Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - 202209

PADRÃO
conteúdo & estrutura
Setembro 2022
Índice
Parte I - Lista das mensagens padronizadas 5
Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde 9
Cabeçalho das mensagens 11
Verificação de elegibilidade 13
Resposta à verificação de elegibilidade 14
Comunicação de internação ou alta do beneficiário 16
Resposta à comunicação de internação ou alta do beneficiário 17
Solicitação de autorização para realização de procedimentos 19
Autorização para realização de procedimentos 70
Solicitação de status de autorização 108
Situação do status de autorização 109
Envio de lote de anexos 152
Recebimento de lote de anexos 164
Envio de lote de guias para cobrança 177
Recebimento de lote de guias de cobrança 209
Solicitação de status do protocolo 217
Situação do protocolo 218
Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022

Índice
Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde (continuação)
Solicitação de cancelamento de guia 238
Resposta a solicitação de cancelamento da guia 239
Recurso de glosa 241
Recebimento do recurso de glosa 249
Resposta ao recurso de glosa 253
Solicitação de status do recurso de glosa 263
Solicitação de demonstrativos de retorno 264
Demonstrativos de retorno para o prestador 265
Envio de documentos 289
Recebimento de documentos 291
Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 293
Parte IV - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e beneficiários de planos de saúde 386
Parte V - Formulários do Plano de Contingência 400

PADRÃO TISS
COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA
Parte I - Lista das mensagens padronizadas
Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 5

Relação das mensagens padronizadas
Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde
Verificação de elegibilidade
Resposta à verificação de elegibilidade
Comunicação de internação ou alta do beneficiário
Resposta à comunicação de internação ou alta do beneficiário
Solicitação de autorização para realização de procedimentos
Autorização para realização de procedimentos
Solicitação de status de autorização
Situação do status de autorização
Envio de lote de anexos
Recebimento de lote de anexos
Envio de lote de guias para cobrança
Recebimento de lote de guias de cobrança
Solicitação de status do protocolo
Situação do protocolo
Solicitação de cancelamento de guia
Resposta a solicitação de cancelamento da guia
Recurso de glosa
Recebimento do recurso de glosa
Resposta ao recurso de glosa
Solicitação de status do recurso de glosa

Relação das mensagens padronizadas
Solicitação de demonstrativos de retorno

Demonstrativos de retorno para o prestador
Envio de documentos
Recebimento de documentos
Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e ANS

Envio de dados para ANS
Retorno do envio de dados para ANS
Monitoramento da Qualidade dos Dados Incorporados
Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e beneficiários

Utilização de serviços
Negativa de autorização
Informações sobre partos

PADRÃO TISS
Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à

saúde e prestadores de serviços de saúde

Cabeçalho das mensagens
Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
Identificação da mensagem
Tipo de transação String Nome do tipo de transação. Obrigatório.
Sequencial da transação String 12 Identificador da transação eletrônica Obrigatório.
Data de registro da transação AAAA-MM-DD Data de registro da transação eletrônica Obrigatório.

Date 8
eletrônica
Hora de registro da transação Hora de registro da transação eletrônica Obrigatório.
Time 8
HH:MM:SS
Código da mensagem de Código da mensagem de retorno, Condicionado. Deve ser preenchido quando
retorno conforme tabela de domínio nº 38. a operadora for informar algum retorno à
String 4
comunicação enviada pelo prestador
Versão do padrão Versão do Padrão TISS em que a Obrigatório.

String 7
transação está ocorrendo
Login Login do prestador de serviços que está Condicionado. Deve ser preenchido quando
encaminhando a mensagem na o prestador consumir webservice da
String 20 operadora. operadora sem a utilização de certificado
digital.
Senha Senha do prestador de serviços que está Condicionado. Deve ser preenchido quando
encaminhando a mensagem na o prestador consumir webservice da
String 32 operadora. operadora sem a utilização de certificado
digital.
Identificação da origem da mensagem

Código do contratado Código identificador do prestador Obrigatório.
executante na operadora contratado executante junto a operadora,
String 14
conforme contrato estabelecido.

Cabeçalho das mensagens
Registro ANS Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.

String 6 assistência à saúde na Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS)
Identificação do destino da mensagem

String 14 conforme contrato estabelecido.


Mensagem : Verificação de elegibilidade (verificaElegibilidade) - Fluxo : Prestador para Operadora

String 14
Número da carteira do Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.

String 20
beneficiário operadora
Tipo de identificação do String 2 Tipo de tecnologia utilizada para Condicionado.
beneficiário identificação do beneficiário, conforme Deve ser preenchido se o campo
tabela de domínio nº 72. Identificador do beneficiário for informado.
Identificador do beneficiário Binário Código de identificação do beneficiário. Opcional.

Data de validade da carteira Data da validade da carteira do Condicionado. Deve ser preenchido caso a
Date 8 AAAA-MM-DD beneficiário informação conste na carteira do
beneficiário.
Ausência do código de String 2 Justificativa de ausência do código de Condicionado.
validação validação, conforme tabela de domínio nº Deve ser preenchido quando a operadora e
74 o prestador usam código de validação, nos
casos em que não é exigível ou possível o
envio do código.
Código de validação String 10 Código usado para atestar a presença do Condicionado.
beneficiário no local de prestação de Deve ser preenchido quando a operadora e
serviço o prestador usam código de validação.

Mensagem : Resposta à verificação de elegibilidade (respostaElegibilidade) - Fluxo : Operadora para Prestador
Código da mensagem de erro Código da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
tabela de domínio nº 38. quando a operadora for informar algum
String 4 erro na mensagem enviada pelo prestador
Descrição da mensagem de Descrição da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
erro tabela de domínio nº 38. quando a operadora for informar algum
String 500 erro na mensagem enviada pelo
prestador.
Registro ANS Registro da operadora de plano privado de
String 6 assistência à saúde na Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) Obrigatório.
Número da carteira do Número da carteira do beneficiário na
String 20
beneficiário operadora Obrigatório.
validação validação, conforme tabela de domínio nº 74 Deve ser preenchido quando a operadora
e o prestador usam código de validação,
nos casos em que não é exigível ou
possível o envio do código.
beneficiário no local de prestação de serviço Deve ser preenchido quando a operadora
e o prestador usam código de validação.
Data de validade da carteira AAAA-MM-DD Data da validade da carteira do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso a
Date 8 informação conste na carteira do
beneficiário.
Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário
Obrigatório.
Nome social String 70 Nome social do beneficiário conforme Condicionado.
Decreto nº 8.727, de 28/04/2016. Preenchido quando requerido
expressamente pelo interessado (art. 4º
do Decreto nº 8.727).

Mensagem : Resposta à verificação de elegibilidade (respostaElegibilidade) - Fluxo : Operadora para Prestador

tabela de domínio nº 72. Identificador do beneficiário for
informado.
Identificador do beneficiário Código de identificação do beneficiário. Opcional.
Binário
Indicador de elegibilidade Indicador da elegibilidade do beneficiário Obrigatório. Preencher com S-sim caso o
para a realização do procedimento. beneficiário esteja elegível e com N-não
String 1
em caso contrário.
Código do motivo de negativa Código do motivo de negativa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
tabela de domínio nº 38. quando o indicador de elegibilidade for
String 4
igual a N-não, para informar o motivo de
negativa da elegibilidade.
Descrição do motivo de Condicionado. Deve ser preenchido
negativa quando o indicador de elegibilidade for
String 500
Descrição do motivo de negativa, conforme igual a N-não, para informar o motivo de
tabela de domínio nº 38. negativa da elegibilidade.

Mensagem : Comunicação de internação ou alta do beneficiário (comunicacaoInternacao) - Fluxo : Prestador para Operadora
Número da carteira do Número da carteira do beneficiário na

String 20
beneficiário operadora Obrigatório.
Indicador de atendimento ao Indica se o paciente é um recém-nato que Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim -
recém-nato está sendo atendido no contrato do caso o atendimento seja do recém-nato e o
String 1 responsável, nos termos do Art. 12, inciso beneficiário seja o responsável e "N" - não -
III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho quando o atendimento for do próprio
de 1998. beneficiário.

Data do evento AAAA-MM-DD Data de ocorrência do evento (data da
Date 8
internação ou data da alta) Obrigatório.
Tipo do evento Tipo de evento referente à comunicação
String 1
(internação ou alta) Obrigatório.
Motivo de encerramento Código do motivo de encerramento da Condicionado. Deve ser informado se o
String 2 internação, conforme tabela de domínio nº comunicado for de encerramento da
39. internação.
Tipo de internação Código do tipo de internação conforme Condicionado. Deve ser informado se o
String 1 tabela de domínio nº 57. comunicado for de início de internação.

Mensagem : Resposta à comunicação de internação ou alta do beneficiário (reciboComunicacao) - Fluxo : Operadora para Prestador
Código da mensagem de erro Código da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
tabela de domínio nº 38. quando a operadora for informar algum
String 4
erro na mensagem enviada pelo prestador
Descrição da mensagem de Descrição da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
erro tabela de domínio nº 38. quando a operadora for informar algum
String 500
erro na mensagem enviada pelo prestador.
Status do comunicado Indica o status do comunicado de Obrigatório. Preencher com S-sim caso o
internação ou encerramento da internação comunicado do prestador tenha sido
String 1
do beneficiário. processado corretamente ou N-não em
caso contrário.
beneficiário String 20 operadora
Indicador de atendimento ao Indica se o paciente é um recém-nato que Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim
recém-nato está sendo atendido no contrato do - caso o atendimento seja do recém-nato
String 1 responsável, nos termos do Art. 12, inciso e o beneficiário seja o responsável e "N" -
III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho não - quando o atendimento for do próprio
Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário Obrigatório.


Tipo do evento Tipo de evento referente à comunicação Obrigatório.
String 1
(internação ou alta)

Mensagem : Resposta à comunicação de internação ou alta do beneficiário (reciboComunicacao) - Fluxo : Operadora para Prestador
Motivo de encerramento Código do motivo de encerramento da Obrigatório.

String 2 internação, conforme tabela de domínio nº
39.
Tipo de internação Código do tipo de internação conforme Obrigatório.
String 1
tabela de domínio nº 57.
Código do motivo de retorno Código da mensagem de retorno, conforme Condicionado. Deve ser preenchido
tabela de domínio nº 38. quando o status do comunicado enviado
String 4 pelo prestador for igual a N-não, para
informar o retorno do comunicado.
Descrição do motivo de retorno Descrição da mensagem de retorno à Condicionado. Deve ser preenchido
comunicação encaminhada pelo prestador, quando o status do comunicado enviado
String 500 conforme tabela de domínio nº 38. pelo prestador for igual a N-não, para
informar o retorno de negativa do
comunicado.

Mensagem : Solicitação de autorização para realização de procedimentos (solicitacaoProcedimento) - Fluxo : Prestador para Operadora
Condição de Preenchimento
Termo Tipo Tamanho Formato Descrição
Solicitação de SP/SADT
Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.
assistência à saúde na Agência Nacional
Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestador Obrigatório.
de serviços.
Número da guia principal String 20 Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o
número da guia principal no prestador
quando se tratar de solicitação de SADT
em paciente internado.

validação validação, conforme tabela de domínio nº Deve ser preenchido quando a operadora
74. e o prestador usam código de validação,
beneficiário no local de prestação de Deve ser preenchido quando a operadora
serviço. e o prestador usam código de validação.
Etapa da autorização String 2 Indica a etapa da solicitação de Obrigatório.

autorização, conforme tabela de domínio
nº 73.
Número da carteira do String 20 Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.
Indicador de atendimento ao String 1 Indica se o paciente é um recém-nato que Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim
responsável, nos termos do Art. 12, inciso e o beneficiário seja o responsável e "N" -
III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho não - quando o atendimento for do
de 1998. próprio beneficiário.


informado.
Código do contratado String 14 Código identificador do prestador Obrigatório. Quando não informado pelo
solicitante na operadora solicitante junto a operadora, conforme solicitante, o executante deve preencher
contrato estabelecido. com o campo com “99999999999999”,
exceto se o solicitante e o executante
forem o mesmo.
Nome do contratado solicitante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do Obrigatório.
prestador contratado da operadora que
está solicitando o procedimento
Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está solicitando Condicionado. Deve ser preenchido
solicitante o procedimento. quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa
jurídica.
Conselho profissional do String 2 Código do conselho profissional do Obrigatório.
solicitante solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de domínio
nº 26.
Número do solicitante no String 15 Número de registro do profissional Obrigatório.
conselho profissional solicitante no respectivo Conselho
Profissional.
UF do conselho do profissional String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Obrigatório.
solicitante Profissional do solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme tabela de
domínio nº 59.
Código na Classificação String 6 Código na Classificação Brasileira de Obrigatório.
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional solicitante do
solicitante procedimento ou item assistencial,
conforme tabela de domínio nº 24.

Data da solicitação Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o profissional está solicitando Obrigatório.
os procedimentos ou itens assistenciais.
Caráter do atendimento String 1 Código do caráter do atendimento, Obrigatório.

Indicação clínica String 500 Indicação clínica do profissional Condicionado. Deve ser preenchido pelo
embasando a solicitação. solicitante no caso de pequena cirurgia,
terapia, alta complexidade e
procedimentos com diretriz de utilização.
Cobertura Especial String 2 Código da Cobertura Especial conforme Opcional.

tabela de domínio nº 75. Deve ser preenchido nos casos de
atendimento ambulatorial em planos de
cobertura exclusivamente hospitalar, a
gestantes ou no pré e pós operatório.
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para identificar Obrigatório.
procedimento ou item os procedimentos ou itens assistenciais
assistencial solicitado solicitados, conforme tabela de domínio nº
87.
Código do procedimento ou String 10 Código identificador do procedimento ou Obrigatório.
item assistencial solicitado item assistencial solicitado pelo prestador,
conforme tabela de domínio.
Descrição do procedimento ou String 150 Descrição do procedimento ou item Obrigatório.
item assistencial solicitado assistencial solicitado pelo prestador
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento ou item Obrigatório.

procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador.
assistencial
Código do contratado String 14 Código identificador do prestador Condicionado. Deve ser preenchido nos
executante na operadora contratado executante junto a operadora, casos de solicitação de autorização pelo
conforme contrato estabelecido. prestador executante.

Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional Condicionado. Deve ser preenchido nos
Estabelecimentos de Saúde do de Estabelecimentos de Saúde do casos de solicitação de autorização pelo
executante Ministério da Saúde (CNES/MS) prestador executante. Caso o prestador
ainda não possua o código do CNES
preencher o campo com 9999999.
Observação / Justificativa String 500 Campo utilizado para adicionar quaisquer Opcional.
observações sobre o atendimento ou
justificativas que julgue necessário
Solicitação de SP/SADT (anexo de quimioterapia)

Número do anexo no prestador String 20 Número que identifica o anexo no Obrigatório.
prestador de serviços.
Número da guia referenciada String 20 Número da guia à qual o anexo está Obrigatório.
vinculado.
Senha String 20 Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido em
operadora caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido em
do atendimento/procedimento foi caso de autorização pela operadora.
concedida pela operadora.
Número do anexo atribuído String 20 Número que identifica o anexo atribuído Condicionado. Deve ser preenchido caso a
pela operadora pela operadora. operadora atribua outro número ao
anexo, independente do número que o
identifica no prestador.


informado.
Peso do beneficiário Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.
Altura do beneficiário Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros. Obrigatório.
Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em Obrigatório.
metros quadrados
Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiário Obrigatório.
Sexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela de Obrigatório.
domínio nº 43.
Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está solicitando Obrigatório.
solicitante o procedimento ou item assistencial.
Telefone do profissional String 11 Número de telefone do profissional que Obrigatório.

solicitante está solicitando o procedimento ou item
assistencial.
E-mail do profissional String 60 Endereço de e-mail do profissional que Condicionado. Deve ser preenchido caso o
solicitante está solicitando o procedimento ou item profissional solicitante possua endereço
assistencial. de e-mail para contato.

Data do diagnóstico Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico da Condicionado. Deve ser preenchido caso o
doença referente ao tratamento solicitado. profissional solicitante tenha
conhecimento da informação.
Diagnóstico principal String 4 Código do diagnóstico principal de acordo Opcional.
com a Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas Relacionados a
Saúde - 10ª revisão
Diagnóstico secundário String 4 Código do diagnóstico secundário de Opcional.

acordo com a Classificação Internacional
de Doenças e de Problemas Relacionados a
Terceiro diagnóstico String 4 Código do terceiro diagnóstico de acordo Opcional.

Quarto diagnóstico String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo Opcional.

Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme tabela Obrigatório.
de domínio nº 31.
Código da finalidade do String 1 Código da finalidade do tratamento, Obrigatório.
tratamento conforme tabela de domínio nº 33.
Escala de capacidade funcional String 1 Classificação internacional sobre Obrigatório.
capacidade funcional do paciente portador
de doença oncológica, conforme tabela de
domínio nº 30.
Tumor String 1 Classificação do tumor conforme tabela de Obrigatório.
domínio nº 67
Nódulo String 1 Classificação do nódulo conforme tabela de Obrigatório.
domínio nº 66

Metástase String 1 Classificação da metástase conforme tabela de Obrigatório.

domínio nº 65
Diagnóstico citopatológico e String 1000 Descrição do diagnóstico citopatológico e Opcional.
histopatológico histopatológico.
Informações relevantes String 1000 Outras informações relevantes a serem Condicionado. Deve ser preenchido caso
fornecidas pelo profissional solicitante para haja informações relevantes que possam
esclarecimento do caso. contribuir para o entendimento do caso e
facilitação da autorização do
procedimento.
Tipo de quimioterapia String 1 Código do tipo de quimioterapia solicitada, Obrigatório.
Plano terapêutico String 1000 Plano terapêutico proposto pelo Obrigatório.

profissional solicitante
Data prevista para Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para administração do Obrigatório.
administração do tratamento medicamento solicitado para o tratamento
quimioterápico
87.
Código do medicamento String 10 Código do medicamento solicitado pelo Obrigatório.
solicitado prestador, conforme tabela de domínio.
Descrição do medicamento String 150 Descrição do medicamento solicitado Obrigatório.
solicitado
Dosagem Numérico 5,2 Dosagem total do medicamento no ciclo Obrigatório.
atual.
Unidade de medida do String 3 Unidade de medida do medicamento Obrigatório.
medicamento conforme tabela de domínio nº 60.
Via de administração do String 2 Via de administração do medicamento, Obrigatório.

Frequência de doses do Integer 2 Número de vezes que o medicamento será Obrigatório.

medicamento solicitado administrado no ciclo atual.
Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico, Condicionado. Deve ser preenchido em
relativo à patologia atual, ao qual o caso de cirurgia realizada anteriormente.
beneficiário foi submetido anteriormente.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em
foi realizado caso de cirurgia realizada anteriormente.
Área irradiada String 40 Identificação da área irradiada em Condicionado. Deve ser preenchido em
tratamento radioterápico anterior. caso de tratamento radioterápico
realizado anteriormente.
Data da aplicação da última Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a radioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em
radioterapia anterior. caso de tratamento radioterápico
anteriormente realizado.
Número de ciclos de Integer 2 Número de ciclos previstos de tratamento Obrigatório.
quimioterapia previstos
Ciclo atual do tratamento Integer 2 Número do ciclo atual do tratamento Obrigatório.
quimioterápico quimioterápico.
Número de dias do ciclo atual Integer 3 Quantidade de dias do ciclo atual do Obrigatório.
tratamento quimioterápico.
Intervalo entre ciclos de Integer 3 Quantidade de dias entre os ciclos do Obrigatório.
quimioterapia tratamento quimioterápico.
Solicitação de SP/SADT (anexo de radioterapia)



vinculado.
Senha String 20 Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido
operadora quando a autorização da operadora for
com emissão de senha.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido
do atendimento/procedimento foi quando a autorização da operadora for
concedida pela operadora. com emissão de senha com prazo de
validade.



informado.
identificador do beneficiário Binário Código biométrico de identificação do Opcional.
beneficiário
domínio nº 43.

Telefone do profissional String 11 Número de telefone do profissional Obrigatório.

assistencial




Código do diagnóstico por String 1 Tecnologia utilizada para diagnóstico de Condicionado. Deve ser preenchido caso
imagem imagem, conforme tabela de domínio nº tenha sido utilizada alguma tecnologia por
29. imagem no diagnóstico da patologia,

de domínio nº 31.
domínio nº 30.

Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico, facilitação da autorização
Condicionado. do
Deve ser preenchido em

Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia utilizada Condicionado. Deve ser preenchido em

anteriormente, para a mesma patologia. caso de tratamento quimioterápico
Data da aplicação da última Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a quimioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em
quimioterapia anterior. caso de tratamento quimioterápico
Número de campos Integer 3 Número de campos de irradiação Obrigatório.
Dose de radioterápico por dia Integer 4 Dose de radioterápico, expressa em Gy, Obrigatório.
por dia de tratamento.
Dose total de radioterápico Integer 4 Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada Obrigatório.
considerando o número de dias e dosagem
diária.
Número de dias previstos de Integer 3 Número de dias de tratamento previstos Obrigatório.
tratamento pelo profissional solicitante
Data prevista para início da Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para início da administração Obrigatório.
administração da radioterapia.
Solicitação de SP/SADT (anexo de OPME)


vinculado.

emissão de senha.

informado.
Binário

solicitante o material.


solicitante está solicitando o material.
solicitante está solicitando o material. profissional solicitante possua endereço
de e-mail para contato.
Justificativa técnica String 1000 Relatório profissional embasando a Obrigatório.
solicitação
Especificação do material String 500 Especificação ou esclarecimento adicional Condicionado. Deve ser preenchido caso o
solicitado do profissional acerca do material prestador solicitante tenha alguma
solicitado. informação adicional acerca do material
solicitado.
87.
Código do material solicitado String 10 Código do material solicitado pelo Obrigatório.
prestador.
Descrição do material solicitado String 150 Descrição do material solicitado pelo Obrigatório.
prestador
Ordem da opção de fabricante String 1 Indica a ordem de preferência do Obrigatório.

do material solicitado profissional solicitante em relação ao
fabricante do material solicitado
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do material solicitado pelo Obrigatório.

material prestador

Valor unitário do material Numérico 6,2 Valor indicado pelo prestador para o Condicionado. Deve ser preenchido caso o
solicitado material solicitado material seja fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociação entre as
partes.
Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido
quando for utilizado código de material
ainda não cadastrado na TUSS.
Código de referência do String 60 Código de referência do material no Condicionado. Deve ser preenchido
material no fabricante fabricante quando se tratar de órteses, próteses e
materiais especiais, quando for utilizado
código de material ainda não cadastrado
na TUSS.
Número da autorização de String 30 Número da autorização de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido nos
funcionamento da empresa da da empresa da qual o material está sendo casos em que o prestador solicitante vai
qual o material está sendo comprado. adquirir o material.
comprado.
Solicitação de Internação

de serviços.
É facultada às operadoras e prestadores
de serviços a utilização de código de
barras, impressos imediatamente abaixo
da numeração. O código de barras deve
seguir o padrão CODE 39 de alta
densidade.
serviço e o prestador usam código de validação.

nº 73.
informado.

Código do contratado String 14 Código identificador do prestador Obrigatório.

solicitante na operadora solicitante junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.
solicitante o procedimento. quando o prestador contratado referido no
campo Nome do Contratado for pessoa
jurídica.
nº 26.
Profissional.
domínio nº 59.
Código do contratado solicitado String 14 Código do contratado ou CNPJ do Obrigatório.
na operadora prestador onde está sendo solicitada a
internação do beneficiário
Nome do hospital / local String 70 Nome do hospital / local para onde está Obrigatório.
solicitado sendo solicitada a internação do
beneficiário.
Data sugerida para internação Date 8 AAAA-MM-DD Data sugerida pelo profissional solicitante Obrigatório.
para início da internação do paciente.

Caráter do atendimento String 1 Código do caráter do atendimento, Obrigatório.

Tipo de internação String 1 Código do tipo de internação conforme Obrigatório.

Regime de internação String 1 Código regime de internação conforme Obrigatório.

Quantidade de diárias Integer 2 Número de dias de internação solicitadas Obrigatório.
solicitadas pelo prestador
Indicador de previsão de uso String 1 Indica se há previsão de utilização de Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim,
de OPME OPME na internação caso haja previsão de utilização de órtese,
prótese ou material especial durante a
internação e "N" - não, caso não haja
previsão de uso destes materiais.
Indicador de previsão de uso String 1 Indica se há previsão de utilização de Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim,
de quimioterápico medicamento quimioterápico na caso haja previsão de utilização de
internação quimioterápico durante a internação e "N"
- não, caso não haja previsão de uso
deste tipo de medicamento.
Indicação clínica String 500 Indicação clínica do profissional Obrigatório.
embasando a solicitação.




Indicação de acidente ou String 1 Indica se o atendimento é devido a Obrigatório.
doença relacionada acidente ocorrido com o beneficiário ou
doença relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.
87.
item assistencial solicitado item assistencial solicitado pelo prestador,
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo Obrigatório.
solicitado prestador
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento solicitado Obrigatório.
procedimento pelo prestador

observação sobre o atendimento ou
Solicitação de Internação (anexo de quimioterapia)

vinculado.
emissão de senha.


informado.
metros quadrados

domínio nº 43.

assistencial.





de domínio nº 31.

domínio nº 30.


domínio nº 67

domínio nº 66
domínio nº 65
procedimento.
quimioterápico
87.
solicitado
atual.






Solicitação de Internação (anexo de radioterapia)

vinculado.
validade.


informado.
Binário

domínio nº 43.

assistencial





de domínio nº 31.
Código da finalidade do String 1 domínio
Código danºfinalidade
30. do tratamento, Obrigatório.


procedimento.

diária.
Solicitação de Internação (anexo de OPME)


vinculado.
emissão de senha.



informado.
solicitação
solicitado.
87.

prestador.
prestador
material prestador

partes.
na TUSS.
comprado.
Solicitação de Prorrogação

de serviços.
É facultada às operadoras e prestadores
de serviços a utilização de código de
barras, impressos imediatamente abaixo
da numeração. O código de barras deve
seguir o padrão CODE 39 de alta
densidade.
Número da guia de solicitação String 20 Número da guia inicial de solicitação de Obrigatório.
de internação internação.
beneficiário operadora.
informado.
solicitante na Operadora solicitante junto a operadora, conforme
solicitante a prorrogação da internação ou a quando o prestador contratado referido no
complementação do tratamento. campo Nome do Contratado for pessoa
jurídica.
nº 26.


Profissional.
solicitante Profissional do solicitante, conforme tabela
de domínio nº 59.
Quantidade de diárias Integer 3 conforme
Quantidadetabela de domínio
de diárias nº 24.
de internação Condicionado. Deve ser preenchido no
adicionais solicitadas adicionais solicitadas. caso de solicitação de aumento do
número de diárias.
Tipo da acomodação solicitada String 2 Código do tipo da acomodação solicitada, Condicionado. Deve ser preenchido no
conforme tabela de domínio nº 49. caso de solicitação de alteração do tipo de
acomodação da internação.
Indicação clínica String 500 Indicação clínica do profissional Obrigatório.
embasando a solicitação.
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento ou item os procedimentos ou itens assistenciais haja procedimentos adicionais a serem
assistencial solicitado solicitados, conforme tabela de domínio nº solicitados.
87.
Código do procedimento ou String 10 Código identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido caso
item assistencial solicitado item assistencial solicitado pelo prestador, haja procedimentos adicionais a serem
conforme tabela de domínio. solicitados.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitado prestador. haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento solicitado Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento pelo prestador. haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.

a prorrogação ou complementação do
tratamento.
Solicitação de Prorrogação (anexo de quimioterapia)

vinculado.
emissão de senha.
Número da guia atribuído pela String 20 Número que identifica a guia atribuído Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora pela operadora. operadora atribua outro número à guia,
independente do número que a identifica
no prestador.


informado.

metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.





de domínio nº 31.

domínio nº 30.


domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65
procedimento.
quimioterápico
87.

solicitado
atual.





Solicitação de Prorrogação (anexo de radioterapia)

vinculado.
validade.


Tipo de identificação do String 2 III,
Tipoalínea a, da Leiutilizada
de tecnologia 9.656, de 03 de junho
para não - quando o atendimento for do
Condicionado.
informado.
domínio nº 43.

assistencial




Código do diagnóstico por String 1 Saúde - 10ªutilizada
Tecnologia revisão para diagnóstico de Condicionado. Deve ser preenchido caso
Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme tabela conforme tabela de domínio.
Obrigatório.
de domínio nº 31.
domínio nº 30.
procedimento.


diária.

Solicitação de Prorrogação (anexo de OPME)

vinculado.

emissão de senha.

informado.


solicitação
solicitado.
87.
prestador.
prestador
material prestador

partes.
comprado.
Solicitação de Odontologia
de serviços.
Número da guia principal String 20 Número da guia principal à qual essa guia Condicionado. Deve ser preenchido
está relacionada. quando se referenciar a outra guia de
tratamento odontológico.


serviço. e o prestador usam código de validação.

informado.
Nome do plano de saúde do String 60 Nome do plano de saúde do beneficiário, Obrigatório.
beneficiário conforme informado na ANS.
Empresa String 40 Razão Social ou nome fantasia da empresa Condicionado. Deve ser preenchido
a qual pertence o beneficiário quando se tratar de um plano empresarial
Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está solicitando Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitante o procedimento. seja um profissional diferente do
executante ou não seja informado o
executante.

Número no CRO do solicitante String 15 Número de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido caso
de Odontologia do contratado solicitante. seja um profissional diferente do
executante.
UF do conselho do profissional String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitante Profissional do solicitante do procedimento seja um profissional diferente do
ou item assistencial, conforme tabela de executante ou não seja informado o
domínio nº 59. executante.
Código na Classificação String 6 Código na Classificação Brasileira de Condicionado. Deve ser preenchido caso
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional solicitante do seja um profissional diferente do
solicitante procedimento ou item assistencial, executante ou não seja informado o
conforme tabela de domínio nº 24. executante.
Número no CRO do contratado String 15 Número de registro no Conselho Regional Obrigatório.

executante de Odontologia do contratado executante.
UF do conselho do prestador String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Obrigatório.

contratado executante Profissional do prestador contratado
executante do procedimento, conforme
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Estabelecimentos de Saúde do de Estabelecimentos de Saúde do possua o código do CNES preencher o
executante Ministério da Saúde (CNES/MS) campo com 9999999.
Nome do profissional String 70 Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido
executante procedimento quando o prestador contratado referido no
campo Código do Contratado Executante
for pessoa jurídica.

Número no CRO do profissional String 15 Número de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido
executante de Odontologia do profissional executante. quando o prestador contratado referido no
campo Código do Contratado Executante
UF do conselho do profissional String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido
executante Profissional do executante do quando o prestador contratado referido no
procedimento, conforme tabela de domínio campo Código do Contratado Executante
nº 59. for pessoa jurídica.
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional executante do
executante procedimento, conforme tabela de domínio
nº 24.
87.
Código do procedimento String 10 Código identificador do procedimento Obrigatório.

solicitado solicitado pelo prestador, conforme tabela
de domínio.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo Obrigatório.
Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente ou Condicionado. Deve ser preenchido
decídua segundo tabela de domínio de sempre que o procedimento for associado
dentes nº 28. a um dente.
Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca de acordo Condicionado. Deve ser preenchido
com a tabela de domínio de regiões nº 42. sempre que o procedimento for associado
a uma região da boca.
Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido
referido no campo Dente, conforme tabela quando for necessário identificar a(s)
de domínio nº 32. face(s) do dente que recebe(m) o
tratamento.

Quantidade de procedimentos Integer 2 Quantidade solicitada / executada do Obrigatório.

procedimento
Quantidade de unidades de Numérico 5,2 Quantidade de unidades de serviço (US) Condicionado. Deve ser preenchido em
serviço do procedimento solicitado/ executado caso de existência de tabela de
contratação da operadora em US.
Valor unitário do procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado Obrigatório.
realizado ou item assistencial
utilizado
Valor da franquia do Numérico 6,2 Valor da franquia paga pelo beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento diretamente ao prestador de acordo com o quando houver participação do
valor do procedimento beneficiário no pagamento ao profissional.
Indicador de autorização String 1 Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S (sim)
procedimento. quando o procedimento foi autorizado
pela operadora ou N (não) quando a
operadora não autorizou a realização do
procedimento.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido no
foi realizado caso da realização do procedimento já ter
acontecido no momento da solicitação
Data de término do tratamento Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista de término do tratamento Condicionado. Deve ser preenchido no
odontológico caso de término do tratamento quando
não há autorização prévia da operadora.
Tipo de atendimento em String 1 Código do tipo de atendimento em Obrigatório.

odontologia odontologia, conforme tabela de domínio
nº 51.
Total de unidades de serviços Numérico 6,2 Somatório da quantidade de unidade de Condicionado. Deve ser preenchido em
serviços (US) dos procedimentos caso de existência de tabela de
solicitados/executados contratação da operadora em US.
Valor total de procedimentos Numérico 8,2 Valor total de todos os procedimentos Obrigatório.
realizados.

Valor total de franquia da guia Numérico 6,2 Valor total da franquia/coparticipação Condicionado. Deve ser preenchido
correspondendo ao somatório do valor da quando houver participação do
franquia/coparticipação dos procedimentos beneficiário no pagamento ao profissional.
executados
Solicitação de Odontologia (anexo situação inicial)

Número da guia principal de String 20 Número da guia principal Obrigatório.
tratamento odontológico
Identificação do dente String 2 Código de identificação do dente de acordo Obrigatório.
com a tabela de domínio nº 28.
Situação dentária inicial String 1 Situação dentária inicial do paciente, Obrigatório.
referente a cada elemento dentário de
acordo com a tabela de domínio nº 44.
Sinais clínicos de doença String 1 Indicador de sinais clínicos de doenças Obrigatório.
periodontal periodontais
Indicador de alteração dos String 1 Indicador de alteração dos tecidos moles Obrigatório.
tecidos moles


Mensagem : Autorização para realização de procedimentos (autorizaçãoServiços) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro
Código da mensagem de erro String 4 Código da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido quando
tabela de domínio nº 38. a operadora for informar algum erro na
mensagem enviada pelo prestador
Descrição da mensagem de String 500 Descrição da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido quando
erro tabela de domínio nº 38. a operadora for informar algum erro na
mensagem enviada pelo prestador.
Autorização para Internação

de serviços.
independente do número que a identifica no
prestador.
validação validação, conforme tabela de domínio nº Deve ser preenchido quando a operadora e o
74. prestador usam código de validação, nos
envio do código.
beneficiário no local de prestação de Deve ser preenchido quando a operadora e o
serviço. prestador usam código de validação.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido em caso
do atendimento/procedimento foi de autorização pela operadora.
Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela Condicionado. Deve ser preenchido em caso
operadora de autorização pela operadora com emissão
de senha.
Data de validade da senha Date 8 AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorização Condicionado. Deve ser preenchido em caso
do procedimento. de autorização pela operadora com emissão
de senha com prazo de validade.


nº 73.
Indicador de atendimento ao String 1 Indica se o paciente é um recém-nato que Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim -
responsável, nos termos do Art. 12, inciso beneficiário seja o responsável e "N" - não -
expressamente pelo interessado (art. 4º do
Decreto nº 8.727).
identificador do beneficiário Binário Códigode identificação do beneficiário Opcional.

Código do contratado String 14 Código identificador do prestador Condicionado. Deve ser preenchido em caso
autorizado na operadora autorizado junto a operadora, conforme de autorização pela operadora.
Nome do hospital / local String 70 Nome do prestador para onde foi Condicionado. Deve ser preenchido em caso
autorizado autorizada a internação de autorização pela operadora.
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Condicionado. Deve ser preenchido em caso
Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de de autorização pela operadora.
executante Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)
Status da solicitação String 1 Código do status da solicitação, conforme Obrigatório.

Código do motivo de negativa String 4 Código do motivo de negativa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido em caso
tabela de domínio nº 38. de negativa da autorização à solicitação do
prestador.

Descrição do motivo de String 500 Descrição do motivo de negativa, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
negativa conforme tabela de domínio nº 38. de negativa da autorização à solicitação do
prestador.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial de referência do Obrigatório.
procedimento ou item procedimento ou item assistencial.
assistencial Em uma mesma guia, o sequencial de
referência do procedimento ou item
assistencial não pode se repetir.
87.
item assistencial solicitado item assistencial solicitado, conforme
tabela de domínio.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento solicitado, Obrigatório.
solicitado conforme tabela de domínio.
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento solicitado Obrigatório.
procedimento pelo prestador
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento autorizada Obrigatório. Caso a operadora não autorize
procedimento pela operadora deve ser informado zero.
Valor do material solicitado numérico 6,2 Valor indicado pelo prestador para o Condicionado. Deve ser preenchido caso o
material solicitado material seja fornecido pelo prestador
solicitante.
Valor do material autorizado numérico 6,2 Valor autorizado pela operadora para o Condicionado. Deve ser preenchido ao
material solicitado término da análise da solicitação nos casos
em que o material será fornecido pelo
prestador solicitante.
Ordem da opção de fabricante String 1 Indica a ordem de preferência do Condicionado. Deve ser preenchido em caso
do material solicitado profissional solicitante em relação ao de cobrança de órteses, próteses e
fabricante do material solicitado materiais especiais.

Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na Condicionado. Deve ser preenchido em caso
ANVISA de cobrança de órteses, próteses e materiais
especiais, quando for utilizado código ainda
não cadastrado na TUSS.
Código de referência do String 60 Código de referência do material no Condicionado. Deve ser preenchido quando
material no fabricante fabricante se tratar de órteses, próteses e materiais
especiais, quando for utilizado código de
material ainda não cadastrado na TUSS.
Número da autorização de String 30 Número da autorização de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido em caso
funcionamento da empresa da da empresa da qual o material está sendo de cobrança de órteses, próteses e
qual o material está sendo comprado. materiais especiais que foram adquiridos
comprado. pelo prestador solicitante.
prestador.
prestador.
Data provável da admissão Date 8 AAAA-MM-DD Data provável da admissão do paciente no Condicionado. Deve ser preenchido em caso
hospitalar hospital de autorização pela operadora.
Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação autorizada, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
conforme tabela de domínio nº 49. de autorização pela operadora.
Quantidade de diárias Integer 3 Número de dias de internação autorizados Condicionado. Deve ser preenchido em caso
autorizadas pela operadora de autorização pela operadora.
Autorização para Internação (anexo de quimioterapia)
de serviços.

prestador.
envio do código.
de senha.
Decreto nº 8.727).


metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.
solicitante está solicitando o procedimento ou item profissional solicitante possua endereço de e-
assistencial. mail para contato.
doença referente ao tratamento solicitado. profissional solicitante tenha conhecimento
da informação.

de Doenças e de Problemas Relacionados
a Saúde - 10ª revisão



de domínio nº 31.
domínio nº 30.
domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65
fornecidas pelo profissional solicitante haja informações relevantes que possam
para esclarecimento do caso. contribuir para o entendimento do caso e
facilitação da autorização do procedimento.


quimioterápico


87.
solicitado
atual.
Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
relativo à patologia atual, ao qual o de cirurgia realizada anteriormente.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em caso
foi realizado de cirurgia realizada anteriormente.
Área irradiada String 40 Identificação da área irradiada em Condicionado. Deve ser preenchido em caso
tratamento radioterápico anterior. de tratamento radioterápico realizado
anteriormente.
Data da aplicação da última Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a radioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em caso
radioterapia anterior. de tratamento radioterápico anteriormente
realizado.


prestador.
prestador.
Autorização para Internação (anexo de radioterapia)
de serviços.
prestador.
envio do código.
Senha String 20 Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido quando
operadora a autorização da operadora for com emissão
de senha.


Decreto nº 8.727).
domínio nº 43.

assistencial
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.

Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia utilizadaCondicionado. Deve ser preenchido em caso

anteriormente, para a mesma patologia. de tratamento quimioterápico anteriormente
realizado.
Data da aplicação da última Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a quimioterapia Condicionado. Deve ser preenchido em caso
quimioterapia anterior. de tratamento quimioterápico anteriormente
realizado.
Dose total de radioterápico Integer 4 Dose total, expressa em Gy, a ser Obrigatório.
utilizada considerando o número de dias e
dosagem diária.
prestador.
prestador.
Autorização de serviços
de serviços.
prestador.
envio do código.


de senha.
String 2 Indica a etapa da solicitação de Obrigatório.
Etapa da autorização autorização, conforme tabela de domínio
nº 73.
Decreto nº 8.727).


Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de possua o código do CNES preencher o
executante Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) campo com 9999999.

prestador.
prestador.
87.
item assistencial solicitado item assistencial solicitado, conforme
tabela de domínio.
Descrição do procedimento u String 150 Descrição do procedimento ou item Obrigatório.
item assistencial solicitado assistencial solicitado, conforme tabela de
domínio.
procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador
assistencial

Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento ou item Obrigatório. Caso a operadora não autorize
procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora deve ser informado zero.
assistencial
solicitante.
prestador.
prestador.

Autorização de serviços (anexo de quimioterapia)

de serviços.
prestador.
envio do código.
de senha.


Decreto nº 8.727).
metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.
domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65



quimioterápico
87.
solicitado
atual.
anteriormente.
realizado.


prestador.
prestador.
Autorização de serviços (anexo de radioterapia)
de serviços.
prestador.
envio do código.

de senha.
Decreto nº 8.727).
domínio nº 43.

assistencial
da informação.





de domínio nº 31.
domínio nº 30.

Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia utilizada Condicionado. Deve ser preenchido em caso
realizado.
realizado.
dosagem diária.
prestador.
prestador.
Autorização de prorrogação

de serviços.
prestador.
envio do código.
de senha.
Etapa da autorização autorização, conforme tabela de domínio
nº 73.

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário. Obrigatório.

Decreto nº 8.727).

solicitante na operadora solicitante junto a operadora, conforme
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Obrigatório. Caso o prestador ainda não

prestador.
prestador.

Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial de referência do Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. haja procedimentos adicionais a serem
assistencial solicitados.
Em uma mesma guia, o sequencial de

Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento ou item os procedimentos ou itens assistenciais haja procedimentos adicionais a serem
assistencial solicitado solicitados, conforme tabela de domínio nº solicitados.
87.
Código do procedimento ou String 10 Código identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido caso
item assistencial solicitado item assistencial solicitado, conforme haja procedimentos adicionais a serem
tabela de domínio. solicitados.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento autorizado, Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitado conforme tabela de domínio. haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento solicitado Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento pelo prestador. haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento autorizada Condicionado. Deve ser preenchido caso
procedimento pela operadora haja procedimentos adicionais a serem
solicitados.
solicitante.

prestador.
prestador.
Quantidade de diárias Integer 3 Quantidade de diárias de internação Condicionado. Deve ser preenchido sempre
adicionais autorizadas adicionais autorizadas pela operadora. que campo de "Qtde de Diárias Adicionais
Solicitadas" for preenchido pelo prestador de
serviços.
Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação autorizada, Condicionado. Deve ser preenchido sempre
conforme tabela de domínio nº 49. que campo de Tipo da Acomodação
Solicitada for preenchido pelo prestador de
serviços.

Justificativa da operadora String 500 Justificativa da operadora sobre a Condicionado. Deve ser preenchido sempre
acerca da prorrogação da solicitação de prorrogação da internação. que a operadora não autorizar a
internação prorrogação ou a complementação da
internação.
Autorização de prorrogação (anexo de quimioterapia)
de serviços.
prestador.
74 prestador usam código de validação, nos
envio do código.
serviço prestador usam código de validação.
de senha.


Decreto nº 8.727).
metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.
domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65



quimioterápico
87.
solicitado
atual.
anteriormente.
realizado.


prestador.
prestador.
Autorização de prorrogação (anexo de radioterapia)
de serviços.
prestador.
envio do código.

de senha.
Decreto nº 8.727).
domínio nº 43.

assistencial
da informação.





de domínio nº 31.
domínio nº 30.

Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia utilizada Condicionado. Deve ser preenchido em caso
realizado.
realizado.
dosagem diária.
prestador.
prestador.
Autorização de serviços de odontologia

de serviços.
prestador.
envio do código.
Senha String 20 Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido em caso
de senha.
Decreto nº 8.727).



prestador.
prestador.
assistencial solicitado autorizados, conforme tabela de domínio
nº 87.
solicitado solicitado, conforme tabela de domínio.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento autorizado, Obrigatório.
Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente ou Condicionado. Deve ser preenchido sempre
decídua segundo tabela de domínio de que o procedimento for associado a um
dentes nº 28. dente.

Identificação da região da boca String 4 Identificação da região de acordo com a Condicionado. Deve ser preenchido sempre
tabela de domínio de regiões nº 42. que o procedimento for associado a uma
região da boca.
Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido quando
referido no campo Dente, conforme tabela for necessário identificar a(s) face(s) do
de domínio nº 32. dente que recebe(m) o tratamento.
Quantidade autorizada do Integer 2 Quantidade do procedimento autorizada Obrigatório. Caso a operadora não autorize
procedimento pela operadora deve ser informado zero.
Quantidade de unidades de Numérico 5,2 Quantidade de unidades de serviço (US) Condicionado. Deve ser preenchido em caso
serviço do procedimento solicitado/ executado de existência de tabela de contratação da
operadora em US.
Valor unitário do procedimento Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento autorizado Obrigatório.
autorizado
Valor da franquia do Numérico 6,2 Valor da franquia paga pelo beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento diretamente ao prestador de acordo com o houver participação do beneficiário no
valor do procedimento pagamento ao profissional.
Indicador de autorização String 1 Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S (sim) quando
procedimento. o procedimento foi autorizado pela
operadora ou N (não) quando a operadora
não autorizou a realização do procedimento.
prestador (procedimento, região, dente ou
face).
prestador (procedimento, região, dente ou
face).

