Modelo de Organizao de Indicadores para Operacionalizao dos Determinantes Socioambientais da Sade

Model of Organization of Indicators for Operationalizing the Social-Environmental Determinants of Health

Andr Sobral
Mestre em Sade Pblica. Pesquisador Assistente do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Cesteh/Ensp/Fiocruz). Endereo: Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos, CEP 21040360, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: andre.sobral@ensp.fiocruz.br

Resumo
O tema dos determinantes sociais e suas relaes com o processo sadedoena entre diferentes grupos populacionais de grande relevncia para a Sade Pblica e vm ganhando cada vez mais destaque. Nesse processo, modelos terico-conceituais vm sendo adotados para explicar como os determinantes sociais geram iniquidades em sade, de modo a subsidiar aes voltadas para as causas das causas e indicadores relacionados aos diferentes determinantes vm sendo organizados por meio de metodologias que possibilitem anlises integradas. Apesar desses avanos, os problemas ambientais que hoje se constituem em importantes elementos indutores da gerao de doenas por meio da degradao dos ecossistemas e das mudanas climticas tm sido pouco considerados como determinantes ambientais da sade em conjunto com os sociais. Este artigo tem o objetivo de ampliar as discusses tericas sobre os determinantes socioambientais da sade, apresentando, para isso, uma metodologia de organizao de indicadores de sade ambiental denominada Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Ao, a fim de operacionalizar os determinantes sociais da sade. Palavras-chave: Determinantes sociais da sade; Determinantes ambientais da sade; Indicadores em sade ambiental; Sustentabilidade; Sade ambiental.

Carlos Machado de Freitas

Doutor em Sade Pblica. Pesquisador Titular do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Cesteh/Ensp/Fiocruz) Endereo: Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos, CEP 21040360, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: carlosmf@ensp.fiocruz.br

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Abstract
The theme of social determinants and their relationship to the health-disease process in different population groups is highly relevant to public health and has been attracting increasing attention. In this process, theoretical-conceptual models have been adopted to explain how social determinants generate inequalities in health. Such models aim at supporting measures focusing on causes of the causes, while indicators related to different determinants have been organized by means of methodologies that allow integrated analyses. Despite such progress, environmental problems that currently constitute important disease-generating factors through ecosystem degradation and climate changes have received little attention as environmental determinants of health, jointly with social determinants. This paper aims to expand the theoretical discussions on the socio-environmental determinants of health by presenting a methodology for the organization of environmental health indicators called Driving Forces-Pressures-State-Exposure-Effects-Action (DPSEEA), with the objective of operationalizing the social determinants of health. Keywords: Social Determinants of Health; Environmental Determinants of Health; Environmental Health Indicators; Sustainability; Environmental Health.

Introduo
A revista Sade e Sociedade tem se destacado por publicar artigos sobre temas relevantes para a Sade Pblica e outros pouco abordados nesta rea, como o caso dos determinantes sociais e ambientais da sade. Exemplo deste esforo a publicao de um nmero especial deste peridico que fez a discusso do tema dos determinantes sociais e ambientais e as suas relaes com a sade por meio de trs artigos que contriburam com valiosas reflexes (Villar, 2007; Periago e col., 2007; Zioni e Westphal, 2007). A publicao desses artigos veio contribuir para o debate fomentado pela Organizao Mundial da Sade, por meio da criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade, para promover, em mbito internacional, o reconhecimento da importncia dos determinantes sociais e o combate das iniquidades em sade que eles geram, resultando em um relatrio internacional (WHO, 2008). O governo brasileiro tambm criou a sua Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) trazendo esse debate para o nvel nacional, resultando em um relatrio nacional (CNDSS, 2008). Outro tema relevante para a rea da sade, e que a revista tambm tem abordado, a importncia da aplicao de sistemas de indicadores para monitoramento e anlise do processo de desenvolvimento sustentvel por meio de abordagens utilizadas pela rea ambiental e que vem influenciando a criao e aplicao de modelos voltados para a sade ambiental que procuram abordar a sade e o ambiente como elementos fundamentais do processo de desenvolvimento (Malheiros e col., 2008; Tayra e Ribeiro, 2006). A CNDSS, em seu relatrio final (CNDSS, 2008), props a utilizao de um modelo conceitual de determinao social da sade que estratifica os determinantes em diferentes camadas, desde os macrodeterminantes, relacionados s condies socioeconmicas, culturais e ambientais gerais, at os determinantes proximais, tais como estilo de vida dos indivduos, idade, sexo e fatores hereditrios. A CNDSS tambm trabalhou com um conjunto de indicadores relacionados aos diversos determinantes sociais, porm a temtica ambiental foi tratada de forma restrita.

