
toda la atención, desde sus aspectos básicos, aquí tratados hasta los
clínicos en algunas parasornnias.
En cuanto a los trastornos dei sueíio, e! insornnio es un sínto-
rna, un síndrome y un trastorno cornórbido. Su diagnóstico se basa
en los informes subjetivos dei individuo afectado y se define corno
las dificultades para iniciar e! sueíio, rnantener e l sueíio, despertar-
se demasiado ternprano o tener un sueiio no reparador. E] insornnio
ha sido uno de los trastornos dei sueiio que ha tenido más procesos
de evaluación neuropsicológica, con e! uso de medidas neurofisio-
lógicas corno la polisornnografía, e! análisis de potencia espectral, la
neuroirnagen, adernás de protocolos de pruebas neuropsicológicas
específicas, recomendando en prirnera medida e! uso de ambas en
la evaluación dei paciente (Bastien, 2011; Goldrnan-Mellor y cols.,
2015; Aas,~k y cols., 2018). Se han encontrado en dichos estudios
combinados de estrategias de evaluación , diferencias significativas
y daiio neuropsicológico en los pacientes, rnientras avanza la edad.
AI controlar en dichos estudios la cornorbilidad, con e! deterioro
26
diurno y los medicamentos, disminuyó ligeramente esta asociación.
Los deficit cognitivos e n la infancia, a diferencia de los adultos,
eran anteriores a los deficit cognitivos de los adultos qu e buscaban
tratamiento. Los vínculos entre e! insomnio y el deterioro cognitivo
pueden ser más fuertes entre las personas que buscan tratamiento
clínico. Los médicos deben tener en cuenta la presencia de proble-
mas de salud complejos y una menor función cognitiva premórbi-
da ai planificar e! tratamiento para pacientes con insomnio. Otros
es tudios mu estran que a medida que la gravedad de los síntomas
dei insomnio aumenta y se vuelve clínicamente significativa, tiene
un efecto sustancial en e! funcionamiento de la memoria de tra-
bajo espacial y verbal m1m érica. AI diferenciar y probar diferentes
domínios de la memoria de trabajo, los estudios en insomnes des-
criben defici e ncias en la memoria de trabajo. Los resultados deben
transferirse a la práctica clínica para que los neuropsicólogos inclu-
ya n evaluaciones dei sueiio como parte de sus exámenes de rutina
(Bastien, 2011; Goldman-Mellor y cais., 2015; Aasvik y cais., 2018).
En la apnea y los trastornos respiratorios dei sueiio, la evalua-
ción neuropsicológica ha tenido un área de avancemuy amplio,
donde uno de los objetivos de la misma ha consistido en evaluar
el efecto de la hipoxe mia intermitente sobre el funcionamiento
neuropsicológico ha e ncontrado deterioro neuropsicológico glo-
bal , donde la gravedad de la hipoxemia se correlaciona significa-
ti va me nte con los deficit e n las medidas de la capacidad motriz y
perceptivo-organizacional, la cual a veces permanece después dei
tratami ento con CPAP (Glen y cais., 1987; Bédard, 1991; Bédard
y cais., 1993 ; Valencia-Flores, 1996; Stuss y cais., 1997; Tippin ,
2007; Daurat y cais., 2008; Devita y cais., 2017). Por otro lado,
las pruebas neuropsicológicas y las imáge nes cerebrales muestran
27
que el envejecirniento saludable conduce a un deterioro preferen -
cial de la corteza prefrontal. Curiosarnente, en los adultos jóvenes,
la privación dei sueíio ocasionada por la fragrnentación dei rnisrno
debido a la apnea dei sueíio tiene efectos sirnilares, las pruebas de
dichos estudios se basaron en la precisión de resp uesta , en lugar
de la velocidad (G len y cols., 1987 ; Bédard, 1991; Bédard y cols.,
1993 ; Valencia-Flores, 1996 ; Stuss y cols., 1997 ; Tippin, 2007;
Daurat y cols., 2008; Devita y cols., 2017).
En el caso de la narcolepsia, en las evaluaciones neuropsicoló-
gicas, los pacientes inforrnaron qu ejas de atención autoinformadas
rnás altas, asociadas con la inte nsidad de los síntornas depresivos,
tuvieron un desernpeíio rnás lento y variable en las tareas sirnples
de tiernpo de reacción , presentaron adernás un desernpeiio rnás
lento , reaccionando de forma rnás variabl e y cornetieron rnás erro-
res en las pruebas de funcionarniento ejecutivo (Naurnann y Daurn,
2003; Bayard y cols., 2012; Moraes y cols., 2012). Los análisis de
perfil individual rnostraron una clara heteroge neidad en la seve-
ridad dei dé ficit ejecutivo, correlacionando positivarnente dichos
resultados con la sornnolencia rn edida en las pruebas de latencia
rnültiple de sueiio, no correlacionó con los de rnás síntornas de la
narcol epsia, un re to e n ésta área consiste en realizar rnás estudios
qu e pennitan la exploración de la acción de los rn ed icarnentos y
las estrategias conductuales que prornueven la vigília, sobre la
rn ejoría de las funcion es ejecutivas en la narcolepsia. Los datos
sobre el deterioro ne uropsicológico en niíios con narcolepsia son
escasos (Na urnann y Daurn, 2003; Bayard y cols., 2012, Moraes y
cols., 2012). Algunos estudios rea li zados en niíios rnostraron rnül -
tipl es patrones de disfunción cognitiva y conductual, y a rnenudo
dificultad es acadérnicas, rep resentando un factor de riesgo para ai -
28
reraciones cognitivas suti les y heterogéneas que pueden dar como
resultado la misma, a pesar dei CI normal. Estos nifios también
tienen un cierto riesgo psicopatológico. Todo esto parece estar ai
menos parcialmente separado de los efectos directos de la somno-
lencia diurna como en e! caso de los adultos (Posa r y cols., 2014).
En los trastornos dei ritmo circadiano, existe una evidencia
que se acumu la rápidamente de una estrecha relación entre la
pérdida de sueiio y la cognición. La neuropsicología se ha en-
cargado de estudiar mediante un conjunto de conocim ientos, los
efectos de la pérdida de suefio en las funciones cerebra les, donde
los resultados arrojan que la falta de sueiio afecta el rendimien-
to en tareas cogniti vas en personas sanas, teniendo un impacto
medible en el rendimiento a través de la disminución de las fun-
ciones cognitivas y los efectos en las vías biológicas que respal-
dan e l rendimiento cognitivo (Harri son y cols., 2000; Waters y
Bucks, 2011; Vald ez y co ls., 2012). La pérdida de sueiio produce
de manera confiable reducciones en la velocid ad de procesamien-
to y atención. Las funciones cognitivas de orden superior se ven
afectadas e n menor medida, y se ahorra en tareas de habilidades
cristali zadas, lo que se puede ver en pacientes con turnos rotati-
vos de trabajo, con fase retrasada de suefio y avanzada dei suefio
y en pacientes con jetlag. Los deficit empeoran con e! aumento
dei tiempo de vigí lia , pero pueden ser revertidos una vez que se
reanuda e! suefio normal. La revisión también muestra que estos
trastornos son una característica de las condiciones neuropsicoló-
gicas que contribuyen ai patrón de deterioro cognitivo (Harrison y
cols., 2000; Waters y Bucks, 2011; Valdez y co ls., 2012).
En general, los neuropsicólogos deben estar atentos a los pro-
blemas de suefio en sus pacientes, de modo que las intervencio-
29
nes de sueíio en los procesos cognitivos o alteraciones dei mismo
por déficit en cualquier persona, incluso si existe dano cerebral, se
pongan en marcha en e l plan de rehabilitación de las personas con
disfunciones cognitivas. Las recomendaciones también incluyen e!
examen de rutina dei sueiio como parte de la eva luación cogniti -
va, debido a que e! rendimiento enpruebas neuropsicológicas se ve
afectada por los ritmos circadianos en procesos cognitivos. Durante
e! día, las personas sanas muestran niveles aceptab les de rendi -
miento cognitivo de 10:00 a 14:00 y de 16:00 a 22:00, que coincid e
con el horario de atención cuando la eva luación neuropsicológica es
normalmente programada. Sin embargo, es importante considerar
que tiempo de evolu ción cognitiva en los pacientes pueden verse
afectados por otros factores, como el cronotipo, la edad, trastornos
dei ritmo circadiano, privación dei sueíio y la medicación (Harrison
y cols., 2000; Waters y Bucks, 2011; Valdez y co ls., 2012).
Aunque los picos y lo s mínimos en e! rendimiento cogniti -
vo caracterizan nuestro funcionamiento diario, las fluctuacio -
nes dei tiempo dei día, sobre las funciones neuropsicológicas,
s iguen siendo consideradas marginalmente en e! domínio de la
psicologíacognitiva y la neuropsicología, la s modulaciones dei
tiempo dei día afectan el rendimiento en una amp li a gama de
tareas cognitivas que miden las capacidades de atención, e!
funcionamiento ejecutivo y la memoria. Estas fluctuaciones
de rendimiento también dependen dei cronotipo, que refleja
las diferencias interindividuales en la preferencia circadiana, y
particularmente en la sincron icidad entre lo s períodos pico de
activación circadiana de lo s indivíduos y la hora dei día en que
se reali zan las pruebas. En sí mismas, estas conc lu siones deben
dirigir la atención tanto dei médico como dei investigador hacia
30
la máxima importan cia p ara te ne r e n c ue nta lo s parâmetros d e la
hora dei día, de cuando se eva lúa el re ndimi e nto cognitivo e n
pacientes y s uj etos sa no s (H a rri so n y co ls., 2 000 ; Waters y Buc-
ks, 2011; Valdezycols., 2012 ).
Las parasomnias so n un área de reciente man ejo e n la neu -
ropsicología. Los principales aportes se centran e n las pesadillas
y e n el tra storno comporta me nta l de i sueiio MOR. Las pesa-
dillas so n u tipo de parasomnias prevalentes, que se caracteri-
za n por experie ncias de sueiio intensas y desagradables durante
e l sueiio noc turno (Simor y co ls., 2012 ). Se ha propuesto que e l
trasfo ndo neuronal de los sue iios a lte rados se asoc ia co n un fun-
cionami e nto prefrontal y fronto -límbi co d eteriorado durante e l
sueiio MOR, reflejando también e l deterioro e n el nivel conduc-
tu al durante la s tareas de \~gilia , exhibi e ndo tiempos de reacción
más largos e n las tareas e mocional es y e l stroop, cometiendo más
errores de perseve rancia; ade más mu estra n una menor ge nera-
ción de palabras e n la s tareas de fluid ez verbal (Simor y cols. ,
201 2). E n cuanto a los pacientes con trastorno comportamental
de sueiio MOR, la literatura repo rta la presencia de puntuacio-
nes signifi cativa me nte más bajas e n las pruebas de cop ia de Rey-
-Os te rri et h y e n la bate ría de Corsi Supra Span Learning. N o se
e nco ntrá correlació n e ntre los res ultados de las pruebas ne urop -
sicológicas y la duración de la RBD o con los hallazgos polisom-
nográfi cos (Ferini -Strambi y cols., 2004).
A la vista de los factores me ncion ados no es extraiio y se
hace necesa rio un texto que elabore un aproximación importa nte
de la neurop sico logía de i sue iio y permita al lector, un a aproxima-
ción cie ntífi ca a este ca mpo d e acció n de la psicología del sueiio.
Se co nvierte a i mi smo tiempo e n ma nu al de uso obligatorio, para
31
e! profesional de la neuropsicología, que per111ite a111pliar su ca111 -
po de acción y 111ejorar su trabajo en pro de la evaluación de los
procesos cognitivos, su relación con la función de la ensoíiación
y la a lteración dei sueiio en personas sanas y pacientes con tras-
tornos dei 111is1110.
EI libra co111ienza con un recuento histórico de la neuropsico-
logía dei sueíio sus enfoques teóricos y de evaluación, que pueden
datarse desde los pri111eros experi111entos de privación de sueiio en
trabajadores, sobre las funciones cognitivas en 1915 y continuar
ya con un 111odelo propio de la neuropsicología desde 1959, con
estudios experi111entales sobre la privación de sueiio y su i111pacto
en e! dese111pei'io, por 111edio de dis111inuciones en las funciones
cognitivas y los efectos en las vías neurobiológicas que sustentan
e! dese111peiio cognitivo. En una segunda parte, el texto nos !leva
a la respuesta de la pregunta de por qué es i111portante la eva lu a-
ción dei sueíio para los neuropsicólogos, presentando evidencias
científicas sobre e l 111otivo por el cual hasta el 1110111ento no se
evalúa el sueíio de 111anera rutinaria en la práctica neuropsicoló-
gica brasileíia, y ll eva ta111bién a i 111is1110 tie111po a co111prender la
i111portancia dei te111a, es decir la evaluación dei 111is1110, para los
profesionales neuropsicólogos; presenta éste apartado ade111ás,
aportes relativos a los estudios neuropsicológicos, que abordan la
relación de sueiio co1110 los sínto111as de varios cuadros psiquiá-
tricos y neurológicos y varios trastornos de sueíio que resultan en
cuadros psiquiátricos y neurológicos, co1110 una 111anera de ahon -
dar la i111portancia dei enfoque neuropsicológico dei sueiio en la
evaluación neuropsicológica general.
La tercera parte dei 111anual presenta a 111anera de directrices
para evalu ar el sueiio en la práctica neuropsicológica, a través de
32
viiietas de casos, sugerencias de pruebas neuropsicológicas y bate-
rías de apli cación para eva lu ación de sueiio e n la práctica c líni ca y
e n poblaciones infantil es y de ad ultos, facilitando ai mi smo tiempo
ai lector explicacion es co n casos c líni cos de los métodos objeti-
vos,como la polisomnografía y la actigrafía, para posibilitar e! cono-
cimi ento de i ne uropsicólogos de la importan cia de esas medidas,
e n la misma eva luación ne uropsicológica . La última parte de i libra
abord a las directrices imprescindibles dirigidas a las apli caciones
de las baterías de pruebas para gara ntizar que la evalu ación dei
sueiio sea confiabl e y válid a, evitando pos icion es co nfu sas en los
diagnósticos di fere nciales .
No podría terminar éste prólogo sin referirme a la autora , y
alta compete ncia e n e! desarrollo de la psicología y la ne uropsico-
logía dei sueiio e n Brasil, su trabajo in can sable desde los niveles
de pregrado y posgrado, e n pro dei crecim ie nto de i área e n e! con-
tin e nte y su competencia específica e n e l área de ne urop sicología
dei sueiio, q ue se puede aprec iar en e! desarrollo dei presente
texto que servirá de refere ncia e n e! co ntin e nte y en e! contexto
brasilero principalmente.
Todas esas razones so n para ll e narnos de orgullo y en e! plano
personal de un a alegría inm e nsa por la psicología de i sueiio e n
américa latin a y compartir e! honor de presentar éste texto para e l
desarrollo de la misma, que gracias a materiales como e l presente,
permitirán iri a posicionando poco a poco e n e! ám bito de la ps ico-
logía lati noam erica na y de Brasil.
HernánAndrés MarínAgudelo
Presidente Federación Latinoamericana
de Sociedades de Sueno
33
APRESENTAÇÃO
A Coleção Neuropsicologia na Prática Clínica te111
cu111prido o seu papel de traze r ao ne uropsicólogo te111as variados
e direta111ente relacionados à atuação profissional. Nosso desafio
desde o pri111eiro volu111 e, te111 sido id e ntificar áreas e 111 que é
preciso in ves tir para tornar a prática clínica da neuropsicologia
111ais e fici e nte e funda111entada. Co111 esse intuito, publica111os
no ano de 2018 u111 volu111e sobre a Neuropsicologia do Sono,
organizado pela professora Kati e Al111ondes, pioneira na área e
nossa referência nessa te111ática. Não foi surpresa para nós o su-
cesso que o li vro fez entre neuropsicólogos e outros profissionais
de saúde e e ducação. Reunindo contribuições de excelência
teórico-téc nica de diversos autores, a obra cha111ou a atenção do
público especia li zado na intricada relação entre sono, cognição,
e111oções e co111porta111ento.
Agora precisa111os abordar e aprender a aplicar esse conhe-
ci111ento na prática clínical Co111 esse intuito , a professora Katie
37
Apresentação
Almondes nos brinda com mais essa obra, que certamente será
um diferencial na nossa coleção. Como avaliar em neuropsicologia
do sono é o livro dos sonhos daqueles que entenderam o quanto os
resultados de uma avaliação neuropsicológica podem ser influen -
ciados por simples variações nos ritmos biológicos do probando.
De uma generosidade científica ímpar, Katie conseguiu reunir
aqui ferramentas e exemplos clínicos que ajudarão o leitor a apli -
car seus conhecimentos sobre a neuropsicologia do sono durante
as avaliações.
Nós, os editores da coleção, em nome da comunidade neu -

ropsi, agradecemos à autora por mais essa valiosa contribuição!
Boa leitura!
Prof Dr. Leandro F Malloy-Diniz