Mensagem : Solicitação de status de autorização (solicitaStatusAutorização) - Fluxo : Prestador para Operadora

assistência à saúde na Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS)
de serviços.
Código do contratado String 14 Código identificador do prestador contratado Obrigatório.

executante na operadora executante junto a operadora, conforme

Mensagem : Situação do status de autorização (situaçãoAutorização) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro
Código da mensagem de erro String 4 Código da mensagem de erro, Condicionado. Deve ser preenchido
conforme tabela de domínio nº 38. quando a operadora for informar
algum erro na mensagem enviada
pelo prestador
Descrição da mensagem de erro String 500 Descrição da mensagem de erro, Condicionado. Deve ser preenchido
pelo prestador.
Autorização para Internação
Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no Obrigatório.
Número da guia atribuído pela String 20 Número que identifica a guia atribuído Condicionado. Deve ser preenchido
operadora pela operadora. caso a operadora atribua outro
número à guia, independente do
número que a identifica no prestador.
Ausência do código de validação String 2 Justificativa de ausência do código de Condicionado.

validação, conforme tabela de domínio Deve ser preenchido quando a
nº 74 operadora e o prestador usam código
de validação, nos casos em que não é
exigível ou possível o envio do código.
Código de validação String 10 Código usado para atestar a presença Opcional.

do beneficiário no local de prestação Deve ser preenchido quando a
de serviço operadora e o prestador usam código
de validação.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para Obrigatório.
realização do
atendimento/procedimento foi

Senha String 20 Senha de autorização fornecida pela Condicionado. Deve ser preenchido
operadora em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha.
Data de validade da senha Date 8 AAAA-MM-DD Data de validade da senha de Condicionado. Deve ser preenchido
autorização do procedimento. em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha com
prazo de validade.
Etapa da autorização autorização, conforme tabela de
domínio nº 73.
Indicador de atendimento ao String 1 Indica se o paciente é um recém-nato Obrigatório. Deve ser informado "S" -
recém-nato que está sendo atendido no contrato sim - caso o atendimento seja do
do responsável, nos termos do Art. recém-nato e o beneficiário seja o
12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, responsável e "N" - não - quando o
de 03 de junho de 1998. atendimento for do próprio
beneficiário.
expressamente pelo interessado (art.
4º do Decreto nº 8.727).
informado.
Identificador do beneficiário Binário Código de identificação do beneficiário Opcional.
Código do contratado autorizado String 14 Código identificador do prestador Condicionado. Deve ser preenchido
na operadora autorizado junto a operadora, em caso de autorização pela
conforme contrato estabelecido. operadora.

Nome do hospital / local String 70 Nome do prestador para onde foi Condicionado. Deve ser preenchido
autorizado autorizada a internação em caso de autorização pela
operadora.
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Condicionado. Deve ser preenchido
Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de em caso de autorização pela
executante Estabelecimentos de Saúde do operadora.
Ministério da Saúde (CNES/MS)
Status da solicitação String 1 Código do status da solicitação, Obrigatório.
Código do motivo de negativa String 4 Código do motivo de negativa, Condicionado. Deve ser preenchido
conforme tabela de domínio nº 38. em caso de negativa da autorização à
solicitação do prestador.
Descrição do motivo de negativa String 500 Descrição do motivo de negativa, Condicionado. Deve ser preenchido

assistencial
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para Obrigatório.
procedimento ou item identificar os procedimentos ou itens
assistencial solicitado assistenciais solicitados, conforme
Código do procedimento ou item String 10 Código identificador do procedimento Obrigatório.
assistencial solicitado ou item assistencial solicitado,
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento solicitado, Obrigatório.

Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento Obrigatório.

procedimento solicitado pelo prestador

Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento Obrigatório. Caso a operadora não

procedimento autorizada pela operadora autorize deve ser informado zero.
Valor do material solicitado numérico 6,2 Valor indicado pelo prestador para o Condicionado. Deve ser preenchido
material solicitado caso o material seja fornecido pelo
Valor do material autorizado numérico 6,2 Valor autorizado pela operadora para Condicionado. Deve ser preenchido ao
o material solicitado término da análise da solicitação nos
casos em que o material será
fornecido pelo prestador solicitante.
Ordem da opção de fabricante String 1 Indica a ordem de preferência do Condicionado. Deve ser preenchido
do material solicitado profissional solicitante em relação ao em caso de cobrança de órteses,
fabricante do material solicitado próteses e materiais especiais.
Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na Condicionado. Deve ser preenchido
ANVISA em caso de cobrança de órteses,
próteses e materiais especiais,
quando for utilizado código ainda não
cadastrado na TUSS.
Código de referência do material String 60 Código de referência do material no Condicionado. Deve ser preenchido
no fabricante fabricante quando se tratar de órteses, próteses
e materiais especiais, quando for
utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
Número da autorização de String 30 Número da autorização de Condicionado. Deve ser preenchido

funcionamento da empresa da funcionamento da empresa da qual o em caso de cobrança de órteses,
qual o material está sendo material está sendo comprado. próteses e materiais especiais que
comprado. foram adquiridos pelo prestador
solicitante.

Observação / Justificativa String 1000 Campo utilizado para adicionar Opcional.

quaisquer observação sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Data provável da admissão Date 8 AAAA-MM-DD Data provável da admissão do Condicionado. Deve ser preenchido
hospitalar paciente no hospital em caso de autorização pela
operadora.
Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação Condicionado. Deve ser preenchido
autorizada, conforme tabela de em caso de autorização pela
domínio nº 49. operadora.
Quantidade de diárias Integer 3 Número de dias de internação Condicionado. Deve ser preenchido
autorizadas autorizados pela operadora em caso de autorização pela
operadora.
Autorização para Internação (anexo de quimioterapia)


Código de validação String 10 Código usado para atestar a presença Condicionado.

de validação.
realização do
domínio nº 67
domínio nº 66
Metástase String 1 Classificação da metástase conforme Obrigatório.
tabela de domínio nº 65
prazo de validade.
Peso do beneficiário Numéric 3,2 Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.
o
Altura do beneficiário Numéric 3,2 Altura do beneficiário em centímetros. Obrigatório.
o

Superfície corporal Numéric 2,2 Superfície corporal do beneficiário em Obrigatório.

o metros quadrados
Sexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela Obrigatório.
de domínio nº 43.
Nome do profissional solicitante String 70 Nome do profissional que está Obrigatório.
solicitando o procedimento ou item
assistencial.
solicitante que está solicitando o procedimento
ou item assistencial.
E-mail do profissional solicitante String 60 Endereço de e-mail do profissional Condicionado. Deve ser preenchido
que está solicitando o procedimento caso o profissional solicitante possua
ou item assistencial. endereço de e-mail para contato.
Data do diagnóstico Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico da Condicionado. Deve ser preenchido
doença referente ao tratamento caso o profissional solicitante tenha
solicitado. conhecimento da informação.
Diagnóstico principal String 4 Código do diagnóstico principal de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde -
10ª revisão
10ª revisão
Terceiro diagnóstico String 4 Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
10ª revisão

Quarto diagnóstico String 4 Código do quarto diagnóstico de Opcional.

10ª revisão
Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme Obrigatório.
capacidade funcional do paciente
portador de doença oncológica,
Diagnóstico citopatológico e String 1000 Descrição do diagnóstico Opcional.
histopatológico citopatológico e histopatológico.
Informações relevantes String 1000 Outras informações relevantes a Condicionado. Deve ser preenchido
serem fornecidas pelo profissional caso haja informações relevantes que
solicitante para esclarecimento do possam contribuir para o
caso. entendimento do caso e facilitação da
autorização do procedimento.
Tipo de quimioterapia String 1 Código do tipo de quimioterapia Obrigatório.
solicitada, conforme tabela de domínio
nº 58.
administração do tratamento medicamento solicitado para o
tratamento quimioterápico

Código do medicamento String 10 Código do medicamento solicitado Obrigatório.

solicitado pelo prestador, conforme tabela de
domínio.
solicitado
Dosagem Numéric 5,2 Dosagem total do medicamento no Obrigatório.
o ciclo atual.
Via de administração do String 2 Via de administração do Obrigatório.
medicamento medicamento, conforme tabela de
domínio nº 62.
Frequência de doses do Integer 2 Número de vezes que o medicamento Obrigatório.
medicamento solicitado será administrado no ciclo atual.
Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico, Condicionado. Deve ser preenchido

relativo à patologia atual, ao qual o em caso de cirurgia realizada
anteriormente.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido
atendimento/procedimento foi em caso de cirurgia realizada
Área irradiada String 40 Identificação da área irradiada em Condicionado. Deve ser preenchido
tratamento radioterápico anterior. em caso de tratamento radioterápico
Data da aplicação da última Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a Condicionado. Deve ser preenchido
radioterapia radioterapia anterior. em caso de tratamento radioterápico
Número de ciclos de Integer 2 Número de ciclos previstos de Obrigatório.

quimioterapia previstos tratamento

Autorização para Internação (anexo de radioterapia)



de validação.

Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser preenchido
realização do quando a autorização da operadora
atendimento/procedimento foi for com emissão de senha com prazo
concedida pela operadora. de validade.
operadora quando a autorização da operadora
for com emissão de senha.
prazo de validade.
de domínio nº 43.
assistencial.
assistencial

Data do diagnóstico Date 8 AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico Condicionado. Deve ser preenchido
da doença referente ao tratamento caso o profissional solicitante tenha
10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão

Código do diagnóstico por String 1 Tecnologia utilizada para diagnóstico Condicionado. Deve ser preenchido
imagem de imagem, conforme tabela de caso tenha sido utilizada alguma
domínio nº 29. tecnologia por imagem no diagnóstico
da patologia, conforme tabela de
domínio.
anteriormente.
Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia Condicionado. Deve ser preenchido
utilizada anteriormente, para a em caso de tratamento quimioterápico
mesma patologia. anteriormente realizado.
quimioterapia quimioterapia anterior. em caso de tratamento quimioterápico

Dose de radioterápico por dia Integer 4 Dose de radioterápico, expressa em Obrigatório.
Gy, por dia de tratamento.
utilizada considerando o número de
dias e dosagem diária.
Número de dias previstos de Integer 3 Número de dias de tratamento Obrigatório.
tratamento previstos pelo profissional solicitante

Data prevista para início da Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para início da Obrigatório.
administração administração da radioterapia.
Autorização de serviços


de validação.
realização do em caso de autorização pela
atendimento/procedimento foi operadora.

prazo de validade.
domínio nº 73.
beneficiário.
informado.
Código do contratado executante String 14 Código identificador do prestador Obrigatório.

na operadora contratado executante junto a
operadora, conforme contrato
estabelecido.

Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Obrigatório. Caso o prestador ainda
Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de não possua o código do CNES
executante Estabelecimentos de Saúde do preencher o campo com 9999999.

assistencial
Código do procedimento ou item String 10 Código identificador do procedimento Obrigatório.
assistencial solicitado ou item assistencial solicitado,
Descrição do procedimento u String 150 Descrição do procedimento ou item Obrigatório.

item assistencial solicitado assistencial solicitado, conforme
tabela de domínio.
procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador
assistencial
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento ou item Obrigatório. Caso a operadora não
procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora autorize deve ser informado zero.
assistencial

quando for utilizado código de
material ainda não cadastrado na
TUSS.
cadastrado na TUSS.

solicitante.


julgue necessário
Autorização de serviços (anexo de quimioterapia)


de validação.
realização do

prazo de validade.
o
o
o metros quadrados
de domínio nº 43.
assistencial.

10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão
domínio nº 67


domínio nº 66
nº 58.
domínio.
solicitado
o ciclo atual.


domínio nº 62.

anteriormente.


Autorização de serviços (anexo de radioterapia)



de validação.
prazo de validade.


de domínio nº 43.
assistencial.
assistencial
10ª revisão


10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão

domínio.
anteriormente.


Autorização de prorrogação


de validação.
realização do

prazo de validade.
domínio nº 73.
beneficiário.
Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário. Obrigatório.
informado.
Código do contratado solicitante String 14 Código identificador do prestador Obrigatório.

na operadora solicitante junto a operadora,
Nome do contratado solicitante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome Obrigatório.
do prestador contratado da operadora
que está solicitando o procedimento

Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador autorizado no Obrigatório. Caso o prestador ainda
Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de não possua o código do CNES
executante Estabelecimentos de Saúde do preencher o campo com 9999999.

assistencial
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item identificar os procedimentos ou itens caso haja procedimentos adicionais a
assistencial solicitado assistenciais solicitados, conforme serem solicitados.
Código do procedimento ou item String 10 Código identificador do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido
assistencial solicitado ou item assistencial solicitado, caso haja procedimentos adicionais a
conforme tabela de domínio. serem solicitados.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido
solicitado autorizado, conforme tabela de caso haja procedimentos adicionais a
domínio. serem solicitados.
Quantidade solicitada do Integer 3 Quantidade do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento solicitado pelo prestador. caso haja procedimentos adicionais a
serem solicitados.
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento autorizada pela operadora caso haja procedimentos adicionais a
serem solicitados.

quando for utilizado código de
material ainda não cadastrado na
TUSS.
cadastrado na TUSS.

solicitante.


julgue necessário
Quantidade de diárias adicionais Integer 3 Quantidade de diárias de internação Condicionado. Deve ser preenchido
autorizadas adicionais autorizadas pela operadora. sempre que campo de "Qtde de
Diárias Adicionais Solicitadas" for
preenchido pelo prestador de serviços.
Tipo da acomodação autorizada String 2 Código do tipo da acomodação Condicionado. Deve ser preenchido
autorizada, conforme tabela de sempre que campo de Tipo da
domínio nº 49. Acomodação Solicitada for preenchido
pelo prestador de serviços.
Justificativa da operadora acerca String 500 Justificativa da operadora sobre a Condicionado. Deve ser preenchido
da prorrogação da internação solicitação de prorrogação da sempre que a operadora não
internação. autorizar a prorrogação ou a
complementação da internação.
Autorização de prorrogação (anexo de quimioterapia)



de validação.
realização do
domínio nº 67
domínio nº 66
prazo de validade.


o
o
o metros quadrados
de domínio nº 43.
assistencial.
10ª revisão


10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão
nº 58.


domínio.
solicitado
o ciclo atual.
domínio nº 62.

anteriormente.


Autorização de prorrogação (anexo de radioterapia)




de validação.
prazo de validade.
de domínio nº 43.


assistencial.
assistencial
10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão
10ª revisão


domínio.
anteriormente.


Autorização de odontologia



de validação.
realização do em caso de autorização pela
atendimento/procedimento foi operadora.
prazo de validade.
informado.


Código do contratado executante String 14 Código identificador do prestador Obrigatório.
estabelecido.
assistencial
assistencial solicitado assistenciais autorizados, conforme
solicitado solicitado, conforme tabela de
domínio.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento Obrigatório.
solicitado autorizado, conforme tabela de
domínio.
Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente Condicionado. Deve ser preenchido
ou decídua segundo tabela de domínio sempre que o procedimento for
de dentes nº 28. associado a um dente.
Identificação da região da boca String 4 Identificação da região de acordo com Condicionado. Deve ser preenchido
a tabela de domínio de regiões nº 42. sempre que o procedimento for
associado a uma região da boca.
Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido
referido no campo Dente, conforme quando for necessário identificar a(s)
tabela de domínio nº 32. face(s) do dente que recebe(m) o
tratamento.
Quantidade autorizada do Integer 2 Quantidade do procedimento Obrigatório. Caso a operadora não
procedimento autorizada pela operadora autorize deve ser informado zero.
Quantidade de unidades de Numéric 5,2 Quantidade de unidades de serviço Condicionado. Deve ser preenchido
serviço o (US) do procedimento solicitado/ em caso de existência de tabela de
executado contratação da operadora em US.

Valor unitário do procedimento Numéric 6,2 Valor unitário do procedimento Obrigatório.

autorizado o autorizado
Valor da franquia do Numéric 6,2 Valor da franquia paga pelo Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento o beneficiário diretamente ao prestador quando houver participação do
de acordo com o valor do beneficiário no pagamento ao
procedimento profissional.
procedimento. quando o procedimento foi autorizado
pela operadora ou N (não) quando a
operadora não autorizou a realização
do procedimento.

Mensagem : Envio de lote de anexos (loteAnexos) - Fluxo : Prestador para Operadora
Número do lote String 12 Número atribuído pelo prestador ao enviar Obrigatório.

um conjunto de guias para a operadora.
Anexo de Situação Inicial
em Odontologia
Número do anexo no prestador String 20 Número que identifica o anexo no prestador Obrigatório.
de serviços.
É facultada às operadoras e prestadores de
serviços a utilização de código de barras,
impressos imediatamente abaixo da
numeração. O código de barras deve seguir
o padrão CODE 39 de alta densidade.

pela operadora pela operadora. operadora atribua outro número ao anexo,
independente do número que o identifica
no prestador.
tecidos moles

Anexo de Radioterapia
de serviços.
vinculado.
Número da guia atribuído pela String 20 Número que identifica a guia atribuído pela Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora operadora. operadora atribua outro número à guia,
no prestador.
operadora a autorização da operadora for com
emissão de senha.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
do atendimento/procedimento foi concedida a autorização da operadora for com
pela operadora. emissão de senha com prazo de validade.



domínio nº 43.
Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está solicitando o Obrigatório.
solicitante procedimento ou item assistencial.
assistencial
E-mail do profissional String 60 Endereço de e-mail do profissional que está Condicionado. Deve ser preenchido caso o
solicitante solicitando o procedimento ou item profissional solicitante possua endereço de
assistencial. e-mail para contato.
da informação.
Diagnóstico secundário String 4 Código do diagnóstico secundário de acordo Opcional.


Quarto diagnóstico String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo com Opcional.
a Classificação Internacional de Doenças e
de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª
revisão
Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme tabela de Obrigatório.
domínio nº 31.
Escala de capacidade funcional String 1 Classificação internacional sobre capacidade Obrigatório.
funcional do paciente portador de doença
oncológica, conforme tabela de domínio nº
30.
imagem imagem, conforme tabela de domínio nº 29. tenha sido utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnóstico da patologia,


Dose de radioterápico por dia Integer 4 Dose de radioterápico, expressa em Gy, por Obrigatório.
dia de tratamento.
diária.
Anexo de Quimioterapia
de serviços.
vinculado.

no prestador.
emissão de senha.
do atendimento/procedimento foi concedida caso de autorização pela operadora.
pela operadora.

metros quadrados
domínio nº 43.
solicitante procedimento ou item assistencial.

Telefone do profissional String 11 Número de telefone do profissional que está Obrigatório.

solicitante solicitando o procedimento ou item
assistencial.
solicitante solicitando o procedimento ou item profissional solicitante possua endereço de
da informação.
Diagnóstico secundário String 4 Código do diagnóstico secundário de acordo Opcional.
Quarto diagnóstico String 4 Código do quarto diagnóstico de acordo com Opcional.
a Classificação Internacional de Doenças e
de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª
revisão
Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme tabela de Obrigatório.
domínio nº 31.
Escala de capacidade funcional String 1 Classificação internacional sobre capacidade Obrigatório.
funcional do paciente portador de doença
oncológica, conforme tabela de domínio nº
30.



domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65
Plano terapêutico String 1000 Plano terapêutico proposto pelo profissional Obrigatório.
solicitante
quimioterápico
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para identificar os Obrigatório.
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais
87.
solicitado
Dosagem do medicamento Numérico 5,2 Dosagem total do medicamento no ciclo Obrigatório.
atual.


tratamento radioterápico anterior. caso de tratamento radioterápico realizado
anteriormente.
Número de ciclos de Integer 2 Número de ciclos previstos no tratamento Obrigatório.
quimioterapia previstos quimioterápico.
Anexo de OPME

de serviços.
vinculado.
no prestador.
emissão de senha.
do atendimento/procedimento foi concedida caso de autorização pela operadora.
pela operadora.



solicitante material.
Telefone do profissional String 11 Número de telefone do profissional que está Obrigatório.
solicitante solicitando o material.
solicitante solicitando o material. profissional solicitante possua endereço de
e-mail para contato.
solicitação
Especificação do material String 500 Especificação ou esclarecimento adicional do Condicionado. Deve ser preenchido caso o
solicitado profissional acerca do material solicitado. prestador solicitante tenha alguma
informação adicional acerca do material
solicitado.
Tabela de referência do String 2 Código da tabela utilizada para identificar os Obrigatório.
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais
87.
Código do material solicitado String 10 Código do material solicitado pelo prestador. Obrigatório.
prestador
material prestador

partes.
Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido quando
for utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
Número da autorização de String 30 Número da autorização de funcionamento da Condicionado. Deve ser preenchido nos
funcionamento da empresa da empresa da qual o material está sendo casos em que o prestador solicitante vai
comprado.

Mensagem : Recebimento de lote de anexos (recebimentoAnexo) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro
Informações do lote
Número do protocolo String 12 Número atribuído pela operadora ao lote Obrigatório.
de guias encaminhado pelo prestador.
Data de envio do lote de Date 8 AAAA-MM-DD Data de envio do lote de anexos para a Obrigatório.
anexos operadora.
registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.

Quantidade de anexos clínicos Integer 3 Número de anexos clínicos que compõem o Obrigatório.
lote
Anexo de OPME
de serviços.

no prestador.
envio do código.
Código de validação String 10 Código usado para atestar a presença do Opcional.
emissão de senha.
Data de validade da senha Date 8 AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorização Condicionado. Deve ser preenchido em
do procedimento. caso de autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de validade.



Decreto nº 8.727).

Código do motivo de negativa String 4 Código do motivo de negativa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido em
tabela de domínio nº 38. caso de negativa da autorização à
Descrição do motivo de String 500 Descrição da mensagem de negativa, Condicionado. Deve ser preenchido em
negativa conforme tabela de domínio nº 38. caso de negativa da autorização à

assistencial realizado solicitados, conforme tabela de domínio nº
87.
prestador.
prestador
material prestador
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do material autorizada pela Obrigatório.
material operadora.

solicitante.
Valor unitário do material numérico 6,2 Valor autorizado pela operadora para o Condicionado. Deve ser preenchido ao
autorizado material solicitado término da análise da solicitação nos casos
prestador solicitante, conforme negociação
entre as partes.
Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido quando
for utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
especiais, , quando for utilizado código de
comprado.
Anexo de Quimioterapia
de serviços.

no prestador.
envio do código.
emissão de senha.

Decreto nº 8.727).


metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.
solicitante está solicitando o procedimento ou item profissional solicitante possua endereço de
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.

domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65

quimioterápico


87.
solicitado
atual.
anteriormente.


Anexo de Radioterapia
de serviços.
no prestador.
envio do código.
emissão de senha.


Decreto nº 8.727).
domínio nº 43.

assistencial
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.


diária.
Anexo de Situação Inicial de Odontologia
de serviços.


no prestador.
Decreto nº 8.727).
tecidos moles

Mensagem : Envio de lote de guias para cobrança (loteGuias) - Direção : Prestador para Operadora
Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar Obrigatório.

String 12 um conjunto de guias para a operadora.
Guias de SP/SADT
Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador Obrigatório.
de serviços.
String 20 serviços a utilização de código de barras,
Número da guia principal Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o
número da guia principal no prestador
String 20 quando se tratar de solicitação de SADT
em paciente internado ou na cobrança de
honorário médico em separado para
procedimentos ambulatoriais.
Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia atribuído pela Condicionado. Deve ser preenchido caso a
String 20
no prestador.
Data da autorização AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido em
Date 8 do atendimento/procedimento foi caso de autorização pela operadora.
Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido em
String 20 operadora caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.

Data de validade da senha AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorização Condicionado. Deve ser preenchido em
Date 8

envio do código.

String 20

Código do contratado Código identificador do prestador Obrigatório. Quando não informado pelo
solicitante na operadora solicitante junto a operadora, conforme solicitante, o executante deve preencher
String 14 contrato estabelecido. com o campo com “99999999999999”,
exceto se o solicitante e o executante
forem o mesmo.
Nome do contratado solicitante Razão Social, nome fantasia ou nome do Obrigatório.

String 70 prestador contratado da operadora que

Nome do profissional Nome do profissional que está solicitando o Condicionado. Deve ser preenchido quando
solicitante procedimento. o prestador contratado referido no campo
String 70
Nome do Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional do Código do conselho profissional do Obrigatório.

String 2
nº 26.
Número do solicitante no Número de registro do profissional Obrigatório.
conselho profissional String 15 solicitante no respectivo Conselho
Profissional.
UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Obrigatório.
String 2
domínio nº 59.
Código na Classificação Código na Classificação Brasileira de Obrigatório.
String 6
Data da solicitação AAAA-MM-DD Data em que o profissional está solicitando Condicionado. Deve ser preenchido em
Date 8 os procedimentos ou itens assistenciais. caso de autorização pela operadora.
Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, Obrigatório.

String 1
Indicação clínica Indicação clínica do profissional Condicionado. Deve ser preenchido pelo
embasando a solicitação. solicitante no caso de pequena cirurgia,
String 500 terapia, alta complexidade e
procedimentos com diretriz de utilização.



String 14
Código no Cadastro Nacional de Código do prestador executante no Obrigatório. Caso o prestador ainda não
String 7
Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento, conforme Obrigatório.

String 2
Indicação de acidente ou Indica se o atendimento é devido a Obrigatório.
doença relacionada acidente ocorrido com o beneficiário ou Deve ser preenchido em caso de
String 1
doença relacionada, conforme tabela de atendimento referente a saúde ocupacional
domínio nº 36. do beneficiário.
Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, Condicionado. Deve ser preenchido caso o
String 1 conforme tabela de domínio nº 52. campo Tipo de Atendimento seja igual a
Consulta.
Regime de atendimento Código do tipo de atendimento, conforme Obrigatório.
String 2
Saúde ocupacional Código do tipo de atendimento, conforme Opcional.
String 2
atendimentos referentes à saúde
ocupacional do beneficiário.
Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento do Condicionado. Deve ser preenchido em
String 2 atendimento, conforme tabela de domínio caso de óbito.
nº 39.

Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. que houver procedimento realizado sendo
assistencial informado.

assistencial não pode se repetir, inclusive
considerando os itens assistenciais do
Anexo de Outras Despesas.
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
Date 8 foi realizado que houver procedimento realizado sendo
informado.
Hora inicial da realização do HH:MM:SS Horário inicial da realização do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento procedimento que houver procedimento realizado sendo
Time 8
informado e tratar-se de atendimento de
urgência ou emergência.
Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento que houver procedimento realizado sendo
Time 8
informado e tratar-se de atendimento de
urgência ou emergência.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento ou item os procedimentos realizados ou itens que houver procedimento realizado sendo
String 2
assistencial realizado assistenciais utilizados, conforme tabela de informado.
domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realizado String 10 realizado pelo prestador, conforme tabela que houver procedimento realizado sendo
de domínio. informado.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realizado String 150 que houver procedimento realizado sendo
informado.
Quantidade de procedimentos Quantidade realizada do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realizados Integer 3 que houver procedimento realizado sendo
informado.

Via de acesso Código da via de acesso utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realização do procedimento, conforme que houver procedimento realizado sendo
String 1
tabela de domínio nº 61. informado e tratar-se de procedimento
cirúrgico.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para realização Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realização do procedimento do procedimento, conforme tabela de que houver procedimento realizado sendo
String 1
domínio nº 48. informado e tratar-se de procedimento
cirúrgico.
Fator de redução ou acréscimo Fator de redução ou acréscimo sobre o Condicionado. Deve ser preenchido sempre
valor do procedimento realizado ou item que houver procedimento realizado sendo
Numérico 1,2 assistencial utilizado. informado. Caso não haja redução ou
acréscimo sobre o valor do procedimento o
fator é igual a 1,00.
Valor unitário do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realizado ou item assistencial que houver procedimento realizado sendo
utilizado informado. Nos casos em que esse valor
Numérico 6,2 não possa ser definido previamente por
força contratual, o campo deve ser
preenchido com zero.
Valor unitário do procedimento realizado.
Valor total por procedimento Valor total do procedimento realizado, Condicionado. Deve ser preenchido sempre
realizado considerando a quantidade de que houver procedimento realizado sendo
procedimentos realizados, o valor unitário informado. Nos casos em que esse valor
Numérico 6,2 e o fator de redução ou acréscimo não possa ser definido previamente por
força contratual, o campo deve ser
Grau de participação do Grau de participação do profissional na Condicionado. Deve ser preenchido sempre
profissional realização do procedimento, conforme que houver honorários profissionais
String 2 tabela de domínio nº 35. relativos aos procedimentos realizados e
tratar-se de procedimento realizado por
equipe.

Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante na operadora profissional que executou o procedimento. que houver honorários profissionais
String 14
relativos aos procedimentos realizados.
Nome do profissional Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante procedimento. que houver honorários profissionais
String 70
relativos aos procedimentos realizados.
Conselho profissional do Código do conselho do profissional que Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante executou o procedimento, conforme tabela que houver honorários profissionais
String 2
de domínio nº 26. relativos aos procedimentos realizados.
Número do executante no Número de registro no respectivo Conselho Condicionado. Deve ser preenchido sempre
conselho profissional Profissional do profissional que executou o que houver honorários profissionais
String 15
procedimento. relativos aos procedimentos realizados.
UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante Profissional do executante do que houver honorários profissionais
String 2
procedimento, conforme tabela de domínio relativos aos procedimentos realizados.
nº 59.
Código na Classificação Código na Classificação Brasileira de Condicionado. Deve ser preenchido sempre
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional executante do que houver honorários profissionais
String 6
executante procedimento, conforme tabela de domínio relativos aos procedimentos realizados.
nº 24.
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer Opcional.
String 500 observações sobre o atendimento ou
Valor total de procedimentos Valor total de todos os procedimentos Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2
realizados. haja procedimento cobrado.
Valor total de diárias Valor total dasdiárias, considerando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2
somatório de todas as diárias cobradas haja diárias cobradas.
Valor total de taxas e aluguéis Valor total das taxas diversas e aluguéis, Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 considerando o somatório de todas as haja taxa ou aluguel cobrados.
taxas e aluguéis cobrados

Valor total de materiais Valor total dos materiais, considerando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 valor unitário de cada material e a haja material cobrado.
quantidade utilizada.
Valor total de OPME Valor total das órteses, próteses e Condicionado. Deve ser preenchido caso
materiais especiais, considerando o valor haja órteses, próteses ou materiais
Numérico 8,2
unitário de cada material e a quantidade especiais cobrados, conforme negociação
utilizada. entre as partes.
Valor total de medicamentos Valor total dos medicamentos, Condicionado. Deve ser preenchido caso
considerando o valor unitário e a haja medicamento cobrado.
Numérico 8,2
quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total de gases medicinais Valor total dos gases medicinais, Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 considerando o somatório de todos os itens haja gases medicinais cobrados.
de gases medicinais utilizados
Valor do total geral Somatório de todos os valores totais de Obrigatório.
Numérico 8,2 procedimentos realizados e itens
assistenciais utilizados
Assinatura digital do prestador Assinatura digital do prestador que está Condicionado. Deve ser preenchido quando
Binário encaminhando a mensagem. o prestador assinar digitalmente a
mensagem.
Guia de SP/SADT (outras despesas)
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Obrigatório.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data de realização da despesa Obrigatório.

Hora inicial da realização do HH:MM:SS Horário inicial da realização da despesa Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento Time 8 o item de despesa admitir cobrança
mensurável em horas.

Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização da despesa Condicionado. Deve ser preenchido quando
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para identificar Obrigatório.
procedimento ou item os procedimentos realizados ou itens
String 2
assistencial realizado assistenciais utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.
Código do item assistencial Código do item assistencial das despesas Obrigatório.
utilizado String 10 realizadas, conforme tabela utilizada
Quantidade do item Quantidade realizada da despesa Obrigatório.

Numérico 5,4
assistencial utilizado apresentada
Unidade de Medida Código da unidade de medida, conforme Obrigatório.
String 3
Fator de redução ou acréscimo Fator de redução ou acréscimo sobre o Obrigatório. Caso não haja acréscimo ou
Numérico 1,2 valor do procedimento realizado ou item redução no valor do procedimento,
assistencial utilizado. preencher o campo com 1,00.
Valor unitário do procedimento Valor unitário do item assistencial Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado ou item assistencial realizado não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2
utilizado força contratual, o campo será preenchido
com zero.
Valor total dos itens Valor total dos itens assistenciais Obrigatório.
assistenciais utilizados utilizados, considerando a quantidade do
Numérico 6,2
item assistencial, o valor unitário e o fator
de redução ou acréscimo.
Descrição do item assistencial Descrição do item assistencial utilizado Obrigatório.
String 150
utilizado
Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido em
caso de cobrança de órteses, próteses e
String 15 materiais especiais, quando for utilizado
na TUSS.

Código de referência do Código de referência do material no Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 60 especiais, quando for utilizado código de
Número da autorização de Número da autorização de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido em

funcionamento da empresa da da empresa da qual o material está sendo caso de cobrança de órteses, próteses e
String 30
Item vinculado Integer 4 Número sequencial de referência do Opcional.
procedimento ou item assistencial a que a
despesa está vinculada.
Guia de Resumo de Internação

de serviços.
Número da guia de solicitação Número da guia de solicitação de Obrigatório.

String 20
de internação Internação
String 20
no prestador.

Data da autorização AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Obrigatório.

Date 8 do atendimento/procedimento foi
Senha Senha de autorização fornecida pela Obrigatório.
String 20
operadora
Date 8

envio do código.

String 20

Código do contratado Código na operadora ou CNPJ do prestador Obrigatório.
executante na operadora String 14 contratado que executou o procedimento.

String 7
Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, Obrigatório.

String 1
Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento apresentado Obrigatório.
String 1 nesta guia, conforme tabela de domínio nº
55.
Data do início do faturamento AAAA-MM-DD Data do início do faturamento apresentado Obrigatório. Quando o tipo de faturamento
nesta guia. for igual a 3-Complementar, preencher o
Date 8 campo com a data do início do faturamento
da guia que está sendo complementada.
Hora do início do faturamento HH:MM:SS Hora do início do faturamento. Obrigatório. Quando o tipo de faturamento
for igual a 3-Complementar, preencher o
Time 8 campo com a hora do início do faturamento
Data do fim do faturamento AAAA-MM-DD Data final do faturamento apresentado Obrigatório. Quando o tipo de faturamento
nesta guia. for igual a 3-Complementar, preencher o
Date 8 campo com a data do fim do faturamento
Hora do fim do faturamento HH:MM:SS Hora do final do faturamento Obrigatório. Quando o tipo de faturamento
for igual a 3-Complementar, preencher o
Time 8 campo com a hora do fim do faturamento
Tipo de internação Código do tipo de internação, conforme Obrigatório.

String 1
Regime de internação Regime da internação de acordo com Obrigatório.
String 1

Número da Declaração de Número da declaração de nascido vivo, que Condicionado. Deve ser preenchido em
Nascido Vivo é o documento-base do Sistema de caso de internação obstétrica onde tenha
String 11
Informações sobre Nascidos Vivos do havido nascido vivo.
Ministério da Saúde (SINASC/MS)
Diagnóstico de óbito Código do diagnóstico de óbito do paciente Opcional.
de acordo com a Classificação
String 4 Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª revisão
Número da Declaração de Óbito Número da declaração de óbito, que é o Condicionado. Deve ser preenchido quando
documento-base do Sistema de o motivo de encerramento for igual ao
String 11 Informações sobre Mortalidade do código 41 (Óbito com declaração de óbito
Ministério da Saúde (SIM/MS). fornecida pelo médico assistente) ou
quando for óbito do RN na guia de
internação da mãe.
Indicador de declaração de Indica se a declaração de óbito é do recém- Condicionado. Deve ser preenchido quando
óbito de recém-nato nato durante a internação da mãe. o campo Número da Declaração de Óbito
for preenchido. Preencher com S - SIM
String 1 caso a declaração de óbito informada seja
do RN e com N - Não caso a declaração de
óbito informada seja da mãe.
Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal de acordo Opcional.

String 4 Doenças e de Problemas Relacionados a
Diagnóstico secundário Código do diagnóstico secundário de Opcional.

String 4 de Doenças e de Problemas Relacionados a

Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de acordo Opcional.

String 4 Doenças e de Problemas Relacionados a
Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo Opcional.

String 4
Indicação de acidente ou Indica se o atendimento é devido a Obrigatório.
String 1
domínio nº 36.
Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento da Obrigatório.
String 2 internação, conforme tabela de domínio nº
39.
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Obrigatório.

Date 8
foi realizado
Hora inicial da realização do HH:MM:SS Horário inicial da realização do Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento Time 8 procedimento o procedimento ocorrer em situações de
urgência e emergência.
Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento Time 8 o procedimento ocorrer em situações de


String 2
domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do procedimento Obrigatório.
realizado String 10 realizado pelo prestador, conforme tabela
de domínio.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado Obrigatório.
String 150
realizado
Quantidade de procedimentos Quantidade realizada do procedimento Obrigatório.
Integer 3
realizados
Via de acesso Código da via de acesso utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido em
String 1 realização do procedimento, conforme caso de procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para realização Condicionado. Deve ser preenchido em
realização do procedimento String 1 do procedimento, conforme tabela de caso de procedimento cirúrgico.
domínio nº 48.
Fator de redução ou acréscimo Fator de redução ou acréscimo sobre o Obrigatório. Quando não houver redução
valor do procedimento realizado ou item ou acréscimo sobre o valor do
Numérico 1,2
assistencial utilizado. procedimento, o campo deve ser
preenchido com 1,00.
Valor unitário do procedimento Valor unitário do procedimento realizado Obrigatório.
realizado ou item assistencial Numérico 6,2
utilizado
Valor total por procedimento Valor total do procedimento realizado, Obrigatório.
realizado considerando a quantidade de
Numérico 6,2 procedimentos realizados, o valor unitário
e o fator de redução ou acréscimo
Grau de participação do Grau de participação do profissional na Condicionado. Deve ser preenchido sempre
profissional equipe executante do serviço, conforme que houver honorários profissionais
String 2 tabela de domínio nº 35. relativos aos procedimentos realizados e
equipe.

Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante na operadora profissional participante da equipe de que houver honorários profissionais
String 14 execução do procedimento relativos aos procedimentos realizados e
equipe.
Nome do profissional Nome do profissional participante da Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante equipe de execução do procedimento. que houver honorários profissionais
String 70 relativos aos procedimentos realizados e
equipe.
Conselho profissional do Código do conselho profissional do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante executante do procedimento ou item que houver honorários profissionais
String 2 assistencial, conforme tabela de domínio relativos aos procedimentos realizados e
nº 26. tratar-se de procedimento realizado por
equipe.
Número do executante no Número de registro no respectivo Conselho Condicionado. Deve ser preenchido sempre
conselho profissional Profissional. que houver honorários profissionais
String 15 relativos aos procedimentos realizados e
equipe.
UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido sempre
executante Profissional do executante do que houver honorários profissionais
String 2 procedimento, conforme tabela de domínio relativos aos procedimentos realizados e
equipe.
Código na Classificação Código na Classificação Brasileira de Condicionado. Deve ser preenchido sempre
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional executante do que houver honorários profissionais
executante String 6 procedimento, conforme tabela de domínio relativos aos procedimentos realizados e
equipe.
Valor total de procedimentos Valor total de todos os procedimentos Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2
realizados. haja procedimentos cobrados.

Valor total de diárias Valor total das diárias, considerando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 valor de cada diária e a quantidade de haja diárias cobradas.
diárias cobradas
Valor total de taxas e aluguéis Valor total das taxas e aluguéis, Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 considerando o somatório de todas as haja taxas ou aluguéis cobrados.
taxas e aluguéis cobrados
Valor total de materiais Valor total dos materiais, considerando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 valor unitário de cada material e a haja material cobrado.
quantidade utilizada.
Valor total de OPME Valor total dos OPME, considerando o valor Condicionado. Deve ser preenchido caso
unitário e a quantidade de cada OPME haja órtese, prótese ou material especial
Numérico 8,2
utilizado cobrado, conforme negociação entre as
partes.
Valor total de medicamentos Valor total dos medicamentos, Condicionado. Deve ser preenchido caso
considerando o valor unitário e a haja medicamento cobrado.
Numérico 8,2
quantidade de cada medicamento utilizado
Valor total de gases medicinais Valor total dos gases medicinais, Condicionado. Deve ser preenchido caso
Numérico 8,2 considerando o somatório de todos os itens haja gases medicinais cobrados.
de gases medicinais utilizados
Valor do total geral Somatório de todos os valores totais de Obrigatório.
Numérico 8,2 procedimentos realizados e itens
assistenciais utilizados
String 500 observação sobre o atendimento ou
mensagem.
Guia de Resumo de Internação (outras despesas)


Código da despesa Código da natureza da despesa, conforme Obrigatório.

String 2
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data de realização da despesa Obrigatório.
Hora inicial da realização do HH:MM:SS Horário inicial da realização da despesa Condicionado. Deve ser preenchido quando
Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização da despesa Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 2
domínio nº 87.
Código do item assistencial Código do item assistencial das despesas Obrigatório.
utilizado String 10 realizadas, conforme tabela utilizada
Quantidade do item Quantidade realizada da despesa Obrigatório.

Numérico 5,4
assistencial utilizado apresentada
Unidade de Medida Código da unidade de medida, conforme Obrigatório.
String 3

Valor unitário do procedimento Valor unitário do item assistencial Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado ou item assistencial realizado não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2
utilizado força contratual, o campo será preenchido
com zero.
Valor total dos itens Valor total dos itens assistenciais Obrigatório.
assistenciais utilizados utilizados, considerando a quantidade do
Numérico 6,2
item assistencial, o valor unitário e o fator
de redução ou acréscimo.
Descrição do item assistencial Descrição do item assistencial utilizado Obrigatório.
String 150
utilizado
Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA Condicionado. Deve ser preenchido em
caso de cobrança de órteses, próteses e
String 15 materiais especiais, quando for utilizado
na TUSS.
Código de referência do Código de referência do material no Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 60 especiais, quando for utilizado código de
Número da autorização de Número da autorização de funcionamento Condicionado. Deve ser preenchido em

funcionamento da empresa da da empresa da qual o material está sendo caso de cobrança de órteses, próteses e
String 30
Item vinculado Integer 4 Número sequencial de referência do Opcional.
procedimento ou item assistencial a que a
despesa está vinculada.
Guia de Honorários



de serviços.
Número da guia de solicitação Número que identifica a guia principal de Obrigatório.

de internação String 20 solicitação de internação atribuído pelo
prestador
Senha Senha de autorização fornecida pela Condicionado. Deve ser preenchido em
emissão de senha.
String 20
no prestador.
String 20
Código na operadora do Código do hospital contratado onde o Obrigatório.
contratado onde o String 14 procedimento foi realizado
procedimento foi realizado
Nome do contratado onde o Razão Social ou nome fantasia prestador Obrigatório.
procedimento foi realizado String 70 contratado da operadora onde o
procedimento foi realizado

Código no Cadastro Nacional de Código do prestador onde foi realizado o Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Estabelecimentos de Saúde do procedimento no Cadastro Nacional de possua o código do CNES preencher o
String 7
prestador onde foi realizado o Estabelecimentos de Saúde do Ministério campo com 9999999.
procedimento da Saúde (CNES/MS)
String 14
String 7
Data do início do faturamento AAAA-MM-DD Data de início do faturamento apresentado Obrigatório.

Date 8
nesta guia.
Data do fim do faturamento AAAA-MM-DD Data final do faturamento apresentado Obrigatório.
Date 8
nesta guia.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Obrigatório. Em uma mesma guia, o
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. sequencial de referência do procedimento
assistencial ou item assistencial não pode se repetir,
inclusive considerando os itens
assistenciais do Anexo de Outras Despesas.

Date 8
foi realizado
Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento Time 8 o procedimento ocorrer em situações de
procedimento ou item String 2 o procedimento realizado, conforme a
assistencial realizado tabela de domínio nº 87.


de domínio.
String 150
realizado
Integer 3
realizados
Via de acesso Código da via de acesso, conforme tabela Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 1 de domínio nº 61. se tratar de procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
realização do procedimento String 1 do procedimento, conforme tabela de se tratar de procedimento cirúrgico.
domínio nº 48.
Fator de redução ou acréscimo Fator de redução ou acréscimo aplicado Obrigatório. Quando não houver redução
sobre o valor do procedimento realizado. ou acréscimo sobre o valor do
Numérico 1,2
procedimento o campo deve ser preenchido
com o número 1,00.
Valor unitário do procedimento Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado. não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2
força contratual, o campo será preenchido
Valor unitário do procedimento realizado. com 0 (zero).
Valor total por procedimento Valor total do(s) procedimento(s) Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado realizado(s), considerando a quantidade de não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2 procedimentos realizados, o valor unitário força contratual, o campo será preenchido
e o fator de redução ou acréscimo com 0 (zero).
Grau de participação do Grau de participação do profissional na Obrigatório.

profissional String 2 realização do procedimento, conforme
Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Obrigatório.
executante na operadora String 14 profissional que executou o procedimento.
Nome do profissional Nome do profissional que executou o Obrigatório.

String 70
executante procedimento.

Conselho profissional do Código do conselho do profissional que Obrigatório.

executante String 2 executou o procedimento, conforme tabela
de domínio nº 26.
Número do executante no Número de registro no respectivo Conselho Obrigatório.
conselho profissional String 15 Profissional do profissional que executou o
procedimento.
executante Profissional do executante do
String 2
procedimento, conforme tabela de domínio
nº 59.
String 6
nº 24.
Valor total dos honorários Valor final do honorário profissional Obrigatório. Nos casos em que esse valor
considerando o somatório dos valores não possa ser definido previamente por
Numérico 8,2
totais dos procedimentos realizados força contratual, o campo será preenchido
com 0 (zero).
Data de emissão da guia Date 8 AAAA-MM-DD Data de emissão da guia Obrigatório.
mensagem.
Guia de Consulta



de serviços.
String 20
no prestador.
envio do código.

String 20


String 14
String 7
Nome do profissional Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido quando
executante String 70 procedimento o código do Contratado executante se
referir a pessoa jurídica.
Conselho profissional do Código do conselho profissional do Obrigatório.
executante String 2 executante do procedimento, conforme
Número do executante no Número de registro do profissional Obrigatório.
conselho profissional String 15 executante no respectivo Conselho
Profissional.
executante Profissional do executante do
String 2
procedimento, conforme tabela de domínio
nº 59.
String 6
nº 24.
Indicação de acidente ou Indica se o atendimento foi devido a Obrigatório.
String 1
domínio nº 36.

Regime de atendimento Código do tipo de atendimento, conforme Obrigatório.

String 2
Saúde ocupacional Código do tipo de atendimento, conforme Opcional.
String 2
Date 8
foi realizado
Tipo de consulta Código do tipo de consulta realizada, Obrigatório.
String 1
String 2
domínio nº 87.
de domínio.
Valor unitário do procedimento Valor unitário do procedimento realizado Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado ou item assistencial não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2
utilizado força contratual, o campo deve ser
mensagem.
Guia de Tratamento Odontológico



de serviços.
Número da guia principal Número da guia principal à qual essa guia

Condicionado. Deve ser preenchido com o
está relacionada. número da guia no prestador quando se
String 20
referenciar a outra guia de tratamento
odontológico.
Data da autorização AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido em
Date 8 do atendimento/procedimento foi caso de autorização pela operadora.
emissão de senha.
Date 8
String 20
no prestador.
envio do código.