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Ainda que a criao da CNDSS represente um avano para a retomada de estudos relacionados ao tema dos determinantes sociais na rea da sade, o tratamento restrito do tema sade e ambiente, desarticulado dos indicadores sociais e econmicos, representou sua limitao. Alm disto, o modelo conceitual adotado no permitiu tratar de modo integrado as inter-relaes existentes entre os determinantes sociais e ambientais e as condies de sade ambiental. Com este artigo pretendemos contribuir para o avano das discusses sobre esses dois temas, que consideramos altamente interligados (o dos determinantes sociais e o dos indicadores de sade ambiental), em um modelo que possibilite a operacionalizao atravs de indicadores dos determinantes sociais e ambientais da sade. Este artigo est estruturado de forma a discutir, inicialmente, os determinantes sociais e ambientais da sade, a importncia da retomada dos estudos nessa rea no mbito da sade pblica e o contexto em que ocorreu esse processo com a criao das Comisses, da ONU e do Brasil, sobre os determinantes sociais. Alm disso, faz uma breve discusso sobre as abordagens conceituais propostas por ambas as comisses para tratar os determinantes sociais e ambientais da sade e a gerao das iniquidades em sade. A anlise das abordagens conceituais revela a importncia da utilizao de indicadores para a gerao de conhecimento sobre os determinantes sociais e ambientais, portanto, o artigo tambm aborda os indicadores em sade ambiental e os modelos de organizao de indicadores como instrumentos metodolgicos fundamentais para ampliar o conhecimento sobre as inter-relaes entre os diversos determinantes sociais e ambientais e a gerao de condies favorveis sade das populaes.

Determinantes Sociais e Ambientais da Sade

A preocupao de entender as condies sociais e ambientais e suas relaes com o processo sadedoena e intervir sobre elas sempre fez parte, de diferentes modos, de diferentes momentos da histria do desenvolvimento do que hoje denominamos de Sade Pblica. Podemos considerar que o tratado

Ares, guas e Lugares, de Hipcrates, datado do sculo V a.C. constitui o primeiro esforo sistemtico de apresentao das relaes causais entre fatores do meio fsico e social e a produo das doenas (Rosen, 1994). Esforos mais recentes datam do perodo compreendido entre fins do sculo XVIII e meados do sculo XIX, quando foram intensos os efeitos dos processos de industrializao e urbanizao sobre o ambiente e as condies de vida e trabalho das populaes, emergindo neste contexto abordagens que procuravam compreender os determinantes sociais e ambientais do processo sadedoena. No final do sculo XIX, surgiu um novo modelo explicativo para o processo de produo de doenas, a partir do trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, que culminou com o surgimento de novas cincias como a Bacteriologia e a Imunologia (Buss e Pellegrini Filho, 2007; Rosen, 1994). Esse novo paradigma fundou uma nova forma de lidar com o processo sadedoena, estabelecendo o conceito de sade pblica orientada ao controle de doenas especficas, passando a dar um tratamento secundrio aos estudos sobre a relevncia dos determinantes sociais na gnese e na evoluo do processo sade doena, ficando o ambiente restrito ao saneamento e ao controle de vetores (Freitas e Porto, 2006; Paim, 1997). No sculo XX, como destacam Buss e Pellegrini (1997), houve um permanente embate entre os diferentes enfoques da sade pblica, com momentos em que se intercalaram enfoques mais centrados em aspectos biolgicos, individuais e tecnolgicos com outros que destacaram a importncia de determinantes sociais e ambientais. No momento atual, segundo Villar (2007), alguns acontecimentos contriburam para o redirecionamento do foco das atenes da Sade Pblica para o tema dos determinantes sociais como, o desgaste do modelo neoliberal de desenvolvimento e as tenses geradas pela crescente iniquidade socioeconmica e seus efeitos sobre a sade. Somam-se a isso, as preocupaes com as mudanas climticas e seus possveis efeitos adversos sobre a sade que vm afetando um grande nmero de grupos populacionais em todo o mundo, porm com mais nfase sobre as populaes mais pobres e vulnerveis. Entendemos que o mais importante que esses acontecimentos
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colocam simultaneamente, nas atuais agendas global e nacional da sade, a necessidade de se tratar os determinantes sociais e ambientais dos processos sadedoena. Atualmente, duas iniciativas institucionais, uma internacional e outra nacional, representam uma retomada da abordagem do processo sadedoena a partir da anlise das iniquidades em sade e suas causas estruturais. A Organizao Mundial da Sade (OMS) criou, em 2005, a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (CSDH, em ingls). Seu objetivo foi promover, em mbito internacional, uma tomada de conscincia global sobre a influncia dos determinantes sociais na situao de sade de indivduos e grupos populacionais e sobre a necessidade de combate s iniquidades em sade por eles geradas. A CSDH centrou seus trabalhos em pases com diferentes nveis de renda e desenvolvimento, pois entende que as iniquidades em sade so questes que afetam todos os pases e, em todos os casos, so influenciadas de forma considervel pelo sistema econmico e poltico mundial (WHO, 2008). Para a CSDH, a situao de sade no depende exclusivamente das aes e dos servios de sade, pois a carga de doenas, tanto em pases pobres quanto em pases ricos, est intimamente relacionada s condies em que as pessoas nascem, vivem e trabalham, e so moldadas pela estratificao social e pelas condies econmicas, culturais, sociais e ambientais. Portanto, fortalecer a equidade em sade significa ir alm das intervenes concentradas exclusivamente sobre as causas imediatas das doenas (WHO, 2008; Marmot, 2006; Barata, 2006). A abordagem conceitual adotada pela CSDH tem como base terico-conceitual o modelo de produo social da doena elaborado por Diderichsen e colaboradores (Solar e Irwin, 2007) (Figura 1). Essa abordagem foi adotada pela CSDH para ampliar o conhecimento sobre os determinantes sociais e serviu de base para a proposio de aes voltadas para as causas das causas, ou seja, os elementos estruturantes da estratificao social, como as polticas macroeconmicas, sociais e de sade, o contexto poltico e social e os valores e normas sociais e culturais. Esses elementos estruturantes determinam e condicionam as posies ou estratos sociais (I) ocupados pelos indivduos e