Prof Dr. Paulo Mattos
Editores da Coleção Neuropsicologia na Prática Clínica
38
1 NEUROPSICOLOGIA
DO SONO: HISTÓRIA
E PARADIGMAS
As ciências humanas e da saúde têm amealhado, nas últimas dé-
cadas, uma vasta literatura científica sobre o sono e seus transtornos,
devido à importância desse tema para a saúde física, mental e social.
Autoridades e organizações em saúde, além do púb lico acrescido de
informações midiáticas, reforçam ainda mais a premissa de que dor-
mir não é perda de tempo e tem impactos vitais para os indivíduos .
Esse reconhecimento advém das comprovações científicas
dos impactos da restrição de sono, tanto crônica (duração de sono
diária insuficiente, também chamada de parcial) como aguda (pe-
ríodos com perda total do sono e horas em \~gíli a), para o funcio-
namento diurno, para a qualidade de vida e para a segurança dos
indivíduos e da sociedade. Acidentes no trânsito e acidentes de
trabalho alcançam cifras espantosas devido ao relapso e à falta
de conhecimento dos indivíduos e da sociedade em insistir em
não respeitar os limites de um cérebro sonolento que limita urna
performance adequada.
41
Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
Aditado a isso, es tudos epidemiológicos (Partin e n & Hublin,

2000) exi bem q ue cada vez mais crianças, adolesc e ntes, adultos
e idosos podem sofrer, em algum momento de suas vidas, de uma
queixa de sono que pode se reverter e m um distúrbio do sono,
como in sôn ia, distúrbios respiratórios do sono, transtornos do rit-
mo do sono, narcol epsia. Uma vez diagnosticado o distúrbio do
sono, caso não se prossiga com o tratam e nto, pode haver conse-
quências negati vas à saúde biopsicossocial desses indi víduos.
Em uma esfera individu al, sob o olhar c líni co e neuropsico-
lógico, há comprovação científica de que danos e m curto, médio
e longo prazos em processos cognitivos (co mo memória , atenção,
fun ções executivas e p ercepção vis uoespacial ) estão relacionados
aos prej uízos do sono (Alm ondes, 2017). Isso evid e ncia uma área
de saber atual - a Neuropsicologia do Sono, ou a perspec ti va neu -
ropsicológica baseada no sono - que te m sido construída desde
1959, com estudos experim entais sobre a perda de sono e seu
impacto mensuráve l no dese mpenho por me io da diminuição das
funções cognitivas e dos efeitos nas vias ne urobiológicas que, re-
lacionadas ao processo de Aagrador do sono e vigília, sustentam o
dese mpenho cogniti vo.
História do surgimento da Neuropsicologia

do Sono: evidências para seus paradigmas
Mais de um sécu lo de pesq uisas , e um dos focos primários
dos exp erim e ntos objetivos e subj eti vos sobre os efeitos do sono
continu a re lacionado à identificação da natureza dos prej uízos
ne urocogniti vos durante a privação de sono crônica ou aguda -
apesar de haver uma literatura be m sistematizada, mas també m
contrad itória, sobre essa degradação.
42
Como avaliar em neuropsicologia do sono
O primeiro estudo experimental dos efeitos da privação de

sono no dese mpenho cognitivo data de 1896 (Patrick & Gilbert,
1896) e envolvia três adultos que, após 90 horas de vigília cons-
tante, foram submetidos a uma abordagem de testes baseada no
paradigma de estímulo-resposta. Basicamente, esse experimento
incluía a repetida apresentação de um estímulo visual ou auditi-
vo e requeria urna resposta rápida dos indi víduos, durante horas
extensas de vigília. Atualmente, esse paradigma clássico ainda é
usado nas pesquisas experimentais. Os resultados mostraram que
havia um comprometimento cognitivo e motor, o que levou os
pesquisadores a concluírem que a perda de sono ocasionava le-
sões cognitivas funcionais nos indivíduos.
Esse viés da Hipótese da Lesão Cognitiva Funcional - como
foi designado o experimento - inílu e nciou métodos e interpreta-
ção dos res ultados de alguns pesquisadores durante anos. Entre-
tanto, tais resultados não foram replicados em vários experimen-
tos entre 1916 e 1922 (Robinson & Herrrnann, 1922; Robinson
& Richardson -Robinson, 1922 ; Smith , 1916).
Entre 1923 e 1934 , Nathani e l Kl eitrnan , fisiologista e psicó-
logo estadunidense , considerado o "pai" das pesquisas sobre sono
e descobridor do sono REM (Rapid Eye Movement ou sono pa-
radoxal ), publicou uma série de relatos do estado de privação de
sono, que e le intitulou de "insônia experimental". Seu objetivo era
clarificar essas discordâncias científicas. Kleitman e colegas per-
manece ram acordados entre 60 e 114 horas para verificar o efeito
da perda de sono em suas performances. O problema é que não
conseguiram medir esses res ultados fid edignamente ne m provi-
denciar urna conclusão geral sobre o dese mpenho cognitivo e mo-
tor. Todavia , registraram qu e conseguiam rea lizar algumas tarefas,
43
mesmo em níveis basais, depois de a lguns dias com privação de

sono (Kleitman, 1923).
Lee e Kleitman (1923 ) chamaram atenção para o fato de que,
mesmo os indivíduos realizando as tarefas em um dado momento,
utilizando um esforço excessivo, as respostas tornavam -se lenti -
ficadas e os e rros, maiores, principalmente quando a tarefa per-
sistia através do tempo. Levantaram a hipótese de que os efeitos
neurocognitivos da privação de sono eram uma resposta de redu -
ção da motivação para desempenhar a tarefa.
A mudança de paradigma começou a se in stalar com ostra-
balhos de Bills em 1931-1934 sobre fadiga mental (Bills, 1931;
1934; 1937). Bills não estava estudando os efeitos da privação
de sono, mas as mudanças no desempenho através de minutos
em indivíduos sem privação de sono. Ele observou que havia
um aumento de pausas nas respostas por blocos durante um
determinado tempo de execução das tarefas. Para esses pesqui -
sadores, o assina lam ento de Lee e Kleitman sobre redução de
motivação ou desejo em continuar a tarefa era, na realidade,
uma fadiga, ou seja, a perda de energia ou a tentativa de reduzir
ou limitar os níveis da atividade.
Warren e C lark (1937), inAuenciados pelas ideias de Bills,
foram os primeiros a ac larar essas dúvidas sobre a possibilidade
de que a privação de sono afetasse funções neurocognitivas pela
desestabili zação da pe1formance mais do que pela e limin ação
da capacidade de desempenhar (lesão funcional ) a tarefa ou
pela falta de motivação. Em um experimento com apresentação
de três tarefas neurocomportamentais simples para indivíduos
que estavam submetidos a um esquema de 48 a 65 hora s de
privação , eles conc luíram que o desempenho básico continua-
44
Como avaliar e m ne uropsicologia do sono
va relativamente estáve l, mas havia respostas lentificadas em

determinados momentos durante a execução da tarefa quando
se mediam as respostas por tempo de reação, como se fossem
realmente pausas do cérebro (discutidas mais cedo por Bills).
Eles notaram que a privação de sono não ocasionava destruição
comp leta dos processos cognitivos ou do desempenho cogniti-
vo que e les mediam, como afirmavam os pesquisadores da Hi-
pótese da Lesão Cognitiva Funcional. Ao contrário, havia uma
variabilidade interindividual para cada fase temporal avaliada
do desempenho cognitivo, e os indivíduos continuavam a de-
sempenhar a tarefa mesmo com a privação de sono, entretanto,
com prejuízos atencionais.
Mais de uma década depois, Bjerner (1949) mostrou, por
meio de e letroencefalograma (EEG), que essas "pausas por blo-
cos" podiam ser verificadas através de mudanças na atividade ce-
rebral e nos movimentos oculares, mas que essas mudanças não
eram "microssonos" - ou, em compreensão atual, não eram cochi-
los invo luntários.
Williams, Lubin e Goodnow (1959), intrigados com os efei-
tos neurocognitivos da privação de sono, observaram em um ex-
perimento que, após 78 horas de privação de sono, os indivíduos
aumentavam o número de lapsos no desempenho cognitivo, le-
vando o dobro do tempo de reação para desempenhar uma ta-
refa em comparação com indivíduos sem perda de sono. Além
disso, observaram que, independentemente desses lapsos, havia
momentos ocasionais em que os indi víduos respondiam de forma
acurada e rápida. Essas observações levaram os pesquisadores a
formularem a Hipótese dos Lapsos, que postulava que, em uma
situação de privação de sono aguda, por estarem pouco desper-
45
tos, haveria momentos de falha na resposta durante demandas

de desempenho cognitivo, causados por episódios de rnicrossonos
(comprovados por meio de EEG), mas seriam momentos breves,
e os indivíduos continuariam com desempenho normal nos de-
mais períodos.
A Hipótese dos Lapsos marcou um avanço nas abordagens
paradigmáticas sobre os efeitos da privação de sono para o de-
sempenho cogn iti vo. Entretanto, essa hipótese não alcançou o
patamar de urna teoria substanc ial conso lid ada, pois falhava ao
exp li car outros processos cognitivos que apresentavam impacto
da privação de sono. Além disso, sua base estava pautada em
experimentos conduzidos com privação tota l ou aguda de sono.
Kjellberg (1977a; 19776; 1977c), tentando e lu cidar a relação
entre privação e cognição, sugeriu que os lapsos não eram perío-
dos discretos de despertar reduzido, mas , sim, que a perda de
sono diminuía o despertar e a motivação, e que, depois de atingir
certo nível de limiar, havia um lapso no desempenho globali zado.
Partindo de seus expe rim entos e observações, Kjellberg
apresentou três fenõrnenos que não podiam ser exp li cados pela
Hipótese dos Lapsos, questionando-a e refutando-a. Primeiro,
e le percebeu que as respostas lentificadas medidas pelos tem -
pos de reação em tarefas auditivas e visuais durante 24 horas
de privação de sono eram independentes dos lapsos cometidos
pelos indivíduos.
Urna segunda questão advinda de seus experim entos, que
pôs e m xeque a Hipótese dos Lapsos , foi a observação da dete-
rioração sistemática no desempenho cognitivo corno resultado
da duração para execução da tarefa cogn itiva aumentada. Em
um experimento que tinha corno tarefa a nomeação de cores,
46
Kjellberg e colaboradores observaram que indivíduos privados

de sono aumentavam as respostas lentificadas e os erros na
reali zação da tarefa, aumento este que estava relacionado à
duração da tarefa . Verificaram que os indi víduos te ntavam exe-
cutar os testes com um esforço compensatório, mas, à medida
que o teste se alongava, esse es forço se dissipava. Em resumo ,
duração da tarefa e quantidade de horas em vigília deveriam
ser levados em conta para considerar o prejuízo cognitivo.
Uma terceira e última limitação da Hipótese dos Lapsos
apontada por Kjellberg era a ausência de explicação para os erros
de comissão (respostas apresentadas quando não há um estímulo
prese nte). Os indivíduos privados de sono, quando submetidos a
uma tarefa longa , frequentemente cometiam e rros de comissão
durante uma tarefa de es tímulo-resposta.
As conclusões de Kj ellberg estimularam mais pesquisas
para investigar essa problemática. Gillberg e Akerstedt ( 1998)
iniciaram protocolos expe rimentais para tes tar as conclusões
d e Kjellberg, principalm e nte em relação à proposição de que
os efeitos da privação de sono aguda se tornariam evidentes em
tarefas com duração prolongada. Testaram e m doze indivíduos o
momento e m que havia uma deterioração em uma tarefa visual
d e atenção sustentada com 32 estímulos diferentes, com dura-
ção de 34 minutos no total , aplicada a cada 3 horas por um pe-
ríodo de 64 horas de privação aguda. Observaram que houve um
d ec línio progressivo no desempenho concomitante ao tempo de
apresentação da tare fa e que, ao longo da execução des ta, os er-
ros eram atribuídos à sonolência medida por EEG . Concluíram
que o efeito d e uma pri vação de sono é imediato em processos
d e atenção, principalmente quando a tarefa é monótona.
47
Importante registrar que o que estava sendo explorado em

termos neurocognitivos , subsidiando todos esses experimentos
e fazendo parte da construção hi stórica da Neuropsicologia do
Sono, era o processo cognitivo da atenção sustentada, ou seja,
a verificação do nível eficiente de resposta para comp letar uma
tarefa em um dado período de tempo, principa lm ente em tarefas
de tempo de reação simples, diante de situação de perda de sono.
Incontestavelmente, houve progresso para conc luir que a priva-
ção de sono ocasionava prejuízos no desempenho atencional, mas
sob a égid e da generalização para todos os processos cognitivos.
Assim, outras questões experimentais continuavam sem res-
postas ou apresentavam respostas parciais. Como exp li car essas
limitações levantadas por Kjellberg? Outros processos cogni-
tivos, para a lém da atenção, eram afetados do mesmo modo?
Privação de sono crônica tinha o mesmo impacto negativo no
desempenho cogn iti vo como a privação de sono aguda?
Essas questões estimularam os pesquisadores a elaborar pro-
tocolos sofisticados para encontrar respostas e favoreceram, ao
mesmo tempo, a criação de paradigmas empíricos que sustentam
as discussões e os experimentos vigentes.
Caracterizando os principais paradigmas atuais em

Neuropsicologia do Sono
Avançando na tentativa de e lu cidar as limitações da Hi -
pótese dos Lapsos e fomentar um paradigma exp li cativo para
a relação entre sono e cognição, Doran, Van Dongen e Dinges
(2 001) propuseram a Hipótese da Instabilidade do Estado da
Vigíli a, que foi corroborada mais tarde por Dorrian, Rogers e
Dinges (2 005).
48
Essa hipótese propõe a interação e ntre fatores circad ia nos

e propensão ho111eostática ao sono, alé111 da atenção sustentada
para exp li car as dúvidas recorrentes levantadas por Kjellberg.
Essa hipótese postula que, à 111edida que o te111po de privação
do sono au111enta, o dese111penho cognitivo do indivfduo torna-se
variáve l e a lta111ente i111previsível ao longo desse período, resul-
tado da alternância entre os siste111as neurofisiológicos pro1110-
tores da vigíli a e do sono (Banks & Oinges, 2007), o que causa
u111a flutuação no a lerta e, consequente111ente, a presença de
lap sos atencionais, desestabilizando o dese111penho cognitivo e
neural. Essa variabilidade atenciona l caracteriza-se por di111inuir
as respostas necessárias para o 111eio a111biente e a deterioração
e111 tarefas lon gas, si111ples e 111onótonas, que exige111 ve locidade
de reação e vigilância. Dur111er e Oinges (2005) e Li111 e Oinges
(2010), na sequência, argu111entara111 que os deficit na cogni-
ção estão relacionados ao papel da atenção sustentada e111 vários
processos cognitivos que depende111 dele.
Os lapsos são 111ais co111uns e111 tarefas que requere111 aten-
ção sustentada, e sua frequência au111enta quanto 111ais te111po
o indivíduo privado de sono per111anecer executando a tarefa.
Quando o co111ponente ho111eostático prevalece, alé111 das res-
postas lentificadas e do au111ento de lapsos, o esforço co111pensa-
tório dos indivíduos para realizar a tarefa (observado através dos
erros de 0111issão e co111issão, be111 co1110 pelo te111po exposto à
tarefa) e resistir ao sono é sup lantado, e pode111 ocorrer ataques
de sono in voluntários .
A atenção sustentada está inti111a111ente relacionada ao ci-
clo de sono e vigília , que é u111 rit1110 biológico que apresenta al-
ternância entre 1110111entos de sono e vigília ao longo das 24 ho-
49
ra s, e qu e é re pe tido regularm e nte . A ate nção su ste ntada , a lé m

de exibir flutu ações rítmi c as, manté m a sin c roni zaçã o com o
ciclo d e sono e vigília , com fa ses d e maior a le rta coincidindo
com a fase de me nor prop e n são ao sono e s ua duração na noite
a nte rior ao sono.
Para e nte nd e r melhor a Hipótese da In sta bilidade do Esta-
do da Vigíli a é esse ncial compree nd e r a regul ação do p adrão de
sono-vigília , qu e é regulado e gerado por um p equ e no grupo de cé-
lul as hi pota lâmi cas - nú cleos supraquia smáti cos (N SQ ). O NSQ
e outros osciladores biológicos e ncontrados no siste ma nervoso
central e nos tecidos pe rifé ri cos formam um siste ma multiosci -
latório - sistema de te mporização circadi ano. No e ntanto , apesar
da existência de osciladores p e riféri cos, o N SQ dese mpe nh a opa-
pel de "líd er" desses osc il adores, ajustando-os ao cic lo ambi e ntal
claro/esc uro e ma nte ndo um a re lação de feedback e ntre e les, de
modo qu e o NSQ é a es trutura prin cipa l qu e gera e sin c roni za os
ritmos e manté m a integrid ade te mporal fi siológica e comporta-
me ntal , se ndo rec onh ecido como o marca-passo prim ário de ma-
mífe ros (Daan , Beersma, & Borbé ly, 19 84 ; Brandstaette r, 2004 ).
Assim , esse siste ma promove a orga ni zação te mporal exte rn a (sin -
croni zação do ciclo sono-vigíli a p ara pi stas ambi e ntai s) - no caso
da s espécies diurn as, como o ser hum ano , a alocação de sono é
sin croni zada com a fa se esc ura e a vigíli a/ati vidade, com a fa se
ambie ntal cl ara - e mantém també m a orga ni zação te mporal in -
tern a (ritmos de siste mas e órgãos de um organi smo e m relações
de fa se estáve l e ntre si ou com diferentes níve is de sin c roni zação)
(Brandstaetter, 2004 ; Moore, 1999).
Alé m da regul ação do siste ma de te mpori zação circadiano ,
o sono ta mbé m é regul ado p elo processo hom eostáti co, qu e de-
50
termina a quantidade de vigíli a e sono, e os tempos de maior