String 20

Nome do plano de saúde do Nome do plano de saúde do beneficiário, Obrigatório.
beneficiário String 60 conforme informado na ANS.
Empresa Razão Social ou nome fantasia da empresa Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 40 a qual pertence o beneficiário se tratar de um plano empresarial
Nome do profissional Nome do profissional que está solicitando o Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitante procedimento. seja um profissional diferente do
String 70
executante.
Número no CRO do solicitante Número de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido caso
de Odontologia do contratado solicitante. seja um profissional diferente do
String 15
executante.
UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido caso
solicitante Profissional do solicitante do procedimento seja um profissional diferente do
String 2
ou item assistencial, conforme tabela de executante ou não seja informado o
domínio nº 59. executante.

Código na Classificação Código na Classificação Brasileira de Condicionado. Deve ser preenchido caso
Brasileira de Ocupações do Ocupações do profissional solicitante do seja um profissional diferente do
String 6
solicitante procedimento ou item assistencial, executante ou não seja informado o
conforme tabela de domínio nº 24. executante.
String 14
Número no CRO do contratado Número de registro no Conselho Regional Obrigatório.

executante String 15 de Odontologia do contratado executante.
UF do conselho do prestador Sigla da Unidade Federativa do Conselho Obrigatório.

contratado executante Profissional do prestador contratado
String 2
executante do procedimento, conforme
Código no Cadastro Nacional de Código do prestador no Cadastro Nacional Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Estabelecimentos de Saúde do String 7 de Estabelecimentos de Saúde do possua o código do CNES preencher o
executante Ministério da Saúde (CNES/MS) campo com 9999999.
Nome do profissional Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido quando
executante String 70 procedimento o Código do Contratado Executante se
referir a pessoa jurídica.
Número no CRO do profissional Número de registro no Conselho Regional Condicionado. Deve ser preenchido quando
executante de Odontologia do profissional executante. o prestador contratado referido no campo
String 15
Código do Contratado Executante for
pessoa jurídica.
UF do conselho do profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido quando
executante Profissional do executante do o prestador contratado referido no campo
String 2
procedimento, conforme tabela de domínio Código do Contratado Executante for
nº 59. pessoa jurídica.
String 6
nº 24.



String 2
87.
solicitado String 10 solicitado pelo prestador, conforme tabela
de domínio.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento solicitado pelo Obrigatório.
String 150
Identificação do dente Identificação da dentição permanente ou Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 2 decídua segundo tabela de domínio de que o procedimento for associado a um
Identificação da região da boca Identificação da região da boca de acordo Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 4 com a tabela de domínio de regiões nº 42. que o procedimento for associado a uma
região da boca.
Identificação da face do dente Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 5
Quantidade de procedimentos Quantidade solicitada / executada do Obrigatório.

Integer 2
procedimento
Quantidade de unidades de Quantidade de unidades de serviço (US) do Condicionado. Deve ser preenchido em
serviço Numérico 5,2 procedimento solicitado/ executado caso de existência de tabela de contratação
da operadora em US.

Valor unitário do procedimento Valor unitário do procedimento realizado Obrigatório. Nos casos em que esse valor
realizado ou item assistencial não possa ser definido previamente por
Numérico 6,2
utilizado força contratual, o campo deve ser
Valor da franquia do Valor da franquia paga pelo beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido quando
Numérico 6,2
Indicador de autorização Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S (sim)

procedimento. quando o procedimento foi autorizado pela
String 1 operadora ou N (não) quando a operadora
não autorizou a realização do
procedimento.
Date 8
foi realizado
Data de término do tratamento AAAA-MM-DD Data prevista de término do tratamento Condicionado. Deve ser preenchido no caso
Date 8 odontológico de término do tratamento quando não há
autorização prévia da operadora.
Tipo de atendimento em Código do tipo de atendimento em Obrigatório.
odontologia String 1 odontologia, conforme tabela de domínio
nº 51.
Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento apresentado Obrigatório.
String 1 nesta guia, conforme tabela de domínio nº
55.
Total de unidades de serviços Somatório da quantidade de unidade de Condicionado. Deve ser preenchido em
Numérico 8,2 serviços (US) dos procedimentos caso de existência de tabela de contratação
solicitados/executados da operadora em US.
Valor total de procedimentos Valor total de todos os procedimentos Obrigatório.
Numérico 8,2
realizados.
Valor total de franquia da guia Valor total da franquia correspondendo ao Condicionado. Deve ser preenchido quando
somatório do valor da franquia dos houver participação do beneficiário no
Numérico 8,2
procedimentos executados pagamento ao profissional.


Número do anexo no prestador Número que identifica o anexo no Condicionado. Deve ser preenchido em
String 20 prestador de serviços. caso de envio do anexo de situação inicial.
Número da guia principal de Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido em
tratamento odontológico String 20 caso de envio do anexo de situação inicial.
Número do anexo atribuído Número que identifica o anexo atribuído Condicionado. Deve ser preenchido caso a
String 20
no prestador.
Identificação do dente Código de identificação do dente de acordo Condicionado. Deve ser preenchido em
String 2 com a tabela de domínio nº 28. caso de envio do anexo de situação inicial.
Situação dentária inicial Situação dentária inicial do paciente, Condicionado. Deve ser preenchido em
String 1 referente a cada elemento dentário de caso de envio do anexo de situação inicial.
Sinais clínicos de doença Indicador de sinais clínicos de doenças Condicionado. Deve ser preenchido em
periodontal String 1 periodontais caso de envio do anexo de situação inicial.
Indicador de alteração dos Indicador de alteração dos tecidos moles Condicionado. Deve ser preenchido em
tecidos moles String 1 caso de envio do anexo de situação inicial.

mensagem.

Mensagem : Recebimento de lote de guias de cobrança (recebimentoLote) - Fluxo : Operadora para Prestador
Código da mensagem de erro Código da mensagem de erro, conforme Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 4 tabela de domínio nº 38. a operadora for informar algum erro na
Descrição da mensagem de Condicionado. Deve ser preenchido quando
erro a operadora for informar algum erro na
String 500 Descrição da mensagem de retorno, mensagem enviada pelo prestador.
Informações do Lote
String 14
Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar Obrigatório.

String 12 um conjunto de guias para a operadora.
Data de envio do lote de guias AAAA-MM-DD Data de envio do lote de guias de Obrigatório.
Date 8
de cobrança cobrança para a operadora.
Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote Obrigatório.
String 12
Valor total do protocolo Valor total do protocolo enviado pelo Obrigatório.
numérico 8,2
prestador
Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do protocolo, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 4 conforme tabela de domínio nº 38. de apresentação de recurso para a glosa do
protocolo.
Descrição da glosa do protocolo Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 500 Descrição do motivo de glosa do protocolo, que houver algum motivo de glosa.

Valor da glosa do protocolo Valor glosado do lote/protocolo pela Condicionado. Deve ser preenchido sempre
operadora, correspondendo ao somatório que houver algum motivo de glosa.
numérico 8,2
dos valores glosados das guias que
compõem o lote
Informações das guias médicas

String 20
de serviços.
Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia atribuído Condicionado. Deve ser preenchido caso a
String 20 independente do número que a identifica no
prestador.

envio do código.
String 20
String 1

Identificador do beneficiário Código de identificação do beneficiário Opcional.

Binário
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
foi realizado o atendimento/procedimento foi realizado
em uma única data.
Date 8
Informações das guias médicas (variáveis de retorno opcional na mensagem)
Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base pela Obrigatório.
operadora para o processamento do
numérico 8,2 pagamento a ser efetuado,
correspondendo ao somatório dos valores
processados dos procedimentos e itens
assistenciais
Valor da glosa da guia Valor glosado pela operadora na guia, Obrigatório. Caso não haja valor glosado o
correspondendo ao somatório dos valores campo deve ser preenchido com 0,0.
numérico 8,2
glosados dos procedimentos e itens
assistenciais
valor liberado da guia Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
prestador por guia. Corresponde ao valor
numérico 8,2
informado da guia menos o valor glosado
da guia
Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 4
conforme tabela de domínio nº 38. de glosa da guia.
Descrição da glosa da guia Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 500 Descrição do motivo de glosa da guia, de glosa da guia.


considerando os itens assistenciais do Anexo
de Outras Despesas.
foi realizado
Date 8
procedimento procedimento o procedimento ocorrer em situações de
Time 8
Hora final da realização do HH:MM:SS Horário final da realização do Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 2
87.
Código do procedimento Código identificador do procedimento ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial String 10 item assistencial realizado pelo prestador,
utilizado conforme tabela de domínio.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial String 150 item assistencial utilizado.
utilizado
Unidade de Medida Código da unidade de medida, conforme Condicionado. Deve ser preenchido quando
String 3 tabela de domínio nº 60. o item cobrado possuir unidade de medida.


numérico 5,4
realizados
Via de acesso Código da via de acesso utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 1 realização do procedimento, conforme de procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
realização do procedimento String 1 do procedimento, conforme tabela de se tratar de procedimento cirúrgico.
domínio nº 48.
Valor unitário do procedimento Obrigatório.
realizado ou item assistencial numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado
utilizado ou item assistencial utilizado.
Valor total de procedimentos Valor total de todos os procedimentos Obrigatório.
numérico 6,2
realizados.
Código da despesa Código da natureza da despesa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido na
String 2
tabela de domínio nº 25. cobrança de outros itens de despesa.
Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em caso
procedimento procedimento ou item assistencial, de apresentação de recurso para a glosa do
String 4
conforme tabela de domínio nº 38. procedimento ou item assistencial.
Descrição motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em caso

procedimento Descrição do motivo de glosa do de apresentação de recurso para a glosa do
String 500 procedimento ou item assistencial, procedimento ou item assistencial.
Valor glosa do procedimento ou Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser preenchido em caso
item assistencial procedimento realizado ou item de apresentação de recurso para a glosa do
numérico 8,2
assistencial utilizado. procedimento ou item assistencial.
Informações das guias odontológicas


String 20
de serviços.
String 20
prestador.
envio do código.
String 20

Informações das guias odontológicas (variáveis de retorno opcional na mensagem)
Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base pela Obrigatório.
numérico 8,2 pagamento a ser efetuado,
assistenciais

Valor da glosa da guia Valor glosado pela operadora na guia, Obrigatório. Caso não haja valor de glosa, o
correspondendo ao somatório dos valores campo deve ser preenchido com 0,0.
numérico 8,2
assistenciais
valor liberado da guia Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
numérico 8,2
da guia
String 4
Descrição da glosa da guia Descrição do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 500
de Outras Despesas.
String 2
87.
de domínio.
String 150
realizado
Identificação do dente Código de identificação do dente de acordo Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 2 com a tabela de domínio nº 28. que o procedimento for associado a um
dente.
Identificação da região da boca Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 4 Identificação da região da boca, conforme que o procedimento for associado a uma
tabela de domínio nº 42. região da boca.

String 5

Integer 2
realizados
Quantidade de unidades de Quantidade de unidades de serviço (US) Condicionado. Deve ser preenchido em caso
serviço Numérico 5,2 do procedimento solicitado/ executado. de existência de tabela de contratação da
operadora em US.
Valor do procedimento Valor do procedimento realizado. Obrigatório.
numérico 6,2
realizado
Valor da franquia do Valor da franquia paga pelo beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento numérico 6,2 diretamente ao prestador de acordo com o houver participação do beneficiário no
Indicador de autorização Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S (sim) quando
procedimento. o procedimento foi autorizado pela
String 1 operadora ou N (não) quando a operadora
não autorizou a realização do procedimento.

Date 8
foi realizado
Código da glosa do Código do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento String 4 procedimento ou item assistencial, que houver algum motivo de glosa.
Descrição da glosa do Descrição do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento ou item String 500 procedimento ou item assistencial, que houver algum motivo de glosa.
assistencial conforme tabela de domínio nº 38.
Valor da glosa do procedimento Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
numérico 8,2 procedimento realizado ou item que houver algum motivo de glosa.
assistencial utilizado.

Mensagem : Solicitação de status do protocolo (solicitacaoStatusProtocolo) - Fluxo : Prestador para Operadora
Código do contratado Código identificador do prestador contratado Obrigatório.

String 14
Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de Obrigatório.

guias encaminhado pelo prestador para o
String 12
qual está sendo solicitado o status.

Mensagem : Situação do protocolo (situaçãoProtocolo) - Fluxo : Operadora para Prestador
Situação do Protocolo
registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.
Status do protocolo String 1 Código do status do protocolo, conforme Obrigatório.

Data de envio do lote de guias Date 8 AAAA-MM-DD Data de envio do lote de guias de Obrigatório.
de cobrança cobrança para a operadora.
Valor processado do protocolo numérico 8,2 Valor do lote utilizado como base pela Obrigatório.
pagamento a ser efetuado,
processados das guias que compõem o
lote/protocolo

Valor da glosa do protocolo numérico 8,2 Valor glosado do lote/protocolo pela Obrigatório.
operadora, correspondendo ao somatório
dos valores glosados das guias que
compõem o lote
Valor liberado do protocolo numérico 8,2 Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
prestador por lote/protocolo. Corresponde
ao valor informado menos o valor glosado
do lote/protocolo
Código da mensagem de String 4 Código da mensagem de retorno, Condicionado. Deve ser preenchido quando
Descrição da mensagem de String 500 Descrição da mensagem de retorno Condicionado. Deve ser preenchido quando
Informações das guias médicas

de serviços.
no prestador.
envio do código.


recém-nato está sendo atendido no contrato do caso o atendimento seja do recém-nato e
responsável, nos termos do Art. 12, inciso o beneficiário seja o responsável e "N" -

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando
foi realizado o atendimento/procedimento foi realizado
em uma única data.
Valor processado da guia numérico 8,2 Valor da guia utilizado como base pela Obrigatório.
assistenciais
Valor da glosa da guia numérico 8,2 Valor glosado pela operadora na guia, Condicionado. Deve ser preenchido caso
correspondendo ao somatório dos valores haja algum valor glosado na guia.
assistenciais
Valor liberado da guia numérico 8,2 Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
da guia
Código da glosa da guia String 4 Código do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido em
conforme tabela de domínio nº 38. caso de apresentação de recurso para a
glosa da guia.
Descrição da glosa da guia String 500 Descrição do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido sempre
conforme tabela de domínio nº 38. que houver algum motivo de glosa.


Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Obrigatório.

foi realizado
Hora inicial da realização do Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do Condicionado. Deve ser preenchido quando
Hora final da realização do Time 8 HH:MM:SS Horário final da realização do Condicionado. Deve ser preenchido quando
87.
Código do procedimento String 10 Código identificador do procedimento ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo prestador,
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento realizado ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial item assistencial utilizado.
utilizado
Unidade de Medida String 3 Código da unidade de medida, conforme Condicionado. Deve ser preenchido quando
tabela de domínio nº 60. o item cobrado possuir unidade de
medida.
Quantidade executada do numérico 5,4 Quantidade realizada do procedimento ou Obrigatório.
procedimento ou do item utilizada do item assistencial.
assistencial

Via de acesso String 1 Código da via de acesso utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido em
realização do procedimento, conforme caso de procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada para String 1 Código da técnica utilizada para realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
realização do procedimento do procedimento, conforme tabela de se tratar de procedimento cirúrgico.
domínio nº 48.
Valor unitário do procedimento numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado Obrigatório.
realizado ou item assistencial ou item assistencial utilizado.
utilizado
Valor total por procedimento numérico 6,2 Valor total do procedimento realizado, Obrigatório.
procedimentos realizados, o valor unitário
e o percentual de redução ou acréscimo
Código da despesa String 2 Código da natureza da despesa, conforme Condicionado. Deve ser preenchido na
tabela de domínio nº 25. cobrança de outros itens de despesa.
Fator de redução ou acréscimo Numérico 1,2 Fator de redução ou acréscimo sobre o Obrigatório. Caso não haja acréscimo ou
valor do procedimento realizado ou item redução no valor do procedimento,
Código da glosa do String 4 Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento procedimento ou item assistencial, caso de apresentação de recurso para a
conforme tabela de domínio nº 38. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrição da glosa do String 500 Descrição do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento ou item procedimento ou item assistencial, caso de apresentação de recurso para a
assistencial conforme tabela de domínio nº 38. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Valor glosa do procedimento ou numérico 8,2 Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
item assistencial procedimento realizado ou item que houver algum motivo de glosa.
Informações das guias odontológicas
de serviços.

no prestador.
envio do código.


Valor processado da guia numérico 8,2 Valor da guia utilizado como base pela Obrigatório.
assistenciais

Valor da glosa da guia numérico 8,2 Valor glosado pela operadora na guia, Condicionado. Deve ser preenchido caso
correspondendo ao somatório dos valores haja algum valor glosado na guia.
assistenciais
Valor liberado da guia numérico 8,2 Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
da guia
Código da glosa da guia String 4 Código do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido em
glosa da guia.
Descrição da glosa da guia String 500 Descrição do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido sempre
conforme tabela de domínio nº 38. que houver algum motivo de glosa.


87.
Código do procedimento String 10 Código identificador do procedimento ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo prestador,
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento realizado ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial item assistencial utilizado.
utilizado

Identificação do dente String 2 Código de identificação do dente de Condicionado. Deve ser preenchido sempre
acordo com a tabela de domínio nº 28. que o procedimento for associado a um
dente.
Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca, conforme Condicionado. Deve ser preenchido sempre
tabela de domínio nº 42. que o procedimento for associado a uma
região da boca.
Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido quando
Quantidade executada do Integer 2 Quantidade realizada do procedimento ou Obrigatório.

procedimento ou do item utilizada do item assistencial.
assistencial
Quantidade de unidades de Numérico 5,2 Quantidade de unidades de serviço (US) Condicionado. Deve ser preenchido em
serviço do procedimento solicitado/ executado caso de existência de tabela de
contratação da operadora em US.
Valor total por procedimento numérico 6,2 Valor total do procedimento realizado, Obrigatório.
procedimentos realizados e o valor
unitário.
Valor da franquia do numérico 6,2 Valor da franquia paga pelo beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido quando
procedimento. quando o procedimento foi autorizado pela
operadora ou N (não) quando a operadora
não autorizou a realização do
procedimento.
Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento Obrigatório.
foi realizado
Código da glosa do String 4 Código do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento procedimento ou item assistencial, que houver algum motivo de glosa.

Descrição da glosa do String 500 Descrição do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento ou item procedimento ou item assistencial, que houver algum motivo de glosa.
assistencial conforme tabela de domínio nº 38.
Valor da glosa do procedimento numérico 8,2 Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser preenchido sempre
procedimento realizado ou item que houver algum motivo de glosa.
Situação do Protocolo de Anexo
Status do protocolo String 1 Código do status do protocolo, conforme Obrigatório.

Data de envio do lote de Date 8 AAAA-MM-DD Data de envio do lote de anexos para a Obrigatório.
anexos operadora.
Código da mensagem de String 4 Código da mensagem de retorno, Condicionado. Deve ser preenchido quando
Descrição da mensagem de String 500 Descrição da mensagem de retorno Condicionado. Deve ser preenchido quando
Situação do Protocolo de Anexo de OPME

de serviços.

no prestador.
envio do código.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Obrigatório.
do atendimento/procedimento foi
emissão de senha.






87.


prestador.
prestador
material prestador
Quantidade autorizada do Integer 3 Quantidade do material autorizada pela Obrigatório.
material operadora.
solicitante.
Valor unitário do material numérico 6,2 Valor autorizado pela operadora para o Condicionado. Deve ser preenchido ao
autorizado material solicitado término da análise da solicitação nos casos
Registro ANVISA do material String 15 Número de registro do material na Condicionado. Deve ser preenchido quando
ANVISA for utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
comprado

Situação do Protocolo de Anexo de Quimioterapia
de serviços.
no prestador.
envio do código.
emissão de senha.



metros quadrados
domínio nº 43.

assistencial.
da informação.




de domínio nº 31.
domínio nº 30.
domínio nº 67
domínio nº 66
domínio nº 65
procedimento.


quimioterápico
87.
solicitado
atual.
anteriormente.


Situação do Protocolo de Anexo de Radioterapia
de serviços.
no prestador.
envio do código.
Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
do atendimento/procedimento foi a autorização da operadora for com
concedida pela operadora. emissão de senha com prazo de validade.

operadora a autorização da operadora for com
emissão de senha.

domínio nº 43.

assistencial
da informação.





de domínio nº 31.
domínio nº 30.
procedimento.



dosagem diária.

Mensagem : Solicitação de cancelamento de guia (cancelaGuia) - Fluxo : Prestador para Operadora

String 14
Cancelamento do lote
Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 12
um conjunto de guias para a operadora. de cancelamento do lote.
Número do protocolo Número do protocolo cobrança no qual a Condicionado. Deve ser preenchido caso já
String 12 guia foi encaminhada para a operadora. exista número de protocolo atribuído pela
operadora.
Cancelamento de guia ou recurso de glosa
Natureza da guia String 1 Identificador da natureza de guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido em caso
refere o cancelamento conforme tabela de de cancelamento de guia ou recurso de
domínio nº 56 glosa.
Número da guia no prestador Número que identifica a guia a ser Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 20 cancelada no prestador de serviços. de cancelamento de guia ou recurso de
glosa.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora que Condicionado. Deve ser preenchido em caso
operadora identifica a guia a ser cancelada. de cancelamento de guia ou recurso de
glosa, caso a operadora atribua outro
String 20
número à guia, independente do número
que a identifica no prestador.
Número do protocolo Número do protocolo cobrança no qual a Condicionado. Deve ser preenchido caso a
guia foi encaminhada para a operadora. natureza da guia seja igual a 2 -
String 12
Faturamento ou 3-Recurso de glosa.

Mensagem : Resposta a solicitação de cancelamento de guia (reciboCancelaGuia) - Fluxo : Operadora para Prestador
Código da mensagem de erro Condicionado. Deve ser preenchido quando

String 4 Código da mensagem de erro, conforme a operadora for informar algum erro na
tabela de domínio nº 38. mensagem enviada pelo prestador
String 500 Descrição da mensagem de erro, conforme mensagem enviada pelo prestador.
String 14
Cancelamento do lote
Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 12
um conjunto de guias para a operadora. de cancelamento do lote.
Número do protocolo Número do protocolo cobrança no qual a Condicionado. Deve ser preenchido caso já
String 12 guia foi encaminhada para a operadora. exista número de protocolo atribuído pela
operadora.
Status do cancelamento do lote Indicador do status do cancelamento do Obrigatório.
String 1
lote, conforme tabela de domínio nº 46.
Cancelamento de guia ou recurso de glosa
Natureza da guia String 1 Identificador da natureza de guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido em caso
refere o cancelamento conforme tabela de de cancelamento de guia ou recurso de
domínio nº 56 glosa.
Número da guia no prestador Número que identifica a guia a ser Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 20 cancelada no prestador de serviços. de cancelamento de guia ou recurso de
glosa.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora que Condicionado. Deve ser preenchido em caso
operadora identifica a guia a ser cancelada. de cancelamento de guia ou recurso de
String 20 glosa, caso a operadora atribua outro
número à guia, independente do número

Mensagem : Resposta a solicitação de cancelamento de guia (reciboCancelaGuia) - Fluxo : Operadora para Prestador
Número do protocolo Número do protocolo cobrança no qual a Condicionado. Deve ser preenchido caso a
String 12 guia foi encaminhada para a operadora. natureza da guia seja igual a 2 -
Faturamento ou 3-Recurso de glosa.
Status do cancelamento da Indicador do status do cancelamento da Obrigatório.
String 1
guia guia, conforme tabela de domínio nº 46.

Mensagem : Recurso de glosa (recursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora
Recurso de Glosa
Registro ANS Registro da operadora de plano privado Obrigatório.

String 6 de assistência à saúde na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Número da guia de recurso de Número que identifica a guia no Obrigatório.
glosas no prestador prestador de serviços.
Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia da Obrigatório.

String 70 operadora de planos privados de
assistência à saúde
Objeto do recurso de glosa Indica se o recurso apresentado se refere Obrigatório. Deve ser preenchido com o
a um protocolo ou a guias específicas número 1 no caso de se tratar de Recurso
String 1
dentro do protocolo. de Protocolo ou número 2 no caso de
Recurso de Guia.
Número da guia de recurso de Número da guia de recurso de glosas Condicionado. Deve ser preenchido caso a
glosas atribuído pela operadora atribuído pela operadora operadora atribua outro número à guia,
String 20
no prestador.
executante na operadora contratado executante junto a
String 14
estabelecido.
Número do lote Número atribuído pelo prestador ao Obrigatório.
String 12 enviar um conjunto de guias para a
operadora.


String 12 de guias encaminhado pelo prestador.
Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do protocolo, Condicionado. Deve ser preenchido em
String 4
glosa do protocolo, ou seja, o campo
objeto do recurso igual a 1.
Justificativa do prestador para Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser preenchido em
recurso da glosa do protocolo apresentação do recurso de glosa caso de apresentação de recurso para a
String 500
glosa do protocolo, ou seja, o campo
Número da guia no prestador Número identificador da guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido em
refere o recurso. caso de apresentação de recurso para a
String 20
glosa da guia, ou seja, o campo objeto do
recurso igual a 2.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora que Condicionado. Deve ser preenchido em
operadora identifica a guia a que se refere o caso de apresentação de recurso para a
recurso. glosa da guia, ou seja, o campo objeto do
String 20 recurso igual a 2 e a operadora atribua
outro número à guia, independente do

emissão de senha.
Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido em
String 4 conforme tabela de domínio nº 38. caso de apresentação de recurso para a
glosa da guia.
recurso da glosa da guia String 500 apresentação do recurso de glosa. caso de apresentação de recurso para a
glosa da guia.

Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado.

procedimento ou item procedimento ou item assistencial. Deve ser preenchido em caso de
assistencial apresentação de recurso para a glosa do
procedimento ou item assistencial.

Data inicial do período ou data AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido em
de realização atendimento/procedimento foi realizado caso de apresentação de recurso para a
Date 8
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Data final do período AAAA-MM-DD Data final do período de internação Condicionado. Deve ser preenchido no caso
Date 8 de apresentação de conta referente à
internação.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento ou item identificar os procedimentos realizados caso de apresentação de recurso para a
assistencial realizado String 2 ou itens assistenciais utilizados conforme glosa do procedimento ou item
tabela de domínio nº 87. assistencial.
Código do procedimento Código identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido em

realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo caso de apresentação de recurso para a
String 10
utilizado prestador, conforme tabela de domínio. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado ou Condicionado. Deve ser preenchido em
realizado ou item assistencial item assistencial utilizado. caso de apresentação de recurso para a
String 150
utilizado glosa do procedimento ou item
assistencial.

Grau de participação do Grau de participação do profissional na Condicionado. Deve ser preenchido nas
profissional equipe executante do serviço, conforme cobranças referentes à honorários
tabela de domínio nº 35. profissionais quando a cobrança foi
String 2 realizada de forma individual pelo
profissional no caso de paciente internado
ou referente a procedimento ambulatorial.
Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em

String 4
assistencial.
Valor recursado Valor da guia ou do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em
apresentado como recurso pelo caso de apresentação de recurso para a
Numérico 6,2
prestador. glosa do procedimento ou item
assistencial.
recurso da glosa do apresentação do recurso de glosa caso de apresentação de recurso para a
String 500
procedimento glosa do procedimento ou item
assistencial.
Valor total recursado Valor total das guias ou dos Obrigatório.
Numérico 8,2
procedimentos apresentados como
Data do recurso de glosa AAAA-MM-DD Data em que o prestador está Obrigatório.
Date 8
apresentando o recurso de glosa.
Recurso de Glosa Odontológica

de assistência à saúde na Agência
String 6
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Número da guia de recurso de Número que identifica a guia no Obrigatório.

glosas no prestador prestador de serviços.

assistência à saúde.
String 1
Recurso de Guia.
Número da guia de recurso de Número da guia de recurso de glosas Condicionado. Deve ser preenchido caso a
glosas atribuído pela operadora atribuído pela operadora. operadora atribua outro número à guia,
String 20
no prestador.
executante na operadora contratado executante junto a
String 14
estabelecido.
operadora.
glosa do protocolo.

recurso da glosa do protocolo String 500 apresentação do recurso de glosa. caso de apresentação de recurso para a
glosa do protocolo.
refere o recurso. caso de apresentação de recurso para a
String 20
glosa da guia, ou seja, o campo objeto do
recurso igual a 2.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora que Condicionado. Deve ser preenchido caso o
operadora identifica a guia a que se refere o prestador utilize mais de uma vez o
String 20 recurso. mesmo número de guia no mesmo lote e a
operadora atribua outro número à guia,
no prestador.
String 20 operadora. caso de emissão de senha de autorização
pela operadora.
glosa da guia.
glosa da guia.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado.
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. Deve ser preenchido em caso de
assistencial apresentação de recurso para a glosa do


Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido em

atendimento/procedimento foi realizado. caso de apresentação de recurso para a
Date 8
assistencial.
Identificação da região da boca Identificação da região da boca de Condicionado. Deve ser preenchido sempre
String 4 acordo com a tabela de domínio de que o procedimento for associado a uma
regiões nº 42. região da boca.
referido no campo Dente, conforme for necessário identificar a(s) face(s) do
String 5
tabela de domínio nº 32. dente que recebe(m) o tratamento.
Quantidade de procedimentos Quantidade realizada do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em

realizados apresentado. caso de apresentação de recurso para a
Integer 2
assistencial.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento ou item identificar os procedimentos realizados caso de apresentação de recurso para a
assistencial realizado String 2 ou itens assistenciais utilizados conforme glosa do procedimento ou item
tabela de domínio nº 87. assistencial.

realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo caso de apresentação de recurso para a
String 10
utilizado prestador, conforme tabela de domínio. glosa do procedimento ou item
assistencial.
String 150
assistencial.


String 4
assistencial.
String 500
assistencial.
apresentado como recurso pelo caso de apresentação de recurso para a
Numérico 6,2
prestador. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Valor total recursado Numérico 8,2 Valor total apresentado de recurso Obrigatório.
Date 8

Mensagem : Recebimento do recurso de glosa (recebimentoRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro

String 4 Código da mensagem de erro, conforme a operadora for informar algum erro na
tabela de domínio nº 38. mensagem enviada pelo prestador
String 500 Descrição da mensagem de erro, mensagem enviada pelo prestador.
Protocolo de Recebimento
Número do protocolo de envio Número atribuído pela operadora ao lote Obrigatório.
do recurso de glosa String 12 de guias de recurso de glosa
encaminhado pelo prestador.
Data do envio do recurso de Data em que o recurso de glosa foi Obrigatório.
String 20
glosa enviado pelo prestador.
Data do recebimento do Data em que o recurso de glosa foi Obrigatório.
String 20
recurso de glosa recebido pela operadora.
Número do lote de cobrança a Número atribuído pelo prestador ao Obrigatório.
qual se refere o recurso de String 12 enviar um conjunto de guias para a
glosa operadora.
String 14
Número do protocolo de Número do protocolo de cobrança ao qual Obrigatório.

cobrança ao qual se refere o String 12 se refere o recurso de glosa.
recurso
Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do protocolo, Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 4 conforme tabela de domínio nº 38. de apresentação de recurso para a glosa do
protocolo.

Justificativa do prestador para Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser preenchido em caso
recurso da glosa do protocolo String 500 apresentação do recurso de glosa de apresentação de recurso para a glosa do
protocolo.
Número total de guias enviadas Número total de guias enviadas para Condicionado. Deve ser preenchido em caso
para recurso Integer 3 recurso de apresentação de recurso para a glosa de
guias.
Número da guia no prestador Número identificador da guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido em caso
refere o recurso. de apresentação de recurso para a glosa da
String 20
guia ou do procedimento ou item
assistencial.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora que Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora String 20 identifica a guia a que se refere o recurso. operadora tenha atribuído número a guia a
que se refere o recurso.
Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido em caso
String 20 operadora de autorização pela operadora com emissão
de senha.
String 4 conforme tabela de domínio nº 38. de apresentação de recurso para a glosa da
guia.
recurso da glosa da guia String 500 apresentação do recurso de glosa. de apresentação de recurso para a glosa da
guia.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser preenchido em caso
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. de apresentação de recurso para a glosa do
assistencial procedimento ou item assistencial.

de Outras Despesas.

Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido em caso
atendimento/procedimento foi realizado de apresentação de recurso para a glosa do
Date 8
de apresentação de recurso para a glosa
Date 8 do procedimento ou item assistencial e
quando a conta for referente à internação.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido em caso
procedimento ou item os procedimentos realizados ou itens de apresentação de recurso para a glosa do
String 2
assistencial realizado assistenciais utilizados conforme tabela procedimento ou item assistencial.
de domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser preenchido em caso
realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo prestador, de apresentação de recurso para a glosa do
String 10
utilizado conforme tabela de domínio. procedimento ou item assistencial.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado ou Condicionado. Deve ser preenchido em caso
realizado ou item assistencial item assistencial utilizado. de apresentação de recurso para a glosa do
String 150
utilizado procedimento ou item assistencial.
String 4 com a tabela de domínio de regiões nº que o procedimento for associado a uma
42. região da boca.
String 5

Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido em caso
procedimento procedimento ou item assistencial, de apresentação de recurso para a glosa do
String 4
conforme tabela de domínio nº 38. procedimento ou item assistencial.
Valor recursado Valor da guia ou do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido em caso
apresentado como recurso pelo prestador. de apresentação de recurso para a glosa do
Numérico 6,2
recurso da glosa do apresentação do recurso de glosa de apresentação de recurso para a glosa do
String 500
procedimento procedimento ou item assistencial.

String 500
Valor total recursado Valor Total das guias ou dos Obrigatório.

Numérico 8,2 procedimentos apresentados como
recurso pelo prestador.

Mensagem : Resposta ao recurso de glosa (respostaRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro
a operadora for informar algum erro na
String 4 Código da mensagem de erro, conforme mensagem enviada pelo prestador
String 500 Descrição da mensagem de erro, mensagem enviada pelo prestador.
Recibo de glosa
String 20
de serviços.
String 20
no prestador.
String 1
Recurso de Guia.
String 14

operadora.


glosa do protocolo.
recurso da glosa do protocolo String 500 apresentação do recurso de glosa caso de apresentação de recurso para a
glosa do protocolo.
Justificativa da operadora para String Justificativa da operadora ao não deferir o Condicionado. Deve ser preenchido em
não aceite do recurso da glosa 500 recurso de glosa do protocolo caso de indeferimento do recurso de glosa
do protocolo do protocolo
Resposta ao recurso do Indica se o recurso apresentado pelo Condicionado. Deve ser preenchido em
protocolo prestador para o protocolo foi acatado caso de recurso de protocolo. Informar S
String 1 pela operadora. (sim) caso o recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não tenha sido
acatado.
String 20 refere o recurso. caso de apresentação de recurso para a
glosa da guia.
operadora String 20 identifica a guia a que se refere o recurso. operadora tenha atribuído número a guia a
emissão de senha.
glosa da guia.
glosa da guia.

Justificativa da operadora para String Justificativa da operadora ao não deferir o Condicionado. Deve ser preenchido em
não aceite do recurso da glosa 500 recurso de glosa da guia caso de indeferimento do recurso de glosa
da guia da guia
Resposta ao recurso da guia Indica se o recurso apresentado pelo Condicionado. Deve ser preenchido em
prestador para a guia foi acatado pela caso de recurso da guia. Informar S (sim)
String 1 operadora. caso o recurso tenha sido acatado e com N
(não) caso o recurso não tenha sido
acatado.
refere o recurso caso de apresentação de recurso para a
String 20
assistencial.
operadora String 20 identifica a guia a que se refere o recurso operadora tenha atribuído número a guia a
emissão de senha.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. caso de apresentação de recurso para a
assistencial glosa do procedimento ou item
assistencial.

Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido em
atendimento/procedimento foi realizado caso de apresentação de recurso para a
Date 8
assistencial.

Date 8 de apresentação de conta referente à
internação.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para identificar Condicionado. Deve ser preenchido em
procedimento ou item os procedimentos realizados ou itens caso de apresentação de recurso para a
String 2
assistencial realizado assistenciais utilizados conforme tabela glosa do procedimento ou item
de domínio nº 87. assistencial.
realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo prestador, caso de apresentação de recurso para a
String 10
utilizado conforme tabela de domínio. glosa do procedimento ou item
assistencial.
String 150
assistencial.
String 4
conforme tabela de domínio nº38. glosa do procedimento ou item
assistencial.
apresentado como recurso pelo prestador. caso de apresentação de recurso para a
Numérico 6,2
assistencial.
String 500
assistencial.
Valor acatado Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a operadora não tenha
recursado acatado pela operadora. acatado o recurso do prestador o campo
Numérico 6,2
deve ser preenchido com 0,00 (zero)
Justificativa da operadora para Justificativa da operadora ao não deferir Condicionado. Deve ser preenchido em
não aceite do recurso da glosa String 500 totalmente o recurso de glosa caso de deferimento parcial ao recurso de
do procedimento glosa

Valor total recursado Valor total apresentado no recurso de Obrigatório.

Numérico 8,2
glosa.
Valor total acatado Valor total acatado pela operadora do que Obrigatório.
Numérico 8,2 foi apresentado no recurso de glosa.

Date 8
Recibo de glosa odontológica
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Número da guia no prestador Número que identifica a guia de recurso Obrigatório.
String 20 de glosa no prestador de serviços.

assistência à saúde.
Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia de recurso Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora de glosa atribuído pela operadora. operadora atribua outro número à guia,
String 20
independente do número que identifica a
guia no prestador.
String 1
Recurso de Guia.
String 14

operadora.


glosa do protocolo.
recurso da glosa do protocolo String 500 apresentação do recurso de glosa. caso de apresentação de recurso para a
glosa do protocolo.
Resposta ao recurso do Indica se o recurso apresentado pelo Condicionado. Deve ser preenchido em
protocolo prestador para o protocolo foi acatado caso de recurso de protocolo. Informar S
String 1 pela operadora. (sim) caso o recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não tenha sido
acatado.
String 20 refere o recurso no prestador. caso de apresentação de recurso para a
glosa da guia.
Número da guia atribuído pela Número identificador da guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora refere o recurso atribuído pela operadora operadora atribua outro número à guia,
String 20
guia no prestador.
pela operadora.
glosa da guia.
glosa da guia.

Resposta ao recurso da guia Indica se o recurso apresentado pelo Condicionado. Deve ser preenchido em
prestador para a guia foi acatado pela caso de recurso da guia. Informar S (sim)
String 1 operadora. caso o recurso tenha sido acatado e com N
(não) caso o recurso não tenha sido
acatado.
refere a conta. caso de apresentação de recurso para a
String 20
assistencial.
Número da guia atribuído pela Número identificador da guia a que se Condicionado. Deve ser preenchido caso a
operadora refere o recurso atribuído pela operadora. operadora atribua outro número à guia,
String 20
guia no prestador.
pela operadora.
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Obrigatório.

Date 8 atendimento/procedimento foi realizado.
String 4 com a tabela de domínio de regiões nº que o procedimento for associado a uma
42. região da boca.

String 5

Integer 2
realizados apresentado.
String 2
assistencial realizado assistenciais utilizados conforme tabela
de domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do procedimento ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial String 10 item assistencial realizado pelo prestador,
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado ou Obrigatório.
realizado ou item assistencial String 150 item assistencial utilizado.
utilizado
Código da glosa do Código do motivo da glosa do Obrigatório.
procedimento String 4 procedimento ou item assistencial,
Valor recursado Valor da guia ou do procedimento Obrigatório.
Numérico 6,2 apresentado como recurso pelo prestador.
String 500
assistencial.
Justificativa da operadora para Justificativa da operadora ao não deferir Condicionado. Deve ser preenchido em
não aceite do recurso da glosa String 500 totalmente o recurso de glosa caso de deferimento parcial ao recurso de
do procedimento glosa
Valor acatado Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a operadora não tenha
Numérico 6,2


Date 8
Valor total recursado Numérico 8,2 Valor total apresentado de recurso Obrigatório.
Valor total acatado Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a operadora não tenha
Numérico 8,2
Recibo de glosa status

Número do protocolo de envio Número atribuído pela operadora ao lote Obrigatório.
do recurso de glosa String 12 de guias de recurso de glosa
Data do envio do recurso de Data em que o recurso de glosa foi Obrigatório.
String 20
glosa enviado pelo prestador.
Data do recebimento do Data em que o recurso de glosa foi Obrigatório.
String 20
recurso de glosa recebido pela operadora.
Número do lote de cobrança a Número atribuído pelo prestador ao Obrigatório.
qual se refere o recurso de enviar um conjunto de guias para a
String 12
glosa operadora, ao qual se refere o recurso de
glosa.
String 14
Número do protocolo da Número do protocolo dado pela operadora Obrigatório.

situação do recurso de glosa String 12 à solicitação da situação do recurso de
glosa.
Data da situação do recurso de AAAA-MM-DD Data na qual a situação do recurso de Obrigatório.
glosa Date 8 glosa está sendo informada pela
operadora.

Status do protocolo do recurso Código do status do protocolo do recurso Obrigatório.

de glosa String 1 de glosa, conforme tabela de domínio nº
47.

Mensagem : Solicitação de status do recurso de glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora

String 14
Número do protocolo de envio Número do protocolo de envio do recurso de Obrigatório.

do recurso de glosa String 12 glosa

Mensagem : Solicitação de demonstrativos de retorno (solicitaçãoDemonstrativoRetorno) - Fluxo : Prestador para Operadora
Solictação de demonstrativo de pagamento

String 14
Data da solicitação do AAAA-MM-DD Obrigatório.

demonstrativo Date 8 Data em que o prestador está solicitando o
demonstrativo para a operadora.
Tipo de demonstrativo de Obrigatório. Preencher com 1 - para
retorno solicitação de Demonstrativo de
String 1 Código do tipo de demonstrativo solicitado Pagamento ou 3- para solicitação de
pelo prestador, conforme tabela de Demonstrativo de Pagamento
domínio nº 53. Odontológico.
Data de pagamento AAAA-MM-DD Data de pagamento para a qual o Obrigatório.
Date 8 prestador está solicitando o
demonstrativo.
Competência de pagamento AAAAMM Competência de pagamento para a qual o Obrigatório.
String 6 prestador está solicitando o
demonstrativo.
Solictação de demonstrativo de análise de conta
String 14
Data da solicitação do AAAA-MM-DD Obrigatório.

demonstrativo Date 8 Data em que o prestador está solicitando o
demonstrativo para a operadora.
de guias encaminhado pelo prestador para
String 12
o qual está sendo solicitado o
demonstrativo.

Mensagem : Demonstrativos de retorno para o prestador (demonstrativosRetorno) - Fluxo : Operadora para Prestador
Mensagem de erro
Código da mensagem de erro Código da mensagem de erro, Condicionado. Deve ser preenchido
String 4
pelo prestador
Descrição da mensagem de erro Condicionado. Deve ser preenchido
quando a operadora for informar
String 500 algum erro na mensagem enviada
Descrição da mensagem de erro, pelo prestador.
Demonstrativo de Análise de Conta
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
String 6
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número do demonstrativo Número que identifica o Obrigatório.
String 20 demonstrativo atribuído pela
operadora
Cadastro Nacional de Pessoa Número da operadora no Cadastro Obrigatório.
String 14
Jurídica da operadora Nacional de Pessoa Jurídica.
Data de emissão do AAAA-MM-DD Data de emissão do demonstrativo Obrigatório.
Date 8
demonstrativo
Código do contratado executante Código identificador do prestador Obrigatório.
String 14
estabelecido.

Código no Cadastro Nacional de Código do prestador no Cadastro Obrigatório. Caso o prestador ainda
Estabelecimentos de Saúde do Nacional de Estabelecimentos de não possua o código do CNES
String 7
executante Saúde do Ministério da Saúde preencher o campo com 9999999.
(CNES/MS)
operadora.
Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao Obrigatório.
String 12 lote de guias encaminhado pelo
prestador.
Data do protocolo da cobrança AAAA-MM-DD Data que a operadora recebeu o lote Obrigatório.
Date 8 de guias de cobrança do prestador.
Código da glosa do protocolo Código do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser preenchido
protocolo, conforme tabela de caso esteja sendo apresentada glosa
String 4
domínio nº 38. integral do lote encaminhado pelo
prestador.
Descrição da glosa do protocolo Condicionado. Deve ser preenchido
Descrição do motivo de glosa do caso esteja sendo apresentada glosa
String 500 protocolo, conforme tabela de integral do lote encaminhado pelo
domínio nº 38. prestador.
Status do protocolo Código do status do protocolo, Obrigatório.
String 1
Número da guia no prestador Número identificador da guia a que Obrigatório.
String 20
se refere a conta.
Número da guia atribuído pela Número atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido
operadora que identifica a guia a que se refere caso a operadora atribua outro
String 20 a conta. número à guia, independente do
número que a identifica no
prestador.
Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido
String 20 operadora. caso haja senha de autorização para
a guia referida.

Número da carteira do Número da carteira do beneficiário Obrigatório.

String 20
beneficiário na operadora.
Data do início do faturamento Date 8 AAAA-MM-DD Data do início do faturamento. Obrigatório.
Hora do início do faturamento HH:MM:SS Hora do início do faturamento. Condicionado. Deve ser preenchido
no caso de apresentação de conta
Time 8
referente à internação.
Data do fim do faturamento AAAA-MM-DD Data final do faturamento. Condicionado. Deve ser preenchido
Date 8
Hora do fim do faturamento HH:MM:SS Hora do final do faturamento. Condicionado. Deve ser preenchido
Time 8
Código da glosa da guia Código do motivo de glosa da guia, Condicionado. Deve ser preenchido
conforme tabela de domínio nº 38. caso esteja sendo apresentada glosa
String 4
integral da guia.
Descrição da glosa da guia Condicionado. Deve ser preenchido

Descrição do motivo de glosa da caso esteja sendo apresentada glosa
String 500 guia, conforme tabela de domínio nº integral da guia.
38.
Status da guia Código do status da guia, conforme Obrigatório.
String 1

Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial de procedimento ou item
assistencial da guia no
demonstrativo.
Em uma mesma guia, o sequencial

de referência do procedimento ou
item assistencial não pode se
repetir, inclusive considerando os
itens assistenciais do Anexo de
Outras Despesas.
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido
atendimento/procedimento foi caso esteja sendo apresentada glosa
Date 8 realizado. de procedimento ou item
demonstrativo.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item identificar os procedimentos caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial realizado String 2 realizados ou itens assistenciais de procedimento ou item
utilizados, conforme tabela de assistencial da guia no
domínio nº 87. demonstrativo.
Código do procedimento Código identificador do Condicionado. Deve ser preenchido
realizado ou item assistencial procedimento ou item assistencial caso esteja sendo apresentada glosa
utilizado String 10 realizado pelo prestador, conforme de procedimento ou item
tabela de domínio. assistencial da guia no
demonstrativo.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado Condicionado. Deve ser preenchido
realizado ou item assistencial ou item assistencial utilizado. caso esteja sendo apresentada glosa
utilizado String 150 de procedimento ou item
demonstrativo.

