Universidade Fernando Pessoa

Jorge Marvão
Médico Especialista em Anestesiologia
Assistente Hospitalar Graduado/Consultor do Centro Hospitalar e Universitário do Porto
Docente Convidado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa
Docente Convidado do ICBAS-UP, Mestrado Integrado em Medicina
Competência em Gestão de Serviços e Saúde pela Ordem dos Médicos
MBA em Organizações e Serviços de Saúde
• DIABETES
• HIPERTENSÃO
• PACEMAKER
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
• INSUFICIÊNCIA RENAL
• HIPOCOAGULADOS
• Diabetes Mellitus

• Insulinodependente

• Não-insulinodependente

• Tipo 1 e Tipo 2
• Perspectiva histórica
• Etiologia da doença
• Evolução da doença
• Diabetes Mellitus

• Doença na qual a concentração sérica de glicose se encontra

anormalmente elevada, pois o organismo não segrega ou não utiliza a
insulina de um modo adequado.

• A concentração sérica de glicose varia durante o dia, aumentando

após uma refeição e retornando ao normal nas 2 horas seguintes.

• Normalmente, a concentração sérica de glicose encontra-se entre

cerca de 70 e 110 mg/dl de sangue pela manhã, após uma noite de
jejum.

• Normalmente, ela é inferior a 120 a 140 mg/dl, 2 horas após o

consumo de alimentos ou de líquidos que contêm açúcar ou outros
carbohidratos.
• Diabetes Mellitus

• A concentração normal tende a aumentar de modo discreto, mas

progressivo, após os 50 anos, especialmente nos indivíduos que são
sedentários.
• Noção de resistência à insulina...
• Noção de pré-diabetes...
• A insulina, uma hormona libertada pelo pâncreas, é a principal
substância responsável pela manutenção da concentração sérica
adequada de glicose, assim como o glucagon
• A elevação da concentração sérica de glicose após comer ou beber
estimula o pâncreas a produzir insulina, impedindo um maior
aumento da concentração sérica de glicose e fazendo com que ela
diminua gradualmente.
• Diabetes Mellitus

• A diabetes ocorre quando:

• o organismo não produz insulina em quantidade suficiente
• quando as células não respondem adequadamente à insulina
• Os indivíduos com diabetes insulino-dependente tipo I) produzem pouca ou
nenhuma insulina.
• Somente cerca de 10% dos diabéticos apresentam o tipo I. A maioria
dos indivíduos com o diabetes tipo I apresentam a doença antes dos
30 anos.
• Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo I mais de 90% das células
produtoras de insulina (células beta) do pâncreas são destruídas de
modo permanente.
• A consequente deficiência de insulina é grave e, para sobreviver, o
indivíduo com diabetes tipo I deve aplicar injeções regulares de
insulina. Seus diferentes tipos...
• Diabetes Mellitus
• Na diabetes não insulinodependente, o pâncreas continua a produzir
insulina
• Em doses mais baixas
• E algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal.
• No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e
o resultado é um déficit relativo de insulina.
• O diabetes tipo II pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas,
normalmente, ele inicia após os 30 anos e torna-se progressivamente
mais comum com o avançar da idade: aproximadamente 15% dos
indivíduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo II.
• A obesidade é um fator de risco do diabetes tipo II; 80 a 90% dos
indivíduos que o apresentam são obesos.
• Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os
da raça negra e os hispânicos apresentam um risco duas a três vezes
maior de apresentar o diabetes tipo II.
• Tendência familiar.
• Diabetes Mellitus

A nível médico-dentário
• Maior risco de periodontite
• Proliferação de microorganismos
• Défice imunitário
• Salivação diminuída (neuropatia e medicação)
• Processo infeccioso/inflamatório aumenta necessidades de
insulina
• O que fazer em relação à medicação
• ADOrais
• Insulina
• Diabetes Mellitus

Abordagem médico-dentária
• Preferencialmente até 90 minutos após a última refeição
• Muita atenção com as próteses removíveis – anual review
(higiene e conforto)
• Profilaxia antimicrobiana
• Cicatrização difícil !!
• Revisão cuidada da hemostase
• Implantes são uma hipótese igualmente válida
• Diabetes Mellitus

Abordagem em Situações Emergentes

Crise Hipoglicémica
• Diabetes Mellitus

1. Resposta Simpática

- Sudorese Intensa
- Tremor, Boca Seca,
- Taquicardia
- Palidez
2. Tonturas, Náuseas
3. Lipotimia
4. Valores de glicémia baixos
5. Hálito Cetónico
6. Contexto de diabetes em tratamento
• Diabetes Mellitus

Abordagem

1. Avaliação dos parâmetros vitais

2. Pesquisa de glicémia capilar

# SE DOENTE CONSCIENTE
Administrar glicose via oral
Se recuperar bem, realizar o tratamento dentário

# SE DOENTE INCONSCIENTE
Cuidados diferenciados / glucagon ev
Administração glicose hipertónica ev
• Diabetes Mellitus

Abordagem em Situações Emergentes

Crise Hiperglicémica
• Diabetes Mellitus

1. Por norma menos preocupante do que a hipoglicemia, no curto

prazo.