ou menor propensão para o sono. Esses dois proc essos regulató-
rios propostos por Borbély (1982 ) são s istemas independentes,
inter-relacionados (Borbél y & Achennann, 1999 ; Trachsel , Ed-
gar, Seidel, H ell er, & Dement, 1992; Wyatt, Ritz-D e Cecco,
Czeis ler, & Dijk, 1999 ). N a fas e inicial de lu z ambi e ntal ou no
início do dia , a propensão para dormir pela regulação hom eos-
tática e circadiana é baixa , o qu e promove o despertar. Ao longo
da fas e de c laro ou dia da lu z ambiental, a prope nsão ao sono
promovida pela regulação hom eostática aumentará gradualm en-
te , e nquanto a regulação circadiana para essa prope nsão é baixa ,
in centivando a manute nção da vigília ou atividade. N o início da
fase esc ura ambienta l, há maior prope nsão ao sono, promovida
pelos sistemas de regulação horneostática e circadiana, qu e coin-
cidem, o qu e provoca o início do sono. Ao longo da noite de sono,
a tend ê ncia horneostática diminui gradualm ente, mas o sono é
mantido pe la regulação circadiana.
Borb ély, Daan , Wirz-Ju stice e D e boer (2016 ), e m urna re-
visão rec e nte, após três d éc adas d e proposição do modelo re-
gu latório do cic lo sono-vigília , evidenciam qu e os processos
circadianos e horn eostáticos são profundam e nte integrados ,
baseados em num e rosas evidências científicas que mostram re-
percussões, in c lu sive, para tratamentos c líni cos não farmacoló-
gicos para vá rios quadros em psiquiatria, especialmente para o
tratam e nto da depressão.
Resumidamente, a Hipótese da Instabilidade do Es tado da
Vigília sugere que o dese mpe nho cognitivo dos indivíduos é mar-
cado p ela característica da va riabilidade , qu e é produ zida pelos
comp lexos, múltiplos e paralelos mecanismos ne urobiológicos
51
Neuropsicologia do Sono: história e paradigmas
(circadianos e hom eostáticos) para ma nte r a ate nção. Adicion a-

do a essa fórmul a, a moti vação, relacionad a à \~gíli a, é modulada
pelo siste ma de control e cortica l, provavelm e nte e nvolvido com
as regiões pré- frontai s; já a pressão para dormir es tá re lacionada
ao siste ma de bottom-up' e e nvo lvida com o tron co cere bral e o
hipotálamo (Lim & Dinges, 2008). Tom adas em conjunto, a pres-
são hom eostáti ca p ara dormir e m fun ção do núm e ro de horas e m
vigília e a te ntativa de moti vação pa ra realizar a tarefa tornam- se
diminuíd as, gera ndo variabilid ade na ate nção e uma performance
progressivame nte falível.
Porta nto , as p es qui sas supracitad as q u e forta lece ram esse
paradi gma con cluíra m qu e a pri vação d e sono agud a ou c rõni ca
cau sa e feito s no dese m penho c ogniti vo, e m process os medi ado s
pela a te n ção. N ão ob stante, um a qu es tão aind a c ontinu ava se m
resposta: se ri a m os processos cogniti vos com plexos a fe tado s
pela pri vação de sono? N os úl timos anos, pesqui sas tê m avali ado
essa qu es tão utili za ndo tes tes ne urocogniti vos ma is comp lexos
e téc nica s de im agea me nto , e, a seguir, há com e ntários sobre
algum as de la s.
Sistemas bottom-np e top-down são abordagens de pensamento e ensino sobre como

a informação é processada. Eles são uti lizados em Neurociências, Psicologia Cogni-
tiva, Ciências da Compu tação, Ciências Biológicas, Ges tão de Organização, Saúde
Pú blica e Nano tecnologia. O sis tema bottom-up envolve es tra tégias de processamen-
to de informação a partir de estímu los e informações sensoriais de en trada . Um
exemplo para compreensão é quando sua atenção e sua percepção são atraídas para
iden tificar u m pássaro da espécie form igueiro-do- litoral e você precisa iden tificar
seus deta lhes, pois não tinha represen tação mental nem outro conhecimento sobre
esse animal, ou seja, s ua atenção não es tava su bordinada ao conhecimento prévio.
Agora, compare essa situação com o alo de procurar exatamente esse pássaro. Nesse
caso, você tem a represen tação mental e possui al to níve l de direção de processa-
mento sensorial gu iado mais pela cognição (hipóteses, objetivos e metas envolvendo
vários processos cognitivos ) do que pe los estímu los sensoriais - esse é o sistema
top-dowu (Biederman, G lass, & Stacy, 1973; Boekaerts, 1988; Boekaerts & Casca llar,
2006) .
52
A noção de que o córtex pré -frontal e as funções execu-

tivas relacionadas a essa área são os processos mais afetados
pelos efeitos adversos da pri vação do sono é ponto de conclu-
são em toda a literatura de referência (Boonstra, Stins, Daf-
fertshofer, & Beek, 2007 ; Hsi e h , Cheng, & Tsai , 2007; Liu ,
2008; Balkin, Rupp , Picchionni & Wesensten, 2008; Ginani et
al., 2009; Tucker, Whitney, Bele nky, Hinson, & Van Dongen ,
2010; Orzel- Gryglewska, 2010 )
A Hipótese do Lobo Frontal ou Hipótese de Vuln e rabilidade
Pré- frontal (Horne , 1993 ), referida como abordage m neuropsi-
co lógica para o sono (Babkoff, Zukerman, Fostick, & Ben -A rtzi,
2005), sugere que a pe rda d e sono afeta primariamente o fun-
cionamento do córtex pré- frontal , o qu e produ z mudanças no
me tabolismo cerebra l, percebidas por me io de téc nicas de ima-
geamento, e causa mudanças na cognição, na emoção e no com-
portamento consistentes com a disfunção do lobo pré- frontal ;
essas a lterações, contudo, são reversíveis com a recuperação do
sono (Killgore et al., 2008; Thomas et al., 2000 ; Killgore, Balkin ,
& Wesensten, 2006 ).
Os vários es tudos de neuroimage m rea li zados para susten-
tar a Hipótese de Vuln e rabilidade Pré- frontal mostram qu e,
após uma noite de privação de sono, há uma predominância
das ati vidad es de lta (Blatter & Cajochen, 2007) e th e ta (C ain ,
Silva , Chang, Ronda, & Duffy, 2011) ao nível do córtex pré-
-fronta l, atividad e associada aos meca nismos d e res tauração no
cérebro durante o sono (Munch et al., 2004 ). Ness a direção ,
os dados mostram qu e o córtex pré- frontal é uma das regiões
do cérebro cujas restauração e rec uperação são urna prioridade
após um período ininte rrupto d e vigília (M uzur, Pac e-Schott, &
53
Hobson, 2002; Gosselin, Koninck, & Carnpbell , 2005; Ferreira

et al., 2006; Boonstra et al., 2007; Elrn enhorst et al., 2008).
Drurnrnond, Brown, Salarnat e Gi llin (2 004 ) mostraram que a
atividade reduzida do córtex pré-frontal dorsolateral precede
a diminuição no desempenho ou a execução de um erro. Em
s uma , esses teóricos argumentam que a atenção sustentada é
necessária , mas não é suficiente c ritério para funcionamento
cognitivo normal.
Os dados científicos de comprovação de que o impacto da
privação do sono afeta primariamente os componentes cogniti-
vos relacionados ao córtex pré-frontal são divergentes. Foi de-
monstrado que há urna redução no desempenho de velocidade da
flexibilidade cognitiva (Stenuit & Kerkl1ofs, 2008; Van Dongen,
Maislin , Mu llington, & Dinges, 2003). A atenção dividida pode
ser afetada pela perda de sono em comparação com a atenção
simples, dependendo da natureza e da complexidade da tarefa
(Lirn & Dinges, 2010). Drurnrnond, Gi llin e Brown (2 001 ) mos-
traram em sua pesquisa que existem a lterações neurobiológicas
no córtex pré-frontal e no lobo parieta l em urna tarefa de atenção
dividida verbal e aritmética.
Com relação ao controle inibitório , importante processo
executivo, dados expe rim entais utilizando a tarefa golno go (pa-
radigma relevante para ava li ar contro le inibitório ) exibiram um
aumento de erros de omissão relacionados à duração da vigíli a
e a melhoria com um sono noturno (S tenuit & Kerkhofs , 2008;
Drurnrnond, Paulus, & Tapert, 2006). Com o uso de neuroirna-
gern, observou -se durante o desempenho da tarefa que havia
redução da atividade metabólica do córtex pré-frontal e do giro
anterior cingu lado (Drurnrnond et al., 2006). N o entanto, os
54
deficit comportamentais de controle inibitório com privação de

sono não foram replicados em est udos com tarefas complexas de
escolhas múltiplas (Jennings, Monk, & van der Molen, 2003 ).
Não obstante, Schmidt, Gay, Ghisletta e va n der Linden (2010)
mostraram que a privação de sono foi associada a impul sividade,
preocupações e pensamentos intrusivos, evid e nciando o impac-
to sobre o contro le cognitivo.
Memória de trabalho tem dados mais divergentes, particu -
larmente relacionados ao tipo de tarefa usada para acessá-la e m
uma situação de privação de sono. De qualquer forma , a lguns
estudos mostraram que, usando tarefas simpl es, há redução da
precisão da resposta e lentificação no tempo de resposta (C hoo,
Lee, Venkatraman, Sh eu , & C hee, 2005). N o entanto, utili zando
tarefas complexas, como N- bach, não foi encontrada interferên-
cia da privação do sono (Beebe et al., 2009; Tucker et al., 2010 ).
Alé m disso, Choo et al. (2005 ) encontraram pior dese mpenho e m
tarefas comp lexas como span de dígitos em ord e m in versa , que
avalia memória de trabalho.
Essa hipótese é questionada porque há es tudos com neu -
roimagem usando, por exe mplo , tomografia por emissão de pósi-
trons , qu e mostram que a privação do sono é associada a atividade
metabólica reduzida dentro de um networh de regiões cerebra is
importantes para atenção, processamento de inform ação, tomada
de decisão e contro le exec utivo , como córtex parietal e tálamo,
além do córtex pré -frontal (C hee & Choo, 2004 ; Mu et al., 2005;
Tomasi et al., 2009 )
Alguns pesquisadores argum e ntam qu e as mudanças nas
funções exe cutivas, identificadas pela aplicação de tes tes ne u -
ropsicológicos, não são a expressão de um verdadeiro deficit exe-
55
cutivo, mas, sim, o reílexo da deterioração de outros componen-

tes não executivos que também foram atingidos pela privação
de sono e que foram recrutados em tarefas/testes (Tucker et al.,
2010). Além disso, em algumas pesquisas , há conclusões de um
desempenho preservado em tarefas executivas moderadamente
complexas (Tucker et al., 2010; Chee & Choo, 2004 ), sugerindo
uma inter-relação entre a tarefa e sua dificuldade, e não com
uma iníluência direta da privação de sono para os processos exe-
cutivos. Para explicar esses resultados contraditórios, alguns au-
tores propuseram que o cérebro desencadeia mecanismos com -
pensatórios em resposta ao aumento da dificuldade na tarefa
com a privação de sono (hipótese de adaptação compensatória
- Chee et al., 2006; Drummond et al., 2000; Drummond et al.,
2005), o que leva a não gerar deficit nos processos executivos
(que são mais complexos) pelo acionamento de outras regiões
cerebrais que compensam as áreas que estão em prejuízo pela
privação de sono.
Perspectivas atuais
A Neuropsico logia do Sono tem crescido sistematicamente
e se consolid ado como área importante do saber para neuropsi -
cólogos e pesquisadores da relação cérebro, sono e cognição. Vá-
rias síndromes neuropsicológicas cursam com sintomas de alte-
rações de sono, assim como inúmeros distúrbios do sono traze m
impactos neurocognitivos e neurocomportamentais severos. Co-
nhecer como se processa a privação de sono crõnica ou aguda
nos processos cognitivos e comportamentais, bem como seus
impactos, é imprescindível para o diagnóstico diferencial e o
manejo do quadro com intuito terapêutico, pois muitos quadros
56
nosológicos se confundem, e as alterações de sono (transtornos
ou sintomas) têm desfechos fisiológicos, que incluem deficiên -
cias metabólicas, cognitivas e imunológicas.
A chave para esse caminho se traduz em conhecimento
teórico-técnico, metodologia adequada e boa semiologia com le-
vantamento de dados pormenorizados.
2 POR QUE A
AVALIAÇÃO DO SONO
É IMPORTANTE
PARA OS
NEUROPSICÓLOGOS?
Para fornecer uma resposta à pergunta cerne deste capítulo,
há que se inverter a indagação para, justificado o motivo de não se
avaliar o sono na prática neuropsicológica brasileira, compreender
a imprescindibilidade do tema para os profissionais.
A despeito das comprovações científicas existentes sobre o
impacto das a lterações do sono na cognição, conforme descri-
to no capítulo !, lam entavelm ente é raro o padrão de sono ser
considerado na rotina da ava li ação neuropsicológica dos profis-
sionais e, talvez por desconhecimento e desvalorização da sua
importância, nem é considerado um fator de contribuição para a
performance cognitiva.
Consideramos, não obstante, que o desconhecimento é o prin-
cipal fator, primeiro pelo fato de a área ter sido formalmente reco-
nhecida há pouco tempo. A área de sono pertence historicamente à
área da subdivisão da Medicina - Medicina do Sono - e da Biologia
- Cronobio logia. Na Medicina, a Medicina do Sono era um com-
61
Por que o ovofioção do sono é importante poro os neuropsicólogos?
ponente de várias especialidades, como Neurologia, Pneumologia,

Otorrinolaringologia e Psiquiatria, firmando -se como disciplina ro-
busta e unitária anos posteriores .
Com as comprovações do impacto do sono na saúde biopsi -
cossocia l, várias áreas do saber foram se apropriando do conhe-
cimento do sono para sua atuação, como a Psicologia, a Fonoau-
diologia, a Odontologia e a Fisioterapia , o que apontava para a
importância de urna atuação multidim e nsional.
Em re lação à Psicologia, essa aproximação com a área do
sono em suas diferentes especialidades surgiu com a necessidad e
de desenvolve r modelos de intervenção para tratam e nto dos dis-
túrbios do sono, já qu e se constatava cientificamente que alguns
distúrbios tinham em sua gênese ou sua manutenção aspectos
cognitivos e comportamentais impli cados. Somado a isso, cons-
tatava-se que nem sempre havia sucesso de eficácia, principal -
me nte em médio e longo prazos, com tratam e nto farmaco lógico
(A lmond es & Holanda Júnior, 2016). Desse modo , muitos mod e-
los , protocolos, instrumentos e téc nicas , oriundos da Psicologia,
foram dese nvolvidos para distúrbios do sono.
Ass im surge a N e uropsicologia do Sono, concomitante a
esse proc esso de interlocução e ntre a Psicologia e a Medicina
Comportamental do Sono, com es tudiosos intrigados com as a l-
terações cognitivas e comportamentais fruto das a lterações de
sono (c orno d escrito no capítulo 1) e dos distúrbios do sono,
os quais possu e m em sua gênese meca nismos neurofisiológicos
patológicos. Sabemos qu e a pe rda d e sono produz ativação anor-
mal do córtex pré- frontal , dos lobos te mporais e parietal, e do
tálamo , conforme me ncionado no capítu lo anterior (C lu ydts &
Verstraeten, 2002).
62
Posto todo esse breve histórico do surgimento da Psicologia

e da Neuropsicologia conectada ao sono, é factível entender por
que o neuropsicólogo brasileiro não considera essa dimensão em
suas avaliações e seus diagnósticos, além da reabilitação.
Entretanto, não é apenas isso. Um segundo fator para argu-
mentar em razão de os neuropsicólogos não avaliarem o sono em
suas práticas clínicas envolve a falta de formação técnico-científica
na área em nosso país. Se não há disponibilidade de formação de
recursos humanos para capacitação na área, ob\~amente não há
profissionais com esse olhar e, em consequência, não há avalia-
ção dessa dimensão. Somado a isso, os recursos teóricos existen-
tes - ou seja, as principais obras e artigos - são disponibilizados
em inglês. Contudo, há mudanças nesse cenário. Recentemente,
já contamos com algumas obras sobre o sono em português (Pai-
va, Andersen, & Tufik, 2014; Pinto Júnior, 2010; Tufik, 2008;
Mello, 2007; Fischer, Moreno, & Rotenberg, 2004), e outras
direcionadas aos psicólogos, como os livros Terapia Cognitivo-
-comportamental para Transtornos do Sono (Almondes & Holanda
Júnior, 2016), Neuropsicologia do Sono: aspectos teóricos e clínicos
(AI mondes, 2017) e Contando carneirinhos: o que você precisa
saber para sua noite não se transformar em um pesadelo (Almon-
des, 2014), além de vários artigos de pesquisadores brasileiros
em português e inglês.
Desvalorização agrega valor a essa jornada. Há ideias consolida-
das no senso comum, como de que dormir é perda de tempo e que é
um exagero dizer que o sono tem repercussão factual nos processos
cognitivos. Mas essa realidade começa também a se transformar em
função das associações existentes na área e das campanhas realiza-
das nacional e internacionalmente. No mês de março se comemora
63
o dia rnundia l do sono, e entidades internacionais, corno a Arnerican