Grau de participação do Grau de participação do profissional Condicionado. Deve ser preenchido

profissional na equipe executante do serviço, nas cobranças referentes à
conforme tabela de domínio nº 35. honorários profissionais quando a
String 2 cobrança foi realizada de forma
individual pelo profissional no caso
de paciente internado ou referente a
procedimento ambulatorial.
Valor Informado do Valor informado pelo prestador para Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item Numéric o procedimento realizado ou item caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial 6,2 assistencial utilizado. de procedimento ou item
o
demonstrativo.
Quantidade executada do Quantidade realizada do Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou do item Numéric procedimento ou utilizada do item caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial 5,4 assistencial. de procedimento ou item
o
demonstrativo.
Valor processado do Valor do procedimento ou item Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item Numéric assistencial utilizado como base pela caso esteja sendo apresentada glosa
assistencial 6,2 operadora para o processamento do de procedimento ou item
o
pagamento a ser efetuado. assistencial da guia no
demonstrativo.
Valor liberado do procedimento Valor previsto para pagamento ao Condicionado. Deve ser preenchido
ou item assistencial prestador por procedimento ou item caso esteja sendo apresentada glosa
Numéric assistencial. Corresponde ao valor de procedimento ou item
6,2
o informado menos o valor glosado do assistencial da guia no
procedimento ou item assistencial. demonstrativo.
Valor glosa do procedimento ou Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser preenchido
item assistencial Numéric procedimento realizado ou item caso esteja sendo apresentada glosa
6,2 assistencial utilizado. de procedimento ou item
o
demonstrativo.

Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido

procedimento procedimento ou item assistencial, caso esteja sendo apresentada glosa
String 4 conforme tabela de domínio nº 38. de procedimento ou item
demonstrativo.
Valor informado da guia Valor total informado pelo prestador Obrigatório.
na guia, correspondendo ao
Numéric somatório dos valores informados
8,2
o dos procedimentos e itens
assistenciais.
Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base Obrigatório.

pela operadora para o
Numéric processamento do pagamento a ser
8,2 efetuado, correspondendo ao
o
somatório dos valores processados
dos procedimentos e itens
assistenciais.
Valor liberado da guia Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
Numéric prestador por guia. Corresponde ao
8,2
o valor informado da guia menos o
valor glosado da guia.
Valor da glosa da guia Valor glosado pela operadora na Condicionado. Deve ser preenchido
Numéric guia, correspondendo ao somatório caso haja algum valor glosado na
8,2 dos valores glosados dos guia.
o
procedimentos e itens assistenciais.
Valor informado do protocolo Valor total informado pelo prestador Obrigatório.

Numéric no protocolo, correspondendo ao
8,2 somatório dos valores informados
o
das guias que compõem o lote.

Valor processado do protocolo Valor do protocolo utilizado como Obrigatório.

base pela operadora para o
o
das guias que compõem o lote.
Valor liberado do protocolo Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.

Numéric prestador por lote/protocolo.
8,2 Corresponde ao valor informado
o
menos o valor glosado do
lote/protocolo
Valor da glosa do protocolo Valor glosado do protocolo pela Condicionado. Deve ser preenchido
Numéric operadora, correspondendo ao caso haja algum valor glosado no
8,2
o somatório dos valores glosados das protocolo apresentado no
guias que compõem o lote. demonstrativo.
Valor informado geral Valor total informado pelo prestador, Obrigatório.
Numéric correspondendo ao somatório dos
8,2 valores informados de todos os
o
protocolos apresentados no
demonstrativo.
Valor processado geral Valor total utilizado como base pela Obrigatório.
8,2
o valores processados de todos os
demonstrativo.
Valor liberado geral Numéric Valor total previsto para pagamento Obrigatório.
8,2
o ao prestador. Corresponde ao

Valor geral da glosa Valor total glosado pela operadora, Condicionado. Deve ser preenchido
Numéric correspondendo ao somatório dos caso haja algum valor glosado nos
8,2 valores glosados de todos os protocolos ou guias apresentados no
o
protocolos apresentados no demonstrativo.
demonstrativo.
Demonstrativo de Pagamento

String 6
Suplementar (ANS)
Número do demonstrativo Número que identifica o Obrigatório.
String 20 demonstrativo atribuído pela
operadora
String 14
Data de emissão do AAAA-MM-DD Data de emissão do demonstrativo Obrigatório.
Date 8
demonstrativo
String 14
estabelecido.
Código no Cadastro Nacional de Código do prestador no Cadastro Obrigatório. Caso o prestador ainda
Estabelecimentos de Saúde do Nacional de Estabelecimentos de não possua o código do CNES
String 7
executante Saúde do Ministério da Saúde preencher o campo com 9999999.
(CNES/MS)
Data do pagamento ao prestador AAAA-MM-DD Data do pagamento ou data prevista Obrigatório.
Date 8
para o pagamento

Forma de pagamento ao Código da forma como será efetuado Obrigatório.

prestador o pagamento dos serviços ao
String 1
prestador, conforme tabela de
domínio nº 34.
Banco de pagamento Código identificador do banco no Condicionado. Deve ser preenchido
qual o prestador recebe o quando o pagamento for realizado
String 4
pagamento pelos serviços realizados. por crédito em conta bancária.
Agência bancária Código identificador da agência Condicionado. Deve ser preenchido

bancária na qual o prestador recebe quando o pagamento for realizado
String 7
o pagamento pelos serviços por crédito em conta bancária.
realizados.
Conta bancária Número da conta corrente na qual o Condicionado. Deve ser preenchido
prestador recebe o pagamento pelos quando o pagamento for realizado
String 20
serviços realizados. por crédito em conta bancária.
Data do protocolo da cobrança AAAA-MM-DD Data que a operadora recebeu o lote Obrigatório.
Date 8 de guias de cobrança do prestador.

prestador.
operadora.
Numéric no lote/protocolo, correspondendo
8,2 ao somatório dos valores informados
o
das guias que compõem o lote

Valor processado do protocolo Valor do lote/protocolo utilizado Obrigatório.

como base pela operadora para o
o
das guias que compõem o lote

Numéric prestador por lote/protocolo.
8,2 Corresponde ao valor informado
o
lote/protocolo
Valor da glosa do protocolo Valor glosado do lote/protocolo pela Condicionado.
Numéric operadora, correspondendo ao Deve ser preenchido caso haja
8,2 somatório dos valores glosados das algum valor glosado no protocolo
o
guias que compõem o lote apresentado na data de pagamento.

String 20
se refere o pagamento
operadora que identifica a guia a que se refere caso a operadora atribua outro
String 20 o pagamento. número à guia, independente do
prestador.
Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido
String 20 operadora. caso haja senha de autorização para
a guia referida.
Código do tipo do pagamento Código do tipo de pagamento, Obrigatório.
String 1

Valor Processado Valor da guia utilizado como base Obrigatório.

processamento do pagamento a ser
Numéric efetuado.
8,2
o
Valor Liberado Valor da guia previsto para Obrigatório.

Numéric pagamento ao prestador.
8,2
o Corresponde ao valor informado
menos o valor glosado doa guia
Valor da Glosa Valor glosado da guia pela Condicionado.
Numéric operadora,. Deve ser preenchido caso haja
8,2 algum valor glosado no protocolo
o
apresentado na data de pagamento.
Valor total informado por data Valor total informado pelo prestador, Obrigatório.
de pagamento correspondendo ao somatório dos
Numéric valores informados de todos os
8,2
o lotes/protocolos apresentados na
data de pagamento.
Valor total processado por data Valor total utilizado como base pela Obrigatório.
de pagamento operadora para o processamento do
8,2
lotes/protocolos apresentados na
data de pagamento.

Valor Total Liberado por data de Valor total previsto para pagamento Obrigatório.
pagamento ao prestador. Corresponde ao
Numéric somatório dos valores liberados de
8,2
o todos os lotes/protocolos
apresentados na data de
pagamento.
Valor Total Glosa por data de Valor total glosado pela operadora, Obrigatório. Caso não haja glosa
pagamento correspondendo ao somatório dos deve ser informado 0,00 (zero)
Numéric valores glosados de todos os
8,2
data de pagamento.
Indicação de débito ou crédito Indicador de débito ou crédito Condicionado. Deve ser preenchido
geral por data de pagamento conforme tabela de domínio nº 37. caso tenha ocorrido qualquer débito
String 1
ou crédito na data de pagamento.
Código do débito ou crédito por Código do débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
data de pagamento conforme tabela de domínio nº 27. caso tenha ocorrido qualquer débito
String 2
Descrição de débitos ou créditos Descrição de valores debitados ou Condicionado. Deve ser preenchido
por data de pagamento creditados por data de pagamento caso tenha ocorrido qualquer débito
String 40
Valor dos débitos e créditos por Valor dos débitos ou créditos Condicionado. Deve ser preenchido
data de pagamento Numéric complementares à conta por data de caso tenha ocorrido qualquer débito
6,2
o pagamento ou crédito na data de pagamento.
Valor total de demais débitos por Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja demais
data de pagemento Numéric complementares à conta. débitos deve ser informado 0,00
8,2
o Corresponde ao somatório de todos (zero)
os débitos anotados.

Valor total de demais créditos Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja demais
por data de pagamento Numéric complementares à conta por data de créditos deve ser informado 0,00
8,2 pagamento. Corresponde ao (zero)
o
somatório de todos os créditos
anotados na data de pagamento.
Valor final a receber por data de Valor final a ser recebido pelo Obrigatório.
pagamento Numéric prestador considerando todas as
8,2
o contas que compõem a data de
pagamento.
Valor total informado do Numéric Valor total informado pelo prestador, Obrigatório.
demonstrativo 8,2 correspondendo ao somatório dos
o
valores informados de todos os
Valor total processado do Valor total utilizado como base pela Obrigatório.
demonstrativo operadora para o processamento do
8,2
lotes/protocolos apresentados no
demonstrativo.
Valor total liberado do Valor total previsto para pagamento Obrigatório.

demonstrativo ao prestador. Corresponde ao
8,2
apresentados no demonstrativo.
Valor total da glosa do Valor total glosado pela operadora, Obrigatório. Caso não haja glosa
demonstrativo Numéric correspondendo ao somatório dos deve ser informado 0,00 (zero)
8,2 valores glosados de todos os
o
lotes/protocolos apresentados no
demonstrativo.
Indicação de débito ou crédito Indicador de débito ou crédito Condicionado. Deve ser preenchido
geral String 1 conforme tabela de domínio nº 37. caso tenha ocorrido qualquer débito
ou crédito.

Código do débito ou crédito Código do débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
String 2 conforme tabela de domínio nº 27. caso tenha ocorrido qualquer débito
ou crédito.
String 40 creditados caso tenha ocorrido qualquer débito
ou crédito.
Valor dos débitos e créditos Valor dos débitos ou créditos Condicionado. Deve ser preenchido
Numéric
6,2 complementares à conta caso tenha ocorrido qualquer débito
o
ou crédito.
Valor total de demais débitos do Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja demais
demonstrativo Numéric complementares à conta. débitos deve ser informado 0,00
8,2
os débitos anotados.
Valor total de demais créditos do Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja demais
demonstrativo Numéric complementares à conta. créditos deve ser informado 0,00
8,2
os créditos anotados.
Valor final a receber do Valor final a ser recebido pelo Obrigatório.
demonstrativo Numéric prestador considerando todas as
8,2
o contas que compõem o
demonstrativo.
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar Opcional.
String 500
quaisquer observações sobre o
Demonstrativo de Pagamento Odontológico

String 6
Número do demonstrativo Número identificador do Obrigatório.
String 20
demonstrativo


String 14
Data inicial do período de AAAA-MM-DD Data de início do processamento a Obrigatório.
processamento Date 8 que se refere o demonstrativo de
pagamento
Data final do período de AAAA-MM-DD Data do fim do processamento a que Obrigatório.
processamento Date 8 se refere o demonstrativo de
pagamento
String 14
estabelecido.
CPF / CNPJ Contratado Cadastro de Pessoa Física ou Obrigatório.
Cadastro Nacional de Pessoa
String 14
Jurídica do prestador dependendo da
natureza da entidade.
Data do pagamento ao prestador AAAA-MM-DD Data do pagamento ou data prevista Obrigatório.
Date 8
para o pagamento
Banco de pagamento Código identificador do banco no Condicionado. Deve ser preenchido
qual o prestador recebe o quando o pagamento for realizado
String 4
pagamento pelos serviços realizados. por crédito em conta bancária.
Agência bancária Código identificador da agência Condicionado. Deve ser preenchido

bancária na qual o prestador recebe quando o pagamento for realizado
String 7
o pagamento pelos serviços por crédito em conta bancária.
realizados.
Conta bancária Número da conta corrente na qual o Condicionado. Deve ser preenchido
prestador recebe o pagamento pelos quando o pagamento for realizado
String 20
serviços realizados. por crédito em conta bancária.
Número do lote Número do lote informado pelo Obrigatório.

String 12
prestador


prestador.
String 20
se refere a conta.
operadora que identifica a guia a que se refere
caso a operadora atribua outro
String 20 a conta. número à guia, independente do
prestador.
Indicação de recurso Indicador de recurso de glosa. Obrigatório. Deve ser preenchido
String 1
com "S" = SIM ou "N" = NÃO.
Nome do profissional executante Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento quando o prestador contratado
String 70 referido no campo Código do
Contratado Executante for pessoa
jurídica.
Número da carteira do Número da carteira do beneficiário Obrigatório.
String 20
beneficiário na operadora
assistencial Em uma mesma guia, o sequencial
de referência do procedimento ou
item assistencial não pode se
repetir, inclusive considerando os
itens assistenciais do Anexo de
Outras Despesas.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para Obrigatório.
procedimento ou item identificar os procedimentos
assistencial realizado String 2 realizados ou itens assistenciais
utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.

Código do procedimento Código identificador do Obrigatório.

realizado procedimento realizado pelo
String 10
domínio.
String 150
realizado
Identificação do dente Identificação da dentição Condicionado. Deve ser preenchido
permanente ou decídua segundo sempre que o procedimento for
String 2
tabela de domínio de dentes nº 28. associado a um dente.
Identificação da região da boca Identificação da região da bocade Condicionado. Deve ser preenchido
acordo com a tabela de domínio de sempre que o procedimento for
String 4
regiões nº 42. associado a uma região da boca.
Identificação da face do dente Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido
referido no campo Dente, conforme quando for necessário identificar
String 5
tabela de domínio nº 32. a(s) face(s) do dente que recebe(m)
o tratamento.
Data de realização AAAA-MM-DD Data em que o Obrigatório.
Date 8 atendimento/procedimento foi
realizado
Quantidade de procedimentos Quantidade realizada do Obrigatório.
Integer 2
realizados procedimento apresentado
Valor informado do Valor informado pelo prestador para Obrigatório.
Numéric
procedimento ou item 6,2 o procedimento realizado ou item
o
assistencial assistencial utilizado
Valor processado do Valor do procedimento ou item Obrigatório.
procedimento ou item Numéric assistencial utilizado como base pela
assistencial 6,2 operadora para o processamento do
o
pagamento a ser efetuado
Valor glosa/estorno do Valor glosado pela operadora do Obrigatório. Caso não haja glosa
Numéric
procedimento ou item 6,2 procedimento realizado ou item deve ser informado 0,00 (zero)
o
assistencial assistencial utilizado

Valor da franquia do Valor da franquia paga pelo Obrigatório. Quando não houver
procedimento Numéric beneficiário diretamente ao pagamento de franquia o campo
6,2
o prestador de acordo com o valor do deve ser preenchido com 0,0.
procedimento
Valor liberado do procedimento Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
ou item assistencial prestador por procedimento ou item
Numéric assistencial. Corresponde ao valor
6,2
o informado menos o valor glosado do
procedimento ou item assistencial
Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser preenchido

procedimento String 4 procedimento ou item assistencial, sempre que houver algum motivo
conforme tabela de domínio nº 38. de glosa.
String 500
julgue necessário
Valor informado da guia Valor total informado pelo prestador Obrigatório.
na guia, correspondendo ao
Numéric somatório dos valores informados
8,2
o dos procedimentos e itens
assistenciais
Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base Obrigatório.

o
assistenciais

Valor da glosa da guia Valor glosado pela operadora na Obrigatório. Quando não houver
Numéric guia, correspondendo ao somatório glosa na guia o campo deve ser
8,2 dos valores glosados dos preenchido com 0,0.
o
procedimentos e itens assistenciais
Valor total de franquia da guia Valor total da franquia Obrigatório. Quando não houver
Numéric correspondendo ao somatório do pagamento de franquia o campo
8,2
o valor da franquia dos procedimentos deve ser preenchido com 0,0.
executados
Valor liberado da guia Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
Numéric prestador por guia. Corresponde ao
8,2
o valor informado da guia menos o
valor glosado da guia
Numéric no protocolo, correspondendo ao
8,2
o somatório dos valores informados
das guias
Valor processado do protocolo Valor do protocolo utilizado como Obrigatório.
base pela operadora para o
8,2
o efetuado, correspondendo ao
das guias.
Valor da glosa do protocolo Valor glosado pela operadora no Obrigatório. Quando não houver
Numéric protocolo, correspondendo ao glosa o campo deve ser preenchido
8,2
o somatório dos valores glosados das com 0,0.
guias.
Valor total de franquia do Valor total da franquia do protocolo Obrigatório. Quando não houver
protocolo Numéric correspondendo ao somatório do pagamento de franquia o campo
8,2
o valor da franquia das guias deve ser preenchido com 0,0.


Numéric prestador por protocolo.
8,2 Corresponde ao valor informado do
o
protocolo menos o valor glosado do
protocolo.
Valor total informado por data Valor total informado pelo prestador, Obrigatório.
de pagamento correspondendo ao somatório dos
Numéric valores informados de todos os
8,2
data de pagamento.
Valor total processado por data Valor total utilizado como base pela Obrigatório.
de pagamento operadora para o processamento do
8,2
lotes/protocolos apresentados na
data de pagamento.
Valor total glosa por data de Valor total glosado pela operadora, Obrigatório. Quando não houver
pagamento correspondendo ao somatório dos glosa o campo deve ser preenchido
Numéric valores glosados de todos os com 0,0.
8,2
data de pagamento.
Valor total franquia por data de Valor total da franquia por data de Obrigatório. Quando não houver
pagamento pagamento correspondendo ao pagamento de franquia o campo
Numéric somatório do valor da franquia de deve ser preenchido com 0,0.
8,2
pagamento.

Valor total liberado por data de Valor total previsto para pagamento Obrigatório.
pagamento ao prestador. Corresponde ao
8,2
pagamento.
Indicação de débito ou crédito Indicador de débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
geral por data de pagamento conforme tabela de domínio nº 37. sempre que houver algum débito
String 1 e/ou crédito além dos descritos nas
guias deste demonstrativo.
Código do débito ou crédito por Código do débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
data de pagamento conforme tabela de domínio nº 27. sempre que houver algum débito ou
String 2 crédito além dos descritos nas guias
deste demonstrativo.
por data de pagamento creditados. sempre que houver algum débito
String 40 e/ou crédito além dos demonstrados
nas guias deste demonstrativo.
Valor dos débitos e créditos por Valor dos débitos e créditos Condicionado. Deve ser preenchido
data de pagamento Numéric complementares à conta sempre que houver algum débito
6,2 e/ou crédito além dos demonstrados
o
Valor total dos demais débitos Valor total dos demais débitos por Obrigatório. Caso não haja demais
Numéric
por data de pagamento 6,2 data de pagamento débitos deve ser informado 0,00
o
(zero)
Valor total dos demais créditos Valor total dos demais créditos por Obrigatório. Caso não haja demais
Numéric
por data de pagamento 6,2 data de pagamento créditos deve ser informado 0,00
o
(zero)
Valor final a receber por data de Numéric Valor final a receber por data de Obrigatório.
6,2
pagamento o pagamento

Valor total informado do Valor total informado pelo prestador, Obrigatório.

Numéric
demonstrativo 8,2 correspondendo ao somatório dos
o
valores informados das guias.
Valor total processado do Valor utilizado como base pela Obrigatório.
Numéric
demonstrativo 8,2 operadora para o processamento do
o
Valor total glosa do Numéric Valor glosado pela operadora, Obrigatório. Quando não houver
8,2
demonstrativo o correspondendo ao somatório dos glosa o campo deve ser preenchido
Valor total franquia do valores glosados
Valor total das guias.
da franquia, com 0,0.
Obrigatório. Quando não houver
Numéric
demonstrativo 8,2 correspondendo ao somatório do pagamento de franquia o campo
o
valor da franquia das guias. deve ser preenchido com 0,0.
Valor total liberado do Valor previsto para pagamento ao Obrigatório.
demonstrativo Numéric prestador, correspondendo ao valor
8,2
o informado por data de pagamento
menos o valor glosado.
Indicação de débito ou crédito Indicador de débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
geral conforme tabela de domínio nº 37. sempre que houver algum débito
String 1 e/ou crédito além dos descritos nas
guias deste demonstrativo.
Código do débito ou crédito Código do débito ou crédito, Condicionado. Deve ser preenchido
conforme tabela de domínio nº 27. sempre que houver algum débito ou
String 2 crédito além dos descritos nas guias
creditados. sempre que houver algum débito
String 40 e/ou crédito além dos demonstrados

Valor dos débitos e créditos Valor dos débitos e créditos Condicionado. Deve ser preenchido
Numéric complementares à conta sempre que houver algum débito
6,2 e/ou crédito além dos demonstrados
o
Valor total dos demais débitos Valor total dos demais débitos do Obrigatório. Caso não haja demais
Numéric
do demonstrativo 6,2 demonstrativo débitos deve ser informado 0,00
o
(zero)
Valor total dos demais créditos Valor total dos demais créditos do Obrigatório. Caso não haja demais
Numéric
do demonstrativo 6,2 demonstrativo créditos deve ser informado 0,00
o
(zero)
Valor final a receber do Numéric Valor final a receber de Obrigatório.
6,2
demonstrativo o demonstrativo
String 500
julgue necessário
Situação demonstrativo
String 6
Suplementar (ANS)
String 14
estabelecido.
Número do protocolo de envio da Número do protocolo de cobrança ao Obrigatório.
cobrança String 12 qual se refere a solicitação do
demonstrativo de retorno.
Número do protocolo da Número do protocolo dado pela Obrigatório.
solicitação do demonstrativo de String 12 operadora à solicitação do
retorno demonstrativo de retorno.

Tipo de demonstrativo de Código do tipo de demonstrativo Obrigatório.

retorno String 1 solicitado pelo prestador, conforme
Data da situação do AAAA-MM-DD Data em que a situação do Obrigatório.
demonstrativo Date 8 demonstrativo está sendo
informada.
Situação do demonstrativo Código da situação do Obrigatório.
String 1 demonstrativo, conforme tabela de
domínio nº 47.

Mensagem : Envio de Documentos - Direção : Prestador para Operadora
Documentos
Número do lote ao qual o Número que identifica no prestador Condicionado. Deve ser preenchido
documento se refere de serviços o lote ao qual o quando o envio do documento se
String 12
documento será vinculado. referir ao Lote Guias e/ou Recurso
de glosa
Número do protocolo ao qual o Número atribuído pela operadora ao Condicionado. Deve ser preenchido
documento se refere lote de guias encaminhado pelo quando o envio do documento se
String 12
prestador, ao qual o documento será referir ao Lote Guias e/ou Recurso
vinculado. de glosa
Número da guia no prestador à Número que identifica a guia no Condicionado. Deve ser preenchido
qual o documento se refere prestador de serviços à qual o quando o envio do documento se
String 20
documento será vinculado. referir a uma guia ou item específico
Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido
operadora à qual o documento atribuído pela operadora à qual o quando o envio do documento se
String 20
se refere documento será vinculado. referir a uma guia ou item específico
Número do documento no String 20 Número que identifica o documento Obrigatório.

prestador no prestador de serviços.
Natureza da guia à qual o Natureza da guia, conforme tabela Obrigatório.

String 1
documento se refere de domínio nº 56.
Formato original do documento String 2 Formato do documento, conforme Obrigatório.
Sequencial de referência do Integer 4 Número sequencial de referência do Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item procedimento ou item assistencial. em caso de envio de documento
assistencial referente a um item específico

Mensagem : Envio de Documentos - Direção : Prestador para Operadora
Documento Binário (10 Documento codificado em padrão Obrigatório.

MBytes) BASE64.
Tamanho
maximo
do
document
o.
Indica o tipo de documento,
Tipo do documento String 2 Obrigatório
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar Opcional. Não é permitida a
quaisquer observações sobre o informação de URL.
String 500
julgue necessário.
Assinatura digital do prestador Assinatura digital do prestador que Condicionado. A mensagem deve
está encaminhando a mensagem. ser assinada quando o tipo de
Binário documento requerer assinatura
digital, conforme tabela de domínio
nº 81.

Mensagem : Recebimento de Documentos - Direção : Operadora para Prestador

Mensagem de erro
Código da mensagem de erro Código da mensagem de erro, Condicionado. Deve ser preenchido
String 4
pelo prestador
Descrição da mensagem de erro Descrição da mensagem de erro, Condicionado. Deve ser preenchido
String 500 algum erro na mensagem enviada
pelo prestador.
Recebimento de Documentos
Número do lote ao qual o Número que identifica no prestador Condicionado. Deve ser preenchido
documento se refere de serviços o lote ao qual o quando o envio do documento se
String 12
documento será vinculado. referir ao Lote Guias e/ou Recurso
de glosa
Número do protocolo ao qual o Número atribuído pela operadora ao Condicionado. Deve ser preenchido
documento se refere lote de guias encaminhado pelo quando o envio do documento se
String 12
prestador, ao qual o documento será referir ao Lote Guias e/ou Recurso
vinculado. de glosa
Número da guia no prestador à Número que identifica a guia no Condicionado. Deve ser preenchido
qual o documento se refere prestador de serviços à qual o quando o envio do documento se
String 20
documento será vinculado. referir a uma guia ou item específico
Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido
operadora à qual o documento atribuído pela operadora à qual o quando o envio do documento se
String 20
se refere documento será vinculado. referir a uma guia ou item específico
Número do documento no String 20 Número que identifica o documento Obrigatório.

prestador no prestador de serviços.
Número do Protocolo de String 20 Número atribuído pela operadora ao Obrigatório.

recebimento do documento receber o documento encaminhado
pelo prestador.

Mensagem : Recebimento de Documentos - Direção : Operadora para Prestador

String 500
julgue necessário

PADRÃO TISS
Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados de

assistência à saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Mensagem : Envio de dados para ANS (operadoraParaANS) - Fluxo : Operadora para ANS
Identificador
Termo do campo na Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
ANS
Cabeçalho
Tipo de transação 001 String 13 Tipo de transação da mensagem Obrigatório.
que está sendo enviada.
Número do lote 002 String 12 Número do lote atribuído pela Obrigatório. Deve ser diferente
operadora para identificar a de brancos ou nulo.
remessa do arquivo de
monitoramento. Este número de
lote deve ser único por arquivo e
competência.

Identificador
ANS
Competência dos dados 003 String 6 AAAAMM Ano/mês a que se referem os Obrigatório.
dados que estão contidos no lote. A competência deve estar liberada
pela ANS para ser recebida.
Deve ser maior ou igual ao ano e

mês da data de registro da
operadora.
Caso a operadora já esteja

cancelada na base de dados da
ANS, a competência dos dados
enviados deve ser menor ou igual
ao mês/ano de cancelamento.
Caso a operadora tenha a

obrigatoriedade porém não tenha
enviado arquivo na competência
anterior, o arquivo será rejeitado.
Deve ser igual à competência

informada no nome do arquivo
enviado pela operadora.
Data de registro da 004 Date 8 AAAA-MM-DD Data da geração do arquivo . Obrigatório.

transação Deve ser menor ou igual à data
atual.

Identificador
ANS
Hora de registro da 005 Time 6 HHMMSS Hora da geração do arquivo. Obrigatório.
transação Se data de registro da transação
for igual à data atual, a hora de
registro da transação deve ser
menor ou igual à hora atual.
Registro ANS 006 String 6 Registro da operadora de plano Obrigatório.

privado de assistência à saúde na Deve ser um registro existente no
Agência Nacional de Saúde cadastro de operadoras da ANS.
Suplementar (ANS).
Versão do componente de 007 String 7 Versão do componente de Obrigatório.
comunicação para o envio comunicação para o envio de dados
de dados para a ANS para a ANS.
Indicação de competência sem movimento
Código do motivo de 008 String 4 Código do motivo de inexistência Obrigatório. Deve ser igual a
inexistência de movimento de movimento na competência, 5016.
na competência conforme tabela de domínio nº 38.
Informações do atendimento

Identificador
ANS
Indicador do tipo de 009 String 1 Indica o tipo do registro que está Obrigatório. Deve ser preenchido
registro sendo enviado à ANS. com:
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão
Caso a operadora tente incluir um

lançamento que já esteja ativo no
banco de dados da ANS o mesmo
será rejeitado.
Caso a operadora tente alterar ou

excluir um lançamento que não
exista ou não esteja ativo no
banco de dados da ANSo mesmo
será rejeitado.
A operadora não poderá excluir

um lançamento caso ele tenha
sido o primeiro lançamento para
aquela guia e existam outros
lançamentos ativos para a mesma
guia cadastrados no banco de
dados.
Versão do componente de 010 String 3 Identificação da versão do Condicionado.
comunicação utilizada pelo componente de comunicação do Deve ser preenchido quando a
prestador Padrão TISS utilizada pelo origem da guia for igual a 1 (Rede
prestador para envio da guia, Contratada, referenciada ou
conforme tabela de domínio nº 69. credenciada), 2 (Rede Própria -
Cooperados) ou 3 (Rede Própria -
Demais prestadores).

Identificador
ANS
Indicador da forma de envio 011 String 1 Indica a forma de envio da guia do Obrigatório.
padrão pelo prestador, conforme
Código no Cadastro 012 String 7 Código do prestador executante no Obrigatório.

Nacional de Cadastro Nacional de O código informado deve ser
Estabelecimentos de Saúde Estabelecimentos de Saúde do existente no Cadastro Nacional de
do executante Ministério da Saúde (CNES/MS). Estabelecimentos de Saúde do
Ministério da Saúde.
Caso o prestador executante não

tenha ainda o código do CNES,
deve ser informado "9999999".
Tipo da identificação do 013 String 1 Tipo da identificação prestador Obrigatório.

prestador executante executante, sendo: Quando o tipo de guia for igual a
1-CNPJ 3-Resumo de internação deve ser
2-CPF obrigatoriamente igual a 1-CNPJ.
Número de cadastro do 014 String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Obrigatório.

prestador executante na Cadastro Nacional de Pessoa Dígito verificador deve ser válido,
Receita Federal Jurídica do prestador executante conforme tipo da identificação do
dependendo da natureza da prestador executante (CNPJ ou
entidade. CPF). Código deve existir na base
de dados da Receita Federal.
Município de localização do 015 String 7 Código IBGE do município de Obrigatório.

prestador executante localização do prestador Deve ser um código de município
executante. válido no IBGE.

Identificador
ANS
Registro ANS da operadora 081 String 6 Registro da operadora de plano Condicionado.
intermediária privado de assistência à saúde na Deve ser preenchido caso o
Agência Nacional de Saúde atendimento tenha sido
Suplementar (ANS) que intermediado por operadora
intermediou o atendimento. diferente da contratada pelo
beneficiário.
Se preenchido:
- deve ser um registro existente

no cadastro de operadoras da ANS
- deve ser diferente da operadora
que enviou o arquivo;
- deve ser o mesmo para todos os
lançamentos da guia.

Identificador
ANS
Tipo de atendimento por 120 String 1 Código do tipo de atendimento por Condicionado.
operadora intermediária. operadora intermediária conforme Deve ser preenchido caso o
tabela de domínio vigente na campo "Registro ANS da
versão em que a guia foi enviada , operadora intermediária" esteja
observando-se o estabelecido no preenchido, nas guias cujo
Anexo da RN nº 290 e suas primeiro lançamento seja de
atualizações. competência posterior a dezembro
de 2017.
Se os campos "Registro ANS da

operadora intermediária" e
"Identificador de contratação por
valor preestabelecido" estiverem
preenchidos, deve ser preenchido
obrigatoriamente com "2"
(Atendimento continuado).
Deve ser o mesmo para todos os

lançamentos da guia.
Cartão Nacional de Saúde 016 String 15 Número do cartão nacional de Condicionado.

saúde do beneficiário. Deve ser preenchido caso o
beneficiário possua o número do
Cartão Nacional de Saúde.
Deve ser um número válido na
base do Cartão Nacional de
Saúde.

Identificador
ANS
Número de cadastro do 121 String 11 Cadastro de Pessoa Física (CPF). Condicionado.
beneficiário na Receita Deve ser preenchido caso o
Federal beneficiário possua o número do
CPF.
Dígito verificador deve ser válido.
Código deve existir na base de
dados da Receita Federal.
Sexo do beneficiário 017 String 1 Sexo do beneficiário, conforme Obrigatório.

tabela de domínio vigente na
versão que a guia foi enviada.
Data de nascimento do 018 Date 8 AAAA-MM-DD Data de nascimento do Obrigatório.
beneficiário beneficiário. Deve ser menor ou igual à data de
realização do procedimento.
Município de residência do 019 String 7 Código IBGE do município de Obrigatório.
beneficiário residência do beneficiário. Deve ser um código de município
válido no IBGE.

Identificador
ANS
Número de identificação do 020 String 20 Número de registro do plano do Obrigatório.
plano do beneficiário na beneficiário (RPS) ou número de
ANS cadastro do plano do beneficiário Deve ser um número de registro
(SCPA) na ANS. ou código de plano válido, na
base de dados de planos da ANS,
Os planos anteriores à Lei para a operadora do beneficiário.
9656/98 devem estar cadastrados
no Sistema de Cadastro de Plano
Antigo – SCPA e a informação
enviada no Monitoramento TISS
deve ser idêntica àquela
apresentada nesse cadastro. Da
mesma forma, o número de
registro de produtos posteriores à
lei deve ser idêntico àquele
registrado no RPS.
Tipo de guia 021 String 1 Identifica o tipo de guia que está Obrigatório.
sendo informada, conforme tabela 1 - Consulta
de domínio nº 54. 2 - SP/SADT
3 - Resumo de Internação
4 - Tratamento Odontológico
5 - Honorários
Origem da guia 022 String 1 Identifica qual foi a origem da guia Obrigatório.
que está sendo informada, 1 - Rede Contratada, referenciada
conforme tabela de domínio nº 40. ou credenciada
2 - Rede Própria - Cooperados
3 - Rede Própria - Demais
prestadores
4 - Reembolso ao beneficiário
5 - Prestador eventual

Identificador
ANS
Número da guia no 023 String 20 Número que identifica a guia no Obrigatório.
prestador prestador de serviços. Quando a origem da guia for igual
a 1 (Rede Contratada,
referenciada ou credenciada), 2
(Rede Própria - Cooperados) ou 3
(Rede Própria - Demais
prestadores), o campo deve ser
preenchido com o número da guia
no prestador.
Quando a origem da guia à saúde

for igual a 4-Reembolso ao
beneficiário ou 5-Prestador
eventual, o campo deve ser
preenchido com
'00000000000000000000' (20
zeros)

Identificador
ANS
Número da guia atribuído 024 String 20 Número que identifica a guia Obrigatório.
pela operadora atribuído pela operadora. Quando a origem da guia for igual
a
1 (Rede Contratada, referenciada
ou credenciada),
2 (Rede Própria - Cooperados) ou
3 (Rede Própria - Demais
prestadores), e a operadora
atribuir um número à guia, deve
ser preenchido com o número da
guia atribuído pela operadora.
Quando a operadora não atribuir

um número a guia ou quando a
origem da guia for igual a 4-
Reembolso ao beneficiário ou 5-
Prestador eventual, o campo deve
ser preenchido com
'00000000000000000000' (20
zeros)

Identificador
ANS
Identificação na operadora 025 String 20 Número atribuído pela operadora Obrigatório.
do reembolso ou o para identificar o reembolso ao Quando a origem da guia for igual
pagamento a prestador beneficiário ou o pagamento a a 4 (Reembolso ao beneficiário)
eventual prestador eventual, não deve ser preenchido com o
pertencente à rede da operadora. número que identifica o
reembolso na operadora e deve
ser diferente de uma sequência de
20 números 0.
Quando a origem da guia for igual
a 5 (Prestador eventual) deve ser
preenchido com o número que
identifica o pagamento a
prestador não pertencente à rede
da operadora e deve ser diferente
de uma sequência de 20 números
0.
Quando a origem da conta for
igual a 1 (Rede Contratada,
(Rede Própria - Cooperados) ou 3
(Rede Própria - Demais
preenchido
'00000000000000000000' (20
zeros)

Identificador
ANS
Identificador de contratação 082 String 20 Número atribuído pela operadora Condicionado
por valor preestabelecido para identificar uma contratação Deve ser preenchido com o número
por valor preestabelecido, na qual atribuído pela operadora para
o valor contratado independe da identificar uma contratação por valor
preestabelecido.
realização de serviços.
Se preenchido:
- se tipo de guia for resumo de
internação (3), deve corresponder a
um identificador de contratação por
valor preestabelecido informado
através do bloco "Informações de
contratação por valor
preestabelecido", para o mesmo
prestador informado no lançamento
(mesmos CNES, tipo de identificação
do executante, CNPJ ou CPF e
municipio do prestador executante) ;
- se tipo de guia não for resumo de
internação (3), deve corresponder a
um identificador de contratação por
valor preestabelecido informado
através do bloco "Informações de
preestabelecido", para o mesmo
prestador informado no lançamento
(mesmos CNES, tipo de identificação
do executante, CNPJ ou CPF e
municipio do prestador executante),

Identificador
ANS
Modelo de remuneração 122 String 2 Modelo de remuneração entre Condicionado.
operadora e prestador referente ao Deve ser preenchido quando a
atendimento ao qual a guia está origem da guia for igual a 1 (Rede
vinculada, conforme tabela de Contratada, referenciada ou
domínio nº 79. Devem ser credenciada), 2 (Rede Própria -
informados todos os modelos de Cooperados) ou 3 (Rede Própria -
remuneração relacionados à guia. Demais prestadores) - exceto nos
atendimentos em rede própria de
mesmo CNPJ.
Em caso de atendimento por

operadora intermediária, deve ser
preenchido se a operadora que
detém o contrato com o
beneficiário tiver conhecimento do
modelo de remuneração
contratado entre o prestador e a
operadora intermediária.
Não deve ser preenchido se a

origem da guia foi 4 (Reembolso)
ou 5 (Prestador eventual).

Identificador
ANS
Valor informado do modelo 128 Numérico 8,2 Valor informado dos procedimentos Condicionado. Deve ser
de remuneração referentes a cada modelo de preenchido quando houver
remuneração relacionado à guia modelo de remuneração
em questão. relacionado à guia.
Deve ser maior ou igual a zero.
A soma do valor informado de

cada modelo de remuneração
relacionado à guia tem que ser
igual ao Valor informado da guia.

Identificador
ANS
Número da guia de 026 String 20 Número da Guia de Solicitação de Condicionado.
solicitação de internação Internação que deu origem a Deve ser preenchido quando:
internação do beneficiário. Esse - o tipo de guia for igual 2-
número é usado para vincular SP/SADT e tratar-se de paciente
todas as guias de uma mesma internado, o tipo de guia for igual
internação, formando assim o 3-Resumo de Internação ou o tipo
evento de internação. de guia for igual 5-Honorários; e
- a origem da guia for igual a 1 -

Rede Contratada, referenciada ou
credenciada, 2 - Rede Própria -
Cooperados ou 3 - Rede Própria -
Demais prestadores.
Para as guias de origem igual a 4 -

Reembolso ao beneficiário ou 5 -
Prestador eventual, deve ser
preenchido caso a operadora
possua o registro da informação.
Não pode ser preenchido quando

o tipo de guia for igual a 1-
Consulta e 4-Tratamento
odontológico.

Identificador
ANS
Data da solicitação 027 Date 8 AAAA-MM-DD Data na qual o procedimento foi Condicionado.
solicitado à operadora. Deve ser preenchido em caso de
autorização pela operadora para a
realização do procedimento ou
utilização do item assistencial.
Quando o tipo de guia for igual a

2-SP/SADT deve ser informada a
data da solicitação que originou o
atendimento e quando o tipo de
guia for igual a 3- Resumo de
Internação, deve ser informada a
data da solicitação que originou a
internação.

Identificador
ANS
Número da guia principal 083 String 20 Número da guia principal de Condicionado.
de SP/SADT ou de SP/SADT ou Tratamento Deve ser preenchido com o número
Tratamento Odontológico Odontológico. da guia principal no prestador
quando o tipo de guia for igual 2 -
SP/SADT e estiver vinculada a outra
Guia de SP/SADT (principal) ou o tipo
de guia for igual 4 -Tratamento
Odontológico e estiver vinculada a
outra Guia de Tratamento
Odontológico (principal), e quando a
origem da guia for igual a 1 - Rede
Contratada, referenciada ou
Demais prestadores.

preenchido caso a operadora possua o
registro da informação. Caso
contrário, o campo deve ser
preenchido com
'00000000000000000000' (20 zeros).
Só pode ser preenchido quando o tipo

de guia for igual 2 - SP/SADT ou 4 -
Tratamento Odontológico.

Identificador
ANS
Data da autorização 028 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para Condicionado.
realização do Deve ser preenchido em caso de
atendimento/procedimento foi autorização pela operadora para a
concedida pela operadora. realização do procedimento ou
utilização do item assistencial.

3- Resumo de Internação, deve
ser informada a data da
autorização que originou a
internação.
Data de realização ou data 029 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o Obrigatório.
inicial do período de atendimento/procedimento foi
atendimento realizado ou data da internação. Quando o tipo de guia for igual a
3- Resumo de Internação e o tipo
de faturamento for igual a 4-Total
ou 1-Parcial (Primeira cobrança),
esta data é a data da internação e
corresponde à data do início do
faturamento da guia da resumo
de internação.
Esta data deve ser anterior à data

atual.

Identificador
ANS
Data de início do 030 Date 8 AAAA-MM-DD Data de início do faturamento Condicionado.
faturamento Deve ser preenchido para as
cobranças parciais.

3- Resumo de Internação e o tipo
de faturamento for igual a 4-Total
ou 1-Parcial (Primeira cobrança),
esta data é a data da internação.
Quando informada, deve ser

anterior à data atual.
Data final do período de 031 Date 8 AAAA-MM-DD Data final do período de internação Condicionado .
atendimento ou data do fim ou data do fim do faturamento. Deve ser preenchido quando o
do faturamento tipo de guia for 3-Resumo de
Internação ou 4-Tratamento
odontológico.
Quando informada, esta data
deve ser anterior à data atual e
maior ou igual à data de início de
faturamento.

3- Resumo de Internação o
preenchimento é obrigatório e, se
o tipo de faturamento for igual a 4-
Total ou 2-Final (Última
Cobrança), esta data é a data da
saída da internação.

Identificador
ANS
Data do protocolo da 032 Date 8 AAAA-MM-DD Data que a operadora recebeu o Obrigatório.
cobrança lote de cobrança com a guia Esta data deve ser anterior à data
enviada pelo prestador. atual.
Esta data deve ser maior ou igual
a Data de realização ou data
inicial do período de atendimento.
Data do pagamento 033 Date 8 AAAA-MM-DD Data que a operadora efetuou o Condicionado.
pagamento ao prestador Deve ser preenchido quando for
executante, à operadora que efetuado o pagamento ao
intermediou o atendimento ou o prestador executante, à operadora
reembolso ao beneficiário. que intermediou o atendimento
ou o reembolso ao beneficiário.
Atendimentos em rede própria da

operadora (mesmo CNPJ):
Não deve ser preenchido.
Quando informada, esta data

deve ser anterior à data atual e
maior ou igual à data do protocolo
da cobrança.

Identificador
ANS
Data do processamento da 080 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a operadora realizou Obrigatório.
guia o processamento da guia.
Deve ser anterior à data atual.
Quando o indicador do tipo de
registro for igual a 1 (inclusão), o
mês e o ano devem ser iguais ao
mês e ao ano da competencia dos
dados (campo 003).
O ano e mês da data de
processamento informada no
arquivo devem corresponder a
uma competência vigente na base
de dados de competências na
data em que o arquivo foi
recepcionado na ANS.

Identificador
ANS
Tipo de consulta 034 String 1 Código do tipo de consulta Condicionado.
realizada conforme tabela de Deve ser preenchido quando o
domínio vigente na versão que a tipo de guia for igual a 1-Consulta
guia foi enviada. ou 2-SP/SADT e a origem da guia
for igual a 1 - Rede Contratada,
referenciada ou credenciada, 2 -
Rede Própria - Cooperados ou 3 -
Rede Própria - Demais
prestadores, conforme regra de
preenchimento vigente na versão
em que a guia foi enviada.

possua o registro da informação

Identificador
ANS
Código na Classificação 035 String 6 Código na Classificação Brasileira Condicionado.
Brasileira de Ocupações do de Ocupações do profissional Deve ser preenchido quando o
executante executante do procedimento, tipo de guia for igual a 1-Consulta
conforme tabela de domínio ou 2-SP/SPADT e tratar-se de
vigente na versão que a guia foi consulta, e a origem da conta for
enviada. igual a 1 - Rede Contratada,
Lançamento com CBO igual a Rede Própria - Cooperados ou 3 -
999999 será rejeitado, pois esse Rede Própria - Demais
código só deve ser utilizado na prestadores, conforme regra de
troca entre operadoras e preenchimento vigente na versão
prestadores, quando não for que a guia foi enviada.
possível para o prestador
executante obter o CBO do Para as guias de origem igual a 4 -
prestador solicitante. Reembolso ao beneficiário ou 5 -

Identificador
ANS
Indicador de atendimento 036 String 1 Indica se o atendimento foi Condicionado.
ao recém-nato prestado a recém-nato no contrato Deve ser preenchido quando o
do responsável, nos termos do Art. tipo de guia for igual a 1-
12, inciso III, alínea a, da Lei Consulta, 2-SP/SADT ou 3-
9.656, de 03 de junho de 1998. Resumo de Internação, conforme
regra de preenchimento vigente
na versão que a guia foi enviada.
Deve ser informado "S" - sim -
caso o atendimento seja do recém-
nato e o beneficiário seja o
responsável e "N" - não - quando
o atendimento for do próprio
beneficiário.