Figura 1 - Modelo de produo social da doena

Fonte: Solar e Irwin (2007).

grupos sociais que compartilham caractersticas de insero econmica (ocupao), prestgio social (escolaridade) e poder ou riqueza (renda), relaes de gnero, entre outros (WHO, 2008; Barata, 2006). Esses elementos, que definem as posies ou estratos sociais, influenciam os diferenciais de exposio e vulnerabilidade aos riscos de danos sade (II) na forma de doenas ou acidentes (III), bem como das consequncias sociais e o estado de sade (IV). Alm da questo dos determinantes sociais e da gerao das iniquidades em sade, a CSDH reconhece que, embora esteja alm da sua competncia, a depleo e o comprometimento da integridade ecolgica dos ecossistemas ambientais naturais, incluindo os efeitos das mudanas climticas, tm profundas implicaes para a vida e a sade das populaes e de todos os outros organismos vivos. Portanto, os determinantes sociais da sade e as questes ambientais se constituem duas importantes agendas que devem ser incorporadas por todos os pases, de forma interssetorial, entre a sade e os demais setores envolvidos com as questes ambientais (WHO, 2008). A outra iniciativa foi do Brasil, primeiro pas membro da OMS a criar a sua Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), em 2006, com um mandato de dois anos. Os objetivos estabelecidos pela CNDSS foram: produzir informaes e conhecimentos sobre determinantes sociais da sade no Brasil; contribuir para o desenvolvimento de polticas pblicas e programas para

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a promoo da equidade em sade; e promover a mobilizao de diferentes instncias do governo e da sociedade civil sobre o tema (Buss e Pellegrini Filho, 2007). Para alcanar esses objetivos a atuao da CNDSS foi orientada por trs compromissos ticos: assegurar a equidade em sade, recomendar intervenes baseadas em evidncias cientficas, e agir por meio de polticas e programas no combate s iniquidades em sade (CNDSS, 2008). A abordagem conceitual que serviu de base para orientar as atividades e o contedo do relatrio final da CNDSS foi o modelo de determinao social da sade proposto por Dahlgren e Whitehead (CNDSS, 2008). Esse modelo foi adotado em virtude de sua simplicidade e facilidade de compreenso para os diversos tipos de pblico e pela clara visualizao grfica dos diversos DSS (Figura 2).
Figura 2 - Modelo de determinao social da sade proposto por Dahlgren e Whitehead

Fonte: CNDSS (2008).

O modelo de Dahlgren e Whitehead dispe os DSS em diferentes camadas, segundo seu nvel de abrangncia, desde uma camada mais prxima aos determinantes individuais at a camada mais distal, em que se situam os macrodeterminantes. Os indivduos, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos, que exercem influncia sobre o seu potencial e suas condies de sade, esto na base do modelo (determinantes proximais). Em seguida, em uma camada subjacente, esto o comportamento e os estilos de vida individuais, situados no limiar entre os fatores individuais e os