Acaderny of Sleep Medicine (https ://aasrn.org), a E uropean Sleep
Research Society (https ://www.esrs.eu ) e a World Sleep Society
(http ://worldsleepsoci ety.org), alérn das nacionais , corno a Associa-
ção Brasi leira de Sono (http ://www.a bsono.corn.br) e a Associação
Brasileira de Medicina do Sono (https ://www.absono.corn.br/
abrns), prornove rn carnpanhas nas rnídias e nas ruas , e nvolvendo
seus países, seções regionais e rn e rnbros filiados para ajudar na
conscientização socia l sobre a irnportância do sono e os irnpac-
tos dos distúrbios do sono para a saúde. A Associação Brasi leira
de Sono, represe ntada pelas suas inúrneras regionais cornpostas de
rn édicos , psicólogos , psiquiatras, fonoaudiólogos e fisioterap eutas ,
recebe prerniação de reconh ecirn ento internacional pela sua atua-
ção social e pe la força inte rdisciplinar envolvida.
Por firn , a consequência do desc onhecirn e nto incid e na ina-
bilidad e para ava liar o sono e inte rpretar as qu eixas e os sintornas
adequadarnente (asp ectos rn etodológicos e sernio lógicos ) para fa-
vorecer os diagnósticos , inclusive os difere nciais.
Esse últirno aspecto rn encionado é tarnbérn o ponto de parti -
da para justificar a razão de se considerar a avaliação do sono irn -
portante por parte dos ne uropsicólogos. Mas, para cornpreender
a serniologia e a rn e todologia (presente nos capítulos posteriores ),
é rnister qu e se te nha conhecirnento teórico de aspectos neuro-
fisiológicos , ne urobiológicos , fenornenológicos e rnetodológicos
sobre o sono, a firn de cornpreender, por urn lado, os quadros de
distúrbios do sono e, por outro, corno os sintornas de sono podern
aparecer nos quadros clínicos diversos.
Para alérn das repe rcussões dos transtornos e das alterações
de sono nos processos neurocognitivos , urna outra questão princi -
64
pai é que a privação de sono impacta na va lidade da interpre tação

dos achados neuropsicológicos. Essa também é uma argumenta-
ção em favor da avaliação do sono para os ne uropsicólogos. Em
decorrê ncia da sonolência sentida, por exemplo, res ultado da pri-
vação de sono (crônica ou aguda), uma ava li ação desconsiderando
esse estado pode resultar em uma hipótese diagnóstica equivoca-
da de desate nção ou dificuldades de compreensão, o qu e é perfei-
tamente correlacionado com o estado objeti vo do indivíduo, pois
o es tado de sonolência é ausência de alerta e baixa concentração,
mas qu e não envolve problemas de compreensão.
Respaldando esse assinalamento, deve-se considerar que,
e m função da interação entre os mec anismos circadiano e ho-
rn eostático, há diferenças proemin e ntes e ntre os indivfduos de
urna mes ma faixa etária, assim como ao longo do d ese nvolvi-
me nto (c rianças , ado lescentes, adultos e idosos ), cu lmin ando
e m difere ntes necessidades quanto à duração ideal do sono e
aos horários preferenciais para alocar o início e o fim do sono
(Alrnondes , 2017).
Quanto à duração do sono, os indivíduos podem ser classi-
ficados corno pequenos , médios e grandes dormidores (Webb ,
1979), com durações que variam de 5 horas (pequ e nos) a 9 a
10 horas de sono (grand es dormidores) (Aeschbach, Cajochen,
Lando lt , & Borbély, 1996 ; Groeger, Zijlstra, & Dijk, 2004)
Sobre as diferenças de horários preferenciais para dormir e
acordar, intitulado de cronotipo, há indivíduos qu e preferem ini-
ciar e finali zar o sono em horários mais iniciais da manhã (c hama-
dos de matutinos ), indivíduos que preferem iniciar e finali zar o
sono em horários mais tardios do dia (chamados de vespertinos ), e
aque les com preferências por horários interm ediários (ne m muito
65
cedo, nem muito tarde na manhã ) para iniciar e finali zar o sono
(Horn e & O stberg, 1976). Essa classificação foi atualizada em
2010, quando se acrescentou a classificação dos bimodais , qu e são
aqueles indivíduos qu e apresentam preferências interm ediárias
para alocar o início e o fim do sono, mas preferem realizar algumas
atividades pela manh ã e outras à tarde, o qu e os difere ncia dos in -
tenn edi ários (Martynnhak, Louzada, Pedrazzolli , & Araújo, 201 O).
Essas caraterísticas do sono são extre mam e nte importantes
para a avaliação ne uropsicológica e para a elaboração dos diag-
nósticos, pois devem ser analisadas considerando-se as seguintes
qu estões confundidoras:
a. o mom ento de me lhor performance dos indivíduos para realizar
a tes tage m e tarefas em consonân cia com se us cronotipos, poi s
rea li zar algum teste no mom e nto de baixo dese mpenho do in-
divíduo pode gerar conclu sões equi vocadas de deficit;
b. diferenciação entre privação de sono e curta duração de sono
- o profissional , desconh ecendo a diferença clíni ca entre esses
es tado s, pode ser levado a di sc utir privação de so no (encurta-
me nto da duração de so no norm al para aq uele indi víduo com
reperc ussões no funcionamento diurno ) como pequ ena dura-
ção de sono (ca racterísti ca rítmi ca do indivíduo) e considerar
qu e o baixo dese mpenho na testage m é fruto de deficit cogni-
ti vos, por exemplo, desconsid erando que havia, na rea lid ade,
pri vação de sono .
Não se deve esqu ece r que há difere nças nessas característi-

cas de sono e m fun ção das fases de dese nvo lvim e nto. U 111 exem-
plo disso é a duração de sono. O neonato dorm e cerca de 80% do
período das 24 horas de um dia , intercalando a vigília e m ciclos
66
de 2 a 4 horas, de acordo com seu cic lo alimentar. O lactente

dorme de 13 a 15 horas diárias , com um gradativo aumento do
período de vigília durante o dia à medida que vai crescendo. Já
na idade escolar, a necessidade situa-se e ntre I O e 12 horas, no
período noturno. Há um dec réscimo dessa necessidade para 9 a
11 horas diárias entre 9 e 12 anos de idad e. É importante lembrar
que, a partir dos 5 a 6 anos, as crianças diminuem o tempo dos
cochi los diurnos ou não os realizam. Na adolescência, há um re-
lati vo aumento dessa necessidad e, qu e pode ser de 8 a I O horas
diárias , com início de sono e m horários mais tardios da noite e
o despertar em horários mais tardios do dia, típicos de um padrão
de atraso de fas e . N o adulto, a média é de 6 a 8 horas diárias de
sono e, nos idosos, geralm ente essa necessidade diminui, mas há
mais facilidad e de despertares noturnos (devido à mudança da ar-
quitetura do sono) e, consequentemente, mais sonolê ncia diurna.
Nessa população, a duração de sono diminui para va lores e m
torno de 6 horas diárias , com prese nça de um padrão de sono
com horários de início e fim de sono mais cedo e m comparação
ao horário socia l e aos horários do padrão adu lto , intitulado de
avanço de fas e; podem -se notar també m fragm entação de sono
e episódios de cochilos diurnos (Me nna-Barreto & Wey, 2007;
Oskar & Carskadon, 2009 ). Portanto, o neuropsicólogo te m de se
guiar pelas modificações ontoge néticas quando es tá organi zando
sua ava li ação qualitativa e quantitativa, e quando está refletindo
sobre sua hipótese c línica para planejar sua reabilitação.
Outra razão de importância para ava li ação do sono por
parte dos ne uropsicólogos é que distúrbios do sono deflagram
vá rios transtornos psiquiátricos e neurológicos, por exe mplo ,
ou alte raçõ es d e sono compõem sintom as d e várias síndrom es
67
ne uropsicológicas. De mências , quadros psiquiátricos, como

depressão, transtorno do deficit de atenção com hiperati vida-
de (TDAH), e ntre outros, fazem parte de um rol de quadros
c líni cos discutidos na literatura qu e organizam seus tratam e n -
tos , considerando tratamento farmacológico e terapêutico para
o sono, pois alguns sintomas de alterações de sono ocasionam
efeito re bote da sintomatologia pura do quadro em qu es tão ou
a in volução do quadro.
Uma ilustração para a afirmação supracitada envolve dados
da literatura qu e evid e nciam qu e a insônia é um fator pote ncial
preditor para recorrentes ou novos episódios de depressão. Dados
mostram que a insônia aumenta em até quatro vezes o risco para
depressão, mesmo quando controlados os sintomas de depressão
basal , e m estudos de seguimento de até 1O anos, e é um fator
precipitador de novos episódios (Baglioni et al., 2011; Pigeon,
Bishop, & Krueger, 2017).
A insônia aumentou o ri sco d e d ese nvolver sintomas de
transtorno de conduta, transtorno dep ressivo maior e fobia so-
cia l, além d e TDAH em crianças e ntre 4 e 6 anos (S teinsbekk &
Wichstr0m, 2015 ).
Em relação ao TDAH, há dados conflituosos acerca dos re-
latos repetitivos e consistentes de pais ou responsáveis de que as
crianças te riam resistê ncia para ir dormir, pois não há consenso,
por meio de dados científicos fid edignos e objetivos, que demons-
tre m que as crianças inte rrompam seu sono. Herman (2015 ) de-
monstrou e m seu estudo de revisão que o tratam e nto do TDAH
com estimulantes pode interromper o sono, e que es tudos de co-
morbidades do sono ou distúrbios psiquiátricos mostram consis-
te nte mente qu e as crianças com TDAH interrompe m o sono.
68
O diagnóstico de alguns transtornos neurocognitivos, como

demência com corpos de Lewy e associada à doença de Parkinson,
requer a incidência das características centrais, como parkinso-
nismo espontâneo, alucinações visuais recorrentes, flutuações
cognitivas (alterações espontâneas e temporárias no alerta e na
cognição com avali ação do sono) e transtorno comportamenta l do
sono REM (Donaghy & McKeith, 2014; McKeith et al., 2017). Al-
terações corno sono lência diurna excessiva, diminuição da quanti-
dade de sono REM, latência do sono aumentada e fragmentação
do sono são comuns ao processo típico de envelhecimento, po-
rém, nas síndromes clemenciais, essas alterações se apresentam
de forma mais severa e frequente, e são indicativos importantes
da evolução dos quadros clemenciais (Van Erurn, Van Darn, & De
Deyn, 2018; Vecchierin, 2010) .
Os transtornos de sono, uma vez diagnosticados, também
ocasionam problemas neurocognitivos e comportamentais graves
(Edinger, Means, Carney, & Kiystal, 2008; Espie & Kyle, 2008;
Ferreira & Alrnondes, 2014) .
A insônia, muito relatada e prevalente em adu ltos, também
acomete as crianças. Steinsbekk, Berg-Nielsen e Wichstr0111
(2013) organizaram dados sobre a prevalência de transtornos do
sono diagnosticáveis em pré-escolares que nasceram entre 2003-
2004 na Noruega, totalizando mais de 1.200 crianças. A intenção
era examinar a relação entre distúrbios do sono específicos e urna
série de sintomas psiquiátricos. Eles conc luíram que a insônia era
o transtorno de sono mais comum e prevalente em crianças pe-
quenas pré-escolares e estava associada a sintomas psiquiátricos,
particularmente sintomas de transtornos de ansiedade e proble-
mas atencionais.
69
Na mesma direção, Turnbull , Graham, Reide Morton (2013)

discutiram a resistência ao ato de dormir e despertar noturno em
crianças, pois são problemas comportamentais relacion ados ao
sono, comuns durante toda a infância, especialm ente nos prim ei-
ros anos. Em sua revisão, apresentam que esses problemas do sono
podem levar a dificuldades no funcionamento neurocornportarnen -
tal e apontam bases científicas sobre os efeitos dessas alterações
de sono sobre as funções executivas, prejudicando o desempenho
dessas crianças em contextos esco lares, por exemp lo .
Seguindo a discussão de transtornos de sono que ocasionam
alterações neurocognitivas e neurocornportamentais, pode-se con-
siderar também o bruxismo. O bruxismo é urna atividade oral não
funcional e rítmica do músculo mastigatório, caracterizada pelo
apertamento e pelo ranger dos dentes durante o sono, frequen -
temente associada com o despertar. A presença de um ou mais
dos seguintes sinais c líni cos são necessários para seu diagnóstico
(C lassificação Internacional de Distúrbios do Sono - 3' edição
[ICSD-3])
1. Desgaste anormal dos dentes, consistente com os relatos
anteriores de dente rangendo durante o sono;
2. Dor ou fadiga muscular transitória na mandíbula pela
manhã;
3. E/ou dor de cabeça com locali zação temporal.
Insana, Gozai, McNei l e Montgornery-Downs (2 013 ) reali -

zaram um estudo para determinar a prevalência de bruxisrno do
sono entre 1.953 crianças pré-escolares, exp lorar problemas de
comportamento infantil que pudessem estar associados ao bru -
xismo e id entificar relações entre bruxismo, problemas de saúde
70
e dese111pe nho neurocognitivo. Os principais achados fora111 alta

prevalência de bruxis1110 e111 crianças pré -escolares e u111a relação
clinica111ente relevante entre bruxis1110, co111porta111entos interna-
li za ntes, saúde e baixo dese 111penho neurocognitivo.
Interessantes são os dados de presença de narcolepsia e 111
crianças. Esse transtorno de sono é ne urod ege nerativo crôni-
co caracterizado por sonolência excessiva (SE) e 111anifestaçôes
dissociativas do sono REM (vigília co111 atonia 111uscular), co1110
cataplexia (episódios súbitos, recorrentes e reversíveis de ato-
nia da 111usculatura esq uel é tica , que ocorre111 durante a vigília,
dese ncadeados por situaçôes de conteúdo e111ocional) ou SEM,
paralisia do sono, alucinações hipnagógicas (exp eri ências oníri-
cas qu e ocorre111 nas transições vigília-sono ou sono-\~gília, res-
pectiva111ente) e sono REM precoce (sonecas co111 dois ou 111ais
ep isódios de sono REM, SOREMP [sono REM precoce], co111 la-
tê ncia do sono co111 episódios de 111enos qu e 8 111inutos) (ICSD-3).
Blackwell , Ala111111ar, Weighall , Ke llar e Nas h (2017) apresenta-
ra111 dados epide111iológicos de au111ento de casos diagnosticados
de narcolepsia e111 crianças e adolescentes, e reali za ra111 u111a re-
visão siste111ática co111 111 etanálise para avaliar as consequências
da narcol epsia na função cognitiva e no be 111 -estar psicossocial
e 111 crianças e111 idade esco lar. Os res ultados forn ece111 e~ dências
para sugerir qu e as crianças qu e dese nvolve 111 narcol epsia estão
e 111 risco significativo de co111pro111eti111ento cognitivo e 111 pelo 111e-
nos u111 do111ínio , be 111 co1110 de sere111 aco111etidas por proble111as
e111ocionais , incluindo depressão, ansiedade e baixa autoesti111a.
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é u111 transtorno respirató-
rio relacionado ao sono que se caracteriza por ep isódios recorrentes
de interrupção parcial (hipopneia) ou co111pleta (apneia) da resp i-
71
ração durante o sono, decorrentes de colapso da via aérea superior