Identificador
ANS
Indicação de acidente ou 037 String 1 Indica se o atendimento é devido a Condicionado.
doença relacionada acidente ocorrido com o Deve ser preenchido quando o
beneficiário ou doença relacionada, tipo de guia for igual a 1-
conforme tabela de domínio Consulta, 2-SP/SADT ou 3-
vigente na versão que a guia foi Resumo de Internação e a origem
enviada. da guia for igual a 1 - Rede
Demais prestadores, conforme


Identificador
ANS
Caráter do atendimento 038 String 1 Código do caráter do atendimento Condicionado.
conforme tabela de domínio Deve ser preenchido quando o
vigente na versão que a guia foi tipo de guia for igual 2-SP/SADT
enviada. ou 3-Resumo de Internação e a
origem da guia for igual a 1 -


Identificador
ANS
Tipo de Internação 039 String 1 Código do tipo de internação Condicionado.
conforme tabela de domínio Deve ser preenchido quando o
vigente na versão que a guia foi tipo de guia for igual 3-Resumo
enviada. de Internação e a origem da guia
prestadores.


Identificador
ANS
Regime de internação 040 String 1 Regime da internação de acordo Condicionado.
com tabela de domínio na versão Deve ser preenchido quando o
que a guia foi enviada. tipo de guia for igual 3-Resumo
de Internação e a origem da guia
que a guia foi enviada.

Diagnóstico principal 041 String 4 Código do diagnóstico principal de Opcional.

acordo com a Classificação Caso informado deve ser validado
Internacional de Doenças e de com a tabela de CID10. Se
Problemas Relacionados a Saúde - preenchido, não pode ser igual ao
10ª revisão. informado nos demais campos de
CID.
Só pode ser informado quando o

tipo de guia for igua a 3-Resumo
de Internação.

Identificador
ANS
Diagnóstico secundário 042 String 4 Código do diagnóstico secundário Opcional.
de acordo com a Classificação Caso informado deve ser validado
CID.

de Internação.
Terceiro diagnóstico 043 String 4 Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
CID.

de Internação.
Quarto diagnóstico 044 String 4 Código do quarto diagnóstico de Opcional.
CID.

de Internação.

Identificador
ANS
Tipo de atendimento 045 String 2 Código do tipo de atendimento Condicionado.
conforme tabela de domínio na Deve ser preenchido quando o
versão que a guia foi enviada. tipo de guia for igual 2-SP/SADT e
a origem da guia for igual a 1 -

Prestador eventual, , deve ser

Identificador
ANS
Regime de atendimento 123 String 2 Código do regime de atendimento, Condicionado.
versão que a guia foi enviada. tipo de guia for igual 1-Consulta
ou 2-SP/SADT e a origem da guia


Identificador
ANS
Saúde ocupacional 124 String 2 Código de saúde ocupacional, Condicionado.
versão que a guia foi enviada. tipo de guia for igual 1-Consulta
ou 2-SP/SADT e a origem da guia
Deve ser preenchido nos casos de



Identificador
ANS
Tipo de faturamento 046 String 1 Código do tipo do faturamento Condicionado.
apresentado nesta guia conforme Deve ser preenchido quando o
tabela de domínio na versão que a tipo de guia for igual 3-Resumo
guia foi enviada. de Internação ou 4-Tratamento
Odontológico e a origem da guia
Número de diárias de 047 Numérico 3 Número de diárias de Condicionado.
acompanhante acompanhante. Deve ser preenchido quando o
tipo de guia for igual 3-Resumo
de Internação e houver
pagamento de acompanhante e a
origem da guia for igual a 1 -
Demais prestadores.

possua o registro da
informação.Só pode ser
preenchido quando o tipo de guia
for igual a 3.

Identificador
ANS
Número de diárias de UTI 048 Numérico 3 Número de diárias de UTI. Condicionado.
Deve ser preenchido quando o
tipo de guia for igual 3-Resumo
de Internação e quando houver
utilização de UTI e a origem do
evento for igual a 1 - Rede
Demais prestadores.


Identificador
ANS
Motivo de encerramento 049 String 2 Código do motivo de encerramento Condicionado.
do atendimento, conforme tabela Deve ser preenchido quando o
de domínio nº 39. tipo de guia for igual a 2-SP/SADT
ou 3-Resumo de Internação e a
origem do evento for igual a 1 -


Identificador
ANS
Valor informado da guia 050 Numérico 8,2 Valor total informado pelo Obrigatório.
prestador executante, pela
operadora que intermediou Deve ser igual ou maior que zero.
atendimento ou valor solicitado de
reembolso pelo beneficiário. O valor informado tem que ser o
mesmo para todos os
Atendimentos em rede própria que lançamentos da guia.
opere no mesmo CNPJ da
operadora - considerando-se a raiz O valor informado da guia deve
(8 primeiros dígitos) do CNPJ: ser igual a soma dos valores
Valor total informado, apurado informados de procedimentos ou
através de rateio dos custos do itens assistenciais.
serviço próprio, conforme o
estabelecido no Anexo IV da RN
(Resolução Normativa) nº 528, de
29 de abril de 2022 e suas
atualizações.
Valor processado da guia 051 Numérico 8,2 Valor total processado pela Obrigatório.
operadora. Corresponde ao valor
informado da guia menos o valor Deve ser igual ou maior que zero.
de glosa da guia.

Identificador
ANS
Valor total pago de 052 Numérico 8,2 Valor total de todos os Obrigatório. Quando não houver
procedimentos procedimentos realizados pago ao valor pago de procedimentos na
prestador executante, à operadora guia informada ou quando a
que intermediou o atendimento origem da conta for 4-reembolso
ou reembolsado ao beneficiário. e a operadora não tiver
conhecimento do valor específico,
o campo deve ser preenchido com
zero.
Atendimentos em rede própria

que opere no mesmo CNPJ da
operadora - considerando-se a
raiz (8 primeiros dígitos) do CNPJ:
zero.
O saldo final, considerando os

valores de todos os lançamentos
da mesma guia, deve ser maior
ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total pago de diárias 053 Numérico 8,2 Valor total das diárias pago ao Obrigatório. Quando não houver
prestador executante, à operadora valor de diárias na guia informada
que intermediou o atendimento ou ou quando a origem da conta for
reembolsado ao beneficiário. 4-reembolso e a operadora não
tiver conhecimento do valor
específico, o campo deve ser

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total pago de taxas e 054 Numérico 8,2 Valor total das taxas e aluguéis Obrigatório. Quando não houver
aluguéis pago ao prestador executante, à valor de taxas ou aluguéis na guia
operadora que intermediou o informada ou quando a origem da
atendimento ou reembolsado ao conta for igual a 4-"Reembolso ao
beneficiário. beneficiário" e a operadora não

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total pago de 055 Numérico 8,2 Valor total dos materiais pago ao Obrigatório. Quando não houver
materiais prestador executante, à operadora valor de materiais na guia
que intermediou o atendimento ou informada ou quando a origem da
reembolsado ao beneficiário. guia for igual a 4-"Reembolso ao
beneficiário" e a operadora não

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total pago de OPME 056 Numérico 8,2 Valor total das órteses, próteses e Obrigatório. Quando não houver
materiais especiais selecionados valor de OPME na guia informada
pago ao prestador executante, à ou quando a origem da guia for
operadora que intermediou o igual a 4-"Reembolso ao
atendimento ou reembolsado ao beneficiário" e a operadora não
beneficiário. tiver conhecimento do valor

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total pago de 057 Numérico 8,2 Valor total medicamentos pago ao Obrigatório. Quando não houver
medicamentos prestador executante, à operadora valor de medicamentos na guia
que intermediou o atendimento ou informada ou quando a origem da
reembolsado ao beneficiário. guia for igual a 4-"Reembolso ao
beneficiário" e a operadora não

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total de glosa 058 Numérico 8,2 Valor glosado pela operadora na Obrigatório.
guia, correspondendo ao somatório Deve ser maior ou igual a zero.
dos valores glosados dos
procedimentos e itens assistenciais Quando não houver glosa ou
quando a origem da guia for igual
a 4-"Reembolso ao beneficiário", o
campo deve ser preenchido com
zero.

zero.

Identificador
ANS
Valor total pago 059 Numérico 8,2 Valor total pago ao prestador Obrigatório. Quando o pagamento
executante, à operadora que não tiver sido realizado, o campo
intermediou o atendimento ou deve ser preenchido com zero.
reembolsado ao beneficiário.
Atendimentos em rede própria que
opere no mesmo CNPJ da operadora
- considerando-se a raiz (8
primeiros dígitos) do CNPJ: o campo
deve ser preenchido com zero.

valores de todos os lançamentos da
mesma guia, deve ser maior ou
igual a zero.
Deve ser igual à soma dos valores

dos campos abaixo no mesmo
lançamento:
-Valor total pago dos procedimentos
(052)
-Valor total de diárias (053)
-Valor total de taxas (054)
-Valor total de materiais (055)
-Valor total de OPME (056)
-Valor total de medicamentos(057)
Deve ser igual à soma do campo

Valor pago ao prestador executante
ou reembolsado ao beneficiário
(campo 073) dos procedimentos ou
itens assistenciais do mesmo
lançamento.

Identificador
ANS
Valor total pago 060 Numérico 8,2 Valor total pago pela operadora Obrigatório. Quando não houver
diretamente aos diretamente aos fornecedores. valor pago aos fornecedores, o
fornecedores campo deve ser preenchido com
zero.

zero.

ou igual a zero.
Deve ser igual à soma do campo

Valor pago diretamente ao
fornecedor (campo 074) dos
procedimentos ou itens
assistenciais do mesmo

Identificador
ANS
Valor total pago em tabela 061 Numérico 8,2 Valor total pago de procedimentos Obrigatório. Quando não houver
própria da operadora e itens assistenciais identificados valor pago em códigos da tabela
por códigos de tabela própria da própria da operadora, o campo
operadora. deve ser preenchido com zero.

zero.

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Valor total de 084 Numérico 8,2 Valor total da coparticipação do Obrigatório. Quando não houver
coparticipação beneficiário referente à realização valor de coparticipação, o campo
dos procedimentos. deve ser preenchido com zero.
Deve ser preenchido com zeros

quando o tipo de guia for igual a 2-
SP/SADT e tratar-se de paciente
internado, ou o tipo de guia for
igual 5-Honorários.

1-Consulta, ou o tipo de guia for
igual a 2-SP/SADT de paciente
não internado, ou o tipo de guia
for igual a 4- Tratamento
Odontológico, o Valor Total de
Coparticipação deve ser igual à
soma do valor de coparticipacao
(campo 085) dos procedimentos
ou itens assistenciais do mesmo
lançamento.
Informações de nascimento e óbito

Identificador
ANS
Número da Declaração de 062 String 11 Número da declaração de nascido Condicionado. Deve ser
Nascido Vivo vivo, que é o documento-base do preenchido quando tratar-se de
Sistema de Informações sobre internação obstétrica onde tenha
Nascidos Vivos do Ministério da havido nascido vivo, conforme
Saúde (SINASC/MS). regra de preenchimento vigente
Não deve haver repetição do
Número da Declaração de Nascido
Vivo caso seja informado mais de
um nascido no mesmo
lançamento.
Deve ser preenchido quando a
origem da guia for igual a
1 - Rede Contratada, referenciada
ou credenciada
2 - Rede Própria - Cooperados ou
prestadores e
Para os eventos de origem igual a
4 - Reembolso ao beneficiário ou
5 - Prestador eventual, deve ser
Só pode ser informada quando o
de Internação.

Identificador
ANS
Número da Declaração de 063 String 11 Número da declaração de óbito, Condicionado. Deve ser
Óbito que é o documento-base do preenchido quando tratar-se de
Sistema de Informações sobre eventos de internação quando o
Mortalidade do Ministério da Saúde motivo de encerramento for igual
(SIM/MS). ao código 41 (Óbito com
declaração de óbito fornecida pelo
médico assistente) ou quando
ocorrer óbito do RN na internação
da mãe, conforme regra de
Não pode haver repetição do
Número da Declaração de Óbito
caso haja mais de um óbito no
mesmo evento.
Deve ser preenchido quando a
origem da guia for igual a
1 - Rede Contratada, referenciada
ou credenciada
2 - Rede Própria - Cooperados ou
prestadores e
Só pode ser informada quando o

de Internação.

Identificador
ANS
Informações dos procedimentos e itens assistenciais
Tabela de referência do 064 String 2 Código da tabela TUSS de Obrigatório.
procedimento ou item identificação dos procedimentos ou Deve ser preenchido com o código
assistencial realizado itens assistenciais, conforme da tabela de referencia na TUSS.
Código do grupo do 065 String 3 Código TUSS identificador do grupo Condicionado.
procedimento ou item de procedimentos ou itens Deve ser preenchido quando
assistencial assistenciais, conforme tabela de houver procedimentos ou itens
domínio nº 63. assistenciais que devem ser
enviados de forma consolidada,
de acordo com a tabela de
domínio nº 64.
Se preenchido:
- Deve ser validado com a tabela
de dominio de grupo de
procedimento ou item
assistencial.
- Não pode haver, em um mesmo
lançamento, repetição de grupo
de procedimento ou item
assistencial;

Identificador
ANS
Código do procedimento 066 String 10 Código identificador do Condicionado.
realizado ou item procedimento ou item assistencial Deve ser preenchido quando
assistencial utilizado realizado pelo prestador, conforme houver procedimentos ou itens
tabela de domínio. assistenciais que devem ser
enviados de forma
individualizada, de acordo com a
tabela de domínio nº 64. Ou
ainda, quando for utilizado código
próprio da operadora.
Se preenchido:
- Se não for utilizado código
próprio da operadora, deve ser
validado com o código do
na tabela de domínio nº 64 (deve
existir e estar vigente na época da
realização do atendimento) e sua
forma de envio deverá ser
individualizada, conforme definido
na tabela de domínio nº 64;
lançamento, repetição de
da mesma tabela de referência.

Identificador
ANS
Identificação do dente 067 String 2 Identificação da dentição Condicionado.
permanente ou decídua segundo Deve ser preenchido sempre que
tabela de domínio de dentes na o procedimento for associado a
vigente versão que a guia foi um dente, conforme regra de
enviada. preenchimento vigente na versão
O preenchimento é obrigatório se
o campo 069-Identificação da face
do dente estiver preenchido.
Identificação da região da 068 String 4 Identificação da região da boca de Condicionado.

boca acordo com a tabela de domínio de Deve ser preenchido sempre que
regiões vigente na versão que a o procedimento for associado a
guia foi enviada. uma região da boca, conforme
Identificação da face do 069 String 5 Identificação da(s) face(s) do Condicionado.

dente dente referido no campo Dente, Deve ser preenchido quando o
conforme tabela de domínio tipo de evento de atenção à saúde
vigente na versão que a guia foi for igual a 4-Tratamento
enviada. Odontológico e for necessário
identificar a(s) face(s) do dente
que recebe(m) o tratamento,
conforme regra de preenchimento
vigente na versão que a guia foi
enviada.

Identificador
ANS
Quantidade informada de 070 Numérico 8,4 Quantidade do procedimento Obrigatório.
procedimentos ou itens realizado, ou do item assistencial, Deve ser maior que zero.
assistenciais informada pelo prestador
executante ou pela operadora que
intermediou o atendimento.
Valor informado de 071 Numérico 8,2 Valor do procedimento, item Obrigatório.

procedimentos ou itens assistencial ou do grupo informado
assistenciais pelo prestador executante, pela Deve ser maior ou igual a zero.
operadora que intermediou o
atendimento ou valor solicitado de O valor informado tem que ser o
reembolso pelo beneficiário. mesmo para todos os
lançamentos do mesmo
Atendimentos em rede própria que procedimento ou item
opere no mesmo CNPJ da assistencial, na mesma guia.
operadora - considerando-se a raiz
(8 primeiros dígitos) do CNPJ:
Valor total informado, apurado
através de rateio dos custos do
serviço próprio, conforme o
estabelecido no Anexo IV da RN
(Resolução Normativa) nº 528, de
29 de abril de 2022 e suas
atualizações.

Identificador
ANS
Quantidade paga de 072 Numérico 8,4 Quantidade do procedimento ou Obrigatório.
procedimentos ou itens item assistencial paga pela Quando não houver quantidade
assistenciais operadora. paga ao prestador ou
reembolsada ao beneficiário, o
zero.
Quando o valor pago de

assistenciais for maior que zero, a
quantidade paga de
assistenciais deve ser maior que
zero.
Unidade de medida 125 String 3 Código da unidade de medida, Condicionado. Deve ser
conforme tabela de domínio nº 60. preenchido quando o item
cobrado possuir unidade de
medida.
Não deve ser informado quando o

campo Código do grupo do
estiver preenchido.

Identificador
ANS
Valor pago ao prestador 073 Numérico 8,2 Valor pago do procedimento, item Obrigatório. Quando não houver
executante ou reembolsado assistencial individualizado ou do valor de procedimentos pago na
ao beneficiário. grupo pago ao prestador guia informada, o campo deve ser
executante, à operadora que preenchido com zero.
intermediou o atendimento ou
reembolsado ao beneficiário. Atendimentos em rede própria
zero.

ou igual a zero.
Valor pago diretamente ao 074 Numérico 8,2 Valor do procedimento ou item Obrigatório. Quando não houver
fornecedor assistencial individualizado ou do valor pago aos fornecedores, o
grupo pago pela operadora campo deve ser preenchido com
diretamente aos fornecedores. zero

ou igual a zero.

Identificador
ANS
Número de cadastro do 075 String 14 Cadastro Nacional de Pessoa Condicionado.
fornecedor na Receita Jurídica do fornecedor do item Deve ser preenchido quando o
Federal assistencial. item assistencial for pago
diretamente pela operadora ao
fornecedor.
Quando preenchido, o dígito
verificador do CNPJ deve ser
válido.
Valor de coparticipação 085 Numérico 8,2 Valor da coparticipação do Obrigatório. Quando não houver
beneficiário referente à realização valor de coparticipação, o campo
dos procedimentos. deve ser preenchido com zero.
Deve ser preenchido com zeros

quando o tipo de guia for igual a 2-
SP/SADT e tratar-se de paciente
internado, o tipo de guia for igual
a 3-Resumo de Internação ou o
tipo de guia for igual 5-
Honorários.

Identificador
ANS
Tabela de referência do 077 String 2 Código da tabela TUSS de Condicionado.
procedimento ou item identificação dos procedimentos ou
assistencial realizado que itens assistenciais que compõe o Deve ser preenchido quando o
compõe o pacote pacote, conforme tabela de campo 064 for igual a 90 ou 98 e
domínio nº 87. quando houver procedimentos ou
itens assistenciais no pacote que
devem ser enviados de forma
Deve ser preenchido com o código

da tabela de referencia na TUSS,
com um dos seguintes códigos
possíveis: '18','19', '20' ou '22'.

Identificador
ANS
Código do procedimento 078 String 10 Código identificador do Condicionado.
realizado ou item procedimento ou item assistencial
assistencial utilizado que que compõe o pacote realizado Deve ser preenchido quando o
compõe o pacote pelo prestador, conforme tabela de campo 064 for igual a 90 ou 98 e
domínio. quando houver procedimentos ou
Se preenchido:
- Deve ser validado com o código
do procedimento ou item
assistencial na tabela de domínio
nº 64 (deve existir e estar vigente
na época da realização do
atendimento) e sua forma de
envio deverá ser individualizada,
conforme definido na tabela de
domínio nº 64.
pacote, repetição de procedimento
ou item assistencial da mesma
tabela de referência (campo 077).

Identificador
ANS
Quantidade paga de 079 Numérico 8,4 Quantidade do procedimento ou Condicionado.
procedimentos ou itens item assistencial que compõe o
assistenciais que compõe o pacote pago pela operadora. Deve ser preenchido quando o
pacote campo 064 for igual a 90 ou 98 e
quando houver procedimentos ou
tabela de domínio nº 64. Ou
ainda, quando for utilizado código
próprio da operadora para
identificar o procedimento ou
evento de saúde que compõe o
pacote.
Quando não houver quantidade

paga ao prestador ou
reembolsada ao beneficiário, o
zero.
Informações de contratação por valor preestabelecido

Identificador
ANS
registro sendo enviado à ANS com:
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão

será rejeitado.

será rejeitado.
Não é possível excluir um registro

de identificação de valor
preestabelecido enquanto houver
lançamentos vinculados a ele.

Identificador
ANS
Competência da cobertura 119 Date 6 AAAA-MM Ano e mês de competência da Obrigatório.
contratada cobertura contratada. Quando o indicador do tipo de
registro for igual a 1 (inclusão),
deve ser igual à competencia dos
dados (campo 003).

competência da cobertura
contratada devem corresponder a
Código no Cadastro 088 String 7 Código do prestador executante no Condicionado. Deve ser
Nacional de Cadastro Nacional de preenchido em caso de
Estabelecimentos de Saúde Estabelecimentos de Saúde do contratação de prestador de
do executante Ministério da Saúde (CNES/MS). serviço por valor preestabelecido.
Caso o prestador executante
ainda não possua o código do
CNES, deve-se informar
99999999.
O código informado deve ser
existente no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde do
Ministério da Saúde.
Tipo da identificação do 089 String 1 Tipo da identificação prestador Condicionado. Deve ser
prestador executante executante, sendo: preenchido em caso de
1-CNPJ contratação de prestador de
2-CPF serviço por valor preestabelecido.

Identificador
ANS
Número de cadastro do 090 String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Condicionado. Deve ser
prestador executante na Cadastro Nacional de Pessoa preenchido em caso de
Receita Federal Jurídica do prestador executante contratação de prestador de
dependendo da natureza da serviço por valor preestabelecido.
entidade.
Município de localização do 091 String 7 Código IBGE do município de Condicionado. Deve ser
prestador executante localização do prestador preenchido em caso de
executante. contratação de prestador de
serviço por valor preestabelecido.
Caso esteja preenchido, deve ser

um código de município válido no
IBGE.
Registro ANS da operadora 092 String 6 Registro da operadora Condicionado.

intermediária intermediária contratada por valor Deve ser preenchido em caso de
preestabelecido. contratação de operadora
intermediária por valor
preestabelecido.
Se preenchido:
- deve corresponder a uma

operadora existente na base de
dados de operadoras;
- deve ser diferente da operadora
que enviou o arquivo.

Identificador
ANS
Identificador de contratação 093 String 20 Número atribuído pela operadora Obrigatório.
por valor preestabelecido para identificar uma contratação Deve ser preenchido com o
por valor preestabelecido, na qual número atribuído pela operadora
o valor contratado independe da para identificar uma contratação
realização de serviços. por valor preestabelecido.
Caso a operadora solicite a

inclusão ou exclusão de um
lançamento de valor
preestabelecido e a competência
da cobertura contratada não
esteja de forma sequencial para o
contrato na base de dados da
ANS, o lançamento enviado será
rejeitado.
Não deve haver repetição do

identificador do valor
preestabelecido para outra
contratação informada à ANS.
Valor da cobertura 094 Numérico 8,2 Valor da cobertura contratada, Obrigatório.

contratada na competência referente ao período de Deve ser maior do que zero.
competência (mês e ano)
informado, em uma contratação
por valor preestabelecido.
Informações do fornecimento

Identificador
ANS
registro sendo enviado à ANS com:
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão

será rejeitado.

será rejeitado.
Cartão Nacional de Saúde 096 String 15 Número do Cartão Nacional de Condicionado. Deve ser
Saúde do beneficiário preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Deve ser um número válido na
base do Cartão Nacional de Saúde

Identificador
ANS
Número de cadastro do 126 String 11 Cadastro de Pessoa Física (CPF). Condicionado.
beneficiário na Receita Deve ser preenchido caso o
Federal beneficiário possua o número do
CPF.
Dígito verificador deve ser válido.
Código deve existir na base de
dados da Receita Federal.
Sexo do beneficiário 097 String 1 Sexo do beneficiário, conforme Obrigatório.

tabela de domínio vigente na
versão que o lançamento foi
enviado.
Data de nascimento do 098 Date 8 AAAA-MM-DD Data de nascimento do beneficiário Obrigatório.
beneficiário Deve ser menor ou igual à data de
realização do fornecimento.
Município de residência do 099 String 7 Código IBGE do município de Obrigatório.
beneficiário residência do beneficiário. Deve ser um código de município
válido no IBGE.

Identificador
ANS
Número de identificação do 100 String 20 Número de registro do plano do Obrigatório.
plano do beneficiário na beneficiário (RPS) ou número de
ANS cadastro do plano do beneficiário
(SCPA) na ANS.
Os planos anteriores à Lei

9656/98 devem estar cadastrados
no Sistema de Cadastro de Plano
Antigo – SCPA e a informação
enviada no Monitoramento TISS
deve ser idêntica àquela
apresentada nesse cadastro. Da
mesma forma, o número de
registro de produtos posteriores à
lei deve ser idêntico àquele
registrado no RPS.
Identificador da operação 101 String 20 Número atribuído pela operadora Obrigatório.
de fornecimento de para identificar a operação.
materiais e medicamentos
Data do fornecimento 102 Date 8 AAAA-MM-DD Data de fornecimento dos itens Obrigatório.
assistenciais
Deve ser anterior à data atual.
Quando o indicador do tipo de
registro for igual a 1 (inclusão), o
mês e o ano devem ser iguais ao
mês e ao ano da competencia dos
dados (campo 003).

Identificador
ANS
Valor total dos itens 103 Numérico 8,2 Valor total de todos os itens Obrigatório.
fornecidos fornecidos ao beneficiário.
Deve ser maior do que zero.
Deve ser igual à soma dos

campos valor do item assistencial
fornecido (campo 110) dos itens
assistenciais do mesmo
lançamento.
Valor total em tabela 104 Numérico 8,2 Valor total de itens fornecidos com Obrigatório. Quando não houver
própria da operadora código em tabela própria da valor pago em códigos da tabela
operadora própria da operadora, o campo
deve ser preenchido com zero.
Valor total de 105 Numérico 8,2 Valor total da coparticipação do Obrigatório. Quando não houver
coparticipação beneficiário referente aos itens valor de coparticipação, o campo
assistenciais fornecidos deve ser preenchido com zero.
O Valor total de coparticipacao

deve ser igual à soma dos campos
Valor de coparticipação (campo
111) dos itens assistenciais do
mesmo lançamento.
Informações dos itens fornecidos

Identificador
ANS
Tabela de referência do 106 String 2 Código da tabela TUSS de Obrigatório.
item assistencial fornecido identificação dos itens assistenciais
fornecidos, conforme tabela de
domínio nº 87.
Código do grupo do 107 String 3 Código TUSS identificador do grupo Condicionado. Deve ser
procedimento ou item de itens assistenciais fornecidos, preenchido quando houver itens
assistencial conforme tabela de domínio nº 63. assistenciais que devem ser
domínio nº 64.
Se preenchido:
- Deve ser validado com a tabela
de dominio de grupo de
assistencial;
lançamento, repetição de grupo
de procedimento ou item
assistencial.

Identificador
ANS
Código do item assistencial 108 String 10 Código identificador do item Condicionado. Deve ser
fornecido assistencial fornecido, conforme preenchido quando houver itens
tabela de domínio. assistenciais que devem ser
enviados de forma
tabela de domínio nº 64, e
quando for utilizado código
Se preenchido:
- Se não for utlizado código
próprio da operadora, deve ser
validado com o código do
na tabela de domínio nº 64 (deve
existir e estar vigente na época do
fornecimento) e sua forma de
envio deverá ser individualizada,
conforme definido na tabela de
domínio nº 64.
lançamento, repetição de
da mesma tabela de referência
(campo 106).
Quantidade informada de 109 Integer 8 Quantidade do item assistencial Obrigatório.

itens assistenciais fornecido ao beneficiário. Deve ser maior que zero.

Identificador
ANS
Unidade de medida 127 String 3 Código da unidade de medida, Condicionado. Deve ser
conforme tabela de domínio nº 60. preenchido quando o item
fornecido possuir unidade de
medida.
Valor do item assistencial 110 Numérico 8,2 Valor do item ou grupo de itens Obrigatório.
fornecido assistenciais fornecidos ao Deve ser maior que zero.
beneficiario.
Valor de coparticipação 111 Numérico 8,2 Valor total da coparticipação do Obrigatório. Quando não houver
beneficiário referente ao item valor de coparticipação, o campo
assistencial fornecido. deve ser preenchido com zero.
Informação de outras despesas assistenciais

Identificador
ANS
registro sendo enviado à ANS. com:
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão

será rejeitado.

será rejeitado.
Data do processamento 113 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a operadora realizou Obrigatório.
o processamento.
Esta data deve ser anterior à data
atual.

processamento informada no
arquivo devem corresponder a

Identificador
ANS
Tipo da identificação do 114 String 1 Tipo da identificação do recebedor, Obrigatório.
recebedor sendo:
1-CNPJ
2-CPF
Número de cadastro do 115 String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Obrigatório.
recebedor na Receita Cadastro Nacional de Pessoa
Federal Jurídica do recebedor dependendo
da natureza da entidade.
Valor total informado 116 Numérico 8,2 Valor total informado pelo Obrigatório.
recebedor na competência.
Deve ser maior que zero.
Valor total de glosa 117 Numérico 8,2 Valor total glosado do recebedor na Obrigatório. Quando não houver
competência. valor de glosa, o campo deve ser
Valor total pago 118 Numérico 8,2 Valor total pago ao recebedor na Obrigatório. Quando não houver
competência. valor pago, o campo deve ser

Epílogo
HASH 076 String Código HASH MD-5 da mensagem Obrigatório.
enviada.

Mensagem : Retorno do envio de dados para ANS (ansParaOperadora) - Fluxo : ANS para Operadora
Cabeçalho
Tipo de transação String 13 Tipo de transação da mensagem que está Obrigatório.
sendo enviada
Número do lote String 12 Número do lote atribuído pela operadora Obrigatório.
para identificar a remessa do arquivo de
monitoramento. Este número de lote deve
ser único por arquivo e competência.
Competência dos dados String 6 AAAAMM Mês/ano a que se referem os dados que Obrigatório.
estão contidos no lote
Data de registro da transação Date 8 AAAA-MM- Data da geração do arquivo Obrigatório.
DD
Hora de registro da transação Time 6 HHMMSS Hora da geração do arquivo Obrigatório.

Versão do padrão String 7 Versão do padrão TISS para o envio de Obrigatório.
dados para ANS.
Arquivo rejeitado
Nome do arquivo String 20 Nome do arquivo enviado pela operadora Obrigatório.
Código do motivo de rejeição String 4 Código do motivo de rejeição do arquivo, Obrigatório.

Resumo do processamento
Nome do arquivo String 20 Nome do arquivo enviado pela operadora. Obrigatório.

Guia do Monitoramento
Indicador do tipo de registro String 1 Indica o tipo do registro que está sendo Obrigatório. Deve ser
enviado à ANS preenchido com:
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador executante no Cadastro Obrigatório. Caso o prestador
Estabelecimentos de Saúde do Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante não tenha ainda o
executante Ministério da Saúde (CNES/MS) código do CNES, deve informar
99999999.
Tipo da identificação do String 1 Tipo da identificação prestador executante, Obrigatório.
prestador executante sendo:
1-CNPJ
2-CPF
Número de cadastro do prestador String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Obrigatório.
executante na Receita Federal Nacional de Pessoa Jurídica do prestador Dígito verificador deve ser
executante dependendo da natureza da válido, conforme tipo da
entidade. identificação do prestador
executante (CNPJ ou CPF).

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestador de Obrigatório.
serviços. Quando a origem da guia for
(Rede Própria - Cooperados) ou
preenchido com o número da
guia principal do evento de
atençao à saúde enviada pelo
prestador.
Quando a origem da guia for
igual a 4-Reembolso ao
beneficiário, o campo deve ser
preenchido com
'00000000000000000000'
(zeros)

Número da guia atribuído pela String 20 Número que identifica a guia atribuído pela Obrigatório.
operadora operadora. Quando a origem da conta for igual
a
1 (Rede Contratada, referenciada
ou credenciada),
2 (Rede Própria - Cooperados) ou
prestadores), e a operadora atribuir
um número à guia, deve ser
preenchido com o número da guia
atribuído pela operadora.
Quando a operadora não atribuir

número a guia ou quando a origem
da conta for igual a 4-Reembolso
ao beneficiário, o campo deve ser
preenchido com
'00000000000000000000' (zeros)

Identificação do reembolso na String 20 Número atribuído pela operadora para Obrigatório.

operadora identificar o reembolso ao beneficiário. Quando a origem da conta for
igual a 4 (Reembolso ao
beneficiário) deve ser
preenchido com o número que
identifica o reembolso na
operadora.
Quando a origem da conta for
(Rede Própria - Cooperados) ou
preenchido
'00000000000000000000'
(zeros)
Data do processamento Date 8 AAAA-MM- Data do processamento do regsitro Obrigatório.

DD operadora.
Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo no arquivo Obrigatório.
enviado pela operadora, conforme legenda
da mensagem de envio dos dados da
operadora para ANS (operadoraParaANS)
Código do erro String 4 Código do motivo de erro, conforme tabela Obrigatório.

de domínio nº 38.
Tabela de referência do String 2 Código da tabela TUSS de identificação dos Obrigatório.
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais,
assistencial realizado conforme tabela de domínio nº 87.

Código do grupo do String 3 Código TUSS identificador do grupo de Condicionado. Deve ser
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais, preenchido quando houver
assistencial conforme tabela de domínio nº 63. procedimentos ou itens
assistenciais que devem ser
domínio nº 64.
Código do procedimento String 10 Código identificador do procedimento ou Condicionado. Deve ser
realizado ou item assistencial item assistencial realizado pelo prestador, preenchido quando houver
utilizado conforme tabela de domínio. procedimentos ou itens
assistenciais que devem ser
enviados de forma
individualizada, de acordo com
a tabela de domínio nº 64. Ou
ainda, quando for utilizado
código próprio da operadora.
Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente ou Condicionado. Deve ser

decídua segundo tabela de domínio de preenchido sempre que o
dentes nº 28. procedimento for associado a
um dente.
Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca de acordo Condicionado. Deve ser
com a tabela de domínio de regiões nº 42. preenchido sempre que o
procedimento for associado a
uma região da boca.

Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente referido Condicionado. Deve ser
no campo Dente, conforme tabela de preenchido quando o tipo de
domínio nº 32. evento de atenção à saúde for
igual a 4-Tratamento
Odontológico e for necessário
identificar a(s) face(s) do dente
que recebe(m) o tratamento.
de domínio nº 38.
Contratação por valor preestabelecido
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão
Competência da cobertura Date 6 AAAA-MM Ano e mês de competência da cobertura Obrigatório.
contratada contratada. Quando o indicador do tipo de
registro for igual a 1
(inclusão),deve ser igual à
competencia dos dados (campo
003).

Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador executante no Cadastro Condicionado. Deve ser
Estabelecimentos de Saúde do Nacional de Estabelecimentos de Saúde do preenchido em caso de
executante Ministério da Saúde (CNES/MS) contratação de prestador de
serviço por valor
preestabelecido. Caso o
prestador executante ainda não
possua o código do CNES, deve-
se informar 99999999.
Tipo da identificação do String 1 Tipo da identificação prestador executante, Condicionado. Deve ser
prestador executante sendo: preenchido em caso de
1-CNPJ contratação de prestador de
2-CPF serviço por valor
preestabelecido.
Número de cadastro do prestador String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Condicionado. Deve ser
executante na Receita Federal Nacional de Pessoa Jurídica do prestador preenchido em caso de
executante dependendo da natureza da contratação de prestador de
entidade serviço por valor
preestabelecido.
Município de localização do String 7 Código IBGE do município de localização do Condicionado. Deve ser
prestador executante prestador executante. preenchido em caso de
contratação de prestador de
serviço por valor
preestabelecido.
Registro ANS da operadora String 6 Registro da operadora de plano privado de Condicionado.
intermediária assistência à saúde na Agência Nacional de Deve ser preenchido em caso
Saúde Suplementar (ANS) intermediária, de contratação de operadora
contratada por valor preestabelecido. intermediária por valor
preestabelecido.

Identificador de contratação por String 20 Número atribuído pela operadora para Obrigatório.
valor preestabelecido identificar uma contratação por valor Deve ser preenchido com o
preestabelecido, na qual o valor contratado número atribuído pela
independe da realização de serviços. operadora para identificar uma
preestabelecido.
de domínio nº 38.
Fornecimento de Medicamentos e Materiais
1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão
Identificador da operação de String 20 Número atribuído pela operadora para Obrigatório.
fornecimento de materiais e identificar a operação.
medicamentos
Data do fornecimento Date 8 AAAAMMDD Data de fornecimento dos itens assistenciais Obrigatório.
de domínio nº 38.
Tabela de referência do item String 2 Código da tabela TUSS de identificação dos Obrigatório.
assistencial fornecido itens assistenciais fornecidos, conforme

Código do grupo do String 3 Código TUSS identificador do grupo de itens Condicionado. Deve ser
procedimento ou item assistenciais fornecidos, conforme tabela de preenchido quando houver itens
assistencial domínio nº 63. assistenciais que devem ser
domínio nº 64.
Código do item assistencial String 10 Código identificador do item assistencial Condicionado. Deve ser
utilizado fornecido, conforme tabela de domínio. preenchido quando houver
itens assistenciais que devem
ser enviados de forma
individualizada, de acordo com
a tabela de domínio nº 64, e
quando for utilizado código
de domínio nº 38.

Despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração

1- Inclusão
2- Alteração
3- Exclusão
Data do processamento Date 8 AAAA-MM- Data do processamento do regsitro Obrigatório.
DD operadora.
Tipo da identificação do String 1 Tipo da identificação do recebedor, sendo: Obrigatório.
recebedor 1-CNPJ
2-CPF
Número de cadastro do String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Obrigatório.

recebedor na Receita Federal Nacional de Pessoa Jurídica do recebedor
dependendo da natureza da entidade
de domínio nº 38.
Resumo do processamento - Totais
Total de registros incluídos Numérico 5 Número total de registros incluídos na base Obrigatório.
da ANS após o processamento do arquivo.
Total de registros alterados Numérico 5 Número total de registros alterados na base Obrigatório.
Total de registros excluídos Numérico 5 Número total de registros excluídos da base Obrigatório.
Total de registros com erro Numérico 5 Número total de registros que apresentaram Obrigatório.
erro após o processamento do arquivo.

Código da mensagem de retorno String 4 Código da mensagem de retorno, conforme Obrigatório.

Epílogo
HASH String Código HASH MD-5 da mensagem enviada Obrigatório.

Mensagem : Monitoramento da qualidade dos dados incorporados - Fluxo : ANS para Operadora
Cabeçalho
Tipo de transação String 13 Tipo de transação da mensagem que está Obrigatório, preenchido com a
sendo enviada palavra "QUALIDADE".
Número do lote String 12 Número que identifica a remessa do arquivo Obrigatório.
de monitoramento de qualidade dos dados
incorporados enviado à operadora.
Competência dos dados String 6 AAAAMM Mês/ano a que se referem os dados que Obrigatório.
estão contidos no arquivo.
Data de processamento da rotina Date 8 AAAA-MM- Data na qual a rotina de monitoramento da Obrigatório.
de monitoramento da qualidade DD qualidade foi processada.
Hora de processamento da rotina Time 6 HHMMSS Hora na qual a rotina de monitoramento da Obrigatório.
de monitoramento da qualidade qualidade foi processada.

Versão do padrão String 7Versão do padrão TISS utilizada para o envio Obrigatório.
de dados.
Identificação da guia de atendimento que apresentou inconsistências nos dados fornecidos
Código no Cadastro Nacional de String 7 Código do prestador executante no Cadastro Obrigatório.
Estabelecimentos de Saúde do Nacional de Estabelecimentos de Saúde do
executante Ministério da Saúde (CNES/MS).
Tipo da identificação do String 1 Tipo da identificação prestador executante, Obrigatório.

prestador executante sendo:
1-CNPJ
2-CPF

Número de cadastro do prestador String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Obrigatório.

executante na Receita Federal Nacional de Pessoa Jurídica do prestador
executante dependendo da natureza da
entidade
Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestador de Obrigatório.
serviços.
Número da guia atribuído pela String 20 Número que identifica a guia atribuído pela Obrigatório.
operadora operadora.
Identificação do reembolso na String 20 Número atribuído pela operadora para Obrigatório.

operadora identificar o reembolso ao beneficiário.
Lançamentos ativos da guia de atendimento

Data do processamento Date 8 AAAA-MM- Data em que a operadora realizou o Obrigatório.
DD processamento, referente aos lançamentos
ativos da guia registrados na base da ANS.
Lançamentos com inconsistências na competência

Data do processamento Date 8 AAAA-MM- Data em que a operadora realizou o Obrigatório.
DD processamento da guia, referente aos O mês/ano da data de
lançamentos ativos com inconsistências. processamento deve ser igual
ao mês/ano da competencia dos
dados .
Ocorrências de inconsistências nos dados do lançamento

Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo do Condicionado. Somente será
lançamento que apresentou a inconsistência, exibido no caso de ocorrência
conforme mensagem de envio dos dados da de pelo menos uma
operadora para ANS . inconsistência no lançamento.
Conteúdo do Campo String 20 Conteúdo do campo que apresentou a Condicionado. Somente será
inconsistência. exibido no caso de ocorrência
de pelo menos uma
inconsistência no lançamento.
Código do erro String 4 Código do motivo da inconsistência. Condicionado. Somente será

exibido no caso de ocorrência
de pelo menos uma
inconsistência no lançamento.
Identificação do procedimento ou item assistencial do lançamento que apresentou inconsistências nos dados fornecidos
Tabela de referência do String 2 Código da tabela TUSS de identificação dos Condicionado. Somente será
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais, exibido no caso de ocorrência
assistencial conforme tabela de domínio nº 87. de pelo menos uma
inconsistência nos dados de um
assistencial do lançamento.
Código do grupo do String 3 Código TUSS identificador do grupo de Condicionado. Somente será
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais, exibido no caso de ocorrência
assistencial conforme tabela de domínio nº 63. de pelo menos uma

Código do procedimento ou item String 10 Código identificador do procedimento ou Condicionado. Somente será
assistencial item assistencial realizado pelo prestador, exibido no caso de ocorrência
conforme tabela de domínio. de pelo menos uma
Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente ou Condicionado. Somente será
decídua segundo tabela de domínio de exibido no caso de ocorrência
dentes vigente na versão que a guia foi de pelo menos uma
enviada. inconsistência nos dados de um
assistencial do lançamento,
referente a um dente .
Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca de acordo Condicionado. Somente será
com a tabela de domínio de regiões da boca exibido no caso de ocorrência
vigente na versão que a guia foi enviada. de pelo menos uma
referente a uma região da boca.
Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente referido Condicionado. Somente será
no campo Dente, conforme tabela de exibido no caso de ocorrência
domínio vigente na versão que a guia foi de pelo menos uma
enviada. inconsistência nos dados de um
referente a uma face do dente.
Ocorrências de inconsistências nos dados do procedimento ou item assistencial do lançamento

Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo do bloco de Condicionado. Somente será
procedimento/item assistencial que exibido no caso de ocorrência
apresentou a inconsistência, conforme de pelo menos uma
mensagem de envio dos dados da operadora inconsistência nos dados de um
para ANS. procedimento ou item
de pelo menos uma

de pelo menos uma
Identificação do detalhamento do pacote do procedimento ou item assistencial do lançamento que apresentou inconsistências nos
dados fornecidos
Tabela de referência do String 2 Código da tabela TUSS de identificação dos Condicionado. Somente será
procedimento ou item procedimentos ou itens assistenciais que exibido no caso de ocorrência
assistencial que compõe o pacote compõe o pacote, conforme tabela de de pelo menos uma
domínio nº 87. inconsistência nos dados do
detalhamento do pacote do

Código do procedimento ou item String 10 Código identificador do procedimento ou Condicionado. Somente será
assistencial que compõe o pacote item assistencial que compõe o pacote exibido no caso de ocorrência
realizado pelo prestador, conforme tabela de de pelo menos uma
domínio. inconsistência nos dados do
Ocorrências de inconsistências nos dados do detalhamento do pacote do procedimento ou item assistencial do lançamento
Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo do bloco de Condicionado. Somente será
detalhamento do pacote do exibido no caso de ocorrência
procedimento/item assistencial que de pelo menos uma
apresentou a inconsistência, conforme inconsistência nos dados do
mensagem de envio dos dados da operadora detalhamento do pacote do
para ANS. procedimento ou item
de pelo menos uma
inconsistência nos dados do
de pelo menos uma
inconsistência nos dados do

PADRÃO TISS
Parte IV - Mensagens entre operadoras de planos privados

de assistência à saúde e beneficiários de planos de saúde

Mensagem : Utilização de serviços - Fluxo : Operadora para beneficiário
Descrição Condição de Preenchimento

Termo Tipo Tamanho Formato
Operadora
Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de Obrigatório
assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Nome fantasia da operadora String 70 Nome fantasia da operadora do plano Obrigatório
Beneficiário
Número da carteira do String 20 Número da carteira do beneficiário Obrigatório
beneficiário
Nome do beneficiário ou String 70 Nome do beneficiário ou nome social do Obrigatório.
nome social do beneficiário beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de O nome social do beneficiário
28/04/2016. deve preenchido quando
requerido expressamente pelo
interessado (art. 4º do Decreto
nº 8.727).
Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do cartão nacional de saúde do Condicionado. Deve ser
beneficiário preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Número de identificação do String 20 Número de registro do plano do beneficiário (RPS) Obrigatório
plano do beneficiário na ANS ou número de cadastro do plano do beneficiário
(SCPA) na ANS.
Nome do plano de saúde do String 60 Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme Obrigatório
beneficiário informado na ANS.
Período de apresentação
Mês e ano de início do Date 6 MMAAAA Mês e ano iniciais do período de apresentação, Obrigatório.
período de apresentação conforme o disposto na legislação vigente.
Mês e ano de fim do período Date 6 MMAAAA Mês e ano finais do período de apresentação, Obrigatório.
de apresentação conforme o disposto na legislação vigente.
Categoria de despesa
Descrição da categoria de String 20 Descrição da categoria de despesa, conforme Obrigatório.
despesa tabela de domínio nº 68.
Quantidade de procedimentos Integer 4 Quantidade total de procedimentos apresentados Obrigatório.
na categoria de despesa.