DSS. Na camada seguinte, encontram-se os fatores relacionados s condies de vida e de trabalho (determinantes intermedirios), e a disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes saudveis e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade. Por fim, o ltimo nvel apresenta aqueles que so considerados os macrodeterminantes, que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies socioeconmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais, como o modo de produo e consumo de uma cidade, Estado ou pas e o processo de globalizao (CNDSS, 2008). Para alcanar seus objetivos, e baseando-se nessa abordagem conceitual, a CNDSS realizou uma anlise da situao de sade, congregando dados, informaes e conhecimentos disponveis sobre as relaes entre os diversos DSS e a situao de sade de diversos grupos populacionais. A anlise da situao de sade compreendeu os seguintes temas: situao e tendncias da evoluo demogrfica, social e econmica do pas; estratificao socioeconmica e da sade; condies de vida, ambiente e trabalho; comportamentos, estilos de vida e sade; sade materno-infantil e sade indgena (CNDSS, 2008). Para cada um desses temas foi utilizado um conjunto de indicadores com o objetivo de apontar a evoluo do desempenho de cada determinante social. Foram utilizados mais de 80 indicadores, e a grande maioria referia-se a temas como urbanizao, transio demogrfica, crescimento econmico, distribuio de renda e desenvolvimento social, todos relacionados com o tema Situao e tendncias da evoluo demogrfica. Nesse caso, a maioria dos indicadores utilizados refere-se aos determinantes distais, ou macrodeterminantes econmicos e sociais, segundo a abordagem conceitual utilizada (CNDSS, 2008). A temtica ambiental, presente no tema Condies de vida, trabalho e ambiente, ficou restrita a uma breve descrio das inter-relaes entre a exposio poluio atmosfrica e as doenas respiratrias nos grandes centros urbanos e regies metropolitanas. Tambm foi considerada a importncia da converso dos ecossistemas naturais em

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decorrncia da expanso da fronteira de colonizao em funo de fatores, como especulao fundiria, movimentos populacionais vinculados a grandes obras de infraestrutura, assentamento de colonos, atividades agropecurias e atividades madeireiras ilegais (CNDSS, 2008). Entretanto, para esse tema, no foi utilizado nenhum indicador que permitisse acompanhar a evoluo do desempenho dos determinantes ambientais. A CNDSS reconhece que uma srie de temas importantes ficou ausente do relatrio ou foram parcialmente desenvolvidos, tais como a sade ambiental nas grandes cidades. Portanto, h a necessidade de se ampliar as discusses, no mbito da Sade Pblica, da importncia de se considerar os aspectos ambientais, mais precisamente os relacionados degradao dos ecossistemas e as possveis repercusses negativas sobre a sade e o bem-estar. Por um lado, deve-se considerar que a criao de uma Comisso Nacional sobre determinantes sociais da sade, no contexto de um movimento internacional capitaneado pela OMS, representa um importante avano para a retomada dos estudos voltados para a anlise da situao de sade, segundo a influncia dos determinantes sociais e ambientais. Por outro lado, se o modelo de determinao social da sade adotado pela CNDSS possibilita uma rpida visualizao grfica dos DSS, segundo seu nvel de abrangncia, carece de uma matriz de indicadores que permita estabelecer as inter-relaes entre os determinantes distais e proximais, o que se constitui em uma importante limitao. Esse modelo uma abordagem terica bem estruturada para se entender a dinmica dos determinantes sociais da sade, porm falta um modelo de organizao de indicadores que permita operacionalizar a anlise desses determinantes e seus efeitos sobre a sade de forma integrada, contemplando questes fundamentais, porm insuficientemente trabalhadas pela Comisso, como a questo ambiental. As abordagens conceituais utilizadas por ambas as Comisses apresentam uma srie de dimenses que se inter-relacionam e que tm sua origem no contexto estrutural socioeconmico e poltico da sociedade que esto distantes, porm determinam e condicionam o resultado final da sade e do bem-

estar (Villar, 2007). Ainda segundo esse autor, alm do aumento das iniquidades em sade, em particular a distribuio de renda e o acesso aos servios de sade, somam-se os problemas ambientais, especialmente as mudanas climticas, que vm afetando um grande nmero de populaes vulnerveis e que se constitui em uma ameaa para toda a humanidade (Villar, 2007). Para Periago e colaboradores (2007), os impactos que ecossistemas deteriorados causam em comunidades locais e as mudanas climticas que provocam impactos globais se constituem importantes evidncias das consequncias que riscos emergentes trazem para a sade e o bem-estar. Embora alguns pases reconheam a urgncia de se considerar os desequilbrios ambientais e outros determinantes associados deteriorao da qualidade de vida da sociedade e a sade ambiental tenha se tornado um dos pilares para o desenvolvimento sustentvel, os avanos na rea das intervenes e aplicaes especficas so bastante limitados (Periago e col., 2007). Em ambos os relatrios, da ONU e da CNDSS, embora as Comisses reconheam a importncia das questes ambientais como importantes DSS, muito pouco foi discutido sobre o tema. Portanto, para que as intervenes sobre os DSS, baseadas em evidncias, sejam efetivas necessrio, entre outras coisas, trabalhar com um conjunto de indicadores em diferentes nveis de abrangncia (globais, nacionais, regionais e locais), incorporando os problemas ambientais nas abordagens conceituais que relacionam os DSS (contexto social, econmico e poltico) e os determinantes ambientais.