na região da faringe. H á u111a pausa na respiração de no 111íni1110 1O
segundos associada a esforço toracoabdo111inal contínuo, que finali -
za co111 u111 despertar parcial que tipica111 ente não é perce bido pe lo
paci ente (ICSD-3). Da Silva Gus111ão Cardoso, Po111péia e Miranda
(2 018 ) realizara111 u111a revisão siste111ática de literatura para obter
dados do i111pacto da AOS nas habilidad es cognitivas/co111porta-
111 e ntais das crianças. Os poucos artigos selecionados co111 baixo ris-
co de viés (níveis de evidência I e II) 111ostrara111 que as habilidades
intelectuais das crianças co111 AOS pode111 es tar co111pro111etidas,
co1110 111 e111ória, atenção, funções executivas e linguage 111 , afetan-
do o dese111penho escolar. N o entanto, os resultados tê111 achados
conflitantes sobre qual habilidade cognitiva específica direciona
esse co111pro111eti111ento, e111 fun ção da hete rogeneidad e de tare fas
e habilidades cognitivas pesquisadas. E 111 adultos e idosos , revisões
siste111áticas e 111etanalíticas forn ece111 evidência de qu e a AOS afe-
ta a atenção e a vigilância, be111 co1110 a 111e 111ória verbal e visual de
longo prazo (episódica ) (e 111 a111bos, e111 ter111os de recall de curto
e longo prazos, e na aprendizage111 verbal e no reconheci111ento,
e111bora visual i111 ediato, recordação e aprendizage111 visuoespacial
parece111 ser poupados ) e habilidad es \~sioespaciais ou construtivas
(Bucks, Olaithe, Rosenzweig, & Morrei!, 2017 ; Bucks, Olaith e, &
Eastwood , 2013; Wallace & Bucks, 2013)
Quadros de transtorno de insônia ta111bé 111 são preditores de
declínio cognitivo e tê 111 preocupado os esp ecialistas , qu e tê 111
avançado e111 pesquisas científicas para testar possibilidad es te-
rapê uticas , 111ostrando o risco de dese nvol vi111 ento de de 111 ê ncia a
partir de quadros de insônia crônica (Al111ond es, Costa, Malloy-
-Dini z, & Diniz, 2016; Hung et al., 2018; Shi et ai., 2018).
72
Todos esses dados e111 relação aos transtornos de sono ou aos

sinto111as de alterações de sono aponta111 e 111 u111 único sentido:
para alé111 da avali ação neuropsicológica, e111 se planejando a rea-
bilitação neuropsicológica, as alterações e/ou distúrbios do sono
deve111 ser considerados, pois há interferências nesse processo,
co111 piora do quadro e pe rsistê ncia da condição, alé111 da não evo-
lu ção do trata111ento proposto.
Os neuropsicólogos deve 111 es tar atentos aos probl e111as de
sono de seus c li entes, de 111odo qu e as ava li ações diagnósticas
e as interve nções do sono, ou e nca111inha111entos, seja111 postas
e111 prática no plano de reabilitação de indivíduos co111 disfunções
cognitivas.
73
3 COMO AVALIAR EM
NEUROPSICOLOGIA
DO SONO
Após a exposição dos e lementos argum e ntati vos para a con-
sid eração da dimensão do sono pelos neuropsicólogos brasilei-
ros, apresenta-se a seguir aspectos norteadores para conduzir
urna avali ação do sono para neuropsicólogos em saúde e para
neuropsicólogos do sono.
Neuropsicólogos em saúde: avaliando o sono

como uma ferramenta importante no diagnóstico
diferencial
De forma gera l, um dos primeiros requisitos para a atua-
ção é o conhecimento sobre a ICSD-3 (A rnerican Acaderny of
Sleep Medicine [AASM], 2014) em conjunto com o DSM -V
(Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
2014), para conhecer os consensos existentes para os diferen -
tes diagnósticos e aprofundar a sernio logia (interpretação ade-
quada dos sintomas).
77
Como ovo/ior em Neuropsicologia do Sono
Na sequência, no contato com o paciente é imprescindível, en -

tre tantas dimensões cognitivas e comportamentais a serem avali a-
das, que se investiguem a história clínica geral em relação ao sono
(histórico do padrão de sono-vigília) e aos sintomas, e sua evolução
(o que mudou, quando mudou e como o padrão de sono-vigíli a é
hoje em termos de tipo, frequência, intensidade e horário).
Para isso, além do conhecimento classificatório diagnóstico,
o neuropsicólogo deverá considerar em sua investigação as carac -
terísticas ontogenéticas dos indivíduos que estão sendo avaliados,
para que, no momento do relato pelos familiares , pelos cuidado-
res ou pe lo próprio paciente em relação ao sono, tenha ciência se
é queixa normal da própria fase do desenvolvimento, se é sintoma
de uma síndrome neuropsicológica ou se é um distúrbio do sono
com alterações neurocognitivas ou comportamentais . Para eluci -
dação, leia, a seguir, o caso 1.
Caso 1
J. A. F. B , 17 anos de idade, estudante, sexo feminino, procu -

ra o serviço de Neuropsicologia com queixas de desatenção e me-
mória, além de dificuldade de concentração que afeta o seu de-
sempenho escolar. Foi encaminhada por um neuropediatra para
avaliar a possibilidade de deficit de atenção Em consulta ini cial,
]. A. F. B. comenta que apresenta sono lência excessiva diurna e
fadiga, que se percebe lenta ao longo do dia e manifesta irritabi -
lidade e ansiedade. Perguntada sobre seu padrão de sono e sinto-
mas outros, a paciente relata dificuldade em iniciar o sono e em
mantê-lo por mais de uma hora durante a noite, e que sua queixa
em relação ao sono surgiu ainda na infância. Tanto a paciente
78
como sua mãe se espantam com o levantamento das questões so-

bre o sono, pois, em consultas médicas anteriores, não houve esse
cuidado; sua mãe confirma que o problema de sono da estudante
já era comum na infância. Além disso, a estudante relata que dor-
me por volta da Ih da madrugada (pois tem tarefas esco lares e usa
dispositivos eletrônicos) e acorda às 5h30 para se organizar para
ir à escola. Adiciona que seu quarto é bem iluminado, inclusive
durante a noite, e que não consegue dormir sem a luz da televisão.
Após avaliação neuropsicológica (entrevista e testagem para os
processos cognitivos e comportamentais) e de sono (com inúmeras
medidas), excluíram -se, por diagnóstico diferencial, quadros neu-
ropsicológicos como TDAH e constatou -se que a estudante apre-
sentava diagnóstico de insônia idiopática - quadro caracterizado
pela queixa de longo prazo de dificuldades com o sono, que cos-
tumam ocorrer desde a infância ou ainda quando bebê, sem uma
causa aparente, e que persistem por muito tempo sem períodos de
remissão (ICSD-3). Na ado lescência, essas queixas se intensifica-
ram, pois, nesse período, há um padrão típico de atraso de fase, em
que os adolescentes passam a apresentar horários mais tardios de
início e finalização do sono, com queixa de sonolência diurna ex-
cessiva, fruto de privação de sono durante a semana e extensão de
sono no fim de semana. Esse padrão de sono-\~gília do adolescente
é explicado pela redução na velocidade de acumu lação da pressão
homeostática ao sono (Hagenauer, Perryman, Lee, & Carskadon,
2009; Crowley et al., 2014), que leva os adolescentes a apresen-
tarem episódios de \~gília cada vez mais longos e a dormirem cada
vez mais tarde. Ali ado a isso, os horários escolares logo no início do
dia favorecem que o adolescente encurte a duração de seu sono,
já que vai dormir tarde e tem de acordar cedo. Há também um au-
79
me nta da pressão acadêmica, que ocasiona a exte nsão dos horários

de estudo à noite. Para somar e piorar, há o aumento da autonomia
na decisão sobre os próprios horários de sono e a utili zação de dispo-
sitivos e letrônicos (celul ar e computador) próximo ao horário de dor-
mir, que atrasam ainda mais o início do sono (Calamaro, Mason, &
Ratc li ffe, 2009; Carskadon , Acebo, &Je nni , 2004; Fossum, Nordn es,
Storemark, Bjorvatn, & Pal lesen, 2014). Para qu em apresenta his-
tórico de insônia, esse quadro piora ainda mais a dificuldad e de ini-
ciar o sono. O uso de dispositivos eletrônicos promove esses atra-
sos porque, apesar de sentir sono, o indivíduo aloca o uso da mídia
nesse momento de dormir, o que favorece o alerta pela estimulação
fisiológica e psicológica, tanto pelo conteúdo do que acessa como
pelo efeito da luz azul das te las utilizadas, que inibe a secreção do
hormônio da melatonina (secretado na fase de claro) e, com isso,
promove maior atraso do sono (Bruni et ai., 2015; Cajochen et ai.,
2011; Higuchi , Motohashi , Liu , & Maeda, 2005; Lemola, Perkinson-
-G loor, Brand, Dewald-Kaufmann , & Grob, 2015; Mazzet; Bauducco,
Linton, & Boersma, 2018; Gozai, 2017). Após avaliação do funciona-
me nto diurno, claramente a estudante tem dificuldades de atenção e
me mória como resultado de fadiga e excessiva sonolê ncia pela priva-
ção de sono que sofre, bem como pelo quadro de insônia inicial.
Alé m da anamnese detalhada sobre a história clíni ca do sono e

sintomas por fas e do desenvol vim e nto , bem como os antecedentes
fami liares para distúrbios do sono, devem-se avali ar as comorbida-
des psiquiátricas e médicas, em conjunto com a investigação de
quadros ne urop sicológicos , psiqui átricos , médicos e de di stúrbios
do sono (Quadro 3. 1).
80
Levantame nto da história do sono
Antecedentes familiares para di st úrbios cio sono
Avali ação de qu adros psiquiátricos e médi cos
Identificação das medicações e m uso (hipn óti cas e para outras

doe nças)
Caracterização cio padrão cio sono (início , fim e duração ele sono)
cio paciente durante a semana e no fim ele semana, a ntes e depois
ela sintomatologia
Caracterização el a presença ele coc hilas, indi cando frequência , du -
ração e horários utilizados para eles
Ava li ação ele so nol ê ncia
Caracterização cio ambiente ele dormir e os hábitos ele sono, in -

cluindo at ividades realizadas na cama antes ele dormir
Ava li ação ela qualidade ele sono
Avali ação do c ronotipo
Ava li ação de di st úrbios cio so no
Caracterização do funcionamento diurno em termos de ativid ades

rea li zadas (tipo de tra balho, horários e esq uema de turno), cogn i-
ção (me mória, ate nção, fun ções exec utivas, fa diga), compo rta me n-
to (irritab ilidade, agress ividad e, comporta me ntos de co mer notur-
no) e humor (s intom as de de pressão, a nsiedade )
Quadro 3. 1. Modelo de protocolo para avaliação

de sono na ava l.iação neuropsicológica 2 .
2 Protocolo forma tado baseado nas Característi cas Omogenéticas dos indi víduos
que es tão sendo ava li ados.
81
A identificação das medicações em uso (hipnóticas e para

outras doenças ) é imprescindível para análise dos efeitos co-
late rais e da e ficácia. Os me dicam e ntos hipnóticos ou soní-
feros são fármacos capazes de indu zir o sono. Em re lação aos
sintomas do sono, é comum paci e ntes procurare m os serviços
de saúde com utili zação e dep e nd ê ncia crônica d e hipnóticos
- be nzodiazepínicos como midazolam, triazolam, zolpidem, zo-
plicona , clonazepam e diazepam (qu e agem como ansiolíticos,
sedativos e hipnóticos ) - por vá rios anos; e m ge ral , além de não
te re m mais e ficácia , tais medicamentos ainda apresentam vá-
rios efe itos adversos . A ICSD -3, preocupada com esse probl e ma
comum, cita em seu apêndice os códigos utili zados no CID-10
(C lassificação Internacional de Doenças, 2008) para distúrbios
do sono indu zidos por substâncias como álcool, opioides , sedati-
vos e substâncias psicoestimulantes (Quadro 3.2).
Substância Códigos CID-10
Fl O. 182 Abuso ele álcoo l com distúrbio cio

sono indu zido pelo álcool
Álcoo l
FI0.9 82 Uso ele álcool não especificado com
distúrbio cio sono induzido pe lo álcool
F 11. J 82 Abuso de opioide com di stúrbio do

sono indu zido pelo opioicle
F 11.282 Depend ência ele opioicle com di s-
Opioid es
túrbio cio sono induzido pelo opioicle
Fl 1.982 Uso ele opioid e não espec ifi cado
com di stúrbio do sono induzido pelo opioid e
82
F 13.182 Abu so de sedativo, hipnóti co ou

ansiolítico com distúrbio do sono induzido
por sedativo, hipnóti co ou ansiolítico
F 13.282 Dependência de sedativo, hipnóti -
Sedativo, hipn ótico co ou ansiolítico com distúrbio do sono in -
ou ansiolítico duzido por sedativo, hipnóti co ou ansiolíti co
F 13.982 Uso de sedativo, hipn óti co ou an-
siolíti co não espec ifi cado com distúrbio do
sono induzido por sedativo, hipnótico ou an-
siolíti co
F 15. 182 Abu so ele outros est imul antes com
di stúrbio cio so no induzido por est imul ante
F 15.282 Dependência ele outros estimu -
Outros es timul an tes
lantes com di stúrbio cio sono induzido por
(inclui an fetam inas
estimulante
e cafeínas)
F 15.982 Outros usos ele estimul antes não
espec ifi ca dos co m di stúrbio cio sono induzi-
do por estimulante
Fonte: Apêndice da ICSD-3.
Quadro 3.2. Lista de alguns códigos de distúrbios do sono induzidos por

substâncias ou medicament.os citados pela Classificação Internacional
de Distúrbios do Sono (ICSD-3 ) em consonância com a Classificação
Internacional de Doenças (C ID - JO, 2008 ).
Para o diagnóstico diferencial , el eve-se caracteri zar o padrão

de so no-vigília do paciente nos dias de sema na e fins de sem a na.
Esse c uid ado é importa nte para avaliação hom eostáti ca (duração)
e circad ia na (início e fim ) do sono , visto que o so no é um rit-
mo que se repe te periodicamente, e um a amostra de 24 horas
83
não demonstra o verdadeiro padrão. Há necessidade de conhecer

como constantemente o paciente inicia e finaliza seu sono, para
não gerar falsos positivos ou falsos negativos para diagnósticos de
distúrbios do sono. Um exemplo para elucidar essa questão é o
paciente que pode ter recém -c hegado de uma viagem transmeri -
dional, após mudanças do fuso horário em longas \~agens de m~ão
em relação ao fuso local do país de origem, com alterações de seu
ritmo biológico de 24 horas, que ainda está em adaptação ao fuso
local, gerando padrão de sono-vigília diferente do seu padrão cor-
riqueiro ou até mesmo um distúrbio do sono transitório. Somada
a essa questão, a diferenciação entre semana e fim de semana é
imperativa, pois é normal e constante na vida dos indivíduos que,
durante a semana, em que temos horários certos para trabalhar e/
ou estudar, tenhamos uma duração de sono e horários de dormir
e acordar diferentes daqueles dos fins de semana, em que temos
mais tempo livre para dormir e possibilidade de horários para ou -
tras atividades sociais, corno festas noturnas, que podem atrasar
ainda mais o início do sono habitual (comparado com a semana).
É imprescindível avaliar a presença de cochilos em termos de
frequência , intensidade e duração. Os cochilos podem ser res-
ponsáveis pela dificuldade de iniciar o sono principal. Alguns in -
divíduos acreditam que eles são episódios do sono de longa dura-
ção em horários diferentes ao horário do sono principal, alocado
à noite. Esse é um equívoco que deve ser elucidado, pois os co-
chilos devem ser de , no máximo, 30 minutos , e não tentativas de
recuperar sono resultante de uma privação dele. Esses "cochilos
prolongados" favorecem que, por conta da "compensação de sono"
realizada em horário diurno, haja atraso no início do sono à noite,
o que costuma ser identificado como insõnia, por exemplo. Aco-
84
piada aos coc hilos, a so nol ê ncia deve ser investigada , pois pode
se r o defl agrador para o ep isódio de cochilo e para compreender
se há privação de sono.
Os hábito s de so no , que são co mportam e ntos e práticas am-
bi e nta is prévias ao so no e qu e influ e ncia m na qualidade e na
duração deste, pod e m favorecer ou acentuar alterações de so no ,
e são condi ção obrigatória de in vestigação. No caso 1, ap rese n -
tado a nte riorm e nte, um exemplo de hábito de so no que perpe-
tuava a dificuldade e m adormecer era o uso d e di spositivos e le-
trõni cos e da TV; a razão para a contribuição negativa no quadro
c líni co foi exp li cada e m detalh es.
O cronotipo é parte desse processo de ava liação . Conform e
exp licado no capítulo anterior, o cronotipo é a pre ferê ncia por ini-
ciar e finali zar o sono. No caso 1, poderíamos levantar a hipótese
de cronotipo vespe rtino e m vez de atraso de fase. A diferença es tá
e m um padrão habitu al de alocação do so no desd e a infâ ncia (c ro-
notipo ) de um deslocam e nto te mporal diferente do se u padrão,
coi ncidindo com a fase do desenvoh~mento (atraso de fase na
adol escê ncia , por exe mplo , ou avanço de fase no e nvelh ecim e nto
- os idosos apresenta m padrão de alocação do s horários de iníc io
e fim de so no para horários mai s cedo do período noturno ).
Tanto o cronotipo quanto a condição desenvolvim e ntal ser-
ve m de in vestigação para diagnóstico diferencial de quadros clí-
ni cos de desordens circadi ana s de sono-\~gília , e ntre as quais as
desordens de fase do sono-vigília atrasada. Esse distúrbio do sono
é caracte rizado por um atraso signific ativo na fas e do principal ep i-
sód io do so no e m re lação ao requerido e desejado tempo de início
e fim de sono, evid enciado pela queixa crõni ca e recorrente (pe lo
me nos três meses) de difi culdade e m adormecer ou acordar como
85
requerido pelos horários sociais (ICSD -3) . Normalmente, os in -