Valor total pago dos Numérico 8,2 Valor total pago dos procedimentos apresentados Obrigatório.
procedimentos realizados na categoria de despesa.
Procedimento
Data de realização ou data Date 8 DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi Obrigatório.
inicial do período de realizado ou data inicial da internação.
internação
Data final do período de Date 8 DDMMAAAA Data final do período de internação. Condicionado. Deve ser
internação preenchido nos eventos de
internação já encerrados.
Código do procedimento String 10 Código TUSS identificador do procedimento Obrigatório.
realizado ou item assistencial realizado ou item assistencial utilizado no evento
utilizado de atenção à saúde, conforme tabela de domínio.
No caso de internação, deve ser informado o
código do procedimento principal.
Descrição do procedimento String 150 Descrição do procedimento ou item assistencial Obrigatório
realizado ou item assistencial realizado pelo prestador. No caso de internação,
utilizado deve ser informada a descrição do procedimento
principal.
Descrição do motivo de String 100 Descrição do motivo da saída da internação, Condicionado. Deve ser
encerramento conforme tabela de domínio nº 39. preenchido quando o tipo de
evento for igual a 2-Exames /
Terapias ou 3-Internação e a
origem do evento for rede
contratada, referenciada,
credenciada ou própria.
Para os eventos de reembolso
ao beneficiário, deve ser
informação.
Quantidade de procedimentos Integer 2 Quantidade realizada do procedimento Obrigatório
Prestador


Razão social ou nome do String 70 Razão social do prestador pessoa jurídica ou nome Obrigatório
prestador do prestador pessoa física.
No caso de internação deve ser informada a razão
social do prestador principal.
Número de cadastro do String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional Obrigatório
prestador executante na de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da
Receita Federal natureza da entidade.
No caso de internação deve ser informado o
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador
principal.
Nome do município de String 50 Nome do município de localização do prestador Obrigatório
localização do prestador informado.
Descrição da ocupação do String 100 Descrição da ocupação do profissional executante Condicionado. Deve ser
executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº preenchido quando o tipo de
24. evento for igual a 1-Consulta
ou 2-Exames / Terapias e a
origem do evento for rede
contratada, referenciada,
credenciada ou própria.
Para os eventos de reembolso
ao beneficiário, deve ser
informação.

Mensagem : Informação acerca da negativa de autorização - Fluxo : Operadora para beneficiário
Registro da operadora de plano privado de assistência à

Registro ANS String 6 Obrigatório.
saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos

Nome da operadora String 70 Obrigatório.
privados de assistência à saúde.
Número do protocolo da
Número atribuido pela operadora à solicitação de
solicitação de justificativa de String 12 Obrigatório.
justificativa de negativa feita pelo beneficiário .
negativa
Número da carteira do
String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório.
beneficiário
nº 8.727).
Número do contrato do
String 20 Número do contrato ao qual o beneficiário aderiu. Obrigatório.
beneficiário
Número de identificação do String 20 Número de registro do plano do beneficiário (RPS)
plano do beneficiário na ANS ou número de cadastro do plano do beneficiário Obrigatório.
(SCPA) na ANS.
Nome do plano do beneficiário String 70 Nome do plano do beneficiário. Obrigatório.
DDMMAAAA
Data de assinatura do contrato Date 8 Data de adesão do contrato pelo beneficiário Obrigatório.
Código do contratado Condicionado. Deve ser
solicitante na operadora Código identificador do prestador solicitante junto preenchido caso a solicitação
String 14
a operadora, conforme contrato estabelecido. esteja vinculada a um
determionado prestador.

Mensagem : Informação acerca da negativa de autorização - Fluxo : Operadora para beneficiário
Nome do contratado Condicionado. Deve ser

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador
solicitante preenchido caso a solicitação
String 70 contratado da operadora que está solicitando o
esteja vinculada a um
Nome do profissional que solicitou o procedimento ou
Nome do profissional solicitante String 70 Obrigatório.
item assistencial
DDMMAAAA
Data da solicitação Date 8 Data da solicitação pelo profissional solicitante. Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
Código do procedimento ou item Código identificador do procedimento solicitado pelo preenchido caso o procedimento
String 10
assistencial solicitado prestador, conforme tabela de domínio. solicitado exista na tabela de
domínio.
Descrição do procedimento ou
String 150 Descrição do procedimento/item solicitado pelo prestador Obrigatório.
item assistencial solicitado
Código do motivo de negativa Condicionado. Deve ser
Código do motivo de negativa, conforme tabela de preenchido caso a solicitação
String 4
domínio nº 38. esteja vinculada a um
Descrição do motivo de Condicionado. Deve ser
negativa preenchido caso a solicitação
String 500 Descrição do motivo de negativa.
esteja vinculada a um
Cláusula contratual ou dispositivo Descrição da cláusula contratual ou dispositovo legal que
String Obrigatório.
legal dá respaldo à negativa.
Justificativa da operadora, em linguagem clara e
Justificativa para a negativa String adequada, do motivo da negativa de autorização do Obrigatório.
procedimento.
Data da informação ao DDMMAAAA
Date 8 Data de encaminhamento da informação ao beneficiário Obrigatório.
beneficiário
Nome do responsável pela
String Nome do responsável pela negativa na operadora Obrigatório.
negativa na operadora
Assinatura do responsável pela
String Assinatura do responsável pela negativa na operadora Obrigatório.
negativa na operadora

Mensagem : Informações sobre partos - Fluxo : Operadora para beneficiário
Identificação do beneficiário
Número da carteira do String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório
beneficiário
nº 8.727).
Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do cartão nacional de saúde do Condicionado.
beneficiário Deve ser preenchido caso o
beneficiário possua o número
do Cartão Nacional de Saúde.
Número de identificação do String 20 Número de registro do plano do beneficiário (RPS) Obrigatório
plano do beneficiário na ANS ou número de cadastro do plano do beneficiário
(SCPA) na ANS.
Identificação do plano do beneficiário
Nome do plano de saúde do String 60 Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme Obrigatório
beneficiário informado na ANS.
Número do protocolo da String 12 Número de protocolo gerado pela operadora por Obrigatório
solicitação de informações ocasião da solicitação da beneficiária ou de seu
sobre parto representante legal , de acordo com a legislação
vigente.
Informações da solicitação
Data de solicitação da Date 8 DDMMAAAA Data em que a informação foi solicitada. Obrigatório.
informação
Data de resposta ao Date 8 DDMMAAAA Data em que a informação foi disponibilizada para Obrigatório.
beneficiário o beneficiário.
Ano a que a informação se Date 4 AAAA Ano a que a informação se refere, conforme o Obrigatório.
refere disposto na legislação vigente.
Informações da operadora

Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de Obrigatório

assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Nome da operadora String 70 Razão Social ou nome fantasia da operadora de Obrigatório
planos privados de assistência à saúde.
Mensagem de impossibilidade String 100 Descrição da mensagem de impossibilidade de Condicionado. Deve ser
de atendimento atendimento à solicitação da informação, conforme preenchido caso a operadora
tabela de domínio nº 38. não estivesse em atividade no
ano a que se refere a
informação.
Quantidade de cirurgias Integer 6 Quantidade executada dos procedimentos Condiciondado. Não preencher
cesáreas 31309054 - Cesariana e 31309208 - Cesariana caso o campo "Mensagem de
com histerectomia, conforme definido na Tabela n° impossibilidade de
22 da TUSS atendimento" tenha sido
preenchido.
Informar zeros caso não
tenham sido executadas
cirurgias cesáreas no ano a que
se refere a informação.
Quantidade de partos Integer 6 Quantidade executada do procedimento 31309127 Condiciondado. Não preencher
normais - Parto (via vaginal), conforme definido na Tabela caso o campo "Mensagem de
nº 22 da TUSS impossibilidade de
atendimento" tenha sido
preenchido.
tenham sido executados partos
normais no ano a que se refere
a informação.

Percentual de partos normais Numérico 3,1 Resultado do cálculo do percentual de partos Condiciondado. Não preencher
normais: caso o campo "Mensagem de
impossibilidade de
Quantidade de partos normais / (Quantidade de atendimento" tenha sido
cirurgias cesáreas + Quantidade de partos preenchido.
normais) Informar zeros caso não tenha
sido executado nenhum
procedimento de parto (normal
e cirurgia cesárea) no ano a que
Percentual de cirurgias Numérico 3,1 Resultado do cálculo do percentual de cirurgias Condiciondado. Não preencher
cesáreas cesáreas: caso o campo "Mensagem de
impossibilidade de
Quantidade de cirurgias cesáreas / (Quantidade de atendimento" tenha sido
Informações do prestador (estabelecimento de saúde)
Número de cadastro do String 14 Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador Condicionado. Deve ser
prestador na Receita Federal. . preenchido caso a operadora
possua essa informação.
Razão social ou nome do String 70 Razão social ou nome fantasia do prestador. Obrigatório
prestador
Nome do município de String 50 Nome do município de localização do prestador. Condicionado. Deve ser
localização do prestador preenchido caso a operadora
possua essa informação.

Código no Cadastro Nacional String 7 Código do prestador no Cadastro Nacional de Condicionado. Deve ser
de Estabelecimentos de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde preenchido caso a operadora
Saúde do prestador (CNES/MS) possua essa informação.
O código informado deve ser

existente no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde
do Ministério da Saúde.
Caso o prestador não tenha

ainda o código do CNES, deve
ser informado "9999999".
de atendimento atendimento à solicitação da informação, conforme preenchido caso o prestador
tabela de domínio nº 38. (estabelecimento de saúde) não
tivesse vínculo com a operadora
no ano a que se refere a
informação.
preenchido.

preenchido.
a informação.
impossibilidade de
impossibilidade de
Identificação do profissional executante (Médico)

Nome do profissional String 70 Nome do profissional que executou o Obrigatório

executante procedimento.
Conselho profissional do String 2 Código do conselho do profissional que Condicionado. Deve ser
executante executou o procedimento, conforme tabela preenchido caso a operadora
de domínio nº 26. possua essa informação.
Número do executante no String 15 Número de registro no respectivo Conselho Condicionado. Deve ser
conselho profissional Profissional do profissional que executou o preenchido caso a operadora
procedimento. possua essa informação.
UF do conselho do String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser
profissional executante Profissional do executante do preenchido caso a operadora
procedimento, conforme tabela de domínio possua essa informação.
nº 59.
de atendimento atendimento à solicitação da informação, conforme preenchido caso o profissional
tabela de domínio nº 38. executante (médico) não
tivesse vínculo com a operadora
no ano a que se refere a
informação.
preenchido.

preenchido.
a informação.
impossibilidade de
impossibilidade de

PADRÃO TISS
Parte V - Formulários do Plano de Contingência

Logo da Empresa ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME 2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário 4 - Data da Autorização
7 - Número da Carteira 29 – Nome Social

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
Dados do Profissional Solicitante

9- Nome do Profissional Solicitante 10 - Telefone 11 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Dados da Cirurgia
12 – Justificativa Técnica
23 - Qtde. Nasc. Mortos 24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___| |___|___|
OPME Solicitadas
13-Tabela 14-Código do Material 15-Descrição 16-Opção 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitário Solicitado 19- Qtde. Autorizada 20- Valor Unitário Autorizado
21-Registro ANVISA do Material 22-Referência do material no fabricante 23-Nº Autorização de Funcionamento
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________ |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
24 - Especificação do Material
Versão 3
25- Observação / Justificativa
26 - Data da Solicitação 27- Assinatura do Profissional Solicitante 28- Assinatura do Responsável pela Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda do Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME
Num. do
Nome do campo na
Termo Campo na Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
guia
guia
Registro ANS Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde
1 String 6
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia no Número do anexo no Número que identifica o anexo Obrigatório.
prestador prestador no prestador de serviços.
É facultada às operadoras e
prestadores de serviços a
2 String 20 utilização de código de barras,
impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código
de barras deve seguir o padrão
CODE 39 de alta densidade.
Número da guia Número da guia Número da guia à qual o anexo Obrigatório.

3 String 20
referenciada referenciada está vinculado.
Senha Senha Senha de autorização emitidaCondicionado. Deve ser
pela operadora preenchido em caso de
4 String 20
autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data de autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
realização do preenchido em caso de
5 Date 8
atendimento/procedimento foi autorização pela operadora.
Número da guia Número da guia Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser
atribuído pela atribuído pela atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora
operadora 6 operadora String 20 atribua outro número à guia,
independente do número que a
Número da carteira Número da carteira Número da carteira do Obrigatório.
7 String 20
do beneficiário beneficiário na operadora

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
Nome social Nome social Nome social do beneficiário Condicionado.
conforme Decreto nº 8.727, de Preenchido quando requerido
29 String 70 28/04/2016. expressamente pelo interessado
(art. 4º do Decreto nº 8.727).
Nome Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

8 String 70
Nome do profissional Nome do profissional Nome do profissional que está Obrigatório.
9 String 70
solicitante solicitante solicitando o material.
Telefone Telefone do Número de telefone do Obrigatório.
10 profissional String 11 profissional que está solicitando
E-mail E-mail do profissional Endereço de e-mail do Condicionado. Deve ser
solicitante profissional que está solicitando preenchido caso o profissional
11 String 60 o material. solicitante possua endereço de e-
mail para contato.
Justificativa técnica Justificativa técnica Relatório profissional Obrigatório.

12 String 1000
embasando a solicitação
Tabela Tabela de referência Código da tabela utilizada para Obrigatório.
do procedimento ou identificar os procedimentos ou
13 item assistencial String 2 itens assistenciais solicitados,
solicitado conforme tabela de domínio nº
87.
Código do material Código do material Código do material solicitado Obrigatório.

14 String 10
solicitado pelo prestador.
Descrição Descrição do material Descrição do material solicitado Obrigatório.
15 String 150
solicitado pelo prestador
Opção fabr Ordem da opção de Indica a ordem de preferência Obrigatório.
fabricante do do profissional solicitante em
16 String 1
material solicitado relação ao fabricante do
material solicitado
Qtde solic Quantidade solicitada Quantidade do material Obrigatório.
17 do material Integer 3 solicitado pelo prestador

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
Valor Unitário Valor do unitário Valor indicado pelo prestador Condicionado. Deve ser
Solicitado material solicitado para o material solicitado preenchido caso o material seja
18 Numérico 6,2 fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociação
entre as partes.
quantidade Quantidade Quantidade do material
autorizada 19 autorizada do Integer 3 autorizada pela operadora.
material Obrigatório.
valor unitário Valor do unitário Valor autorizado pela operadora Condicionado. Deve ser
autorizado material autorizado para o material solicitado preenchido ao término da
análise da solicitação nos casos
20 numérico 6,2 em que o material será
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociação
entre as partes.
Registro ANVISA do Registro ANVISA do Número de registro do material Condicionado. Deve ser
material material na ANVISA preenchido quando for utilizado
21 String 15 código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
Referência do Código de referência Código de referência do material Condicionado. Deve ser

material no do material no no fabricante preenchido quando se tratar de
fabricante fabricante órteses, próteses e materiais
22 String 60 especiais, quando for utilizado
código de material ainda não
cadastrado na TUSS.
Nº autorização de Número da Número da autorização de Condicionado. Deve ser

funcionamento autorização de funcionamento da empresa da preenchido nos casos em que o
23 funcionamento da String 30 qual o material está sendo prestador solicitante vai adquirir
empresa da qual o comprado. o material.
material está sendo
comprado.

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
Especificação do Especificação do Especificação ou esclarecimento Condicionado. Deve ser
material material solicitado adicional do profissional acerca preenchido caso o prestador
24 String 500 do material solicitado. solicitante tenha alguma
informação adicional acerca do
material solicitado.
Observação/Justificati Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
va Justificativa quaisquer observações sobre o
25 String 500 atendimento ou justificativas
que julgue necessário
Data da solicitação Data da solicitação DDMMAAAA Data em que o profissional está Obrigatório.
solicitando os procedimentos ou
26 Date 8
itens assistenciais.
Assinatura do Assinatura do Assinatura do profissional que Obrigatório.

profissional 27 profissional está fazendo a solicitação.
solicitante solicitante
Assinatura do Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório.
responsável pela 28 responsável pela autorização concedida pela
autorização autorização operadora.

Legenda do Anexo de Solicitação Quimioterapia
Termo Num. do Nome do campo na Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
Campo guia
na guia
Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano Obrigatório.

Suplementar (ANS)
Número do anexo no 2 Nº da guia no String 20 Número que identifica o anexo Obrigatório.

utilização de código de barras,
Número da guia 3 Número da guia String 20 Número da guia à qual o anexo Obrigatório.
Senha 4 Senha String 20 Senha de autorização emitida Condicionado. Deve ser
emissão de senha.
Data da autorização 5 Data da autorização Date 8 DDMMAAAA Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
Número da guia 6 Número da guia String 20 Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser
operadora operadora atribua outro número à guia,
Número da carteira 7 Número da carteira String 20 Número da carteira do Obrigatório.


Campo guia
na guia
Nome social 52 Nome social String 70 Nome social do beneficiário Condicionado.

28/04/2016. expressamente pelo interessado
Nome do beneficiário 8 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório.
Peso do beneficiário 9 Peso(kg) Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.
Altura do beneficiário 10 Altura Numérico 3,2 Altura do beneficiário em Obrigatório.

centímetros.
Superfície corporal 11 Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do Obrigatório.
beneficiário em metros
quadrados
Idade do beneficiário 12 Idade Integer 3 Idade do beneficiário Obrigatório.
Sexo do beneficiário 13 Sexo String 1 Sexo do beneficiário, conforme Obrigatório.

Nome do profissional 14 Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está Obrigatório.
solicitante solicitante solicitando o procedimento ou
item assistencial.
Telefone do 15 Telefone String 11 Número de telefone do Obrigatório.

profissional profissional que está solicitando
solicitante o procedimento ou item
assistencial.
E-mail do profissional 16 E-mail String 60 Endereço de e-mail do Condicionado. Deve ser

solicitante profissional que está solicitando preenchido caso o profissional
o procedimento ou item solicitante possua endereço de e-

Campo guia
na guia
Data do diagnóstico 17 Data do diagnóstico Date 8 DDMMAAAA Data em que foi dado o Condicionado. Deve ser
diagnóstico da doença referente preenchido caso o profissional
ao tratamento solicitado. solicitante tenha conhecimento
da informação.
Diagnóstico principal 18 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal Opcional.

Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão
Diagnóstico 19 CID10 (2) String 4 Código do diagnóstico Opcional.

secundário secundário de acordo com a
Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª
revisão
Terceiro diagnóstico 20 CID10 (3) String 4 Código do terceiro diagnóstico Opcional.
- 10ª revisão
Quarto diagnóstico 21 CID10 (4) String 4 Código do quarto diagnóstico de Opcional.
- 10ª revisão
Estadiamento do 22 Estadiamento String 1 Estadiamento do tumor, Obrigatório.
tumor conforme tabela de domínio nº
31.

Campo guia
na guia
Tipo de quimioterapia 23 Tipo de quimioterapia String 1 Código do tipo de quimioterapia Obrigatório.

solicitada, conforme tabela de
domínio nº 58.
Código da finalidade 24 Finalidade String 1 Código da finalidade do Obrigatório.

do tratamento tratamento, conforme tabela de
domínio nº 33.
Escala de capacidade 25 ECOG String 1 Classificação internacional sobre Obrigatório.

funcional capacidade funcional do
paciente portador de doença
oncológica, conforme tabela de
domínio nº 30.
Tumor 26 Tumor String 1 Classificação do tumor conforme Obrigatório.

Nódulo 27 Nódulo String 1 Classificação do nódulo conforme Obrigatório.

Metástase 28 Metástase String 1 Classificação da metástase Obrigatório.

conforme tabela de domínio nº 65
Plano terapêutico 29 Plano terapêutico String 1000 Plano terapêutico proposto pelo Obrigatório.
Diagnóstico 30 Diagnóstico String 1000 Descrição do diagnóstico Opcional.

citopatológico e cito/histopatológico citopatológico e histopatológico.
histopatológico

Campo guia
na guia
Informações 31 Informações String 1000 Outras informações relevantes a Condicionado. Deve ser
relevantes relevantes serem fornecidas pelo preenchido caso haja
profissional solicitante para informações relevantes que
esclarecimento do caso. possam contribuir para o
entendimento do caso e
procedimento.
Data prevista para o 32 Data prevista para Date 8 DDMMAAAA Data prevista para o ínício da Obrigatório.
início da início da administração do medicamento
administração do administração solicitado para o tratamento
medicamento quimioterápico
Tabela de referência 33 Tabela String 2 Código da tabela utilizada para Obrigatório.

item assistencial itens assistenciais solicitados,
87.
Código do 34 Código do String 10 Código do medicamento Obrigatório.

medicamento medicamento solicitado pelo prestador,
Descrição do 35 Descrição String 150 Descrição do medicamento Obrigatório.

medicamento solicitado
solicitado
Dosagem do 36 Dosagem total no Numérico 5,2 Dosagem total do medicamento Obrigatório.
medicamento ciclo no ciclo atual.
Unidade de medida 37 Unidade de medida String 3 Unidade de medida do Obrigatório.

do medicamento medicamento conforme tabela
de domínio nº 60.

Campo guia
na guia
Via de administração 38 Via adm String 2 Via de administração do Obrigatório.

do medicamento medicamento, conforme tabela
de domínio nº 62.
Frequência de doses 39 Frequência Integer 2 Número de vezes que o Obrigatório.
do medicamento medicamento será administrado
solicitado no ciclo atual.
Cirurgia 40 Cirurgia String 40 Descrição de procedimento Condicionado. Deve ser

cirúrgico, relativo à patologia preenchido em caso de cirurgia
atual, ao qual o beneficiário foi realizada anteriormente.
submetido anteriormente.
Data de realização 41 Data de realização Date 8 DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi preenchido em caso de cirurgia
realizado realizada anteriormente.
Área irradiada 42 Área irradiada String 40 Identificação da área irradiada Condicionado. Deve ser
em tratamento radioterápico preenchido em caso de
anterior. tratamento radioterápico
Data da aplicação da 43 Data da aplicação Date 8 DDMMAAAA Data em que foi realizada a Condicionado. Deve ser
última radioterapia radioterapia anterior. preenchido em caso de
tratamento radioterápico
Observação / 44 Observação/Justificati String 500 Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa va quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas

Campo guia
na guia
Número de ciclos de 45 Número de ciclos Integer 2 Número de ciclos previstos no Obrigatório.

quimioterapia previstos tratamento quimioterápico.
previstos
Ciclo atual do 46 Ciclo atual Integer 2 Número do ciclo atual do Obrigatório.
tratamento tratamento quimioterápico.
quimioterápico
Número de dias do 47 Número de dias do Integer 3 Quantidade de dias do ciclo Obrigatório.
ciclo atual ciclo atual atual do tratamento
quimioterápico.
Intervalo entre ciclos 48 Intervalo entre ciclos Integer 3 Quantidade de dias entre os Obrigatório.
de quimioterapia ciclos do tratamento
quimioterápico.
Data da solicitação 49 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o profissional Obrigatório.
Assinatura do 50 Assinatura do Assinatura do profissional que Obrigatório.
profissional profissional está fazendo a solicitação.
Assinatura do 51 Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório.
responsável pela responsável pela autorização concedida pela

Logo da Empresa
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA 2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 -Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 38 – Nome Social 9 - Idade 10 - Sexo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___| |___|
8 - Nome
Dados do Profissional Solicitante

11 - Nome do Profissional Solicitante 12 - Telefone 13 - E-mail
(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|
Diagnóstico Oncológico
14 - Data do diagnóstico 15 - CID 10 Principal (Opcional) 16 - CID 10 (2) (Opcional) 17 - CID 10 (3) (Opcional) 18 - CID 10 (4) (Opcional) 19 - Diagnóstico por Imagem 20 - Estadiamento 21 - ECOG 22 - Finalidade
|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___| |___| |___| |___|
23 - Diagnóstico Cito/Histopatológico Tratamentos Anteriores

25 - Cirurgia
26 - Data da Realização
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
24 - Informações relevantes 27 - Quimioterapia
28 - Data da Aplicação
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
29 - Número de Campos 30 - Dose por dia (em Gy) 31 - Dose Total ( em Gy) 32 - Número de Dias 33 - Data Prevista para Início da Administração
|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
34-Observação/Justificativa
35 - Data da Solicitação 36 - Assinatura do Profissional Solicitante 37 - Assinatura do Autorizador da Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda do Anexo de Solicitação Radioterapia
Num. do
Nome do campo na
Termo Campo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento
guia
na guia
Suplementar (ANS)
Número do anexo no 2 Nº da guia no String 20 Número que identifica o anexo Obrigatório.

Número da guia 3 Número da guia String 20 Número da guia à qual o anexo Obrigatório.
Senha 4 Senha String 20 Senha de autorização emitida Condicionado. Deve ser
pela operadora preenchido quando a
autorização da operadora for
Data da autorização 5 Data da autorização Date 8 DDMMAAAA Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
realização do preenchido quando a
atendimento/procedimento foi autorização da operadora for
concedida pela operadora. com emissão de senha com
prazo de validade.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia

Nome do beneficiário 8 Nome String 70 Nome do beneficiário Obrigatório.
Idade do beneficiário 9 Idade Integer 3 Idade do beneficiário Obrigatório.
Sexo do beneficiário 10 Sexo String 1 Sexo do beneficiário, conforme Obrigatório.

Nome do profissional 11 Nome do profissional String 70 Nome do profissional que está Obrigatório.
solicitante solicitante solicitando o procedimento ou
item assistencial.
Telefone do 12 Telefone String 11 Número de telefone do Obrigatório.

profissional profissional solicitante do
solicitante procedimento ou item
assistencial
E-mail do 13 E-mail String 60 Endereço de e-mail do Condicionado. Deve ser

profissional profissional que está solicitando preenchido caso o profissional
solicitante o procedimento ou item solicitante possua endereço de e-
Data do diagnóstico 14 Data do diagnóstico Date 8 DDMMAAAA Data em que foi dado o Condicionado. Deve ser
diagnóstico da doença referente preenchido caso o profissional
ao tratamento solicitado. solicitante tenha conhecimento
da informação.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Diagnóstico principal 15 CID10 Principal String 4 Código do diagnóstico principal Opcional.
- 10ª revisão
Diagnóstico 16 CID10 (2) String 4 Código do diagnóstico Opcional.

revisão
Terceiro diagnóstico 17 CID10 (3) String 4 Código do terceiro diagnóstico Opcional.

- 10ª revisão
Quarto diagnóstico 18 CID10 (4) String 4 Código do quarto diagnóstico de Opcional.
- 10ª revisão
Código do 19 Diagnóstico por String 1 Tecnologia utilizada para Condicionado. Deve ser
diagnóstico por imagem diagnóstico de imagem, preenchido caso tenha sido
imagem conforme tabela de domínio nº utilizada alguma tecnologia por
29. imagem no diagnóstico da
patologia, conforme tabela de
domínio.
Estadiamento do 20 Estadiamento String 1 Estadiamento do tumor, Obrigatório.
tumor conforme tabela de domínio nº
31.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Escala de capacidade 21 ECOG String 1 Classificação internacional sobre Obrigatório.
funcional capacidade funcional do
paciente portador de doença
oncológica, conforme tabela de
domínio nº 30.
Código da finalidade 22 Finalidade String 1 Código da finalidade do Obrigatório.

do tratamento tratamento, conforme tabela de
domínio nº 33.
Diagnóstico 23 Diagnóstico String 1000 Descrição do diagnóstico Opcional.

citopatológico e cito/histopatológico citopatológico e histopatológico.
histopatológico
Informações 24 Informações String 1000 Outras informações relevantes a Condicionado. Deve ser
relevantes relevantes serem fornecidas pelo preenchido caso haja
profissional solicitante para informações relevantes que
esclarecimento do caso. possam contribuir para o
entendimento do caso e
procedimento.
Cirurgia 25 Cirurgia String 40 Descrição de procedimento Condicionado. Deve ser

cirúrgico, relativo à patologia preenchido em caso de cirurgia
atual, ao qual o beneficiário foi realizada anteriormente.
submetido anteriormente.
Data de realização 26 Data de Realização Date 8 DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi preenchido em caso de cirurgia
realizado realizada anteriormente.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Quimioterapia 27 Quimioterapia String 40 Identificação de quimioterapia Condicionado. Deve ser
utilizada anteriormente, para a preenchido em caso de
mesma patologia. tratamento quimioterápico
Data da aplicação da 28 Data da aplicação Date 8 DDMMAAAA Data em que foi realizada a Condicionado. Deve ser
última quimioterapia quimioterapia anterior. preenchido em caso de
Número de campos 29 Número de campos Integer 3 Número de campos de Obrigatório.

irradiação
Dose de 30 Dose por dia (em Gy) Integer 4 Dose de radioterápico, expressa Obrigatório.
radioterápico por dia em Gy, por dia de tratamento.
Dose total de 31 Dose total (em Gy) Integer 4 Dose total, expressa em Gy, a Obrigatório.
radioterápico ser utilizada considerando o
número de dias e dosagem
diária.
Número de dias 32 Número de dias Integer 3 Número de dias de tratamento Obrigatório.

previstos de previstos pelo profissional
tratamento solicitante
Data prevista para 33 Data revista para Date 8 DDMMAAAA Data prevista para início da Obrigatório.
início da início da administração da radioterapia.
administração administração
Observação / 34 Observação/Justificati String 500 Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa va quaisquer observações sobre o

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data da solicitação 35 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o profissional Obrigatório.

profissional profissional está fazendo a solicitação.
Assinatura do 37 Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório.
responsável pela responsável pela autorização concedida pela

Logo da Empresa 2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 – Número da Guia Principal
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização 5-Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 -Atendimento a RN
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|
10 - Nome
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 – UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Profissional
|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___| '
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial
Atendimento
|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

ou Item Assistencial
1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
|___|___| |___| |___| |___|___| |___|___| |___|___|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
Profissional
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________
2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________
58-Observação / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

Legenda da Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6 na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Nº da guia no Número da guia no Número que identifica a guia no Obrigatório.

prestador prestador prestador de serviços.
2 String 20
Número da guia Número da guia Número da guia principal Condicionado. Deve ser
principal principal preenchido com o número da
guia principal no prestador
quando se tratar de solicitação
3 String 20 de SADT em paciente internado
ou na cobrança de honorário
médico em separado para
procedimentos ambulatoriais.
Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
4 Date 8 atendimento/procedimento foi autorização pela operadora.
Senha Senha Senha de autorização emitida Condicionado. Deve ser
5 String 20 autorização pela operadora com
emissão de senha.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data de validade da Data de validade da DDMMAAAA Data de validade da senha de Condicionado. Deve ser
senha senha autorização do procedimento. preenchido em caso de
6 Date 8
emissão de senha com prazo de
validade.

8 do beneficiário String 20 beneficiário na operadora
Validade da carteira Data de validade da DDMMAAAA Data da validade da carteira do Condicionado. Deve ser
carteira beneficiário preenchido somente na
utilização da contingência em
papel quando a operadora exigir
9 Date 8 autorização prévia para
procedimentos ambulatoriais e
tal autorização não puder ser
obtida.
Nome social 89 Nome social do String 70 Nome social do beneficiário Condicionado.
beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de Preenchido quando requerido

10 String 70

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Atendimento a RN Indicador de Indica se o paciente é um recém- Obrigatório. Deve ser informado
atendimento ao nato que está sendo atendido no "S" - sim - caso o atendimento
recém-nato contrato do responsável, nos seja do recém-nato e o
termos do Art. 12, inciso III, beneficiário seja o responsável e
12 String 1
alínea a, da Lei 9.656, de 03 de "N" - não - quando o
junho de 1998. atendimento for do próprio
beneficiário.
Código na operadora Código do contratado Código identificador do Obrigatório. Quando não

solicitante na prestador solicitante junto a informado pelo solicitante, o
operadora operadora, conforme contrato executante deve preencher com
13 String 14 estabelecido. o campo com
“99999999999999”, exceto se o
solicitante e o executante forem
o mesmo.
Nome do contratado Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.

solicitante nome do prestador contratado
14 String 70 da operadora que está
solicitando o procedimento
Nome do profissional Nome do profissional Nome do profissional que está Condicionado. Deve ser
solicitante solicitante solicitando o procedimento. preenchido quando o prestador
15 String 70 contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa
jurídica.
Conselho Profissional Conselho profissional Código do conselho profissional Obrigatório.

do solicitante do solicitante do procedimento
16 String 2 ou item assistencial, conforme

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Número no conselho Número do solicitante Número de registro do Obrigatório.
no conselho profissional solicitante no
17 profissional String 15 respectivo Conselho Profissional.
UF UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.

profissional Conselho Profissional do
solicitante solicitante do procedimento ou
18 String 2
item assistencial, conforme
Código CBO Código na Código na Classificação Obrigatório.

Classificação Brasileira de Ocupações do
19 Brasileira de String 6 profissional solicitante do
Ocupações do procedimento ou item
solicitante assistencial, conforme tabela de
domínio nº 24.
Solicitante 20 profissional está fazendo a solicitação.
solicitante
Caráter do Caráter do Código do caráter do Obrigatório.
Atendimento 21 atendimento String 1 atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.
Data da Solicitação Data da solicitação DDMMAAAA Data em que o profissional está Condicionado. Deve ser
22 Date 8 solicitando os procedimentos ou preenchido em caso de
itens assistenciais. autorização pela operadora.
Indicação Clínica Indicação clínica Indicação clínica do profissional Condicionado. Deve ser
embasando a solicitação. preenchido pelo solicitante no
caso de pequena cirurgia,
23 String 500 terapia, alta complexidade e
procedimentos com diretriz de
utilização.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Cobertura Especial 90 Cobertura Especial String 2 Código da Cobertura Especial Opcional.
conforme tabela de domínio nº Deve ser preenchido nos casos
75. de atendimento ambulatorial
em planos de cobertura
exclusivamente hospitalar, a
gestantes ou no pré e pós
operatório.
87.
Código do Código do Código identificador do Obrigatório.

procedimento ou procedimento ou item procedimento ou item
item assistencial 25 assistencial solicitado String 10 assistencial solicitado pelo
domínio.
Descrição Descrição do Descrição do procedimento ou Obrigatório.
procedimento ou item item assistencial solicitado pelo
26 String 150
assistencial solicitado prestador
Qtde Solic Quantidade solicitada Quantidade do procedimento ou Obrigatório.

do procedimento ou item assistencial solicitado pelo
27 Integer 3
item assistencial prestador.
Qtde Aut Quantidade Quantidade do procedimento ou Obrigatório.

autorizada do item assistencial autorizada pela
28 Integer 3
procedimento ou item operadora
assistencial
Código na operadora Código do contratado Código identificador do Obrigatório.
executante na prestador contratado executante
29 operadora String 14 junto a operadora, conforme

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
executante nome do prestador contratado
30 String 70
da operadora que executou o
procedimento.
Código CNES Código no Cadastro Código do prestador executante Obrigatório. Caso o prestador
Nacional de no Cadastro Nacional de ainda não possua o código do
31 Estabelecimentos de String 7 Estabelecimentos de Saúde do CNES preencher o campo com
Saúde do executante Ministério da Saúde (CNES/MS) 9999999.
Tipo de Atendimento Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento, Obrigatório.

32 String 2 conforme tabela de domínio nº
50.
Indicação de Indicação de acidente Indica se o atendimento é Obrigatório.
Acidente ou doença devido a acidente ocorrido com
33 relacionada String 1 o beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.
Tipo de consulta Tipo de consulta Código do tipo de consulta Condicionado. Deve ser
realizada, conforme tabela de preenchido caso o campo Tipo
34 String 1
domínio nº 52. de Atendimento seja igual a
Consulta.
Motivo de Motivo de Código do motivo de Condicionado. Deve ser
Encerramento do Encerramento encerramento do atendimento, preenchido em caso de óbito.
35 String 2
Atendimento conforme tabela de domínio nº
39.
Regime de Regime de Código do tipo de atendimento, Obrigatório.
atendimento 91 atendimento String 2 conforme tabela de domínio nº
76.
Saúde ocupacional Saúde ocupacional Código do tipo de atendimento, Opcional.
92 String 2 77. de atendimentos referentes à
saúde ocupacional do
beneficiário.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data Data de realização DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi preenchido sempre que houver
36 Date 8
realizado procedimento realizado sendo
informado.
Hora Inicial Hora inicial da HH:MM:SS Horário inicial da realização do Condicionado. Deve ser
realização do procedimento preenchido sempre que houver
37 procedimento Time 8 procedimento realizado sendo
informado e tratar-se de
atendimento de urgência ou
emergência.
Hora Final Hora final da HH:MM:SS Horário final da realização do Condicionado. Deve ser
realização do procedimento preenchido sempre que houver
38 procedimento Time 8 procedimento realizado sendo
informado e tratar-se de
atendimento de urgência ou
emergência.
Tabela Tabela de referência Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser
do procedimento ou identificar os procedimentos preenchido sempre que houver
39 item assistencial String 2 realizados ou itens assistenciais procedimento realizado sendo
realizado utilizados, conforme tabela de informado.
domínio nº 87.
Código do Código do Código identificador do Condicionado. Deve ser

Procedimento procedimento procedimento realizado pelo preenchido sempre que houver
40 String 10
realizado prestador, conforme tabela de procedimento realizado sendo
domínio. informado.
Descrição Descrição do Descrição do procedimento Condicionado. Deve ser
procedimento realizado preenchido sempre que houver
41 String 150
informado.
Qtde Quantidade de Quantidade realizada do Condicionado. Deve ser
procedimentos procedimento preenchido sempre que houver
42 Integer 3
realizados procedimento realizado sendo
informado.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Via Via de acesso Código da via de acesso Condicionado. Deve ser
utilizada para realização do preenchido sempre que houver
43 String 1 procedimento, conforme tabela procedimento realizado sendo
de domínio nº 61. informado e tratar-se de
procedimento cirúrgico.
Téc Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para Condicionado. Deve ser
realização do realização do procedimento, preenchido sempre que houver
44 procedimento String 1 conforme tabela de domínio nº procedimento realizado sendo
48. informado e tratar-se de
Fator Red / Acrésc Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo Condicionado. Deve ser
acréscimo sobre o valor do procedimento preenchido sempre que houver
realizado ou item assistencial procedimento realizado sendo
45 Numérico 1,2 utilizado. informado. Caso não haja
redução ou acréscimo sobre o
valor do procedimento o fator é
igual a 1,00.
Valor Unitário Valor unitário do Condicionado. Deve ser
procedimento preenchido sempre que houver
realizado ou item procedimento realizado sendo
46 assistencial utilizado Numérico 6,2 informado. Nos casos em que
esse valor não possa ser
definido previamente por força
Valor unitário do procedimento
contratual, o campo deve ser
realizado.
Valor Total Valor total por Valor total do procedimento Condicionado. Deve ser
procedimento realizado, considerando a preenchido sempre que houver
realizado quantidade de procedimentos procedimento realizado sendo
47 Numérico 6,2 realizados, o valor unitário e o informado. Nos casos em que
fator de redução ou acréscimo esse valor não possa ser
definido previamente por força
contratual, o campo deve ser

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Seq. Ref Sequencial de Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser
referência do procedimento ou exame preenchido na contingência em
procedimento realizado do qual o profissional papel com o número de
48 realizado String 2 participou. referência do procedimento
(número da linha) a que se
refere a participação do
profissional integrante da
equipe.
Grau Part Grau de participação Grau de participação do Condicionado. Deve ser
do profissional profissional na realização do preenchido sempre que houver
procedimento, conforme tabela honorários profissionais relativos
49 String 2 de domínio nº 35. aos procedimentos realizados e
tratar-se de procedimento
realizado por equipe.
Código na Operadora Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Condicionado. Deve ser
/ CPF executante na profissional que executou o preenchido sempre que houver
50 operadora String 14 procedimento. honorários profissionais relativos
aos procedimentos realizados.
Nome do profissional Nome do profissional Nome do profissional que Condicionado. Deve ser
executante executou o procedimento. preenchido sempre que houver
51 String 70 honorários profissionais relativos
aos procedimentos realizados.
Conselho Profissional Conselho profissional Código do conselho do Condicionado. Deve ser

do executante profissional que executou o preenchido sempre que houver
52 String 2 procedimento, conforme tabela honorários profissionais relativos
de domínio nº 26. aos procedimentos realizados.
Número no conselho Número do Número de registro no Condicionado. Deve ser

executante no respectivo Conselho Profissional preenchido sempre que houver
53 conselho profissional String 15 do profissional que executou o honorários profissionais relativos
procedimento. aos procedimentos realizados.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
UF UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Condicionado. Deve ser
profissional Conselho Profissional do preenchido sempre que houver
54 executante String 2 executante do procedimento, honorários profissionais relativos
conforme tabela de domínio nº aos procedimentos realizados.
59.
Código CBO Código na Código na Classificação Condicionado. Deve ser
Classificação Brasileira de Ocupações do preenchido sempre que houver
55 Brasileira de String 6 profissional executante do honorários profissionais relativos
Ocupações do procedimento, conforme tabela aos procedimentos realizados.
executante de domínio nº 24.
Data de realização Data de realização DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
de procedimentos 56 Date 8 atendimento/procedimento foi preenchido quando se tratar de
em série realizado. procedimentos seriados.
Assinatura do Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório.
beneficiário ou beneficiário ou responsável.
responsável na 57 responsável
realização de
procedimentos em
série
Observação/Justificat Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
iva Justificativa quaisquer observações sobre o
Total de Valor total de Valor total de todos os Condicionado. Deve ser

Procedimentos 59 procedimentos Numérico 8,2 procedimentos realizados. preenchido caso haja
procedimento cobrado.
Total de Taxas Valor total de taxas e Valor total das taxas diversas e Condicionado. Deve ser
Diversas e Aluguéis aluguéis aluguéis, considerando o preenchido caso haja taxa ou
60 Numérico 8,2
somatório de todas as taxas e aluguel cobrados.
aluguéis cobrados
Total de Materiais Valor total de Valor total dos materiais, Condicionado. Deve ser
materiais considerando o valor unitário de preenchido caso haja material
61 Numérico 8,2
cada material e a quantidade cobrado.
utilizada.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Total de OPME Valor total de OPME Valor total das órteses, próteses Condicionado. Deve ser
e materiais especiais, preenchido caso haja órteses,
62 Numérico 8,2 considerando o valor unitário de próteses ou materiais especiais
cada material e a quantidade cobrados, conforme negociação
utilizada. entre as partes.
Total de Valor total de Valor total dos medicamentos, Condicionado. Deve ser
Medicamentos medicamentos considerando o valor unitário e a preenchido caso haja
63 Numérico 8,2
quantidade de cada medicamento cobrado.
medicamento utilizado
Total Gases Valor total de gases Valor total dos gases medicinais, Condicionado. Deve ser
Medicinais medicinais considerando o somatório de preenchido caso haja gases
64 Numérico 8,2
todos os itens de gases medicinais cobrados.
medicinais utilizados
Total Geral Valor do total geral Somatório de todos os valores Obrigatório.
totais de procedimentos
65 Numérico 8,2
realizados e itens assistenciais
utilizados
Autorização autorização operadora.
Beneficiário ou 67 beneficiário ou responsável.
Responsável responsável
Assinatura do Assinatura do Assinatura do prestador Obrigatório.
68
contratado contratado contratado.

Logo da Empresa
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2 - Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 – Data de Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9-Atendimento a RN
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|
50 - NomeSocial
10 - Nome
Dados do Contratado Solicitante

12 – Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO

Profissional
|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação

19- Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME 27 – Previsão de uso de quimioterápico
|___| |___| |___| |___|___|___| |___| |___|
28 - Indicação Clínica
29-CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34-Tabela 35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição 37 - Qtde Solic 38 – Qtde Aut
Item Assistencial
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
07- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
08- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
09- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
10- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
11- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|
12- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diarias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___| |___|___|
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
45 – Observação / Justificativa
e
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda da Guia de Solicitação de Internação
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para Obrigatório.
realização do
4 Date 8
Senha Senha Senha de autorização fornecida Condicionado. Deve ser
5 String 20
emissão de senha.
6 Date 8 autorização pela operadora com
validade.
7 String 20

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
carteira beneficiário informado somente quando for
utilizada a contingência em
8 Date 8 papel e quando a operadora
exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização
não puder ser obtida.

9 String 1 termos do Art. 12, inciso III, beneficiário seja o responsável e
beneficiário.
Nome social 50 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário conforme Condicionado.
Decreto nº 8.727, de Preenchido quando requerido

10 String 70
Código do contratado Código do contratado Código identificador do Obrigatório.
solicitante na prestador solicitante junto a
12 String 14
operadora operadora, conforme contrato
estabelecido.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
solicitante solicitante solicitando o procedimento. preenchido quando o prestador
jurídica.


16 String 15
profissional respectivo Conselho Profissional.

17 solicitante String 2 solicitante do procedimento ou
item assistencial, conforme
domínio nº 24.
Código na operadora Código do contratado Código do contratado ou CNPJ Obrigatório.
/ CNPJ solicitado na do prestador onde está sendo
19 String 14
operadora solicitada a internação do
beneficiário
Nome do hospital / Nome do hospital / Nome do hospital / local para Obrigatório.
local 20 local solicitado String 70 onde está sendo solicitada a
internação do beneficiário.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data sugerida para Data sugerida para DDMMAAAA Data sugerida pelo profissional Obrigatório.
internação 21 internação Date 8 solicitante para início da
internação do paciente.
Caráter do Caráter do Código do caráter do Obrigatório.
Atendimento 22 atendimento String 1 atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.
Tipo de internação Tipo de internação Código do tipo de internação Obrigatório.
57.
Regime de Regime de internação Código regime de internação Obrigatório.
Internação 24 String 1 conforme tabela de domínio nº
41.
Qtde diárias Quantidade de diárias Número de dias de internação Obrigatório.
25 Integer 2
solicitadas solicitadas solicitadas pelo prestador
Previsão de uso de Indicador de previsão Indica se há previsão de Obrigatório. Deve ser informado
OPME de uso de OPME utilização de OPME na "S" - sim, caso haja previsão de
internação utilização de órtese, prótese ou
26 String 1 material especial durante a
internação e "N" - não, caso não
haja previsão de uso destes
materiais.
Previsão de uso de Indicador de previsão Indica se há previsão de Obrigatório. Deve ser informado
quimioterápico de uso de utilização de medicamento "S" - sim, caso haja previsão de
quimioterápico quimioterápico na internação utilização de quimioterápico
27 String 1 durante a internação e "N" -
não, caso não haja previsão de
uso deste tipo de medicamento.
Indicação Clínica Indicação clínica Indicação clínica do profissional Obrigatório.

28 String 500 embasando a solicitação.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
CID10 Principal Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal Opcional.
29 String 4 Internacional de Doenças e de
- 10ª revisão
CID10 (2) Diagnóstico Código do diagnóstico Opcional.