Indicadores em Sade Ambiental: instrumentos para a operacionalizao dos determinantes sociais da sade
Um indicador uma ferramenta importante, pois informa sobre o progresso em direo a uma determinada meta, sendo utilizado como recurso para deixar mais perceptvel uma tendncia ou fenmeno no imediatamente detectvel atravs dos dados isolados (Bellen, 2005). Ele no um elemento

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explicativo ou descritivo, mas uma informao pontual no tempo e no espao, cuja integrao e evoluo permitem o acompanhamento dinmico da realidade. Portanto, para os gestores, os indicadores so ferramentas essenciais no processo de tomada de decises; para a sociedade, so instrumentos importantes para o controle social (Sobral, 2008). Ainda que reconhecidamente utilizados para os documentos de anlise dos DSS, os modelos de organizao podem contribuir para determinados modos de anlises que permitam explicitar e explicar as inter-relaes entre os seus diversos nveis. Com o objetivo de contribuir para o processo de
Figura 3 - Modelo Presso-Estado-Resposta

operacionalizao da anlise dos DSS, por meio de um conjunto de indicadores integrados, propomos a utilizao do modelo de organizao ou sistema de indicadores denominado Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Aes (FPSEEA), elaborado pela OMS, em conjunto com o Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), para abordar as inter-relaes entre os fatores ambientais e a sade (Corvaln e col., 1996). Esse modelo uma adaptao de outras duas abordagens frequentemente utilizadas pela rea ambiental conhecidas como Presso-Estado-Resposta (PER) (Figura 3) e Presso-Estado-Impacto-Resposta (PEIR).

Fonte: PNUMA (2002)

O modelo PER, elaborado pela Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE), baseia-se no conceito de causalidade: as atividades humanas exercem presses sobre o ambiente, modificando sua qualidade e a quantidade de recursos naturais; a sociedade, por sua vez, responde a essas mudanas por intermdio de polticas ambientais, econmicas e setoriais. O modelo PEIR, desenvolvido pelo PNUMA, adota o componente impacto como desdobramento do componente estado, a fim

de monitorar os efeitos das presses das atividades humanas sobre as condies ambientais e os possveis impactos sobre a sade dos seres humanos (PNUMA, 2002). A abordagem FPSEEA, adotada pela OMS, vem sendo aplicada no Brasil pela Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGVAM/ SVS/MS) como um instrumento da sade ambiental para a organizao de indicadores que permitam

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uma anlise integrada dos efeitos na sade decorrentes da situao ambiental, em nvel nacional e estadual (Brasil, 2007). Alm disso, como possibilita a anlise integrada da sade ambiental dentro de um contexto econmico e social, esse modelo pode ser aplicado para subsidiar o monitoramento das condies de sustentabilidade ambiental e de sade tambm nos nveis regional e municipal. O modelo representado na figura 4 se baseia na concepo de que as foras motrizes geram presses que alteram a situao ambiental e, em ltima instncia, a sade humana, por meio de diversas formas de exposio, que se caracterizam pelo contato dos indivduos com os elementos do ambiente, causando efeitos na sade. Para cada um desses elementos do sistema podem ser desenvolvidas diferentes aes na forma de monitoramento, polticas pblicas e programas interssetoriais complementares ao setor sade. Portanto, essa metodologia amplia as dimenses abordadas pelas metodologias que a precederam e sistematiza as principais etapas do processo de gerao, exposio dos riscos ambientais e os possveis efeitos para a sade (Barcellos e Quitrio, 2006). Entretanto, alguns autores consideram que uma das limitaes de modelos como esse a falta de estrutura terico-conceitual que subsidie a operacionalidade e a viabilidade do sistema de indicadores (Tayra e Ribeiro, 2006). Essa limitao tambm permite identificar alguns pontos de convergncia que podem viabilizar a aplicao do modelo de organizao de indicadores FPSEEA utilizado na sade ambiental, como um modelo terico que amplia a anlise dos determinantes sociais da sade, segundo o modelo de Dahlgren e Whitehead, e destaca a importncia das inter-relaes entre as condies ambientais e a situao de sade. Ambos os modelos podem ser utilizados de forma complementar. Enquanto o modelo de Dahlgren e Whitehead fornece a fundamentao terica para a anlise da situao de sade segundo seus determinantes sociais, o modelo FPSEEA permite a operacionalizao dos indicadores de forma integrada e sistmica, organizando-os em uma matriz que facilita a visualizao e a anlise das possveis inter-relaes entre os diferentes indicadores ambientais, sociais, econmicos e de sade. A aplicao