2. Doentes com mau controle metabólico

3. Situações de
- perda de consciência
- estupor
- coma

Insulina
Doentes Hipertensos
• Hipertensão Arterial

• Elevação da pressão arterial a um nível que oferece maior risco de

lesão de órgãos-alvo em vários leitos vasculares, como a retina, o
coração e os rins.

• Geralmente definida como

TASistólica > 140 mmHg

TADiastólica > 90 mmHg
Hipertensão Arterial

 Quanto mais elevada, maior a prevalência de morbilidade e mortalidade

associadas à doença, como doença cardiovascular Aterosclerótica,
Acidente Vascular Cerebral, Insuficiência Cardíaca ou Insuficiência Renal.

 Classificação dos hipertensos com mais de 18 anos:

Categoria PSistólica mmHg PDiastólica mmHg

Normal < 130 < 85
Normal alta 130 – 139 85 – 89
Hipertensão ligeira 140 - 159 90 – 99
Hipertensão moderada 160 – 179 100 – 109
Hipertensão grave 180 – 209 110 – 119
Hipertensão muito grave >= 210 > =120
Hipertensão Arterial

Primária
A larga maioria dos casos
Sua etiologia ?

Secundária
Patologias associadas:
Hipertiroidismo, alterações metabólicas,
perturbações nas suprarrenais, ansiedade e
ritmos de vida altamente stressantes,..
• Hipertensão Arterial

Medicamentos que podem potenciar a hipertensão arterial:

Antiinflamatórios não-esteróides (AINE’s)

Ibuprofeno, Nimesulida, Dexibuprofeno,..

Hormona tiroideia
Consumo exagerado de álcool
Descongestionantes nasais
Nasex®, Nasorhinatiol®,..

Esteróides anabolizantes
Suplementos alimentares, ‘ginásios ‘,..
• Hipertensão Arterial

• Medicamentos mais utilizados no tratamento

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA’s)

Ramipril, Lisinopril, Captopril, Enalapril, Tandolapril,..
Lipril®, Triatec®, Capoten®,..

Antagonistas dos Receptores da Angiotensina (ARA’s)

Losartan, Valsartan, Candesartan,..
Cozzar®, Diovan®, Aprovel®, Olsar®

Associações com diuréticos

Co-Diovan, Co-Aprovel, Pritor plus,..
Triatec composto,..
• Hipertensão Arterial

• Medicamentos mais utilizados no tratamento

Beta-Bloqueadores
Carvedilol, Propranolol, Bisoprolol, Atenolol,..
Concor, Tenormin,..

Antagonistas dos Canais de Cálcio

Amlodipina, Nifedipina, Verapamil, Diltiazém

Diuréticos
Furosemida, Hidroclorotiazida, Amiloride, Espironolactona
• Hipertensão Arterial

• Risco hemorrágico

• Comprometimento da hemostase
• Imediato
• No domicílio

• Risco AVC

• Risco de Crise Hipertensiva descontrolada

• Hipertensão Arterial

Atitudes a tomar:

• Recomendar ao paciente que nunca deixe de tomar a medicação de

base…

• … e que mantenha as tomas nas doses habituais.

• Evitar vasoconstritor no anestésico local (ou dose menor)

• Ter noção dos valores tensionais usuais do doente

• Atenção se forem hipocoagulados…

• …ou antiagregados…
• …o que fazer ?
• Paciente portador de Pacemaker

• Há que distinguir 2 tipos:

• Pacemaker ‘classico’
• Composto por bateria e eléctrodo(s) que, colocados
directamente no músculo cardíaco fornecem o estímulo
eléctrico necessário à contracção das fibras.