divíduos com esse distúrbio apresentam cronotipo vespertino, e o
atraso é caracterizado por mais de 2 horas de diferença para horá-
rios sociais convencionais, como horário de escola e de trabalho.
Uma vez que ocorra o início do sono, a duração de sono é normal.
Pacientes com esse distúrbio apresentam rotineiramente inércia
do sono pela manhã (dificuldade excessiva ao despertar com bai -
xa alerta e confusão). A dificuldade em adormecer à noite pode
gerar insônia. Esse quadro é responsável por transtornos de humor,
como depressão e problemas comportamentais, principalmenTe
entre adolescentes (Reid et al., 2012; Uchiyama et al., 2000).
As diferenças clínicas entre a desordem de fase do sono-vi-
gília atrasada e o atraso de fase comum entre adolescentes são
o prejuízo no funcionamento diurno e a incapacidade de flexi -
bilização na alocação temporal em função dos horários sociais.
A inadequada higiene do sono pode ser um divisor de águas nes-
se diagnóstico. Por exemplo, o adolescente com atraso de fase e
com horário escolar iniciando às 7h pode se adaptar a dormir um
pouco mais cedo (às 22h30), diferente do que o seu cronotipo
o levaria a deitar - à meia -noite, em uma tentativa de evitar ou
compensar a privação de sono pelos consecutivos finais de sono
muito mais cedo que seu horário preferencial. Isso sem oportu -
nidade para cochilar em extensão. N as férias, seu padrão voltaria
para a alocação compatível com sua preferência. Associado a isso,
se o adolescente utiliza dispositivos eletrônicos antes de dormir,
isso atrasa seu sono (componente da higiene do sono colaborando
no problema). Entretanto, no caso do adolescente com distúrbio
da fase atrasada de sono, ele não consegue adormecer no horário
compatível com os horários sociais, e, mesmo com a intervenção
86
para 111odificação dos hábitos de sono inadequados qu e inte nsi-

fica111 o proble111a, eles não 111elhora111 e continua111 a apresentar
prejuízos e 111 seu funciona111ento diurno.
O cronotipo ta111bé111 per111ite u111a ava li ação sobre o dese111-
penho cognitivo e funcional. Dados da literatura tê 111 de111onstra-
do que há diferenças entre as performances por cronotipo. Essa
infor111 ação é i111portante para se pensar nos horários de rea lização
dos tes tes neuropsicológicos, pois , a depender do horário prefe-
rencial de 111e lhor performance e das condições de sono lê ncia e
privação, o indivíduo pod e apresentar u111 dese 111pe nho insatisfa-
tório, leva ndo o profissional a gerar u111 diagnóstico questionável
(A kra111 et al., 2018; Cohen-Zion, & Shiloh, 2018; Evans, Kell ey,
& Kelley, 2017; May, 1999).
E111 relação aos distúrbios do sono, há nec ess idade de avaliar
a qualidade de sono dos indi víduos , o que fornec e u111a perspec-
tiva da p e rc epção do indivíduo sobre seu sono e da possibilidade
d e identificação da prese nça de distúrbios do sono. Obvia111en-
te , deve-se associar à ava li ação clínica, e pode -se contar co111
o auxílio de esca las para distúrbios do sono para se chegar ao
diagnóstico difere ncial.
Há diferentes 111odelos de registros subjetivos de sono e por
fas e de dese nvol vi111 e nto. Essa 111ultiplicidade, principal111 e nte
para qu e 111 não conhece e 111 profundidad e a avaliação de sono,
in centiva dúvidas sobre a esc olha d e esca las e questionários ,
considerando ta111bé111 a validação. N o Brasil, te111os bons ques-
tionários e esca la s va lid ados, 111as ainda são poucos diante do
universo publicado.
Nessa direção, citare111os os 111ais utili zados no Brasil co111 va-
lor diagnóstico, ou seja, aqueles que são capazes de 111 edir as va-
87
ri áveis de sono, exibindo fid edi gnidade (reprodutíve is) (visuali zar
no Apê ndi ce ao fin a l deste capítulo ):
Diário de sono: É um p rotocolo de registro di ário , por um
pe ríodo de se te a catorze di as con sec utivos, do horário de dormir
e acord ar, coc hilo s ao lon go do di a e d espe rtares noturnos. H á
vá rios modelo s de di ários de sono para c ri a nças, adol escentes,
adulto s e idosos di sponíveis e m dive rsos sites de ass ociações/orga-
ni zações cie ntífi cas do sono , como no N ation al Sl eep Foundation
(Estados U nidos) . Ta mbé m é po ssível confecc ionar um mod elo
ba seado no contexto do pacie nte, respeitando as vari áve is qu e
deve m es tar conte mpl adas .
Qualidade de Sono: O Índi ce de Qualidad e de Sono de
Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Qua lity Index [IQ SP]) (Bu ysse, Rey-
nold s, M onk, Berman , & Kupfer, 1989) é um in strume nto utili -
zado pa ra qu a ntifi car a qu alidade de sono dos indivíduos. Ele é
form ado por dez qu estões, qu e deve m ser respondid as leva ndo
em con sid e ração o mês ante rior à ap li cação do tes te. A pontuação
do IQ SP vari a de O a 20 , e m qu e pontu ações de 0-4 indi ca m boa
qu alid ade do sono , de 5- 10 indicam qu alidade ruim e acim a de
1O indi ca m di stúrbio do sono. As respo stas deve m indi car o mais
próxi mo poss íve l o qu e acontece u na ma ioria das noites do mês
anterior e se referem ao te mpo levado para adorm ece r, horários
de de itar e acord ar, duração do sono , qu alid ade do sono , coc hilos
e probl e mas para adorm ecer (Be rtolazi, 2008) . Pode ser apli cado
em adol esce ntes, adultos e idosos; com c ria nças, pod e se r apli ca-
do na companhi a do s pais ou respon sáveis.
Sonolência: A sonol ê ncia pe rsiste nte pode ser ava li ada
pela Esca la de Sonol ência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale
[ESS]) (John s, 199 1), dese nvolvida para avali ação do grau de
88
sonolência através de oito qu estões que envolvem situações coti-

dianas hipotéticas , gerando um escore que varia de O a 24 e clas-
sificando os indivíduos como pouco sonolentos e com sonolência
excessiva quando os va lores são, respectivamente, menores que
10 e maiores que 10 (ve rsão validada para o Brasil por Bertolazi et
al., 2009). Pode ser aplicada em adultos e idosos. A Escala de So-
nolência de Stanford (Stanford Sleepiness Scale [SSS]) (Hodd es,
Zarcone, Smythe, Phillips, & Dement, 1973) avalia sonolência
com o nível pato lógico, sendo classificado entre 4 ou superior a
4 (não há validação brasileira ). Para a ava li ação de sono lência em
crianças e adolescentes, há a Esca la Pediátrica de Sonolência
Diurna (Pediatric Daytime Sleepiness Scale [PDSS] (Drake et al.,
2003), que foi dese nvolvida para crianças com apneia do sono
(distúrbio respiratório do sono) e tradu zi da e adaptada para o con-
texto brasileiro por Felden et al. (2015 ). A Esca la de Sono lên-
cia Ilustrada com Faces de Maldonado (Maldonado, Bentley, &
Mitchell , 2004) é uma outra opção de mensuração dos níveis de
sonolência e m crianças, sendo aplicada às próprias crianças. É
so li citado a elas que indiqu e m como se sentem no momento do
teste, por meio da escolha de uma das faces apresentadas . Essa
esca la foi utilizada e adaptada para uso com crianças no Brasi l
(Be lísio, Louzada, & Azevedo , 201 O) com escores altos indicando
maior nível de sonolência relatado pelo respo ndente.
Hábitos de sono: Há vários modelos por fase de desenvo l-
vimento. Baseado em protocolos utilizados por Andrade, Benedi-
to-Silva , Dom e nice , Arnhold e Menna-Barreto (1993), consiste
e m 32 questões que objetivam traçar um perfi l do sujeito, cole-
tando dados sobre cond ições de moradia, saúde, sono (horário
de dormir e acordar, ocorrência de despertares à noite, presença
89
de cochilas e distúrbios do sono). Especialmente para avaliações

de hábitos em crianças, há a Escala Unesp de Hábitos e Higie-
ne do Sono - Versão Crianças (E UHS), que consiste em dezes-
seis questões, elaboradas por Pires, Vilela e Câmara (2012), para
avaliação de características do sono do público infantil por meio
de quatros indicadores sobre higiene do sono, a saber: rotina do
sono (atividades realizadas antes do horário de dormir); alerta fi -
siológico (conjunto de hábitos diurnos que promoveriam excitação
ou desconforto físico pré-sono); aspecto cognitivo/emocional (in-
dicadores de regulação emocional e bem -estar antes do horário de
dormir); e ambiente do sono (composição de ambiente de dormir
adequado no que se refere a temperatura, conforto e organização ).
Cada item é acessado em uma escala de frequência, que varia de
1 (nunca) a 5 (sempre). Escores maiores indicam piores hábitos
de higiene do sono. A escala é respondida pelos pais ou responsá-
veis. Há também o Questionário de Hábitos de Sono das Crianças
(Ch.ildren Sleep Habits Questionnaire [CSHQ]) (Owens, Spirito,
& McGuinn, 2000) que foi elaborado para crianças dos 4 aos 12
anos, podendo ser preenchido pelos pais ou responsáveis, mas
com outros formulários anexados que podem ser preenchidos pe-
las crianças. Avalia resistência em ir dormir, latência do sono (di -
ferença entre o horário em que se deita e o em que se adormece),
duração do sono, ansiedade relativa ao adormecer, despertar no-
turno, distúrbios respiratórios do sono, sonolência diurna excessiva
e parassonias (distúrbios comportamentais durante o sono - terror
noturno, sonambulismo, entre outros ). Não há tradução nem vali-
dação para o contexto brasileiro.
Cronotipo: Adaptado para a população brasileira por
Benedito-Silva, Menna-Barreto, Marques e Tenreiro (1990), o
90
Questionário de Identificação de Cronotipo de Horne-Ostberg

(Horne & Ostberg, 1976) pretende identificar o indivíduo quanto
ao seu cronotipo. O cronotipo caracteriza os indi víduos em suas
preferências pelo horário para dormir, entre matutino , vespertino
ou indiferente. É constituído de qu estões a respeito de situações
habituais da vida diária, e o indi víduo registra seus horários prefe-
renciais e m relação à sua vida cotidiana. O res ultado é um valor
numérico, qu e varia e ntre 16 e 86 pontos, classificando o indi-
víduo e m cinco tipos diferentes: vespertino extremo (16 a 30),
moderadam e nte vespertino (3 1 a 41), indifere nte (42 a 58), mo-
deradamente matutino (59 a 69) e matutino extremo (7 0 a 86).
Pode ser aplicado com adolescentes, adultos e idosos.
Fadiga: Para avaliar o cansaço físico e mental , além da fal-
ta de e ne rgia/vigor re latado pelos indivíduos adultos e idosos , há
a Escala de Severidade de Fadiga (Fatigue Severity Scale [FSS])
(Krupp , Larocca, Muir-Nash, & Steinberg, 1989) com validação
para o contexto brasileiro (Toledo, Sobreira, Speciali, & Junior,
201 l ; Valderramas, Feres, & Melo, 2012). Outra escala bastante
utili zada é a Escala de Fadiga de Chalder: avalia as dim e nsões físi-
ca, cognitiva, comportamental e funcional da fadiga, e foi va lidada
para o Brasil por Cho et al. (2 007). São disponibili zadas quatro
opções de resposta , va riando do "menos do qu e de costume" até
o "muito mais do que de costume". Foi utili zado o sistema Likert,
variando de O a 3, com o escore total podendo variar de O a 33.
Um maior escore indica maior fadiga (C hald er et al., 1993 ).
Distúrbios do sono: Para ajudar na identificação dos dis-
túrbios do sono, as esca las e os qu estionários foram desen vo lvidos
por quadro clínico. N ormalmente, são aplicados para adultos e
idosos , mas podem ser aplicados para adolescentes.
91
Insônia: O Di ário de In sôni a (Insomnia Diary) (Morin &

Espie, 2003) é um diário p ara ser pree nc hido se man alm e nte com
oito pe rguntas sobre horários, práti cas e qu alidade do sono. É
possíve l obte r inform ações qu a ntitati vas sobre latê ncia, fragme n-
tação , te mpo total e e fi c iê ncia do sono. A Escala de G ravi dade
da In sôni a (Insomnia Seve rity Scale [IS S]) (Morin , 1993; M orin ,
Be ll evill e, Lynda , & lvers, 2011 ) é con stituída de cin co qu estões
qu e obj e tiva m ide ntifi car a perce pção da gravidade da in sônia (l eve,
mod erada e grave); esse índi ce va ri a de O a 28 pontos, e esc ore de
O- 7 indi ca au sência de in sôni a c lini ca me nte signifi cati va; 8- 14, in -
sôni a subliminar ; 15-2 1, in sônia mode rad a; e 22-28, in sô ni a grave
(va lidação para o contexto bra sileiro por Cas tro, 2011 ). A Esca la
de In sôni a de Ate nas (Athens Insomnia Scale) obj etiva di agnosti -
ca r o qu adro de in sô ni a e é composta de oito tipos de difi c uld ades
de sono com escala de avali ação, c uj a inte nsid ade é indi cada por
um a pontu ação qu e varia de O a 3. Um esc ore obtido de 6 ou mais
no res ultado fin al id e ntifi ca quadro de in sôni a (Soldatos, Dikeos,
& Paparrigopoulos, 2000). O Qu es tion ário de C renças e Atitu -
des Di sfun cion ais relativas ao Sono (D ysfu nctional Beliefs and
A ttitudes about S leep [DBAS]) (Morin , Valli e res, & lve rs, 200 7)
te m dezesseis ite ns com o obj etivo de avali ar fa tores qu e p erpe-
tua m a in sôni a, como a pe rcepção das con sequ ê ncias da in sônia ,
a preoc upação e a im potê ncia di ante da in sôni a, as expec tati vas
em re lação ao sono e a medi cação. As pontuações da escala total
ou das subescalas são obtidas por meio da som a da s respostas
dad as . Pontu aç ões mais alta s es tão associadas à cre nças mais pe r-
turbad as sobre o sono. Não há valid ação para contexto brasil e iro.
Apneia do sono: O Qu estion ário de Be rlim (Netze r, Stoohs,
Netzer, C lark, & Strohl , 1999) é urna opção subje tiva clínica inte-
92
ressante para ajudar não apenas no diagnóstico, mas também no

e ncaminhamento para o especialista na área (p neumologista e neu-
rologista com formação em Medicina do Sono) para os exames ob-
jetivos (polissonografia - padrão-ouro e m avaliação dos distúrbios
do sono). Nesse questionário há questões sobre o ronco, relato por
parte de urna testemunha de apneias, sintomas diários e matinais,
sonolência e hiperte nsão (versão brasil e ira por Vaz et al., 2011)
Distúrbios do sono em geral: O Questionário de Distúr-
bios do sono (S leep Disorders Questionnaire [S DQ ]) (Douglass et
al., 1994) permite estimar a probabilidade de um paciente ter
um diagnóstico antes de reali za r a polissonografia. Apresenta 175
questões para investigação de apneia, narcolepsia, movimentos
periódicos do sono, entre outros, além de inves tigar transtornos
psiquiátricos. Não há va lidação para o contexto brasileiro.
A maioria desses questionários e escalas é mais utili zada no

contexto brasileiro com sensibilidade e especificidad e elevadas.
Mesmo as escalas sem validação para o contexto brasileiro apre-
sentam traduções e utili zações na clínica em geral.
A avaliação de funcionamento diurno é um dos elementos im-
portantes na avaliação neuropsicológica para diagnóstico diferencial
para distúrbios do sono e/ou alterações de sono em quadros clínicos.
Conforme mencionado, o indivíduo com qu eixa de sono faz o relato
de alterações cognitivas rotineiram ente, o que deve ser incluído no
planejamento e no gerenciamento da reabilitação. Sornado a isso,
quadros corno o transtorno de insõnia são fatores de risco para o de-
senvolvimento de transtornos mentais, corno a depressão, e podem
representar urna expressão prodrõrnica de um episódio de transtor-
no mental ou transtornos neurocognitivos (Alrnondes, 2016).
93
Um dos problemas diante dos testes neuropsicológicos para

avaliação de sono é a impossibilidade de repetição de aplicação
no mesmo dia, já que grande parte dos testes neuropsicológicos
envolvidos na avaliação de processos cognitivos pode resultar em
efeito de aprendizagem pela aplicação repetida (Killgore, Kendall,
Richards, & McBride, 2007). Outra dificuldade é a escassez de
medidas apropriadas para monitorar as oscilações de resposta
diante de testes considerando a rítmicidade. Dados da literatura
já apresentam há muito tempo as demonstrações sobre oscilações
diárias na pe,formance humana envolvendo vários processos cog-
nitivos, como memória , atenção, tarefas verbais, cálculos aritmé-
ticos e funções executivas (Blake, 1967; Carrier & Monk, 2000;
Folkard & Monk, 1980; Lavie, 1980; Lenné, Triggs, & Redman,
1997; Monk & Carrier, 1997; Ramírez et al., 2006; Heyde, Kiehn,
& Oster, 2018 ).
Alternativas têm sido pensadas para equacionar essas dificul -
dades. Uma delas é aliar a ava li ação de sono com os testes, sendo
possível distinguir prejuízos de deficit.
No Quadro 3.3 , sintetizamos alguns testes e tarefas mais uti -
lizados na área com validação para o Brasi l, para avaliação dos
processos cognitivos mais afetados pelas alterações de sono (aten -
ção, memória de trabalho e funções executivas), considerando a
possibilidade de repetição da aplicação em outros dias , alternando
a ordem, sem ocasionar um viés da aprendi zagem e possibilitando
avaliar o indivíduo em relação à sua rítmicidade biológica (dife-
rentes pe,formances ao lon go do dia em consonância com os me-
canismos homeostáticos e circadianos ) para ajudar os neuropsicó-
logos em sua caminhada na realização do diagnóstico diferencial.
Há muito material para esse fim, mas em contexto internacional.
94
Processos Testes/ tarefas