30 String 4 Classificação Internacional de
revisão
CID10 (3) Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico Opcional.
- 10ª revisão
CID10 (4) Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de Opcional.
- 10ª revisão
Indicação de Indicação de acidente Indica se o atendimento é Obrigatório.
domínio nº 36.
87.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Procedimento ou procedimento ou item procedimento ou item
item assistencial 35 assistencial solicitado String 10 assistencial solicitado pelo
domínio.
Descrição Descrição do Descrição do procedimento Obrigatório.
36 procedimento String 150 solicitado pelo prestador
solicitado
Qtde Solic Quantidade solicitada Quantidade do procedimento Obrigatório.
37 do procedimento Integer 3 solicitado pelo prestador
Qtde Aut Quantidade Quantidade do procedimento Obrigatório. Caso a operadora

38 autorizada do Integer 3 autorizada pela operadora não autorize deve ser informado
procedimento zero.
Data provável da Data provável da DDMMAAAA Data provável da admissão do Condicionado. Deve ser
admissão hospitalar 39 admissão hospitalar Date 8 paciente no hospital preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Qtde diárias Quantidade de diárias Número de dias de internação Condicionado. Deve ser
autorizadas 40 autorizadas Integer 3 autorizados pela operadora preenchido em caso de
Tipo da acomodação Tipo da acomodação Código do tipo da acomodação Condicionado. Deve ser
autorizada autorizada autorizada, conforme tabela de preenchido em caso de
41 String 2
domínio nº 49. autorização pela operadora.
Código na operadora Código do contratado Código identificador do Condicionado. Deve ser

autorizado na prestador autorizado junto a preenchido em caso de
42 String 14
operadora operadora, conforme contrato autorização pela operadora.
estabelecido.
Nome do hospital / Nome do hospital / Nome do prestador para onde Condicionado. Deve ser
local autorizado 43 local autorizado String 70 foi autorizada a internação preenchido em caso de

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Código CNES Código no Cadastro Código do prestador autorizado Condicionado. Deve ser
Nacional de no Cadastro Nacional de preenchido em caso de
44 Estabelecimentos de String 7 Estabelecimentos de Saúde do autorização pela operadora.
Saúde do executante Ministério da Saúde (CNES/MS)
Observação / Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.

Justificativa Justificativa quaisquer observação sobre o
45 String 1000
46 Date 8


Legenda da Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento
Num. do
Nome do campo na
guia
guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Número da guia de Número da guia de Número da guia inicial de Obrigatório.

solicitação de 3 solicitação de String 20 solicitação de internação.
internação. internação
Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para Obrigatório.
realização do
4 Date 8
pela operadora preenchido quando a
5 String 20
autorização da operadora for
7 String 20
do beneficiário beneficiário na operadora.

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
Nome social 31 Nome social String 70 Nome do beneficiário conforme Condicionado.
Decreto nº 8.727, de Preenchido quando requerido
Nome Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Obrigatório.

8 String 70
solicitante na prestador solicitante junto a
9 String 14
Operadora operadora, conforme contrato
estabelecido.
solicitante solicitante solicitando a prorrogação da preenchido quando o prestador
11 String 70 internação ou a contratado referido no campo
complementação do tratamento. Nome do Contratado for pessoa
jurídica.


13 String 15
profissional respectivo Conselho Profissional.

14 String 2
solicitante solicitante, conforme tabela de
domínio nº 59.

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
domínio nº 24.
Qtde. diárias Quantidade de diárias Quantidade de diárias de Condicionado. Deve ser
adicionais solicitadas adicionais solicitadas internação adicionais solicitadas. preenchido no caso de
16 Integer 3
solicitação de aumento do
número de diárias.
solicitada solicitada solicitada, conforme tabela de preenchido no caso de
17 String 2 domínio nº 49. solicitação de alteração do tipo
de acomodação da internação.
Indicação Clínica Indicação clínica Indicação clínica do profissional Obrigatório.

18 String 500 embasando a solicitação.
do procedimento ou identificar os procedimentos ou preenchido caso haja
19 item assistencial String 2 itens assistenciais solicitados, procedimentos adicionais a
solicitado conforme tabela de domínio nº serem solicitados.
87.

procedimento ou item procedimento ou item procedimento ou item preenchido caso haja
assistencial 20 assistencial solicitado String 10 assistencial solicitado pelo procedimentos adicionais a
prestador, conforme tabela de serem solicitados.
domínio.
procedimento solicitado pelo prestador. preenchido caso haja
21 String 150
solicitado procedimentos adicionais a
serem solicitados.

Num. do
Nome do campo na
guia
guia
Qtde solic Quantidade solicitada Quantidade do procedimento Condicionado. Deve ser
do procedimento solicitado pelo prestador. preenchido caso haja
22 Integer 3
procedimentos adicionais a
serem solicitados.
Qtde Aut Quantidade Quantidade do procedimento Condicionado. Deve ser
autorizada do autorizada pela operadora preenchido caso haja
23 Integer 3
procedimento procedimentos adicionais a
serem solicitados.
Qtde. diárias Quantidade de diárias Quantidade de diárias de Condicionado. Deve ser
adicionais adicionais internação adicionais preenchido sempre que campo
autorizadas 24 autorizadas Integer 3 autorizadas pela operadora. de "Qtde de Diárias Adicionais
Solicitadas" for preenchido pelo
autorizada autorizada autorizada, conforme tabela de preenchido sempre que campo
25 String 2 domínio nº 49. de Tipo da Acomodação
Solicitada for preenchido pelo
Justificativa da Justificativa da Justificativa da operadora sobre Condicionado. Deve ser
Operadora operadora acerca da a solicitação de prorrogação da preenchido sempre que a
26 prorrogação da String 500 internação. operadora não autorizar a
internação prorrogação ou a
complementação da internação.

solicitando a prorrogação ou
28 Date 8
complementação do tratamento.

Num. do
Nome do campo na
guia
guia

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
Logo da Empresa
GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira 6 – Atendimento a RN (Sim ou
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Não)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|
26 – Nome Social
7 – Nome
Dados do Contratado
9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO

Profissional
|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença 27 - Indicador de Cobertura Especial 28 -Regime de Atendimento 29 – Saúde Ocupacional
relacionada)
|___| |___|___| |___|___| |___|___|
18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
23 - Observação / Justificativa
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24 - Assinatura do Profissional Executante 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

Legenda da Guia de Consulta
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
prestador 2 prestador String 20 prestador de serviços.
Número da guia Número da guia Número que identifica a guia prestadores
Condicionado.deDeve
serviços
ser a
3 String 20

carteira beneficiário preenchido somente na
utilização da contingência em
papel quando a operadora exigir
5 Date 8 autorização prévia para
procedimentos ambulatoriais e
tal autorização não puder ser
obtida.

beneficiário.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia

7 String 70

10 String 70
procedimento.
executante executante executou o procedimento preenchido quando o prestador
jurídica.

do executante do executante do procedimento,
13 String 2
conforme tabela de domínio nº
26.
Número no conselho Número do Número de registro do Obrigatório.
executante no profissional executante no
14 String 15
conselho profissional respectivo Conselho Profissional.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
15 executante String 2 executante do procedimento,
59.
16 Brasileira de String 6 profissional executante do
Ocupações do procedimento, conforme tabela
Indicação de Indicação de acidente Indica se o atendimento foi Obrigatório.
domínio nº 36.
Cobertura Especial 27 Cobertura Especial String 2 Código da Cobertura Especial Opcional.
75. de atendimento ambulatorial
em planos de cobertura
exclusivamente hospitalar, a
gestantes ou no pré e pós
operatório.
Regime de Regime de Código do tipo de atendimento, Obrigatório.
atendimento 28 atendimento String 2 conforme tabela de domínio nº
76.
Saúde ocupacional Saúde ocupacional Código do tipo de atendimento, Opcional.
29 String 2 77. de atendimentos referentes à
saúde ocupacional do
beneficiário.
Data do Atendimento Data de realização DDMMAAAA Data em que o Obrigatório.
18 Date 8 atendimento/procedimento foi
realizado

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Tipo de consulta Tipo de consulta Código do tipo de consulta Obrigatório.
19 String 1 realizada, conforme tabela de
domínio nº 52.
do procedimento ou identificar os procedimentos
20 item assistencial String 2 realizados ou itens assistenciais
realizado utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.

procedimento procedimento procedimento realizado pelo
21 String 10
realizado prestador, conforme tabela de
domínio.
Valor do Valor unitário do Valor unitário do procedimento Obrigatório. Nos casos em que
procedimento procedimento realizado esse valor não possa ser
22 realizado ou item Numérico 6,2 definido previamente por força
assistencial utilizado contratual, o campo deve ser
Observação/ Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa Justificativa quaisquer observações sobre o

profissional 24 profissional executou o procedimento.
executante executante
beneficiário ou 25 beneficiário ou responsável.
responsável responsável

Logo da Empresa 2- Nº Guia no Prestador
12345678901234567890
GUIA DE HONORÁRIOS
(Somente para pacientes internados)
1 - Registro ANS 3- Nº Guia de Solicitação de Internação 4 - Senha 5 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
6 - Número da Carteira 41 – Nome Social
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Atendimento a RN 7 - Nome
|___|
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)

9 - Código na Operadora 10 - Nome do Hospital/Local 11-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|

12 - Código na Operadora
12 - Código do Contratado na Operadora 13 - Nome do Contratado 14 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Dados da internação
15 – Data do Início do Faturamento 16 – Data do Fim do Faturamento
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Procedimentos Realizados
17-Data 18-Hora Inicial 19-Hora Final 20-Tabela 21-Código do Procedimento 22-Descrição 23-Qtde. 24-Via 25-Tec 26- Fator Red 27-Valor Unitário - R$ 28-Valor Total – R$
/ Acresc
01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
08- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
09- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___| ___|___| _________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

29-Seq.Ref 30-Grau Part. 31-Código na Operadora/CPF 32-Nome do Profissional 33-Conselho 34-Número no Conselho 35-UF 36-Código CBO
Profissional
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
38- Valor total dos honorários

37- Observação / Justificativa
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
39 - Data de emissão 40 - Assinatura do Profissional Executante

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda da Guia de Honorários
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Número da guia Número da guia de Número que identifica a guia Obrigatório.

solicitação de solicitação de principal de solicitação de
3 String 20
internação internação internação atribuído pelo
prestador
Senha Senha Senha de autorização fornecida Condicionado. Deve ser
4 String 20 autorização pela operadora com
emissão de senha.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia

7 String 70
termos do Art. 12, inciso III, beneficiário seja o responsável e
8 String 1
beneficiário.
Código na operadora Código na operadora Código do hospital contratado Obrigatório.

do contratado onde onde o procedimento foi
9 String 14
o procedimento foi realizado
realizado
Nome do hospital / Nome do contratado Razão Social ou nome fantasia Obrigatório.
local onde o procedimento prestador contratado da
10 String 70
foi realizado operadora onde o procedimento
foi realizado
Código CNES Código no Cadastro Código do prestador onde foi Obrigatório. Caso o prestador
Nacional de realizado o procedimento no ainda não possua o código do
11 Estabelecimentos de String 7 Cadastro Nacional de CNES preencher o campo com
Saúde do prestador Estabelecimentos de Saúde do 9999999.
onde foi realizado o Ministério da Saúde (CNES/MS)
procedimento
Código do contratado Código do contratado Código identificador do Obrigatório.
na operadora executante na prestador contratado executante

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
13 String 70
procedimento.
Data início Data do início do DDMMAAAA Data de início do faturamento Obrigatório.

15 Date 8
Faturamento faturamento apresentado nesta guia.
Data do fim do Data do fim do DDMMAAAA Data final do faturamento Obrigatório.
16 Date 8
faturamento faturamento apresentado nesta guia.
Data Data de realização DDMMAAAA Data em que o Obrigatório.
realizado
Hora Inicial Hora inicial da HH:MM:SS Horário inicial da realização do Condicionado. Deve ser
realização do procedimento preenchido quando o
18 procedimento Time 8 procedimento ocorrer em
situações de urgência e
emergência.
Hora Final Hora final da HH:MM:SS Horário final da realização do Condicionado. Deve ser
realização do procedimento preenchido quando o
emergência.
do procedimento ou identificar o procedimento
20 item assistencial String 2 realizado, conforme a tabela de
realizado domínio nº 87.

Procedimento procedimento procedimento realizado pelo
21 String 10
domínio.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
22 procedimento String 150 realizado
realizado
Qtde Quantidade de Quantidade realizada do Obrigatório.
23 procedimentos Integer 3 procedimento
realizados
Via Via de acesso Código da via de acesso, Condicionado. Deve ser
24 String 1 conforme tabela de domínio nº preenchido quando se tratar de
61. procedimento cirúrgico.
Téc Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para Condicionado. Deve ser
realização do realização do procedimento, preenchido quando se tratar de
25 String 1
procedimento conforme tabela de domínio nº procedimento cirúrgico.
48.
Fator Red / Acrésc Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo Obrigatório. Quando não houver
acréscimo aplicado sobre o valor do redução ou acréscimo sobre o
26 Numérico 1,2 procedimento realizado. valor do procedimento o campo
deve ser preenchido com o
número 1,00.
Valor Unitário Valor unitário do Obrigatório. Nos casos em que
procedimento esse valor não possa ser
27 realizado. Numérico 6,2 definido previamente por força
Valor unitário do procedimento contratual, o campo será
realizado. preenchido com 0 (zero).
Valor Total Valor total por Valor total do(s) Obrigatório. Nos casos em que
procedimento procedimento(s) realizado(s), esse valor não possa ser
28 realizado Numérico 6,2 considerando a quantidade de definido previamente por força
procedimentos realizados, o contratual, o campo será
valor unitário e o fator de preenchido com 0 (zero).
redução ou acréscimo

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Seq. Ref Sequencial de Número sequencial referência do Condicionado. Deve ser
referência do procedimento ou exame preenchido na contingência em
procedimento realizado do qual o profissional papel com o número de
29 realizado String 2 participou. referência do procedimento
(número da linha) a que se
refere a participação do
equipe.
Grau Part Grau de participação Grau de participação do Obrigatório.
do profissional profissional na realização do
30 String 2
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 35.
Código na Operadora Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Obrigatório.
/ CPF executante na profissional que executou o
31 String 14
operadora procedimento.
Nome do profissional Nome do profissional Nome do profissional que Obrigatório.

32 String 70
executante executou o procedimento.
Conselho Profissional Conselho profissional Código do conselho do Obrigatório.
do executante profissional que executou o
33 String 2
de domínio nº 26.
Número no conselho Número do Número de registro no Obrigatório.
executante no respectivo Conselho Profissional
34 String 15
conselho profissional do profissional que executou o
procedimento.
59.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor Total dos Valor total dos Valor final do honorário Obrigatório. Nos casos em que
Honorários honorários profissional considerando o esse valor não possa ser
38 Numérico 8,2 somatório dos valores totais dos definido previamente por força
procedimentos realizados contratual, o campo será
preenchido com 0 (zero).
profissional 38 profissional executou o procedimento.
executante executante
Data de emissão Data de emissão da DDMMAAAA Data de emissão da guia Obrigatório.
39 Date 8
guia

Logo da Empresa GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia de Solicitação de Internação
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 66 - Nome Social
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
10- Nome 12-Atendimento a RN
|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Internação
16 - Caráter do Atendimento 17 - Tipo de Faturamento 18- Data do Início do Faturamento 19- Hora do Início do Faturamento 20- Data do Fim do Faturamento 21- Hora do Fim do Faturamento 22- Tipo de Internação 23- Regime de Internação
|__| |__| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|:|___|___| |__| |__|
24-CID10Principal (Opcional) 25-CID10(2) (Opcional) 26-CID10(3) (Opcional) 27-CID10 (4)(Opcional) 28 - Indicação de Acidente 29 - Motivo de Encerramento da Internação 30-Número da declaração de nascido vivo 31-CID10 Óbito(Opcional) 32-Numero da declaração de óbito 33-Indicador D.O. de
(acidente ou doença relacionada) RN
|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|
Procedimentos e Exames Realizados

34-Data 35-Hora Inicial 36-Hora Final 37-Tabela 38-Código do Procedimento 39-Descrição 40-Qtde. 41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc 44-Valor Unitário (R$) 45-Valor Total (R$)
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
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Identificação da Equipe
46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operadora/CPF 49-Nome do Profissional 50-Conselho Profissional 51-Número no Conselho 52-UF 53-Código CBO
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
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|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
54 - Total de Procedimentos (R$) 55 - Total de Diárias (R$) 56 - Total de Taxase Aluguéis (R$) 57 - Total de Materiais (R$) 58 - Total de OPME (R$) 59 - Total de Medicamentos (R$) 60 - Total de Gases Medicinais (R$) 61 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
62- Data da assinatura do contratado 63- Assinatura do contratado 64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
65 – Observações / Justificativa

Legenda da Guia de Resumo de Internação
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Registro ANS Registro ANS Registro da operadora de plano
1 String 6 Obrigatório.
Suplementar (ANS)
Nº da guia no Número da guia no
prestador prestador Obrigatório.
Número que identifica a guia no
Número da guia de Número da guia de

Número da guia de solicitação
solicitação de 3 solicitação de String 20 Obrigatório.
de Internação
internação. internação
Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para
realização do
4 Date 8 Obrigatório.
Senha Senha Senha de autorização fornecida
pela operadora
Data de validade da Data de validade da DDMMAAAA Condicionado. Deve ser
senha senha preenchido em caso de
Data de validade da senha de
validade.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Número da guia Número da guia Condicionado. Deve ser
atribuído pela atribuído pela preenchido caso a operadora
operadora operadora Número que identifica a guia
7 String 20 atribua outro número à guia,
atribuído pela operadora.
Número da carteira Número da carteira
Número da carteira do
8 do beneficiário String 20 Obrigatório.
beneficiário na operadora
Validade da carteira Data de validade da DDMMAAAA Condicionado. Deve ser
carteira informado somente quando for
utilizada a contingência em
Data da validade da carteira do
9 Date 8 papel e quando a operadora
beneficiário
exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização
não puder ser obtida.
Nome Nome do beneficiário

10 String 70 Nome do beneficiário Obrigatório.
Atendimento a RN Indicador de Obrigatório. Deve ser informado
Indica se o paciente é um recém-
atendimento ao "S" - sim - caso o atendimento
nato que está sendo atendido no
recém-nato seja do recém-nato e o
contrato do responsável, nos
12 String 1 beneficiário seja o responsável e
termos do Art. 12, inciso III,
"N" - não - quando o
alínea a, da Lei 9.656, de 03 de
atendimento for do próprio
junho de 1998.
beneficiário.
Código na operadora Código do contratado
Código na operadora ou CNPJ do
executante na
13 String 14 prestador contratado que Obrigatório.
operadora
executou o procedimento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Nome do contratado Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
procedimento.
15 Estabelecimentos de String 7
Estabelecimentos de Saúde do CNES preencher o campo com
Caráter do Caráter do Código do caráter do
Atendimento 16 atendimento String 1 atendimento, conforme tabela Obrigatório.
de domínio nº 23.
Tipo de faturamento Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento
apresentado nesta guia,
55.
Data do início do Data do início do DDMMAAAA Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento faturamento faturamento for igual a 3-
Data do início do faturamento Complementar, preencher o
18 Date 8
apresentado nesta guia. campo com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada.
Hora do início do Hora do início do HH:MM:SS Obrigatório. Quando o tipo de
Complementar, preencher o
19 Time 8 Hora do início do faturamento.
campo com a hora do início do
Data do fim do Data do fim do DDMMAAAA Obrigatório. Quando o tipo de
Data final do faturamento Complementar, preencher o
20 Date 8
apresentado nesta guia. campo com a data do início do

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Hora do fim do Hora do fim do HH:MM:SS Obrigatório. Quando o tipo de
Complementar, preencher o
21 Time 8 Hora do final do faturamento
campo com a hora do fim do
Tipo de internação Tipo de internação Código do tipo de internação,
22 String 1 conforme tabela de domínio nº Obrigatório.
57.
Regime de Regime de internação
Regime da internação de acordo
Internação 23 String 1 Obrigatório.
com tabela de domínio nº 41.
CID10 Principal Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal
24 String 4 Internacional de Doenças e de Opcional.
- 10ª revisão
CID10 (2) Diagnóstico Código do diagnóstico
25 String 4 Opcional.
revisão
CID10 (3) Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico
- 10ª revisão
CID10 (4) Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de
- 10ª revisão

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Indicação de Indicação de acidente Indica se o atendimento é
28 relacionada String 1 o beneficiário ou doença Obrigatório.
domínio nº 36.
Motivo de Motivo de Código do motivo de
Encerramento da Encerramento encerramento da internação,
Internação conforme tabela de domínio nº
39.
Número da Número da Número da declaração de
Declaração de Declaração de nascido vivo, que é o documento-Condicionado. Deve ser
Nascido Vivo Nascido Vivo base do Sistema de Informações preenchido em caso de
30 String 11
sobre Nascidos Vivos do internação obstétrica onde
Ministério da Saúde tenha havido nascido vivo.
(SINASC/MS)
CID10 Óbito Diagnóstico de óbito Código do diagnóstico de óbito
do paciente de acordo com a
revisão
Número da Número da Condicionado. Deve ser
Declaração de Óbito Declaração de Óbito preenchido quando o motivo de
Número da declaração de óbito,
encerramento for igual ao
que é o documento-base do
código 41 (Óbito com declaração
32 String 11 Sistema de Informações sobre
de óbito fornecida pelo médico
Mortalidade do Ministério da
assistente) ou quando for óbito
Saúde (SIM/MS).
do RN na guia de internação da
mãe.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Indicador DO de RN Indicador de Condicionado. Deve ser
declaração de óbito preenchido quando o campo
de recém-nato. Número da Declaração de Óbito
Indica se a declaração de óbito é
for preenchido. Preencher com S
33 String 1 do recém-nato durante a
- SIM caso a declaração de óbito
internação da mãe.
informada seja do RN e com N -
Não caso a declaração de óbito
informada seja da mãe.
Data Data de realização DDMMAAAA Data em que o
34 Date 8 atendimento/procedimento foi Obrigatório.
realizado
Hora Inicial Hora inicial da HH:MM:SS Condicionado. Deve ser
realização do preenchido quando o
Horário inicial da realização do
procedimento
emergência.
Hora Final Hora final da HH:MM:SS Condicionado. Deve ser
realização do preenchido quando o
Horário final da realização do
procedimento
emergência.
Tabela Tabela de referência Código da tabela utilizada para
37 item assistencial String 2 realizados ou itens assistenciais Obrigatório.
domínio nº 87.
Código do Código do Código identificador do
Procedimento procedimento procedimento realizado pelo
domínio.
Descrição Descrição do
Descrição do procedimento
39 procedimento String 150 Obrigatório.
realizado
realizado

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Qtde Quantidade de
Quantidade realizada do
40 procedimentos Integer 3 Obrigatório.
procedimento
realizados
Via Via de acesso Código da via de acesso
utilizada para realização do
41 String 1 preenchido em caso de
de domínio nº 61.
Téc Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para
realização do realização do procedimento,
42 String 1 preenchido em caso de
procedimento conforme tabela de domínio nº
48.
Fator Red / Acrésc Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo Obrigatório. Quando não houver
acréscimo sobre o valor do procedimento redução ou acréscimo sobre o
43 Numérico 1,2
realizado ou item assistencial valor do procedimento, o campo
utilizado. deve ser preenchido com 1,00.
Valor Unitário Valor unitário do
procedimento Valor unitário do procedimento
44 Numérico 6,2 Obrigatório.
realizado ou item realizado
assistencial utilizado
Valor Total Valor total por Valor total do procedimento
procedimento realizado, considerando a
45 realizado Numérico 6,2 quantidade de procedimentos Obrigatório.
realizados, o valor unitário e o
fator de redução ou acréscimo
Seq. Ref Sequencial de Condicionado. Deve ser
referência do preenchido na contingência em
procedimento Número sequencial referência do papel com o número de
realizado procedimento ou exame referência do procedimento
46 String 2
realizado do qual o profissional (número da linha) a que se
participou. refere a participação do
equipe.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Grau Part Grau de participação Condicionado. Deve ser
do profissional Grau de participação do preenchido sempre que houver
profissional na equipe honorários profissionais relativos
47 String 2
executante do serviço, conforme aos procedimentos realizados e
tabela de domínio nº 35. tratar-se de procedimento
Código na Operadora Código do contratado Condicionado. Deve ser
/ CPF executante na Código na Operadora ou CPF do preenchido sempre que houver
operadora profissional participante da honorários profissionais relativos
47 String 14
equipe de execução do aos procedimentos realizados e
procedimento tratar-se de procedimento
Nome do profissional Nome do profissional Condicionado. Deve ser
executante preenchido sempre que houver
Nome do profissional
honorários profissionais relativos
49 String 70 participante da equipe de
aos procedimentos realizados e
execução do procedimento.
Conselho Profissional Conselho profissional Condicionado. Deve ser
do executante Código do conselho profissional preenchido sempre que houver
do executante do procedimento honorários profissionais relativos
50 String 2
ou item assistencial, conforme aos procedimentos realizados e
tabela de domínio nº 26. tratar-se de procedimento
Número no conselho Número do Condicionado. Deve ser
executante no preenchido sempre que houver
conselho profissional Número de registro no honorários profissionais relativos
51 String 15
respectivo Conselho Profissional. aos procedimentos realizados e

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
UF UF do conselho do Condicionado. Deve ser
profissional Sigla da Unidade Federativa do
preenchido sempre que houver
executante Conselho Profissional do
52 String 2 executante do procedimento,
59.
Código CBO Código na
Classificação Código na Classificação
preenchido sempre que houver
Brasileira de Brasileira de Ocupações do
53 Ocupações do String 6 profissional executante do
executante procedimento, conforme tabela
de domínio nº 24.
Total de Valor total de Valor total de todos os
Procedimentos procedimentos procedimentos realizados.
Total de Diárias Valor total de diárias Valor total das diárias,
considerando o valor de cada
55 Numérico 8,2 preenchido caso haja diárias
diária e a quantidade de diárias
cobradas.
cobradas
Total de Taxas e Valor total de taxas e Valor total das taxas e aluguéis,
Aluguéis aluguéis considerando o somatório de
56 Numérico 8,2 preenchido caso haja taxas ou
todas as taxas e aluguéis
aluguéis cobrados.
cobrados
Total de Materiais Valor total de Valor total dos materiais,
materiais considerando o valor unitário de
57 Numérico 8,2 preenchido caso haja material
cada material e a quantidade
cobrado.
utilizada.
Total de OPME Valor total de OPME Condicionado. Deve ser
Valor total dos OPME,
preenchido caso haja órtese,
considerando o valor unitário e a
58 Numérico 8,2 prótese ou material especial
quantidade de cada OPME
cobrado, conforme negociação
utilizado
entre as partes.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Total de Valor total de Valor total dos medicamentos,
Medicamentos medicamentos considerando o valor unitário e a
59 Numérico 8,2 preenchido caso haja
quantidade de cada
medicamento cobrado.
medicamento utilizado
Total Gases Valor total de gases Valor total dos gases medicinais,
Medicinais medicinais considerando o somatório de
60 Numérico 8,2 preenchido caso haja gases
todos os itens de gases
medicinais cobrados.
medicinais utilizados
Total Geral Valor do total geral Somatório de todos os valores
totais de procedimentos
realizados e itens assistenciais
utilizados
Data da assinatura Data da assinatura DDMMAAAA
Data da assinatura do prestador
do contratado 62 do prestador Date 8 Obrigatório.
contratado.
contratado
Assinatura do Assinatura do Assinatura do prestador
63 Obrigatório.
Assinatura do(s) Assinatura do auditor Condicionado. Deve ser
auditor(es) da da operadora preenchido na utilização da
Assinatura do auditor da
operadora 64 contingência em papel quando
operadora
houver auditoria in loco da
operadora.
Observação/Justificat Observação / Campo utilizado para adicionar
iva Justificativa quaisquer observação sobre o

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ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)
1 - Registro ANS 2 – Número da Guia Referenciada
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

3 - Código na Operadora 4 - Nome do Contratado CNES 5 – Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Despesas Realizadas
6-CD 7-Data 8-Hora Inicial 9-Hora Final 10-Tabela 11-Código do Item 12-Qtde. 13-Unidade 14- Fator Red.. 15-Valor Unitário - R$ 16-Valor Total – R$
17-Registro ANVISA do Material 18-Referência do material no fabricante de Medida / Acresc 19-Nº Autorização de Funcionamento
01- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
02- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
09- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21 - Total de Gases Medicinais (R$) 22 - Total de Medicamentos (R$) 23 - Total de Materiais (R$) 24 - Total de OPME (R$) 25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 26 - Total de Diárias (R$) 27 - Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Legenda do Anexo de Outras Despesas
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Número da guia Número da guia Número da guia à qual esse Obrigatório.
referenciada 2 referenciada String 20 anexo está vinculado.


4 String 70
procedimento.
CD Código da despesa Código da natureza da despesa, Obrigatório.

25.
Data Data de realização DDMMAAAA Data de realização da despesa Obrigatório.
7 Date 8
Hora inicial Hora inicial da HH:MM:SS Horário inicial da realização da Condicionado. Deve ser
realização do despesa preenchido quando o item de
8 Time 8
procedimento despesa admitir cobrança
Hora final Hora final da HH:MM:SS Horário final da realização da Condicionado. Deve ser
realização do despesa preenchido quando o item de
9 Time 8
procedimento despesa admitir cobrança

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
domínio nº 87.
Código do item Código do item Código do item assistencial das Obrigatório.

11 assistencial utilizado String 10 despesas realizadas, conforme
tabela utilizada
Qtde Quantidade do item Quantidade realizada da Obrigatório.
12 assistencial utilizado Numérico 5,4 despesa apresentada
Unidade de medida Unidade de Medida Código da unidade de medida, Condicionado. Deve ser
conforme tabela de domínio nº preenchido quando o item
13 String 3
60. cobrado possuir unidade de
medida.
Fator Red / Acrésc Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo Obrigatório. Caso não haja
acréscimo sobre o valor do procedimento acréscimo ou redução no valor
14 Numérico 1,2
realizado ou item assistencial do procedimento, preencher o
utilizado. campo com 1,00.
Valor unitário Valor unitário do Valor unitário do item Obrigatório. Nos casos em que
procedimento assistencial realizado esse valor não possa ser
assistencial utilizado contratual, o campo será
Valor total Valor total dos itens Valor total dos itens Obrigatório.
assistenciais assistenciais utilizados,
16 utilizados Numérico 6,2 considerando a quantidade do
item assistencial, o valor
unitário e o fator de redução ou
acréscimo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Registro ANVISA do Registro ANVISA do Número de registro do material Condicionado. Deve ser
material material na ANVISA preenchido em caso de cobrança
de órteses, próteses e materiais
cadastrado na TUSS.
Referência do Código de referência Código de referência do material Condicionado. Deve ser

material no do material no no fabricante preenchido quando se tratar de
fabricante fabricante órteses, próteses e materiais
cadastrado na TUSS.
Nº autorização de Número da Número da autorização de Condicionado. Deve ser

funcionamento da autorização de funcionamento da empresa da preenchido em caso de cobrança
empresa 19 funcionamento da String 30 qual o material está sendo de órteses, próteses e materiais
empresa da qual o comprado. especiais que foram adquiridos
material está sendo pelo prestador solicitante.
comprado.
Descrição Descrição do item Descrição do item assistencial Obrigatório.
20 assistencial utilizado String 150 utilizado
Total de gases Valor total de gases Valor total dos gases medicinais, Obrigatório. Caso não haja
medicinais medicinais considerando o somatório de gases medicinais cobrados, o
21 Numérico 8,2
todos os itens de gases campo deve ser preenchido com
medicinais utilizados 0,00 (zero).
Total de Valor total de Valor total dos medicamentos, Obrigatório. Caso não haja
medicamentos medicamentos considerando o valor unitário e a medicamentos cobrados, o
22 Numérico 8,2
quantidade de cada campo deve ser preenchido com
medicamento utilizado 0,00 (zero).
Total de materiais Valor total de Valor total dos materiais, Obrigatório. Caso não haja
materiais considerando o valor unitário de materiais cobrados, o campo
23 Numérico 8,2
cada material e a quantidade deve ser preenchido com 0,00
utilizada. (zero).

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Total de OPME Valor total de OPME Valor total das OPMEs, Obrigatório. Caso não haja
considerando o valor unitário de órtese, prótese ou material
24 Numérico 8,2 cada OPME e a quantidade especial cobrados, o campo
utilizada. deve ser preenchido com 0,00
(zero).
Total de taxas e Valor total de taxas e Valor total das taxas e aluguéis, Obrigatório. Caso não haja taxas
aluguéis aluguéis considerando o somatório de ou aluguéis cobrados, o campo
25 Numérico 8,2
todas as taxas e aluguéis deve ser preenchido com 0,00
cobrados (zero).
Total de diárias Valor total de diárias Valor total das diárias, Obrigatório. Caso não haja
considerando o valor de cada diárias cobradas, o campo deve
26 Numérico 8,2
diária e a quantidade de diárias ser preenchido com 0,00 (zero).
cobradas
Total geral Valor do total geral Somatório de todos os valores Obrigatório. Nos casos em que
totais de procedimentos esse valor não possa ser
27 Numérico 8,2 realizados e itens assistenciais definido previamente por força
utilizados contratual, o campo será

Logo da Empresa
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
2- Nº 12345678901234567890
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Dados do Prestador
6 - Código na Operadora 7- Nome do Contratado 8 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Lote/Protocolo
9 - Número do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
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Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 16 -Senha
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48 - Nome Social do beneficiário
17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira
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19- Data do Início do Faturamento 20- Hora do Início do Faturamento 21- Data do Fim do Faturamento 22- Hora do Fim do Faturamento 23 – Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
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25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
1 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
2 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
3 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
4 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
5 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
6 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
7 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
8 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
9 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
10|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
11|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
12|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
13|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
14|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
15|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
16||___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
17|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
Total da Guia
36 - Valor Informado da Guia (R$) 37 - Valor Processado da Guia (R$) 38 - Valor Liberado da Guia (R$) 39 - Valor Glosa da Guia (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total do Protocolo
40 - Valor Informado do Protocolo (R$) 41 - Valor Processado do Protocolo (R$) 42 - Valor Liberado do Protocolo (R$) 43 - Valor Glosa do Protocolo (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral
44 - Valor Informado Geral (R$) 45 - Valor Processado Geral (R$) 46 - Valor Liberado Geral (R$) 47 - Valor Glosa Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Suplementar (ANS)
Nº Número do Número que identifica o Obrigatório.
2 demonstrativo String 20 demonstrativo atribuído pela
operadora
Nome da operadora Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia Obrigatório.

da operadora de planos privados
3 String 70 de assistência à saúde
CNPJ Operadora Cadastro Nacional de Número da operadora no Obrigatório.

4 Pessoa Jurídica da String 14 Cadastro Nacional de Pessoa
operadora Jurídica.
Data de emissão Data de emissão do DDMMAAAA Data de emissão do Obrigatório.
5 demonstrativo Date 8 demonstrativo


7 String 70 da operadora que executou o
procedimento.
Código CNES Código no Cadastro Código do prestador no Cadastro Obrigatório. Caso o prestador
Nacional de Nacional de Estabelecimentos de ainda não possua o código do
8 Estabelecimentos de String 7 Saúde do Ministério da Saúde CNES preencher o campo com
Saúde do executante (CNES/MS) 9999999.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Número do lote Número do lote Número atribuído pelo prestador Obrigatório.
ao enviar um conjunto de guias
9 String 12
para a operadora.
Número do protocolo Número do protocolo Número atribuído pela Obrigatório.

10 String 12 operadora ao lote de guias
Data do protocolo Data do protocolo da DDMMAAAA Data que a operadora recebeu o Obrigatório.
11 cobrança Date 8 lote de guias de cobrança do
prestador.
Código da glosa do Código da glosa do Código do motivo de glosa do Condicionado. Deve ser
protocolo protocolo protocolo, conforme tabela de preenchido caso esteja sendo
12 String 4 domínio nº 38. apresentada glosa integral do
lote encaminhado pelo
prestador.
Código da situação Status do protocolo Código do status do protocolo, Obrigatório.
do protocolo 13 String 1 conforme tabela de domínio nº
47.
Número da guia no Número da guia no Número identificador da guia a Obrigatório.
14 String 20
prestador prestador que se refere a conta.
Número da guia Número da guia Número atribuído pela Condicionado. Deve ser
atribuído pela atribuído pela operadora que identifica a guia preenchido caso a operadora
operadora 15 operadora String 20 a que se refere a conta. atribua outro número à guia,
pela operadora. preenchido caso haja senha de
16 String 20
autorização para a guia referida.


Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Obrigatório.
17 String 70
18 String 20
do beneficiário beneficiário na operadora.
Data do início do Data do início do DDMMAAAA Data do início do faturamento. Condicionado. Deve ser
faturamento faturamento preenchido no caso de
19 Date 8
apresentação de conta referente
à internação.
Hora do início do Hora do início do HH:MM:SS Hora do início do faturamento. Condicionado. Deve ser
20 Time 8
à internação.
Data do fim do Data do fim do DDMMAAAA Data final do faturamento. Condicionado. Deve ser
21 Date 8
à internação.
Hora do fim do Hora do fim do HH:MM:SS Hora do final do faturamento. Condicionado. Deve ser
22 Time 8
à internação.
Código da glosa da Código da glosa da Código do motivo de glosa da Condicionado. Deve ser
guia guia guia, conforme tabela de preenchido caso esteja sendo
23 String 4
domínio nº 38. apresentada glosa integral da
guia.
Código da situação Status da guia Código do status da guia, Obrigatório.
da guia 24 String 1 conforme tabela de domínio nº
47.
atendimento/procedimento foi preenchido caso esteja sendo
25 Date 8 realizado. apresentada glosa de
demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
do procedimento ou identificar os procedimentos preenchido caso esteja sendo
apresentada glosa de
realizado utilizados, conforme tabela de procedimento ou item
domínio nº 87. assistencial da guia no
demonstrativo.
procedimento / item procedimento procedimento ou item preenchido caso esteja sendo
assistencial 27 realizado ou item String 10 assistencial realizado pelo apresentada glosa de
assistencial utilizado prestador, conforme tabela de procedimento ou item
domínio. assistencial da guia no
demonstrativo.
procedimento realizado ou item assistencial preenchido caso esteja sendo
28 realizado ou item String 150 utilizado. apresentada glosa de
assistencial utilizado procedimento ou item
demonstrativo.
Grau de participação Grau de participação Grau de participação do Condicionado. Deve ser
do profissional profissional na equipe preenchido nas cobranças
executante do serviço, conforme referentes à honorários
tabela de domínio nº 35. profissionais quando a cobrança
29 String 2 foi realizada de forma individual
pelo profissional no caso de
paciente internado ou referente
a procedimento ambulatorial.
Valor informado Valor Informado do Valor informado pelo prestador Condicionado. Deve ser
procedimento ou item para o procedimento realizado preenchido caso esteja sendo
30 assistencial Numérico 6,2 ou item assistencial utilizado. apresentada glosa de
demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Qtde executada Quantidade Quantidade realizada do Condicionado. Deve ser
executada do procedimento ou utilizada do preenchido caso esteja sendo
31 procedimento ou do Numérico 5,4 item assistencial. apresentada glosa de
item assistencial procedimento ou item
demonstrativo.
Valor processado Valor processado do Valor do procedimento ou item Condicionado. Deve ser
procedimento ou item assistencial utilizado como base preenchido caso esteja sendo
32 assistencial Numérico 6,2 pela operadora para o apresentada glosa de
processamento do pagamento a procedimento ou item
ser efetuado. assistencial da guia no
demonstrativo.
Valor liberado Valor liberado do Valor previsto para pagamento Condicionado. Deve ser
procedimento ou item ao prestador por procedimento preenchido caso esteja sendo
assistencial ou item assistencial. apresentada glosa de
33 Numérico 6,2 Corresponde ao valor informado procedimento ou item
menos o valor glosado do assistencial da guia no
procedimento ou item demonstrativo.
assistencial.
Valor glosa Valor glosa do Valor glosado pela operadora do Condicionado. Deve ser
procedimento ou item procedimento realizado ou item preenchido caso esteja sendo
34 assistencial Numérico 6,2 assistencial utilizado. apresentada glosa de
demonstrativo.
Código da glosa Código da glosa do Código do motivo da glosa do Condicionado. Deve ser
procedimento procedimento ou item preenchido caso esteja sendo
35 String 4 assistencial, conforme tabela de apresentada glosa de
domínio nº 38. procedimento ou item
demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor informado da Valor informado da Valor total informado pelo Obrigatório.
guia guia prestador na guia,
36 Numérico 8,2 correspondendo ao somatório
dos valores informados dos
procedimentos e itens
assistenciais.
Valor processado da Valor processado da Valor da guia utilizado como Obrigatório.
guia guia base pela operadora para o
processamento do pagamento a
37 Numérico 8,2 ser efetuado, correspondendo ao
somatório dos valores
processados dos procedimentos
e itens assistenciais.
Valor liberado da Valor liberado da Valor previsto para pagamento Obrigatório.

guia guia ao prestador por guia.
38 Numérico 8,2 Corresponde ao valor informado
da guia menos o valor glosado
da guia.
Valor glosa da guia Valor da glosa da Valor glosado pela operadora na Condicionado. Deve ser
guia guia, correspondendo ao preenchido caso haja algum
39 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados valor glosado na guia.
assistenciais.
Valor informado do Valor informado do Valor total informado pelo Obrigatório.
protocolo protocolo prestador no protocolo,
dos valores informados das
guias que compõem o lote.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor processado do Valor processado do Valor do protocolo utilizado Obrigatório.
protocolo protocolo como base pela operadora para
o processamento do pagamento
41 Numérico 8,2 a ser efetuado, correspondendo
ao somatório dos valores
processados das guias que
compõem o lote.
Valor liberado do Valor liberado do Valor previsto para pagamento Obrigatório.
protocolo protocolo ao prestador por lote/protocolo.
lote/protocolo
Valor glosa do Valor da glosa do Valor glosado do protocolo pela Condicionado. Deve ser
protocolo protocolo operadora, correspondendo ao preenchido caso haja algum
43 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados valor glosado no protocolo
das guias que compõem o lote. apresentado no demonstrativo.
Valor informado Valor informado geral Valor total informado pelo Obrigatório.
geral prestador, correspondendo ao
44 Numérico 8,2 somatório dos valores
informados de todos os
demonstrativo.
Valor processado Valor processado Valor total utilizado como base Obrigatório.
geral geral pela operadora para o
ser efetuado, correspondendo ao
processados de todos os
demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor liberado geral Valor liberado geral Valor total previsto para Obrigatório.
pagamento ao prestador.
46 Numérico 8,2 Corresponde ao somatório dos
valores liberados de todos os
demonstrativo.
Valor glosa geral Valor geral da glosa Valor total glosado pela Condicionado. Deve ser
operadora, correspondendo ao preenchido caso haja algum
47 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados valor glosado nos protocolos ou
de todos os protocolos guias apresentados no
apresentados no demonstrativo. demonstrativo.