• CardioDesfibriladores Implantados - CDI

• Mais complexo e recente
• Utilizado apenas em alguns doentes muito específicos
• Para além de marcarem o passo, têm capacidade de
desfibrilar um doente se este começar a fibrilar,
restabelecendo o ritmo normal
• Paciente portador de Pacemaker

• Pacemaker ‘clássico’, não é necessário nenhum cuidado especial…

• Pode-se usar bisturi eléctrico monopolar ou bipolar, para
procedimentos cirúrgicos em que o seu uso seja realmente
necessário.

• CardioDesfibriladores Implantados – CDI

• Está formalmente contra-indicado o uso do bisturi eléctrico
monopolar ou bipolar devido ao facto de simular uma actividade
eléctrica intensa que o aparelho reconhece, erradamente, com
uma fibrilação, levando o CDI a actuar, perturbando a normal
contractilidade do músculo cardíaco.

• Pode-se realizar todos os procedimentos dentários desde que,

não se use o bisturi eléctrico.

• Caso seja necessário usa-lo, o procedimento deverá ser

realizado em Bloco Cirúrgico e com equipa médica apropriada

•
• Paciente portador de Pacemaker

• Existem frequentemente dúvidas quanto às atitudes terapêuticas

possíveis de adoptar no paciente portador de pacemaker,como seja a
utilização de bisturi eléctrico ou de equipamentos de destartarização
que utilizam ultrasons.

• Relativamente a estes últimos aparelhos, eles estão totalmente contra-

indicados no portador de um pacemaker pela potencial interferência
radioeléctrica na geração do impulso.

• Já os destartarizadores pneumáticos podem ser usados ou então, as

velhas curetas…

•
• Insuficientes Hepáticos

• A importância de conhecer a causa…

• Viral…

• A maioria dos fármacos usados têm metabolismo hepático

• Os factores de coagulação são sintetizados pelo fígado…

• Insuficientes Hepáticos

• Factores precipitantes da falência hepática no doente hepático que

podem interessar ao médico-dentista e levá-lo a adiar um tratamento…

• Uso de tranquilizantes e sedativos

• Hemorragia intensa com ingestão de sangue
• Infecção
• Obstipação

• Doentes insuficientes hepáticos, que necessitem tratamento

previsivelmente sangrante, com hemorragia significativa devem fazer
profilaxia com vitamina K oral previamente, na dose de 5 10 mg / dia.
• Insuficientes Hepáticos / Transplantado Hepático

• O doente transplantado hepático tem maior risco para patologia oro

bucal devido ao facto de estar imunodeprimido pela terapêutica
imunossupressora.

• Cuidado redobrado na higienização

• Atenção especial às doses farmacológicas e à hepatotoxicidade dos

fármacos.
• Consultar a bula
• Consultar o Simposium Terapeutico
• Calcular as doses em função do peso e da clearance hepática
individualmente e para cada fármaco
• Insuficientes Renais

• IR provocada por fármacos

• Cuidado especial com os fármacos nos IR
• HTA
• A Hemodiálise
• Coagulopatias
• Heparina…
• Diálise Peritoneal
• Doses farmacológicas
• Propósitos

• Manter o doente crónico equilibrado

• Profilaxia infeciosa

• Optimização das condições cirúrgicas

• Evitar alterações hemodinâmicas

• Manter o paciente calmo e colaborante

• Manter o doente confortável

• Ajustes terapêuticos

• Profilaxia antibiótica

• Protector gástrico
• A ansiedade aumenta secreção gástrica

• Antiinflamatórios
• Esteróides (óptimo perfil da metilprednisolona)
• Não esteroides

• Medicação crónica
• Alterar/suspender anticoagulantes e antidiabéticos
• Manter a restante
• Muita atenção à patologia respiratória
• Aguda
• Crónica
• Ajustes terapêuticos
• Medicação crónica

• Alterar/suspender anticoagulantes e antidiabéticos

• Os pacientes vão ser submetidos a um período de jejum ao

serem submetidos a uma cirurgia oral.

• Se necessitarem de sedação ev, obrigatoriamente devem ter 6h

de jejum pré-op.

• Representa um período longo em jejum se incluirmos as 6h pré-

op + tempo cirúrgico + tempo de recuperação até deglutir.

• Mesmo sem sedação há que atender ao jejum do tempo

cirúrgico + recuperação
• Ajustes terapêuticos

• Medicação crónica

• As doses de insulina devem ser menores do que habitualmente

de modo a não provocarmos hipoglicémias graves.
• Normalmente o paciente insulinodependente sabe fazer o ajuste
em função da medição com o glucómetro.

• No caso dos pacientes não-insulinodependentes, que tomam

apenas antidiabéticos orais, a toma destes deve ser suspensa
no dia da cirurgia, bem como na noite da véspera.