Te mpo de reação si mpl es
Tarefas com tempo de reação com escolhas
Tarefa de vigilân cia psicomotora (Ps)'cho-
Atenção sustentada e motor Vigilance Task)
seletiva Siste ma de tes te de Viann a (c omputa-
dori zado)
Tarefa de exec ução contínua (Conti.-
nuous Pe,formance Tas/, )
N- BAC K
Span-dígitos do WISC , WAIS , ordem
Memória de indireta
trabalho Memória de trabalho verba l
Teste de memória de trabalho visuoes -
pacial
Memória de
Teste de rete nção visual de Be nton
longo prazo
Tomada de decisão (lowa Gambling Test)

Golno go
Funções exec utivas S troop
Flu ênc ia verbal
Figura dos c inco dígitos (F DT)
Quadro 3.3 . Testes e tarefas cogniti vos mais utilizados na ava liação
neuropsicológica do sono e com va lidade para contexto brasileiro.
95
Neuropsicólogos do sono: uma especialização a

mais na avaliação
Em 20 17, no Brasi l, a área de Psicologia do Sono foi reconhecida
pela Associação Brasileira de Sono (ABS) em conjunto com a Socie-
dade Brasileira de Psicologia (SBP), certificando, pela primeira vez,
treze psicólogos com conhecimento teórico-prático especializado.
Para além do que foi discutido teoricamente relacion ado à
Ne urop sicologia do Sono nos capítulos anteriores, a avali ação es-
pecífica e ngloba todos os ite ns já me ncionados e adicion a conh e-
cim e nto em métodos objetivos do sono , como a polissonografia
(PSG ) e a actigrafia.
A PSG é a técnica padrão-ouro na área de sono , em que se
observam as mudanças na atividade cerebral durante o sono . Per-
mite registrar pela gravação contínua, simultaneame nte, diversas
variáveis fisiológicas (saturação do oxigênio, sin ais do esforço res-
p iratório , eletrocard iograma, derivações do EEG, e letrorn iograrna
[EMG] e e letro-oculograrna [EOG]) e comportame ntais (posição
corpora l, movimentos de pernas ) durante o sono, a lém do esta-
diamento do sono (NREM e REM) e dos parâmetros do sono
(latência, tempo total e eficiê ncia do so no , tempo em cada estágio
do sono e núm ero de despertares durante a noite ).
Para a distinção de cada urna das fases de sono, é necessário o
registro de três parâmetros sim ultâneos, utilizando se nsores que re-
gistram a ati\~dade cerebral através do parâmetro do EEG, a ati\~dade
ocular através do parâmetro do EOG e a atividade dos múscu los atra-
vés do EMG. As orientações sobre a montagem da PSG, bem como
dos se nsores e as regiões em que devem ser colocados os registros
(posição dos eletrodos), além das regras para identificação e inter-
p retação de cada parâmetro estão no MSM Scoring Manual (2018 ).
96
Para registro da atividade elétrica ce rebral pelo traçado do

EEG, recomendam -se profundamente os canais F4-Ml, C4-Ml
e O2-M 1 para diferenciar as distintas fases do sono. Essa dife-
renciação ocorre pela id e ntificação de quatro ritmos biológicos,
qu e se caracterizam por sua freq uê ncia ou cic los por segundo re-
gistrado em hertz (H z) e pela amp litud e registrada em microvoltz
(mV): ondas delta (< 3 H z e até 300 mV), ondas theta (4-7 Hz até
150 mV), ritmo-alfa (8- 13 H z, locali zado nas regiões posteriores
durante a vigíli a e com os olhos fechados e m estado mais re laxa-
do , 30-80 mV) e ritmo-beta (localizado nas regiões frontais e e m
vigília e m atividade, mais de 14-25 Hz e 4-6 mV) (AASM Scoring
Manual, 2018).
Para registro da atividade ocular, são necessários dois canais:
E l -M2 e E2-M2. Para o registro da atividade muscular, rec om en-
da-se posicionar os e letrodos e m cima (ChinZ) e abaixo da man-
díbula (Chin2-Chinl).
Baseado no registro desses parâmetros supracitados (EEG,
EOG, EMG), podem-se conferir os dois grandes estágios do sono
qu e compõem a arquitetura do sono, cuja de nominação foi basea-
da na prese nça de movimentos rápidos dos olhos: sono NREM
(se m movim ento rápido dos olhos) e sono REM (movim e nto
rápido dos olhos ou sono paradoxal).
O sono NREM é dividido e m três estágios - N l , N2 e N3.
Para me lhor de monstração, seguem as descrições para cada está-
gio através das figuras ilustrativas de um registro polissonográfico
e m um paci e nte sem alterações de sono (Figuras 3.1 a 3.4).
97
.:.
Figura 3.1. Estadimnento polissonográfico da vigília: presença de rit11t0-alfa

( 1) q11e é bloqueado pelo abrir dos olhos (2 ).
1
2
r-= /
'
..
=
Figura 3.2. Estodiamento polissonográfico do estágio N 1: Atem,ação do
ritmo-alfa (conforme visto na Figura 3 .1/item 1) e substituição por frequências
mistas de baixa amplitude em mais de 50% do traçado . Nesta figura percebe-se
presença de movúnent.o oculares lentos ( 1) e tôm 1s 1nuscular coni amplitude
reduzida (2), o que auxilia na identificação do N 1, apesar de não ser considerado
norma para estadiamento dessa fase pela AASM Scoring Mam,al (2018 ).
98
t>,• ;v , J . ~ ) : , . . ,,_
t-,'....._,...,,..h_,,.!,.iy..r1'"\lf\",.,,,. 1 ;::::- ~
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Figura 3.3 Es1adiamenw polissonográjico do N2:

presença de fusos ( I) e complexos K (2) .
~ li .Ji.. ,}J\JY'•'' A<I I' .!'

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(/2,\1 ...; ✓ f\~l hu,'-1 ~ 111"\N~...., n.rV "-<tv ri\J\V:-,''\. '\ J' tw ~'"
QIA2
~"" "t' 1Jh-- :'li\ ,fJ
Figura 3.4. Esiad-iamen.1:o rol-isson.ográfico do N3: rresença de ondas-delw

mn mais de 20% do traçado. Percebe-se nesw figura uma lent-ificaçào das
ondas em. com7Jaraç.âo com o estâgio N2.
99
O sono REM é caracterizado por ati\~dade elétrica cerebral

semelhante à ~gília. Para me lhor entendimento , segue a figura ilus-
trativa de um registro polissonográfico e m um paciente sem alte-
rações de sono (Figura 3.4). Esse estágio também foi denominado
sono paradoxa l por Michel Jou vet ( 1959), ao es tudar esse processo
em gatos, e m razão de o registro da atividade elétrica cerebra l pe lo
traçado do EEG do sono se assemelhar ao registro da \~gília.
V~3 ~
2
- >--------------------------,
Figura 3.5. Estadiamento polissonográfico do REM: presença obrigatória de

três critérios: EEG de frequência mistas e baixa amplitude ( 1 ),
atonia muscular (2) e m ovinientos oculares rápidos (3 ).
Esses es tágios se alternam ao longo de uma noite de sono,

contabilizando de três a seis cic los com duração aproximada de 90
minutos cada ciclo. O estágio REM te nd e a se tornar mais longo
no dec orre r da noite, enquanto o N3 pod e desaparecer nos últi -
mos ciclos, totali za ndo cerca de 75% de N REM e 25% de REM
ao final de uma noite de sono (Figura 3.6).
100
t~~ 23.00 0000 0100 0200 0300 0400 0500 0600 07:00
Figura 3.6. /-/ipnogra111a de um indivíduo com os ciclos de NREM-REM.

Percebeni-se a presença de sono de ondas lentas niajoritarimnente na primeira
parte, dinúnuição a partir do terceiro ciclo ( 1) e auniento progressivo do
REM na últ.ima parte da noite (2 - em vermelho ).
A indicação para reali zação da PSG em consonância com as

regras da AASM Scoring Manual (2 018 ) engloba: insônia , dis-
túrbios respiratórios do sono, movimento das pernas , episódios
comportamentais atípicos durante o sono (sonambulismo, bru-
xismo), narcolepsia , a lguns casos de insônia, parassonias com
comportamentos vio lentos, perigosos ou atípicos (por exemplo,
sexsônia, que é um transtorno do despertar do sono NREM
com episódios que envo lvem a criação de comportamentos se-
xuais inconscientemente durante o sono, como masturbação ,
carícias sexuais, tentativa de relação sexual bem -s ucedida e diá-
logos com te máticas sexuais, além d e comportamentos sexuais
agressivos e violentos, podendo haver estupros).
Há vários tipos de polissonografias que variam e m função das
indicações clínicas, mas todos deve m ser reali zados em labora-
tório de sono com técnicos especialistas em PSG, seguindo as
orientações da AASM Scoring Manual (2 018 ).
O neuropsicólogo do sono deve ter conhecimento em PSG
para identificar se os estágios de sono estão registrados adequa-
damente, analisar se os gráficos e as marcações dos estágios
correspondem ao diagnóstico diferencial , ava li ar se há latência
101
do sono que justifique quadros suspeitos de in sônia, por exe111-

plo, e identificar se há presença de arousals (111icrodespertares
ao lon go do sono) que justifique111 a confir111ação de quadros
clínicos de in sônia de 111anutenção ou aponte111 para outros
quadros c líni cos, co1110 apneias ou distúrbios dos 111ovi111entos
relacionados ao sono.
E111 relação às apneias, é possível, co111 u111 60111 relatório de
PSG, identificar quadros c líni cos de síndro111 es da apneias obstru -
tivas do sono (SAOS ) ou quadros de síndro111es de apneias do sono
centrais. O conheci111ento desses diagnósticos auxilia no diagnós-
tico diferencial para alterações cognitivas, hu111or e dese111penho,
pois a literatura aponta diferenças para as consequências desses
quadros (Ma rtins, Lorenzi Fi lho , & Leonardo, 2016).
O conheci111ento desses parâ111etros oportuniza a avali ação do
padrão normal e patológico e111 relação às variáveis fisiológicas e
co111potta111entais supracitadas, e permite verificar se há artefatos
que i111pede111 u111a boa categorização dos estágios e das variáveis
para não gerar falsos positivos ou negativos no diagnóstico.
A lé111 disso, o relatório da PSG permite ava li ar a eficiência
do sono, que é a razão entre o te111po total gasto no sono e111 u111a
noite, e111 co111paração co111 a quantidade total de te111po gasto na
ca111a. Assi111, u111 ho111 e111 pode permanecer na ca111a durante 8
horas, 111as só dormir 4 horas, e sua eficiência de sono seria de
50%. O va lor de referência para avaliar u111a boa eficiência de
sono envolve va lores > 85%. Esse parâ111etro é i111portante para
que psicólogos e neuropsicólogos planeje111 a intervenção psico-
terapêutica e trabalhe111 os e rros de percepção de que111 não te111
u111a duração de sono satisfatória , típico dos insones paradoxais
(pacientes co111 queixa de distúrbio do sono severo se111 evidência
102
objetiva na PSG dessa queixa , co111 padrão de subesti111ação da

duração de sono qu e efetiva111ente obteve).
Para 111elhor co111preensão da i111portância do conheci111ento
da PSG , serão apresentados casos clínicos co111 os registros polis-
sonográficos correspondentes (Figuras 3. 7 a 3.9).
Caso 2
Paci e nte do sexo fe111inino, 52 anos de idade, procura o serviço
co111 suspeita própria de transtorno de insônia, relatando 111uita fa-
diga , sono não reparador e sonolência diurna excessiva. Após a rea-
lização da PSG, o diagnóstico conclusivo é de SAOS co111 Index de
19,4 de apneias por hora, considerado índice patológico. Na PSG ,
a SAOS é diagnosticada na presença de pelo 111enos cinco ou 111ais
e pisódios de apneias ou hipopn eias obstrutivas por hora de sono
e qualqu er u111 entre os seguintes sinto111as do sono: pe rturbações
na respiração noturna (ronco , respiração difícil/ofegante ou pausas
respiratórias durante o sono); sinto111as co1110 sonolência durante
o dia , fadiga ou sono não reparador a despeito de oportunidades
suficientes para dor111ir que não pod e 111 ser 111ais be 111 exp licados
por qualqu e r outro transtorno 111ental e por algu111a outra condição
111édica; e insônia . Alé111 disso, evidências polissonográficas de 15
ou 111ais apneias e/ou hipopneias obstrutivas por hora de sono, in-
depend ente111ente da prese nça de sinto111as, ta111bé111 caracteriza111
o quadro (AASM Scoring Manual, 2018 ; ICSD-3) .
103
\V
2 I{
"
iN_•
N2
~
N3
2H)O 00:00 Ol :00 02 :00 0300 04:00 0500 0600
Figura 3. 7. Registro de hipnograma e polissonografia da paciente com

SAOS: percebe-se no hipnograma a presença de insônia inicial ( 1 ). ,nas
não há critérios para insônia de manutenção e despertar precoce ao longo
da noite. Na PSG, percebe-se q11e, entre 1h e 5h da madrugada, a paciente
apresenta episódios de apneia-hipopneia obstrut-ivas relacionados coni a
posição supino (respecUvmnente vermelho-azul ), o q1w pode explicar sua
queixa sobre insônia eni função dos 1nicrodespert.ares ao longo da noit.e e a
sensação de fadiga, sonolência e sono não reparador no dia seguinte.
104
Caso 3
Paciente do sexo masculino, 63 anos de idad e, procura a clí-
nica com queixas de fadiga, hipersonol ê ncia diurna e indicativo
possível de SAOS. Após PSG , foi realizado no dia seguinte o Teste
de Latência Múltiplas do Sono (TLMS ), que sugeriu a presença
de narcol epsia. O TLMS consiste em registros polissonográficos
diurnos , após o registro polissonográfico de noite inteira , em que
o paci e nte é convidado a re laxa r e dormir. Foram realizadas cinco
oportunidades de sestas na TLMS. A narcol epsia é um distúrbio
do sono caracterizado por p eríodos recorre ntes de necessidade
irre sistível de dormir ou cochilar em um mesmo dia. Esses episó-
dios deve m ocorrer pelo me nos três vezes por semana nos últimos
três meses . Além di sso, o registro polissonográfico do so no notur-
no de mon stro u latê ncia do sono REM in fe rior ou igual a 15 mi-
nutos e/o u teste de latência múltipla do so no demonstrando uma
média de latência do sono inferior ou igua l a 8 minutos e dois ou
mais períodos de REM no início do sono (SOREMP), o que fec ha
o diagnóstico (AASM Scoring Manual , 2018 ).
105
N3
:;::
~------
Figura 3 .8. I-Jipnograma com exibição de cinco oporti,nidades de sestas na

