Psicanalista (seu nome)

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DECLARAÇÃO DE ANÁLISE PSICANALÍTICA SUPERVISIONADA

Eu, (nome do psicanalista), Psicanalista, com registro junto ao ( nome da instituição,

número de registro: 00000, declaro para os devidos fins, que o Sra. (fulana de tal), RG:
0000000 SSP/SP, e inscrito no CPF: 000,000,000-00, formanda em PSICANÁLISE, por
solicitação da (nome da escola de psicanálise), foi analisada e Psicoanalisada, cumprindo
x sessões de análise pessoal e x atendimentos supervisionados.

Declaro minha responsabilidade legal, civil e do percurso psicanalítico, que o analisando

acima, teve suas sessões de Análise pessoal e supervisão, realizadas sobre a minha
responsabilidade analítica, segundo o tripé tradicional da Formação em Psicanálise.

A aluna acima citada, não possui problemas de ordem psicológica que a impeçam de
exercer a Ocupação de Psicanalista de acordo com o CBO 2515-50, Ministério do
Trabalho.

São Paulo, 30 de novembro de 2018.

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Atenciosamente,
(nome do psicanalista)
Número de registro

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