• Com isto pretende-se evitar hipoglicémias mesmo que tolerando

alguma hiperglicemia temporária.

• Nos doentes sob sedação deverá ser feito aporte energético

com glicose ev, uma vez que o autocontrolo metabólico pode
ser diminuído com os fármacos.
• Ajustes terapêuticos
• Medicação crónica
• Muita atenção à patologia respiratória

• Os pacientes com asma ou bronquite crónica, que fazem

broncodilatadores e/ou corticoides sistémicos/inalatórios
regularmente, devem ser motivados a fazer na véspera e no dia
da cirurgia.

• É muito importante uma boa aspiração constante, de modo a

evitar corpos estranhos na boca e acomulação de saliva.

• Com isto pretende-se evitar quadros de broncospasmo ou

laringospasmo, que representariam um risco acrescido
para o paciente.

• A manipulação oral, fragmentos soltos na via aérea ou

mesmo a saliva acomulada são altamente estimulantes da
reactividade brônquica nestes doentes.
• Propósito

• Assegurar rápida recuperação do paciente

• Assegurar bom outcome

• Restabelecer rapidamente a terapêutica alterada nos doentes

crónicos

• Analgesia eficaz no pós operatório imediato e tardio.

• Propósito

• Restabelecer rapidamente a terapêutica alterada nos doentes crónicos

• Hipocoagulação
• Antidiabéticos orais

• Analgesia eficaz no pós operatório imediato e tardio.

• Boa anestesia local no final

• Boa analgesia para o domicílio
• Multiclasse farmacológica para melhor efeito e maior segurança
• Atenção às sobredosagens

Observemos as grelhas adiante (fonte: Sociedade Portuguesa de Anestesiologia)

• Fármacos hipocoagulantes

• Clássicos
• Heparina não fraccionada
• Heparinas de baixo peso molecular
• Anticoagulantes orais inibidores da vitamina K

o mecanismo destes anticoagulantes orais é mediado através da

vitamina K, essencial ao processo de formação de factores de
coagulação a nível hepático; desta forma, ao inibir a vitamina K.

• Nova geração
são fármacos que actuam directamente sobre os factores de
coagulação, sendo designados anticoagulantes orais directos.
Ribaroxabano, Dabigatrano e Apixabano
• Fármacos hipocoagulantes

• Clássicos
• Heparina não fraccionada (necessita controlo sérico regular)

• Heparinas de baixo peso molecular (não necessita controlo)

• Anticoagulantes orais inibidores da vitamina K

• Dentro desta classe os mais conhecidos são:
• Acenocumarol - Sintron ®
• Varfarina – Varfine ®
• (ambos necessitam controlo regular e ajustes)

• Nova geração
• Ribaroxabano, Dabigatrano e Apixabano
• (nenhum necessita de controlo regular)
• Fármacos hipocoagulantes
• O problema da reversão em casos urgentes…

• Clássicos
• Heparina não fraccionada (pode ser revertida)

• Heparinas de baixo peso molecular (reversão mais difícil mas

tempo curto de semivida, cerca de 12 a 24h)

• Anticoagulantes orais inibidores da vitamina K

• Acenocumarol - Sintron ®
• Varfarina – Varfine ®
• (ambos são reversíveis)

• Nova geração
• Ribaroxabano, Dabigatrano e Apixabano
• (reversão impossível excepto o Dabigatrano - Idarucizumab)
• Estratégias para a segurança cirúrgica do procedimento.

• Suspender ou não suspender o anticoagulante ?

• Em que situações ?

• Bridging com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina)

nos casos em que o risco de suspensão é elevado.

• Agendar o procedimento a partir das 12h após a última toma e

o mais rapidamente possível, de modo a poder reiniciar a
hipocoagulação.
• Motivos da hipocoagulação… *

• Diferenças entre hipocoagulados e antiagregados *

• Riscos cirúrgicos *

• Riscos da suspensão da hipocoagulação **

• Fármacos hipocoagulantes
• Clássicos
• Nova geração

• Estratégias para a segurança cirúrgica do procedimento.

Suspensão da hipocoagulação

A suspensão ou não, do
anticoagulante depende do risco
Trombótico do paciente.

Ou seja, do motivo pelo qual ele

está hipocoagulado.

Deve ser ainda ponderado o risco

hemorrágico associado ao
procedimento cirúrgico em causa.
• Tempos para a suspensão da hipocoagulação… *
• Breves notas acerca da Antiagregação…
• jmarvao@ufp.edu.pt