TLMS com presença de SOREMP - início de sono em REM precoce (em
cinza claro ) nas t.rês primeiras sestas ( J, 2, 3 ). Na PSG, está representado um
episódio de 30 segundos de SO REM da segunda sesta (correspondendo ao 2
no hipnograma ). A latência média é inferior a 5 minutos (3,2 mi mitos ).
Caso4
Pac ie nte do sexo feminin o, 40 a nos de id ade, proc ura a c líni -

ca co m que ixa de tra nstorno de in sô nia . Rea liza PSG, qu e co nfir-
ma o d iagnós ti co, co nform e ilu strado na Figura 3.9 .
106
Figura 3 .9. [-/ipnograma e registro da PSG de paciente com transtorno de

insônia: percebem-se episódios de vigília ( 1) durant.e a noit.e de registro no
hipnograma e abaixo (f ) um dos episódios registrados na polissonografia em
q-ae a paciente acorda ( Jh40) vindo de sono N J.
A actigrafia permite a monitorização contínua do movimento

corporal ao longo do tempo. Consiste em um sensor em forma de
relógio , coloc ado no pulso não dominante, que indica movimen-
tos e repouso, o que leva à medida indireta de vigíli a e sono. Asso-
ciada a um diário de sono, pode-se obter um tempo estimado de
duração, latência e eficiência do sono, além do tempo em vigíli a
e da prese nça de cochilos durante a semana e no fim de semana.
Na Figura 3.10, vemos um actígrafo e, na Figura 3.11, o gráfico
da actimetria de um dia.
107
Figura 3. 10. Modelo deAciígrafo com sensor de luz e sensor de leinperalura.
12:JI} OC:CO
Legenda:
B Ativ:dad,, B Ter.ip. Ex B LmVenne:l'--a B Ln Verde B L.nl\wl EI l L•.z!Jl.
EI ''" E3 Tec,pe~<cc, CJ '""" CJ r:tico D º"'"' """ D Doscsc~cdo
D OffWrist D Editável 1 ■ &sta D Editável 3
Figura 3 .11. Grcifico de um actímelro de u.1n re,gislro de 24 horas.
108
Os actímetros têm de tectores de temperatura e luminosida-

de, e podem ser usados por várias semanas. A ati\~dade registrada
pelo actímetro prediz a atividade circadiana e é compatível com o
que é medido na PSG.
A AASM Scoring Manual (2018 ) encomendou uma força-
-tarefa de especialistas em Medicina do Sono para desenvolver
recom e ndações e me nsurar os pontos fortes do uso da actimetria
para os profissionais de saúde na avaliação dos distúrbios do sono,
baseados em uma revisão sistemática da literatura e em uma ava-
liação da qualidade das evidências. Assim, com o aval da AASM,
essa força-tarefa (S mith et al., 2018) publicou as recomendações
que servem de guia para a avaliação clínica com uso de actigrafia
por parte dos profissionais de saúde. É importante registrar que
esse é mais um instrum ento , e que os profissionais habilitados
devem avaliar o contexto do paciente e as opções de avaliações e
recursos , bem como as hipóteses diagnósticas.
As reco me ndações obrigatórias para utilização da actigrafia
e nvo lvem a não utili zação da actigrafia no lugar da eletromio-
grafia para o diagnóstico de distúrbio do movimento periódico
dos membros em adultos e pacientes pediátricos. Contudo, as
reco me ndações em nível de sugestões são:
I. A utilização da actigrafia para estimar os parâmetros do
sono e m pacientes adultos com transtorno de insônia;
2. A utili zação da actigrafia na avaliação de pacientes pediá-
tricos com transtorno de insônia;
3. A utili zação da actigrafia na avaliação de pacientes adultos
com distúrbio do sono-\~gília do ritmo circadiano;
4. A utili zação da actigrafia na avaliação de pacientes pediá-
tricos com distúrbio do sono-vigília do ritmo circadiano;
109
5. A utili zação da actigrafia integrada aos dispositivos de tes-
te de apneia do sono e m domicílio para estimar o tempo
total de so no durante a gravação (na ausência de medidas
objetivas alternativas do te mpo total de sono) e m paci e ntes
adultos com suspeita de distúrbios respiratórios do sono;
6. A utili zação da actigrafia para monitorar o te mpo total de
sono antes do teste de latê ncia múltipla do sono e m pa-
cientes adultos e pediátricos, com suspeita de distúrbios
centrais da hipe rso nol ê ncia.
Assi m como a PS G, o ne uropsicólogo deve estar familiarizado

com os registros de actigrafia para interpretar o padrão de sono-
-vigília e suas variáveis, da mesma forma que é reco mendado para
a inte rpre tação da PSG , considerando as indi cações clínica s
para esses registros e favorecendo a le itura de fra gm e ntações do
so no , duração de sono , ilumin ação (importante para verificar uso
de dispositivos e letrõni cos, por exemplo, antes de dormir), dura-
ção dos coc hilos e e m quais mom entos, e ntre outros indicati vos,
para colaborar para as hipóteses diagnósticas e as conclusões.
llü
4 RECOMENDAÇÕES
IMPORTANTES PARA
AVALIAÇÃO DO SONO
EM NEUROPSICOLOGIA
Com as orientações apresentadas sobre a avaliação do sono
tanto para Ne uropsicologia em Saúde como para Ne uropsicologia
do Sono, é importante discorrer sobre diretrizes imprescindíveis
direcionadas para as aplicações das baterias de testes , para garan-
tir que a avaliação do sono seja fidedigna e evite vieses confundi-
dores para os diagnósticos diferenciais (Quadro 4.1 ).
• Acessar o ciclo sono-vigília - avaliação neuropsicológica pelo

menos 3 horas depois de estar em vigília.
• Avaliar o cronotipo: esquema de avaliação - manhã para matuti-

nos e a tarde para vespertinos.
• Avaliar a qualidade de sono da noite anterior à avaliação neurop-

sicológica no dia seguinte. Selecionar protocolos mais gerais e
simples se o indivíduo não tiver dormido bem, como avaliação de
transtornos de humor ou investigação das atividades da vida diária.
113
Recomendações importantes para avaliação do sono em neuropsicologia
• Em pac ientes com quadros ne urológicos e psiquiátri cos , esses

intervalos entre a melhor ou pior perforrnance podem variar de-
vido a cronotipo, idade, alterações dos ritmos circad ianos , pri-
vação de sono, tipo da desordem e medicação.
• Atenção a du ração, comp lexidade e motivação ela tarefa.
• Atenção à quantidad e de testes apli cados na sessão, tentando

controlar o efe ito da fad iga.
• Atenção para evitar a avali ação ne uropsico lógica, prin cipalm en-
te de atenção, fun ções exec uti vas e memória em mom entos de
sonol ência, o qu e requ er ava li ação da sonolência prévia.
• Performance em testes neurops ico lógicos são espera dos baixos
ou compromet idos pelo efeito circacli ano cio so no antes das 7h,
entre l 3h- l 4h 30 e depois elas 22 h.
• Cons iderar a va riabilidade int ra e interindivi du al (na tarefa e
entre as sessões).
Quadro 4.1. Di retrizes para avaliação neuropsicológica considerando o

sono como eleniento investigat-ivo.
A primeira indi cação é qu e o ne uropsicólogo reali ze sua ava-

liação pelo menos 3 hora s depois cio final do sono do indi víduo.
Esse cuidado serve para evitarmos, principalmente, os efe ito s ela
in é rcia do sono. Para isso, a si mpl es pe rgunta e m meio à e ntrevis-
ta sobre quantas hora s dormiu na últim a noite, ou como foi a qua-
lid ade el e so no da últim a noite, ajuda a avaliar se o indivíduo está
em condições de seguir na avali ação de forma mais adequada.
A avaliação da qualidad e de sono é indi cada, co nform e men -
c ion ado no capítulo ante rior, para evitar variáveis co nfundidoras
no dese mpe nho cios tes tes. Não obstante, mesmo com qualidad e
114
de sono ruim, podem -se eleger testes menos complexos e, na pró-

xima sessão, com testes mais complexos e considerando o padrão
de início e fim de sono p erguntado na consulta anterior, agendar
a consulta com diferença de 3 horas do final de sono e adicionar
a reavaliação da qualidade de sono, para compreender como se
apresenta o desempenho.
Considerando o cronotipo após a avaliação, pode-se planejar
um esquema temporal de aplicação das baterias dos testes con-
siderando momentos de melhor performance dos indivíduos: ma-
tutinos pelas manhãs e vespertinos p e las tardes. Esse cuidado é
importante para avaliar a relação entre performance pelo horário
preferencia l, e feito da privação de sono e deficit ou prejuízos cog-
nitivos (Eva ns , Kelley, & Kelley, 2017; May, 1999).
A rec omendação do cronotipo para ava li ação ne uropsicoló-
gica é subsidiada pelo conhecimento científico disponível sobre
a variabilidade diária de di versas funções fisiológicas e indícios
d e mudanças dinâmicas no nível de des e mpe nho de variáveis
neurocomportam e ntais , que têm sido apontados desde o final
do século XIX, em in vestigações que visavam identificar os horá-
rios mais propícios para o e nsino -ap rendizado, com o intuito de
melhorar o rendimento esco lar (B latter & Cajochen, 2007). Por
meio dessas pesquisas, id e ntificou -se que o des e mpe nho cogni-
tivo é cíclico, alternando entre momentos de maior e de me nor
d ese mpenho , conforme o horário do dia e m qu e o indivíduo se
e ncontra. Essas variações foram obs e rvadas em dife re ntes tipos
d e tarefas, a maioria das quais relacionadas a habilidad es corno
me mória , funcionamento executivo e atenção (Eva ns et al.,
2017; Takao, Miyajirna, & Shinagawa, 2015; Valdez, Ramíres,
& García, 2012).
115
Nes sa direção, cornpree nd e-se qu e o desernpe nho cognitivo

pode rnudar, ao longo do di a, e rn decorrê ncia de urna rnaior pres-
são do sono , devido à rnodulação do siste rna circadiano ou à
pressão do rn ecani srno horn eostáti co. O rn eca ni srno exato de
corno ocorre essa inte ração a ind a não é conh ecido , rna s sabe-se
qu e e la não se estabe lece de forma lin ear e igualitári a (Goel, Bas-
ne r, Raorn & Dinges, 2013 ). Uma da s hipóteses teori za qu e essa
oscil ação é uma con sequ ê ncia dire ta do metaboli smo do corpo e
do cére bro, ou seja, ela pode ser expli cada por mud anças gerai s
na atividade ce re bral durante o dia (Ra rnírez et al. , 2006 ). Por
exe rnplo , a rn elhora cogniti va ap resentada e m de terminados rno-
rn e ntos do dia pod e es tar relac ion ada ao aurn e nto do metaboli srno
da gli cose cerebral , devido à e levação da tempe ratura corporal in -
terna no período da rn anh ã e à ta rd e, be m corno a dirninui ção da
efi ciê ncia cogniti va es tá ligado à dirninui ção desse metaboli srno
(G oel et al. , 201 3)
N o e ntanto , aind a não é be m estabe lecido se o rn eca ni srno
circadi a no influ e ncia igualm e nte toda s as fun ções cognitivas ou se
essa rnodul ação afeta di stinti va mente os vari ados dornínios cogni -
tivos, dep e nd e ndo també rn da influ ê ncia do rn eca ni smo hom eos-
táti co. A p rirn eira hipótese irnpli caria iguai s va riações circadi a nas
em todas as fun ções ce rebrai s, poss ive lm e nte devido às alterações
rn e tabóli cas globai s no cé rebro. Já de acordo corn a segund a hi -
pótese, pode m ocorre r variações e m locali zações específi cas da
atividade cerebral. Dessa form a, supõe-se qu e algun s processos
cognitivos são parti c ularm ente vuln eráveis às rnud anças no níve l
de excitação circadian a, enquanto outros são me no s ou pode m ,
aparente me nte, não se r afetados (Borbé ly, Daan , Wirz-Ju sti ce, &
De boe r, 2016 ; C oll ette, M olina , & Sanabri a, 200 7) .
116
Em pacientes com quadros ne urológicos e psiquiátricos, es-

ses intervalos entre a melhor ou pior performance pode variar devi-
do a cronotipo, idade, alterações dos ritmos circadianos, privação
de sono, tipo da desordem e medicação. Conform e discutido no
capítu lo anterior, esses fatores devem ser avaliados discriminada-
mente com ajuda do levantamento de alterações de humor, para
favorecer o raciocínio clínico como vistas ao melhor enquadre
diagnóstico.
Conforme mencionado ao longo dos capítu los anteriores e já
é de conhecimento dos neuropsicólogos, é imprescindível não so-
brecarregar o indivíduo com testes neuropsicológicos exaustivos e
lon gos . Considerando a perspectiva da influência do sono nos pro-
cessos cogn iti vos, essa é uma máxima imperativa nas ava li ações.
Durante nossa vigíli a ao longo do dia, temos momentos de baixa
e máxima da performance e períodos cíclicos de alerta e de sono-
lência. Quanto mais tempo acordados, aumenta-se a sonolência e
diminui-se o alerta. O alerta a um enta durante o dia, mas come-
ça a diminuir ao fim do dia e à c hegada da noite, e é intensificado
na presença de privação de so no. Assim, devemos estar atentos,
como neuropsicólogos na ap li cação dos testes, à duração, à com-
plexidade e à motivação da tarefa, assim como à quantidade de
testes aplicados por sessão.
Os fatores relacionados aos atributos da tarefa (como o tipo
e a dificuldade da tarefa) também podem desempenhar um im-
portante papel nas oscilações de desempenho diárias. Pesquisas
demonstraram que, enquanto a velocidade de resposta em tarefas
repetitivas simp les tem picos de máximo desempenho associados
ao nível de temperatura corporal no final da tarde, a velocidade de
desempenho em tarefas cogniti vas mais complexas tem pico de
117
máximo desempe nho no final da manhã. Já o desempenho e m ta-

refas de retenção da me mória de curto prazo apresenta me lhores
res ultados no início e no meio da manhã (Urry & Landolt, 2014).
Ass im, de acordo com Bonnet (2 000 ), o horário do dia mais
adequado para completar um teste cognitivo é depe ndente dos
parâmetros específicos da tarefa, como o seu domínio cognitivo,
duração e dificuldade , o mé todo de administração e a sensibi-
lidade da med ida. Alé m disso, os meca nismos compensatórios,
como fatores moti vac ionais e expec tati va devido à exp e riência,
també m desempenham um papel no resultado , be m como as
difere nças individuais.
Dados presentes na literatura científica discorrem sobre a
pe,formance e m testes neuropsicológicos e seus horários. É fato
que a rea lização de testes em horários antes das 7h, e ntre 13h
e 14h30 e depois das 22h resultarão e m vieses confundidores,
pois é esp erada uma pe,formance mais baixa com res ultados mais
prejudicados p e la influ ê ncia circadiana e hom eostática (Vald ez et
al., 2012; Correa, Molina, & Sanabria, 2014; García, Ramírez,
Martínez, & Valdez, 2012; Correa et al., 2017; Fabbri, Mencarelli,
Adan, & Natale, 2013).
Considerando as diferenças individuais , é imprescindíve l
compreender que há aquelas intraindividuais para alguns testes
e inte rindi vi duais mes mo com mes ma classificação de cronotipo,
por exemplo.
Com essas diretrizes, sugere-se que o neuropsicólogo se torn e
cada vez mais informado e realize tre inam e nto e m sono e cogni-
ção para a execução de um trabalho de qualidade.
Impresc indível registrar qu e es tamos chamando atenção
para as va riações cíclicas em proc essos neuropsicológicos com
118
relação ao desempenho cognitivo, e não em processos que en-

vo lvem conhecimento cristalizado ou e m dimensões do compor-
tamento como a inteligência e a personalidade, que são relati-
va mente estáveis sob o tempo. A recomendação é para que a
modulação circadiana e homeostática seja considerada na ava-
li ação neuropsicológica, assim como as a lterações que afetam o
desempenho nos testes.
119
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140
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Como escreve r um laudo neuropsicológico?

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Psicogeriatria na prática clínica
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Neuropsico logia do sono:

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Índices para catálogo sistemático:

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E I sueiio es una función vita l y de necesidad evolutiva para

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Sistemas bottom-np e top-down são abordagens de pensamento e ensino sobre como

A noção de que o córtex pré -frontal e as funções execu-

Hobson, 2002; Gosselin, Koninck, & Carnpbell , 2005; Ferreira

deficit comportamentais de controle inibitório com privação de

cutivo, mas, sim, o reílexo da deterioração de outros componen-

ponente de várias especialidades, como Neurologia, Pneumologia,

Posto todo esse breve histórico do surgimento da Psicologia

o dia rnundia l do sono, e entidades internacionais, corno a Arnerican

pai é que a privação de sono impacta na va lidade da interpre tação

Não se deve esqu ece r que há difere nças nessas característi-

de 2 a 4 horas, de acordo com seu cic lo alimentar. O lactente

ne uropsicológicas. De mências , quadros psiquiátricos, como

O diagnóstico de alguns transtornos neurocognitivos, como

Na mesma direção, Turnbull , Graham, Reide Morton (2013)

Insana, Gozai, McNei l e Montgornery-Downs (2 013 ) reali -

e dese111pe nho neurocognitivo. Os principais achados fora111 alta

ração durante o sono, decorrentes de colapso da via aérea superior

Todos esses dados e111 relação aos transtornos de sono ou aos

Neuropsicólogos em saúde: avaliando o sono

Na sequência, no contato com o paciente é imprescindível, en -

J. A. F. B , 17 anos de idade, estudante, sexo feminino, procu -

como sua mãe se espantam com o levantamento das questões so-

me nta da pressão acadêmica, que ocasiona a exte nsão dos horários

Alé m da anamnese detalhada sobre a história clíni ca do sono e

Levantame nto da história do sono

Antecedentes familiares para di st úrbios cio sono

Avali ação de qu adros psiquiátricos e médi cos

Identificação das medicações e m uso (hipn óti cas e para outras

Ava li ação ele so nol ê ncia

Caracterização cio ambiente ele dormir e os hábitos ele sono, in -

Ava li ação ela qualidade ele sono

Avali ação do c ronotipo

Ava li ação de di st úrbios cio so no

Caracterização do funcionamento diurno em termos de ativid ades

Quadro 3. 1. Modelo de protocolo para avaliação

A identificação das medicações em uso (hipnóticas e para

Substância Códigos CID-10

Fl O. 182 Abuso ele álcoo l com distúrbio cio

F 11. J 82 Abuso de opioide com di stúrbio do