Logo da Empresa GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
6- Código na Operadora 7 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo
8 - Número do Lote 9 - Número do Protocolo 10 - Código da Glosa do Protocolo 11 - Justificativa (no caso de recurso integral do protocolo) 12 - Acatado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|
Dados do recurso da guia

13- Número da guia no prestador 14- Número da guia atribuído pela operadora 15-Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16-Código da glosa da guia 17-Justificativa (no caso de recurso integral da guia) 18 - Acatado
|___|___|___|___| |___|
Dados do recurso do procedimento ou item assistencial
19-Data de realização 20-Data final período 21-Tabela 22-Procedimento/Item assistencial 23-Descrição 24-Grau de 25-Código da glosa
26-Valor Recursado 27-Justificativa do Prestador Participação
28-Valor Acatado 29-Justificativa da Operadora
01- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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02- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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04- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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05- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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06- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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07- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |___|___|___|___|
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30 - Valor Total Recursado (R$) 31 - Valor Total Acatado (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
32 - Data do Recurso 33 - Assinatura do Contratado 34 - Data da Assinatura da Operadora 35 - Assinatura da Operadora

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Legenda da Guia de Recurso de Glosa
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Nº da guia no Número da guia de Número que identifica a guia no Obrigatório.
prestador recurso de glosas no prestador de serviços.
prestador É facultada às operadoras e

3 String 70
de assistência à saúde
Objeto do recurso Objeto do recurso de Indica se o recurso apresentado Obrigatório. Deve ser
glosa se refere a um protocolo ou a preenchido com o número 1 no
4 String 1 guias específicas dentro do caso de se tratar de Recurso de
protocolo. Protocolo ou número 2 no caso
de Recurso de Guia.
Número da guia de Número da guia de Número da guia de recurso de Condicionado. Deve ser
recurso de glosas recurso de glosas glosas atribuído pela operadora preenchido caso a operadora
atribuído pela 5 atribuído pela String 20 atribua outro número à guia,
operadora operadora independente do número que a

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
7 String 70
procedimento.
8 String 12
para a operadora.

protocolo protocolo protocolo, conforme tabela de preenchido em caso de
10 String 4 domínio nº 38. apresentação de recurso para a
glosa do protocolo, ou seja, o
campo objeto do recurso igual a
1
Justificativa Justificativa do Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser
prestador para apresentação do recurso de preenchido em caso de
11 recurso da glosa do String 150 glosa apresentação de recurso para a
protocolo glosa do protocolo, ou seja, o
campo objeto do recurso igual a
1
Acatado Resposta ao recurso Indica se o recurso apresentado Condicionado. Deve ser
do protocolo pelo prestador para o protocolo preenchido em caso de recurso
foi acatado pela operadora. de protocolo. Informar S (sim)
12 String 1 caso o recurso tenha sido
acatado e com N (não) caso o
recurso não tenha sido acatado.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Número da guia no Número da guia no Número identificador da guia a Condicionado. Deve ser
prestador prestador que se refere o recurso. preenchido em caso de
13 String 20 apresentação de recurso para a
glosa da guia, ou seja, o campo
atribuído pela atribuído pela operadora que identifica a guia preenchido em caso de
operadora operadora a que se refere o recurso. apresentação de recurso para a
glosa da guia, ou seja, o campo
14 String 20 objeto do recurso igual a 2 e a
operadora atribua outro número
à guia, independente do número

15 String 20
emissão de senha.
guia guia guia, conforme tabela de preenchido em caso de
16 String 4
domínio nº 38. apresentação de recurso para a
glosa da guia.
17 String 150
recurso da glosa da glosa. apresentação de recurso para a
guia glosa da guia.
da guia pelo prestador para a guia foi preenchido em caso de recurso
acatado pela operadora. da guia. Informar S (sim) caso o
18 String 1 recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não
tenha sido acatado.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data inicial/ data de Data incial do período DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
realização ou data de realização atendimento/procedimento foi preenchido em caso de
19 Date 8 realizado apresentação de recurso para a
assistencial.
Data final do período Data final do período DDMMAAAA Data final do período de Condicionado. Deve ser
internação preenchido no caso de
20 Date 8
à internação.
do procedimento ou identificar os procedimentos preenchido em caso de
21 item assistencial String 2 realizados ou itens assistenciais apresentação de recurso para a
realizado utilizados conforme tabela de glosa do procedimento ou item
domínio nº 87. assistencial.

procedimento / item procedimento procedimento ou item preenchido em caso de
assistencial 22 realizado ou item String 10 assistencial realizado pelo apresentação de recurso para a
assistencial utilizado prestador, conforme tabela de glosa do procedimento ou item
domínio. assistencial.
procedimento realizado ou item assistencial preenchido em caso de
23 realizado ou item String 150 utilizado. apresentação de recurso para a
assistencial utilizado glosa do procedimento ou item
assistencial.
Grau de participação Grau de participação Grau de participação do Condicionado. Deve ser
do profissional profissional na equipe preenchido nas cobranças
executante do serviço, conforme referentes à honorários
tabela de domínio nº 35. profissionais quando a cobrança
24 String 2 foi realizada de forma individual
pelo profissional no caso de
paciente internado ou referente
a procedimento ambulatorial.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
procedimento procedimento ou item preenchido em caso de
25 String 4 assistencial, conforme tabela deapresentação de recurso para a
domínio nº 38. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Valor recursado Valor recursado Valor da guia ou do Condicionado. Deve ser
procedimento apresentado como preenchido em caso de
26 Numérico 6,2 recurso pelo prestador. apresentação de recurso para a
assistencial.
Justificativa do Justificativa do Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser
Prestador prestador para apresentação do recurso de preenchido em caso de
assistencial.
Valor acatado Valor acatado Valor da guia ou do Obrigatório. Caso a operadora
procedimento recursado acatado não tenha acatado o recurso do
28 Numérico 6,2 pela operadora. prestador o campo deve ser
preenchido com 0,00 (zero)
Justificativa da Justificativa da Justificativa da operadora ao Condicionado. Deve ser

Operadora operadora para não não deferir totalmente o recurso preenchido em caso de
29 aceite do recurso da String 450 de glosa deferimento parcial ao recurso
glosa do de glosa
procedimento
Valor total recursado Valor total recursado Valor total das guias ou dos Obrigatório.
30 Numérico 8,2 procedimentos apresentados
como recurso pelo prestador.
Valor total acatado Valor total acatado Valor total acatado pela Obrigatório.
operadora do que foi
31 Numérico 8,2
apresentado no recurso de
glosa.
Data do recurso Data do recurso de DDMMAAAA Data em que o prestador está Obrigatório.
32 glosa Date 8 apresentando o recurso de
glosa.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
33
Data da assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura da Obrigatório.
34 Date 8
da Operadora da operadora operadora.
Assinatura da Assinatura da Assinatura da operadora. Obrigatório.
35
Operadora operadora

2- Nº 12345678901234567890
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ Operadora 5-Data de Emissão
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Prestador
6 - Código na Operadora 7- Nome do Contratado 8-Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Pagamento
9 – Data do Pagamento 10-Forma de Pagamento 11-Banco 12-Agência 13-Conta
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|
Dados do Resumo
14-Data do Protocolo 15–Número do Protocolo 16-Número do Lote 17 -Valor Informado 18 -Valor Processado 19 -Valor Liberado 20-Valor da Glosa
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Dados da Guia
44 - Número da Guia no Prestador 45 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 46 - Senha 47- Tipo de Pagamento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|
48 - Valor Processado 49 - Valor Liberado 50 - Valor da Glosa
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Brutos por Data de Pagamento
21 - Valor Total Informado por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 17) 22 - Valor Total Processado por Data de Pagamento (R$) (soma do campo18) 23 - Valor Total Liberado por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 19) 24-Valor Total Glosa por Data de Pagamento(R$) (soma do campo 20)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais Débitos / Créditos por Data de Pagamento

25-Indicação 26-Código do Débito/Crédito 27-Descrição do Débito/Crédito 28- Valor (R$)
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Líquidos por Data de Pagamento

29 - Valor Total de Demais Débitos por Data de Pagamento (R$) 30 - Valor Total de Demais Créditos por Data de Pagamento (R$) 31 - Valor Final a Receber por Data de Pagamento (R$) (23-29+30)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Totais do Demonstrativo - Bruto

32 - Valor Total Informado (R$) (somatório do campo 21) 33 - Valor Total Processado(R$) (somatório do campo 22) 34 - Valor Total Liberado (R$) (somatório do campo 23) 35 - Valor Total Glosa (R$) (somatório do campo 24)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Demais Débitos / Créditos do Demonstrativo

36-Indicação 37-Código do Débito/Crédito 38-Descrição do Débito/Crédito 39- Valor (R$)
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Valores Totais do Demonstrativo - Líquido

40 - Valor Total de Demais Débitos(R$) 41 - Valor Total de Demais Créditos(R$) 42 - Valor Final a Receber (R$) (34-40+41)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Suplementar (ANS)
Nº Número do Número que identifica o Obrigatório.
2 demonstrativo String 20 demonstrativo atribuído pela
operadora
3 String 70 de assistência à saúde
CNPJ Operadora Cadastro Nacional de Número da operadora no Obrigatório.

Data de emissão Data de emissão do DDMMAAAA Data de emissão do Obrigatório.
5 demonstrativo Date 8 demonstrativo


7 String 70 da operadora que executou o
procedimento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data do pagamento Data do pagamento DDMMAAAA Data do pagamento ou data Obrigatório.
9 ao prestador Date 8 prevista para o pagamento
Forma de Pagamento Forma de pagamento Código da forma como será Obrigatório.

ao prestador efetuado o pagamento dos
10 String 1 serviços ao prestador, conforme
Banco Banco de pagamento Código identificador do banco no Condicionado. Deve ser

qual o prestador recebe o preenchido quando o pagamento
11 String 4 pagamento pelos serviços for realizado por crédito em
realizados. conta bancária.
Agência Agência bancária Código identificador da agência Condicionado. Deve ser

bancária na qual o prestador preenchido quando o pagamento
12 String 7 recebe o pagamento pelos for realizado por crédito em
serviços realizados. conta bancária.
Conta Conta bancária Número da conta corrente na Condicionado. Deve ser

13 String 20 pagamento pelos serviços for realizado por crédito em
Data do protocolo Data do protocolo da DDMMAAAA Data que a operadora recebeu o Obrigatório.
14 cobrança Date 8 lote de guias de cobrança do
prestador.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
16 String 12 para a operadora.
Valor Informado Valor informado do Valor total informado pelo Obrigatório.

protocolo prestador no lote/protocolo,
guias que compõem o lote
Valor Processado Valor processado do Valor do lote/protocolo utilizado Obrigatório.

protocolo como base pela operadora para
a ser efetuado, correspondendo
18 Numérico 8,2 ao somatório dos valores
processados das guias que
compõem o lote
Valor Liberado Valor liberado do Valor previsto para pagamento Obrigatório.

protocolo ao prestador por lote/protocolo.
lote/protocolo
Valor da Glosa Valor da glosa do Valor glosado do lote/protocolo Condicionado.

protocolo pela operadora, correspondendo Deve ser preenchido caso haja
20 Numérico 8,2 ao somatório dos valores algum valor glosado no
glosados das guias que protocolo apresentado na data
compõem o lote de pagamento.
44 String 20
prestador prestador que se refere o pagamento

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
operadora 45 operadora String 20 a que se refere o pagamento. atribua outro número à guia,
pela operadora. preenchido caso haja senha de
46 String 20
autorização para a guia referida.
Código do tipo do Código do tipo do Código do tipo de pagamento, Obrigatório.

pagamento 47 pagamento String 1 conforme tabela de domínio nº
78.
Valor Processado Valor processado do Valor da guia utilizado como Obrigatório.
protocolo base pela operadora para o
ser efetuado.
48 Numérico 8,2
Valor Liberado Valor liberado do Valor da guia previsto para Obrigatório.

protocolo pagamento ao prestador.
menos o valor glosado doa guia
Valor da Glosa Valor da glosa do Valor glosado da guia pela Condicionado.

protocolo operadora,. Deve ser preenchido caso haja
50 Numérico 8,2 algum valor glosado no
protocolo apresentado na data
de pagamento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor Total Valor total informado Valor total informado pelo Obrigatório.
Informado por Data por data de prestador, correspondendo ao
de Pagamento pagamento somatório dos valores
21 Numérico 8,2 informados de todos os
lotes/protocolos apresentados
na data de pagamento.
Valor total Valor total Valor total utilizado como base Obrigatório.
processado por data processado por data pela operadora para o
de pagamento de pagamento processamento do pagamento a
Valor Total Liberado Valor Total Liberado Valor total previsto para Obrigatório.
por data de por data de pagamento ao prestador.
pagamento pagamento Corresponde ao somatório dos
23 Numérico 8,2 valores liberados de todos os
Valor Total Glosa por Valor Total Glosa por Valor total glosado pela Obrigatório. Caso não haja glosa
data de pagamento data de pagamento operadora, correspondendo ao deve ser informado 0,00 (zero)
somatório dos valores glosados
24 Numérico 8,2 de todos os lotes/protocolos
pagamento.
Indicação Indicação de débito Indicador de débito ou crédito Condicionado. Deve ser
ou crédito geral por conforme tabela de domínio nº preenchido caso tenha ocorrido
25 data de pagamento String 1 37. qualquer débito ou crédito na
data de pagamento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Código do Código do débito ou Código do débito ou crédito, Condicionado. Deve ser
débito/crédito crédito por data de conforme tabela de domínio nº preenchido caso tenha ocorrido
26 pagamento String 2 27. qualquer débito ou crédito na
data de pagamento.
Descrição do Descrição de débitos Descrição de valores debitados Condicionado. Deve ser

Débito/Crédito ou créditos por data ou creditados por data de preenchido caso tenha ocorrido
27 de pagamento String 40 pagamento qualquer débito ou crédito na
data de pagamento.
Valor Valor dos débitos e Valor dos débitos ou créditos Condicionado. Deve ser
créditos por data de complementares à conta por preenchido caso tenha ocorrido
28 pagamento Numérico 6,2 data de pagamento qualquer débito ou crédito na
data de pagamento.
Valor total de demais Valor total de demais Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja
débitos por data de débitos por data de complementares à conta. demais débitos deve ser
29 Numérico 8,2
pagamento pagemento Corresponde ao somatório de informado 0,00 (zero)
todos os débitos anotados.
Valor total de demais Valor total de demais Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja
créditos por data de créditos por data de complementares à conta por demais créditos deve ser
pagamento 30 pagamento Numérico 8,2 data de pagamento. informado 0,00 (zero)
Corresponde ao somatório de
todos os créditos anotados na
data de pagamento.
Valor Final a Receber Valor final a receber Valor final a ser recebido pelo Obrigatório.
por data de por data de prestador considerando todas as
31 Numérico 8,2
pagamento pagamento contas que compõem a data de
pagamento.
Valor Total Valor total informado Valor total informado pelo Obrigatório.
Informado do demonstrativo prestador, correspondendo ao
no demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
processado processado do pela operadora para o
demonstrativo processamento do pagamento a
no demonstrativo.
Valor Total Liberado Valor total liberado Valor total previsto para Obrigatório.
do demonstrativo pagamento ao prestador.
34 Numérico 8,2 Corresponde ao somatório dos
no demonstrativo.
Valor Total Glosa Valor total da glosa Valor total glosado pela Obrigatório. Caso não haja glosa
do demonstrativo operadora, correspondendo ao deve ser informado 0,00 (zero)
35 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados
de todos os lotes/protocolos
apresentados no demonstrativo.
Indicação Indicação de débito Indicador de débito ou crédito Condicionado. Deve ser

ou crédito geral conforme tabela de domínio nº preenchido caso tenha ocorrido
36 String 1
37. qualquer débito ou crédito.

débito/crédito crédito conforme tabela de domínio nº preenchido caso tenha ocorrido
37 String 2
27. qualquer débito ou crédito.
Descrição do Descrição de débitos Descrição de valores debitados Condicionado. Deve ser

Débito/Crédito ou créditos ou creditados preenchido caso tenha ocorrido
38 String 40
qualquer débito ou crédito.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor Valor dos débitos e Valor dos débitos ou créditos Condicionado. Deve ser
créditos complementares à conta preenchido caso tenha ocorrido
39 Numérico 6,2
qualquer débito ou crédito.
Valor Total de Valor total de demais Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja
Demais Débitos débitos do complementares à conta. demais débitos deve ser
40 Numérico 8,2
demonstrativo Corresponde ao somatório de informado 0,00 (zero)
todos os débitos anotados.
Valor Total de Valor total de demais Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja
Demais Créditos créditos do complementares à conta. demais créditos deve ser
41 demonstrativo Numérico 8,2 Corresponde ao somatório de informado 0,00 (zero)
todos os créditos anotados.
Valor Final a Receber Valor final a receber Valor final a ser recebido pelo Obrigatório.
do demonstrativo prestador considerando todas as
42 Numérico 8,2
contas que compõem o
demonstrativo.

Logo da Empresa GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10- Empresa 11 - Validade da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
57 - Nome Social
13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do titular do plano 16 -Atendimento a RN
(|___|___|)|___|___|___|___|___|-|___|___|___|___| |___|
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
21 - Código na Operadora 22 - Nome do Contratado Executante 23 - Número no CRO 24 - UF 25 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
26 - Nome do Profissional Executante 27 - Número no CRO 28 - UF 29 - Código CBO
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33-Dente/Região 34-Face 35-Qtde 36-Qtde US 37-Valor R$ 38-Franquia (R$) 39-Aut 40-Cod. Negativa 41-Data de Realização 42-Assinatura
01-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
02-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
03-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
04-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
05-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
06-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
07-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
08-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
09-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
10-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
11-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
12-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
13-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
14-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
15-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
16-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
17-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
18-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
19-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
20-|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|/|___|___/|___|___ |___|___| _________________________________
43 - Data de Término do Tratamento 44 - Tipo de Atendimento 45 - Tipo de Faturamento 46 - Total Quantidade US 47 - Valor Total (R$) 48 – Valor Total Franquia (R$)
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___| |____| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda,
que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me
a arcar com os custos conforme previsto em contrato.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
50–Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51–Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52- Data da assinatura do Cirurgião-Dentista 53- Assinatura do Cirurgião-Dentista
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
54-Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável 55-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda da Guia de Tratamento Odontológico
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
2 String 20
Número da guia Número da guia Número da guia principal à qual Condicionado. Deve ser
principal principal essa guia está relacionada. preenchido quando se
3 String 20
referenciar a outra guia de
tratamento odontológico.
Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
4 Date 8
5 String 20
emissão de senha.
validade.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
8 String 20
Plano Nome do plano de Nome do plano de saúde do Obrigatório.
9 String 60
saúde do beneficiário beneficiário, conforme
Empresa Empresa Razão Social ou nome fantasia Condicionado. Deve ser
10 String 40 da empresa a qual pertence o preenchido quando se tratar de
beneficiário um plano empresarial
Validade da Carteira Data de validade da DDMMAAAA Data da validade da carteira do Condicionado. Deve ser
carteira beneficiário preenchido se a carteira do
11 Date 8
beneficiário tiver data de
validade.

13 String 70
Telefone Telefone do Número do telefone do Condicionado. Deve ser
14 beneficiário String 11 beneficiário preenchido caso o beneficiário
possua telefone de contato.
Nome do titular do Nome do titular do Nome do titular do plano Condicionado. Deve ser
plano 15 plano String 70 preenchido quando for diferente
do beneficiário.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
beneficiário.
solicitante solicitante solicitando o procedimento. preenchido caso seja um
17 String 70 profissional diferente do
executante ou não seja
informado o executante.
Número no CRO Número no CRO do Número de registro no Conselho Condicionado. Deve ser
solicitante Regional de Odontologia do preenchido caso seja um
18 String 15 contratado solicitante. profissional diferente do
executante ou não seja
informado o executante.
profissional Conselho Profissional do preenchido caso seja um
19 solicitante String 2 solicitante do procedimento ou profissional diferente do
item assistencial, conforme executante ou não seja
tabela de domínio nº 59. informado o executante.
Código CBO Código na Código na Classificação Condicionado. Deve ser
Classificação Brasileira de Ocupações do preenchido caso seja um
20 Brasileira de String 6 profissional solicitante do profissional diferente do
Ocupações do procedimento ou item executante ou não seja
solicitante assistencial, conforme tabela de informado o executante.
domínio nº 24.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
executante executante nome do prestador contratado
22 String 70
procedimento.
Número no CRO Número no CRO do Número de registro no Conselho Obrigatório.
contratado Regional de Odontologia do
23 String 15
executante contratado executante.

prestador contratado Conselho Profissional do
24 executante String 2 prestador contratado executante
do procedimento, conforme
Nome do Contratado Executante
Número no CRO Número no CRO do Número de registro no Conselho Condicionado. Deve ser
profissional Regional de Odontologia do preenchido quando o prestador
27 executante String 15 profissional executante. contratado referido no campo

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
profissional Conselho Profissional do preenchido quando o prestador
28 executante String 2 executante do procedimento, contratado referido no campo
conforme tabela de domínio nº Nome do Contratado Executante
59. for pessoa jurídica.

87.

Procedimento procedimento procedimento solicitado pelo
31 String 10
solicitado prestador, conforme tabela de
domínio.
32 procedimento String 150 solicitado pelo prestador
solicitado
Dente/Região Identificação do Identificação da dentição Condicionado. Deve ser
dente ou região da permanente ou decídua segundo preenchido sempre que o
boca tabela de domínio de dentes nº procedimento for associado a
33 String 4 28 ou identificação da região da um dente ou a uma região.
boca de acordo com a tabela de
domínio de regiões nº 42.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Face Identificação da face Identificação da(s) face(s) do Condicionado. Deve ser
do dente dente referido no campo Dente, preenchido quando for
34 String 5 conforme tabela de domínio nº necessário identificar a(s)
32. face(s) do dente que recebe(m)
o tratamento.
Qtde Quantidade de Quantidade solicitada / Obrigatório.
35 Integer 2
procedimentos executada do procedimento
Qtde US Quantidade de Quantidade de unidades de Condicionado. Deve ser
unidades de serviço serviço (US) do procedimento preenchido em caso de
36 Numérico 5,2 solicitado/ executado existência de tabela de
contratação da operadora em
US.
Valor Valor unitário do Valor unitário do procedimento Obrigatório. Nos casos em que
procedimento realizado esse valor não possa ser
assistencial utilizado contratual, o campo deve ser
Franquia Valor da franquia do Valor da franquia paga pelo Condicionado. Deve ser
procedimento beneficiário diretamente ao preenchido quando houver
38 Numérico 6,2 prestador de acordo com o valor participação do beneficiário no
do procedimento pagamento ao profissional.
Aut Indicador de Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S

autorização procedimento. (sim) quando o procedimento foi
autorizado pela operadora ou N
39 String 1
(não) quando a operadora não
autorizou a realização do
procedimento.
Cod. Negativa Código do motivo de Código do motivo de negativa, Condicionado. Deve ser
negativa conforme tabela de domínio nº preenchido em caso de negativa
40 String 4
38. da autorização à solicitação do
prestador.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data de Realização Data de realização DDMMAAAA Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi preenchido sempre que houver
41 Date 8
informado.
Assinatura Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório.
42 beneficiário ou responsável.
responsável
Data de Término do Data de término do DDMMAAAA Data prevista de término do Condicionado. Deve ser
Tratamento tratamento tratamento odontológico preenchido no caso de término
43 Date 8 do tratamento quando não há
autorização prévia da
operadora.
Tipo de Atendimento Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento Obrigatório.
44 em odontologia String 1 em odontologia, conforme
Tipo de faturamento Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento Condicionado. Deve ser
apresentado nesta guia, preenchido sempre que houver
45 String 1
conforme tabela de domínio nº procedimento realizado sendo
55. informado.
Total Quantidade US Total de unidades de Somatório da quantidade de Condicionado. Deve ser
serviços unidade de serviços (US) dos preenchido em caso de
46 Numérico 8,2 procedimentos existência de tabela de
solicitados/executados contratação da operadora em
US.
Valor Total Valor total de Valor total de todos os Obrigatório.
47 procedimentos Numérico 8,2 procedimentos realizados.
Valor total franquia Valor total de Valor total da franquia Condicionado. Deve ser
guia franquia da guia correspondendo ao somatório do preenchido quando houver
48 Numérico 8,2
valor da franquia dos participação do beneficiário no
procedimentos executados pagamento ao profissional.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data da Assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura do cirurgião- Obrigatório.

do Cirurgião-Dentista 50 do cirurgião-dentista Date 8 dentista solicitante do
Solicitante solicitante tratamento.
Assinatura do Assinatura do Assinatura do cirurgião-dentista Obrigatório.
Cirurgião-Dentista 51 cirurgião-dentista solicitante do tratamento.
Solicitante solicitante
Data da Assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura do cirurgião- Obrigatório.
do Cirurgião-Dentista 52 do cirurgião-dentista Date 8 dentista executante do
tratamento.
Cirurgião-Dentista 53 cirurgião-dentista executou o procedimento.
executante
Data da Assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura do Obrigatório.
do Beneficiário ou 54 do beneficiário ou seu Date 8 beneficiário ou responsável

ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
Logo da Empresa
SITUAÇÃO INICIAL
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal de Tratamento Odontológico 4 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 – Nome Social
5 - Nome 6 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Situação Inicial
LEGENDA E OBSERVAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO INICIAL
Situação inicial
9 - Sinais clínicos de doença periodontal?
Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
8 - SITUAÇÃO INICIAL:
A - Ausente |___| Sim |___| Não
Decíduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
E - Extração Indicada
H - Hígido
Decíduos 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
C - Cariado 10 - Alteração dos tecidos moles?
Permanentes 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 R - Restaurado
|___| Sim |___| Não
Situação inicial
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12 - Local e Data 13 - Assinatura do Cirurgião-Dentista
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
14 - Local e Data 15 - Assinatura do Beneficiário / Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda do Anexo de Situação Inicial - Odontologia
Campo guia
na guia

Suplementar (ANS)
Nº da guia no 2 Número do anexo no String 20 Número que identifica o anexo Obrigatório.
Número da guia 3 Número da guia String 20 Número da guia principal Obrigatório.

principal de principal de
tratamento tratamento
odontológico odontológico
independente do número que
identifica a guia no prestador.
Nome 5 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário Obrigatório.


Legenda do Anexo de Situação Inicial - Odontologia
Campo guia
na guia
Dente 7 Identificação do String 2 Código de identificação do dente Obrigatório.

dente de acordo com a tabela de
domínio nº 28.
Situação Dentária 8 Situação dentária String 1 Situação dentária inicial do Obrigatório.
Inicial inicial paciente, referente a cada
elemento dentário de acordo
Sinais Clínicos de 9 Sinais clínicos de String 1 com a tabela
Indicador de domínio
de sinais nºde
clínicos 44. Obrigatório.
Doença Periodontal doença periodontal doenças periodontais
Alteração dos 10 Indicador de String 1 Indicador de alteração dos Obrigatório.
Tecidos Moles alteração dos tecidos tecidos moles
moles
Observação/Justificat 11 Observação / String 500 Campo utilizado para adicionar Opcional.
Local e Data 12 Local e Data Date 8 DDMMAAAA Local e Data preenchido pelo Condicionado. Deve ser
profissional que executou o preenchido na utilização da
procedimento contingência em papel.
Cirurgião-Dentista cirurgião-dentista executou o procedimento.
Local e Data 14 executante
Local e Data Date 8 DDMMAAAA Local e data preenchido pelo Condicionado. Deve ser
Beneficiário ou responsável preenchido na utilização da
contingência em papel.
Assinatura do 15 Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório.
Beneficiário/ beneficiário ou responsável.

2- Nº 12345678901234567890
Logo da Operadora DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO - TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ Operadora 5 – Data de Início do Processamento 6 - Data de Fim do Processamento
|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Prestador
7 - Código na Operadora 8- Nome do Contratado 9 - CPF / CNPJ Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Pagamento
10 – Data do Pagamento 11-Banco 12-Agência 13-Conta
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|

Dados do Protocolo
14-Número do lote 15-Número do Protocolo
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados da Guia
16-Número da guia no prestador 17-Número da guia atribuído pela operadora 18-Recurso 19 -Nome do Profissional Executante
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|

20 – Número da Carteira 71 -Nome Social do Beneficiário
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 -Nome do Beneficiário
22-Tabela 23- Código do Procedimento 24 - Descrição 25-Dente/Região 26-Face 27-Data de Realização 28-Qtde 29-Valor Informado(R$) 30-Valor Processado (R$) 31-Valor Glosa/Estorno (R$)
32- Valor Franquia( R$) 33-Valor Liberado (R$) 34-Código da Glosa
01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________ _______________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________ _______________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|
03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________ _______________________ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___/___|___/___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|

35-Observação / Justificativa
Total da Guia
36- Valor Total Informado Guia (R$) 37 - Valor Total Processado Guia (R$) 38 - Valor Total Glosa Guia (R$) 39 - Valor Total Franquia Guia (R$) 40 - Valor Total Liberado Guia (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Total do Protocolo
41- Valor Total Informado Protocolo (R$) 42 - Valor Total Processado Protocolo (R$) 43 - Valor Total Glosa Protocolo (R$) 44 - Valor Total Franquia Protocolo (R$) 45 - Valor Total Liberado Protocolo (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Total por Data de Pagamento
46 - Valor Total Informado por Data de Pagamento (R$) 47 - Valor Total Processado por Data de Pagamento (R$) 48 - Valor Total Glosa por Data de Pagamento (R$) 49 - Valor Total Franquia por Data de Pagamento (R$) 50 - Valor Total Liberado por Data de Pagamento(R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Demais débitos / créditos por Data de Pagamento
51-Indicação 52-Código do débito/crédito 53-Descrição do débito/crédito 54-Valor
|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral por Data de Pagamento

55
5 - Valor Total de Demais Débitos por Data de Pagamento (R$) 56 - Valor Total de Demais Créditos por Data de Pagamento (R$) 57 - Valor Final a Receber por Data de Pagamento (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Total do Demonstrativo
58 - Valor Total Informado (R$) 59 - Valor Total Processado (R$) 60 - Valor Total Glosa (R$) 61 - Valor Total Franquia (R$) 62 - Valor Total Liberado (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

Demais débitos / créditos do Demonstrativo
63-Indicação 64-Código do débito/crédito 65-Descrição do débito/crédito 66-Valor
|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
|___| |___|___| ___________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
Total Geral do Demonstrativo
67 - Valor Total de Demais Débitos(R$) 68 - Valor Total de Demais Créditos(R$) 69 - Valor Final a Receber (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

70 - Observação Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 513
Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontológico
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
Nº Número do Número identificador do Obrigatório.
2 String 20
demonstrativo demonstrativo
3 String 70
de assistência à saúde
CNPJ operadora Cadastro Nacional de Número da operadora no Obrigatório.

Data de início do Data inicial do DDMMAAAA Data de início do processamento Obrigatório.
processamento período de a que se refere o demonstrativo
5 Date 8
processamento de pagamento
Data fim do Data final do período DDMMAAAA Data do fim do processamento a Obrigatório.
processamento 6 de processamento Date 8 que se refere o demonstrativo
de pagamento

8 String 70
procedimento.
CPF / CNPJ CPF / CNPJ Cadastro de Pessoa Física ou Obrigatório.
Contratado Contratado Cadastro Nacional de Pessoa
9 String 14 Jurídica do prestador
dependendo da natureza da
entidade.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data do pagamento Data do pagamento DDMMAAAA Data do pagamento ou data Obrigatório.
10 Date 8
ao prestador prevista para o pagamento
Banco Banco de pagamento Código identificador do banco no Condicionado. Deve ser
11 String 4
pagamento pelos serviços for realizado por crédito em
Agência Agência bancária Código identificador da agência Condicionado. Deve ser
bancária na qual o prestador preenchido quando o pagamento
12 String 7 recebe o pagamento pelos for realizado por crédito em
serviços realizados. conta bancária.
Conta Conta bancária Número da conta corrente na Condicionado. Deve ser

13 String 20
pagamento pelos serviços for realizado por crédito em
Número do lote Número do lote Número do lote informado pelo Obrigatório.
14 String 12
prestador
16 String 20
prestador prestador que se refere a conta.
operadora 17 operadora String 20 a que se refere a conta. atribua outro número à guia,
Recurso Indicação de recurso Indicador de recurso. Obrigatório.
18 String 1

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
20 String 20
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

21 String 70
domínio nº 87.

procedimento procedimento procedimento realizado pelo
23 String 10
domínio.
24 procedimento String 150 realizado
realizado
25 String 4 28 ou identificação da região da um dente ou a uma região da
boca de acordo com a tabela de boca.

o tratamento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Data de realização Data de realização DDMMAAAA Data em que o Obrigatório.
realizado
Qtde Quantidade de Quantidade realizada do Obrigatório.
28 procedimentos Integer 2 procedimento apresentado
realizados
Valor informado Valor informado do Valor informado pelo prestador Obrigatório.
29 procedimento ou item Numérico 6,2 para o procedimento realizado
assistencial ou item assistencial utilizado
Valor processado Valor processado do Valor do procedimento ou item Obrigatório.
procedimento ou item assistencial utilizado como base
30 assistencial Numérico 6,2 pela operadora para o
ser efetuado
Valor glosa/estorno Valor glosa/estorno Valor glosado pela operadora do Obrigatório. Caso não haja glosa
31 do procedimento ou Numérico 6,2 procedimento realizado ou item deve ser informado 0,00 (zero)
item assistencial assistencial utilizado
Valor da franquia Valor da franquia do Valor da franquia paga pelo Obrigatório. Quando não houver
procedimento beneficiário diretamente ao pagamento de franquia o campo
32 Numérico 6,2
prestador de acordo com o valor deve ser preenchido com 0,0.
do procedimento
Valor liberado Valor liberado do Valor previsto para pagamento Obrigatório.
procedimento ou item ao prestador por procedimento
assistencial ou item assistencial.
assistencial
procedimento procedimento ou item preenchido sempre que houver
34 String 4
assistencial, conforme tabela de algum motivo de glosa.
domínio nº 38.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor total informado Valor informado da Valor total informado pelo Obrigatório.
guia guia prestador na guia,
dos valores informados dos
procedimentos e itens
assistenciais
Valor total Valor processado da Valor da guia utilizado como Obrigatório.
processado guia guia base pela operadora para o
37 Numérico 8,2 ser efetuado, correspondendo ao
processados dos procedimentos
e itens assistenciais
Valor total glosa guia Valor da glosa da Valor glosado pela operadora na Obrigatório. Quando não houver
guia guia, correspondendo ao glosa na guia o campo deve ser
38 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados preenchido com 0,0.
assistenciais
Valor total franquia Valor total de Valor total da franquia Obrigatório. Quando não houver
guia franquia da guia correspondendo ao somatório do pagamento de franquia o campo
39 Numérico 8,2
valor da franquia dos deve ser preenchido com 0,0.
procedimentos executados
Valor total liberado Valor liberado da Valor previsto para pagamento Obrigatório.
guia guia ao prestador por guia.
da guia menos o valor glosado
da guia

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor total informado Valor informado do Valor total informado pelo Obrigatório.
protocolo protocolo prestador no protocolo,
guias
Valor total Valor processado do Valor do protocolo utilizado Obrigatório.
processado protocolo protocolo como base pela operadora para
42 Numérico 8,2 a ser efetuado, correspondendo
ao somatório dos valores
processados das guias.
Valor total glosa Valor da glosa do Valor glosado pela operadora no Obrigatório. Quando não houver
protocolo protocolo protocolo, correspondendo ao glosa o campo deve ser
43 Numérico 8,2
somatório dos valores glosados preenchido com 0,0.
das guias.
Valor total franquia Valor total de Valor total da franquia do Obrigatório. Quando não houver
protocolo franquia do protocolo protocolo correspondendo ao pagamento de franquia o campo
44 Numérico 8,2
somatório do valor da franquia deve ser preenchido com 0,0.
das guias
Valor total liberado Valor liberado do Valor previsto para pagamento Obrigatório.
protocolo protocolo ao prestador por protocolo.
do protocolo menos o valor
glosado do protocolo.
Valor total informado Valor total informado Valor total informado pelo Obrigatório.
por data de por data de prestador, correspondendo ao
pagamento 46 pagamento Numérico 8,2 somatório dos valores

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
processado por data processado por data pela operadora para o
de pagamento de pagamento processamento do pagamento a
Valor total glosa por Valor total glosa por Valor total glosado pela Obrigatório. Quando não houver
data de pagamento data de pagamento operadora, correspondendo ao glosa o campo deve ser
48 Numérico 8,2 somatório dos valores glosados preenchido com 0,0.
de todos os lotes/protocolos
pagamento.
Valor total franquia Valor total franquia Valor total da franquia por data Obrigatório. Quando não houver
por data de por data de de pagamento correspondendo pagamento de franquia o campo
pagamento pagamento ao somatório do valor da deve ser preenchido com 0,0.
49 Numérico 8,2 franquia de todos os
Valor total liberado Valor total liberado Valor total previsto para Obrigatório.
por data de por data de pagamento ao prestador.
pagamento 50 pagamento Numérico 8,2 Corresponde ao somatório dos
Indicação Indicação de débito Indicador de débito ou crédito, Condicionado. Deve ser
ou crédito geral por conforme tabela de domínio nº preenchido sempre que houver
51 data de pagamento String 1 37. algum débito e/ou crédito além
dos descritos nas guias deste
demonstrativo.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
débito/crédito crédito por data de conforme tabela de domínio nº preenchido sempre que houver
52 pagamento String 2 27. algum débito ou crédito além
demonstrativo.
Descrição Descrição de débitos Descrição de valores debitados Condicionado. Deve ser
ou créditos por data ou creditados. preenchido sempre que houver
53 de pagamento String 40 algum débito e/ou crédito além
dos demonstrados nas guias
Valor Valor dos débitos e Valor dos débitos e créditos Condicionado. Deve ser
créditos por data de complementares à conta preenchido sempre que houver
54 pagamento Numérico 6,2 algum débito e/ou crédito além
Valor total dos Valor total dos Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja
demais débitos por 55 demais débitos por Numérico 6,2 por data de pagamento demais débitos deve ser
data de pagamento data de pagamento informado 0,00 (zero)
Valor total dos Valor total dos Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja
demais créditos por 56 demais créditos Numérico 6,2 por data de pagamento demais créditos deve ser
data de pagamento informado 0,00 (zero)
Valor final a receber Valor final a receber Valor final a receber por data de Obrigatório.
por data de 57 por data de Numérico 6,2 pagamento
pagamento pagamento
Valor total informado Valor total informado Valor total informado pelo Obrigatório.
do demonstrativo prestador, correspondendo ao
58 Numérico 8,2
informados das guias.
Valor total Valor total Valor utilizado como base pela Obrigatório.
processado processado do operadora para o processamento
demonstrativo do pagamento a ser efetuado,
dos valores processados das
guias.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor total glosa Valor total glosa do Valor glosado pela operadora, Obrigatório. Quando não houver
demonstrativo correspondendo ao somatório glosa o campo deve ser
60 Numérico 8,2
dos valores glosados das guias. preenchido com 0,0.
Valor total franquia Valor total franquia Valor total da franquia, Obrigatório. Quando não houver
do demonstrativo correspondendo ao somatório do pagamento de franquia o campo
61 Numérico 8,2
valor da franquia das guias. deve ser preenchido com 0,0.
Valor total liberado Valor total liberado Valor previsto para pagamento Obrigatório.
do demonstrativo ao prestador, correspondendo
62 Numérico 8,2 ao valor informado por data de
pagamento menos o valor
glosado.
Indicação Indicação de débito Indicador de débito ou crédito, Condicionado. Deve ser
ou crédito geral conforme tabela de domínio nº preenchido sempre que houver
63 String 1 37. algum débito e/ou crédito além
demonstrativo.
débito/crédito crédito conforme tabela de domínio nº preenchido sempre que houver
64 String 2 27. algum débito ou crédito além
demonstrativo.
Descrição Descrição de débitos Descrição de valores debitados Condicionado. Deve ser
ou créditos ou creditados. preenchido sempre que houver
65 String 40 algum débito e/ou crédito além
Valor Valor dos débitos e Valor dos débitos e créditos Condicionado. Deve ser
créditos complementares à conta preenchido sempre que houver
66 Numérico 6,2 algum débito e/ou crédito além

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Valor total dos Valor total dos Valor total dos demais débitos Obrigatório. Caso não haja
demais débitos 67 demais débitos do Numérico 6,2 do demonstrativo demais débitos deve ser
demonstrativo informado 0,00 (zero)
Valor total dos Valor total dos Valor total dos demais créditos Obrigatório. Caso não haja
demais créditos 68 demais créditos do Numérico 6,2 do demonstrativo demais créditos deve ser
demonstrativo informado 0,00 (zero)
Valor final a receber Valor final a receber Valor final a receber de Obrigatório.
69 Numérico 6,2
do demonstrativo demonstrativo

Logo da Empresa GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___| |___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado
6-Código na Operadora 7 - Nome do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do recurso do protocolo
8 - Número do Lote 9-Número do Protocolo 10- Código da Glosa do Protocolo 11-Justificativa 12 - Acatado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|

Dados do recurso da guia
13- Número da guia no prestador 14- Número da guia atribuído pela operadora 15-Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
38-Nome Social do beneficiário 16-Nome do beneficiário
17-Código da glosa da guia 18-Justificativa (no caso de recurso de toda a guia) 19 - Acatado
|___|___|___|___| |___|
Dados dos itens da guia
20-Data realização procedimento 21-Dente/Região 22-Face 23-Quantidade 24-Tabela 25-Procedimento/Item assistencial 26-Descrição do procedimento 27-Código da Glosa
28-Valor Recursado 29-Justificativa do prestador
30-Valor Acatado 31-Justificativa da operadora
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|___|___|___|___|___|,|___|___| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
32 - Valor Total Recursado (R$) 33 - Valor Total Acatado (R$)
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
34- Data do recurso 35 - Assinatura do Prestador 36 - Data da Assinatura da Operadora 37 - Assinatura da Operadora
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontológica
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Suplementar (ANS).
Nº da guia no Número da guia de Número que identifica a guia no Obrigatório.

prestador 2 recurso de glosas no String 20 prestador de serviços.
prestador É facultada às operadoras e
Nome da operadora Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia prestadores
Obrigatório. de serviços a
3 String 70 de assistência à saúde.
Objeto do recurso Objeto do recurso de Indica se o recurso apresentado Obrigatório. Deve ser
glosa se refere a um protocolo ou a preenchido com o número 1 no
4 String 1 guias específicas dentro do caso de se tratar de Recurso de
protocolo. Protocolo ou número 2 no caso
de Recurso de Guia.
Número da guia de Número da guia de Número da guia de recurso de Condicionado. Deve ser
recurso de glosas recurso de glosas glosas atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora
atribuído pela 5 atribuído pela String 20 atribua outro número à guia,
operadora operadora independente do número que a

7 String 70
procedimento.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
8 String 12
para a operadora.

protocolo protocolo protocolo, conforme tabela de preenchido em caso de
glosa do protocolo.

11 recurso da glosa do String 150 glosa. apresentação de recurso para a
protocolo glosa do protocolo.

do protocolo pelo prestador para o protocolo preenchido em caso de recurso
foi acatado pela operadora. de protocolo. Informar S (sim)
12 String 1 caso o recurso tenha sido
acatado e com N (não) caso o
recurso não tenha sido acatado.
Número da guia no Número da guia no Número identificador da guia a Condicionado. Deve ser
prestador 13 prestador String 20 que se refere o recurso. preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
atribuído pela atribuído pela operadora que identifica a guia preenchido caso o prestador
operadora 14 operadora String 20 a que se refere o recurso. utilize mais de uma vez o
mesmo número de guia no
mesmo lote e a operadora
pela operadora. preenchido em caso de emissão
15 String 20
de senha de autorização pela
operadora.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
Nome social 38 Nome social do String 70 Nome do beneficiário conforme Condicionado.
beneficiário Decreto nº 8.727, de Preenchido quando requerido
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Obrigatório.
16 String 70
guia guia guia, conforme tabela de preenchido em caso de
glosa da guia.

18 String 150
recurso da glosa da glosa. apresentação de recurso para a
guia glosa da guia.
da guia pelo prestador para a guia foi preenchido em caso de recurso
acatado pela operadora. da guia. Informar S (sim) caso o
19 String 1 recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não
tenha sido acatado.
atendimento/procedimento foi preenchido em caso de
20 Date 8 realizado. apresentação de recurso para a
assistencial.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
21 String 4 28 ou identificação da região da um dente ou a uma região da
boca de acordo com a tabela de boca.

o tratamento.
Qtde Quantidade de Quantidade realizada do Condicionado. Deve ser
procedimentos procedimento apresentado. preenchido em caso de
23 realizados Integer 2 apresentação de recurso para a
assistencial.
do procedimento ou identificar os procedimentos preenchido em caso de
24 item assistencial String 2 realizados ou itens assistenciais apresentação de recurso para a
realizado utilizados conforme tabela de glosa do procedimento ou item
domínio nº 87. assistencial.

procedimento / item procedimento procedimento ou item preenchido em caso de
assistencial 25 realizado ou item String 10 assistencial realizado pelo apresentação de recurso para a
assistencial utilizado prestador, conforme tabela de glosa do procedimento ou item
domínio. assistencial.
procedimento realizado ou item assistencial preenchido em caso de
26 realizado ou item String 150 utilizado. apresentação de recurso para a
assistencial utilizado glosa do procedimento ou item
assistencial.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
procedimento procedimento ou item preenchido em caso de
27 String 4 assistencial, conforme tabela deapresentação de recurso para a
domínio nº 38. glosa do procedimento ou item
assistencial.
Valor recursado Valor recursado Valor da guia ou do Condicionado. Deve ser
procedimento apresentado como preenchido em caso de
28 Numérico 6,2 recurso pelo prestador. apresentação de recurso para a
assistencial.
Justificativa do Justificativa do Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser
Prestador prestador para apresentação do recurso de preenchido em caso de
assistencial.
Valor acatado Valor acatado Valor da guia ou do Obrigatório. Caso a operadora
Justificativa da Justificativa da Justificativa da operadora ao Condicionado. Deve ser

Operadora operadora para não não deferir totalmente o recurso preenchido em caso de
31 aceite do recurso da String 150 de glosa deferimento parcial ao recurso
glosa do de glosa
procedimento
Valor total recursado Valor total recursado Valor total apresentado de Obrigatório.
32 Numérico 8,2
recurso
Valor total acatado Valor total acatado Valor da guia ou do Obrigatório. Caso a operadora
Data do recurso Data do recurso de DDMMAAAA Data em que o prestador está Obrigatório.
34 glosa Date 8 apresentando o recurso de
glosa.

Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
35
Data da assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura da Obrigatório.
36 Date 8
da Operadora da operadora operadora.
Assinatura da Assinatura da Assinatura da operadora. Obrigatório.
37
Operadora operadora

Logo da GUIA COMPROVANTE PRESENCIAL 2 - Nº Guia no Prestador 12345678901234567890
Empresa
1 - Registro ANS
|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|
6 - Nome do Profissional Executante 7 - Conselho 8 - Número no Conselho 9 - UF 10 - Código CBO

Profissional
|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|
Beneficiários
11 - Data do atendimento 12-Número da carteira 13-Nome/ Nome Social do Beneficiário 14-Número da Guia Principal 15-Assinatura
01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
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10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
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12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
13-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
14-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
15-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
16-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
17-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
18-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
19-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
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21-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
22-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
23-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
24-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
25-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________________________________ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________
16-Data 17- Assinatura do Contratado
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Legenda da Guia de Comprovante Presencial
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
1 String 6
Suplementar (ANS)
2 String 20

4 String 70
procedimento.
executante executante executou o procedimento preenchido quando o contratado
6 String 70 referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurídica.

do executante do executante do procedimento
Número no conselho Número do Número de registro do Obrigatório.

executante no profissional executante no
8 String 15
conselho profissional respectivo Conselho Profissional.

Legenda da Guia de Comprovante Presencial
Num. do
Nome do campo na
guia
na guia
59.
Data do atendimento Data de realização Data em que o Obrigatório.
11 atendimento/procedimento foi
realizado
12 String 20
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Nome do beneficiário ou Obrigatório.
/ nome social do nome social do beneficiário Deve ser preenchido com o
beneficiário conforme Decreto nº 8.727, de nome social do beneficiário
13 String 70 28/04/2016. quando requerido
expressamente pelo interessado
Número da guia Número da guia Número da guia principal Obrigatório.

14 String 20
principal principal
Assinatura Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório.
15 beneficiário ou responsável.
responsável
Data de Assinatura Data da assinatura DDMMAAAA Data da assinatura do prestador Obrigatório.
do Contratado 16 do prestador Date 8 contratado.
contratado
17

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PADRÃO

conteúdo & estrutura

Parte I - Lista das mensagens padronizadas 5

Cabeçalho das mensagens 11

Resposta à verificação de elegibilidade 14

Comunicação de internação ou alta do beneficiário 16

Resposta à comunicação de internação ou alta do beneficiário 17

Solicitação de autorização para realização de procedimentos 19

Autorização para realização de procedimentos 70

Solicitação de status de autorização 108

Situação do status de autorização 109

Envio de lote de anexos 152

Recebimento de lote de anexos 164

Envio de lote de guias para cobrança 177

Recebimento de lote de guias de cobrança 209

Solicitação de status do protocolo 217

Situação do protocolo 218

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022

Solicitação de cancelamento de guia 238

Resposta a solicitação de cancelamento da guia 239

Recurso de glosa 241

Recebimento do recurso de glosa 249

Resposta ao recurso de glosa 253

Solicitação de status do recurso de glosa 263

Solicitação de demonstrativos de retorno 264

Demonstrativos de retorno para o prestador 265

Envio de documentos 289

Recebimento de documentos 291

Parte V - Formulários do Plano de Contingência 400

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022

COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA

Parte I - Lista das mensagens padronizadas

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 5

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 7

Solicitação de demonstrativos de retorno

Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e ANS

Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e beneficiários

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 8

COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA

Parte II - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 9

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento

Tipo de transação String Nome do tipo de transação. Obrigatório.

Sequencial da transação String 12 Identificador da transação eletrônica Obrigatório.

Data de registro da transação AAAA-MM-DD Data de registro da transação eletrônica Obrigatório.

Versão do padrão Versão do Padrão TISS em que a Obrigatório.

Identificação da origem da mensagem

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 11

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento

Registro ANS Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.

Identificação do destino da mensagem

Registro ANS Registro da operadora de plano privado de Obrigatório.

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 12

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento

Código do contratado Código identificador do prestador Obrigatório.

Número da carteira do Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.

Identificador do beneficiário Binário Código de identificação do beneficiário. Opcional.

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 13

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 14

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento

Tipo de identificação do String 2 Tipo de tecnologia utilizada para Condicionado.

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Setembro/2022 15