Figura 4 - Modelo de organizao de indicadores FPSEEA

Fonte: Adaptado de Kyle e colaboradores (2006).

conjunta desses dois modelos conceituais permite o fortalecimento da sade ambiental que, no relatrio final da CNDSS, ficou restrita a temas, como a poluio atmosfrica que foi relacionada ao processo de urbanizao, ao crescimento do setor de transportes e s atividades industriais, e a converso de ecossistemas em funo da expanso da fronteira de colonizao que vem contribuindo para o aumento dos casos de malria nos municpios da Amaznia. Porm, no foi utilizado nenhum indicador para os temas abordados. Embora algumas publicaes nacionais tenham utilizado listas com diferentes indicadores relacionados s dimenses social, econmica, ambiental e de sade, na tentativa de superar as dificuldades j mencionadas, os indicadores no foram organizados segundo um modelo que permite uma anlise integrada dos diferentes elementos da realidade que se

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inter-relacionam na produo das condies de vida e a situao de sade da populao (RIPSA, 2008; CNDSS, 2008; IBGE, 2008). As foras motrizes e presses, assim como os determinantes distais da sade, representam os macrodeterminantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas de ambos os modelos e esto relacionadas ao modelo de desenvolvimento adotado pela sociedade, s condies socioeconmicas, polticas, culturais e ambientais. Indicadores como distribuio de renda, crescimento populacional, trabalho e emprego, atividades econmicas e nveis socioeconmicos devem ser analisados conjuntamente com outros indicadores para analisar em que contexto se produz e reproduz o processo sadedoena. Os determinantes relacionados s condies de vida e trabalho, como produo agrcola e de alimentos, habitao, saneamento ambiental e as condies de trabalho, considerados determinantes intermedirios, podem ser representados por indicadores de presso, pois provocam alteraes na situao ambiental, e por indicadores de exposio, pois a disponibilidade de acesso a ambientes saudveis, servios de sade, educao, saneamento e habitao, entre outros fatores, indica que diferentes grupos populacionais em situao de vulnerabilidade social e ambiental apresentam diferenciais de exposio e de riscos sade (CNDSS, 2008). No quadro a seguir apresentamos um conjunto de indicadores utilizados pela sade ambiental que esto relacionados a alguns determinantes sociais da sade, organizados segundo o modelo FPSEEA. Alm dos indicadores sociais e econmicos que so utilizados mais frequentemente na anlise da situao de sade, o modelo FPSEEA permite a incorporao de indicadores ambientais relacionados com a integridade ecolgica dos ecossistemas na camada situao. Essa abordagem permite reconhecer a importncia que a qualidade ambiental e os servios prestados pelos ecossistemas como, a proviso de alimentos, gua e combustveis, a regulao do clima e de doenas, os servios recreativos e culturais, entre outros, tm para se alcanar a sade e o bem-estar. Em um sentido fundamental, os ecossistemas so os sistemas de suporte vida no planeta, para a espcie humana e para todas as outras formas de vida, portanto os bens e servios

dos ecossistemas so as bases fundamentais da vida e da sade embora, para as sociedades modernas, essa dependncia possa ser indireta, deslocada no tempo e no espao e, portanto, pobremente reconhecida. Geralmente quem vive em ambientes urbanos relativamente cmodos assume que uma boa sade alcanada apenas por meio de opes e comportamentos prudentes de consumo, da posse de bens de consumo e do acesso a bons servios de sade (OMS, 2005). Embora o tema ambiental seja relativamente recente e, portanto, no conte com larga tradio na produo de indicadores, o que dificulta uma anlise mais ampla da situao ambiental, no restrita apenas ao saneamento, importante insistir no fato de que a integridade ecolgica dos ecossistemas e a manuteno dos servios que deles fazemos uso so temas que precisam ser incorporados de forma mais contundente no mbito da Sade Pblica, por meio de parcerias entre diferentes reas afeitas s questes ambientais. Entender as relaes entre os determinantes sociais e ambientais e a degradao dos ecossistemas , por meio da utilizao de indicadores, fundamental para intervir na melhoria das condies de vida e de sade de diversas populaes em condies de vulnerabilidade social e ambiental (IBGE, 2008). A incorporao de indicadores ambientais no modelo FPSEEA, juntamente com os de sade, permite trabalhar com uma concepo ampliada de sade, buscando superar a viso fragmentada do processo sadedoena que ainda prevalece nas anlises da situao de sade ou mesmo no uso de indicadores ambientais que incluem o tema sade. De modo geral, os indicadores utilizados pelo setor sade esto mais relacionados aos eventos de morbidade e mortalidade com restries ou mesmo o desaparecimento de indicadores relacionados aos aspectos sociais, econmicos e principalmente ambientais que, de modo geral, esto limitados descrio das condies de saneamento (Freitas e col., 2007a). Com certeza utilizar indicadores de mortalidade infantil, por exemplo, importante para monitorar os resultados de polticas e aes de sade voltadas para a ateno pr-natal e de proteo sade infantil, porm a queda da mortalidade infantil no depende apenas das aes do setor sade, mas

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Quadro 1 - Exemplos de Indicadores de Sade Ambiental organizados segundo o modelo FPSEEA

Fora motriz
ndice de Gini da distribuio do rendimento mensal de pessoas de 10 anos ou mais de idade com rendimento.

Presso
Coleta de esgoto sanitrio (percentual de domiclios sem servio de rede coletora de esgotamento sanitrio e/ou pluvial).

Situao
Saneamento inadequado (percentual de domiclios sem condies simultneas de abastecimento de gua por rede geral, esgotamento sanitrio por rede geral e lixo coletado diariamente). Coleta de lixo (percentual de domiclios sem servio de coleta direta ou indireta regular de lixo, inclusive queimado ou enterrado, jogado em terreno baldio ou logradouro, rio, lago ou mar e outros). Inundaes ou enchentes (percentual de municpios que sofreram inundaes ou enchentes nos ltimos dois anos).

Exposio
gua encanada (percentual de pessoas que vivem em domiclios sem gua canalizada para um cmodo ou mais, provenientes de rede geral, de poo, de nascente ou de reservatrio abastecido por gua das chuvas ou carro-pipa).

Efeito
Taxa de mortalidade infantil (nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado). Internao menores de cinco anos por DDA1 (taxa de internao hospitalar por DDA de crianas menores de 5 anos e a populao residente de menores de 5 anos, por 1.000 crianas). Internao de menores de cinco anos por IRA2 (taxa de internao hospitalar por IRA de crianas menores de 5 anos e populao residente de menores de 5 anos, por 1.000 crianas). Taxa de mortalidade por causas externas (nmero de bitos por causas externas acidentes e violncia, por 100 mil habitantes).

Ao
Existncia de conselhos municipais de Sade e Meio Ambiente.

Taxa de crescimento populacional (diferena percentual entre a populao em dois ou mais anos considerados).

Tratamento de esgoto (percentual de distritos sem tratamento de esgoto sanitrio coletado).

Tratamento de gua (volume em percentual de gua distribuda por dia sem tratamento).

Gastos pblicos com sade, como proporo do PIB (percentual do produto interno bruto que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal). Cobertura populacional por equipes de PSF3 e ACS4 (percentual da populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado, que recebe atendimento regular pelas equipes de PSF e ACS).

Taxa de urbanizao (percentual de pessoas que vivem em domiclios urbanos).

Consumo de energia eltrica (consumo residencial per capita de eletricidade).

Instalaes inadequadas de esgoto (percentual de pessoas que vivem em domiclios particulares permanentes sem acesso a instalaes adequadas de esgoto, ou seja, que tm banheiro de uso exclusivo e com escoadouro conectado a rede coletora de esgoto ou pluvial ou a fossa sptica). Coleta de lixo (percentual de pessoas que vivem em domiclios em que a coleta de lixo no realizada diretamente por empresa pblica ou privada, ou em que o lixo no depositado em caamba, tanque ou depsito fora do domiclio).

Renda familiar per capita (total de rendimentos de uma famlia dividido pelo nmero de pessoas famlia).

Frota de automveis por habitante (razo entre a frota total de automveis e o nmero de habitantes).

Cobertura vegetal (variao percentual da cobertura vegetal em diferentes estgios de regenerao).

Fontes: CNDSS (2008); Brasil (2007); RIPSA (2008); Sobral (2008). 1Doena diarrica aguda; 2Infeco respiratria aguda; 3Programa Sade da Famlia; 4Agentes Comunitrios de Sade.

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de outros fatores sociais, econmicos, culturais e ambientais, que contribuem de forma relativa para a evoluo, positiva ou negativa desse indicador. Da mesma forma ocorre na rea ambiental, que tem utilizado, com restries, os indicadores de sade. Instituies internacionais e nacionais que vm desenvolvendo indicadores ambientais para o monitoramento do processo de desenvolvimento sustentvel, quando utilizam indicadores de sade, recorrem queles mais tradicionais como os de saneamento (abastecimento de gua e coleta de esgoto sanitrio) e de mortalidade por causas especficas, como mortalidade infantil, doenas infecciosas e respiratrias (Freitas e col., 2007b). Isso decorre, em parte, da escassez de indicadores ambientais relacionados aos ecossistemas e aos recursos naturais, como j foi dito, mas tambm da viso fragmentada da relao entre sade e ambiente que se manifesta na pequena produo cientfica que considera a interface entre ecossistemas e sade humana, o que dificulta a superao dessas falhas (Freitas e col., 2007a). Uma das grandes vantagens do modelo FPSEEA no somente constituir uma evoluo dos modelos anteriores ao incorporar os efeitos sobre a sade, o que de certo modo j encontramos em muitos sistemas de indicadores ambientais ou de sade. Seu grande mrito reconhecer, em um sistema de indicadores, que alteraes na situao ambiental, que decorrem de foras motrizes (decises sobre as polticas sociais e econmicas que norteiam o modelo de desenvolvimento) e presses (geradas por todos os setores de atividades econmicas transporte, energia, habitao, agricultura, indstria, turismo, etc. atravs de todos os estgios da cadeia produtiva extrao, produo, distribuio, consumo, disposio final atingindo diferentes meios gua, solo, ar, cadeia alimentar) resultam em exposies que podero ter efeitos diretos e indiretos, no s em curto, mas tambm em mdio e longo prazo, exigindo que as intervenes orientadas para a sade ambiental ultrapassem aquelas restritas aos efeitos e incluam simultaneamente aquelas presentes nas dimenses anteriores. Entretanto, importante destacar que o modelo de indicadores FPSEEA deve ser utilizado como ferramenta auxiliar do modelo de determinao social da sade, pois embora permita uma viso integrada

dos indicadores, por si s no consegue contemplar toda a complexidade de inter-relaes das dimenses que determinam e mediam o processo de produo social da sadedoena e suas desigualdades entre os grupos sociais.

Consideraes Finais
Embora o tema dos determinantes sociais da sade no seja novo, sobretudo na Amrica Latina, ele tem sido negligenciado tanto pelas polticas de sade quanto pelas polticas de desenvolvimento da maioria dos pases (Villar, 2007). A criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS representou um avano para a retomada das atenes para esse tema e uma tentativa de fomentar uma mudana do foco das polticas de sade de seus pases membros. Nesse contexto, o governo brasileiro, ao criar sua Comisso Nacional sobre os DSS, reconhece que as polticas de sade isoladamente, bem como as aes e os servios de sade, exercem um papel muito menor na manuteno da sade dos grupos populacionais, o que se constitui em um grande desafio para a Sade Pblica. Entretanto, to importante quanto reconhecer a importncia dos DSS e diagnosticar sua situao por meio de uma lista de indicadores, fundamental aplicar uma abordagem que rena esses indicadores referidos s dimenses econmica, social, ambiental, institucional e de sade, tratando-os de forma integrada, para um monitoramento sistemtico das mudanas das condies de vida e a situao de sade da populao. O modelo FPSEEA permite o fortalecimento da sade ambiental na anlise dos DSS, pois os riscos sade no so simplesmente o resultado de exposies localizadas nas formas tradicionais de contaminao, embora elas certamente existam. So tambm o resultado de presses mais amplas sobre os ecossistemas, desde o esgotamento e a degradao dos recursos, como gua doce, at os impactos das mudanas climticas globais sobre os desastres naturais e a produo agrcola; eventos que tm seus efeitos amplificados sobre a sade pelas condies de desigualdade, pobreza e vulnerabilidades sociais e ambientais, que esto na base da gerao das iniquidades em sade (OMS, 2005).

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O modelo de organizao de indicadores FPSEEA, utilizado na sade ambiental, apresenta-se como instrumento promissor para auxiliar os modelos de determinao social da sade na operacionalizao de indicadores, porm preciso reconhecer que esse modelo de organizao de indicadores no suficientemente capaz de abranger toda a complexidade de indicadores que podem vir a ser utilizados para a anlise e monitoramento dos DSS, pois o processo de produo da sadedoena resultante de um processo mais amplo e complexo de determinaes e mediaes entre diferentes dimenses da realidade que no podem ser restritas mediao dos problemas ambientais. Portanto, espera-se que este artigo contribua para a discusso acerca da aplicao de metodologias que permitam o monitoramento e a anlise dos DSS, contribuindo com uma abordagem integrada e sistmica de indicadores que abordem as questes de sade de forma indissocivel das questes ambientais.

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Recebido em: 28/04/2009 Reapresentado em: 21/07/2009 Aprovado em: 05/08/2009

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